sepse
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SEPSE. FACIMED – Curso de Medicina Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues. Ao final das duas aulas o aluno deverá:. Reconhecer o conceito de Sepse. Saber diferenciar cada um dos termos relacionados à Sepse. Reconhecer os principais mecanismos fisiopatológicos e a patogenia geral da Sepse. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SEPSE
FACIMED – Curso de Medicina
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
Ao final das duas aulas o aluno deverá:
Reconhecer o conceito de Sepse. Saber diferenciar cada um dos termos
relacionados à Sepse. Reconhecer os principais mecanismos
fisiopatológicos e a patogenia geral da Sepse. Identificar em linhas gerais a abordagem do
paciente portador de sepse.
O que estas pessoas tem em comum?
EPIDEMIOLOGIA• Alta incidência.• Alta morbidade.• Alta mortalidade / letalidade.• Altíssimos custos.• Hospitalizações ocorridas entre 1979 a 2000 nos EUA:– 10.319.418 casos de sepse
• Mais freqüente em homens (RR:1,28), raça não branca (RR: 1,90)• Bactérias Gram-positivas (8,7%)• Aumento da sepse fúngica (207%)• Diminuição da mortalidade intra-hospitalar (17,9%)
Epidemiologia.
• Aumento nos últimos anos.– Principais fatores:• Envelhecimento da população.• Aumento da expectativa de vida de pacientes com
comorbidades significativas.• SIDA.
– Também contribuiram:• Maior número de intervenções invasivas.• Uso irracional de antibióticos.• Terapia imunossupressoras.
Custo• 21 UTIs públicas/privadas – Brasil• 524 pacientes • Mortalidade: 43,8%• Média custo – U$ 9.632/paciente• Tempo permanência: 10 dias• Custo/dia UTI:– Sobreviventes: U$ 826– Não sobreviventes: U$ 1094 (p< 0,001)
Sogayar AMC et al. A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics 2008;26:425-434
Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br
Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões
Choque Séptico(sepse mais hipotensão
refratária)
Sepse Grave(sepse mais falência de órgãos)
Sepse (SIRS mais evidência de infecções)
Pacientes (n)Mortalidade
52,2 %
33,9 %415 (46,9%)
203 (23 %)
241 (27,3 %) 46,9 %
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ( 2 ou + )
Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM Leucócitos: >12.000 ou < 4000 cel / mm3
> 10% bastonetes
785 (88,8%
)
Silva E.,Critical Care, 2004
24,2 % (I) 11,3 % (SI)
SEPSE
Bone et al. Chest 1992;101:1644 Apud. Cardoso, G. 2008
Relação entre a infecção, SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico
SIRSInfecção
Pancreatite
Queimaduras
TRAUMA
Outros
SEPSE
Sepsegrave
ChoqueSéptico
FISIOPATOLOGIA• Imunidade Inata resposta inflamatória na sepse
precoce– TLRs
• Especificidade e amplificação da resposta imune para imunidade adaptativa– Mediadores proinflamatórias– Mediadores antiinflamatórias
• Fatores de Coagulação.• Alterações neuroendócrinas.
Fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Atividade pró-coagulante na Sepse
Parede das bactérias
TERMO DEFINIÇÃOBacteremia Presença de bacterias na circulação sanguínea evidenciadas pela positividade de hemoculturas
Septicemia Presença de microbios ou suas toxinas no sangue.
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
Dois ou mais dos seguintes critérios: (1) febre ou hipotermia(<36°C); (2) taquipnéia(>24 irpm); (3) taquicardia(FC>90 beats/min); (4) leucoditose(>12,000/L), leucopenia(<4,000/L), ou>10% de bastonetes; pode ser de causa não infecciosa.
