diagnóstico sindrômico em nefrologia dr. marcel jaqueto ccs – nefrologia 2011

Diagnóstico Sindrômico em Nefrologia

Dr. Marcel JaquetoCCS – Nefrologia2011

O que diagnóstico sindrômico?

Síndrome - conjunto de sinais e sintomas característicos de determinada condição patológica sem uma causa definida

Diagnóstico sindrômico: geralmente elaborado com anamnese e exame físico

Diagnósticos Sindrômicos em Nefrologia

Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA DRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

Síndrome Nefrítica

Elementos essenciais:HematúriaCilindros hemáticosProteinúria variável Insuficiência renalRetenção Na+ HA

“Urina escurecida!”

“Urina espumosa!”

“Tô urinando pouco e tô inchando!”

Hemácias Normais:

Hemácias Dismórficas:

Microscopia de Fase


Pode ser aguda, subaguda ou crônica

Pode evoluir ou não para DRC

Pode ser primária (causa intrínseca) ou secundária (causa sistêmica)


Causas de síndrome nefrítica GNDA (pós-estreptocócica, EB, etc.) GN Membranoproliferativa GN lúpica, formas proliferativas Vasculites (Wegener, PAN, Sd.

Goodpasture) Nefropatia por IgA (Doença de Berger) GN Crescêntica (rapidamente

progressiva)


Alterações laboratoriaisUrina IProteinúria de 24 h/ relação P/CTFG/creatininaOutros para definição diagnóstica

(ASLO, FAN, complementos C3 e C4, ANCA, Ac anti-MBG, hepatites B e C, HIV, crioglobulinas, etc)

BX renal

Síndrome Nefrótica

Elementos essenciaisProteinúria > 3,5g/1,73m2/24 horas (40-

50mg/dia)HipoalbuminemiaEdema insidiosoHiperlipidemiaLipidúria

Estou inchando e estou urinando menos que o normal

Minha urina tá pura espuma!

Consigo fazer frituras com minha urina

1) Primárias: - GP Lesões Mínimas (GPLM) - GN Membranosa (GNM) - Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) - Glomerulonefrite Membrano-Proliferativa (GNMP)

2) Secundárias: - Doenças Sistêmicas: Diabetes, LES, Amiloidose - Drogas: AINH, Sais de Ouro, etc. - Tumores - Infecções bacterianas e virais (Hepatites B e C,

HIV) - Gravidez



LaboratórioUrina I / proteinúria 24h / relação P/CAlbumina séricaLipidograma TFG / creatininaGlicemia jejumOutros (FAN, complementos, sorologias,

investigar neoplasias)Biópsia renal quando indicado

Indicações Biópsia Renal

Tem que fazer!

Pode fazer!


Síndrome Nefrítica (Glomerulonefrite Aguda) Síndrome Nefrótica IRA IRC ITU Nefrolitíase / Obstrução urinária Tubulopatias HA Anormalidades Urinárias Assintomáticas Tumores e Traumatismos Renais

Injúria Renal Aguda

Elementos essenciaisAumento súbito da creatinina e escórias

nitrogenadas (uréia)Pode estar associada com oligúria ou

débito urinário normalSinais e sintomas dependem da causa


Atinge até 5% dos pacientes internados e está presente em até 30% dos pacientes admitidos em UTI

Aumenta bastante o risco de mortalidade (mais de 5x), independente da condição do paciente

Não consenso sobre definição - o que é IRA???

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO


Diagnóstico topográfico

IRA pré-renal – baixa perfusão renal

IRA renal (intrínseca) – patologia “dentro” do rim

IRA pós-renal – obstrução da via de saída


IRA pré-renalTipo mais comum de IRA (30-50%)Totalmente reversível se tratada

adequadamenteO rim ainda é bom, mas pode piorar...Causas variadas

Table 9–1. Causes of Prerenal Azotemia.

Etiology Mechanism Extracellular fluid volume

Hemorrhage True intravascular volume depletion Reduced

Burns

Diuretics

Dehydration

Gastrointestinal losses

Vomiting

Diarrhea

Pancreatitis

Nasogastric suctioning

Enteric fistula

Congestive heart failure Decreased effective circulating volume Increased

Cardiac tamponade

Aortic stenosis

Cirrhosis with ascities

Nephrotic syndrome

Angiotensin-converting enzyme inhibitors Impaired renal blood flow Normal

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Renal artery stenosis

Renal vein thrombosis

Sepsis Systemic vasodilation Normal

Vasodilatory drugs

Anesthetic agents


IRA intrínsecaAcometimento renal pelo menos um dos

quatro compartimentos:GloméruloTúbuloInterstícioVaso

90% dos casos devido a Necrose Tubular Aguda!!

Prevalência dos tipos de IRA

Etiology Examples

Tubular ischemia and inflammation (moderate to severe)

Shock, sepsis, bypass surgery

Nephrotoxins Aminoglycosides, cisplatin, heme pigments, radiocontrast agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cyclosporine A

Small vessel vasculitis Pauci-immune glomerulonephritis, hemolytic uremic syndrome

Acute glomerular nephritis Rapidly progressive glomerulonephritis, infective endocarditis

Interstitial nephritis Methicillin, any drug

Tubular obstruction Uric acid, methotrexate, acyclovir, sulfonamides

IRA renal - causas

Phases of acute kidney injury. GFR, glomerular filtration rate.

