Sistemas de Informação para o Monitoramento dos Hospitais Públicos

do Estado de São Paulo

Informe Final NLTA (EW-P115228)

BANCO MUNDIAL Washington (DC) – Junho de 2010

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Equipe Técnica: Coordenadores: André Cezar Medici (Economista Senior de Saúde – LCHSS, Banco Mundial) Bernard Coutollenc (Presidente do Instituto Performa) Olimpio Bittar (Assessor da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo) Pesquisadores e Consultores André Cezar Medici (Economista Senior de Saúde – LCHSS, Banco Mundial) Bernard Coutollenc ( Presidente do Instituto Performa) Kaizo Iwakami Beltrão (Pesquisador, Fundação IBGE) Leni Dias (Pesquisadora, Instituto Performa, São Paulo)

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Lista de Siglas Utilizadas AHMG – Associação dos Hospitais de Minas Gerais AIH – Autorização de Internação Hospitalar (Sistema SIH do Ministerio da Saúde – Brasil) AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira AMS – Pesquisa de Assistência Médico Sanitaria do IBGE ANAHP - Associação Nacional de Hospitais Privados ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde APAC – Autorização de Procedimentos de Alto Custo (Sistema da SES-SP) APM – Associação Paulista de Medicina BPI – Banco de Procedimentos Individuais (Sistema SES-SP) BSC – Balanced Score Card CAPS – Centros de Atenção Primária de Saúde (Sistema SES-SP) CID – Classificação Internacional de Doenças. CGQ – Sistema de Controle Gerencial de Qualidade CGSS – Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde da SES-SP CQH – Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar CKM – Centro para a Gestão Hospitalar (Alemanha) CLT – Consolidação das Leis do Trabalho CSN – Conselho Nacional de Saúde CPS – Coordenadoria de Planejamento de Saúde da SES-SP CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo CVE – Comissão de Vigilância Epidemiológica da SES-SP DALE – Discapacity Adjusted Life Expectancy (Esperança de Vida Ajustada p/ Discap.) DATASUS – Sistema de Administração de Dados do SUS DHB – District Health Boards (Nova Zelândia) DRG – Diagnosis Related Groups (Grupos Relacionados de Diagnóstico) EAESP – Escola de Administração de Empresas da FGV de São Paulo. EPE – Entidades Públicas Empresariais (Portugal). EUA – Estados Unidos da América FGV – Fundação Getúlio Vargas FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais FMUSP – Faculdade de Medicina da USP HC – Hospital das Clínicas da USP IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IHBF – International Health Benchmarking Forum LHIN – Local Health Integrated Network (Rede local integrada de saúde) MEC – Ministério da Educação e Cultura MMTC – Michigan Manufacturing Technology Center (Estados Unidos) MS – Ministério da Saúde do Brasil NAGEH – Manual de Indicadores de Enfermagem NICE – National Institute for Clinical Excelence (Instituto Nacional p/ Excelência Clínica) NHS – National Health System (Sistema Nacional de Saúde Inglês). NIH – Núcleo de Informação Hospitalas da SES-SP OECD – Organzação Econômica para a Cooperação e Desenvolvimento OMS – Organização Mundial da Saúde ONA – Organismo Nacional para Acreditação Hospitalar (Brasil) OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde OSCIP – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público

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OSS – Organizações Sociais de Saúde PMS – Programa Metropolitano de Saúde do Estado de São Paulo PPC – Paridade do Poder de Compra PROAHSA – Programa de Administração Hospitalar e de Saúde (FGP de São Paulo QUATI – Sistema de Indicadores de Qualidade em Terapia Intensiva (A) REHUF – Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais SADH – Sistema de Monitoramento e Avaliação de Desempenho Hospitalar SADT – Serviços de Apoio ao Diagnóstico e Terapia (Sistema SAS-MS) SAHE – Sistema de Administração dos Hospitais de Ensino do Estado de São Paulo SAS – Secretaria de Assistência à Saúde do MS - Brasil SES – Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais do DATASUS SINHA – Sistema de Indicadores Nacionais de Hospitais e Ambulatorios (ANAHP) SIH – Sistema de Informações Hospitalares do DATASUS SIHUF – Sistema de Informações dos Hospitais Universitarios Federais do MEC SIPAGEH - Sistema de Indicadores Padronizados para a Gestão Hospitalar SIPAGEL - Sistema de Indicadores Padronizados para a Gestão Laboratorial SUS – Sistema Único de Saúde TCE – Tribunal de Contas do Estado UNIFESP – Universidade Federal do Estado de São Paulo UNISINOS - Universidade do Vale dos Sinos (Rio Grande do Sul) USP – Universidade de São Paulo UTI – Unidade de Terapia Intensiva WHO – World Health Organization (Organização Mundial da Saúde)

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Sumário

I – Introdução

Contexto Antecedentes e Objetivos da Assistencia Técnica Solicitada Estrutura deste Informe

II – Sistemas de Informação Hospitalar: Revisão da Literatura

Síntese da Discussão Avanços e Problemas na Governança dos Hospitais Públicos: Brasil e São Paulo Alguns Conceitos Utilizados na Avaliação e Monitoramento de Hospitais Experiências Internacionais em Benchmarking Hospitalar Perspectivas Internacionais na Avaliação de Sistemas de Saúde A Experiência Brasileira Principais Conclusões da Revisão de Literatura

III – Avaliação dos Sistemas de Informação Hospitalar da SES de São Paulo

Introdução Descrição do SAHE – o Sistema de Informação para os Hospitais de Ensino do Estado Descrição do NIH – o Sistema de Informação para os Hospitais da Administração Direta Descrição do Sistema de Gestão Hospitalar da CGSS para as Organizações Sociais Preparação dos Dados Avaliação dos Sistemas e Bases de Dados Existentes

IV – Alguns Resultados da Avaliação dos Hospitais da Administração Direta e das Organizaçãoes Sociais com os Dados Existentes

Alguns dados de Desempenho: O Caso da Média de Permanência Outros Indicadores de Desempenho

V – Propostas para um Sistema de Monitoramento e Avaliação dos Hospitais Públicos

Introdução Objetivos e Princípios Desenho do Sistema Módulos e Indicadores Plano de Implantação do Sistema

VI – Investimentos Necessários para Expandir o Sistema de Organizações Sociais

Caracterização doModelo de Organizações Sociais Diferença entre os Modelos de Administração Direta e Organizações Sociais

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Investimentos Necessários Benefícios da Implantação.

VI I– Extenção dos Processos de Captação da Informação, Monitoramento e Avaliação a Outros Hospitais de São Paulo

Identificação e Caracterização dos Hospitais Avaliação da Informação e Capacitação da Gestão Recursos Humanos e Tecnológicos Disponíveis em Cada Hospital A Importância do Atendimento SUS nestes Hospitais Plano de Implantação do SADH

Bibliografia

Anexo 1 – Seminário sobre Sistemas de Informação e Avaliação de Desempenho dos Hospitais Públicos: A Experiência Nacional, Internacional e o Caso de São Paulo

Anexo 2 – Estrutura do Banco de Dados do Hospital Compare do Programa Medicare

Anexo 3 – Score cared para os DHB – Nova Zelândia

Anexo 4 – Ficha Resumo dos Sistemas Brasileiros de Indicadores Hospitalares

Anexo 5 – Características dos Hospitais do Estado de São Paulo

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I – Introdução

1.1 - Contexto O Estado de São Paulo é o mais populoso das unidades da federação brasilieras. Em 2005 sua população representava 22% do total de 184 milhões de habitantes. Os 40,4 milhões de paulistas se distribuem em 17 Regiões de Saúde que englobam 645 municípios, dos quais 167 municípios encontravam-se em gestão plena (isto é, gerenciando todos os serviços de saúde executados em seu território) e 478 em gestão básica do sistema (gerenciando apenas a atenção primária oferecida a sua população). Dos 168 municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes, 71 se encontram no Estado de São Paulo. Além das 17 regionais de saúde, a estrutura de saúde do Estado é organizada em macro-regiões (10), micro regiões (65), módulos assistenciais (345), pólos assistenciais (125), pólos de capacitação (8) e 15 consórcios intermunicipais de saúde. A prática da associação em consórcios intermunicipais de saúde é realidade para 146 municípios, sendo que isto representa 12% da população do Estado. Quando se analisa o escopo destes consórcios, verifica-se que o motivo de sua composição se dá pelas mais diferentes necessidades, desde a utilização compartilhada de leitos até o transporte de pacientes. A Assistência a Saúde Supletiva em alguns municípios chega a 60% de cobertura, distorcendo os parâmetros estabelecidos pelo poder público, para cálculos de planejamento, embora este mesmo público utilize, muitas vezes os serviços de alta complexidade dos grandes hospitais públicos integrantes do Sistema Único de Saúde (SUS)1.

A experiência de implementação do SUS, em estados onde esta se encontra mais avançada como São Paulo, tem gerado algumas importantes lições aprendidas. Por exemplo, a verticalização de programas, o planejamento centralizado sem a participação do executor responsável pela implementação das ações e a gestão do dia-a-dia institucional, tem conseqüências indesejadas na eficiência dos estabelecimentos de saúde, interferindo negativamente nos indicadores de resultado. Analogamente, a autonomia na gestão dos estabelecimentos tem importância na melhoria da eficiência e se reflete em melhores resultados assistenciais. Foi a partir desta constatação que o Estado de São Paulo iniciou um processo de aumentar o espaço de autonomia na gestão hospitalar do Estado. As Organizações Sociais de Saúde (OSS) representam um modelo de parceria adotado pelo governo do Estado de São Paulo para a gestão de unidades de saúde, finalizado entre 1998 e 2001, previsto no Programa Metropolitano de Saúde (PMS) e formalizado, no âmbito do Estado, pela lei complementar nº 846 de 04 de junho de 1998. Posteriormente esta iniciativa ficou respaldada pela legislação federal brasileira, com base na Lei 9.790, de 1999 que estabelece as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), sob direta regulação do Ministério da Justiça.

1 Ver Bittar, O.J.N., 2005.

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A legislação estadual regulamentou a parceria com entidades filantrópicas, que passaram a ser qualificadas como Organizações Sociais de Saúde (OSS) e adquiriram o direito de firmar Contrato de Gestão com a Secretaria de Estado da Saúde, visando o gerenciamento de hospitais e equipamentos públicos de saúde. Este modelo de gestão introduziu novos conceitos de relacionamento com o setor filantrópico, que se mostraram eficientes. A experiência iniciou-se com um grupo de 15 hospitais localizados em regiões carentes de serviços, buscando melhorar o acesso da população à atenção hospitalar, principalmente na Região Metropolitana de São Paulo.

Três pilares sustentam o modelo: os parceiros, o contrato de gestão e a capacitação do Estado como regulador. Os parceiros são instituições com larga tradição de gerência no sistema público como a Unifesp, USP, Unesp, Unicamp, Santa Casa de São Paulo e Hospital Santa Marcelina, entre outras.

Os contratos de gestão estão regulados e fiscalizados por uma Sub-secretaria especial para o seu acompanhamento e tem as seguintes características:

a) São acordos firmado entre o poder público e a entidade qualificada como OSS, que permite a definição das metas e do tipo de assistência à saúde a ser desenvolvido pelo serviço;

b) São supervisionados por uma comissão de avaliação dos Contratos de Gestão, com representantes do Conselho Estadual de Saúde e da Comissão de Saúde e Higiene da Assembléia Legislativa e por profissionais especializados indicados pela Secretaria de Estado da Saúde, responsável por analisar os resultados obtidos com a execução do contrato;

c) Fica determinado que os hospitais gerenciados pelas Organizações Sociais de Saúde atendam exclusivamente aos pacientes do SUS;

d) Para garantir a transparência no processo é obrigatória a publicação do balanço e demais prestações de contas das OSS no Diário Oficial do Estado e o respectivo controle destes contratos pelo Tribunal de Contas do Estado;

e) A entidade a ser contratada para a gestão de uma OSS deve comprovar experiência de pelo menos cinco anos na administração de serviços próprios de saúde.

f) Além do mais, 10% dos recursos pagos aos funcionários dos hospitais sob o regime de OSS estão associados ao desempenho no cumprimento de metas pactadas, o que gera incentivos para o aumento da produtividade e da qualidade dos serviços.

Atualmente, da totalidade dos 936 hospitais existentes em São Paulo2, 628 atendiam pacientes do SUS e destes somente 35 hospitais estavam administrados através da forma Organizações Sociais do Estado ou de convênios e contratos de gestão. Estes novos hospitais colocaram a serviço do SUS cerca de 4.300 leitos no Estado de São Paulo, o que represente uma pequena parcela dos 92,5 mil leitos existentes no Estado e mesmo dos 64,3 mil leitos dedicados à prestação de serviços ao SUS. Além dos hospitais, três ambulatórios,

2 Dados do IBGE, Pesquisa de Assistência Médico Sanitária de 2005.

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duas farmácias e três laboratórios de análises clínicas também tem sido organizadas sobre a forma de Organizações Sociais do Estado.

Quanto à capacitação do Estado para a regulação, vários instrumentos tem sido definidos pela Subsecretaria de Gestão das OSS. A lógica de controle pelo resultado promove a necessidade contínua de aperfeiçoamento profissional e de mecanismos gerenciais3. Apesar de todos esses avanços, a Secretaria de Saúde do Estado necessita criar um sistema permanente de indicadores que permita acompanhar de perto os resultados alcançados e identificar possíveis fontes de problema no processo de gestão das OSS, visando seu continuo aperfeiçoamento.

No modelo de OSS, a liberdade gerencial está condicionada à responsabilização dos dirigentes com o resultado, frente à Secretaria de Saúde do Estado. As OSS se comprometem a cumprir metas de produção, com garantias de qualidade e satisfação da população atendida. O contrato de gestão detalha o limite de gasto com pessoal, explicita direitos de usuários, trata da relação com a central de vagas, define metas quantitativas e qualitativas – tornando-se uma importante ferramenta de controle social e transparência no uso do dinheiro público.

No que se refere à auditoria financeira, mensalmente, a Secretaria de Saúde recebe indicadores de custos e produção que são repassados ao Tribunal de Contas do Estado (TCE), ao Conselho Estadual de Saúde e à Assembléia Legislativa. A experiência do TCE de São Paulo, os últimos anos, tem evoluido de uma auditoria contábil-financeira para à avaliação de resultados e o cumprimento de metas dos contrato de gestão.

No que se refere ao compromisso assistencial com a população alvo, os hospitais geridos por OSS estão inseridos no sistema loco-regional e participam das instâncias deliberativas do SUS, bem como dos conselhos municipais de saúde. A incorporação dessas ferramentas gerenciais melhora a assistência e amplia a participação social na gestão do hospital, estando os clientes muito mais próximos de terem suas queixas resolvidas e sua satisfação garantida..

Além do mais, os resultados alcançados pelos hospitais que se organizaram como OSS logo se fizeram diferenciar dos demais hospitais públicos que continuaram sob o tradicional sistema de administração direta. Estudos financiados e publicados pelo Banco Mundial4,controlados segundo o tamanho, natureza das instalações e características da população de referencia, mostram que os hospitais sob o regime de OSS apresentam melhores indicadores de qualidade, eficiência alocativa, eficiência técnica e custo-efetividade que os hospitais públicos tradicionais. O Balanço da Secretaria de Estado da Saúde de 2004 revelou que as OSS tiveram um custo médio por internação 25,1% menor que ao dos hospitais de administração direta, além de terem internado 43,2% pacientes a mais. Atualmente ainda existem barreiras jurídicas e institucionais para a extensão do regime da OSS a outros hospitais do Estado, bem como a necessidade de implantar uma estrategia de

3 Um caso ilustrativo deste processo é o do Hospital gerenciado pela Unifesp onde se optou pela contratação de pessoal via CLT em praticamente 100% do quadro, de forma a não fragilizar a relação de trabalho, com ênfase na gestão participativa e humanizada, além de implantar um moderno programa de saúde ocupacional. O investimento em capacitação gira em torno de meio por cento do orçamento pelo qual se desenvolve programas de bolsas de estudos controlado por uma comissão interna. 4 Ver La Forgia, G. & Couttolenc, B. 2008, capítulo 5.

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comunicação social e instrumentos para alinhar os incentivos, com vistas a que os tradicionais hospitais públicos possam aumentar sua eficiência. No entanto, a divulgação sistemática de informações sobre os resultados das OSS comparados aos hospitais tradicionais já é em si um grande passo para aumentar a transparência sobre a eficiência deste novo modelo. Informações sobre custos, qualidade, eficiência, produtividade e resultados assistencias dos distintos tipos de instituições públicas poderiam indicar quais são as mudanças que devem ser introduzidas para aumentar a qualidade da atenção aos pacientes do SUS e para aumentar a eficiência técnica e alocativa dos recursos gastos pelo setor público em saúde.

1.2 - Antecedentes e Objetivos da Assistência Técnica Solicitada Em encontros realizados em Maio de 2009 com técnicos do Banco Mundial, o Governo do Estado de São Paulo, através do Gabinete do Governador, das Secretarias de Saúde e de Planejamento do Estado, solicitaram o apoio do Banco Mundial à realização de estudos e formulação de propostas para a implantação de um Sistema Permanente de Avaliação dos Estabelecimentos Hospitalares do Estado. Este sistema deveria permitir avaliar o desempenho de distintos tipos de hospitais, especialmente aqueles que constituem as OSS e a Administração Direta. A proposta seria analisar os sistemas de informação existentes na própria Secretaria de Saúde e nos dados existentes nos sistemas oficiais como o DATASUS, a fim de avaliar os limites e possibilidades para estabelecer uma base unificada de dados dos diferentes sistemas, disponibilizada em base web (intranet e internet) com acessos diferenciados a distintos níveis de usuários. Esta base deveria permitir, por um lado, a produção de indicadores para o manejo administrativo dos hospitais, para a gestão e corpo clínico dos mesmos, para a Secretaria de Saúde e para a disseminação dos resultados dos hospitais para usuários externos. Cumpriria, portanto a um triplo papel: transparência para a sociedade civil e instituições de auditoria e avaliação; confidencialidade da informação de segurança para a gerência e para os funcionários e regularidade no fornecimento de dados para o planejamento, gestão e pactuação de metas de resultado entre os gestores hospitalares e a Secretaria de Saúde do Estado. Para realizar esta tarefa foi constituida uma equipe composta por técnicos do Banco Mundial, assessores da Secretaria de Saúde do Estado e consultores contratados pelo Banco Mundial. O Banco se comprometeu a organizar a assistência técnica nas seguintes etapas: a. Revisão das experiências e metodologias disponíveis para avaliação de desempenho

de estabelecimentos de saúde e sua apresentação e discussão entre gestores e técnicos da Secretaria de Estado de Saúde e Gerentes de Hospitais do Estado de São Paulo, em um Seminário organizado pela Secretaria;

b. Desenvolvimento de uma proposta de organização de um sistema de informações para os hospitais do Estado que, a partir de conceitos e bases de dados unificadas, permita avaliar o desempenho dos hospitais sob as distintas modalidades gerenciais, especialmente as OSS e as unidades hospitalares administradas diretamente pela Secretaria;

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c. Proposta e avaliação de um conjunto de indicadores disponíveis nas bases de dados sobre hospitais da SES buscando avaliar sua consistência e possibilidades para constituirem uma base de dados a ser implementada para o ano de 2011;

d. Definição dos processos institucionais para que este sistema seja implantada na

Secretaria de Saúde do Estado.

Durante os dias 18 e 19 de Novembro de 2009 o Banco, A Secretaria de Saúde do Estado e o Instituto Performa promoveram conjuntamente um Seminário para a Avaliação das Experiências Nacionais e Internacionais relacionadas ao uso de informações gerenciais, financeiras, de custos, resultados assistenciais logrados e análise satisfação dos usuários. O Programa deste seminário se encontra no Anexo 1 deste Informe. Foram discutidas as experiências de países como A Espanha e Estados Unidos, assim como a da Rede de Hospitais Universitários do Estado de São Paulo, a rede de Hospitais Universitários Federais (REHUF) e a Experiência da Federação de Hospitais de Minas Gerais (FHEMIG). Os resultados deste seminário foram discutidos conjuntamente entre o Banco, a equipe da Secretaria de Saúde de São Paulo e o Instituto Performa e com isso foi definida a estrutura final do documento que no momento se apresenta como relatório desta Assistência Técnica à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES).

1.3 - A Estrutura deste Documento O presente documento é composto por sete capítulos, contando com esta introdução. No segundo capítulo se apresentam as conclusões do processo de revisão de literatura sobre sistemas de informação hospitalar. Os resultados preliminares deste capítulo foram apresentados no Seminário, constante no Anexo 1, e realizado em São Paulo, nos dias 18 e 19 de Novembro de 2009. O segundo capítulo faz uma revisão e análise das experiências internacionais e nacionais na produção de sistemas de informação e indicadores de monitoramento e avaliação para hospitais públicos. Um fichamento detalhado destas experiências é apresentado nos anexos 2, 3 e 4 deste documento. O terceiro capítulo avalia os três sistemas de informação hospitalar existentes na Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo: o de hospitais da administração direta, o de gerenciamento das OSS e o dos Hospitais de Ensino sob gestão estadual (25 unidades) e sob gestão municipal (21 unidades). O capítulo destaca as compatibilidade e incongruências existentes na gestão da informação destes três sistemas de informação, destacando as principais lacunas para uma futura unificação destas bases de dados. O quarto capítulo desenvolve uma análise comparativa dos hospitais sob o modelo de OSS e os da administração direta, sobre a base dos dados disponíveis nos diferentes sistemas de informação da SES. O quinto capítulo desenvolve uma proposta concreta para a unificação das bases de dados, para a montagem de um sistema unificado de monitoramento e avaliação, com os indicadores correspondentes e um plano para a implantação deste sistema nos hospitais atualmente gerenciados direta ou indiretamente pela SES.

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O sexto capítulo desenvolve algumas considerações breves sobre a extenção do modelo de OSS para os demais hospitais do Estado, discutindo os elementos que poderiam constituir os principais custos associados a esta implantação. O sétimo é último capítulo apresenta uma análise das necessidades para extender o modelo de sistemas de informação proposto para que a SES permita acessar dados relacionados ao desempenho de outros hospitais que recebem recursos do SUS no Estado, tais como os hospitais filantrópicos, privados lucrativos e os hospitais municipais. Este documento ainda é preliminar e necessita passar por discussões que deverão ser realizadas com a SES para que possam ser dados os passos necessários à sua implantação.

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II – Sistemas de Informação Hospitalar: Revisão da Literatura

2.1 - Síntese da Discussão Este capítulo tem como objetivo avaliar os sistemas de informação e de indicadores básicos para comparar e avaliar o desempenho e os resultados dos hospitais sob diversos modelos de gestão. Ele apresenta os resultados de uma revisão de literatura e experiências sobre sistemas de informação, indicadores e metodologias de avaliação do desempenho hospitalar. O capítulo busca revisar e avaliar as experiências, ferramentas e sistemas de informações existentes hoje, em nível nacional e internacional, destinadas a avaliar hospitais sob os vários enfoques: gestão clínica, qualidade dos cuidados, desempenho assistencial e econômico-financeiro e a inserção dos hospitais nas redes e sistemas de saúde. A revisão evidenciou que há uma literatura abundante sobre sistemas de informação e de avaliação de hospitais, tanto ao nível internacional quanto nacional. Existe no Brasil e em outros países uma quantidade significativa de sistemas de indicadores e avaliação hospitalares, com desenho, características e objetivos diversos. Vários deles estão voltados para a avaliação comparativa do desempenho hospitalar, ou seja, o benchmarking de hospitais. Porém, enquanto alguns países se encontram numa fase mais avançada, com sistemas nacionais sofisticados baseados em bancos de dados abrangentes e confiáveis, o Brasil ainda engatinha nessa área, com múltiplos sistemas fragmentados e de alcance e cobertura limitados, e bases de informação precárias e pouco acessíveis. Ao contrário de países como Inglaterra, Canadá, Austrália e Estados Unidos entre outros, no Brasil não existe um sistema de âmbito nacional que permita acompanhar o desempenho dos hospitais brasileiros, sejam eles públicos ou privados. Essa lacuna não se explica pela ausência de informações ou dados, pois existem vários bancos de dados públicos, tais como o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde, a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) do IBGE, e os dados coletados pela ONA no âmbito do seu sistema de acreditação, além de outros no âmbito privado que propiciam informação de interesse para a avaliação do desempenho hospitalar. O problema reside principalmente no desenho e fragilidades desses sistemas, e na resistência a qualquer tipo de avaliação sistemática no país. Com efeito, os sistemas existentes foram desenvolvidos para finalidade de controle administrativo ou financeiro e não de avaliação e promoção do desempenho, e, portanto, não oferecem indicadores diretamente utilizáveis para esse fim. Por outro lado, a grande maioria dos hospitais e seus dirigentes consideram informações relativas ao desempenho como sigilosas, e, portanto, só disponibilizam dados quando obrigados por lei, ou limitados a alguns aspectos menos sensíveis de seu funcionamento.

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2.2 - Avanços e Problemas na Governança dos Hospitais: Brasil e São Paulo O processo de implantação do SUS tem gerado entre os gestores públicos mais eficiêntes e comprometidos com os resultados do sistema na melhoria da cobertura e qualidade dos serviços de saúde, um consenso de que o modelo tradicional da administração pública, centralizado e burocrático, está defasado e é inadequado para enfrentar os desafios da gestão hospitalar moderna. Em função disto, começam a se multiplicar, ainda que em escala reduzida, os modelos ditos alternativos, que incluem as já antigas Autarquias e Fundações, também sujeitas a limitações legais e questionamentos, as OSS (modelo implantado inicialmente no Estado de São Paulo nos anos 90, mas atualmente estendido a muitos outros Estados e Municípios), e, mais recentemente, a proposta das Fundações Estatais, ainda em discussão no congresso nacional. Também o governo federal vem desenvolvendo várias iniciativas no sentido de melhorar a governança e a gestão de seus hospitais. Podemos citar como exemplo, o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Saúde (Portaria MS no. 1.006 de 27/05/2004), que inclui um sistema de contratualização dos hospitais universitários, e a proposta de política para os hospitais de pequeno porte (HPPs). Com todas estas iniciativas, e por conta desta transição, os hospitais públicos no Brasil se agrupam em diferentes modelos de governança no interior do mesmo sistema, ou rede de prestadores. No entanto, várias desses modelos e propostas se defrontam com a fragilidade da base de informações existentes nos hospitais, e sua inadequação para a avaliação e o monitoramento do desempenho, apontando para a necessidade premente de organizar e homogeneizar esses sistemas de informações, até para avaliar o sucesso destas experiências inovadoras implantadas. Apesar da fragilidade dos sistemas de informações disponíveis, estudos recentes apontam para um alto nível de ineficiência e desperdício nos hospitais brasileiros (La Forgia e Couttolenc, 2008). Vários fatores contribuem para isso:

• o tamanho insuficiente da maioria dos hospitais (60% tem menos de 50 leitos, quando o tamanho ótimo do ponto de vista de eficiência está entre 150 e 250 leitos);

• a baixa ocupação de leitos e utilização de recursos tecnológicos (a taxa média de ocupação dos leitos nos hospitais do SUS era de 37% em 2004);

• a ausência ou limitada autonomia gerencial de que desfruta a maioria dos hospitais públicos, associada à ausência de mecanismos de responsabilização dos gerentes e a inadequação do modelo de gestão em geral;

• a baixa utilização de métodos e instrumentos modernos de gestão, e em particular a ausência (em 95% dos hospitais) de informações de custos e de mecanismos efetivos de controle de gastos e avaliação do desempenho;

• mecanismos de pagamento inadequados, seja quanto a seu nível (por exemplo, a remuneração do SUS cobre de 25 a 30% dos custos para a maioria dos

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procedimentos de baixa e média complexidade), seja no seu desenho e nos incentivos que trazem embutidos (os procedimentos de alta complexidade são em geral bem remunerados, incentivando os hospitais a se especializarem nesses procedimentos, abandonando os de baixa e média complexidade).

No estudo acima mencionado, os hospitais públicos sob administração direta se mostraram particularmente ineficientes embora representem uma proporção importante do gasto direto dos governos com saúde.

Ao iniciar este estudo se constatou que os sistemas de informações hospitalares existentes na Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES) são fragmentados e incompletos. Existem atualmente três sistemas: o primeiro destina-se aos hospitais da administração direta do Estado, em número de 42; o Segundo – Sistema de administração dos hospitais de ensino (SAHE) - foi desenvolvido para os hospitais universitários do Estado de São Paulo, cobrindo 37 hospitais; o terceiro está voltado para os hospitais geridos pelas OSS cobrindo 35 hospitais.

Aos sistemas existentes na SES, se adicionam aqueles existentes no nivel federal que, em alguns casos complementam e em outros duplicam a informação existente nesses sistemas. Saão eles a Pesquisa de Assistência Médico Sanitária (AMS) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Os dados do DATASUS do Ministério da Saúde (Sistemas de Informação Hospitalares - SIH e Sistemas de Informação Ambulatorial - SIA), o sistema de informação dos hospitais de ensino, a ser futuramente transformado em Sistema Aplicativo de Gestão Hospitalar (AGH) dos hospitais de ensino federais, entre outros

Entretanto, não há havia até o momento proposta consistente de homogeneizar e otimizar as várias bases de dados ou unificá-las num sistema único. Dessa situação resultam duplicações e paralelismos na coleta de dados, nos próprios bancos de dados, e nos indicadores de monitoramento e avaliação. Essa situação também impede uma análise comparativa de desempenho ou de resultados dos vários grupos de hospitais.

