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R E V I S T A

NEUROCIÊNCIAS

U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E S Ã O P A U L O

D I S C I P L I N A D E N E U R O L O G I A

E S C O L A P A U L I S T A D E M E D I C I N A

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SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS

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EXPEDIENTE

REVISTA NEUROCIÊNCIASDisciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

VOLUME VIII – NÚMERO 3 – DEZ 2000

Produção Editorial:LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA.

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Diagramação: Flávio da Silva SantanaCoordenadora da revisão: Danielle Mendes SalesRevisão: Jandira A. Queiroz, Lilian R. Garrafa e

Marta Pachiella

Periodicidade: Quadrimestral

Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação,deve ser encaminhada aos cuidados do Conselho Editorial para:

REVISTA NEUROCIÊNCIAS

Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

ISSN 0104-3579

Rua Botucatu, 740 – CEP 04023-900 – São Paulo/SPE-mail: [email protected]

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ÍNDICE

Rev. Neurociências 8(3): 83, 2000

EDITORIAL 85

ARTIGOSAcidente Vascular CerebralIsquêmico com Efeito de Massa 86ROBERTO DE MAGALHÃES CARNEIRO DE OLIVEIRA

Cefaléia Associada aos Ciclos Hormonais da Mulher 93RAFAELA LARSEN RIBEIRO & DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO

Toxina Botulínica Tipo A em Pacientes com Hemiplegia 99e/ou Hemiparesia Espástica: uma Abordagem FisioterapêuticaLUCIENY DA SILVA PONTES, SISSY VELOSO FONTES,LUIZ ANTÔNIO DE ARRUDA BOTELHO & MARCIA MAIUMI FUKUJIMA

Doenças Ocupacionais em Músicos: umaAbordagem Fisioterapêutica 103RITA DE CÁSSIA DOS REIS MOURA, SISSY VELOSO FONTES & MARCIAMAIUMI FUKUJIMA

Epilepsias na Infância 108SUELI RIZZUTTI, MAURO MUSZKAT & LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA

Abordagem Experimental do Hipocampo Humano Obtido nasCirurgias para Tratamento de Pacientes com EpilepsiaRefratária a Drogas Antiepilépticas 117EMILIO R. GARRIDO SANABRIA, DOMINIQUE LURTON, ELIANA GARZON,FELIX PAHL, EDUARDO VELLUTINI, REGINA VIANNA, SIEGRUN GABRIEL,AMÉRICO C. SAKAMOTO, ELZA MÁRCIA T. YACUBIAN & ESPER A. CAVALHEIRO

RELATO DE CASOHemorragia Cerebral Intratumoral 128PEDRO ALESSANDRO LEITE DE OLIVEIRA, MARIA PAULA PELAIZ,HENRIQUE CARRETE JUNIOR & JOÃO NORBERTO STÁVALE

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NORMAS PARA PUBLICAÇÕES

NORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 8(3): 84, 2000

Título: em português e em inglês, sintético e restrito aoconteúdo, mas contendo informação suficiente paracatalogação.

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A Revista Neurociências é voltada à neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico etecnológico, feitos por profissionais dessas áreas e resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas decunho prático. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nestarevista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar,aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessárioaperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação,será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casosespeciais. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de suatiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados ao Editor-executivo em disquete e poderão ser utilizados editor de texto “Word” para “Windows 95”, fonte Times NewRoman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente, no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviada umacópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo.

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EDITORIAL

Rev. Neurociências 8(3): 85, 2000

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EDITORIAL

nfarto isquêmico extenso, localizado em um dos hemisférios cerebrais, pode exercerefeito expansivo e colocar em risco a vida do paciente. Uma revisão sobre esse tema éapresentada pelo Dr. Roberto de Magalhães Carneiro de Oliveira em seu artigo“Acidente Vascular Cerebral Isquêmico com Efeito de Massa”.

As relações entre migrânea e os ciclos hormonais da mulher vêm sendo intensamenteinvestigadas, particularmente a entidade “migrânea menstrual”. A revisão sobre essetema é apresentada por Ribeiro e Souza Carvalho no artigo “Cefaléia Associada aosCiclos Hormonais da Mulher”.

No presente volume, a abordagem fisioterapêutica de pacientes neurológicosconstitui tema de dois artigos. O primeiro refere-se à “Toxina Botulínica Tipo A emPacientes com Hemiplegia e/ou Hemiparesia Espástica: uma Abordagem Fisio-terapêutica” de Pontes et al. e o segundo às “Doenças Ocupacionais em Músicos: umaAbordagem Fisioterapêutica” de Moura et al.

Apresentamos, também, dois artigos sobre epilepsia. O primeiro refere-se às“Epilepsias na Infância” descrito para as várias faixas etárias da criança, por Rizzutti etal. O segundo refere-se à “Abordagem Experimental do Hipocampo Humano Obtidonas Cirurgias para Tratamento de Pacientes com Epilepsia Refratária a Drogas Antie-pilépticas” desenvolvido por Sanabria et al., os quais mostram os resultados de estudossobre as anormalidades epileptogênicas de tecido cerebral humano.

O caso de correlação anatomopatológica, do presente volume, trata do temahemorragia intratumoral cerebral, com ênfase para o seu diagnóstico.

José Osmar CardealEditor

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ARTIGO

* Neurologista do Setor de Doenças Neurovas-culares da Disciplina de Neurologia da EscolaPaulista de Medicina – Unifesp. Neurologistado Setor de Urgências do Complexo Hos-pitalar São Luiz.

Acidente Vascular CerebralIsquêmico com Efeito de MassaRoberto de Magalhães Carneiro de Oliveira*

INTRODUÇÃO

Infartos extensos comprometendo todo o território da artéria cerebralmédia (ACM), com risco de vida, ocorrem em mais de 10% dos infartoscerebrais1. Geralmente estão associados ao edema cerebral pós-isquêmico,aumento da pressão intracraniana (PIC), piora clínica, coma e morte. Orebaixamento no nível de consciência é um sinal clínico precoce, freqüente-mente com assimetria de pupilas e padrão ventilatório periódico com elevaçãoe queda no volume e freqüência respiratórios. O edema em infarto infraten-torial, particularmente do cerebelo, é grave, podendo acarretar compressãodireta do tronco cerebral.

FISIOPATOLOGIA

O edema cerebral tem uma natureza bifásica. Inicialmente, a falência nasbombas de sódio, dependentes de energia, leva ao edema intracelular peloacúmulo de sódio e água dentro da célula. Com a reperfusão do sangue e aquebra da barreira hematoencefálica no tecido isquêmico ocorre edemaextracelular, pelo acúmulo local de proteínas plasmáticas e celulares. Com aprogressão do edema há deslocamento das estruturas encefálicas através dalinha média. Muitas vezes o volume do edema não é compensado pela aco-modação de outras estruturas, resultando em elevação da PIC. As alteraçõesno tecido isquêmico e a elevação da PIC serão responsáveis pelo declínioneurológico do paciente.

Menos de 50% dos pacientes têm elevação da PIC logo no início e, assim,maior mortalidade. Entre aqueles que morrem na fase subaguda do acidentevascular cerebral (AVC), a elevação da PIC é a via final comum. O rebai-xamento do nível de consciência, sinal precoce de deterioração neurológica,não é sempre devido ao aumento da PIC com hipoperfusão cerebral. Nospacientes sem elevação global da PIC, existe clara correlação entre orebaixamento do nível de consciência e o grau de deslocamento das estruturaspela linha média (glândula pineal). O mecanismo envolvido pode ser adistorção do tronco cerebral, disfunção hemisférica bilateral, ou a compressão

RESUMOOs infartos cerebrais hemisféricos extensossão responsáveis por evolução desfavorávelna maioria dos casos de acidente vascularcerebral. Apresentamos uma revisão sobre osmecanismos envolvidos nos infartos cerebraiscom grande efeito de massa, os métodos dispo-níveis para um diagnóstico precoce e para amonitorização adequada e as alternativas detratamento.

UNITERMOSInfarto hemisférico, efeito de massa, trata-mento.

Rev. Neurociências 8(3): 86-92, 2000OLIVEIRA, R.M.C – Acidente Vascular Cerebral Isquêmico com Efeito de Massa

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vascular pelo deslocamento das estruturas. O deslo-camento da glândula pineal, entre 4 mm e 6 mm, dalinha média, está associado à sonolência; entre 6 mm e8 mm ao estupor, e maior que 8,5 mm ao coma2. Nosinfartos cerebelares a piora clínica pode ser mais rápida,em poucas horas, por 2 mecanismos: o edema cere-belar pode obstruir a passagem do liquor (LCR) pelo IVventrículo levando à hidrocefalia aguda e à hipertensãointracraniana (HIC), ou causar compressão direta dotronco cerebral.

DIAGNÓSTICO

Quadro clínico

Déficits neurológicos graves, como hemiplegia e he-mianestesia completas, hemianopsia, desvio forçado doolhar e da cabeça, afasia global, e rebaixamento do nívelde consciência são encontrados mais comumente empacientes com infarto por oclusão da ACM do que emoutros tipos de infarto. Rebaixamento do nível de cons-ciência, hemianopsia e infarto em território de toda ACMnos exames diagnósticos de imagem são fatores predi-tivos independentes de morte ou de grave seqüela. Ospacientes que morrem por edema cerebral são maisjovens do que os que morrem por outras causas, alémde morrerem mais rápido (em média 5 dias). Aquelesque desenvolvem coma no primeiro dia têm maior chancede morrer3. Escores na escala de AVC do NationalInstitutes of Health (NIH) > 20 mmHg em infartoshemisféricos à esquerda e > 15 mmHg à direita nasprimeiras 6 horas de infarto, assim como a presença denáuseas e vômitos nas primeiras 24 horas do AVC e apressão arterial em 12 horas > 180 mmHg estãoassociados independentemente ao edema cerebral fatal4.Todos esses sinais têm importância na decisão precocede eventual terapêutica mais intervencionista, antes dairreversibilidade do quadro.

Os pacientes com infarto hemisférico evoluem comprogressiva deterioração do nível de consciência nosprimeiros 2 dias. Depois disso, sintomas de herniaçãotranstentorial ocorrem entre 2 e 4 dias do início do AVC5.Havendo infarto em fossa posterior, podem ocorrersintomas e sinais cerebelares e de pares cranianos, muitasvezes com rebaixamento do nível de consciência emquestão de horas.

As principais causas de infarto cerebral extenso sãoeventos cardioembólicos, oclusão da artéria carótidainterna e dissecção da artéria carótida interna6.

Tomografia computadorizada de crânio

A tomografia computadorizada de crânio (TCC) temsido analisada em fases mais precoces dos infartos. Osprotocolos de trombólise contribuíram muito para adetecção de alterações precoces de infartos extensos7.Os principais achados à TCC precoce (< 6 horas) empacientes com infarto hemisférico são hipodensidadefocal, sinais de edema focal (apagamento de sulcos cor-ticais, compressão de ventrículos e deslocamento deestruturas da linha média) e hiperdensidade da ACM,indicando trombose (Figura 1A). Quanto mais precoce oedema mais desfavorável deve ser a evolução8. Sinal deoclusão da bifurcação intracraniana da carótida (oclusãoda carótida em “T”) também constitui importante fatorpreditivo de má evolução9. Se a hipodensidade precoceocupa mais de 50% do território da ACM, a taxa de mor-talidade é bastante elevada (até 85%) (Figura 2). Apresença da hipodensidade na TCC está relacionada aoaumento do conteúdo de água, provavelmente refletindoo edema vasogênico10. Pacientes apresentando piora doquadro clínico devem repetir a TCC para avaliar o graude deslocamento das estruturas encefálicas pelo edema(Figura 1B), ou uma eventual transformação hemorrágica.

Ressonância magnética

A ressonância magnética cerebral também tem contri-buído para um diagnóstico melhor e mais precoce daextensão da isquemia cerebral. Nesse sentido, o estudoda RM ponderada em difusão, ou simplesmente RM pordifusão, tem se destacado. O edema citotóxico causauma restrição da difusão microscópica de prótons. NaRM por difusão, essa diminuição da difusão de água épresumivelmente refletida na diminuição do coeficientede difusão aparente (CDA) e é visualizado como umhipersinal. O comportamento do edema citotóxico nosprimeiros dias do infarto também pode ser analisado peloCDA relativo11. Em seres humanos, alterações isquê-micas podem ser detectadas pela RM por difusão de 2 a6 horas após o início dos sintomas12,13. Existe boacorrelação entre a dimensão da lesão medida na RM pordifusão e a evolução clínica14. O estudo da perfusão porRM é útil na avaliação inicial do AVC, sendo uma técnicanão-invasiva relativamente rápida para documentar umaredução local de fluxo sangüíneo cerebral (FSC).

Monitorização da PIC

Um infarto extenso com edema, deslocamento dalinha média, e o rebaixamento do nível de consciência


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FIGURA 1Imagem de tomografia computadorizada de crânio em corte axial, mostrando trombose da artéria cerebral média direita (seta) com 3horas de evolução (A), edema e deslocamento das estruturas pela linha média, após 18 horas de evolução (B).

FIGURA 2Imagem de tomografia computadorizada de crânio em corte axial, com extensa área hipointensa frontoparietal esquerda, com efeitode massa, comprimindo o ventrículo lateral esquerdo e desviando as estruturas da linha média.


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não necessariamente significam que a PIC esteja ele-vada globalmente. O método de monitorização da PICque se mantém como “padrão-ouro”, desde que foidescrito em 1951, é a medida da pressão do LCRintraventricular. Os cateteres intraventriculares têm avantagem de possibilitar a drenagem do LCR comomodo de controlar a PIC. Por outro lado, têm a des-vantagem de ser os mais invasivos e de difícil colocaçãoem pacientes com ventrículos reduzidos. A moni-torização da PIC pode ser feita, também, com trans-dutor epidural ou intraparenquimatoso. Devemosindicar a monitorização da pressão intracraniana nasseguintes situações: a) TCC com lesão extensa e comresposta motora de descerebração e/ou de decorticação(HIC em 70%); b) pacientes sem abertura ocular, semresposta verbal e postura motora inadequada (Glasgow< 7); c) pacientes com lesão extensa de fossa posteriorevoluindo com rebaixamento do nível de consciência esob risco de hidrocefalia. São contra-indicações paraa monitorização da PIC: as coagulopatias e pacientesque estejam conscientes.

A monitorização da PIC, em pacientes com infartocerebral extenso em território da ACM e com HIC, podeprever a evolução, mas não traz vantagens em termosde sobrevida ou redução de seqüelas15. Pacientes comPIC > 35 mmHg, em algum momento do tratamento,tendem a evoluir para o óbito. O mau resultado não éum efeito da monitorização da PIC mas uma conse-qüência da ineficácia das medidas terapêuticas. Apresença de HIC é um importante fator prognóstico e ouso de terapias para reduzir a PIC, baseados unicamenteem exames de imagem, sem a devida monitorização, podeser prejudicial ao paciente.

A monitorização da PIC tem duas graves complica-ções potenciais: a hemorragia e a infecção. Devemosestar atentos a fatores extracranianos que podem alterara PIC, e que, se ignorados, podem conduzir-nos a ati-tudes inadequadas. Algumas dessas situações queexacerbam o aumento da PIC são: a) erro na calibraçãodos transdutores e monitores da PIC e da pressão arterial(PA); b) obstrução de veias do pescoço (posição ina-dequada da cabeça e do pescoço, uso de fitas ao redordo pescoço); c) obstrução de vias aéreas (PEEP inade-quado, secreções, broncoespasmo); d) relaxamentoinadequado dos músculos (espasmos musculares,respiração contra ventilador); e) hipoxia ou hipercapnia;f) novas lesões com efeito de massa (refazer TCC); g)analgesia incompleta, anestesia ou sedação incompletas;h) convulsões; i) febre; j) drogas vasodilatadorascerebrais; l) hipovolemia; m) hiponatremia (fre-qüentemente por iatrogenia com oferta excessiva delíquidos).

Doppler transcraniano

Pode orientar como está o FSC, a resposta do FSCàs medidas para corrigir a HIC, a presença de vasoes-pasmo, etc.

Conteúdo venoso de oxigênio

A diferença de conteúdo de oxigênio arteriovenosonormalmente é de 5 ml/dl a 7 ml/dl. Valores abaixo de4 ml/dl indicam hiperemia cerebral, enquanto valoresacima de 9 ml/dl indicam isquemia cerebral difusa. Asaturação de oxigênio no bulbo jugular pode ser moni-torizada, preferencialmente de modo contínuo, pois umaúnica medida é de pouco valor diante das flutuaçõesdurante o dia. Tratamentos habituais, que potencialmenteprovocam isquemia cerebral, podem ser monitorizadospor esse método. Hiperventilação e uso de barbitúricoscausando queda na PIC, também provocam queda napressão de perfusão cerebral (PPC), sendo contrapro-ducente em alguns pacientes.

Atividade elétrica cerebral

A monitorização eletroencefalográfica é útil na decisãosobre o uso de agentes depressores do metabolismo cerebral.

TRATAMENTO

O tratamento do infarto com efeito de massa deveconsiderar fatores como: intensidade do edema, tempo deAVC, idade do paciente, local do infarto e grau de compla-cência cerebral. Não podemos imaginar um tratamento únicopara os diferentes AVCs com efeito de massa. Bastaimaginarmos que é completamente distinta a dinâmica dedistribuição da pressão na fossa média e na fossa posterior.

Medidas emergenciais

Pacientes com deterioração rápida (Glasgow < 9) ounecessitando de manobras de reanimação devem serentubados e, ventilados de modo adequado, realizando-serapidamente a TCC para diagnóstico. Pode-se utilizarmanitol (0,5 mg/kg em 15 minutos), se houver alteraçãode reflexo pupilar.

Controle pós-emergencial

É importante identificar a HIC, evitar ou corrigir osfatores agravantes para que, finalmente, se inicie o


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tratamento fortemente apoiado no conhecimento dosmecanismos envolvidos. Alguns fatores podem agravaro edema cerebral e aumentar a PIC: decúbito baixo(cuidado nos casos de estenose com fluxo limítrofe), pO2< 50 mmHg, pCO2 > 45 mmHg, pH < 7,25 e Na+ < 130mmol/l. Havendo indicação, instalar monitorização da PIC.

Medidas gerais

Alterações metabólicas, infecciosas, crises convul-sivas e o uso inadequado de medicações podem agravaro quadro neurológico em pacientes com infarto extenso.O objetivo é manter uma pressão de perfusão cerebraladequada. A PPC é a diferença entre a pressão arterialmédia e a PIC. A PPC deve estar entre 50 mmHg e 60mmHg. Abaixo de 30 mmHg pode ocorrer intensaisquemia global.A) Posição da cabeça. Deve-se proceder à elevação do

decúbito de 15o a 30o naqueles casos de infartoextenso em que o mecanismo não seja por hipofluxo.As veias de drenagem não devem estar obstruídaspor posição inadequada da cabeça ou por agentescompressivos externos. O grau de elevação dodecúbito deve ser analisado individualmente, poisalguns pacientes podem apresentar aumento da PICcom a cabeça mais elevada16.

B) Ventilação assistida. Pacientes com rebaixamentodo nível de consciência necessitam de entubaçãoendotraqueal e ventilação mecânica assistida. Nosinfartos hemisféricos, três condições habitualmenteindicam a ventilação assistida: crises convulsivasgeneralizadas tônico-clônicas, edema cerebral eedema pulmonar bilateral. A evolução desses pacientesdepende de pronto atendimento e controle da causasubjacente17.

C) Volemia. A hipovolemia pode agravar a isquemia porhipotensão e deve ser evitada. Circulação adequada deveser mantida, se necessário com o uso de colóides.Soluções hipotônicas endovenosas não devem seraplicadas, mesmo como diluentes de medicamentos.

D) Hipertensão arterial. A hipertensão arterial, aprincípio, não deve ser tratada. Havendo necessidade,evitamos o nitroprussiato de sódio, por impedir aauto-regulação vascular intracraniana. Devemosatentar às causas de hipertensão arterial, como dor,repleção vesical e sedação inadequada.

E) Distúrbios hidroeletrolíticos. Devem ser corri-gidos.

F) Convulsões. Devem ser evitadas. Podem ser dificil-mente reconhecidas se o paciente estiver entubado esob ventilação assistida. Episódios de dilatação pupilar,elevação da PA e da PIC são sugestivos.

G) Temperatura. A febre aumenta o metabolismocerebral, promove vasodilatação cerebral e agrava oedema. Deve ser prevenida e combatida, de prefe-rência com acetaminofen ou ácido acetilsalicílico.Alguns centros têm desenvolvido o controle da HICem pacientes com infarto extenso pela hipotermiamoderada (T = 33oC), com bons resultados18.

H) Hiperglicemia. A hiperglicemia deve ser evitada. Aisquemia cerebral e o infarto são agravados porhiperglicemia, com progressão do edema cerebral eaumento da PIC.

Hiperventilação

A hiperventilação induz a hipocarbia e faz baixar a PICpela redução no volume sangüíneo cerebral. O efeito équase imediato, mas as reduções máximas podem demorarde 15 a 30 minutos após a modificação da pCO2. O efeitodura aproximadamente 1 dia, pelos mecanismoscompensadores do bicarbonato dentro do cérebro e dascélulas musculares lisas dos vasos, corrigindo o pH intra eextracelular. Pode haver efeito rebote ao se suspendersubitamente a hiperventilação. O método ideal é aumentara freqüência no ventilador, mantendo-se um volumecorrente de 12 ml/kg a 15 ml/kg de peso. A pCO2 deve serreduzida para 25 mmHg a 35 mmHg. Quando ahiperventilação deixa de ser desejada (PIC constante< 15 mmHg), a retirada sistemática deve ser feita numperíodo de 12 a 24 horas. Apenas as áreas normaisrespondem à hiperventilação. As pressões diminuídas doenchimento cardíaco, em virtude da ventilação com pressãopositiva, podem ser agravadas pela hiperventilação. Comoresultado, o benefício da hiperventilação com redução daPIC pode ser eliminado pela hipotensão e perfusão cerebralcomprometida. Corrige-se esse problema mantendo umbom volume intravascular (com hiperosmolaridade). Hiper-ventilação excessiva pode precipitar isquemia cerebral, comalentecimento da atividade elétrica cerebral, acidose lácticaliquórica e aumento da diferença de conteúdo arteriovenosode oxigênio > 9 ml/dl. Estudos do FSC por TC comxenônio, em pacientes com lesão cerebral aguda submetidosà hiperventilação, concluíram que esta pode induzir àisquemia cerebral nas áreas lesadas, assim como nas áreasnormais19. O doppler transcraniano é um método simplese seguro para avaliar a reatividade ao CO2.

Agentes hiperosmolares

Reduzem a PIC e aumentam a complacência intra-craniana por vasoconstrição cerebral, reduzindo a inci-dência e a gravidade das ondas em platô.


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A) Glicerol: álcool hidrossolúvel metabolizado noorganismo por ação da enzima gliceroquinase,presente inclusive no cérebro. Provoca aumentoimediato na osmolaridade plasmática e queda napressão intracraniana. A dose recomendada é de1,5 mg/kg/dia, diluído a 10%, dividido em 3 dosesdiárias, cada uma delas aplicada em 4 horas. Seaplicado por via endovenosa, começa a atuar em 10minutos e em 20 minutos provoca acentuada quedana PIC. Pode ser administrado por via oral ouendovenosa. Não provoca rebote, pois ao atravessaro endotélio é metabolizado no interstício. Apresentabaixa toxicidade e boa tolerabilidade. O glicerol, empacientes com infarto cerebral extenso, mostra-seeficaz em reduzir o edema cerebral e melhorar oprognóstico20.

