Síndrome Antifosfolípide

Karine de Brito FigueiredoReumatologia - 2009

Tratamento

Terapias usadas: HEPARINA: não-fracionada

baixo peso molecular VARFARINA AGENTES ANTI-PLAQUETÁRIOS:

aspirinaclopidogrel

HIDROXICLOROQUINA

Heparina

Primeira terapia no tratamento de trombose aguda.

Usualmente dada simultaneamente com varfarina , dados em conjunto durante pelo menos 4 a 5 dias até RNI entre 2.0-3.0 por 2 dias consecutivos.

Varfarina contraindicada na gravidez precoce.

Heparina de baixo peso molecular

Quatro critérios em que o tratamento de ambulatório pode não ser adequado:- TVP maciça- Embolia pulmonar sintomática- Alto risco de sangramento com terapia anticoagulante.- Comorbidades ou fatores que justifiquem cuidados hospitalares.

Heparina não-fracionada

Vantagens em relação à de BPM:- Reverte rapidamente com

protamina (t½ menor)

Varfarina Tratamento crônico de não grávidas RNI entre 2.0-3.0Antifosfolípide pode criar dificuldade no

controle do RNI.

Agentes Antiplaquetários

Aspirina

Pode ter benefício na profilaxia de pctes com antifosfolídes + e sem história de trombose.

ClopidogrelProfilaxia primária ou secundária em

alérgicos à aspirina.Não apresenta vantagens em relação à

aspirina.

Hidroxicloroquina

Estudos animais e evidência limitada em humanos sugerem seu uso na SAF , principalmente naqueles com LES e SAF.

Profilaxias

APLASA ( Antiphospholipid Antibody Acetylsalicylic Acid)

- estudo que consiste de 2 investigações separadas .

- pctes assintomáticos e com antifosfolípide+

1)Estudo duplo-cego, randomizado, controlado e multicêntrico:

Anticorpo antifosfolípide positivo persistentemente

Placebo (n=50) x AAS 81 mg/dia (n=48). Follow-up : 2,3 anos

2) Estudo observacional e paraleloAAS ( n=61) x placebo (n=13)Follow-up: 2,46 anos

Conclusões do trial APLASA:

Assintomáticos + antifosfolípides persistentemente positivos: baixa incidência anual de trombose aguda.

Estes pctes não se beneficiam de doses baixas de AAS.

Eventos trombóticos são improváveis nesta população na ausência de fatores de risco.

Sugere-se , mesmo com suporte limitado do benefício:

Na ausência de contra-indicação ao uso de aspirina: profilaxia com baixa dose (81 mg/dia) de ser considerada em pctes com LES , outra doença do tecido conectivo ou história de aborto.

Uso concomitante de hidroxicloroquina (< ou = 6,5 mg/kg/dia) e AAS é uma opção no LES ou doença do tec. conjuntivo .

Mulheres com antifosfolípide+: evitar ACO e TRH

Modificar fatores de risco para trombose (ex.: tabagismo, dislipidemia, HAS, estase venosa)

Prevenção secundária

2 estudos: recorrência de trombose em pctes não tratados (aPL)→ 29% e 19% respectivamente.

Heparina + Varfarina1)Intensidade da anticoagulação ( 2 trials

randomizados):- RNI entre 2.0 -3.0: evento tromboembólico inicial venoso.

- RNI > 3,0: evento inicial arterial ou recorrência de trombose venosa na vigência de anticoagulação.

-

- Terapia com RNI entre 3,0 e 4,5 não mostrou maior benefício e sim potencial danoso.

- Presença de antifosfolípides pode alterar o RNI causando flutuações ou artefatos de prolongamento.

2) Duração uso de varfarina

- A duração da anticoagulação da doença tromboembólica venosa na SAF continua incerta.

- Sistemática revisão de 2006: anticoagulação por tempo indefinido na trombose venosa na SAF. Baixas doses de AAS deve ser garantida se a varfarina tiver que ser suspensa.

Fracasso terapêutico com varfarina

- Recorrência de eventos trombóticos durante o uso de vafarina, apesar dos níveis de RNI

entre 2,0-3,0↓

↑ RNI para 3,1-4,0ou

Adicionar AAS em baixas doses

- Revisão 2007: não há regra para acrescentar AAS nos eventos recorrentes com RNI >3

Manifestações:

SNC : AVC - Guidelines 2006 (American Heart Association/American Stroke Association) recomenda:- Antiplaquetário para pctes com AVCi criptogênico ou AIT associado a anticorpo antifosfolípide +.- AVCi ou AIT em pctes que preenchem critérios para SAF → VARFARINA (RNI 2,0-3,0)

Lesões na substância branca

- Lesões de alta densidade na RNM sugestivas de vasculopatia.- Pctes com antifosfolípide +, que sem suspeita clínica de AVC ou AIT e que tenham lesões na substância branca à RNM, consistentes com SAF→iniciar AAS.- Naqueles em uso de AAS que evoluam com déficit cognitivo e progressão clara das lesões em substância branca em RNM seriada → VARFARINA.

