CAMPANHA SOBREVIVENDO À SEPSE 2008

*Daniel Valente Batista

''Eu elogiaria especialmente o médico que, na doença aguda, pela qual a maior

parte da humanidade é eliminada, conduz o tratamento melhor que os outros''

Hipócrates

MÓDULO – TERAPIA INTENSIVA

A Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico são entidades de alta prevalência no

ambiente da Terapia Intensiva. Em 2006, foi iniciada, de fato, a Campanha Sobrevivendo a

Sepse ( Surviving Sepsis Campaign) que pretende, através de capacitação das Unidades de

Terapia Intensiva e Ambientes de Emergência, em diminuir em 25% a mortalidade por Sepse

Grave e Choque Séptico em todo mundo. Para isso, foi elaborado um Guideline contedo várias

recomendações baseadas em evidências e que será sumarizado nesse texto baseado em sua

última atualização, que ocorreu em Novembro de 2008. A Filosofia da Campanha se baseia em

dois pacotes de atendimento ao paciente séptico. O primeiro é o das seis primeiras horas após

o diagnóstico, também chamado de terapia guiada por metas (em grande parte baseada no

estudo do professor Emanuel Rivers e cols de 2001, NEJM) e o segundo é o pacote de

manutenção que deve ser implementado no 24 horas pós-diagnóstico.

Cada pacote (ou braço) da Campanha contém Metas e decisões a serem tomadas pela

Equipe que está assistindo ao paciente e essas medidas são colocadas de acordo com o Grau

de Evidência científica em vigor de A->B->C->D, em ordem decrescente de evidência e também

divididas em 1 e 2, onde 1 significa ‘Nós recomendamos, evidência forte’ e 2 ‘Nós sugerimos,

evidência fraca’. As recomendações/sugestões podem ser tanto no sentido de Fazer uma

medida ou Não - Fazer uma coisa.

Por exemplo (Veja as tabelas 1 e 2):

Não usar dopamina em baixas doses para proteção renal (1 A). Portanto, o que você

deverá entender é que é RECOMENDADO (Por isso: 1) não se fazer baixas doses de dopamina

para proteção renal e isso é baseado em Estudos de alta qualidade (Por isso: A)

Nós sugerimos que os clínicos desmamem o paciente da terapia com esteróide

quando não for mais necessário suporte vasopressor (2 D). Assim sendo, é apenas SUGERIDO

(Por isso: 2) que pode ser retirado o Corticóide, em geral a Hidrocortisona, quando o suporte

vasopressor não for mais necessário. Assim sendo, fica a critério do Médico Assistente essa

decisão. Ele pode, por exemplo, manter o Esteróide por um período maior. Essa medida é

baseada em estudos de baixa qualidade (Por isso: B)

É importantíssima essa noção pra que você tenha uma análise crítica de cada

recomendação e saiba o que é mais interessante para o paciente, bem como adequar as

diretrizes as condições da sua instituição. Caso contrário, você irá interpretar todas as medidas

*Médico com Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Oficial do

Serviço de Saúde do Exército Brasileiro.Ex-integrante da Liga do Coração- FaMed-UFC

como MANDATÓRIAS e achar que se não seguir todas ‘a risca’ estará praticando ‘má

medicina’.( Veja as tabelas abaixo). Muito pelo contrário, há diversos itens que estão baseados

em Evidências fracas e devemos lembrar que a Decisão Clínica deve ser individualizada para

cada caso em específico.

Tabela 1 - Qualidade da Evidência

Qualidade da Evidência ( Baseada nos Desenhos dos Estudos)

A Revisões sistemáticas sintetizando um ou mais estudos clínicos randomizados bem conduzidos, com resultados convincentes e aplicações imediatas; estudos observacionais excepcionais (efeito da intervenção extremamente importante)

B Estudos Randomizados com limitações importantes; estudos observacionais excepcionais( efeito da intervenção apenas importante)

C Estudos observacionais;Estudos Randomizados com sérias limitações.

D Estudos observacionais pouco controlados e observações clínicas não sistemáticas.

Tabela 2 - Grau da Recomendação

Grau da Recomendação

1 – Forte – Nós Recomendamos Aplica-se a maioria dos pacientes e a diversas situações

2 - Fraca – Nós Sugerimos Há de se considerar as condições do paciente e a situação

No Ceará, até março de 2012, os únicos hospitais que participam da Campanha são a

UTI Geral do Hospital Waldemar de Alcântara e a UTI Respiratória do Hospital de Messejana.

No Brasil, cerca de 400.000 pessoas recebem o diagnóstico de sepse grave por ano e

estima-se que cerca de 15% dos leitos de UTI disponíveis atualmente sejam ocupados por

doentes com esse quadro.

A maior expectativa de vida da população, o aumento da prevalência de doenças

crônico-degenerativas, os avanços terapêuticos existentes e a melhora dos cuidados iniciais

com os pacientes recém-diagnosticados ( que antes morriam por falta de cuidados ) irão

contribuir para que ocorra um aumento da incidência de novos casos e uma maior necessidade

de leitos será necessária ao longo dos anos

Segundo dados brasileiros observa-se que a maioria dos casos de sepse provém dos

pronto-socorros, em detrimento de enfermarias e da própria UTI. Contudo, isso inverte-se

quando se faz uma comparação Hospitais Públicos e Privados. Nos públicos, a sepse de origem

em enfermaria é maior do que em Pronto-Socorro.

Foco Pulmonar é o grande responsável pelos quadros de sepse (56,8% dos casos),

seguido dos foco abdominal ( 17,6%) e trato urinário (15,4%)

Quanto a mortalidade, os dados brasileiros mostram que ainda temos muito que

avançar em comparação com os países desenvolvidas. A mortalidade por Sepse Grave é de

38,5% e por Choque Séptico chega aos 66,2%, ao passo que nos outros países observam-se

taxas de 23,9% e 37,4%, respectivamente.

No geral, temos uma mortalidade de 51,9% contra 30,8%, quando comparados ao

resto do mundo.

Para mais dados a respeito das últimas atualizações sobre Sepse, bem como dados da

campanha no Brasil e no Mundo acesse:

http://www.survivingsepsis.org/implement/resources/guidelines

http://www.sepsisnet.org/

http://www.sepsisnet.org/PDF/Relatorio%20Nacional%20SSC.pdf (neste link você poderá

conferir os dados da campanha no Brasil pelo relato de março/2012. Mostrando quantos e

quais são os hospitais participantes, as tabelas e as taxas de mortalidade)

Esse texto é apenas um sumário com as recomendações e alguns comentários a

respeito das mesmas. Ele NÃO substitui de MANEIRA ALGUMA a leitura do Guia COMPLETO

que pode ser encontrado nos sites acima e na referência bibliográfica. Sugerimos também a

leitura do texto Evolução de UTI que irá complementar alguns dados abordados neste Sumário

com maiores detalhes.

RESSUSCITAÇÃO INICIAL – PACOTE DE 6 HORAS

Rivers e cols publicaram em 2001 no New England Journal of Medicine um Estudo

Randomizado Controlado e Duplo-Cego onde avaliaram os efeitos da Terapia Guiada por

Metas no Manejo da Sepse Grave e Choque Séptico e a relação com a Mortalidade, ou seja,

este Grupo elaborou um Protocolo de Metas Terapêuticas e condutas a serem adotadas em

todos os pacientes diagnosticados com Sepse Grave (SG) ou Choque Séptico (CS) e comparou

com a abordagem tradicional do Serviço. Utilizando um n=263 (130 no Grupo de Intervenção e

133 na Abordagem Tradicional) eles conseguiram obter uma redução na Mortalidade Intra-

hospitalar de 16,5% entre os dois grupos (Intra-Hospitalar 30% no Grupo Intervenção e 46,5%

no Controle. P= 0.009). O Estudo foi brilhante em diversos aspectos e é interessante observar

que ele foi conduzido no paciente ainda no Departamento de Emergência, antes mesmo da

Chegada na UTI.Desde a sua publicação diversas foram as meta-análises e estudos que

comprovaram o poder da Terapia guiada por metas nas seis primeiras horas após o diagnóstico

da Sepse Grave/Choque Séptico, bem como em outros tipos de Choque. Alguns autores

recomendam, inclusive, a adoção do ‘Shock Team’ ou Equipes de Choque, formada, inclusive,

por profissionais não-médicos, que receberiam o treinamento e capacitação para detecção

precoce de todo paciente com sinais de hipoperfusão.

