CEFALEIAS PRIMÁRIAS NA EMERGÊNCIA

PAULO SÉRGIO DE FARIA COORDENADOR DO AMBULATÓRIO DE CEFALEIAS-HGG

CEFALEIA PRIMÁRIA

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CEFALEIA SECUNDÁRIA

CASO CLÍNICO

• Mulher de 40 anos procura o PS.

• Há três horas com intensa cefaleia,inicialmente fronto-temporal esquerda,depois holocraniana;pulsátil;acom-

panhada de náuseas,vômitos e fotofobia.Dor agravada por movimentos da cabeça e deambulação.

• Mulher de 40 anos procura o PS.

• Há três horas com intensa cefaleia,inicialmente, fronto-temporal esquerda,depois holocraniana,pulsátil,acom-

panhada de náuseas,vômitos e fotofobia.Dor agravada por movimentos da cabeça e deambulação.

• Refere múltiplos episódios semelhantes prévios,com várias idas ao PS devido à parca resposta aos tratamentos ambulatoriais.

• Refere crises de cefaleia mais leves,holocranianas,tipo peso,sem sintomas acompanhantes,que cedem com analgésicos comuns,durando várias horas,sem necessidade de idas ao PS.

• Avaliada por um bom clínico,que observou nível e qualidade da consciência normais,sem sinais meníngeos,afebril,sem déficits motores nos membros.

• HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

• Cefaleias recorrentes.

• Cefaleias com características de cefaleias primárias.

• Sem alterações ao exame físico e neurológico sumários.

1. MIGRÂNEA

2. CEFALEIA TIPO TENSIONAL

TRATAMENTO

• Hidratação com 500 ml de Solução Glicosada 5%.

• Administração de Dipirona: 1 grama IV.

A paciente não apresentou nenhuma melhora,mantendo cefaleia e vômitos.

TRATAMENTO

• Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%.

• Administração de Dipirona: 1 grama IV.

A paciente não apresentou nenhuma melhora,manten-

do cefaleia e vômitos.

• Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV.

Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia.

TRATAMENTO

• Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%.

• Administração de Dipirona: 1 grama IV.

A paciente não apresentou nenhuma melhora,manten-

do cefaleia e vômitos.

• Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV.

Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia.

• Adminstração de Dexametasona: 10 mg IV.

Não houve melhora da cefaleia.

TRATAMENTO

• Hidratação com 500 ml de Solução glicosada 5%.

• Administração de Dipirona: 1 grama IV.

A paciente não apresentou nenhuma melhora,manten-

do cefaleia e vômitos.

• Administração de Metoclopramida IV e Tenoxican IV.

Houve cessação dos vômitos e manutenção da cefaleia.

• Adminstração de Dexametasona: 10 mg IV.

Não houve melhora da cefaleia.

• Administração de Clorpromazina: 10 mg IV e 15 mg,diluídos em 100 ml de SF 0,9%,a 20 gts/min.,com cessação total da dor em 10 minutos.

• Encaminhada para tratamento profilático,a nível ambulatorial.

CONSIDERAÇÕES

• Migrânea tem alta prevalência no PS: Cerca de 2,4% das

consultas e 34% das cefaleias(1).

1-Dipirona- Evidência Classe III.

2-Clorpromazina-Recomendada(1)

3-Metoclopramida-Recomendada(1)

4-AINH- Cetorolaco: Recomendado.Diclofenaco/Clonixinato de Lisina: Não recomendado(1)

5-Sumatriptano injetável: Recomendado(1)

6-Haloperidol-Não Recomendado(1)

7-Morfina,Tramadol,Propofol,Dexametasona: Não recomendado(1)

1- CANADIAN HEADACHE SOCIETY SYSTEMATIC REVIEW AND RECOMMENDQTIONS ON THE TREATMENT OF MIGRAINE PAIN IN EMERGENCY SETTINGS

Serena L Orr and Col. Cephalalgia 0(0) 1-14 International Headache Society 2014

CONSIDERAÇÕES

• Cefaleia Tipo Tensional: 2ª Doença mais comum.24 a 37% tem várias crises ao mês.2 a 3% tem formas crônicas(2).

1. Analgésicos simples e AINH: Primeira opção-Nível A Rec.

2. Associação com cafeína,antieméticos- Nivel B Rec.,rela-

xantes musculares e tranquilizantes.

2-Treatment of Tension type Headache: Fron old myths to modern concepts.

Neurol Sci (2014) 35 (Suppl 1):S17-S21

CASO CLÍNICO

• A mesma paciente retorna dois meses após no PS,com um quadro de cefaleia holocraniana severa,pulsátil,acompanhada de vômitos,com evolução de cerca de 1 hora.O marido refere que nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma estava um pouco confusa.

CASO CLÍNICO

• A mesma paciente retorna dois meses após no PS,com um quadro de cefaleia holocraniana severa,pulsátil,acompanhada de vômitos,com evolução de cerca de 1 hora.O marido refere que nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma estava um pouco confusa.

• O Clínico não observou alterações ao exame físico e neurológico sumário,incluindo a ausência de sinais meníngeos.

CASO CLÍNICO

• A mesma paciente retorna dois meses após no PS,com um quadro de cefaleia holocraniana severa,pulsátil,acompanhada de vômitos,com evolução de cerca de 1 hora.O marido refere que nunca a tinha visto tão mal,queixando que a mesma estava um pouco confusa.

• O Clínico não observou alterações ao exame físico e neurológico sumário,incluindo a ausência de sinais meníngeos.

• Foi realizado o mesmo protocolo terapêutico anterior,no entanto a paciente não apresentou nenhuma melhora nas 12 horas seguintes.