C O N T I N U U M


Diagnóstico diferencial entre IRA pré-renal e NTA pode ser difícil

Não há exame isolado que classifique categoricamente uma IRA como sendo pré-renal ou renal

IRA PRÉ-RENAL

NTA

Na urinário <20 >40

Osmolaridade urinária >500mOsm/L <350 mOsm/L

Densidade urinária >1020 <1015

Relação Uréia/Creatinina >40:1 20 a 30:1

Fração excretada de Uréia <35 >50

Fração excretada de Na <1% >2%

Sedimento urinário Cilindros hialinos Cilindros granulosos pigmentares

DD IRA pré vs IRA renal

Fração de Excreção: Na+, uréia...

FE Na = carga excretada de Na x 100 (%) carga filtrada de Na

FE Na = Na U x Vol U x 100 (%) Na P x TFG

FE Na = Na U x Vol U x 100 (%) Na P x Cr U x Vol U Cr P

FE Na = Na U x Cr P x 100 (%) Na P x Cr U

Clearancede Creatinina

Fração de Excreção: Na+, uréia...

FE U = carga excretada de U x 100 (%) carga filtrada de U

FE U = U U x Vol U x 100 (%) Na P x TFG

FE U = U U x Vol U x 100 (%) U P x Cr U x Vol U Cr P

FE U = U U x Cr P x 100 (%) U P x Cr U

Clearancede Creatinina


IRA pós-renal Grau de disfunção renal é maior quanto maior for o

tempo de obstrução O rim ainda é bom, mas pode piorar... Várias causas:

HPB / CA de próstata CA ginecológico (colo uterino) Fibrose retroperitoneal Nefrolitíase Linfoma Iatrogenia


Achados associados a IRA-pós renalBexigomaAumento súbito das escórias ou diminuição

rápida da diureseHidronefrose ao USGHematúria severa com coágulos

Fonte: NKF-K/DOQI

Doença Renal Crônica

Elementos EssenciaisDano renal e/ou queda da taxa de filtração

glomerular (TFG) para < 60ml/min/m² de superfície corpórea, presentes por mais de 3 meses

Perda progressiva e irreversível da função renal – glomerular, tubular e endócrina

Síndrome urêmica em pacientes com DRC avançada

Doença Renal Crônica - Fisiopatologia

Injúria renal

Redução na massa de néfrons

Diminuição da TFG

Doença Renal Crônica - causas

1. Hipertensão Arterial2. Diabetes mellitus3. Glomerulonefrite crônica4. Doença Renal Policística5. Nefrite Intersticial6. Doenças Vasculares do

Colágeno7. Neoplasias8. Doenças Metabólicas9. Doenças

Congênitas/Hereditárias10. Anemia de Células Falciformes11. Aids12. Outras

Doença Renal Crônica - estágios

Doença Renal Crônica - sintomas

“Estou inchando”“Estou urinando menos”“Estou urinando mais à noite”“Estou com estômago ‘impachado’”“Tô com muita náusea”“A pressão tá subindo”“Tô com uma canseira”“Tô com gosto amargo na boca”

Síndrome UrêmicaSíndrome UrêmicaNeurológica Central• Sonolência, coma• Diver. ativ. cognitiva• Perda memória•Tremores, miolomas•Convulsão• desorientação, confusão• Apnéia do sono

Cardiovascular• Aterosclerose acelerada• Miocardiopatia• Pericardite

HematológicaHematológica• AnemiaAnemia• Quimiotaxia neutrofílicaQuimiotaxia neutrofílica• Alt. função linfócitosAlt. função linfócitos• Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica• Disfunção plaquetáriaDisfunção plaquetária

Neurológica Periférica• Neuropatia sensomotora• Disestesias• Soluço• Pernas inquietas• Fadiga muscular

Oftálmica• Calcificação conjuntival• Calcificação corneal

Endocrinológica• Hiperparatireoidismo secundário• Intolerância aos carbohidratos• Resistência insulínica• Dislipemias• Metab. tirocino periférico alterado• Atrofia testicular/impotência• Disfunção ovariana• Amenorréia, dismenorréia

Pulmonar• Edema pulmonar• Pneumonite• Pleurite fibrinosa

Gastrintestinal• Anorexia, náuseas e vômitos• Estomatite, gengivite• Parotidite• Gastrite, duodenite, úlcera pética

DermatológicaDermatológica• PruridoPrurido• Calcificação distróficaCalcificação distrófica• Alt. pigmentaçãoAlt. pigmentação• Cabelo seco, quebradiçoCabelo seco, quebradiço

Doença Renal Crônica - laboratório

TFG / creatinina e

Uréia progressivo

Hemograma Anemia normo-normo

Potássio (nl 3,5 a 5mEq/l)

Cálcio (nl 8,4 a 9,5 mg/dl)

Fósforo (nl 2,7 a 4,6 mg/dl)

PTH (acordo função renal)

Gasometria Acidose metabólica

Outros Depende da etiologia

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