cefaleias primÁrias denise marvulle tan – 4ª série medicina famema ambulatório de neurologia...
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CEFALEIAS
PRIMÁRIAS
Denise Marvulle Tan – 4ª série Medicina FamemaAmbulatório de Neurologia da Famema – Prof. Dr. Milton Marchioli
CEFALEIAS
Definição: dor que acomete desde os olhos até o final da implantação dos cabelos.
Dor facial: abaixo dos olhos Dor cervical ou nucal: abaixo da
implantação dos cabelos.
Sintoma mais frequentemente referido na prática clínica.
80% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaléia.
CEFALEIAS
Bases anatômicas: O QUE DÓI?- Todas as estruturas faciais superficiais ou
profundas- Couro cabeludo- Periósteo craniano- Vasos sanguíneos extracranianos- Artérias do círculo de Willis (e suas
porções prox. extracerebrais)- Grandes seios venosos e suas tributárias- Parte basal da dura-máter- Nervos sensitivos
CEFALEIAS
O QUE NÃO DÓI?- Ossos da calota craniana- Leptomeninges e a maior parte da dura-
máter- Parênquima encefálico- Todos os vasos do interior do
parênquima
CEFALEIAS
Mecanismos envolvidos na produção das cefaléias:
1) Deslocamento, tração, distensão, irritação ou inflamação das estruturas sensíveis à dor
2) Vasodilatação
CEFALEIAS
CLASSIFICAÇÃO- Sociedade Internacional de Cefaleia publicou critérios diagnósticos em 1988, revisados em 2004.
CEFALEIAS
PRIMÁRIAS: cefaleia constitui a própria doença, não há uma doença desencadeadora. Ex: enxaqueca, cefaleia tensional e cefaleia em salvas.
SECUNDÁRIAS: a cefaleia é um sintoma de outra doença. Geralmente se associa a uma lesão neurológica orgânica ou distúrbios sistêmicos.Ex: meningite, neoplasia cerebral, HSA, dengue.
CEFALEIAS
PRIMÁRIAS x SECUNDÁRIAS
COMO DIFERENCIAR?
É sempre essencial diferenciar cefaleia primária de secundária!
CEFALEIAS
As cefaleias secundárias geralmente vem acompanhadas de sinais de alerta:- Início súbito- Piora do padrão- >50 anos- Sinais neurológicos- Doença sistêmica- Trauma- Gravidez- Valsalva- Esforço / Orgasmo- Associada a disfunção cognitiva- Acorda o paciente a noite
EXAME FÍSICO NAS CEFALEIAS Em uma 1ª consulta com queixa de cefaleia: - Fundo de olho e sinais meníngeos (HIC,
infecção)- Otoscopia e percussão da mastoide (dor irradiada)- Percussão dos seios da face (sinusite aguda)- Palpação do crânio (pontos dolorosos)- Temperatura (infecções)- Pressão arterial (pico hipertensivo)- Exame neurológico completo (sinais de localização)
CEFALEIAS
Solicitar exames complementares na abordagem inicial de um paciente com cefaleia somente na presença de algum sinal de alarme.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
3 principais:
- Enxaqueca
- Cefaleia Tensional
- Cefaleia em Salvas
ENXAQUECA (Migrânea)
ENXAQUECA (migrânea)
Uma das causas mais comuns de cefaleia recorrente (atrás, apenas, da cefaleia tensional)
Acomete cerca de 15% das mulheres e 6% dos homens
Paciente típico: mulher, entre 30-50 anos, cujo quadro iniciou-se na infância ou adolescência, havendo um familiar próximo acometido em 60-80% dos casos
80% Enxaqueca sem aura (comum) 20% Enxaqueca com aura (clássica)
ENXAQUECA (migrânea)
FISIOPATOLOGIA- Multifatorial- Difícil consenso para um processo fisiopatológico- Teoria neuronal e teoria vascular- Avanços com biologia molecular e técnicas de imagem- Predisposição genética (modula limiar para desencadear a crise) + Fatores ambientais desencadeantes
ENXAQUECA (migrânea)
COMPONENTE GENÉTICO:- Fatores genéticos explicam cerca de 50% da vulnerabilidade- O risco de enxaqueca entre os familiares de 1º grau é 1,9 e 3,8 vezes superior ao da população em geral, respectivamente para a enxaqueca sem aura e com aura- Enxaqueca hemiplégica familiar: 3 mutações genética encontradas – transmissão autossômica dominante
ENXAQUECA (migrânea)
PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES:- Mudanças climáticas- Estresse- Calor- Odores- Alimentos- Jejum- Bebidas alcoólicas- Fases do ciclo hormonal- Alterações do sono
Indivíduo com enxaqueca: fator genético + presença de desencadeante ambiental
(maior excitabilidade cortical e fraca habituação aos estímulos sensoriais)
Indivíduo com enxaqueca: fator genético + presença de desencadeante ambiental
(maior excitabilidade cortical e fraca habituação aos estímulos sensoriais)
