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  • Cefaleias primrias mais frequentes: Migrnea e

    Cefaleia do tipo Tensional

    DRA KAREN SANTOS FERREIRANeurologista do Ambulatrio de Cefaleias do Hospital das Clnicas da FMRP USP

    Doutora pelo Departamento de Neurocincias da FMRP - USPMembro da IASP (International Association for the Study of Pain)

  • - A prevalncia de cefaleia na populao adulta em geral de aproximadamente 47%, sendo 10% para migrnea e 38% para cefaleia do tipo tensional.

    - Os custos sociais relacionados cefaleia, em geral, incluindo perda de dias de trabalho e gastos com tratamento, so amplos.

    - Migrnea classificada pela Organizao Mundial de Sade como uma das 20 doenas mais incapacitantes.

    Lancet Neurology, 2008: 7:354-61

  • Pacientes com baixo risco para cefalia secundria

    - Jovem

    - Histria de cefaleia primria pregressa ou histria familiar

    - Exame normal

    - Sem febre

    - Sem qualquer evidncia de irritao menngea

    - Ausncia de comorbidades de risco (neoplasias, imunossupresso, doenas reumatolgicas)

    EXCLUIR CEFALEIAS SECUNDRIAS

  • MIGRNEA

    Charles Darwin

    Friedrich Nietzsche

    Joana D`Arc

    Sigmund Freud

    Lewis Caroll

  • Pelo menos 5 crises na vida

    Crises duram 4 a 72 horas

    Pelo menos 2 ( dois ) de

    Unilateral

    Pulstil

    Intensidade moderada ou grave

    Agravada por atividade fsica

    Pelo menos 1 ( um ) de

    Nuseas e/ou vmitos

    Foto e fonofobia

    CRITRIOS PARA MIGRNEA

  • CRITRIOS PARA MIGRNEA

  • FISIOPATOLOGIA DA MIGRNEA

  • DISFUNO NEUROVASCULAR NA MIGRNEA

    Estmulos exgenos ou endgenos

    Hiperexitabilidade enceflicaPredisposio gentica

    premonitrios aura dor sintomas gastro-intestinais

  • - Hiperexcitabilidade cerebral herdada geneticamente.

    - Herana polignica e penetrncia incompleta.

    - Migrnea hemiplgica familiar: mutao do cromossomo 19, relacionada aos canais de clcio voltagem dependentes tipo P/Q.

    - Aumento de aminocidos excitatrios (aspartato, glutamato).

    FISIOPATOLOGIA DA MIGRNEA

    Goadsby, N Engl J Med 2002

  • GENTICA DA MIGRNEA

  • - Disfuno de ncleos em tronco enceflico (ncleos dorsal e magno da rafe, lcus ceruleus),

    - Liberao do CGRP (peptdeo relacionado ao gene da calcitonina), que vasodilatador

    - Ativao em complexo trigmino-cervical

    - Liberao de peptdeos inflamatrios

    Goadsby, N Engl J Med 2002

    FISIOPATOLOGIA DA MIGRNEA

  • Goadsby, N Engl J Med 2002

  • PREVALENCIA POPULACIONAL DA MIGRANEA

    Lancet Neurology, 2008: 7:354-61

  • PREVALENCIA POPULACIONAL DA MIGRANEA

    Lancet Neurology, 2008: 7:354-61

  • FATORES PRECIPITANTES

    - jejum ou falta de uma das refeies

    - reduo ou excesso de horas dormidas

    - fadiga, odores

    - distrbios emocionais

    - alteraes dos nveis hormonais (menstruao)

    - mudanas de clima e altitude

    - bebidas e alimentos

  • PRDROMOS DA MIGRANEA

    - Estado Mental : depresso, euforia

    - Neurolgicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos

    - Gerais : desejos alimentares, anorexia,

    diarria/constipao, reteno de fluidos, sede

  • - o conjunto de manifestaes neurolgicas de origem

    central, que podem ou no estar relacionados

    cefalia,surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em sua

    ausncia

    - Durao: 5 minutos a 1 hora

    - Exemplos de aura: Alteraes visuais; distrbios da fala

    e da linguagem; parestesias dimidiadas

    AURA

  • -Ressonncia convencional mostrou que pacientes com migrnea tem risco aumentado de leses de substncia branca e AVC.

    -Este risco aumentado para pacientes com e sem aura.

    -Os fatores associados so idade, tabagismo, contraceptivos orais , freqncia de crises.

    -Cigarro triplica o risco e anticoncepcionais quadruplicam o risco.

    NEUROIMAGEM E MIGRNEA

    Schwedt, Lancet Neurol 2009

  • - Os efeitos cumulativos da migrnea no SNC foram demonstrados. Estes efeitos parecem estar relacionados ao tempo de doena e freqncia de crises. A implicao funcional destes achados ainda permanece obscura. - H uma tendncia a se tratar cada vez mais agressivamente os pacientes com migrnea, tanto com aura quanto sem aura.

