2010-revista2 revista reumatologia

8/8/2019 2010-revista2 REVISTA REUMATOLOGIA

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SOCIEDAD ARGENTINA DEREUMATOLOGA

Revista Argentina de

Sociedad Argentina de Reumatologa

REUMATOLOGAAo2

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N2

2010


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SOCIEDADARGENTINA DEREUMATOLOGA

Foto de tapa:Estatua de mrmolde Sir Robert Clayton,presidente del hospitalde 1692-1707, que uehecho por GrinlingGibbons en el 1700

Presidente

Dr. Horacio O. Venarotti

Vicepresidente

Dr. Bernardo Pons Estel

Presidente anterior inmediato

Dr. Alredo S. Arturi

Secretario

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Tesorero

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Vocales titulares

Dra. Eleonora LuceroDr. Alejandro NitscheDr. Gustavo CiteraDr. Enrique SorianoDr. Rodolo Pardo HidalgoDra. Mara Gallo de Sprazzato

Vocales suplentes

Dr. Eduardo Scheines

Dr. Alejandro AlvarellosDra. Silvia Larroude

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Dr. Miguel PlazaDra. Mercedes Garca

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Marketing2010

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La Revista Argentina deReumatologa se distribuyeexclusivamente entre losproesionales de la medicina.

La Revista Argentina deReumatologa es una publicacinde la Sociedad Argentina de

Reumatologa (SAR).Av. Callao 384, piso 2, dpto. 6,(C1022AAQ) Buenos Aires.ISSN 0327-4411

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Alredo ArturiAlberto BermanLuis J. CatoggioGustavo CiteraDiana DubinskyErnesto Gutraind

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Graciela S. AlarcnMary Carmen AmigoRoberto ArinovicheJuan CanosoRicardo CerveraLuis R. EspinozaEmilio Martn MolaYehuda Shoeneld

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Revista Argentina de

Fundada por el Dr. Armando Maccagno

REUMATOLOGA


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[sumario]

Editorial

Ten Topics

Resumen Conerencia Ten Topics

Artritis temprana: cmo sospechamosy hacemos el diagnstico?

Resumen Conerencia Ten Topics

Anticoagulacin en el sndrome antiosolpido

Resumen Conerencia Ten TopicsUltrasonograa en el diagnsticode la artritis infamatoria

Artculo original

Impacto socioeconmico en pacientescon espondilitis anquilosante en Argentina

Artculo original

Incapacidad laboral en pacientes con espondilitisanquilosante: puntos de corte y capacidadde discriminacin de los principales cuestionariosde autoevaluacin

Artculo original

Cicloosamida (CIC) en lupus eritematoso sistmico(LES): dosis acumulada y eventos adversos.Estudio multicntrico

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[contents]

Editorial

Ten Topics

Abstract o Ten Topics Conerence

Early arthritis: how suspecting and making thediagnosis?


Anticoagulation in the antiphospholipid syndrome


Ultrasonography in the diagnosiso infammatory arthritis

Article

Costs o taking care o ankylosing spondylitispatients in Argentina

Article

Work disability in ankylosing spondylitis patients:

cut-o points and discrimination capacity o themain auto-administrated questionnaires

Article

Cyclophosphamide (CYC) in systemic lupuserythematosus accumulated dose and adverseevents. Multicentric study

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Revista Argentina de Reumatologa Ao 21 N 2 7

[editorial]

Ten TopicsPro. Dr. Alredo S. Arturi

Comit organizador del 1 Ten Topics en Argentina.Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatologa.

Transcurriendo el ao 1985, el Pro. Graham Hughespropuso a su equipo de la Unidad de Lupus del HospitalSaint Thomas en Londres, la realizacin del Ten Topicsin Autoimmune and Rheumatic Diseases. Fue entoncescuando, bajo su direccin, se disearon los cuatro obje-tivos primordiales que perseguira el curso. En primer

lugar, invitar a participar a los expertos ms reconocidosen el campo de las enermedades autoinmunes. En segun-do lugar, ocalizar el temario en las novedades reeridasa epidemiologa, etiopatogenia, diagnstico y teraputicadel Lupus en especial y de otras enermedades del tejidoconectivo en general, dado que se hallaban pobremen-te representadas en la mayora de las reuniones cient-cas europeas. En tercer lugar, sera intencin del grupomantener activo el inters de la audiencia alternando casosclnicos selectos, en cortas presentaciones, con actualiza-ciones importantes conocidas como Tpicos Ardientes o

Hot Topics. En cuarto lugar se plante, como otro delos objetivos principales, destinar el desarrollo de estoscursos undamentalmente a una audiencia de mdicos enormacin.

Sin soar con el xito que acompaara a este curso,ueron sucedindose las reuniones hasta que en el ao1987, a travs de un acuerdo celebrado con las autoridadesdel Servicio de Enermedades Autoinmunes del HospitalClinic de Barcelona, se realiz por primera vez una re-

unin similar en esta ciudad de Espaa. La misma tuvomuchsimo xito y ue dirigida por el Dr. Josep Font,quien tristemente alleciera el 26 de julio de 2006. Actual-mente, el curso se sigue dictando en la ciudad de Barcelo-na in memoriam del Dr. Josep Font, bajo la direccindel Dr. Munther Khamashta.

En los ltimos 5 aos se incorpor un tercer eventoanual que se lleva a cabo en el Hospital La Sapienza, de laciudad de Roma, organizado por el Pro. Guido Valesini ya partir de 2007, pero en orma bianual, se agreg un cuar-to evento sumamente exitoso en la Academia Nacional deMedicina de la ciudad de Buenos Aires, a travs de un con-venio rmado con la Sociedad Argentina de Reumatolo-ga en oportunidad de mi presidencia. De tal manera, en elao 2009 se realiz la segunda edicin del evento en la ciu-dad de Buenos Aires, con muchsimo xito nuevamentey con una concurrencia que super los 500 participantes.

Resaltando el xito obtenido hasta la echa y augu-rando un uturo pleno de grandes logros en las dierentesciudades donde se lleve a cabo, la Sociedad Argentina deReumatologa quiere rendir, a travs de este editorial, uncaluroso homenaje al Dr. Graham Hughes, al Dr. Mun-ther Khamashta y al Dr. Josep Font (), y un muy since-ro agradecimiento a quienes hicieron posible la excelenteidea de proyectar hacia Latinoamrica el Ten Topics inAutoimmune and Rheumatic Diseases.

Correspondencia

[email protected]


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[Resumen Conferencia Ten Topics]

Artritis temprana: cmo sospechamos

y hacemos el diagnstico?C. Waimann

Instituto de Rehabilitacin Psicosica. Capital Federal.