Onda de despolarização (excitação)
Onda de despolarização (excitação)
Diminuição da atividade metabólica cortical que não chega a isquemia
Diminuição da atividade metabólica cortical que não chega a isquemia
Alteração meio extracelular (liberação de K, NO e glutamato)
Alteração meio extracelular (liberação de K, NO e glutamato)
Estímulo terminações nervosas do trigêmio
Estímulo terminações nervosas do trigêmio
Reflexo trigêmino vascular
Reflexo trigêmino vascular
Alterações reversíveis da parede vascular (liberação de CGRP e substância P nas terminações sensitivas perivasculares)
Alterações reversíveis da parede vascular (liberação de CGRP e substância P nas terminações sensitivas perivasculares)Ativação sistema trigêmino vascularAtivação sistema trigêmino vascular
Vasodilatação, aumento permeabilidade vascular, inflamação neurógena estéril
Vasodilatação, aumento permeabilidade vascular, inflamação neurógena estéril
Dor cefálica
CRISE DE ENXAQUECA
Isabel Pavão MARTINS, Enxaqueca – da clínica para a etiopatogenia, Acta Med Port. 2009; 22(5):589-598
ENXAQUECA (migrânea)
QUADRO CLÍNICO- Caracteriza-se por crises recorrentes,
podendo ter até 5 fases distintas:
EnxaquecaEnxaqueca
PródromoPródromo
AuraAura DorDor Sintomas associados
Sintomas associados
PósdromoPósdromo
ENXAQUECA (migrânea)
1- PRÓDROMO: pode surgir irritação, sono agitado, avidez por doces e mal estar procedendo a dor em até 24h
2- AURA: presente em 20% das crises, tem sinais e sintomas neurológicos focais (escotomas, escurecimento da visão, dormência ou parestesias) que podem surgir antes, durante ou logo após a cefaleia.
ENXAQUECA (migrânea)
3- DOR: - cefaleia de forte intensidade- pulsátil/latejante- geralmente unilateral e na região frontotemporal- tem duração de 4-72h- pode ser agravada por atividade física- melhora ao repouso, em ambiente silencioso e pouco iluminado
ENXAQUECA (migrânea)
4- SINTOMAS ASSOCIADOS: náuseas, vômitos, fonofobia, fotofobia, osmofobia.
5- PÓSDROMO: fase se exaustão. Os pacientes podem ficar astênicos e cansados, precisando de um período de repouso.
DIAGNÓSTICO MIGRÂNEA SEM AURAA- Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios
abaixo.B- Cefaleia com duração de 4-72hC- Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes
características:1- Localização unilateral2- Qualidade pulsátil3- Intensidade moderada ou grave4- Piora com esforço físico
D- Durante o ataque pelo menos um dos seguintes:1- Náusea e/ou vômito2- Fotofobia e fonofobia
E- Quadro não atribuído a outra patologia
DIAGNÓSTICO MIGRÂNEA COM AURA
A- Pelo menos 2 ataques preenchendo item B abaixo.
B- Pelo menos 3 das 4 seguintes características:1- Um ou mais sintomas de aura completamente reversíveis, indicando disfunção cerebral.2- Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente ao longo de 4 minutos ou mais, ou 2 ou mais sintomas ocorrem em sucessão.3- Nenhum sintoma de aura dura mais de 60 min.4- Cefaleia se segue à aura com intervalo livre de menos de 60 min
Quadro não pode ser atribuível a outra patologia.
TRATAMENTO ENXAQUECA
NA CRISE:Triptanos:
- Causam Vasoconstrição dos vasos cerebrais e meníngeos (agonistas seletivos dos receptores serotoninérgicos 5-HT1)- Contraindicados para HAS não controlada (risco de vasoespasmo)- Mais utilizado: Sumatriptano
TRATAMENTO ENXAQUECA
Derivados da Ergotamina:- Agonistas não-seletivos dos receptores serotoninérgicos- Em desuso pelos efeitos adversos: mais grave é o ergotismo (intoxicação)- Nomes comerciais: Cefaliv e Cefalium
Outros vasoconstritores:- Isomepteno (combinação com dipirona e cafeína = Neosaldina)
Analgésicos comuns e AINE
TRATAMENTO ENXAQUECA
OBERVAÇÕES:- Pode-se acrescentar antieméticos para pacientes com sintomas de pródromo e aura.- No caso de falha terapêutica com os medicamentos citados, pode-se usar um neuroléptico como a Clorpromazina- Estudo do BMJ em 2008 mostrou benefício do uso de corticoesteroide para prevenção de recorrência precoce das crises (Dexametasona)
TRATAMENTO ENXAQUECA
PROFILÁTICOIndicações: - Presença de 3 ou mais crises por mês- Ausência de resposta à terapia abortiva das crises- Presença de efeitos colaterais importantes às drogas do tratamento abortivo
Uma vez obtida estabilização eficaz, o tratamento profilático é mantido durante 5-6 meses e então retirado gradualmente.
