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MODULO

TOXICOLOGIA

CARLOS JULIO PEREIRA PEREZ JOSE VICENTE PINTO CHACON

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD

BOGOTÁ 2005

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COMITÉ DIRECTIVO Jaime Alberto Leal Afanador Rector Roberto Salazar Ramos Vicerrector Académico Sehifar Ballesteros Moreno Vicerrector Administrativo y Financiero Maribel Córdoba Guerrero Secretario General Edgar Guillermo Rodríguez Director de Planeación

TOXICOLOGIA PRIMERA EDICIÓN @ Copy Rigth Universidad Nacional Abierta y a Distancia ISBN 2005 Centro Nacional de Medios para el Aprendizaje

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INDICE

PRIMERA UNIDAD

Tóxicos CAPITULO 1 1.1 Generalidades 1.2 Historia 1.3 Toxicocinética 1.3.1 Magnitudes de la toxicidad 1.3.2 Dosis letal 1.3.3 Toxicodinamia 1.4 Márgen de seguridad

Capitulo 2

Clasificación

2.1 Generalidades 2.1.1. Evaluación y estudios toxicológicos 2.1.2 Toxicidad 2.1.3 Carcinogénesis y mutagénesis 2.1.4 Utilidad de los estudios toxicológicos 2.2 ¿Cómo se clasifican los tóxicos? 2.2.1. Intoxicaciones sociales 2.2.2 Intoxicaciones profesionales 2.2.3 Intoxicaciones endémicas 2.2.4 Intoxicaciones por medio ambiente contaminado 2.2.5 Intoxicaciones por doping 2.2.6 intoxicaciones alimentarias 2.2.7 Intoxicaciones genéticas 2.2.8 Intoxicaciones por interacción medicamentosa 2.2.9 Intoxicaciones latrogénicas 2.2.10 Intoxicaciones homicidas 2.2.11 Intoxicaciones suicidas 2.2.12 Intoxicaciones accidentales 2.2.13 Intoxicación por plaguicidas 2.2.13.1 Composición 2.2.13.2 Plaguicidas inorgánicos

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2.2.13.3 Plaguicidas vegetales 2.2.13.4 Microorganismos vivos 2.2.13.5 Plaguicidas órgano – sintético 2.2.14 Efectos 2.2.14.1 Insecticidas 2.2.14.2 Organoclorados 2.2.14.3 Organofosforados 2.2.14.4 Carbamatos 2.2.14.5 Piretroides 2.2.14.6 Fungicidas 2.2.14.6.1 Sales de cobre 2.2.14.6.2 Compuestos mercuriales 2.2.14.6.3 Ditiocarbamato 2.2.14.6.4 Clorofenoles y nitrofenoles 2.2.14.7 Herbicidas 2.2.14.8 Rodenticidas 2.3 Intoxicación por solventes 2.3.1 Hidrocarburos acíclicos 2.3.2 Hidrocarburos cíclicos no saturados y los aromáticos 2.4 Intoxicación por metales 2.4.1 Vías de entrada 2.4.2 El transporte de los metales dentro del organismo 2.4.3 La eliminación de los metales 2.5 Intoxicación por fármacos 2.5.1 Por medicamentos que actúan en el SNC. 2.5.2 Por medicamentos que actúan en el sistema cardiovascular 2.5.3 Por medicamentos que actúan en el sistema hormonal 2.5.4 Por otros medicamentos 2.6 Intoxicación por sustancias comunes en el hogar 2.6.1 Intoxicación por alcohol ( etanol) 2.6.2 Intoxicación por metanol 2.7 Intoxicación por gases 2.7.1 Intoxicación por monóxido de carbono 2.7.2 Intoxicación por dióxido de carbono 2.7.3 Intoxicación por gas irritante 2.8 Por animales 2.9 En el medio ambiente

SEGUNDA UNIDAD

Manejo de la intoxicación

Capitulo 1

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1.1 Generalidades 1.2 Catárticos y laxantes 1.2.1 Envenenamiento agudo 1.2.2 Envenenamiento Crónico 1.3 Resinas y gomorresinas 1.4 Otros catárticos 1.5 Diuresis 1.6 Alcalinización de la orina 1.7 Acidificación de la orina 1.8 Diálisis peritoneal 1.9 Hemodiálisis 1.10 Hemoperfusión 1.11 Exanguinotransfusión

Capitulo 2

Antídotos

2.1 Generalidades 2.2 Locales o sistémicos 2.3 Antídotos que actúan por mecanismos físicos 2.4 Antídotos que actúan por mecanismos químicos 2.4.1 Sales 2.4.2 Antiácidos 2.4.3 Antialcalinos 2.4.4 Oxidantes 2.4.5 Quelantes 2.5 Antídotos que actúan por mecanismos inmunológicos 2.5.1 La antitoxina botulínica 2.5.2 La antitoxina tetánica 2.5.3 Los sueros antiofídicos o antivenenos de serpientes 2.6 Antídotos que actúan por mecanismos enzimáticos 2.6.1 Bloqueadores: Tipo alcohol etílico o fisiostigmina 2.6.2 Reactivadores enzimáticos: tipo oximas 2.7 Antídotos que actúan por mecanismos competitivos de receptor 2.7.1 Nalorfina 2.7.2 Atropina 2.8 Antídotos que actúan por mecanismos supletorios de carencia 2.8.1 Vitamina K 2.8.2 Vitamina B6 2.9 Otros antídotos usados en intoxicaciones frecuentes 2.9.1 Intoxicación por psicofármacos 2.9.2 Intoxicación por organofosforados y carbamatos 2.9.3 Intoxicación por hidrocarburos 2.9.4 Picaduras. Hymenopteros (abejas, avispas y abejorros) 2.9.5 Mordeduras

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2.9.5.1 Serpientes 2.9.5.2 Perros 2.9.5.3 Ratas 2.9.5.4 Botiquin de toxicología INDICE DE TABLAS Tabla 1. Características de los toxicos Tabla 2. Criterios de clasificacion en la evaluacion de una sustancia potencialmente toxica Tabla 3 . Clasificación de los antiarrítmicos

Tabla 4: Dosis letal en el hombre y dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas

Tabla 5. Efectos de los venenos de distintas familias de serpientes Tabla 6. Forma de manejar la diuresis Tabla 7. Tipo de veneno y antidoto para toxicos de serpientes INDICE DE GRAFICAS

Grafica 1. Curva de cinética de primer orden

Grafica 2. Dosis letal (DL)

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INTRODUCCION El propósito del curso es brindar al estudiante de herramientas esenciales para la comprensión de la terminología toxicológica y la pueda aplicar en su ambiente de trabajo y sea un colaborador valido ante a los diferentes elementos que se forman cuando se genera una intoxicación. Para el estudiante que se desenvuelve en el manejo de medicamentos es fundamental conocer a parte de sus principios activos y la acción farmacológica, las posibles intoxicaciones que pueden generar, como también, aclarar que en el medio ambiente existen sustancias químicas que de igual modo causan intoxicaciones y debido a su conocimiento en las interacciones en el organismo, pueda proponer medidas de precaución en el manejo de estas sustancias o indicar el antídoto adecuado. estudiante podrá realizar una mejor transferencia de su conocimiento al público en general que requiera de sus servicios. Las unidades didácticas que se desarrollaran son: 1. TOXICOS El estudiante se apropiará de las generalidades de toxicología como son toxicocinética, toxicodinamia, DL50, margen de seguridad, dosis mínima; clasificar los tóxicos y determinar otros elementos que son causantes de intoxicación. 2. MANEJO DE LA INTOXICACIÓN El estudiante identificará los mecanismos de desintoxicación más comunes y características del modo de acción de los antídotos para que se adquiera una visión general sobre los mecanismos de auxilio en caso de una intoxicación presentando alternativas que contribuyan al restablecimiento de los estados normales de bienestar. Este curso es de carácter teórico y se desarrollará siguiendo la estrategia de la metodología a distancia. Es fundamental que el estudiante se apersone de la importancia de su función que tiene como creador de su propio aprendizaje y de esta manera desarrolle las competencias necesarias para apropiarse de los conocimientos que aquí se esbozan y también sean participes de su búsqueda en los diferentes medios o fuentes documentales como son: sitios Web especializados, bibliotecas electrónicas y hemerotecas. Nota aclaratoria: el siguiente modulo ha sido adaptado y actualizado del modulo de toxicología del Dr. José Vicente Pinto Chacón, editorial Unad. 1999.

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PRIMERA UNIDAD

Tóxicos Objetivos

• Describir los cambios que un fármaco puede generar en un organismo cuando su dosis sobrepasa los niveles terapéuticos.

• Analizar lo que se conoce como índice terapéutico y su relación con los márgenes de seguridad.

• Describir las diferentes formas de clasificar los tóxicos, para un mejor manejo en caso de urgencias.

• Diferenciar los mecanismos por los cuales estas sustancias alteran el funcionamiento normal del organismo causando diversos tipos de patología.

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CAPITULO 1 1.1 Generalidades Se conoce como tóxica aquella sustancia capaz de modificar el medio ambiente de los elementos anatómicos de su organismo. Etimológicamente la palabra tóxico(a), es derivada del latín toxicum y del griego toxikón que significa veneno. Se observa que la utilización popular del término veneno se deja para aquellas sustancias que han sido suministradas con fines lesivos y en forma premeditada en la mayoría de casos; mientras que el término tóxico lo dejan popularmente para las sustancias que aunque pueden ocasionar daños, no son suministradas con dicha intención. Otra diferenciación que se suele dar es con relación al origen o naturaleza misma de la sustancia, es decir: se acepta que veneno es la sustancia que de por sí causa daño independiente de la dosis, tal es el caso del cianuro o el arsénico; y se considera que la sustancia tóxica es aquella que aunque también puede causar daño esto depende de la cantidad o la asociación que se haga con otras sustancias. Sin embargo, a pesar que el común de la gente da una denominación distinta a lo que se considera veneno y lo que se considera tóxico, en la práctica y para nuestro caso denominaremos los dos términos como sinónimos. Por lo tanto: Tóxico o veneno será cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido tiene la capacidad, debido a sus propiedades tanto físicas como químicas, de producir alteraciones orgánicas y funcionales perjudiciales e incluso la muerte. Se puede decir que: Toxicología es el estudio científico de los venenos o tóxicos, de sus elementos, su comportamiento, su Metabolismo, sus mecanismos de acción, las lesiones que ellos ocasionan, su forma de Acumulación, su eliminación, el estado patológico que generan y el tratamiento adecuado para proteger el organismo afectado. 1.2 Historia La toxicología como tal nace al tiempo con la biología. La anterior afirmación se basa en el hecho de la relación directa que existe entre el ser vivo y el tóxico; en otras palabras cabe anotar que desde el mismo momento en que aparece la

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vida aparece el riesgo de entrar en contacto con sustancias que ataquen su normal desarrollo. La toxicología se conoce desde la época de Hipócrates, griego, padre de la medicina, quien vivió en el año 400 antes de cristo (A.C.), y escribió acerca de los venenos y sus efectos en el organismo humano; más tarde Theofrastus (370 A.C.), estudiaba los venenos vegetales y hablaba por vez primera de la que hoy en día se considera toxicología forense. Se establece después la primera clasificación oficial de venenos en la medicina griega cuando Dioscórides habla de la emesis como medio de eliminación y por lo tanto el procedimiento por aplicar en caso de urgencias producidas por la ingesta de determinados tóxicos. También recordemos datos históricos interesantes relacionados por la toxicología como fueron los conocimientos adquiridos por Sócrates y más tarde por Cleopatra, quienes en su respectiva época lo utilizaron para envenenarse, uno con la cicuta y ella con el veneno de las serpientes. Igualmente cuenta la historia, cómo Agripina en el imperio Romano envenenó a Claudio para dar paso a Nerón quien ocupó la vacante en el trono. Más tarde en lo que se considera la época moderna, el fundador del museo de anatomía en París, el médico español Don Mateo Orfila en el año de 1800 escribe el primer tratado conocido en la lengua castellana acerca de la toxicología general y medicina legal. En 1945 Rudolf Meter describe el dimercaptopropanol o dimercaprol, más conocido como en B.A.L. (British-Anti-Lewisite), como método de tratamiento en intoxicaciones por arsénico. Paul Muller por los años 50 profundiza estudios sobre el D.D.T mientras Wilson y Meislich descubren la relación entre las oxinas-reactivadoras de colinesterasa y los inhibidores en estas enzimas. En indudable que en la actualidad todo lo relacionado con los tóxicos, por ende lesivos para el ser humano, adquiere cada vez más importancia; Existe en este momento aproximadamente seis (6) millones de sustancias potencialmente tóxicas y cada año aparecen en promedio 500.000 nuevas sustancias. Por otra parte, las estadísticas de los últimos años así lo demuestran; por ejemplo: en solo Estados Unidos, se calculan que las exposiciones a tóxicos provocan anualmente cinco millones de solicitudes de atención o tratamiento médico. Los intentos de suicidio son los responsables de las intoxicaciones más graves o mortales. Alrededor del 5% de los ingresos de pacientes a las unidades de cuidados intensivos (U.C.I.) en las clínicas en este país y hasta un 30% de los ingresos a las clínicas psiquiátricas son víctimas de las intoxicaciones. Visto de esta forma, tenemos que existen muchas maneras para que una sustancia ingrese al organismo y lo modifique, pero en la mayoría de casos indudablemente su capacidad de producir daño estará relacionada directamente con la cantidad de sustancia efectiva; en otras palabras de sus dosis. 1.3 Toxicocinética

El comportamiento de la dosis tóxico en el organismo está determinado por los procesos de absorción, distribución, metabolismo o biotransformación y excreción (ADME). La interacción de estos procesos se maneja dentro de la unidad de tiempo en el cual permanece el toxico en el organismo. Se puede decir que toxicociética es el estudio de la velocidad de cambio de la concentración de las especies tóxicas dentro del organismo.

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1.3.1 Magnitudes de la toxicidad

Grafica 1. Curva de cinética de primer orden

Generalmente los tóxicos se eliminan por cinéticas de primer orden siguiendo:

dC0 / dt = -kC

de donde: C 2.303 log ——— = -k ( t-t0) C0 C = Concentración en un momento dado C0 = Concentración inicial K = es la constante de eliminación T = Tiempo donde se extrajo la nuestra de sangre t0 = tiempo inicial Es importante anotar que en este orden cinético el tiempo de vida media (t1/2), es el tiempo necesario para alcanzar la eliminación del 50% de cualquier concentración de un toxico. Siguiendo la ecuación: 0.693 t1/2 = ———— K 1.3.2 Dosis letal La palabra dosis es derivada del griego dosis que significa acción de dar, es decir es la cantidad determinada de un medicamento o agente terapéutico que se administra por kilogramo de peso del individuo para producir un efecto

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determinado. Puede ser única o distribuida dentro de un periodo regular de tiempo. Sustancia (mg) Dosis (D) = ------------------------------------------------------ Kg (Sujeto) o superficie corporal ( M2 ) Se conoce como:

Grafica 2. Dosis letal (DL) Ejemplo: La dosis de radioactividad a que fue expuesta la población de Nagasaki durante la segunda guerra mundial, fue letal para los habitantes que se

encontraban a menos de tres kilómetros de distancia del lugar donde cayó la bomba atómica. En otras palabras dentro de este perímetro nadie sobrevivió. Por lo tanto:

La dosis letal es la mínima mortal

Dosis letal (DL): aquella cantidad de sustancia tóxica capaz de producir la muerte en la totalidad de la población expuesta

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Pero existen varias clases de dosis:

Dosis letal 50 (DL50)

Es la cantidad de tóxico que causa la muerte al 50% de la población expuesta. Ejemplo: Si 100 ratas reciben una dosis de 3.000 mg de acetaminofen y esa cantidad causa la muerte de la mitad (50) de ellas, esos 3.000 mg serán la (DL50) para esa población.

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_______________________________________________________________ DOSIS Es la menor cantidad de medicamento que MINIMA puede producir efecto apreciable.

Siguiendo el ejemplo anterior, 200 mg de teclozán pueden producir efectos pero no necesariamente los que pueden ser suficientes para controlar una amebiasis.

D o s i s Es la cantidad que produce efectos deseados óptima sin ningún accidente desfavorable. En ocasiones la dosis eficaz provoca efectos secundarios, lo ideal es una dosis mínima y ningún efecto secundario es decir óptima.

Dosis letal mínima (Dlm)

Es la cantidad de toxico Más pequeña capaz de producir la muerte.

_______________________________________ Dosis tóxica mínima (Dtm) es la menor cantidad capaz de producir efectos tóxicos ______________________________

Dosis eficaz o efectiva (DE): es decir, aquella mínima cantidad de medicamento que posee acción terapéutica Ejemplo: Experimentalmente se demostró que 500 mg de teclozán es la mínima cantidad de este medicamento capaz de producir una respuesta adecuada.

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Dosis aguda es la que se administra de

una sola vez

Se conoce también como dosis de ataque; significa que en ocasiones cuando se inicia un tratamiento, de entrada se aplican cantidades equivalentes a dos o tres veces la dosis mínima, pero una vez el cuadro se controla se disminuye la cantidad de medicamento para continuar con dosis de mantenimiento.

Dosis crónica es la que se administra en múltiples ocasiones

Con los anteriores enunciados podemos concluir que la dosis tiene una importancia vital en el proceso de toxicidad de una sustancia; es por ello que de allí se desprenden los diferentes esquemas para la prevención y el tratamiento de los distintos tipos de exposición basados en índices terapéuticos y los llamados márgenes de seguridad. 1.3.3 Toxicodinamia La toxicodinamia estudia los efectos de los agentes tóxicos sobre el organismo, en distintas condiciones de exposición y los mecanismos a través de los cuales llegan a producirse. El tejido, célula o estructura del organismo sobre el que actúa un agente tóxico es el llamado sitio elector. El primer efecto que se presenta en los individuos expuestos en unas determinadas condiciones recibe el nombre de efecto crítico en tales condiciones de exposición. En general, los valores límite biológicos se fijan, directa o indirectamente, de tal manera que no

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lleguen a producir efectos adversos ni, aún menos, enfermedades en los organismos crónicamente expuestos a las sustancias en cuestión. 1.4 Margen de seguridad

Margen: palabra derivada del latín margo que significa borde, orilla o límite hasta el cual se puede llegar sin correr riesgos; en el caso que nos ocupa la seguridad la da el hecho de no causar ninguna toxicidad en el organismo sobre el cual se aplica una sustancia. Se calcula de la siguiente manera: DL 50(dosis letal 50) - DE 50 Margen de seguridad = MS = ---------------------------------- X 100 DE 50 (dosis efectiva 50) En este caso tendremos en cuenta otros parámetros como son: Toxicidad: es la capacidad de producir daño.

En la siguiente tabla se presenta la clasificación del carácter toxico según la DL 50 oral. Tabla 1. Características de los tóxicos

Características Del toxico

DL (ORAL)

Extremadamente toxico 0 a 0.99 mg/kg Muy toxico 1 a 49 mg/kg Moderadamente toxico 50 a 499 m g/ kg Baja toxicidad 0.5 a 4.9 g /kg Con poca peligrosidad Más de 5 g/ kg

Toxicidad local: entendiéndose como tal la que ocurre en el sitio de contacto del tóxico.

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Toxicidad sistémica:

Que a diferencia de la anterior es aquella que Se presenta una vez el tóxico entra en contacto con el organismo y después de ser absorbido, causa acciones a distancia del sitio de la administración.

Intoxicación aguda: Cuando los síntomas o signos de toxicidad aparecen en el transcurso de unas

pocas horas.

Intoxicación crónica: Corresponde a la aparición de signos o síntomas de toxicidad después de transcurrir un tiempo apreciablemente largo después de haber sido absorbida una sustancia y que generalmente se presenta como resultado de repetidas dosis. Sin embargo, también es necesario conocer como a lo largo de la historia se han venido estudiando parámetros de equivalencia y unidades de medida que permitan establecer los valores límites de exposición permisible ya sea en zonas de trabajo o en el medio ambiente en general. Entre esos parámetros tenemos: el conocido como V.T.L. o Valor Tope o umbral Limite, lo mismo que las C.A.M.P. o Concentraciones Ambientales Máxima Permisibles y los p.p.m. o partes por millón. Respecto a los términos anteriores, resulta que instituciones internacionales como son: la Occupational Safety and Health Administracition (OSHA), el National Institute of Occupational Safety and Healht (NAIOSH) y la American Conference of Govermental Industrial Hygienists (ACGIH) estudiaron, aprobaron y asignaron V.T.L, C.A.M.P. y p.p.m.. a todas las sustancias que se encuentren en el mercado y que requieran de licencia previa para su producción y distribución mundial*. *Para mayor información sobre determinadas sustancias dirigir la correspondencia a American Chemical Society.Chemical Abstract Service (CAS) Box 3012,Columbus,Ohio 43210 E.U.A

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Guía de trabajo práctico Para mejor aplicación se invita al estudiante a desplazarse a un centro de atención de urgencias Toxicológicas y dialogar con los médicos acerca de la dosis de ataque, dosis agudas y dosis de mantenimiento más empleadas en ese sitio. Autoevaluación 1 1- En sus propias palabras explique lo que se entiende por tóxico; mencione Varios ejemplos de sustancias que se consideren así. 2- ¿Qué diferencia hay entre: Dosis aguda y Dosis crónica? Toxicidad local y toxicidad sistemática? Intoxicación aguda e Intoxicación crónica? Explique cada caso. 3- ¿Cómo define lo que se conoce como dosis letal? 4- ¿Qué se entiende por V.T.L.? ¿Qué se entiende por C.A.M.P.? ¿Qué se entiende por p.p.m.?