Introduccin

El concepto y manejo de la Artritis Reumatoidea (AR)ha surido un gran cambio en las ltimas dcadas, siendo

considerada en la actualidad una enermedad agresiva quepuede llevar al paciente a un rpido deterioro de su capa-cidad uncional, discapacidad laboral y disminucin de lacalidad de vida1-3. Es as que a tan slo 5 aos del comienzode la enermedad, un 30% de los pacientes presentan li-mitacin uncional moderada a severa, 30% se encuentrandesocupados, 20% requirieron ciruga ortopdica y entreun 10% y 20% utilizan adaptaciones3-6. Pero el impacto dela AR no slo infuye en el paciente, sino que tambin tieneconsecuencias sobre el sistema de salud y la economa delos pases7.

A su vez, numerosos estudios han corroborado queexistira un corto perodo donde el tratamiento precoz eintensivo de la enermedad podra modicar su curso natu-ral8-19. La duracin del mismo no ha sido bien denido, pu-diendo variar desde 3 meses (artritis muy temprana) a 2aos (artritis temprana) del comienzo de los sntomas, yse lo ha denominado ventana de oportunidad 20 (Figura 1).

Fue en base a esto que surgen las Clnicas de artritistemprana, como una estrategia para reclutar pacientes loms precozmente posible21-27. Estas cohortes han permi-tido un mejor conocimiento de la AR, sus consecuencias

clnicas, uncionales y rmaco-econmicas28,29 (Tabla 1).Como su nombre lo indica, estn integrados por pacien-tes con artritis de reciente comienzo de dierente etiologa,siendo los dos diagnsticos ms recuentes AR y artritisindierenciada (AI), variando su porcentaje entre 19-50%y 23-54%, respectivamente21-29. Los datos extrados delCONAART (Consorcio Argentino de Artritis Temprana)muestran que la Argentina no es una excepcin. De un to-tal de 413 pacientes, 44,3% presentaban AR y 40,4% AI27.

Dentro de estos 2 diagnsticos, la artritis indierencia-da es la que ha cobrado ms auge en aos recientes, debidoa trabajos como el PROMPT, que demostr que un trata-miento precoz de la misma podra demorar la progresin

a AR y disminuir su dao estructural30. Sin embargo, elmanejo de estos pacientes es dicultoso, debido princi-palmente a su evolucin variable. sta abarca desde uncuadro de buen pronstico en aqullos que permanecencomo AI, con un ndice de remisin del 40-50%, hasta laevolucin a una AR clsica con el pronstico uncional yestructural que esto implica31,32.

Los criterios propuestos por el colegio americano(ACR) en el ao 1987 han demostrado ser de poca utilidaden este grupo de artritis de reciente comienzo, siendo susensibilidad en artritis de menos de 3 meses de evolucinde tan slo el 50%. Ms importante an, tampoco ueroncapaces de predecir sinovitis persistente, limitacin un-cional, o necesidad de drogas modicadoras de la ArtritisReumatoidea (DMARs) al ao 21,33-35. Por lo tanto, el obje-tivo de esta revisin es analizar variables clnicas, radiol-gicas y de laboratorio que permitan reconocer a aquellospacientes con AI que evolucionarn a AR.

Correspondencia

E-mail: [email protected]

Figura 1. Historia natural de la Artritis Reumatoidea. Clasicacin en

base al tiempo de evolucin20. AR: Artritis Reumatoidea.


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Evaluacin clnica del paciente

Las variables clnicas tradicionalmente asociadas a AR es-

tablecida, utilizadas para el desarrollo de los criterios delcolegio americano36, no se encuentran en igual recuenciaen pacientes de reciente diagnstico. Esto se ve refejadoespecialmente en la recuencia de ndulos, siendo en ARtemprana del 7%, versus 33% en establecida; y en la presen-cia de erosiones, 13% versus 87%, respectivamente27,37. Encuanto al resto de las variables clnicas como rigidez mati-nal mayor de una hora, aectacin simtrica, articulacionesdolorosas e infamadas, si bien se presentan ms recuente-mente en pacientes con AR, por s solos no son tiles paradierenciar ambas patologas, no superando en el mejor de

los casos su sensibilidad y especicidad el 70%27,38.

Laboratorio: autoanticuerpos y reactantesde ase aguda

Los reactantes de ase aguda (eritrosedimentacin y pro-tena C reactiva) clsicamente utilizados para dierenciar aaquellos pacientes que presentan infamacin articular, no sehallan en igual recuencia en pacientes con artritis tempra-na, siendo normales hasta en el 45% de los casos39. Esto sedebe probablemente a que, en los comienzos de la enerme-

dad, la poca masa sinovial no producira niveles sistmicossucientes de citocinas, como para activar al hepatocito40.

Otras variables de laboratorio, inicialmente promete-doras como herramienta para el diagnstico dierencial,son los autoanticuerpos. Los dos que han demostrado ms

utilidad para ello ueron los anticuerpos contra el actorreumatoideo (FR) y aqullos contra los pptidos sintti-cos de lagrina citrulinados (Anti-CCP)41-43. Estos lti-mos han demostrado ser los ms sensibles y especcospara detectar AR en orma temprana31,44,45. Incluso se haevidenciado la presencia de los mismos, varios aos antesque los pacientes desarrollen artritis clnicamente eviden-te46. Sin embargo, a pesar del descubrimiento de nuevospptidos sintticos (Anti-CCP segunda y tercera gene-racin), su sensibilidad depende del momento en que selos aplique, siendo en pacientes con artritis temprana nosuperior al 60% en la mayora de las series 31,44,45 (Figura 2).En la poblacin argentina, la sensibilidad y especicidaddel Anti-CCP para dierenciar AR de AI ue del 77,3%y 78,5%, respectivamente (Punto de corte: 15 UI. Kit:Genesis Diagnostics, Inglaterra). En cambio, la seropo-sitividad para FR present una sensibilidad de 85,4% yespecicidad de 72,3%. La combinacin de los mismos, sibien aument la especicidad al 95%, baj la sensibilidadal 62%27.

Otro autoanticuerpo propuesto para identicar aque-

llos pacientes que progresarn a AR, es el anticuerpoAnti-vimentina47. ste ha demostrado tener igual sensibi-lidad que los Anti-CCP de segunda y tercera generacin,pero con menor especicidad: 83% versus 90-93%45.

Tabla 1. Ejemplos de dierentes cohortes de seguimiento de pacientes con artritis de reciente comienzo. AR: Artritis Reumatoidea; DMARs: Drogas

modicadoras de la Artritis Reumatoidea; ACR: Colegio Americano de Reumatologa.

Cohorte Pas Ao de inicio Criterios de inclusin

ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study)3 Inglaterra 1987 AR (criterios ACR) de 4 semanasy


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Histopatologa y anlisis de lquido sinovial

Al comparar la histopatologa de los pacientes con AR

versus artritis de otras causas, los primeros presentaronmayor hipertroa de la membrana sinovial, ms agrega-dos linocitarios y menor vascularizacin48-50. Al analizarel lquido sinovial de pacientes con AI tambin se encon-traron dierencias, presentando aquellos pacientes queevolucionan a AR, mayores niveles interleuquina (IL) 13,IL-2, IL-15, Factor de crecimiento broblstico bsico(bFGF), IL-4, Factor de crecimiento epidrmico (EGF) ymetaloproteinasas (MMP). Pero, al igual que la histopato-loga, su anlisis resulta costoso y poco prctico51-53.