TRATAMENTO ENXAQUECA
Beta-bloqueadores:Drogas de primeira escolhaPropranolol e atenolol são os mais usados
Antidepressivos Tricíclicos e Inibidores da recaptação de serotonina
AnticonvulsivantesValproato de sódio, Topiramato
Bloqueadores de canal de cálcioFlunarizina, Verapamil (pouco utilizado)
CEFALEIA TENSIONAL
CEFALEIA TENSIONAL
É a cefaleia mais frequente
Prevalência de 40-70% da população
Pico na quarta década de vida
Predomínio no sexo feminino (2:1)
Fisiopatologia pouco compreendida
CEFALEIA TENSIONAL
FISIOPATOLOGIA(Ainda pouco compreendida)
Diminuição da produção de substância bloqueadora de estímulos dolorosos
Núcleos da Rafe
Dor generalizada
DIAGNÓSTICO CEFALEIA TENSIONAL Pode ser do tipo episódico ou crônico
(>15 crises/mês) O paciente deve apresentar pelo menos
2 das seguintes características:- Dor de leve a moderada intensidade- Caráter opressivo (não pulsátil)- Distribuição bilateral- Sem piora com esforço físico- Sem náuseas ou vômitos- Fotofobia ou fonofobia
TRATAMENTO CEFALEIA TENSIONAL Analgésicos comuns e AINEs
Tricíclicos podem ser usados como tratamento profilático
Evitar uso excessivo de analgésicos
Medidas de relaxamento, aconselhamento psicológico e acupuntura
CEFALEIA EM SALVAS
CEFALEIA EM SALVAS
Cefaleia incomum com incidência de 0,7 em 100.000 indivíduos
Mais comum em homens (9:1) Entre a 3ª e 4ª décadas de vida Comumente associada ao etilismo e
tabagismo Principal fator desencadeante é a ingestão
alcoólica (ocorre em até 70% dos indivíduos) Fisiopatologia desconhecida Episódio acontece comumente a noite,
acordando o paciente
QUADRO CLÍNICO CEFALEIA EM SALVAS
- Períodos de ataques recorrentes (2 meses) e períodos sem ataques (1 ano)- Dor quase sempre unilateral- Localizada em região periorbital- Forte intensidade (uma das piores dores conhecidas)- Tipo “facadas”- Curta duração (15-180minutos)- Paciente fica agitado- Clara associação com um ou mais dos seguintes (ipsilaterais à dor): hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral
CEFALEIA EM SALVAS
TRATAMENTO CEFALEIA EM SALVAS Recomenda-se o tratamento das crises e
o profilático:Na crise:
- Oxigênio a 100% (máscara)- Ergotamina- Sumatriptano- Se refratária: octreotide
Profilático:- Verapamil- Valproato de sódio- Prednisona
CEFALEIA EM SALVAS
Observação:
Importante Dx diferencial com a Cefaleia Hemicraniana Paroxística. Trata-se de outro tipo de cefaleia primária, mais comum em mulheres, com dor com as mesmas características da Cefaleia em salvas. Diferencia-se por apresentar menor duração na crise (2 a 45 minutos) e maior frequência diária (5 a 6 episódios/dia), além de responder bem ao tratamento com indometacina.
OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS Grupo heterogêneo segundo a Classificação
Internacional das Cefaleias São pacientes geralmente com quadro típico
de cefaleia secundária, porém não confirmado após investigação apropriada1- Cefaleia primária em facadas2- Cefaleia primária da tosse3- Cefaleia primária do esforço físico4- Cefaleia primária associada à atividade sexual5- Cefaleia Hípnica6- Cefaleia trovoada primária7- Hemicraniana contínua8- Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI)
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
PRINCIPAIS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS Cefaleia associada a processo
expansivo intra-craniano (geralmente associada com outros sinais focais)
Cefaleia pós-punção liquórica (início 24h após punção liquórica)
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Cefaleia pós-traumática
Hemorragia subaracnoidea (geralmente secundário a ruptura de aneurisma ou malformação arteriovenosa)
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Atenção para o padrão temporal/evolutivo da queixa álgica:- Início súbito e mantido (ex: HSA, trombose venosa cerebral, hidrocefalia aguda, dissecção carotídea)- Progressiva de evolução em dias ou poucas semanas (ex: meningite e lesões expansivas intracranianas)- Flutuante mantida (ex: pós-traumática, meningite crônica)
RELEMBRANDO...
Sempre investigar na presença de sinais de alerta!
Anamnese e exame físico são fundamentais para diferenciar cefaleias primárias e secundárias.
Qualquer médico deve estar apto a fazer essa triagem de forma eficaz.
REFERÊNCIAS
Isabel Pavão MARTINS, Enxaqueca – da clínica para a etiopatogenia, Acta Med Port. 2009; 22(5):589-598
NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003
SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da Sociedade de Cefaléia com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo: Segmento Farma, 2004
OBRIGADA!