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Capitulo 2

Clasificación

2.1 Generalidades

Antes de recibir el visto bueno y la licencia para ser vendida al público, toda sustancia, debe ser estudiada y analizada desde el punto de vista toxicológico; dicho estudio será la base fundamental para su clasificación. A continuación mencionaremos las diferentes formas mediante las cuales se pueden clasificar aquellas sustancias que en un momento determinado van a causar daño en el organismo con el cuan entran en contacto al comportarse como sustancias potenciales tóxicas. 2.1.1. Evaluación y estudios toxicológicos Para que una sustancia pueda ser debidamente clasificada, es necesario realizar una serie de estudios previos a la autorización para la comercialización. En otras palabras, el clasificar y evaluar una sustancia, se puede considerar como un proceso técnico-administrativo; sin embargo, éste debe ser dinámico y permanente, para así poder establecer las condiciones de seguridad referentes a su uso y manejo. El objetivo, entonces será establecer, hasta donde sea posible, el riesgo para la salud que ofrece una sustancia y la forma de controlarlo, siempre y cuando se tenga en cuenta no solo la toxicidad de la sustancia, sino las diferentes variables que van a incidir en las modalidades de exposición que van a tener las personas y la forma como afectará el medio ambiente, por su manejo y uso. Una adecuada clasificación permitirá, entonces, orientar al sector salud en los planes y programas para defender la población expuesta y lograr la preservación de la salud; mediante la detección precoz de la enfermedad y el establecimiento de mediadas en los casos de intoxicación con estos compuestos. Aunque la evaluación y clasificación inicial de una sustancia no permite establecer y controlar todos los riesgos, si contribuye en gran medida al conocimiento de la naturaleza de estos y a su control. Por lo tanto se aconseja tener en cuenta que este proceso debe ser la base de nuevos estudios relacionados que se vayan produciendo, con el propósito de mantener actualizado el grado de riesgo a que está sujeta una población expuesta, con ocasión del uso y manejo de estas

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sustancias y que a su vez permitan una actuación oportuna, antes de que los efectos sobre la salud se tornen irreversibles. Las experiencias anteriores y las características de algunos efectos, evitables, han generado en las instituciones y organismos relacionados con el control de sustancias tóxicas, una intensificación en la investigación y experimentación en esta área, orientando los resultados hacia la prevención, que se puede lograr mediante el cuidado de la salud y la creación y desarrollo de los programas de vigilancia y control, no solo para atender la población permanentemente expuesta, sino para los caso accidentales de intoxicación, los cuales en su gran mayoría, por desgracia, son de carácter masivo. Si se considera que anualmente entran al consumo aproximadamente entre 500 y 1.000 sustancias químicas nuevas, además de las existentes, resultaría prácticamente imposible, por razones de tiempo y costo, hacer la evaluación desde su aparición en el mercado, motivo por el cuan conviene establecer un orden de prioridades, para hacer aplicable esta actividad; por lo tanto los criterios de clasificación se basan en la posibilidad que las sustancias tienen de ocasionar daño a la salud de la comunidad. Con base en lo anterior, existen algunos criterios de clasificación, que han sido aceptados internacionalmente; estos son: Tabla 2. Criterios de clasificación en la evaluación de una sustancia potencialmente toxica

Tipo y magnitud de las poblaciones que probablemente estarán expuestas

Tipo y gravedad de los efectos potenciales para la salud Potencial de persistencia en el medio ambiente

Indicación o peligro para la salud humana Factores especiales de cada comunidad

Potencial de producción y consumo Y

Consumo directo por el hombre Si analizamos los criterios anteriores (tabla 2), es posible deducir el porqué las sustancias químicas en general, ocupan un orden de gran prioridad para la evaluación y clasificación de la toxicidad. Por ejemplo, en el caso de los plaguicidas debemos tener en cuenta algunos aspectos especiales de nuestro país, que hacen prever el aumento en el consumo de estos, lo cual implica, independientemente de los beneficios de su utilización, que se deben adecuar y actualizar sistemas de vigilancia y control para minimizar sus efectos sobre la salud, mediante el establecimiento de programas para el manejo seguro de estas sustancias.

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Los principales aspectos del país que hacen prioritaria la evaluación, son los siguientes: - La tendencia al aumento en la explotación agropecuaria del país - El probable aumento del consumo de plaguicidas y su forma de aplicación. - La magnitud y el nivel cultural de la población potencialmente expuesta a

los tóxicos que es directamente la población afectada, como consecuencia de la aplicación indiscriminada e indirectamente la gran mayoría de la población por efectos de la contaminación ambiental y sus residuos en alimentos.

- La calidad y la infraestructura para el diagnóstico del tipo de

enfermedades que pueden presentarse, el cual requiere de recurso humano y equipos de laboratorio especializados, actualmente no disponibles en las áreas problema.

- Los efectos potenciales que sobre la salud de las personas pueden

ocasionar estas sustancias, si no se usan con la adecuada seguridad. Con base en las consideraciones anteriores, el Ministerio de Protección Social ha establecido que las normas de evaluación y clasificación para los tóxicos sean establecidas previamente a su registro, como parte de los programas de vigilancia y control en la utilización de estas sustancias. El apoyo legal para el desarrollo de la actividad, está descrito básicamente en la ley 9 de 1979, más conocida como el código Sanitario Nacional. Pero también en el decreto 3075 y las resoluciones 1035-8430 y ley 740 Minsalud Ministerio de Protección Social o las que las remplacen. Veamos ahora un ejemplo práctico: Para que un plaguicida sea comercializado en el país, se requiere el registro del Instituto Colombiano y Agropecuario (ICA), cuando su uso es agrícola o pecuario y del Ministerio de Protección Social cuando se trata de un producto para uso en ambientes domésticos. Previo al registro de cualquier modalidad de uso del producto, el Ministerio de Protección Social realiza la evaluación toxicológica del compuesto conforme a las normas vigentes. La evaluación y clasificación toxicológica se hace con base en una revisión de los

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documentos de toxicidad, principalmente del ingrediente activo y ocasionalmente de la formulación.

La documentación exigida para tal evaluación consiste en: ● Información básica, la cual incluye:

Biotransformación Propiedades físicas Propiedades químicas Dosis y forma de aplicación Generalidades de la sustancia Y Características de la formulación

*Para mayor información, véase detalladamente las referencias legales descritas -Pruebas de toxicidad, que incluyen: Estudios especiales Ya sean de: Toxicidad aguda o corto plazo O de Toxicidad crónica o largo plazo Y Por último, con la evaluación de esta información se analiza en grado de toxicidad del producto y se determina la categoría toxicológica a la cual pertenece el producto, de acuerdo con la norma (el decreto 3075 y las resoluciones 1035-8430 y ley 740 Minsalud MinProtección Social), estableciéndose las normas generales o especiales para uso y manejo. También existen otras formas de evaluación de los tóxicos. Veamos otro ejemplo más: Cuando la revisión se hace con base únicamente en estudios de experimentación animal, conviene hacer la consideración que la extrapolación de datos, obtenidos en animales al hombre presentan en la mayoría de los casos gran dificultad; es decir que, debe existir un aporte bien informado de varias disciplinas científicas. Con base en los resultados de

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las pruebas toxicológicas no se puede obtener datos de absoluta seguridad de las sustancias para el hombre. En resumen: del análisis de las generalidades, propiedades físicas, químicas, características de la formulación, dosis y forma de aplicación se puede deducir el riesgo probable al que se va a exponer la población con un determinado producto y del análisis de los estudios de toxicidad se puede deducir el grado de riesgo potencial para la salud de la población expuesta. 2.1.2 Toxicidad Por otra parte, los estudios de toxicidad aguda en animales, permiten pronosticar efectos potenciales de una sustancia en seres humanos expuestos a concentraciones casi letales. Con base en el resultado de estos estudios se puede prever la naturaleza de las respuestas agudas en el hombre, a fin de aplicar medidas de mantenimiento de la vida o procedimientos terapéuticos o de primeros auxilios. Los estudios a corto plazo y subagudos son particularmente valiosos para determinar los efectos tóxicos más sutiles de una sustancia química, los órganos más afectados y si los efectos son reversibles al cesar la exposición. Las pruebas de toxicidad crónica y las de efectos en la reproducción ayudan a determinar el grado de riesgo para el hombre, lo que se puede esperar de una exposición de tiempo prolongado a concentraciones bajas de una sustancia. Los efectos que más suelen buscarse en este tipo de estudios son las enfermedades degenerativas, principalmente cáncer y su capacidad de alterar la reproducción. De todos los resultados obtenidos con los estudios anteriores, también se obtienen algunos datos que en la actualidad tienen aplicación práctica para la protección de la salud de la población expuesta. Estas son: º - Los valores de DL50 y los efectos potencialmente tóxicos de una

sustancia, los cuales se utilizan para la clasificación toxicológica y permiten definir si el producto es altamente tóxico, medianamente toxico o moderadamente toxico (resolución el decreto 3075 y las resoluciones 1035-8430 y ley 740 Minsalud)

Los valores encontrados en los estudios de toxicidad subaguda o crónica que no producen efectos tóxicos se denomina “nivel sin efecto toxico observado” (NOEL), los cuales se aplican para el cálculo de los niveles permisibles en alimentos y en diferentes elementos del medio ambiente. Su aplicación para el cálculo de niveles permisibles en alimentos, generalmente utilizan el siguiente procedimiento: En primer lugar, se determina el nivel sin efecto observable (NOEL), el cual se define como la cantidad de sustancia ensayada que no produce síntoma

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alguno en los animales experimentados y se expresa en partes por millón (ppm) de alimento dado al animal. En segundo lugar, el nivel sin efectos observables para el animal ensayado se obtiene multiplicando la dosis tolerada, por el factor alimentario para el animal, a fin de expresarlo con relación 0,5 a 1,0 kilogramo de peso del animal (por ejemplo: para la rata que pesa aproximadamente 200 gramos, come diariamente aproximadamente 10 gramos), obteniéndose así la misma toma diaria sin efecto para el animal de ensayo en miligramos por kilogramo de peso. Ahora bien, suponiendo que el hombre es más sensible a estos efectos y de acuerdo con la gravedad de estos, la calidad del estudio y el tipo de especie utilizado en el ensayo, se selecciona un factor de seguridad (el cual puede ser 10,100, 1.000, ó 10.000); que en la mayoría de los casos es de 100. La dosis máxima para el hombre se calcula dividiendo el valor de la toma diaria sin efecto para el animal, por el factor de seguridad seleccionada, dando por resultado:

La máxima dosis tolerable

para el hombre

Para calcular la dosis máxima admisible para un alimento determinado, debe tenerse en cuenta la cantidad de dicho alimento ingerido en relación con el peso del hombre ( X=60 kg), multiplicando por la máxima dosis tolerable para el hombre. Este nivel de dosis también suele llamarse Nivel permisible, el cual de acuerdo con los procedimientos de algunas regiones se acepta como tolerancia, siempre y cuando su valor absoluto sea mayor que el encontrado en el análisis de residuos de los alimentos tratados adecuadamente con el tóxico en estudio. Ejemplo: el caso más común es de los insecticidas usados en fumigación de cultivos de arroz; experimentalmente se conoce la dosis letal para los animales expuestos y luego se equipara la información para encontrar el nivel permisible por ser aplicados en los cultivos sin que sea lesiva para el ser humano. 2.1.3 Carcinogénesis y mutagénesis Por último, cuando se trata de evaluar las posibilidades que una sustancia tiene de llegar a ser tóxica, también es necesario analizar factores tan importantes como la posibilidad de desarrollar cáncer o la posibilidad de desarrollar cambios a nivel cromosómicos que se trasmitan de generación en generación. Toda sustancia capaz de producir cambios estructurales a nivel celular hasta llevar a un cáncer se denomina sustancia carcinogénica; Por otra parte, se

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define como sustancia mutagénica, aquella sustancia capaz de producir cambios estructurales celulares a un nivel genético. Aunque tanto la carcinogènesis como la mutagénesis son efectos independientes, tal parece que existe alguna relación en el proceso de formación. El cáncer implica la conversión a células malignas y el desarrollo de lo que comúnmente es un proceso maligno y generalmente irreversible. Las mutaciones hereditarias son trasmisibles a generaciones posteriores en cuyo caso las células destinatarias son células germinativas en ambos sexos. Los avances de la investigación de los últimos años han permitido examinar paralelamente ambos efectos; es decir, tanto los referentes a la mutagénesis, como los referentes a la carcinogénesis. En otros términos, se tiene ahora suficiente evidencia de que en la mayoría de los casos probablemente intervienen mutaciones o cambios estructurales a nivel de las células normales de los embriones que hacen que con el tiempo se conviertan en células malignas. En consecuencia, la capacidad de un agente químico interesa tanto en lo relativo a las mutaciones hereditarias (mutaciones de la célula germinativa) como la carcinogenicidad. Realmente son muchos y muy variados los estudios que existen y que muestran una estrecha correspondencia entre el cáncer del animal, estudiado en el laboratorio y el cáncer del hombre, especialmente por exposiciones a largo plazo. Recientemente se ha demostrado una correlación entre las pruebas en sistemas biológicos sencillos y aislados, (por ejemplo: las mutaciones bacteriales inversas) y la respuesta a los carcinógenos de animales y seres humanos. No sucede lo mismo con las mutaciones hereditarias humanas, aunque se ha podido observar una correlación entre pruebas in vitro (en laboratorio) de mutagenecidad y las mutaciones hereditarias en insectos y mamíferos experimentales. En conclusión, todo hace pensar que en general, el hombre probablemente responderá biológicamente de manera muy similar a otras especies cuando este expuesto a mutágenos que afecten a las células germinativas. La ausencia de una correlación plena se deriva quizás más de la falta de estudios apropiados en el hombre, que de incertidumbres respecto de las condiciones biológicas básicas. En la actualidad los métodos de detección de las mutaciones en el hombre son difíciles, engorrosos y pocos sensibles, siendo imperativo que se precisen los estudios en animales de experimentación y en laboratorio para identificar los agentes que pueden producir mutaciones similares en el hombre. Teniendo en cuenta lo anterior, existen dos procesos relativamente distintos, pero que se pueden estudiar desde el punto de vista común para saber la capacidad de producir alteraciones en el material genético celular.

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Los estudios más utilizados en este tipo de evaluación son:

- El método tradicional de exposición del animal, al compuesto de prueba (generalmente a dos años). Posteriormente, se realiza un análisis de los distintos sistemas in vitro o in vivo para el examen de mutagenicidad o viceversa, los cuales incluyen principalmente: lesión del DNA (ácido desoxirribonucleico), mutagenicidad en bacterias y organismos similares y la transformación de cultivos celulares,

Luego se considera el problema general el examen de las mutaciones hereditarias, las cuales incluyen investigaciones a tres niveles: Lesión del DNA, mutaciones puntuales y alteraciones cromosómicas, sobre las cuales sigue siendo importante La prueba de dos a tres generaciones. Sin embargo, cabe anotar que las pruebas referentes a la mutagenicidad y su interpretación, atraviesan actualmente por un período de acelerada evolución, durante el cual se esta haciendo adelantos en distintos aspectos; Por consiguiente se puede prever que los procedimientos actuales sufrirán grandes modificaciones en un futuro próximo. 2.1.4 Utilidad de los estudios toxicológicos Como un método evaluativo, en principios estos estudios a corto plazo se pueden considerar útiles para:

- Predecir el potencial carcinogénico de una sustancia a partir de datos de carcinogenicidad animal.

- Como una contribución para decidir cuales químicos pueden ser

ensayados o reensayados en animales.

- Para identificar fracciones activas o complejas de mezclas que contienen carcinógenos conocidos.

- Para ayudar a elucidar mecanismos de carcinogénesis.

- Como evidencia adicional para la interpretación de datos

procedentes.

Así como se ha demostrado utilidad en este tipo de estudios, conviene considerar sus limitaciones, entre las que mencionamos: Por una parte, los resultados no pueden ser utilizados para concluir cuando un agente es o no carcinogénico.

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En segundo lugar, aun cuando los resultados hayan sido positivos en uno o más de estos estudios, no esta claro que esto sea evidencia para predecir que una sustancia sea carcinogénica en animales intactos. Y por último, debido a que estos ensayos no detectan todos los carcinógenos, debe tenerse en cuenta no utilizarlos como único criterio para establecer prioridades de investigación, tanto en carcinogénesis como en los demás ensayos en animales. En lo referente a carcinogenesidad, previo a los estudios de riesgo-beneficio, conviene considerar los diferentes grados de evidencia de carcinogenesidad que puede presentar una sustancia, con el fin de aplicarlos a la legislación pertinente.

2.2 ¿Cómo se clasifican los tóxicos? Algunos autores los agrupan por orden alfabético, otros por los daños, es decir por la agresividad o por su potencial de toxicidad; en nuestro caso mencionaremos a continuación los diferentes tipos de intoxicaciones que se pueden generar y que se clasifican de acuerdo con el origen de la sustancia tóxica 2.2.1. Intoxicaciones sociales El uso y abuso de muchas sustancias, debido a las distintas costumbres sociales y religiosas, llevan a ocasionar problemas que se presentan ya sea en forma aguda o crónica. A este grupo pertenecen aquellas intoxicaciones que han sido llamadas intoxicaciones sociales; tal es el caso del alcohol (en especial entre reuniones familiares o sociales), el tabaco, la marihuana, la cocaína y muchas otras que poco a poco van posesionándose en las diferentes sociedades tipo norteamericano y que a pesar de esfuerzos por rechazarlas siguen invadiendo el mundo actual. La característica de este tipo de tóxico es la influencia que tiene sobre grandes masas de población y su progresiva aceptación por parte de sociedad que creen demostrar su desarrollo con estos malos hábitos; realmente es tan delicado este aspecto, que puede de hecho convertirse en parte de una cultura. En otros casos son los rituales, sean religiosos o no, los que llevan a gran cantidad de personas a consumirlas. También es frecuente encontrarse que el consumo cotidiano lleva a la aparición de signos y síntomas de intoxicaciones crónicas, con el correspondiente daño al organismo, el cual en la gran mayoría de los casos, por desgracia, es irreversible. 2.2.2 Intoxicaciones profesionales Oto tipo de intoxicación frecuente es esta, la cual se produce por el mal uso de elementos químicos o físicos dentro del oficio. Es lógico pensar que el

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progreso de las industrias no va llevando al aumento en el número de casos de accidentes y por lo tanto una adecuada información y un manejo delicado de esas sustancias traerá como resultado una disminución en su ocurrencia; pero la verdad sea dicha no es así, en los hospitales en donde se atiende a la mayoría de obreros de fábricas y empresas que manejan gran número de tóxicos todos los días, se encuentran con que no existe en los directivos de las empresas la conciencia de proteger al trabajador y mucho menos el interés de capacitarse en forma preventiva para evitar accidentes. Solo ahora que la ley lo exige se ha comenzado a poner en práctica toda aquella reglamentación escrita que incluye la creación de los programas de Salud Ocupacional así la Veeduría de los comités paritarios de las empresas con más de diez (10) trabajadores. Se espera entonces que un futuro se pueda cumplir aquello que dice: más vale prevenir que curar. Recordemos una cita famosa del médico italiano llamado Ramazzini (siglo XVIII) cuando enseñando en la escuela de medicina de Salermo les decía a sus discípulos “cuando llegues a la cabecera de tu enfermo, pregúntale en que trabaja, para saber si en la fuente de su sustento también se encuentra la fuente de su enfermedad”. 2.2.3 Intoxicaciones endémicas La presencia de determinados elementos en el medio ambiente, pueden traer como consecuencia la ocurrencia de intoxicaciones. El término endemia, epidemiológicamente hablando, define como el número de casos promedio presentes en una región determinada durante un lapso específico de tiempo, a diferencia del término epidemia, el cual se refiere al número ascendente de casos (también llamado brote), en el mismo sitio y durante una época específica. En nuestro caso toxicológicamente hablando, este tipo de intoxicaciones llamadas endémicas hacen relación a enfermedades, que por lo general, tienen una aparición sorda y gracias a contactos prolongados, con dosis la mayoría de veces pequeñas pero por larga data, determinan un tipo de intoxicación cuyos síntomas aparecen y se manifiestan más en forma crónica que mediante brotes agudos, en grupos de población expuesta. De allí, que no se considere epidémico. 2.2.4 Intoxicaciones por medio ambiente contaminado Este tipo de intoxicación tiene mucha similitud con la anterior puesto que ambos actúan sobre grupos de población extensos. Quizás la diferencia radica en que los daños ocasionados por una intoxicación endémica se podrían atribuir a fenómenos naturales; en cambio la del medio contaminado, es por lo general la resultante de fuentes contaminantes, creadas por el hombre dentro de su proceso de evolución y desarrollo como el caso de los desechos industriales, la combustión y otras más arrojadas al aire, la tierra o las aguas. Es así, como sustancias que alguna vez se consideraron inocuas como los plásticos, hoy en día se sabe, han pasado a ser graves y grandes

