toxicologia 2
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Intoxicaciones en Intoxicaciones en PediatríaPediatría
Dra. Verónica Isabel León BurgosDra. Verónica Isabel León BurgosPediatra de urgenciasPediatra de urgencias
Hospital General Dr. Agustín Hospital General Dr. Agustín O’Horán O’Horán
VILB/0ct.06
Paracelso(1493 – 1541)
VILB/0ct.06
¿ HAY ALGO QUE NO SEA VENENO?
Todo es veneno, y no hay nada que no lo sea…..
“ solamente la dosis determina que una cosa sea o no veneno”
Reportes de los CIAAT’s de América Latina y el Caribe
Dr. Diego González (OPS/OMS-BRASIL)
VILB/0ct.06
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
América Latina y del Caribe. Dr. González
MachínMarzo/2004
1er.
2°
3° 4°5°
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
América Latina y del Caribe. Dr. González
MachínMarzo/2004
VILB/0ct.06
organofosforados
organocloradosPiretroides y
piretrinas
Tiocarbamatos
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
América Latina y del Caribe. Dr. González
MachínMarzo/2004
VILB/0ct.06
III REUNION GTZ/OPSCIT´S DE LATINOAMERICA Y EL ACRIBERED TOXICOLOGICA MEXICANA
Sistema Regional de Información ToxicológicaRed Toxicológica Mexicana
Proyecto CEPIS/GTZProyecto CEPIS/GTZÁrea de toxicologíaÁrea de toxicología
Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004
RETOMEX:
• Red Toxicológica en México
2001: de 24 centros de información, los datos fueron proporcionados por 6.
2002-03: de 22 centros de información, la información la proporcionaron 3.
*Tomado de Reporte
de los CIAAT’s de América Latina y del
Caribe. Marzo 2004
VILB/0ct.06
RETOMEX:2001: 24,403 casos (18,787 < 15 años)2002: 604 casos2003: 1,000 casos
Durante 2002 y 03: 95% reporte de casos y 5% asesorías
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
America Latina y del Caribe.
Marzo 2004VILB/0ct.06
RETOMEX:2001• Casos en menores de 15 años:
Menores de 1 año………… 863De 1 a 4 años ………………. 7,096De 5 a 9 años ……………… 8,474De 10 a 14 años ………….. 2,354
TOTAL: 18,787 casos
7,959
VILB/0ct.06
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
América Latina y del Caribe.
Marzo 2004
RETOMEX:• Reporte de los casos según AGENTE
AGENTE 2002(T: 604 c)
2003(T: 1000 c)
Plaguicidas 23.53 % 7.5 %Medicamentos 16.81 % 8.17 %
Animal Venenoso
15.3 % 8.17 %
Producto Hogar 12.61 % 4.67 %Producto Industrial
12.18 % 29.17 %
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
América Latina y del Caribe.
Marzo 2004VILB/0ct.06
RETOMEX:• Reporte de los casos por CIRCUNSTACIA
CIRCUNSTANCIA 2002(T: 604 c)
2003(T: 1000 c)
Accidental 56 % 55 %Intencional
(suicida)22 % 13 %
Ocupacional 16 % NHDAlimentaria NHD 12 %
VILB/0ct.06
*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de
América Latina y del Caribe.
Marzo 2004
III REUNION GTZ/OPSCIT´S DE LATINOAMERICA Y EL ACRIBERED TOXICOLOGICA MEXICANA
Sistema Regional de Información ToxicológicaRed Toxicológica Mexicana
Proyecto CEPIS/GTZProyecto CEPIS/GTZÁrea de toxicologíaÁrea de toxicología
Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004
SUBREGISTRSUBREGISTROO
Epidemiología: Chile 2004 Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC)
No. De llamadas: 22,16852.5%......de los Hogares40.2%...... de las salas de urgencias71.6% ...... de tipo Accidental y 19.8% ...... Intencionales53.6%....... por Medicamentos y 13.7%....... por productos de aseo10.2%....... Productos industriales y químicos7.1 % ....... Pesticidas92.5%....... Un solo agente tóxico82% ………. Vía de exposición oral (ingestión)44.6% …….. Dentro de la primera hora post-
exposición.
