Síndrome Síndrome Antifosfolípide: Antifosfolípide: Diagnóstico e Diagnóstico e TratamentoTratamento

Paula Miguel LaraPaula Miguel LaraE4 ReumatologiaE4 Reumatologia

-SCMSP--SCMSP-

História:História: Em 1952 descoberto um inibidor da Em 1952 descoberto um inibidor da

coagulação em pcts com LES que foi coagulação em pcts com LES que foi chamado anti-coagulante lúpico (LAC) chamado anti-coagulante lúpico (LAC)

Observaram que este inibidor estava Observaram que este inibidor estava relacionado a VDRL falso +relacionado a VDRL falso +

1963 Browie e cols descobriram o efeito 1963 Browie e cols descobriram o efeito paradoxal desta substância causando paradoxal desta substância causando eventos trombóticos eventos trombóticos in vivoin vivo

História:História: 13 anos depois passaram a chamar a dç 13 anos depois passaram a chamar a dç

de síndrome caracterizada por trombose de síndrome caracterizada por trombose recorrente recorrente SD de HughesSD de Hughes

Nilson e cols associaram aborto Nilson e cols associaram aborto espontâneo com LACespontâneo com LAC

Após 1980 descoberto método de fase Após 1980 descoberto método de fase sólida para detecção de anti-cardiolipina sólida para detecção de anti-cardiolipina (Acl) que utiliza B2gp1 como co-fator(Acl) que utiliza B2gp1 como co-fator

Epidemiologia:Epidemiologia: Prevalência desconhecidaPrevalência desconhecida

Aparente predomínio feminino pela perda Aparente predomínio feminino pela perda fetal e associação com LESfetal e associação com LES

Não existem estudos em homens Não existem estudos em homens

Deve-se realizar distinção entre pcts com Deve-se realizar distinção entre pcts com antcps + isolados e também com antcps + isolados e também com manifestação clínicamanifestação clínica

Epidemiologia:Epidemiologia: Antcps + podem ser encontrados em Antcps + podem ser encontrados em

LES, ARLES, AR, , outras dçs auto-imunesoutras dçs auto-imunes assim assim como secundária a quadro como secundária a quadro infeccioso infeccioso (HIV, hepatite, bacterianas aguda)(HIV, hepatite, bacterianas aguda) e e relacionado ao uso de algumas relacionado ao uso de algumas drogas drogas (quinidina, hidralazina, e outra que (quinidina, hidralazina, e outra que causam LES)causam LES)

Critérios de Classificação:Critérios de Classificação: Critério clínicoCritério clínico:: Trombose vascularTrombose vascular: arterial e/ou venosa : arterial e/ou venosa

1 ou + episódios, sendo confirmada por 1 ou + episódios, sendo confirmada por exames de imagemexames de imagem

Morbidade gestacionalMorbidade gestacional: 1 ou + morte : 1 ou + morte inexplicada de um feto morfologicamente inexplicada de um feto morfologicamente normal por volta da 10ª sem de gestação; normal por volta da 10ª sem de gestação;

Critérios de Classificação:Critérios de Classificação: Morbidade gestacionalMorbidade gestacional::

1 ou + partos prematuros; presença de 1 ou + partos prematuros; presença de pré-eclâmpsia ou eclâmpsiapré-eclâmpsia ou eclâmpsia

Três ou + abortos espontâneos antes da Três ou + abortos espontâneos antes da 10ª sem de gestação10ª sem de gestação

Critérios de Classificação:Critérios de Classificação: Critério laboratorialCritério laboratorial:: AcL IgG e IgM + em moderados ou altos AcL IgG e IgM + em moderados ou altos

títulos em 2 ocasiões com intervalo de 6 semtítulos em 2 ocasiões com intervalo de 6 sem

LAC + em 2 ocasiões pelo menos, com LAC + em 2 ocasiões pelo menos, com intervalo de 6 semintervalo de 6 sem

São necessários 1 critéio clínico e um São necessários 1 critéio clínico e um laboratoriallaboratorial

Quadro clínico:Quadro clínico: Definição:Definição: trombose perda fetal trombose perda fetal

recorrentes com antcps recorrentes com antcps persistentemente + persistentemente +

Pode acometer: pele, vávulas cardíacas, Pode acometer: pele, vávulas cardíacas, SNC, rins, plaquetopenia etcSNC, rins, plaquetopenia etc