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contaminantes ya que rompen los sistemas ecológicos. Tenemos por ejemplo los detergentes los cuales, si no son biodegradables al ser lanzados a las aguas eliminarán sin lugar a dudas las formas vivientes. La concentración de residuos de industrias químicas, el aumento de residuos de carbón, conllevan a que los seres vivos sufran progresivamente intoxicaciones que alteran su salud y causen una disminución en el promedio esperado de vida. 2.2.5 Intoxicaciones por doping En el ámbito deportivo especialmente, el uso indebido o irreglamentario de sustancias perjudiciales para el individuo que practica algún deporte, con el único deseo de aumentar su rendimiento en competencia, se esta generalizando cada día más y más. Su origen podemos establecerlo en el uso de estimulantes que en principio se utilizaba solamente en caballos de carreras pero que más tarde se generalizo incluso a los humanos como hoy en día por desgracia sucede. El mayor peligro radica en que los efectos pueden llegar a ocasionar daños severos a todo nivel, irreversibles e incluso la muerte. Un deportista que en forma consciente o no, ingiere estimulantes, en el momento de competir, va a someter a su organismo a sufrir lesiones gracias a un esfuerzo sobrehumano, siendo lo más grave, el hecho de no saber cuándo se está produciendo la lesión, dado que este tipo de sustancias generalmente enmascaran los síntomas que avisan que se debe detener, como es el caso del dolor, la inflamación y la fatiga, permitiendo que este tipo de daños continúe su evolución. 2.2.6 Intoxicaciones alimentarías La presencia de elementos nocivos en los alimentos trae como consecuencia las intoxicaciones alimentarias. Generalmente estos elementos son de origen bacteriano, pero igualmente podrían ser de origen químico como es el caso de la presencia de arsénico, plomo, mercurio, etc., otras veces los venenos incluso de origen vegetal, como el caso de algunos hongos, o sustancias cianogenéticas, cardiotóxicas, o neurotóxicas. Los alimentos pueden actuar como vehículo de muchos grupos de compuestos microbianos y químicos que son causantes potenciales de intoxicaciones alimentarias. Las reacciones indeseables pueden ser de mayor o menor toxicidad debido a circunstancias diferentes; algunas de ellas son:

- Susceptibilidades individuales frente a ciertos alimentos

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Entre las susceptibilidades individuales frente a determinados alimentos pueden distinguirse los siguientes casos:

- Trastornos por edad, como son las intolerancias por insuficiencia del sistema digestivo, a los alimentos y en los lactantes, frente a ciertas comidas, normales para el adulto promedio (insuficiencia de lactasa intestinal.

- Trastornos por presencia de enfermedades: como pueden causar la

leche y los huevos en afecciones biliares; el azúcar, en la diabetes y la carne en las enfermedades renales.

- Trastornos de tipo anafiláctico (sensibilidad exagerada) como lo es el

caso de la miel que puede contener alergenos transportados por el polen.

Alimentos naturales que contienen sustancias tóxicas

- Ingestión de alimentos con compuestos naturales preformados, que pueden ejercer una acción ya sea tóxica perjudicial o interferente de la absorción o utilización de un nutriente.

- Ingestión de alimentos contaminados con tóxicos ambientales o que

se adquieren durante su preparación industrial o casera.

- Ingestión de alimentos contaminados con micro-organismos. El hecho de que un alimento sea ofrecido como tal por la naturaleza, no excluye de ninguna manera la presencia de algún componente tóxico, ya sea de origen vegetal o de origen animal; sin embargo, de la misma forma existen alimentos que contienen sustancias tóxicas ambientales, como también, adquiridas o formadas durante la preparación industrial o casera.

Los contaminantes presentes en los alimentos pueden tener su origen en procesos industriales tales como: el plomo, mercurio, cadmio, bifenilos, policlorados o en la práctica agrícola (plaguicidas, fertilizantes). Recordemos que en el procesamiento de alimentos (nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos policíclicos) o en procesos geológicos naturales tales como las erupciones volcánicas, por exceso de elementos naturales (arsénico), también se pueden producir intoxicaciones. En efecto, los alimentos están íntimamente relacionados con los tres componentes básicos del ambiente: aire, agua y suelo, pudiéndose contaminar con agentes químicos o biológicos existentes en estos tres componentes. El hombre, como consumidor, se encuentra al final de muchas cadenas alimentarías y debido a la bioacumulación, está a veces expuesto a altas concentraciones de agentes tóxicos presentes en los diferentes tipos de alimentos. Por lo tanto, la contaminación de alimentos no solo es de los países

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industrializados, ya que en nuestro país la contaminación por elementos químicos ha aumentado enormemente durante las últimas décadas, debido a la producción, introducción y dispersión en el ambiente de compuestos tales como insecticidas (DDT), metales pesados, metaloides y otras sustancias agregadas a los alimentos para satisfacer el gusto del consumidor. Realmente, es lastimoso ver como el color, sabor y aspecto externo, prima para el público, sobre el contenido nutritivo de los alimentos. Los contaminantes de agentes orgánicos e inorgánicos, pueden proceder de diversas fuentes, siendo las más importantes las que enumeramos a continuación:

- Contaminantes del aire, depositados directamente en las partes aéreas de plantas alimenticias.

- Contaminantes absorbidos del suelo, a través del agua de riego, por

las raíces de las plantas.

- Residuos de compuestos químicos utilizados en la industria pecuaria, tales como insecticidas, antibióticos y hormonas, utilizados en la terapia de enfermedades y como estimulantes del crecimiento, originando el fenómeno de resistencia y sensibilización en el hombre (anabólicos), o promotores de cáncer (hormonas).

- Sustancias producidas por el crecimiento de bacterias o mohos

(micotoxinas) en alimentos.

- Residuos de plaguicidas usados en la agricultura (la leche humana y vacuna).

- Sustancias producidas durante la manufactura o preparación de los

alimentos. La elaboración de alimentos en recipientes o maquinaria de material inadecuado, da lugar a contaminación de alimentos con metales. La fritura, asado y panificación de alimentos con exposición de grasas y aceites al aire y al calor, originan compuestos de mayor toxicidad, como peróxidos, hidroperóxidos, ácidos y polímeros, que pueden ser causantes de trastornos gastrointestinales. El ahumado de productos cárnicos o pescados, o el calentamiento prolongado en la parrilla, da lugar a hidrocarburos aromáticos policíclicos (benzopireno, antraceno), aunque en muy pequeñas cantidades (ppb = partes por billón); ellos pertenecen junto con las nitrosaminas y las aflatoxinas, a los cancerígenos más potentes.

- Sustancias liberadas de los materiales de envase del alimento o por la vajilla de cerámica esmaltada (alto contenido de óxido de plomo).

- Contaminantes presentes en el agua potable, formados durante la

desinfección con calor (trihalometanos cancerígenos) o por parte del contacto con la tubería de plomo o de cobre.

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- Aditivos agregados a los alimentos para mejorar sus condiciones

organolépticas o su aspecto (colorantes, saborizantes, edulcorantes, antioxidantes, fijadores de color).

- Contaminación por bacterias. La ingestión de agua, leche, carnes,

pescados, cremas, helados, alimentos en conserva, etc., contaminados por bacterias o toxinas segregadas por gérmenes, antes o durante su permanencia en el tubo digestivo, provocan cuadros tóxicos agudos de diversa variedad, con características comunes, en cuanto a la rapidez de iniciación de los síntomas, su evolución y la concurrencia simultánea en varias personas que ingirieron los alimentos.

Estas toxicoinfecciones alimentarías son desencadenadas por unos cuantos microorganismos que pueden no alterar el alimento o solo crear cambios imperceptibles que hacen que el hombre los ingiera, sin ningún temor. Las enfermedades sistémicas producidas por alimentos contaminados con gérmenes patógenos; se caracterizan porque los síntomas aparecen a largo plazo y no en forma brusca, como sucede con la verdadera toxicoinfección. Además el alimento en sí, no es un medio de cultivo para el microorganismo patógeno, aunque se desarrollan abundantemente en los alimentos o bien producen toxinas que son las causantes de la sintomatología y pueden ingresar al organismo humano, en cantidades apreciables produciendo alteraciones gastrointestinales. Es así como existen dos (2) tipos de enfermedades causadas por toxinas bacterianas: Nos referimos primero a las enfermedades causadas por toxinas bacterianas que se ingieren preformadas o que se elaboran en el intestino y posteriormente nos referimos a las toxinas contaminantes de alimentos.

- Las toxinas bacterianas pueden ser de tres tipos: ● Enterotoxinas ● Citotoxinas ● Neurotoxinas Las primeras alteran la función absorbente normal del intestino delgado; de ellas la más común es la producida por la enterotoxina de la Escherichia coli. Las segundas es decir las citotoxinas destruyen las células siendo el ejemplo las producidas por el Estafilococo aureus, entre otros. Las terceras (neurotoxinas), alteran la transmisión de los impulsos nerviosos, entre ellos el Clostridium bptulinium, presentes en los enlatados mal tratados.

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● Salmonelosis Infección de inicio súbito, cuyo agente causal es la Salmonella (enterotoxina); tiene un periodo de incubación que varía de 8 a 48 horas; produce una enfermedad que dura entre 2 a 5 días, con elevada temperatura, diarrea, cólico, náuseas y vómito en algunas ocasiones. ● Shiguelosis Infección aguda cuyo agente es la Shiguella (todas producen endotoxinas pero algunas también enterotoxinas), con un periodo de incubación similar a la anterior; la duración de la enfermedad es de siete (7) o menos días, con sintomatología similar pero con consecuencias mayores ya que en este caso se producen microabscesos de la pared del ileon terminal, dando lugar a necrosis de la mucosa, ulceración superficial y hemorragia intestinal con formación de seudomembranas en estas zonas y áreas ulceradas. ● Escherichia coli enteropatógena Es la principal causa de enterocolitis en niños pequeños; en los adultos se conoce con el nombre de diarrea de los turistas. Su periodo de incubación dura aproximadamente 36 horas y la enfermedad de 24 a 48 horas; clínicamente presenta accesos de diarrea profusa con pérdida abundante de líquidos, dolores espasmódicos, escalofríos, vómitos y cefaleas. En general el tratamiento de estas siempre va encaminado a la rehidratación y en la mayoría de casos antibioticoterapia complementaria. 2.2.7 Intoxicaciones genéticas Existe gran cantidad de sustancias con la capacidad de producir daños en las estructuras cromosómicas, es decir en elementos que van a intervenir en la adecuada formación del individuo aun antes de la concepción, alterando el código genético u ocasionando la aparición de malformaciones. En este tipo de intoxicación los daños, por desgracia, no solo se limitan al individuo que está o estuvo en contacto con la sustancia tóxica sino que también alterarán a su descendencia (hijos, nietos, bisnietos). 2.2.8 Intoxicaciones por interacción medicamentosa En muchas ocasiones el suministro de varios fármacos en forma simultánea, como ocurre en los ancianos cuya polifarmacia es diaria, puede causar intoxicaciones al producirse alteraciones en el metabolismo de esas personas, puesto que algunas de esas sustancias pueden, en un momento determinado, actuar entre sí y potencializar sus efectos, causar bloqueos, sinergismos y en fin todo tipo de cambios que cada una por sí sola no lo causaría.

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En esta época el médico constantemente se ve presionado por la avalancha de nuevos fármacos impulsados por factores e intereses a veces más comerciales que éticos, lo cual agrava más esta situación ya que el panorama de interacción se amplia y el riesgo de intoxicación llamada iatrogénica (causada sin intención por el mismo médico) se amplía. 2.2.9 Intoxicaciones latrogénicas Como lo mencionamos, este tipo de intoxicación es ocasionada por el hombre de forma no intencional lo que hace la diferencia con el homicidio o el suicidio. Este tipo de intoxicaciones son muy frecuentes por la automedicación, o por la formulación de medicamentos con desconocimiento de efectos secundarios, potencialización, sinergismo entre sustancias, dosis adecuadas, etc. Definitivamente el libre expendio de drogas, sin control, sin conocimiento por parte de algunos (no todos) farmacéuticos irresponsables, con toda libertad formulan, van a causar un sinnúmero de problemas y serán el origen de graves y frecuentes accidentes tóxicos. Tampoco podemos dejar de mencionar a los llamados curanderos y yerbateros, quienes con mezclas extrañas de sustancias conocidas por ellos pero secretas para los demás, ocasionan también intoxicaciones a veces de muy difícil manejo. 2.2.10 Intoxicaciones homicidas En este caso se busca causar daño a uno o más congéneres; por lo tanto implica la premeditación y la intención de perjuicio o muerte de quien ingiera esa sustancia, lo cual es causa, de acción penal; allí la toxicología forense y la clínica determinarán las relaciones entre la causa y el efecto. La historia de la humanidad nos trae muchos relatos que sirven para ejemplo en esta ocasión; pero si bien en cierto en esa época era casi privativo su uso a las grandes cortes, dentro de su decadencia y corrupción; hoy en día, está tan generalizado que se ve a todo nivel, lo mismo que la corrupción y la pérdida de valores y el respeto por la vida. 2.2.11 Intoxicaciones suicidas El intento por la autoeliminación se halla frecuentemente relacionado con periodos de desesperación y depresión ansiosa. Desde el punto de vista asistencial cabe anotar que estos individuos tienen, a parte de todos sus problemas, dos que se consideran prioritarios; uno es el hecho de considerar al suicida como una persona con una enfermedad tan

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grave que le llevó a perder su propio instinto de conservación y dos que cada vez se perfeccionará más en su intento; por lo que la atención y el tratamiento simultáneo con psiquiatra es mandatario. 2.2.12 Intoxicaciones accidentales De todas las intoxicaciones antes mencionadas, quizás éstas son las más frecuentes; la razón es la imprevisión de las personas quienes por ignorancia, por descuido o peor aún por pereza dejan elementos potenciales tóxicos al alcance de personas de alto riesgo de contaminación como el caso de los niños, los ancianos, los invidentes o discapacitados. 2.2. 13 Intoxicación por plaguicida En los últimos treinta (30) años los descubrimientos químicos han dado como resultado un gran número de sustancias útiles para proteger cultivos y cosechas, la salud del hombre y para incrementar el bienestar ambiental. Las sustancias químicas que se usan como plaguicidas cubren una amplía gama de compuestos. 2.2.13.1 Composición Los plaguicidas en general están compuestos por sustancias de naturaleza diferente; por lo tanto es útil clasificarlos teniendo en cuenta su origen a saber: 2.2.13.2 Plaguicidas inorgánicos Fabricados a base de elementos tales como el arsénico, cobre, boro, plomo, etc. Comprenden dentro de este grupo los órgano – metálicos y los órgano – metaloides, dependiendo si los efectos tóxicos son debidos al metal o metaloide que hace parte de la molécula del plaguicida. 2.2.13.3 Plaguicidas vegetales Son plaguicidas, en particular insecticidas extraídos de diferentes partes de vegetales, por ejemplo están las piretrinas, rotenona o la nicotina. 2.2.13.4 Microorganismos vivos Como en el caso de los virus, bacterias y hongos utilizados en el control biológico de plagas, o que hace parte del control integrado de ellos. El ejemplo es el Bacilus thuringensis, los virus poliédricos, el hongo, Fusarium y otros más. 2.2.13.5 Plaguicidas órgano - sintético

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Que corresponden a aquellos sintetizados en el laboratorio por el hombre, los cuales contienen carbono, hidrógeno y uno o más elementos como cloro, fósforo, azufre, etc. Más del 90% de los plaguicidas utilizados en Colombia son órganos – sintéticos siendo entonces de gran utilidad para el toxicólogo, conocer su clasificación, la cual se basa en la naturaleza química del grupo funcional que caracteriza el compuesto y le imparte todas las propiedades físico-químicas y toxicológicas al plaguicida. Sin embargo, la manera más practica de agruparlos y la clasificación universalmente aceptada se realiza teniendo en cuenta el efecto que producen, en este caso sobre las plagas. 2.2.14 Efectos Desde este punto de vista tenemos entonces cuatro (4) grupos importantes: insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas. Figura 1 Clasificación de plaguicidas

INSECTICIDAS

HERBICIDAS

EFECTO

FUNGICIDAS

RODENTICIDAS

2.2.14.1 Insecticidas A este grupo pertenecen los plaguicidas que se encargan de controlar y destruir los artrópodos. En este grupo por lo tanto estarán incluidos los acaricidas (comúnmente llamados mata piojos), molusquicidas, larvicidas y nematocidas (también llamados lombricidas). Dentro de este grupo de insecticidas tenemos: 2.2.14.2 Organoclorados Los insecticidas organoclorados desde el punto de vista toxicológico se consideran estimulantes del Sistema Nervioso Central (S.N.C.); en cambio los solventes, como veremos, se consideran depresores del mismo.

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Estos compuestos tienen varias estructuras moleculares pero presentan en común algunas características entre las cuales mencionamos: Se consideran hidrocarburos cíclicos de origen sintético se dividen en cuatro grupos:

1) Derivados del clorobenceno (DDT, DDD, Pertane, Metoxicloro) 2) Derivados del indane: (Clordano, Heptacloro, Aldrín, Dieldrín, Endrín,

Isodrín) 3) Derivados del ciclohexano: (Lindane) 4) Derivados de la esencia de terbentina: (Toxafeno, Endosulfán)

Son muy estables en diferentes ecosistemas por su poca degradabilidad, debido a que el átomo de cloro sustituye en la molécula orgánica el suelo o depósitos grasos del hombre y de los animales. Son considerados neuro-tóxico para el hombre y demás vertebrados Se clasifica entre los plaguicidas de mediana a baja toxicidad. Estudios recientes han demostrado que se encuentran involucrados en la aparición de efectos a largo plazo entre los que se mencionan: enfermedades del sistema nervioso periférico tipo neuropatía degenerativa pero de orden tóxico; Cáncer, cambios a nivel genético y también cambios teratogénicos. Su mecanismo de acción tóxica, se considera que actúa al alterar el transporte de sodio y potasio a través de las membranas de los axones de las neuronas que componen las diferentes fibras nerviosas; sean sensitivas, motoras o incluso de la corteza cerebral. Los insecticidas organoclorados son metabolizados a nivel hepático; por otra parte son almacenados al nivel de la grasa del hombre, lo que hacen que se eliminen por el riñón muy lentamente. Sin embargo, los insecticidas organoclorados tienen una toxicidad que no necesariamente corresponde al grado de almacenamiento, realmente depende más de otros factores como son la liposolubilidad, la rata metabólica y sobre todo la velocidad de excreción. 2.2.14.3 Organofosforados Realmente desde el punto de vista meramente químico, son ésteres del ácido fosfórico y de sus homólogos como el ácido fosfórico, tiofosfórico o ditiofosfórico. Esto hace que su comportamiento sea similar al de cualquier otro éster; por lo tanto se hidrolizan en mayor o menor proporción dependiendo de su estructura química, pero lo importante realmente radica en que pueden biodegradarse y desaparecer rápidamente del ecosistema. Se puede presentar como líquidos, sólidos o en forma de polvos, a partir de los cuales se pueden producir emulsiones, polvos mojables o adheridos a cebos o

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cintas repelentes. De todas formas son bastantes volátiles como ya se mencionó; esto adquiere desde el punto de vista toxicológico y clínico una especial importancia dado que la forma de intoxicación en el ser humano más frecuente será por la vía respiratoria. Son pues de alta toxicidad por ser inhibidores permanentes y muy potentes en la enzima colinesterasa, esto determina que el tipo de intoxicación sea compatible con un cuadro de intoxicación colinérgica. Los estudios recientes lo relacionan con toxicidad a largo plazo tipo neuropatía; en otras palabras las personas expuestas a este tipo de insecticidas por periodos prolongados, clínicamente presentan problemas de dolores generalizados y parálisis de las extremidades afectadas. Su absorción puede ser vía conjuntival, oral o nasal se distribuye por el organismo y posteriormente sufren reacciones consistentes en activación (es decir se transforman por cambios químicos-estructurales en sustancias menos tóxicas que la inicial) o mediante reacciones de conjugación. En general se considera agresores ecológicos benignos; esto a hecho que poco a poco estén remplazando a los insecticidas organoclorados cuyo consumo era tradicionalmente superior. Sin embargo la aparición de nuevos brotes de malaria, sobre todo en el Chocó, Magdalena Medio y Putumayo; ha incrementado el uso del D.D.T. La razón para utilizarlo de nuevo radica en que existe la creencia que la resistencia Adquirida por el mosquito transmisor, ha desaparecido y que han pasado varias generaciones sin el contacto con estos insecticidas. Los nombres comerciales de los organofosforados más utilizados en nuestro medio son: Paratión, D.D.V.P., fenitrotión, malatión, metilparatión, ronnel, abate, dimetoato, triclorfón, fentión y el demetón. 2.2.14.4 Carbamatos Su nombre lo reciben porque son derivados del ácido carbámico, cuya fórmula es muy parecida a la de la urea, lo cual hace que tengan características similares; por ejemplo: - Son biodegradables, lo cual hace que permanezca relativamente poco tiempo en el ecosistema al ser los rayos solares los encargados de su fotodegradación. - Son menos volátiles que los insecticidas organofosforados, por lo tanto su vida media apenas alcanza unas pocas semanas. - Se clasifican como sustancias de mediana a baja toxicidad. Excepto el FuradanTM*, el cual se considera de alta toxicidad.

