suplemento dialise

7/23/2019 suplemento dialise

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Monografia®



Suplemento especializado para pacientes em diálise

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Independente da causa, a doença renal crônica (DRC) é uma condiçãoque acarreta grandes alterações físicas e psicológicas. Apesar de todos osavanços, a mortalidade permanece elevada nesta população. As doençascardiovasculares são as maiores causas de morte dos pacientes com DRC. Em

diálise, a morbidade e a mortalidade aumentam quando os níveis de albuminasérica estão abaixo de 4,0 mg/dl1. Um estudo de Kalantar-Zadeh et al, commais de 58.000 pacientes em hemodiálise2 , mostrou que a hipoalbuminemiapreviu a morte, tanto cardiovascular como de todas as causas. Além disto,os níveis mais elevados de albumina sérica foram associados com maiortempo de sobrevida, independente de outros fatores relacionados à doençacardiovascular. Outros estudos em diálise crônica, mesmo não utilizando aalbumina como marcador nutricional, confirmam a relação entre a desnutriçãoe a maior taxa de mortalidade3,4.



PROBLEMAS NUTRICIONAIS

A desnutrição é um problema comum aos pacientes em programas de diálise

crônica. As causas da desnutrição são múltiplas, como:

Perdas de aminoácidos (em hemodiálise), de proteínas (em diáliseperitoneal) e de vitaminas hidrossolúveis;

Alteração do metabolismo de nutrientes, em virtude da uremia e devidoàs alterações hidroeletrolíticas, ácido-básicas e hormonais. A intolerânciaà glicose e a resistência periférica à insulina, por exemplo, alteram o

metabolismo normal de carboidratos e de proteínas;Manifestações gastrintestinais, como gastroparesia, conduzindo àsnáuseas e aos vômitos; paladar metalizado e hálito urêmico; alteração damotilidade intestinal (obstipação ou diarréia), entre outros;

Interações e competição entre fármacos e nutrientes;

Depressão e outros distúrbios psicológicos. Estes são problemas constantes

nos pacientes em diálise, e interferem diretamente na quantidade e tipode nutrientes ingeridos;

Anorexia, que pode ocorrer em virtude de alterações físicas (uremia,inflamação, infecções, sensação de fadiga/cansaço) e psicológicas;

Doenças intercorrentes e freqüentes, como as infecções, já que a condiçãoimune está deprimida pela uremia e pela desnutrição;

Hospitalizações freqüentes, alterando a rotina de vida e alimentardo indivíduo;

Idade avançada, associada à menor ingestão alimentar;

Problemas de dentição e alterações no paladar.

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QUANDO INDICAR SUPLEMENTOS NUTRICIONAISPARA PACIENTES EM DIÁLISE CRÔNICA?

Em virtude de tantos riscos nutricionais, a manutenção e a recuperaçãodo estado nutricional de pacientes em diálise é um grande desafio. Emalgumas situações, é improvável que o paciente seja capaz de alcançar suasnecessidades nutricionais aumentadas e manter ou repor as reservas corporais

somente através da alimentação. Os suplementos nutricionais orais podemfornecer nutrientes adicionais. A Figura 1 apresenta um modelo de decisãorecomendado para pacientes em diálise.

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Consumo V.Oadequado?

Diáliseeficiente?

DisfunçãoGI presente?

NutriçãoParenteral

Retorno dafunção GI?

•Hospitalar •Domiciliar •ID/IP

Reforço dasorientações V.O

Avaliação e aconselhamento contínuo

Avaliação eaconselhamento

contínuo

• Reforçar V.O• Avaliar liberação• Avaliar suplementação

Nutriçãopor Sonda

Retirada daSonda

Reavaliar/Reajustar Nutrição por Sonda

Consideraroutros fatores

• Doenças sistêmica• Infecção, trauma, cirurgia• Desordem hormonal• Limitação física Problema psico-social• Integração dorga-nutriente

Diagnóstico e tratamentodo do problema

Avaliação eaconselhamento

contínuoDesnutrição?

AVALIAÇÃONUTRICIONAL

Dose deDiálise

Parâmetrosnutricionais?



Figura 1. Manejo nutricional de pacientes em diálise crônica

Abreviações: S: sim; N: não; ID: intradialítica; IP: intraperitoneal; GI gastrintestinal; V.O.: via oral.Fonte: Martins C: Nutrição no paciente com doença renal, in: Barros, E, Manfro, RC, Thomé, FS, et al.: Nefro-logia - Rotinas, diagnóstico e tratamento. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 494

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EXISTEM BENEFÍCIOS DO USO DE SUPLEMENTOSNUTRICIONAIS PARA PACIENTES EM DIÁLISE?