Mas ai vem a pergunta: O que é Sepse? Choque Séptico? Sepse Grave?

Todos , a essa altura do campeonato, já devem ter ouvido/lido sobre a Síndrome da

Resposta Inflamatória Sistêmica(SIRS) que é diagnosticada quando pelo menos 2 dos critérios

abaixo estão presentes:

1- Febre (>38,3°C) ou Hipotermia (<35°C)

2- FC > 90 bpm

3- FR > 20 irpm ou PaCO2 ≤ 32mmHg

4- Leucocitose > 12.000 ou Leucopenia < 4.000, ou desvio a esquerda > 10%.

A SIRS é uma condição inflamatória sistêmica que está associada a eventos que

causam grandes repercussões metabólicas ao ser humano. Não obrigatoriamente a causas

infecciosas. Pacientes politraumatizados ou com quadro de pancreatite aguda podem exibir a

SIRS sem, obrigatoriamente, terem sepse.

Quando se tem um paciente com SIRS associado a um foco (provável ou confirmado)

de infecção nós temos, então, SEPSE (não há necessidade de cultura de agente para esse

diagnóstico).

Mas e ai? Você pode questionar: Uma pessoa com um quadro gripal que esteja com 98

bpm e 38,6°C está SÉPTICO? Eu já tenho de tomar todas as medidas anunciadas no Guideline?

NÃO. Veja que os critérios diagnósticos para SIRS e Sepse são bem abrangentes, com

alta sensibilidade, mas baixa especificidade. Existem várias causas para isso:

1) Não deixar escapar nenhum caso de Sepse, ou seja, em todo paciente com SIRS avalie com

cuidado a possibilidade desta ser decorrente a algum processo infeccioso.

2) Padronização dos estudos da área.

3) Comparação de morbi-mortalidade entre os diversos serviços ao redor do mundo.

4) Definição de novas estratégias terapêuticas.

Contudo, as recomendações da Campanha Sobrevivendo à Sepse são apenas para os

pacientes com SEPSE GRAVE ou CHOQUE SÉPTICO.

Se somado a esse quadro de SEPSE o paciente apresentar PAS ≤ 90 mmHg, PAD ≤ 60

mmHg, PAM≤ 65 mmHg ou queda > 40mmHg da Pressão Habitual que NÃO MELHORARAM

APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA, ou seja, pelo menos 20ml/kg de Solução Cristalóide ou

quantidade equivalente de albumina, ai sim, ele pode ser dito com Choque Séptico. Portanto,

antes de definir Choque como sendo séptico deve-se corrigir o componente hipovolêmico!

A importância disso se dá pelo fato de associarmos esses valores de PA imediatamente

ao Diagnóstico de Choque. É um erro comum e, por isso, devemos ter bastante cuidado. Para

afirmarmos que o paciente está Chocado e que esse estado é decorrente da Sepse nós

devemos provar que não HÁ NENHUM componente de Hipovolemia que possa explicar esses

baixos níveis pressóricos. Para isso, devemos fazer o chamado ‘Desafio Volêmico’ onde deve-

se infundir volume no paciente e reavaliá-lo após 30 MINUTOS. 30 MINUTOS MESMO, não é 1

h, 2h,3h...o tempo para reavaliar é 30 minutos e o volume a ser infundido é, no mínimo, 20 mL

por Kg de peso de solução cristalóide ou equivalente em albumina. Às vezes, são necessários

até 50 a 60 mL/kg.

Lembre-se: a maioria dos pacientes são sub-ressuscitados! E como vou avaliar o

paciente para saber se ele está respondendo ou não?

Este é outro tema que está crescendo muito no âmbito da Terapia Intensiva e da

Medicina de Emergência: Fluido Responsividade, ou seja, até que ponto o meu paciente está

ou não respondendo positivamente ao volume que está sendo empregado e quando eu devo

parar de infundir. Não é objetivo desse texto entrar nesses detalhes, mas antes de infundir o

volume no paciente anote: FC, FR,Débito Urinário, Saturação de O2, PAS, PAD,

PAM,PVC,perfusão do leito ungueal para posterior comparação ao final dos 30 minutos.

Infelizmente, essa não é a prática corrente ainda e, assim, acabamos por utilizar apenas um ou

outro valor (só a PA, ou só a FC,ou só a FR) como preditor da resposta. Assim, se há melhora

dos parâmetros após a infusão de volume esta deverá continuar até que um acréscimo de

líquido não resulte em melhora hemodinâmica. Chegado esse momento, devo avaliar o

paciente e os níveis pressóricos do mesmo.

Se ,após a infusão adequada de fluidos, o paciente continuar hipotenso ,ai sim, estarei

apto a dizer que essa Hipotensão é devida ao quadro séptico e não a hipovolemia: o paciente

está em Choque Séptico, o próximo passo será considerar o uso de drogas vasoativas!

Além da definição do Choque Séptico, que representaria uma falência da

microcirculação, deveremos avaliar alguns sinais que classificariam a sepse como GRAVE. Isso

se faz avaliando a fisiologia de alguns órgãos-alvo. A tabela abaixo nos ajuda nessa

classificação:

Tabela 3 - Disfunções em Órgãos Alvo

ÓRGÃO DISFUNÇÃO Racional

Renal Débito Urinário < 0,5 mL/Kg/h Creatinina > 2 mg/dl * Melhor usar o RIFLE

A lesão renal é multifatorial. Ocorrem danos no componente PRÉ-RENAL por hipovolemia e hipotensão arterial, no componente RENAL ocorre lesão direta cursando com necrose celular e necrose tubular aguda.

Hepática Bilirrubinas > 2x a referência Disfunção hepática representa também a falência gastrointestinal, que é muito negligenciada. A principal manifestação é a colestase transinfecciosa, onde os mecanismos de excreção canalicular de bilirrubina está prejudicado. Por isso, deve-se ficar de olho NELAS!

Pulmonar PaO2/FiO2 <300 (Lesão Pulmonar Aguda) PaO2/FiO2 < 200 (

Redução da Complacência Pulmonar com presença de colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade vascular e diminuição do surfactante. Quando o índice de Oxigenação (Relação PaO2/FiO2 é menor que 200, associado a infiltrados bilaterais difusos na radiografia de tórax não justificados por problemas cardíacos ocorre a definição da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)

Cardiovascular PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 ou PAM ≤ 65 mmHg

É a manifestação mais grave do quadro séptico. A hipotensão é causada por vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, com consequente extravazamento de líquido para interstício e hipovolemia. Pode haver diminuição da contratilidade miocárdica induzida por citocinas inflamatórias e queda na Fração de Ejeção (FE). Em resposta, ocorre uma dilatação ventricular que aumenta o volume diastólico final e mantém um Débito cardíaco aumentado mesmo com FE diminuida. Podem-se observar aumento de enzimas cardíacas simulando doença isquêmica cardíaca e até arritmias malignas.

Metabólica Ph<7,3 ou BE > -5 Lactato > 1,5 x a referência

O aumento do metabolismo anaeróbio gera a produção de ácidos na circulação que podem gerar acidose metabólica.

Neurológica Glasgow < 9 A alteração neurológica da sepse varia desde leve confusão mental até estupor ou coma. Para que seja considerada uma falência de órgão alvo, o rebaixamento do sensório deve ser atribuido exclusivamente ao quadro séptico e não a outras etiologias, como um Acidente Vascular Encefálico, por exemplo. Polineuropatias ou miopatias podem acometer o doente e, assim, prejudicar seu desmame do ventilador e aumentar o risco de pneumonia hospitalar.

