técnicas anestésicas primárias

C a p í t u l o

Técnicas anestésicas primárias

M. Penarrocha Diago, E. Marti Bowen e J. M. Martinez González

Técnicas anestésicas primárias ̂ j j jjjj

ESTRUTURA DOS OSSOS GNÁTICOS E SUA RELAÇÃO COM A ANESTESIA LOCAL

Estrutura óssea maxilar e mandibular

anestésicas empregadas em cada um deles.A mandíbula apresenta as corticais alveolares compactas, sendo a

espessura da cortical vestibular maior no corpo mandibular, na altura dos pré-molares e molares, do que na região sinfisária, incisivos e caninos, onde é mais adelgaçada. A compactação da cortical na região posterior é reforçada pela existência da crista oblíqua externa na face vestibular dos molares (1). Por outro lado, a cortical lingual, geralmente delgada, decresce em direção distai até o último molar. Isso explica por que a difusão do anestésico através da cortical mandibular mediante as técnicas infiltrativas só tem êxito na região anterior, requerendo para anestesia do setor posterior o bloqueio troncular, que aborda o tronco nervoso antes que este penetre no osso.

A maxila apresenta uma disposição trabecular que lhe permite suportar grandes pressões, como as do ato mastigatório, com escassa quantidade de tecido ósseo. Por isso, a maxila não requer o desenvolvimento de corticais espessas como as da mandíbula. A espessura das tábuas ósseas é maior na palatina para os dentes anteriores, pela presença, nesse nível, do pilar canino, e na região vestibular, dos molares, devido à crista zigomático-alveolar. Assim, o líquido anestésico injetado sobre uma cortical de menos de 1 mm de espessura (na maxila) penetra

s características ósseas dos ossos gnáticos explicam as diferentes técnicas


mais rapidamente que em corticais como a da mandíbula, cuja espessura pode superar os 2 mm (2).Por isso, na região superior, é suficiente o emprego das técnicas infiltrativas para a maior parte dos procedimentos odontológicos.

Disposição dos plexos nervosos maxilar e mandibular

Outras razões que explicam as diferentes técnicas anestésicas em ambos os ossos gnáticos decorrem da diferente topografia dos plexos nervosos em um e outro. Enquanto o plexo dentário superior, com redes finas, se situa sobre a tábua externa da maxila, o inferior, de redes mais grossas, se estende dentro de um conduto delimitado por paredes compactas e, por sua vez, contém o tecido esponjoso da mandíbula.Ambos os fatores, tanto as diferentes características ósseas como a diferente disposição dos respectivos plexos dentários, explicam os resultados positivos obtidos com a anestesia infiltrativa na maxila e os fracassos na mandíbula (2).

TÉCNICAS PRIMÁRIAS

Consideram-se aquelas que cumprem uma série de requisitos:

• Proporcionar suficiente grau de anestesia.• Atuar o mais rápido possível.

• Proporcionar uma duração suficiente para terminar o procedimento odontológico.

• Causar mínimas conseqüências ao paciente (durante e depois da anestesia).• Manter íntegros o periodonto e a polpa durante os procedimentos.

Anestesia tópica

O emprego de anestésicos por via tópica, além de aliviar a dor antes da injeção, tem várias aplicações, como:

• Dessensibilização da cavidade oral antes de moldagens.• Adormecimento prévio da mucosa oral à incisão de um abscesso.• Controle do efeito nauseante.

• Alívio dos variados processos dolorosos da mucosa, como ulcerações, gengi- vites e aftas.• Utilização em casos de contra-indicação da técnica de injeção convencional (como o perigo de disseminação de processos infecciosos).

• Extração de dentes temporários pouco fixados ao osso.


A anestesia tópica da região da mucosa a ser infiltrada é uma técnica habitual que, bem realizada, pode diminuir a sensação de penetração da agulha, sensação que, com as atuais seringas de anestesia, é realmente pequena. Normalmente, sua utilização é indicada em crianças e em pacientes especialmente apreensivos com agulhas. Esse tipo de aplicação deve limitar-se a quantidades mínimas e a regiões pequenas, para evitar manifestações tóxicas. Deve-se levar em conta que, se uma quantidade suficiente de anestésico tópico é absorvida, a dose máxima permissível do anestésico por infiltração que seja administrada depois é menor (3).

