Poliomavírus - Avaliação dos Métodos Diagnósticos Disponíveis

Lígia Camera PierrottiComissão de Infecção em Transplante - COINT/ ABTOHCFMUSP - DMIP/ Serviço de Transplante Renalpierrot@usp.br

I SIMPOSIO DE INFECCAO EM TRANSPLANTES DA ABTO

I SIMPOSIO IBEROAMERICANO DE INFECCAO EM TRANSPLANTES

Conflito de Interesse

Não há conflito de interesse.

Polyoma Virus

Familia Polyomaviridae - principais vírus JCV - associado a leucoencefalopatia multifocal

progressiva nos pacientes com aids BKV - associado a cistite hemorrágica (TCTH),

estenose ureteral e nefropatia (transplantados)

Ambos são adquiridos na infância (infecção assintomática) e permanecem latente

Alta prevalência na população adulta (>80%)

Replicação Poliomavírus

Replicação do BKV e JCV na população

geral: Virúria (intermitente) = 5 - 10%

Idosos, gestantes, imunossuprimidos,...

Ausência de viremia

Ausência nefropatia

1. Polo et al. Clin Microbiol Infect 2004;10:640. 2. Egli A. et al. JInfect Dis 2009;

199: 837–846. 3. Drachenberg CB et al. Hum Pathol 2005; 36: 1245.

BKV Nephropathy

Enxerto renal:

microambiente

favorável para a

replicação viral

Relatos de casos após outros tipos de tx Etienne et al. Transplant Proc 2000;

Limaye et al. Am J Transplant 2005;

Menahem et al. Translanation 2005;

Masuda et al. Acta Cytol 1998;

Barber et al. Transpl Infect Dis 2006;

Milstone et al. Transplantation 2004;

Haririan et al. Translantation 2002;

Egli et al. Am J Transplant 2010;

Razonable et al. J Infect Dis 2005.

VIREMIA (DNA)

Nefropatia associada ao poliomavírus (NAPV)

Transplante Renal:

Incidência: 1 - 10%

Perda função renal: 10 - > 80% of patients

Nickleit et al. J Am Soc Nephrol 1999.

Fatores de Risco para NAPV: Replicação BKV Outros FR associados:

Intensidade da IS Tratamento de RA - corticóide, terapia anti-linfocítica (ATG)

Stent ureteral 2

Idoso, sexo masculino, caucasiano D+/ R – : aumento risco pós-tx?? Transmissão BKV pelo enxerto é possível.2

Decoy cell urine positive pré-tx 3

1. Hirsh et al. Transplantation 2005;79:1277. 2. Brennan et al. Am J Transplant 2005;5:582-594. 3. Hayat et al. Nephrol 2008;13:157-63.

BK e NAPV - história natural

Hirsch HH. et al. N Engl J Med 2002;347:488. (Figura)Brennan DC. et al. Am J Transplant 2005;5:582-594.

Bressollette-Bodin C et al. Am J Transplant 5: 1926–1933, 2005Limaye AP et al. J Infect Dis 183: 1669–1672, 2001

Nickeleit V et al. N Engl J Med 342: 1309– 1315, 2000

Viruria Decoy cell: 20 - 30%; DNA

urina: 30 - 40% Viremia (DNA): 10 - 20% NAPV: 0 - 10% Perda Enxerto: 0 - 100%

Protocolos de Vigilância Intervenção clínica baseada na monitorização da replicação viral: redução da incidência da NAPV

redução da perda de enxerto renal

Redução da IS resulta no clareamento da

viremia e estabilização da função renal: Brenann DC et al, AM J Transplant 2005. Vasudev et al. Kidney Int 2005;68:1834-39. Alméras C et al. Transplantation 2008;85:1099-1104. Saad ER et al. Transplantation 2008;85: 850–854. Alméras C et al. Transplant Infect Dis 2011; 13:101-108.

Drachenberg et al. Am J Transplant 2004; 4:2082.

Padrão a – alterações

citopáticas virais/ nenhuma ou

pouca inflamação

Padrão b – alterações

citopáticas virias + inflamação

intersticial e atrofia tubulos

renais

b1 - b2 - b3: grau de

acometimento renal

Padrão c – pouco efeito

citopático, atrofia/

fibrose tubular e

inflamação crônica

(estágio final)

Univ. Maryland, Baltimore, USA; Univ. Basel, Switzerland; 1997 - 2003

NAPV confirmada por bx = 90 pacientes

NAPV: padrão histológico e evolução para perda enxerto renal

11

Hardinger KL, Koch MJ, Bohl DJ, Storch GA and Brennan DC. Am J Transplant 2010; 10:407-15.

Figure 1: Patient survival at 5 years: Sustained viremia compared to no sustained viremia was associated with worse patient survival (72.7 vs. 91.5%, p = 0.044).

In cases of BK viremia, the antimetabolite was withdrawn and for sustained viremia, the calcineurin inhibitor was minimized.

Imunidade específica BKV

Comoli P. et al. Transplantation 2004;78: 1229 –1232.

Secreção de IFN-gama por células mononucleares do sg periférico estimuladas por BKV

Redução da IS com

aumento da

imunidade

específica (celular e

humoral)

Protocolos de Vigilância - estratégias

Foco pacientes de risco- quem??