Hematológica INR >1,5 TTPa > 60 seg Plaquetas <100.000 ou queda maior que 50%

Ocorre consumo de fatores de coagulação devido ao estado pró-trombótico que a sepse gera além do fato de o Fígado diminuir a produção dos fatores de coagulação pois devia sua ‘produção’ para ‘fabricar’ proteínas de fase aguda, como a PCR

Baseados na tabela 3, que ilustra os órgãos alvo e as definições de suas disfunções,

percebemos que todo paciente Séptico deve ser avaliado quanto a critérios clínicos e

laboratoriais para disfunção dos órgãos. Assim sendo, devem ser solicitados os seguintes

exames em todos os doentes que estejam sépticos:

- Gasometria Arterial (para avaliar PaO2/FiO2, o lactato sérico, pH e BE)

- Hemograma e Coagulograma (TAP-INR e TPTa) (para avaliar função hematológica)

- Bilirrubinas ( Função Hepática)

- Débito urinário( através de Sonda Vesical de Demora) e Ur e Cr.

- Exame Clinico para avaliar Glasgow e Pressão.

- PCR e Procalcitonina são habitualmente realizados e o uso da PCR é bastante útil no sentido

de monitorizar a resposta ao tratamento estabelecido

Em resumo:

SIRS + Foco Infeccioso (Provável ou Confirmado) = SEPSE

SEPSE + Hipotensão (Não responsiva a Volume)= Choque Séptico

SEPSE + Disfunção em Órgão Alvo = Sepse Grave

Baseado no Estudo de Rivers e de outros autores, o Guia da Campanha Sobrevivendo

a Sepse recomenda que uma vez diagnosticado Sepse Grave/Choque Séptico, o paciente entre

imediatamente no pacote das 6 horas e sejam feitas as seguintes condutas:

RECOMENDAÇÕES:

Começar de pronto em paciente hipotensos ou com lactato sérico > 4 mmOl/L

independente de o paciente ter ou não vaga na UTI. Deve-se começar o pacote no

próprio ambiente de Emergência( 1 C)

Metas da Ressuscitação (1 C ):

o PVC: 8-12 mmHg ( 12-15 mmHg, se o paciente estiver em Ventilação

Mecânica)

o Débito Urinário: > 0,5 ml/kg/h

o PAM: > 65 mmHg

o Saturação Venosa Central ≥70% ou Saturação Venosa Mista ≥ 65%

Se NÃO forem atingidas as Saturações Venosas durante as primeiras

seis horas devem ser tomadas as seguintes decisões em ordem de

prioridade ( 2 C):

Considere mais fluido

Transfunda Concentrados de Hemácias para manter

Hematócrito > 30%, se ele estiver abaixo desse valor

Caso o Hematócrito esteja > 30%, a PVC 8-12mmHg,a PAM>

65mmHg e mesmo assim a Svc02 continuar menor que 70%

inicie considere Dobutamina (iniciada com2mcg/kg/min até a

dose de 20mcg/kg/min

COMENTÁRIO:

Para que seja possível a monitorização desses parâmetros em seu paciente devem

ser feitos alguns procedimentos:

- Gasometria Arterial: É dela que será obtido o Lactato sérico, que é um dos critérios de

inclusão no protocolo (caso esteja maior do que 4). É importante frisar que o lactato venoso só

deve ser obtido em última análise e, de preferência, de cateter central em detrimento ao

periférico. Além disso, ela fornece informações importantíssimas sobre a Ventilação e sobre

Distúrbios ácido-base presentes ehidroeletrolíticos, no caso dos Gasometros mais modernos

que também disponibilizam alguns íons séricos (Na, K, Ca, Mg, etc).

- Passar um Cateter Vesical de Demora e monitorizar o débito urinário.

- Passar um Cateter Venoso Central. Com essa medida obtêm-se dois itens importantes: A

Saturação Venosa Central de O2 e a Pressão Venosa Central (PVC). Para uma melhor acurácia

desta última, o acesso deve ser preferencialmente, obtido em Jugular Interna Direita, uma vez

que essa veia tem a sua anatomia quase em linha reta com a Veia Cava Superior. A saturação

venosa mista só pode ser obtida em Artéria Pulmonar através da Passagem do Cateter de

Swan-Ganz, que atualmente tem as suas indicações mais reservadas.A Saturação Venosa

Central de O2 é obtida através da mensuração da saturação do sangue Veia Cava Superior. Isso

pode ser conseguido, basicamente, de duas maneiras: 1- por coleta seriada de sangue através

do cateter central ou 2- através da um sensor de fibraóptica localizado na ponta do cateter

central e conectado ao monitor que registra a SvcO2 continuamente. Esse segundo modo foi o

utilizado no Estudo de Rivers. Deve-se lembrar que a SvcO2 também possibilita o cálculo da

Taxa de Extração de Oxigênio Pelos tecidos através da seguinte fórmula:

Taxa de Extração (TE)= Sat Arterial O2 - Svc02, cujos valores normais giram entre 20-30 %.

Vale lembrar que a Taxa de Extração no paciente séptico tem a tendência de ficar aumentada,

haja vista que ocorre uma aumenta na demanda metabólica que muitas vezes não é

compensada pelo aumento do débito cardíaco, ou seja, ocorre um desbalanço entre oferta de

oxigênio ( que em geral está aumentada) e demanda de oxigênio ( que aumenta em níveis que

sobrepujam o Débito Cardíaco). Esse problema de OFERTA x DEMANDA também pode ser

avaliado pelo aumento do LACTATO arterial que também poderá ocorrer devido a mudança de

metabolismo aeróbico anaeróbico em caso de má perfusão tecidual.

Ultimamente, o conceito de fluidoresponsividade tem se tornado comum no meio

médico intensivo. A grosso modo, o que se deseja é saber até que ponto a infusão de líquidos

irá aumentar a volemia do paciente de maneira que também se aumente o Débito Cardíaco e

obtenha-se uma melhora dos padrões hemodinâmicos. Sabe-se atualmente que os pacientes

podem ter um grau de hipovolemia no qual a reposição hídrica ajuda, mas, com o avançar do

tempo, os aumentos de volemia são deletérios e acabam prejudicando o débito cardíaco. A

medida da PVC, portanto, serviria como critério para predizer se o paciente está Hipotenso por

falta de volume. Nesse caso, a PVC estaria mais baixa (<8 mmHg). A sua função, então, seria

repor volume para que essa aumentasse e chegasse a valores normais (8-12mmHg em

pacientes não submetidos a Ventilação Mecânica. Caso estejam em Ventilação Mecânica esse

valor sobe para 12-15 mmHg). Contudo, há muitas críticas ao uso da PVC como preditora de

fluidoresponsividade. Em estudo publicado na CHEST em 2008, Marik e Cols fizeram uma

revisão sistemática de literatura que concluiu que a PVC bem como a Variação da PVC não

devem ser usados como parâmetro para predizer resposta volêmica e inclusive sugerem que

essa recomendação seja revista no próximo Guideline da Campanha Sobrevivendo a Sepse

- Para monitorização da Pressão Arterial pode-se fazer através do método auscultatório

palpatório ou através de manguitos automáticos conectados ao Monitor do Leito. Contudo,

em pacientes chocados deve-se obter uma Pressão Arterial Invasia (PAI) assim que possível.

(Geralmente em artéria radial da mão não dominante). Além de obter com mais eficácia os

níveis pressóricos, o acesso arterial se presta a obtenção de amostras para gasometria, que

também são muito comuns nesses doentes. Inclusive, a necessidade de coleta de 4 ou mais

gasometrias diárias, independente do nível pressórico do paciente, também é indicação para

passagem de uma linha arterial permanente.

DIAGNÓSTICO

RECOMENDAÇÕES

Obter a cultura antes de iniciar antibiótico, desde que não atrase muito (1 C)

o Obtenha cultura de 2 ou mais locais

o Uma ou mais dessas culturas tem de ser de acessos percutâneos

o Deve-se colher uma cultura de cada cateter que esteja inserido a mais de 48h

o Deve-se colher culturas de outros sítios desde que indicados

Fazer exames de imagem para diagnóstico rapidamente para identificar o sitio

infeccioso (Pulmão e TGI são os mais comuns) (1 C).

COMENTÁRIOS

Embora nem sempre seja fácil o diagnóstico etiológico do doente, isso deve ser

incansavelmente procurado, haja vista que o tratamento direcionado é bem mais eficaz que o

tratamento ‘as cegas’. Isso não significa que deva-se aguardar até esse isolamento do

agente(s) para que seja começado a antibioticoterapia. Contudo, a identificação do ‘culpado’

pode ajudar no DESCALONAMENTO dos antimicrobianos utilizados de acordo com o perfil de

sensibilidade do germe, o que gera menores custso para os sistemas de saúde e diminue as

taxas de surgimento de superbactérias multi-resistentes.

