Intoxicaciones en Intoxicaciones en PediatríaPediatría

Dra. Verónica Isabel León BurgosDra. Verónica Isabel León BurgosPediatra de urgenciasPediatra de urgencias

Hospital General Dr. Agustín Hospital General Dr. Agustín O’Horán O’Horán

VILB/0ct.06

Paracelso(1493 – 1541)

VILB/0ct.06

¿ HAY ALGO QUE NO SEA VENENO?

Todo es veneno, y no hay nada que no lo sea…..

“ solamente la dosis determina que una cosa sea o no veneno”

Reportes de los CIAAT’s de América Latina y el Caribe

Dr. Diego González (OPS/OMS-BRASIL)

VILB/0ct.06

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe. Dr. González

MachínMarzo/2004

1er.

2°

3° 4°5°

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe. Dr. González

MachínMarzo/2004

VILB/0ct.06

organofosforados

organocloradosPiretroides y

piretrinas

Tiocarbamatos

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe. Dr. González

MachínMarzo/2004

VILB/0ct.06

III REUNION GTZ/OPSCIT´S DE LATINOAMERICA Y EL ACRIBERED TOXICOLOGICA MEXICANA

Sistema Regional de Información ToxicológicaRed Toxicológica Mexicana

Proyecto CEPIS/GTZProyecto CEPIS/GTZÁrea de toxicologíaÁrea de toxicología

Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004

                                     

RETOMEX:

• Red Toxicológica en México

2001: de 24 centros de información, los datos fueron proporcionados por 6.

2002-03: de 22 centros de información, la información la proporcionaron 3.

*Tomado de Reporte

de los CIAAT’s de América Latina y del

Caribe. Marzo 2004

VILB/0ct.06

RETOMEX:2001: 24,403 casos (18,787 < 15 años)2002: 604 casos2003: 1,000 casos

Durante 2002 y 03: 95% reporte de casos y 5% asesorías

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

America Latina y del Caribe.

Marzo 2004VILB/0ct.06

RETOMEX:2001• Casos en menores de 15 años:

Menores de 1 año………… 863De 1 a 4 años ………………. 7,096De 5 a 9 años ……………… 8,474De 10 a 14 años ………….. 2,354

TOTAL: 18,787 casos

7,959

VILB/0ct.06

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe.

Marzo 2004

RETOMEX:• Reporte de los casos según AGENTE

AGENTE 2002(T: 604 c)

2003(T: 1000 c)

Plaguicidas 23.53 % 7.5 %Medicamentos 16.81 % 8.17 %

Animal Venenoso

15.3 % 8.17 %

Producto Hogar 12.61 % 4.67 %Producto Industrial

12.18 % 29.17 %

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe.

Marzo 2004VILB/0ct.06

RETOMEX:• Reporte de los casos por CIRCUNSTACIA

CIRCUNSTANCIA 2002(T: 604 c)

2003(T: 1000 c)

Accidental 56 % 55 %Intencional

(suicida)22 % 13 %

Ocupacional 16 % NHDAlimentaria NHD 12 %

VILB/0ct.06

*Tomado de Reporte de los CIAAT’s de

América Latina y del Caribe.

Marzo 2004

III REUNION GTZ/OPSCIT´S DE LATINOAMERICA Y EL ACRIBERED TOXICOLOGICA MEXICANA

Sistema Regional de Información ToxicológicaRed Toxicológica Mexicana

Proyecto CEPIS/GTZProyecto CEPIS/GTZÁrea de toxicologíaÁrea de toxicología

Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004Buenos Aires, Argentina / 17-19 de Marzo 2004

                                     

SUBREGISTRSUBREGISTROO

Epidemiología: Chile 2004 Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC)

No. De llamadas: 22,16852.5%......de los Hogares40.2%...... de las salas de urgencias71.6% ...... de tipo Accidental y 19.8% ...... Intencionales53.6%....... por Medicamentos y 13.7%....... por productos de aseo10.2%....... Productos industriales y químicos7.1 % ....... Pesticidas92.5%....... Un solo agente tóxico82% ………. Vía de exposición oral (ingestión)44.6% …….. Dentro de la primera hora post-

exposición.