Os principais métodos de aplicação são: enxágües, pastilhas, pastas ou soluções, nebulizadores e aerossóis de frio. Seu emprego requer a secagem prévia da mucosa, isolando-a da saliva.

Para a analgesia tópica por frio (crioanestesia), habitualmente por nebulizadores, emprega-se o cloreto de etila. Quando ocorre a evaporação do cloreto de etila, o calor dos tecidos desaparece, ficando a superfície tissular branca, como se estivesse congelada. Há que se ter cuidado para que o paciente não inale o cloreto de etila, assim como os dentes sensíveis ao frio não sejam afetados. Sua ação ê extremamente rápida, porém a duração do efeito anestésico é muito curta. Dona- do (4) desaconselha o uso do cloreto de etila, por ser altamente inflamável e por seus efeitos de anestesia geral, preferindo o emprego do tetrafluordicloroetano, que não apresenta esses inconvenientes.

A apresentação dos anestésicos em aerossol é fácil de utilizar, porém o produto se estende por toda a cavidade oral, o que provoca uma intensa salivação e diminui seu potencial de ação. Quando não queremos que o anestésico se estenda por toda a boca, é recomendável utilizar as apresentações em pomadas ou pastas de lidocaína ou benzocaína de aplicação direta sobre a mucosa. São aplicadas em função de sua consistência, pincelando a região da mucosa oral que vai ser anestesiada ou aplicando o material com um cotonete. Foi demonstrado recentemente que as aplicações tópicas em forma de creme de lidocaína são mais efetivas que as de benzocaína, em relação à diminuição da sensação da picada (5). Meechan e cols. (6) compararam a eficácia dos anestésicos tópicos aplicados previamente à injeção intraligamentar, constatando que a EMLA® (mistura de lidocaína e procaí- na) em creme era mais efetiva que a lidocaína.

Para ser efetivo, qualquer anestésico tópico deve atuar um tempo mínimo, entre 30 segundos e 2 minutos, para conseguir penetrar até as terminações nervosas e alcançar uma analgesia suficiente para que a penetração da agulha não seja sentida.

uutra alternativa proposta seria a do método de "seringa sem agulha", na qual o líquido anestésico penetra no tecido subcutâneo mediante uma injeção sob alta pressão. Uma mola integrada no injetor produz a força elástica necessária para liberar o volume anestésico estabelecido, através de um microporo na ponta da

uraento odonto-

ia anestesia). :entos.


ampola. Seu uso é recomendado para a técnica infiltrativa, tanto superior como inferior, e como pré-anestesia nas técnicas tronculares (7).

Anestesia infiltrativa

Seu efeito é obtido pela injeção da solução muito próximo a região a sei xotada. No caso dos dentes, a solução se distribui nos tecidos moles adjacentes e chega a anestesiar as fibras nervosas sensitivas que saem pelo ápice. Ao contrário, nos bloqueios regionais, pretende evitar a passagem dos impulsos nervosos que transmitem a dor ao longo do nervo, deixando a solução anestésica em regiões em que o ramo nervoso encontra-se desprotegido do osso, o que proporciona uma área de anestesia mais extensa (Fig. 6.1).

Na anestesia infiltrativa, são incluídas como técnicas primárias a submucosa supraperióstica e a subperióstica, e como suplementares a intraligamentar e a intra-óssea, incluindo aintra-septal.— — J)

E Técnica periapical ou supraperióstica

É a mais indicada dentro das técnicas de infiltração. É realizada na região apical do dente, no fundo do vestíbulo; a agulha é colocada com o bisel direcionado

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Também chamada terminal ou periférica, obtém a supressão da sensibilidade nos órgãos receptores e ramos terminais periféricos de maneira pouca extensa,

para o osso Com ela se osso, do pe entre a mu que obtém ramos tem Sua ação

FIG. 6.1 Tipos de anestesia. A, anestesia regional; B, anestesia infiltrativa; C, anestesia tópica.


para o osso, sem tocar o periósteo, injetando lentamente a solução e sem pressão.Í

Com ela se obtém a anestesia da polpa dentária, do ligamento periodontal, do osso, do periósteo e da mucosa vestibular (4). A solução anestésica é depositada entre a mucosa e o periósteo. Trata-se de uma anestesia terminal ou periférica que obtém a supressão da sensibilidade no âmbito dos órgãos receptores e dos ramos terminais periféricos.