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*TM Significa: marca registrada. Por lo tanto el nombre mencionado es el nombre comercial Los más utilizados en nuestro medio son: El TemikTM, FuradánTM, LandrinTM, BaygónTM y el SevinTM. 2.2.14.5 Piretroides Son insecticidas sintéticos similares a las piretrinas naturales, han reemplazado ampliamente a los pietricidas vegetales por tener gran estabilidad y ser menos volátiles, lo mejor de esas es que definitivamente tiene mejor actividad insecticida. Realmente, la búsqueda de sustancias con mayor poder insecticida, ha hecho que se remplacen radicales y se coloquen grupos diferentes en la estructura química; con ello sólo se ha logrado que cada vez sean menos biodegradables y mucho más tóxicas para el hombre. Son sustancias que pueden ingresar al organismo por vía oral y respiratoria principalmente. La absorción por vía dérmica adquiere importancia en la medida en que es responsable de las reacciones anafilácticas (alérgicas) que ellas producen. Tiene en común las siguientes propiedades.

- Baja toxicidad, no se acumulan, son sensibilizantes para el ser humano, es decir pueden producir dermatitis alérgicas por toxicidad directa sobre la piel y a dosis altas pueden producir convulsiones al ser altamente neurotóxicas

Los más usados son: La resimetrina, bioresimetrina, aletrina, decametrina, permetrina y el fenovalerato. 2.2.14.6 Fungicidas Comprenden aquellas sustancias plaguicidas, en este caso encargadas de eliminar los hongos. En realidad el punto de vista práctico y asistencial no ofrecen los mismos riesgos, si la intensidad de las intoxicaciones es tan severa comparativamente con la del grupo de los herbicidas por ejemplo. Dentro de los fungicidas, los más comunes son: 2.2.14.6.1 Sales de cobre Las sales de cobre más utilizadas son el oxicloruro de cobre (a propósito, recordemos que nuestros cafetales le deben gran parte de su éxito en la lucha contra la roya, a este compuesto) y el sulfato de cobre, Ambos producen coagulación del protoplasma de las células de los hongos, causando la muerte de las esporas, En el ser humano, sobre la piel y las mucosas, el contacto prolongado puede producir lesiones de tipo necrosis (muerte celular); a nivel de sistema respiratorio, puede producir estornudos; A

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nivel gastrointestinal náuseas y a otros niveles puede ocasionar lesiones renales o hepáticas. 2.2.14.6.2 Compuestos mercuriales Este tipo de compuesto fue utilizado para curar semillas; es decir se utilizó para endurecer la parte externa de las semillas y así evitar que fueran contaminadas antes de ser sembradas; por fortuna, para los seres humanos, está prohibido su uso desde 1974, ya que producía lesiones severas a nivel de sistema nervioso central, entre otras, pérdida de la memoria, parálisis, ceguera, locura e incluso malformaciones congénitas. 2.2.14.6.3 Ditiocarbamatos Desde hace más de 40 años, es conocida su actividad fungicida, para uso de árboles frutales, plantas ornamentales e incluso en las plantas de tabaco; el resultado es muy bueno, se consideran de baja toxicidad, además son compuestos no volátiles e hidrosolubles pero no son inhibidores de la colinesterasa por lo cual en el hombre solamente producen dermatitis de contacto, cuanto éste es por tiempo prolongado. 2.2.14.6.4 Clorofenoles y nitrofenoles Son utilizados como insecticidas, contra los moluscos, ácaros, hongos y como herbicidas. En nuestro medio el más conocido es el pentaclorofenol o P.C.P., el cual se usa en el tratamiento de la madera. Otros también empleados son:el dinitroortocresol o D.N.O.C..,el dinitrocresol o D.N.C., y el dinitrofenol., o D.N.P. En el hombre producen hiperpigmentación de la piel tipo caroteno. Es decir producen un color amarillento en la piel, las mucosas y las conjuntivas de quienes manejan este producto por mucho tiempo; últimamente se ha visto la aparición de cataratas en estos individuos por exposiciones prolongadas sobre todo con el dinitroortocresol o D.N.O.C.

En caso de intoxicación aguda está contraindicada la atropina

2.2.14.7 Herbicidas

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Comprenden los plaguicidas que destruyen las hierbas ya sean de manera general o de manera selectiva; por ello aquí encontramos los defoliantes y los arboricidas. En nuestro medio el más conocido es el Paraquat cuyo nombre comercial es el Gramoxone TM, Este compuesto lleva más de 20 años de uso en nuestro país, su aplicación es terrestre en el 95% de los casos; realmente por vía aérea solo se hace un 5% de los casos como defoliante del algodón, café o caña de azúcar, ya que se considera herbicida de contacto, no selectivo; útil contra la maleza de hoja pequeña. Actualmente, es motivo de polémica por su utilización en contra de cultivos ilícitos tipo marihuana, coca, etc. Se considera altamente tóxico, puede producir lesiones pulmonares fibróticas de rápida progresión e irreversibles, la exposición prolongada produce lesiones renales, hepáticas, miocárdicas y cerebrales, Otros herbicidas menos utilizados son los fenoxiacéticos, también llamados hormonales, por que su acción es similar a la de las hormonas de crecimiento de los vegetales, se usan mas como herbicidas contra la maleza de hoja ancha. Los síntomas de la intoxicación por esos productos se caracterizan por que producen debilidad muscular, mialgias y miotonías. Además del nivel dérmico y conjuntival producen irritación. Mucho menos comunes son el propanil, conocido comercialmente como Stam TM, útil en los cultivos de arroz y el Amitrol, este último derivado de las triazinas, potente antitiroideo el cual se asociado a cáncer de tiroides. 2.2.14.8 Rodenticidas Se denomina así, aquella sustancia encargadas de destruir las ratas en general cualquier otro tipo de roedores; en Colombia, en la actualidad, se utilizan varias sales las cuales son inorgánicas en unos casos o en otros casos orgánicas, para la preparación de cebos por ser utilizados en bodegas, depósitos, barcos, etc. Entre los inorgánicos más comunes tenemos: el sulfato de talio, el anhídrido arsénico, los fosfuros de aluminio y de Zinc. Entre los orgánicos más comunes: Anticoagulantes como las cumarinas o warfarinas, las indandionas, Últimamente se han conocido fumigantes, cuyas propiedades hacen que sean igualmente utilizados como insecticidas e incluso nematocidas; es el caso de ácido cianhídrico o HCN y el cianuro de calcio entre otros.

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El olor a almendras amargas del intoxicado, característico en esos casos puede en un momento dado ayudar al diagnóstico. Si la dosis es alta o el tiempo de exposición es muy prolongado puede incluso llegar a producir convulsiones, coma y la muerte por paro respiratorio. El edema pulmonar y la bronconeumonía también son frecuentes en casos de exposiciones crónicas a estos compuestos. 2.3 Intoxicación por solventes Solventes: se denominan así, aquellas sustancias derivadas de los hidrocarburos. Realmente son compuestos formados por carbono e hidrógeno, que en general, se obtienen por la destilación fraccionada del petróleo. Es así como su principal uso se encuentra en las industrias, como combustibles, en la producción de monómeros, plásticos, etc. La exposición a estas sustancias a lo largo de la vida, realmente es una amenaza para la salud; en la industria se considera una de las más comunes y peligrosas formas de adquirir una enfermedad de origen ocupacional. El término solvente, incluye materiales comunes tales como la nafta, esencias minerales, gasolina, trementina, benceno, alcohol y tricloroetileno entre otras. Se acostumbra su uso en el hogar como agentes limpiadores en seco, adelgazadores de pintura o quitamanchas; en la oficina se usan como limpiadores para máquinas de escribir y computadores, limpiadores de muebles de escritorios; en las fincas como diluyentes de pesticidas, removedores de grasa; en las fábricas como agentes limpiadores, desengrasadores y reactivos químicos y en los laboratorios como secadores, limpiadores etc. Sin embargo no es fácil su clasificación como lo veremos más adelante; por ejemplo: La bencina y el benceno se confunden al creer que son lo mismo; sin embargo, su toxicidad y su tratamiento son completamente diferentes, incluso la bencina puede llegar a contener el benceno como parte contaminante de la primera. De igual forma, su acción patogénica es muy variable, sin embargo, los productos que presentan los mismos radicales o funciones químicas, poseen acciones análogas. Los más comunes son: 2.3.1 Hidrocarburos acíclicos Entre los que se encuentran los saturados o parafinas y los no saturados. También comprenden los hidrocarburos gaseosos y los hidrocarburos acíclicos líquidos. Ejemplos: (etileno, propeno, buteno, isopreno.etc.) 2.3.2 Hidrocarburos cíclicos no saturados y los aromáticos

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( ciclohexeno, limoneno, benceno, tolueno, xilenos, antraceno, etc.) Advertencia: Respecto a los solventes en general, de todas formas debemos recordar que realmente toda la vida se estará expuestos a estos desde el mismo momento de la concepción, en forma intra – uterina y desde el nacimiento, este tipo de tóxicos están presentes en nuestro entorno. Los vapores de estas sustancias al ser inhalados por la madre en grandes concentraciones o incluso en concentraciones bajas, pero por tiempos prolongados de exposición, se pueden convertir en un problema cuando traspasan la barrera placentaria y afectan al feto; de igual forma los ancianos cuando por lo general van a pasar los últimos días de su vida en un hospital o un hogar para la tercera edad, se encuentran con olores de los disolventes que usan como desinfectantes. Sus efectos van a variar desde la simple irritación de sus mucosas o conjuntivas cuando las concentraciones son bajas, hasta la muerte cuando las concentraciones son altas. Recordemos que cuando la exposición excede ciertos niveles de concentraciones ambientales máximas permisibles (C.A.M.P.) muchos de estos efectos se vuelven nocivos y el estado de salud de las personas puede ser afectado, incluso en algunos casos llegan a ser irreversibles ocasionando daños permanentes. Como regla general, los solventes usados comúnmente en la limpieza, tienen presiones de vapor que producen concentraciones ambientales del orden de 100 a 1.000 partes por millón (p.p.m) dependiendo si se usan en recipientes abiertos o con trapos para limpieza como el caso de trapeadores comunes, sobre todo en ambientes no muy ventilados. En contraposición, aquellos solventes muy tóxicos, como el caso del tetracloruro de carbono y el benzol, los cuales tienen concentraciones ambientales máximas permisibles entre 10 y 25 p.p.m., no pueden ser empleados en locales si no se cuenta con extractores que aseguren una buena ventilación en el sitio de aplicación. Los únicos solventes que pueden ser empleados abiertamente con cierto grado de seguridad son aquellos llamados solventes seguros, los cuales se caracterizan por tener C.A.M.P de 500 p.p.m. y más. De todas formas, siempre su uso debe ser con precaución, esté o no bien ventilado el sitio donde se emplean. Existe una razón por la cual, el registro estadístico de las intoxicaciones por solventes no es muy real; el problema radica en que los síntomas de la exposición son tan similares a los malestares diarios que a menudo sufren las personas, tales como dolor de cabeza, fatiga, depresión y malestar general en la mayoría de los casos, por lo cual se confunden fácilmente con un estado pre-gripal o como resultado del estrés diario que puede dejar una pesada carga de trabajo.

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2.4 Intoxicación por metales A nivel de toxicología, los iones metálicos, siendo compuestos inorgánicos, juegan un importante papel en la fisiología del ser humano, puesto que también son indispensables para la vida, sin embargo como ya sabemos, dependiendo de la dosis estos compuestos se pueden llegar a comportar como sustancias muy lesivas para los tejidos. Algunos de estos metales son: arsénico, cadmio, cromo, mercurio inorgánico, plomo, aluminio, antimonio, berilio, boro, cobalto, cobre, flúor, hierro, manganeso, níquel, selenio, vanadio y zinc Siempre que se estudian los llamados metales tóxicos, se incluyen en el listado otros elementos no metálicos como es el caso del selenio, el arsénico, el antimonio y otros, los cuales bajo ciertas condiciones, pueden presentar propiedades metálicas. Cuando nos referimos a metales, sean considerados pesados o no, debemos tener en cuenta que la forma metálica o elemento no suele ser la más tóxica, realmente en su forma iónica la más peligrosa; es el caso de las sales y otros compuestos de plomo, mercurio, arsénico, etc., los cuales son más tóxicos que los respectivos elementos de por sí. Son entonces, los metales, los agentes causantes de intoxicaciones más antiguos que se conozcan; recordemos como Papiro de Ebers, 1552 años antes de cristo, describió el plomo, el antimonio y el cobre como venenos. Realmente, en los últimos años se han incrementado los estudios concernientes a los potenciales efectos tóxicos y los mecanismos de acción de los iones metálicos, compuestos inorgánicos y organometálicos, que constituyen parte de los productos y subproductos de nuestras tecnologías. 2.4.1 Vías de entrada Los más comunes son:

- Inhalatoria: realmente la vía respiratoria es una de las más importantes para la absorción de los metales y de sus compuestos; esto es válido sobre todo en salud ocupacional; la inhalación de los metales se da ya sea en forma de partículas, gas o vapor, en forma elemental o como combinaciones inorgánicas u orgánicas.

- Dérmica: cuando un metal entra en contacto con la piel del paciente,

este puede ser absorbido y pasar a la vía sistémica o también se puede retener en el mismo sitio del contacto. En este caso producirá manchas (pigmentación), irritación e inflamación (dermatitis), degeneración (dermatosis) e incluso cáncer.

- Oral: la forma más fácil es mediante los alimentos y las bebidas

contaminadas, es esta una de las causas más comunes. Existe un caso particular y es la intoxicación que se presenta con bastante frecuencia en los pacientes con insuficiencia crónica (I.R.C.) y el aluminio.

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- Hemodiálisis: en pacientes que necesitan de este procedimiento, es

frecuente utilizar soluciones que contienen metales. Como vimos anteriormente aquí se puede aplicar el término de intoxicación iatrogénica.

- Por prótesis metálicas: se saben que existen prótesis que ceden

iones al organismo que las almacena. Entre los casos más estudiados están los del mercurio, el zinc y el plomo que contienen las calzas dentales, lo mismo que las piezas de níquel de otras prótesis.

- Por transferencia placentaria (madre a hijo): es una forma de

exposición para el feto, aunque por fortuna no es muy común, se han reportado casos de transferencia del mercurio por este medio.

- Por leche materna: el recién nacido se puede ver afectado desde los

primeros días de nacido al contaminarse a través de la leche materna.

2.4.2 El transporte de los metales dentro del organismo Unión a la fracción macromolecular de las proteínas, medio mediante el cual se transporta el 90% de los metales una vez ingresan al organismo; como ejemplo tenemos el azufre y el nitrógeno de los grupos sulfidrilo y amino. Se sabe que, la distribución depende de la facilidad con que atraviesan las membranas y de la afinidad con los componentes de los diferentes órganos y tejidos. La oxidación: existen algunos casos más delicados en los cuales la biotransformación de estos metales en el organismo hacen que estos se oxiden y se conviertan entonces en sustancias con un mayor poder tóxico, este es el caso del arsénico y el cromo. 2.4.3 La eliminación de los metales Tiene varias vías:

- Renal: Es una de las principales vías de la eliminación de los

metales, depende de las especies metálicas que se encuentran circulando lo mismo que de su solubilidad en el medio acuoso.

- Gastrointestinal: En este caso la principal vía es a través de la bilis, sin embargo aun para muchos metales pesados este mecanismo es desconocido.

- Otros: Menos comunes como el sudor, la saliva, el aliento etc., permiten también que un bajo porcentaje de metales abandonen los organismos contaminados, entre estos tenemos el caso de la plata

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(Ag), el mercurio (Hg) y el plomo (Pb). Por desgracia la cantidad eliminada es muy poca y la rata de eliminación demasiado lenta.

2.5 Intoxicación por fármacos Definitivamente, la toxicidad de una sustancia, es este caso un fármaco, tiene directa relación con la acumulación de dicha sustancia dentro del organismo. Se define la acumulación, como el aumento de la concentración de un fármaco en el organismo, hecho que se presenta cuando la ingestión sobrepasa la eliminación. En teoría esto puede ocurrir con una dosis lo suficientemente grande de cualquier fármaco, la cual, aunque se excrete o elimine con gran rapidez, al ser tan alta su concentración en un momento dado, este evento puede producir daños severos en quien lo ingirió; pero es mucho más frecuente que ocurra con fármacos que tengan un mecanismo de eliminación más lento, lo que se conoce como tiempo de depuración prolongado o rata de excreción lenta. De ambas formas significa que el fármaco se demorará en abandonar el organismo en cuestión. Esta acumulación, desde luego, es provocada intencionalmente durante los regímenes terapéuticos que requieren una sobrecarga del fármaco. Sin embargo, es más peligrosa la acumulación no intencionada que sigue a la administración a largo plazo de pequeñas dosis de fármacos con tiempos de depuración medios prolongada, ya que eventualmente las concentraciones pueden alcanzar un nivel tóxico y desarrollar una toxicidad acumulada. Los fármacos que pueden producir fácilmente una toxicidad acumulativa son aquellos cuya depuración puede ser retardada por fijación, por ejemplo, la tiroxina (que se fija a las proteínas plasmáticas); los metales pesados como el plomo (que se fijan al hueso). Asimismo la ingestión durante un período de tiempo largo de cantidades increíblemente pequeñas de una sustancia tóxica, por ejemplo dos partes de millón de plomo en agua potable, puede conducir niveles tóxicos en el cuerpo. Una situación de este tipo puede suponer para el clínico, un problema diagnóstico y constituir un reto para el experto en salud pública. Durante estos últimos años se ha sugerido un tipo bastante diferente de acumulación, llamado algunas veces acumulación del efecto del fármaco. El fármaco puede aparecer y desaparecer rápidamente del organismo y sin embargo sus acciones farmacológicas pueden persistir durante varias semanas. Esto es lo que algunos farmacólogos han llamado “golpea y se va”. Se cree que estos fármacos actúan por una inhibición prolongada de los sistemas enzimáticos, vaciando los depósitos de los transmisores en las terminaciones nerviosas o impidiendo el llenado de estos depósitos. Como la regeneración de la enzima o el depósito del transmisor puede ser lenta, los efectos farmacológicos del fármaco sobrepasan el periodo durante el cual el fármaco es detectable en el organismo.