VILB/0ct.06Ref.Bibliográfica: Cuad Méd Soc (Chile) 2005, 45: 256 - 268

52.5%,Chile/04

Llamadas al CITUC

Cuarto de Lavado

•Detergentes

•Jabones / Suavizantes

•Cloro

•Sprays

Cocina

•Vitaminas y medicamentos

•Plantas

•Cloro

•Limpiadores

•Detergente en polvo

Sala

•Plantas

•Desodorantes ambientales

•Cigarrillos

•Bebidas alcohólicas

Cochera

•Insecticidas y venenos

•Solventes y pinturas

•Parafina

•Bencina y prod. para autos

Cuarto Niños

•Prod. Infantiles

•Talco

•Basurero

•Medicinas

•Plantas

Baño•Cosméticos•Polvos•Medicinas•Barniz de uñas

Recámara papás•Medicamentos vencidos•Productos de limpieza•Shampoo•Aceites de baño•Papelero sin tapa

LUGAR MAS FRECUENTE DONDE OCURREN

LOS ACCIDENTES E INTOXICACIONES

VILB/0ct.06

CONSIDERAREMOS EN LAS INTOXICACIONESDE LOS NIÑOS LO SIGUIENTE

VILB/0ct.06

Ambiente FamiliarNiño

Agente

VILB/0ct.06

A VER, ABRE LA BOCA, ES

TU MEDICINA, …SABE RICO……

VILB/0ct.06

DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHADIAGNOSTICA

El abrupto pasaje de un estado de saluda una situación de enfermedad.

La coexistencia de síntomas en variaspersonas relacionadas entre sí porfactores familiares, laborales oambientales.

VILB/0ct.06

El difícil encuadre de los síntomas ysignos presentados por el pacientedentro de una enfermedad clásica.

La presencia de un estado clínico grave,de comienzo súbito en una persona sinantecedentes de enfermedad.

VILB/0ct.06

DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHADIAGNOSTICA

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES

ANAMNESIS

ANAMNESIS

VILB/0ct.06

DIAGNÓSTICO DE LASINTOXICACIONES

¿Qué? ........ Identificación, tipo de sustancia

¿Cuánto? .. Posible cantidad incorporada al

organismo¿Cómo? .... Vía de entrada

VILB/0ct.06

¿Cuándo? .... Tiempo transcurrido desde el accidente

¿Dónde? ..... Lugar donde ocurrió (vía pública,

domicilio, lugar de trabajo)

VILB/0ct.06

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICOEN LAS INTOXICACIONES

EXÁMENES DELABORATORIO

EXAMEN FÍSICO

VILB/0ct.06

DATOS QUE ADQUIEREN PARTICULARINTERÉS EN TOXICOLOGÍA

El aliento .El olor del contenido gástrico.

El examen de la cavidad oral.

Características de la piel y faneras.

El tamaño de las pupilas.

VILB/0ct.06

HALLAZGOS PUPILARES TOXICOS

MIOSIS (COPS) C – colinérgicos, clonidina O – opioides, organofosforados P – fenotiazinas, pilocarpina S – sedantes hipnóticos

MIDRIASIS ( AAAS) A – Antihistamínicos A - Antidepresivos A – Anticolinérgico, atropina S – Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas)

VILB/0ct.06

Relativo al tóxico involucrado puedenpresentarse tres casos:

Cuando se ha absorbido un tóxico conocido.

El paciente es reconocido como intoxicado, pero el tóxico no es conocido.

12

La clínica de la intoxicación es confusa y el médico hace el diagnóstico diferencial con otras enfermedades.

3VILB/0ct.06

Tóxico Síndrome

ANTICOLINERGICOS

MidriasisTaquicardiaHiperemia Piel y mucosas secasHipertermiaDelirioRetención urinaria

SIMPATICOMIMETICOS

MidriasisAnsiedadTaquicardiaHipertensiónHipertermia Diaforesis

ORGANOSFOSFORADOS

COLINERGICOS

Diarrea, Vómito, Diaforesis, Salivación, LagrimeoBroncorrea, BroncoespasmoFasciculacionesMiosisBradicardia

ANTIDEPRESIVOS

TRICLICOSComaConvulsionesArritmiasQRS > 100 seg

OPIOIDES Falla respiratoriaComaMiosis

Tóxico Síndrome

Toxicología en Urgencias 5 Toxsíndromes potencialmente

mortales y reversibles.• Antidepresivos tricíclicos y otros

bloqueadores de canales de sodio• Bloqueadores de Canales de Calcio• Bloqueadores beta adrenérgicos• Opioides• Cocaína