Sua ação é limitada, não muito extensa, e é utilizada especialmente na maxila e na região anterior da mandíbula, por suas características ósseas (porosidade e cortical delgada) (Fig. 6.2). E empregada em todos aqueles procedimentos conservadores, como a realização de cavidades, esculturas ou desvitalizações, recordando que, para as exodontias, será necessário complementar a técnica com anestesia palatina.

! if'■ Técnica subperióstica > v

Injeta-se o anestésico na fibromucosa aderente vestibular, próximo à região cervical do dente. Posiciona-se a agulha obliquamente, e depois esta é inclinada até que fique paralela ao osso, de tal maneira que penetre entre o periósteo e a cortical externa do osso. Deve-se injetar muito lentamente, para evitar um descolamento do periósteo, que seria bastante doloroso (4). E muito efetiva, porém favorece a produção de alveolite seca e necrose da fibromucosa palatina. É raro que, com a potência dos anestésicos locais, haja falha em uma anestesia suprape- rióstica; isso e a dor causada pela técnica justificam a não utilização da mesma. Uma das ocasiões em que é quase impossível não haver descolamento do periósteo é na realização de infiltrações palatinas anteriores (9) (Fig. 6.3).


Anestesia troncular

Também chamada regional, terminal ou de condução, atua no tronco nervoso sensitivo (troncular) ou em seus ramos secundários (regional), e por isso a região anestesiada será mais extensa do que a obtida nas técnicas infiltrativas. E bastante útil e a mais empregada na mandíbula, pelas características especiais desse osso (4). A anestesia troncular é indicada naquelas situações em que a anestesia terminal não pode ser aplicada, como nos processos inflamatórios na área de punção e, em geral, quando a região na qual se vai intervir requeira uma anestesia extensa, como em extrações múltiplas ou lesões extensas dos ossos gnáticos (2).


■ Maxila _p J3

De acordo com ã região anatômica, distinguem-se as seguintes técnicas:s1 vr fv ^cT ^ /

• Anestesia retrotuberositária: é recomendada para o bloqueio do nervo alveolar posterior superior (Fig. 6.4). Anestesia o terceiro, segundo e primeiro molares, salvo a

raiz mesial deste, quando há dentário médio. O ponto de injeção é o orifício situado na tuberosidade da maxila, a 2-3 cm acima do plano oclusal do terceiro molar, quando este se encontra erupcionado (10). A agulha entrará da mesial do primeiro molar superior e deverá ser dirigida para a distai da apófise zigomática, até alcançar o fundo de vestíbulo do segundo molar superior. A agulha penetra uns 16 mm e sua inclinação forma um ângulo de 45° em relação ao plano oclusal (30° em crianças).

• Anestesia infra-orbitária: permite o bloqueio do dentário anterior e médio, quando este êXiSfeTâlcançando-se uma anestesia pulpar profunda (Fig. 6.5). O ponto de injeção é o fundo de vestíbulo, buscando a chanfradura do forame infra-orbitário. É uma anestesia incômoda para o paciente, porque também anestesia os ramos terminais do infra-orbitário, que são o nervo

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FIG. 6.5 Anestesia do nervo infra-orbitário.

FÍG. 6.4 Anestesia retrotuberositária do nervo alveolar superior posterior.


palpebral inferior, nasal lateral e labial superior (o paciente sente adormecidas a asa do nariz e a pálpebra inferior), e não é raro o desenvolvimento de fenômenos isquêmicos pelos vasoconstritores. É utilizada para cirurgia de tecidos moles e de acesso vestibular anterior.

• Anestesia nos forames palatino anterior e posterior: bloqueia os nervos nasopalatino (Figs. 6.6 A e B) e palatinos maiores (Figs. 6.7 A e B), respectivamente. Para anestesiar o nervo nasopalatino, coloca-se a agulha na papila palatina ou retroincisal, coincidindo com a linha média do palato. Para evitar danos ao paciente, o ideal é realizar a anestesia pelo método indireto, em que se anestesia primeiro a papila interincisiva pela vestibular e depois se realiza a anestesia na papila retroincisiva. Para anestesiar o nervo palatino anterior, introduz-se a agulha no forame palatino posterior, situado 1-1,5 cm da margem gengival e entre o segundo e o terceiro molar superior. É uma técnica bastante incômoda e com risco de causar necrose da fibromucosa quando se injeta grande quantidade de anestésico sob pressão (11).