Várias investigações mostraram a efetividade da suplementação oral notratamento da desnutrição de pacientes em diálise 2, 5 -11. Em uma meta-análise de 18 estudos, Stratton et al relataram que o suporte nutricionalenteral aumentou a ingestão total de proteínas em 0,23 g/dl11. Steiber et alconcluíram que a intervenção com suplementos nutricionais orais, escolhidospelo paciente, diminuiu significativamente o risco de hospitalizações10. Em umestudo, houve aumento significativo nos níveis séricos de albumina e de pré-albumina, e melhora dos resultados da avaliação subjetiva global após seismeses de uso de aproximadamente 240 ml três vezes por semana (Figura 2).Sharma et al também mostraram aumento significativo nos níveis de albuminade pacientes em hemodiálise após a intervenção de curto prazo, utilizandosuplementos nutricionais8. O aumento nos níveis da albumina sérica foiassociado com a diminuição da morbidade e da mortalidade12,13. Em resumo,a intervenção através do uso de suplementos nutricionais orais apresenta

resultados satisfatórios, podendo diminuir as taxas de mortalidade e melhorara qualidade de vida dos pacientes dialisados.

Figura 2. Resposta do uso de suplementos nutricionaisFonte: Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, et al: Therapeutic effectsof oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney

Int (62):1054-1059, 2002

ALBUMINA SÉRICA DURANTE O ESTUDO

A l b u m i n a ( g / d L )

30 3

Tempo (meses)

Antes daSuplementação

3,3±0,32

3,65±0,26

p<0,0001

n=85 pacientes

Após aSuplementação

6

3,2

3,4

3,6

3,8

l

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l

l

l

ll l

I I

l

l

l

l

l

I I

l

l

l

ll l

P o r c e n t a g e m ( %

)

14%

Tempo (meses)

3 6



Média da Avaliação Subjetiva Global (SGA) durante o estudo

0

5

-10

-5

10

15

20

l

l

l

0

3

26,1±8,6

30,7±7,4

p=0,002

n=85 pacientes



PRÉ-ALBUMINA SÉRICA DURANTE O ESTUDO

P r é - A l b u m i n a ( m g

/ d L )

Tempo (meses)6

25

26

27

28

29

30

l

l

ll l

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É um suplemento oral completo, especialmentedesenvolvido para indivíduos submetidos à diálise

(hemodiálise ou diálise peritoneal).

Características

Teor elevado e excelentes fontes de proteínas;Carboidratos facilmente digeríveis;Rico em fibras solúveis e insolúveis;Lipídeos em quantidades, proporções e fontes adequadas para pacientesem diálise;Restrito em fósforo, potássio, sódio e outros eletrólitos;Pobre em vitamina A;Rico em vitaminas hidrossolúveis;Densidade calórica elevada.

ProteínasRenalmax ® tem teor protéico elevado (67 g/l), possibilitando a reposiçãodas perdas inerentes ao processo dialítico. Com isto, as chances de melhorados níveis de marcadores nutricionais são grandes, resultando em redução dorisco de complicações e morte.A inclusão da proteína isolada da soja na fórmula do Renalmax ® adiciona

benefícios aos pacientes renais crônicos. Os efeitos da proteína da soja são:

Redução da excreção urinária de albumina14,15;Melhora da condição inflamatória16;Aumento da albumina sérica16;Diminuição dos níveis séricos de colesterol, LDL e trigliceríde14,15;

Possibilidade de redução dos riscos de doenças cardiovasculares15,16;

Promoção da ação antioxidante1

.

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A SOLUÇÃO

®



Uma característica particular do Renalmax ® é a ausênciada L-carnitina. É bem reconhecido que os pacientes em diáliseapresentam deficiência de carnitina e necessidade de suplementação17,18

A perda durante o procedimento dialítico é a principal causa do problema.A conseqüência da deficiência da carnitina é a alteração no meta-bolismodos lipídeos (elevação dos níveis séricos de triglicerídeos), entre outras. Porisso, a suplementação da L-carnitina é comum nos suplementos nutricionaisespecializados para pacientes renais, orais e via sonda. Entretanto, asuplementação da L-carnitina através da via intestinal tem sido questionadapara estes pacientes9,20. A recomendação é a administração somente através

da via intravenosa21. A razão é que a L-carnitina, quando presente no intestino,é metabolizada por bactérias, resultando em trimetilamina (TMA) e outrosmetabólitos22. A TMA é absorvida através da mucosa intestinal. Entretanto,os pacientes com insuficiência renal apresentam remoção sangüínea lenta deTMA. A hemodiálise pode ser eficiente na retirada da substância19. Porém,entre as sessões de diálise, ocorre acúmulo de TMA, que tem sido associadoà alteração na capacidade cognitiva dos pacientes. A conseqüência pode sero aumento do risco nutricional e a piora na qualidade de vida dos indivíduosem diálise.