Para essa identificação devem ser utilizados todos os recursos ao alcance dos

profissionais de saúde sejam eles métodos de imagens, amostras de tecido ou culturas

(hemoculturas, uroculturas e outras culturas ( muscular, de escarro, ponta do cateter, etc)).

As hemoculturas devem ser colhidas com cerca de 10-20ml por região e com intervalos

de, pelo menos, 10 minutos entre cada coleta. Isso deve ser frisado para equipe da

Enfermagem e/ou Laboratório, que, geralmente, é a responsável por esse procedimento ( Na

prática, o que vemos é um desrespeito a essas normas tanto na quantidade de sangue

retirada, que é menor do que a adequada, quanto no tempo de intervalo dentre essas coletas).

No contexto da SEPSE GRAVE/CHOQUE SÉPTICO, esse intervalo pode ser habilidade devido a

necessidade de se iniciar prontamente o Antibiótico.

O preparo do local do punção também é outro ponto ESSENCIAL. Apesar da pressão

pela rapidez na coleta, alguns itens básicos não podem ser negligenciados, são eles:

1) Assepsia: que irá evitar contaminação da hemocultura.

2) Preparo da pele: preferencialmente deve ser feito com iodo povidine ou

clorexidina que tem ação rápida, em torno de 10 segundos. Se for utilizado Álcool

a 70% deve-se aguardar ao menos 2 minutos antes da coleta.

3) Troca de agulhas: NÃO HÁ NECESSIDADE DE SE TROCAREM AS AGULHAS após a

coleta do sangue para inocular no frasco de Hemocultura. Esse procedimento,

além de não diminuir as taxas de contaminação, expõem o profissional ao risco de

acidentes.

4) Desinfecção do local da inoculação: Antes de colocar a agulha, desinfecione a

TAMPA do frasco de hemocultura.

Os frascos devem ser registrados e anotada a hora, local da punção e o nome do

paciente. A ficha da Hemocultura seja preenchida COMPLETAMENTE e,se possível, colocados

OS PATÓGENOS SUSPEITOS para que o laboratório posso, se necessário, realizar testes mais

específicos e que, algumas vezes, não fazem parte da rotina geral. Também é necessário que

saibamos qual o local de cada frasco pelo seguinte motivo: Se o Frasco 1 foi de acesso central

em subclávia e o 2 de um acesso percutâneo no braço esquerdo e a cultura do Frasco 1 fique

positiva com 2h ou mais de antecedência em relação ao segundo frasco, é bem mais provável

que a fonte da infecção seja o próprio cateter central. Portanto, devemos, além de saber se

algum germe cresceu, qual frasco cresceu primeiro! Outras culturas, como a do aspirado

traqueal, e outros exames devem ser solicitados em tempo hábil visando diagnosticar

rapidamente o sítio infeccioso.

Algumas informações sobre como ocorreu a coleta das culturas devem ser levadas em

consideração quanto a interpretação do exame:

1) Sítio de coleta: devem ser, no mínimio, 2. O crescimento de germes contaminantes

de pele em apenas 1 frasco de hemocultura não deve ser valorizado

2) Tempo de crescimento: um tempo prolongado para o crescimento do germe

sugere contaminação, a menos que o paciente esteja em antibioticoterapia prévia.

Crescimentos polimicrobianos também sugerem contaminação, a exceção deve ser

feita para: Infecção de partes moles, intra-abadominal e de cateter.

3) Impossibilidade de coleta em dois sítios periféricos: Caso não se consigo a coleta

de dois pontos periféricos (paciente em anasarca, por exemplo). Deve ser realizada

a cultura de 1 amostra periférica e a segunda de um ponto arterial ou através da

aspiração do sangue via cateter central. Nesta última possibilidade, deve-se ter em

mente que a possibilidade de falsos-positivos por germes que habitualmente

colonizam o dispositivo vascular é maior.

Devemos sempre ter em mente que o crescimento de um germe em alguma cultura e

a associação CAUSA-EFEITO deve ser criteriosa. Sabemos da possibilidade de contaminação

das culturas e/ou crescimento de germes que colonizam certas regiões sem que tenham

atuação no quadro infeccioso vigente.

Os principais sítios infecciosos são: Pulmão, Trato Gastro-Intestinal, Trato Urinário e

Sangue. Contudo, principalmente nos doentes que devenvolvem sepse hospitalar, deve-se

ficar atento a possibilidade de infecção de Cateter Vascular Central. Essa possibilidade é maior

naquelas que tem o CVC instalado há pelo menos 7 dias e pode ser extra-luminal ( onde só a

pele e tecidos adjacentes estão contaminados e,assim, é facilmente tratada pela remoção do

mesmo) ou intra-luminal ( que pode cursar com infecção mais invasiva).

Em pacientes hospitalizados e com foco indeterminado devem ter todos seus acessos

venosos trocados e, caso haja necessidade de se continuar com CVC, este deve ser puncionado

em novo sítio, bem como ter sua ponta (ao menos 5 cm) enviado para cultura.

Outras recomendações a respeito dos cuidados com cateteres são:

1) Enviar tanto o introdutor como a ponta do cateter de Swwan-Ganz para cultura,

em casos suspeitos de infecção.

2) Não se recomenda a cultura de rotina dos líquidos infundidos pelo cateter, a não

ser pela forte suspeita epidemiologica.

3) Não realizar rotineiramente a troca de cateteres com a utilização de fio guia. Essa

técnica só deverá ser utilizada caso não exista nenhuma evidência de infecção

relacionada ao CVC e em pacientes de dificuldade para obter-se acesso venoso.

4) Nos pacientes com infecção em corrente sanguínea por suspeita de infecção de

cateter e, MESMO APÓS A REMOÇÃO DO MESMO e adequda antibioticoterapia,

persistem com febre após 48-72h deve-se aventar a possibildiade de: Endocardite

Infecciosa, tromboflebite séptica ou outra infecção ‘mestastática’

Quanto as recomendações a respeito das coletas de urinocultura, os seguintes

cuidados merecem nota:

1) Não se deve coletar a urina da bolsa coletora, mas sim na porção final da Sonda Vesical

de Demora, onde há local adequado para isso.

2) O transporte para o laboratório deve ser imediato e, caso haja previsão de demora de

mais de 1 horas, o material deve ser submetido a refrigeração.

3) Pacientes cateterizados e assintomáticos NÃO DEVEM SER SUBMETIDOS A COLETA DE

URINOCULTURA. Também NÃO devem receber antibióticos profiláticos ou realizarem

lavagem vesical profilática.

TERAPIA ANTIBIÓTICA

RECOMENDAÇÕES

Começar o antibiótico o mais precoce possível assim que feito o diagnóstico e

sempre na 1ª Hora na Sepse Grave( 1 D) e Choque Séptico( 1 B).

As culturas devem ser colhidas antes da antibiótico terapia, mas não podem retardá-

lá (1 D)

Antibióticos devem ser de amplo espectro e podem ser iniciados como monoterapia

ou em associações e ter boa penetração nos locais suspeitos (1 B)

Reavaliar a terapia antibiótica após 48 horas e quando chegarem os resultados das

culturas e considerar a possibilidade de mudança aumento de dose ou mesmo

associação de antimicrobianos (1 C)

o Considere combinação em infecção por Pseudomonas ( 2D)

o Considere combinação em Neutropênicos febris (2 D)

o Considere descalomento de antimicrobianos

o Quando utilizando associação de antibióticos em pacientes com Sepse Grave

nós sugerimos que a terapia combinada não dure mais do que 3-5 dias e o

descalonamento dos antibióticos deve ser feito assim que possível ( 2 C)

Nós recomendamos que a terapia com antibióticos dure 7-10 dias. Cursos mais

prolongados devem variar com alguns casos específicos, como em neutropênicos ( 1

D)

Nós recomendamos que se a Síndrome Clínica não for devido a causa infecciosa o

ATB seja suspendido de imediato (1 D)

COMENTÁRIO

A relação do tempo entre o Diagnóstico de Sepse Grave/Choque Séptico, o início da

antibioticoterapia venosa e a mortalidade foi muito bem demonstrado no Estudo

Retrospectivo de Kumar e cols em 2006 publicado no Critica Care Medicine. Nesse estudo,

foi demonstrado que cada hora de atraso na administração do ATB EV, aumentou-se a

mortalidade em cerca de 7% POR HORA!