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Ejemplos de ello es la reserpina, un fármaco que afecta los mecanismos de almacenamiento de las aminas y puede conducir a prolongadas reacciones depresivas centrales, los inhibidores de la monoaminooxidasa de tipo hidracínico y el anticoagulante etilbiscumacetato que afecta a las enzimas hepáticas relacionadas con la síntesis de los factores de coagulación plasmática. La moraleja, es que el médico actualmente armado con fármacos cada vez más potentes, más complicados en mecanismos de acción y de interacción capaces de desarrollar efectos tóxicos de carácter insidioso, debe permanecer bien preparado intelectualmente si quiere evitar la intoxicación de sus pacientes con los productos de la industria farmacéutica moderna. Hasta ahora, la toxicidad de una sustancia se había medido a la dosis que produce justamente la muerte a la mitad de los animales con los cuales se experimentó. Ahora es necesario descubrir la acción de los compuestos sobre los diferentes sistemas del cuerpo, por ejemplo, el hígado, el riñón, la médula ósea, el corazón y el sistema nervioso central de las varias especies de animales, preferiblemente incluyendo perros y monos. También se realizan investigaciones preliminares sobre la absorción del compuesto en el sistema digestivo o en los tejidos subcutáneos, la concentración sanguínea y los niveles de excreción y degradación. No es necesario demostrar que el compuesto no puede ser tóxico para el hombre; casi todos los compuestos activos son tóxicos si se administran a dosis lo suficientemente elevadas. Más bien es necesario saber de qué modo el compuesto puede ser tóxico y qué dosis pueden administrarse con seguridad sin que exista el riesgo de producir efectos nocivos. Debido a razones éticas, estas investigaciones deben completarse antes de que el compuesto pueda ser administrado a un único paciente humano y son exigidas legalmente en muchos países. La reciente alarma pública sobre los posibles efectos peligrosos de nuevos fármacos, las exigencias legales en los Estados Unidos y las obligaciones impuestas a la manufactura en Inglaterra, pueden constituir un serio obstáculo para nuevos progresos. El paso siguiente es llevar a cabo una prueba piloto en un reducido número de pacientes humanos. Este siempre es un momento de ansiedad para cualquier investigador. No importa cuan cuidadosamente se hayan realizado las pruebas de toxicidad animal, siempre existe la posibilidad de que el organismo humano reaccione de forma diferente y que la dosis que es segura para un animal pueda producir una reacción peligrosa o mortal para el hombre. Los compuestos que son activos en los parásitos animales pueden ser a menudo bastantes inactivos en los parásitos humanos. No obstante, por lo general, las pruebas realizadas en diez o menos pacientes, ya muestran si el compuesto parece ser activo en el hombre, ineficaz o peligroso.

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Esta es pues la forma, como por lo general se aprueba un compuesto y como los resultados obtenidos en animales se trasladan al equivalente humano en cuestión. 2.5.1 Por medicamentos que actúan en el SNC. Las sustancias estimulantes del sistema nervioso central que suelen producir la intoxicación son principalmente las anfetaminas y la cocaína. Otros medicamentos son la estricnina y los antidepresivos. Las 2/3 partes de las causas de intoxicación se deben a psicofármacos, entre ellos las benzodiacepinas (BZD) y los antidepresivos tricíclicos (ADT). Un pequeño porcentaje ocupan los plaguicidas. TRICICLICOS HETEROCICLICOS Alprazolam. Amitriptilina. Amoxapina. Clomipramina. Maprotilina. Doxepina. Mianserina. Imipramina. Trazodona. Lofepramina. Viloxazina. Nortriptilina. Trimipramina.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Fluoxetina. Tianeptina. Fluvoxamina. Ritanserina. Paroxetina. Sertralina. Venlafaxina.

2.5.2 Por medicamentos que actúan en el sistema cardiovascular

Es un conjunto de fármacos de diferentes características y con un estrecho margen terapéutico, y cuyo objetivo común es prevenir o tratar las arritmias, modificando las propiedades electrofisiológicas de las células cardiacas (Tabla 3).

Realizando un análisis en el electrocardiograma se puede observar distintos

Trastornos de los cuales se presentan los siguientes: -Bradicardia y bloqueo auriculoventricular: intoxicaciones por alfaadrenérgicos, betabloqueantes, antiarrítmicos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos y compuestos colinérgicos como los insecticidas organofosforados.

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- Aumento del complejo QRS y del intervalo QT: fármacos con actividad de membrana como neurolépticos, amantadina, antidepresivos cíclicos, anestésicos locales, betabloqueantes, litio, meperidina, metales pesados. - Arritmias ventriculares: intoxicación por digital, simpaticomiméticos y fármacos con actividad de membrana. Tabla 3 . Clasificación de los antiarrítmicos

Clase I : Estabilizadores de membrana por bloqueo de los canales rápidos del sodio.

Ia: Quinidina, Procainamida, Disopiramida Ib: Mexiletina, Lidocaína, Tocaínida Ic: Propafenona, Flecaínida, Encaínida

Clase II : Bloqueantes de receptores β-adrenérgicos

Atenolol, Propranolol, Bisoprolol

Clase III: Bloqueantes de los canales del potasio

Amiodarona, Sotalol, Bretilio

Clase IV: Bloqueantes de los canales del calcio

Verapamilo, Diltiazem, Nifedipino

La digoxina : La intoxicación digitálica es una de las más frecuentes y graves que puede presentarse en la practica clínica y se determina lo siguiente:

- Existe gran variabilidad individual.

- Los niños toleran mejor altas dosis.

- Algunas condiciones clínicas (insuficiencia cardiaca o renal), la edad avanzada y las alteraciones metabólicas, influyen en la farmacocinética y aumentan la toxicidad.

- Dosis tóxica: > 0,05 mg/kg. - Digoxinemia tóxica: > 2,5 ng/ml

2.5.3 Por medicamentos que actúan en el sistema hormonal

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No se conocen casos de intoxicación por un consumo excesivo procedente de fuentes naturales. No sucede lo mismo con el yodo preparado como fármaco; en ese caso una dosis excesiva puede tener consecuencias fatales. El consumo excesivo puede provocar alteraciones muy serias como el hipertiroidismo. Su intoxicación provoca vómitos, sabor metálico, dolores abdominales y diarrea. Podría, incluso, provocar un fallo renal. Obviamente, su uso terapéutico debe ser siempre supervisado por un profesional de la salud. En este grupo se encuentran productos con Tiroides desecada, Tiroglobulina, Liotironina, liotrix 2.5.4 Por otros medicamentos Se deben analizar independientemente cada grupo de medicamentos por su grupo farmacológico para ubicar individualmente la manera de identificarlos en una intoxicación y realizar su respectivo tratamiento. Como ejemplo se nombran los siguientes: Analgésicos antiinflamatorios no esteroides (Aines) Acido acetil-salicilico (ASA).

Síntomas a los 30 minutos y producen malestar digestivo, naúseas y vómitos, sensación de calor con rubefacción, hipersudoración, hipertermia e hiperventilación. Alteraciones neurosensoriales con vértigo, zumbidos de oídos, cefaleas y delirio que pueden llegar al coma , no es frecuente la perdida de conciencia.

- Dosis tóxica oral adultos (ASA): 10 g.

- Dosis tóxica oral niños (ASA): 240 mg/kg.

- Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 g.

- La disolución oleosa de salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestión de 30 ml en adultos y 3 ml en niños.

Acidos carboxilicos Fenbufén, fenoprofén, flurbiprofén ibuprofén, ketoprofén,, Etoprofén, pirprofén, suprofén indometacina, sulindac, aclofenac, diclofenac, fentiazac ácido flufenámico, ácido meclofenámico, ácido mefenámico, ácido tolfenámico y glafenina.

Acidos enolicos

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Pirazolonas y Pirazolindionas: dipirona, aminopirina, propifenazona, sulfinpirazona, azapropazona, feprazona, oxifenbutazona y fenilbutazona.

Derivados del oxicam: Piroxicam.

Las dosis toxicas son variables, según el medicamento. Son peligrosas dosis superiores en 10 veces la terapéutica en adultos y 5 veces en niños. Se han descrito fallecimientos en intoxicación aguda con dosis de 5 a 40 g. Las substancias más tóxicas del grupo son la fenilbutazona, el piroxicam y el ácido mefenámico.

Los niños parecen ser sensibles, sobre todo a las pirazolonas. Se han descrito intoxicaciones fatales en niños con dosis de 0,7 a 3 gramos de aminopirina o de 5 gramos de fenilbutazona.

Síntomas:

Los síntomas iniciales son digestivos entre ellos naúseas, vómitos y dolor abdominal. En casos graves pueden presentar hemorragia gastrointestinal.

- Alteraciones neurosensoriales: cefaleas, nistagmus, zumbidos de oídos y diplopia, que preceden a una alteración del nivel de conciencia con somnolencia, ataxia y coma.

- Hiperventilación, taquicardia sinusal, , hematuria, proteinuria y fracaso renal agudo. En los cuadros graves puede aparecer hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria y paro cardíaco.

- Intoxicación aguda grave por pirazolonas: coma, convulsiones, alteraciones hepáticas y renales con necrosis tubular aguda, colapso cardiovascular, arritmias y shock cardiogénico y alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.

- El ácido mefenámico puede también producir convulsiones y coma y la glafenina, una nefropatía túbulo-intersticial.

Paracetamol

La dosis oral tóxica en humanos está alrededor de los 10 g o 150 mg/kg.

- Existe riesgo hepatotóxico a partir de una ingesta de 15 g aunque se ha descrito alguna muerte a dosis menores de 10 g.

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- Se está comprobando la aparición de hepatotoxicidad a dosis terapéuticas altas (6 g/día) en población de riesgo.

Síntomatología mínima en las primeras 12 a 24 horas: síntomas digestivos, naúseas, vómitos y anorexia acompañados de malestar general y diaforesis.

- Dolor abdominal con hepatomegalia y elevación de las enzimas hepáticas que conduce a una insuficiencia hepática acompañada de acidosis metabólica y coma.

- presenta insuficiencia renal aguda en el 1 al 2 % de los casos, acompañando o no a la insuficiencia hepática

- A dosis masivas, con concentraciones superiores a 800 µg/l, se ha descrito la producción de acidosis metabólica y coma, con mínimo daño hepatorrenal.

- La muerte puede producirse por insuficiencia hepática fulminante en el plazo de 8 días. Los pacientes que no fallecen suelen experimentar una recuperación total aunque ocasionalmente queda una fibrosis hepática residual.

- Se han descrito muertes fetales por efecto de dosis hepatotóxicas en la mujer embarazada.

Antiepilépticos o anticonvulsivos

Ácido valproico, Carbamacepina, Clonacepan, Fenobarbital, Gabapentina, Lamotrigina, Primidona, Valproato sódico, Vigabatrina

Las dosis mortales para los antiepilépticos son del orden de 0,1 - 0,5 g/Kg, aunque no están claramente establecidas.

Carbamacepina: Los efectos tóxicos en adultos se ponen de manifiesto tras Ingerir de 10 g en adelante aunque hay reporte de supervivencias tras la ingesta de 150 mg/Kg y de 200 mg/kg.

• Manifestaciones neurológicas:

La clínica de la intoxicación por carbamacepina es semejante a la intoxicación colinérgica: diplopia, visión borrosa, vértigos, ataxia, nistagmus, agitación, temblor, discinesia, hiperreflexia y convulsiones.

Se describen tres estadios clínicos teniendo en cuenta las concentraciones plasmáticas:

-Somnolencia, ataxia: 11 - 15 µg/ml

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- Alucinaciones, agitación, movimientos coreiformes: 15 - 25 µg/ml

-Coma, convulsiones: > 25 µg/ml

• Manifestaciones cardiovasculares:

- Hiper o hipotensión arterial

- Trastornos de la conducción: Alargamiento del QT, bloqueos de conducción

- Arritmias: Taquicardia supraventricular, bradicardia nodal

• Aumento de la hormona antidiurética:

- Hiponatremia

- Retención hídrica, intoxicación acuosa

- Edema agudo de pulmón

Fenitoína: Las dosis letales en adultos se estiman entre 2 y 5 g. En importante recordar el riesgo tóxico cuando se administra por vía IV.

• Manifestaciones neurológicas

Nistagmus con pérdida de los reflejos óculo-vestibulares y óculo-cefálicos (> 20 µg/ml), ataxia con síndrome vertiginoso (>30 µg/ml) y letargia (> 40 µg/ml). También se han descrito: hiperactividad, confusión, disartria, lenguaje incoherente, alucinaciones, delirio, visión borrosa y diplopia

• Manifestaciones cardiovasculares

Hipotensión, bradicardia y trastornos de la conducción (incluso bloqueo completo AV) en pacientes mayores de 65 años y enfermedad coronaria

• Manifestaciones gastrointestinales :Náuseas y vómitos.

Acido valproico:

Se requieren 0,2 g/Kg para producir coma.

• Manifestaciones neurológicas (> 100 µg/ml)

Estupor y somnolencia hasta llegar al coma. No se han descrito convulsiones.

• Funcionalismo hepático:

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Puede haber una discreta alteración del funcionalismo hepático. Aunque la insuficiencia hepática es la complicación más grave asociada a la administración de valproato, no se ha descrito tras una sobredosis. • Manifestaciones hematológicas

Leucopenia, trombopenia y otras alteraciones de la coagulación.

Todos los antipilépticos tienden a producir sedación a dosis farmacológicas y distintos grados de coma a dosis tóxicas.

2.6 Intoxicación por sustancias comunes en el hogar Realmente en nuestros hogares existen muchas sustancias que en un momento determinado pueden llegar a causar daño. Sin embargo sería casi imposible mencionarlas todas; por ello estudiaremos las sustancias más usadas y las que con mayor frecuencia causan intoxicaciones en los hogares.

2.6.1 Intoxicación por alcohol ( etanol) A través del tracto gastrointestinal es la forma más común de intoxicarse. Las manifestaciones son:

Reconozca los Venenos Que Hay en su Hogar Medicinas. Limpiadores. Plantas. Insecticidas, Muchos artículos en su casa pueden ser venenosos para los niños. Pero la causa principal de las muertes por envenenamiento en los niños son las píldoras de vitaminas con hierro. Un niño puede morir después de haber ingerido unas pocas de estas píldoras.

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Molestias gastrointestinales, estados que van desde la euforia (risa inmotivada) hasta la depresión y el suicidio, delirio, trastornos o pérdida de la conciencia, enrojecimiento de la cara y las conjuntivas, lenguaje incoherente, vómito (emesis), pulso alterado (taquicardia), sudoración fría y pegajosa, hipotensión (caída intencional), olor alcohólico al aire espirado. Las medidas hospitalarias por seguir comprenden: El control de la hipoglicemia (caída del azúcar sanguíneo), lavado gástrico, permeabilidad en vías aéreas, administración del oxígeno, control de signos vitales, mantenimiento de la temperatura corporal, canalizar una vena y pasar de ser posible glucosa a 50%. No confundir una intoxicación Alcohólica con un Coma diabético; las medidas por Seguir son completamente diferentes

Mantenga alejado de sus niños: Algunas de las medicinas peligrosas como son:

• Tabletas para dietas • Estimulantes--píldoras que ayudan a mantenerse despierto • Píldoras para ayudar a descongestionar las vías respiratorias • Otros medicamentos, como los usados para tratar el estado de ánimo o

la presión alta de la sangre.

Otros productos domésticos peligrosos son:

• Pinturas • Detergentes para lavar la ropa, blanqueadores y amoníaco líquido • Gasolina, kerosén, adelgazadores de pinturas, anticongelantes y

líquidos para limpiar los parabrisas • Cerveza, vino y licores • Otros productos con alcohol, como enjuagues para la boca, lociones

para después de la afeitada y aguas de colonia • Algunas plantas interiores y exteriores.

2.6.2 Intoxicación por metanol

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Aunque no se considera que el metanol sea una sustancia común en nuestros hogares; la mencionamos en este momento por su similitud con el anterior, aunque desde el punto de vista tóxico sean dos casos completamente diferentes y por lo tanto con pronósticos completamente diferentes. Se presenta por intoxicación a través de la vía gastrointestinal. La forma más fácil de ingerir es por el consumo inconsciente de licores que previamente fueron adulterados por personas inescrupulosas, asesinas que esperan ganar dinero a costa de la vida de los demás. Las manifestaciones son: Trastornos de la visión que fácilmente pueden llevar a la ceguera, disnea, náuseas, trastornos o pérdidas de la conciencia, estados delirantes, pupilas dilatadas (midriasis), pulso que puede ser taquicárdico o bradicárdico de pendiendo del estado de la intoxicación, caída tensional e incluso paro cardiorrespiratorio. Las medidas por seguir: Tranquilizar al enfermo, control de signos vitales, mantener la temperatura corporal, permeabilidad de las vías aéreas, si el enfermo esta consciente se debe provocar el vómito, administrar oxigeno, administrar alcohol en forma de coñac, wisky, brandy en dosis de uno a dos mililitros por kilogramo de peso para evitar que el metanol se siga trasformando en ácido fórmico. Traslado a un centro de atención especializado por el peligro de daño del nervio óptico. 2.7 Intoxicación por gases Dentro de este tipo de intoxicaciones las más comunes en nuestro medio son: 2.7.1 Intoxicación por monóxido de carbono Se presenta por inhalación a través de vías respiratorias, en incendios, emisiones de tubos de escape de motores, en el gas de alumbrado o gas de explosión. Las manifestaciones más frecuentes son: Dolores de cabeza (cefaleas), ruidos en los oídos (tinitus), náuseas, mareos, palpitaciones, dificultad para respirar (disnea), hasta llegar a estados delirantes, convulsiones o paro cardiorrespiratorio. Las medidas medicas por tomar:

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Mantener la permeabilidad de la vía aérea, administrar oxígeno (de ser posible), mantener el calor corporal y el control de los signos vitales, canalizar una vena y suministrar líquidos endovenosos mientras se traslada. En caso de paro maniobras de resucitación cardiovascular. 2.7.2 Intoxicación por dióxido de carbono Se presenta a través de vías respiratorias en bodegas, silos, colectores o cuevas. Las manifestaciones clínicas son similares a la anterior solo que en este caso si se presenta cianosis (color violáceo en los labios). Signo este que se encontraba ausente en la intoxicación por monóxido. Las medidas por tomar son las mismas que para la intoxicación por monóxido, sólo que las concentraciones de oxígeno deben ser mayores. 2.7.3 Intoxicación por gas irritante Se presenta a través de vías respiratorias, por sustancias conocidas como amoniaco, cloro, ácido clorhídrico, combinaciones arsenicales, gas lacrimógeno, gases nitrosos y sustancias químicas de combate, también durante la combustión del celuloide, en soldaduras autógenas, en la limpieza de metales con ácido nítrico entre otras. Las manifestaciones clínicas más comunes son: dificultad respiratoria (disnea), tos irritativa, náuseas, debilidad general, mareos, pulso taquicárdico (aumento de la frecuencia), caída tensional (hipotensión) hasta el paro respiratorio. Las medidas por seguir: Retirar el tóxico mediante lavado de la piel generalmente con solución salina (en el caso de los ojos), administrar oxigeno, indicar al paciente que efectúe inspiraciones profundas, tranquilizar al enfermo, mantener el calor corporal, control de signos vitales.

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2.8 Por animales Serpientes Las intoxicaciones mas conocidas son las provocadas por la mordedura de serpientes, las cuales, se pueden clasificar por sus dientes, así:

a. Aglifos son serpientes no ponzoñosas, carentes de dientes inoculadores de veneno, constituyen la gran mayoría de las mismas. No tienen glándulas venenosas, pero su saliva es rica en enzimas o fermentos destinados a digerir la presa. Pertenecen a este grupo especies de la familia colubridae y boidae. Con boas, pitones y culebras.

b. . Opistoglifos, en ellas los dientes posteriores de los maxilares

superiores son algo más grandes que los demás, con una acanaladura en su cara anterior y conectados a unas glándulas salivales algo modificadas productoras de una saliva débilmente ponzoñosa. Deben retener su presa e inocularle el veneno mientras las tragan, no pudiendo actuar sobre animales grandes. A este grupo pertenecen las especies venenosas de la familia colubridae.

Convierta su Casa a Prueba de Venenos Cómo proteger a su niño:

• Tape los recipientes inmediatamente después de usarlos. • Asegúrese de que las tapas a prueba de niños están bien

cerradas. • Mantenga las vitaminas, medicinas, limpiadores, y otros

productos peligrosos, en los recipientes originales; no los almacene en tazas plásticas, botellas de bebidas o cartones de leche. Los niños pueden pensar que lo que contienen se puede comer o beber.

• Guarde estos recipientes donde los niños no puedan alcanzarlos o verlos.

• Compre solamente pinturas antitóxicas seguras para los niños.

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c. . Proteroglifos, el veneno es más potente, es inoculado de forma más rápida por un par de dientes o colmillos situados en la parte anterior de los maxilares superiores, y a veces por el par siguiente. Estos dientes tienen un canal interno, estando separados saliva y veneno en las glándulas por una fascia membranosa. Deben morder durante cierto tiempo para inocular cierta cantidad de veneno. Este aparato es mas evolucionado y a este grupo pertenecen las familias elapidae e hydrophiidae, serpientes como las mambas, cobras, serpientes de coral, búngaros, serpientes marinas y demás elápidos.

d. . Solenoglifos, representan el grado más alto de sofisticación, tienen

dos colmillos o dientes anteriores muy grandes, los de las demás son pequeños, Son móviles, al tener una articulación móvil en su base que les permite ser abatidos sobre el paladar en posición de reposo, irguiéndose cuando el reptil desea morder. Dichos colmillos tienen forma de gancho y están huecos, desembocando su conducto interno cerca del ápice, por su base están comunicados con las glándulas venenosas de Duvernoy, una a cada lado de la cabeza. Al morder su presa son exprimidas por los músculos temporales y masticatorios, liberando el veneno hacia los colmillos tubulares, por donde es conducido a presión hasta el punto de inoculación. Este sistema de inyección de veneno logra inocular mucha cantidad de forma casi instantánea, no precisando retener su presa para envenenarla. A este grupo pertenecen las familias viperidae y crotalidae, conocidas como víboras verdaderas y crotalinos o serpientes de cascabel y víboras de las fosetas.