B) Manitol: aumenta a osmolaridade plasmática comdesidratação, expansão plasmática e hemodiluição.Melhora o FSC e mantém a microcirculação patente.Atua melhor nas fases iniciais do edema isquêmicode quadros moderados e na zona de penumbra. Podecausar efeito rebote. O início da ação ocorre após10 a 30 minutos, e o pico, após 20 a 60 minutos. Adose é de 0,75 g/kg a 1 g/kg seguida de 0,25 g/kg a0,5 g/kg a cada 3 a 5 horas. Devemos buscar umaosmolaridade alvo de 300 mOsm/l.São desvantagens dos agentes hiperosmolares: dese-

quilíbrio hidroeletrolítico (hipocalemia, alcalose hipoclo-rêmica, hiperosmolaridade sérica “maligna” com lesãorenal); hiperglicemia (naqueles usando glicerol); hiper-tensão abrupta, aumento no volume sangüíneo cerebral,propiciando herniação cerebral (quando de uso excessivoe rápido); e aumento da PIC (nas zonas com quebra dabarreira hematoencefálica, pela passagem dos agenteshiperosmolares para o tecido perivascular).

Diuréticos

Podem reduzir a PIC pela produção de gradienteosmótico na direção do espaço intravascular pela ligeiradiurese osmótica, redução da produção de LCR, e pelaremoção de sódio e água do cérebro normal edemaciado.Deve-se evitar hipotensão e hipovolemia, além de checaros eletrólitos sangüíneos.

Barbitúricos

Reduzem o metabolismo nas regiões não afetadas e,assim, reduzem a PIC; reduzem o edema cerebralvasogênico e promovem a varredura de radicais livres21.Devem ser utilizados quando a PIC não é controlada

por terapias convencionais. Os mais usados são o tiopen-tal (1 mg/kg a 5 mg/kg) e o pentobarbital. O pentobarbitalé o mais adequado para controle prolongado da PIC,com meia-vida de aproximadamente 24 horas. Sua açãoé rápida, com início de efeito entre 5 e 10 minutos. Deve-se monitorizar a PIC, PA e FSC (por doppler trans-craniano, se possível). Apresentam como complicações:impossibilidade do exame neurológico adequado,depressão miocárdica, hipotensão arterial e aumento dorisco de pneumonia e sépsis. Deve-se dar atenção aograu de hidratação e, se necessário, usar agentes ino-trópicos (dobutamina). O cateter de Swan-Ganz é útilna avaliação da função miocárdica. O tiopental (5 mg/kg/15 minutos) em pacientes com infarto hemisféricopode baixar a PIC de modo eficiente, mas não altera oresultado neurológico21.

Corticóides

Reduzem edema vasogênico mas não trazem qualquerbenefício no controle da PIC em pacientes com infartocerebral. Podem levar à hiperglicemia com piora doedema, têm potencial trombogênico e facilitam o apare-cimento de infecções. Não devem ser usados.

Intervenção cirúrgica

Deve ser analisada como medida heróica, salvadora,e necessita de perfeita integração entre as equipes clínicae cirúrgica. Temos duas categorias de estratégia cirúr-gica, aquelas que ressecam o tecido cerebral edematosoe as que não o fazem. A delimitação exata do tecidocerebral não viável é muito difícil. Classicamente, a lo-bectomia temporal ou frontal tem sido utilizada, espe-cialmente no hemisfério não dominante. A dilataçãoventricular aguda demanda imediata drenagem ventri-cular e deve ser bilateral, se a lesão for de linha média.Pacientes com infarto extenso, evoluindo com HIC esinais de herniação, apresentam melhora após cranio-tomia descompressiva22,23. O momento da indicaçãocirúrgica usualmente ocorre quando se verifica a falênciade todas as outras formas de conter a HIC e uma eventualherniação, quando, muitas vezes, o infarto já assumiuproporções irreversíveis. A indicação precoce de hemi-craniectomia (nas primeiras 24 horas do AVC) empacientes com sinais de infarto extenso à TCC inicial,antes de haver deterioração clínica, mostra resultadosmelhores que o tratamento conservador24. O proce-dimento deve ser realizado tão logo indicado. A cranio-tomia extensa permite melhor protrusão do tecidoedemaciado e diminui as chances de compressão de


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estruturas vasculares na borda do osso, com conseqüentepiora do infarto. A abertura da dura-máter é essencialpara a expansão adequada do tecido edemaciado.Pacientes com infarto cerebelar extenso e hidrocefalia,com preservação da consciência, podem ser tratadosinicialmente com drenagem ventricular externa25.Havendo deterioração progressiva do quadro clínico, acraniotomia suboccipital descompressiva e imediata podeser extremamente benéfica26.

SUMMARYIschemic stroke with mass effect.Hemispheric strokes are often responsible for critical evolution. We presenta review of physiopathology, cl inical presentation, diagnosis andmanagement of ischemic stroke with mass effect.

KEYWORDSHemispheric stroke, mass effect, management.

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Endereço para correspondência:Roberto de M. Carneiro de OliveiraRua Desembargador Aguiar Valim, 230CEP 04535-100 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]


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ARTIGO

Cefaléia Associada aos CiclosHormonais da MulherRafaela Larsen Ribeiro*Deusvenir de Souza Carvalho**

INTRODUÇÃO

Migrânea é uma afecção freqüente que predomina no sexo feminino. Duranteas diferentes fases do ciclo reprodutivo, a migrânea pode apresentar-se comcaracterísticas peculiares, tanto em suas manifestações clínicas e comorbidadescomo na resposta ao tratamento. Embora, de forma geral, a abordagem dacrise migranosa seja a mesma da migrânea sem aura, a fisiologia das flutuaçõespróprias do ciclo hormonal da mulher e das suas condições de gravidez e deamamentação justificam tratamentos específicos.

O uso de hormônios como contraceptivos pode influenciar a freqüênciae a intensidade das crises migranosas, porém o tratamento da crise permaneceinalterado. Atualmente, com progestinas de terceira geração, a piora damigrânea durante o uso de contraceptivos orais já não se apresenta comouma condição tão freqüente.

Estudos epidemiológicos indicam que a migrânea ocorre em 6% a 17%da população1. A prevalência da migrânea durante a infância nas meninas enos meninos é semelhante, ocorrendo nítida preponderância no sexofeminino na puberdade, bem como nos adultos, numa razão de 2:1 a 4:12.Na maioria das mulheres, foi observado que o início das crises de migrânease dá no ano que antecede ou que sucede a menarca3,4. É fato bem observadoque cefaléia e, particularmente, a migrânea se modificam nas diferentesfases do ciclo reprodutivo da mulher e podem ser reconhecidas: a migrâneaexclusivamente menstrual, cujas crises ocorrem dois dias antes até o quartoou o último dia do sangramento menstrual, prevalecendo em cerca de 10%a 20% e a migrânea associada à menstruação que prevalece em dois terçosdos casos2,4.

Como a crise da migrânea, associada à menstruação ou exclusivamentemenstrual, tem sido reportada como sendo mais intensa e menos res-ponsiva ao tratamento que as outras migrâneas, as diversas abordagenspara o tratamento desta incluem, além das opções de tratamento usadaspara todas as migrâneas, como o tratamento agudo ou crônico, tratamentosespecíficos para melhor controle do ciclo menstrual e uma terapia hor-monal adequada.

* Médica Pós-graduanda da Disciplina deMedicina Interna e Terapêutica da EscolaPaulista de Medicina – Unifesp.

** Professor-adjunto e Chefe do Setor deInvestigação e Tratamento das Cefaléias daDisciplina de Neurologia, Escola Paulistade Medicina – Unifesp.

RESUMOOs ciclos normais da vida da mulher estãoassociados a marcadores hormonais: menarca,ovulação, gravidez, amamentação, uso decontraceptivos, menopausa e terapia de repo-sição hormonal. Esses eventos e intervençõesalteram os níveis e ciclos dos hormônios sexuaise podem causar mudança na prevalência ouintensidade das cefaléias. Cefaléias que acom-panham a síndrome pré-menstrual parecem sergeradas centralmente, envolvendo o sistemanervoso central, incluindo os sistemas serotoni-nérgicos moduladores de dor. As medicaçõesespecíficas para migrânea, como os triptanos,podem ser efetivas para o tratamento agudoda migrânea menstrual. Entretanto, é impor-tante reconhecer as relações entre a migrâneae o ciclo menstrual, porque a cefaléIa podenão responder aos tratamentos antimigranososusuais.

UNITERMOSMigrânea menstrual, fisiopatologia, tratamento.

Rev. Neurociências 8(3): 93-98, 2000RIBEIRO, R.L. & CARVALHO, D.S. – Cefaléia Associada aos CiclosHormonais da Mulher

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ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Conhecida desde os tempos de Hipócrates, a migrâneamenstrual era considerada como sintoma de manifestaçãodo excesso de sangue que se agitava procurando umaforma de sair do corpo. Vista como uma doença menore sem tratamento específico, durante séculos, a migrâneamenstrual foi considerada uma situação relativamentenormal pela qual algumas mulheres tinham que passartodos, ou quase todos, os meses.

Apenas ao final dos anos de 19405 e no início dosanos de 19506 foram propostos e avaliados tratamentoscom progesterona, pois acreditava-se que o baixo nívelplasmático deste hormônio fosse a causa da cefaléia.Surgem, assim, as teorias e os estudos sobre proges-terona e migrânea menstrual, seguidos pelos estudos deoutros hormônios, peptídeos e substâncias potencial-mente envolvidas na patogênese da migrânea menstrual.

Progesterona

As falhas no tratamento da migrânea menstrual pelareposição de progestágenos foi interpretada por Dalton7

como próprias do hormônio sintético. Ao mesmo tempoem que baixam os níveis plasmáticos de progesteronaendógena, os progestágenos não possuem a capacidadedo hormônio natural de transporte de glucorticóides ounão ajudam na própria síntese de corticosteróides pelasglândulas supra-renais. O uso de progesterona porsupositórios ou adesivos em muito melhorou a migrâneamenstrual de pacientes tratadas por Dalton, enquanto ouso de progestágenos orais falhou nesse tratamento7.

Estradiol

Em 1972, Somerville8 conduziu um estudo clássicono qual um grupo de pacientes recebeu progestágenoe outro recebeu estradiol no período pré-menstrual.Todas as pacientes possuíam flutuações de níveisplasmáticos normais dos dois hormônios e sofriam demigrânea menstrual recorrente e bem definida. Amanutenção artificial de níveis plasmáticos altos deprogesterona não alterou o tempo para o aparecimentoda cefaléia, embora tenha prolongado o tempo dosangramento uterino. A reposição de estradiol, aocontrário, não alterou o tempo do sangramento, masprolongou o tempo do aparecimento da cefaléia emtodas as pacientes em 3 a 9 dias. Apesar do pequenonúmero de pacientes tratadas, os resultados deSomerville são citados e respeitados até hoje.

Foi proposto que os altos níveis de estrógeno estimu-lariam os receptores α-1-adrenérgicos da musculaturalisa pós-juncional vascular e os receptores α-2-adre-nérgicos que bloqueariam o acúmulo de noradrenalina najunção neurovascular9. Quando da queda de estrógeno, anormalização dessa situação seria inadequada em paci-entes que sofrem de migrânea menstrual, resultando emalterações do fluxo sangüíneo regional e cefaléia9.

Progesterona e estradiol

Quando comparados os níveis e as flutuações plas-máticas de progesterona e estrógeno, em mulheresmigranosas e não-migranosas, não se observam dife-renças significativas. O nível plasmático de estrógenoeleva-se gradualmente até o momento da ovulação,quando, então, sofre rápida queda; segue-se novaelevação no período lúteo seguida por outra quedaabrupta imediatamente antes do período menstrual. Onível plasmático de progesterona permanece baixodurante a menstruação e a fase folicular, elevando-se eatingindo um platô na fase lútea para cair rapidamentena fase pré-menstrual.

As crises de migrânea menstrual ocorrem tipicamentena fase em que os dois hormônios caem a seus níveismais baixos. Além disso, poucas mulheres apresentammigrânea tanto em fase ovulatória quanto menstrual, quandoo estrógeno se encontra em nível baixo, dificultando, assim,o estabelecimento de uma relação causa-conseqüência.

Parece mais provável, portanto, que o eixo hipo-tálamo-hipofisário seja responsável pelo desencadea-mento de alterações que levam a crises de migrâneamenstrual e que a causa dessas crises não seja simples-mente reflexo de uma variação nos níveis de estrógenoe/ou de progesterona plasmáticos. Em uma recenterevisão10, observou-se que estudos placebo-controladosde tratamento hormonal com estrógenos, progestágenosou progesterona mostraram resultados variáveis econflitantes, tanto na síndrome pré-menstrual quantona migrânea menstrual. Adicionalmente aos hormôniosdo ciclo menstrual, os opióides endógenos, a serotoninae o sistema adrenérgico central podem estar alteradosna síndrome pré-menstrual11.

Outros hormônios

Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina(Gr RH-a) produzem um estado de hipogonadismohipogonadotrófico por ação direta em receptores hipo-fisários de GnRH. Inibem ovulação e também os sin-tomas pré-menstruais, inclusive a cefaléia. No entanto,


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é um tratamento caro e envolve riscos de hipoestro-genismo, limitando sua avaliação e o papel do Gr RH nagênese e na manutenção da migrânea menstrual. Nãoparece ser uma disfunção primária deste hormônio acausa etiológica da migrânea ou da síndrome pré-mens-trual. Assim como para outras substâncias endógenas,as alterações observadas parecem ser secundárias aoestado predisponente à síndrome pré-menstrual12.

Prostaglandinas

A produção de prostaglandinas (PG) pode estarparticularmente aumentada nas mulheres que sofrem demigrânea menstrual. Conforme demonstrado por Carlsonet al.13, a injeção de PGE1 pode resultar em crises demigrânea. Por sua ação no útero, esta PG está aumentadano período menstrual normal e pode estar presente emníveis mais altos ou haver maior sensibilidade à PG noscasos de migrânea menstrual. Os níveis plasmáticos dePGE2 aumentam significativamente no período de mi-grânea menstrual14.

Níveis plasmáticos de 6-ceto-PGF1, metabólitoestável da prostaciclina PGI2, encontram-se significati-vamente diminuídos nas pacientes com migrânea mens-trual durante todo o ciclo15.

Corroborando a hipótese do envolvimento de PGsna migrânea menstrual, o tratamento com antiinflama-tórios não hormonais no período pré-menstrual costumaresultar em melhora da cefaléia16.

Serotonina

No período perimenstrual, pacientes com migrâneamenstrual apresentaram um acúmulo de serotonina emplaquetas17. As provas de agregação plaquetária foramsemelhantes às dos controles, porém os níveis de 5HTforam muito superiores nas plaquetas das pacientes. Outrotrabalho mostrou haver hiperagregabilidade plaquetária nasmulheres com migrânea menstrual no período pré-menstrual, além de confirmar os níveis aumentados de 5HTnas plaquetas dessas pacientes18. Outros estudosmostraram redução da atividade serotoninérgica deplaquetas e baixos níveis plasmáticos de serotonina noperíodo pré-menstrual de pacientes com síndrome pré-menstrual19, 20. Alguns autores sugerem que aberrações emníveis plasmáticos de serotonina nas cefaléias primárias,inclusive migrânea menstrual, sejam decorrentes de umaalteração serotoninérgica central21, 22. Outros pesquisadoresacreditam na disfunção da homeostase plaquetária23 e noaumento de catabolismo de 5HT24 no período pré-menstrualcomo causa da migrânea.

Opióides endógenos

Quando injetado na fase lútea, naloxona induz aomáximo o aumento de LH circulante em controles. Empacientes com migrânea menstrual esta resposta estáausente 2 a 4 dias antes da menstruação, sugerindo falhada inibição opióide no hipotálamo25.

Sistema adrenérgico

Tanto a resposta da pressão arterial à tiramina26

quanto as flutuações de dopamina β-hidroxilase27, empacientes com síndrome pré-menstrual, sugerem umsistema adrenérgico malfuncionante. Alterações fun-cionais de receptores α-2-adrenérgicos também foramdescritas em fases diferentes do ciclo menstrual28,inclusive com hipofunção desses receptores no períodopré-menstrual29. Bloqueadores dos receptores α-2-adrenérgicos alteram a resposta a opióides endógenosno nível central, sugerindo uma disfunção conjunta dosistema adrenérgico e endorfinérgico na síndrome pré-menstrual11.

Melatonina

Pacientes que sofrem de migrânea menstrual apresen-tam menores níveis de melatonina em todas as fases dociclo30. Esse achado pode ser de relevância, conside-rando-se que a melatonina tem um papel no sistemaantinociceptivo controlando a flutuação circadiana dolimiar de dor e também inibe a síntese de PGE2.

Prolactina

Embora os níveis basais de prolactina sejam seme-lhantes em controles e em pacientes com migrâneamenstrual, a liberação de prolactina como resposta aohormônio estimulante da tiróide encontra-se significa-tivamente aumentada nas pacientes31.

TRATAMENTO

Migrânea menstrual

A migrânea menstrual é definida com crises típicasde migrânea que ocorrem em todos, ou em quase todos,os meses, exclusivamente no período de dois dias queprecedem a menstruação até o final do fluxo menstrual.


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Deve-se deixar claro que a maioria dos casos de migrâneapode apresentar piora das crises no período menstrual,sendo então denominada de “migrânea associada àmenstruação”. Podem coexistir tratamentos preventivosna migrânea menstrual, além de tratamento da crise.

Uma vez que a migrânea menstrual apresenta-se comprevisão do período de crise e com aspectos fisiopa-tológicos próprios, surgem possibilidades de tratamentosespecíficos. Podem ser necessários diversos ciclos detratamento para se obter o melhor resultado terapêuticoe o diário de crises em muito ajuda na avaliação dasrespostas ao tratamento.

Os medicamentos utilizados na crise de migrâneamenstrual bem caracterizada e com evidência de bonsresultados32 são o sumatriptano – 6 mg subcutâneo(máximo de duas aplicações em 24 horas com mínimode 6 horas entre as duas aplicações) ou o zolmitriptano –2,5 mg via oral (máximo de 7,5 mg nas 24 horas).Também outros triptanos e os diversos tratamentos damigrânea sem aura podem ser utilizados.

No período perimenstrual é recomendado o uso deantiinflamatórios não esteróides (AINEs), como o na-proxeno sódico, 550 mg duas vezes por dia, iniciandodois dias antes da data prevista da menstruação, durante5 a 7 dias. O uso de AINEs não exclui o emprego detriptanos para eventuais crises que ocorram durante otratamento. A ergotamina, 1 mg, 1 a 2 vezes ao dia porvia oral, na fase perimenstrual, à semelhança dos AINEs,parece ser eficaz na prevenção da migrânea menstrual,porém exclui a possibilidade de usar triptanos caso hajauma crise. A associação de cafeína à ergotamina melhoraa absorção e potencializa o efeito dessa droga, podendoser utilizada por via oral.

O uso contínuo de sumatriptano, 25 mg, 3 vezes pordia, via oral, no período perimenstrual foi avaliado, emapenas um estudo aberto, com bom resultado.

O tratamento perimenstrual também pode ser feitocom uso de estradiol percutâneo na dose de 1,5 mg deestradiol em gel, iniciando 2 dias antes da menstruaçãoe mantendo por 7 dias. Um estudo aberto com uso deestradiol transdérmico, na dose de 100 microgramas acada 2 dias, na fase perimenstrual, foi eficaz naprevenção, enquanto doses menores não mostrarameficácia33.

Migrânea e gravidez

Durante a gravidez existe a possibilidade de a mi-grânea piorar, melhorar, desaparecer ou até mesmo semanifestar. Essa característica é também observada emoutras épocas do ciclo reprodutivo, possivelmente pelainfluência hormonal e pela regulação do eixo hipotálamo-

hipofisário. A possibilidade de melhora da migrâneadurante a gravidez, a partir do segundo trimestre, é cercade 60%, portanto, é possível que a maioria das pacientesnão necessite do tratamento das crises.

Nas crises fracas são recomendadas medidas nãomedicamentosas como as utilizadas no tratamento damigrânea sem aura.

O tratamento medicamentoso fica restrito às drogascujo benefício exceda os riscos para o feto. Deve-seressaltar, no entanto, que, dada a falta de estudos queavaliem a eficácia de drogas no tratamento da crisemigranosa na mulher grávida, não se conhece o risco eos benefícios de tais medicações para o feto.

Os analgésicos, como paracetamol e codeína, podemser utilizados no início da crise migranosa. Alternati-vamente podem ser utilizados AINEs durante o primeiroe o segundo trimestres. Para crises fortes, clorpromazina,metoclopramida, dexametasona e meperidina podem serutilizadas com risco mínimo. O uso de triptanos não foidevidamente avaliado e recomenda-se cautela. A ergota-mina é contra-indicada.

Migrânea e lactação

Como nos casos de gravidez, o período de lactaçãoexige restrição do uso de determinados medicamentos.Analgésicos comuns, como paracetamol e dipirona, sãoconsiderados como de risco mínimo, exceto o ácidoacetilsalicílico que deve ser utilizado com cautela. Clor-promazina, haloperidol e metoclopramida não são reco-mendados. A ergotamina também é contra-indicada. Nãohá evidências suficientes com os triptanos.

Migrânea, tensão pré-menstrual (TPM) emenopausa

No tratamento das crises migranosas na menopausa,devem ser levados em conta os transtornos associadospróprios dessa idade. Aproximadamente dois terços dasmulheres melhoram da migrânea durante a menopausafisiológica, enquanto outros dois terços pioram na meno-pausa cirúrgica.

O tratamento da migrânea durante a menopausa é omesmo feito em outros períodos da vida.

Como a síndrome pré-menstrual divide muitas dascaracterísticas com os estados de depressão e de ansie-dade, estes estão ligados à desregulação serotoninér-gica, há evidências crescentes de que a serotonina possatambém ser importante na patogênese da síndrome pré-menstrual. Membros do grupo canadense de estudocolaborativo da síndrome pré-menstrual e fluoxetina34


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mostraram que a fluoxetina, inibidora seletiva darecaptação de serotonina, é muito eficaz no tratamentoda síndrome pré-menstrual (mais conhecida como TPM– tensão pré-menstrual). Os sintomas da síndrome pré-menstrual aparecem regularmente durante a semana queprecede e desaparecem após o sangramento menstrual.Tensão e irritabilidade estão entre os mais proeminentessintomas que afetam cerca de 3% a 8% das mulheresnorte-americanas no período reprodutivo. Neste estudo,duas doses de fluoxetina foram testadas, 20 mg e 60 mgpor dia, sendo a dose de 20 mg por dia de máxima eficáciaterapêutica, reduzindo o potencial dos efeitos colaterais.

Outros estudos

Uma outra análise realizada pelo grupo de estudo dosumatriptano na migrânea menstrual35, representando aprimeira investigação prospectiva, duplo-cega e placebo-controlada, sobre a eficácia e a tolerabilidade do suma-triptano no tratamento da migrânea menstrual, de-monstrou que o sumatriptano, um agonista serotoninér-gico do subtipo vascular do receptor, administradosubcutaneamente, é um efetivo e bem tolerado trata-mento agudo para a migrânea menstrual.

A manipulação hormonal do ciclo menstrual com aterapia estrogênica tem obtido sucesso no tratamentodas migrâneas menstruais. Murray & Muse36 realizaramum estudo determinando que a terapia com a adminis-tração de um agonista da liberação de gonadotrofina(GnRH-a), sozinho ou seguido da terapia com estrógeno-progesterona constante, é um tratamento muito efetivopara pacientes cuidadosamente selecionadas com mi-grâneas perimenstruais intensas.