H Mandíbula

• Anestesia do dentário inferior: alcança o nervo no forame mandibular, na altura da espinha de Spix, antes de sua entrada no canal mandibular. Esse

FIG. 6.6 (A e B) Anestesia do nervo nasopalatino de Scarpa.

Fig. 6.7 (A e B) Anestesia do nervo palatino maior ou posterior.


forame se situa (em adultos) 1 cm acima do plano oclusal e na metade da dimensão ântero-posterior do ramo

ascendente da mandíbula. Utiliza-se uma agulha longa (30 mm) para evitar riscos, como sua fratura no ponto de união

com a rosca. Em crianças, a FÍG. 6.9 Anestesia do nervo bucal,

variação anatômica faz com que esse forame se situe caudal, aproximadamente à mesma altura do plano

oclusal.• Anestesia do nervo lingual: é necessária em exodontias de dentes inferiores. Obtém-se após anesitesiar o nervo dentário inferior, ao retirar a agulha 0,5-1 cm da espinha de Spix. Para atuar em regiões localizadas em partes moles, recorre-se à infiltração do nervo ao longo de seu trajeto pelo assoalho bucal (Fig. 6.8).• Anestesia do nervo bucal: complementa as anteriores em exodontias de molares inferiores. E realizada no trígono retromolar ou também no fundo de vestíbulo na região molar (Fig. 6.9).• Anestesia do nervo mentoniano: permite atuar sobre as partes moles ântero- inferiores. O forame mentoniano é abordado no sentido póstero-anterior (11), na região entre os ápices radiculares dos pré-molares (Fig. 6.10).

TÉCNICAS ESPECÍFICAS

Maxila

■ Incisivos e caninos

Os incisivos e caninos, sua gengiva vestibular e o periósteo são inervados pelo nervo alveolar superior anterior. A gengiva palatina, a mucosa e o periósteo são

FIG. 6.8 Local de depósito da solução anestésica. A, nervo dentário inferior; B, nervo bucal longo; C, nervo lingual.

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inervados pelo nasopalatino, que emerge do osso através do forame palatino anterior. Esses nervos se anastomosam na linha média.

A injeção é aplicada em um ponto mesial do dente, e a agulha é introduzida próximo ao osso no sentido axial para a região apical, para depositar a solução o mais próximo possível do ápice Fig. 6.10 Anestesia do nervo mentoniano. (Fig. 6.11). A raiz do canino é

mais longa e ligeiramente curvada para a distai, o que deverá ser levado em conta para depositar corretamente a anestesia. Quando a ponta da agulha toca o osso, retira-se 1 mm e deposita- se lentamente 1-2 ml de solução.Para realizar uma restauração ou uma en- dodontia, essa técnica pode ser suficiente. No caso em que seja colocado um dique de borracha ou em que uma extração seja praticada, há que se anestesiar a gengiva palatina. Para minimizar os danos, no momento em que se vai injetando o anestésico, é interessante exercer pressão com o dedo sobre a região próxima à colocação da agulha.Para anestesiar a gengiva palatina, a mucosa e o periósteo, bloqueia-se o nervo naso-palatino. Quando a analgesia já foi obtida após a injeção da solução anestésica pela vestibular, insere-se a agulha na papila interincisiva central pela vestibular, deixando que a anestesia se estenda para a palatina. Depois se coloca a agulha na papila interincisiva pela palatina, até tocar o osso. Retira-se a agulha 0,5-1 mm e se injeta 0,2 ml de solução.

■ Pré-molares

São inervados pelo plexo dentário superior, que é formado pelos ramos nervosos que chegam a partir dos nervos dentários posteriores e anteriores. Quando existe o dentário médio, este será encarregado da inervação dos pré-molares. A anestesia é realizada por infiltração na prega vestibular, próximo aos dentes. Depois da punção da agulha, avança-

Fíg. 6.11 Anestesia do incisivo central superior.


se no sentido axial e se deposita 1-1,5 ml de solução na região apical dos pré-molares (Fig. 6.12).