Antidepresivos Tricíclicos y Bloqueadores de Canal Na

• Depresión, Déficit de atención, Migraña, Enuresis nocturna, Alteraciones de sueño

• Propanolol, Lidocaína, Carbamacepina, Difenhidramina, Quinidina, Procainamida

• Doxepina ( Crema para eccemas)

Cuadro Clínico (ATC)• A: Acidosis• T: Tres “C”• C: Coma

Convulsiones Cardíacos

• SNC 2C + agitación, confusión,

delirio, alucinaciones, hiperpirexia

• Cardiovascular y EKG

Arritmias, bradicardia sinusal, bloqueo AV, Fibrilación

• Respiratorio Edema pulmonar, hipoxemia, lesión pulmonar aguda

Bloqueadores Canales de Calcio• Fenilalquilaminas

(Verapamilo)

• Dihidropiridinas (Nifedipina)

• Benzotiacepinas (Diltiazem)

• SNC Síncope, Convulsiones,

Coma

• Cardiovascular y EKG

Bradiarritmias, Bloqueo AV, Hipotensión

• Respiratorio Edema Pulmonar

• Digestivo Ileo

Opiáceos y OpioidesHeroína y MorfinaCodeína, Hidromorfona, DextrometorfánPentazocina y DextropropoxifenoButorfanol,Metadona,NalbufinaFentanilo

• SNC Depresión SNC,

Hipoventilación Apnea y Coma

• Cardiovascular y EKG

Hipotensión, Arritmias, Colapso circulatorio y Paro

• Digestivo Vaciamiento gástrico lento

Bloqueadores beta adrenérgicos• Propranolol

• Atenolol

• Metoprolol

• Sotalol

• SNC Alteración de sensorio,

convulsiones y coma• Cardiovascular y EKG Bradicardia, bloqueo AV

variable, arritmias ventriculares, Hipotensión

• Respiratorio Broncoespasmo• Metabólico Hipoglucemia

Abordaje terapéutico de las intoxicaciones

1 SOPORTE DE LAS FUNCIONES VITALES: A, B, C, D, E. 2 Descontaminación3 Eliminación de la sustancia tóxica absorbida4 Antídotos5 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

VILB/0ct.06

AABB

CC

VILB/0ct.06

Descontaminación:CUTANEA: remover las ropas agua abundante, jabón cabello, uñas, pliegues• Hasta una hora cuando se trata de álcalis• Autoprotección

OFTALMICA: agua, sol. Salina, líquidos especiales*lentes de contacto, anestésicos locales, baja presión,1 litro/ojo, temperatura, remover partículas.

VILB/0ct.06

• EMESIS• CATARTICOS (jarabe de ipecacuana)• CARBON ACTIVADO (1 g/k)• LAVADO GASTRICO (< 60 m)• IRRIGACION INTESTINAL

Descontaminación digestiva:

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES*Recomendaciones 2005 de la EAPCCT Y LA AACT para la descontaminación

Digestiva en intoxicaciones agudas por la vía oral.

VILB/0ct.06

Sustancias que no son adsorbidas por el carbón

activado P _ PESTICIDAS H _ HIDROCARBONOS A _ ACIDOS, ALCALIS, ALCOHOL I _ HIERRO (IRON) L _ LITIO S _ SOLVENTES

• Solución para irrigación intestinal:

Polietilenlicol 3350…….60 mlCloruro de sodio…………. 1.46 mlCloruro de K ……………….. 0.75 mlBicarbonato de sodio… 1.68 mlSulfato de sodio ……….. 5.68 mlAgua……………………………. A 1 lt *500,1000,2000 ml/hora * Efluyente rectal claro

VILB/0ct.06

Otros procedimientos:• Endoscopía: búsqueda de rescate,

excepto drogas ilícitas.