Em estudos duplo-cegos demonstrando que o trata-mento agudo com sumatriptano efetivamente alivia a dore os sintomas associados às migrâneas menstruais,soube-se também que a alta taxa do retorno das doreslimita o uso deste tratamento para algumas pacientes.Assim, um estudo realizado por Newman et al.37

demonstrou que a administração oral repetida do suma-triptano, mesmo na ausência da dor, caracterizandoassim uma profilaxia, conseguiu efetivamente prevenira migrânea perimenstrual, reduzindo dramaticamente afreqüência e a intensidade das crises de migrânearelacionadas à menstruação.

Grunfeld & Gresty38 também realizaram um estudomuito interessante. Devido às similaridades entre ossintomas reportados pelos pacientes com migrânea eaqueles que tiveram a experiência de sentir “a doença domovimento” (motion sickness) levantou-se a questão seas duas condições envolveriam mecanismos comuns. Emmulheres, podendo a migrânea estar relacionada ao ciclo

menstrual, foi sugerido que isso também poderia estaracontecendo com a “doença do movimento”. Assim, oobjetivo do estudo foi determinar se havia um modelocíclico na ocorrência da migrânea e da “doença domovimento” entre membros da tripulação de uma corridade iate em volta do mundo. Os participantes completavamquestionários relatando sua suscetibilidade à “doença domovimento” e à migrânea e, adicionalmente, as mulheresdetalhavam seu ciclo menstrual. Durante a corrida, osvoluntários completavam um diário para recordar aocorrência da “doença do movimento”, migrânea,menstruação, medicação consumida e deveres a bordodo iate. As mulheres marinheiras estiveram mais pro-pensas à “doença do movimento” do que os homens. Essadoença também estava ligada ao tempo despendido nomar. Os voluntários que sofreram de migrânea durante acorrida também foram mais susceptíveis à “doença domovimento”. Como resultado, concluiu-se que existe ummodelo distinto na ocorrência da “doença do movimento”e da migrânea relacionada ao ciclo menstrual.

Em outro estudo, Silberstein et al.39 examinaram osbenefícios da combinação entre o paracetamol, a aspirinae a cafeína para o tratamento da migrânea associada àmenstruação comparado ao da migrânea não associadaaos ciclos menstruais. Uma alta eficiência no tratamentoda dor, da inaptidão e de sintomas associados foi detectadacom o uso da combinação tanto em relação ao tratamentoda migrânea associada à menstruação como ao damigrânea não associada aos ciclos menstruais.

SUMMARYMenstrually related headache: mentrual migraineThe normal female life cycle is associated with a number of hormonalmilestones: menarche, ovulation, pregnancy, breastfeeding, contraceptiveuse, menopause, and the use o replacement of sexual hormones. All theseevents and interventions promote modification of the levels and cyclingof sexual hormones and may cause a change in the prevalence or intensityof headaches. Headaches occurring with premenstrual syndrome appearto be generated in the CNS neurons, including the serotoninergic pain-modulating systems. Migraine-specific medications, such as the tryptans,may be effective for acute manegement of menstrual migraine. However,it is important to recognize the relationship between migraines and themenstrual cycle because these headaches may not be responsive to theusual antimigraine medications.

KEYWORDSMenstrual migraine, pathophysiology, treatment.

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Endereço para correspondência:Deusvenir de Souza CarvalhoDisciplina de NeurologiaRua Pedro de Toledo, 650Ed. Jairo Ramos – 2º andar, sala 48CEP 04039-002 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]


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ARTIGO

Toxina Botulínica Tipo A emPacientes com Hemiplegia e/ouHemiparesia Espástica: umaAbordagem Fisioterapêutica*Lucieny da Silva Pontes**Sissy Veloso Fontes***Luiz Antônio de Arruda Botelho****Marcia Maiumi Fukujima*****

INTRODUÇÃO

Uma das principais características das lesões do sistema nervoso central(SNC) por acidente vascular encefálico (AVE), que acometem os tractoscorticoespinais e a via justapiramidal, é a espasticidade. A espasticidade podeser definida como um distúrbio motor caracterizado por um aumento daresistência ao alongamento muscular passivo, dependente da velocidade deestiramento muscular, ocasionando hiperexcitabilidade dos reflexosmiotáticos, hipertonia elástica, alteração da sensibilidade proprioceptiva e,muitas vezes, acompanhado por clônus, espasmos flexor e/ou extensor,contraturas, hiper-reflexia autonômica, distonia e por reflexos patológicoscomo Babinski e Chaddock. Todas essas manifestações podem estar presentesna síndrome do neurônio motor superior1-4.

A espasticidade é uma síndrome que dificulta, na maioria das vezes, oprocesso de recuperação neuromotora de pacientes neurológicos. Esseprocesso trata-se do restabelecimento da função de indivíduos com alteraçõesno tônus e força muscular, que podem ser acompanhadas por disfunçõessensitivas e cognitivas. A hipertonia dificulta as atividades funcionais (AVDs)e de vida prática (AVPs) desses pacientes. Nos últimos anos, muitostratamentos foram sugeridos para amenizar os sintomas desencadeados pelaespasticidade, porém, nem todos mostraram-se eficazes na resolução desseproblema. Alguns métodos fisioterapêuticos neurológicos procuram adequaro tônus muscular, com técnicas que promovem relaxamento, alongamento ereeducação muscular, todavia, em casos de pacientes com espasticidade maisgrave, essas técnicas parecem, por vezes, limitadas quanto à normalizaçãotônica; impossibilitando resultados satisfatórios nos casos mais graves1,5.

Medicamentos de atuação sistêmica, muito raramente, proporcionam, reduçãoefetiva da espasticidade6. Procedimentos cirúrgicos podem apresentar um alíviotemporário, porém podem recidivar após algum tempo. Estudos demonstramque a rizotomia dorsal concomitantemente com a infusão intratecal de baclofenooferecem resultados satisfatórios, contudo é importante considerar os riscos,

* Trabalho realizado no Centro de ReabilitaçãoLar Escola São Francisco da EscolaPaulista de Medicina – Unifesp.

** Fisioterapeuta da ABEM, especialista emFisioterapia Neurológica pela EscolaPaulista de Medicina – Unifesp.

*** Educadora Física, Fisioterapeuta daDisciplina de Neurologia da Escola Paulistade Medicina – Unifesp, Docente da UNIBAN,UMESP e UNISANTA.

*** Fisiatra e Chefe do Setor de BloqueioQuímico da Disciplina de Fisiatria da EscolaPaulista de Medicina – Unifesp.

***** Neurologista do Setor de Doenças Neuro-vasculares e de Urgências Neurológicasda Escola Paulista de Medicina – UNIFESP.

RESUMOA espasticidade é uma complicação neurológicaque pode acometer indivíduos com lesões nosistema nervoso central. Muitas doençascursam com espasticidade, porém, destacamoso Acidente Vascular Encefálico (AVE).A fisioterapia procura amenizar as seqüelasocasionadas por lesões neurológicas, peloreaprendizado neurossensoriomotor, por meio detécnicas específicas que procuram restabeleceras potencialidades do indivíduo, pela adequaçãoda função comprometida. A ocorrência da es-pasticidade é um grande entrave para o pro-cesso de reabilitação, pois limita o indivíduo aexercer sua função motora adequadamente,ocasionando contraturas musculares e deformi-dades, limitando com isso, o movimento normal.A utilização da toxina botulínica tipo A associadaà fisioterapia, em pacientes espásticos porAVE, mostra-se como uma alternativa não cirúr-gica, para minimizar temporariamente os efeitosclínicos da espasticidade, quando aplicada emmúsculos previamente selecionados, propor-cionando um processo reabilitacional maisapropriado e sem as grandes limitações ocasio-nadas pela espasticidade.

UNITERMOSEspasticidade, toxina botulínica, fisioterapia.

PONTES, L.S. et al . – Toxina Botulínica Tipo A em Pacientes comHemiplegia e/ou Hemiparesia Espástica: uma Abordagem Fisioterapêutica

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custos e benefícios desses procedimentos7. Atualmente, autilização de medicamentos que causam bloqueio químicode músculos espásticos tem sido amplamente empregadoem distúrbios motores das vias corticoespinais, promo-vendo novas expectativas de trabalho fisioterapêutico. Umavez minimizada a hipertonia, por esse tipo de bloqueio,alguns métodos fisioterapêuticos parecem ter melhorescondições para reeducar padrões normais de movimentoe, conseqüentemente, melhorar a funcionabilidade globaldos pacientes6-9.

Entre as drogas utilizadas para o bloqueio químico,tem sido destacada a utilização da toxina botulínica tipoA (TBA). Até o presente momento, a injeção intramus-cular de TBA tem demonstrado resultados satisfatóriosna redução temporária da espasticidade e, quandoassociada a programas fisioterapêuticos especializados,parece manter essa redução, podendo até atingir a nor-malização tônica a longo prazo e, conseqüentemente,recuperar a funcionabilidade. Os estudos de Snow10 ede Spósito e Condrackti11 corroboram esse fato comresultados que se mostraram estatisticamente signifi-cantes, com redução expressiva da espasticidade emelhora do quadro funcional de pacientes tratados combloqueio químico e fisioterapia.

Os primeiros estudos feitos com a TBA ocorreramna década de 1920, em pacientes que foram vítimas dobotulismo. Naquela época, a TBA foi purificada emlaboratório e, a partir de então, estudos vêm sendorealizados como intuito de utilizá-la, terapeuticamente,nos casos de contrações musculares inapropriadas. Em1949, evidenciou-se que a TBA bloqueava a transmissãoneuromuscular. Inicialmente, seu uso terapêutico foiempregado em oftalmologia. Nos anos de 1970, foi utili-zada como alternativa não-cirúrgica para o tratamentodo estrabismo. Nas últimas décadas, tem sido ampla-mente utilizada nas distonias, com resultados que semostraram expressivos. Na atualidade, vem sendoempregada para fins estéticos e em distúrbios motores,como aqueles decorrentes de lesões dos tractoscorticoespinais8,12.

MECANISMO DE AÇÃO DA TBA

A TBA é uma potente neurotoxina produzida pelabactéria anaeróbica Clostridium botulinum. Essa bactériacontamina alimentos que, quando ingeridos, levam aoenvenenamento pela ação da toxina, com quadro clínicode náuseas, vômitos, alterações visuais, paralisia musculare insuficiência respiratória, podendo ocorrer óbito. Injeçõeslocais de TBA purificada, em doses adequadas, quandoadministradas em músculos individualizados, ocasionam

bloqueio neuromuscular seletivo, aliviando espasmosmusculares oriundos de atividade neural excessiva6,7,9,12,13.

Existem sete toxinas distintas imunologicamente(A, B, C, D, E, F e G), somente os tipos A, B e E têmsido relacionados com casos de botulismo em humanos.Dentre eles, o A é o mais potente e também o maisutilizado com finalidade terapêutica9,12.

A ação da TBA na junção mioneural se dá por bloqueioda liberação do neurotransmissor de acetilcolina na fendapré-sináptica. Esse bloqueio ocorre nas seguintes etapas:primeiramente a TBA liga-se às terminações sinápticas,através do terminal C da cadeia pesada, em seguida,ocorre sua internalização no terminal N da cadeia pesadae, por fim, a inibição da liberação de acetilcolina na cadeialeve6,7,9,12. Devido à toxicidade da TBA no citosol, ocorrea lise das proteínas que participam do processo de exo-citose das vesículas que contêm acetilcolina. Assim, háinibição da contração muscular, em decorrência da faltade translocação da vesícula de acetilcolina íntegra docitosol para a membrana plasmática, ocasionando umaparesia de caráter transitório, com duração, em média,de dois a quatro meses7,13.

INDICAÇÕES ECONTRA-INDICAÇÕES

A TBA é indicada em diversas disfunções neurológicas,destacando as distonias, para as quais muitos estudos jáforam feitos confirmando sua grande eficácia, sendo hojeconsiderada a terapia de escolha no tratamento de algunsdesses casos. Também pode ser utilizada em espasmoshemifaciais, mioclônus, bruxismo, estrabismo, nistagmo,espasmos musculares, ptose palpebral, hiperidroseessencial, bexiga espástica, tiques, tremores involuntáriose com finalidades estéticas (rugas e assimetriasfaciais)13,14. Seu uso em espasticidade, atualmente, vemsendo muito difundido na prática clínica, porém, aindahá controvérsias a respeito das indicações, das contra-indicações, do método de aplicação e da natureza dosefeitos colaterais. Ainda não há evidências a respeito deefeitos a longo prazo ou por terapia de repetição13,14.

As contra-indicações absolutas para o uso da TBAsão para os casos de hipersensibilidade aos componentesda formulação, concomitância com antibióticos e amino-glicosídeos e em distúrbios generalizados da atividademuscular. As contra-indicações relativas ocorrem empacientes com doença do neurônio motor inferior ou dajunção mioneural e em coagulopatias. Durante a gravideze a lactação, a terapia deve ser suspensa, pois a segurançaem seu uso ainda não foi bem estabelecida12,15.

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Para um paciente ser sujeito ao bloqueio químico faz-se necessária uma avaliação clínica criteriosa por umprofissional devidamente treinado, identificando-se adisfunção neuromotora, para diferenciação entrecontratura muscular e espasticidade. Ressalta-se que aTBA é uma terapêutica coadjuvante no tratamento daespasticidade, sendo o programa de tratamento fisio-terapêutico responsável pela recuperação sensoro-motoradesses pacientes e, conseqüentemente, indispensávelapós o procedimento16-18.

A TBA não destrói a terminação nervosa, porém omúsculo fica denervado. Sua maior indicação consiste napromoção do relaxamento muscular localizado namusculatura mais distal, assim, controla-se o déficit de forçamuscular de acordo com a dose aplicada. Com a diminuiçãoda dor de origem espástica ou ortopédica e/ou dos espasmose com aumento da amplitude articular de movimento, apóso enfraquecimento seletivo dos músculos e por doses contro-ladas, é possível permitir um aumento da motricidade ativae passiva com maior alongamento muscular, facilitando otrabalho fisioterapêutico e melhorando as expectativas quantoà recuperação motora17,18.

Dunne, Heye e Dunne18 relataram uma melhora napostura e na amplitude articular do movimento deextremidades espásticas com um índice de 85% e, comalívio da dor quando presente e melhora funcional de 30%a 60% dos casos analisados. Quando a TBA é aplicada naextremidade inferior, a maioria dos estudos descrevemmelhora na velocidade da marcha, no tamanho do passo,na simetria do apoio e na altura da linha de força do ladoafetado. Estudos demonstram que a avaliação dosresultados de bloqueio químico na extremidade inferior,quando feitos por meio de avaliação clínica daespasticidade (escala de Ashword modificada, análisegoniométrica) e análise funcional da marcha (cadência,comprimento da passada, velocidade da marcha,eletromiografia dinâmica), demonstram ser bonsinstrumentos de medida dos efeitos clínicos da fisiote-rapia associada ao uso da TBA nesses pacientes10,18,19.

Pacientes submetidos à injeção intramuscular de TBAdevem iniciar o tratamento fisioterapêutico nos primeirosdias após o bloqueio químico. Assim, evita-se a possívelocorrência de roturas tendíneas dos músculos que foramenfraquecidos. A musculatura bloqueada deve seralongada para aproveitar o relaxamento musculardecorrente do bloqueio químico. A musculatura anta-gonista ao músculo bloqueado deve ser fortalecida, emseguida deve ser realizado o restabelecimento da funçãoperdida, por meio das diversas técnicas fisioterapêuticasque viabilizam a recuperação global do indivíduo,auxiliando nos movimentos e aquisições de posturasadequadas5,10,12,17-19.

Programas fisioterapêuticos que utilizem técnicascinesioterapêuticas devem ser ministrados para o resta-belecimento funcional de pacientes com AVC, mesmo quenão estejam mais na fase subaguda, pois ainda há umpotencial neuroplástico a ser desenvolvido. Smith et al.20

elaboraram um estudo com um programa de exercíciosaeróbicos orientados para AVC crônico (mais de 6 mesesde lesão), em que observaram o torque (concêntrico eexcêntrico) voluntário e reflexo dos músculos isquio-tibiais, por meio do dinamômetro isocinético. Foiobservado que o treinamento de resistência aeróbica namarcha melhorou a geração do torque voluntário e dotempo de torque, assim como reduziu o tempo de torquereflexivo em pacientes com hemiparesia de membroinferior. Inúmeras técnicas fisioterapêuticas podem seraplicadas, porém destacamos para o tratamento depacientes neurológicos o Conceito Bobath e a Técnica deFacilitação Neuromuscular Proprioceptiva (MétodoKabat), que, segundo seus princípios teórico-práticos,parecem facilitar padrões normais de movimento, inibirreações associadas anormais e, conseqüentemente,melhorar as atividades funcionais5,12,20.

Outras técnicas podem ser utilizadas para minimizarespasticidade, como o uso das termoterápicas (calor efrio), que promovem o relaxamento muscular quandoempregadas adequadamente. A crioterapia é muitodifundida como forma terapêutica de redução temporáriada espasticidade. Estudos têm comprovado a sua eficáciana promoção do relaxamento muscular durante aaplicação, porém, deve-se lembrar que, após cessado oefeito, pode haver dicotomias de respostas. Price et al.21

desenvolveram um estudo, em uma amostra de 25indivíduos com sinais clínicos de espasticidade, no qualse obteve resultados estatisticamente significantes naredução da espasticidade durante a crioterapia, contudo,uma hora após o procedimento, observou-se resultadoscontraditórios, pois dois indivíduos tiveram agravamentoda espasticidade após o procedimento. No entanto, éimportante lembrar que novos estudos são necessáriospara comprovar cientificamente os efeitos das diversastécnicas fisioterapêuticas atualmente empregadas5,12,21.

Outro recurso fisioterapêutico que tem sido muitoutilizado é o de correntes elétricas, destacando-se asseguintes modalidades terapêuticas: estimulação elétricaterapêutica (EET), estimulação elétrica funcional (EEF)e a eletromiografia biofeedback5,12,22,23. Alguns estudostêm comprovado que o emprego combinado de TBA comEEF obtém melhores resultados motores que quandoempregados isoladamente19,22,23.

O trabalho de Hesse et al.22 demonstrou que oemprego do EEF, após a injeção de TBA, potencializa osresultados funcionais nos membros superiores (MsSs).

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No estudo em questão, evidenciou-se a diminuição dotônus muscular do bíceps braquial, com melhora para acolocação do braço na manga da camisa, e os parâmetrosutilizados para a avaliação foram a escala de Ashworthmodificada, a observação do posicionamento do MsSsem repouso, a análise das dificuldades encontradas durantetrês tarefas motoras de MsSs e, portanto, constatou-seque a estimulação elétrica melhora a efetividade dotratamento com TBA21. Em outro trabalho de mesmaautoria, evidenciou-se que o emprego das duas técnicasnos membros inferiores (MsIs) também proporcionoumelhora significativa, utilizaram como parâmetro deinvestigação a avaliação clínica do tônus, as medidas develocidade da marcha, o comprimento do passo, dasimetria do apoio e do balanço do MsIs23.

A toxina botulínica associada ao tratamento fisio-terapêutico parece ser uma terapêutica efetiva na reduçãotemporária da espasticidade em pacientes com seqüela deAVC. Essa técnica tem demonstrado ser uma terapêuticacoadjuvante no processo reabilitacional desses pacientes,contribuindo para a eficácia do tratamento fisioterapêuticoe possibilitando uma melhora funcional para o indivíduo,pois propicia maior amplitude articular de movimento e,assim, prevenindo contraturas e deformidades. Todavia, osucesso da terapia dependerá do grau de comprometimentosensório-motor do indivíduo, da continuidade no programafisioterapêutico e da contribuição do paciente. Ressaltamosque ensaios clínicos devem ser realizados para aidentificação de seus efeitos, a longo prazo e com dosesrepetidas. Trabalhos que demonstrem um programa deexercícios fisioterapêuticos também não foram bemdefinidos e devem ser testados.

SUMMARYBotulinum Toxin Type A in Spastic patients Hemiplegic or Hemiparetic:Physiotherapeutic ApproachSpasticity is a neurologic complication of patients with central nervoussystem injury. Many diseases can lead to spasticity, such as stroke.Physical therapy is a procedure tries to minimize the problems caused byneurologic diseases through neuronal training and specific techniques.Trials to give back the patients skills and to adequate the lost of functionare one of these techniques. The presence of spasticity is a great bias tothe reabilitation process, since it limit the patient to use his motor functionappropriately. Muscles contraction and deformity are limitant factors tomoviment and prevent the neural learning. The use of Botulinum Toxin typeA in spastic patient with stroke seems to be a non-surgical alternative thatreduces temporaly the clinic effects of spasticity optimizing the effect ofthe physical therapy.

KEYWORDSSpasticity, botulinum toxin, physical therapy.

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Endereço para correspondência:Sissy Veloso FontesDisciplina de NeurologiaEscola Paulista de Medicina – UnifespRua Botucatu, 740CEP 04023-900 – São Paulo, SP

Rev. Neurociências 8(3): 99-102, 2000PONTES, L.S. et al. – Toxina Botulínica Tipo A em Pacientes comHemiplegia e/ou Hemiparesia Espástica: uma Abordagem Fisioterapêutica

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ARTIGO

Rev. Neurociências 8(3): 103-107, 2000MOURA, R.C.R.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M. – DoençasOcupacionais em Músicos: uma Abordagem Fisioterapêutica

Doenças Ocupacionais emMúsicos: uma AbordagemFisioterapêutica*

Rita de Cássia dos Reis Moura**

Sissy Veloso Fontes***

Marcia Maiumi Fukujima****

INTRODUÇÃO

A técnica de ensino de qualquer instrumento está voltada para o movimentofísico mecanicamente correto (dentro de cada escola específica), treinamentoauditivo, teoria e repertório. Esse é o sistema de aprendizagem musical quetem vigorado até nossos dias. O treinamento do músico para desenvolversua vida profissional de modo mais inteligente que aleatório é esquecido. Oestudo é desenvolvido sem profundo conhecimento da demanda de trabalhomuscular, das estruturas do corpo envolvidas e sua fisiologia e dos possíveisproblemas que poderão aparecer. Sem esse tipo de informação e treinamento,a atividade musical poderá acarretar desequilíbrios musculares, articulares,posturais e mesmo psicológicos, com poucas exceções1.

O alto grau de performance exigido, dada a evolução e a técnica dosinstrumentos, solicita muito do intérprete, que, na tentativa de conseguir aperfeição exigida e o total domínio técnico, muitas vezes ultrapassa seu limitefísico. O instrumentista, seja solista, músico de orquestra ou integrante dequalquer outro tipo de agrupamento musical, arca com uma demanda muitogrande de exigências, consideravelmente aumentadas por pressões musicais(o próprio estudante, o professor, maestro, colegas de profissão, a mídia nabusca de intérpretes sempre perfeitos e muito jovens e a alta competiçãoexistente no meio) e financeiras.

Sendo assunto presente em discussões médicas desde o final do séculopassado, as estatísticas relatam elevado e alarmante número de instru-mentistas com problemas neuromusculares. Inicialmente acreditava-se quetais condições eram causadas por lesões no sistema nervoso central ou porcondições primárias de desordem do músculo e o tratamento efetivo estavaligado ao repouso total do sistema envolvido2.

A partir de 1986, torna-se mais clara a discussão desses problemas, abor-dados há praticamente um século. Chegou-se à conclusão de que taisproblemas estariam relacionados aos movimentos repetitivos, à capacidadenatural e individual e ao constante uso muscular, forçado e intermitente.Existem hoje, nos Estados Unidos, centros médicos especializados notratamento de músicos com problemas ocupacionais2.