Um problema que pode atrapalhar essa ATB rápida é a demora na tomada de

conduta por parte do médico, atraso na coleta da hemocultura e o Aprazamento da

Enfermagem. Geralmente, a Equipe de Enfermagem apraza a dose do medicamento de

acordo com a Rotina do Hospital. Por exemplo, no Hospital X os medicamentos que são

feitos de 8 em 8h, são aplicados às 8h, 16h e 24h. Portanto, se o seu paciente chegou as 3h

da manhã ele só vai receber o atb às 8H, com um atraso de 5H E UM AUMENTO DE

MORTALIDADE DE QUASE 40%!!Por isso, esteja atento, seja prático, não tenha preguiça e

converse bem com a sua Equipe de Profissionais para que o ATB seja administrado DE

IMEDIATO!

Certifiue-se que os antibióticos prescritos estejam acessíveis na farmácia do

Hospital ou mesmo na Própria Farmácia da UTI. Caso haja problemas desse nível, deve-se

estabelecer sempre uma reserva com os antimicrobianos mais utilizados no serviço.

Na hora de escolha do ATB procure se basear pelos Consensos estabelecidos para

patologias específicas (TB, PAC Grave da Comunidade, Neutropênicos...) e evite usar

antibióticos que o paciente tenha usado nos últimos 30 dias. Além disso, se a infecção for

Hospitalar, é interessante que se tome por guia a Epidemiologia do seu Hospital, que deve

ser informada pela CCIH.

Por fim, incialmente, prefira ATB de amplos espectros. Restringir ATB no

pensamento de previnir resistência e economizar dinheiro nesse momento inicial não

parece ser uma boa Estratégia. Afinal, o paciente esta grave e a escolha errada de ATB

poderá ser fatal. Após a chegada dos resultados das culturas , geralmente 2 a 3 dias após o

início do tratamento, deve-se reavaliar os antimicrobianos em uso e, de preferência,

descalonar o espectro deles baseado no Patógeno isolado.

FONTE DA INFECÇÃO E CONTROLE DO FOCO

RECOMENDAÇÕES

Deve-se determinar o local anatômico infecção de preferência nas primeiras 6

horas(1 C)

Tente controlar o foco da infecção rapidamente e após a ressuscitação inicial ( p.e.

drenar tórax com empiema, esvaziamento de abscesso, etc) (1 D)

o Exceção: pacientes com necrose pancreática onde o tratamento cirúrgico pode

ser adiado. (2 B)

Quando necessária uma intervenção para o controle do foco nós recomendamos que

seja sempre tentada a intervenção mais fisiológica possível (p.e. drenagem

percutânea de abscesso ao invés de abordagem cirúrgica (1 D)

Retire os cateters ou quaisquer tipos de acesso vascular se eles forem suspeitos de

serem a fonte da infecção (1 C)

COMENTÁRIOS

Apesar do termo ‘controle de foco’ nos remeter a algum processo cirúrgico, não é

em todos os casos que tal intervenção se fará necessária. Retira um cateter infectado, um

corpo estranho, uma sonda ou uma prótese podem resolver o problema do foco sem

necessariamente resultarem em intervenção cirúrgica.

O controle do foco é fundamental pois,em alguns casos, não basta apenas iniciar a

antibioticoterapia para se obter a resolução do problema. Situações como um empiema

pleural se faz mandatória a drenagem da região acometida.

Por isso, nessas seis horas iniciais deve-se fazer uma busca ativa pelo foco

anatômico da infecção e, se necessário, fazer a intervenção. Uma exceção a essa regra

pode ser o caso de pancreatite aguda infectada, onde um Estudo Randomizado Controlado

que comparou intervenção cirúrgica precoce x tardia mostro melhores resultados com a

última. Dentre as possíveis explicações para esse fato, especula-se que uma abordagem

mais tardia permita uma maior diferenciação entre tecido pancreático viável x não-viável e

,assim, maior preservação de parênquima normal.

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

RECOMENDAÇÕES

Pode ser feita com Colóides ou Cristalódes ( Ringer, Ringer Lactato ou Salina). Não há

estudo que mostre benefício um sobre outra. ( 1 B)

PVC: 8-12 mmHg ( PVC: 12-15 mmHg em pacientes sob VM) ( 1 C)– Essa medida é um

tanto controversa e é abordada por uma revisão do Prof. Paul Marik onde se mostra,

dentre outras coisas, pouca sensibilidade e especificade da PVC para guiar resposta

volêmica (Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?* CHEST, Julho,

2008)

Faça desafios volêmicos com 1000 ml de salina ou 300-500 ml de solução colóide a

cada 30 minutos. Administração de mais fluidos e em velocidade bem maior podem

ser requeridas (1 D). Continue infundindo líquidos enquando estiver havendo

respostas positivas de acordo com a monitorização hemodinâmica( 1 D)

COMENTÁRIOS

Se há, dentre as medidas a serem feitas no Pacote de Seis horas, uma que deveria ganhar uma medalha de ouro é a Reposição Volêmica. Essa foi uma das Conclusões do famoso estudo de Rivers,NEJM,2001. Nas primeiras seis horas os pacientes do grupo intervenção receberam, em média, 5 litros de solução cristalóide ao passo que o grupo controle apenas 3 litros. Contudo, ao final do estudo ambos haviam recebido 13L. Mas então: qual foi a diferença na administração de líquidos??Basicamente a hora em que foram feitos. Os pacientes que do grupo intervenção( que sobreviveram 16% mais do que os controle) receberam mais líquido durante as 6 primeiras horas!!Ou seja, foram tratados mais agressivamente inicialmente. Por isso, faça uma reposição de volume usando cristalóides para 20ml/kg inicialmente ou dose de colóide equivalente. Contudo, fique certo de que boa parte dos pacientes possam necessitar de doses mais altas, tais quanto 50 a 60ml/kg. Não tenha medo de repor volume pensando em conseqüências trágicas, como edema de pulmão. Caso este aconteça: trate( Furosemida, Nitrato e Morfina nele!!!) Por sinal, a discussão sobre qual a melhor solução para repor volume é tão antiga e inconclusiva como a de quem veio primeiro: o ovo ou a galinha?Alguns estudos iniciais mostram que a albumina poderia estar associada a aumento de mortalidade e a insuficiência renal. O Estudo SAFE (A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit), publicado no NEJM-2004, randomizou 6997 para receber solução cristalóide ou albumina e, ao final, chegou a conclusão que ambos tem a mesma taxa de mortalidade ao final dos 28 dias. É baseado nesse estudo que hoje se diz que não há diferença

entre os fluidos. Portanto, quando decidir por repositor volêmico avalie a sua experiência com o produto, a disponibilidade dele no Hospital e os Custos, albumina é bem mais cara. Por fim, os desafios volêmicos devem ser feitos e avaliados após 30 minutos. Não é pra esperar mais!Se demorar mais que isso é teste de paciência e não de volemia!

VASOPRESSORES

RECOMENDAÇÕES

Manter a Pressão Arterial Média em torno ≥ 65 mmHg ( 1 C).

Norepinefrina ou Dopamina administrada via Cateter Central são as drogas de

primeira escolha para o tratamento da hipotensão não responsiva a volume (1 C).

Nós sugerimos Não usar epinefrina, fenilefrina ou vasopressina como vasopressores

iniciais (2 C).

É sugerido que a epinefrina seja a 1ª escolha no caso de falta de resposta à

dopamina ou a noraepinefrina (2 B).

NÃO usar dopamina em doses baixa para proteção renal (1 A).