SAF 1º e SAF 2ºSAF 1º e SAF 2º

Alguns pcts com LES podem demorar Alguns pcts com LES podem demorar para manifestar SAF 2º e o contrário para manifestar SAF 2º e o contrário também pode ocorrertambém pode ocorrer

Quadro clínico:Quadro clínico: Trombose venosa: Trombose venosa: Vasos de grande, médio e pequeno calibreVasos de grande, médio e pequeno calibre

+ freqüente em veias profundas e + freqüente em veias profundas e superficiais das pernassuperficiais das pernas

+ raro HAP por êmbolos crônicos+ raro HAP por êmbolos crônicos

Outros: pélvica, renal, mesentérica, Outros: pélvica, renal, mesentérica, portal, axilar, veia cava inf. e seio sagitalportal, axilar, veia cava inf. e seio sagital

Quadro clínico:Quadro clínico: Trombose arterial:Trombose arterial: AVC e AIT são causadas por trombose nas AVC e AIT são causadas por trombose nas

artérias cerebrais sendo muito freqüenteartérias cerebrais sendo muito freqüente

Pode ser um evento silencioso, ou Pode ser um evento silencioso, ou ocorrerem múltiplo infartos cerebrais ocorrerem múltiplo infartos cerebrais levando a convulsões e a demêncialevando a convulsões e a demência

Pode ser 2ª a êmbolos de válvulas Pode ser 2ª a êmbolos de válvulas cardíacas, devendo-se realizar ECOcardiocardíacas, devendo-se realizar ECOcardio

Quadro clínico:Quadro clínico: Outros artérias: retina, coronárias, Outros artérias: retina, coronárias,

braquial, mesentéricas, arteríolas renais, braquial, mesentéricas, arteríolas renais, artérias periféricasartérias periféricas

Normalmente ocorrem em sítios isolados Normalmente ocorrem em sítios isolados e podem recorrer em meses a anose podem recorrer em meses a anos

Desconfiar em pcts jovens sem fator de Desconfiar em pcts jovens sem fator de risco para ateroscleroserisco para aterosclerose

Complicações Gestacionais:Complicações Gestacionais: Perda fetal, parto prematuro e sofrimento

fetal

Podem ocorrer em qualquer estágio da gestação, mas são + freq. no 3º trimestre

Trombose dos vasos e isquemia placentária

O feto abortado normalmente tem aspecto normal

Complicações Gestacionais:Complicações Gestacionais: Neonatos podem ter antcps provenientes Neonatos podem ter antcps provenientes

da mãe, mas sem correlação clínicada mãe, mas sem correlação clínica

Perda fetal ocorre em 50% das mulheres Perda fetal ocorre em 50% das mulheres com AcL IgG + em mod ou altos títulos, com AcL IgG + em mod ou altos títulos, principalmente se já tem história de principalmente se já tem história de perda fetal anterior perda fetal anterior

IgM e IgA não tem tanta relaçãoIgM e IgA não tem tanta relação

SNC:SNC: AVC e AIT causados por trombose arterial AVC e AIT causados por trombose arterial

Arteriografia mostra oclusão por trombo Arteriografia mostra oclusão por trombo em artéria cerebral em 2/3 dos casos em artéria cerebral em 2/3 dos casos

Nos casos normais procurar vegetações Nos casos normais procurar vegetações em válvulas cardíacasem válvulas cardíacas

Múltiplos eventos isquêmicos cerebrais Múltiplos eventos isquêmicos cerebrais estão associados a convulsão e demênciaestão associados a convulsão e demência

SNC:SNC: Trombose do seio venosoTrombose do seio venoso

Eventos oculares isquêmicos: neuropatia Eventos oculares isquêmicos: neuropatia óptica anterior isquêmica, a. central da óptica anterior isquêmica, a. central da retina, a. cílioretinal, amaurose fugaz e retina, a. cílioretinal, amaurose fugaz e também trombose nas veias da retinatambém trombose nas veias da retina

Perda auditiva sensório neural, súbitaPerda auditiva sensório neural, súbita

Mielite transversa, Sd Guilain-Barré, Mielite transversa, Sd Guilain-Barré, migrânea, psicose e convulsão migrânea, psicose e convulsão