* Trabalho realizado na Universidade Ban-deirante de São Paulo.

** Fisioterapeuta e musicista.*** Fisioterapeuta da Unifesp, Educadora Física

e Docente da UNIBAN, UMESP E UNISANTA.**** Neurologista, docente da UNIBAN e

UNISANTA.

RESUMOMuitos instrumentistas dedicam várias horasdiárias ao estudo técnico de seu instrumento eàs atividades decorrentes de sua profissão.Os músicos apresentam, como principais dis-túrbios neurológicos, desordens musculoes-queléticas, neuropatias compressivas e dis-função motora. As compressões mais comunssão síndrome do nervo interósseo, do desfi-ladeiro torácico e síndrome do túnel do carpo.Essas disfunções ocorrem por compressãodireta do instrumento sobre o trajeto superficialdo nervo, por posturas inadequadas ao posi-cionar o instrumento, por estreitamento delocais relacionados ao trajeto do nervo decor-rentes de movimentos repetitivos. Distoniafocal ocorre em 9% a 14% dos músicos. Apon-tamos a necessidade de profissionais quetratam de disfunções físicas elaborarem proto-colos de abordagem preventiva e terapêutica.As técnicas mais utilizadas pela fisioterapiasão: Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva,Miofascioterapia, Feldenkrais, Rolfing, Iso-Stretching, Reeducação Postural Global, Hidro-terapia, Técnica de Alexander, Método de Mani-pulação Vertebral Maitland. Essas técnicasdevem ser aplicadas e comparadas por meiode estudos controlados, para obtermos os subsí-dios necessários à elaboração de protocolosde conduta.

UNITERMOSDoenças ocupacionais, músicos, fisioterapia,doença neuromuscular, distonia focal.

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O estresse diário de atividades repetitivas, rotineirase necessárias para um bom desempenho técnico é preju-dicial ao organismo e o efeito acumulativo nos tecidospode, eventualmente, exceder o limiar de tolerância fisio-lógica devido às posturas viciosas inadequadas e aosuperuso, ultrapassando os limites de tolerância dasestruturas anatomofisiológicas e produzindo incapaci-dades1. O limite psicológico associado e as injúriasadquiridas podem prejudicar, ou mesmo pôr fim, a umacarreira profissional2.

No caso do esporte, já existe um consenso de que oconhecimento do corpo, estruturas musculares e suamanutenção se faz indispensável. Os músicos usam seusmúsculos tanto quanto um esportista, porém o nível deconhecimento das estruturas envolvidas, quando exis-tente, é baixo e, ainda assim, limitado a poucas pessoas.

Os tipos de desordens têm sido estudados na Europa,Estados Unidos e Austrália. Em 19753,4 foi criada umasubespecialidade na área da saúde específica para otratamento de afecções próprias dos músicos. Apublicação do livro Music and Brain: studies in theNeurology of Music deu início a essa vertente, queconsolidou-se com a publicação da revista MedicalProblems of Performing Artists3, a partir de 1986, naInglaterra.

Uma das primeiras tarefas que podem colaborar paraa prevenção, bem como para o tratamento, de afecçõesligadas à prática com instrumentos musicais é identificaras possíveis disfunções e correlacioná-las às estruturasmusculoesqueléticas mais exigidas; uma vez identi-ficadas, utilizar protocolos de tratamento fisioterapêuticopreventivo e curativo para tais afecções.

As lesões podem apresentar-se de diversas formas etrês são as principais causas que desencadeiam doençasocupacionais nessa população: desordens musculoes-queléticas (62%), compressão nervosa (18%) edisfunção motora (10%)5.

Realizamos uma revisão sobre as doenças ocupacionaisrelacionadas à prática de instrumentos musicais e, combase nos principais diagnósticos, apresentamos asprincipais técnicas de abordagem fisioterápica aplicáveisaos portadores desses tipos de afecção4-10.

Na Conferência Internacional de Músicos de Orques-tras Sinfônicas e de Ópera, em 19863, 2.122 músicosresponderam a um questionário no intuito de realizarum levantamento dos problemas médicos que afetavamseu desempenho. Dentre eles, 76% apresentavam pelomenos uma disfunção severa e 36% relataram apresentarquatro. Já Fry11, que examinou músicos de sete or-questras australianas (total de 485 instrumentistas),observou que 64% deles apresentavam desordensmusculoesqueléticas; as mulheres foram mais acometidas

que os homens e essa relação pode chegar a 3:1. Aprincipal queixa apresentada foi o déficit de controledos movimentos finos e de coordenação motora, perdade força muscular (quando estavam tocando) e episódiosde depressão6. Dentre os músicos que já apresentaramdistúrbios, 34% relataram perda do rendimento,procurando ajuda de profissionais da saúde ou de seusprofessores10. Há também uma variação de prevalênciadependendo do tipo de instrumento tocado: os instru-mentistas de cordas apresentam maior ocorrência (75%)que os de percussão (32%)11.

Porém, convém salientar que os critérios aplicados sãodiferentes, caracterizando-se horas de atividades semanaise anos de profissão; assim, o percentual encontrado demúsicos que apresentaram lesões musculoesqueléticas foide 56,8% e o de músicos que necessitaram de atendimentomédico foi de 36,8%5. Há que se considerar, entretanto, aopinião de Gonik7, segundo a qual “as taxas de prevalênciapublicadas provavelmente subestimam a magnitude doproblema, pois músicos incapacitados são forçados aabandonar suas orquestras e, conseqüentemente, nãoparticipam da população estudada”.

Em 1979 e 1987, Lederman10 diagnosticou neuropa-tias compressivas em 65 pacientes (27%) dos 227músicos por ele examinados11. Na série de Hochberg,15% de 49 músicos com problemas nas mãos apresen-tavam compressão nervosa: 9% no nervo mediano, 2%no nervo ulnar e 4% no plexo braquial3,5. Os nervosperiféricos podem sofrer compressão direta no seutrajeto superficial pelo próprio instrumento musical epela postura adotada pelos membros ao posicionar oinstrumento; pode, ainda, ser comprimido em estreita-mento de segmentos do trajeto do nervo; isso se deve,segundo Lederman10, a movimentos repetitivos contraresistência, resultando em hipertrofia muscular com acompressão do nervo ao longo de seu percurso.

A distonia é uma modalidade de síndrome neurológicacaracterizada por uma contração muscular mantida,provocando torção e repetidos movimentos de segmentoscorporais ou posturas anormais12. A distonia motora éconsiderada o segundo diagnóstico mais freqüente emunidades especializadas no atendimento de pacientes comdistúrbios do movimento, apesar de ser considerada rara.O diagnóstico de distonia não é freqüente, provavelmenteporque os clínicos não estão alertas para o distúrbio e oconfundem com outras doenças. Na distonia focal éafetada uma única área corporal. Os músicos comdistonia focal apresentam incoordenação enquantotocam, ou seja, nos movimentos de flexão ou extensãodos dedos durante passagens rápidas ou quando realizammovimentos vigorosos dos dedos13. Devido às váriaspossíveis disfunções neuromotoras a que os instru-


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mentistas estão sujeitos, é necessário que os profis-sionais envolvidos na recuperação desses pacientesanalisem as possibilidades terapêuticas e os diversosmétodos de tratamento, de modo a utilizar os recursosmais apropriados a cada indivíduo.

TÉCNICAS DE ABORDAGEMFISIOTERAPÊUTICA

Facilitação neuromuscularproprioceptiva (FNP)

Os princípios gerais deste método são: obtenção deamplitude de movimento e fortalecimento de gruposmusculares.

Sistematizado por Kabat14, essa técnica visa ao forta-lecimento, alongamento, equilíbrio muscular e, conse-qüentemente, um melhor desempenho dos movimentoscorpóreos, podendo ainda apresentar resultados satis-fatórios quando o paciente apresenta fadiga em outrasatividades.

Os movimentos são exercitados em padrões dediagonal; deve ser um trabalho bilateral, para o lado maisforte reforçar os movimentos do lado mais fraco; osmúsculos trabalham contra a gravidade, por isso deve-se levar em conta a posição para o tratamento. Os instru-mentistas têm uma demanda muscular muito grande detodo o tronco e membros superiores. Muitas vezes,durante as atividades, a postura é totalmente negli-genciada em função da fadiga geral instalada. Os proce-dimentos são utilizados para aumentar a habilidade dopaciente em mover-se e permanecer estável, guiar omovimento com a utilização de contatos manuais ade-quados e de resistência apropriada, ajudar o paciente aobter coordenação motora e sincronismo.

Miofascioterapia

Segundo Bienfait15, deve-se considerar as fásciasjuntamente com os músculos, pois encontram-se indis-sociáveis. Portanto, nas manobras miofasciais atua-sediretamente sobre músculos e indiretamente em todacadeia muscular de que estes fazem parte.

Manobras miofasciais têm a função de alongar asfáscias musculares, a fim de promover a sua mobilidadenormal, permitindo o deslizamento ideal entre osdiversos músculos e estruturas, além de diminuir atensão globalmente. Por tratar-se de uma técnica quevisa mobilizar tecidos que estão sem sua flexibilidade

habitual, acreditamos que possa ser indicada paraprevenir ou minimizar espasmos e contraturasmusculares decorrentes das disfunções, além de manterpreservada as amplitudes articulares normais.

Todas as manobras são realizadas com mobilizaçãomanual de forma extremamente lenta e progressiva. Osalongamentos são sustentados, mantendo a fáscia sobtensão por no mínimo cinco a seis ciclos respiratóriosprofundos.

Método Feldenkrais

Feldenkrais desenvolveu uma série de exercícios paraa reorganização corporal.

O método baseia-se no princípio de que simplesmovimentos melhoram a sensibilidade, reeducam apostura e aumentam a consciência corporal. ParaFeldenkrais, “nossa forma de vida e o uso do nosso corpoestão profundamente moldados pela educação eexperiências anteriores, cada um de nós fala, se move,pensa e sente de modos diferentes, de acordo com aimagem que tenha construído de si mesmo, para mu-darmos nossas ações devemos modificar nossa própriaimagem interior. A oportunidade para reeducar nossocorpo em nossas bases abre um caminho para a inte-gração mental e física”16.

Rolfing

Esta técnica parte do princípio segundo o qual a forçada gravidade exerce uma das mais significativas e menoscompreendidas influências na estrutura corporal. ParaRolf17, o componente miofascial determina o funciona-mento da articulação, a normalização do estado damiofáscia e possibilita movimentos mais normais.

Essa proposta terapêutica tem por objetivo ajudar areorganização da estrutura corporal, conduzindo a ummelhor equilíbrio muscular e harmonia postural.

O tratamento consiste basicamente num ciclo de dezhoras de tratamento que equilibra as relações miofasciais,pela manipulação destas, utilizando a plasticidade dostecidos para promover relaxamento de padrões corporaise possibilitar a modificação de movimentos que resultamem reorganização da estrutura muscular.

Iso-Stretching

A essência de sua ação é a sustentação corporal com umesforço da musculatura profunda, da flexibilidade musculare da mobilidade articular e do controle respiratório. O Iso-Stretching é uma ginástica postural, global que prioriza a


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melhora específica da musculatura profunda, reduzindocontraturas, facilitando o movimento, corrigindo a postura,desenvolvendo a tomada de consciência das posiçõescorretas da coluna e melhorando a capacidade respiratória.

É uma série de exercícios para manutenção da pos-tura, que age em deformidades de origem mecânica, naprevenção destas e na aquisição de uma boa condiçãofísica, de maneira global.

O desenvolvimento de mecanismos proprioceptivos dacoluna será feito pelo acionamento adequado da muscu-latura estática pelas posturas adotadas. Este trabalhodespertará a conscientização corporal visando otimizar acorreção postural18. A técnica utiliza posturas paraalongamentos globais ativos simétricos e assimétricos,fortalecimentos isométricos de músculos profundos dacoluna, fortalecimentos isométricos dos músculosabdominais e fortalecimento dos membros inferiores.

Reeducação postural global (RPG)

Na reeducação postural global a flexibilidade ideal é,portanto, a que permite obter amplitudes articularesnormais. As posturas de correção empregadas no RPGdecorrem dos diferentes problemas encontrados.

A RPG é uma técnica que tem por objetivo melhorar oaparelho musculoesquelético globalmente. Para tanto, opaciente adota posturas, promovendo o alongamento decadeias musculares. O alongamento adquirido é diretamenteproporcional ao tempo de tração, significa que estiramentosprolongados serão mais eficazes para uma ação muscularmais satisfatória. Os alongamentos praticados permitemalongar cadeias musculares encurtadas que não são enu-meráveis, porque dentro de uma postura é possível corrigirvárias cadeias. Todas as posturas insistem sobre a flexi-bilização dos músculos inspiratórios, favorecendo o movi-mento fisiológico do tórax durante a respiração19.

Hidroterapia (piscina terapêutica)

É um recurso terapêutico utilizado dentro da fisio-terapia que utiliza os princípios físicos da água no trata-mento de diversas doenças.

Os efeitos fisiológicos da hidroterapia são vários, taiscomo: alívio da dor, diminuição dos espasmos, relaxa-mento muscular, aumento da amplitude de movimento,aumento do aporte sangüíneo, aumento ou diminuição dotônus muscular, fortalecimento muscular, aumento daresistência muscular, reeducação dos músculos plégicosou paréticos e melhora do aspecto psicológico do paciente.

Pode-se utilizar tanto água quente como fria, por-tanto, é um procedimento hidrotérmico e hidromecânico.

O calor, a flutuação, a turbulência, a viscosidade, apressão hidrostática, a resistência, a força, o empuxo ea liberdade de movimentos são algumas das propriedadesque podem beneficiar os pacientes20.

Técnica de Alexander

A técnica baseia-se em identificar maus hábitos in-conscientes, não relacionados à postura, ao modo de utili-zação do corpo e ao treino que o estudante de músicafaz, usando a tensão. É um processo de reeducação indi-vidual para se movimentar com o mínimo de esforçomuscular possível.

O trabalho tem uma importante contribuição para aperformance musical no sentido de se voltar para tarefasfáceis em relação ao próprio trabalho musical e um novocorpo alinhado, livre para respiração, sem tensões21.

Usando a mão como contato, pode-se informar gentil-mente ao corpo das pessoas as novas possibilidadesposturais. Os pacientes são encorajados, em pelo menostrinta sessões, a minimizar padrões habituais anormaisde movimento e de postura (energia ineficiente) quedesenvolveram em torno de simples atividades, taiscomo: sentar, levantar e caminhar.

Maitland

É uma técnica que utiliza a manipulação articular parapromover a liberação da amplitude articular e da muscu-latura contraída.

O método Maitland22 pode ser utilizado no tratamentode uma articulação rígida com intenção de aumentar suaamplitude. Essa técnica também é empregada no trata-mento de algias; utilizando sempre suave pressão noslocais de maior rigidez, com o objetivo de aumentar aamplitude de movimento.

Comporta duas maneiras de manipulação do pacienteconsciente. A primeira, mais conhecida como mobili-zação, é a forma suave de obter movimentos por meiode oscilações rítmicas passivas executadas dentro ouno limite do movimento da articulação, a segunda éforçando um movimento a partir do limite do movimentopor meio de um impulso repentino. O movimento éproduto de pressões do polegar contra a articulação, nadireção que se apresenta a rigidez

COMENTÁRIOS

Não encontramos pesquisas específicas sobredoenças inerentes à prática instrumental em nosso meio.


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As bases de pesquisa não oferecem contextualizaçãoadequada por não se tratar de pesquisas com músicosbrasileiros e por serem realizadas a partir de relatos demúsicos que ainda estavam em atividade (não foramlocalizadas pesquisas sobre instrumentistas que inter-romperam suas carreiras por adquirirem doença rela-cionada à ocupação), o que faz crer que o número demúsicos que sofrem de desconforto durante as atividadesmusicais seja maior que o descrito até o momento.

Devemos, ainda, considerar que os trabalhos feitos,tanto no Brasil como no exterior, se referem ao universodos músicos eruditos, não sendo encontrada nenhumareferência sobre a incidência de todos os distúrbios aquicitados em instrumentistas populares. Acredita-se queestes instrumentistas devam ser afetados de formasemelhante ou mesmo mais intensa. Por um lado, ocontingente de indivíduos nessa área é muito maior, poroutro, sua formação musical caracteriza-se, muitasvezes, por um autodidatismo ou mesmo a falta de umaorientação técnica mais apurada. Além disso, ascondições de sua prática instrumental são muitas vezesmais propícias ao aparecimento desses tipos de afecções.

O conhecimento das possíveis lesões, o levantamentode estatísticas no meio musical brasileiro, a proposiçãode medidas de prevenção e o diagnóstico precoce dasdoenças são princípios básicos para o controle e para adiminuição das ocorrências. O tipo de abordagem fisio-terápica deverá ir ao encontro das necessidades domúsico, elegendo técnicas que tratem a musculatura demaneira global. Para tanto, é necessário um profundoconhecimento de rotinas de estudo e ensaio da práticainstrumental, bem como das técnicas a seremempregadas no tratamento. Essas técnicas devem seraplicadas, estudadas e comparadas com estudoscontrolados, para que possamos eleger, futuramente,com base em evidências sólidas, as mais indicadas paracada tipo de disfunção1.

SUMMARYOccupational Disease in the Musicians: Physical Therapy ApproachThe musicians dedicate several hours daily studying the technique of theirinstrument, and professionally playing. The main types of injuries are:musculo-skeletical disorders, nerve compression, and motor dysfunction.The most common compressions are those of Interosseous Nerve, ThoracicOutlet and Carpal Tunnel Syndrome. They occur due to direct compressionof the instrument over the traject of the nerve or to the incorrect posturewhile placing the instrument, or even by the narrowing of the nerve trajecdue to repeated movements. Nine to 14% of the musicians have focaldystonia. It is necessary that professionals who treat physical disfunctionssubmit a preventive and healing implementation protocol. The techniquesmostly used are: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Miofas-ciotherapy, Feldenkrais, Rolfing, Iso-Stretching, Global Postural Reeducation,Hydrotherapy, Alexander Technique, Maitlland vertebral manipulation method.These techniques must be studied and compared through controlled trials, inorder to select the best techniques to treat these dysfunctions.

KEYWORDSOccupational disease, musicians, physical therapeutic, neuromusculardisease, focal dystonia.

Referências

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20. Skinner AT, Thompson AM. Duffield: Exercícios na água.São Paulo, Manole, 3 ed., 1985, pp. 4-22.

21. Barker S. A Técnica de Alexander. São Paulo, Summus, 1991,pp. 11-8.

22. Mait land GD. Manipulação Vertebral. São Paulo, EdPanamericana, 1989, pp. 117-25.

Endereço para correspondência:Rita de Cássia dos Reis MouraRua Pedro, 175, ap. 11 – TremembéCEP 02371-000 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]


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Rev. Neurociências 8(3): 108-116, 2000RIZZUTTI, S.; MUSZKAT, M. & VILANOVA, L.C.P. – Epilepsias na Infância

ARTIGO

Epilepsias na InfânciaSueli Rizzutti*Mauro Muszkat**Luiz Celso Pereira Vilanova***

INTRODUÇÃO

Grande parte das síndromes epilépticas tem início na infância e cerca de50% dos casos de epilepsia ocorrem em crianças menores de 5 anos deidade.

Neste artigo apresentaremos alguns aspectos das principais crises epilép-ticas e das síndromes epilépticas de evolução benigna, com bomprognóstico, que não leva à deterioração neuropsíquica da criança, e poroutro lado, as síndromes epilépticas com prognóstico mais reservado, queleva à deterioração neuropsíquica. Abordaremos aspectos relacionados àfaixa etária de seu aparecimento, manifestações clínicas, alteraçõeseletrencefalográficas, terapêutica das crises e abordagem prognóstica dediferentes síndromes.

CRISES E SÍNDROMES EPILÉPTICAS NEONATAIS

As crises epilépticas neonatais, devido às suas peculiaridades, apresentamproblemas especiais no seu reconhecimento, na determinação de suas causas,bem como em sua avaliação prognóstica.

No período neonatal, diferentemente das fases posteriores da infância,há predomínio das crises parciais sobre as generalizadas. Tal fatorelaciona-se a fatores de imaturidade cerebral, principalmente rela-cionados à mielinização incompleta, arborização dendrítica peculiar,organização completa das estruturas límbicas e das conexões com odiencéfalo e tronco cerebral e incompleta com o córtex cerebral, ima-turidade dos sistemas neuroquímicos e predomínio da atividade sinápticainibitória sobre a excitatória. Do ponto de vista clínico, segundo Volpe1,2,podemos identificar seis tipos diferentes de apresentação das crises neo-natais:1) Sutis ou mínimas, caracterizadas por movimentos oculares anormais,

mastigatórios, bucolinguais, de pedalagem ou mesmo episódios de mudançada freqüência respiratória como hipoventilação, hiperventilação e tambémepisódios paroxísticos de apnéia.

* Médica Neuropediatra e Mestre em Neuro-logia pela Escola Paulista de Medicina –Unifesp.

** Médico Neuropediatra e Doutor em Neuro-logia pela Escola Paulista de Medicina –Unifesp.

*** Professor-adjunto Doutor e Chefe do Setorde Neurologia Infantil da Disciplina deNeurologia da Escola Paulista de Medicina– Unifesp.

RESUMOAs crises epilépticas representam um dos maisfreqüentes problemas neurológicos na infância.Entre 0,5% e 1% de crianças e adolescentesapresentam uma crise epiléptica associada comum distúrbio metabólico agudo ou um insultoneurológico, muitos dos quais ocorrem no pe-ríodo neonatal. Elevada incidência de epilepsiaocorre no primeiro ano de vida. A síndrome deWest ocorre em cerca de 9% das epilepsias nainfância, síndrome de Lennox-Gastaut por voltade 1% a 2%, epilepsia de ausência de 10% a15%, epilepsias mioclônica juvenil ocorre emcerca de 5% e as epilepsia parciais benignasocorrem em 10% de todas as epilepsias nainfância, mas 20% a 25% das epilepsias sãodiagnosticadas entre 5 e 15 anos.

UNITERMOSEpilepsia na infância, síndromes epilépticas.

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2) Clônicas focais – apresentam-se como movimentosclônicos irregulares, assíncronos, afetando um oumais segmentos corporais.

3) Multifocais – envolvem contrações e/ou abalos demembros superiores, inferiores e face, com apare-cimento de atividade rápida segmentar de carátermigratório, não obedecendo a qualquer padrão fixode topografia.

4) Mioclônias – apresentam-se como contração breve,única ou múltipla. Embora raras no período neonatal,sua presença sugere encefalopatia de origem meta-bólica.

5) Crises tônicas – caracterizadas por extensão ou porflexão dos membros superiores e ou dos inferiores,associada ou não a desvio tônico dos olhos, apnéia ecianose. Geralmente expressam grave comprome-timento cerebral, são mais freqüentes em prematurose sugerem a presença de hemorragia intracraniana.

6) Hemigeneralizadas – as contrações e/ou os abalosestão restritos a um dimídio. São, entretanto, rarasno recém-nascido e sugerem lesão cerebral loca-lizada.

7) Tônico-clônicas – raras no recém-nascido.Dentre as principais etiologias das crises epiléticasneonatais destacamos: encefalopatia anóxico-isquêmica, infecções congênitas intra-uterinas, errosinatos do metabolismo, malformações cerebrais,causas metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia,hipomagnesemia, hipo ou hipernatremia) e reaçõesde abstinência.Enfatizamos a encefalopatia anóxico-isquêmica

secundária à anoxia neonatal por sua alta freqüência emnosso meio, levando ao comprometimento corticalcerebral em recém-nascidos de termo e periventricularem recém-nascido pré-termo.