Em pacientes que precisem de Vasopressores deve-se obter pressão arterial invasiva

assim que possível(1 D)

COMENTÁRIOS

O manejo dos pacientes hipotensos que não respondem a volume é seguido pela

administração de drogas vasopressoras. No ambiente da sepse, a noradrenalina

(noraepinefrina) e a dopamina são as de escolha inicial para o tratamento e devem ser

consideradas de acordo com o quadro clínico. Por exemplo, sabe-se do efeito importante da

dopamina em relação ao aumento da FC. Assim sendo, num paciente chocado e com FC baixa

a dopamina seria uma ótima escolha. Classicamente, a dopamina é uma droga que tem seus

efeitos baseado na dose dependência. Em doses baixas ( até 3mcg/kg/min , ela atuaria nos

receptores dopaminérgicos e aumentaria fluxo renal e esplâncnico e foi, durante muito tempo,

utilizado pra esses fins. Hoje em dia é RECOMEDAÇÃO FORTE (1 A) não se fazer mais dopamina

em doses baixas para ‘abrir o rim’ e prevenir, por exemplo, uma Insuficiência Renal. É

importante que você saiba disso pois, infelizmente, a prescrição da dose ‘renal’ de dopamina

não é tão rara por parte de médicos não tão bem atualizados. As doses dos vasopressores

devem alcançar uma PAM em torno de 65 mmHg. Obviamente, você deverá avaliar essa

recomendação de acordo com o passado prévio do seu paciente. Se ele é hipertenso prévio

deverá ser ajustada uma PAM mais elevada (70, 75 mmHg, por exemplo). Sempre reavalie a

possibilidade de desmamar as drogas vasoativas e sempre avalie se há algum componente de

hipovolemia. Níveis de PAM > 90 mmHg comparados com níveis em torno de 65 mmHg não

mostraram diferenças quanto a mortalidade. Outra questão que deve ser tomada em questão

é a possibilidade de usar vasopressores nos pacientes com baixíssimos níveis pressóricos que

ainda não tiveram a reposição volêmica completa. Isso é possível sim! Ora, se seu paciente

chega ao Pronto-Socorro com 60x30 mmHg, você ao mesmo tempo que pega dois acessos

calibrosos por via periférica e começa a infundir cristalóide/albumina 30ml/kg pode começar a

infundir vasopressor nesse momento inicial. Logicamente, após a reposição volêmica

vasopressor deverá ser retirado e o paciente re-avaliado.

Outro ponto interessante e de muita confusão é por qual via devo administrar a

reposição volêmica: central ou periférica?

PERIFÉRICA! Pessoal, a velocidade de infusão de líquidos em um tubo é

proporcional a quarta potência do raio e inversamente proporcional ao tamanho deste. Um

Acesso Central Comum mede, pelo menos, uns 21 cm e tem um diâmetro de 2-3mm. Um

abocath calibroso (12,14 ou 16) não mede mais que 10 cm e pode ter lúmem até 2x o tamanho

de um Acesso Central, por isso propiciam um fluxo muito maior! Portanto, REPOSIÇÃO

VOLÊMICA deve ser agressiva, por via PERIFÉRICA e de preferência com pelo menos 2 acessos.

Assim sendo, não é necessário esperar pra pegar um Central pra ressuscitar o paciente. O

mesmo se aplica a administração de vasopressores. Por serem soluções causticas e com alto

pode vasoconstrictor eles devem ser preferencialmente administrados por via central.

Contudo, se esta ainda está sendo providenciada eles podem ir pela via periférica.

Pra finalizar, paciente chocado deve ter sua Pressão Aferida através de Pressão

Invasiva(PAi), obtida por canulação da artéria ou dissecção da mesma. Isso é recomendado

porque no ambiente do choque (assim como em presença de arritmias ..), a pressão estimada

pelo Cuff é geralmente inacurada e pode falsear a resposta volêmica. A PAi propicia, além de

uma monitorização mais fidedigna da PA, a coleta seriada de sangue pra gasometria e cálculos

de fluidoresponsividade, como a variação da Pressão de Pulso (∆PP).

Diluição das Drogas:

A Dopamina é encontrada em ampolas de 50mg/10ml.Assim sendo, a diluição da droga é feita

da seguinte maneira:

5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via

Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de ________ml/h.

Assim sendo, essa solução terá 250 mg de Dopamina em 250 ml de Solução, ou seja, uma

concentração onde 1mL=1 mg.

A Dopamina na dose entre 5 e 15 mcg/kg/min é INOTRÓPICA, ou seja, atua bem em

receptores B1. Nas doses acima de 15mcg/kg/min ela passa a ter maior pode

VASOCONSTRICTOR, por atuar mais em Alfa 1.

As bombas de infusão tem a vazão ajustada em ml por Hora. Então, sempre que eu for

ajustá-la teria de preencher esse critério. Assim sendo:

Se eu quero usar 20mcg/kg/min em um paciente que tem um peso ideal de 50 kg, qual

será o calculo de ml/H que devo colocar na BIC?

Então, eu pego a infusão que eu quero e multiplico pelo peso ideal do paciente para

achar a quantidade da droga que ele precisa por cada minuto:

20mcg/kg/min x 50kg= 100 mcg/min, ou seja, ele precisa de 100 mcg por min de dopamina e,

em 60 min, ele precisará de 6000 mcg ou 6 mg/hora. Se eu sei que a minha solução é de

1mg=1ml, ele irá precisar de 6ml/hora.

Assim sendo, a prescrição fica:

5 ampolas de Dopamina (50mg/10ml) + 200 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via

Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 6 ml/h.

As ampolas de Norepinefrina encontradas geralmente são da concentração de 4ml/4mg. Assim

sendo, a diluição da droga é feita da seguinte maneira:

4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via

Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de _____________mL/h

A concentração de norepinefrina nessa solução será de 16mg = 16000 mcg/250 mL que será de

64 mcg/mL. As doses de nora variam de 0,05 a 2mcg/kg/min. Num paciente de 50kg que eu

queira administrar a dose de 1mcg/kg/min eu devo multiplicar essa taxa pelo seu peso e

depois por 60 min( 1 hora):

1 x 50 x 60 = 3000 mcg/h. Se em cada mL da solução eu tenho 64 mcg, eu precisarei de:

46mL/h.

Assim sendo, a prescrição fica:

4 ampolas de Norepinefrina (4mg/4mL) + 234ml de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via

Bomba de Infusão Contínua (BIC) na dose de 46 mL/h

Mais importante do que decorar esses cálculos e a diluição padrão é que você

entenda a filosofia do método, que não passa de uma simples regra de três. Além disso, você

deve estar familiarizado com a Ampola padrão presente no seu Serviço e quais são as doses

que você deseja aplicar ao paciente.

INOTRÓPICOS

RECOMENDAÇÕES

Dobutamina é o inotrópico de escolha (1 C) e deve ser utilizada sempre que houver

suspeita de disfunção cardíaca.

NÃO use Inotrópicos para atingir Índices Cardíacos além do normal ( 1 B)

COMENTÁRIOS

A Dobutamina deve ser o inotrópico de escolha e suas doses deverão ser iniciadas

por volta de 2mcg/kg/h até um máximo de 20mcg/kg/h sempre que houver suspeita de

disfunção cardíaca relacionada. No estudo de Rivers(NEJM, 2001) e também de acordo com a

Campanha Sobrevivendo à Sepse, a dobutamina foi iniciada após a correção da PVC (ou seja,

quando não há mais componente de hipovolemia justificando a hipotensão) e após após ser

atingida a PA média de 65 mmHg. Com esses dois parâmetros ajustados (PVC e PAM), colhia-se

uma saturação venosa central. Se estivesse acima de 70% não iniciava-se dobuta, mas se

estivesse abaixo de 70% avaliava-se o Hemograma, caso o Hematócrito (Htc) estivesse menor

do que 30% fazia-se transfusão de concentrados de Hemácia para aumentar o Htc. Caso o

hematócrito estivesse acima desse valor, iniciava-se a dobutamina. É importante frisar que já

fizeram estudos utilizando dobutamina em até 200mcg/kg/min para testar o benefício de

aumentar DC a níveis suprafisiológicos, mas não conseguiram mostrar benefício algum.

A dobutamina vem em ampola de 20mL coma concentração de 12,5mg/mL, ou seja, cada

ampola de 20ml de dobuta contém 250mg da droga. Assim sendo a prescrição fica:

1 ampola de Dobutamina (20ml/250mg) + 230 mL de SF 0,9%, Endovenoso (EV), via Bomba de

Infusão Contínua, _________ml/H.