Para anestesiar os tecidos moles palatinos, aplica-se anestesia suplementar na mucosa palatina adjacente aos pré-molares. Essa injeção substitui o bloqueio do nervo palatino maior.

■ Molares

Os molares superiores são inervados pelo nervo dentário posterior. Os ramos passam por baixo da tuberosidade maxilar. Realiza-se a infiltração por injeção e depósito da anestesia junto ao dente. Introduz-se a agulha na mesial do dente, e depois se avança com a agulha no sentido ascendente e para trás, para a região distai do ápice. Uma vez em contato com o osso, retira- se discretamente a agulha e injetá-se 1-2 ml de solução anestésica. Se, por alguma razão, é necessária a injeção na tuberosidade, palpa-se a crista infrazigomática e introduz-se a agulha pela distai do segundo molar, e se avança junto â tuberosidade maxilar para dentro, para trás e para cima, aproximadamente 2 cm, a 45° em relação à superfície oclusal, girando a seringa para fora. Deposita-se 1-2 ml de solução. Deve-se ter especial cuidado na aspiração, por estar muito próximo o plexo venoso pterigóideo (Fig. 6.13).Para bloquear o nervo palatino maior, a agulha é inserida em um ponto localizado entre 0,5 e 1 cm para a palatina do segundo molar, na região onde se observa a depressão da fossa que produz o forame palatino anterior.

Mandíbula

A mandíbula tem na região de molares e pré-molares uma lâmina óssea espessa e compacta que impede a difusão da anestesia do vestíbulo para os ápices. Na região correspondente a incisivos e caninos, a lâmina óssea é relativamente mais delgada e, através das porosidades, a anestesia pode encontrar uma via para se difundir da vestibular para os ápices dentários.


■ Incisivos e caninos

O ramo distai intra-ósseo do nervo dentário inferior inerva os incisivos e caninos. Estes são anestesiados por infiltração na prega vestibular, à altura do ápice dentário. A introdução de 1 ml de solução assegura uma anestesia adequada das

molares superiores.

lares superiores.


polpas dentárias e do osso nessa região. Se o osso é forte e compacto, o que ocorre algumas vezes em adultos, impede uma difusão adequada. Nesses casos, deverão ser utilizadas técnicas de bloqueio regional: mandibular ou mentoniano. Quando se efetua um bloqueio regional, é necessário levar em conta que os ramos direito e esquerdo do nervo se anastomosam ligeiramente na linha média e complementar o bloqueio com uma

infiltração contralateral (Fig. 6.14). Têm sido realizados estudos em que se demonstra que essa inerva- ção cruzada afeta os incisivos centrais e laterais, e não afeta (ou o faz em menor extensão) os caninos, posto que nesses dentes ocorrerão diferenças significativas nos bloqueios unilaterais e bilaterais do nervo dentário inferior (12).

Previamente às extrações devem-se anestesiar a gengiva lingual e o periósteo. Isso se realiza infiltrando o nervo lingual imediatamente abaixo da gengiva inserida, próximo ao dente desejado.

Os pré-molares e molares inferiores são inervados pelo alveolar ou dentário inferior; a gengiva vestibular correspondente, pelo nervo bucal, e a lingual, pelo nervo lingual. A anestesia não pode ser efetuada por difusão, sendo necessário o bloqueio mandibular ou mentoniano.

Em caso de realização de um processo operatório sobre o primeiro pré-molar, pode-se tentar um bloqueio do mentoniano. O forame mentoniano situa-se abaixo e geralmente entre os ápices dos pré-molares. A direção do canal ósseo é ascendente para trás. Insere-se a agulha em ângulo com o canal ósseo no forame mentoniano, para não entrar no canal e não lacerar o nervo e os vasos sanguíneos. Aspira-se e depois se injetam 1-1,5 ml; o nervo lingual é bloqueado injetando 0,5 ml de solução imediatamente abaixo da gengiva inserida lingual do pré-molar.

Para anestesiar o segundo pré-molar ou os molares, realiza-se um bloqueio mandibular. Conseguiremos uma área de anestesia dos nervos das polpas de todos os dentes mandibulares, do periósteo vestibular e do osso desde o primeiro bicúspide até a linha média, da gengiva vestibular desde o primeiro bicúspide até a linha média, e da mucosa e da pele do lábio inferior homolateral.