Anormalidades cardíacas:Anormalidades cardíacas: Anormalidades valvares, ex. Endocardite Anormalidades valvares, ex. Endocardite

de Libman-Sacksde Libman-Sacks

Ecocardio + em 30 a 50%Ecocardio + em 30 a 50%

São comuns: espessamento valvar, São comuns: espessamento valvar, vegetações, estenose e regurgitaçãovegetações, estenose e regurgitação

+ comum v. mitral, seguida da v. aórtica + comum v. mitral, seguida da v. aórtica e mais raramente tricúspide e pulmonare mais raramente tricúspide e pulmonar

Anormalidades cardíacas:Anormalidades cardíacas: Regurgitação mitral em 25% e aórtica e 6 a Regurgitação mitral em 25% e aórtica e 6 a

10%10%

Patogênese incerta:Patogênese incerta:11- deposição de IC nas - deposição de IC nas valvas levando a ativação do sit. valvas levando a ativação do sit. complemento e inflamação com dano tecidualcomplemento e inflamação com dano tecidual

22- Auto-anticorpos contra fosfolípedes e anti-- Auto-anticorpos contra fosfolípedes e anti-endotelial, resultando em trombose endotelial, resultando em trombose superficial, infiltrado cél mononuclear superficial, infiltrado cél mononuclear subendotelial e fibrose subendotelial e fibrose

Pele:Pele: Úlceras em Miis, livedo reticularis, Úlceras em Miis, livedo reticularis,

necrose cutânea, gangrena digital, necrose cutânea, gangrena digital, tromboflebite, púrpura necrotizante e tromboflebite, púrpura necrotizante e infartos no leito unguealinfartos no leito ungueal

Trombose de pequenas artériasTrombose de pequenas artérias

Livedo reticularis + freq. De patogênese Livedo reticularis + freq. De patogênese desconhecidadesconhecida

Pele:Pele: Úlceras em pernas, múltiplas ou únicas, Úlceras em pernas, múltiplas ou únicas,

dolorosas, com margem evidente e centro dolorosas, com margem evidente e centro necrótico, deixando cicatriz atróficanecrótico, deixando cicatriz atrófica

+ comum na região pré-tibial e + comum na região pré-tibial e tornozelostornozelos

se assemelham à pioderma gangrenosose assemelham à pioderma gangrenoso

Trombocitopenia e Anemia Trombocitopenia e Anemia hemolítica:hemolítica:

plaquetopenia entre 100.000 a 150.000plaquetopenia entre 100.000 a 150.000

Raramente < 50.000 e com eventos Raramente < 50.000 e com eventos hemorrágicoshemorrágicos

Diferenciar de plaquetopenia no LES, PTT, Diferenciar de plaquetopenia no LES, PTT, CIVD, HELLP Sd e causada pela heparinaCIVD, HELLP Sd e causada pela heparina

Patogênese: antcps antifosfolípides se Patogênese: antcps antifosfolípides se ligam à membrana das plaquetas ligam à membrana das plaquetas aumentando sua destruição no SREaumentando sua destruição no SRE

Trombocitopenia e Anemia Trombocitopenia e Anemia hemolítica:hemolítica:

10 a 20% com teste de Coombs +, mas 10 a 20% com teste de Coombs +, mas anemia hemolítica não é muito comumanemia hemolítica não é muito comum

Anemia hemolítica patogênese: antcp Anemia hemolítica patogênese: antcp anti-fosfolípide se liga ao complexo anti-fosfolípide se liga ao complexo b2gliptn1/fosfolípide na membrana de b2gliptn1/fosfolípide na membrana de hemáceashemáceas

Sd antifosfolípíde Sd antifosfolípíde Catastrófica:Catastrófica:

Trombose em múltiplos órgãos ao Trombose em múltiplos órgãos ao mesmo tempo ou num curto espaço de mesmo tempo ou num curto espaço de tempotempo

ACL e LAC+ACL e LAC+

Causando isquemia:renal, intestinal, Causando isquemia:renal, intestinal, pulmonar, coração, SNCpulmonar, coração, SNC

Oclusão de pequenos vasos: Oclusão de pequenos vasos: microangiopatia trombóticamicroangiopatia trombótica

Sd antifosfolípíde Sd antifosfolípíde Catastrófica:Catastrófica:

Pode cursar com HAS, IR, desconforto Pode cursar com HAS, IR, desconforto respiratório agudo, hemorragia alveolar respiratório agudo, hemorragia alveolar e capilarite, confusão mental, dor e capilarite, confusão mental, dor abdominalabdominal

Diferenciar PTT e CIVDDiferenciar PTT e CIVD

PTT (febre, convulsão, plaquetopenia, PTT (febre, convulsão, plaquetopenia, IR, Anemia hemolítica micrangiopática, IR, Anemia hemolítica micrangiopática, esquizócitos no sangue periférico)esquizócitos no sangue periférico)

Sd antifosfolípíde Sd antifosfolípíde Catastrófica:Catastrófica:

CIVD coagulopatia com aumento dos CIVD coagulopatia com aumento dos produtos de degredação da fibrina, produtos de degredação da fibrina, queda do fibrinogênio, testes de queda do fibrinogênio, testes de coagulação prolongadoscoagulação prolongados

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: AcL + em 80% dos pctsAcL + em 80% dos pcts

LAC + em 20% dos pctsLAC + em 20% dos pcts

Os 2 juntos em 60%Os 2 juntos em 60%

Produção de antcps que se ligam a Produção de antcps que se ligam a proteinas séricas: b2 gptn1 ou proteinas séricas: b2 gptn1 ou protrombina, cardiolipina, fosfolípides de protrombina, cardiolipina, fosfolípides de carga – e complexos proteínas/fosfolípidescarga – e complexos proteínas/fosfolípides

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: Anticardiolipina testeAnticardiolipina teste: método de ELISA: método de ELISA

Consiste em placa contento cardiolipina e o Consiste em placa contento cardiolipina e o co-fator: b2glicoptn1 ou apolipoproteina Hco-fator: b2glicoptn1 ou apolipoproteina H

Adiciona soro do pcts e o anticp se Adiciona soro do pcts e o anticp se presente se liga ao antígenopresente se liga ao antígeno

Administra anti-anticp com fluorescência Administra anti-anticp com fluorescência que brilha se +que brilha se +

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: Positivo em 2 ocasiões com intervalo 6 Positivo em 2 ocasiões com intervalo 6

semsem

Isotipo: IgG, IgM, IgAIsotipo: IgG, IgM, IgA

É importante fazer a diluição: É importante fazer a diluição: 1.1. Normal Normal 2.2. Fraco + 10 a 20 GLPFraco + 10 a 20 GLP3.3. Moderado + 20 A 80 GLPModerado + 20 A 80 GLP4.4. Forte + >80 GLPForte + >80 GLP

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: Anticp dependentes de co-fator: Anticp dependentes de co-fator:

patogênicos patogênicos

Ex:SAFEx:SAF

Anticp não dependente de co-fator Anticp não dependente de co-fator são são não patogênicosnão patogênicos

Ex drogas, infecções, neoplasiasEx drogas, infecções, neoplasias

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: LACLAC teste é feito através das provas de teste é feito através das provas de

coagulação aumentadas (tempo parcial de coagulação aumentadas (tempo parcial de tromboplastina/ veneno de víbora Russel)tromboplastina/ veneno de víbora Russel)

In vitroIn vitro bloqueiam a transformação da bloqueiam a transformação da protrombina em trombina, atrasando a protrombina em trombina, atrasando a formação da fibrina e alargando as provas formação da fibrina e alargando as provas de coagulaçãode coagulação

Teste composto por Teste composto por 3 fases3 fases: :

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:11- Prolongamento de um teste de Prolongamento de um teste de

coagulaçãocoagulação dependente de fosfolípide: dependente de fosfolípide: TTPA, TTPA, dRVVTdRVVT, coagulação com caolim, coagulação com caolim

2- 2- Demonstração da presença de um Demonstração da presença de um inibidor:inibidor:

Adiciona-se plasma normal ao teste, Adiciona-se plasma normal ao teste, fornecendo fatores de coagulação. fornecendo fatores de coagulação. Caso a anormalidade persista exclui-se Caso a anormalidade persista exclui-se deficiência defatores da coagulaçãodeficiência defatores da coagulação

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:3-3-Demonstração de dependência de Demonstração de dependência de

fosfolípídes:fosfolípídes: Acrescenta-se fosfolípide ao sistema, sendo Acrescenta-se fosfolípide ao sistema, sendo

que os anticps se ligaram a esses que os anticps se ligaram a esses fosfolípides adcionados e haverá a fosfolípides adcionados e haverá a normalização das provas de coagulaçãonormalização das provas de coagulação

Solicitar antib2GP1 quando suspeita clínica Solicitar antib2GP1 quando suspeita clínica + LAC e AcL -.+ LAC e AcL -.

