Edson Paschoalin

Insuficiência Renal Crônica Terminal;Insuficiência Renal Crônica Terminal;

Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins Policísticos,Hipertensão arterial,DiabetesPolicísticos,Hipertensão arterial,Diabetes

I - Tx renal doador vivo (mãe) - Paris 1952I - Tx renal doador vivo (mãe) - Paris 1952

Brasil, 1965, HCSP-USP Brasil, 1965, HCSP-USP

1967, HC Ribeirão Preto-USP - Cadáver1967, HC Ribeirão Preto-USP - Cadáver

a.a. Correta indicação cirúrgicaCorreta indicação cirúrgica

b.b. Preparação adequada do ReceptorPreparação adequada do Receptor

c.c. Surgimento de novas drogas Surgimento de novas drogas imunossupressorasimunossupressoras

1943 – Kolff – Primeira hemodiálise1943 – Kolff – Primeira hemodiálise

Diálise Versus TransplanteDiálise Versus Transplante

VantagensVantagens

Melhor qualidade de vidaMelhor qualidade de vida

Independência da Máquina de diálise.Independência da Máquina de diálise.

Não limitação hídrica e alimentar.Não limitação hídrica e alimentar.

Não ocorrência de complicações ligadas a IRCNão ocorrência de complicações ligadas a IRC

DesvantagensDesvantagens

O Sucesso do Tx renal não pode ser previsto O Sucesso do Tx renal não pode ser previsto

com absoluta segurançacom absoluta segurança

Risco operatórioRisco operatório

Possíveis complicações, principalmente através Possíveis complicações, principalmente através

do tratamento imunossupressordo tratamento imunossupressor

Perda do orgão por rejeiçãoPerda do orgão por rejeição

Imunologia dos Imunologia dos TransplantesTransplantes

De acordo com o grau de compatibilidade da De acordo com o grau de compatibilidade da

genética entre doador e receptorgenética entre doador e receptor

Auto transplanteAuto transplante

Iso transplanteIso transplante

Halo transplante ou homotransplanteHalo transplante ou homotransplante

Xeno transplanteXeno transplante

RejeiçãoRejeição

Processo que resulta da reação do sistema imune do receptor Processo que resulta da reação do sistema imune do receptor aos antígenos do doador que estão ausentes no receptoraos antígenos do doador que estão ausentes no receptor

Principal tipo de célula envolvida =LINFOCITOSPrincipal tipo de célula envolvida =LINFOCITOS T

B

Histo Compatibilidade Histo Compatibilidade Na Espécie Humana – Sistema HLA Na Espécie Humana – Sistema HLA

Diferença antigênicas receptor e doador Diferença antigênicas receptor e doador resposta imune específica no receptor, levando resposta imune específica no receptor, levando a rejeição do enxerto. (antígenos de histo a rejeição do enxerto. (antígenos de histo compatibilidade)compatibilidade)

Principais barreiras de histo compatibilidade Principais barreiras de histo compatibilidade na espécie humana são os sistemas na espécie humana são os sistemas ABOABO e e HLA.HLA.

Histo Compatibilidade Histo Compatibilidade Na Espécie Humana – Sistema Na Espécie Humana – Sistema

HLAHLACompatibilidade do grupo sanguíneo ABOCompatibilidade do grupo sanguíneo ABO

Ausência de anticorpos pré-formados no Ausência de anticorpos pré-formados no receptor contra antígenos de receptor contra antígenos de histocompatibilidade do doadorhistocompatibilidade do doador

(transfusões, gestações, enxertos (transfusões, gestações, enxertos prévios)prévios)

Anticorpos – prova cruzada (Crossmath Anticorpos – prova cruzada (Crossmath reação de citotoxidade, que emprega linfócitos reação de citotoxidade, que emprega linfócitos do doador, soro do receptor e antígenos)do doador, soro do receptor e antígenos)

Tipagem dos antígenos HLA.Tipagem dos antígenos HLA.