Gentica

La heredabilidad de la AR ha sido estimada en un 60%,siendo la chance de desarrollar AR en un amiliar de pri-mer grado 2 a 10 veces superior a la poblacin general54,55.Diversos genes han sido asociados con el desarrollo deAR, siendo los ms conocidos los alelos del antgeno leu-cocitario humano (HLA)-DR1 y la mutacin r620w de latirosina osatasa PTPN22 (protena tirosina osatasa delreceptor 22). Si bien en estudios previos se observ que es-tos genes coneran susceptibilidad para esta enermedad,

nuevos estudios evidenciaron que los mismos se asociabanal desarrollo de anti-CCP y no de AR 56-63.

Rol de las imgenes en artritis temprana

El estudio imagenolgico clsicamente utilizado ha sidosiempre la placa radiogrca. Sin embargo, su valor en pa-

cientes con artritis temprana es pobre, evidenciando ero-siones en slo el 13 a 26% de los pacientes con menos de 3meses de evolucin21,26,27. Es debido a esto que han surgido

mtodos alternativos, ms sensibles, como la resonanciamagntica (RM) y la ecograa articular64-69.

En el caso de la resonancia magntica, el edema seoes la caracterstica que mejor nos permite identicar qupacientes evolucionarn a AR. ste presenta una sensibi-lidad y especicidad de 41% y 90,7%, respectivamente, yun valor predictivo positivo de hasta el 100% en aquellospacientes anti-CCP positivo70. Basados en estos hallazgos,los mismos autores disearon un score de prediccin deAR, donde 2 de 3 maniestaciones que incluan anti-CCPy/o FR positivo, sinovitis simtrica por RM, y edema seoy/o erosiones por RM, podan predecir la evolucin a ARcon una sensibilidad del 68% y una especicidad del 76%71.

La ecograa articular, en cambio, no ha logrado de-nir un parmetro que permita dierenciar la AR de otrasormas de artritis. Sin embargo, ha resultado de utilidadpara predecir artritis infamatoria persistente. Esto uedemostrado por el grupo de Leeds, quienes combinandoel hallazgo de hipertroa sinovial, erosiones ecogrcas ydoppler positivo, desarrollaron un algoritmo diagnstico.ste se aplica a pacientes con artritis anti-CCP y FR ne-

gativos y permite detectar qu pacientes evolucionarn auna artritis crnica22.

Estos nuevos mtodos de imgenes, si bien resultan deutilidad para el diagnstico dierencial, insumen costos ytiempo mdico. Por lo cual, su aplicacin actual se reservaa aquellos pacientes con dudas diagnsticas, especialmen-te aquellos seronegativos para anti-CCP y FR22.

Figura 2. Sensibilidad y especicidad de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos contra pptido citrulinado (Anti-CCP) en los dierentes estadios

de la AR. (Esquemtico)32,44-46.


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Scores de prediccin

Como hemos observado, si bien las variables clnicas, de

laboratorio y mtodos por imgenes ayudan al diagns-tico y pronstico en pacientes con artritis indierencia-da, por s solas no son sucientes. Es por esto que surgela idea de los scores de prediccin72-77. El ndice ms co-nocido es el desarrollado por la Universidad de Leiden.ste posee un rango de 0 a 14. Y aquellos pacientes conun valor 8 tienen un 84% de probabilidad de desarrollarAR al ao, y aqullos con un valor 6 tienen una pro-babilidad del 91% de no desarrollarla75. Este score ya hasido validado en varios pases, diriendo su precisin se-gn la poblacin evaluada70,76. Por lo cual, utilizando una

metodologa similar, desarrollamos en base a los datos deCONAART, un modelo de prediccin de AR adecuadoa la poblacin argentina. En este caso, el rango es de 0 a

20 puntos, y aquellos pacientes con score 9 tienen unaprobabilidad del 82% de desarrollar AR, con una sensi-bilidad y especicidad de 80 y 81%, respectivamente77.

Tanto la Universidad de Leiden como el CONAART uti-lizan como estndar de oro el diagnstico de AR en basea criterios ACR 87. Es conocido que ste es un estndarde oro imperecto que puede redundar en un sesgo de cir-cularidad. Sin embargo, es el ms utilizado en la actuali-dad (Tabla 2).

Nuevos criterios diagnsticos de ArtritisReumatoidea

Como ya hemos mencionado, los criterios ACR 87 pre-sentan limitaciones para detectar pacientes con enerme-dad temprana. Debido a ello, el ACR y la liga Europea(EULAR) aunaron esuerzos para el desarrollo de nuevoscriterios. Para dicho n, analizaron los datos de 9 cohor-tes de artritis temprana, con el n de identicar aquellasvariables asociadas al desarrollo de AR y necesidad detratamiento con DMARs. Estos nuevos criterios pun-tan al paciente en una escala de 0 a 10, en base al valorobtenido de 4 dominios: aectacin articular, serologa,duracin de sntomas y reactantes de ase aguda (Tabla3). Los pacientes con una puntuacin mayor o igual a 6son clasicados como AR denitiva, quedando an porestablecer el punto de corte para AR probable. Previo ala aplicacin de dicho ndice, se debe seguir un algoritmo

Tabla 2. Modelos de prediccin: A) Score de prediccin de AR de

Leiden75, B) Score de prediccin de AR de CONAART77.Figura 3.Algoritmo de diagnstico de Artritis Reumatoidea (AR). ACR/

EULAR 2009.

A. Score de Prediccin de Artritis Reumatoidea de Leiden, Holanda

1) Cul es la edad? x 0,022) Cul es el sexo? Femenino 0,5 puntos3) Cul es el tipo de aectacin articular?

Pequeas art. de manos y pies 0,5 puntosSimtrica 0,5 puntos

Extremidades superiores 1 puntoExtremidades sup. e in. 1,5 puntos

4) Cul es el score de rigidez matinal?26 a 90 mm 1 punto>90 mm 2 puntos

5) Cul es el N de art. dolorosas?4 a 10 0,5 puntos11 1 punto

6) Cul es el N de art. tumeactas?4 a 10 0,5 puntos11 1 punto

7) Cul es el nivel de PCR?5 a 50 mg/l 0,5 puntos

51 mg/l 1 punto8) Si es FR positivo 1 punto9) Si es Anti-CCP positivo 2 puntos

B. Score CONAART

FactorReumatoideopositivo 4

AnticuerposAnti-CCP>15U 4

5articulacionesdolorosas 3

4articulacionesinamadas 3

ProtenaCreactivamayora8,5mg/l 3

Inamacinarticularsimtrica 2

Eritrosedimentacinmayora22,5mm/h 1


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diagnstico en el cual ingresa todo aquel paciente con almenos una articulacin infamada (excluyendo intera-lngicas distales de la mano, 1ra metatarsoalngica y 1ra

carpometacarpiana) detectada por examen clnico, reso-nancia magntica o ecograa articular (Figura 3).

