SEMINÁRIO TRANSPLANTE RENALRenan Miranda

Breve Histórico

O Transplante Renal é o mais efetivo método para a reabilitação socioeconômica do paciente urêmico. Superando a diálise em relação à qualidade de vida do paciente.

1960 – Associação da azatioprina com a prednisona tornou o transplante mais eficaz. Menos rejeição.

1963 –Tratamento da rejeição aguda com altas doses de corticoides.

1965- a tipagem HLA na seleção do doador e prova cruzada na prevenção da rejeição hiperaguda.

Tipos de Transplantes

• Auto-enxerto:Doador e receptor são a mesma pessoa.

• Isoenxerto:Doador e receptor são

idênticos(Gêmeos univitelinos).

• Aloenxerto:Doador e receptor são

da mesma espécie, porém geneticamente distintos.

• Xenoenxerto:Doador e receptor

são de espécies distintas.Ex:Doador,macaco beduino e o homen, receptor.

Objetivos do Transplante Renal

• Prolongar e manter a qualidade de vida;

• Retorno às atividades produtivas normais;

• Sobrevida: transplante > diálise;

• Custo / manutenção / menor;

• Programas / ABTO.

Normatizações

• Técnicas de preservação do enxerto. ( Acondicionamento ideal do órgão)

• Conhecimento da anatomia

• Conhecimento / cirurgias vasculares

• Técnicas de reconstrução do trato urinário

• Controle de infecções

• Controle dos processos imunológicos

Doença renal crônica

• Lesão renal por 3 ou mais meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim:

• Anormalidades patológicas identificáveis

• Marcadores de função e lesão renal ( Creatinina, TFG)

• Anormalidades nos testes de imagem (Ultrassom = Rim atrofiado)

• Anormalidades no perfil sanguíneo (uremia)

• TFG < 60ml/min/1,73m² por ≥ 3 meses com ou sem lesão renal.

Prevalência

• IRC em diálise 1200 pacientes por milhão (EUA)

• Crescimento anual (EUA) 8,4 %• Idade média: 65 anos• Homens > mulheres

Fatores pré- disponentes: Diabetes mellitus, HAS, glomerulonefrites. É uma doença comum e com rápido crescimento na sua prevalência.

Principais nefropatias causadoras de IRC

Doença primária Idade média em anos Percentual (%)

Diabetes 64 43,7

Hipertensão 70 26,9

Glomerulonefrites 55 9,4

Nefrite intersticial/obstrutiva 66 3,8

Doenças císticas 51 3,0

GN secundárias/vasculites 47 2,3

Neoplasias/tumores 69 1,9

Miscelânias 58 3,9

Desconhecidas 69 3,9

Sem informação 56 1,8

USRDS, 2002

INDICAÇÕES ABSOLUTAS

• IRC em fase terminal.

• Paciente em diálise ou pré-dialíticos com lesão renal extensa.

• Clearence de Cr < 20ml / min / 1,73 m2

Principais exames do pré-transplante

• Tipagem sangüínea: verifica-se a compatibilidade dos tipos de sangue do doador e do receptor.

• Análise do HLA: exame realizado nos leucócitos. A tipagem identifica a compatibilidade entre os indivíduos.

• Prova-cruzada de linfócitos (cross-match): revela se o receptor tem anticorpos dirigidos contra os antígenos do doador e se rejeitará o órgão.

Preparo do Doador

• VIVO / RELACIONADO

• CADÁVER

Doador Vivo

MELHORES RESULTADOS

• Idade > 21 anos / máximo de 70 anos

• Função renal normal

• Compatibilidade ABO

• Compatibilidade HLA

Critérios de Exclusão do Doador Vivo

•Doença mental ( Antiético)

•Doença renal grave

•Sorologias positivas

• Incompatibilidade ABO / HLA

•Cross-matching positivo

•Diabetes mellitus

Critérios de Exclusão do Doador Vivo

• Sorologia positiva para HIV

• Neoplasias malignas

• DPOC avançada

• Cardiopatia grave

• Vasculopatia periférica grave

• Cirrose hepática avançada

• Hepatite C

Critérios de Exclusão do Doador Vivo

• Proteinúria > 300mg / dia

• Litíase renal / múltipla / recidivante

• Múltiplos cistos renais

• Doenças oncológicas

• Dependente de drogas ilícitas

Seleção do Doador Cadáver

• Protocolos de morte encefálica / ABTO:Diagnóstico de morte encefálica realizado por dois médicos não

pertencentes à equipe de transplante.Um exame subsidiário que documente a ausência de fluxo sanguíneo ou

atividade cerebral.Exames : creatinina sérica, equilíbrio ácido-básico e eletrolítico, sorologia

para chagas, hepatite B e C, CMV e HIV.