1. Cefaleia diferente e mais severa que as anteriores.

2. Cefaleia não responsiva ao tratamento sintomático.

3. Cefaleia acompanhada de confusão mental

• Foi então solicitada uma TCC e avaliação neurológica.

1. Cefaleia diferente e mais severa que as anteriores.

2. Cefaleia não responsiva ao tratamento sintomático.

3. Cefaleia acompanhada de confusão mental

• No momento da avaliação neurológica,a paciente já apresentava o Sinal de Brudzinski e a confusão mental já era frequente e observada pelo examinador.

• A TCC mostrava uma Hemorragia Subaracnóidea.

CONSIDERAÇÕES

1. Estar atento a sinais de alerta na emergência.

2. Ter cefaleias primárias não nos tira a possibilidade de desenvolver cefaleias secundárias.

CASO CLÍNICO

• Homem de 30 anos procura o PS com quadro clínico de cefaleia severa,localizada na região orbito-frontal direita,descrita como “arrancando o olho”,com inquietação,acompanhada de edema palpebral,hiperemia conjuntival,lacrimejamento e rinorréia aquosa.O quadro iniciou-se há cerca de 1 hora.

CASO CLÍNICO

• Homem de 30 anos procura o PS com quadro clínico de cefaleia severa,localizada na região orbito-frontal direita,descrita como “arrancando o olho”,com inquietação,acompanhada de edema palpebral,hiperemia conjuntival,lacrimejamento e rinorréia aquosa.O quadro iniciou-se há cerca de 1 hora.

• Refere que vem apresentando crises idênticas há 2 semanas,diariamente,muitas vezes acordando na madrugada com dor,durando 30 min. a 2 horas,sempre fazendo uso de analgésicos.

CASO CLÍNICO

• Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que,

nesta época, manteve as crises por cerca de dois meses.

CASO CLÍNICO

• Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que,

nesta época, manteve as crises por cerca de dois meses.

• O Clínico de plantão deu o diagnóstico de Sinusite,medicando-o com Diclofenaco IM,com cessação da dor após cerca de 30 minutos.Alta com Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias.

CASO CLÍNICO

• Refere quadro idêntico há cerca de um ano,sendo que,

nesta época, manteve as crises em torno de dois meses.

• O Clínico de plantão deu o diagnóstico de Sinusite,medican-

do-o com Diclofenaco IM,com cessação da dor após cerca de 30 minutos.Alta com Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias.

• Retornou outras vezes ao PS,com o mesmo diagnóstico,sendo encaminhado ao Otorrino.Este descartou sinusite e encaminhou-o para consulta na Neurologia.

CASO CLÍNICO

• Avaliação Neurológica:

-Cefaleias recorrentes; severas;de curta duração;acompa-

nhadas de disautonomia craniana e com indícios de circa-

nualidade.

CASO CLÍNICO

• Avaliação Neurológica:

-Cefaleias recorrentes; severas;de curta duração;acompa-

nhadas de disautonomia craniana e com indícios de circa-

nualidade.

-Exame neurológico normal,no período intercrítico.

-RM Craniana normal.

• DIAGNÓSTICO:

* Cefaleia em Salvas

TRATAMENTO

• Nas crises( Até controle com tratamento profilático):

1. Sumatriptano : 1 amp. Subcutâneo.Em caso de não achar para compra ou não tiver condições financeiras:

2. Oxigênio úmido a 10 l./min.,sob máscara,com a cabeça

fletida,até cessar a dor.O uso pode ser no PS ou alugando

para uso domiciliar.

*É necessário um relatório do Neurologista,com o diagnóstico e a orientação terapêutica.

TRATAMENTO

• Nas crises( Até controle com tratamento profilático):

1. Sumatriptano : 1 amp. Subcutâneo.Em caso de não achar para compra ou não tiver condições financeiras:

2. Oxigênio úmido a 10 l./min.,sob máscara,com a cabeça

fletida,até cessar a dor.O uso pode ser no PS ou alugando

para uso domiciliar.

*É necessário um relatório do Neurologista,com o diagnóstico e a orientação terapêutica.

• Profilaxia:

1- Verapamil,iniciar com 160 mg ao dia,podendo chegar a 540 mg ao dia,ou mais,conforme necessidade e tolerância.

2- Prednisona: 60 mg ao dia,por 7 a 10 dias,com retirada lenta.

• CEFALEIA PRIMÁRIA ASSOCIADA À ATIVIDADE SEXUAL

-Cefaleia com piora progressiva durante a excitação sexual e intensidade máxima próxima ao orgasmo.Duração de 1 a 24 hs.

-DD: Aneurisma roto.Dissecção arterial.Trombose venosa cerebral.

* TCC

* ANGIO RM (FASES ARTERIAL E VENOSA)

* RM CRANIANA

• CEFALEIA EXPLOSIVA PRIMÁRIA

-Cefaleia intensa e abrupta,com máximo em 1 min.,durando mais de 5 min.

-DD:Aneurisma roto.Dissecção arterial.Trombose venosa cerebral.Síndrome da Vasoconstrição Cerebral Reversível.

* RM CRANIANA,ANGIO RM

* DOPPLER TRANSCRANIANO

* ESTUDO LIQUÓRICO

• CEFALEIA PERSISTENTE E DIÁRIA DESDE O INÍCIO

-Cefaleia com início bem recordado pelo paciente,que não mais remite,ocorrendo por mais de 3 meses.

-A cefaleia pode ter características migranosas ou de CTT.

-Sem cefaleias com piora progressiva ou abuso de analgésicos prévios ao início da dor.

DD: Trombose venosa cerebral, Hipertensão Intracraniana Idiopática com ou sem papiledema.

* RM Craniana, Angio RM( Fases arterial e venosa),Estudo liquórico.