Uma proposta recente do governo do Estado pretende aprimorar a gestão dos hospitais da administração direta para que incorporem os ganhos de produtividade e eficiência evidenciados nas OSS para o conjunto dos hospitais públicos do Estado. Neste processo, e para permitir avaliar o impacto desta conversão, é imprescindível que os hospitais do Estado, independentemente de seu modelo de governança, possam ser avaliados por um mesmo sistema de indicadores padronizados.

O desenvolvimento deste sistema único de avaliação do desempenho é o objetivo central desta Assistência Técnica.

2.3 – Alguns Conceitos Utilizados na Avaliação e Monitoramento dos Hospitais Na maioria dos países desenvolvidos, a pressão crescente exercida pelos custos da assistência médica, as crescentes expectativas e exigências por parte dos usuários, o progressivo envelhecimento da população, entre outros fatores, levam cada vez mais órgãos reguladores, organismos pagadores, instituições prestadoras de serviços e usuários a se preocupar com o desempenho na organização e prestação dos serviços de saúde. Os hospitais absorvem a maior parte dos recursos do sistema de saúde (entre 50% e 70% na maioria dos países). Em função disso criou-se um consenso de que um sistema de avaliação

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sistemática do desempenho – com uma base de dados sólida e confiável para alimentá-lo – constitui o elemento central de qualquer estratégia de melhoria do desempenho hospitalar e do sistema de saúde como um todo. Em função disto, vários sistemas de indicadores hospitalares foram desenvolvidos nos diversos países, com objetivos e características distintas em função da realidade e interesse de cada situação. Alguns sistemas destinam-se a avaliações dos hospitais frente ao mercado e investidores, outros têm um objetivo mais abrangente de municiar o hospital com diagnósticos, estratégias e planos de melhorias, e outros ainda estão focados no monitoramento e supervisão exercidos pelas autoridades sanitárias. A seção que se segue traz uma breve revisão dos conceitos e indicadores associados ao benchmarking para a avaliação de hospitais. As seções subsequentes descrevem alguns dos sistemas de indicadores e avaliação hospitalares mais representativos ou interessantes, procurando identificar em cada caso seus pontos fortes e suas fragilidades. Esta revisão enfatiza a literatura sobre benchmarking em função do objetivo do sistema a ser desenhado para os hospitais de São Paulo, a saber, a comparação entre os hospitais e a utilização de um sub-grupo (os hospitais geridos por organizações sociais) como referência para a melhoria do desempenho dos demais. A literatura internacional sobre indicadores de desempenho hospitalar, além de abundante, está cada vez mais associada ao conceito de benchmarking hospitalar. A literatura nacional é mais limitada, e em grande parte se associa à documentação sobre sistemas públicos ou privados de avaliação de hospitais. Iniciamos a discussão com uma revisão do quadro conceitual sobre indicadores, metodologias avaliativas e benchmarking.

i. Metodologias de Avaliação Avaliar o que se faz é parte integrante e fundamental do processo de planejamento, e indispensável para a correção de problemas e a melhoria de processos. Várias metodologias avaliativas foram desenvolvidas ao longo dos anos, incluindo: Avaliação de Impacto, Avaliação de Qualidade, Avaliação Econômica, Avaliação de Tecnologias, entre outras. Uma das mais aceitas no campo da saúde foi proposta por Donabedian (1980) para a área de qualidade da atenção à saúde. O autor identificou três elementos da avaliação: i) estruturas, correspondendo aos recursos, infra-estrutura e condições organizacionais; ii) processos, relacionados com as atividades associadas à relação entre profissionais e pacientes; e iii) resultados, definidos como as mudanças ocorridas no estado de saúde por conta da intervenção. Embora este quadro conceitual tenha sido desenvolvido com foco na qualidade da atenção à saúde, pode claramente ser extrapolado para a aplicação mais ampla da avaliação do desempenho em geral. As avaliações econômicas, por sua vez, estão se generalizando na área da saúde por conta do desafio crescente representado pelas tendências de aumento nos custos do setor e a limitação dos recursos. Elas enfatizam a dimensão econômica, relacionando o resultado obtido pela intervenção com o custo incorrido por ela. O resultado pode ser medido em termos econômicos (o retorno ou beneficio econômico resultante da intervenção) ou numa medida mais ampla de efetividade (por exemplo, a redução na taxa de mortalidade) ou utilidade (por exemplo, o número de anos de vida ajustados pela qualidade de vida). A maioria das

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metodologias avaliativas trabalha com medidas quantitativas ou qualitativas, e em muitos casos fazem uso de indicadores.

ii. Indicadores de Desempenho

Indicadores são instrumentos de mensuração de um evento ou de uma relação entre eventos (por exemplo, a taxa de complicações cirúrgicas). São unidades de medida para quantificar fenômenos em geral não diretamente observáveis. Por exemplo, um indicador de qualidade é uma medida quantitativa que pode ser usada como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente e as atividades dos serviços de suporte (Joint Commission, 1989). Indicadores de desempenho são, portanto, “a quantificação e qualificação de uma medida de desempenho” (Jardali, 2008).

Segundo o Banco Mundial, “Os indicadores de desempenho são medidas de fatores de produção, processos, produtos, resultados e impactos relacionados com projetos, programas ou estratégias”, sendo que “os indicadores permitem que os gestores detectem o progresso registrado, demonstrem os resultados e tomem medidas corretivas para melhorar a prestação do serviço” (Banco Mundial, 2004).

Os indicadores de desempenho são utilizados com três objetivos: (i) Estabelecer metas quantificadas de desempenho e avaliar o progresso registrado na sua consecução; (ii) Identificar problemas através de um sistema antecipado de aviso para que se tomem as devidas medidas corretivas, e; (iii) Indicar se há necessidade de uma avaliação ou análise em profundidade.

Indicadores ajudam as organizações a compreender um sistema ou processo de cuidado, compará-lo a outros (benchmarking), identificar problemas e melhorar o processo de cuidados ou áreas para melhoria, e monitorar as melhorias no processo. A mensuração do desempenho traz benefícios para os três principais atores envolvidos na assistência à saúde: consumidores (usuários), prestadores, e financiadores.

Consumidores se beneficiam porque podem usar os indicadores de desempenho para fazer uma escolha mais esclarecida dos serviços e prestadores que irão utilizar. Para os prestadores, a medida do desempenho ajuda a identificar problemas e a melhorar sua qualidade ou controlar melhor seus custos. Nesse sentido, a literatura mostra que organizações que resistem a utilizar indicadores de desempenho geralmente ostentam desempenho pior que aquelas que os utilizam (Marshall et al., 2003). Finalmente, para os financiadores, a medição do desempenho dos prestadores é cada vez mais utilizada para selecionar prestadores que oferecem melhor qualidade ou menor custo e para determinar incentivos econômicos que estimulem os prestadores a produzir com mais eficiência e mais qualidade (o que se convencionou chamar de remuneração baseada em desempenho).

A utilidade dos indicadores produzidos é uma questão central e nem sempre clara. Segundo Nutley e Smith (1998), indicadores servem para:

• Assegurar a responsabilização frente a financiadores e outras partes interessadas;

• Identificar áreas de baixo desempenho e centros de excelência;

• Auxiliar clientes/consumidores e compradores de serviços de saúde a escolher um prestador;

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• Chamar a atenção dos prestadores para áreas que requerem melhorias;

• Produzir dados epidemiológicos ou de interesse para a saúde pública.

Indicadores, quando padronizados na sua definição e mensuração, permitem comparações no tempo e entre unidades organizacionais, identificando as de melhor ou pior desempenho; essa aplicação remete ao conceito de benchmarking.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), medir o desempenho dos hospitais “é central para o conceito de melhoria de qualidade; oferece um meio de definir o que os hospitais na verdade fazem, e de comparar isso com as metas originais para identificar oportunidades de melhoria” (OMS, 2003). O uso de indicadores para monitorar e avaliar o desempenho leva normalmente à melhoria desse desempenho e da qualidade (Jardali, 2008).

Wait e Nolte (2005) propuseram uma classificação de indicadores que pode ser bastante útil (Quadro 1). A escolha e definição de indicadores sempre exigem um equilíbrio entre a quantidade de indicadores a ser trabalhada, de forma a permitir a cobertura de maior diversidade de temas e dimensões, além do foco e profundidade de um número menor de dimensões. A tendência em geral é utilizar um número grande, muitas vezes excessivo, de indicadores, em detrimento de seu foco nos aspectos mais críticos para a tomada de decisão. Da mesma forma, o desejo de se utilizar indicadores mais sofisticados e precisos (ou ótimos) se defronta com as limitações dos dados existentes. Ambas as escolhas implicam opções em termos de custos e tempos.

Quadro 1: Classificação e tipos de indicadores

Característica Alternativas Nível de comparação Comparações internacionais

Avaliações nacionais Foco de mensuração Processo

Resultados Qualidade Desempenho

Nível da avaliação Profissional individual Hospital ou organização prestadora Localidade, distrito, região Nacional

Uso dos dados Relatórios públicos, responsabilização (frente a financiadores ou autoridades reguladoras) Relatórios internos, auto-aprendizado e melhoria

Fonte: Traduzido de Wait e Nolte (2005).

A mensuração do desempenho de organizações de saúde, principalmente quando envolve a medição de resultados quanto ao estado de saúde dos pacientes atendidos, é tarefa complexa em função da multicausalidade dos resultados observados. Muitas vezes – e mais ainda quando se trata de avaliar um sistema de saúde – é bem difícil, senão impossível, atribuir um resultado observado a uma ação ou tratamento específico.

Outra dificuldade reside no fato de que a grande maioria das informações disponíveis, nas organizações prestadoras de serviços de saúde, dizem respeito aos insumos utilizados

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(recursos humanos, materiais e tecnológicos) e a alguns processos assistenciais definidos, que nem sempre podem ser generalizados para outros. No Brasil, por exemplo, pouco se utilizam indicadores relacionados a resultados ou impacto, e a informação com relação a essas dimensões é inexistente, limitada ou muito frágil.

Finalmente, deve-se observar que o próprio fato de se avaliar – através da medição de indicadores ou aplicação de benchmarking – uma organização ou um processo assistencial, altera o objeto avaliado, podendo inclusive influenciar o comportamento dos avaliados.

iii. Benchmarking Benchmarking é uma metodologia avaliativa que mede uma mesma dimensão ou aspecto do desempenho em diversas organizações de saúde ou prestadores de serviços, permitindo comparar os de melhor desempenho com os demais. Permite assim identificar as organizações que podem servir de modelo para as demais, e portanto oferecer um horizonte ou meta de melhoria. Por exemplo, Milliman (EUA) oferece a seus clientes uma série de indicadores de utilização, produtividade e custo (por exemplo, de utilização de exames radiológicos ou custo por caso ou procedimento) em que cada hospital pode se situar em relação à média do mercado e o quintil de melhor desempenho (Slipher, 2001). Os sistemas de benchmarking utilizados nos diversos países se dividem em duas correntes: a primeira se aplica aos sistemas de saúde (nacionais ou subnacionais), e a segunda a organizações prestadoras de saúde individuais, como os hospitais. O benchmarking de hospitais pode ter vários objetivos: avaliar os hospitais com vistas a um sistema ou política de acreditação; informar aos usuários a qualidade e outras características relativas dos hospitais, permitindo que o mesmo possa fazer sua escolha com mais informação; oferecer elementos que permitam às seguradoras/operadoras definir uma política de credenciamento de prestadores baseada em critérios objetivos de desempenho, ou estruturar uma rede de prestadores preferenciais com base no seu desempenho (uma estratégia conhecida em inglês como strategic purchasing). A principal utilidade do benchmarking está em estabelecer uma base sólida para a ação (McQuillian, 2000). Um benchmarking bem sucedido deve identificar claramente seu destinatário ou público, e adequar a análise e sua apresentação dos resultados em função disso. Também implica em i) reunir e organizar dados sobre o desempenho; ii) analisar os resultados para identificar as razões das diferenças observadas; iii) identificar as ações corretivas ou estratégias de melhoria baseadas na análise do benchmarking; iv) monitorar a implantação dessas ações e seu impacto à luz do benchmarking. Entretanto, o benchmarking não é uma panacéia, e por si só não resolve problemas; também não se resume a um ranking de organizações baseado em algum critério. É “um processo estruturado metodologicamente, consistindo na identificação de problemas, identificação das soluções encontradas por outras organizações, e sua adaptação para construir sua própria melhor prática” (IHBF, 2002 – tradução livre). Os possíveis usuários ou destinatários de um benchmarking hospitalar incluem tomadores de decisão e formuladores de políticas em vários níveis, em particular:

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a) os próprios diretores dos hospitais, em busca de melhorias para seus hospitais ou no processo de acreditação;

b) organismos pagadores ou compradores de serviços, sejam públicos (por exemplo, o

SUS em seus diversos níveis de gestão) ou privados (as operadoras de planos de saúde), visando identificar os melhores prestadores para serem contratados ou credenciados para suas redes;

c) órgãos reguladores ou acreditadores do setor hospitalar (ONA, ANS, etc.), e;

d) usuários de serviços hospitalares à busca dos melhores serviços; e) órgãos de defesa do consumidor.

Para exemplificar, um relatório publicado na França em 1997 (Sciences et Avenir, 1997) mostrou a existência de diferenças enormes na qualidade dos serviços hospitalares entre os hospitais do país, levando o governo a adotar políticas visando a padronização da assistência médica. Uma questão importante e estratégica relacionada ao benchmarking é a divulgação ou publicização dos resultados. Uma posição sustenta que o impacto do benchmarking aumenta bastante quando seus resultados são divulgados, enquanto que outra, mais conservadora, defende que os dados envolvidos são de natureza confidencial e, portanto, não deveriam ser divulgados fora da organização a que se referem. No primeiro caso, trata-se de benchmarking externo. No segundo, temos o benchmarking limitado ao uso interno da organização. No contexto do benchmarking hospitalar, existem duas maneiras principais de apresentar e divulgar os resultados de um benchmarking. A primeira consiste em situar um hospital específico (um dos clientes do sistema) frente à média de seus concorrentes locais, regionais ou nacionais. A outra consiste em apresentar e divulgar um ranking dos hospitais de acordo com a pontuação obtida no benchmarking. A segunda alternativa é em geral de uso mais restrito uma vez que envolve a divulgação de dados que podem ser considerados confidenciais ou privados. No entanto, em países onde predomina um grande comprador público (o sistema nacional de saúde em geral), o fato de o sistema ser financiado com recursos públicos e a necessidade de melhorar a alocação e utilização desses recursos, elimina ou se sobrepõe ao caráter privado das informações de hospitais individuais. É o caso, por exemplo, do NHS inglês, da Austrália, e do sistema Medicare nos EUA (veja a descrição desses sistemas mais abaixo). A Figura 1 mostra um exemplo de benchmarking do primeiro tipo, em que os dados de um hospital são contrastados com os valores médios dos indicadores para a região, o estado e o país como um todo.

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Figura 1: Exemplo de benchmarking externo

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A Figura 2 ilustra o uso interno de benchmarking. O hospital pode, através deste sistema, acompanhar a evolução de indicadores críticos de qualidade e outros, e identificar se as metas previamente definidas foram atingidas. Figura 2: Exemplo de apresentação de benchmarking

Fonte: HMC (The Healthcare Management Council, Inc) online (http://www.hmc-benchmarks.com/hospital-benchmark/resources/performance-dashboards.php)

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iv. Indicadores, Benchmarking e mecanismos de pagamento Indicadores de desempenho, muitas vezes na forma de benchmarking, são cada vez mais utilizados como base para o desenho de mecanismos de pagamento que estimulem o desempenho. Por exemplo, um número crescente de seguradoras americanas vem adotando políticas de estímulo aos usuários para a procura de seus prestadores preferenciais, sem no entanto limitar sua liberdade de escolha. Os prestadores preferenciais são escolhidos a partir de um ranking baseado numa comparação entre o custo e eficiência dos serviços oferecidos pelos mesmos. O incentivo aos usuários consiste em geral em co-pagamentos diferenciados, de acordo com o prestador escolhido (Sammons, 2002).

v. Requisitos para o Benchmarking hospitalar Um sistema de benchmarking deve ter como base um sistema de informações sólido, com dados consistentes e confiáveis. Esses dados devem cobrir um número suficiente de hospitais para produzir comparações relevantes. Mecanismos e metodologias de ajustes devem estar disponíveis para tornar os hospitais efetivamente comparáveis. Os principais fatores que requerem ajuste são: a) diferenças no perfil demográfico (idade, sexo) da população atendida; b) diferenças na infra-estrutura e complexidade dos hospitais; c) diferenças no perfil de serviços oferecidos ou de casos atendidos; d) diferenças regionais nos preços de insumos, densidade populacional, oferta de serviços, nível socioeconômico, etc.; e) se for o caso, diferenças nos mecanismos de pagamento (quando estes não constituem um fator específico de análise). Todos esses fatores podem influir na qualidade, eficiência e custo dos serviços prestados, dependendo de como essas dimensões são medidas, e podem distorcer os resultados se não forem explicitamente tomados em conta.

2.4 - Experiencias Internacionais em Benchmarking Hospitalar Nos países desenvolvidos, foram elaborados vários sistemas de indicadores de desempenho e/ou de benchmarking, com finalidades diversas. Esta seção apresenta uma revisão dos principais sistemas existentes nesses países e em outros. Alguns deles, principalmente os desenvolvidos na Europa, são públicos, enquanto que nos Estados Unidos são principalmente privados. Uma revisão realizada pela Organização Mundial da Saúde salientou a importância de avaliações externas para a promoção do desempenho e da responsabilização (accountability); reforçou também a necessidade de publicização dos métodos e resultados dessas avaliações (WHO, 2003), e a necessidade de envolvimento dos diferentes atores (stakeholders). Reconheceu também as dificuldades inerentes a esse processo de dar transparência às avaliações e tornar públicos seus resultados. O estudo recomenda que os sistemas de avaliação e mensuração do desempenho sejam inseridos num planejamento mais amplo, focado na promoção da qualidade e do desempenho. Numa pesquisa realizada nos Estados Unidos, os compradores institucionais (as empresas) de planos de saúde identificaram como principais critérios na escolha de um plano de saúde: o acesso e a qualidade (88% cada um), a satisfação dos empregados/usuários (76%), o custo (74%), a gestão do plano (65%), e os serviços oferecidos aos empregadores (64%)5.

5 Watson Wyatt Worldwide/Washington Business Group on Health, in Sammons, 2002.

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Uma prática de uso crescente em hospitais dos Estados Unidos é o pagamento a diretores de hospitais, de incentivos por qualidade e/ou eficiência. Numa amostra de 45 hospitais, cerca de 40% dos superintendentes e entre 20 e 30% dos diretores e gerentes recebiam tais incentivos. Os incentivos mais freqüentes são relacionados com indicadores relativos a atenção cardíaca, cesarianas, mortalidade e infecção hospitalares, erros relacionados a medicamentos, e média de permanência6.

Iniciativas focadas no benchmarking de hospitais, públicas e privadas, têm surgido em vários países. Apresentaremos a seguir, primeiro, os sistemas em uso no setor público ou gerenciados pelas autoridades sanitárias, e em seguida aqueles adotados no setor privado.

i. O Hospital Compare do Programa Medicare (EUA) Medicare, o programa do governo americano para a atenção médica da população idosa, tem uma extensa rede de hospitais credenciados (mais de 4.500). No processo de faturamento e pagamento das contas médicas desses hospitais, o programa reúne uma quantidade de dados e indicadores significativa. O banco de dados resultante – o “Hospital Compare” – cobre 4.550 hospitais e é disponibilizado ao público, sendo usado intensivamente por instituições públicas e privadas para a análise do setor hospitalar, inclusive por sistemas públicos ou privados de benchmarking hospitalar7.

À diferença dos bancos de dados do Ministério da Saúde/Datasus no Brasil (principalmente os da SIH/AIH – Sistema de Informações Hospitalares – e SIA, Sistema de Informações Ambulatoriais), o Hospital Compare permite identificar cada hospital pelo nome, pois é destinado a dar suporte à escolha do prestador por parte do usuário. O Hospital Compare compreende quatro tipos de informação, três delas relacionadas com qualidade (a estrutura do banco de dados é detalhada no Anexo 3):

• Qualidade da atenção para cinco condições traçadoras (Infarto Agudo do Miocárdio, Parada cardíaca, Pneumonia, Infecção cirúrgica, Atenção à asma infantil), medida pela observância de protocolos de conduta clínica;

• Mortalidade hospitalar até 30 dias e ajustada por risco, para três condições traçadoras (Ataque cardíaco, Parada cardíaca, Pneumonia);

• Pesquisa de satisfação do usuário, enfocando a satisfação geral com o hospital, comunicação com médicos e enfermeiros, atendimento rápido pelo pessoal do hospital, esclarecimentos sobre o tratamento e medicamentos prescritos, controle da dor, observância do silêncio e limpeza das instalações;

• Valor médio de pagamento pelo Medicare, para 46 Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG).

Apresenta diferenciais positives, tais como:

• Quantidade de hospitais participantes, gerando uma amostra bastante representativa; • Possibilidade de avaliação da satisfação do cliente;

6 Hewitt: National Committee for Quality Healthcare, in Sammons, 2002. 7 Vários dos sistemas americanos de benchmarking descritos mais abaixo são baseados no banco de dados do Medicare.

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• Avaliação focada em procedimentos traçadores e baseada em protocolos (qualidade da atenção clínica), abordagem que promove a padronização de condutas clínicas;

• Disponibilização de informações aos usuários e ao público em geral, inclusive nomeando os hospitais;

• Acesso via web.

Tem como pontos fracos o fato de não incluir hospitais psiquiátricos e hospitais que não sejam prestadores do sistema Medicare.

ii. Sistema de BSC Hospitalar de Ontario (Canada)

O Governo da Provincia de Ontario, em parceria com a Associação de Hospitais da província, desenvolveu um sistema de benchmarking hospitalar baseado em Balanced Score Card. Relatórios são preparados regularmente em separado para cinco tipos de atenção hospitalar: atenção aguda, atenção de emergência, atenção crônica, saúde mental e reabilitação.

Quarenta indicadores são calculados e monitorados em quatro dimensões ou “quadrantes”: Integração do Sistema e Mudança, Satisfação do Paciente; Gestão e Resultados Clínicos; e Desempenho e Situação Financeiras, e para diferentes níveis de agregação: o hospital, a Rede Local Integrada de Saúde (Local Health Integrated Network – LHIN), o tipo e tamanho de hospital, e a província como um todo.

A participação dos hospitais é voluntária, mas 67% dos hospitais enviam dados para os quatro quadrantes, e 88% em pelo menos um quadrante. Os resultados são apresentados para cada nível de agregação, no formato de BSC, acompanhados de gráficos e tabelas auxiliares.

Os hospitais e as redes locais são listados nominalmente, em rankings de desempenho parciais e geral, e os relatórios são disponibilizados nos diversos websites do governo provincial e da Associação de Hospitais.

Os indicadores utilizados são medidos num índice de 0 a 100; são listados no Quadro 2 a seguir. A Figura 3 ilustra a apresentação da tabela resumo para a dimensão Gestão Clínica para um grupo de hospitais.

Como pontos positivos podemos citar a utilização de uma metodologia que permite o diagnóstico de cada hospital quanto a seu desempenho, a proposição de estratégias e metas de melhoria, além do acompanhamento da implantação e resultados dessas estratégias. O sistema tem um enfoque sistêmico, uma vez que permite avaliar as redes locais e regionais do Estado.

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Quadro 2: Dimensões e indicadores do BSC Hospitalar de Ontario, Canadá

Dimensão Indicadores Integração e mudança no sistema

• Uso de tecnologia para informação clínica • Uso de dados para tomada de decisão • Uso de protocolos padronizados • Envolvimento da comunidade e coordenação da atenção • Gestão e apoio aos recursos humanos • Ambiente de trabalho saudável • Registro e análise para segurança do paciente • Promoção de uma cultura de segurança do paciente • Estratégias para gerenciar os tempos de espera em ambulatório • Gestão do desempenho em atenção ambulatorial • Auditagem formal das práticas de higiene das mãos • Documentação e revisão das listas de medicamentos

Satisfação do paciente

• Impressão geral do paciente e nível geral de satisfação • Comunicação ao paciente e informação prestada • Respeito, dignidade e cortesia no lidar com o paciente • Avaliação da adequação do cuidado às necessidades

Gestão e resultados clínicos

• Taxa de reinternação para condições clínicas específicas • Taxa de reinternação para procedimentos cirúrgicos específicos • Reinternação para partos • Eventos adversos sensíveis à atenção clínica de enfermagem /3 • Eventos adversos sensíveis à atenção cirúrgica de enfermagem /4 • Eventos adversos em partos • Acesso a angiografia coronariana para pacientes com Infarto Agudo do

Miocardio Desempenho e situação financeiros

• Margem total (Receita Total/Despesa Total sem amortização) • Razão corrente (ativos correntes / dívidas correntes) • Cobertura do serviço da dívida • % de gasto com equipamentos • Razão de custo unitário real para o esperado (2º características do hospital) • % dos custos administrativos • % de absenteísmo/afastamentos por doença • % do tempo de enfermagem gasto em cuidados ao paciente • % (em tempo) de enfermeiros sobre total de enfermagem

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iii. NHS (Inglaterra)

Vários países desenvolveram, nos últimos anos, sistemas de benchmarking em saúde, voltados para a avaliação de sistemas ou subsistemas de saúde, e não para hospitais ou outros prestadores individuais. Na Inglaterra, a Healthcare Commission – um órgão independente – tem a responsabilidade de avaliar e relatar o desempenho do Sistema Nacional de Saúde (National Health System) e de organizações de saúde independentes – principalmente as fundações de saúde ou health trusts. Os objetivos principais dos Annual Health Checks, embora possam variar de foco ano a ano, são: a observância de padrões básicos, o progresso na busca de melhorias (developmental standards), o valor agregado pelos serviços (value for money), e a consolidação de informação para a tomada de decisões.

Mais especificamente, as avaliações contemplam os elementos mostrados no Quadro 3: a observância de padrões básicos e críticos definidos pelo NHS nas áreas de segurança do paciente, o foco no paciente e a efetividade clínica; o atingimento das metas definidas pelo NHS para áreas específicas, principalmente de saúde pública (como o controle do tabagismo, a adequada utilização de medicamentos e a atenção hospitalar à criança); e a utilização eficiente dos recursos, inclusive financeiros (Healthcare Commission, 2006). Atendendo ao objetivo maior de informar tomadores de decisões, gestores e o público, o resultado das avaliações é disponibilizado no site da comissão para o NHS como um todo, por região, e por organização de saúde.

A sofisticação e a abrangência do sistema (em termos das dimensões cobertas), a possibilidade de avaliar toda a rede de serviços com relação à qualidade da atenção clínica, satisfação do paciente são pontos positivos deste sistema. Além disso, possibilita o acompanhamento das melhorias propostas, tem foco no paciente (segurança e qualidade da atenção clínica) e trabalha com metas especificas de promoção e prevenção. Também contribui para divulgar e manter atualizados padrões e protocolos de conduta clínica.

Entre suas desvantagens pode-se citar a exigência em termos de dados e informações, e a inclusão de alguns indicadores de natureza subjetiva (excelente, bom, regular, fraco).

Figura 3: Apresentação do BSC hospitalar de Ontario, Canadá

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Quadro 3: Dimensões e indicadores utilizados pelo NHS, Inglaterra

Dimensão Padrões básicos Padrões de melhoria Segurança do paciente

Sistemas de registro de eventos e intervenções em tempo hábil Normas para a proteção das crianças Observância dos protocolos do NICE Sistemas e normas de controle e minimização de riscos de infecções, uso de aparelhos médicos, medicamentos, materiais não descartáveis, e resíduos

Revisão e melhoria sistemáticas das práticas que afetam a segurança do paciente, e uso de boas práticas na gestão do risco

Efetividade clínica e de custo

Observância das avaliações de tecnologia do NICE, Liderança e supervisão adequadas na prática clínica, Formação continuada dos médicos, Participação dos médicos em auditoria e revisões clínicas Cooperação entre organizações de saúde no manejo do paciente

Tratamento e cuidado efetivo que segue as melhores práticas reconhecidas, respeita as necessidades e preferências dos pacientes, asseguram a continuidade da atenção, e provê prática baseada em evidências

Governança Organizações aplicam governança clínica e corporativa, apóiam e promovem a probidade e responsabili-zação dos funcionários, promovem o uso eficiente de recursos, adotam análise e gestão sistemática de risco,

Foco no paciente Acessibilidade e respeito ao paciente Condições físicas e conforto Saúde pública Fonte: Healthcare Commission, 2006 (tradução livre). Figura 4: Esquema do sistema de indicadores do NHS

Fonte: Healthcare Commission, 2006.

iv. DHB benchmarking, Nova Zelândia

Na Nova Zelândia, o Ministério da Saúde publica, a cada trimestre, um relatório de benchmarking hospitalar dos Conselhos Distritais de Saúde (District Health Boards ou

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DHB), baseados em dados informados ao ministério pelos próprios DHBs sobre seus hospitais8. O objetivo principal desses relatórios é o de ajudar os conselhos a melhorar continuamente a performance de seus hospitais. Segundo o relatório, “Existe evidência na literatura a sugerir que a melhoria do desempenho no longo prazo é mais provável quando a informação sobre desempenho faz parte de um processo contínuo de melhoria da qualidade e aprendizado no âmbito de uma organização, do que quando é visto como um instrumento de julgamento ou de “apontar culpados” por parte de uma organização externa.” Ministry of Health (NZ), 2008.