Sepse SIRS com etiologia suspeitada ou comprovadamente infecciosa
Sepse grave(similar a "sepsis syndrome")
Sepsis com um ou mais sinais de disfunção orgânica por exemplo:1. Cardiovascular: PA sistólica ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70 mmHg com resposta à administração de volume EV. 2. Renal: Débito urinário <0.5 mL/kg por hora por 1 h com administração adequada de volume 3. Respiratorio: PaO2/FIO2 250 ou 200 caso o pulmão seja o único órgão disfuncional..4. Hematologico: Plaquetas<80,000/L ou 50% de diminuição na contagem plaquetária em relação ao valor máximo nos últimos 3 dias. 5. Acidose metabolica não justificada: pH 7.30 ou deficit de base de 5.0 mEq/L e lactato plasmátocp de >1.5 vezes o limite superior do laboratório6. Administração adequada de volume : Pressão da artéria pulmonar de 12 mmHg ou PVC de 8 mmHg
Choque séptico Sepsis com hipotensão (PAS<90mmHg systolic, ou 40 mmHg abaixo que a PA habitual) por pelo menos 1 h com administração adequada de volume; ou Necessidade de drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial sistólica >90mmHg ou PAM> 70 mmHg
Choque séptico refratário
Choque septico por mais de 1 horas e sem resposta à com administração adequada de volume ou drogas vasopressoras.
Síndrome de falência múltipla dos órgãos
Disfunção de um ou mais orgãos com necessidade de intervenção para manutenção da homeostase.
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
Choque
Definição. Falência circulatória associada a grave distúrbio da
microcirculação e hipoperfusão generalizada de tecidos e órgãos.
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Choque
Queda da perfusão tecidual. ↓ da oferta de Oxigênio e nutrientes para as
células. ↓ da remoção adequada dos catabólitos. Metabolismo celular em anaerobiose
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Choque - Etiopatogênese O estado de hipoperfusão, com queda da pressão na
microcirculação, com baixa perfusão generalizada, que caracteriza o choque pode ser causado por: Distúrbio inicial da macrocirculação.
Choque cardiogênico. Choque hipovolêmico.
Distúrbio da distribuição do volume sanguíneo. Choque séptico. Choque anafilático. Choque neurogênico.
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ChoqueSéptico
Provocado por infecções. Todas as alterações metabólicas podem ser
induzidas pela administração de Lipopolissacarídes (LPS).
A ligação destas substâncias a receptores endoteliais e a leucócitos promove a liberação de vários mediadores químicos, entre eles citocinas e TNFα que induzem diretamente à Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
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Sobrevida de acordo com a presença de choque e tratamento empírico adequado
Valles et al. Chest 2003; 123:1615Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br
APACHE II
Variável +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura (ºC) > 41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9
32-33,9 30-31,9 <29,9
PAM (mmHg) >160 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49
FC >180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39
FR (ventilada ou não ventilada)
<50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5
PaO2 >500 350-499 200-349 - <200 61-70 - 55-60 <55
pH arterial >7,7 7,6-7,69 - 7,5-7,59 7,33-7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
Na sérico(mmol/l) >180 160-179 155-169 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110
K sérico (mmol/l) >7 6-6,9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 - <2,5
Cr sérica (mg/dl)escore duplo para IRA
>3,5 2,0-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 - <0,6 - -
Ht (%) >60 - 50-59,9 46-49,9 30-45,9 - 20-29,9 - <20
Leucócitos >40 - 20-39,9 15-19,9 3-14,9 - 1-2,9 - <1
HCO3 venoso(usar somente se não houver gases arteriais)
>52 41-51,9 - 32-40,9 22-31,9 - 18-21,9 15-17,9 <15
Escala Glasgow ( 3 – 15) = __________ (não interfere na pontuação)Idade: > 75 anos (6 ptos) 65-74 (5ptos) 55-64 (3ptos) 45-54 (2ptos) < 44 (0)Dçs crônicas: biópsia hepática com cirrose, ICC CFIII, DPOC severa, dçs crônicas, imunocomprometidos
( ) nenhum – 0 ( ) não cirúrgicos – 5 ptos ( ) cirurgia urgência – 5ptos ( )cir eletivas – 2ptosTOTAL PTOS: ________ DATA: ____/____/____
RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO + Culturas ANTIBIÓTICOS CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS
ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE
VENTILAÇÃO MECÂNICA SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO
CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO
TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS
LIMITES NO TRATAMENTO
Tratamento
Pacote 24 horas
Pacote 6 horas
Dellinger et al, CCM 30:536, 2004Fonte: VEIGA, VC. 2008. capturado em www.ineti.med.br