VILB/0ct.06Ref.Bibliográfica: Cuad Méd Soc (Chile) 2005, 45: 256 - 268
52.5%,Chile/04
Llamadas al CITUC
Cuarto de Lavado
•Detergentes
•Jabones / Suavizantes
•Cloro
•Sprays
Cocina
•Vitaminas y medicamentos
•Plantas
•Cloro
•Limpiadores
•Detergente en polvo
Sala
•Plantas
•Desodorantes ambientales
•Cigarrillos
•Bebidas alcohólicas
Cochera
•Insecticidas y venenos
•Solventes y pinturas
•Parafina
•Bencina y prod. para autos
Cuarto Niños
•Prod. Infantiles
•Talco
•Basurero
•Medicinas
•Plantas
Baño•Cosméticos•Polvos•Medicinas•Barniz de uñas
Recámara papás•Medicamentos vencidos•Productos de limpieza•Shampoo•Aceites de baño•Papelero sin tapa
LUGAR MAS FRECUENTE DONDE OCURREN
LOS ACCIDENTES E INTOXICACIONES
VILB/0ct.06
CONSIDERAREMOS EN LAS INTOXICACIONESDE LOS NIÑOS LO SIGUIENTE
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Ambiente FamiliarNiño
Agente
VILB/0ct.06
A VER, ABRE LA BOCA, ES
TU MEDICINA, …SABE RICO……
VILB/0ct.06
DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHADIAGNOSTICA
El abrupto pasaje de un estado de saluda una situación de enfermedad.
La coexistencia de síntomas en variaspersonas relacionadas entre sí porfactores familiares, laborales oambientales.
VILB/0ct.06
El difícil encuadre de los síntomas ysignos presentados por el pacientedentro de una enfermedad clásica.
La presencia de un estado clínico grave,de comienzo súbito en una persona sinantecedentes de enfermedad.
VILB/0ct.06
DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHADIAGNOSTICA
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES
ANAMNESIS
ANAMNESIS
VILB/0ct.06
DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES
¿Qué? ........ Identificación, tipo de sustancia
¿Cuánto? .. Posible cantidad incorporada al
organismo¿Cómo? .... Vía de entrada
VILB/0ct.06
¿Cuándo? .... Tiempo transcurrido desde el accidente
¿Dónde? ..... Lugar donde ocurrió (vía pública,
domicilio, lugar de trabajo)
VILB/0ct.06
ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES
EXÁMENES DELABORATORIO
EXAMEN FÍSICO
VILB/0ct.06
DATOS QUE ADQUIEREN PARTICULARINTERÉS EN TOXICOLOGÍA
El aliento .El olor del contenido gástrico.
El examen de la cavidad oral.
Características de la piel y faneras.
El tamaño de las pupilas.
VILB/0ct.06
HALLAZGOS PUPILARES TOXICOS
MIOSIS (COPS) C – colinérgicos, clonidina O – opioides, organofosforados P – fenotiazinas, pilocarpina S – sedantes hipnóticos
MIDRIASIS ( AAAS) A – Antihistamínicos A - Antidepresivos A – Anticolinérgico, atropina S – Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas)
VILB/0ct.06
Relativo al tóxico involucrado puedenpresentarse tres casos:
Cuando se ha absorbido un tóxico conocido.
El paciente es reconocido como intoxicado, pero el tóxico no es conocido.