Pode-se utilizar uma agulha de 27 mm de comprimento, ainda que alguns autores prefiram agulhas mais longas, de 30 mm, com a finalidade de retirar com

Fie. 6.14 Anestesia de incisivos in-feriores.


mais facilidade a porção metálica da agulha, no infreqüente porém possível caso de rompimento durante a manobra anestésica. Restando uma parte visível no interior da cavidade oral, é muito mais fácil retirá-la.

O ponto de penetração na mucosa pode variar ligeiramente dentro do triângulo formado pelo ligamento pterigomandibular. A agulha deve penetrar na região posterior do músculo bucinador, bem adiante ou junto à rafe pterigopalatina. Em determinadas ocasiões, a agulha atravessa as fibras do músculo pterigóideo interno, produzindo uma ligeira resistência e danos ao paciente. Isto não pode ser prevenido ou evitado (Fig. 6.15 A). As técnicas são semelhantes para os lados esquerdo e direito do paciente.

Método direto. O paciente deve manter a boca completamente aberta para a visualização e referências das estruturas. Palpa-se a chanfradura coronóide com o indicador esquerdo e a margem anterior da mandíbula. A partir da região pré- molar do lado oposto insere-se a agulha, nos adultos, 1 cm acima da superfície

BUIU Técnicas anestésicas primárias

Músculo bucinador MNeiÃíobucal

§,# m:Artéria e veia alveolares inferioresArtéria carótida

externa Veia

retromandibular

Nervo facial

Glândula

parótida

Nervo dentário inferior

Ligamento esfenomandibular

Músculo constritor superior

Músculo pterigóideo

internoNervo lingual

Rafe pterigopalatina

Ramo mandibular

Músculo masseter


Fie. 6.15 A) Esquema anatômico do bloqueio do nervo dentário inferior. B) Técnica direta, primeiro passo. C) Técnica direta, segundo passo.


oclusal dos molares (Figs. 6.15 B e C) (na linha horizontal que divide a unha em duas metades), medial ao dedo indicador e lateral às pregas pterigomandibulares (une distai palatina do molar superior com o terceiro molar inferior).

O paciente não deve manter uma abertura muito forçada para que o músculo pterigóideo interno não esteja muito tenso, o que poderia interferir na progressão correta da agulha. A agulha vai sendo introduzida 1,5-2 cm por dentro do ramo mandibular, estando sempre em contato com o osso. Ao encontrar resistência, retira-se 1-2 mm, aspira-se e depois se injeta lentamente 1,5 ml da solução para bloquear o nervo alveolar inferior. Para bloquear o nervo lingual, retira-se a metade da agulha e a seringa é girada para o lado paralelo às faces oclusais, deixando 0,5 ml de solução na crista temporal mandibular, em um ponto a 0,5 cm da lín- gula. Para anestesiar o nervo bucal, introduz-se a agulha imediatamente acima da prega vestibular do terceiro molar, introduzindo horizontalmente a agulha para o t ramo mandibular e deixando 0,5 ml. ^ gH

Método indireto (1-3). Palpa-se a margem anterior do ramo mandibular (linha oblíqua) com o dedo indicador e introduz-se a agulha pelo ponto já descrito para a técnica direta. Depois de contactar com o osso, mantendo a seringa na posição inicial, introduz-se a agulha 1,5 cm, avançando ao longo do lado mesial gt, do ramo mandibular. Depois se coloca o extremo distai da seringa sobre os pré- o molares e se aprofunda mais. Quando se contacta com o osso, injeta-se a solução. g Os nervos lingual e bucal são bloqueados do modo descrito para o método direto -• (Figs. 6.16 A, B e C).

Saborido (13), na Espanha, descreveu uma variação dessa técnica, conhecida como Bu-lin-dent, para o bloqueio bucal-lingual-dentário inferior em uma só injeção, sem necessidade de introduzir o dedo na boca, com a única referência do espelho dental apoiado na borda anterior do ramo ascendente da mandíbula (Fig. 6.17).

Técnica de Gow-Gates. Foi descrita pelo Dr. George Gow-Gates em 1973, com o objetivo de reduzir a percentagem de falhas no bloqueio do

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nervo alveolar inferior. Deposita-se a solução anestésica no colo do côndilo mandibular, abaixo da inserção do músculo pterigóideo lateral.