Avaliação clínico-laboratorialAvaliação clínico-laboratorial• História clínica e exame físicoHistória clínica e exame físico• Teste laboratoriaisTeste laboratoriais• Contagem do eritrócitos,leucócitos e plaquetasContagem do eritrócitos,leucócitos e plaquetas• Eletrólitos séricosEletrólitos séricos• HBs AgHBs Ag• Dosagem de anticorpos para C.M.V.Dosagem de anticorpos para C.M.V.• GlicemiaGlicemia• Sedimento e cultura da urinaSedimento e cultura da urina• Tipagem ABO e HLATipagem ABO e HLA• Determinação de anticorpos citotóxicosDeterminação de anticorpos citotóxicos

Seleção e Preparação do Seleção e Preparação do CandidatoCandidato

a Transplante Renala Transplante Renal

Avaliação UrológicaAvaliação Urológica

Uretrocistografia miccionalUretrocistografia miccional

Rx TóraxRx Tórax

EletrocardiogramaEletrocardiograma

Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia gastrintestinalgastrintestinal

Escolha e PreparaçãoEscolha e Preparaçãodo Doadordo Doador

Tipos de doadoresTipos de doadores

Vivos: AparentadosVivos: Aparentados

Não AparentadosNão Aparentados

VivosCadáveres

Vantagens TxR Intervivo x CadáverVantagens TxR Intervivo x Cadáver

• Maior taxa de sobrevidaMaior taxa de sobrevida• Maior tempo de funcionamento do órgão transplantadoMaior tempo de funcionamento do órgão transplantado• Menor tempo de espera até o transplanteMenor tempo de espera até o transplante• Possibilidade de planejamento prévio da cirurgiaPossibilidade de planejamento prévio da cirurgia• Menos complicações com as drogas imunossupressor ( dosagem Menos complicações com as drogas imunossupressor ( dosagem

menor) menor)

Doador aparentado melhor histocompatibilidade Doador aparentado melhor histocompatibilidade maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do órgão transplantado.órgão transplantado.Seleção do doador aparentado ABO compatível com o Seleção do doador aparentado ABO compatível com o receptor.receptor.Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu grau de motivação entre 15 e 60 anos.grau de motivação entre 15 e 60 anos.

História médica e exames físicos devem ser História médica e exames físicos devem ser minuciososminuciosos

Doenças glomerulares, hipertensão arterial, Doenças glomerulares, hipertensão arterial, doença heredo-familiardoença heredo-familiar

Rins policísticos, não utilizar doadores com Rins policísticos, não utilizar doadores com menos de 30 anosmenos de 30 anos

Tipagem dos antígenos de Tipagem dos antígenos de histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos citotóxicos no receptor, reagentes contra as citotóxicos no receptor, reagentes contra as células do doador ( prova cruzada ou células do doador ( prova cruzada ou crossmath)crossmath)

Análise Clínico – Análise Clínico – Laboratorial (Doador)Laboratorial (Doador)

História clínica (grau de parentesco) e exames físicos História clínica (grau de parentesco) e exames físicos Testes LaboratoriasTestes Laboratorias

• uréia, clearance de creatininauréia, clearance de creatinina

• contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetascontagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas

• eletrólitos séricoeeletrólitos séricoe

• eletrólitos ABO e HLAeletrólitos ABO e HLA

• sedimento e cultura de urinasedimento e cultura de urina

• glicemiaglicemia

• dosagem de anticorpos para CMVdosagem de anticorpos para CMV

• cultura de linfócito provindos do doador e do receptor (crossmath)cultura de linfócito provindos do doador e do receptor (crossmath)

• VDRLVDRL

• Avaliação urológicaAvaliação urológica

– Urografia excretoraUrografia excretora

– arteriografiaarteriografia

• Rx tóraxRx tórax

• EletrocardiogramaEletrocardiograma

Cirurgia do Transplante RenalCirurgia do Transplante Renal

Nefrectomia do Doador VivoNefrectomia do Doador VivoObedecer critérios (cuidados) técnicos rigorosos no Obedecer critérios (cuidados) técnicos rigorosos no sentido de tornar mínima a morbidade operatória para o sentido de tornar mínima a morbidade operatória para o doador e oferecer ao receptor o rim em condições ideaisdoador e oferecer ao receptor o rim em condições ideais

NTA, fístula urinária – manobras traumáticas NTA, fístula urinária – manobras traumáticas isquemia ao parenquina, ureter.isquemia ao parenquina, ureter.