Nessa diluição, teremos 250mg em 250ml de solução, ou seja, cada 1ml= 1mg de dobuta. As

doses vão de 2 a 20mcg/kg/h.

ESTERÓIDES

RECOMENDAÇÕES

Considere usar doses baixas de hidrocortisona (200 a 300 mg/dia) em 2 a 3 doses em

pacientes com Choque Séptico pouco responsivos a volume e aos vasopressores (2 C)

NÃO fazer teste de estimulação com ACTH ( 2B)

Hidrocortisona é melhor que dexametasona e,por isso, é sugerido que não seja feita

dexametasona onde é disponível a Hidrocortisona ( 2B)

Desmamar Corticóide assim que o uso de vasopressores não for mais necessário (2D)

NÃO recomendamos que doses de corticóides comparáveis a > 300mg de

Hidrocortisona por dia sejam usados em pacientes com Sepse Grave/Choque Séptico

com o intuito de reverter o Choque (1 A)

NÃO usar corticóide na Sepse SEM Choque, a não ser que o paciente tenha história

de insuficiência adrenal documentada (1 D)

COMENTÁRIOS

Vejam que o tema Corticóides e Sepse ainda é muito controverso e com pouca

evidência científica de boa qualidade a respeito. Com exceção das duas últimas

recomendações, todas as outras são apenas SUGESTÕES e baseadas em Estudos de Média

ou Baixa Qualidade. De fato, o que tem de ficar na Memória é que:

Só fazer corticóide em Choque Séptico se não houver boa resposta há volume e

vasopressores. A hidrocortisona é a preferida e deve ser feita em baixas doses.

Quanto a questão de desmamar o Corticóide quando a hipotensão se resolver

isso ainda é polêmico, principalmente pelo fato de que não há nenhum estudo que

comparou a metodologia de como o Corticóide é interrompido.Em algumas instituições,

uma vez iniciado o Corticóide ele, ás vezes, é mantido por um período mínimo,

independente da resolução ou não, da hipotensão.

PROTEINA C ATIVADA RECOMBINANTE HUMANA

RECOMENDAÇÕES

Só usar a Proteina C Ativada em pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico com

alto risco de morte ( APACHE ≥ 25) e se não houver contra-indicações

NÃO usar em pacientes com APACHE ≤ 20

COMENTÁRIOS

Mas o que é a Proteína C ativada? Porque essa tal proteína poderia ter efeito na

Sepse Grave/Choque Séptico? Gente, se voltarmos para o S-2 na parte de fisiologia da

coagulação ou para o S-7, na parte da Hematologia, iremos relembrar (ou aprender) que há

proteínas plasmáticas pró-coagulantes e as de efeito anti-coagulante. Dentre essas últimas,

encontra-se a Proteína C e a Proteína S, por exemplo. Sabendo disso, então, qual é o papel de

uma proteína anti-coagulante no manejo da Sepse? Ora, se formos avaliar a fisiopatologia da

sepse ( que foge ao escopo desse texto) veremos que um dos principais problemas causados

por ela é o Estado de trombose na microcirculação e, assim, acarretando danos a perfusão e

oxigenação tecidual, a disóxia. Assim sendo, talvez, o uso de um anticoagulante exógeno

poderia contrabalançar esse mecanismo. Visto isso, o fato é que a utilização da proteína C

ativada (xigres ®) é controversa. Os Maiores estudos já feitos para tentar mostrar o impacto

desse fármaco no âmbito da sepse não foram muito interessantes. Além do preço alto, só

foram evidenciados benefícios em análises de sub-grupos gravíssimos em que o APACHE foi

de, pelo menos, 25. O principal efeito colateral da mesma é o sangramento e,por isso, os

pacientes candidatos devem ser muito bem avaliados quanto aos riscos.

ADMINISTRAÇÃO DE DERIVADOS SANGUÍNEOS

RECOMENDAÇÕES

Transfunda os concentrados de Hemácias se a Hb for menor que 7 g/dL e a meta é

chegar em 9 g/dL em adultos. Considere metas mais altas ( em torno de 10g/dL) em

algumas situações ( isquemia miocárdica, acidose láctica ou AVC) (1 B)

NÃO usar eritropetina na Anemia relacionada a Sepse, a menos que a indicação não

seja pela Sepse (p.e. um Doente Renal Crônico) (1 B)

NÃO usar Plasma Fresco Congelado para corrigir distúrbios de coagulação A NÃO SER

QUE esteja havendo sangramento ou planejado procedimentos invasivos (2 D)

NÃO usar anti-trombina (1 B)

Administre PLAQUETAS quando (2 D)

o Menor que 5.000 independente de sangramento

o Entre 5.000 e 30.000 se há risco de sangramento

o Se mais de 50.000 e estiverem planejados cirurgias ou procedimentos

invasivos

COMENTÁRIOS

‘Uma das descobertas mais importantes, eu creio...é a compreensão de que a

anemia é bem-tolerada..desde que o volume sanguíneo seja mantido’.

É com essa citação de Daniel J. Ullyot, M.D.(1992) que resumimos as

recomendações dessa parte da Campanha. Diversos estudos já tentaram comparar e

estabelecer um Gatilho sobre qual valor de Hemoglobina deve ser utilizado para se indicar

uma Transfusão Sanguínea. Geralmente, as estratégias comparadas são : meta de 7-9g/dL

versus 10-12g/dL. O que se tem visto é que não há benefício em se transfundir o paciente para

níveis de 10-12 comparado com 7-9g/dL. Fernades e cols, em estudo publicado no Critical Care

demonstraram que nos pacientes sépticos é visto que a transfusão de sangue aumenta a

oferta de oxigênio( DO2), mas não aumenta o consumo (VO2),o que se correlaciona bem com

a fisiopatologia da doença, onde o que parece ser mais deletério é a má distribuição de fluxo.É

interessante notar, porém, que essa recomendação de só transfundir o paciente com

Hb<7g/Dl vai de encontro a recomendação mais ‘liberal’ de transfusão baseada na Saturação

Venosa Central de O2 nas primeiras 6 horas da abordagem ao paciente. Talvez no momento

inicial do atendimento o gatilho ‘mais liberal’ seja benéfico para o paciente.

A não recomendação da Eritropoetina para anemia do paciente séptico é devido ao

simples fato de nenhum estudo ter mostrado benefício em seu uso. Além disso, voltando a

atenção para nossa realidade, é um medicamento muito caro e de difícil acesso.

É interessante notar que, durante a Estadia do paciente na UTI, ele chega a perder

entre 500-600 ml de sangue em punções para análises laboratoriais, numa medida de 40-70

ml/dia, ou seja, durante um internamento os níveis de Hb podem cair o equivalente a 1

unidade de sangue total. O Volume diário relacionado a flebotomia é, em média, 4 vezes maior

nos pacientes da UTI em comparação com os localizados em outras unidades do Hospital. Se

você quer mesmo ajudar o paciente, tente racionalizar os pedidos de exames para que ele não

seja submetido a coletas desnecessárias. Todos sabemos que a transfusão de hemoderivados

está relacionada a diversas complicações e, por isso, devemos ter cautela quando da

indicação!

Não se deve fazer a Epo (Eritropoetina) nos pacientes sépticos que não tenham uma

outra indicação para a mesma(como os Doentes Renais Crônicos). Apesar de haver estudos

que mostram uma menor necessidade de transfusão sanguínea nos pacientes que receberam

Epo e que, devido a diversos mediadores inflamatórios no quadro séptico, há uma diminuição

Renal da Produção de Epo, a administração dela não resultou em benefícios sobre a

mortalidade ou diminuição de efeitos adversos. Para completar, a Epo é caríssima e já é difícil

de ser conseguida até para o paciente Renal Crônico a nível ambulatorial, imagine para a UTI,

onde o processo deveria ser mais rápido ainda. Para se ter noção dos preços, o custo para o

uso de Epo para prevenir uma morte foi estimado em 25 milhões de dólares!

VENTILAÇÃO MECÂNICA E DANO PULMONAR AGUDO

RELACIONADO À SEPSE

RECOMENDAÇÕES

O Volume corrente utilizado deve ser baixo, em torno de 6 ml/kg de PESO IDEAL em

pacientes Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo(

SDRA) ( 1 B)

A Pressão de Platô deve ser menor que 30 cmH20 (1 C). Quando for interpretar a

Pressão de Platô avalie, também, a complacência da caixa torácica.