Carboidratos

Pacientes com DRC podem apresentar várias alterações no metabolismo decarboidratos23, entre elas a resistência periférica à insulina e a intolerância àglicose, mesmo em não diabéticos. Portanto, a quantidade e a qualidade doscarboidratos devem estar adequadas. A maltodextrina é a fonte de carboidratosdo Renalmax ®. Pelo fato de ser um carboidrato parcialmente hidrolisado,a maltodextrina é mais facilmente absorvida através do trato digestivo. Alémdisto, o suplemento Renalmax ® é isento de sacarose e de lactose. Portanto,pode ser prescrito com segurança para pacientes renais com diabetes mellitus

e para aqueles portadores de intolerâncias a estes nutrientes.

Fibras

A neuropatia é uma complicação comum da DRC e parece afetar principalmentea parte inferior do corpo24,25. Com isto, muitos pacientes podem desenvolvertanto a obstipação intestinal como a diarréia. A obstipação intestinal pode

acometer 8% a 57% dos pacientes em diálise26

. Por outro lado, principalmenteos diabéticos estão predispostos a desenvolver períodos de diarréia.

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A mistura de fibras solúveis e insolúveis, presente no Renalmax ®, tem o objetivode regularizar a função intestinal dos pacientes em diálise.

Os polissacarídeos de soja são excelentes fontes de fibras insolúveis, que têmação efetiva na obstipação intestinal. Já a polidextrose é fibra solúvel, comação prebiótica e função reguladora intestinal, tanto em casos de diarréia comode obstipação. Além disto, a polidextrose pode diminuir os níveis de colesterolsérico27, influenciando positivamente no risco de doenças cardiovasculares.

Lipídeos

Renalmax ® apresenta as fontes e a distribuição indicada de lipídeospara pacientes em diálise crônica. Muitos apresentam níveis elevadosde lipídeos plasmáticos. Portanto, a formulação do Renalmax ® teve ocuidado de manter a quantidade e a qualidade de lipídeos de acordocom as recomendações para redução de riscos cardiovasculares28.Outro aspecto importante em relação aos lipídeos presentes no Renalmax ® é a relação entre ômega-6 e o ômega-3. Esta relação é de 4,4:1. São bastanteconhecidos os efeitos antiinflamatórios e cardioprotetores dos ácidos graxosômega-3 (eicosapentaenóico e docosahexaenóico). O consumo de peixes,que são as melhores fontes de ômega-3, é muito baixo em pacientes emdiálise, resultando em níveis sangüíneos sub-ótimos destes ácidos graxos29.Também, a presença do triglicerídeo de cadeia média (TCM) na formulaçãodo Renalmax ® facilita a absorção e o metabolismo do lipídeo, mesmo emcondições de deficiência de carnitina.

Minerais

Embora o cálcio possa requerer suplementação, a presença de depósitosde fosfato de cálcio nas artérias de pacientes em diálise pode levar a

complicações e morte devido a causas cardiovasculares30

. Por outro lado, arestrição alimentar de fósforo é recomendada em ambos os tipos de diálise,já que os níveis sangüíneos podem facilmente se elevar. O quelante de fósforomais utilizado atualmente, pelos pacientes em diálise, é o carbonato decálcio. Mesmo sem intenção, grande parte do cálcio, presente neste quelante,é absorvida diariamente pelo paciente31. A elevação dos níveis sangüíneosde cálcio, juntamente com os de fósforo, promove a precipitação do fosfato

de cálcio, que é um sal insolúvel e pesado. Este é, então, depositado emtecidos moles, como artérias e veias32, estabelecendo um dos maiores riscos

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cardiovasculares para os pacientes em diálise. Por este motivo, a fórmulado Renalmax ® foi desenvolvida para fornecer quantidade controladade cálcio. O teor de fósforo do Renalmax ® também é controlado.

Também, a maioria dos pacientes em diálise necessita de restrição de sódio,em virtude do risco de retenção hídrica e de problemas de hipertensão. Alémdisto, particularmente os pacientes em hemodiálise têm recomendação derestrição de potássio e de magnésio. O suplemento Renalmax ® possui asquantidades restritas de sódio, potássio e magnésio.