    NEUROIMAGEM E MIGRNEA

    Schwedt, Lancet Neurol 2009

  • Da crise

    Profiltico

    Situaes especiais

    TRATAMENTO DA MIGRNEA

  • TRATAMENTO DA MIGRNEA

  • Krymchantowski, Arq Neuropsiq, 2000

  • TRATAMENTO DA MIGRNEA - crise

    Da crise (via oral)Da crise (via oral)

    Anti-inflamatrioAnti-inflamatrio (Naproxeno/ Ibuprofeno)(Naproxeno/ Ibuprofeno)

    ++ Triptano Triptano (Naratriptano/ Sumatriptano/ Rizatriptano)(Naratriptano/ Sumatriptano/ Rizatriptano)

  • TRATAMENTO DA MIGRNEA - crise

    Da crise (via endovenosa)Da crise (via endovenosa)

    Analgsicos simples Analgsicos simples (Dipirona 2 g)(Dipirona 2 g)

    Anti-inflamatrio Anti-inflamatrio (Cetoprofeno- 100 mg)(Cetoprofeno- 100 mg)

    ClorpromazinaClorpromazina

    (1 ampola 25 mg diluda em SF 500)(1 ampola 25 mg diluda em SF 500)

  • TRATAMENTO DA MIGRNEA - crise

    Das nuseasDas nuseas

    Domperidona ou MetoclopramidaDomperidona ou Metoclopramida

  • TRATAMENTO DA MIGRNEA - profiltico

    NeuromoduladoresNeuromoduladores (cido valprico, topiramato) (cido valprico, topiramato)

    Antidepressivos tricclicosAntidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina)(amitriptilina, nortriptilina)

    Bloqueadores dos canais de clcioBloqueadores dos canais de clcio (flunarizina)(flunarizina)

    Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores (propranolol)(propranolol)

    Bloquedores de dopaminaBloquedores de dopamina (clorpromazina 4% gotas) (clorpromazina 4% gotas)

  • SITUAES ESPECIAISMIGRNEA MENSTRUAL

    Krymchantowski, Arq Neuropsiq, 2000

  • SITUAES ESPECIAISMIGRNEA E GRAVIDEZ

    - Paracetamol, codena

    - Anti-inflamatrios no 1o. E 2o. Semestres

    - Crises fortes: Clorpromazina , metoclopramida e dexametasona

    - Ergotamnicos so contra-indicados

    - Triptanos no foram devidamente avaliados

    Krymchantowski, Arq Neuropsiq, 2000

  • SITUAES ESPECIAISABUSO DE ANALGSICOS

    - Suspenso dos analgsicos

    - Tratamento da abstinncia com anti-emticos e corticides por curtos perodos (Dexametasona)

    - Clorpromazina

  • SITUAES ESPECIAISMIGRNEA CRNICA- TOXINA

    BOTULNICA

    Phase I/II REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy [PREEMPT I e PREEMP II]

  • CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

  • CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

  • CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

    Pelo menos 10 episdios

    Crises duram 30 minutos a 7 dias

    Pelo menos 2 ( dois ) de

    Bilateral

    Presso (no pulstil)

    Intensidade leve ou moderada

    No agravada por atividade fsica

    Ambos

    Sem nuseas e/ou vmitos

    No mximo 1 de: foto e fonofobia

  • CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

    Fatores desencadeantes

    - Tenso emocional, estresse, ansiedade.

    - Posicionamento no fisiolgico de trabalho e tenso muscular

    - Distrbios do sono

    - Dor miofascial e pontos de gatilho musculares

  • FISOPATOLOGIA DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

    Mecanismos perifricos

    - Aumento da sensibilidade palpao dos tecidos musculares pericranianos

    - EMG: atividade muscular normal ou levemente aumentada

    Varjao, 2008

  • FISOPATOLOGIA DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

    Mecanismos centrais

    - Sensibilizao central: sensibilidade anormal pericraniana

    - Estresse psicolgico: contrao involuntria de msculos ceflicos e baixo controle inibitrio descendente

    - Limiar de tolerncia dor induzida por presso

    - Serotonina: no conseguiu-se provar alteraes dos nveis de serotonina nos pacientes com cefaleia tensional , porm a reposio desta substncia (amitriptilina por exemplo) melhora a dor. Varjao, 2008

  • FISIOPATOLOGIA DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

    Travell, 1999

  • DIAGNSTICO DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL

    - O diagnstico de CTT baseado na anamnese, por meio da

    descrio das caractersticas da cefaleia, e na normalidade

    do exame neurolgico.

    - A palpao manual da musculatura pericraniana pode

    revelar aumento da sensibilidade dolorosa, sendo esse o

    achado mais comum.

    International Association for the Study of Pain, 2011-2012

  • TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL

    - Fatores desencadeantes e mantenedores

    - Terapia no farmacolgica

    - Tratamento farmacolgico

    International Association for the Study of Pain, 2011

  • TRATAMENTO DA CEFALIA DO TIPO TENSIONAL

    International Association for the Study of Pain, 2011-2012

    - No farmacolgico: terapia cognitivo comportamental.

    - Terapia fsica: gelo, calor, bloqueio manual de pontos de

    gatilho, reeducao postural.

    - Farmacoterapia: amitriptilina, nortriptilina, ciclobenzaprina,

    mirtazapina.

    - Outros: infiltrao de pontos dolorosos

  • Obrigada!

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