Escolha do lado urografia excretora e arteriografia Escolha do lado urografia excretora e arteriografia renal seletiva.renal seletiva.

Rim com artéria única, e que seja mais baixo em realção Rim com artéria única, e que seja mais baixo em realção a 12a 12a a costela.costela.

Lombotomia com ou sem a resseção da Lombotomia com ou sem a resseção da 1212aa costela costela

Retirar em bloco a gordura hilar, peri-piélica e peri–Retirar em bloco a gordura hilar, peri-piélica e peri–ureteral, visando preservar a vascularização do ureter.ureteral, visando preservar a vascularização do ureter.

Ureter é seccionado o mais baixo possível, próximo ao Ureter é seccionado o mais baixo possível, próximo ao cruzamento dos vasos ilíacoscruzamento dos vasos ilíacos

Dissecção dos vasos renais comprimento adequado.Dissecção dos vasos renais comprimento adequado.

Veias polares ou acessórias não calibrosas, podem ser Veias polares ou acessórias não calibrosas, podem ser ligadas.ligadas.

Artérias polares; ligadura de pequenos vasos que no Artérias polares; ligadura de pequenos vasos que no máximo irrigam 10% do parenquina e que não estejam máximo irrigam 10% do parenquina e que não estejam relacionados a nutrição ureter.relacionados a nutrição ureter.

NefrectomiaNefrectomia do Doador Cadáver do Doador Cadáver

Incisão anterior, transperitoneal, xifo-púbica; rins Incisão anterior, transperitoneal, xifo-púbica; rins retirados em conjunto (monobloco).retirados em conjunto (monobloco).

Mesmos cuidados técnicos adotados na Mesmos cuidados técnicos adotados na nefrectomia com doador vivo.nefrectomia com doador vivo.

Clampeamento da aorta-perfusão renal solução Clampeamento da aorta-perfusão renal solução Euro-Collins gelada ( 4 cEuro-Collins gelada ( 4 co o ))

Rins mantidos em geladeira ou recipientes com Rins mantidos em geladeira ou recipientes com gelo e dentro de caixas com isolamento térmico.gelo e dentro de caixas com isolamento térmico.

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgicado Transplante Renaldo Transplante Renal

implantado na fossa ilíaca (vasos ilíacos abordados implantado na fossa ilíaca (vasos ilíacos abordados facilmente; rim fácil de ser palpado após a cirurgia).facilmente; rim fácil de ser palpado após a cirurgia).

Incisão arqueada (incisão de Gibson), extraperitoneal, Incisão arqueada (incisão de Gibson), extraperitoneal, expondo-se a veia iliaca externa, a artéria hipogástrica e a expondo-se a veia iliaca externa, a artéria hipogástrica e a parede lateral da bexigaparede lateral da bexiga

Neo – loja renal, após razoável deslocamento do envelope Neo – loja renal, após razoável deslocamento do envelope peritonial.peritonial.

Posteriormente, dissecção da veia ilíaca externaPosteriormente, dissecção da veia ilíaca externa

Dissecção da artéria hipogástrica iniciar-se pela sua Dissecção da artéria hipogástrica iniciar-se pela sua origem ilíaca comum e vai até a sua ramificação, quando origem ilíaca comum e vai até a sua ramificação, quando é seccionada. é seccionada.