O benchmarking hospitalar dos DHB compreende 14 indicadores agrupados em quatro dimensões, conforme mostrado no Quadro 4. As Figuras 5 e 6 ilustram o formato de apresentação e relatório do sistema.

Este sistema tem como pontos fortes a avaliação de toda a rede e dos vários níveis de atenção, coordenada e organizada pelos próprios distritos de saúde. Avalia também o desempenho financeiro e utiliza os indicadores para planejamento estratégico e avaliação de melhorias.

Quadro 4: Indicadores de Benchmarking dos DHB, Nova Zelãndia

Dimensão Indicadores 1. Qualidade e Resultados

para o paciente • Taxa/tempo de atendimento para pacientes de emergência

classificados como 1, 2 e 3 • Taxa de reinternação de casos agudos (em 7 dias) • Satisfação do paciente • Taxa de infecção hospitalar por Staphylococcus Aureus sanguineo

2. Processo e Eficiência (indicadores ajustados e não ajustados por Case Mix)

• Média de Permanência • Proporção de cirurgias ambulatoriais sobre total • Taxa de cirurgias realizadas no dia da internação • Proporção de faltas de pacientes a consultas de especialistas

3. Saúde Organizacional • Taxa de Rotação de pessoal • Taxa de absenteísmo por doença (em % das horas em ETC) • Doenças e acidentes de trabalho (por milhão de horas de trabalho)

4. Finanças • Proporção da dívida sobre o patrimônio • Razão de Receita sobre Ativos Fixos • Razão de Despesa de Capital sobre Depreciação

Fonte: Ministry of Health (NZ), 2008.

8 Os conselhos distritais (DHB) variam bastante de tamanho, compreendendo entre 1 e 15 hospitais.

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Figura 5: Apresentação do benchmarking não financeiro para os DHB, Nova Zelândia.

Figura 6: Apresentação do benchmarking financeiro para os DHB, Nova Zelândia

Fonte: NZ Ministry of Health, 2007. O relatório também apresenta um resumo dos resultados de cada Conselho (à semelhança de um scorecard), conforme ilustrado no Anexo 2. O resumo, além de informar os valores dos diferentes indicadores para o DHB (incluindo todos os hospitais sob sua jurisdição), permite compará-los com a média nacional, colocando-os num ranking; permite apontar a tendência de cada indicador. O sistema permite, portanto, realizar comparações no espaço (entre os diferentes Conselhos) e no tempo, medindo o progresso de cada um. Além disso, oferece um aspecto inovador ao trabalhar e comparar redes locais (ou regionais) de hospitais.

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v. Hospitais SA (Portugal) A reforma hospitalar ocorrida em Portugal deu origem a vários modelos inovadores de gestão, entre os quais se destacam os chamados Hospitais SA. Os 31 hospitais transformados em Entidades Públicas Empresariais (EPE) são objeto de benchmarking, que contempla 35 indicadores agrupados em cinco dimensões, conforme listado no Quadro 5: Eficiência Econômico-Financeira, Custos, Produção, Recursos humanos, e outros recursos. Este sistema, em consonância com os objetivos da reforma e a intenção de avaliar o novo modelo, claramente enfatiza o desempenho em termos econômico-financeiros e de produtividade, e o monitoramento de melhorias e cumprimento de metas. Por outro lado, tem como ponto negativo o grande peso dado a indicadores de produção de serviços e de uso de recursos, à exclusão das dimensões de qualidade da atenção, gestão clínica, e satisfação do usuário. Quadro 5: Indicadores para o benchmarking dos Hospitais SA, Portugal

Dimensão Indicadores Eficiência Econômico-Financeira

Indicador global de eficiência (custo médio unitário dos 31 hospitais/custo unitário do hospital X) Tempo médio de Permanência (dias), ajustado por CM Taxa de ocupação dos leitos Pessoal clínico por leito, ajustado por complexidade Proporção de horas extras na despesa com pessoal

Variação dos custos (sobre ano anterior)

Custos operacionais totais Compras Serviços externos Custos com pessoal

Produção (volume de atividade)

Saídas por leito no ano (giro de leitos) Taxa de ocupação de leitos Proporção de cirurgias ambulatoriais sobre total Variação s/ ano anterior: Saídas Variação s/ ano anterior: Pacientes-dia Consultas por consultório Proporção de primeiras consultas sobre o total de consultas Variação s/ ano anterior: Primeiras consultas Variação s/ ano anterior: Total de consultas Proporção de urgências por 100 consultas Proporção de cirurgias de urgência sobre o total Variação s/ ano anterior: Número de urgências Número de atendimentos (sessões) de hospital-dia Variação s/ ano anterior: Atendimentos de hospital dia Tempo Médio de Permanência (simples) Tempo Médio de Permanência, ajustado por complexidade Cirurgias programadas por sala/mês Variação s/ ano anterior: Cirurgias ambulatoriais Variação s/ ano anterior: Cirurgias totais

Recursos Humanos Razão Médicos por 10 leitos, ajustado por complexidade Razão Enfermeiros por 10 leitos, ajustado por complexidade Razão Outro pessoal por 10 leitos Proporção de horas extras no gasto com pessoal

Outros recursos Custo médio com medicamentos por paciente padrão, ajustado Custo com outros materiais por paciente padrão, ajustado Custo médio com serviços externos por paciente padrão

Fonte: Costa e Lopes, 2005, e Hospitais SA, 2005.

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vi. Top 100 (Solucient, EUA)

Desde 1993, a Solucient LLC vem publicando um benchmarking de hospitais americanos com o nome de “100 Top Hospitals – Benchmarks for Success”, utilizando uma abordagem de balanced-scorecard. O instrumento produz um ranking de hospitais visando: i) identificar os de melhor desempenho e os fatores de seu sucesso; ii) oferecer uma referência de desempenho para cada hospital de acordo com seu perfil, localização e especialidade; iii) oferecer um instrumento para que cada um melhore seu desempenho; iv) permitir a pesquisadores e empresas investigar as razões das diferenças de desempenho; v) oferecer indicadores de desempenho compreensíveis para o público em geral.

O relatório de 2004 mostra que a elaboração e divulgação do benchmarking contribuem para a melhoria do setor como um todo; aponta também que, se todos os pacientes do programa Medicare9 fossem tratados de acordo com o nível de qualidade e eficiência demonstrados pelos “100 Top”, quase 95.000 pacientes a mais sobreviveriam por ano, 77.000 complicações seriam evitadas, e 8,8 bilhões de dólares seriam economizados (Solucient, 2004).

A metodologia utiliza o banco de dados público do Medicare, que reúne informações técnicas e financeiras de todos os hospitais americanos credenciados pelo programa10. Os indicadores utilizados para o benchmarking se dividem em quatro grandes áreas – qualidade e excelência clínica, eficiência operacional, papel na comunidade, desempenho e solidez econômico-financeiro – e nove indicadores, listados no Quadro 6.

O relatório identifica nominalmente os hospitais de melhor performance e publica seus resultados, agrupados por porte e perfil (hospital de ensino, etc). Os resultados são disponíveis (para venda no caso do banco de dados e do relatório completo). Quadro 6: Indicadores para o benchmarking 100 Top, EUA

Dimensão Indicadores Qualidade e excelência clínica

• Taxa de mortalidade ajustada por risco; • Taxa de complicações ajustada por risco

Eficiência operacional • Média de permanência ajustada por severidade; • Especificidade dos códigos de diagnóstico.

Desempenho econômico-financeiro

• Custo médio por internação/alta, ajustado por case mix11 e nível salarial;

• Lucratividade (margem de lucro operacional); • Razão de fluxo de caixa sobre dívida total; • Razão Ativos tangíveis (prédios, equipamentos) por alta

ajustada; Papel na comunidade • Crescimento da % da comunidade atendida;

9 Programa de atenção à saúde do governo americano voltado para a população idosa. 10 Esse banco de dados é produzido principalmente a partir do relatório anual de custos apresentado obrigatoriamente por cada hospital ao Medicare (para poder ser reembolsado), e inclui 800 dados distintos para mais de 6000 hospitais e 12 milhões de internações. 11 Case mix corresponde ao perfil de pacientes (ou casos) atendido no hospital; o ajuste por case mix é necessário porque, o mesmo procedimento realizado em hospitais de perfis diferentes gera custos diferentes. O ajuste por nível salarial tem por finalidade corrigir as diferenças no nível médio de custo salarial nas diversas regiões.

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Fonte: Solucient, (2004)

O benchmarking da Solucient apresenta como vantagens : a utilização de dados públicos do Medicare, dispondo portanto de uma base de dados grande; estabelece ranking hospitalar com os top 100; utiliza técnicas de ajuste, dando maior precisão e confiabilidade ao benchmarking.

Como desvantagens citamos o foco estritamente mercadológico, que permite apenas avaliações individuais dos hospitais, sendo inadequado para hospitais de rede ou para avaliações de sistemas.

vii. MMTC (EUA) Outro exemplo de benchmarking privado é o caso da MMTC (Michigan Manufacturing Technology Center), que aplica seu sistema de benchmarking empresarial a hospitais12. São avaliados 24 indicadores nas áreas de Resultado Empresarial, Produtividade, Utilização de ativos, Produção e Resultados clínicos (Quadro 7). O fato de o sistema voltar-se principalmente para hospitais privados explica a ênfase nos indicadores financeiros e empresariais. À semelhança de outros sistemas americanos, o MMTC dá ênfase maior à produtividade e ao desempenho econômico financeiro, em detrimento das outras dimensões.

viii. Ingenix (EUA)

Ingenix, outra empresa americana de consultoria, oferece uma série de serviços relacionados a indicadores e benchmarking hospitalares entre outros. Essas soluções são baseadas, em sua maioria, nos bancos de dados públicos produzidos pelos programas Medicare e Medicaid.

A Figura 7 abaixo, tirada do “Almanac of Hospital Financial and Operational Indicators”, ilustra uma tabela resultante do benchmarking.

Os hospitais podem ser agrupados por tamanho (dado pelo volume de receita ou pelo número de leitos), localização (por região, estado, e urbano/rural), características (de ensino ou não, pertencente a um grupo/sistema ou isolado), nível de complexidade (medido por um indicador de Case Mix), tipo de controle (ou natureza), e especialização, entre outros critérios.

Este sistema estabelece ranking para os hospitais, destinando-se mais a hospitais privados que competem no mercado e dando maior ênfase ao desempenho econômico-financeiro.

12 Disponível no website: wwww.performancebenchmarking.org

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Quadro 7: Indicadores para o benchmarking da MMTC, EUA

Dimensão Indicadores Resultado financeiro (Business)

• Despesa Total por alta ajustada por Case Mix • Margem operacional • Dívida incobrável em % da Receita Líquida de serviços

Produtividade • Valor adicionado por funcionário em ETC • Valor adicionado por alta ajustada • Funcionários em Equivalente Tempo Completo, por alta ajustada • Receita de serviços ao paciente por Equivalente Tempo Completo • Utilização das salas cirúrgicas, da 1ª incisão à finalização

Eficiência no uso de ativos:

• Valor adicionado por área (metro quadrado) • Cirurgias Programadas (em% da capacidade em horas) • Taxa de ocupação – leitos operacionais • Dias de receita de pacientes recebível • Dias de estoque

Produção • Média de Permanência ajustada por Case Mix • Proporção de altas feitas até o meio-dia • Tempo médio de atendimento ambulatorial, ajustado por Case Mix • Tempo médio de atendimento na emergência, da entrada até o médico • Tempo de entrega de exame laboratorial (teste de troponina) • Tempo de entrega de exame radiológico

Resultados Clínicos • Taxa de Mortalidade hospitalar geral • Taxa de reinternaçôes de pacientes cardíacos (até 31 dias) • Taxa de retornos não agendados à emergência dentro de 72 horas • Taxa de retornos não agendados ao centro cirúrgico durante a mesma

internação Fonte: MMTC (2007).

Figura 7: Apresentação parcial do benchmarking da Ingenix, EUA

Fonte: Ingenixonline.com

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ix. Hospital Benchmarking (IHBF/CKM, Alemanha)

O International Hospital Benchmarking Forum, (IHBF) foi fundado em 1999 pelo Centro para a Gestão Hospitalar (CKM) em Munster, Alemanha, e financiado inicialmente pela Bertelsman Foundation13. Tem como objetivo a identificação das melhores práticas, através de comparações internacionais e sua aplicação nos hospitais participantes. Seu foco é a avaliação comparativa de hospitais, departamentos e processos, em termos de resultados, custos e outros indicadores de gestão, além do intercâmbio de experiências e melhores práticas – clínicas e gerenciais – entre os hospitais participantes. O Forum reúne hoje mais de 30 hospitais de países europeus, da América do Norte, Ásia e África do Sul.

Tem como vantagens o fato de ser um sistema internacional, que permite avaliar características gerenciais, além de avaliar propostas de melhorias. Define e divulga as melhores práticas dos hospitais participantes.

x. Scorecards

Sammons (2002) desenvolveu uma proposta preliminar de scorecard para medir o desempenho hospitalar, na ótica das operadoras de planos de saúde dos Estados Unidos. O scorecard compreende três dimensões, com peso variável definido por cada operadora, de acordo com suas prioridades: qualidade (por exemplo, com 33% da pontuação geral), finanças (com 34%), e eficiência (com 33%). O esquema está demonstrado no Quadro 8 com alguns indicadores específicos.

Este sistema permite individualizar e personalizar as análises, uma vez que as operadoras podem definir os pesos para cada dimensão, de acordo com seu interesse. É um sistema voltado a operadoras, com um enfoque atuarial.

Quadro 8: Proposta de Scorecard para hospitais

Qualidade (33%) Finanças (34%) Eficiência (33%) Taxa de mortalidade para alguns procedimentos específicos

Valor médio (receita) por internação

Proporção de dias de permanência evitáveis por grupo de DRG

Indice de complicações para alguns procedimentos específicos

Custo médio e receita líquida por internação

Custo médio de laboratório e de radiologia por internação

Fonte: Sammons (2002).

2.5 – Perspectivas Internacionais na Avaliação de Sistemas de Saúde

13 Veja o website www.hospital-benchmarking.de

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Nos últimos anos se desenvolveram, em vários países, sistemas de avaliação voltados não para prestadores individuais de serviços de saúde – como os hospitais – mas para sistemas nacionais ou regionais de saúde. Embora essas experiências não sejam diretamente aplicáveis à avaliação dos hospitais, são relatadas aqui sucintamente por contribuírem para o marco conceitual e empírico que constitui o pano de fundo para os indicadores e o benchmarking hospitalares.

Um marco nesta área foi o relatório da Organização Mundial da Saúde publicado em 2000, que comparou o desempenho dos sistemas de saúde de todos os países do mundo e produziu um ranking dos países (WHO, 2000).

Apesar das controvérsias levantadas quanto à precisão das estimativas e à própria metodologia, o relatório sem dúvida introduziu a questão do desempenho dos sistemas de saúde como o novo desafio do setor e propôs que esse desempenho não fosse medido apenas através de indicadores de saúde tradicionais. Segundo o relatório, todo sistema de saúde visa um triplo objetivo: 1) melhorar a saúde da população a que serve; 2) responder às expectativas dos usuários, e 3) oferecer proteção financeira para os custos da doença. Os autores mediram assim três dimensões do desempenho dos sistemas de saúde (Quadro 9): o estado de saúde (medido pela Expectativa de Vida ajustada por incapacidade), a “responsividade” ao usuário (incluindo o respeito pela pessoa e a orientação ao cliente, ambas medidas através de indicadores qualitativos), e a equidade financeira (medida pela proporção do gasto familiar direto com saúde sobre o orçamento familiar, deduzido o gasto com alimentação).

A partir do debate gerado pela publicação do relatório da OMS, a Organização Pan- Americana da Saúde (OPAS) publicou, em 2001, um relatório sobre “Evaluación y Mejora del Desempeño de los Sistemas de Salud em la Región de las Américas”. A Healthcare Commission, mencionada acima, além de avaliar organizações prestadoras de saúde (os trusts), também realiza avaliações do sistema nacional de saúde inglês (NHS). Quadro 9: Sistema de benchmarking dos sistemas nacionais de saúde proposto pela OMS

Dimensão Indicadores de nível Indicadores de distribuição

Nível de obtenção dos objetivos do sistema

Expectativa de Vida ajustada por Incapacidade (DALE)

Distribuição da Sobrevida Infantil

Resposta às expectativas dos usuários

[Indicadores qualitativos (0 a 10)] > Respeito à pessoa: Dignidade, Autonomia, Confidencialidade > Orientação ao cliente: Tempo de atendimento, Conforto das instalações, Acesso a redes sociais de apoio

[Indicador qualitativo] Reconhecimento de grupos desfavorecidos pelo sistema

Equidade na contribuição ao financiamento

Proporção do gasto familiar com saúde sobre o gasto familiar total (deduzido o gasto com alimentação)

Indice relativo (0 a 1) de contribuição financeira

Gasto per capita em Saúde Gasto em PPC (Paridade de Poder de Compra) Desempenho quanto aos alcance dos objetivos

Média ponderada dos indicadores parciais

Desempenho quanto ao nível de saúde

Razão entre o nível alcançado e o nível máximo possível para o país

Desempenho global Razão entre desempenho quanto ao nível e o gasto em saúde

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Fonte: WHO (2000).

A OECD vem desenvolvendo esforços para a avaliação dos sistemas de saúde nacionais desde os anos 80 (Jee e Or, 1998). Na sequência da publicação do relatório “Measuring Healthcare, 1960-83 expenditure, costs and performance” (1985), vários relatórios e estudos enfocaram o tema, e a organização publica, desde 1993, um banco de dados sobre os países membros. Esse banco de dados hoje cobre 30 países e 1200 indicadores.

Países ou províncias específicos desenvolveram seu próprio sistema de avaliação do sistema de saúde como um todo: Inglaterra (através do mesmo sistema descrito acima), Holanda, Australia e, a província de Ontario no Canadá. O sistema holandês é bastante abrangente e complexo, trabalhando com três dimensões, 19 temas e 126 indicadores, organizados conforme descrito no Quadro 10. Quadro 10: Indicadores do sistema de saúde holandês (Zorgbalans)

Dimensão Temas No Indicadores

Qualidade da assistência à saúde

Efetividade da prevenção Efetividade dos serviços curativos Efetividade da atenção a crônicos Efetividade em saúde mental e assistência a usuários de álcool e drogas Experiência do consumidor Segurança do paciente Sistemas de qualidade na assistência Inovação na assistência à saúde

12 20 85

2646

Acessibilidade Escolha e acesso à assistência Acesso à assistência aguda e de urgência Tempos de espera para serviços comuns Acesso de acordo com necessidades Acessibilidade financeira Acesso geográfico e distribuição dos recursos Recursos humanos Profissões da saúde e capacitação

254482

57

Custos da assistência Custos gerais (macro) Mercado de serviços de saúde Produtividade do trabalho Situação financeira das instituições de saúde

10 835

Fonte: Tawfik-Shukor ET AL, (2007) Uma fundação privada americana, a Commonwealth Fund, publica anualmente um interessante scorecard do sistema de saúde dos Estados Unidos, comparando seus indicadores com os de outros países da OECD (The Commonwealth Fund, 2008). Considera 5 dimensões – Vida saudável, Qualidade, Acesso, Eficiência e Equidade – com 37 indicadores e produz um score geral do sistema nacional de saúde americano, que permite obter um ranking do país no contexto dos demais países industrializados. O quadro resumo é apresentado na Figura 8.

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Figura 8: National Scorecard do Commonwealth Fund

Fonte: The Commonwealth Fund, 2008.

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2.6 - A Experiência Brasileira Nesta seção são descritos e analisados os diversos sistemas de indicadores e benchmarking hospitalares desenvolvidos ou em utilização no Brasil. O desenvolvimento de sistemas de indicadores na área hospitalar no país não é uma iniciativa recente. Dentre os principais sistemas analisados, uma das iniciativas pioneiras é o projeto do CQH (Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar), que teve início em 1991.

i. Principais sistemas de indicadores e benchmarking Foram mapeados e analisados nesta revisão 11 sistemas principais de indicadores de desempenho. O quadro-abaixo apresenta uma síntese dos sistemas analisados, bem como da instituição responsável pelo sistema. Também é apresentada a informação de qual o foco de cada um dos sistemas, além do número de indicadores utilizados. Nos casos da ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados) e da APM (Associação Paulista de Medicina) podemos fazer a leitura dos dois sistemas de cada organização como complementares. No caso particular da UNISINOS (RS), não foram somados os indicadores do SIPAGEH (Sistema de Indicadores Padronizados para a Gestão Hospitalar) e do SIPAGEL (Sistema de Indicadores Padronizados para a Gestão Laboratorial) em razão do foco do SIPAGEL ser específico de Gestão Laboratorial, o que é uma situação exclusiva dentre os sistemas analisados. Os sistemas estão apresentados em ordem alfabética, por instituição responsável, agrupando então os casos em que existem dois sistemas de indicadores para a mesma instituição.

Podemos concluir do quadro-resumo acima, que a maioria dos sistemas tem como foco principal a área hospitalar como um todo, e a área da enfermagem em particular, com

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particular atenção voltada à área da qualidade. O Sistema QUATI é um caso particular, cujo foco é voltado às UTI´s. Outro caso particular já citado anteriormente é o Sistema SIPAGEL, com foco no Laboratório Hospitalar. Também, da síntese acima, podemos observar que há uma grande variação entre o número de indicadores utilizados por cada modelo. Não há padronização ou consistência entre os diversos sistemas. Os sistemas da APM, equivalentes aos da ANAHP, são o CQH e o NAGEH (Manual de Indicadores de Enfermagem). O CQH utiliza 29 (vinte e nove) indicadores, enquanto o SINHÁ utiliza (60) sessenta. Já o NAGEH trabalha com 16 (dezesseis) indicadores, enquanto o MELHORES PRÁTICAS com 26 (vinte e seis). No total, portanto, os sistemas da APM utilizam 45 (quarenta e cinco) indicadores, contra 86 (oitenta e seis) da ANAHP. Uma primeira impressão é que os 45 indicadores da APM (CQH e NAGEH), por serem em um menor número, seriam mais facilmente gerenciáveis. Na análise detalhada, porém, vamos avaliar se as áreas cobertas por esses indicadores são ou não suficientes. Quanto aos demais sistemas, o PROAHSA (Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas – HC) utiliza 41 (quarenta e um indicadores) diversos. O SIHUF (Sistema de Informação dos Hospitais Universitários Federais) utiliza 14 (catorze) indicadores específicos de qualidade e quantidade. Além desses indicadores específicos, o SIHUF utiliza também outros dados gerais. O SAHE (Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo trabalha com 26 (vinte e seis) grupos de indicadores de desempenho, com foco na área hospitalar.

O OSS-SP (Sistema das Organizações Sociais de Saúde do Estado de São Paulo) por sua vez, trabalha com 19 (dezenove) indicadores, cujo foco principal é a gestão do serviço.

Por sua vez, o SIPAGEH é um sistema desenvolvido pela Universidade Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS- RS) que trabalha com 17 (dezessete) indicadores de gestão hospitalar,

Quanto à região de origem dos principais sistemas apresentados, a maioria deles tem sua origem em São Paulo, com exceção do SIHUF (Brasília, DF) e do SIPAGEH e SIPAGEL da UNISINOS, no Rio Grande do Sul. Quanto ao alcance, porém, alguns sistemas têm alcance nacional, como é o caso do SIHUF. Já o projeto da ANAHP iniciou pela cidade de São Paulo, com incursões pelo interior do estado, e já está fazendo parcerias com outros estados, como Rio de Janeiro por Exemplo. As demais iniciativas têm uma característica mais regional.

É oportuno registrar também que a Associação dos Hospitais de Minas Gerais (AHMG) também está na fase de desenvolvimento de um sistema com 16 (dezesseis) grupos de indicadores, com um total de 64 (sessenta e quatro) linhas de indicadores no total, com abrangência mais estadual, compreendendo os hospitais associados da AHMG. Avalia desempenho, qualidade, recursos humanos e alguns indicadores de receitas e despesas.

Do ponto de vista da coleta de dados, a maioria dos sistemas não utiliza uma via automatizada de coleta, como por exemplo, um portal via internet. Quanto à

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apresentação dos resultados, ela é geralmente feita através de relatórios, com pouca utilização de portais via internet para divulgação dos resultados, tanto para os participantes dos sistemas, quanto para a comunidade em geral. É importante salientar também que a ausência de padronização metodológica - tanto em relação ao número de indicadores, quanto às dimensões analisadas e as definições adotadas – e de apresentação entre os sistemas dificulta bastante a comparação dos resultados.

As seções seguintes apresentam um resumo das principais características de cada um dos sistemas, bem como uma avaliação preliminar dos pontos fortes e fracos de cada um. No Anexo 4, encontra-se uma descrição detalhada de cada sistema.

ii. SINHA (ANAHP, 2002)

O SINHA é o Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares. É uma iniciativa da ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados), sediada em São Paulo, e teve início em 2002. Seus participantes são todos os 37 associados da ANAHP. Há iniciativas de expansão do SINHA para o interior do Estado de São Paulo e para outros estados.

Um dos pontos positivos da iniciativa é o seu alcance nacional. Além dos indicadores gerais da ANAHP também é feito um detalhamento por região do Brasil (Centro-Oeste, Nordeste, Sul, Sudeste). A divulgação dos resultados em formato impresso (revista) e formato eletrônico (pdf) é um ponto positivo em relação à publicação dos resultados, quando comparado aos outros sistemas existentes. Por outro lado, ainda não há uma publicação de resultados via internet (uma solução tipo portal, por exemplo). Outro ponto positivo é a sua aplicação para benchmarking entre os hospitais associados. Por outro lado, como não há uma padronização com os outros sistemas, há uma dificuldade ou quase impossibilidade de benchmarking entre os diferentes sistemas.

Entre os pontos negativos do sistema está o grande número de indicadores (sessenta), e o fato de não separar claramente os indicadores “hospitalares” dos indicadores de “cuidado assistencial”. Também não há uma clara distinção entre o que são “indicadores” e o que são dados “nominais” de capacidade ou resultado.

iii. Melhores Práticas (ANAHP, 1999)

O MELHORES PRÁTICAS é um Sistema de Gestão da Qualidade Assistencial, desenvolvido por iniciativa da ANAHP (Associação Nacional de Hospitais Privados), sediada em São Paulo. O projeto teve início em 2003. O Sistema de monitoramento implantado em janeiro de 2007 representa o primeiro sistema de gestão da qualidade assistencial para agravos traçadores existente no país. Os participantes são os mesmos do SINHÁ, que são os hospitais associados à ANAHP.

O Sistema utiliza 26 (vinte e seis) indicadores de “Melhores Práticas” entre os hospitais da ANAHP. Um dos focos principais é o de indicadores sobre agravos traçadores, já mencionado anteriormente, tais como: infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, dentre outros. Além da dimensão dos agravos traçadores, as outras dimensões principais analisadas são: Desempenho Assistencial, Qualidade e Segurança. Dos 26 (vinte e seis) indicadores, apenas 7 (sete) são dedicados à estas duas últimas dimensões.

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Um dos pontos negativos do sistema é que ele “repete” alguns indicadores do Sistema SINHÁ, como por exemplo, a taxa média de ocupação.

Um ponto extremamente positivo é que, por ser pioneiro na área de eventos traçadores, permite a comparação entre os hospitais associados. Por outro lado, não é possível a comparação com outros sistemas, pelo fato destes indicadores não serem o foco de tais sistemas.

Outro ponto positivo, compartilhado com o Sistema SINHÁ é a boa qualidade da publicação de resultados através de revistas, e pdf. Falta, porém, uma publicação eletrônica on-line.

O SINHÁ (Anahp) é o que utiliza um maior número de indicadores para a área hospital. O outro sistema da ANAHP, o MELHORES PRÁTICAS, tem como foco a qualidade assistencial. Somados, os dois sistemas da ANAHP utilizam, portanto, um total de 86 (oitenta e seis) indicadores. Uma primeira observação em relação à composição desses dois sistemas da ANAHP é quanto ao número de indicadores. Oitenta e seis indicadores é um número grande para ser gerenciado. Os dados, para ambos os sistemas são coletados dos hospitais associados, situados em 10 Estados brasileiros, Os indicadores apresentam baixa complexidade. Ambos poderiam melhorar a divulgação utilizando a web.

iv. QUATI (AMIB, 1999)

QUATI é o Sistema de Qualidade em Terapia Intensiva, da AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira. O QUATI teve início em 1999, e tem a participação de 74 hospitais, de vários estados do Brasil, porém com maior participação de São Paulo (26 hospitais), e Rio de Janeiro (19).