Los venenos de estas serpientes se cuantifican según su potencia por la dosis letal mínima, o cantidad de veneno que inyectada es capaz de matar a un animal de laboratorio en el plazo de 24 horas, extrapolada al hombre y en miligramos. En la tabla 4 se muestra la dosis letal mínima en el hombre y la dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas.

Los venenos de las serpientes son mezclas complejas formadas por proteínas y polipéptidos con una actividad tóxica y enzimática. Pueden ser proteolíticos, coagulantes, hemolíticos y neurotóxicos. En general los venenos de los elápidos e hidrófidos suelen tener efectos neurotóxicos, en tanto que los viperinos y crotálidos los tienen hemotóxicos-citotóxicos.

Los venenos de elápidos tienen neurotoxinas, miotoxinas y cardiotoxinas. Las primeras producen bloqueo pre y postsináptico en las placas neuromusculares, originando una parálisis flácida que puede afectar a los músculos respiratorios, su actividad es de diez a once veces mayor a la de la d-tubocuranina. Las miotoxinas y cardiotoxinas despolarizan las fibras musculares esqueléticas, cardíacas y lisas, disminuyendo el rendimiento del corazón, originando parálisis, todo ello favorece el shock.

Tabla 4: Dosis letal en el hombre y dosis media inoculada de diferentes serpientes venenosas

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ESPECIE Nombre común Dosis media inoculada

peso en seco, mg

Dosis letal mínima en el hombre, mg.

Naja naja Cobra común o áspid 100-300 20 Naja haje Cobra egipcia o áspid de

Cleopatra 150-350 25

Haemachatus haemachatus Cobra de collar o escupidora

150-350 50

Dendroaspis polylepis Mamba negra 50-100 10 Bungarus caeruleus Búngaro común 10-60 5 Microrus fulvius Serpiente de coral 5-15 15 Notechis ater Serpiente tigre 30-70 2 Enhydrina schistosa Serpiente marina picuda 7-20 1 Vipera berus Víbora común o Europea 10-20 25 Vipera aspis Víbora áspid 10-20 35 Vipera ammodytes Víbora de nariz cornuda 10-35 50 Daboia lebetina Víbora de Oriente 60-150 70 Daboia russelli Víbora de Russell o

daboia 130-250 30

Echis carinatus Víbora gariba 15-40 5 Bitis arietans Víbora de ariete o

sopladora 150-250 100

Bitis gabonica Víbora del Gabón 350-650 60 Crotalus atrox Crótalo diamantina

occidental (serp. de cascabel)

200-300 100

Crotalus adamanteus Crótalo diamantino Oriental

(serp. de cascabel)

300-600 150

Crotalus scutulatus Crótalo del desierto del Mohave (serp. de

cascabel)

30-100 15

Crotalus durissus Crótalo de selva o tropical (serp. de cascabel)

40-130 40

Bothrops atrox "Barba amarilla" "mapanare" "caicacá"

60-250 60

Bothrops bilineatus "Mapanare" verde "Jararacá" verde

30-70 800

Lachesis muta "Bushmaster" "Señor de la selva" "Shushupe" "Cuaima piña" "Daya"

"Sururucú"

280-550 170

Ancistrodon piscivorus Mocasín negra, de agua o de boca de algodón.

80-180 100

Ancistrodon contortrix Mocasín de cabeza de cobre

40-60 380

Calloselasma rhodostoma Mocasín de Malasia 40-60 40

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Trimeresurus popeorum Crótalos esmeralda o crótalos del bambú

10-20 600

Los efectos (tabla 5) que pueden producir son: Tabla 5. Efectos de los venenos de distintas familias de serpientes Citotoxicidad Hemotoxicidad Neurotoxicidad Otros efectos Culebras opistoglifas

leve coagulopatía raramente

leve

Boomslang leve coagulopatía moderada Cobras moderada hemólisis intensa cardiotoxicidad Mambas moderada hemolísis intensa cardiotoxicidad Búngaros intensa Serpientes de coral

intensa

Elápidos australianos

moderada coagulopatía, hemólisis

intensa miotoxicidad, nefrotoxicidad

Serpientes marinas

hemólisis intensa miotoxicidad, nefrotoxicidad

Víboras intensa coagulopatía, hemólisis

leve cardiotoxicidad, nefrotoxicidad

Crotalinos intensa coagulopatía, hemólisis

leve cardiotoxicidad, nefrotoxicidad

Crótalos tropical y del Mohave

intensa coagulopatía, hemólisis

intensa cardiotoxicidad, nefrotoxicidad

Peces :

Integrados por numerosas especies que habitan en mares fríos y calientes Viven en fondos rocosos o coralinos, donde permanecen estáticos para mimetizar su entorno. Se clasifican en Scorpanidae o peces escorpión, pocos venenosos; Pteroiidae o peces pavo, medianamente venenosos; y Synanceiidae o peces piedra, muy venenosos.

Pueden causar pinchazos con los radios espinosos de su aleta dorsal, pélvica y anal, donde tienen glándulas venenosas. Los efectos del veneno son leves, aunque dolorosos durante horas o días, puede producir inflamación local y se infecta con facilidad

Hormigas

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Son poco agresivas sin embargo, la Solenopsis ricliteri propia de Sudamérica desde donde se han extendido a otras zonas. Producen picaduras múltiples, originan diversas lesiones. Cada picadura produce una pápula característica, que en 24 horas forma una pústula estéril de 2-4 mm de diámetro y finalmente una escara. Su veneno contiene alcaloides de la piperidina. Es frecuente la infección secundaria por estreptococo, para lo que se administra antibiótico. Abejas y abejorros. Lo mas predominante es el dolor producido por la picadura de la Apis mellifera (abeja de la miel), solo cuando atacan en forma masiva pueden provocar reacciones alérgicas y la muerte.

Escarabajos

Ningún escarabajo es venenoso, carece de aguijón o de cualquier dispositivo inoculador. Se defienden soltando líquido de aspecto, olor o sabor desagradable. Muchas especies de la familia Meloidae contienen en sus líquidos corporales una sustancia, la cantaridina, que al manipular o aplastar a uno de estos escarabajos causa una gran irritación de la piel con formación de vesículas dolorosas que pueden persistir semanas, y conjuntivitis producidas al llevar las manos a los ojos.

Escorpiones

Se conocen unas 1.500 especies de escorpiones de las que 50 son peligrosas para el hombre. Son arácnidos, con grandes pinzas o pedipalpos, quelíceros más pequeños, cuatro pares de patas, un cefalotórax, un abdomen constituido por siete segmentos anteriores anchos y otros cinco más estrechos y elongados que conforman una especie de cola, en el extremo de la cual hay un último segmento llamado telson que contiene dos glándulas venenosas; dichas glándulas desembocan por dos orificios en el apéndice del acúleo, un aguijón que está incurvado en forma de uña o garfio. Este aguijón sirve para capturar los insectos que son sus presas y como función defensiva. Son nocturnos y de día se esconden bajo piedras o troncos derribados

Los venenos de los escorpiones son proteínas citotóxicas y neurotóxicas. La gravedad de la picadura depende de la especie implicada, de la edad de la víctima, siendo mas grave en niños. En niños la mortalidad por picadura de las especies más venenosas puede llegar al 10%, y al 20 % en lactantes, frente a solo el 1% en adultos

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2.9 En el medio ambiente

Todos los días el cuerpo está rodeado de substancias químicas potencialmente peligrosas y algunas de ellas están relacionadas con el desarrollo de cáncer. Un organismo puede quedar expuesto a cancerígenos ambientales debido a sus hábitos personales y por los alimentos que ingiere.

Las características de los efectos tóxicos o dañinos son esenciales en la evaluación del peligro potencial impuesto por una sustancia química, sin embargo, la respuesta tóxica es cualquier cambio que produce una lesión celular permanente en cualquier tejido o un cambio físico del medio donde tuvo acción la sustancia.

Existen muchos blancos celulares para el daño, pero generalmente, estos mecanismos convergen y producen una respuesta celular común. La muerte celular seguirá mecanismos similares independientemente de que la causa del daño sea de naturaleza química, física o biológica.

El conocimiento de las manifestaciones de daño y de los blancos celulares potenciales permite estimar los efectos adversos potenciales, diseñar alternativas y sugerir acciones terapéuticas y antagónicas para bloquear o revertir los efectos dañinos.

Los factores que afectan la toxicidad son: a) tiempo de exposición b) dosis, c) ruta y vía de exposición) y d) factores relacionados con las características del organismo expuesto, del medio ambiente y de la sustancia misma.

Autoevaluación 2 1- Mencione los principales criterios de clasificación internacionalmente aceptados, para las sustancias toxicas. 2- ¿Cuál es la documentación exigida para la evaluación de una sustancia potencialmente tóxica, antes de autorizar su comercialización? 3- Según usted, desde el punto de vista evaluativo: ¿qué utilidad tienen los estudios toxicológicos? 4- Según la ley. ¿Para qué son utilizados los valores de DL 50 en una sustancia? 5- De acuerdo con el origen de la sustancia tóxica, mencione los diferentes tipos de intoxicaciones que se pueden generar.

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6-Desde el punto de vista de los efectos de los plaguicidas, ¿cómo se

clasifican universalmente? Explique mediante un diagrama simple. 7- ¿Por qué la importancia en nuestro medio de identificar una intoxicación por metanol? – Explique las manifestaciones clínicas de este tipo de intoxicación y las medidas recomendadas.

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SEGUNDA UNIDAD

Manejo de la intoxicación

OBJETIVOS

● Diferenciar las clases de antídotos y el uso especial de los más comunes

en casos de intoxicaciones agudas. ● Describir la forma de actuar de estos antídotos para aminorar los daños

que en un momento dado produzcan los tóxicos. ● Identificar los diferentes mecanismos por los cuales los antídotos evitan

un daño mayor, siempre y cuando se apliquen en forma correcta y oportuna.

Capitulo 1

1.1 Generalidades La primera responsabilidad de quien se encuentra ante el caso de una persona intoxicada es retardar la absorción del tóxico o de otra forma minimizar el efecto de la intoxicación. Con este fin, para facilitar el manejo de estos pacientes, dependiendo de la gravedad del envenenamiento, se ha establecido una serie de procedimientos clínicos previa experimentación, que permiten eliminar el tóxico en forma más efectiva y oportuna. Entre esos métodos mencionaremos a continuación los más usados. 1.2 Catárticos y laxantes Este tipo de sustancias, permite que el tóxico que recién ingresa al torrente gastrointestinal sea eliminado cuanto antes, evitando la absorción y por ende los efectos tóxicos del material ingerido; entre los catárticos y laxantes más usados son: 1.11.1 Sales de magnesio, sulfato y otras

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El sulfato de magnesio (MgSO4) es una sal soluble en agua que se usa por vía oral, como catártico y por vía intravenosa como depresor del S.N.C. (Sistema Nervioso Central), pero también como anti-hipertensivo. Cuando de toxicidad se trata, se debe tener en cuenta que: - La dosis letal del ión magnesio absorbido, es aproximadamente de 30 mg/kg., suficiente cantidad para elevar el magnesio del suero del paciente a nivel mortal de 13 a 15 mEq/lt. La dosis letal de este compuesto, por administración oral rectal, ha sido tan baja como 30 g en presencia de una función renal inadecuada. Las muertes son raras. - Los valores elevados en suero del magnesio, deprimen o paralizan los nervios y los músculos. Esta acción es antagonizada por el calcio. Los efectos generales comúnmente se encuentran ausentes después de la ingestión del sulfato de magnesio, ya que el riñón normal es capaz de eliminar el ión magnesio más rápidamente de lo que puede ser absorbido en el sistema digestivo. Sin embargo, si la función renal se encuentra deteriorada, se pueden alcanzar valores en suero de magnesio peligrosos. - Los hallazgos patológicos en casos de envenenamiento con sales de magnesio, son gastroenteritis hemorrágica y congestión pulmonar. Las principales manifestaciones clínicas del envenenamiento agudo con estos agentes son diarrea acuosa e insuficiencia respiratoria. Existe diferencia entre el envenenamiento agudo y el envenenamiento crónico; veamos el primero y sus manifestaciones más comunes: 1.11.1.1 Envenenamiento agudo La ingestión de una cantidad de solución concentrada de sulfato de magnesio, causa irritación gastrointestinal, vómito, dolor abdominal, diarrea acuosa o sanguinolenta, tenesmo y colapso. La administración de sulfato de magnesio por vía rectal ha causado enrojecimiento, sed, coma, depresión respiratoria, parálisis flácida, hipotensión arterial y muerte. La administración endovenosa causa los mismos síntomas, dependiendo de la rapidez con que se aplique el contenido de la inyección. En otras palabras, si se quiere evitar este efecto, una vez canalizada la vena, el líquido debe entrar muy lentamente. 1.11.1.2 Envenenamiento Crónico

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El uso prolongado de antiácidos que contienen magnesio ha provocado insuficiencia renal por la precipitación de fosfato de magnesio amoniacal en el riñón. La ingestión de carbonato de magnesio ha causado deficiencia de hierro. La prevención de este tipo de intoxicación, tanto agudo como crónico se basa en evitar la administración de soluciones concentradas de sulfato de magnesio por vía oral o mediante enema. El proceso de administrar sulfato de magnesio por vía endovenosa debe ser efectuado con cautela y con supervisión continua, ya que el margen terapéutico es pequeño y la parálisis respiratoria puede aparecer súbitamente. El tratamiento como medida de urgencia se basa en establecer la vía aérea y mantener la respiración. De igual manera si fue administrado por vía rectal o bucal este se debe diluir administrando agua corriente y en caso necesario dar respiración artificial. El antídoto es administrar gluconato de calcio, 1 mg/kg., en 10 ml de solución al 10%, por vía endovenosa, lentamente. Como medidas generales se recomienda mantener al paciente abrigado, administrar cantidades adecuadas de líquidos; por lo general, si el paciente sobrevive a los efectos iniciales su recuperación es buena. 1.12 Resinas y gomorresinas El aceite de crotón, la coloquíntida, la elaterina y la brionia, mezclas de alcaloides, resinas y glucósidos y el podofilo y la gutagamba, consideradas gomorresinas, son sustancias con efectos catárticos e irritantes sumamente potentes. La dosis letal de cualquiera de ellas, puede ser tan pequeña como 1 ml (16 gotas), o 1 gramo; sin embargo, los últimos años no se han reportado casos de fallecimiento por esta causa. Los principios resinosos son irritantes para todas las células y tejidos y pueden resultar peligrosos aun cuando se aplican sobre la piel intacta. Todos estos catárticos resinosos irritantes son demasiado peligrosos para ser usados como medicamentos y por lo tanto se recomienda abandonar su empleo por completo. 1.13 Otros catárticos - El aceite mineral o la vaselina líquida: disuelven y evitan la absorción de la vitamina A, a nivel intestinal; pueden llegar incluso a ocupar un lugar dentro de los ganglios linfáticos en las personas que lo usan en forma crónica; sin embargo no se ha demostrado efecto patológico al estar allí. - El sen, la cáscara sagrada, la aloína, la fenolftaleína y el aceite de ricino (ácido ricinoleico); todos ellos con efecto purgante, son capaces de producir

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irritación intestinal local, colapso, cólicos, sangre en las heces, calambres abdominales e incluso ocasionalmente, erupción en la piel. En los casos vistos hasta aquí, definitivamente lo ideal es retardar la absorción y reducir la irritación intestinal; para ello se debe administrar agua corriente, leche o vaselina líquida y luego eliminar esa sustancia mediante lavado gástrico o provocando vómito; sin embargo estas medidas son poco útiles cuando los síntomas ya se han hecho presentes. Se debe mantener la hidratación mediante la administración de líquidos ya sea por vía oral o endovenosa, aliviar el dolor si es el caso con meperidina, 100 mg por vía subcutánea y si es el caso atropina 1 mg cada 4 horas con el fin de reducir las secreciones gastrointestinales, mientras es trasladado a un lugar especializado. Si el paciente sobrevive las primeras 24 horas es probable su recuperación total. 1.14 Diuresis Se sabe que cuando de intoxicaciones se trata, existen parámetros generales que nos indican el enfoque de su manejo; esos parámetros los encontramos en la tabla 6, en donde recordamos el manejo adecuado de la diuresis. Tabla 6. Forma de manejar la diuresis

Retirar el tóxico presente Retardar la absorción Y Aumentar la eliminación Para reducir su daño potencial

Visto así, la mejor forma de aumentar la eliminación utilizando el riñón (siempre y cuando se cuente con una adecuada función) será entonces el uso de sustancias que estimulen este sistema para producir más orina y por medio de ella ayudar a eliminar el tóxico del organismo. 1.15 Alcalinización de la orina

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Otro método común utilizado para la eliminación del tóxico es la alcalinización de la orina, también conocida como diuresis alcalina forzada, la cual favorece la eliminación de herbicidas que contengan ácido clorfenoxiacético, clorpropamida y fenobarbital y es de mucha utilidad igualmente en las intoxicaciones por salicilatos. En este caso se administra bicarbonato sódico, 1-2 ampollas por litro de NaCl al 0,45% a un ritmo suficiente como para mantener el pH urinario mayor o igual a 7,5 y la diuresis entre 3 a 6 mL/kg/hora. 1.16 Acidificación de la orina Este tipo de diuresis ya no se recomienda. E n la actualidad se esta utilizando la salinificación, también llamada diuresis salina para favorecer sobre todo la eliminación de bromuro de litio e isoniacida, sin embargo, esta contraindicada en casos de insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal y también en casos de edema cerebral. 1.8 Diálisis peritoneal Este tipo de medida es útil para la extracción de ciertos venenos del organismo, especialmente si la función renal se encuentra alterada. Se debe tener en cuenta en las intoxicaciones graves por bromuro, hidrato de cloral, etanol, etilenglicol, isopropil alcohol, litio, metales pesados, metanol y también en casos de intoxicación por salicilatos. Además del listado anterior debemos tener en cuenta otros tóxicos importantes que también son removidos por este procedimiento pero que por desgracia en nuestro medio no es muy práctica su aplicación, debido a circunstancias económicas por carencia de dotación en equipos adecuados en los hospitales, falta igualmente personal capacitado en estos procedimientos, no hay suficiente disponibilidad de personal médico ni paramédicos; pero en fin, el procedimiento como tal sí es efectivo por ello lo mencionamos para otros casos como son: - Intoxicaciones por barbitúricos como el: barbital, amobarbital, ciclobarbital, fenobarbital, pentobarbital, butabarbital, quinabarbital y secobarbital. - Hipnóticos no barbitúricos, sedantes, tranquilizantes o anticonvulsivantes como: carbamazepina, carbomal, hidrato de cloral, clordiazepóxido, diazepam, difenilhidramina, difenilhidantoína, etiamato, etosuxamida, galamina, glutetimida, heroína, meprobamato, metaqualona, metilsuximida, metiprilón, paraldehido, primidona y ácido valprótico.

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- Antidepresivos: entre ellos la amitiptilina, anfetaminas, imipramina, isocarbazida, inhibidores de la monoaminoxidasa (I.M.A.O.), pargilina, fenelzina, tranilcipromina y los inhibidores tricíclicos. - Alcoholes como: etanol, etilenglicol, isopropanol o metanol. - Analgésicos y antirreumáticos conocidos como el acetaminofen, el ácido acetil-salicílico, metilsalicilico, ácido salicílico, la colchicina y el d-propoxifeno. - Antibacterianos y anticancerígenos entre ellos: amikacina, estreptomicina, gentamicina, dibecacina, fosfomicina, kanamicina, neomicina, sisomicina, vancomicina, bacitracina, azlocilina, ácido clavulínico, floxacilina, penicilina, cefaclor, cefixime, cefatrilo, cloranfenicol, clindamicina, metronidazol, tetraciclina, isoniazida, etambutol, cloroquina, amantadita, azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate, metilmicina, tobramicina, colisticina, amoxicilina, carbenicilina, cloxacilina, cexilio, cefazolina, cefradina, cilastin, moxalactam, ciprofloxacina, eritromicina, nitrofurantoína, sulfonamidas, ninidazol, cicloserina, 5-fluorocitosina, quinina, aciclovir, brenidina y 5-fluorouracilo. - Medicamentos usados en el área cardiovascular, como son: acebutolol, bretilium, diazóxido, lidocaína, metildopa, propranolol, procainamida, sotalol, atenolol, captopril, digoxina, metoprolol, uabaína, nadolol, practolol, quinidina y tocainida. - Elementos inorgánicos como: aluminio, cobre, estroncio, hierro, magnesio, plomo, sodio, arsénico, estaño, fosfato, litio, mercurio (muy poco), potasio, bromo, cloro, yodo, flúor y zinc. - Algunos solventes y gases como: acetona, monóxido de carbono, alcanfor, tetracloruro de carbono, aceite de eucalipto, tioles; tolueno y tricloroetileno.

