efeitos hemodinâmicos das soluções anestésicas usadas na raq ui anestesia – diferenças e...

EFEITOS HEMODINÂMICOS DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS USADAS NA RAQUIANESTESIA – DIFERENÇAS E MECANISMOS

KLEBER MACHARETH DE SOUZA, TSA, CAAD, MSc

CO-RESPONSÁVEL CET/SBA – SANTA CASA DE CAMPO GRANDE

MEMBRO DO COMITÊ DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR E TORÁCICA - SBA

1. FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL DO BLOQUEIO

2. FATORES QUE PROMOVEM ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ASSOCIADOS AS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS

3. ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS ASSOCIADAS À DISPERSÃO CEFÁLICA

4. COMPROMETIMENTO HEMODINÂMICO CARDIOVASCULAR / CORONARIANO / CEREBRAL / ÓRGÃOS ALVO

EFEITOS HEMODINÂMICOS DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS USADAS NA RAQUIANESTESIA – TÓPICOS A SEREM ABORDADOS

RAQUIANESTESIA

RAQUIANESTESIA

PEQUENAS QUANTIDADES DE ANESTÉSICO LOCAL

PERDA REVERSÍVEL DA FUNÇÃO SENSITIVA / AUTONÔMICA(…) E MOTORA

PUNÇÃO NORMALMENTE REALIZADA EM NÍVEIS INFERIORES A L2

Miller et al. Miller’s Anesthesia 7th Edition. Elseiver; Churchill Livingstone, 2010; 51; 1608-28.

VANTAGENS

FÁCIL EXECUÇÃO

SEGURO (?)

EXCELENTE CONDIÇÃO OPERATÓRIA

RETORNO PRECOCE DA FUNÇÃO INTESTINAL (ANESTESIA GERAL)

MANUTENÇÃO DA PATÊNCIA DAS VIAS AÉREAS

BAIXA INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES

MENOR INCIDÊNCIA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR


RAQUIANESTESIA E SEGURANÇA

Anesthesiology 1997;87:479-6.

FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL DO BLOQUEIO

ALGUNS DESEMPENHAM UM PAPEL POUCO IMPORTANTE

OUTROS DESEMPENHAM UM PAPEL IMPORTANTE

ALGUNS PODEM SER MANIPULADOS

OUTROS FOGEM AO NOSSO CONTROLE


FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL DO BLOQUEIO

OS 15 PRINCIPAIS, DENTRE OS INÚMEROS FATORES – DIVIDIDOS EM 4 CATEGORIAS:

CARACTERÍSTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

CARACTERÍSTICA DOS PACIENTES

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS E ADJUVANTES

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUOR


CARACTERÍSTICAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS



CARACTERÍSTICAS DOS A.L. QUE INFLUEMCIAM SUA DISPERSÃO:

DENSIDADE

BARICIDADE

DOSE

CONCENTRAÇÃO

TEMPERATURA

VOLUME



DEFINIÇÕES:

DENSIDADE = RELAÇÃO MASSA X VOLUME (grs./ml) – TEMPERATURA PADRÃO.

BARICIDADE = RELAÇÃO DENSIDADE DE UMA SOLUÇÃO X DENSIDADE DO LÍQUOR (RAQUIANESTESIA)

Anesth Analg 1993;76:1015-8.

RBA 2007; 57 (3): 331.

DENSIDADE

LÍQUOR A 37°C TEM DENSIDADE = 10002 -10008

GRANDE RESPONSÁVEL PELA DISPERSÃO DO A.L. NO LÍQUOR

Anesth Analg 1993;76:1015-8.

Anesthesiology 1996;85:326-330.

BARICIDADE

SOLUÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL PODE SER

HIPERBÁRICA

ISOBÁRICA

HIPOBÁRICA

Anesth Analg 2002;94:1621–4.

Anesth Analg 2003;97:589 –94.

BARICIDADE

DIAGRAMA DA INFLUÊNCIA DA GRAVIDADE SOBRE A BARICIDADE DOS A.L.s

SOLUÇÃOISOBÁRICA

SOLUÇÃOHIPERBÁRIC

A

SOLUÇÃOHIPOBÁRICA

Anesth Analg 2002;94:1621–4.

RBA 2010; 60(2): 113-20.