Destacamos a importância da displasia cortical,responsável pela etiologia de 15% a 20% das epilepsiasde difícil controle3. As displasias corticais são malforma-ções do neocórtex resultantes de alteração nos pro-cessos de proliferação, migração e diferenciação, queocorre desde a quarta semana de vida embrionária atéapós o nascimento.

A avaliação diagnóstica de um recém-nascido deveincluir história pré-natal e perinatal completas, examefísico e neurológico detalhados, além da investigaçãoetiológica com exames laboratoriais e com métodos deneuroimagem. Dada a presença freqüente de lesõescerebrais, ressaltamos a utilidade de procedimentossimples, como a ultra-sonografia de fontanela, que deveser empregada de rotina nos berçários. Na investigaçãoetiológica das síndromes epilépticas neonatais, oeletroencefalograma (EEG) tem importância diagnóstica

e prognóstica. No período neonatal, os padrões do EEGconsiderados de mau prognóstico, em relação à ence-falopatia e à epilepsia, são os seguintes: traçado de baixavoltagem, EEG com paroxismos multifocais, padrão desurto-pressão.

Além do tratamento etiológico, sempre que possível,devemos estabelecer o tratamento sintomático. A drogamais utilizada no período neonatal é o fenobarbital. Adose usual de ataque é de 20 mg/kg/dia por viaendovenosa, podendo-se aumentá-la parceladamente,com doses de 5 mg/kg, até o máximo de 30 mg/kg emcrises refratárias. O abuso do diazepam no períodoneonatal deve ser evitado, pelo risco potencial de o ben-zoato de sódio (veículo do diazepam) deslocar a bilir-rubina de seu sítio de ligação, podendo precipitar oaparecimento de kernicterus. O uso da fenitoína para orecém-nascido, em nosso ver, deve ser evitado devidoà sua farmacocinética não linear e sua biotransformaçãoerrática, no período neonatal.

Sugere mau prognóstico, além dos padrões do EEGreferidos, lesões observadas em métodos de neuroima-gem, a persistência de exame neurológico anormal ecrises epilépticas por mais de 72 horas.

Convulsão neonatal benigna idiopática

É uma entidade benigna caracterizada por crisesepilépticas que podem ser do tipo clônica e/ou apnéicade rápida duração (1 a 3 minutos). Ocorrem no quintodia de vida, podendo evoluir para status epilepticus de 2horas até 3 dias, e melhoram espontaneamente. Após operíodo de crises epilépticas, há um comprometimentoneurológico breve com hipotonia e sonolência e boarecuperação posteriormente4.

O EEG intercrítico pode ser normal, focal ou multi-focal. O EEG ictal registra ondas agudas ou ondas lentas,rítmicas, com predomínio em áreas centro-temporais.

A história familiar é rara e há predomínio do sexomasculino em relação ao feminino. O prognóstico é bom.

Convulsão neonatal benigna familiar

Dentre as síndromes epilépticas neonatais, enfatiza-remos uma entidade benigna conhecida como convulsõesneonatais familiares benignas (CNFB)4. Tais crises sãocaracterizadas por manifestações clônicas nos primeiroscinco dias de vida que, apesar de recorrentes, não deixamcomprometimento neurológico, com prognóstico favo-rável quanto à evolução clínica. As CNFB apresentampadrão de transmissão dominante, com situação do locusno braço longo do cromossomo 20 (Cr20q)5.


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O EEG pode ser normal, focal ou multifocal.Após o período neonatal podem ocorrer crises epilép-

ticas raras em 11% dos casos, mas que são de fáciltratamento.

CRISES E SÍNDROMESEPILÉPTICAS DO LACTENTE

Do primeiro ao terceiro mês de idade, passamos porum período silencioso no que se refere a crises epiléticas.A partir do terceiro mês, aparecem duas importantessíndromes epilépticas benignas, representadas pelaepilepsia mioclônica benigna do lactente e pela convulsãofebril benigna. Por outro lado, há um grupo de síndromesepilépticas com difícil controle medicamentoso queprovocam atraso do desenvolvimento neuropsicomotor,entre elas a síndrome de Ohtahara, a epilepsia mioclônicasevera e a síndrome de West.

Epilepsia mioclônica benigna do lactente

Síndrome epiléptica rara, caracterizada por crisesepilépticas do tipo mioclônicas, breves, envolvendotronco e membros; no início do quadro aparecem comoespasmos, sustos e queda da cabeça, que aumentam defreqüência com a evolução7.

Há um acometimento maior em meninos que emmeninas. A história familiar de epilepsia e convulsão febrilestá presente em 31% dos casos.

O EEG ictal mostra descargas generalizadas carac-terizadas por espícula-onda ou polipontas-onda a 3ciclos/segundo e atividade de base normal.

O prognóstico é favorável com o tratamento e aprecocidade do diagnóstico.

Convulsão febril

É uma síndrome epilética de evolução benigna, idadedependente, que ocorre durante uma doença febril decausa não neurológica. Acomete crianças de seis mesesa cinco anos de idade, sendo que 90% dos casosapresentam a primeira crise entre 9 e 18 meses de idade.Entre 2% e 5% das crianças menores de cinco anossofrem, em algum momento, uma crise convulsivafebril7. Do ponto de vista clínico, observa-se que em80% a 90% dos casos as convulsões febris são típicas:generalizadas, breves (duração de até 15 minutos),clônicas ou mesmo tônicas, não recorrem em 24 horase sem anormalidade neurológica pós-crise. As crisesatípicas caracterizam-se por serem focais e de duração

prolongada (superior a 15 minutos), associadas àanormalidade neurológica prévia, seguida de anorma-lidade neurológica transitória ou permanente (transtornosmotores), apresentando atividade paroxística no EEGinterictal.

Em crianças com desenvolvimento neurológiconormal e história familiar freqüente de convulsão febril,ocorrem geralmente nas primeiras 24 horas do episódiofebril, no período de ascensão rápida da temperatura. Acurta duração da febre, antes da convulsão febril, e abaixa temperatura são associadas a um aumento do riscode recorrência8,9.

Segundo Knudsen9, entre os fatores preditivos pararecorrência de convulsão febril temos: primeira criseantes dos 15 meses de idade, epilepsia ou convulsãofebril em parentes de primeiro grau e crise febril do tipoatípico.

A convulsão febril apresenta maior gravidade e maisrecorrência em crianças menores de um ano de idade. Amorbidade e a mortalidade por status epilepticus é baixa,o risco de episódios subseqüentes ou de outra crise éaumentado naquelas crianças que tinham exame neuro-lógico anormal antes do episódio de status10. Deve-sefazer o diagnóstico diferencial com alguns processosque simulam crises convulsivas, como síncopes febris,as quais se comportam como crises atônicas, geralmenteconfundidas com convulsão febril, e outros como osdelírios febris, calafrios e tremores. O risco de ocorrênciade crises epilépticas não febris é de 1% a 3% e dependede alguns fatores, como anormalidade neurológica préviaà convulsão febril, história de epilepsia em pais e irmãose crises atípicas. Consideramos como indicações doexame de liquor na criança, diante de sua primeira con-vulsão febril, as seguintes condições: crianças menoresde seis meses de vida, com sintomatologia de infecçõesde SNC, recuperação lenta ou alteração neurológica pós-crise e casos nos quais não se encontra o foco infecciosoprimário da doença febril.

Em relação à abordagem terapêutica, optamos pelotratamento contínuo profilático com fenobarbital ou comácido valpróico, indicados em convulsões febris recor-rentes e nas crises atípicas ou o uso de clobazan inter-mitente nos períodos de febre.

Não concordamos em delegar aos pais a adminis-tração de drogas que podem levar a efeitos hipnóticos esedativos, como o diazepam por via retal ou por viaoral, provocando depressão respiratória.

Síndrome de Ohtahara

É uma encefalopatia infantil precoce, rara, ocorrendoem 0,2% de crianças com epilepsia11, que se manifesta


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durante os primeiros três meses de vida, até mesmo antesdos 20 dias de vida, e as crises epilépticas são do tipoespasmos tônicos, de difícil controle medicamentoso,podendo estar associados a crises parciais. As etiologiassão variadas, estando principalmente relacionadas amalformações do sistema nervoso central como, porexemplo, a síndrome de Aicardi, displasias corticais12,deficiência de citocromo-oxidase13 e hiperglicinemia não-cetótica14. Concomitante a esse quadro há um atraso dodesenvolvimento neuropsicomotor e o EEG mostra umpadrão de surto-supressão. Com freqüência pode evoluirpara síndrome de West dos 4 aos 6 meses de idade.

Epilepsia mioclônica severa

A epilepsia mioclônica severa é caracterizada porcrises febris do tipo clônica, generalizadas ou unilaterais,geralmente prolongadas durante o primeiro ano de vidae crises mioclônicas entre 1 e 4 anos de vida. Muitascrianças apresentam outros tipos de crises incluindocrises de ausência, crises parciais complexas ou statusepilepticus15. A partir do início das crises mioclônicasocorre um atraso do desenvolvimento neuropsicomotor,atraso de linguagem, ataxia em 80% dos casos e hiper-reflexia. As crises epilépticas são de difícil controle medi-camentoso. O EEG mostra no início do quadro atividadeteta rítmica de 4 Hz a 5 Hz nas regiões centro-parietais;tardiamente o EEG mostra complexos ponta-onda epolipontas-onda, por vezes, multifocal.

Síndrome de West

A síndrome de West consiste de uma tríade caracte-rizada por espasmos infantis, atraso do desenvolvimentoneuropsicomotor e padrão eletrencefalográfico de hipsar-ritmia, o qual é caracterizado por uma mistura caótica deondas lentas de alta amplitude, na freqüência de 1 Hz a7 Hz, com ondas agudas e pontas que variam emamplitude, morfologia, duração e localização. A idade deinício ocorre entre 3 e 7 meses, com pico aos 5 meses deidade. Os espasmos infantis ocorrem na freqüência de 1para 3.000 a 4.000 crianças16 e são encontrados em 9%das crianças epilépticas17. A síndrome de West pode serdividida em 2 subgrupos: criptogênico de etiologia des-conhecida e sintomático de etiologia determinada18,19,20.

A síndrome de West apresenta várias etiologias comoafecções pré e perinatais, síndromes neurocutâneas(especialmente a esclerose tuberosa de Bourneville),malformações cerebrais, infecções cerebrais e distúrbiosmetabólicos17,19. Os espasmos infantis podem sercontrolados com cirurgia ou com medicação; a droga

de primeira escolha é o ACTH e, em casos de esclerosetuberosa, a vigabatrina é recomendada21,22.

CRISES E SÍNDROMESEPILÉPTICAS DO PRÉ-ESCOLAR,DO ESCOLAR E DO ADOLESCENTE

Nas fases pré-escolar e escolar, há um período benignoem que prevalecem as síndromes epilépticas idiopáticascom bom prognóstico: ausência clássica, epilepsia comcrises generalizadas tônico-clônicas, epilepsia mioclônicajuvenil, epilepsia parcial benigna rolândica, comparoxismos occipitais, epilepsia parcial benigna comsintomas afetivos, epilepsia com crises generalizadastônico-clônicas ao despertar, epilepsia de ausência juvenil.E por outro lado há um grupo de síndromes epilépticascom difícil controle medicamentoso que levam a um atrasodo desenvolvimento neuropsicomotor, entre elas a sín-drome de Lennox-Gastaut, a síndrome de Doose e aencefalite crônica de Rasmussen.

Epilepsia generalizada tipo ausência(EGA)

A ausência clássica caracteriza-se por crises de desli-gamento. Em sua forma típica há perda de consciênciade início e término abruptos, episódios de olhar vago,de curta duração (5 a 25 segundos). A crise pode seracompanhada de automatismos motores orais, palpebraisou vegetativos, sem fenômenos pós-ictais23. Ocorrevárias vezes ao dia, é benigna e não está relacionadacom atraso neuropsicomotor ou com lesão estruturalcerebral. O padrão típico da EEG é de ponta-ondas sín-cronas e simétricas, com a freqüência de três ciclospor segundo.

A Classificação Internacional de Crises Epilépticas(1981)24 caracteriza seis tipos clínicos de crise de ausência.A descrição mais precisa baseia-se no registro simultâneocom videoteipe e eletrencefalografia. As variedades clínicasde ausência são: 1) ausência simples com alteração daconsciência (10% dos casos); 2) ausência com compo-nentes clônicos, geralmente em pálpebras (50% dos casos),lábios e queixo; 3) ausência com componente atônico pordiminuição do tônus muscular, com queda da cabeça e dosbraços (20% dos casos); 4) ausência com componentetônico por aumento do tônus da musculatura extensoracom retropulsão do tronco; 5) ausência com automatismos,durante os quais o paciente pode continuar o que estavafazendo, como comer, andar, ou mesmo iniciar movimentosnovos como deglutir, lamber lábios e mexer em roupas;


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6) ausência com componente autonômico por dilataçãopupilar, taquicardia, rubor e palidez.

Alguns fatores podem desencadear as crises deausência como: surpresa, medo, raiva, tristeza, mágoae constrangimento.

O início do quadro ocorre entre 3 e 11 anos, com picoentre 5 e 7 anos de idade, sendo mais freqüente emmeninas25,26. Existem evidências de que seja geneticamentedeterminada. Degen et al.27 registraram padrão ponta-ondaem 72% dos irmãos de pacientes com epilepsia ausênciaidiopática. Alguns pacientes apresentam crises convulsivasgeneralizadas tônico-clônicas associadas infreqüentes e defácil tratamento (40% dos casos). Embora de evoluçãobenigna e de bom prognóstico, as crises de ausência podemser confundidas com episódios de distração. É importantelembrar que a prova de hiperventilação, realizada porrespiração rápida durante 3 minutos, desencadeia a crisede ausência em mais ou menos 50% dos casos. É umaprova simples que pode ser utilizada de rotina no consul-tório. O tratamento de eleição da EGA é feito com o ácidovalpróico ou com a etossuximida.

EPILEPSIA COM CRISES TÔNICO-CLÔNICAS GENERALIZADA NAINFÂNCIA (CGTC)

As CGTC têm uma série de componentes que seapresentam seguindo uma ordem. Há brusca perda daconsciência acompanhada de contração tônicageneralizada e, às vezes, um grito com queda do paciente.Essa fase dura cerca de 1 minuto e está associada comapnéia e cianose, em seguida ocorrem contraçõesclônicas generalizadas que diminuem progressivamenteaté chegar a um relaxamento total. Durante a convulsãopode ocorrer a mordedura de língua, fenômenos vege-tativos como a hipertensão arterial, taquicardia, sudo-rese, sialorréia e dilatação pupilar.

Podem estar associadas a crises de ausência em 40%dos casos28.

Aparece entre 3 e 11 anos de idade, há história familiarde epilepsia em 25% dos casos. O prognóstico é favo-rável, com boa resposta ao tratamento medicamentoso,principalmente para os casos não associados com crisesde ausência.

Epilepsia parcial primária da infância –epilepsia rolândica benigna (ERB)

É o tipo mais comum de epilepsia em crianças pré-escolares e escolares. Surge em crianças neurologica-

mente normais, entre 4 e 10 anos de idade, com picoaos 8 anos29, sendo mais freqüente durante o sono. Ascrises são caracterizadas por manifestações motorasorofaciais, contrações tônicas ou clônicas em um ladoda face, ruídos na boca, tremores na língua, dificuldadepara deglutir, bloqueio fonatório, parestesias na língua,podendo apresentar-se como crise generalizada duranteo sono. Sua freqüência é maior entre as meninas.

O EEG intercrítico, em vigília, pode ser normal edurante o sono mostra um foco por pontas de projeçãonas regiões rolândica central, temporal ou parietal média,geralmente contralateral à manifestação clínica. Aatividade elétrica cerebral de base é normal.

A evolução é benigna, e o tratamento é eficaz naredução da freqüência e da intensidade das crises. Em20% dos casos as crises podem ser freqüentes e dedifícil controle, porém, não persistem além da adoles-cência. Utilizam-se o fenobarbital, a carbamazepina oua fenitoína para o tratamento. Alguns autores preconizama administração do sulthiame, um derivado da sulfo-namida, pelos bons resultados clínicos e também pelasignificativa melhora eletrencefalográfica obtidos30.

Epilepsia benigna da infância comparoxismos occipitais (EBPO) tipoGastaut

Gastaut (1982)31 descreveu a EBPO como umasíndrome epiléptica distinta com manifestações caracte-rísticas e bom prognóstico. Trata-se de uma epilepsiaque começa entre 15 meses e 17 anos de idade, commaior freqüência aos 7 anos. As manifestações clínicassão caracterizadas por sintomas visuais como perda devisão (65% dos casos), fosfenos (60% dos casos) emenos freqüentemente alucinações e ilusões visuais,com ou sem generalização subseqüente. Em 30% doscasos observa-se cefaléia, como manifestação pré oupós-ictal, acompanhada de náuseas, vômitos e comduração de horas. Os pacientes apresentam antecedentesde epilepsia ou de convulsão febril em 35% dos casos ede enxaqueca em 15%.

O EEG mostra atividade elétrica cerebral de basenormal com paroxismos caracterizados por pontas ouponta-onda a 2 Hz em regiões occipitais ou temporoc-cipitais e essas descargas são bloqueadas com a aberturaocular. Esse padrão no EEG é também descrito emcrianças e adolescentes com enxaqueca da artériabasilar32. Talwar et al.32 estudaram 30 crianças e adultosjovens com esse padrão no EEG e concluíram que essaanormalidade epileptiforme não é específica e podeocorrer em crianças com epilepsia parcial idiopática,


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parcial sintomática, epilepsia ausência e também podeocorrer em pacientes sem evidência de crises epilépticas.

O prognóstico é bom com controle das crises em60% com tratamento medicamentoso.

Epilepsia benigna da infância comparoxismos occipitais (EBPO) – tipopanayiotopoulos

Trata-se de uma epilepsia que começa entre 12 mesese 12 anos, com maior freqüência aos 5 anos de idade.As manifestações clínicas são caracterizadas por sinto-mas de versão oculocefálica e vômitos com ou semgeneralização subseqüente, geralmente noturnas. Noperíodo ictal podem ser observadas alterações compor-tamentais, como irritabilidade e palidez. A cefaléia podeestar associada com o período ictal, ou o pós-ictal ehistória de convulsão febril é muito freqüente.

O EEG mostra atividade elétrica cerebral de basenormal com paroxismos caracterizados por pontas ouponta-onda a 2 Hz em regiões occipitais ou temporoc-cipitais e essas descargas não são bloqueadas com aabertura ocular.

O prognóstico é bom, a droga de eleição utilizada é acarbamazepina com controle adequado das crises.

Epilepsia parcial benigna com sintomasafetivos

Considerada atualmente como uma variante benigna daepilepsia parcial benigna com paroxismos centro-temporais,foi descrita por Dalla Bernardina et al. em 1980, comouma nova forma de epilepsia com evolução benigna. Ascrises epilépticas apareciam entre 2 e 10 anos de idadecom maior incidência aos 4 e 9 anos de idade. Em todosos casos as crises eram caracterizadas como manifestaçãode angústia e terror: as crianças começavam a chorar,chamar a mãe, cobrir o rosto com as mãos; a esse compor-tamento se associavam sinais neurovegetativos de palidez,rubor, sudorese, dor abdominal, movimentos do tipomastigatório ou de deglutição ou bloqueio da fala comduração de 30 a 60 segundos e se repetia várias vezes pordia em vigília e sono33.

Há presença de antecedentes familiares de epilepsiaem 40% dos casos.

O EEG interictal mostra atividade elétrica cerebralde base normal, com pontas em regiões temporais emvigília e em sono. O EEG crítico mostra pontas emregião temporal.

O prognóstico é bom, com boa resposta medica-mentosa.

Epilepsia com crises generalizadastônico-clônicas (CGTC) ao despertar

Refere-se a crises epilépticas do tipo generalizada tônico-clônica que ocorrem no despertar, independentemente dahora do dia. Surge entre 6 e 20 anos de idade, com picomaior na puberdade, há um predomínio no sexo masculino.História familiar de epilepsia em 7% a 12,5% dos casos.As crises generalizadas tônico-clônicas podem estarassociadas a outras crises epilépticas como mioclonias eausência, as quais geralmente precedem as CGTC.

Para o diagnóstico de CGTC ao despertar, pelo menos90% das crises devem ocorrer nas duas primeiras horasdo despertar ou durante a fase de relaxamento do sononoturno.

O EEG pode ser normal ou apresentar ondas lentas,desorganização da atividade elétrica cerebral de base ecomplexo ponta-onda generalizado34. A resposta àfotoestimulação com descargas generalizadas porcomplexo ponta-onda é mais comum na epilepsia CGTCao despertar do que na epilepsia com CGTC.

Esses pacientes devem evitar fatores precipitantescomo trabalho ou profissão com mudança de turnos.Há uma resposta relativa ao tratamento medicamentoso,com recorrência após a retirada da medicação em 63%a 83% dos casos.

Síndrome de Lennox-Gastaut

A síndrome de Lennox-Gastaut é uma forma gravede epilepsia, caracterizada por diferentes tipos de crisesepilépticas recorrentes, freqüentemente associadas aretardo mental e a um padrão eletrencefalográfico carac-terístico, constituído por alentecimento da atividade debase, presença de complexos lentos ponta-onda (1,5 Hza 2,5 Hz) de projeção difusa e predomínio anterior, alémde descargas por polipontas (trem de espículas) deprojeção difusa no registro eletrencefalográfico realizadoem sono. A síndrome de Lennox-Gastaut é responsávelpor 2% a 3% das epilepsias da infância35. Geralmenteocorre em crianças de 1 a 7 anos, principalmente naidade pré-escolar36,20.

As crises epilépticas mais comuns na síndrome deLennox-Gastaut são as tônicas, atônicas e ausênciasatípicas, mas outros tipos de crises epilépticas podemestar associados, tais como crises mioclônicas, crisesparciais e crises generalizadas tônico-clônicas34. Existemdois subgrupos etiopatogênicos da síndrome de Lennox-Gastauat: o criptogênico, definido como um grupo emque não se consegue identificar o fator causal, e o sinto-mático, em que as etiologias mais freqüentemente encon-tradas são hipoxia perinatal, meningoencefalite, malfor-


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mações cerebrais, prematuridade, infecções congênitase facomatoses17,36,37.

Muitos pacientes com síndrome de Lennox-Gastauttêm retardo mental, mas, eventualmente, podem apre-sentar desenvolvimento neuropsicomotor adequado,geralmente aqueles com crises epilépticas controladas epacientes com a síndrome de início tardio37.

Síndrome de Doose

Epilepsia com crises mioclônico-astática, tambémconhecida como síndrome de Doose, ocorre em 0,2%das crianças com epilepsia, apresenta característicassemelhantes à síndrome de Lennox-Gastaut em que oretardo mental pode ser evitado com o controle adequadodas crises epilépticas. A epilepsia inicia entre 2 e 5 anosde idade, caracterizada por crises epilépticas do tipo dropattacks , mas outros tipos de crises podem estarassociados38. O EEG mostra ondas do tipo teta em regiãoparietal, as crises epilépticas geralmente estão associadascom declínio do desenvolvimento neuropsicomotorpodendo levar ao retardo mental e ataxia. A remissãocompleta das crises pode ocorrer.

Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ)

Esta síndrome caracteriza-se por mioclonias arrítmi-cas, irregulares, repetitivas, bilaterais ou unilaterais queenvolvem principalmente membros superiores, levandofreqüentemente à queda de objetos das mãos. A idadehabitual de início do quadro é de 12 a 18 anos. As crisesocorrem principalmente em fases superficiais do sono,no despertar e nas fases iniciais do adormecer39,40.