São 10 linhas com 12 indicadores. Entretanto, segundo informações do site, são disponíveis outros indicadores. Um dos pontos positivos é de fazer a “leitura” dos indicadores específicos de UTI, o que em outros sistemas normalmente não é possível por focarem o hospital como um todo.

O ponto negativo justamente é o contraponto disso, pois não há informações do hospital em geral.

Uma oportunidade para os sistemas existentes seria a combinação dos sistemas que visualizassem o hospital como um todo, e as sub-áreas principais, como UTI, farmácia, laboratório, etc.

v. CQH (APM, 1991)

CQH é o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar, da APM – Associação Paulista de Medicina, contando também com a participação do CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. O CQH teve início em 1991. Este sistema apura e divulga indicadores de 175 hospitais, sendo que a maioria deles está localizada no Estado de São Paulo, incluindo hospitais privados e públicos.

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Ao todo são medidos 29 indicadores. Um dos pontos negativos é o fato desses indicadores não estarem separados por categorias, ficando, portanto, uma lista muito longa. O ideal seria a separação, com 3 a 5 indicadores por categoria, o que seria mais didático e de fácil compreensão. O foco do CQH é o hospital como um todo.

As informações são coletadas por ocasião da visita das equipes da CQH aos hospitais. Esses indicadores são também divulgados nos relatórios do PROAHSA, cujo sistema será descrito adiante.

Separa as informações em “hospitais selados” (acreditados pelo CQH) e não selados, caracterizando a diferença entre os dois grupos.

vi. NAGEH (NAGEH, 2004)

NAGEH é o Manual de Indicadores de Enfermagem do CQH. É também uma iniciativa da APM – Associação Paulista de Medicina, contando também com a participação do CREMESP – Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. O NAGEH teve início em 2004, tendo o seu relatório publicado em 2006.

Após a implantação do CQH, os representantes dos hospitais passaram a solicitar que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a determinados processos específicos, como, por exemplo, os relacionados à área de Enfermagem. Como resposta a essa demanda, foi desenvolvido o NAGEH. Seus participantes são os mesmos do CQH.

Segundo o “Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH – 2006” são 16 os indicadores utilizados, focando nas dimensões de processo (qualidade) e pessoas (enfermagem e técnicos).

Um dos pontos positivos é o foco em processos prioritários da enfermagem, principalmente qualidade dos mesmos. Deve ser analisado em conjunto com o CQH, para que se tenha a visão do hospital como um todo. Há aqui a oportunidade de fusão desses 2 sistemas.ocesso assistencial de enfermagem, não sendo adequado a avaliações ares.

vii. PROAHSA (FMUSP/FGV-EAESP)

O PROAHSA é o Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas (HC), da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo (EAESP) da Fundação Getúlio Vargas (FGV). O PROAHSA teve início em 1996, e também divulga resultados do CQH.

O Boletim de Julho/Setembro 2008 do PROAHSA divulga Indicadores Econômico-Financeiros de cinco hospitais da região Sudeste (Privados e Filantrópicos). Quanto aos indicadores de Qualidade, são divulgadas informações referentes à amostra de hospitais de pequeno, médio e grande portes, públicos e privados, participantes do Programa CQH-APM/CREMESP.

Na leitura do Boletim de Indicadores do PROAHSA foram identificados 41 indicadores principais, incluído os 5 indicadores sobre a classificação do hospital (região, tipo de nstituição, clientela, tipo de assistência e emergência). Descontando estes últimos,,

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ficamos com 36 indicadores principais. A rigor, estes não são exatamente indicadores, e sim características de perfil dos referidos hospitais.

O Boletim de Indicadores do PROAHSA publica ainda outras informações, tais como: Pesquisa Salarial; distribuição de equipamentos e relação de equipamentos por habitante, segundo região e unidade da federação; distribuição de equipamentos de, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, segundo tipo de prestador, nas regiões brasileiras.

A versão atual dos indicadores utilizado acabou se tornando em uma “coletânea” de diferentes informações, e não um sistema de indicadores de desempenho propriamente dito.

Este sistema utiliza os indicadores do CQH, acrescentando outros dados.

Tem importantes informações e indicadores de custos hospitalares, que são obtidos de um “pool”de hospitais que possuem sistema de custos implantados. Também publica séries históricas de indicadores (informação comparada), que mostram a progressão e as mudanças ocorridas nos mesmos (melhorias).

viii. SIHUF (MEC, 1997)

O SIHUF é o Sistema de Informações dos Hospitais Universitários Federais, criado pelo Ministério da Educação (MEC) em 1997 e foi construído com o objetivo de coletar e armazenar os dados dos Hospitais Universitários Federais a cada semestre. Os dados são coletados de 45 hospitais de ensino federais, distribuídos nos 27 estados brasileiros, com maior concentração nas regiões nordeste e sudeste. Possibilita aos hospitais enviarem seus dados, alimentando desta forma a base de dados do MEC. Estes dados vão constituir a base de cálculo para a matriz de distribuição de recursos. A coleta destes dados é feita com frequência semestral, de forma a agilizar o processo de repasse dos recursos para os hospitais.

Este sistema é caracterizado por fazer o acompanhamento do repasse dos recursos do Programa Interministerial. Há uma Comunidade de Hospitais Universitários Federais, criada com o objetivo de reunir dirigentes e servidores que atuam nas áreas de administração e/ou planejamento dos Hospitais Universitários do MEC, visando o compartilhamento e a disseminação do conhecimento organizacional dentro e fora das Instituições.

São coletados dados em 11 “dimensões”:

• Alunos • Área física • Despesas • Docentes • Força de trabalho • Indicadores qualitativos e quantitativos • Receita • Residentes • Produção de serviços

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• Produção científica e • Procedimentos de alta complexidade.

Foram identificados indicadores de desempenho, aplicados às várias áreas (Clínica Médica,Clínica Cirúrgica, Pediatria, Ginecologia, Obstetíicia; Medicina Intensiva de adulto, pediátrica e Neonatal). Os indicadores qualitativos são

• Taxa de Ocupação • Média de Permanência • Taxa infecção hospitalar

Os indicadores quantitativos são:

• Leitos • Médicos • Enfermeiros • Docentes • Internações Ainda são coletadas informações adicionais de produção física, tais como:

• Exames

• Radiológicos

• Laboratoriais

• Roupa Lavada (kg)

• Refeições Fornecidas

• Outros Procedimentos Ambulatoriais (Quimioterapia, Hemoterapia, Radioterapia, Terapia Renal Substitutiva, Diálise, Hemodinâmica, Anátomo-patologia, Cistoscopia, Citopatologia, Colonoscopia, Broncoscopia e Fisioterapia).

Comparativamente aos outros sistemas, o número de indicadores é reduzido (apenas 11 indicadores qualitativos e quantitativos).

Este sistema avalia qualidade, desempenho e estrutura dos hospitais. Usa com proxy de ajuste a classificação SIPAC/MEC de complexidade dos hospitais. Apesar de não ser suficiente, é o primeiro sistema brasileiro que tenta fazer algum ajuste.

É de fácil acesso (web) e garante a confiabilidade dos dados, através de auditorias feitas pelo MEC.

Um ponto negativo do sistema é que o mesmo não se aplica a fazer benchmarking com outros hospitais de ensino, os estaduais, por exemplo. Os hospitais federais e os estaduais, muito teriam a compartilhar e contribuir entre si, caso houvesse um sistema comum a ambos.

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Outro ponto negativo é a baixa freqüência de coleta das informações – a cada 6 (seis) meses. Na era da internet, onde é possível coletar dados, analisar e reportar informações em tempo real, o prazo de meio ano é bastante longo, o que dificulta a gestão e a alocação criteriosa de recursos, bem como o desenvolvimento de planos de ação de melhoria de gestão.

ix. SIPAGEL (Unisinos, 1999)

O SIPAGEL é o Sistema de Indicadores Padronizados para a Gestão Laboratorial, cuja instituição responsável é a UNISINOS – Universidade Vale do Rio dos Sinos, no Rio Grande do Sul, juntamente com o grupo de laboratórios fundadores. O SIPAGEL teve início em 1999, e conta atualmente com 11 participantes, todos eles do Rio Grande do Sul.

A fórmula utilizada para a identificação do elenco de indicadores levou em conta os sete critérios do PNQ - PGQP, as cinco dimensões da qualidade total e o conjunto de clientes abrangidos. No futuro, após consolidar o método de gestão desses indicadores, poderão e deverão ser agregados novos elementos, possibilitando melhor controle dos processos, atendendo de forma ainda mais específica todos os clientes, nas dimensões da qualidade que lhes forem pertinentes.

Vê-se aqui que este também é um sistema específico, destinado apenas a laboratórios de análises clínicas, que permite benchmarking entre os participantes, porém não o permite com outros sistemas.

x. SIPAGEH (Unisinos, 1998)

O SIPAGEH é o Sistema de Indicadores Padronizados para a Gestão Hospitalar, iniciado pela UNISINOS – Universidade Vale do Rio dos Sinos, no Rio Grande do Sul, em 1998.

O SIPAGEH conta atualmente com 173 participantes, sendo que a maioria deles estão localizados no Rio Grande do Sul. Atualmente o SIPAGEH utiliza 17 indicadores, divididos nas seguintes áreas principais: clientes, recursos humanos, assistência, e desempenho.

2.7 – Conclusões da Revisão de Literatura As principais conclusões da revisão da literatura e experiências nacionais e internacionais se acham resumidas a seguir:

• Sistemas de avaliação do desempenho, principalmente aqueles sob a forma de benchmarking, requerem uma base sólida de informações e a correta articulação dos diferentes elementos do sistema.

• Os sistemas de indicadores variam muito caso a caso, e refletem características do sistema de saúde e prioridades locais ou nacionais; por exemplo. Os sistemas voltados para hospitais privados enfatizam os resultados econômico-financeiros; com utilização maior de alguns indicadores.

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• É freqüente, principalmente nos sistemas brasileiros, certa confusão entre indicadores e os dados necessários para calculá-los; muitas vezes, ambos são considerados como indicadores.

• Deve ser especialmente enfatizada a distinção entre um sistema de informação (que coleta e organiza dados) e um sistema de avaliação do desempenho, baseado em indicadores (que seleciona um número limitado de indicadores voltados para a avaliação de aspectos específicos e são padronizados para permitir comparação).

• Dentre todas as experiências internacionais citadas, algumas estão mais voltadas para uma visão sistêmica de avaliação, contemplando a avaliação do usuário, a acessibilidade e a inserção do hospital numa rede, além de definir diretrizes políticas de melhoria para todos os componentes da rede de serviços., Podemos exemplificar com o BSC de Ontário, que tem uma preocupação com diagnóstico, proposições estratégicas e avaliação de avanço nas melhorias.

• Também o NHS inglês se propões a avaliar os vários níveis de atenção, além dos próprios hospitais.

• Os Hospitais S.A., apesar de avaliarem um grupo de hospitais que estão em novo modelo de governança, tambérm analisam, sua atuação numa visão sistêmica.

• A experiência de Nova Zelândia é bastante interessante, pois está operacionalizada pelos próprios Distritos, que monitoram seus hospitais regionais, sendo que implementam padrões e metas de forma abrangente em todo o sistema,avaliando todos os níveis de atenção,

• As experiências que utilizam como metodologia o “Balanced Score Card”apresentam como característica a possibilidade de elaborar planos estratégicos bem estruturados além de avaliar metas e avanço de melhorias, geralmente englobando todos os níveis de atenção da rede de serviços, .

• Entretanto nenhum deles está voltado específicamente para avaliação dos sistemas de saúde como um todo.

• Os sistemas implantados em países desenvolvidos enfatizam indicadores de resultados técnicos e financeiros (principalmente no caso dos hospitais privados), enquanto que os sistemas brasileiros enfatizam indicadores de recursos e processos.

• A maioria dos países desenvolvidos considera a informação sobre qualidade e desempenho dos hospitais indispensável para estimular a busca de melhorias e para a escolha esclarecida do usuário e, portanto, enfatiza a publicização da informação, inclusive com identificação nominal dos hospitais; no Brasil, ao contrário, a maior parte da informação estratégica – de maior interesse para a avaliação – é considerada confidencial.

• Na dimensão de Qualidade, os indicadores com maior poder de discriminação refletem a aplicação de condutas clínicas padronizadas para um número pequeno de condições típicas (traçadoras).

• As experiências brasileiras traduzem algum avanço, como a Melhores Práticas da ANAHP, que trabalha como procedimentos traçadores, o CQH, que traz

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informações interessantes sobre hospitais acreditados, o PROAHSA, que traz informações comparadas (séries históricas) e informações de custos hospitalares.

• Etretanto nenhuma das experiências brasileiras tem alcance nacional e ou permite comparabilidade com os outros sistemas. Além disto não há experiências de avaliação de sistemas de saúde, mesmo que tímidas ou incipientes, como as internacionais.

A falta de uma proposta metodológica que homogeinize e padronize nomenclaturas, conceitos, base de dados impede no momento que se possa realizar comparações (benchmarking) entre os vários sistemas existentes no Brasil. A proposta atual da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo representará um passo importante neste caminho.

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III – Sistemas de Informação Hospitalar da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo – Uma Avaliação

Este capítulo apresenta os resultados de uma avaliação realizada sobre os sistemas de informação e bancos de dados utilizados pelos diversos grupos de hospitais da Secretaria de Saúde. A análise dos sistemas de informação e bancos de dados correspondentes se baseou nas entrevistas com os gestores e responsáveis por cada sistema, a análise do acesso e da informação do banco de dados online, e a análise dos bancos de dados disponibilizados pela Secretaria.

3.1- Introdução

Para a análise dos sistemas de informação e respectivos bancos de dados hospitalares da SES/SP, foram realizadas reuniões e entrevistas com os responsáveis pelos respectivos bancos de dados com o objetivo de explicitar o conteúdo do projeto em desenvolvimento, os dados necessários para o trabalho, a necessidade de se conhecer os conceitos utilizados, as formas de apropriação e recepção dos dados, além do conhecimento de como os dados são gerados.

Para permitir a análise estatística dos dados dos hospitais e o cálculo dos indicadores elencados no Anexo 4, foram solicitados, após várias reuniões e contatos com os responsáveis, os três bancos de dados em uso na Secretaria: o dos hospitais da administração direta (Núcleo de Informação Hospitalar- NIH), o da Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde (CGSS), que reúne os hospitais gerenciados por organizações sociais, e o Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino (SAHE), gerenciado pela Coordenação de Hospitais de Ensino. Os dados disponibilizados pela Secretaria e sua análise são descritos na seção 3 deste capítulo.

Foi realizada uma primeira reunião geral com todos os responsáveis pelos bancos de dados dos três grupos de hospitais, na qual foram expostos os objetivos do trabalho e as necessidades de dados solicitados pela Consultoria. Foram realizadas três reuniões com o Coordenador dos Hospitais Universitários, nas quais foram colocadas as necessidades da Consultoria e foram feitas apresentações sobre o banco de dados, bem como os relatórios e indicadores gerados pelo sistema. Com o grupo dos hospitais sob administração direta foram realizadas também três reuniões e com as OSS também foi feita uma reunião.

Houve uma reunião anterior com responsáveis pela organização e análise dos dados do sistema AIH, para conhecer o trabalho realizado com relação à análise do perfil de morbidade a partir das AIHs, em complemento aos dados das Organizações Sociais. Não houve acesso aos relatórios gerados, apenas sendo informados de como são elaborados. Segundo a auditora, é realizada uma análise de consistência entre dados da AIH e os dados gerados pelo sistema de gestão hospitalar. Alguns dados são recolhidos

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das AIHs para análise: faixa etária, tipo de procedimento, tempo médio de permanência, procedimentos em Oncologia, alto custo (APACs) e do BPI ( banco de procedimentos individuais) que contém os procedimentos diagnósticos e terapêuticos que necessitam controle e autorização. Tanto as APACs quanto o BPI permitem identificar o CID.

3.2 - Descrição do SAHE - o sistema para os hospitais de ensino do Estado.

O SAHE é o Sistema de Avaliação de Hospitais de Ensino, da Secretaria da Saúde de Estado de São Paulo (SES-SP), e é uma iniciativa da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP). A construção da base teórica do SAHE teve início em 1989, com o trabalho desenvolvido pela extinta Coordenadoria de Administração Hospitalar.

Com o objetivo de facilitar a coleta e a avaliação dos dados (obtidos dos Planos Operativos dos Hospitais de Ensino), a Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS), por meio do Grupo de Informática em Saúde, desenvolveu o Sistema de Avaliação de Hospitais de Ensino (SAHE). A primeira versão teve início em dezembro de 2005 e vem sendo aperfeiçoada deste então.

Os participantes do SAHE são, teoricamente, os 37 hospitais, sendo que 28 sob gestão estadual e 9 sob gestão municipal. Até julho de 2007 o sistema SAHE contava com 30 instituições e 196 profissionais cadastrados envolvendo gestores da saúde (municipal, estadual), responsáveis pelos hospitais de ensino e seus representantes. Os hospitais de ensino são incluídos no SAHE ao final da sua fase de contratualização (após a revisão do plano operativo). A adesão dos hospitais de ensino tem sido positiva e crescente.

Para identificação dos indicadores do SAHE foi analisado o capítulo “Resultados do uso do Sistema de Avaliação de Hospitais de Ensino – SAHE”, do relatório “Hospitais de Ensino no Estado de São Paulo – 2007”.

O relatório contém 14 tabelas, a partir das quais foram identificados 26 grupos de indicadores de desempenho. Considerando que um mesmo indicador pode conter várias subdivisões, como por exemplo: o indicador de número de leitos, que é subdividido em 4 categorias : a) leitos clínicos + cirúrgicos; b) leitos de UTI; c) leitos destinados ao SUS; d) leitos não SUS, temos no total 78 linhas de indicadores.

A coleta de dados é feita por duas planilhas: uma anual, com dados estruturais e uma mensal com os dados de produção e desempenho.

Diferentemente da maioria dos outros sistemas, o SAHE, além de elaborar indicadores sobre o desempenho hospitalar como um todo, também se preocupa com as dimensões de ensino e pesquisa. Além disto avalia a produtividade e eficiência assistencial,e indicadores de pessoal.

Atualmente o SAHE é cada vez mais dedicado ao gerenciamento de dados e relatórios dos hospitais de ensino. Estão cadastrados 37 hospitais, classificados como:

• Hospitais vinculados a universidades – oito

• Hospitais vinculados a faculdades – quinze

• Hospitais Especializados – nove

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• Hospitais que possuem convênio com faculdades – cinco

Há um hospital de outro Estado, ligado ao grupo vinculado a faculdades (Cuiabá -MT).O Banco de Dados é em Oracle, podendo ser exportado em planilhas excel (a partir de 2007/2008). O Banco é alimentado diretamente pelos hospitais, por meio de digitação. Os responsáveis pelo preenchimento são treinados para isto. As dúvidas e divergências dos hospitais são esclarecidas por telefone.

Apenas alguns hospitais possuem sistema de informações próprio informatizado. A maioria possui alguma ferramenta para atividades pontuais como, por exemplo, gerenciamento de estoques. Alguns hospitais estão implantando o sistema MV (sistema gerencial). Os dados, portanto, são coletados e consolidados, na grande maioria, manualmente, e depois lançados no sistema.

Não há auditorias sistemáticas dos dados; apenas quando os dados apresentam grandes divergências, ou quando a Coordenação faz visitas aos hospitais, alguns dados são verificados.

O sistema classifica os hospitais de acordo com dois critérios semelhantes aos utilizados pelo Ministério da Saúde:

• Por porte e nível de complexidade, onde os hospitais estão designados por letras;

• Por grupos ou categorias, onde estão divididos em: hospitais ligados a universidades, hospitais ligados a faculdades, hospitais especializados e hospitais com convênios com faculdades.

O sistema inclui dados relativos a receitas por fonte e despesas por categoria. Apenas seis hospitais têm sistema de custos, cujos dados não são utilizados no SAHE, por não serem considerados completos

Algumas informações são coletadas por sistemas paralelos. Os dados sobre infecção hospitalar são fornecidos pela Comissão de Vigilância Epidemiológica (CVE). Outras fontes de informação são relatórios específicos, e acompanhamento das cartas enviadas pela Secretaria de Saúde aos pacientes internados e pacientes ambulatoriais, assim como de pacientes que recebem medicamentos de alto custo.

O SAHE possui manual do usuário no próprio site, destinado a orientar o preenchimento dos dados e glossário, com conceitos baseados em bibliografia, segundo o coordenador dos hospitais. São gerados dois tipos de relatórios:

• Relatório anual, com dados de estrutura e capacidade instalada física e operacional dos hospitais e;

• Relatório mensal, com dados de produção e indicadores de eficiência e qualidade. Nesses dados, é possível separar o que é produção SUS e não SUS (atendimentos a convênios).

Os dados são acessados apenas pelos hospitais participantes dos bancos de dados e por alguns gestores do Nível Central da SES. Os indicadores são calculados pelos hospitais e checados pela Coordenação.

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O banco de dados está estruturado de acordo com os principais setores de atendimento do hospital. Este banco de dados possui uma boa base de informações referente a estrutura física, facilitando o cálculo das capacidades instaladas físicas; possui também a distribuição de pessoal por setor e unidade operacional, possibilitando o cálculo de capacidades operacionais. Entretanto, para cálculos mais acurados, seria necessário que o quadro de pessoal fosse transformado em equivalentes homens/hora (8hs e 6hs/dia para a enfermagem) ou em equivalente de tempo completo. Há também dados sobre corpo docente e discente, e pessoal em atividades de ensino.

Existem dados detalhados estritamente operacionais voltados para o monitoramento dde áreas ou serviços específicos, mas sem utilidade para análises estratégicas ou de desempenho, como quantidade de esterilizações, quilos de roupa lavada, quantidade de refeições servidas por tipo e outros. Os dados de produção estão disponíveis para todas as áreas de produção do hospital. Não conseguimos avaliar detalhadamente estes dados, pois não tivemos acesso ao banco de dados.

Os dados relativos ao atendimento ambulatorial permitem a gestão dos mesmos, uma vez que definem a demanda por categoria de consulta - primeira consulta, retorno; permitem também o controle de metas estabelecidas, uma vez que disponibilizam as consultas pactuadas, disponibilizadas, agendadas e realizadas. Também está relacionada a produção das equipes multiprofissionais. Há também dados de produção dos SADT que permitem avaliar a produtividade e desempenho.

Com relação à produção cirúrgica, temos os dados de agendamento e suspensão, porém os dados de porte ou as horas cirúrgicas permitiriam um cálculo melhor de ocupação.

O sistema fornece indicadores de produtividade, de eficiência (utilização dos recursos e insumos), adequação dos recursos, indicadores de qualidade (taxas de mortalidade e infecção hospitalar) e de desempenho e produtividade científica e de ensino. Porém a maioria dos indicadores diz respeito a processos, com poucos indicadores de resultados.

3.3 - Descrição do NIH – o sistema para os hospitais da administração direta do Estado

O Núcleo de Informação Hospitalar da Secretaria é responsável pelo sistema de informação dos hospitais da administração direta. Os dados podem ser exportados em formato txt ou cvs.

Estão cadastrados no sistema 52 unidades, sendo 27 hospitais gerais, 10 hospitais psiquiátricos, 2 hospitais gerais de retaguarda, 1 hospital de tisiologia e 1 hospital geral e psiquiátrico,além de 11 unidades de atendimentos externos (AEs). Dentre os hospitais gerais identificamos dois hospitais infantis, duas maternidades, um instituto de infectologia, um instituto de cardiologia, um centro de referência da mulher – especializado em Oncologia.

A grande maioria dos hospitais não possui sistema integrado de gerenciamento. Atualmente há 16 hospitais instalando o sistema da “Input”. A coleta de dados geralmente é manual e os hospitais consolidam os dados mensalmente e alimentam o sistema “on line”. As equipes responsáveis pelos dados nos hospitais são treinadas pela coordenação.

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Os hospitais estão divididos em 2 grupos – os de administração tradicional e aqueles que possuem o “contrato programa” (semelhante ao contrato de gestão), que define metas a serem cumpridas. Para estes últimos, houve uma flexibilização na liberação de orçamento, o que facilitou a execução do mesmo, de forma mais ágil e correta.

Existe um manual consistente de um glossário, orientações sobre conceitos e dados, além de um tutorial com instruções para o preenchimento dos relatórios e dados. As planilhas são elaboradas mensalmente podendo ser acessadas pelos hospitais individualmente. Podem ser agregadas, mas não consolidadas (somadas).

Os dados alimentados são agrupados em “cadastro” (geralmente indicativos de capacidade instalada) e “relatório”, relacionados à produção mensal. Alguns indicadores de qualidade como, por exemplo, a taxa de infecção hospitalar são fornecidos como relatórios pelo CVE. Existe uma proposta para se estabelecer “links”entre os dois sistemas. Os dados sobre satisfação do cliente são fornecidos pelo sistema “Conte Comigo”, pertencente a outro setor, que cuida das coletas e tabulações de todos os hospitais.

Não constam do sistema, dados de custos, financeiros ou orçamentários; estes dados devem ser buscados nos hospitais ou no portal de finanças (orçamento). Há entre os hospitais do grupo seis que possuem sistemas de custos, porém estes dados não são repassados ao sistema (Mandaqui, CAISM, Água Funda, Taipas, Regional Sul e Arnaldo Pezzutti). Atualmente está sendo implantado um sistema de avaliação de custos nos cinco hospitais com contrato-programa.

Com relação aos dados, há disponibilidade de dados de estrutura e capacidade instalada, com número de leitos, número de salas cirúrgicas, hospital-dia, número de salas ambulatoriais e turnos de funcionamento dos mesmos. Com relação aos dados de produção, também aqui estão colocados na forma do censo hospitalar, com detalhamento maior de dados (leitos dia – instalados, bloqueados, extras) e de tipo/ especialidades atendidas.

O sistema disponibiliza indicadores de produtividade - tempo médio de permanência, taxa de ocupação, índice de rotatividade de leitos, intervalo de substituição, taxa de cirurgias suspensas; indicadores de qualidade – taxa de mortalidade geral e institucional, taxa de cesáreas; indicadores de qualidade no processo assistencial - % de úlcera por pressão e não conformidade de medicamentos.

3.4 - Descrição do Sistema de Gestão Hospitalar da CGSS para as Organizações Sociais

A Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde é responsável pelo controle necessário para os contratos de gestão das organizações sociais; este sistema de informação (o Gestão Hospitalar) tem, portanto, objetivos diferentes dos outros sistemas, convergindo apenas na análise de alguns indicadores. Os dados do sistema são também alimentados pelos hospitais, da mesma forma que os outros bancos de dados. Estão cadastrados 37 hospitais, não havendo classificação dos mesmos.O sistema também possui informações contábeis, além dos de produção e qualidade.

O sistema Gestão Hospitalar, diferentemente dos demais, utiliza os dados das AIH para análises de consistência dos dados (produção, por ex.) e outras análises. Mensalmente o setor recebe cópia do faturamento AIH e SIA dos hospitais, de onde são extraídos dados sobre morbidade (tipo de procedimentos e diagnósticos), faixa etária, tempo médio de

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permanência. São realizadas análises sobre algumas especialidades ou procedimentos de alto risco, como Oncologia.

O sistema SIA serve apenas para avaliação do volume. Entretanto existe uma parte deste sistema, destinada a procedimentos que requerem uma autorização individual, por meio dos Boletins de procedimentos individuais (ambulatoriais), nos quais é possível obter o CID e se fazer uma análise de morbidade. Também se registram as APACs, utilizadas na análise de morbidade, porque estas contêm o CID.

A divisão dos hospitais em OSS e hospitais sob contrato de gestão diz respeito apenas a modalidades jurídicas de contratação, uma vez que as responsabilidades, as metas e os controles, além dos mecanismos de remuneração, são exatamente os mesmos.

Os dados existentes no banco de dados dizem respeito à estrutura (número de leitos por categoria e especialidade) e capacidade instalada (apenas com relação a leitos e salas cirúrgicas). Não há dados sobre equipamentos (tipo, quantidade) ou sobre capacidade instalada de ambulatórios e Prontos Socorros. Também não há dados sobre quadro de pessoal.

Há dados e indicadores de produção de todos os setores de atendimento do hospital, sendo que as cirurgias estão classificadas como eletivas e de urgência, e separadas por categoria/ unidade de atendimento: ambulatoriais, hospital-dia e internações.

Os dados disponíveis são aqueles existentes num censo hospitalar, incluindo número de óbitos; porém não há cálculo de indicadores, apesar de os dados permitirem isto.

O OSS-SP é o Sistema de Indicadores das Organizações de Serviço de Saúde do Estado de São Paulo, cuja responsável é a Secretaria Estadual da Saúde. A Secretaria Municipal da Saúde também tem iniciativas na Cidade de São Paulo ,que não serão objeto desta análise, por terem princípios bastante similares. O sistema teve início por volta de 2001.

