SEMINÁRIO TRANSPLANTE RENALRenan Miranda
Breve Histórico
O Transplante Renal é o mais efetivo método para a reabilitação socioeconômica do paciente urêmico. Superando a diálise em relação à qualidade de vida do paciente.
1960 – Associação da azatioprina com a prednisona tornou o transplante mais eficaz. Menos rejeição.
1963 –Tratamento da rejeição aguda com altas doses de corticoides.
1965- a tipagem HLA na seleção do doador e prova cruzada na prevenção da rejeição hiperaguda.
Tipos de Transplantes
• Auto-enxerto:Doador e receptor são a mesma pessoa.
• Isoenxerto:Doador e receptor são
idênticos(Gêmeos univitelinos).
• Aloenxerto:Doador e receptor são
da mesma espécie, porém geneticamente distintos.
• Xenoenxerto:Doador e receptor
são de espécies distintas.Ex:Doador,macaco beduino e o homen, receptor.
Objetivos do Transplante Renal
• Prolongar e manter a qualidade de vida;
• Retorno às atividades produtivas normais;
• Sobrevida: transplante > diálise;
• Custo / manutenção / menor;
• Programas / ABTO.
Normatizações
• Técnicas de preservação do enxerto. ( Acondicionamento ideal do órgão)
• Conhecimento da anatomia
• Conhecimento / cirurgias vasculares
• Técnicas de reconstrução do trato urinário
• Controle de infecções
• Controle dos processos imunológicos
Doença renal crônica
• Lesão renal por 3 ou mais meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim:
• Anormalidades patológicas identificáveis
• Marcadores de função e lesão renal ( Creatinina, TFG)
• Anormalidades nos testes de imagem (Ultrassom = Rim atrofiado)
• Anormalidades no perfil sanguíneo (uremia)
• TFG < 60ml/min/1,73m² por ≥ 3 meses com ou sem lesão renal.
Prevalência
• IRC em diálise 1200 pacientes por milhão (EUA)
• Crescimento anual (EUA) 8,4 %• Idade média: 65 anos• Homens > mulheres
Fatores pré- disponentes: Diabetes mellitus, HAS, glomerulonefrites. É uma doença comum e com rápido crescimento na sua prevalência.
Principais nefropatias causadoras de IRC
Doença primária Idade média em anos Percentual (%)
Diabetes 64 43,7
Hipertensão 70 26,9
Glomerulonefrites 55 9,4
Nefrite intersticial/obstrutiva 66 3,8
Doenças císticas 51 3,0
GN secundárias/vasculites 47 2,3
Neoplasias/tumores 69 1,9
Miscelânias 58 3,9
Desconhecidas 69 3,9
Sem informação 56 1,8
USRDS, 2002
INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• IRC em fase terminal.
• Paciente em diálise ou pré-dialíticos com lesão renal extensa.
• Clearence de Cr < 20ml / min / 1,73 m2
Principais exames do pré-transplante
• Tipagem sangüínea: verifica-se a compatibilidade dos tipos de sangue do doador e do receptor.
• Análise do HLA: exame realizado nos leucócitos. A tipagem identifica a compatibilidade entre os indivíduos.
• Prova-cruzada de linfócitos (cross-match): revela se o receptor tem anticorpos dirigidos contra os antígenos do doador e se rejeitará o órgão.
Preparo do Doador
• VIVO / RELACIONADO
• CADÁVER
Doador Vivo
MELHORES RESULTADOS
• Idade > 21 anos / máximo de 70 anos
• Função renal normal
• Compatibilidade ABO
• Compatibilidade HLA
Critérios de Exclusão do Doador Vivo
•Doença mental ( Antiético)
•Doença renal grave
•Sorologias positivas
• Incompatibilidade ABO / HLA
•Cross-matching positivo
•Diabetes mellitus
Critérios de Exclusão do Doador Vivo
• Sorologia positiva para HIV
• Neoplasias malignas
• DPOC avançada
• Cardiopatia grave
• Vasculopatia periférica grave
• Cirrose hepática avançada
• Hepatite C
Critérios de Exclusão do Doador Vivo
• Proteinúria > 300mg / dia
• Litíase renal / múltipla / recidivante
• Múltiplos cistos renais
• Doenças oncológicas
• Dependente de drogas ilícitas
Seleção do Doador Cadáver
• Protocolos de morte encefálica / ABTO:Diagnóstico de morte encefálica realizado por dois médicos não
pertencentes à equipe de transplante.Um exame subsidiário que documente a ausência de fluxo sanguíneo ou
atividade cerebral.Exames : creatinina sérica, equilíbrio ácido-básico e eletrolítico, sorologia
para chagas, hepatite B e C, CMV e HIV.