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La clínica de la intoxicación es confusa y el médico hace el diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
3VILB/0ct.06
Tóxico Síndrome
ANTICOLINERGICOS
MidriasisTaquicardiaHiperemia Piel y mucosas secasHipertermiaDelirioRetención urinaria
SIMPATICOMIMETICOS
MidriasisAnsiedadTaquicardiaHipertensiónHipertermia Diaforesis
ORGANOSFOSFORADOS
COLINERGICOS
Diarrea, Vómito, Diaforesis, Salivación, LagrimeoBroncorrea, BroncoespasmoFasciculacionesMiosisBradicardia
ANTIDEPRESIVOS
TRICLICOSComaConvulsionesArritmiasQRS > 100 seg
OPIOIDES Falla respiratoriaComaMiosis
Tóxico Síndrome
Toxicología en Urgencias 5 Toxsíndromes potencialmente
mortales y reversibles.• Antidepresivos tricíclicos y otros
bloqueadores de canales de sodio• Bloqueadores de Canales de Calcio• Bloqueadores beta adrenérgicos• Opioides• Cocaína
Antidepresivos Tricíclicos y Bloqueadores de Canal Na
• Depresión, Déficit de atención, Migraña, Enuresis nocturna, Alteraciones de sueño
• Propanolol, Lidocaína, Carbamacepina, Difenhidramina, Quinidina, Procainamida
• Doxepina ( Crema para eccemas)
Cuadro Clínico (ATC)• A: Acidosis• T: Tres “C”• C: Coma
Convulsiones Cardíacos
• SNC 2C + agitación, confusión,
delirio, alucinaciones, hiperpirexia
• Cardiovascular y EKG
Arritmias, bradicardia sinusal, bloqueo AV, Fibrilación
• Respiratorio Edema pulmonar, hipoxemia, lesión pulmonar aguda
Bloqueadores Canales de Calcio• Fenilalquilaminas
(Verapamilo)
• Dihidropiridinas (Nifedipina)
• Benzotiacepinas (Diltiazem)
• SNC Síncope, Convulsiones,
Coma
• Cardiovascular y EKG
Bradiarritmias, Bloqueo AV, Hipotensión
• Respiratorio Edema Pulmonar
• Digestivo Ileo
Opiáceos y OpioidesHeroína y MorfinaCodeína, Hidromorfona, DextrometorfánPentazocina y DextropropoxifenoButorfanol,Metadona,NalbufinaFentanilo
• SNC Depresión SNC,
Hipoventilación Apnea y Coma
• Cardiovascular y EKG
Hipotensión, Arritmias, Colapso circulatorio y Paro
• Digestivo Vaciamiento gástrico lento
Bloqueadores beta adrenérgicos• Propranolol
• Atenolol
• Metoprolol
• Sotalol
• SNC Alteración de sensorio,
convulsiones y coma• Cardiovascular y EKG Bradicardia, bloqueo AV
variable, arritmias ventriculares, Hipotensión
• Respiratorio Broncoespasmo• Metabólico Hipoglucemia
Abordaje terapéutico de las intoxicaciones
1 SOPORTE DE LAS FUNCIONES VITALES: A, B, C, D, E. 2 Descontaminación3 Eliminación de la sustancia tóxica absorbida4 Antídotos5 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
VILB/0ct.06
AABB
CC
VILB/0ct.06
Descontaminación:CUTANEA: remover las ropas agua abundante, jabón cabello, uñas, pliegues• Hasta una hora cuando se trata de álcalis• Autoprotección
OFTALMICA: agua, sol. Salina, líquidos especiales*lentes de contacto, anestésicos locales, baja presión,1 litro/ojo, temperatura, remover partículas.
VILB/0ct.06
• EMESIS• CATARTICOS (jarabe de ipecacuana)• CARBON ACTIVADO (1 g/k)• LAVADO GASTRICO (< 60 m)• IRRIGACION INTESTINAL
Descontaminación digestiva:
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES*Recomendaciones 2005 de la EAPCCT Y LA AACT para la descontaminación
Digestiva en intoxicaciones agudas por la vía oral.
VILB/0ct.06
Sustancias que no son adsorbidas por el carbón
activado P _ PESTICIDAS H _ HIDROCARBONOS A _ ACIDOS, ALCALIS, ALCOHOL I _ HIERRO (IRON) L _ LITIO S _ SOLVENTES
• Solución para irrigación intestinal:
Polietilenlicol 3350…….60 mlCloruro de sodio…………. 1.46 mlCloruro de K ……………….. 0.75 mlBicarbonato de sodio… 1.68 mlSulfato de sodio ……….. 5.68 mlAgua……………………………. A 1 lt *500,1000,2000 ml/hora * Efluyente rectal claro
VILB/0ct.06
Otros procedimientos:• Endoscopía: búsqueda de rescate,
excepto drogas ilícitas.