As OSS assumiram, em tempos diferentes, dez novos hospitais (2.200 leitos), localizados em áreas periféricas do Município. Para o acompanhamento do novo modelo, foi firmado convênio entre a Secretaria de Estado da Saúde e a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

A coordenação do convênio definiu três subprojetos:

• análise das atividades hospitalares,

• análise de demanda;

• política de medicamentos.

Durante o processo de monitoramento e avaliação da CCSS junto às Organizações Sociais, foram relacionados indicadores de qualidade envolvendo os componentes de Estrutura, Processo e Resultado. A metodologia de análise utilizou os indicadores do PROAHSA como parâmetro de comparabilidade. Tais indicadores são publicados periodicamente nos Boletins PROAHSA/FGV e são obtidos a partir de uma amostra de hospitais de diferentes naturezas (públicos, privados e filantrópicos) havendo indicadores de estrutura e assistenciais.

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Conforme determina o contrato de gestão, 10% do valor global do orçamento está vinculado à avaliação dos indicadores de qualidade, que é realizada a cada trimestre e é denominada parte variável deste valor.

São estabelecidos percentuais para ponderação de cada um dos indicadores. Dependendo do percentual atingido pelo hospital, poderá ocorrer um ajuste financeiro nos meses subseqüentes. Uma das áreas avaliadas pelo sistema é a existência e desempenho de Comissões, como a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, por exemplo.

Foi realizada uma avaliação de desempenho das OSS onde foram considerados outros indicadores além dos indicadores previstos no anexo do contrato de gestão.

Outros parâmetros foram utilizados, visando medir o desempenho das OSS/SUS. Foram estabelecidos indicadores relativos aos recursos humanos, incluindo a produtividade de alguns setores, ás políticas de terceirização,aos dados financeiros e de morbidade hospitalar.Um relatório mais recente (2008), apresenta uma síntese de 19 indicadores principais para as OSS do Estado de São Paulo. Embora os indicadores estejam mais detalhados, permanece o modelo de remuneração previsto no contrato de gestão, com 90% do valor fixo, e 10% do valor global do orçamento, vinculado á avaliação dos indicadores de qualidade, realizada a cada trimestre ( denominada parte variável).

E interessante observar que, embora os sistemas de indicadores das OSS e do SAHE (hospitais de Ensino Estaduais), pertençam à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, eles são tratados em separado, perdendo-se a oportunidade de alavancar as “sinergias” entre os dois sistemas. Aqui também vale o que foi dito com relação ao SIHUF, quanto à impossibilidade de comparação com outros hospitais de ensino do Estado.

O sistema das OSS é interessante, pois permite avaliar a satisfação do usuário, estabelecendo metas de melhoria de gestão e atenção ao cliente como variáveis.

É o cumprimento destas metas que garante a parte variável da remuneração dos hospitais, ou seja, os indicadores e metas servem à gestão do contrato destes hospitais. Há indicadores de qualidade, de desempenho, de efetividade técnica, de gestão de pessoas e de satisfação do usuário

3.5 - Preparação dos dados

Foi solicitada aos responsáveis pelos três bancos de dados a disponibilização dos bancos de dados originais completos, para permitir um maior número de análises e comparações. Foi também encaminhada aos responsáveis uma lista dos indicadores que seriam objeto de análise comparativa, e dos dados necessários para calculá-los, solicitando-se indicação da existência ou não desses dados nos bancos de dados (Anexo 4).

No caso do SAHE, o banco de dados não foi disponibilizado , impossibilitando sua análise ou a inclusão dos hospitais universitários na análise comparativa. Os bancos de dados do NIH e das OS foram disponibilizados no início de Janeiro 2010, na forma de um conjunto de planilhas Excel para cada banco de dados.

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Os dados do NIH estavam organizados em 10 planilhas por tipo de serviço: Serviços (essencialmente internação), Serviços Outros, Serviços CAPS, Serviço Nutrição, Ambulatório, Ambulatório Outros, Recursos Humanos, Recursos Humanos Outros, SADT Equipamentos e SADT Exames. Cada planilha trazia nas linhas os hospitais (e unidades não hospitalares), anos e meses (entre 2005 e 2009), e algumas categorias ou detalhamento de variáveis (tipos de serviços e especialidades médicas, por exemplo), e nas colunas as variáveis propriamente ditas.

Os dados das OS estavam dispostos em 3 arquivos e x planilhas por tipo de serviço: Internação, Saídas UTI, Atividade Cirúrgica, SADT Externo, APAC até 31/08/05, APAC a partir de 01/09/05, APAC a partir de 01/01/06, Atividade Ambulatorial antes de 2006, Atividade Ambulatorial após 2006, Internação Hospital-Dia, Urgência-Emergência (agrupadas num arquivo de módulo hospitalar); Atividade Ambulatorial, Odontologia, Atividade Cirúrgica Ambulatorial até 2007, Atividade Cirúrgica Ambulatorial após 2008, SADT Externo, Terapia Renal até 31/08/05, TRS a partir de 01/09/05, SADT Interno, Atendimento em Grupo, Especialidades Médicas, Especialidades não Médicas, Serviço Social até 05/2007, Serviço Social após 05/2007, Atendimento Odontológico, Ativ. Ambulatorial Odontológica, e Tratamentos Clínicos (agrupadas num arquivo Módulo Ambulatorial. Um terceiro arquivo trazia dados e indicadores de qualidade, especificamente de Mortalidade Operatória, Mortalidade Neonatal, e Infecção Hospitalar. Todas as planilhas tinham uma estrutura algo semelhante à do NIH, com unidades, anos, meses e subgrupos de variáveis nas linhas e as principais variáveis nas colunas.

Na verdade ficou evidente que as planilhas disponibilizadas não representavam partes dos bancos de dados originais, e sim relatórios de saída oferecidos por cada sistema. Isso foi confirmado pelos responsáveis, que nos informaram que os bancos de dados originais seriam muito difíceis de manejar, pois não trariam identificações ou definições de variáveis14.

A estruturação das planilhas recebidas exigiu um trabalho considerável de agregação e organização dos dados para cada um dos grupos de hospitais (NIH e OS). Os dados mensais foram agregados para se obter os valores anuais, e vários serviços detalhados foram agregados em grupos mais abrangentes. Foram também realizadas análises de consistência das fórmulas de cálculo para indicadores, e definições e método de mensuração de variáveis chave. Finalmente, aplicaram-se os mesmos ajustes, definições e fórmulas de cálculo aos dois bancos de dados para permitir a comparação.

Foram agrupados também os dados de capacidade instalada e os dados de produção. Por exemplo, tentamos identificar e agregar os dados de capacidade instalada física e operacional, de forma a facilitar a análise de desempenho e a análise de consistência de dados (por exemplo, número de leitos e leitos-dia, salas cirúrgicas e cirurgias, partos e salas de parto, etc.)

No caso dos leitos, foram necessários alguns artifícios para se obter variáveis chaves ausentes ou padronizá-las: por exemplo, no NIH calculamos o número de leitos operacionais a partir dos dados de leitos-dia, uma vez que não estava disponível o dado acima e muitas vezes o de leitos instalados. Outro cálculo usado muitas vezes foi o da

14 Um conjunto de planilhas do SAHE foi disponibilizado mas sem identificação de unidades ou variáveis, o que impossibilitou sua análise.

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utilização do número de leitos instalados, bloqueados e extras, para se chegar a leitos operacionais ou leitos-dia operacionais.

Não foi possível calcular a taxa de ocupação cirúrgica porque não há informação sobre turnos ou horário de funcionamento cirúrgico, e muitas vezes sequer do numero de salas. Estes dados são mais precários no Banco de Dados das OSS, onde há poucas informações sobre estrutura e capacidade instalada

O Banco de dados do NIH fornece o número de cirurgias por porte, o que facilitaria o cálculo das horas utilizadas, se tivéssemos o horário de funcionamento dos Centros Cirúrgicos.

Com relação à classificação das especialidades ou tipo de internação, optamos, para maior coerência e comparabilidade, por estabelecer, para o Banco de Dados do NIH, uma agregação de dados por especialidades clínicas, cirúrgicas, pediátricas, obstétricas e psiquiátricas.

Dentre as Especialidades Clínicas agregamos a Clínica Médica, AIDS, Infectologia, Intercorrências Clínicas (que, apesar de estarem em hospitais psiquiátricos ou de longa permanência são tratamentos clínicos); como Especialidades Cirúrgicas agregamos a Clínica Cirúrgica e Queimados; nas Especialidades Pediátricas foi agregada a Pediatria e Cuidados Intermediários Neonatais; Especialidades Obstétricas apenas Obstetrícia e nas Especialidades Psiquiátricas foram agregados os dados de : Psiquiatria, Feminino, Masculino e Misto, Crianças/Adolescentes e CAPS; Os dados denominados como: longa permanência, tisiologia, multi-resistentes (sic), Def.física e mental/ Grande Dep.) foram agrupados como casos crônicos. As UTIs foram classificadas como UTI Adulto (incluindo as UTIs de adultos Crônicos) UTI coronariana, UTI queimados, UTI pediátrica e UTI Neonatal.

Os anos disponíveis foram analisados em todas as categorias e especialidades; para o NIH, foi desprezado o ano de 2005; 2006 não estava completo para todas as especialidades e 2009 não possuía o mês de dezembro. Já nas OSS, tivemos menor número de dados e de meses nos anos existentes, o que nos levou a definir apenas os anos de 2007 e 2008 como possíveis para a comparação entre os dois bancos de dados

Em função disto, os indicadores foram calculados apenas para estes dois anos, e apenas para os bancos disponíveis das OSS e NIH.

3.6 - Avaliação dos sistemas e bancos de dados existentes

A análise dos sistemas e bancos de dados evidenciou problemas e limitações significativos nos dois bancos de dados disponibilizados. Algumas questões foram identificadas já nas entrevistas, como relevantes para a consistência dos dados e acurácia dos dados e indicadores:

• A maioria dos hospitais não possui sistemas informatizados para a geração dos dados e indicadores técnicos, principalmente o censo hospitalar. Portanto os dados são apropriados manualmente, mês a mês.

• Os dados são digitados e encaminhados via web aos bancos de dados da Secretaria.

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• É difícil se avaliar a consistência ou qualidade dos dados dísponíveis, uma vez que todo o processo é manual, e a volta aos dados de origem torna-se bastante trabalhosa.

• Dois bancos de dados possuem glossário com definição dos dados e indicadores – o NIH e o SAHE. Entretanto há diferenças de conceituação sobre certas variáveis, e em alguns casos a definição adotada não segue a prática aceita (ex. no SAHE leitos de UTI não são considerados leitos de internação, o que seria o correto).

• Mesmo havendo os glossários e, no caso do NIH e SAHE, um tutorial para o preenchimento dos formulários e mudanças e/ ou correção de dados no Banco de Dados, os hospitais, segundo informações dos entrevistados, nem sempre seguem as normas e definições existentes.

• É importante ressaltar que as pessoas responsáveis são treinadas para o preenchimento e lançamento dos dados.

Outras questões devem ser colocadas quanto à comparabilidade dos bancos de dados:

• Não parece haver uma padronização de conceitos e indicadores entre os bancos de dados.

• Não há normatização da linguagem ou, ao menos, uma codificação que facilite o entendimento e a utilização dos dados: por ex., no banco de dados do NIH, na lista de exames há nomenclaturas ambíguas, que não deixam claro o tipo de exame realizado – “abdômen – total superior e inferior” (radiografia? ultrassonografia? tomografia?) “odontologia” (que exame? do que?); com isto, não foi possível agregar ou organizar os exames por categoria e compará-los entre os hospitais e os grupos de hospitais.

• No banco de dados das OSS aparecem termos como “Radiodiagnóstico APAC 13”, ”mix de diagnoses”, dentre outros, na lista de exames, o que não nos permite identificar o procedimento. Entretanto este banco de dados tem uma organização melhor dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, por grupos e categorias tradicionais de exames.

• Também nos dados de produção de exames, encontramos a classificação dos mesmos como internos e externos, que fica clara apenas no banco de dados do NIH, que separa os exames produzidos para os pacientes atendidos pelo Hospital dos exames de pacientes encaminhados de outras unidades. Não conseguimos saber se no caso das OSS a classificação é a mesma.

• Nos dados dos Prontos Socorros há uma nomenclatura confusa, uma vez que há informações sobre: “atendimentos PS” e, em seguida, “Obstétrico”, “Pediátrico” e Psiquiátrico”, sem clareza se o primeiro compreende ou não os outros. Também há dados de observação de pacientes, sem relacionar a capacidade instalada (no. de leitos ou macas) e sem utilizar o conceito técnico de pacientes/hora. Com isto não foi possível avaliar o desempenho dos PS (NIH). No caso das OSS, não há discriminação, deduzindo-se que os atendimentos citados sejam consultas, sem detalhamento das especialidades.

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De maneira mais ampla, os três sistemas de informação parecem obedecer a objetivos e lógicas distintas – e pouco claros – cada um desenhado para finalidades distintas. Isso se traduz por diferenças importantes na abrangência, categorização e nível de detalhamento dos dados e dos indicadores propostos. Por conta disso, e apesar de aparentemente baseados em plataformas similares, os três bancos de dados não são compatíveis e portanto não podem ser facilmente unificados ou consolidados.

Por outro lado, percebe-se que predomina uma visão mais de controle e informação (micro-gestão) do que de avaliação de resultados ou desempenho (visão estratégica). Por exemplo, existe um grande número de dados excessivamente detalhados para efeitos de avaliação estratégica. Parece não estar clara a finalidade dos sistemas e bancos de dados, o seu usuário final, e o que se procura analisar.

A forma de organização dos dados de pessoal não é a indicada para a geração de indicadores de desempenho e resultados, mas sim para a administração de pessoal, que deveria se constituir num banco de dados à parte e até alimentar os bancos de dados gerais. Muitas vezes os objetivos e interesses específicos das diversas áreas, muitas vezes operacionais, foram incluídos num banco de dados geral, cujos objetivos deveriam ser mais abrangentes e estratégicos.

• Em resumo, a análise dos sistemas de informação e bancos de dados sugere as seguintes limitações:Pouca clareza de objetivos ou objetivos divergentes na estruturação e utilização dos três sistemas – para medir o que, para que e para quem?

• Falta de homogeneidade nas informações (dados e indicadores) disponíveis e baixa padronização de conceitos e linguagem, dificultando a comparabilidade entre os sistemas.

• Dificuldade de verificação e análise de consistência dos dados e indicadores, levando à baixa credibilidade dos mesmos.

• Ausência de dados e indicadores relevantes, como financeiros e de custos, alguns até existentes e não disponíveis

• Desenho inadequado e utilização limitada dos dados e indicadores existentes para avaliações mais estratégicas, focadas no desempenho dos hospitais; em particular, chama a atenção a dificuldade de se exportar os bancos de dados de maneira que permita análises estatísticas dos dados, especialmente voltadas para a medição do desempenho.

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RANKING DOS 10 MELHORES HOSPITAIS DE SÃO PAULO, SEGUNDO A AVALIAÇÃO DOS USUÁRIOS, EM 2010

(Escala de 1 a 10 – 158 mil entrevistados)  

1. Hospital Estadual de Ribeirão Preto (9,49) - OSS 2. Instituto do Câncer de São Paulo (9,46) - OSS 3. Fund. Pio XII Barretos (9,45) - Filantrópico 4. Hosp. de Reabilitação de Bauru (9,38) - OSS 5. Hospital do Câncer A. C. Camargo (9,37) - Filantropico 6. Hospital Evangélico de Sorocaba (9,34) - Filantropico 7. Hospital Regional de Divinolândia (9,34) - Filantropico 8. Hosp. Amaral Carvalho Jaú (9,33) - Filantropico 9. Hosp. Regional de Assis (9,32) – Administração Direta 10. Santa Casa de Ibitinga (9,32) - Filantropico

IV - Alguns Resultados da Avaliação dos Hospitais da Administração Direta e das Organizaçãoes Sociais com os Dados Existentes

O objetivo deste capítulo é realizar uma análise que permita verificar se as OSS estão realmente apresentando uma melhor performance do que os hospitais da administração direta em São Paulo. Para tal se recorreu a alguns dados existentes nos Bancos de dados da SES-SP e divulgados por esta secretaria, relacionados à satisfação dos usuários, ao desempenho dos hospitais quanto a uma variável de eficiência, como o tempo médio de permanência, e ao financiamento. Dados de Satisfação dos Usuários:

Em março de 2010 foi divulgado pela SES o ranking dos melhores hospitais públicos e filantrópicos de São Paulo, segundo avaliação dos usuários. Entre os 35 mais bem avaliados, somente 3 são gerenciados diretamente pelo Estado. Oito deles, inclusive os dois primeiros colocados, foram terceirizados para entidades privadas sem fins lucrativos por meio do modelo de Organizações Sociais de Saúde (OSS).

O primeiro colocado foi o Hospital Estadual de Ribeirão Preto. Em segundo lugar ficou o Instituto do Câncer de São Paulo. Em nono, o Hospital Regional de Assis é o único representante da administração direta entre os dez mais.

A pesquisa ouviu 158 mil pacientes que passaram por internações e exames em 630 estabelecimentos conveniados à rede pública entre março de 2009 e janeiro de 2010. A nota média foi 8,65 e a menor nota, 7,3.

4.1 Alguns dados de Desempenho – O Caso da Média de Permanência

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Uma breve análise comparativa dos Bancos de Dados da SES relacionados ao desempenho dos Hospitais da Administração Direta (NIH) e aos Hospitais sob o Modelo de OSS (CGSS). Foram analisados somente os hospitais gerais com mais de 100 leitos, o que representa 18 dos Hospitais da Administração Direta e 26 hospitais em Regime de OSS. Foram consideradas duas classes de hospitais para a análise: a) hospitais entre 100 e 200 leitos e b) hospitais e 200 mais de 200 leitos. Os hospitais foram também classificados como sendo a) Metropolitanos, quando se inseriam em municípios da Região Metropolitana de São Paulo e b) do Interior, quando estavam em outros municípios do Estado15.

A variável básica considerada para a análise de eficiência foi tempo médio de permanência da internação (em dias), onde a menor permanência, considerando que os hospitais tem o mesmo perfil de especialidades, seria um indicador de eficiência, supondo que as altas estão relacionados a casos curados sem reinternação previstas. Uma análise comparativa das OSS com os Hospitais da Administração direta, classificados segundo características do município (área metropolitana x interior) e tamanho do hospitail (entre 100 e 200 leitos e mais de 200 leitos) pode ser vista no gráfico 1. Verifica-se que o tempo média de permanência é menor para as OSS em quase todos os casos, ou seja, tanto para hospitais situados em áreas urbanas como no interior, assim como para hospitais de menor e maior porte. Nos hospitais do interior, a eficiência comparativa parece ser maior nos hospitais com mais de 100 leitos, enquanto que nas área metropolitana a maior eficiência pode ser atribuida aos hospitais entre 100 e 200 leitos.

Gráfico 1 – Tempo Médio de Permanência em Hospitais, segundo o Modelo de Gestão (NIH e OSS), o número de leitos (100 A 200 e mais de 200 leitos) – Média

dos Hospitais - 2008

Em geral, o tempo médio de permanência (em dias) é menor nas áreas metropolitanas e no interior, tanco para OSS como para hospitais da administração direta, com exceção

15 Como o Estado de São Paulo hoje apresenta centros urbanos importantes no interior, como Campinas, Santos, Sorocaba, São José dos Campos e Ribeirão Preto, esta classificação muitas vezes pode não ser a mais precisa como critério de definição de agregação urbano-espacial.

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das OSS entre 100 e 200 leitos, onde as taxas de internação do espaçõ metropolitano tendem a ser maiores. No que se refere a clínica cirúrgica, as OSS tendem a apresentar uma taxa média de internação mais baixa nos hospitais de maior porte (entre 100 e 200 leitos) e nos hospitais de menor porte nas capitais. O mesmo não se verifica nos hospitais de menor porte no interior, onde as OSS tem uma taxa média de internação superior a dos hospitais da Administração Direta (ver gráfico 2)

Gráfico 2 - Tempo Médio de Permanência em Hospitais, segundo o Modelo de Gestão (NIH e OSS), o número de leitos (100 A 200 e mais de 200 leitos) – Clínica Cirúrgica -

2008

No que se refere a clínica obstétrica, se verifica que as taxas de permanência das OSS somente são superiores a da administração direta no caso dos hospitais de menor porte nos espaços metropolitanos e no interior para hospitais de grande porte. Nos hospitais metropolitanos de pequeno porte, a média de permanência da OSS é menor que nos hosptiais da administração direta. Tal fato também se verifica nos hospitais de clínica pediátrica. Ainda que não se tenha elementos para analisar, pode-se atribuir tal comportamento ao fato de que as OSS do interior podem estar recebendo casos de maior complexidade na área de pediatria e obstetrícia que os hospitais da administração direta de efetuar uma melhor triagem de pacientes.

Gráfico 3 - Média de Permanência em Hospitais, segundo o Modelo de Gestão (NIH e OSS), o número de leitos (100 A 200 e mais de 200 leitos) Clínica Obstétrica - 2008

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Gráfico 4 - Tempo Médio de Permanência em Hospitais, segundo o Modelo de Gestão (NIH e OSS), o número de leitos (100 A 200 e mais de 200 leitos) – Clínica

Pediátrica - 2008

4.2 - Outros Indicadores de Desempenho Análises realizadas em 2003, com base em métodos de Data Exploratory Analysis (DEA) que uma avaliação da eficiência organizacional de 22 hospitais (12 OSS e 10 Hospitais da Administração Direta) do Estado de São paulo, tendo como imput horas médicos e de enfermagem gastas e como output altas, mostram que as oito primerias posições foram ocupadas por OSS. Uma comparação entre 13 OSS e 13 Hospitais da Adminstração direta realizada pela Secretaria de Saúde, em 2009, com base em dados de 2006, mostra que o Orçamento das OSS é, em média, 13,5% maior que de um hospital da administração direta. No entanto, o número de altas de cada OSS É 26% maior, o que mostra que o gasto médio

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das OSS por alta é 10% mais elevado que o de um hospital da administração direta (R$ 3,300 x R$3,600). Este mesmo estudo releva que as diárias de UTI de adulto de uma OSS são de R$ 978 comparadas com R$ 1,197 de um hospital da adminstração direta. Exames de tomografia nas OSS custam R$ 133 em média comparados com uma média de R$394 nos hospitais da administração direta. O mesmo ocorre com os exames de mamografia, onde o custo da OSS é de R$44 comparados com R$93 nos hospitais da administração direta do Estado. Se os 13 hospitais da administração direta tivessem a mesma eficiência das 13 OSS analisadas, teriam realizado adicionalmente em 2006 12,5 mil internações e 5,8 mil cirurgias, gerando aos cofres do Estado uma economia de R$ 67 milhões de reais. Por outro lado, as OSS estão em franco processo de acreditação pelos padrões da ONA. Considerando-se os dados de 2006, dos 14 hospitais acreditados pela ONA no nível de excelência, 3 são OSS; dos 40 hospitais brasileiros em nível de acreditação plena, 3 são OSS e dos 22 hospitais brasileiros acreditados no nivel básico de acreditação 3 são OSS. Um outro estudo realizado por Barradas et al (2009), compara 17 OSS com 27 hospitais da Administração direta, com base nos dados de 2006, revelando os dados expressos na tabela 1

Tabela 1 Alguns Indicadores das OSS comparados com Hospitais da Administração Direta

2006 - São Paulo

Indicador Hospitais OSS Hospitais da Administração

Direta

Diferença

Uso de Recursos Humanos Relação Funcionário-Leito 5,44 6,88 -26% Relação Enfermeiro-Leito 0,33 0,40 -17% Relação Pess Enfermagem-Leito 1,69 2,79 -39%

Qualidade Taxa de Acreditação 59% 4% 14,8 vezes maior Taxa de Cesárias 26% 38% -32%

Produtividade Hospitalar Taxa de Ocupação 81% 74% +9,4% Tempo Médio de Permanência 5,8 dias 7,1 dias -18,3% Cirurgias por Sala por Ano 880 532 +65% Exames pedidos por Internação 14 23 -39% Orçamento por alta de paciente R$ 4669 R$6061 -23% Fonte: Barradas, L.R. et al. O conjunto destes dados revela que os hospitais sob o regime de OSS, comparados com os hospitais da administração direta do Estado, empregam menos funcionários para producir mais serviços e ocupar mais a capacidade do hospital, terem maior qualidade técnica (acreditação) e assistencial (cesáreas) e apresentarem menores custos.

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Capitulo V – Propostas para um Sistema de Monitoramento e Avaliação do Desempenho dos Hospitais Públicos

5.1 - Introdução

A análise dos sistemas e dados produzidos pelos três bancos de dados utilizados pela SES/SP evidenciou limitações importantes na qualidade dos dados e na sua relevância para o monitoramento e avaliação do desempenho dos hospitais da secretaria. As principais limitações identificadas pelas análises realizadas são:

• Falta de integração: os três bancos de dados são independentes e paralelos, não existindo mecanismo de integração ou articulação entre eles;

• Alimentação: a alimentação dos dados nos três sistemas é, na maioria dos hospitais, manual (os dados não são extraídos automaticamente dos sistemas de informação originais);

• Falta de padronização: não são padronizados em termos de conteúdo (dados e variáveis) e definição de variáveis, e nem todos possuem um dicionário de dados; assim, não há homogeneidade dos dados contidos nos três bancos de dados;

• Falta de clareza quanto aos objetivos e papéis: os três bancos de dados e seus respectivos sistemas de informação apresentam características discrepantes, em termos de perfil e objetivos, entre um papel estratégico (de avaliação dos hospitais) e o de simples registro de informação, não havendo clareza sobre os indicadores e relatórios estratégicos que deveriam gerar;

Duas abordagens são possíveis. A primeira manteria a base dos sistemas e bancos de dados existentes, buscando garantir sua homogeneidade e a confiabilidade dos dados, e definindo um conjunto de indicadores padronizados, por meio de adequações pontuais dos bancos de dados. A segunda abordagem consistiria em abandonar os bancos de dados existentes e desenhar um novo que reúna todas as características desejadas. No contexto definido a partir das análises realizadas, parece pouco recomendável uma solução que mantenha os sistemas de informação e seus respectivos bancos de dados como sistemas distintos e paralelos e no formato em que estão, e busquem apenas adequações e melhorias pontuais nos sistemas. O esforço no sentido de padronizar conteúdo, consolidar dados de diversas fontes e adaptar ou acrescentar dados necessários ao monitoramento e avaliação do desempenho seria bastante trabalhoso, de forma que faz mais sentido pensar em desenhar um novo sistema que já reúna em seu desenho as características desejadas. Os atuais sistemas de coleta de informações poderiam ser mantidos desde que padronizados e uniformizados, mas a estrutura e organização do BD resultante, e a interface ao usuário (software) necessita profundas mudanças.

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5.2 - Objetivos e princípios

Esta proposta tem como objetivo central a construção de um sistema de monitoramento e avaliação do desempenho dos hospitais (SADH) da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, melhorando a confiabilidade, relevância e utilidade dos dados e indicadores hospitalares e adequando-os à avaliação continuada do desempenho dos hospitais. Para tanto, o novo sistema precisa (i) resolver as principais limitações apontadas nos bancos de dados existentes, e (ii) adquirir um caráter estratégico com foco na avaliação de desempenho. Entre outros, o sistema pretende:

a) Permitir o monitoramento e a avaliação do desempenho dos hospitais no tempo, visando a identificação e quantificação de melhoras obtidas no desempenho;

b) Permitir comparações entre hospitais, o que implica a incorporação de algum mecanismo de ajuste por diferenças estruturais ou regionais;

c) Permitir, com adaptações mínimas, a expansão e aplicação do sistema a um conjunto maior de hospitais públicos, da administração direta ou não, e eventualmente não públicos;

d) Permitir responder às questões estratégicas colocadas na atualidade para o desempenho dos hospitais, ou seja, às perguntas de maior relevância para a definição de políticas setoriais;

e) Alimentar o desenho e implantação de um sistema de financiamento dos hospitais baseado no desempenho.

Para atingir esses objetivos, o sistema proposto deveria seguir os seguintes princípios:

• Sistema único para os todos os hospitais da Secretaria, de maneira a assegurar a facilitar análises estatísticas e comparativas;

• Padronização das definições e métodos de mensuração de variáveis de modo a assegurar a comparabilidade dos dados entre os diferentes grupos de hospitais;

• Foco estratégico na avaliação do desempenho hospitalar por meio de um número limitado de indicadores que reflitam o desempenho dos hospitais nas suas diferentes dimensões; neste sentido, prioriza-se um número limitado de indicadores críticos para a identificação de problemas e a tomada de decisões.

• Adoção do benchmarking como metodologia principal de análise comparativa do desempenho, permitindo identificar facilmente os hospitais de melhor e pior desempenho, seus pontos fortes e fracos;

• Desenho modular e flexível que permita a expansão vertical (aprofundamento da análise ou dos indicadores) e horizontal (extensão a outros grupos de hospitais);

• Incorporação das funções de diagnóstico e de melhoria do desempenho;

• Desenho que assegure a utilidade do novo sistema para dois níveis de usuários – gestores dos próprios hospitais e gestores do nível central, através de módulos distintos do sistema.