SOLUÇÃO HIPERBÁRICA – ANESTÉSICO LOCAL

BARICIDADE MAIOR QUE DO LÍQUOR

FORMA MAIS COMUM DE ANESTÉSICO LOCAL UTILIZADO

TORNA-SE HIPERBÁRICO PELA ADIÇÃO DE GLICOSE À SOLUÇÃO DE A.L.

TENDE A SE DISPERSAR EM REGIÕES GRAVITACIONALMENTE FAVORECIDA

Anesth Analg 1993;76:1015-8.

Anesth Analg 2002;94:1621–4.

RBA 2007 57(3): 261-71.

SOLUÇÃO ISOBÁRICA – ANESTÉSICO LOCAL

DENSIDADE IGUAL (MUITO PRÓXIMA) A DENSIDADE DO LÍQUOR

TENDE A SE DISPERSAR JUNTO AO LOCAL DE ADMINISTRAÇÃO

Anesth Analg 2002;94:1621–4.

RBA 2007 57(3): 1-11.

SOLUÇÃO HIPOBÁRICA – ANESTÉSICO LOCAL

BARICIDADE MENOR QUE DO LÍQUOR

TENDE A DISTRIBUIÇÃO ANTI-GRAVITACIONAL

ADICIONANDO-SE ÁGUA ESTÉRIL À SOLUÇÃO DE A.L. (ISOBÁRICO)

Anesth Analg 2002;94:1621–4.

RBA 2007 57(3): 261-71.

BARICIDADE E ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

LORDOSE LOMBAR 4,3,2 CIFOSE TORÁCICA 7,6,5

OUTRAS CARACTERÍSCAS – ASSOCIADA À SOLUÇÃO DOS A.L.s

VOLUMES = DISPERSÃO DE A.L. = NÍVEIS ELEVADOS DE BLOQUEIOS ANESTÉSICOS

CONCENTRAÇÕES = NÍVEIS BLOQUEIOS ANESTÉSICOS

TEMPERATURA = EFEITO MENOR

QUANTO MENOR A TEMPERATURA = MAIOR A VISCOSIDADE DA SOLUÇÃO = MENOR A DISPERSÃO DO A.L.

QUANTO MAIOR A TEMPERATURA = MENOR A VISCOSIDADE DA SOLUÇÃO = MAIOR A DISPERSÃO DO A.L.

Anesth Analg1985: 715-30.

Anesth Analg 2006;102:272–5

CARACTERÍSTICAS DO(A) PACIENTE

CARACTERÍSTICAS DO(A) PACIENTE

IDADE

PESO

PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL

CONFIGURAÇÃO ANATÔMICA DA COLUNA VERTEBRAL

POSIÇÃO DO PACIENTE = ANTES E DEPOIS DA ADMINISTRAÇÃO DO A.L.


IDADE

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DEGENERATIVAS DA COLUNA VERTEBRAL

AUMENTO DA EXTENSÃO DO BLOQUEIO

DOSES SIMILARES DE BUPIVACAÍNA ISOBÁRICA

DISPERSÃO DO A.L. NO DE PACIENTE DE 20 ANOS = DISPERSÃO DO A.L. 3 NÍVEIS INFERIORES AO PACIENTE DE 80 ANOS


ALTURA

POUCA INFLUÊNCIA

EXTREMOS DE ALTURA


PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL

ENGURGITAMENTO DAS VEIAS PERIDURAIS = VOLUME LIQUÓRICO = MAIOR DISPERSÃO CEFÁLICA

CONDIÇÕES QUE PODEM AUMENTAR A PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL

GRAVIDEZ

ASCITE

GRANDES TUMORAÇÕES ABDOMINAIS

OBESIDADE MÓRBIDA


LORDOSE FISIOLÓGICA

L2, L3, L4 Region

CIFOSE TORÁCICA FISIOLÓGICA

T7, T6, T5 Region

CONFIGURAÇÃO ANATÔMICA DA COLUNA VERTEBRAL

A. ADMINISTRADO EM NÍVEL IGUAL OU SUPERIOR A L3

B. PACIENTE - DECÚBITO DORSAL

C. DISPERÇÃO CEFÁLICA (NÍVEL T7)

D. LORDOSE LOMBAR NATURAL

E. CIFOSE TORÁCICA NATURAL (LIMITAÇÃO DA DISPERSÃO CEFÁLICA)

L2, L3, L4 Region

T7, T6, T5 Region

CONFIGURAÇÕES ANATÔMICAS ANORMAIS DA COLUNA VERTEBRAL

CURVATURAS ANORMAIS DA COLUNA VERTEBRAL = RESULTA EM DIMINUIÇÃO DO VOLUME LIQUÓRICO

CURVATURA ANORMAL DA COLUNA VERTEBRAL

INFLUENCIA NA DISPERSÃO DOS A.L.s (BARICIDADE)

DISPERSÃO CEFÁLICA/DEPOSIÇÃO "IN SITU”/CAUDAL

CONFIGURAÇÕES ANORMAIS = CIFOSE / CIFO-ESCOLIOSE / LORDOSE


Anesth Analg 2005;101:555–66.