- Sustancias misceláneas vegetales, animales y agroquímicos en general tipo: clorato de sodio, dimetoato, amanitina, dementon sulfoxido, metil mercurio, diquat, organofosforados, ácido bórico, ácido fólico, ácido crómico, aminofilina, anilina, veneno de serpiente, boratos, cimetidina, citrato de sodio, dicromato de potasio, manitol, ranitidina, teofilina y metil prednisolona principalmente.

1.9 Hemodiálisis Como se mencionó anteriormente, esta medida es útil para la extracción de cierto tipo de venenos del organismo, especialmente si la función renal se encuentra alterada. Sin embargo adquiere mucha importancia como medida de urgencia en casos extremos de intoxicaciones graves, en especial con sustancias de uso común, entre las que mencionaremos:

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Acido bórico, alcohol etílico, alcohol isopropílico, aminofilina, amobarbital, etilenglicol, fenobarbital, isoniazida, litio, meprobamato, paraquat, los salicilatos y la teofilina. 1.10 Hemoperfusión Ya se mencionó cómo esta medida, igual que la anterior, también es útil para la extracción de cierto tipo de venenos del organismo, cuando la función renal se encuentra alterada. El procedimiento, se trata básicamente de hacer pasar la sangre del paciente intoxicado a través de unos filtros especiales compuestos por columnas de resinas o de carbón recubierto con agentes quelantes, con el fin de limpiar, por así decirlo, las sustancias que le están causando esa intoxicación. Su principal indicación está dada en casos de intoxicación por sobredosis de cloranfenicol, disopiramida y en general para la mayoría de sedantes hipnóticos, barbitúricos y no barbitúricos, lo mismo que en el caso de los tranquilizantes. En caso de barbitúricos, es útil en especial en intoxicaciones con: amobarbital, butabarbital, fenobarbital, hexabarbital, penobarbital, quinalbital y el vinalbital. Pero también en otros tranquilizantes como se mencionó, entre ellos: hidrato de cloral, carbromal, clorpromazina, diazepam, difenhidramina, glutetimida, meprobamato, metacualona, metiprilon, prometazina y promazina. También en casos de antirreumáticos y analgésicos como en las intoxicaciones por: acetaminofén, colchicina, ácido acetil-salicílico, d-propoxifeno, merilsalicilato, fenibutazona o el ácido salicílico. En algunos antimicrobianos y antineoplásicos como: adriamicina, ampicilina, carmustina, cloranfenicol, cloroquina, clindamicina, dapsone, doxorrubicina, gentamicina, isoniazida, metotrexate y el tiabendazol. Cuando hay intoxicación por antidepresivos tipo amitriptilina, imipramida y los tricíclicos. De igual forma en intoxicaciones por medicamentos de uso cardiovascular como la digoxina, disopiramida, procainamida y la quinidina. Y en general ante otras menos comunes como los fenoles, teofilina, podofilina, óxido de etileno o en casos de metales como el aluminio o el hierro principalmente. 1.11 Exanguinotransfusión Se trata de un procedimiento mediante el cual se cambia la sangre del paciente intoxicado y se le coloca otra que lógicamente no tiene ese tipo de

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tóxico en su interior; básicamente es la sustitución parcial o total de la sangre de un paciente por la de otro u otros individuos sanos. Por lo tanto comprende dos (2) operaciones: una es la inyección de sangre de un dador y el otro procedimiento, la sustracción de sangre del paciente, los cuales se realizan simultáneamente y en lo posible en la misma cantidad; sin embargo, debido a problemas para la consecución de grandes volúmenes de material sanguíneo y como sabemos con los problemas epidemiológicos actuales con relación al SIDA, éste método no se aplica ni se recomienda hoy en día. Es excepcional su uso en eritroblastosis, nefritis y algunas leucemias. Autoevaluación 3

1- Mencione la principal responsabilidad que tiene quien se encuentre con un caso de una persona intoxicada.

2. - ¿Cuál debe ser el enfoque inicial ante una intoxicación?. 3.- ¿Cuál es la diferencia entre la alcalinización de la orina y la acidificación de la misma?. 4.- ¿En qué consiste el procedimiento conocido como exanguínotransfusión? ¿Qué inconvenientes tiene y en qué casos se recomienda?

Capitulo 2

Antídotos

1.3 Generalidades Existen procesos diferentes para evitar, aminorar o tratar los distintos efectos de los tóxicos.

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Entonces: evitar, se convierte en el enunciado más importante en la epidemiología de las intoxicaciones. A propósito, aunque es una frase muy conocida sigue siendo muy válido aquello de :

Prevenir es mejor

Que curar Hacemos hincapié en la identificación de los distintos errores y su prevención, en la necesidad de ilustrar y de prevenir la ocurrencia de los accidentes con sustancias tóxicas, como una de las medidas esenciales que sin lugar a dudas repercuten en la salud individual y colectiva. Luego aminorar, se convierte entonces por desgracia en la segunda palabra más utilizada, si falló aquella de evitar; es decir una vez ocurrido el accidente, lo mejor es disminuir los efectos dañinos de los tóxicos; entonces, aminorar será el segundo escalón en la búsqueda de la total recuperación de la salud del paciente intoxicado. Por último, si todo hasta aquí falló, será tratar el daño causado ya que una vez iniciado el proceso tóxico, solamente de una oportuna ayuda prestada al paciente dependerá su supervivencia. Al mencionar los antídotos y su aplicación práctica debemos hacer énfasis en que el uso de estas sustancias es de gran importancia y, en ocasiones, su aplicación es condición vital pero que el desmedido empeño en su búsqueda y consecución, ha llevado a que el personal encargado de la vigilancia del o de los pacientes, descuide medidas de sostenimiento, las cuales en un buen porcentaje son suficientes para la recuperación de los intoxicados. 1.4 Locales o sistémicos Si bien es cierto, este tipo de clasificación, que en principio ayudó a orientar el manejo del paciente intoxicado, poco a poco ha caído en desuso. La razón es simple y se basa en la constante evolución y los diversos avances en el campo de la toxicología moderna; hoy por hoy se conocen otros aspectos y los mecanismos que hacen que el daño ocasionado en el organismo sea más o menos grave; por ende el conocimiento a fondo de estos mecanismos nos ha llevado a clasificar los antídotos en una forma mucho más práctica. Esta clasificación entonces se basa en la forma como actúan los antídotos, veamos: 1.5 Antídotos que actúan por mecanismos físicos Estos impiden la absorción y su finalidad es bloquear el paso del tóxico al organismo. Aunque un gran número de estas sustancias que impiden la absorción van a tener indicaciones importantes en las intoxicaciones causadas por sustancias tomadas, es decir vía oral, no podemos dejar de mencionar algunos procedimientos útiles en intoxicaciones por otras vías, como es el

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agua, como elemento de lavado o de dilución en caso de accidentes de la piel o en lesiones conjuntivales. Hoy en día se discute sobre la utilidad de emplear concomitantemente dos sustancias químicamente opuestas como son el hidróxido de magnesio y el ácido tánico; la razón por la cual se comenta lo anterior se basa en el hecho de que los efectos del ácido tánico como son la toxicidad a nivel hepático y la toxicidad a nivel cardíaco, se suman a los efectos tóxicos del magnesio como en su reconocido poder depresor del sistema nervioso central. Se recomienda entonces utilizar el antídoto universal en forma de papilla, el cual esta compuesto por dos partes el carbón activado, una parte de hidróxido de magnesio o magnesia calcinada y una parte de ácido tánico, recordemos que, el carbón activado, por su parte, se obtiene por combustión de materia orgánica como un polvo fino, de color negro, el cual es tratado para aumentar su efecto. Es así como, a simple manera de información tenemos que: un (1) gramo de carbón activado es capaz de absorber: 1.800 mg de cloruro de mercurio, 950 mg de estricnina, 800 mg de morfina, 700 mg de sulfato de atropina, 350 mg de fenobarbital y 550 mg de ácido salicílico.

El efecto del carbón activado también Recibe el nombre de diálisis gastrointestinal

La anterior afirmación se basa en el mecanismo de acción del carbón activado, ya que no solamente es capaz de impedir la absorción de las sustancias existentes en la luz del tracto digestivo, sino que también es capaz de extraer los tóxicos del comportamiento vascular, mediante mecanismos de difusión, por la creación de gradientes entre la sangre y la luz intestinal. Aparte de los anteriores mecanismos también se puede utilizar otros menos sofisticados como son, la papilla de leche, el hidróxido de aluminio, la tierra de infusorios, el caolín o ripio de café, entre otros. Sin embargo, un factor importante que se debe tener en cuenta es el tiempo transcurrido entre la ingesta del tóxico y la administración de estos elementos bloqueadores de la absorción, puesto que su eficacia disminuye en forma directamente proporcionada con el tiempo transcurrido. Por lo general una (1) hora, es el límite para utilizar estas sustancias con éxito. No obstante, razones como la ingestión de cantidades masivas, comprimidos o tabletas y agentes anticolinérgicos en el paciente, permiten la presencia prolongada del tóxico en cavidad gástrica, haciendo recomendable y justificable la administración de un antídoto universal, tipo carbón activado o cualquier otro, dependiendo el tiempo transcurrido entre la ingesta del tóxico y el momento de la consulta.

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1.6 Antídotos que actúan por mecanismos químicos Mediante la formación de nuevos compuestos es posible utilizar cuatro (4) gripos como son: 1.6.1 Sales Entre las más conocidas tenemos las sales del calcio, el cloruro de sodio, soluciones yoduradas, hiposulfito de sodio o agua albuminosa. 1.6.2 Antiácidos Entre los más utilizados están el hidróxido de magnesio y el bicarbonato de sodio. 1.6.3 Antialcalinos Entre los que se cuentan jugos de frutas, ácido tánico y ácido acético. 1.6.4 Oxidantes Como el permanganato de potasio y el peróxido de hidrógeno (agua oxigenada). 1.6.5 Quelantes Como la desferoxamina, el B.A.L., el E.D.T.A. y la penicilamina. 1.7 Antídotos que actúan por mecanismos inmunológicos En este caso lo que utilizamos es el mecanismo antígeno – anticuerpo como sucede cuando se utilizan antitoxinas como la diftérica, botulínica, la antitoxina tetánica y en general todas aquellas sustancias liberadas por bacterias, venenos de animales (en especial aquellos obtenidos de los ofidios), las cuales despiertan en el organismo reacciones de defensas o inmunidad, con la correspondiente producción de anticuerpos, los cuales procesados adecuadamente pueden ser utilizados en organismos no inmunizados como tratamiento. Entre ellas la más estudiada son: 1.7.1 La antitoxina botulínica La cual es obtenida mediante la inyección de toxina botulínica en caballos. El animal luego de la inyección genera anticuerpos contra la toxina, es decir, produce la antitoxina, la cual luego es extraída de la sangre del animal. Esta antitoxina es aplicada en la persona intoxicada para bloquear el efecto de la toxina. En otras palabras la antitoxina capta toda la toxina que se encuentra

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circulante, impidiendo de esta manera la acción directa de la toxina sobre las células de la persona. De esta forma se evitan complicaciones que genera dicha intoxicación tales como: náusea, vómito, dolor de cabeza, visión doble, pérdida del habla, desórdenes neurológicos, parálisis flácida severa que puede interferir con la función cardiaca. Si la antitoxina no es aplicada la persona muere, solo algunas sobreviven sin el antídoto pero exhiben daños neurológicos irreversibles, porque la toxina actúa específicamente a nivel del sistema nervioso periférico, bloqueando el impulso nervioso. 1.7.2 La antitoxina tetánica La cual al igual que la anterior antitoxina es obtenida por inmunización de caballos con la toxina tetánica. El animal produce anticuerpos contra la toxina; es decir, la antitoxina capta la toxina circulante e impide su acción. La toxina es también una neurotoxina, que en contraste con la botulínica actúa a nivel de sistema nervioso central; Esta toxina tensiona el músculo e impide la relajación del mismo causando parálisis espástica y rigidez generalizada. Es importante aclarar que la antitoxina tetánica no neutraliza la toxina que está ya fijada al sistema nervioso central, por lo que su administración no modifica las manifestaciones tetánicas ya presentes; sin embargo la antitoxina neutraliza la toxina circulante. Es muy importante anotar que ya se encuentra disponible la antitoxina tetánica humana que está remplazando al antisuero equino. Tiene la ventaja de ser mejor tolerada y contar con una vida media superior a la equina. Se administra por vía intramuscular, en varios sitios, en dosis total única de 3.000 a 5.000 unidades. Si no se dispone de antitoxina humana debe administrarse la equina en dosis de 100.000 unidades, previo chequeo de que no existan antecedentes de intolerancia al suero de caballo. Para ello se inyecta por vía intramuscular la mitad de la dosis; si no se tolera adecuadamente, las otras 50.000 unidades se administran en forma lenta por vía intravenosa. Las principales complicaciones del tétano son el paro respiratorio secundario, cardiomiopatia y fracturas de las vértebras torácicas por espasmos violentos. Existe una forma de inmunización o vacunación preventiva contra el tétano, la cual consiste en la aplicación vía intramuscular de 0.5 ml de toxoide tetánico. El toxoide consiste en obtener la toxina e inactivarla con formalina para que pueda ser utilizada como vacuna; la primera dosis debe aplicarse a los dos meses de edad y dos dosis más se administran a los cuatro y seis meses de edad. A los 18 meses y a los cuatro años se dan inyecciones de revacunación; posteriormente la inmunidad se mantiene por revacunaciones cada 10 años. 2.5.3 Los sueros antiofídicos o antivenenos de serpientes

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Los venenos generan la formación de coágulos dentro de la circulación sanguínea. Peden ser bloqueados por antivenenos obtenidos de equinos inmunizados con el veneno obtenido de las glándulas salivares de las serpientes. 1.8 Antídotos que actúan por mecanismos enzimáticos 2.6.1 Bloqueadores: Tipo alcohol etílico o fisiostigmina Se puede citar el caso del bloqueo de la enzima alcohol deshidrogenasa en la intoxicación por metanol, pues se sabe que esta enzima interviene en el metabolismo del metanol y del alcohol etílico, teniendo la deshidrogenasa, mayor afinidad por el etanol, con lo cual se detiene el metabolismo del metanol hacia ácido fórmico y aldehído fórmico, productos finales de su metabolismo. Casos similares se pueden enunciar a raíz de la terapéutica con algunos fármacos imidazoles (metronidazol, tinidazol), que bloquean la misma enzima, tal como ocurre con el disulfiram (antabuse), la carbamida cálcica citrada (temposil) y las sulfonilureas, impidiendo el metabolismo normal del alcohol etílico y produciendo en estos casos un cuadro tóxico de acumulación de ácido acético y aldehido acético (fenómeno antabuse). 2.6.2 Reactivadores enzimáticos: tipo oximas Las oximas, pralidoximas o reactivadotes de colinesterasas, fueron descubiertas en el año 1953 por Wilson y Mieslich; reactivan las colinesterasas inhibidas por sustancias como los fosforados orgánicos, la neostigmina y los carbamatos. Se pueden presentar fenómenos indeseables en su utilización, tales como sensación de quemadura en el sitio de la inyección, sensación de debilidad, mareos, diplopia, cefalea, taquicardia, hiper o hipotensión arterial y visión borrosa. La utilización en caso de intoxicación por carbamatos o en casos de diagnósticos equivocados, puede producir fenómenos de bloqueo de la enzima, con la aparición de signos y síntomas de inhibición enzimática iatrogénica; es entonces en este caso cuando los reactivadores se convierten en bloqueadores por su mal uso. Las oximas no son útiles para la prevención de la intoxicación en personas o animales que vayan a estar en contacto con sustancias inhibidoras de la colinesterasa y tampoco son recomendadas para utilizarlas solas en los casos de intoxicación, pues es necesario combatir rápidamente la sintomatología del paciente, para dar tiempo a su recuperación.

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2.7 Antídotos que actúan por mecanismos competitivos de receptor 2.7.1 Nalorfina Como se mencionó, la nalorfina y otros antagonistas de los narcóticos tienen especial acción sobre la depresión del centro respiratorio, sin que se pueda despreciar tampoco la acción depresora sobre el sistema nervioso central (S.N.C.) en general. Mediante efecto competitivo, los antagonistas ocupan el receptor celular de los opiáceos y la depresión del centro respiratorio disminuye. En los pacientes adictos debe tenerse precaución en su utilización por el cuadro de abstinencia que pueden producir los antagonistas, especialmente los antagonistas puros como la Naloxona (Narcán). 2.7.2 Atropina Este tipo de medicamento ejerce su acción antagonista frente a la acetilcolina aumentada por los inhibidores de la colinesterasa. Se recomienda en casos de intoxicación atropinizar al paciente; lo mencionamos muy superficialmente ya que en el capítulo de los plaguicidas lo trataremos más a fondo. 2.8 Antídotos que actúan por mecanismos supletorios de carencia 2.8.1 Vitamina K Se sabe que algunos tóxicos disminuyen los niveles normales de vitaminas importantes en el organismo como en el caso de la vitamina K, importante ya que su acción se basa en la facultad que ésta posee de corregir las deficiencias existentes en los sistemas que intervienen para evitar efectos hemorrágicos, hipoprotrombinémicos y de factores de la coagulación. El fenómeno hemorrágico se puede presentar por fármacos que obren como antagonistas en la formación de vitamina K, como de los cumarínicos; por el uso prolongado de salicitatos y de fármacos que inhiban la flora bacteriana intestinal, como es el caso de las sulfonamidas y por el uso, igualmente prolongado, de tóxicos hepáticos como el caso del fósforo blanco, venenos de serpientes, etc. Algunos tóxicos obran como antagonistas de la vitamina K en el proceso de síntesis de protrombina a nivel hepático: cumarínicos; otros alteran la flora intestinal impidiendo la síntesis de vitamina K como es el caso de algunos quimioterapéuticos.

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2.8.2 Vitamina B6 Al igual que con la anterior vitamina, existen fármacos como el caso de la isoniazida (ampliamente usada como medicamento antituberculoso), cuyo uso por tiempo prolongado produce un efecto anti B6, conocido como efecto antipiridoxal. Su mecanismo se basa en que la isoniazida inhibe la reacción catalizada por la cinasa del piridoxal y otras enzimas, en las que interviene como coenzima el fosfato de piridoxal. Ante la deficiencia de estas vitaminas, se recomienda entonces su suministro como manera de suplir su carencia; igual que estas dos circunstancias, existen más ejemplos que se podrían citar como casos en los cuales el suministro del elemento faltante, supone su déficit. 2.9 Otros antídotos usados en intoxicaciones frecuentes Se debe recordar que:

_________________________________

Independientemente de la causa de la intoxicación

El mantenimiento de las funciones vitales tiene absoluta Prioridad sobre las medidas específicas. ______________________________________________ 2.9.1 Intoxicación por psicofármacos Generalmente se conocen como psicofármacos, aquellas sustancias con acción farmacológica directa sobre el cerebro o sus componentes. Lo anterior determina que sus efectos guarden directa relación con el comportamiento de quien las ingiere; por lo tanto la forma más común de intoxicación está dada por sobredosis ya sea accidental con fines suicidas. La persona se intoxica a través del tracto gastrointestinal. Las manifestaciones son trastornos de conciencia, cianosis, pupilas contraídas, convulsiones, taquicardia, sudoración fría, caída tensional, hipotermia, shock. Las medidas, si el enfermo está consciente, es hacerle vomitar, tranquilizarlo, controlar sus signos vitales, mantener la temperatura corporal, permeabilidad de las vías aéreas, administrar oxígeno, provocar diarrea (con 30 g de sulfato

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de magnesio), forzar diuresis con furosemida (20 a 40 mg) i.m. y acceso venoso. 2.9.2 Intoxicación por organofosforados y carbamatos Estos se encuentran generalmente en los plaguicidas para cultivos; el contacto ocurre a través de la vía respiratoria, tracto gastrointestinal y altera la transmisión nerviosa (a nivel de acetilcolina) produciendo parálisis en la mayoría de los casos. Las manifestaciones más frecuentes son: Miosis (contracción de la pupila), aumento de las secreciones en especial lagrimales, bronquiales, de sudor y saliva. Presentan también trastornos en la visión, disnea, cianosis, dolores abdominales, náuseas, pérdida de la conciencia, calambres musculares y más tarde parálisis. Las medidas en general: mantener las vías aéreas permeables, control de signos vitales, administración de oxígeno, despojar al enfermo de las ropas, lavado de las zonas de piel que entraron en contacto con el tóxico, mantener el calor corporal, en algunos casos medicamentos tipo atropina (1 mg/kg de peso) y remisión al centro más cercano. 2.9.3 Intoxicación por hidrocarburos Por ejemplo gasolina, disolventes de lacas, petróleo, benzol. A través de la piel (benzol), vías aéreas (vapores) y tracto gastrointestinal (líquidos). Las manifestaciones más frecuentes: Náuseas, dolores de estómago, orina oscura (benzol), mareos, trastornos visuales, pérdida de la conciencia, estados delirantes, enrojecimiento facial, pulso rápido (taquicárdico), caída tensional. Las medidas recomendadas: Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, administrar oxígeno, no provocar el vómito (peligro de aspiración al pulmón causando neumonitis graves). 2.9.4 Picaduras. Hymenopteros (abejas, avispas y abejorros)

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El producto es conocido como el veneno de Apis mellifera, compuesto por melitina (factor hemolítico) Apamina (factor neurotóxico) histamina, factor mastocitolítico, hialuronidasa y fosfolipasas A y B. El veneno de avispas y abejorros (Vespidae) está compuesto por histamina, serotonina, hialuronidasa, vaskinin y hometkinin. Una abeja puede producir 0.06 mg de veneno seco.