FIG. 6.16 A) Técnica indireta, primeiro passo. B) Técnica indireta, segundo passo. C) Técnica indireta, terceiro passo.


Essa técnica descreve alguns pontos de referência extra-orais e intra-orais:

Extra-oral: a) o ponto mais caudal do trago auricular (o ponto exato seria o centro do meato auditivo externo; entretanto, o trago tem maior referência visual); b) a comissura labial; e c) o ângulo do ouvido mais próximo à face. A união desses três referentes extra-orais em um plano indicaria o sítio em que se encontra a região lateral do colo do côndilo mandibular. Intra-oral: a) a cúspide mesiopalatina do segundo molar superior, e b) a injeção da agulha devem-se dirigir para a distai em direção ao trago e depois sobrepassar essa cúspide. O ponto de injeção situa-se cranial em relação ao utilizado nas técnicas anteriores. Deposita-se, após aspirar, um carpule de 1,8 ml. Injetando o volume em um só ponto, obtém-se a anestesia de todos os ramos do nervo mandibular (14, 15) (Fig. 6.18).

Os autores demonstram uma série de van- F|& 61 g ponto de depósito do anesté. tagens dessa técnica em relação ao bloqueio sico na técnica de Gow-Gates. do nervo alveolar inferior, como uma maiorporcentagem de êxito na anestesia completa dos dentes mandibulares, de 98% frente a 84% (16), e incluso, 96% frente a 65% (17-19).

Técnica de Akinosi. Nessa técnica, o bloqueio mandibular é realizado com a boca fechada, o que permite anestesiar pacientes com dificuldade para abrir a boca, ou que não cooperam, como é o caso das crianças (8, 20) (Figs. 6.19 e 6.20).

Prats e cols. (21) apresentaram uma avaliação clínica das técnicas de anestesia troncular mandibular convencional de Gow-Gates e de Akinosi em 60 pacientes submetidos a extrações cirúrgicas dos terceiros molares inferiores. Os resultados obtidos, valorizando distintos parâmetros de eficácia, rapidez e dor, foram significativos entre as diferentes técnicas empregadas.


Outros autores (22), em um estudo comparativo entre o bloqueio mandibular direto e a técnica de Akinosi, concluíram que, embora esta possa ser utilizada

FIG. 6.17 Anestesia dos molares inferiores com a técnica Bu-lin-dent.


FIG. 6.19 Técnica de Akinosi com a boca fechada.

FIG. 6.20 Local de depósito da solução com as técnicas de Gow-Gates, Akinosi e bloqueio mandibular direto.

Técnica de Cow-GatesTécnica de Akinosi

Bloqueio mandibular direto


para extração dos terceiros molares mandibulares, a anestesia por bloqueio mandibular direto é mais eficaz e segura.

OUTRAS TÉCNICAS

Sistema computadorizado (WAND)

Descrito por Friedman e Hochman em 1997 (23), consiste em um sistema de anestesia local mediante ordenador. Um microprocessador controla o volume e a pressão constante da solução anestésica em função da resistência presente no tecido onde a injeção está sendo efetuada. Esses mesmos autores descreveram distintas localizações em que essas técnicas têm importantes vantagens frente às técnicas infiltrativas (24, 25).Nusstein e cols. (26) propõem esse sistema para realizar anestesia intraligamentar em dentes mandibulares posteriores com pulpite irreversível, onde o bloqueio mandibular torna-se insuficiente para obter uma anestesia pulpar profunda.

BIBLIOGRAFIA

1. Berini L, Gay C. Anestesia odontológica. Madrid: Avances Médico-Dentales; 1997. p. 73-85.2. Figun ME, Garino RR. Anatomia odontológica funcional y aplicada. Buenos Aires: El Ateneo; 1984.3. Andrés-Trelles F, Timoneda FL. Anestésicos locales. En: Esplugues J, Morcillo EJ, de Anfrés-Trelles F (eds.). Farmacologia en Clínica Dental. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. p. 81-108.4. Donado M. Cirugía bucal. Técnicas de anestesia local. En: Donado M (ed.). Cirugía bucal. Patologia y técnica. 2.a ed. Madrid: Masson; 1998.


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