POSIÇÃO DO PACIENTE

A POSIÇÃO DO PACIENTE DURANTE E IMEDIATAMENTE APÓS ADMINISTRAÇÃO DO A.L.

RELAÇÃO = POSIÇÃO DO PACIENTE / BARICIDADE DO A.L.


RBA 2007;57(6): 589-591.

NÍVEL DE PUNÇÃO LOMBAR INFLUENCIA A DISPERSÃO DO A.L.

L2-L3 = EXTENSA DIPERSÃO DO A.L.

L5-S1 = BAIXA DISPERSÃO DO A.L.

DIREÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO

SE O A.L. É ADMINISTRADO CEFALICAMENTE SUA DISPERSÃO É MAIOR QUANDO COMPARADA A DE SUA ADMINISTRAÇÃO LATERAL E CAUDAL

ADMINISTRAÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL


RBA 2007;57(6): 589-91.

FATORES QUE AFETAM A DISPERSÃO CEFÁLICA E QUE INDEPENDEM DO NOSSO CONTROLE…

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUOR

VOLUME E DENSIDADE = INFLUENCIAM DIPERSÃO CEFÁLICA DO A.L

AUMENTO DA DENSIDADE DIMINUI A DISPERSÃO DO A.L.

AUMENTO DO VOLUME, MENOR A DISPERSÃO CEFÁLICA DO A.L.

PESO ESPECÍFICO DO LÍQUOR: MAIOR OU MENOR QUE A GRAVIDADE = INFLUENCIARÁ NA DISPERSÃO CEFÁLICA OU CAUDAL DO A.L.

Anesthesiology 2004; 100:106 –14.

O QUE NÃO PRODUZ GRANDE IMPACTO NA EXTENSÃO DO BLOQUEIO RAQUIDIANO?

TOSSE, ESFORÇO, BARBOTAGEM - (?)

USO DE VASOCONSTRICTORES

VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO (EXCETO A ISOBÁRICA) – (?)

SEXO (DENSIDADE DO LÍQUOR NO HOMEM>MULHERES)

PESO (AUSÊNCIA DE VOLUME ABDOMINAL)



ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

BLOQUEIO DAS FIBRAS SIMPÁTICAS CARDIOACELERADORAS (T1 – T5)

INTENSIDADE DA BRADICARDIA - TÔNUS VAGAL DO(A) PACIENTE

BRADICARDIA PODE SER REFLEXO DA PRÓPRIA HIPOTENÇÃO

CUIDADO! - BRADICARDIA = HIPOTENSÃO ACENTUADA

DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO – ESTIMULAÇÃO DOS RECEPTORES NO ATRIO DIREITO – AUSÊNCIA DE ESTIRAMENTO DOS RECEPTORES A.D.

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES - BRADICARDIA

J Clin Anesth. 2009 Feb;21(1):23-9.

Med Arh: 2010; 64(1): 11-4.

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – R.V.P.

DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA (PÓS-CARGA)

NIVEL DE BLOQUEIO SIMPÁTICO ACIMA DE T10

TÔNUS INTRÍSICO DA MUSCULATURA LISA VASCULAR DA ÁREA BLOQUEADA

NIVEL DE BLOQUEIO ATÉ T4 – REDUÇÃO DE 20% A 40% DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Med Arh: 2010; 64(1): 11-4.

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – VASOS DE CAPACITÂNCIA

VASODILATAÇÃO DOS VASOS DE CAPACITÂNCIA – NÃO HÁ EFEITO COMPENSATÓRIO

VÊNULAS E VEIAS – NÃO DOTADAS DE TÔNUS INTRÍSICO

QUEDA DO RETORNO VENOSO (DEPENDENTE DA POSIÇÃO DO PACIENTE)

Atlee JL et al. Complications in Anesthesia. 2th Edition. Sauders; Elseivier, 2007; 51; 1608-28.