Podem associar-se a crises generalizadas tônico-clônicas em aproximadamente 90% e a ausências em10% a 40% dos casos41. Grunewald et al.42 observaramque entre 15 pacientes com epilepsia mioclônica juvenil,as crises de ausência começaram em média com 9,5anos, as crises mioclônicas com 14,3 anos e as crisesgeneralizadas tônico-clônicas com 16,1 anos. O EEGinterictal pode ser normal ou apresentar salvas brevesde ponta-onda ou poliponta-onda. O EEG ictal mostrapolipontas a 10-16 Hz; alguns pacientes mostramdescargas paroxísticas à fotoestimulação intermitente(em 30% dos casos) ou à hiperventilação.

Existe uma forte predisposição familiar, porém opadrão de herança nem sempre é claro43,44. Greenberget al.43, usando marcadores fenotípicos, identificaramum locus para EMJ no braço curto do cromossomo 6(cr6p). Delgado-Escueta et al.44, analisando as diversasformas de epilepsia geneticamente determinada como a

epilepsia mioclônica juvenil, epilepsia ausência nainfância, epilepsia mioclônica precoce na infância eepilepsia com crises generalizadas tônico-clônicas,sugerem um locus gênico no braço curto do cromos-somo 6 (6p) determinante de epilepsia mioclônica juvenile também ser um locus comum e heterogêneo para todasas formas de epilepsia geneticamente determinada.

Em geral, a EMJ tem boa resposta ao tratamento comácido valpróico e com algumas orientações, como a deevitar sono fragmentado (siesta), evitar estimulantes doSNC como o café, o álcool e a privação do sono. Algunsautores referem que o valproato dado em uma única dosenoturna proporciona excelente eficácia terapêutica47. Apesarda excelente resposta ao tratamento, a retirada damedicação leva à recorrência de crises na maioria dospacientes.

Síndrome de Rasmussen

A descrição original desta síndrome foi realizada porRasmussen em 1958, quando relatou 3 casos de criançascom crises epilépticas parciais e encefalite crônicalocalizada. Na maioria dos casos, o início da doençaocorre na infância entre 1 e 10 anos de idade, comincidência semelhante entre os sexos. Muitas crianças têmnascimento e desenvolvimento normais antes de iniciaremos distúrbios neurológicos da síndrome. Em 50% doscasos, há história prévia de infecção respiratória e infecçãogastrintestinal 6 meses antes do início dessa entidade45.O primeiro sinal de encefalite crônica é o aparecimentode crises epilépticas parciais com ou sem generalizaçãosubseqüente. Em 50% dos casos a epilepsia parcialcontínua ocorre em poucos anos após o início e statusepilepticus convulsivo ocorre em 20% dos pacientes. Nosestágios iniciais da doença, o diagnóstico de encefalitecrônica pode não ser percebido, e a suspeita é realizadacom o desenvolvimento de deterioração neurológicaprogressiva, começando no primeiro ano em 40% dospacientes, no segundo e no terceiro anos em 40% dospacientes e em 4 a 15 anos a partir do início em 20% dospacientes. O primeiro sinal que aparece é uma hemipa-resia lenta e progressiva, podem ocorrer defeitos nocampo visual; associados a esses sinais aparecemdeterioração intelectual e distúrbio de comportamento. Hárelatos de ocorrência em adultos e adolescentes. Ainvestigação neurorradiológica revela atrofia cerebralunilateral progressiva com início na região temporoin-sular, que pode ser observada na tomografia computa-dorizada e na ressonância magnética do crânio. O SPECTcerebral é um exame muito útil para o diagnóstico precoce,mostra hipoperfusão na área correspondente à regiãoatrofiada. O EEG mostra, freqüentemente, alteração


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bilateral da atividade elétrica cerebral de base; essasanormalidades tendem a ser localizadas no hemisférioacometido. As anormalidades eletrencefalográficas maisfreqüentes são ondas lentas generalizadas, principalmenteno hemisfério lesado, e pontas focais menos proeminentes.

As alterações patológicas observadas na síndrome deRasmussen não são específicas e as características clínicasvariam de acordo com a duração e a atividade da doença.

Possíveis mecanismos etiológicos são identificadoscomo: infecção viral crônica, infecção viral aguda comresposta imune local e processo auto-imuneindependentenão relacionado com infecção conhecida45,46. Meca-nismos imunopatogênicos têm sido sugeridos comoetiologia pelo achado de títulos elevados de anticorposantinucleares e imunoglobulinas elevadas no liquor e emestudos patológicos. Mais recentemente tem sidoobservada a presença de anticorpos séricos para recep-tores de glutamato.

As crises epilépticas são refratárias às drogas antiepi-lépticas habituais e o tratamento geralmente requer poli-terapia com altas doses. A hemisferectomia é maisefetiva no controle das crises epilépticas. Entre outrastentativas medicamentosas estão o uso de esteróides,gamaglobulina intravenosa e terapia antiviral (interferon,aciclovir e zidovudina).

Epilepsia ausência juvenil

Nesta entidade, as crises de ausência não diferem dascrises de ausência da infância, porém, ocorrem com menorfreqüência; a idade de início é na puberdade (10 a 17 anos).A associação com crises generalizadas tônico-clônicasocorre em 83% dos casos e com mioclonias em 15%.

O EEG mostra atividade elétrica cerebral de basenormal, e o EEG ictal e interictal mostra descargas gene-ralizadas por complexos ponta-onda simétricos compredomínio frontal (3,5 Hz a 4 Hz). As descargas epilep-tiformes são facilmente desencadeadas pela privação dosono e pela hiperventilação.

A resposta terapêutica é boa na maioria dos casos,independentemente de as ausências estarem ou nãoassociadas a crises generalizadas tônico-clônicas ou amioclonias47.

CONDUTAS TERAPÊUTICASGERAIS

Devem ser seguidos alguns critérios, como: diag-nóstico preciso das crises epilépticas, para a melhorescolha das drogas antiepilépticas; fortalecimento da

aderência ao tratamento proposto; doses adequadas,respeitando horários regulares; além da pesquisa defatores desencadeantes das crises epilépticas. Deve-seoptar sempre pela monoterapia, inicialmente usando adroga até a máxima dose aceitável, para só então usardrogas antiepilépticas em politerapia.

Seguindo esses critérios, consegue-se, de modo geral,controle das crises em mais de 80% dos casos commonoterapia.

Deve-se ressaltar que o sucesso no tratamento depacientes epilépticos não se resume aos conhecimentossobre os aspectos biológicos das síndromes epilépticas. Émuito difícil a aceitação de qualquer doença crônica e desuas limitações. Em particular, é muito difícil para a criançae para sua família adaptar-se à epilepsia, a seus riscos,complicações e a eventuais atitudes hostis da sociedade.

Daí a necessidade de abordar o tratamento comomultidisciplinar, sempre que possível, por uma equipecomposta de médicos, enfermeiras, psicólogas eassistentes sociais, no intuito de dar um apoio conjuntoao paciente e à sua família.

SUMMARYChildhood epilepsyEpileptic seizures represent one of the most frequently occurring neurologicdisorders in children. Between 0,5% and 1% of children and adolescentsexperience seizures associated with other acute metabolic or neurologicinsults; most of them occur in the neonatal period. The highest incidenceof epilepsy is in the first year of life. West syndrome accounts for about9% of all childhood epilepsy, Lennox-Gastaut syndrome for 1% to 2%,childhood absence epilepsy for 10% to 15% and juvenile myoclonic epilepsyfor 5%. Idiopathic localization-related epilepsy (benign rolandic epilepsyand its variants) may account for 10% of all childhood epilepsy but 20% to25% of epilepsy are diagnosed between the ages of 5 and 15 years.

KEYWORDSChildhood epilepsy, epilepsy syndrome.

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Endereço para correspondência:Sueli RizzuttiDisciplina de NeurologiaEscola Paulista de Medicina – UnifespRua Botucatu 740 – Vila ClementinoCep 04023-900 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]


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SANABRIA, E.R.G. et al . Abordagem Experimental doHipocampo Humano Obtido nas Cirurgias para Tratamento dePacientes com Epilepsia Refratária a Drogas Antiepilépticas

ARTIGO

Abordagem Experimental doHipocampo Humano Obtido nasCirurgias para Tratamento dePacientes com EpilepsiaRefratária a DrogasAntiepilépticasEmilio R. Garrido Sanabria1

Dominique Lurton2

Eliana Garzon3

Felix Pahl4Eduardo Vellutini4Regina Vianna5

Siegrun Gabriel6Américo C. Sakamoto7

Elza Márcia T. Yacubian8

Esper A. Cavalheiro9

RESUMOAlguns pacientes que apresentam epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso beneficiam-se daremoção cirúrgica do foco epileptogênico. O estudo das alterações eletrofisiológicas e neuropatológicasno tecido epiléptico humano é fundamental para a compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos eo desenvolvimento de novas drogas antiepilépticas e outras modalidades terapêuticas. A esclerosemesial temporal, lesão responsável por cerca de 65% das epilepsias do adulto, cursa com grauelevado de intratabilidade. Nela as estruturas mediais do lobo temporal, principalmente o hipocampo,participam ativamente na gênese das descargas epileptiformes. No presente trabalho, abordaremosalgumas das técnicas que estão sendo atualmente utilizadas para estudo da epileptogênese naepilepsia do lobo temporal. O tecido epiléptico obtido no centro cirúrgico de seis pacientes foi transportadoao laboratório onde foram realizados, além da análise eletrofisiológica in vitro, estudos neuropatológicoe imunocitoquímico. Essas técnicas permitiram a detecção de anormalidades nos registros eletro-fisiológicos sob a forma de descargas interictais e ictais in vitro. Foi verificada heterogeneidade dasanormalidades epileptiformes tendo sido possível, ainda, a realização de testes de resistência adrogas antiepilépticas utilizadas no tratamento de um desses pacientes. Esses dados indicam que asanormalidades epileptogênicas no tecido humano devem ser complexas e que as mesmas podem seravaliadas pela abordagem experimental. A compreensão das mesmas pode fornecer novas perspectivasna avaliação pré-cirúrgica e no tratamento dessa forma de epilepsia.

UNITERMOSEpileptogênese, hipocampo, eletrofisiologia, neuropatologia.

1 Pós-doutorando, Laboratório de NeurologiaExperimental da Escola Paulista de Medicina– Unifesp.

2 Especialista em Neurologia, Pós-graduando(Doutorado) em Neurociências, Neurologia,da Escola Paulista de Medicina – Unifesp.

3 Especialista em Neurologia.4 Especialista em Neurocirurgia do Hospital

Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo.5 Especialista em Neuropatologia do Hospital

Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo.6 Professora de Fisiologia da Humboldt Univer-

sity, Berlim.7 Faculdade de Medicina da USP, Ribeirão

Preto, Centro de Epilepsia de São Paulo –Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

8 Neurologista do Hospital das Clínicas daFMUSP, São Paulo, Centro de Epilepsia deSão Paulo do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

9 Professor Titular do Departamento de Neuro-logia-Neurocirurgia da Escola Paulista deMedicina – Unifesp.


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INTRODUÇÃO

O estudo das bases eletrofisiológicas e molecularesdos processos associados à gênese da atividadebioelétrica anormal no tecido humano epiléptico é umdos grandes avanços científicos na epileptologiamoderna. A realidade atual mostra que um grande númerode pacientes epilépticos apresenta epilepsias refratáriasàs drogas antiepilépticas. Em alguns casos, umaavaliação eletroclínica integral e bem planejada pode levarà identificação das áreas responsáveis pelas descargasepilépticas e a remoção cirúrgica dessas áreas permitecontrole satisfatório das crises. As causas da epilepto-genicidade e intratabilidade são em parte desconhecidas,porém, a resposta a muitas dessas questões pode estarna análise do tecido epiléptico. A compreensão da fisio-patogênese dos distúrbios epilépticos no tecido humanolevará certamente ao desenvolvimento de alternativasterapêuticas mais eficazes e racionais.

A abordagem eletrofisiológica das redes neuronaisepilépticas do tecido humano tem sido mais difundidanas últimas décadas1-5, porém, desde a década de 1950,foram realizados registros extracelulares in vivo aco-plados ao EEG de superfície que mostraram descargasanormais de neurônios neocorticais em pacientes queestavam sendo avaliados para a remoção cirúrgica daárea epileptogênica6. Posteriormente, foi verificado queos padrões de descargas elétricas aconteciam em“surtos” ou “salvas” (burst) e que esse fenômeno estavapresente no neocórtex epileptogênico humano7. Noentanto, os autores observaram que esses padrões nemsempre acompanhavam ou se correlacionavam àsdescargas observadas no registro de EEG e que existiavariabilidade nas propriedades elétricas entre osdiferentes tipos de células. Algumas pareciam maishiperexcitáveis do que outras, porém, existia umatendência maior à sincronização delas no período queantecedia o início das crises epilépticas7. De fato, essasobservações, in vivo no tecido humano, originaram asduas grandes escolas que, baseadas na eletrofisiologia,tentaram explicar a fisiopatogênese das descargasepilépticas como sendo originadas em um grupo sus-ceptível de neurônios hiperexcitáveis (“teoria do neurônioepiléptico”) ou em redes neuronais epileptogênicas(“teoria do agregado epiléptico”)8,9. A primeira sugereque as alterações nas propriedades da membranatransformam neurônios normais em neurônios “epilé-pticos” que geram, em resposta aos estímulos, em vezde um único potencial de ação, um grupo deles, sob aforma de surtos de potenciais de ação funcionando comomarca-passo e sincronizando os outros neurônios darede neuronal promovendo um estado de hiperexci-

tabilidade, originando as descargas epilépticas. Asegunda, chamada “teoria da rede neuronal epiléptica”postula que para a formação da área epileptogênica hánecessidade de alterações nos circuitos neuronais(“circuitos epilépticos”) como, por exemplo, a ocor-rência de reorganização estrutural com formação decircuitos recorrentes excitatórios (mediados por glu-tamato), interconexões sinápticas excitatórias anormaise defeito na transmissão GABAérgica.

Estudos posteriores do grupo de Babb et al.10, uti-lizando metodologia similar, mostraram que uma pequenaproporção de células disparava durante as descargasinterictais no EEG de superfície e que um número cres-cente de células era recrutado nos períodos de transiçãopara crises epilépticas.

Foi ainda caracterizado o correlato intracelular dadescarga interictal sob a forma de surtos de potenciaisde ação em uma determinada população neuronal11-13.Essas descargas foram descritas como PDS (paroxysmaldepolarization shift), grafoelemento característico dosagregados neuronais hiperexcitáveis no foco epilep-togênico14.

Estudo do tecido epiléptico humano

O estudo do tecido humano espelha-se nos trabalhospioneiros de Ward et al.6. A atividade epileptiforme podeser avaliada in vivo por registro vídeo-EEG, eletrocor-ticografia, estereoEEG ou por registros extracelularesunitários ou de campo elétrico15,16. A análise das proprie-dades in vivo do tecido epiléptico apresenta vantagense limitações. Em primeiro lugar, o registro da atividadeeletrofisiológica do tecido epiléptico conectado nacomplexa circuitaria do cérebro como um todo, permite-nos ter indícios para definir se essa área é realmente azona epileptogênica ou coincidentemente ictogênica. Damesma maneira, nos auxilia na caracterização dospadrões interictais ou ictais de determinados tipos depatologias ou de lesões epileptogênicas. No entanto, osaspectos eletrofisiológicos e moleculares que determinama expressão de hiperexcitabilidade por uma regiãocerebral e que, conseqüentemente, participem da gênesedas descargas anormais, só podem ser apropriadamenteestudados ex-vivo ou seja, fora do cérebro. Essa abor-dagem experimental pode ser realizada com váriasmetodologias descritas a seguir.

Apesar da diversidade das lesões potencialmenteepileptogênicas, o neuropatologista conta com técnicassofisticadas de imunocitoquímica e de biologia molecular(hibridização in situ, PCR, etc.), microscopia eletrônicae traçadores de vias neuroanatômicas. O estudo neuro-patológico permite a caracterização macro e micros-

Rev. Neurociências 8(3): 117-127, 2000SANABRIA, E.R.G. et al . Abordagem Experimental doHipocampo Humano Obtido nas Cirurgias para Tratamento dePacientes com Epilepsia Refratária a Drogas Antiepilépticas

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cópica do tecido, a avaliação do grau de perda neuronale reorganização estrutural e os fenômenos associadosao processo de neuroplasticidade crônica pós-lesional.O intuito desse tipo de avaliação é definir marcadoresmoleculares ou estruturais de epileptogenicidade. Osdados obtidos podem ser então correlacionados com asinformações clínicas e eletrofisiológicas obtidas naavaliação pré-cirúrgica dos pacientes epilépticos.

Após a remoção, o tecido deve ser mantido vivo paraser estudado por técnicas microfisiológicas. A viabilidadedo tecido é garantida pela utilização de meios artificiaisque contêm os principais componentes do líquidocefalorraquiano (LCRa) e este é oxigenado e transportadoem temperatura baixa até o laboratório onde é fatiadoem espessura de 400 µm a 600 µm, sendo entãoprocessada a análise eletrofisiológica in vivo pela técnicade registro em fatias cerebrais. Essas fatias permanecemviáveis por até 16 horas.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudamos os tecidos hipocampais de seis pacientescom epilepsia do lobo temporal por esclerose mesialtemporal (EMT) refratária à DAE. O diagnóstico de EMTe de intratabilidade medicamentosa foi definido apósavaliação clínica e dados de exames complementaresestruturais como ressonância magnética do encéfalo efuncionais como EEG interictal e ictal e estudos ictaispor tomografia por emissão de fóton único como parteda avaliação pré-cirúrgica de epilepsia. A congruênciadesses dados permitiu a identificação topográfica da zonaepileptogênica em todos os casos. Os dados clínicos dospacientes encontram-se representados na tabela 1. Estesforam correlacionados com os padrões eletrofisiológicosin vivo e anormalidades neuropatológicas (ver diagramade procedimentos e correlação no gráfico 1). Todos ospacientes foram submetidos a lobectomia temporal comamígdalo-hipocampectomia “em bloco”. Parte do tecidoremovido foi encaminhada ao setor de neuropatologiavisando à identificação de alguns tipos de lesões oualterações teciduais como perda neuronal e gliose.

Neuropatologia

Os hipocampos foram corados pela técnica de Nissl,destinada à coloração das neurofibrilas específicas dosneurônios pela técnica do cresil violeta (0,5%) e/ou azulde toluidina associado a heptamolibdato de sódio paracoloração da substância branca mielinizada e a análisemorfológica desses cortes foi efetuada em um micros-

cópio conectado a um aparelho de análise de imagens,usando os recursos do programa NIH-Image (WayneRosbad). A determinação da perda neuronal foi realizadaem cinco regiões do hipocampo (CA4, CA3, CA2, CA1e giro denteado) pelo cálculo da densidade celularvolumétrica (DCV) com a fórmula geral de correçãohistológica de Abercrombie10.

O cálculo da perda neuronal foi realizado por meioda relação simples da DCV e dos valores normais deDCV (nas porções anterior e posterior do hipocampo)obtidos por meio exemplares controles e também pordados da literatura10.

Fatias de tecido epiléptico

Uma outra parte do tecido ressecado foi rapidamentesubmersa em LCRa gasificado e com mistura carbogênicade 95% de O2 e 5% de CO2 e mantida a baixa temperatura(4°C a 5°C) durante o transporte ao laboratório paraobtenção das fatias hipocampais. A técnica de fatiascerebrais de tecido humano utilizada foi descrita emtrabalhos anteriores17. Para a obtenção das fatias foinecessário separar um fragmento (6 mm a 8 mm) do corpodo hipocampo (Figura 1). As fatias foram preparadas noplano coronal no qual existe preservação da circuitaria básicahipocampal (áreas CA1, CA2, CA3 e giro denteado). Emseguida as fatias hipocampais foram transferidas paracâmara de registros eletrofisiológicos onde permaneceramdurante aproximadamente duas horas antes do início daabordagem eletrofisiológica. As figuras 2A e 2B mostramo equipamento no qual são realizados os registros eletrofi-siológicos. Os potenciais extracelulares de campo elétricoforam registrados em diferentes áreas hipocampais, porém,no presente trabalho descreveremos os achados obser-vados no giro denteado após estimulação antidrômicarealizada nas fibras musgosas localizadas no hilo(parâmetros de estimulação: 0,2 V a 30 V, a 0,1 Hz). Amicropipeta para registro extracelular foi preenchida comNaCl 1M (5 Mohms a 10 Mohms) e posicionada na camadagranular do giro denteado. Foi realizada exploração detalhadados potenciais em diferentes locais dele e o sinal bioelétricofoi amplificado (AXOCLAMP2B) e digitalizado para análiseoff-line com programa de registro PCLAMP6.

Estimulação para obtenção de respostasortodrômicas e antidrômicas

Resposta ortodrômica: um microeletrodo bipolarde arame fino de platina com diâmetro de 100 µm eisolado externamente com teflon foi microposicionadona via perfurante, constituída por fibras excitatórias


120

TABELA 1Características clínicas gerais dos pacientes estudados

Caso Sexo Idade Idade Tipos e Drogas Alterações RNM SPECT ICTAL Patologia(anos) de freqüência antiepi- no EEG

início de crises lépticasdas

crises(anos)

HPC M 31 20 CPC com CBZ Descargas Atrofia HPC à Hiperperfusão Esclerose01 generalização OCBZ interictais e esquerda do lobo hipocampal

secundária PB ictais na região temporal intensa1 a 2 crises/dia temporal esquerda esquerdo

HPC M 28 > 25 CPC/ CBZ Descargas Atrofia HPC Hiperperfusão Esclerose02 generalização TPM interictais discreta do lobo hipocampal

1 crise/1 a 2 dias PB na região temporal moderadaVPA temporal direita direito

HPC M 35 8-9 CPC PB Descargas Redução do Normal Esclerose03 1 crise/7 PHT interictais e volume + hipocampal

dias VPA ictais na hipersinal intensaCBZ região HPC à

temporal esquerdaesquerda

HPC M 40 37 CPC + CBZ Descargas Atrofia HPC à Hiperperfusão Esclerose04 generalização VPA interictais esquerda temporal hipocampal

1 crise/3 a 4 PHT e ritmo teta mesial esquerda intensameses intermitente

temporalesquerda

HPC F 28 16 CPC PB Descargas Alteração no Hiperperfusão Esclerose05 CBZ epileptiformes sinal do em estruturas hipocampal

1 a 2 crises/dia VPA interictais e córtex, mesiais moderadaictais na amígdala e temporalregião córtex direita

temporal temporaldireita direito

HPC M 31 6 CPC CBZ Descargas Alteração no Hiperperfusão Esclerose06 PB interictais e sinal do em estruturas hipocampal

1 a 4 crises/dia VPA ictais na córtex no mesiais moderadaregião nível do temporal

temporal úncus, direitaanterior amígdaladireita e atrofia HPC à

direita

CPC: crise parcial complexa; PB: fenobarbital; CBZ: carbamazepina; VPA: ácido valpróico; OCBZ: oxcarbazepina; PHT: fenitoína;TPM: topiramato; RNM: ressonância nuclear magnética; HPC: hipocampo.