Se calcula que de 200 a 300 picaduras pueden inocular Veneno suficiente para matar a un adulto humano.

Los síntomas varían: en personas sin problemas sobreagregados (personas sanas), los efectos del veneno son de orden local; esto es en el sitio de la inoculación, allí aparece inflamación (edema), rasquiña (prurito), eritema (coloración rojiza) y dolor local los cuales desaparecen en el transcurso de las primeras 24 horas. En personas alérgicas pueden presentarse reacciones inmediatas y reacciones tardías. Inmediatas = Presentan urticaria generalizada, broncoespasmo y colapso circulatorio, disnea, hipotensión (caída tensional) y taquicardia. Tardías = Consiste en que varios días después aparecen dolores articulares, rasquiña (prurito), edema generalizado y fiebre. Por ello el tratamiento está dirigido a controlar las manifestaciones locales y sistémicas y a efectuar la desensibilización profiláctica para proteger a la persona de futuras reacciones mortales. Para ello se recomienda: - Retirar el aguijón sin comprimirlo, utilizando la uña o la punta de un objeto afiliado. Ej: una navaja. - Epinefrina en solución acuosa al 1x1.000, inyectando 0.5 ml por vía subcutánea y repetir 5 a 10 minutos después si es necesario. - Aplicar torniquete por encima de la picadura e inyectar 0.2 ml de epinefrina con lidocaína en el sitio de la inoculación. Puede además utilizarse aminofilina, hidrocortisona y oxígeno.

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La aplicación local de hielo contribuye a calmar el dolor y hace más lenta la absorción del veneno _______________________________ A manera profiláctica se recomienda que la persona muy sensible no use lociones, perfumes, tónicos para el cabello, desodorantes perfumados y en general sustancias con cuyos componentes químicos pueden generar reacción alérgica cruzada. 2.9.5 Mordeduras 2.9.5.1 Serpientes Tabla 7. Tipo de veneno y antídoto par tóxicos de serpientes VENENO ACCION

- Factor coagulante

Actúa sobre el fibra- Nógeno y lo transforma En microcoágulos

BOTHROPS (mapaná, taya x cuatronarices,barbamarilla)

- Factor proteolítico

Produce necrosis (muerte) del tejido a nivel local

ANTIVENENO Ampollas de 10 ml liofilizadas Neutraliza aproxima- fabricado por el Instituto damente 50 mg de ve- Nacional de Salud neno Bothropico por Nivel local

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- Factor neurotóxico

Produce parálisis flácida

CROTALICO (cascabel) - Factor hemolítico Genera hemólisi intra-

Vascular y falla renal

ANTIVENENO Anticrotálico o en su defecto Transfusión sanguínea Polivalente y manejo de la falla renal

ELAPIDICO (Coral, rabo de ají rabo de candela)

Propiedades Exclusivamente neurotóxicas

Produce parálisis flácida

ANTIVENENO Antielapidico o en su defecto Manejo de las complica- Polivalente ciones por la parálisis _____________________________________ QUE NO HACER Cuando el paciente acude pasados los primeros 30 minutos (cosas que casi siempre sucede) en la herida NO SE HARA INCISION NI SUCCION Si el paciente es traído con torniquete, este se aflojará pocos minutos después de haber aplicado el antiveneno. NUNCA ANTES.

Y

NO APLICAR HEPARINA

_____________________________________

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2.9.5.2 Perros Se tendrán en cuenta dos aspectos importantes: el primero inherente al trauma ocasionado sobre los tejidos propiamente dichos y el segundo en lo que se refiere al hecho de estar o no rabioso el animal. Lo anterior es de suma importancia ya que una vez que la rabia ha afectado al paciente, este no tiene ninguna posibilidad de curación, por lo tanto, el tratamiento debe siempre ir encaminado a la prevención. En cuanto al manejo del animal, este debe ser puesto en cuarentena por lo menos durante diez (10) días, en caso de no haber cambios en este período el animal no estaba rabioso al tiempo de morder, por lo tanto si no fallece se considera sano. Si el perro es sospechoso de rabia, no debe ser sacrificado puesto que los hallazgos a nivel de autopsia en el perro son mejores entre más tiempo se deje avanzar la enfermedad. En general se considera:

Animales no vacunados, mordidos o expuestos a perros rabiosos deben ser colocados en cuarentena durante tres(3) meses, Perros vacunados en los cuatro(4) últimos años deben ser revacunados y observados y no requieren cuarentena.

QUE HACER Lavado profuso con agua, cepillo, jabón y aplicación de su antiséptico. Si se cree necesario, puede aplicarse parte de la dosis del suero antirrábico, alrededor de la herida Sutura de las heridas ya que la menor parte de las mordeduras con causadas por animales que no tienen rabia. Si se sospecha rabia, no suturar. Administración de antibiótico y tratamiento antitetánico.

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2.9.5.3 Ratas Dado que quienes más frecuentemente causan ese tipo de lesión son las ratas que pueblan los sitios de pésimas condiciones higiénicas, las víctimas casi siempre serán lactantes de corta edad, incapaces de defenderse ante un agresivo ataque de estos roedores. ___________________________________________ La gravedad de las lesiones no sólo dependen de una herida sino de la posibilidad de transmisión de otras enfermedades ______________________________________ Entre estas enfermedades las más comunes son: peste bubónica, tifo, la rabia y otras. En niños una convulsión sin fiebre nos debe Hacer pensar en una intoxicación. 2.9.5.4 Botiquin de toxicología El siguiente es una propuesta de lo que debe contener un botiquín de toxicología en un centro de atención ambulatoria.

Ácido folínico Jarabe de Ipecacuana Adrenalina Lactato Na Almidón Lidocaína Apomorfina N-acetilcisteína Atropina Naloxona Carbón activado Oxígeno Corticoides amp. Penicilina G sódica Diazepam Piridoxina Etanol (bebida alcohólica) Protamina

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Fenitoína Sales de Calcio Flumazenil Sueroterapia Glucosa hipertónica Sulfato Mg Hidroxicobalamina Tiamina Gluconato de calcio Hidroxido de aluminio/magnesio pralidoxima bicarbonato de sodio amp. azul de metileno Alcohol etílico amp.

Guía de trabajo práctico Investigue ¿Cuál fue la causa más frecuente de Intoxicación atendida en el hospital o clínica más cercano? Confirme el tipo de antídoto empleado y relaciones Los hallazgos con lo visto en ese capitulo.

Autoevaluación 4 1- Mencione los tres (3) enunciados más importantes que se deben tener en cuenta, ante cualquier intoxicación. 2- ¿En qué consiste el llamado antídoto universal? ¿Qué otro nombre recibe? 3- ¿Cuál es la prioridad de una intoxicación? 4- ¿con que se puede confundir una intoxicación alcohólica? 5- ¿Cuántas abejas se necesitan para que por volumen llegué a ser mortal el veneno depositado? 6- Ante una mordedura de serpiente ¿QUE NO HACER? 7- Ante una mordedura de perro ¿QUE HACER?

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GLOSARIO DE TÉRMINOS

Absorción. Desplazamiento de un producto químico a través del intestino, la piel o los pulmones para pasar al torrente sanguíneo.

Abuso. Uso indebido o excesivo de una droga u otra sustancia química para modificar el estado de ánimo o el comportamiento, o para evitar el síndrome de abstinencia.

Ácido. Sustancia química que al combinarse con un álcali da lugar a una sal y que colorea de rojo el papel de tornasol azul.

Agitación. Movimientos continuos del cuerpo causados por un estado de sufrimiento o ansiedad o por un problema cerebral.

Álcali. Sustancia que neutraliza a un ácido para formar una sal y que colorea de azul el papel de tornasol rosa.

Alucinación. Algo inexistente que una persona ve, oye o huele como si fuera real. Las alucinaciones se deben a un trastorno del cerebro.

Alucinógeno. Que produce alucinaciones.

Ampolla. Elevación de la superficie cutánea en forma de burbuja que contiene un líquido acuoso; está causada por quemaduras o rozamientos.

Anemia. Estado en que la fracción de la sangre que transporta el oxígeno, es decir la hemoglobina, tiene una concentración inferior a la normal. Entre los síntomas de la anemia grave figuran el cansancio, la palidez y, a veces, la dificultad para respirar.

Anestésico general. Medicamento que produce inconsciencia.

Administrar: dar un medicamento a un paciente para aplicarlo en el organismo.

Alergia: Conjunto de síntomas de carácter respiratorio, nervioso o eruptivo, producidos por reacción del organismo a la absorción de ciertas sustancias que dan al organismo una sensibilidad especial ante una nueva acción de esas sustancias aun en cantidades mínimas. Respuesta inmunitaria excesiva

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provocada en individuos hipersensibles por la acción de determinadas sustancias ambientales. Por ejemplo plantas y productos vegetales, picaduras de insectos o pelo de animales.

Anestésico local. Sustancia que produce una pérdida de sensibilidad, especialmente al dolor, cuando se aplica en la piel o se inyecta.

Antídoto. Producto químico que atenúa o contrarresta el efecto nocivo de una sustancia tóxica.

Antiséptico. Líquido que impide la multiplicación de ciertos gérmenes (bacterias). Por lo general, se utiliza para desinfectar la piel.

Blanco: se usa este término para designar a la parte del organismo que recibe el impacto del tóxico y presenta la respuesta biológica correspondiente a la exposición. Se puede referir a una molécula (ADN, proteína, etc.) o a un órgano (hígado, riñón, cerebro, médula espinal, etc.). También se usa para designar al individuo, subpoblación o población que quedan expuestos a los tóxicos en un sitio determinado.

Cáustico. Describe un producto químico que quema o corroe los tejidos vivos

Concentración. Proporción de un ingrediente en una mezcla.

Concentrado. Preparación con una elevada concentración de productos químicos que hay que diluir antes del uso. Muchos plaguicidas se venden en forma de concentrados.

Contaminación. Impurificación de un objeto o sustancia por mezcla o depósito superficial de una sustancia extraña. Por ejemplo, el efecto de un insecticida que se deposita en la ropa o en la piel.

Convulsiones. Movimientos espasmódicos que el sujeto no puede controlar; denominados también ataque convulsivo. Las convulsiones se producen cuando hay una lesión en el cerebro.

Corrosivo. Producto que destruye los tejidos vivos por contacto, por acción química directa.

Dermatitis. Inflamación de la piel. Puede estar causada por contacto con una sustancia a la que la piel es sensible, por ejemplo un cosmético o ciertas plantas.

Deshidratación. Perdida excesiva de agua del cuerpo.

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Desinfectante. Agente de limpieza que impide la multiplicación de ciertos gérmenes (bacteria).

Destilado. Sustancia que se separa de una mezcla, generalmente hirviendo ésta a una temperatura determinada y recogiendo luego el vapor que se desprende y que al enfriarse se hace líquido. Los diferentes componentes de la mezcla se evaporan a diferentes temperaturas. El destilado de petróleo es la mezcla que se obtiene aplicando este método al petróleo.

Detergente. Producto químico de limpieza, utilizado a veces en lugar del jabón.

Diluir. Rebajar la concentración de una solución química, por lo general añadiendo agua. Muchos plaguicidas se venden en forma de concentrado que hay que diluir añadiendo agua.

Disolución. Mezcla de un sólido con un líquido en el que el primero desaparece para formar una solución.

Dosis o Posología: cantidad de medicamento que se bebe administrar a un paciente en un tiempo determinado.

Dosis tóxica. Dosis que produce intoxicación.

Dosis umbral. Cantidad mínima que produce una intoxicación.

Edema. Acumulación de líquido en los tejidos a consecuencia de un traumatismo, una inflamación o una alergia.

Edema del pulmón. Afección en la que los pulmones están llenos de líquido y la respiración resulta difícil.

Efecto local. Efecto limitado a la parte del cuerpo que está en contacto con un producto químico.

Efectos generales/intoxicación generalizada. Efectos de un veneno en el conjunto del cuerpo. Sólo se producen efectos generales cuando la sustancia tóxica se absorbe y distribuye por zonas distantes del punto de entrada.

Envenenamiento. Introducción de un veneno en el organismo.

Enteral: manera de administrar medicamentos de forma digestiva u oral.

Espasmo. Contracción repentina, violenta, dolorosa e involuntaria de un músculo o de un grupo de músculos.

Evaporar. Pasar de líquido a vapor.

Exposición. Contacto con un producto químico que puede o no penetrar en el organismo.

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Exposición aguda. Contacto aislado con una sustancia tóxica por espacio de segundos, minutos u horas, o serie de varios contactos a lo largo de un día como máximo.

Exposición crónica. Contacto con una sustancia tóxica que dura muchos días, meses o años. Puede ser continua o estar interrumpida por periodos en los que se suspende este contacto.

Fertilizante. Producto que generalmente se añade al suelo y que contiene las sustancias químicas esenciales para el crecimiento de las plantas.

Fiebre. Temperatura corporal anormalmente elevada.

Heces. Excrementos; productos de desecho del cuerpo que salen al exterior al «mover el vientre».

Hidrocarburo. Uno de los distintos compuestos químicos formados sólo por hidrógeno y carbono que se encuentran en el petróleo.

Hígado. Voluminoso órgano situado bajo las últimas costillas del lado derecho. El hígado transforma numerosos tóxicos en productos químicos inocuos.

Inflamación. Respuesta de los tejidos a las agresiones, caracterizada por enrojecimiento, hinchazón, dolor y aumento de la temperatura en la zona afectada.

Ingestión. Ingreso de una sustancia en el cuerpo por vía digestiva.

Inhalación: Aspiración por la boca o nariz de ciertos gases o líquidos pulverizados, con fines terapéuticos o por accidente.

Intestino. Tubo que comunica el estómago con el ano. Denominado también tubo intestinal.

Intoxicación aguda. Efectos que se producen en el curso de pocas horas o todo lo más en pocos días tras un contacto único o varios contactos con un producto químico a lo largo de un día como máximo.

Intoxicación crónica. Efectos que aparecen lentamente como resultado de una exposición continuada o repetida, durante un largo periodo de tiempo, a pequeñas dosis de una sustancia tóxica.

Inyección intramuscular. Inyección de una sustancia en un músculo, por lo general del brazo o de la nalga.

Inyección intravenosa. Inyección de una sustancia en una vena. Las venas son los vasos sanguíneos que transportan la sangre hacia el corazón

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Irritante. Producto químico que produce una inflamación por contacto inmediato, prolongado o repetido con la piel u otros tejidos.

Laxante. Medicamento que activa la evacuación de las heces. A veces se administran laxantes a las personas que han ingerido un tóxico para que éste atraviese rápidamente el intestino y salga del cuerpo.

Liberación sostenida. Propiedad de un medicamento que se libera lentamente en el cuerpo, de manera que tarda muchas horas en pasar en su totalidad al torrente sanguíneo. El medicamento sigue así actuando durante muchas horas después de haber sido ingerido.

Mascarilla respiratoria. Mascarilla utilizada para no respirar productos químicos peligrosos. Puede recubrir la mitad de la cara, con inclusión de la boca y la nariz, o la totalidad de la cara, es decir la nariz, la boca y los ojos. Sólo deben utilizarla las personas que hayan recibido un adiestramiento especial y sepan llevarla bien puesta.

Membrana: Tejido animal o vegetal de forma laminar, consistencia blanda, elástica y semipermeable. Metabolito. Sustancia producida por las reacciones químicas que tienen lugar en el interior del cuerpo. Nausea. Ansia de vomitar. Nombre químico de un medicamento o toxico: pertenece a la nomenclatura exacta de la formula molecular del compuesto químico Nombre comercial o registrado de un medicamento: es el creado por el laboratorio farmacéutico fabricante del medicamento, nemotécnicamente es más corto y rápido de recordar.

Parálisis. Pérdida del movimiento de los músculos.

Permeable: que puede ser penetrado o traspasado por el agua, otro fluido o radiaciones

Plaguicida. Producto químico utilizado para eliminar o combatir ciertas plagas (p. Ej. , proliferación de insectos o de malas hierbas).

Ponzoña. Líquido venenoso producido por ciertos animales (serpientes, arañas y peces) que lo inyectan a sus presas por mordedura o picadura o mediante púas que perforan la piel.

Prescripción. Nota dirigida por un médico al profesional sanitario encargado de facilitar medicamentos, en la que se indica el nombre del medicamento solicitado, la forma farmacéutica, concentración, la dosis adecuada, la frecuencia de las tomas y cualquier otro dato que se considere necesario.

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Primeros auxilios. Tratamiento inmediato de las intoxicaciones o traumatismos.

Pulso. El pulso es una onda de presión en las arterias (vasos sanguíneos) que se produce cada vez que el corazón late y expulsa sangre. Es posible percibir el pulso en cualquier arteria que esté próxima a la superficie del cuerpo.

Pupila. El círculo negro que ocupa el centro del ojo. Se contrae en respuesta a una iluminación intensa y se dilata en la oscuridad. El tamaño de la pupila puede cambiar por la acción de diversos medicamentos y sustancias tóxicas.

Receptor: Formación molecular compleja, localizada generalmente en la membrana celular, cuya interacción específica con sustancias como neurotransmisores, hormonas, toxinas, medicamentos, etc., inicia los correspondientes dispositivos de respuesta.

Rodenticida. Veneno utilizado para destruir las plagas de roedores, en particular las ratas y los ratones.

Ropa de protección. Ropa utilizada para protegerse de la exposición a productos químicos y que en general recubre la piel del sujeto. A veces se completa también con tapabocas, destinados a impedir la inhalación del producto químico, o anteojos para proteger la vista.

Signos. Efectos que es posible ver, sentir, oír o medir, por ejemplo, fiebre, pulso rápido, respiración ruidosa.

Síntomas. Efectos que una persona percibe o siente, por ejemplo náuseas, dolor o sed.

Sistema nervioso. Encéfalo, médula espinal y nervios.

Solución. Sólido disuelto en un líquido hasta quedar invisible o mezcla de dos líquidos de manera que sólo parezcan uno.

Solvente. Líquido en el que pueden disolverse una o más sustancias químicas para formar una solución.

Suero antiponzoñoso. Medicamento que actúa contra el veneno o la ponzoña de un animal determinado, por ejemplo una serpiente, un pez, un insecto o una araña.

Sustancia tóxica. Cualquier sustancia que tiene efectos nocivos si penetra en el organismo.

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Temblor. Movimiento involuntario repetido o continuado.

Temperatura. Grado de calor medido en el cuerpo de una persona. La temperatura de una persona puede medirse por el tacto o por medio de un termómetro.

Termómetro. Instrumento utilizado para medir el grado de calor o de frío en el cuerpo de una persona.

Tétanos. Enfermedad causada por el paso a través de una herida de ciertos gérmenes que viven en las heces humanas o animales. El tétanos causa en el enfermo una gran rigidez muscular y convulsiones.

Toxina. Veneno producido por un ser vivo, planta o microorganismo.

Úlcera. Herida abierta resultante de la destrucción de la piel o de una membrana mucosa por un factor externo, por ejemplo un producto químico corrosivo.

Uso tópico: modo de aplicación de un medicamento: De uso externo y local

Vapor. Gas producido por una sustancia al hervir. También se junta vapor sobre la superficie de los líquidos a temperaturas inferiores a su punto de ebullición.

Vaso sanguíneo. Tubo por el que circula la sangre dentro del cuerpo. Los vasos que llevan la sangre del corazón a la periferia se denominan arterias y tienen pulso. Los que la devuelven al corazón se llaman venas y no tienen pulso.

Vía. Senda, camino. La vía de exposición es el camino por el que un tóxico entra en el cuerpo. Vías de administración de medicamentos: son las diferentes rutas o partes del cuerpo humano o animal por donde se introducen los medicamentos. Pueden ser oral, sublingual, enteral, parenteral, pulmonar y tópica. Vía Tópica: es la parte externa de la piel o mucosas, sobre las cuales se aplica un medicamento

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