Anastomose veia ilíaca externa – veia renal doador, Anastomose veia ilíaca externa – veia renal doador, termino- lateralmente.termino- lateralmente.Anastomose artéria hipogástrica (iliaca interna) – Anastomose artéria hipogástrica (iliaca interna) – artéria renal doador, termino terminal.artéria renal doador, termino terminal.Anastomose venosa sutura contínua, com prolene 5.0 Anastomose venosa sutura contínua, com prolene 5.0 anastomose arterial com pontos separados de prolene anastomose arterial com pontos separados de prolene 6.0.6.0.Término anastomoses – vasos desclampeados – rim Término anastomoses – vasos desclampeados – rim coloração e consistência próprias.coloração e consistência próprias.Técnicas na reconstrução trânsito urinário:Técnicas na reconstrução trânsito urinário:

• Uretero neo- cistostomiaUretero neo- cistostomia• Uretero – ureterostomiaUretero – ureterostomia• Pielo-pielostomiaPielo-pielostomia

Incisão parede latero – inferior da bexigaIncisão parede latero – inferior da bexiga

Anastomose ureter – mucosa vesical, sutura continua Anastomose ureter – mucosa vesical, sutura continua catgut 4.0 cromadocatgut 4.0 cromado

Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a camada muscular).camada muscular).

Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num coletor sistema fechado.coletor sistema fechado.

Uretero Neocistotomia conforme técnica de Uretero Neocistotomia conforme técnica de Gregoir-lich, extravesicalGregoir-lich, extravesical

Drenagem loja renal com dreno de penrose.Drenagem loja renal com dreno de penrose.

Crianças – incisão abdominal, mediana, mobilizando-se o Crianças – incisão abdominal, mediana, mobilizando-se o ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e cava onde ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e cava onde serão anastomoses serão anastomoses

(Rim permanece extraperitoneal)(Rim permanece extraperitoneal)

Doador Vivo – imunoterapia com corticoides e azatioprinaDoador Vivo – imunoterapia com corticoides e azatioprina

Doador cadáver – imunoterapia com corticoide , Doador cadáver – imunoterapia com corticoide , azatioprina e ciclosporinaazatioprina e ciclosporina

Complicações MédicasComplicações MédicasInsuficiência Renal Pós - TransplanteInsuficiência Renal Pós - Transplante

Função reduzida ou ausente do enxerto nos Função reduzida ou ausente do enxerto nos primeiros dias de P.O. pode ser causada por primeiros dias de P.O. pode ser causada por hipovolemia, hipertensão, obstrução urinária hipovolemia, hipertensão, obstrução urinária intrínseca ou extrínseca, fístula urinária, trombose intrínseca ou extrínseca, fístula urinária, trombose arterial ou venosa da artéria renal, necrose tubular arterial ou venosa da artéria renal, necrose tubular aguda ou rejeição.aguda ou rejeição.

Para estabelecer o diagnóstico, medidas rápidas, uma Para estabelecer o diagnóstico, medidas rápidas, uma vez que a futura viabilidade do enxerto pode vez que a futura viabilidade do enxerto pode depender da rapidez com que o tratamento é depender da rapidez com que o tratamento é instituídoinstituído

Necrose Tubular AgudaNecrose Tubular AgudaNTANTA

Quase sempre é a problema hemodinâmicos no doador ou Quase sempre é a problema hemodinâmicos no doador ou técnica inadequada de nefrectomia; raramente é conseqüência técnica inadequada de nefrectomia; raramente é conseqüência de hidratação ineficiente do receptor.de hidratação ineficiente do receptor.

O diagnósticos nem sempre é simples, uma vez que os índices O diagnósticos nem sempre é simples, uma vez que os índices urinários comumente utilizados da detecção da NTA não são urinários comumente utilizados da detecção da NTA não são de valia em rins transplantados recentemente.de valia em rins transplantados recentemente.

Melhor graduar entre o 7Melhor graduar entre o 700 e 10 e 1000 dia; se é não, suspeitar dia; se é não, suspeitar rejeição e a biopsia do enxerto indicada.rejeição e a biopsia do enxerto indicada.

Incidência NTA 10 à 60% rins cadáver; rara Tx doador vivo.Incidência NTA 10 à 60% rins cadáver; rara Tx doador vivo.