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – VASOS DE CAPACITÂNCIA E MICROCIRCULAÇÃO

DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR DA MICROCIRCULAÇÃO – DEPENDE:

PRESSÃO VENOSA RESIDUAL – PRESSÃO VENOSA DOS VASOS DE CAPACITÂNCIA

VISCOSIDADE SANGÜÍNEA

EFEITO DA DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA VASCULAR DA MICROCIRCULAÇÃO

AUMENTO DO VOLUME SANGUÍNEO DA MICROCIRCULAÇÃO

Atlee JL et al. Complications in Anesthesia. 2th Edition. Sauders; Elseivier, 2007; 51; 1608-28.

DIMINUIÇÃO DO D.C. NA RAQUIANESTESIA

DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO = PRÉ-CARGA

BRADICARDIA

EFEITO COMPENSATÓRIO = DIMINUIÇÃO DA PÓS-CARGA (INTENSIDADE)!

PERFUSÃO VICARIANTE (ÁREAS VASODILATADAS X ÁREAS COMPENSATÓRIAS VASOCONSTRICTAS)

INTENSIDADE MÁXIMA DA REDUÇÃO DO D.C. = 20 MINUTOS APÓS O BLOQUEIO – “HIPOTENSÃO DO VIGÉSIMO MINUTO!”

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – REDUÇÃO DO D.C.

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2010 Mar;45(3):188-95.

DIMINUIÇÃO DO D.C.

POSIÇÃO DO PACIENTE

PERDA SANGÜÍNEA ESTIMADA

MECANISMOS MECÂNICOS OUTROS QUE POSSAM COMPROMETER A PRÉ-CARGA

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES - REDUÇÃO DO D.C.

Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.


ATENÇÃO REDOBRADA!

CICLO VICIOSO DOS EFEITOS HEMODINÂMICOS NEGATIVOS DA RAQUIANESTESIA – HIPOTENSÃO, BRADICARDIA, QUEDA DO I.S. E D.C.!

PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

0,15% HIPOTENÇÃO REFRATÁRIA

0,07% SECUNDÁRIA A SEVERA BRADICARDIA

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES – CICLO HEMODINÂMICO NEGATIVO

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002; 49(2): 108-11.

PERFUSÃO CORONARIANA

ADEQUAÇÃO DA OFERTA X DEMANDA

DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO CORONARIANA

DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO NA RAÍZ DA AORTA

DIMINUIÇÃO DO TRABALHO CARDÍACO (!) MENOR CONSUMO DE O2 PELO MIOCÁRDIO

EFEITOS CLÍNICOS CARDIOVASCULARES

Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.


PERFUSÃO CEREBRAL (P.P.C. = P.A.M. – P.I.C.)

P.P.C. DEPENDE DA P.A.M.

HIPOTENSÃO ARTERIAL – COMPROMETE A P.P.C.

P.A.M. – NÍVEIS COMPATÍVEIS COM A AUTO-REGULAÇÃO DO F.S.C. HIPERTENSOS CONTROLADOS

HIPERTENSOS NÃO CONTROLADOS


Anesth Analg. 2009 Apr;108(4):1291-304.

Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.

ORGÃOS ALVO OUTROS (FÍGADO E RINS)

PRESSÃO DE PERFUSÃO DEPENDERÁ DA P.A.M.

TOLERAM NÍVEIS PRESSÓRICOS MAIS BAIXOS

TEMPO MAIS PROLONGADO

O FÍGADO COMPENSA A BAIXA PRESSÃO PERFUSÃO AUMENTANDO A EXTRAÇÃO SANGÜÍNEA DE O2



Med Arh: 2010; 64(1): 11-14.

A DISPERSÃO CEFÁLICA DOS A.L.s DEPENDEM DE FATORES CONTROLÁVEIS E NÃO CONTROLÁVEIS

AS ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES – GRAU DE COMPROMETIMENTO DO BLOQUEIO SIMPÁTICO E DAS FIBRAS CARDIO-ACELERADORAS

PODEM OCORRER ALTERAÇÕES ASSOCIADAS A P.A.M. / D.C. / F.S.CORONARIANO / F.S.CEREBRAL / FLUXO HEPÁTICO / FLUXO RENAL

A PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA, APESAR DE RARA, FAZ PARTE DA FISOPATOLOGIA DO BLOQUEIO RAQUIDIANO

SUMÁRIO


OBRIGADO!

efeitos hemodinâmicos das soluções anestésicas usadas na raq ui anestesia – diferenças e...

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