El objetivo de estos criterios es lograr el tratamientoprecoz con DMARs en todo paciente con artritis infama-toria temprana. Sin embargo, an no han sido validados.

Conclusin

En los ltimos aos, el conocimiento sobre el diagnsticoy manejo de los pacientes con artritis temprana ha cobra-do auge. Principalmente basado en el nuevo paradigma de

tratamiento de la artritis reumatoidea cuanto ms tem-prano, mejor (As earlier, as better)78. Es por esto quesurgen las clnicas de artritis temprana, como una estrate-

gia para reclutar pacientes en orma precoz. ste es el casode CONAART en la Argentina, undada en septiembrede 2008, la cual nos permitir aumentar el conocimientoacerca de nuestra poblacin, tomando conductas y deci-siones acordes a la misma. Habiendo ya demostrado, enlos pocos meses desde su implementacin, una disminu-cin en la demora a la consulta al reumatlogo e inicio dedrogas modicadoras de la enermedad a tan slo 6 me-ses. Evidenciando la importancia de las clnicas de artritistemprana como un mtodo precoz para la pesquisa y tra-tamiento de estos pacientes27.

Tabla 3. Criterios ACR/EULAR para diagnstico de Artritis Reumatoidea.

Artritis Reumatoidea: Criterios de clasifcacin. ACR/EULAR 2009

Dominio aectacin articular:incluyearticulacionesdolorosasoinamadasalmomentodelexamen.

-Pequeas articulaciones: metacarpoalngicas, interalngicas proximales de la mano, 2-5ta metatarsoalngicas, 1ra interalngica

proximal del pie y carpos.

-Medianas y grandes articulaciones: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.

1 articulacin grande-mediana (0 puntos).

2-10articulacionesgrandes-medianas(1punto).

1-3articulacionespequeas(2puntos).

4-10articulacionespequeas(3puntos).

>10articulacionespequeas(5puntos).

Dominio de serologa: el rango normal aplicado es el inormado por el laboratorio.

FactorReumatoideoyanti-CCPnegativos(0puntos).

Almenosunodelaspruebaspositivasenbajosttulos,nosuperandotresvecesellmitenormal(2puntos).

Almenosunodelaspruebaspositivasenaltosttulos,denidocomomsdetresvecesellmitenormal(3puntos).

Dominio de duracin de sinovitis: reportada por el paciente desde el comienzo de los sntomas en la articulacin aectada en el

momento del examen. Menos de 6 semanas (0 puntos).

6semanasoms(1punto).

Dominio de reactantes de ase aguda: el rango normal aplicado es el inormado por el laboratorio.

Protena C reactiva y eritrosedimentacin normales (0 puntos).

ProtenaCreactivay/oeritrosedimentacinelevados(1punto).

Se toma en cuenta la puntuacin ms alta de cada dominio. El resultado fnal es la suma directa de los dominios. Pacientes con 6

puntos presentan diagnstico de AR defnitiva.


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Anticoagulacin en el sndrome antiosolpido

Guillermo Ruiz-IrastorzaServicio de Medicina Interna. Hospital de Cruces. Departamento de Medicina, Universidad del Pas Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea.

Barakaldo, Bizkaia.

Correspondencia

Dr. Guillermo Ruiz-IrastorzaServicio de Medicina Interna

Hospital de Cruces 48903 - Bizkaia, EspaaTel.: 94 600 63 48; Fax: 94 600 66 17E-Mail: [email protected]

Las trombosis constituyen, en conjunto, las maniesta-ciones de mayor gravedad en el sndrome antiosolpido(SAF), particularmente las que se dan en el territorio arte-rial cerebral. Desde el punto de vista teraputico, las pre-

guntas cruciales son si todas las trombosis deben tratarsede igual modo y si existen dierencias de manejo con lapoblacin general. Adelanto que las respuestas no son, enabsoluto, unnimes.

Algunos autores deenden que el manejo de pacientescon SAF y trombosis es idntico independientemente delterritorio aecto, y similar al de la poblacin general: an-ticoagulacin indenida a una intensidad estndar (ratiointernacional normalizado, o INR, entre 2,0-3,0) o aspi-rina a dosis bajas en pacientes con ictus isqumico1. Estasrecomendaciones estn basadas en una revisin sistemti-ca publicada en JAMA en 20062.

Esta revisin se limit, por criterios de calidad meto-dolgica, a ensayos clnicos, por lo que nicamente se-leccion 3 trabajos. Los pacientes con SAF y trombosisarteriales se encuentran escasamente representados, yaque dos de los estudios incluyeron una mayora de pa-cientes con trombosis venosas, excluyndose, adems, lastrombosis recidivantes3,4. Estos dos estudios compararonla ecacia de la anticoagulacin de intensidad estndar(INR 2,0-3,0) y alta (INR 3,0-4,0), pero tuvieron proble-

mas para mantener el rango teraputico en los pacientesincluidos en el grupo de alta intensidad3,4. De hecho, lamayora de las trombosis en ese grupo se produjeron enpacientes cuyo INR estaba, en ese momento, por debajode 3,0, independientemente del grupo al que haban sidoasignados3.

El tercer estudio incluido en la revisin sistemtica

analiz una poblacin con una media de edad superiora los 60 aos, con accidente cerebrovascular reciente, enla que los anticuerpos antiosolpido (aFL), que slo sedeterminaron en una ocasin, eran en su mayora aCL a

ttulos medio-bajos sin AL asociado5. Por lo tanto, inde-pendientemente de sus resultados, la poblacin de este es-tudio no representa a los pacientes con SAF.

Considerando inasumibles las anteriores recomenda-ciones en pacientes con ormas graves de SAF (trombosisarteriales o recidivantes), se llev a cabo una segunda re-visin sistemtica, con la dierencia sustancial de incluirtambin estudios observacionales6. Lo que se poda per-der en calidad de los estudios se ganaba en diversidad ynmero de pacientes analizados.

Se revisaron un total de 16 artculos, con una ampliarepresentacin de pacientes con trombosis arteriales, ve-nosas y recidivantes. Las principales conclusiones ueronlas siguientes: Existen 3 grupos diferenciados de pacientes con

aFL y trombosis:1. Los que no cumplen criterios de Sapporo: bajo riesgo

de trombosis recidivantes, similar a la poblacin ge-neral.

2. Los pacientes con SAF denido y primera trombosisvenosa: bajo riesgo de recidivas trombticas con anti-

coagulacin a un INR 2,0-3,0.3. Los pacientes con un SAF denido y trombosis arte-riales y/o recidivantes: alto riesgo de retrombosis conanticoagulacin a un INR 2,0-3,0. Elriesgodetrombosisesmayorqueeldesangrado

y con mayor signicado pronstico (18 muertes por trom-bosis rente a 1 por sangrado).