Rejeição de ÓrgãoRejeição de Órgão

1.1. Hiperaguda (atualmente rara)Hiperaguda (atualmente rara)

2.2. Aguda (a mais comum) – pode ser tratada em 80% Aguda (a mais comum) – pode ser tratada em 80% dos casos.dos casos.1.1. Normal aprece nos primeiros dias, mas pode ocorrer até Normal aprece nos primeiros dias, mas pode ocorrer até

um ano após o Tx.um ano após o Tx.

2.2. Hipertensão arterial, febre, aumento de volume renal, Hipertensão arterial, febre, aumento de volume renal, dor, diminuição do volume urina, aumento de peso. dor, diminuição do volume urina, aumento de peso.

3.3. Crônica – tempo aparecimento é muito variável; Crônica – tempo aparecimento é muito variável; difícil diagnóstico biopsia por punção órgão; difícil diagnóstico biopsia por punção órgão; prognóstico ruim.prognóstico ruim.

Complicações VascularesComplicações Vasculares

Trombose e ruptura com hemorragiaTrombose e ruptura com hemorragia

Trombose da veia renalTrombose da veia renal

Estenose da artéria renal (rara)Estenose da artéria renal (rara)

Complicações LinfáticasComplicações Linfáticas

São freqüentes, com incidência variando de 5% à 10%São freqüentes, com incidência variando de 5% à 10%

Fístulas UreteraisFístulas Ureterais

Isquemia do ureter com subsequente necrose e extavazamento Isquemia do ureter com subsequente necrose e extavazamento urinário é a causa mais freqüente de fístula ureterais.urinário é a causa mais freqüente de fístula ureterais.

Tratamento cirúrgico: ureteroneocistotomia, Tratamento cirúrgico: ureteroneocistotomia, ureteroanastomose, ureteropelve anastomose.ureteroanastomose, ureteropelve anastomose.

-Hematúria, dor abdominal, febre, extravazamento urinário -Hematúria, dor abdominal, febre, extravazamento urinário através da incisão.através da incisão.

-Urografia excretora auxilia na confirmação do diagnóstico.-Urografia excretora auxilia na confirmação do diagnóstico.

-Fístulas baixo débito – sonda uretral.-Fístulas baixo débito – sonda uretral.

-Fístulas maiores – revisão da anastomose ou derivação -Fístulas maiores – revisão da anastomose ou derivação urinária.urinária.

Estenose UreteralEstenose Ureteral

Estenose ureteral precoce é devida a falha técnica, Estenose ureteral precoce é devida a falha técnica, geralmente no local da anastomose do ureter na bexiga.geralmente no local da anastomose do ureter na bexiga.

A estenose ureteral tardia é provavelmente devida a lesão A estenose ureteral tardia é provavelmente devida a lesão marginal de um suprimento sanguíneo do ureter, suficiente marginal de um suprimento sanguíneo do ureter, suficiente para originar a fístulapara originar a fístula

Complicações InfecciosasComplicações Infecciosas

Vários fatores, o mais importante é a imunossupressão.Vários fatores, o mais importante é a imunossupressão.

Infeccão, pulmonar, diagnóstico difícil, sombra anormal ao Infeccão, pulmonar, diagnóstico difícil, sombra anormal ao Rx tórax (febre e leucocitose podem estar ausente)Rx tórax (febre e leucocitose podem estar ausente)

ITU 26 à 61% dos casos de Tx renalITU 26 à 61% dos casos de Tx renal

O achado de bacteriuria recorrente sugere a presença de O achado de bacteriuria recorrente sugere a presença de complicações urológicas.complicações urológicas.

A alta incidência de ITU é atribuída a ureteroneocistotomia, A alta incidência de ITU é atribuída a ureteroneocistotomia, cateterização vesical e a hipotonia da bexiga.cateterização vesical e a hipotonia da bexiga.

SepticemiaSepticemiaMesmos sinais e sintomas dos pacientes não transplantados.Mesmos sinais e sintomas dos pacientes não transplantados.

Alta taxa de mortalidadeAlta taxa de mortalidade