Depreende-se dos objetivos e princípios enunciados que o sistema proposto não se confunde com um sistema de informações, cuja finalidade é a coleta e organização de dados e informações numa área ou tema determinada. O SADH visa medir, monitorar,

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avaliar e comparar o desempenho dos hospitais em aspectos e dimensões estratégicas do desempenho.

5.3 - Desenho do sistema

As principais características propostas para o novo sistema são:

Coordenação: A coordenação do novo sistema deveria estar localizada no Gabinete do Secretario, para enfatizar o seu caráter político-estratégico.

Plataforma: A plataforma utilizada pode ser uma das atualmente utilizadas para os bancos de dados existentes, desde que sejam garantidas algumas características: flexibilidade quanto à inclusão e exclusão de variáveis e unidades (hospitais); facilidade para exportação integral ou parcial do banco de dados para permitir análises estatísticas e/ou econométricas com softwares específicos;

Estrutura: A abordagem proposta se baseia numa estruturação em módulos com diferentes níveis de detalhamento e sofisticação dos indicadores; esses módulos são propostos na seção a seguir;

Padronização de conceitos, nomenclatura e medidas: os conceitos, nomes e definições de variáveis e fórmulas de cálculo deverão ser padronizados, sempre que possível a partir das definições já dadas pelo Ministério da Saúde.

Metodologias de ajustes: O sistema incluirá no seu desenho mecanismos de ajuste do desempenho dos hospitais em função de diferenças de complexidade e/ou case mix (perfil de pacientes), possibilitando assim comparações mais rigorosas do desempenho dos hospitais.

Alimentação dos dados: A alimentação do sistema deverá, sempre que possível, ser automatizada, permitindo que os dados necessários sejam buscados e extraídos automaticamente dos sistemas de informação originais; isso poderá requerer algumas mudanças em certos sistemas existentes para facilitar a transmissão para o novo sistema.

Informatização: A coleta e transmissão de dados dos sistemas alimentadores para o sistema de Avaliação do Desempenho provavelmente demandará a informatização dos sistemas de informação existentes nos hospitais.

Mecanismos de pagamento: o sistema proposto deverá constituir a base para a implantação ou fortalecimento dos mecanismos de contratualização e financiamento de todos os hospitais da Secretaria.

Disseminação: os resultados da avaliação produzidos pelo SADH deveriam ser objeto de disseminação e publicização sistemáticas, em forma a ser definida, para que constituam um incentivo importante para a melhoria do desempenho dos hospitais.

Um sistema de monitoramento e avaliação do desempenho deve necessariamente estar articulado num sistema mais amplo de gestão por desempenho; os principais elementos de um tal sistema são:

a) Os sistemas de informação, que coletam e organizam os dados de base; em geral, esses sistemas de informação são especializados em uma área ou tema específico, como a produção de serviços, a execução do orçamento, ou a gestão de recursos humanos;

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b) O conjunto – ou matriz – de indicadores, que se alimenta dos sistemas de informação e deles extrai a informação que permite construir cada indicador;

c) A organização e apresentação dos indicadores, que normalmente implicam na comparação entre o valor obtido por um hospital específico com algum parâmetro, meta ou valor de referência (por exemplo a média dos hospitais de características semelhantes); essa análise comparativa é muitas vezes feita por meio de algum tipo de benchmarking; a análise comparativa ou benchmarking permite identificar prováveis problemas, mas não suas características e suas causas;

d) A análise dos resultados apresentados pela comparação (benchmarking) visa descrever os problemas e suas causas, preparando assim a tomada de ações corretivas; esta análise com freqüência requer o aprofundamento de aspectos específicos, e portanto a busca de novas informações e dados mais detalhados;

e) A tomada de decisões, etapa e objetivo final do processo, visa a correção dos problemas identificados, o estabelecimento e monitoramento de metas e estratégias de melhoria, a definição de mecanismos de pagamento baseados no desempenho ou a contratação seletiva de prestadores baseada no desempenho.

Esses diferentes componentes do processo de gestão por desempenho estão retratados na Figura 1. É nesse contexto que foi desenvolvida a matriz de indicadores aqui proposta. Ela não tem por finalidade substituir ou expandir os sistemas existentes de coleta de dados hospitalares, e sim identificar e organizar indicadores focados em áreas críticas do desempenho e que permitam medir e avaliar o desempenho hospitalar com base em um conjunto viável e focado de indicadores.

De acordo com essa abordagem, os indicadores são informações diretamente utilizadas para a avaliação de algum aspecto do desempenho hospitalar. Os dados necessários para calcular os indicadores que compõem a matriz são identificados no âmbito dos respectivos sistemas de informação, mas não compõem a matriz propriamente dita.

Figura 9: Fluxo e elementos de um sistema de avaliação do desempenho

SISTEMAS DEINFORMAÇÃO

PRODUÇÃO DESERVIÇOS

RECURSOSHUMANOS

ORÇAMENTO EFINANÇAS

SISTEMA/MATRIZ DE

INDICADORES

SISTEMA DEBENCHMARKING

ESTRUTURADE QUALIDADE

PRODUTIVI-DADE

EFICIÊNCIA

MIX DESERVIÇOS

QUALIDADE

RECURSOSFÍSICOS ETECNICOS

GERAL OUSINTÉTICO

ÁREAOU

TEMA

ANÁLISE EINTERPRETAÇÃO

TOMADA DEDECISÃO

CORREÇÃO DEPROBLEMAS

METAS DEMELHORIA

IDENTIFICA-ÇÃO DE

PROBLEMAS

IDENTIFICA-ÇÃO DE

ESTRATÉGIASDE MELHORIA

ÁREAOU

TEMA

ÁREAOU

TEMA

ÁREAOU

TEMA

INTENSIDADEE MIX DEINSUMOS

PAGAMENTOBASEADO EMRESULTADOS

CONTRATAÇÃOSELETIVA/

ESTRATÉGICA

INDICADORESCRÍTICOS

IDENTIFICA-ÇÃO DE

MELHORESPRESTADORES

DESENHO E RETROALIMENTAÇÃO

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Fonte: Elaboração dos Autores

5.4 - Módulos e Indicadores

Os diferentes módulos propostos para o SADH procuram oferecer respostas às perguntas estratégicas listadas no Quadro 1. Alguns produzem indicadores finalisticos – os que medem diretamente alguma dimensão ou aspecto do desempenho, enquanto outros fornecem indicadores instrumentais, utilizados para embasar, complementar ou ajustar a análise dos indicadores finalísticos.

Como se mencionou acima, o sistema de avaliação proposto tem por objetivo medir um aspecto específico do desempenho ou um de seus determinantes, e desta forma se distingue dos sistemas de informação que o alimentam e dos relatórios de rotina ou planilhas de dados que os hospitais são obrigados a remeter aos níveis centrais, que em geral apenas informam ou descrevem características do hospital.

Com base nas perguntas elencadas no Quadro 1 e na literatura revisada no Capítulo 1, foram definidas seis dimensões para a matriz de indicadores, detalhadas a seguir e que estruturam os módulos básicos do sistema:

• A combinação e utilização de recursos para a produção de serviços, O volume e composição dos serviços assistenciais produzidos,

• A qualidade e gestão clínica desses serviços, • A eficiência e produtividade da organização e prestação de serviços, • O desempenho econômico-financeiro, • A orientação ao paciente.

Além desses seis módulos, voltados para o cálculo de indicadores estratégicos, dois módulos adicionais têm como finalidade a organização, análise comparativa e interpretação desses indicadores: o módulo de benchmarking e o módulo de monitoramento de metas.

Quadro 11: Principais perguntas para a avaliação de desempenho

QUE PERGUNTAS QUEREMOS RESPONDER? • O mix (composição) de insumos – recursos humanos, materiais, infra-estrutura, tecnológicos – utilizados

pelo hospital é adequado ao perfil de demanda e para a produção eficiente de serviços de boa qualidade e custo aceitável?

• Qual é o mix (perfil) dos serviços oferecidos pelo hospital, e como esse perfil afeta qualidade, custos e eficiência quando comparado com outros hospitais?

• Qual o nível de qualidade dos serviços produzidos, e até que ponto esses serviços são produzidos com base nos padrões e práticas clínicas reconhecidos?

• O hospital produz o quanto poderia produzir com os recursos de que dispõe? Ou seja, qual o nível de eficiência na organização e produção de serviços?

• O custo dos serviços prestados é razoável frente às características do hospital e ao custo dos prestadores alternativos?

• Qual é o montante de recursos financeiros necessário para o bom funcionamento do hospital? • Quais são os pontos de desempenho em que o hospital se destaca frente aos demais hospitais, e quais

aqueles em que deve melhorar? Fonte: Elaboração dos autores.

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a) Módulo de recursos

Este módulo visa organizar informações sobre os recursos ou insumos utilizados na produção dos serviços hospitalares, caracterizar a composição de insumos utilizada e avaliar a sua adequação frente à oferta e demanda de serviços e a função que o hospital ocupa no sistema de saúde. Dois pontos são de particular importância: a composição (ou mix) de recursos humanos, e o grau de incorporação de tecnologia.

A literatura sobre o assunto demonstra que a combinação de insumos utilizados afeta diretamente a eficiência na produção dos serviços, e portanto seu custo final, por duas razões. Primeiro, existe uma combinação ótima de insumos – entre os diferentes tipos de profissionais ou entre pessoal e tecnologia, por exemplo – para que o processo de produção de serviços seja eficiente. Em conseqüência, qualquer afastamento significativo em relação a essa proporção ótima – por exemplo o uso excessivo ou a insuficiência de um insumo em relação aos outros – gera desperdícios e ineficiências, e portanto custos desnecessários (La Forgia e Couttolenc, 2009).

A finalidade de se ter indicadores relacionados a recursos não é portanto de simplesmente informar a quantidade de recursos humanos, materiais e tecnológicos do hospital (isso é feito pelos sistemas de informação existentes), e sim de se construir uma ou mais medidas do mix de insumos utilizado pelo hospital, permitindo avaliar a adequação desse mix. Não existe na literatura ou na experiência brasileira um indicador de composição de insumos que retrate diretamente esse mix. Portanto, inicialmente se utilizarão dados e razões simples (por exemplo, o razão de pessoal por leito) como medida aproximada do mix de insumos. A médio ou longo prazo, em fase posterior do projeto, recomenda-se a elaboração e adoção de um indicador que retrate melhor a complexidade tecnológica e o nível de incorporação de tecnologia – por exemplo, um indicador de intensidade tecnológica por leito.

Os diferentes tipos de recursos de interesse são: Recursos físicos (infraestrutura e instalações), Recursos humanos, Recursos tecnológicos (por exemplo os equipamentos de tratamento e diagnóstico instalados), e os Recursos materiais. No primeiro grupo reveste-se de importância especial o número de leitos oferecidos pelo hospital, que serve de base para o cálculo de vários indicadores, principalmente relacionados à eficiência. O número de leitos por si só também é importante por definir a escala de operações do hospital, fator crítico na determinação de eficiência, custos e até certo ponto qualidade.

b) Módulo de serviços

Informações sobre os serviços produzidos pelo hospital são o objeto de sistemas de informações específicos, em geral centralizados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) ou equivalente, de cada hospital16. Para fins de avaliação do desempenho hospitalar, o conhecimento do tipo e volume dos serviços prestados tem por finalidade última i) o estabelecimento e acompanhamento de metas de produção, e ii) medir o Case Mix – perfil de serviços oferecidos ou de pacientes atendidos – do hospital. Este é um indicador estratégico do desempenho pois as evidências da literatura demonstram que o perfil de serviços oferecidos (e/ou de pacientes atendidos) impacta claramente no custo dos serviços, nos indicadores de qualidade (a mortalidade hospitalar por exemplo) e no desempenho do hospital em geral. É portanto

16 A relação e articulação entre a matriz de indicadores e os diferentes sistemas de informação será abordada no Capítulo 4, juntamente com o detalhamento dos indicadores.

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indispensável para poder comparar o desempenho e o custo de diferentes hospitais, ou definir o montante de recursos necessário para seu financiamento.

Tanto no que diz respeito à utilização de recursos quanto à produção de serviços, este módulo não pretende duplicar ou substituir os sistemas de informação respectivos, e sim extrair dados e indicadores necessários para o cálculo ou interpretação dos indicadores contemplados nos próximos módulos.

c) Módulo de Gestão clínica e da Qualidade

A dimensão de Qualidade é uma das mais difíceis de definir e mensurar, por incluir vários aspectos distintos e em parte subjetivos, e pela inexistência de uma medida única para mensurá-la. Seguindo a tendência mundial, propõe-se num primeiro momento a inclusão de indicadores de aspectos específicos e mensuráveis da qualidade, incluindo o reconhecimento do hospital por algum sistema de acreditação. Em fases futuras do projeto, é recomendada a construção de um indicador sintético de qualidade, para permitir comparações diretas entre hospitais e análise de progresso. Deve-se também ressaltar a importância de se levar em conta diferenças eventuais de qualidade na comparação do desempenho ou custo de diferentes hospitais, ou seja, ajustar os indicadores de desempenho por alguma medida de qualidade. Embora a construção de um indicador sólido e reconhecido seja tarefa teórica considerável, é possível construir indicadores sintéticos relativamente simples que contemplem várias dimensões da qualidade.

d) Módulo de Eficiência e Produtividade

A utilização de indicadores de eficiência e produtividade é comum nos sistemas implantados em países desenvolvidos, mas é ainda limitada no Brasil. Indicadores de eficiência calculam em geral um razão entre a quantidade de serviços produzidos e o montante de recursos utilizados na sua produção. É possível estimar um indicador sintético de eficiência hospitalar, por exemplo aplicando-se a Análise de Envoltório de Dados (conhecida pela sigla em inglês DEA – veja La Forgia e Couttolenc, 2009). No entanto, tais técnicas ainda são pouco utilizadas como instrumentos rotineiros de monitoramento e avaliação, e devem ser consideradas como um aperfeiçoamento da matriz no médio ou longo prazo.

A maioria dos indicadores propostos num primeiro momento referem-se a medidas de produtividade e eficiência parcial. Incluem-se nessa categoria todos os indicadores de produtividade do pessoal (por exemplo, número de consultas por médico ou de pacientes-dia por pessoal de enfermagem), e o índice de cirurgias realizadas em relação à capacidade do centro cirúrgico. Para um momento futuro propõe-se a adoção de indicadores sintéticos e mais elaborados, como o score de eficiência calculado pela DEA.

e) Módulo Econômico-financeiro

Como se viu na revisão de literatura, indicadores econômico-financeiros constituem com freqüência o foco principal dos sistemas de benchmarking de hospitais privados, mas são em grande parte ignorados no sistema público brasileiro. Esses indicadores podem ser classificados em três categorias de acordo com seu foco principal:

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a) Indicadores de despesa ou gasto, que refletem o volume e a composição do gasto do hospital e portanto a alocação de recursos financeiros, fator importante na determinação da eficiência;

b) Indicadores de receita ou financiamento, em geral voltados para medir a participação das diferentes fontes de recursos financeiros, ou avaliar a sua estabilidade e sustentabilidade;

c) Indicadores de custos hospitalares, informação imprescindível para a gestão do hospital e que estão estreitamente relacionados à eficiência e à qualidade da gestão do hospital;

d) Indicadores da solidez financeira do hospital, que refletem eventuais oscilações no seu financiamento e o risco de ocorrerem problemas financeiros futuros; o equilíbrio entre contas a receber e a pagar, ou o razão entre dívidas e ativos do hospital, são exemplos desses indicadores.

Do ponto de vista econômico, pode-se argumentar que os custos hospitalares são a resultante final do processo de produção de serviços, e portanto refletem a influência de todos os demais fatores e dimensões de indicadores. Quando esses custos são ajustados ou corrigidos em função do perfil de pacientes tratado ou da complexidade do hospital, e por diferenças observadas na qualidade dos cuidados, os custos unitários (para procedimentos ou tratamentos idênticos) passam a ser o melhor indicador geral de desempenho dos hospitais. Por essa razão, na comparação do custo de determinado serviço entre diferentes hospitais, é imprescindível ter-se à disposição indicadores de Case Mix (indicador final resultante da dimensão “serviços”), e de qualidade, para proceder a esse ajuste.

Dois comentários são relevantes aqui. O primeiro é que não se pode conceber um sistema de avaliação de desempenho sólido sem informações confiáveis e precisas sobre o custo dos serviços prestados; no entanto, sabe-se que menos de 5% dos hospitais brasileiros têm implantado um sistema de apuração de custos (La Forgia e Couttolenc, 2009). Embora de maneira geral mais avançado neste quesito que o resto do país, mesmo entre os hospitais públicos de São Paulo são poucos os que têm um sistema de custos sólido.

Por outro lado, a grande maioria dos sistemas de custos existentes – e portanto dos dados de custos disponíveis – é inadequada para a finalidade maior da informação de custos: conhecer e comparar o custo de um tratamento completo para determinada patologia. O que os sistemas existentes estimam é o custo médio por internação ou consulta ou exame diagnóstico. Em outras palavras, as informações de custos eventualmente disponíveis nos hospitais não permitem conhecer o custo de tratamento de um paciente específico, ou uma patologia ou diagnóstico específico. Em função disso, não se prestam a sustentar um mecanismo de pagamento que não seja baseado em atos médicos isolados. A implantação de tal sistema a médio prazo exige a adoção prévia de um sistema de apuração de custos focado no paciente ou no diagnóstico e não nas unidades de produção de serviços (internação, ambulatório, etc.).

f) Módulo de Orientação ao Paciente

Pela importância crescente que conceitos como orientação ao paciente e humanização do atendimento vêm adquirindo tanto no país quanto no exterior, e pelo fato dos indicadores clínicos de qualidade não refletirem fatores importantes na visão dos usuários, optou-se por incluir uma dimensão específica para refletir essa preocupação.

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Os indicadores mais utilizados para isso de acordo com a revisão da literatura feita no Capítulo 2 são de três tipos:

a) Indicadores relacionados ao conforto, limpeza e outros atributos das instalações hospitalares;

b) Indicadores que refletem a qualidade da relação estabelecida entre os profissionais do hospital e seus usuários; aspectos como respeito à pessoa, dignidade e consideração costumam ser considerados;

c) Indicadores importantes dizem respeito aos tempos de espera e atendimento, elemento importante da satisfação do usuário mas que também pode refletir diretamente na qualidade e impacto dos serviços; no extremo, a demora excessiva no atendimento a um paciente em estado crítico pode levar a sua morte;

d) Indicadores relacionados à opinião que o usuário teve de sua experiência no hospital; usualmente obtida por meio de um questionário de satisfação do usuário, a opinião do usuário pode cobrir aspectos diversos relacionados ou não com os itens anteriores.

Os indicadores propostos para cada um dos seis módulos básicos descritos acima estão listados no Quadro 2 a seguir. São 37 indicadores ao todo, número que poderá aumentar com o tempo à medida que a gestão dos hospitais ou as necessidades avaliativas evoluírem para uma demanda mais sofisticada. Cada indicador é descrito em detalhe, assim como o método para sua mensuração, no Anexo 4.

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Quadro 12: Indicadores básicos de desempenho

MÓDULO  FINALIDADE PRINCIPAL INDICADORES Í FÍ P EP UTI P

RA

ÍC IA UE PPPPPP SUS 

S

E

CM

ÍTMNN

PM

TPT I HP E ET

Q M

CT MT MPE

M

P AAGGPPV AIH 

FM

Í R SIH SIA  TTTF A

Í

g) Módulo de Benchmarking

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O módulo de benchmarking consiste no arranjo dos indicadores de desempenho dos módulos básicos (1 a 6) para efeito de análise comparativa entre hospitais. O módulo permitirá o “ranking” ou ordenamento dos hospitais em função de um indicador selecionado, bem como a identificação dos hospitais com melhor e pior desempenho em cada indicador ou dimensão. O Quadro 3 ilustra a aplicação dos indicadores organizados em benchmarking para medir como cada hospital se posiciona frente à média do setor ou do grupo de referência, ou a média do grupo de melhor desempenho (quintil mais alto).

Quadro 13: Ilustração do uso de indicadores para comparações externas

DIMENSÃO E INDICADOR  VALOR NO PERÍODO 

MÉDIA GERAL 

MÉDIA GERAL 

VALOR QUINTIL 

MÉDIA QUINTIL 

RÍ FÍ P EP UTI PÍSC IA UE PPPPP A CÍ

ETMNNT

QPT I HP ETC

ET MT MPP AA   FGG

75

PPV AIH Í R SUS  T

FTTÍ

Esta visualização permite a identificação de pontos fortes e pontos fracos para um hospital específico frente a seus pares ou concorrentes, e portanto uma identificação preliminar de mudanças ou estratégias necessárias para melhorar o desempenho geral do hospital, por exemplo melhorando os indicadores em que apresenta pior desempenho frente aos demais.

a) Módulo de acompanhamento de metas

Este módulo permite monitorar a evolução dos indicadores no tempo, definir metas anuais ou plurianuais para cada indicador, e acompanhar sua execução, conforme ilustrado no Quadro 4 a seguir. A partir dele se pode inclusive monitorar e avaliar visualmente o cumprimento de contratos de gestão celebrados entre o estado e cada hospital.

Quadro 14: Ilustração do uso dos indicadores para monitoramento de metas

DIMENSÃO E INDICADOR  VALOR NO PERÍODO 

VALOR ANTERIOR

VARIAÇÃO PERÍODO 

VALOR DA META 

CUMPRIMETA 

RÍ FÍ P EP UTI PÍSC IA UE PPPPPÍ

ETMNN

76

T

QPT I HP ETC

ET MT MPP AA   FGGPPV AIH Í R SUS  T

FTTÍ

5.5 - Plano de implantação do sistema

Recomenda-se que o sistema seja implantado em fases sucessivas, com diferentes níveis de sofisticação e requisitos de informação. As primeiras fases visam a fortalecer uma base informacional sólida capaz de assegurar a confiabilidade e comparabilidade dos dados. As fases seguintes visam implantar os diversos módulos, num grau crescente de aprofundamento e sofisticação. Sabe-se que algumas das atividades recomendadas já estão de alguma forma em andamento na Secretaria; trata-se neste caso de sistematizar, fortalecer e articular essas iniciativas.

O processo de implantação do sistema está estruturado em 5 fases principais:

1) Preparação do processo

a. Diagnóstico aprofundado das limitações eventuais nos dados disponíveis e sistemas informacionais de apoio (os que alimentarão o SADH) em cada hospital incluindo problemas de conceituação de variáveis, fluxo de informações, e lacunas de informação frente às necessidades colocadas pelo SADH;

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b. Fortalecimento das instâncias de coleta e alimentação de dados – essencialmente ao nível dos hospitais – por meio da informatização de sistemas e capacitação profissional;

c. Avaliação da cultura da organização quanto ao uso de indicadores e à gestão por resultados

d. Identificação e planejamento das necessidades de mudanças nos sistemas de informação para que atendam às diferentes fases do processo

e. Definição de políticas e estratégias para promoção de uma cultura de resultados nos hospitais

f. Identificação da capacidade e dificuldades do hospital de implantar cada fase da proposta, e adoção das medidas cabíveis para assegurar a capacidade de implementação

g. Identificação dos recursos necessários para a implantação e funcionamento do sistema

h. Workshop de sensibilização dos usuários diretos e indiretos e dos responsáveis por alimentar o sistema, e validação do sistema de indicadores

2) Planejamento do processo

a. Definição ou confirmação dos diferentes módulos que compõem o sistema, a partir daqueles sugeridos na Seção c) acima, e de seus indicadores respectivos;

b. Padronização de conceitos, e variáveis e métodos de cálculo;

c. Desenho das fontes e fluxos de dados entre sistemas alimentadores e o SADH;

d. Apresentação da proposta e do plano de implementação aos diversos atores: diretoria, gerências,, grupos de funcionários, gestores do SUS

e. Alocação dos recursos necessários para a implantação e funcionamento do sistema

f. Definição da plataforma (software) a ser utilizada, e desenho dos fluxos de informação para alimentação do sistema

g. Definição/revisão dos valores de referência para cada indicador

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h. Definição dos grupos de usuários dos indicadores, e do tipo de análises requerido por cada um, e identificação das necessidades de treinamento

i. Definição das prioridades de implantação em termos de módulos e unidades hospitalares; a estratégia de implantação em grupos de módulos e de hospitais permite testar e validar o sistema e sua estratégia de implantação, identificar eventuais problemas e dificuldades e equacioná-los corretamente antes de se passar à etapa seguinte;

j. Detalhamento do plano de ação e definição do cronograma de implantação para as diferentes fases da proposta

k. Realização de workshops para apresentação e discussão dos módulos e indicadores propostos, visando a criação de consenso em torno dos mesmos e de seu entendimento;

3) Montagem do sistema

a. Elaboração da plataforma/banco de dados e dos fluxos de informação;

b. Desenho da interface ao usuário e das análises e relatórios acessíveis nos diferentes módulos e aos diferentes grupos de usuários;

c. Capacitação dos diversos grupos de usuários na alimentação, manejo e utilização do sistema; todos os níveis de usuários do sistema deverão receber treinamento adequado: os profissionais responsáveis pela alimentação do sistema (na sua maioria lotados nos hospitais), os gestores dos hospitais (diretores e gerentes), e gestores do nível central (incluindo os profissionais dos núcleos de monitoramento e avaliação);

d. “Roll-out” preliminar do sistema (teste)

4) Primeira fase de implantação do sistema

a. Alimentação do sistema para durante o período de teste (geralmente 6 meses);

b. Primeiro “round” de relatórios e análises;

c. Análise e avaliação dos resultados e dificuldades, incluindo workshops com usuários

d. Ajustes ao sistema conforme necessário

e. Workshop de avaliação e validação da primeira fase de implantação,

f. Relatório parcial e correção dos problemas encontrados;

5) Segunda fase de implantação:

a. Capacitação dos usuários do sistema na interpretação e uso das informações geradas e aplicação à tomada de decisões

b. Segundo “round” de relatórios e análises;

c. Monitoramento do sistema por um período de 6 meses, para identificar e corrigir eventuais problemas

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d. Identificação dos pontos fortes e dos pontos fracos do hospital com base no benchmarking de indicadores

e. Elaboração de um plano de melhoria do desempenho a partir dos resultados evidenciados pelo benchmarking

f. Workshop de avaliação e validação da segunda fase de implantação, com relatório parcial e correção dos problemas encontrados

Um dos principais benefícios de um sistema de avaliação do desempenho é a criação de um sistema de incentivos que promovam a mudança de comportamento dos profissionais em todos os níveis envolvidos. Mas essa mudança por sua vez, requer que os resultados – e os métodos – da avaliação sejam divulgados com transparência, e apresentados como estratégia de melhoria do desempenho e não de auditoria punitiva.

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VI – Investimentos Necessários para Expandir o Modelo de Organizações Sociais

Recentemente o Governo de São Paulo definiu uma política de expansão gradativa do modelo das Organizações Sociais para outros Hospitais Públicos da Administração Direta. Na maioria dos casos, trata-se de adaptar o modelo a hospitais existentes da administração direta, o que implica desafios importantes dadas às diferenças originais entre os dois modelos e as características dos dois grupos de hospitais. As principais diferenças são descritas na próxima seção.

6.1 - Caracterização do modelo das Organizações Sociais

O modelo das Organizações Sociais tal qual foi implantado nos 12 hospitais que constituíram a primeira leva de OS, possui as seguintes características intrínsecas do modelo:

(i) Gestão por uma organização privada não lucrativa qualificada como organização social;

(ii) Celebração de um “contrato de gestão” entre o governo contratante e a organização qualificada como OS; o contrato estabelece claramente objetivos, metas e mecanismos de monitoramento e avaliação do desempenho dos hospitais;

(iii)Financiamento baseado na modalidade de orçamento global – ou seja, o repasse de um montante previamente negociado; parte desse montante é fixa e baseada nas metas definidas, e parte é variável em função do desempenho do hospital em alguns indicadores previamente definidos;

(iv) Sistema de informações montado pelo órgão contratante e que permite o monitoramento e avaliação do desempenho dos hospitais através de indicadores claramente definidos.

(v) Autonomia ampla de gestão conferida à organização gestora do hospital, em matéria de alocação de recursos, contratação e remuneração de recursos humanos, e compras;

(vi) Regime distinto de contratação dos recursos humanos, a saber, a CLT, que amplia a autonomia na gestão desses recursos;

(vii) Manutenção da propriedade pública de prédios, instalações e equipamentos.

(viii) Avaliação regular por comissão externa – a Comissão de Avaliação dos Contratos de Gestão, com representantes do Conselho Estadual de Saúde e

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da Comissão de Saúde e Higiene da Assembléia Legislativa e por profissionais especializados indicados pela Secretaria de Estado da Saúde;

(ix) Determinação que os hospitais gerenciados pelas Organizações Sociais de Saúde atendam exclusivamente aos pacientes do SUS;

(x) Publicação do Balanço e demais prestações de contas das OSS no Diário Oficial do Estado e respectivo controle destes pelo Tribunal de Contas do Estado.