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Las recurrencias conun INR efectivo superiora

3,0 son muy raras.En consecuencia, las recomendaciones de esta revisin

dieren parcialmente de las previas (Tabla). El mensaje esque los pacientes con SAF y trombosis de mayor riesgo(arteriales y/o recidivantes) deben recibir un tratamientoms intenso que aquellos que debutan con una trombo-sis venosa prounda. La intensidad de la anticoagulacindebe ajustarse a la situacin clnica concreta de cada pa-ciente, teniendo en cuenta sobre todo el riesgo de san-grado. Sin embargo, hay que tener presente que, en estegrupo de pacientes habitualmente jvenes, la recuencia dehemorragias graves no es signicativamente superior al deotros grupos poblacionales tratados con intensidades deanticoagulacin ineriores7. Es decir, no hay que arries-garse a una nueva trombosis por miedo a una hemorragia.

Destacar por ltimo el papel que puede jugar la hi-droxicloroquina como tratamiento adyuvante en pacien-tes con trombosis recidivantes o con dicultad para man-tener el INR en el rango teraputico deseado8.

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LospacientescontrombosisacualquiernivelyaFLqueno

cumplen criterios de Sapporo/Sidney, tratamiento como la pobla-

cin general: anticoagulacin indefnida con INR diana 2,0-3,0 enpacientes con trombosis venosa y antiagregacin en pacientes con

trombosis arteriales.

LospacientesconSAFdenidoyprimeratrombosis:anticoa-

gulacin indefnida con un INR diana 2,0-3,0.

LospacientesconSAFdenidoytrombosisarterialesy/o

recurrentes: anticoagulacin indefnida con un INR superior a 3,0.

TrombosisrecidivantesconINRsuperiora3,0:asociaraspiri-na y/o hidroxicloroquina.

Tabla.Prolaxis secundaria de trombosis en pacientes portadores de an-

ticuerpos antiosolpido (aFL).


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Correspondencia

Dr. Santiago RutaServicio de Reumatologa, Hospital Gral. San Martn de La Plata.(Pabelln Rossi). Calle 1 y 69, La Plata

(Buenos Aires-Argentina). C.P.: 1900Tel.: ++ 54 221 4275061 Fax: ++ 54 221 4275061E-mail: [email protected]

Ultrasonograa en el diagnstico

de la artritis infamatoriaSantiago Ruta

Servicio de Reumatologa, Hospital Gral. San Martn de La Plata. Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Durante los ltimos aos, la ultrasonograa (US) ha ido generandocada vez mayor inters entre los reumatlogos, cobrando gran im-

portancia principalmente en la evaluacin de pacientes con artro-

patasinamatorias.

La deteccin por US de sinovitis subclnica y pequeas erosiones

en estadios tempranos, inclusive no observables por radiologa con-

vencional, han sido dos de los aspectos ms relevantes.

Por otro lado, el papel de la US en la evaluacin de pacientes con ar-

tritis temprana y el rol de la US en el monitoreo teraputico han sido

tambin motivo de estudio, acrecentado el campo de aplicacin de

esta tcnica en la prctica diaria del reumatlogo.La presente revisin tiene como objetivo principal describir los

principales tpicos estudiados durante los ltimos aos acerca de

la utilidad de la US en la evaluacin de pacientes con artropatas

inamatorias.

Palabrasclave:artritis reumatoidea, espondiloartropatas, artropa-

tas microcristalinas, ultrasonograa.

Summary

Over the last ew years ultrasound has earned interest in rheumato-logyeld,especiallyintheevaluationofinammatoryarthropathies.

The detection o subclinical synovitis and early-stage erosions thatcan not be observed by conventional radiography are between itsmain contributions.On the other hand, early arthritis and treatment evaluations havebeen studied in large cohorts o patients, increasing the interest inthis technique.This review will ocus on US utiliy in management o patients withinammatoryarthropaties.

Key words: rheumatoid arthritis, spondylarthropathies, microcrys-

tals arthropathy, ultrasonography.


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Introduccin

Durante los ltimos aos, la ultrasonograa (US) ha ido

generando cada vez mayor inters entre los reumatlogosdebido a su potencial de aplicacin en el campo de estudiode las artropatas infamatorias, principalmente en pacien-tes con artritis reumatoidea (AR)1-7.

La introduccin en el mercado de equipos ecogrcosdotados de sondas de alta recuencia (15-18 MHz) ha per-mitido una detallada y excelente evaluacin de las peque-as articulaciones periricas y los tejidos superciales,hecho de inestimable valor en la evaluacin de pacientescon artropatas infamatorias.

La presente revisin tiene como objetivo principal des-

cribir los principales tpicos estudiados durante los lti-mos aos acerca de la utilidad de la US en la evaluacin depacientes con artropatas infamatorias.

Sinovitis subclnica:progresin del dao radiolgico?

La US ha demostrado una gran sensibilidad en la detec-cin de sinovitis, inclusive respecto al examen clnico,dando lugar al concepto de sinovitis subclnica.

Al respecto, en un trabajo publicado en el ao 2004,

Wakeeld y cols. evalan una serie de 80 pacientes condiagnstico clnico de oligoartritis temprana. En ellos, laevaluacin por US demostr que un 36% presentaba unaverdadera poliartritis, remarcando el concepto de sino-vitis subclnica con sus implicancias tanto diagnsticascomo para la toma de decisiones teraputicas8. Posterior-mente, Brown y cols. estudian 107 pacientes con artritis

temprana en completa remisin clnica por DAS 28 y cri-terios ACR, demostrando por US signos de hipertroasinovial en el 73,3% de los casos y seal power Doppler en

el 43% de los mismos. Los autores destacan que esta dis-crepancia entre el examen clnico y la US podra explicarla progresin radiolgica en pacientes considerados en re-misin clnica9. Dados estos hallazgos, se proponen seguirestos pacientes a un ao y demuestran que la persistenciade seal power Doppler se asoci con una probabilidad 12veces mayor de progresin del dao radiolgico10.

Es posible detectar el dao estructural?

La US ha demostrado ser particularmente til en la detec-cin de procesos erosivos en una ase de la enermedad, enla cual el examen radiolgico convencional puede resultarnegativo11,12. Las erosiones seas por US se denen comouna discontinuidad del perl seo que debe ser observadaen dos planos perpendiculares13. En muchas ocasiones, ensu interior, se puede observar la presencia de prolieracinsinovial y un incremento importante de la perusin de-tectada mediante la tcnica power Doppler (Figura 1).

Ya en el ao 2000, se publica un trabajo clave para laUS demostrando mayor sensibilidad que la radiologa

convencional en la deteccin de erosiones, aumentando supoder de deteccin en 6,5 veces en pacientes con artritistemprana y en 3,4 veces en pacientes con artritis estable-cida. En la misma publicacin muestran que la radiologaconvencional slo pudo detectar 8 de las 90 erosiones pe-queas (menores a 2 mm) detectadas por US11.