Período de Vigilância

Freqüência de coleta dos exames

Exames de vigilância

Diferentes protocolos...

Painel Internacional de experts, Basel, Switzerland, 2003: 1

Baseado na investigação de virúria - por decoy cell ou PCR

1) a cada 3 m durante 1os 2 anos pós-tx; 2) quando piora da função renal; e 3) quando bx renal realizada.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group., 2009: 2-4

Baseado na investigação de viremia (PCR no plasma)

1) mensal durante durante 1os 3 m pós-tx; 2) a cada 3 m até 12º m pós-tx; 3) após o tratamento de rejeição aguda

1. Hirsch HH. et al. Transplantation 2005;79: 1277–1286. 2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9(Suppl 3): S1–S157. 3. Bia M et al. Am J Kidney Dis

56:189-218. 4. Heemann U et al. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2099–2106.

Período de vigilância Replicação Viral

Após as primeiras semanas pós-tx NAPV

▪ Maioria dos casos ocorre no 1o ano pós-tx; < 25% ocorre tardiamente (Hirsh et al. Transplantation 2005;79:1277)

Exames de vigilância

Chung BH. et al. Transplant International 2012; 25:687–695.

Análise retrospectiva 376 tx renal - 12 casos NAPV - todos com os três exames +.

Exames no momento da bx renal.

Cutoff: Virúria: > 1 X 1010; viremia: > 1 X 104.

Urine cytology screening: fortnightly from 0 to 3 mo, monthly from 3 to 6 mo, then every 2 mo from 6 to 12 mo. Sustained decoy cell positivity had

plasma sent for BKV qPCR analysis.

17

• median time until decoy cell positivity was 78 days• median time until detection of viremia was 105 days (range, 48 –

360)

viremiawww.nature.com/bmt/journal/v41/n1/fig_tab/1705886f1.html

Chakera et al. Transplantation 2011; 92.

Decoy cell X PCR (DNA) na urina

Análise da decoy cell: - Sedimento urinário: após 2-3 horas da última micção (e não a

primeira urina do dia);- Utilização de urina fresca, processada até 3 horas da coleta;

idealmente coletada no hospital.

Real-time PCR

neg pos TOTAL

Decoy cell

neg 9 34 43

pos 3 45 48

TOTAL 12 79 91

Kappa index = 0,153

(baixo grau de

concordância)

Decoy cells

Dados STR/ HC FMUSP

Replicação BKV

Dadhania D, Snopkowski C, Ding R, et al. Transplantation 2010;90(2):189-97.Cornel Medical Center, New York, NY.

• PCR baseado na detecção do RNA

• 6,5×105 BKV- VP1 mRNA/ng RNA

• S 100%, E 97%

• VPN 100% e VPP 86%

• Técnica mais difícil, menos utilizada.

PCR - BKV

Difícil comparação entre os métodos - in house

Henry Ford Hospital Detroit, MI Estudo retrospectivo, 2008 - 2011 Biópsia renal quando aumento creat (> 0,5 mg) N = 413 pacientes (≥ 1 ano seguimento) 248 bx realizadas

31 com diagnóstico de NAPV

11/31 (35%) com viremia < 4 log10/ml

3 evoluíram com perda enxerto renal

Cutoff viremia ≥ 4 log10/ml (AST) - S 64,5%, E 98%, VPP 87% e VPN 95,5%.

Oral Abstract Session (1299). IDWEEK 2012, San Diego, CA.

Protocolo Vigilância Replicação - HC FMUSP N = 246 pacientes em seguimento (tx ago/10 a out/12) NAPV: 6 casos - bx com SV40+ (2,4%) Todos com viremia sustentada > 10.000 cópias/ml Diagnóstico NAPV: 2º ao 12º mês pós-tx Um caso de perda enxerto renal (16%)

Dados de Viremia N pacientes Máximo Minimo Media MedianaViremia Coletadas Sem Nefropatia 67 94.000 0 1.751 0Viremia Coletadadas Com NAPV 6 3.062.221 0 139.710 13.050

Projeto FAPESP

Valor prognóstico do perfil RNAm em células urinárias

GB e PI-9: elevado nos casos de NAPV /perda função, semelhante aos casos de RA (e superior em relação aos casos de NAPV/ sem perda de função

Co-existência infecção ou processo inflamatório ao BKV - ?

Dadhania D, Snopkowski C, Ding R, et al. Transplantation 2010;90(2):189-97.

GB: granzyme BPI-9: proteinase inhibitor-9

Poliomavírus

O melhor diagnóstico é a vigilância. Risco para NAPV

Replicação BKV

Outros FR?? - IS Manejo replicação viral:

Reduz risco de NAPV

Reduz risco de perda do enxerto renal Estratégias de vigilância - considerar:

Incidência replicação BKV e NAPV no serviço

Intensidade IS (primeiros meses pós-tx, após tto de rejeição)

Recursos disponíveis

Crédito da Foto: Cláudio Bonesso.

Agradecimento:

Camila da S. Bicalho

Renato dos Reis Oliveira

Cristina Fink

Cláudio Sérgio Pannuti

Daisa Ribeiro David

Elias David Neto

STR - HCFMUSP

LIM - Virologia - USP

Obrigada.