121

glutamatérgicas eferentes do córtex entorrinal (Figura1). A distância entre o eletrodo de estimulação e o microe-letrodo de registro foi de aproximadamente 250 µm emtodos os casos. Nessa configuração foram ativadas fibrasda via perfurante que produzem o estímulo ortodrômico

GRÁFICO 1

FIGURA 1

FIGURA 2Foto ilustrativa de equipamento (SETUP) de eletrofisiologia. ParteA (1) Câmara de registro, (2) micromanipuladores, (3) circuitomicroamplificador “Headstage”, (4) microeletrodo de registroextracelular, (5) microeletrodo de registro intracelular, (6) fatiacerebral. Parte B – SETUP completo: (1) mesa antivibracional, (2)gaiola de Faraday, (3) câmara de registro, (4) estereomicroscopioSTEMI 2000, (5) caixas estimuladoras DS2A, (6) Master-8, (7)amplificador AXOCLAMP-2B, (8) osciloscópio, (9) pré-amplifi-cador diferencial AC-DC, (10) termorregulador da câmara de re-gistro, (11) circuito digitalizador DIGIDATA1200, (12) micro-computador com interface de digitalização e software para aqui-sição e processamento do sinal.

em neurônios granulares do giro denteado. Foi aplicadoum estímulo de voltagem contínua com duração de100 ms a 200 ms e freqüência de 0,1 Hz usando umaunidade isoladora de estímulos (modelo DS2A,Digitimer, Inc). Sua intensidade variou de 0,2 V a 50 V,

A

B


Hipocampo HumanoAdaptado de

Duvernoy, Humanhippocampus, 1996

Segmento do corpohipocampal utilizado para a

preparação de fatias(Porção do corpo delimitada

entre A e B)

1. Cornu Ammonis (CA)2. Giro denteado (GD)3. Sulco colateral4. Margo denticulatus

Configuração para obtenção de registros eletrofisiológicosin vitro em fatia hipocampal de tecido humano

Registro extracelular de redeneuronal no giro denteado

Eletrodo de estimulação antidrômica dascélulas granulares do giro denteado

Registro intracelular decélulas granulares


NeuropatologiaBiologia Molecular

Cauda

Corpo hipocampal

Cabeça

A

B

Subiculum

122

O circuito brigde no amplificador Axoclamp-B foicontinuamente conferido e ajustado antes de cadamedição do potencial elétrico.

RESULTADOS

Aspectos neuropatológicos do hipocampohumano na epilepsia do lobo temporal

A determinação da perda neuronal (porcentagem dediminuição da DCV), nos 6 casos investigados,evidenciou esclerose moderada em 3 (casos 2, 5 e 6) eintensa nos outros (casos 1, 3 e 4). A esclerose moderada(Figura 3A) foi caracterizada pela preservação decelularidade abundante de CA4, ausência de perda dascélulas granulares do giro denteado e perda celular parcialnos setores CA3 e principalmente CA1. A escleroseintensa (Figura 3B), ao contrário, manifestou-se porperda importante, por vezes quase total, da celularidadede CA4, perda inconstante e moderada na população dascélulas granulares associada a modificações morfológicasdesta estrutura (dispersão, bilaminação) e a perda celularquase total em CA3 e CA1. O setor CA2 apareceupreservado ou apresentou apenas perda celular discretaem todos os casos.

Características eletrofisiológicas do girodenteado em pacientes com epilepsia dolobo temporal

Os registros no giro denteado da formação hipocampaldos seis pacientes mostraram diferentes tipos de respostasà estimulação antidrômica (hilar) ou ortodrômica(estimulação da via perfurante). A estimulação hilar podeser útil na determinação do grau de circuitaria recorrenteno giro denteado do hipocampo epiléptico, já que podemser ativados circuitos polissinápticos18. Em decorrênciadeste fato, em nosso estudo consideramos esse tipo deconfiguração de registro como padrão. A resposta do girodenteado após estimulação hilar mostrou espículas comamplitude média de 5,3 mV ± 1,3 mV. Os registrosextracelulares realizados nas diferentes fatias cerebraismostraram presença de respostas evocadas de diferentestipos. Algumas foram aparentemente normais, porém, emoutras áreas do mesmo giro denteado, foram detectadasrespostas com características epileptiformes (Figura 4).Esse resultado indica heterogeneidade na expressão dasalterações epileptiformes no tecido estudado em condiçõesde LCRa normal (3,5 mM [K+]).

o que permitiu obter informações das respostas subli-miares e limiares (estímulo mínimo capaz de evocarpotenciais de ação) e supralimiares (estímulo 20% acimado limiar). Esse tipo de análise é conhecido como input/output. Pulsos pareados a intervalos de 20 ms a 200 msforam deflagrados para testar a inibição por pulsospareados. As estimulações sublimiar e limiar permitem aativação de grupos de neurônios principais do girodenteado representados pelas células granulares, amaioria das quais são excitatórias sem estimulaçãoexcessiva dos interneurônios locais, como as células emcesto. Se existir alguma anomalia em circuitos inibitórios,ela pode ser revelada por esse protocolo, pois nessascircunstâncias de desinibição a gênese de atividadepolissináptica local é facilitada (circuitos recorrentesexcitatórios). Ao ser atingido o limiar, a respostaortodrômica normal intracelular é um potencial de açãoque aparece de forma sincrônica com a população deespículas extracelulares. Essa resposta intracelularaparece com uma latência de 2 ms a 4 ms após a esti-mulação, o que reflete a ativação de mecanismos sináp-ticos na gênese desta.

Resposta antidrômica: estímulos de característicassemelhantes às descritas anteriormente foram aplicadospor meio de outro microeletrodo posicionado superficial-mente no hilo do giro denteado. Nessa configuração, sãoativadas antidromicamente fibras musgosas de neurôniosgranulares. O posicionamento dos eletrodos de estímuloe de registro é representado esquematicamente na figura 1.A resposta antidrômica aparece quase simultaneamentecom a estimulação. A latência da resposta é bem curta(0,4 ms a 1 ms), indicando uma ativação direta e rápidados neurônios por mecanismos não sinápticos (estimu-lação axonal retrógrada).

Registros intracelulares em células granularesdo giro denteado: para a obtenção dos registros intra-celulares a micropipeta foi posicionada verticalmente àfatia (na camada granular do giro denteado) e aproximadalentamente com o auxílio de um micromanipulador dealta precisão (Huxley p-85, Sutter Instrument Co.).Pulsos retangulares longos de 200 ms de corrente(0,4 nA) foram aplicados a intervalos de 2 segundosatravés da micropipeta de registro. O sinal eletrofisio-lógico, assim como mudanças na resistência do tecido,foi continuamente monitorado por um osciloscópio HM-205-3 (HAMEG, 20 MHz). Este procedimento permiteobter informações quanto a distância entre a ponta doeletrodo e a célula a ser registrada. Após penetração nacélula o potencial sofre queda abrupta dos níveis dopotencial de membrana da célula em questão. Osregistros intracelulares nos diferentes protocolos de esti-mulação iniciaram-se 10 a 15 minutos após a penetração.


123

Em concentração de 10 mM de potássio extracelularforam registrados diferentes tipos de descargas epilep-tiformes que não foram observadas nos experimentoscom 3,5 mM de [K+] (Figura 5). Pudemos classificaressas descargas em dois subtipos. As primeiras foramdescargas epileptiformes espontâneas de curta duração

FIGURA 3Diferentes graus de esclerose hipocampal. Na esclerose mode-rada do caso HPC02 observa-se população de neurônios pira-midais em CA1 (A1) e interneurônios no hilo (CA4) do girodenteado (A2). Em contraste, o caso HPC04 apresenta intensaperda neuronal (despopulação de células piramidais) em CA1(B1). Nota-se intensa celularidade (típico de processo de gliose).O giro denteado desse caso também mostrou sinais de esclerosecaracterizados por diminuição da largura da camada de célulasgranulares (< 50 µm) e perda de interneurônios no hilo (B2) (assetas mostram alguns interneurônios remanescentes).

FIGURA 4Em 3 resposta aparentemente normal. Em 1, 2 e 4 respostaepileptiforme. Observe pequenas espículas após o potencialevocado inicial (*).

(100 ms a 300 ms), freqüência variável (0,01 Hz a0,7 Hz) e baixa amplitude (1,1 mV ± 0,31 mV) sendoclassificadas como descargas interictais (Figura 5A).Essas descargas interictais espontâneas foram detec-tadas em quatro pacientes (HPC02, HPC03, HPC05 ouHPC06). As segundas foram verificadas em condiçõesde concentração elevada de potássio. Nestas foramobservadas descargas epileptiformes rítmicas de baixaamplitude (1,1 ±± 0.31 mV) quase contínuas de maiorfreqüência, (0,9-2 Hz) chegando à faixa de atividadedelta em alguns casos (Figura 5B). Essas descargasespontâneas prolongadas tinham características de des-cargas ictais de baixa freqüência e foram detectadas emdois pacientes (HPC02 e HPC04).

FIGURA 5Atividade epileptiforme interictal e ictal in vitro em girodenteado de paciente com epilepsia do lobo temporal 10 mM[K+] (HPC04)

A

B

No caso HPC06, cujos estudos de ressonância mag-nética e EEG ictal são mostrados na figura 6, foiverificada atividade epileptiforme intensa, caracterizadapor descargas epilépticas de baixa voltagem (< 1,5 mV),quase contínuas, sob a forma de oscilações, ou emsalvas, porém, de maior freqüência (30 Hz a 300 Hz)(HPC06) (Figura 7). Essa atividade mais rápida podeser expressão de oscilações e ritmo gama hipocampal,previamente descrito in vivo por estudos de registrosprofundos em pacientes com epilepsia do lobo temporal(ELT) refratária19.


Respostas evocadas no giro denteado de hipocampo humanoepiléptico mostrando heterogeneidade na atividade epileptiforme

3,5 mM [K+]

Diferentes padrões de descargasinterictais espontâneas

Descargas epileptiformes espontâneas (crise eletrográfica invitro) (freqüência 2-3 Hz)

*


Normal Esclerose mesial

124

FIGURA 6Paciente HPC06. Estudos de ressonância nuclear magnética.Hipersinal em T2 e diminuição volumétrica do hipocampo es-querdo. Atividade rítmica ictal na freqüência teta no lobo tem-poral esquerdo, máxima no eletrodo esfenoidal esquerdo.

Refratariedade in vitro a drogasantiepilépticas

No caso HPC06 estudamos o efeito in vivo da apli-cação de fenitoína (100 µM) e carbamazepina (100 µM)em fatias hipocampais tratadas com bicuculina quemostravam sinais evidentes de hiperexcitablidade (apósserem expostas a 2 µM de bicuculina) assumindo a formade atividade epileptiforme de longa duração (potencial tipoDC shift). Nesse caso observou-se uma ligeira atenuaçãodas descargas epileptiformes com ambas as DAE, porémnão o desaparecimento completo das anormalidadesepileptiformes. Este resultado é indicativo de um efeitoantiepileptogênico parcial destas DAE e da persistênciada refratariedade in vivo do tecido hipocampal obtido nascirurgias de epilepsias (figura 8A e B).

Registros intracelulares de célulasgranulares do giro denteado humano

Foram realizados registros intracelulares em seiscélulas granulares do giro denteado observando-se que

FIGURA 7Atividade espontânea de 30 Hz a 300 Hz (oscilações tipo gama)em fatia hipocampal de paciente com epilepsia do lobo temporal

FIGURA 8Avaliação de drogas antiepilépticas no tecido de paciente comepilepsia do lobo temporal refratária


Epilepsia do lobo temporal (Caso HPC06)Ressonância Magnética – Atrofia Hipocampal

1. eletrodo de registroextracelular2. eletrodo deestimulação

(Ação in vitro da fenitoína)

(Ação in vitro da carbamazepina)

Efeito da aplicação decarbamazepina naatividade epileptiformein vitro de tecidohipocampal de casoHPC06

CBZ: carbamazepinaLCRa: líquido cefalorraqui-diano artificial

A

B

Eletrencefalograma (Crise epiléptica)


125

três delas dispararam alguns potenciais de ação comacomodação (diminuição da freqüência de disparo como tempo de estimulação) (Figura 9A) enquanto outrasmostraram descargas contínuas de potenciais de açãosem acomodação (Figura 9B), o que sugere heteroge-neidade nos subtipos eletrofisiológicos dos neurôniosdesta região. O potencial de membrana dessas célulasfoi de 62,5 mV ± 2,2 mV; a amplitude do potencial deação de 88 mV ± 3,2 mV e a duração deste de 2,1 ms ±0,05 ms. O limiar de disparo foi de -55,1 mV ± 1,2 mV.

DISCUSSÃO

Os dados apresentados no presente trabalho indicamque o tecido hipocampal de pacientes com ELT expressaepileptogenicidade in vitro quando estudado eletrofisiolo-gicamente em fatias cerebrais. As alterações epilep-tiformes estiveram presentes em todos os casos, inde-pendentemente do grau de esclerose hipocampal. Esseresultado confirma dados da literatura mostrando apersistência da hiperexcitabilidade in vitro do tecidoepiléptico humano2,3,20,21. Um achado interessante nesta

FIGURA 9Heterogeneidade eletrofisiológica das células granulares dogiro denteado em pacientes com epilepsia do lobo temporal

pesquisa foi a presença de heterogeneidade nas respostasevocadas indicando que o grau de anormalidadesepileptogênicas expressa-se de forma diferencial commaior intensidade em algumas áreas ou locais do girodenteado. Porém, essa heterogeneidade nas anorma-lidades epileptiformes pode também estar presente emoutras áreas hipocampais. Diversos estudos têmmostrado que a formação hipocampal participa ativa-mente na gênese das descargas interictais e ictais atuandocomo foco epileptogênico na ELT22,23. A variabilidadelocal no grau de epileptogenicidade sugere que deter-minadas áreas são mais propensas para gerar ou talveziniciar os fenômenos epilépticos no interior do focoepileptogênico primário.

As alterações observadas podem ser decorrentes deanormalidades focais na neurotransmissão glutamatérgicaou GABAérgica. De fato, na EMT a hiperexcitabilidadeé atribuída ao aumento funcional de uma subpopulaçãode sinapses glutamatérgicas que usam receptores deNMDA24-26 decorrente de alteração na fosforilação doreceptor de NMDA27 ou de algumas de suas variedades.Tais mudanças na expressão de subunidades de receptorespecífico para glutamato foram observadas em paci-entes com EMT26 e em modelos experimentais deepilepsia27. Estudos recentes na ELT humana28 demons

traram, ainda, alteração de receptores tipo AMPA eparticipação de circuitos polissinápticos da gênese daatividade epileptiforme.

Diversos estudos descreveram também alterações naneurotransmissão GABAérgica em tecido humano obtidode cirurgias para tratamento da ELT29. No presentetrabalho, observamos que a maioria das fatias cerebraismostrou inibição por pulsos pareados e que a aplicaçãode bicuculina acentuou a atividade epileptiforme nasfatias cerebrais de três pacientes. Esses achados indicama persistência de pelo menos algum grau de funciona-lidade do sistema inibitório no giro denteado dessescasos. A gênese de descargas epileptiformes interictaisou de crises epilépticas pode estar associada a falhatransitória do sistema inibitório no cérebro desses pa-cientes como a observada após a aplicação da bicuculina.

Um outro mecanismo que poderia ser implicado naepileptogenicidade seria mediado pela hiperexcitabi-lidade do sistema glutamatérgico, a qual não seria com-pensada pelo grau de atividade inibitória GABAérgicalocal. De fato, trabalhos recentes mostraram que hávariabilidade na expressão de proteínas do sistemaGABAérgico especificamente da enzima descarboxilasedo ácido glutâmico-65 kDA (GAD-65) e de transpor-tadores de GABA (GAT1 e GAT3) no hipocampo depacientes com ELT30. Esses dados indicam que as alte-rações no sistema inibitório na ELT são complexas e


A Exemplo de célula com acomodação neuronal

Exemplo de cé lu la semacomodação neuronal“Disparos repetitivos”

B


126

podem ter uma expressão heterogênea em cada casoem particular.

Algumas fatias estudadas na presente investigaçãoapresentaram atividade espontânea em ampla banda defreqüências. A atividade na faixa menor que 4 Hz podeestar associada à gênese dos ritmos intrínsecos hi-pocampais, como, por exemplo, da atividade tetahipocampal31. Um outro fenômeno observado nessasfatias foi a presença de ritmos mais rápidos carac-terizando oscilações na faixa de atividade gama entre 30Hz e 300 Hz. Estes podem ser associados às oscilaçõesrápidas descritas recentemente em estudos in vitro(SEEG) no hipocampo humano em pacientes com ELT32

e em modelos experimentais desse tipo de epilepsiaobtidos pela aplicação de ácido caínico33.

No presente trabalho, detectamos que a atividadeepileptiforme evocada no giro denteado de um pacienteepiléptico (caso HPC06) foi resistente ao tratamento invitro com fenitoína e carbamazepina. Embora tenha sidopossível observar certa atenuação da atividade epilépticaapós a aplicação destes fármacos, eles não se mostraramefetivos em suprimir o estado de hiperexcitabilidadeinduzido pela aplicação de baixas doses de bicuculina,simulando desinibição parcial in vitro. Esses achadoscomprovam o diagnóstico da refratariedade a DAE obser-vada antes do procedimento cirúrgico.

O tecido humano epiléptico mantido in vitro pode,portanto, ser utilizado como um modelo apropriado parao desenvolvimento de DAE. Esse tecido apresenta umperfil neuroanatômico definido pelas alterações decor-rentes da epilepsia de longa duração assim comocircuitos epilépticos característicos do ser humano eexpressão aberrante de receptores e canais iônicos“epilépticos”. Assim, as fatias cerebrais mantidas in vitroapresentam um potencial significativo para a descobertade novas alternativas farmacológicas para tratamentodas epilepsias.

CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS

O tecido hipocampal obtido da cirurgia de pacientescom epilepsia por EMT refratária a DAE possui proprie-dades eletrofisiológicas que indicam a ocorrência deepileptogenicidade intrínseca. As redes neuronaisexploradas no giro denteado mostram hiperexcitabilidadee potencialidade in vitro para o desenvolvimento deatividade interictal e ictal espontânea. A refratariedade aDAE pode ser também avaliada no tecido humano in vitro.Esse tipo de investigação em fatias cerebrais podecontribuir para o desenvolvimento de DAE mais racionais

para o tratamento da epilepsia. O tecido humano é umafonte valiosa de informação sobre a fisiopatogênese dosdistúrbios epilépticos e por meio da caracterização eletro-fisiológica e molecular deste tecido podemos esclarecerquestões referentes aos mecanismos básicos da epilep-togênese e intratabilidade medicamentosa.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

O presente trabalho foi desenvolvido com o apoiofundamental de entidades financiadoras de pesquisacomo Fapesp, Capes, CNPq e Pronex. Agradecemos oapoio técnico oferecido pela estudante Patrícia R. Xavier(Fapesp) e os técnicos Mário Hikeda e Hilda Reis daNeurologia Experimental, EPM – Unifesp.

SUMMARYExperimental Approaches to Study Human Hippocampus ObtainedDuring Surgical Treatment of Patients with Drug-resistant EpilepsyIn the last decade, human epileptic tissue has been explored in the sameexperimental context as used for studies of animal models. Theseapproaches has been applied in vivo in attempts made to examine theelectrophysiological properties of epileptogenic areas to be removed in thesurgery for intractable epilepsy. The epileptic tissue, specially thehippocampus in temporal lobe epilepsy, can also be analyzed in terms of invitro electrophysiology or by different histopathological techniques. Thedevelopment of such methodologies is useful to identi fy severalepileptogenic determinants which are responsible for seizure generation inepileptic patients. In the present work, we present our preliminary findingsin the combined research using human hippocampus resected from drug-resistant epileptic subjects. The correlation of experimental data withelectroclinical information is crucial to understand the pathophysiology ofepileptic disorders.

KEYWORDSEpileptogenesis, hippocampus, electrophysiology, neuropathology.

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Endereço para correspondência:Esper A. CavalheiroDepartamento de Neurologia e NeurocirurgiaRua Botucatu 862CEP 04023-900 – São Paulo, SP.E-mail: [email protected]


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RELATO DE CASO

OLIVEIRA, P.A.L.; PELAIZ, M.P.; CARRETE JUNIOR, H. &STÁVALE, J .N. – Hemorragia Cerebral Intratumoral

Hemorragia Cerebral IntratumoralPedro Alessandro Leite de Oliveira*Maria Paula Pelaiz**Henrique Carrete Junior***João Norberto Stávale****

INTRODUÇÃO

Cerca de 5% das hemorragias cerebrais decorrem de tumores intracra-nianos1. Na maioria dos casos, a apresentação clínica inicial é de instalaçãosúbita, sugerindo quadro de acidente vascular cerebral hemorrágico de causahipertensiva. É importante correlacionar aspectos clínicos e radiológicospara estabelecer uma causa tumoral. Neste artigo, apresentamos um casoilustrativo que chegou ao nosso serviço com quadro ictal, cuja evoluçãoclínica e os aspectos radiológicos evidenciaram como hematoma cerebral denatureza neoplásica devido a glioblastoma multiforme.

RELATO DO CASO

I.A.G., 69 anos, masculino, casado, aposentado, natural e procedente deSão Paulo, SP.

Deu entrada no Pronto-socorro de Neurologia do Hospital São Paulo comqueixa de diminuição da força muscular em membro superior esquerdo. Nanoite anterior fora dormir bem e acordara no dia da admissão com fraquezaem membro superior esquerdo. Na tarde do mesmo dia, evoluiu com déficitde força em membro inferior esquerdo, sendo trazido ao nosso serviço.Negava sintomas neurológicos prévios. Com diagnóstico de hipertrofiaprostática benigna, ex-tabagista, negava outras doenças prévias.

Ao exame físico geral de entrada, apresentava-se em regular estado geral,normocorado, com pressão arterial sistêmica de 140 X 90 mmHg, pulso de80 bpm, com ritmo cardíaco regular, apresentando discreto sopro cardíacopansistólico. Estava eupnéico, com ausculta pulmonar normal. Abdome plano,indolor à palpação, sem visceromegalias.

Ao exame neurológico, encontrava-se sonolento, porém, orientado notempo e no espaço, obedecendo aos comandos verbais, com linguagempreservada. A avaliação dos nervos cranianos não revelou alterações, afundoscopia ocular era normal. Trofismo e tônus muscular estavam normais.A força muscular era grau cinco em dimídio direito e grau três em dimídio

* Médico Residente da Disciplina de Neurologiada Escola Paulista de Medicina – Unifesp.

** Médica Residente do Departamento dePatologia Cirúrgica da Escola Paulista deMedicina – Unifesp.

*** Médico do Departamento de Diagnóstico porImagem da Escola Paulista de Medicina –Unifesp.

**** Professor-adjunto do Departamento dePatologia Cirúrgica da Escola Paulista deMedicina – Unifesp.

RESUMOAs hemorragias cerebrais podem decorrer detumores em cerca de 5% dos casos. Ostumores que mais sangram são: metástases(melanoma, coriocarcinoma, carcinoma decélulas renais), gl ioblastoma mult i forme,oligodendroglioma e papiloma de plexo coróide.Apresentamos o caso de um paciente do sexomasculino de 69 anos com sintomas de iníciosúbito, sendo identificada, pela tomografia decrânio, a presença de hematoma frontal direito.A análise dos aspectos radiológicos da lesãosugeriu tratar-se de hemorragia secundária atumor cerebral, confirmada após craniotomia.O estudo anatomopatológico da lesão concluiucomo glioblastoma multiforme com hematomaem organização. Nos casos de hemorragiacerebral deve-se pensar em etiologia neo-plásica com base em dados clínicos e nosaspectos radiológicos da lesão.

UNITERMOSHemorragia intratumoral, hemorragia cerebral,glioblastoma multiforme.


129

esquerdo, com desvio de rima labial para a direita. Osreflexos estavam vivos à esquerda e normoativos àdireita, com reflexo cutâneo plantar exibindo respostaem flexão à direita e em extensão à esquerda. As funçõescerebelares e a sensibilidade estavam aparentementenormais.