Algumas outras características, embora não sendo parte intrínseca do modelo em si, contribuíram para o sucesso da experiência em São Paulo, notadamente o fato dos prédios e instalações serem novos, e os recursos humanos contratados na ocasião da abertura dos hospitais, ou seja, sem os hábitos e vícios dos funcionários de carreira da administração direta.

6.2 - Diferenças entre os Modelos

As principais diferenças entre o Modelo de Gestão das OSS e dos Hospitais da Administração direta são relacionados no quadro 5. Em geral as OSS se diferencia com os hospitais da aministração direta no que se refere a características de recursos humanos contratados e salariais, flexibilidade administrativa para a compra de insumos estratégicos para o setor, quanto a rapidez na entrega dos serviços à população (ver capítulo 4), pelo predomínio de fatores de natureza técnica (e não de natureza política) no processo de gestão, pela flexibilidade na gestão dos recursos financeiros da unidade, e pela presença de indicadores de avaliação de desempenho como insumos para o planejamento e para a gestão.

Existem, no entanto, alguns fatores de natureza legal que ainda restam definir no Modelo de OSS Ressalta-se neste caso que que a terceirização dos serviços públicos de saúde não possui a necessária aquiescência do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Trata-se de importante política de saúde que deveria ser aprovada por essa instância deliberativa, tanto como âmbito estadual como no nacional. Desde 1997 (ofício-circular n° 047/CG/CNS/GM/MS, de 28.05.97) o CNS uma posição contrária ao modelo de terceirização da saúde, onde se incluem as organizações sociais, ainda que estas estejam previstas na legislãção federal que criou estas instituições, extendendo-as para setores sociais como a saúde, em 1996.

Portanto, no entender da admintração do Estado, o modelo de organizações sociais implantado em São Paulo, que será analisado pelo STF, respeita todos os princípios constitucionais. A aprovação da lei estadual das organizações sociais (OS) permitiu que algumas dessas instituições, como os hospitais Santa Catarina e Santa Marcelina, Unicamp e Unifesp, entre outros, firmassem com o governo paulista contratos para a gestão de hospitais estaduais. Elas se submetem-se a um regulamento de compras aprovado pelo Tribunal de Contas, permitindo que as aquisições sejam constantemente acompanhadas. Há um rigoroso controle dos gastos efetuados. Um relatório trimestral, feito com base nas informações das entidades parceiras, é disponibilizado aos representantes da Comissão de Saúde da Assembleia Legislativa e do Conselho Estadual de Saúde, além do corpo técnico da secretaria. As admissões de funcionários

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nas OS são feitas pelas entidades por provas de seleção, que qualificam os profissionais mais preparados para atuar nos hospitais estaduais. Por outro lado, há total liberdade para a dispensa e substituição de recursos humanos, como fazem os melhores hospitais do país.

Quadro 15: Principais diferenças entre os modelos OS e da administração direta

Organizações Sociais de Saúde (OSS) Hospitais da Administração Direta

• Salários compatíveis com o mercado e a flexibilidade quanto à contratação de funcionários. As OSS dispõem de maiores facilidades de modificar sua força de trabalho para atender às necessidades da população, pela possibilidade direta de contratar e demitir.

• Salários incompatíveis com o mercado, por impossibilidade de o gestor ter autonomia para pagar, contratar e admitir, sem autorização governamental. Conseqüentemente dificuldade de fixar e manter seu pessoal treinado e atualizado.

• Flexibilidade administrativa na compra de medicamentos e insumos já que a organização não é obrigada a seguir as normas do setor público.

• Limitações legais quanto à compra de bens e serviços por meio de processo burocratizado (licitação), o qual não atende as necessidades e peculiaridades do setor saúde, seja no que diz respeito à qualidade, agilidade, urgência imprescindível em algumas aquisições.

• Facilidade na adequação da assistência médica às necessidades da população; adaptar os serviços ás características demográficas e epidemiológicas da região em torno do hospital.

• É mais difícil e demorada, a adequação das necessidades da população, no que se refere a mudar o perfil dos trabalhadores, adquirir ou dispor de bens, entre outros fatores.

• Flexibilidade na Gestão dos Recursos Financeiros da Unidade.

• Impossibilidade de haver uma gestão independente dos recursos financeiros da unidade. Não permiti converter, para outras áreas da própria unidade hospitalar, as “economias” conseguidas em recursos destinados a investimentos ou acréscimos orçamentários; Falta de recursos adicionais para investir na manutenção e recuperação das estruturas físicas das unidades, e na renovação dos parques tecnológicos, com a incorporação dos avanços científicos do setor.

• Pouca observação de fatores políticos na administração. • Fatores políticos presentes na administração dos Hospitais Públicos da Administração direta.

• Avaliação e monitoramento dos indicadores de desempenho.

• Falta acompanhamento ou implantação de indicadores

• Unidades operadas por OSS apresentam 20% a mais de produtividade a um custo 15% menor do que o dos hospitais da administração direta. (Estudo da Secretaria Estadual Saúde - 2003).

• Produtividade menor.

• Não existem instrumentos eficazes para o controle da sociedade sobre entidades de direito privado, como são as Organizações Sociais.

No Brasil, a legislação do SUS construiu instrumentos para o controle do SUS, a ser feito pela sociedade organizada nos Conselhos, Conferências de Saúde e que ainda poderão lançar mão de inúmeros mecanismos para isto.

• A contratação da gestão, somente de unidades novas. • Muitos hospitais precisam ser reformados. •

Fonte: LaForgia e Couttolenc, 2009; Barbosa, 2005; CONASS, 2006.

6.3 - Investimentos necessários

Os investimentos ou custos necessários para expandir o modelo das OSS para os hospitais da administração direta podem ser de vários tipos:

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(i) Adequação – mediante reformas ou ampliações – da área física para torná-la apta a prestar os serviços contratados;

(ii) Aquisição de equipamentos médico-hospitalares e/ou outros necessários à prestação dos serviços contratados;

(iii)Equacionamento da questão dos funcionários estatutários que não queiram se incorporar à nova OS; isso pode implicar o remanejamento desses funcionários para áreas ou departamentos em que não necessariamente haja demanda para seu trabalho, ou um programa de aposentadoria antecipada ou demissão voluntária;

(iv) Contratação ou recontratação de funcionários em regime de CLT se for o caso;

(v) Montagem e implantação de um sistema de informações padronizado – harmonizado com o das demais OS – e que permita o monitoramento e avaliação do desempenho das OS; essa atividade implica também a ampliação da atividade de monitoramento e avaliação de contratos ao nível central;

(vi) Capacitação ou treinamento dos funcionários para atuar no novo modelo;

(vii) Aumento de produção de serviços se as metas definidas forem significativamente superiores ao nível atual de produção.

6.4 Benefícios da implantação

Os custos de investimentos elencados acima podem ser compensados, total ou parcialmente, pelos benefícios esperados da implantação do modelo nos hospitais da administração direta; esses benefícios estão relacionados com os diferenciais apontados a favor dos hospitais regidos por OSS em estudos anteriores, e incluem:

(i) Aumento de eficiência e produtividade na produção dos serviços, resultando em economias no custo de produção desses serviços; Aumento da qualidade e efetividade da atenção prestada, possivelmente resultando em diminuição das taxas de reinternações, menores tempos médios de permanência;

(ii) Redução líquida (se houver) na quantidade de funcionários existente;

A quantificação de custos de investimentos e benefícios é difícil por várias razões. Primeiro, os custos relacionados com infraestrutura dependerão diretamente de dois fatores: o perfil e nível das metas definidas para os hospitais transformados, e o estado e capacidade da infraestrutura e equipamentos para oferecer esses serviços; ambos podem variar bastante de um hospital a outro. Segundo, as informações necessárias para estimar esses custos e benefícios (por exemplo, custos unitários de reforma e ampliação e área a ser reformada ou ampliada) podem não estar disponíveis.

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VII – Extenção dos Processos de Captação da Informação, Monitoramento e Avaliação a Outros Hospitais do SUS do Estado de São Paulo

Esta seção trata da extensão do Sistema de Avaliação do Desempenho Hospitalar (SADH) para os demais hospitais componentes do Sistema Único de Saúde no Estado de São Paulo. Esta proposta depende de vários fatores, discutidos nas seções seguintes:

a. O número e características desses hospitais,

b. O estágio de desenvolvimento em que se encontram seus sistemas de informação e sua capacidade de gestão em geral,

c. Os recursos humanos e tecnológicos disponíveis em cada hospital,

d. A importância do atendimento SUS nesses hospitais (em proporção ao total de atendimentos)

e. Plano de implantação do SADH

7.1 - Identificação e caracterização dos hospitais

O Estado de São Paulo contava em 2008 com uma rede de 867 hospitais (CNES 2008), incluindo os da esfera pública (municipais, estaduais e federais), os filantrópicos e os privados lucrativos, sendo que em 2009 houve um aumento de 4,8% sobre o ano anterior (CNES 2009). Deste total apresentado, são vinculados ao SUS 585 hospitais públicos e privados (67%), distribuídos entre os hospitais da Secretaria de Estado (80), (1) hospital federal universitário, (81) municipais, (381) filantrópicos e 34 lucrativos e (8) fundações e cooperativas privadas (vide Tabela 1)17.

Vale ressaltar que o CNES registrava, em Dezembro 2008, 12 organizações sociais subordinadas à SES, enquanto que a própria secretaria classifica atualmente 32 estabelecimentos como OS (veja Capítulo 3).

Analisando o perfil dos leitos no Estado de São Paulo, conforme Tabela 2, observamos que o total disponível é de 102.120, sendo 70% destes disponíveis ao SUS e 30% são

17 O número de hospitais obtido pelo Tabnet/DATASUS (595 em Dezembro 2008) não coincide com aquele constante do banco de dados baixado diretamente do CNES (629), utilizado como fonte das Tabelas 1 a 3. Da mesma forma, os números do CNES não coincidem com aqueles constantes dos bancos de dados da SES, principalmente por diferenças de definição e classificação dos estabelecimentos.

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Privados. Quando desmembramos por especialidade, podemos observar que os leitos clínicos representam 64%, os leitos cirúrgicos 27% e 9% são leitos complementares (vide Anexo 5).

Tabela 1: Hospitais do SUS no Estado de São Paulo, por natureza e esfera

Natureza Federal Estadual Municipal Privada Total Administração Direta da Saúde (MS, SES, e SMS) 0 52 70 0 122Administração Direta – Outros órgãos (MEC, Funcionalismo, Forças armadas,,...) 0 2 0 0 2Administração Indireta - Autarquias 0 9 2 0 11

Administração Indireta - Fundação Pública 0 1 1 0 2Administração Indireta - Organização Social Pública 0 12 0 0 12

Empresa Privada 0 0 0 84 84Fundação Privada 0 0 0 11 11

Cooperativa 0 0 0 1 1

Entidade Beneficente sem fins lucrativos 0 0 0 384 384

Total 2 74 73 480 629

Fonte: MS/CNES (Tabnet) Dez 2009.

Com relação à natureza e esfera administrativa, as entidades beneficentes sem fins lucrativos representam 46% dos leitos no Estado de São Paulo; 24% cabem a empresa privada e 12% a administração direta da saúde (MS, SES, SMS) na esfera estadual.

Tabela 2: Leitos Hospitalares no Estado de São Paulo, por natureza, esfera

administrativa e Tipo de Atendimento Prestado (SUS e Privado)

Esfera Natureza Quantidad

e de Hospitais

Total Geral de

Leitos

Total de Leitos SUS

%Leitos SUS

Estadual Administração Direta da Saúde (SES) 52 12.127 11.189 97,1

Estadual Administração Indireta - Autarquias 9 4.450 4.318 98,0

Estadual Administração Indireta - Fundação Pública 1 16 16

100,0

Estadual Administração Indireta - Organização Social Pública 12 2.865 2.765

96,9

Federal Administração Direta outros órgãos (MEC, Forças Armadas,...) 2 1.456 1.436

99,2

Municipal Administração Direta da Saúde (SMS) 70 5.849 5751 97,1

Municipal Administração Indireta - Autarquias 2 73 73 100,0

Municipal Administração Indireta - Fundação Pública 1 129 129

100,0

Privada Empresa Privada 83 12.230 9.642 71,1

Privada Economia Mista 1 112 89 79,5

Privada Cooperativa 1 88 6 6,8

Privada Entidade Beneficente sem fins 384 44.158 33.689 77,0

86

lucrativos Privada Fundação privada 11 2.133 1.783 79,8

Total 629 85.686 70.886 80,9

Fonte:Banco de dados MS/CNES Dez 2008.

Os hospitais do SUS no Estado de São Paulo, estão distribuídos quanto ao o número de leitos (porte), conforme demonstra a Tabela 3. Do total apresentado de 629 hospitais, 60% são hospitais de pequeno ou pequeno-médio porte (ou seja, até 99 leitos), 24% são de médio porte (100 a 199 leitos), e 21% de grande porte ou mais.

Tabela 3: Quantidade de hospitais do SUS por porte (número de leitos), Estado de São Paulo

Tipo de Porte Quantidade de Leitos Quantidade de Hospitais Pequeno Porte Menos que 50 leitos 173

Pequeno-Médio Porte 50 a 99 leitos 174 Médio Porte 100 a 199 leitos 149 Grande Porte 200 a 499 leitos 114 Porte Especial Acima de 500 leitos 19

Total 629

7.2 - Avaliação da informação e capacidade de gestão

O sucesso da implantação do sistema proposto (SADH) depende em grande parte da solidez dos sistemas de informação existentes em cada hospital, pois esses irão assegurar a qualidade e agilidade das informações necessárias. Portanto uma avaliação criteriosa se faz necessária, abordando os seguintes aspectos:

a) Levantamento e avaliação da adequação dos sistemas de informações existentes, incluindo os sistemas gerais de apoio ou alimentadores conforme definido acima. Deve ser realizado de uma forma detalhada, para permitir que todos os requisitos importantes a serem atendidos pelo sistema, sejam identificados. Deve-se observar que do total de hospitais, 42% (281) são hospitais de pequeno porte,. É possível que muitos destes não tenham sistema informatizado;

b) Verificação das informações extraídas dos sistemas, em termos de confiabilidade da informação e presença dos dados necessários ao cálculo dos indicadores definidos no Capítulo 5.

c) Identificação dos profissionais envolvidos na alimentação dos dados e seu nível de cacacitação e conhecimento para trabalhar com o novo sistema;

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d) Levantamento junto aos usuários, de seu conhecimento, familiaridade com os conceitos de avaliação de desempenho, e identificação das eventuais dificuldades e fragilidades frente à implantação do novo sistema. A capacidade administrativa e gerencial dos hospitais é difícil de avaliar sem um levantamento exaustivo. Uma das aproximações possíveis pressupõe que essa capacidade esteja relacionada com o tamanho dos hospitais, com os pequenos tendo menor capacidade18. É de se esperar que de maneira geral os hospitais pequenos tenham sistemas de informações e recursos técnicos e humanos envolvidos com essa informação mais frágeis do que os hospitais maiores. Deverão portanto receber mais atenção na preparação da implantação do novo sistema. Segundo a Tabela 3 acima, 42% dos hospitais SUS do estado têm menos de 50 leitos.

7.3 - Os recursos humanos e tecnológicos disponíveis em cada hospital

Como já foi dito acima um sistema de avaliação do desempenho deve para ter o impacto desejado estar associado a um modelo de gestão por resultados. O sistema proposto deve ser em primeira mão, útil para a gestão interna dos hospitais do SUS. Este por sua vez requer a exitência de recursos humanos e tecnológicos adequados e em condições de implantar e se apropriar do novo modelo. Portanto, em associação com a avaliação dos sistemas de informação descrita acima, será desejável uma avaliação do corpo de funcionários, estrutura organizacional e dos recursos tecnológicos existentes, e mais amplamente da capacidade do hospital como um todo, para trabalhar com foco em resultados, e assim tirar o máximo proveito do sistema a ser implantado.

7.4 - A importância do atendimento SUS nesses hospitais

Nos hospitais do estado que atendem à clientela SUS, a importância dessa clientela nas atividades do hospital é fator fundamental na definição do esforço necessário e desejável para capacitar o hospital para o novo sistema. Os hospitais que atendem unicamente ou predominantemente ao SUS são naturalmente mais importantes como objetos da implantaçao do novo sistema do que aqueles onde a clientela SUS ‘e minoritária. A proporção média de leitos SUS sobre o total nos hospitais SUS do estado é de 81%, variando entre 97 e 99% nos hospitais públicos, e caindo para 77% entre os filantrópicos e 71% entre os lucrativos. A distribuição dos hospitais conforme faixas dessa proporção e por esfera é mostrada na Tabela 4.

Tabela 4: Distribuição dos hospitais SUS no Estado de São Paulo por proporção de leitos SUS e esfera.

Esfera 100% 75-99% 50-74% 25-49% 1 a 24%

18 LaForgia e Couttolenc (2009) mostram que os hospitais menores realmente demonstram em geral menor capacidade gerencial e sistemas de informação mais frágeis.

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Estadual 64 7 2 0 1

Federal 1 1 0 0 0

Municipal 62 8 3 0 0

Privado não lucrativo 65 169 129 21 12

Privado lucrativo 21 28 14 9 12

TOTAL 86 197 143 30 24

Fonte: MS/CNES Dez 2008.

7.5 - Plano de implantação do SADH A implantação do Sistema de Monitoramento e Avaliação do Desempenho Hospitalar (SADH), proposto no Capítulo 5, nos hospitais do SUS do Estado de São Paulo, deverá se orientar pelos objetivos e princípios definidos no Capítulo 5, e considerar como requisitos principais:

• Sistema informatizado padronizado para as informações básicas que alimentarão o sistema, ou compatíveis com este para os todos os hospitais, de maneira a assegurar fluxos padronizados de informação; isso pode implicar a necessidade de realização de investimentos em tecnologia (computadores, sistemas de informação alimentadores, contratação de pessoal específico) em parte dos hospitais.

• Envolvimento dos diversos atores, e principalmente dos dirigentes dos hospitais, durante todo o processo, buscando poupar tempo, energia e gastos que são muito comuns quando se implanta um sistema em locais de características distintas.

• Capacitação intensa dos gestores e usuários nos hospitais, para que percebam o novo sistema de utilidade direta para a gestão de sua unidade, e não uma imposição da Secretaria; a alternativa, menos interessante, seria que os dados sejam entrados no sistema no nível central, a partir de informações e relatórios enviados por cada hospital;

• Planejamento rigoroso das etapas do processo, conforme proposto a seguir.

Para facilitar a implantação é conveniente que os hospitais sejam agrupados de acordo com seu grau de preparação para implantar e alimentar o novo sistema; para tantoserá realizada uma avaliação dessa capacidade como segunda atividade do processo. Como já foi mencionado, espera-se que essa capacidade esteja relacionada com o porte do hospital e a complexidade do atendimento.

1) Realização de um workshop para apresentação do projeto e do seu plano preliminar de implantação; é importante nessa atividade conscientizar as lideranças sobre a importância do projeto.

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2) Levantamento das características dos hospitais relevantes para o processo, em particular: existência e qualidade dos sistemas de informação existentes, existência de profissionais treinados para manejar o sistema, de infraestrutura e equipamentos, etc,.

3) Elaboração de um cronograma para a implantação, consensuado entre os diferentes atores; é necessário ainda que a implantação seja cuidadosamente monitorada, com atualização freqüente do cronograma, identificando eventuais necessidades de ajustes e revisão dos recursos alocados para permitir cumprimento dos objetivos estabelecidos;

4) Realização de treinamento, com avaliação do nível de maturidade, de todos os envolvidos na implantação e manejo do sistema; é importante que este treinamento contribua para a criação de uma cultura interna de utilização de indicadores e a capacitação dos principais funcionários para as melhores práticas de gestão;

5) Identificação das mudanças nos fluxos e tarefas exigidas ou produzidas pela implantação do sistema; um sistema integrado permite simplificação e eliminação de tarefas normalmente executadas manualmente ou com baixa integração; identificar as principais oportunidades de simplificação faz parte da etapa de planejamento da implantação;

6) Definição de responsabilidades (usuários e técnicos) quanto aos aspectos técnicos da implantação e principalmente no processo de aprovação dos resultados;

7) Adaptação dos sistemas de informação existentes para que possam alimentar corretamente o SADH (como já foi mencionado, o novo sistema não substitui os sistemas de gestão específicos, apenas integra e organiza a informação com vistas à avaliação do desempenho).

8) Implantação do sistema e realização da primeira rodada de coleta e análise; essa implantação poderá ser realizada por grupos de hospitais de acordo com o seu grau de preparação para o novo sistema; recomenda-se começar pelo grupo de hospitais com melhor capacidade de implantação, gestão e uso do sistema, e progredir por etapas para os hospitais menos preparados.

9) Avaliação da primeira rodada do processo de implantação, incluindo o impacto na realização das tarefas e processos administrativo-gerenciais, as dificuldades encontradas.

10) Primeira rodada de análise dos dados e indicadores obtidos, com avaliação de sua consistência e confiabilidade.

11) Realização de um segundo workshop para avaliar os resultados da primeira fase de implantação e disutir dificuldades e soluções.

12) Implantação do sistema no próximo grupo de hospitais, seguida de avaliação do impacto e resultados.

13) Implantação progressiva – se necessário – nos demais grupos de hospitais, sempre com avaliação do impacto e resultados obtidos.

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93

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World Health Organization (WHO), 2000: The World Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance. WHO, Geneva, 2000.

94

Anexos

95

Anexo 1

C:\Documents and Settings\All Users\Documentos\Instituto Performa\Artes Graficas\Logo IPerforma.jpg

Seminário sobre Sistemas de Informação e Avaliação do Desempenho de Hospitais Públicos: Experiências Internacionais,

Nacionais e o Caso de São Paulo

Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo Instituto Performa e Banco Mundial

Banco Mundial

Local: Auditório do Hospital Dante Pazzanese São Paulo (SP) – 18 e 19 de Novembro de 2009

PD

AL R B B S S E S PA A G C O R B BM

O E S M TB C I PA M B M

A E I M A H LA D

96

C M G B MA E E O C E J C GA E N A R M C H MCD

C B

A H U I

B C I PD

I

A A H A

C O B SESA OSS  S P M C SESO P F F E C B M SC E L B MD M

C B

I A H A D

C E K Y SESA H E S P D R TA E FHEMIG  M G L M A R P FHEMIG

C A T P B MD

D

A A H E

C F G SEPLANA H E S P O B SES

97

A H U F J R R MEC CF R A MECC A M B MD

U H E S P

C I E K YA K BC W BD

C B

CS P

A E KYU A M B CD ME L R B B S SES M G LS S B M B

98

Anexo 2

ESTRUTURA DO BANCO DE DADOS HOSPITAL COMPARE, DO PROGRAMA MEDICARE

Planilha e No. de campos Campos Identificação do hospital (13) Código do hospital

Nome do hospital Qualidade hospitalar para 5 condições traçadoras (7)

Código e Nome do hospital Condição clínica (5 condições: Ataque cardíaco, Parada cardíaca, Pneumonia, Infecção cirúrgica, Atenção à asma infantil) Nome da medida (28 medidas ao todo) Score (valor) da medida Tamanho da amostra (para cálculo da medida) Observações (quando for o caso)

Parâmetros de qualidade (4) Nome da medida Condição clínica (as mesmas 5) Score médio dos 10% melhores Score médio nacional (todos os hospitais)

Parâmetros do estado (4) Estado Condição clínica (as mesmas 5) Nome da medida Score médio para o estado

Taxa de Mortalidade Hospitalar, (10)

Código do hospital Nome do hospital Condição clínica (Ataque cardíaco, Parada cardíaca, Pneumonia) Nome da medida (Mortalidade até 30 dias, ajustada por risco) Categoria/classificação do hospital (melhor que a média nacional, semelhante à média, pior que a média) Taxa de mortalidade (ajustada) do hospital Intervalo da taxa de Mortalidade Número de pacientes Medicare (sobre os quais a taxa foi calculada) Observações

Quantidade de hospitais em cada categoria de mortalidade (5)

Estado Condição Nome da medida Categoria (Melhor, Semelhante, Pior) Quantidade de hospitais em cada categoria

Score médio nacional de mortalidade (3)

Condição Nome da medida Score médio nacional

99

Satisfação do Paciente /HCAPHS (9)

Código do hospital Nome do hospital Pergunta no questionário (10 ao todo) Resposta do paciente Proporção de respostas à pergunta Quantidade de questionários respondidos Proporção de questionários respondidos Observações sobre o questionário Observações do hospital

Valores HCAHPS médios por estado (4)

Estado Pergunta/medida do questionário Categorias de respostas Porcentagem de respostas em cada categoria

Valores HCAHPS nacionais (3) Pergunta/medida Categorias de resposta Proporção de respostas em cada categoria

Pagamentos Medicare (6) Código do hospital Nome do hospital Código DRG (46 DRGs - Grupo de Diagnósticos Relacionados) Nome do DRG Valor médio do pagamento (para cada DRG) Número de casos (em cada DRG)

Valores médios de pagamento por estado (5)

Estado Código do DRG Nome do DRG Valor médio pago Número de casos

Valores médios nacionais de pagamento (4)

Código do DRG Nome do DRG Valor médio pago Número de casos

100

Anexo 3

SCORECARD PARA OS DHB, NOVA ZELÂNDIA

101

Anexo 4

FICHAS-RESUMO DOS SISTEMAS BRASILEIROS DE INDICADORES HOSPITALARES

ANEXO 4.1: SINHÁ (Anahp, 2002) CAPACIDADE INSTALADA01) NÚMERO DE LEITOS DE INTERNAÇÃO

NÚMERO DE SALAS DE CIRURGIA 02) Salas centro cirúrgico 03) Salas centro cirúrgico ambulatorial 04) Salas centro obstétrico

NÚMERO DE SALAS DE CONSULTÓRIO

05) Número de salas de consultório – Pronto-Socorro 06) Número de salas de consultório – ambulatório ACREDITAÇÃO07) ACREDITAÇÃO (ACREDITADOS / EM PROCESSO) TERCEIRIZAÇÃO08) Terceirização (Lavanderia; Segurança; Limpeza Técnica; Limpeza Predial; Recepção / Portaria;

Informática; Manutenção; Contabilidade; Nutrição Dietética / Cozinha) RECURSOS HUMANOS

RELAÇÃO DE PROFISSIONAIS-LEITO 09) Relação enfermeiro-leito 10) Relação Auxiliares e Técnicos de Enfermagem-Leito 11) Relação pessoal-leito

ASSIDUIDADE, SEGURANÇA E TREINAMENTO 12) Índice de rotatividade 13) Taxa de absenteísmo 14) Acidentes de trabalho com afastamento 15) Horas de treinamento PRODUÇÃO - CIRURGIAS16) Cirurgias / Sala / Ano 17) Taxa de cirurgias por saída (exceto ambulatoriais) 18) Taxa de cirurgias ambulatoriais 19) Taxa de cirurgias de pequeno porte (poder anestésico 0 ou 1) 20) Taxa de cirurgias de médio porte (poder anestésico 2 ou 3) 21) Taxa de cirurgias de grande porte (poder anestésico 4 ou 5)

102

22) Taxa de cirurgias de porte especial (poder anestésico 6, 7 ou 8) PRODUÇÃO – PARTOS23) Total de partos / sala / ano 24) Taxa de cesáreas PRODUÇÃO – EXAMES COMPLEMENTARES25) Total de exames 26) Exames por internação 27) Exames externos / internos (por região) PRODUÇÃO – CONSULTAS28) Consultas / sala / ano 29) Taxa de consultas Pronto-Socorro 30) Taxa de consultas Ambulatoriais (Ambulatório ou Centro Médico, com agendamento) 31) % consultas de emergência que geram internação DESEMPENHO32) Taxa de internação em emergência 33) Taxa de internação em UTI 34) Média de permanência OCUPAÇÃO HOSPITALAR35) Taxa de ocupação hospitalar 36) Taxa de ocupação UTI 37) Taxa de ocupação de hospital dia 38) Índice de rotatividade de pacientes 39) Intervalo de substituição (dias que o leito permanece vago entre a alta e a admissão de novo

paciente) QUALIDADE40) Taxa de infecção hospitalar 41) Taxa de mortalidade ECONÔMICO-FINANCEIRO-RECEITAS42) Distribuição de faturamento 43) Ebitda 44) Receita líquida por paciente-dia 45) Receita líquida por saída 46) Receita líquida / leito-dia ECONÔMICO-FINANCEIRO-DISTRIBUIÇÃO DAS RECEITAS47) Distribuição da receita bruta (outras receitas de serviços; outras receitas operacionais; SADT;

Gases Medicinais; Material e Medicamento; Taxas; Diárias) ECONÔMICO-FINANCEIRO-DISTRIBUIÇÁO DAS DESPESAS48) Distribuição das despesas (Gases medicinais; outras despesas operacionais; utilidades;

manutenção e assistência técnica; outros insumos; material e medicamento; folha de pagamento; depreciação; contratos técnicos e operacionais; contratos apoio e logística)