Figura 1. Articulacin metacarpoalngica. Corte longitudinal dorsal.

Ntese la distensin de la cpsula articular (lnea punteada ) con un

rea anecgena central (rombo) que se correlaciona con la presencia

de lquido sinovial y reas de mayor ecogenicidad (asteriscos) corres-

pondientes a prolieracin sinovial. Es de remarcar la distribucin de

la seal power Doppler en las reas de prolieracin sinovial. La fechaindica la seal power Doppler entrando a nivel del proceso erosivo. =

alange; cm = cabeza metacarpiana.

Figura 2. Articulacin metacarpoalngica. A. Ntese la punta de la

aguja (fecha) ingresando en la distensin capsular con reas en su in-

terior de lquido sinovial (cuadrado) y prolieracin sinovial (asterisco).

B. Obsrvese el depsito del corticoide a nivel intraarticular (punta de

fecha). cm = cabeza metacarpiana.


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Tiempo de evaluacin

El tiempo de evaluacin de los pacientes est directamente

relacionado con el nmero de articulaciones exploradas.El grupo de trabajo de Esperanza Naredo nos ensea queen la prctica diaria se pueden evaluar 12 articulaciones (IIMCF, III MCF, II IFP, III IFP, mueca y rodilla en ormabilateral) con una muy buena correlacin en comparacincon la evaluacin de 60 articulaciones14,15. Se necesitanaproximadamente 20-30 minutos para esta evaluacin lle-vada a cabo por un operador con experiencia en US. Re-cientemente, un grupo alemn describe un score de 7 ar-ticulaciones con evaluacin del compromiso infamatorioarticular, aectacin tendinosa y erosiones, demostrando

su utilidad para el seguimiento de pacientes con artritisreumatoidea16.

Monitoreo teraputico en artritisreumatoidea

Varios estudios se han avocado a evaluar el potencial de laUS para el monitoreo tanto de la teraputica local como lasistmica en pacientes con artritis reumatoidea17-23.

Al respecto, Naredo y cols. demuestran una alta co-rrelacin entre los scores de actividad clnicos y los scores

ultrasonogrcos en el seguimiento de los pacientes conAR tratados con terapias anti TNF24.

Por otro lado, se debe tener en cuenta la gran sensibi-lidad de la US en la deteccin de sinovitis y principalmen-te la posibilidad de estaticar en grados la seal powerDoppler y el tamao de las erosiones, lo que permitiraun adecuado y objetivo seguimiento del tratamiento enpacientes con artritis reumatoidea y otras artropatas in-famatorias.

Artritis temprana y ultrasonograaDesde hace ya bastante tiempo, los reumatlogos estnmuy interesados en detectar en orma temprana a aque-llos pacientes que se presentan a la consulta con artritis yque tienen altas probabilidades de evolucionar hacia unaartritis persistente y erosiva (artritis reumatoidea). Si bienel actor reumatoideo y el anticuerpo anti CCP muestranun gran poder de prediccin hacia este tipo de enerme-dad infamatoria articular, en aquellos pacientes FR y antiCCP negativos la US jugara un importante rol predictivo,ya que la deteccin de cambios infamatorios y/o erosio-

nes por US aumenta hasta un 94% las chances de evolu-cin a artritis reumatoidea25.

Por otro lado, y al igual que en pacientes con AR es-tablecida, la persistencia de seal power Doppler podraindicar una mayor evolucin hacia el dao radiolgico26.

Intervencionismo guiado?

En pacientes con artropatas infamatorias es recuenteencontrarse en la prctica diaria con derrames articularespersistentes y reractarios al tratamiento sistmico, queinclusive pueden aectar pequeas articulaciones. La USproporciona un alto grado de ecacia y un adecuado perlde seguridad como gua, con la capacidad de ver en vivo laaguja dentro del derrame articular pudiendo realizar unaartocentesis con gran precisin tanto para diagnsticocomo para teraputica local (Figura 2)27-30.

Espondiloartropatas

Es en este campo donde la US permite no slo la evalua-cin de articulaciones periricas, sino que agrega la posi-bilidad de una adecuada evaluacin de las entesis, teniendoen cuenta que el compromiso infamatorio de las mismaso entesitis es uno de los hallazgos caractersticos en estegrupo de pacientes. Son varios los trabajos al respecto, endonde se demuestra la gran sensibilidad de la US en la de-teccin de entesitis inclusive asintomticas31-33. Tambinen los ltimos aos se han desarrollado algunos trabajosacerca del rol de la US en la evaluacin de articulacionessacroilacas, siendo un campo bastante prometedor para laaplicacin del ultrasonido.

Artropatas microcristalinas

Son varias las publicaciones que demuestran la utilidadde la US en la evaluacin de pacientes con artropatas mi-

crocristalinas, principalmente debido a la posibilidad devalorar adecuadamente el cartlago articular, tanto el car-tlago hialino como el brocartlago, en donde se puedenencontrar depsitos microcristalinos a travs de hallazgosultrasonogrcos caractersticos. Los depsitos de uratomonosdico se observan a nivel del margen supercial delcartlago hialino y los depsitos de piroosato en el in-terior del mismo y a nivel del brocartlago articular (li-gamento triangular del carpo, meniscos en la rodilla)34-38.Por otro lado, tambin permite evaluar el compromisoinfamatorio en ataques agudos y la posibilidad de reali-

zar artrocentesis guiada con alto rdito para el posteriorestudio de cristales en lquido sinovial.


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Conclusiones

La US se ha transormado en una herramienta de inesti-

mable valor para la prctica diaria del reumatlogo, ya quepermite una rpida y objetiva evaluacin de pacientes conartropatas infamatorias en su propio consultorio.

Esta tcnica dinmica y muy bien aceptada por los pa-cientes permite, en muchas ocasiones, la deteccin de si-novitis subclnica y erosiones preradiolgicas con sus im-plicancias tanto desde el punto de vista diagnstico comodel enoque teraputico.

Adems brinda la posibilidad de realizar artrocentesisguiada con alto rdito y un adecuado seguimiento tera-putico.

Se espera en un uturo la validacin de muchos de es-tos aspectos y dado el carcter operador dependiente deesta tcnica, tambin ser de suma importancia la estanda-rizacin a nivel mundial de la enseanza de la ultrasono-graa musculoesqueltica en el campo de la reumatologa.

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EA el 19,98%, AINEs el 16,6% y, por ltimo, el uso deDMARs y pamidronato (Figura 3). El resto de los gastosen orden decreciente de recuencia ueron el transporte,

estudios complementarios, internaciones, asistencia m-dica, terapias alternativas y, por ltimo, ayuda de terceros(Figura 3).

Al correlacionar los costos con las distintas variables,encontramos una buena correlacin positiva tanto de loscostos directos, indirectos y totales con el tiempo de evo-lucin, la actividad de la enermedad, peor capacidad un-cional y peor calidad de vida (Tabla 3).