+ específico+ específico

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:

Positivo em 2 ocasiões com intervalo 6 semPositivo em 2 ocasiões com intervalo 6 sem

LAC relacionado com a via intrínseca da LAC relacionado com a via intrínseca da coagulaçãocoagulação

TAPTAP não se alarga com LAC+ não se alarga com LAC+

Diagnóstico diferencial com Diagnóstico diferencial com trombose venosatrombose venosa:

Fator V LeidenFator V Leiden Def. ptn CDef. ptn C Def. ptn SDef. ptn S Def.anti-Def.anti-

trombina3trombina3 Sd nefróticaSd nefrótica Estado peripartoEstado periparto ACOACO NeoplasiaNeoplasia

Sd BehçetSd Behçet Hemoglobinúria Hemoglobinúria

paroxistica paroxistica noturnanoturna

Trombose Trombose induzida por induzida por heparinaheparina

Diagnóstico diferencial com Diagnóstico diferencial com trombose arterialtrombose arterial:

AteroscleroseAterosclerose Vasculite Vasculite HomocistinúriaHomocistinúria Desordem Desordem

mieloproliferativamieloproliferativa

Def. ptn CDef. ptn C Def. ptn SDef. ptn S Def.anti-Def.anti-

trombina3trombina3

Patogênese:Patogênese: Relação antcp anti-fosfolípide e trombose Relação antcp anti-fosfolípide e trombose

incertaincerta

Parece que os anticps são apenas Parece que os anticps são apenas marcadores da dç e que fatores marcadores da dç e que fatores desconhecidos estejam relacionados à desconhecidos estejam relacionados à anticoagulaçãoanticoagulação

Alguns acreditam que os anticps Alguns acreditam que os anticps desempenham papel direto na anticoagulaçãodesempenham papel direto na anticoagulação

Patogênese:Patogênese: O que sustenta a hipótese de outros O que sustenta a hipótese de outros

fatores desconhecidos serem fatores desconhecidos serem importantes é o fato de alguns importantes é o fato de alguns indivíduos terem antcp + sem nenhum indivíduos terem antcp + sem nenhum evento trombóticoevento trombótico

Acredita-se que os anticorpos causem Acredita-se que os anticorpos causem trombose por trombose por ativação das céls ativação das céls endoteliaisendoteliais ou ou plaquetasplaquetas, ou por , ou por inibir inibir a ação da proteína Ca ação da proteína C

Patogênese:Patogênese: Aumento da expressão de moléculas de Aumento da expressão de moléculas de

adesão: adesão: ICAM, VCAM, P-selectinaICAM, VCAM, P-selectina

Ativação de plaquetas levando a adesão Ativação de plaquetas levando a adesão plaquetária e plaquetária e aumentoaumento na síntese de na síntese de TXA2TXA2

Antcps inibem o sistema de ativação da Antcps inibem o sistema de ativação da ptn C. Uma vez ativada a ptn C inativa ptn C. Uma vez ativada a ptn C inativa fator Va e VIIIa- feed back – para a fator Va e VIIIa- feed back – para a formação do tromboformação do trombo

Patogênese:Patogênese: Ativação do p38 MAPK nas plaquetas, céls Ativação do p38 MAPK nas plaquetas, céls

endoteliais, monócitos e NFkbendoteliais, monócitos e NFkb

Aumenta a expressão de moléculas pró-Aumenta a expressão de moléculas pró-inflamatórias como moléc. de adesão, inflamatórias como moléc. de adesão, fator tecidual, IL 1, 6 e 8 fator tecidual, IL 1, 6 e 8

Fenótipo pró-coagulante nas céls Fenótipo pró-coagulante nas céls endoteliais, monócitos e plaquetasendoteliais, monócitos e plaquetas

Patogênese na perda fetal:Patogênese na perda fetal:

Proteína Proteína Anexina VAnexina V é expressa na é expressa na superfície da placente do trofoblasto, superfície da placente do trofoblasto, mantendo o ambiente anti-coagulado mantendo o ambiente anti-coagulado

Anticpos antifosfolípide diminuem a ação Anticpos antifosfolípide diminuem a ação da anexina V (co-fator) placentária por se da anexina V (co-fator) placentária por se ligarem aos fosfolipídios no lugar da mesmaligarem aos fosfolipídios no lugar da mesma

Aumentam a coagulação Aumentam a coagulação

Tratamento:Tratamento: Profilaxia 1ª: controversaProfilaxia 1ª: controversa

1ª opção dose baixa de aspirina (75 a 1ª opção dose baixa de aspirina (75 a 100mg/dia)100mg/dia)

Existem estudos com resultado + e Existem estudos com resultado + e outros com rsultado -outros com rsultado -

HCQ parece proteger pacte com SAF e HCQ parece proteger pacte com SAF e LES com relação a eventos trombóticosLES com relação a eventos trombóticos

Tratamento:Tratamento: Autor sugere: profilaxia 1ª em pcts Autor sugere: profilaxia 1ª em pcts

antcps+ em mod ou altos títulos ou antcps+ em mod ou altos títulos ou LAC+ por tempo indefinidoLAC+ por tempo indefinido

Orientar suspensão do ACO, comtrole Orientar suspensão do ACO, comtrole da HAS, DLP, parar tabagismoda HAS, DLP, parar tabagismo

Tratamento:Tratamento: Trombose aguda: Semelhante a qualquer Trombose aguda: Semelhante a qualquer

pctpct

Warfarina para manter INR entre 2 a 3 Warfarina para manter INR entre 2 a 3

Estudo retrospectivo de 10 anos de Estudo retrospectivo de 10 anos de seguimento verificou 69% de recorrência seguimento verificou 69% de recorrência de trombose em pacts em uso de warfarinade trombose em pacts em uso de warfarina

Pcts com INR>3 tiveram < recorrênciaPcts com INR>3 tiveram < recorrência

Tratamento:Tratamento: 2 estudos controlados e randomizados 2 estudos controlados e randomizados

compararam tto intensivo (INR entre 3 a compararam tto intensivo (INR entre 3 a 4) e tto não intensivo (INR 2 a 3)4) e tto não intensivo (INR 2 a 3)

Nenhuma diferença na recorrência de Nenhuma diferença na recorrência de eventos trombóticos eventos trombóticos

Maior risco de sangramento no tto Maior risco de sangramento no tto intensivointensivo

CríticasCríticas

Tratamento:Tratamento: Autor sugere: manter INR 2,5 a 3 e caso o Autor sugere: manter INR 2,5 a 3 e caso o

pcts tenha recorrência elevar para 3 a 4pcts tenha recorrência elevar para 3 a 4

Papel de CE e imunossupressores é Papel de CE e imunossupressores é indefinidoindefinido

Não reduz título de antcps e não previne Não reduz título de antcps e não previne eventos trombóticoseventos trombóticos

Usar na SAF catastrófica + plasmaféreseUsar na SAF catastrófica + plasmaférese

Tratamento na gestação:Tratamento na gestação: O melhor parece ser AAS em baixas dose O melhor parece ser AAS em baixas dose

e heparinae heparina

Substituir warfarina por heparina antes Substituir warfarina por heparina antes da concepçãoda concepção

Tanto a heparina quanto a warfarina não Tanto a heparina quanto a warfarina não contra-indicam a amamentaçãocontra-indicam a amamentação

Tratamento de outras Tratamento de outras manifestações:manifestações:

Trombocitopenia + em 30% - se muito Trombocitopenia + em 30% - se muito baixa pode usar CEbaixa pode usar CE

Outras: AAs dose baixa, HQC, dapsona, Outras: AAs dose baixa, HQC, dapsona, danazol, IVIG e warfarina para casos danazol, IVIG e warfarina para casos refratários refratários

EsplenectomiaEsplenectomia

Tratamento de outras Tratamento de outras manifestações:manifestações:

Cefaléia - tto convencional, se Cefaléia - tto convencional, se refratário dar AAS ou warfarinarefratário dar AAS ou warfarina

Obrigada!!Obrigada!!