ECONÓMICO-FINANCEIRO-RELAÇÃO COMERCIAL

103

49) Índice de glosas 50) Prazo médio de recebimento FONTES PAGADORAS51) Distribuição de faturamento por fonte pagadora (SUS; Particular; Convênios) FATURAMENTO POR OPERADORAS52) Faturamento por operadora (Seguradora; Auto-gestão; Medicina de Grupo; Cooperativa) DESEMPENHO ASSISTENCIAL53) Distribuição anual do tempo médio de permanência (dias), segundo diagnóstico principal

(circulatório; gravidez; digestivo; geniturinário; neoplasias; respiratório) 54) Distribuição anual das saídas hospitalares, segundo diagnóstico principal (Circulatório; Gravidez;

Digestivo; Geniturinário; Neoplasias; Respiratório; Sintomas; Lesões; Osteomuscular). 55) Distribuição das saídas hospitalares, segundo o diagnóstico principal e faixa etária (0-15; 15-29;

30-44; 45-59; 60-74; 75-) 56) Distribuição das saídas segundo a fonte pagadora (seguradoras; medicina de grupo; auto-gestão;

cooperativas; particulares) 57) Distribuição mensal dos procedimentos cirúrgicos, segundo o número de saídas hospitalares e

tempo médio de permanência (TMP) 58) Distribuição mensal dos procedimentos clínicos segundo o número de saídas hospitalares e tempo

médio de permanência (TMP) DISTRIBUIÇÃO ANUAL DOS DIAGNÓSTICOS DE SAÍDA59) Distribuição anual dos diagnósticos de saída, agrupados pela idade e tempo médio de

permanência; 60) Distribuição anual dos diagnósticos de saída, agrupados pelo capítulo CID 10, e tempo médio de

permanência (TMP)

104

ANEXO 4.2: MELHORES PRÁTICAS (ANAHP, 2003) DESEMPENHO ASSISTENCIAL01) Taxa de ocupação 02) Taxa de mortalidade institucional 03) Média de permanência 04) Taxa de mortalidade cirúrgica 05) Índice de giro (saídas/leito) QUALIDADE E SEGURANÇA06) Taxa de densidade de incidência de infecção hospitalar (IH) em UTI 07) Taxa de densidade de incidência de IH associada a Cateter Venoso Central (CVC) AGRAVOS TRAÇADORESINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (com supra-desnivelamento) 08) Tempo porta-balão 09) Média de permanência dos pacientes com IAM 10) Taxa de mortalidade de pacientes com IAM 11) Taxa de angioplastia com IAM com supra ST 12) Taxa de angioplastia em pacientes com IAM com supra ST 13) Taxa de aspirina na lata de pacientes com IAM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCI) 14) Tempo porta-CT 15) Média de permanência de pacientes com AVCI 16) Taxa de mortalidade de pacientes com AVCI PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) EM CRIANÇAS (menores de 13 anos) 17) Média de permanência de pacientes < 13 anos com PAC 18) Taxas de uso de antibioticoterapia adequada em pacientes < 13 anos com PAC PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) EM ADULTOS 19) Média de permanência de pacientes adultos com PAC 20) Taxas de uso de antibioticoterapia adequada em pacientes adultos com PAC

SEPTICEMIAS (Sepse) 21) Média de permanência de pacientes com Sepse 22) Taxa de mortalidade de pacientes com Sepse 23) Taxa de mortlidade

a. Número de saídas, taxa de mortalidade e linear b. Mediana e percentil

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ELETIVOS 24) Colecistectomia videolaparoscópica 25) Herniorrafia inguinal 26) Histerectomia

105

ANEXO 4.3: QUATI (AMIB, 1999) 01) Quantidade de internações 02) Quantidade de pacientes egressos 03) Média de permanência 04) Mortalidade esperada X mortalidade observada 05) Taxa de infecção 06) Taxa de reinternação 07) Taxa de mortalidade geral 08) Taxa de ocupação 09) Taxa de ventilação mecânica invasiva 10) Taxa de extubações acidentais 11) Taxa de pneumotóras 12) Taxa de úlceras por pressão

ANEXO 3.4: CQH (APM, 1991) 01) Taxa de ocupação hospitalar (TOH) 02) Tempo médio de permanência (TMP) 03) Tempo médio de permanência nas clínicas 04) Índice de renovação 05) Índice de intervalo de substituição 06) Taxa de mortalidade institucional (TMI) 07) Taxa de mortalidade operatória (TMO) 08) Taxa de cirurgia suspensa 09) Taxa de reinternação não programada 10) Taxa de reingresso na UTI-adulto durante a mesma internação 11) Índice de exames laboratoriais por internação 12) Taxa de cesáreas 13) Taxa de cesáreas em primíparas 14) Taxa de apgar no 1º minuto 15) Taxa de apgar no 5º minuto 16) Taxa de infecção hospitalar 17) Distribuição de infecção hospitalar por clínica / serviço 18) Distribuição percentual de infecção hospitalar por localização topográfica 19) Agentes microbianos identificados nos casos de infecção hospitalar 20) Percentual de médicos com título de especialista 21) Relação Enfermeiro/Leito 22) Relação Enfermagem/leito 23) Relação Pessoal/Leito 24) Taxa de absenteísmo 25) Taxa de rotatividade de Recursos Humanos 26) Taxa de acidente de trabalho 27) Índice de treinamento 28) Atividades de treinamento por setor 29) Taxa de preenchimento das avaliações pelo usuário.

106

ANEXO 4.5: NAGEH (APM, 2004) PROCESSO01) Incidência de queda do paciente 02) Incidência de extubação acidental 03) Incidência de perda de sonda nasogastroenteral para aporte nutricional 04) Incidência de úlcera por pressão 05) Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamentos pela enfermagem; 06) Incidência de flebite. GESTÃO DE PESSOAS07) Taxa de absenteísmo de enfermagem 08) Índice de treinamento de profissionais de enfermagem 09) Taxa de acidente de trabalho de profissionais de enfermagem 10) Taxa de rotatividade de profissionais de enfermagem (“turn over”) 11) Horas de enfermeiro / cuidado intensivo 12) Horas de técnicos de enfermagem / cuidado intensivo 13) Horas de enfermeiro / Cuidado semi-intensivo 14) Horas de técnicos e/ou auxiliares de enfermagem / cuidado semi-intensivo 15) Horas de enfermeiro / Cuidado Intermediário e Mínimo 16) Horas de técnicos e/ou auxiliares de enfermagem / Cuidado Mínimo e intermediário.

ANEXO 4.6: PROAHSA (FMUSP / EAESP-FGV, 2004) ESTATÍSTICOS 01) Número de leitos 02) Número de leitos ocupados 03) Nível de ocupação 04) Média de permanência 05) Número de funcionários 06) Número de funcionários / leito 07) Número de funcionários / leito ocupado 08) Número de internações / funcionários 09) Área ocupada (m2) 10) Área ocupada (m2) / leito CUSTOS HOSPITALARES 11) Percentual de custo de pessoal 12) Percentual de custo de materiais 13) Percentual de custo de gerais 14) Custo da manutenção/m2 15) Custo de energia elétrica/m2 16) Custo de água/m2 17) Custo do telefone/funcionário 18) Custo do kg roupa lavada 19) Custo da roupa lavada/paciente-dia 20) Custo da refeição (peso 1) 21) Custo das refeições/paciente-dia 22) Custo de limpeza/m2

107

CLASSIFICAÇÃO 23) Região 24) Tipo de instituição 25) Clientela predominante 26) Tipo de assistência 27) Emergência. QUALIDADE

MEDIANAS DA AMOSTRA CHQ 28) Taxa de ocupação hospitalar 29) Índice de rotatividade (leito) 30) Índice intervalo de substituição 31) Taxa de cesáreas 32) Taxa de cesáreas primíparas 33) Tempo médio de permanência 34) Relação pessoal/leito 35) Taxa de absenteísmo – recursos humanos 36) Taxa de rotatividade – recursos humanos SÉRIES HISTÓRICAS 37) Relação enfermeiro-leito 38) Relação enfermagem-leito 39) Taxa de infecção hospitalar 40) Taxa de cirurgias suspensas 41) Taxa de reinternação não programada 42)

ANEXO 4.7: SIHUF (MEC, 1997) 19

São os seguintes dados coletados: • Alunos • Área física • Despesas • Docentes • Força de trabalho • Indicadores qualitativos e quantitativos • Receita • Residentes • Produção de serviços • Produção científica e • Procedimentos de alta complexidade.

Indicadores

Com base na leitura do Manual do Usuário do Sistema de Informações dos Hospitais Universitários (Março de 2008), são identificados os seguintes indicadores de desempenho:

19 http://portal.mec.gov.br/sesu/index.php?option=content&task=category&sectionid=10&id=97&Itemid=301

108

UNIDADES Clínica Médica Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica Clínica Ginecológica Clínica Obstétrica UTI Adulto UTI Pediátrica UTI Neo-Natal

INDICADORES QUALITATIVOS 01) Taxa de Ocupação 02) Média de Permanência 03) Taxa infecção hospitalar INDICADORES QUANTITATIVOS 01) Leitos 02) Médicos 03) Enfermeiros 04) Docentes 05) Internações INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 06) Exames 07) Radiológicos 08) Laboratoriais 09) Roupa Lavada (kg) 10) Refeições Fornecidas 11) Outros Procedimentos Ambulatoriais (Quimioterapia, Hemoterapia, Radioterapia, Terapia Renal

Substitutiva, Diálise, Hemodinâmica, Anatomopatologia, Cistoscopia, Citopatologia, Colonoscopia, Broncoscopia e Fisioterapia).

Aplicação do SIHUF 20

Em 1997, foi concebido pela Coordenação dos Hospitais Universitários da Secretaria de Ensino Superior do Ministério da Educação o Sistema de Informações de Hospitais Universitários Federais – SIHUF/MEC (Ministério da Educação, 1998), para acompanhamento e avaliação das unidades hospitalares universitárias federais. São objetivos desse sistema de informação: • a definição do perfil docente-assistencial, • a análise da qualidade da assistência prestada e • a capacitação gerencial e administrativa dos dirigentes da unidade.

Semestralmente, informações sobre alunado, área física, receitas e despesas, docentes, recursos humanos, indicadores hospitalares e de produção são lançadas pelas unidades e é elaborado um relatório sobre o

20 Adaptado de: Lins, M.E. et al. SISTEMA DE INFORMAÇÕES DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS (SIHUF/MEC): UM BANCO DE DADOS ADMINISTRATIVO. CADERNOS SAÚDE C OLETIVA, RI O DE JANEIRO, 14 (1): 149 - 162, 2006

109

“Perfil dos Hospitais Universitários”, em que cada unidade tem um conjunto de indicadores comparados àqueles das demais unidades. Esses indicadores são classificados como de estrutura (docente-assistenciais e gerenciais/administrativos) ou de processo (desempenho).

Os principais critérios considerados são os seguintes: • Tipo de serviço (perfil predominante da assistência); • Grau de complexidade dos serviços ofertados.

Visando a uma melhor comparabilidade para os indicadores propostos, os hospitais são analisados de acordo com o perfil predominante de assistência, ou seja, hospital geral, maternidade ou de especialidade. Ainda para comparar grupos mais homogêneos de serviços de saúde, os hospitais gerais são categorizados de acordo com o grau de complexidade dos serviços ofertados.

A pontuação criada pelo MEC (SIPAC/MEC) para definir o grau de complexidade da unidade foi baseada na quantidade de procedimentos de alta complexidade credenciados pelo Ministério da Saúde (Sistema de Informações de Procedimentos de Alta Complexidade - SIPAC) e realizados por cada instituição (Ministério da Educação, 1998) 21. A cada um desses procedimentos que exigem credenciamento para serem pagos pelo Ministério da Saúde, foi atribuído um peso específico (1 a 5), de acordo com o volume de recursos necessários para a realização ou credenciamento do mesmo (Quadro a seguir). A partir do somatório dos procedimentos, com seus respectivos pesos, criou-se um índice para cada hospital. Com base nesse índice, os hospitais são classificados como de baixa complexidade (pontuação menor que 25), média complexidade (pontuação maior ou igual a 25 e menor que 50) ou alta complexidade (pontuação maior que 50). Os pontos de corte foram estabelecidos confrontando-se a pontuação obtida com a realização de procedimentos específicos, como, por exemplo, apenas os hospitais com pontuação acima de 50 realizavam transplantes (Ministério da Educação, 1998).

Hoje, a principal aplicação do SIHUF/MEC consiste na construção da matriz de alocação de recursos que serve de referência para o envio de recursos fixos adicionais para o custeio das unidades, a partir da análise comparativa dos indicadores de assistência, ensino e gestão. Nessa matriz, o grau de complexidade da assistência prestada – aferido pelo SIPAC – é um importante fator de incremento. Em um cenário de distribuição de recursos limitados para as crescentes necessidades institucionais, faz-se necessária uma discussão transparente e a validação técnica dos indicadores propostos como referência para a metodologia de distribuição de recursos.

21 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. Secretaria de Ensino Superior. Coordenação de Hospitais Universitários. IFES. Perfil dos Hospitais Universitários Federais. Documento Interno. Brasília, 1998.

110

111

ANEXO  SAHE  SES

CAPACIDADE (tabela 2) 01) NÚMERO DE LEITOS OPERACIONAIS

Leitos (clínicos + cirúrgicos) Leitos UTI Leitos SUS Leitos não SUS

INDICADORES DE DESEMPENHO HOSPITALAR (tabela 3) 02) MÉDIA DE PERMANÊNCIA

Leitos clínicos + cirúrgicos Leitos UTI adulto

03) ÍNDICE DE RENOVAÇÃO Leitos clínicos + cirúrgicos Leitos UTI adulto

04) ÍNDICE DE INTERVALO DE SUBSTITUIÇÃO Leitos clínicos + cirúrgicos Leitos UTI adulto

05) TAXA DE OCUPAÇÃO Leitos clínicos + cirúrgicos Leitos UTI adulto

PRODUÇÃO MENSAL SUS (tabela 4) 06) NÚMERO DE CONSULTAS (URGÊNCIA / EMERGÊNCIA; ESPECIALIDADES) 07) NÚMERO TOTAL DE PACIENTE DIA 08) NÚMERO TOTAL DE OPERAÇÕES

ORIGEM DOS ATENDIMENTOS E VARIAÇÃO DA TAXA DE INTERNAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (tabela 5) 09) ORIGEM DOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA EMERGÊNCIA

SAMU Resgate Polícia Hospital / Unidades de referência Espontânea Central de Regulação

10) TAXA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA PRODUÇÃO CIENTÍFICA (tabela 6) 11) ARTIGOS PUBLICADOS EM PERIÓDICOS

Nacionais Internacionais

12) CAPÍTULOS PUBLICADOS Nacionais Internacionais

13) CURRÍCULO LATTES

22 http://portal.mec.gov.br/sesu/index.php?option=content&task=category&sectionid=10&id=97&Itemid=301 23 Hospitais de Ensino no Estado de São Paulo 2007; Bittar, Olimpio J.Nogueira V.; Magalhães, Adriana. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – Assessoria de Hospitais de Ensino.

112

14) TESES E DISSERTAÇÕES EM ANDAMENTO 15) PESQUISAS CONCLUÍDAS

NÚMERO DE RESIDENTES E APRIMORANDOS (Tabela 7) 16) MÉDICOS RESIDENTES

Residente / leito operacional 17) APRIMORANDOS

Enfermagem Fisioterapia Psicologia Serviço Social Odontologia Fonoaudiologia

NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS (tabela 8) 18) NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS DAS INSTITUIÇÕES, FUNDAÇÃO E SERVIÇOS

TERCEIRIZADOS Instituição Fundação / Associação Terceiros (externos)

INDICADORES DE RH (tabela 9) 19) INDICADORES DE RECURSOS HUMANOS

Funcionário / leito Médico / leito Enfermeiro / leito Pessoal de enfermagem / leito Docente

FUNCIONÁRIOS (tabela 10) 20) DISTRIBUIÇÃO DE FUNCIONÁRIOS POR GRANDES ÁREAS 24

Infra-estrutura (%) Diagnóstico e terapêutica (%) Internação clínico-cirúrgica (%) Ambulatório / emergência (%) Outras distribuições (%)

DESPESAS (tabela 11) 21) DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS DESPESAS

Pessoal Itens de consumo Utilidade pública Financeira Contratos pessoa jurídica Outras despesas

PRODUTIVIDADE DAS SUBÁREAS (tabela 12) 22) PRODUÇÃO / FUNCIONÁRIOS

24 Esta distribuição foi baseada em trabalho publicado por Bittar em 1997, dividindo o hospital em grandes áreas (Bittar OJNV. Hospital: qualidade e produtividade. São Paulo: Sarvier, 1996. 137 p.

113

Centro cirúrgico (cirurgia) Consertos e reparos (requisição) Nutrição e dietética (refeição) Lavanderia (kg roupa) Limpeza (m2) Urgência e emergência (consulta) Internação (paciente dia) Uti adulto (paciente dia)

PRODUÇÃO – Produção / área física; exames/paciente (tabela 13) 23) No DE OPERAÇÕES / SALA / DIA 24) No DE EXAMES DE IMAGEM

Paciente ambulatorial Paciente urgência emergência Paciente internado Paciente-dia

25) No. DE EXAMES DE PATOLOGIA CLÍNICA Paciente ambulatorial Paciente urgência emergência Paciente internado Paciente-dia

CADASTRO DE MATERIAIS (tabela 14) 26) NÚMERO DE ITENS DE MATERIAIS CADASTRADOS

Medicamentos Órtese / próteses Enfermagem Limpeza Manutenção Impressos

Os anexos I e II – Indicadores resultantes dos dados coletados pelo SAHE nos Hospitais de Ensino Gerais, 2006; e Hospitais de Ensino especializados, respectivamente – contém uma síntese dos indicadores resultantes dos dados coletados em 2006. Nestes anexos foram identificadas apenas 10 grupos de indicadores, em 22 linhas, devido às suas subdivisões. 01) LEITOS OPERACIONAIS (vide também: tabela 2)

SUS UTI Não SUS

02) MÉDIA DE PERMANÊNCIA

Clínica e Cirúrgicos UTI

03) CONSULTAS POR ESPECIALIDADE 04) DEMANDA ESPONTÂNEA (%) 05) NUMERO DE FUNCIONÁRIOS / LEITO

No. de residentes / leito

114

No. de funcionários / leito No. de médico / leito No. de enfermeiro / leito No. de pessoal de enfermagem / leito

06) DISTRIBUIÇÃO DOS FUNCIONÁRIOS POR GRANDES ÁREAS

No. de funcionários na área de infra-estrutura No. de funcionários na área de diagnóstico e terapêutico No. de funcionários na área de internação clínico – cirúrgica No. de funcionários na área de ambulatório / emergência % outros (sem indicação de área)

07) DESPESAS COM PESSOAL (%) 08) LIMPEZA DE M2 / FUNCIONÁRIO 09) No. DE OPERAÇÕES / SALA / DIA 10) NÚMERO DE EXAMES / PACIENTE - DIA

No. de exames de imagem / paciente – dia No. de exames de patologia clínica / paciente – dia

ANEXO 4.9: OSS-SP (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE – SÃO PAULO, 1997)

• INDICADORES DE QUALIDADE

INDICADORES DE ESTRUTURA

01) Relação enfermeiro / leito 02) Relação funcionário / leito

INDICADORES ASSISTENCIAIS

03) Taxa de Ocupação Hospitalar (%) 04) Tempo Médio de Permanência (em dias) 05) Taxa de Cesáreas (em %) • INDICADORES DA PARTE VARIÁVEL Indicadores da parte variável definidos para 2.001 DISTRIBUIÇÃO DA PARTE VARIÁVEL DO CONTRATO

INDICADOR 1º TRIM. 2º TRIM. 3º TRIM. 4º TRIM. 1 Qualidade da Informação 100% 50% 20% 20%2 Média de Permanência Depurada 50% 20% 20%3 Atenção ao Usuário 20% 30%4 Comissões 40%5 Farmácia 30%

115

COMPOSIÇÃO DOS INDICADORES NA AVALIAÇÃO TRIMESTRAL INDICADOR COMPOSIÇÃO PESO RELATIVO

1.1 Diagnóstico Principal das Cesarianas

30%

1.2 Diagnósticos Secundários 1.2.a Clínica Médica 1.2.b Clínica Cirúrgica 1.2.c Obstetrícia 1.2.d pediatria

40% 10% 10% 10% 10%

1. Qualidade da Informação

1.3 Código de Residência 1.3.a CEP 1.3.b IBGE

30% 15% 15%

2.1 Parto Normal sem Diagnóstico Secundário 25% 2.2 Cesarianas 25% 2.3 Insuficiência Cardíaca em Adultos 25%

2. Média de Permanência Depurada

2.4 Apendicectomia 25%

3. Atenção ao Usuário 100%

4.1 Comissão de Prontuário 40% 4.2 Comissão de Óbitos 30% 4. Comissões 4.3 Comissão de Infecção Hospitalar 30%

Indicadores da parte variável definidos em 2.002 para os hospitais de Carapicuíba, Diadema, Grajaú, Guarulhos, Itaim Paulista, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Pedreira, Pirajussara e Sumaré. OUTROS INDICADORESi) TAXA DE MORTALIDADE (qualidade) Geral Cirúrgico Clínico Pediatria ii) TAXA DE ROTAÇÃO DE LEITOS iii) TEMPO DE PERMANÊNCIA EM CIRURGIA (EM HORAS) iv) ALTAS / LEITO (eficiência técnica) Geral Cirúrgico Clínico GINOB (Ginecologia e Obstetrícia) v) GASTOS / LEITO (R$ mil / leito) vi) GASTOS / ALTA (R$ mil / alta)

Indicadores atuais: METAS DE GESTÃO

116

01) PRODUÇÃO Internação SADT Ambulatório Urgência-emergência

02) QUALIDADE DA INFORMAÇÃO 03) SATISFAÇÃO DO CLIENTE / USUÁRIO 04) CUMPRIMENTO DO CRONOGRAMA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS 05) ORIGEM DO PACIENTE GESTÃO DE PESSOAS06) ÍNDICE DE ROTATIVIDADE DE FUNCIONÁRIOS 07) RELAÇÃO FUNCIONÁRIO / LEITO 08) RELAÇÃO ENFERMEIRO / LEITO 09) PORCENTAGEM DE MÉDICOS ESPECIALISTAS INDICADORES DE QUALIDADE010) DENSIDADE DE INFEÇÃO HOSPITALAR EM UTI ADULTO 011) DENSIDADE DE I.H. CORRENTE SANGUÍNEA CATETER VENOSO CENTRAL 012) TAXA DE CESARIANA EM PRIIMÍPARA 013) TXA DE MORTALIDADE NEONATAL INTRA-HOSPITALAR, POR FAIXA DE PESO EFETIVIDADE TÉCNICA:014) TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL 015) TAXA DE MORTALIDADE OPERATÓRIA DESEMPENHO ASSISTENCIAL:016) TAXA DE OCUPAÇÃO OPERACIONAL 017) MÉDIA DE PERMANÊNCIA 018) ÍNDICE DE INTERVALO DE SUBSTITUIÇÃO 019) TAXA DE ROTATIVIDADE

117

ANEXO 4.10: SIPAGEL (UNISINOS, 1999) Atualmente o SIPAGEL utiliza 13 indicadores: 01) Qualidade intrínseca 02) Recoleta 03) Receita total 04) Despesa total 05) Custo total por atendimento 06) Exames entregues com atraso 07) Tempo médio de atendimento 08) Satisfação dos clientes 09) Rotatividade / turnover 10) Absenteísmo 11) Freqüência de acidentes 12) Horas de treinamento 13) Produtos rejeitados

ANEXO 4.11: SIPAGEH (UNISINOS, 1998) CLIENTES:01) Índice de satisfação dos clientes particulares e de convênios; 02) Índice de satisfação dos clientes SUS RECURSOS HUMANOS03) Turnover 04) Absenteísmo 05) Índice de freqüência de acidentes de trabalho 06) Horas de treinamento por funcionário ASSISTÊNCIA07) Tempo médio de permanência geral 08) Tempo médio de permanência na obstetrícia 09) Tempo médio de permanência na pediatria 10) Taxa de mortalidade geral 11) Taxa de mortalidade obstétrica 12) Taxa de mortalidade pediátrica 13) Taxa de cesarianas 14) Índice de infecção na corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central 15) Índice de infecção hospitalar em cirurgias limpas DESEMPENHO16) Taxa de ocupação de leitos; 17) Margem líquida.

118

ANEXO 4.12: AHMG (UFMG, 2006) 01) ROTATIVIDADE (TURNOVER)

02) TAXA DE ABSENTEÍSMO Funcionários Contratados Enfermeiros Pessoal de Enfermagem Médicos Contratados

03) RELAÇÃO ENFERMEIRO / LEITO

Relação enfermeiro / leito geral Relação enfermeiro / leito em unidades de internação Relação enfermeiro / leito em uti’s Relação enfermeiro / leito em utsi’s Relação enfermeiro / leito em berçário patológico Relação enfermeiro / leito em unidade coronariana Relação enfermeiro / leito em hospital-dia

04) RELAÇÃO ENFERMAGEM / LEITO

Relação enfermagem / leito geral Relação enfermagem / leito em unidades de internação Relação enfermagem / leito em uti’s Relação enfermagem / leito em utsi’s Relação enfermagem / leito em berçário patológico Relação enfermagem / leito em unidade coronariana Relação enfermagem / leito em hospital-dia

05) MÉDIA SALARIAL POR HORA

Enfermeiros Pessoal de Enfermagem Médicos Contratados

06) TAXA GLOBAL DE INFECÇÃO HOSPITALAR 07) DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS

Apartamento Enfermaria Unidade de Terapia Intensiva Adulto Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Unidade de Terapia Semi-intensiva Adulto Unidade de Terapia Semi-intensiva Pediátrica Unidade de Terapia Semi-intensiva Neonatal Berçário Patológico Unidade Coronariana Hospital-dia

08) INTERNAÇÃO POR TIPO DE LEITO

Apartamento

119

Enfermaria Unidade de Terapia Intensiva Adulto Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Unidade de Terapia Semi-intensiva Adulto Unidade de Terapia Semi-intensiva Pediátrica Unidade de Terapia Semi-intensiva Neonatal Berçário Patológico Unidade Coronariana Hospital-dia

09) TAXA DE OCUPAÇÃO GERAL 10) TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA 11) GIRO DE ROTATIVIDADE DE LEITOS 12) ÍNDICE DE INTERVALO DE SUSBSTITUIÇÃO DO LEITO 13) COMPOSIÇÃO DOS GASTOS HOSPITALARES

Pessoal Tributos Prestadores de Serviços Insumos para Assistência Despesas Gerais

14) INVESTIMENTOS

Total - Edificações/Instalações Total - Equipamentos/Maquinários/Tecnologias

15) COMPOSIÇÃO DA RECEITA POR FONTE PAGADORA

Total - SUS Total - Convênios Total - Particulares Total - Outras Receitas Operacionais

16) COMPOSIÇÃO DA RECEITA POR ATENDIMENTO PRESTADO

Total - Internação Total - Atendimento Externo.

120

ANEXO 5

CARACTERÍSTICAS DOS HOSPITAIS EXISTENTES NO ESTADO DE SÃO PAULO - 2008

Esfera

Adminis-trativa

Natureza Quantidade

de Hospitais

Total Geral de

Leitos

Total de Leitos SUS

Leitos Cirúrgicos

SUS

Leitos Clínicos

SUS

Leitos Compl.

SUS

Leitos Cirúrgico

sPrivados

Leitos Clínicos Privados

LeitosCompl

Privados

Estadual Administração Direta da Saúde (SES) 52 12.127 11.189 2.728 7.514 947 336 509

Estadual Administração Direta outros órgãos (Educação, Funcionalismo,...)

1 7 7 0 3 4 0 0

Estadual Administração Indireta - Autarquias 9 4.450 4.318 1.564 2.058 696 72 60

Estadual Administração Indireta - Fundação Pública

1 16 16 0 16 0 0 0

Estadual Administração Indireta - Organização Social Pública

12 2.865 2.765 1.217 1.133 415 28 60

Federal Administração Direta outros órgãos (MEC, Forças Armadas,...)

5 1.721 1.436 620 642 174 50 223

Municipal Administração Direta da Saúde (SMS)

108 6.454 6.366 1.710 3.815 841 23 61

Municipal Administração Indireta - Autarquias 2 73 73 34 39 0 0 0

Municipal Administração Indireta - Fundação Pública

1 129 129 53 55 21 0 0

Privada Empresa Privada 248 24.059 9.642 1.091 8.299 252 4.540 7.856 2.021

Privada Economia Mista 1 112 89 0 89 0 0 23

Privada Cooperativa 7 340 6 0 0 6 91 216

Privada Entidade Beneficente sem fins lucrativos

406 47.205 33.689 8.641 23.080 1.968 4.124 8.350 1.042

Privada Fundação privada 13 2.411 1.783 696 898 189 308 211 1

Privada Serviço social autônomo 1 151 0 0 0 0 68 70

Total 867 102.120 71.508 18.354 47.641 5.513 9.640 17.639 3.333

Composição percentual 66% 73% 62% 34% 27% 3

Fonte: CNES, Dex. 2008.