• Parâmetros fisiológicos:• PAS ≥ 90 mmHg, FC = 60-100 bpm• Débito urinário > 0,5 mL/kg/h• Equilíbrio eletrolítico (checado a cada 4 h)• Evitar aminas vasoativas (máximo 10mcg/kg/min)• Combater hipotermia

Seleção do Doador Cadáver

•Idade entre 6 e 45 anos•Função renal normal•Ausência de HAS ou DM•Ausência de malignidades•Ausência de infecções generalizadas•Urocultura negativa( bactérias , fungos)•Sorologias negativas

CONTRA - INDICAÇÕES

• Transmissão de doenças infecciosas

• Doenças oncológicas

• Choque > 12 horas

Preservação do Enxerto

PREPARO DO RIM / DOADOR

• Isolamento e preparo dos vasos e ureteres•Múltiplas artérias: anastomose látero-lateral ou término-lateral• Ligadura de veias supranumerárias

• Perfusão renal e resfriamento superficial• Irrigação hiperosmolar com manitol•Perfusão com ringer lactato

Sucesso em até 48 h

Anatomia do Transplante Renal

ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃOACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO

ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃOACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO

Trabalho de equipe Hospital das ClínicasUniversidade Federal de Goiás

Seleção de Receptores

•Prevenção de infecções

•Controle de comorbidades / malignidade

•Adesão ao tratamento / imunológico

•Estudos de imagens / anatômico

PREPARO DO RECEPTOR

• Sistema ABO

• Histocompatibilidade HLA

• Prova Cruzada CROSS – MATCH

• Exames bioquímicos de rotina

• Exames de imagens

• Assistência do nefrologista

• Assistência do anestesista

Técnica Cirúrgica

• Incisão• Arciforme pararetal externa à direita

• Preparo do leito• Exposição da fáscia transversal e do peritôneo• Abertura da fáscia transversal• Dissecção espaço retroperitoneal• Exposição dos vasos ilíacos

• O rim é implantado na cavidade abdominal, sendo a veia renal anastomosada na veia ilíaca externa e a artéria renal anastomosada na artéria ilíaca externa, término-lateralmente.

Técnica Cirúrgica

Técnica Cirúrgica

Técnica Cirúrgica

Técnica Cirúrgica

ANASTOMOSE ARTERIAL

ANASTOMOSE VENOSAANASTOMOSE VENOSA

Lich-Gregoir (técnica mais usada):

- Anastomose ureter-mucosa vesical- Fechamento da camada muscular sob o ureter- Cuidados / tração / isquemia / obstruções

Implante ureteral

Implante ureteral

Azatioprina – Dose inicial-5mg/Kg/dia,por 5 dias e dose de manutenção- 1,5 a 2,0mg/Kg/dia em uma única tomada .Prednisona -0,5mg/Kg/dia até 0,2mg/Kg/dia entre o 4°e 6° mês.Ciclosporina A-8mg/Kg/dia –dose inicial –Dose de manutenção de acordo com o nível sanguíneo até o 3° mês e 1000ng/ml até o 6°mês e 600 a 700ng/ml a longo prazo.

Imunossupressão

• A imunossupressão de manutenção consiste de esquemas variados de combinação entre Azatioprina e Prednisona:

Azatioprina Efeitos colaterais

• Leucopenia, infecção e hepatotoxidade.

• Prednisona: mecanismo imunossupressor não esclarecido.

Prednisona Efeitos colaterais:

• Alteração no metabolismo da glicose, lipídios, água, e eletrólitos.

• H.A.S

• Catarata

• Obesidade

• Necrose

Imunossupressão

• Necrose tubular aguda

• Complicações cirúrgicas: Fístula urinária, trombose

• Vascular,hematoma perirrenal.

• Rejeição hiperaguda: reação anti-HLA, rejeição completa em 24 hrs

• Rejeição aguda: Rejeição humoral,1° semana até os 3 primeiros meses

• Rejeição crônica: Humoral + HLA, mais lenta. Após no mínimo, 4 meses de transplante.

• Glomerulonefrites

• Infecções

Complicações após o Transplante Renal

Cadaver Transplantation in India

16 months 79 years old

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