Cardíacas:Valvulopatia e IAM

Recomendações:1)ECO com espessamento valvar sem evidência

de embolização sistêmica → AAS2)ECO com vegetações

Evidência clínica de embolizaçãoIAM com antifosfolípide +

Heparina seguida de varfarina (RNI 2,0-3,0)

Hematológica

Trombocitopenia-Trombocitopenia discreta e antifosfolípide +

→ não necessita tratamento específico.- Poucos estudos sugerem que a anticoagulação seja efetiva na trombocitopenia. Nos pctes com SAF marcante e trombocitopenia é razoável considerar tratamento como PTI com corticóides, rituximab, imunoglobulina entre outros.- Pouco sucesso relatado com: danazol, AAS, dapsona e cloroquina.

- Nos pctes com trombocitopenia que evoluem com evento tromboembólico

↓ heparina + varfarina (RNI 2-3) assim como

nos outros pctes com SAF

PTT/SHU- Poucos estudos- Plasmaférese

Síndrome Catastrófica

Recomendações:Tratar desordem identificada que possa estar

precipitando a SC (ex.: infecção)Quadro agudo : heparina seguido de varfarinaAltas doses de CE :

- metilprednisolona 1g/dia (3 dias seguidos), seguido de prednisona 1-2 mg/kg/dia.

Se identificado microangiopatia (ex. : anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia) → plasmaférese com ou sem imunoglobulina (400mg/kg/dia 5 dias) deve ser adicionado.

Manejo perioperatório

- Varfarina interrompida poucos dias antes da cirurgia.

- HNF (5.000UI) ou HBPM (enoxaparina 30-40 mg/dia) SC 1 a 2 h antes da cirurgia.

- Cirurgia ortopédica: HBPM preferida- Caso não tenha havido complicações

hemorrágicas agudas e imediatas, a varfarina e heparina podem ser iniciadas na noite pós cirurgia.

Manejo do tratamento na mulher grávida com anticorpos antifosfolípides ou síndrome antifosfolípide

TratamentoAspirina

- Dose baixa : 50-100mg/dia- Estudos controversos quanto ao sucesso gestacional .-Dose baixa de AAS pode ser interrompida a qualquer momento após 36 semanas de gestação e idealmente 7 a 10 dias antes do parto.

- Mulheres que no passado tiveram complicações trombóticas arteriais como AVC e IAM, o benefício do AAS se sobrepõe ao pequeno risco de sangramento incisional no pós –parto.

- Aspirina não está associada a fechamento prematuro do ducto arterioso ou aumento significativo do sangramento no pós-parto.

Glicocorticóides

- Não foi comprovado benefício de CE e ciclofosfamida em não grávidas com S. antifosfolípide.- Níveis de aPL parecem ser relativamente resistentes à terapia imunossupressora.-Rituximab em investigação.-Rituximab não é recomendado para mulheres grávidas ou que desejam engravidar nos próximos 12 meses.

Corticoterapia:- Aumenta o risco de consequências adversas maternas e obstétricas como:

Ruptura prematura de membranasParto pré-termoCIUR InfecçãoPré-eclâmpsiaDiabetes gestacionalOsteopenia maternalNecrose avascular

- Evitar uso concomitante de CE e heparina↓

Redução da BMDHeparina

- Podem ser usadas HNF e HBPM na grávida → associado ou não ao AAS.- Metanálise de 2 trials: combinação de heparina ao AAS reduz (porém não significativamente) as perdas fetais comparando com o uso isolado de AAS (RR 0,46). Necessidade de novos estudos.- Não há diferença entre HNF e HBPM na grávida com SAF.

Mulheres grávidas com SAF têm risco aumentado para trombose materna, pré-eclâmpsia, CIUR além de perda fetal precoce recorrente.

O manejo destas mulheres ainda é controverso.

Recomendações:

- Mulheres com anticorpos antifosfolípides e trombose prévia mas sem complicações gestacionais → sugere-se tromboprofilaxia pré e pós-parto. Adicionar AAS para aquelas com história SAF e complicações gestacionais.

- Mulheres com aPL:- sem trombose prévia- sem complicações gestacionais

↓Opções antes do partoAcompanhamento clínico de perto ou

HNF/HBPM ouAAS em baixas doses

- Mulheres com aPL:- 1 ou + perdas fetais ou depois de 10 semanas de gestação

↓Terapia combinada de AAS e HBPM durante a

gestação

- Mulheres com aPL:- história de severa e precoce pré-

eclâmpsiaou

CIUR necessitando parto antes de 34 semanas de gestação

↓AAS em baixas doses no 2⁰ e 3⁰ trimestres

gestacionaisAcrescentar heparina se falência com AAS ou

quando placenta apresenta extensiva trombose.

Obrigada!!