En el anlisis univariado, los costos directos elevadosse asociaron signicativamente con el uso de agentes bio-lgicos, internaciones, radiograas y empleo de pamidro-nato (Tabla 4). En cuanto a los costos indirectos se rela-cionaron con el desempleo, la disminucin de las horas detrabajo, el ausentismo laboral, el subsidio por discapaci-dad y el uso de agentes biolgicos (Tabla 5).

Estas mismas variables persistieron asociadas en or-ma signicativa en relacin a costos totales.

Finalmente en el anlisis de regresin lineal mltiple,utilizando los costos directos como variable dependiente,el uso de terapia biolgica y el control radiolgico se aso-ciaron en orma signicativa (Tabla 7). Cuando utiliza-

mos los costos indirectos como variable dependiente, lasprincipales variables asociadas ueron los agentes biol-gicos, el ausentismo laboral y la disminucin de las horaslaborales (Tabla 8). Por ltimo, los costos totales se rela-cionaron con la terapia biolgica, la internacin, el uso deprtesis y la desocupacin (Tabla 9).

Discusin

Los costos nancieros de una enermedad pueden ser ca-tegorizados en costos directos, que representan el valor de

los servicios en cuidados de salud, y los costos indirectos,atribuibles a la alteracin en la productividad tanto por elpaciente como en su entorno inmediato10.

Clsicamente, las enermedades reumticas asociadasa mayores costos directos en salud han sido la ArtritisReumatoidea, el Lupus Eritematoso Sistmico y la Fibro-mialgia11,12,13,14,15, siendo el principal determinante de estoscostos la discapacidad uncional11,14,15.

Bakker y col. ueron unos de los primeros en evaluarcostos directos en EA. El valor estimado ue de u$800/pacientes/ao: 31% atribuible a medicacin, 27% a hospi-

talizaciones, 8% a visitas mdicas y 27% restante a otrosservicios17.

Sin embargo, cuando los costos indirectos ueron in-cluidos al anlisis, estos resultaron ser mayores en EA, in-crementndose los mismos, al igual que los directos, con

el tiempo de evolucin de la enermedad y el deterioro enla capacidad uncional18,19.

Esto ue conrmado por Michael Ward, quien evalu241 pacientes con EA, con una media de 20 aos de evolu-cin de la enermedad. Los costos totales estimados ue-ron de u$6.720, el 73,6% atribuibles a costos indirectos yel 26,4% a los directos6.

En nuestro estudio, los costos indirectos superaron li-geramente a los directos (52,88% vs. 47,12%). A dierenciade los trabajos mencionados. Sin embargo, cabe destacarque ste es el primer estudio que consider a los agentesbiolgicos en el anlisis. Aunque slo el 4,41% recibiterapia biolgica, la misma represent el 58% del costototal en medicacin, explicando el aumento en los costosdirectos.

En la actualidad, el porcentaje de pacientes tratadoscon anti-TNF es mucho mayor comparado con el pero-do en que ue realizado este estudio (2003-2004) (30% ennuestro centro, datos no publicados), lo cual encareceraan ms los costos directos. Sin embargo, su uso en ormaoportuna ha demostrado ser costo-eectiva en los pacien-

tes con EA20-26

.Por otro lado, las principales variables que infuyen enel costo indirecto de estos pacientes son la desocupacin,el ausentismo laboral y la disminucin en la carga horaria.La recuencia de desocupacin en nuestros pacientes conespondilitis ue estimada en 26%, con una media de 7 dasen ausentismo laboral y 29% de trabajos con carga horariareducida27.

La escasa inormacin existente reerente a los costosde dierentes enermedades crnicas constituye un pro-blema prioritario para la organizacin de los sistemas de

salud. ste es el primer estudio de costos en EA en Argen-tina. El conocimiento de los costos directos, indirectos,como as tambin sus principales determinantes, permi-tir una primera aproximacin para el diseo de nuevaspolticas de salud.

En conclusin, la media estimada de costo total anualpor paciente con EA en la Argentina ue de $7255,89(u$2420), el 53% atribuible a costos indirectos y el 47% acostos directos. Los ndices de capacidad uncional, acti-vidad de la enermedad y calidad de vida correlacionaronpositivamente tanto con los costos totales, como indirec-

tos y directos. Estos ltimos se asociaron signicativa-mente con el uso de AINEs, agentes biolgicos, prtesis,


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internacin y radiograas. En cambio, la desocupacinlaboral, el ausentismo, la disminucin de horas laborales

y el mayor deterioro en la calidad de vida se asociaron amayores costos indirectos.

Figura 1.Distribucin de los costos totales.

Figura 2.Distribucin de los costos directos relacionados con la enermedad durante el ao de evaluacin (2003-2004).


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Figura 3.Distribucin especca de los gastos por medicacin.

Tabla 1.Caractersticas sociodemogrcas de los pacientes.

Tabla 3.Correlacin no paramtrica de costos con dierentes variables (Rho Spearman).

Tabla 2.Caractersticas clnicas de la EA. (EII: Enermedad infamatoria

intestinal).

Variables EA(n= 68)

Edad m(RIC) (aos) 44,5 (34,2-55,5)

Sexo masculino n(%) 57 (83,8)

Estado civil n(%) Soltero 19 (27,9)

Casado 34 (50)Viudo 6 (8,8)

Separado 9 (13,2)

Educacin (aos eectivos) m(RIC) 13,5 (10,25-16)

Coberturasocialn(%) Obra social 29 (42,6)

Prepaga 14 (20,6)

Ninguna 25 (36,8)

Comorbilidadesn(%) 44 (64,7)

Categora EA (n= 68)

Edad inicio m(RIC) 20 (16-27)Tiempo evolucin aos m(RIC) 20 (12-29)Tipo EASN n(%) Pura 61 (89,7) Psoritica 4 (5,9)

EII 2 (2,9) Indierenciada 1 (1,5)Compromiso peririco n(%) 41 (60,3)Prtesis n(%) 15 (22,1)BASFIm(RIC) 4,58 (2,6-6,6)BASDAI m(RIC) 4,55 (2,2-6,7)ASQoL m(RIC) 7,5 (3-12)

Variables CostoDirecto CostoIndirecto CostoTotal

Edad r -0,07 0,23 0,14 p 0,55 0,059 0,22

Tiempo de evolucin r 0,17 0,39 0,32 p 0,89 0,001 0,006

BASFI r 0,39 0,37 0,43 p 0,001 0,001 0,0001

BASDAI r 0,37 0,31 0,32p 0,002 0,008 0,008

ASQoL r 0,38 0,43 0,44p 0,001 0,0001 0,0001


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Tabla 4.Regresin lineal mltiple utilizando como variable dependiente costos directos.

Tabla 5. Regresin lineal mltiple utilizando como variable dependiente costos indirectos.