• Quirúrgicos: es limitado su rol. Ingesta de sustanciasaltamente corrosivas, bezoares, cuerposextraños, inyección de sustancia tóxicas
VILB/0ct.06
Incrementando la eliminación del tóxico:
• Diuresis forzada• Manipulación del pH urinario• Dosis repetidas de carbón activado• Diálisis peritoneal• Hemodiálisis
Beneficios vs. Riesgos mayoresVILB/0ct.06
N-acetilcisteina: Mucomyst•Intoxicación por ParacetamolParacetamol•Intoxicación por tetracloruro de carbonoVOVODosis inicial: 140 mg /k/ dosisDosis mantenimiento: 70 mg/k/c-4 h x 3d
IV: 150IV: 150 mg/200 ml gluc. 5% para 15’ 50 mg/500 ml gluc 5% para 4 h 100 mg/ 1000 ml gluc 5% para 16 h
*Efectos adversos: nauseas, vómitos, exantema, anafilaxia. VILB/0ct.06
• Intoxicación por AnticolinérgicosAnticolinérgicos
• DOSIS: 0.02 mg/k IV lento • Maximo: 2 mg*repetir 15-30 min según respuesta
• Acción: antagónico por inhibición de la colinesterasa.
*Efectos adversos: sudoración, lagrimeo, diarrea, sialorrea, bradicardia, fasciculaciones, convulsiones, coma
Fisostigmina: Eserina
VILB/0ct.06
• Intoxicación por BenzodiacepinasBenzodiacepinas
• DOSIS: 0.01 mg/k Máximo: 1 mg *repetir 15-30 min según respuesta
• Acción: inhibición competitiva en el SNC en los receptores benzodiacepínicos.
* Efectos adversos: rash, náuseas, vómito.
Flumazenil: Anexate, Lanexate
VILB/0ct.06
• Intoxicación por OrganofosforadosOrganofosforados y CarbamatosCarbamatos (Sdm. Colinérgico)
• DOSIS: 0.05 -0.1 mg/k/d *repetir 10 – 15’ hasta atropinización y mantener
dosis sostén si es necesario.
• Acción: bloquea competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos.
* Efectos adversos: taquicardia, midriasis, visión borrosa, confusión, retención urinaria, sequedad de mucosas,
constipación.
Atropina:
VILB/0ct.06
• Intoxicación por OrganofosforadosOrganofosforados
• DOSIS Inicial: 20-40 mg/k en 5-10’ sin exceder 4 mg/k/min• DOSIS Mantenimiento: solución al 1%. 1
g en 100 ml de sol. Salina y pasar 5-10 mg/k/h
* Hasta respuesta clínica del paciente.
Acción: reactiva la colinesterasa * Efectos adversos: somnolencia, mareo, nauseas, cefalea, hiperventilación, debilidad muscular, diplopía, Taquicardia, laringoespasmo, rigidez y bloque neuromuscular transitorios cuando se administra rápidamente.
Pralidoxima: Obidoxima*TOXOGONIN
VILB/0ct.06
• Intoxicación por anti-depresivos Tricíclicos Tricíclicos
• DOSIS: 1 – 2 mEq/k/dosis c-4-6 h IV
Bicarbonato de sodio:
Azul de metileno:• En metahemoglobinemia mayores del
30% o con sintomatología de hipoxemia. • DOSIS: 1-2 mg/k al 1%, en gluc.
5%,lento y durante al menos 5’. *Repetir cada 30-60’ si no hay respuesta.
VILB/0ct.06
• Intoxicación por beta-Bloqueadores Adrenérgicosbeta-Bloqueadores Adrenérgicos.
• DOSIS IV: 0.15 mg/k dosis inicial. Dosis sostén: 0.05 -0.1 mg/k/h
Glucagón:
Deferoxamina:• En intoxicación por Hierro.Hierro.*niveles > 450 mcg/dl o sintomatología y signos • DOSIS IV:15-20 mg/k/h cada 4-6 h.Máximo 6g/día• Por VO o SNG 2.5 gr en 20 ml de solución Salina *Forma un compuesto inerte de fácil excreción por riñón. *Efectos adversos: hipotensión ,y reacción anafiláctica.
Naloxona:
• En intoxicación por Opiáceos.Opiáceos.
• DOSIS IV: 0.01 mg/k/d • Puede ser necesaria más de una dosis.
Acción: antagonista en los receptores opiáceos
*Efectos adversos: edema pulmonar, fibrilación ventricular, agitación, hipertensión arterial.
VILB/0ct.06
TRATEMOS AL PACIENTE INTOXICADO, NO
AL TOXICO.
¿Hay algo mejor que lasactividades educativas parafomentar la PREVENCION deProblemas como las Intoxicaciones?