Os exames de rotina da química sangüínea foramnormais. Foi submetido à tomografia computadorizada

FIGURA 1Imagem de tomografia computadorizada de crânio, fase sem contraste, com imagem espontaneamente hiperdensa de aspectoheterogêneo, discreto edema e efeito de expansivo em região frontal direita.

de crânio sem contraste, a qual revelou imagem esponta-neamente hiperdensa frontal direita, de aspectoheterogêneo, com discreto efeito expansivo e edemaperilesional. Após injeção de contraste, observou-sediscreto realce periférico incompleto. O aspecto hete-rogêneo associado aos realces e à localização nãosugerem hemorragia espontânea, podendo correspondera hematoma intratumoral (Figuras 1 e 2).

FIGURA 2Imagem de tomografia computadorizada de crânio, fase com contraste, com discreto realce periférico incompleto da lesão frontal direita.



130

O paciente foi submetido à craniotomia frontal direita,evidenciando-se a presença de tumor cerebral comhematoma. O estudo anatomopatológico revelou tratar-se de glioblastoma multiforme com hematoma emorganização (Figuras 3A e 3B). Após esses resultados,o paciente foi tratado com quimio e radioterapia no Setorde Neurooncologia da Escola Paulista de Medicina –Unifesp.

por cerca de 5% das hemorragias cerebrais1. Tais casossão mais freqüentemente descritos em tumores supraten-toriais1. Na literatura, são raras as descrições dehemorragias em tumores infratentoriais; nesses casosos mais freqüentes são: o meduloblastoma, astrocitoma,ependimoma e metástase de melanoma2.

A tendência ao sangramento depende do subtipohistológico, ocorrendo com mais freqüência em tumoresaltamente vascularizados. A incidência de hemorragia émaior em tumores metastáticos que em tumoresprimários2-4. As neoplasias metastáticas que maissangram são: o melanoma, coriocarcinoma e ocarcinoma de células renais1. Dentre as neoplasiasprimárias, as que mais sangram são: o glioblastomamultiforme (6,3%), o oligodendroglioma (8,3%) e opapiloma de plexo coróide (16,6%)1.

Há vários mecanismos patogenéticos aventados paraexplicar a hemorragia intratumoral. Descrevem-se seispossibilidades2:1) rotura de vasos malformados e finos do leito tumoral.2) oclusão de vasos sagüíneos levando à proliferação

endotelial anormal ou à embolia, acarretando infartohemorrágico.

3) invasão da parede arterial pelo próprio tumor levandoà rotura do vaso.

4) necrose vascular secundária à radioterapia.5) alterações súbitas do gradiente de pressão intracra-

niana decorrentes da descompressão liquórica.6) fatores metabólicos, em tumor de expansão rápida,

restringindo a nutrição da porção central da lesão,provocando necrose e hemorragia.No caso de tumores de crescimento rápido, como o

glioblastoma multiforme, a taxa de expansão é maior namargem do tumor, sendo acompanhada de neoformaçãovascular nessa área. Assim, a parte central fica privadade nutrição adequada, levando à necrose e à hemorragia.

Em relação ao diagnóstico, nem sempre os achadossão característicos o suficiente para facilitar o seureconhecimento. É preciso avaliar os aspectos clínicose radiológicos que sejam sugestivos de hemorragiatumoral. O quadro clínico caracteriza-se por instalaçãosúbita ou subaguda, deteriorando em minutos ou emhoras. Em alguns pacientes, há história prévia dedeterioração neurológica progressiva seguida de pioraaguda. Em outros, há um quadro ictal sem históriaprévia.

São descritos três padrões de achados tomográficos5:1) hematoma sólido: após contraste, pode-se observar

realce tumoral na periferia do hematoma (maiscomumente em metástases) ou realce contíguo aohematoma.



FIGURA 3A) Fotomicrografia revela glioblastoma multiforme caracteriza-do por células neoplásicas com acentuado pleomorfismo celu-lar, hipercelularidade, citoplasma eosinofílico amplo, dispostasem meio a áreas de hemorragia recente e antiga (H & E, 40x).B) Fotomicrografia revela glioblastoma multiforme onde se ob-serva necrose “em paliçada” e endoteliose (H & E, 40x).

A

B

DISCUSSÃO

A maioria dos tumores cerebrais manifesta-se pordeterioração neurológica progressiva, porém, em algunscasos, a expressão clínica decorre de hemorragia noleito tumoral. As neoplasias cerebrais são responsáveis

131

2) hemorragia central: decorre de rotura vascular nocentro tumoral, mais freqüente em tumores dalinguagem glial.

3) infarto hemorrágico: pode-se observar presença desangue com formação de nível.Outros dados que sugerem causa neoplásica para as

hemorragias cerebrais: hemorragia em local atípico paraetiologia hipertensiva ou aneurismática, ou que nãocorresponde a um território vascular cerebral definido,edema perilesional e realce após contraste5-7.

A ressonância magnética do crânio é importante porconseguir identificar tecido não hemorrágico dentro dahemorragia, sugerindo neoplasia.

O presente caso ilustra, portanto, a importância dese ter em conta que neoplasias podem ser a causa dehemorragias cerebrais e que tal suspeita deve ser levan-tada em casos nos quais o local de hemorragia, idade,aspecto radiológico e quadro clínico não forem com-patíveis com hemorragias de natureza hipertensiva ouaneurismática. Deve-se identificar os tipos de imagemtomográfica do crânio que indicam a necessidade deestudo de neuroimagem com contraste.

SUMMARYTumoral Brain Hemorrage: Case ReportCerebral hemorrhages may occurr in 5% of the cases of brain tumors. Themost f requent ly bleeding tumors are: methastasis, gl iobastoma,oligodendroglioma and choroid plexus papilloma. We report a man with 69years of age who manifested a right frontal hemorrage with abrupt onset.Neuro-imaging studies suggested a tumoral secundary bleeding, whichwas surgically confirmed. Histhopathology showed a gliobastoma. Primary

tumors of the brain must be included in the differential diagnosis of cerebralhemorrhage.

KEYWORDSTumoral brain hemorrhage, brain hemorrhage, glioblastoma.

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5. Zimmerman RA, Bilariuk LT. Computed tomography of acuteintratumoral hemorrhage. Radiology, 135:355-9,1980.

6. Meyer JR, Gorey MT. Differential diagnosis of non traumaticintracranial hemorrhage. Neuroimaging Clin N Am, 8:263-93,1998.

7. Ogun AS, Olumale O, Ogunseyinde AO, Farade B, OdusoteKA. Misdiagnosed of stroke: a computerised tomographyscan study. West Afr J Med, 19:19-22, 2000.

Endereço para correspondência:Pedro Alessandro Leite de OliveiraDisciplina de NeurologiaEscola Paulista de Medicina – UnifespRua Botucatu, 740CEP 04023-900 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]



COMTAN®

EntacaponeForma farmacêutica e apresentações: Comprimidos revestidos. Embalagens com 30 ou 60 comprimidos revestidos de 200 mg de entacapone. Indicação: O entacapone é indicado como adjuvante napreparação padrão de levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa em pacientes com doença de Parkinson e flutuações motoras de fim de dose que não podem ser estabilizadas por estas associações.Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida ao entacapone ou a outros componentes da formulação, gravidez e amamentação, disfunção hepática, em pacientes com feocromocitoma e em utilizaçãoconcomitante de entacapone com os inibidores não seletivos da monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B), (p.ex.: fenelzina, tranilcipromina). O entacapone pode ser usado com selegilina (um inibidor seletivo deMAO-B), mas a dose diária de selegilina não deve exceder 10 mg. História prévia de Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) e/ou rabdomiólise não traumática. Precauções e advertências: Foram observadasraramente em pacientes com doença de Parkinson, rabdomiólise secundária à discinesia grave ou Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM). Devido à SNM ter sido raramente relatada em pacientes com doençade Parkinson quando outras medicações dopaminérgicas foram descontinuadas repentinamente, deve-se ter cautela ao interromper o tratamento com entacapone. Entacapone deve ser administrado comcautela a pacientes em tratamento com fármacos metabolizados pela COMT, como rimiterol, isoprenalina, adrenalina, noradrelina, dopamina, dobutamina, alfa-metildopa e apomorfina. As precauções aplicadasao tratamento com levodopa devem ser levadas em conta no tratamento com entacapone. O entacapone aumenta a biodisponibilidade da levodopa das preparações padrões de 5% a 10% levodopa/benserazida.Conseqüentemente, os efeitos dopaminérgicos indesejáveis podem ser mais freqüentes quando o entacapone é associado ao tratamento levodopa/benserazida. Para reduzir as reações adversas dopaminérgicasrelatadas com levodopa, é necessário fazer o ajuste de dosagem nos primeiros dias, às primeiras semanas, após o início do tratamento com entacapone. Entacapone pode agravar a hipotensão ortostáticainduzida por levodopa, portanto deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem outros medicamentos que causam hipotensão ortostática. As dosagens de outros medicamentos antiparkinsonianosdevem ser ajustadas quando for iniciado o tratamento com entacapone. Interações medicamentosas: Não se observou interação do entacapone com a carbidopa no esquema posológico recomendado.Interações farmacocinéticas com benserazida não foram estudadas. É ainda limitada a experiência da utilização clínica de entacapone com vários fármacos, inclusive inibidores da MAO-A, antidepressivostricíclicos, inibidores da recaptação de noradrenalina, como desipramina, maprotilina, venlafaxina e fármacos que contenham um grupo catecol metabolizado pela COMT. Portanto, não é recomendado o usoconcomitante de entacapone com qualquer um desses fármacos. Entacapone pode formar quelantes com ferro no trato gastrintestinal e entacapone e preparações de ferro devem ser administradas separadamenteem intervalos de, no mínimo, 2 a 3 horas. Reações adversas: Podem ser observados: diarréia, agravamento do parkinsonismo, tontura, dor abdominal, insonia, boca seca, fadiga, alucinações, constipação,distonia, aumento da transpiração, hipercinesia, cefaléia, caimbras nas pernas, confusão, paroníria, queda, hipotensão postural, vertigem e tremor. Posologia: O entacapone é administrado por via oral e emcombinação com doses de levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida. A prescrição para essas preparações de levodopa é aplicavel ao uso concomitante das mesmas com entacapone. Administra-se umcomprimido de 200 mg, com cada dose de levodopa/inibidor da dopa descarboxilase. A dose máxima recomendada é de 200 mg dez vezes ao dia, isto é, 2 g de entacapone. Pacientes que recebem preparaçõesconvencionais levodopa/benserazida devem ter uma redução da dose de levodopa quando o tratamento com entacapone for iniciado. A insuficiência renal não afeta a farmacocinética do entacapone, nãohavendo nesse caso necessidade de ajuste da dose. Contudo, para pacientes submetidos à diálise, um intervalo maior entre as doses deve ser considerado. Não é necessário o ajuste de doses em pacientesidosos. Não se recomenda a utilização em pacientes com idade inferior a 18 anos. Superdosagem: Não há relato de casos de superdosagem com entacapone. A dose de entacapone mais elevada administradaao homem foi de 2.400 mg diariamente. O tratamento da superdosagem aguda é sintomático. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.

PAMELOR®

Cloridrato de NortriptilinaFormas farmacêuticas e apresentações: Cápsulas. Embalagens com 20 cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg. Solução oral 2 mg/mL. Frasco com 100 mL. Acompanha colher-medida graduada emmiligramas por mL, com indicação das doses de 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg. Indicações: Alívio dos sintomas de depressão. Depressões endógenas são mais prováveis de serem aliviadas do que outros estadosdepressivos. Posologia e Modo de Usar: Não é recomendado em crianças. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas e aumentá-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de intolerância. Após a remissão, a manutenção do medicamentopode ser necessária por um período de tempo prolongado na dose que mantenha a remissão. Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspensoimediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas. Adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas, aumentadas de acordo com anecessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos denortriptilina deverão ser monitorados e mantidos na faixa de 50-150 ng/ml. Não são recomendadas doses diárias superiores a 150 mg. Idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações,ou a dose total diária pode ser administrada 1vez ao dia. Contra-indicações: Com o uso simultâneo de inibidores da monoaminoxidase (IMAO). Há relatos de hiperpirexia, convulsões graves e morte quandoantidepressivos tricíclicos similares foram usados nesse tipo de combinação. Durante o período crítico de recuperação após infarto do miocárdio. Precauções: O uso de PAMELOR em pacientes esquizofrênicospode produzir exacerbação da psicose ou ativar sintomas esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade ede agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, pode induzir à manifestação de sintomas de mania. Pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros medicamentos dessa classe terapêutica, podemocorrer convulsões epileptiformes, por redução do limiar convulsivo. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas. Considerando-se que a possibilidade de tentativade suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após o início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do medicamento fiquem àdisposição do paciente. Interações Medicamentosas: A reserpina pode produzir efeito “estimulante” em alguns pacientes que tomam antidepressivos. Supervisão rigorosa e ajuste da posologia quandoPAMELOR for administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos. Cimetidina, bebidas alcoólicas e drogas metabolizadas pelo citicromo P450 II D6. A co-administraçãode antidepressivos tricíclicos com outros medicamentos metabolizados por esta isoenzima, inclusive outros antidepressivos, fenotiazínicos, carbamazepina, antiarrítmicos do tipo IC, ou que inibam essa enzima,deve ser realizada com cuidado. Reações Adversas: Cardiovasculares: hipotensão, hipertensão, taquicardia, infarto do miocárdio, arritmias, bloqueio cardíaco, acidente vascular cerebral. Psiquiátricas: estadode confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação, delírios; ansiedade, inquietação, agitação, insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses. Neurológicas:torpor, parestesia de extremidades; ataxia, tremores; neuropatia periférica; sintomas extrapiramidais; convulsões, alteração do traçado do EEG; zumbido. Anticolinérgicas: xerostomia e, raramente, adenitesublingual associada; visão turva, distúrbios da acomodação visual, midríase; constipação, íleo paralítico; retenção urinária, retardo miccional, dilatação do trato urinário baixo. Alérgicas: erupção cutânea,petéquias, urticária, prurido, fotossensibilidade (evitar excessiva exposição à luz solar); edema (generalizado ou da face e língua), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com outros tricíclicos.Hematológicas: depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia. Gastrointestinais: náusea e vômitos, anorexia, dor epigástrica, diarréia, alterações do paladar,estomatite, cólicas abdominais, glossite. Endócrinas: ginecomastia em homens, ingurgitamento mamário e galactorréia em mulheres; aumento ou diminuição da libido, impotência sexual; orquite; elevação ouredução da glicemia; síndrome da secreção inapropriada de HAD (hormônio antidiurético). Outras: icterícia; alterações de função hepática; ganho ou perda ponderal de peso; rubor facial; disúria, nictúria;sonolência, tonturas, astenia, fadiga; cefaléia; parotidite; alopécia. Sintomas de abstinência: embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do medicamento apóstratamento prolongado pode produzir náusea, cefaléia e indisposição. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação.

EXELON®

RivastigminaForma farmacêutica e apresentações: Cápsulas contendo 1,5 mg, 4,5 mg e 6,0 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 cápsulas. Cápsulas contendo 3,0 mg de rivastigmina(na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 e 56 cápsulas. Solução oral contendo 2 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato) por mL de solução, frascos de 120 mL com seringa dosadora.Indicações: Tratamento de pacientes com demência leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer. Contra-indicações: Pacientes com conhecida hipersensibilidade à rivastigmina, a outros derivados docarbamato ou a qualquer outro componente da formulação. Pacientes com insuficiência hepática grave. Advertências e precauções: Assim como outros colinomiméticos, deve-se ter cuidado ao utilizarEXELON em pacientes com doença do nó sinusal, distúrbios de condução (bloqueio sino-atrial, bloqueio atrio-ventricular), pacientes predispostos a condições ulcerativas gastroduodenais, pacientes portadoresou com histórico de doença respiratória, obstrução urinária e convulsões. Gravidez e lactação: EXELON deve ser utilizado em mulheres grávidas apenas se o benefício potencial for superior ao possível riscoao feto. Pacientes que utilizam EXELON não devem amamentar. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: a habilidade de dirigir veículos e operar máquinas deve ser rotineiramenteavaliada pelo médico. Interações medicamentosas: drogas colinomiméticas, medicações anticolinérgicas, relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia. Reações adversas: náusea, vômito,diarréia, dor abdominal, perda de apetite, dispepsia, tontura, cefaléia. Raramente: angina pectoris, úlcera gástrica e duodenal, hemorragia gastrointestinal, bradicardia, convulsões, erupções cutâneas e síncope.Posologia: Dose Inicial: 1,5 mg duas vezes ao dia. EXELON solução oral e cápsulas podem ser substituídos em doses iguais. Ajuste de dose: Se bem tolerada, após pelo menos 2 semanas de tratamento podeser aumentada para 3 mg duas vezes ao dia, subseqüentemente para 4,5 mg duas vezes ao dia e então para um máximo de 6 mg duas vezes ao dia. Se forem observados efeitos adversos, omitir uma ou maisdoses. Se os efeitos adversos persistirem, a dose diária deve ser reduzida à dose anterior que apresentou boa tolerabilidade. Uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática: Não é necessário realizarajuste de dose em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.

MELLERIL®

Cloridrato de TioridazinaFormas farmacêuticas e apresentações: Drágeas. Embalagem com 20 drágeas de 10 mg, 25 mg, 50 mg ou 100 mg. Comprimidos retard. Embalagem com 20 comprimidos retard de 200 mg. Solução oral.Embalagem com 50 ml de solução oral concentrada 30 mg/ml em conteúdo alcoólico (3% por volume) com dosador graduado em miligramas. Indicações: Sintomas variados de transtornos psicóticos e não-psicóticos, caracterizados por agitação, ansiedade, tensão, depressão com agitação e distúrbios do sono. MELLERIL é particularmente útil: em pacientes psicóticos crônicos hospitalizados; em pacientespsicóticos ambulatoriais; em pacientes geriátricos com agitação, ansiedade ou estados combinados de ansiedade e depressão graves, geralmente associados com graus variados de síndrome cerebral orgânica;durante supressão do álcool, para o alívio de sintomas como ansiedade, agitação, hostilidade ou alucinações; como auxiliar no tratamento de depressão com agitação e em crianças com distúrbios graves decomportamento como instabilidade emocional, hiperexcitabilidade, hiperatividade motora e agressividade. Posologia: A posologia e o horário de tomada do medicamento devem ser ajustados individualmente,de acordo com a natureza e a gravidade dos sintomas. Recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentá-las gradativamente até que se atinja o nível plenamente eficaz. As quantidades diárias totais deMELLERIL drágeas são geralmente administradas em 2 a 4 doses. MELLERIL comprimidos retard não devem ser mastigados. MELLERIL solução oral concentrada 30mg/ml deve ser diluída em água ou sucocítrico. Cada dose deve ser diluída no momento de usar. Acompanha dispositivo dosador graduado em miligramas com marcação nas doses de 25, 50 e 100mg. Recomenda-se utilizar 2 colheres de sopa delíquido diluente para cada dose de 25 mg. Para doses maiores, aumentar o volume de líquido. Para a posologia completa consulte a bula do produto. Contra-indicações: Hipersensibilidade à tioridazina ou aoutros componentes da formulação. História de reações de hipersensibilidade, tais como fotossensibilidade grave ou hipersensibilidade a outras fenotiazinas, em estados comatosos ou depressão acentuada doSNC, em história de condições hematológicas sérias e doenças cardiovasculares graves, especialmente arritmias clinicamente relevantes. MELLERIL não deve ser administrado a crianças com menos de 1 anode idade. Precauções/advertências: Recomenda-se precaução em pacientes com glaucoma de ângulo estreito, hipertrofia prostática ou doença cardiovascular, deve-se realizar hemogramas regularmentedurante os primeiros meses de tratamento e imediatamente, se ocorrerem sinais clínicos sugestivos de discrasia sangüínea. Casos raros de distúrbios extrapiramidais, discinesia tardia, síndrome neurolépticamaligna (SNM). A tioridazina, pode diminuir o limiar convulsivo e induzir padrões de descarga no EEG que são associados a distúrbios epiléptico. Assim como outras fenotiazinas, aumentos no intervalo QT earritmias cardíacas foram relatadas em associação com tioridazina. Na gravidez e lactação, e quando dirigir veículoes e/ou operar máquinas. Interações medicamentosas: Depressores do SNC, agentesantiparkinsonianos, antiepilépticos, vasoconstritores adrenérgicos, inibidores da MAO, lítio, anti-hipertensivos e betabloqueadores, antiácidos e antidiarréicos, quinidina, anti-arrítmicos, diuréticos tiazidicos,antidiabéticos, agentes anticolinérgicos, drogas que interferem com o metabolismo do citocromo P450 2D6, antidepressivos tricíclicos, barbitúricos e anticoagulantes. Reações adversas: Como com outrasfenotiazinas, os efeitos colaterais de MELLERIL são dose-dependentes e normalmente representam efeitos farmacológicos exagerados. As reações adversas são leves e transitórias dentro da faixade dosagem recomendada. Muito comum: sedação, sonolência. Comum: tontura, boca seca, visão borrada, distúrbios de acomodação e congestão nasal, hipotensão ortostática e galactorréia.Incomum: confusão, agitação, alucinação, irritabilidade, dor de cabeça, náuseas, vômitos, diarréia, constipação, perda de apetite, retenção ou incontinência urinária, alterações no ECG, taquicardia,amenorréia, irregularidades menstruais, alteração de peso, distúrbios de ereção, inibição da ejaculação e anormalidade das enzimas hepáticas. Raro: pseudo-parkinsonismo, convulsões, sintomasextrapiramidais (tremor, rigidez muscular, acatisia, discinesia, distonia), hipercinesia, discinesia tardia, palidez e tremor, arritmias, priapismo, leucopenia, agranulocitose e trombocitopenia, hepatite,dermatite, erupções cutâneas, urticária, erupções alérgicas e fotossensibilidade, casos de retinopatia pigmentar após tratamento prolongado, principalmente com doses superiores à dose máximarecomendada de 800 mg por dia. Muito raro: depressão, insônia, pesadelos, reações psicóticas, síndrome neuroléptica maligna, íleo paralítico, morte súbita, edema periférico, anemia e leucocitose,Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.

TRILEPTAL®

OxcarbazepinaApresentações: Caixas com 20 comprimidos divisíveis de 300 mg e 600 mg de oxcarbazepina; frascos com 100 ml de suspensão oral contendo oxcarbazepina a 6%. Indicações: Epilepsia (exceto ausência).Posologia: Adultos: 300 a 3.000 mg/dia. Crianças: 10 a 30 mg/kg/dia. Administração da dose diária em 2 ou 3 tomadas. Cada ml de Trileptal Suspensão contém 60 mg de oxcarbazepina. Contra-indicações:Hipersensibilidade à oxcarbazepina. Bloqueio atrioventricular. Precauções/Cuidados: Gravidez e lactação. Monitorização dos níveis séricos de sódio. Disfunção renal grave. Interrupção abrupta do tratamento.Alergia cruzada à carbamazepina. Álcool. Contraceptivos orais. Cuidado ao dirigir ou ao operar máquinas. Reações adversas: Reações adversas moderadas, a maioria transitórias. Freqüentes: fadiga. Ocasionais:sonolência, decréscimo na contagem de leucócitos (oscilante, transitório), hiponatremia, conduzindo em casos raros à intoxicação aquosa. Raras: instabilidade psíquica, depressão, trombocitopenia, pancitopenia.Casos isolados: síndrome de Stevens-Johnson. Informações completas para prescrição à disposição da classe médica mediante solicitação.

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