Pode-se aceitar níveis de PaCO2 um pouco acima do normal para se conseguir

manter pressão de platô abaixo de 30 cm H20 e baixo volume corrente (1 C)

Use a PEEP para evitar colapso alveolar (1 C)

o Considere a Ventilação Mecânica em posição PRONA para pacientes com

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda que estiverem requerindo altos

níveis de FiO2 ou alta pressão de platô, desde que a sua equipe tenha

treinamento adequado para realizar o procedimento.(2 C)

Mantenha os pacientes em Ventilação Mecânica com a cabeceira elevada, a menos

que haja contra-indicação( 1B) entre 30° e 45°(2 C)

Nós recomendamos que sejam criados protocolos de desmame da ventilação e que

os pacientes sejam constantemente avaliados para a possibilidade de extubação

sempre que preencherem os critérios para a mesma(1 A):

o Hemodinamicamente Estáveis

o Estarem acordados, conscientes

o Estar com sua patologia controlada

o Não estiverem com necessidades de altas FiO2

o Quando estiverem precisando de baixa pressão de suporte e PEEP

NÃO use cateter de artéria pulmonar de rotina para monitorar pacientes com

Lesão/Injúria Pulmonar Aguda( 1 A)

COMENTÁRIOS

A pronta avaliação da Respiração no Paciente séptico é fundamental. Considere oxigênio

suplementar em todos os pacientes Sépticos e Intubação Orotraqueal precoce naqueles com

desconforto respiratório severos e alterações Gasométricas Importantes.

O tema de Ventilação Mecânica e SDRA está muito bem explicado no III Consenso

Brasileiro de 2007 que pode ser acessado no sítio abaixo. Há um tema exclusivo para

LPA e SDRA, bem como para Desmame de Ventilação Mecânica.

http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/suplementos_caps.asp?id=47

SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEURO-MUSCULAR NA

SEPSE

RECOMENDAÇÕES

Use protocolos de sedação com metas específicas para pacientes em Ventilação

Mecânica (1 B)

Use sedativos in bolus ou continuamente para atingir metas de sedação previamente

estipuladas ( escalas de Sedação, Ramsay,por exemplo) com interrupção diária da

sedação e re-escalonamento da dose (1 B)

EVITE bloqueadores neuro-musculares sempre que possível devido ao risco de

prolongamento do Bloqueio Neuro-muscular mesmo após a descontinuação da

droga(1 B)

COMENTÁRIOS

O paciente sedado não pode ter seu sensório ou mesmo o nível de sedação avaliado

pela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento deverão ser utilizadas escalas feitas

para essa função. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso e hoje é utlizada

em mais de 70% das UTIs, apesar da ausência de validação científica (ver Anexos).Ela varia de 1

a 6 e o objetivo é que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menores suscitam mais sedativo

e maiores a reavaliação e,possivelmente, diminuição dos valores. Há outras Escalas de Sedação

disponíveis no meio médico e que, talvez, reflitam melhor o estado do paciente sob influência

de drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recente publicado no Critical Care

Medicine – 2009 avaliou os pacientes quanto a utilização de Sedação Superficial e Profunda e

foi visto que, nos pacientes em sedação superficial, foram menores as taxas de permanência

na UTI e de dias de VM, e não afetaram o paciente quanto as taxas de stress pós-traumático

ou outras pertubações mentais. Já se sabe que a administração contínua de sedativos é um

preditor independente de maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e

no Hospital e é recomendação do último Consenso Brasileiro de VM que seja tentada a

interrupção diária da mesma.Por isso, é importante, também, que seja verificado o protocolo

de sua unidade e discutido com o Médico Coordenador ou Diarista a possibilidade de

Desmame da Sedação diária para novas avaliações do Status Menta e re-titulação da droga

infundidade.l. Importante lembrar que os Protocolos da Unidade de UTI devem ser, sempre

que possível, implementados de acordo com as peculiaridades do serviço e com uma

participação multiprofissional

CONTROLE GLICÊMICO

RECOMENDAÇÕES

Uma vez decidido pelo controle glicêmico esse deve ser feito utilizando protocolos

de infusão contínua de Insulina padronizados por cada UTI ( ver texto EVOLUÇÃO DE

UTI – Programa Módulos – Terapia Intensiva ) (1 B)

Fazer controle glicêmico quando a glicose estiver acima de 180 mg/dL e com meta

de manter seus níveis em torno de 150 mg/dL( essa recomendação não está contida

no guideline principal, mas sim numa atualização disponível apenas no site da

campanha feita em junho de 2009 após a publicação do estudo NICE SUGAR, NEJM e

de algumas metanálises que mostraram malefícios em relação ao controle glicêmico

rigoroso, ver texto EVOLUÇÃO DE UTI)

Controle a dieta enteral e monitore a glicemia sanguínea constantemente para evitar

hipoglicemia severa

COMENTÁRIOS

Uma das áreas da Campanha Sobrevivendo a Sepse que teve maior impacto em

termos de melhora de evidência foi, sem dúvida, a do subcomitê de Controle Glicêmico. Quem

tiver a oportunidade de ler o Guia da Campanha de 2008, irá perceber que eles mencionam o

Estudo Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm

Regulation or NICE SUGAR Trial como o futuro divisor de águas entre o que se sabia a respeito

do Controle Glicêmico. Na época da publicação do Guia de 2008 ( na verdade, fim de 2007) o

Estudo ainda estava em curso e ,por isso, a reocmendação era a de que os níveis de Glicemia

fossem mantidos < 150mg/dL. Pois bem, o NICE SUGAR foi publicado no NEJM no ano de 2009

e mostrou que os pacientes que foram submetidos a controles glicêmicos estritos (entre 80-

110mg/dL) apresentaram maior taxa de mortalidade e de hipoglicemias severas (<40mg/dL)

comparados com o Grupo de Controle menos estrito (140-180mg/dL) o que levou a mudança

da recomendação de controle glicêmico no site da campanha em junho de 2009. Infelizmente,

ainda não foi feita a mudança no guideline escrito. Para maiores informações sobre a definição

de controle glicêmico, um melhor histórico e a evolução dos Estudos nessa área, sugiro a

leitura do texto Evolução de UTI , na parte de Controle Glicêmico);

Não se pode esquecer que o aumento glicêmico é considerado como parte do processo

inflamatório/infeccioso e não deve ser considerado fator que caracterize sepse grave.

TERAPIA DIALÍTICA

RECOMENDAÇÕES

Hemodiálise Intermitente e hemofiltração veno-venosa contínua são equivalentes (2

B)

Nós sugerimos o uso de terapias contínuas para facilitar o manejo do balanço hídrico

nos pacientes hemodinamicamente instáveis (2 D)

APLICAÇÃO DE BICARBONATO

RECOMENDAÇÕES

NÃO usar bicarbonato com propósitos de melhorar estado hemodinâmico e corrigir a

acidose em qualquer nível de pH. A campanha sugere que só seja feito Bicarbonato

se pH < 7,15.Há autores que preconizam somente abaixo de 7.

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

RECOMENDAÇÕES

Use Heparina Não-Fracionada ou Heparina de Baixo Peso Molecular em todos os

pacientes, a menos que haja contra-indicação ( 1 A)

Use meios mecânicos de prevenção se houver contra-indicação( 1 A)

o Use combinação de meios mecânicos com farmacológico no caso de

pacientes com alto risco para TVP ( 2 C)

o Em pacientes de alto risco deve-se preferir Heparina de Baixo Peso Molecular

(2 C)

PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ‘STRESS’

Faça profilaxia de úlcera de stress gástrico com bloqueadores H2 (1 A) ou inibidores

de bomba de próton (1 B), os benefícios da terapia supressiva devem ser sempre

pesadas em relação ao risco de adquirir Pneumonia.(Estudo recente publicado

mostrou que os inibidores de bomba de próton, mas não os bloqueadores H2,

aumentaram as taxas de pneumonia. Ver Evolução em UTI)

BIBLIOGRAFIA

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em agosto de 2012

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