Vitaminas

Deficiências de algumas vitaminas, ou níveis muito elevados de outras, podemser encontrados em pacientes em diálise. As alterações no estado vitamínicopodem ocorrer devido a23:

Ingestão alimentar insuficiente em virtude da anorexia, dietas impalatáveisou prescrição dietética contendo, indiretamente, quantidades insuficientes

de vitaminas;Aumento da degradação das vitaminas no sangue;Níveis elevados das proteínas transportadoras de vitaminas;Perdas de vitaminas durante a diálise;Interferência de medicamentos na absorção, excreção e metabolismo das vitaminas.

Renalmax ® oferece as quantidades ideais de vitaminas para opaciente em diálise. Na fórmula do Renalmax ®, as vitaminashidrossolúveis estão em quantidades acima das recomendações paraa população saudável33,34, que pode ter efeitos positivos na melhorado estresse oxidativo e na condição inflamatória dos pacientes35.Outro cuidado na formulação do Renalmax ® é a quantidade restrita devitamina A. Pacientes com DRC estão em risco especial de desenvolver

hipervitaminose A36,37

, principalmente devido ao menor catabolismo daproteína ligadora do retinol23. A perda de retinol ou de sua proteína ligadoradurante o procedimento dialítico é muito pequena, acumulando-se com otempo.

Densidade Calórica

A fórmula do Renalmax ®

apresenta alta densidade calórica (1,5 kcal/ml). O objetivo é prover nutrientes concentrados, com menor teor de água

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10



livre. A necessidade de restrição hídrica, particularmente dos pacientes emhemodiálise, indica soluções com densidade elevada de nutrientes. Comisto, um cuidado adicional do Renalmax ® foi manter a osmolalidade em

níveis bastante toleráveis, evitando o risco de desconfortos gastrintestinais oudiarréia.Em conclusão, pacientes renais crônicos em diálise apresentam alteraçõesmetabólicas, hormonais e bioquímicas significativas, que indicam cuidados erecomendações nutricionais especializados. Muitos indivíduos se desnutrem. Para isto, a melhor SOLUÇÃO é o suplemento

nutricional Renalmax®, desenhado cuidadosamente para atender asnecessidades destes pacientes.

1

1

DISTRIBUIÇÃO CALÓRICAProteínas: 18% (67 g/l)Carboidratos: 54% (202 g/l)

Lipídeos: 28% (47 g/l )Fibra Alimentar: 20 g/l

INGREDIENTES- Proteínas: caseinato de cálcio e proteína isolada de soja- Carboidratos: maltodextrina- Fibras alimentares: polidextrose e polissacarídeo da soja- Lipídeos: óleo de milho, canola e TCM- Premix de vitaminas e minerais

PERFIL LIPÍDICOÁcidos graxos saturados: 7%Ácidos graxos monoinsaturados: 11%Ácidos graxos poliinsaturados: 10%

Relação w6:w3 = 4,4:

Vitaminas e Minerais:100% de IDR em 1500 calorias exceto potássio, cloreto, sódio, cálcio, ferro,magnésio, cobre, Vitamina D e Vitamina K.

Densidade calórica: 1,5 kcal/ml

Relação Kcal não protéicas/gN: 115:

Osmolalidade: 490 mOsm/kg de água

Sabor baunilha

Tetra Pak de 200 ml

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Sódio:1139,01 mg/l

Potássio: 361,40 mg/l

Fósforo: 790,64 mg/l

Cálcio: 547,74 mg/l

Ferro: 5,01 mg/l

Cloreto: 358,00 mg/l

Magnésio: 93,08 mg/l

Zinco: 16,29 mg/l

Cobre: 322,20 µg/l

Iodo: 223,39 µg/l

Selênio: 81,55 µg/l

Molibdênio: 67,66 µg/l

Cromo: 52,63 µg/l

Manganês: 3,29 mg/l

MINERAIS

12



400 µg/dia*Diálise: pelo menos 1000 µg/dia

1,3-1,7 mg/dia*Diálise: pelo menos DRI

Ácido Fólico: 150,60 µg/l(1500 Kcal)

1,1-1,2 mg/dia*Diálise: pelo menos DRI

1,1-1,3 mg/dia

*Diálise: pelo menos DRI

14-16 mg/dia*Diálise: pelo menos DRI

30 µg/dia*Diálise: pelo menos DRI

5 mg/dia

*Diálise: pelo menos DRI2,4 µg/dia*Diálise: pelo menos DRI

75-90 µg RE/dia*Diálise: pelo menos DRI

700-900 mg/dia

*Diálise: restrito

15 mg/dia

*Diálise: anti-oxidante, emboracontrolada

90-120 µg/dia*Diálise: restrito

5-15 µg/dia*Diálise: Necessidade de vitaminaD3 (medicamentosa), vitamina D2não fa efeito para a maioria dospacientes.

RECOMENDAÇÕES/DIA - DRIsE EM DIÁLISE23 - ADULTOS

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