• Parâmetros fisiológicos:• PAS ≥ 90 mmHg, FC = 60-100 bpm• Débito urinário > 0,5 mL/kg/h• Equilíbrio eletrolítico (checado a cada 4 h)• Evitar aminas vasoativas (máximo 10mcg/kg/min)• Combater hipotermia
Seleção do Doador Cadáver
•Idade entre 6 e 45 anos•Função renal normal•Ausência de HAS ou DM•Ausência de malignidades•Ausência de infecções generalizadas•Urocultura negativa( bactérias , fungos)•Sorologias negativas
CONTRA - INDICAÇÕES
• Transmissão de doenças infecciosas
• Doenças oncológicas
• Choque > 12 horas
Preservação do Enxerto
PREPARO DO RIM / DOADOR
• Isolamento e preparo dos vasos e ureteres•Múltiplas artérias: anastomose látero-lateral ou término-lateral• Ligadura de veias supranumerárias
• Perfusão renal e resfriamento superficial• Irrigação hiperosmolar com manitol•Perfusão com ringer lactato
Sucesso em até 48 h
Anatomia do Transplante Renal
ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃOACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO
ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃOACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO
Trabalho de equipe Hospital das ClínicasUniversidade Federal de Goiás
Seleção de Receptores
•Prevenção de infecções
•Controle de comorbidades / malignidade
•Adesão ao tratamento / imunológico
•Estudos de imagens / anatômico
PREPARO DO RECEPTOR
• Sistema ABO
• Histocompatibilidade HLA
• Prova Cruzada CROSS – MATCH
• Exames bioquímicos de rotina
• Exames de imagens
• Assistência do nefrologista
• Assistência do anestesista
Técnica Cirúrgica
• Incisão• Arciforme pararetal externa à direita
• Preparo do leito• Exposição da fáscia transversal e do peritôneo• Abertura da fáscia transversal• Dissecção espaço retroperitoneal• Exposição dos vasos ilíacos
• O rim é implantado na cavidade abdominal, sendo a veia renal anastomosada na veia ilíaca externa e a artéria renal anastomosada na artéria ilíaca externa, término-lateralmente.
Técnica Cirúrgica
Técnica Cirúrgica
Técnica Cirúrgica
Técnica Cirúrgica
ANASTOMOSE ARTERIAL
ANASTOMOSE VENOSAANASTOMOSE VENOSA
Lich-Gregoir (técnica mais usada):
- Anastomose ureter-mucosa vesical- Fechamento da camada muscular sob o ureter- Cuidados / tração / isquemia / obstruções
Implante ureteral
Implante ureteral
Azatioprina – Dose inicial-5mg/Kg/dia,por 5 dias e dose de manutenção- 1,5 a 2,0mg/Kg/dia em uma única tomada .Prednisona -0,5mg/Kg/dia até 0,2mg/Kg/dia entre o 4°e 6° mês.Ciclosporina A-8mg/Kg/dia –dose inicial –Dose de manutenção de acordo com o nível sanguíneo até o 3° mês e 1000ng/ml até o 6°mês e 600 a 700ng/ml a longo prazo.
Imunossupressão
• A imunossupressão de manutenção consiste de esquemas variados de combinação entre Azatioprina e Prednisona:
Azatioprina Efeitos colaterais
• Leucopenia, infecção e hepatotoxidade.
• Prednisona: mecanismo imunossupressor não esclarecido.
Prednisona Efeitos colaterais:
• Alteração no metabolismo da glicose, lipídios, água, e eletrólitos.
• H.A.S
• Catarata
• Obesidade
• Necrose
Imunossupressão
• Necrose tubular aguda
• Complicações cirúrgicas: Fístula urinária, trombose
• Vascular,hematoma perirrenal.
• Rejeição hiperaguda: reação anti-HLA, rejeição completa em 24 hrs
• Rejeição aguda: Rejeição humoral,1° semana até os 3 primeiros meses
• Rejeição crônica: Humoral + HLA, mais lenta. Após no mínimo, 4 meses de transplante.
• Glomerulonefrites
• Infecções
Complicações após o Transplante Renal
Cadaver Transplantation in India
16 months 79 years old
SEMINÁRIO TRANSPLANTE RENALRenan Miranda