Coefciente no estandarizado Coefciente estandarizado t p

B

error tpico

(Constante) 2,033 5,304 0,00010,383

Edad -0,005 -0,117 -0,88 0,2450,006

Sexo 0,093 0,052 0,596 0,5530,156

Tiempo de evolucin 0,009 0,179 1,325 0,1900,007

AINEs 0,341 0,205 2,212 0,0310,154

Radiograas 0,366 0,252 2,753 0,008

0,133Biolgicos 1,222 0,384 4,300 0,0001

0,284BASFI 0,033 0,140 1,146 0,257

0,029BASDAI 0,035 0,151 1,341 0,185

0,026Pamidronato 0,187 0,092 0,895 0,375

0,209Internacin 0,301 0,186 1,781 0,08

0,169

Coefciente no estandarizado Coefciente estandarizado t p IC95%

B

error tpico

(Constante) 1,060 0,923 1,148 0,260 -0823 - 2,943

Edad -0,034 0,016 -0,258 -2,17 0,038 -0,066 - -0,02

Sexo 0,119 0,374 0,025 0,319 0,752 -0,643 - 0,882Tiempo de evolucin 0,028 0,016 0,203 1,755 0,089 -0,005 - 0,061

Biolgicos 1,155 0,509 0,178 2,268 0,030 0,116 - 2,194

Licencia transitoria 1,788 0,393 0,482 4,546 0,0001 0,986 - 2,591

Disminucinhoraslaborales 2,402 0,338 0,648 7,103 0,0001 1,712 - 3,092

Subsidiopordiscapacidad 0,470 0,909 0,043 0,517 0,609 -1,383 - 2,324

Licencia amiliar transitoria 0,313 0,482 0,061 0,650 0,521 -0,670 - 1,297

BASFI 0,015 0,072 0,024 0,210 0,835 -0,131 - 0,161

BASDAI -0,031 0,066 0,048 -0,461 0,648 -0,166 - 0,105


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Tabla 6. Regresin lineal mltiple utilizando como variable dependiente costos totales.

Coefciente no estandarizado Coefciente estandarizado t p IC95%

B

error tpico

(Constante) 2,691 0,504 5,340 0,0001 1,660 - 3,721

Edad -0,013 0,007 -0,299 -1,974 0,058 -0,027 - 0,0001

Sexo 0,025 0,193 0,014 0,129 0,898 -0,369 - 0,419

Tiempo de evolucin 0,010 0,007 0,211 1,425 0,165 -0,004 - 0,025

Biolgicos 1,157 0,234 0,526 4,945 0,0001 0,678-1,635

Pamidronato 0,305 0,226 0,139 1,349 0,188 -0,157 - 0,768

AINEs 0,322 0,155 0,233 2,072 0,047 0,004-0,640

Radiograas 0,291 0,142 0,225 2,049 0,050 0,001-0,582

Licencia transitoria 0,017 0,161 0,014 0,106 0,917 -0,313 - 0,347

Disminucinhoraslaborales 0,122 0,142 0,097 0,855 0,399 -0,169 - 0,413

BASFI 0,047 0,032 0,212 1,463 0,154 -0,018 - 0,112BASDAI 0,007 0,030 0,030 0,224 0,824 -0,054 - 0,067

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(RIQ: 11-21) y con una mediana de educacin eectiva de 13aos (RIQ: 10-27) (Tabla 1).

En este grupo de pacientes con EA, la recuencia de des-

ocupacin ue del 20,8% (Figura 1).Al analizar las principales variables sociodemogrcas y

clnicas entre pacientes ocupados y desocupados no se halla-ron dierencias signicativas entre ambos grupos (Tabla 2).

Al comparar los autocuestionarios entre ambos grupos,observamos que los pacientes desocupados tenan signi-cativamente ndices ms elevados de actividad de la ener-medad, capacidad uncional, de depresin y peor calidad devida (Tabla 3).

Con el objeto de identicar el mejor valor de corte de loscuestionarios especcos para pesquisar a aquellos pacien-

tes en riesgo de desocupacin, se realizaron curvas ROC.BASDAI mostr un valor de corte de 45 mm (0-100 mm)para discriminar entre pacientes ocupados y desocupadoscon un rea bajo la curva de 0,78, con un sensibilidad del82% y especicidad del 67% (Figura 2); BASFI mostr unvalor de corte de 49 mm (0-100) con un rea bajo la curva de0,73, con un sensibilidad del 73% y especicidad del 62%(Figura 3), y por ltimo HAQ-S mostr un valor de cortede 1,05 con un rea bajo la curva de 0,72, con un sensibili-dad del 73% y especicidad del 76% (Figura 4).

Discusin

La EA produce limitaciones uncionales y deormidadescaractersticas. La actividad de la enermedad ha demos-trado ser la principal responsable del deterioro uncionalprogresivo de estos pacientes17. ste conlleva un gran im-

pacto socioeconmico, con incremento de desocupacin,ausentismo y la disminucin de las horas laborales. En es-tudios previos se report una prevalencia de desocupacin

del 3-36% en pacientes con EA. Los principales actoresasociados a la misma ueron la edad, la actividad de la en-ermedad y el tipo de trabajo realizado por los pacientes1-8.

Clsicamente, estos parmetros son evaluados a travsde autocuestionarios especcos, siendo los ms utiliza-dos el BASFI, BASDAI9 y HAQ-S10-11. En este estudio,nuestro objetivo ue evaluar la asociacin de la capacidaduncional y actividad de la enermedad con la presencia dedesocupacin debida a la enermedad; y a su vez determi-nar puntos de cortes que nos permitan detectar a aquellapoblacin en riesgo de desempleo.

La recuencia de desocupacin hallada ue del 20%,presentando dichos pacientes valores signicativamentepeores de capacidad uncional, actividad de la enerme-dad, depresin y calidad de vida. Tanto el BASDAI, comoel BASFI y el HAQ-S, permitieron detectar la poblacinen riesgo de desempleo, con una sensibilidad y especi-cidad del 73-82% y 62-76%, respectivamente. El puntode corte para cada autocuestionario ue de 45 mm parael BASDAI, 49 mm para el BASFI y 1,05 para el HAQ-S.

En nuestro conocimiento, ste es el primer estudio en

determinar el mejor valor de corte de BASDAI, BASFI yHAQ-S asociado a discapacidad laboral en EA.

Adems de los actores predisponentes ya conocidos,creemos importante considerar estos puntos de corte, ca-paces de detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo dedesocupacin.

Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes. Figura 1. Estado laboral de los pacientes con EA.

Datossociodemogrcosyclnicos(n=53)

Variables EA

Edad (aos) m(RIQ) 45 (37-56)

Sexo masculino n(%) 49 (92,5)

Edad de inicio en. (aos) m(RIQ) 20 (17,5-32)

Duracin de la en. (aos) m(RIQ) 15 (11-21)

Nivel educativo (aos) m(RIQ) 13 (10-17)


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