• Quirúrgicos: es limitado su rol. Ingesta de sustanciasaltamente corrosivas, bezoares, cuerposextraños, inyección de sustancia tóxicas

VILB/0ct.06

Incrementando la eliminación del tóxico:

• Diuresis forzada• Manipulación del pH urinario• Dosis repetidas de carbón activado• Diálisis peritoneal• Hemodiálisis

Beneficios vs. Riesgos mayoresVILB/0ct.06

N-acetilcisteina: Mucomyst•Intoxicación por ParacetamolParacetamol•Intoxicación por tetracloruro de carbonoVOVODosis inicial: 140 mg /k/ dosisDosis mantenimiento: 70 mg/k/c-4 h x 3d

IV: 150IV: 150 mg/200 ml gluc. 5% para 15’ 50 mg/500 ml gluc 5% para 4 h 100 mg/ 1000 ml gluc 5% para 16 h

*Efectos adversos: nauseas, vómitos, exantema, anafilaxia. VILB/0ct.06

• Intoxicación por AnticolinérgicosAnticolinérgicos

• DOSIS: 0.02 mg/k IV lento • Maximo: 2 mg*repetir 15-30 min según respuesta

• Acción: antagónico por inhibición de la colinesterasa.

*Efectos adversos: sudoración, lagrimeo, diarrea, sialorrea, bradicardia, fasciculaciones, convulsiones, coma

Fisostigmina: Eserina

VILB/0ct.06

• Intoxicación por BenzodiacepinasBenzodiacepinas

• DOSIS: 0.01 mg/k Máximo: 1 mg *repetir 15-30 min según respuesta

• Acción: inhibición competitiva en el SNC en los receptores benzodiacepínicos.

* Efectos adversos: rash, náuseas, vómito.

Flumazenil: Anexate, Lanexate

VILB/0ct.06

• Intoxicación por OrganofosforadosOrganofosforados y CarbamatosCarbamatos (Sdm. Colinérgico)

• DOSIS: 0.05 -0.1 mg/k/d *repetir 10 – 15’ hasta atropinización y mantener

dosis sostén si es necesario.

• Acción: bloquea competitivamente la acción de la acetilcolina en los receptores muscarínicos.

* Efectos adversos: taquicardia, midriasis, visión borrosa, confusión, retención urinaria, sequedad de mucosas,

constipación.

Atropina:

VILB/0ct.06

• Intoxicación por OrganofosforadosOrganofosforados

• DOSIS Inicial: 20-40 mg/k en 5-10’ sin exceder 4 mg/k/min• DOSIS Mantenimiento: solución al 1%. 1

g en 100 ml de sol. Salina y pasar 5-10 mg/k/h

* Hasta respuesta clínica del paciente.

Acción: reactiva la colinesterasa * Efectos adversos: somnolencia, mareo, nauseas, cefalea, hiperventilación, debilidad muscular, diplopía, Taquicardia, laringoespasmo, rigidez y bloque neuromuscular transitorios cuando se administra rápidamente.

Pralidoxima: Obidoxima*TOXOGONIN

VILB/0ct.06

• Intoxicación por anti-depresivos Tricíclicos Tricíclicos

• DOSIS: 1 – 2 mEq/k/dosis c-4-6 h IV

Bicarbonato de sodio:

Azul de metileno:• En metahemoglobinemia mayores del

30% o con sintomatología de hipoxemia. • DOSIS: 1-2 mg/k al 1%, en gluc.

5%,lento y durante al menos 5’. *Repetir cada 30-60’ si no hay respuesta.

VILB/0ct.06

• Intoxicación por beta-Bloqueadores Adrenérgicosbeta-Bloqueadores Adrenérgicos.

• DOSIS IV: 0.15 mg/k dosis inicial. Dosis sostén: 0.05 -0.1 mg/k/h

Glucagón:

Deferoxamina:• En intoxicación por Hierro.Hierro.*niveles > 450 mcg/dl o sintomatología y signos • DOSIS IV:15-20 mg/k/h cada 4-6 h.Máximo 6g/día• Por VO o SNG 2.5 gr en 20 ml de solución Salina *Forma un compuesto inerte de fácil excreción por riñón. *Efectos adversos: hipotensión ,y reacción anafiláctica.

Naloxona:

• En intoxicación por Opiáceos.Opiáceos.

• DOSIS IV: 0.01 mg/k/d • Puede ser necesaria más de una dosis.

Acción: antagonista en los receptores opiáceos

*Efectos adversos: edema pulmonar, fibrilación ventricular, agitación, hipertensión arterial.

VILB/0ct.06

TRATEMOS AL PACIENTE INTOXICADO, NO

AL TOXICO.

¿Hay algo mejor que lasactividades educativas parafomentar la PREVENCION deProblemas como las Intoxicaciones?