raphaela di cavalcanti sales a rede de cuidados … · usuários com dpoc em recife, como também...
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1
INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM AVALIAO EM SADE
MESTRADO PROFISSIONAL EM AVALIAO EM SADE
RAPHAELA DI CAVALCANTI SALES
A REDE DE CUIDADOS AOS USURIOS PORTADORES DE
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA: UM
ESTUDO DE AVALIABILIDADE NO MUNICPIO DE
RECIFE PERNAMBUCO.
RECIFE
2016
2
RAPHAELA DI CAVALCANTI SALES
A rede de cuidados aos usurios portadores de doena pulmonar
obstrutiva crnica: um estudo de avaliabilidade no municpio de
Recife Pernambuco.
Linha de Pesquisa: Avaliao das Intervenes de Sade
Orientadora: Profa. Isabella Chagas Samico
Coorientadora: Profa. Greciane Soares da Silva
RECIFE
2016
Dissertao apresentada ao
Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira como
requisito parcial para obteno
do grau de Mestre em Avaliao
em Sade.
3
4
RAPHAELA DI CAVALCANTI SALES
A rede de cuidados aos usurios portadores de doena pulmonar
obstrutiva crnica: um estudo de avaliabilidade no municpio de
Recife Pernambuco.
Aprovada em 30 de maro de 2016.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
Dr Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo Faculdade de Medicina de
Olinda
_____________________________________________
Dra Luciana Santos Dubeux - IMIP
_____________________________________________
Dra Isabella Chagas Samico IMIP
Dissertao apresentada ao
Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira como
requisito parcial para obteno
do grau de Mestre em Avaliao
em Sade
5
DEDICATRIA
Dedico este trabalho minha me Fabola,
meu super pai Joo,
minhas irms Manuela e Marcela,
Fbio meu amor, minha filha Clara,
minha Dedei a toda minha famlia que,
cm muito carinho apoio, n mediram esforos
para q u chegasse t esta etapa d minha vida.
Sem vocs, nada seria possvel.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeo verdadeiramente a todos que de alguma forma contriburam para
elaborao deste trabalho. Prof. Isabella Samico e Prof. Greciane Soares pelo apoio,
confiana, pacincia, e ateno durante todo o percurso deste trabalho, doando muito do
vosso tempo acreditando na minha formao e crescimento profissional;
Agradeo minha famlia e aos meus amigos pela fora nas horas mais difceis e
compreenso da minha ausncia em momentos especiais;
Agradeo Secretaria Municipal de Sade do Recife e a todos os participantes do
estudo pela disponibilidade, interesse e contribuio com o estudo.
7
EPGRAFE
"O conhecimento exige uma presena curiosa do sujeito em face do mundo.
Requer uma ao transformadora sobre a realidade.
Demanda uma busca constante.
Implica em inveno e em reinveno".
Paulo Freire
8
RESUMO
Objetivo: Realizar um estudo de avaliabilidade da rede de cuidados aos usurios portadores
de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC na cidade do Recife, almejando
caracterizar os componentes fundamentais para o funcionamento dessa rede e descrever se
os objetivos e a operacionalizao da interveno esto explcitos para os envolvidos com a
mesma. Mtodos: Foi realizado um Estudo de Avaliabilidade (EA) no municpio do Recife,
em trs fases: 1) construo do modelo lgico da Rede de Cuidados ao Paciente com DPOC,
utilizando anlise dos documentos oficiais e consulta a especialistas; 2) realizao da
Conferncia de Consenso a respeito do referido modelo lgico, escolhida por conciliar tanto
a discusso aberta entre os especialistas como a preservao do anonimato; e a 3)
identificao de possveis perguntas avaliativas para futuras avaliaes, a partir da
provocao temtica problematizada durante todo o processo. Resultados: Participaram do
estudo 21 especialistas. Permaneceram no modelo lgico todos os itens considerados
importantes consensualmente, (Mdia acima de 7,0 e Desvio Padro menor que 3,0). O
componente referente ateno especializada foi considerado o mais importante (Mdia =
9,1 e DP = 1,75) pelos conferencistas, sendo a reabilitao respiratria sua atividade com
maior dissenso entre os participantes (DP=2,98). A ateno bsica foi o que apresentou
maior dissenso (DP=1,96), provocado pela pouca clareza de suas atribuies e
potencialidades no cuidado ao paciente com DPOC. Concluses: Este EA mostrou-se
importante no s pela contribuio do melhor entendimento da rede de cuidados aos
usurios com DPOC em Recife, como tambm da prpria patologia e pela capacidade de
promover o dilogo entre os diferentes atores.
Palavras-chave: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, Assistncia Sade, Avaliao em
Sade, Conferncia de Consenso.
9
ABSTRACT
Objective: Conduct an evaluability study of the care network for users with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease - COPD in Recife, aiming to characterize the fundamental
components for the operation of the network and describe whether the objectives and
implementation of the intervention are explicit for the stakeholders. Methods: We
conducted an Evaluability Study (EA) in Recife, in three phases: 1) construction of the
logical model of Care Network of Patients with COPD, analyzing official documents and
expert consultation. 2) realization of the Consensus Conference regarding the logical model,
chosen to reconcile both open discussion among experts as the preservation of anonymity
and 3) identification of possible evaluative questions for future evaluations from the
thematic provocation problematized throughout the process.
Results: Twenty one experts participated in the study. They remained in the logical model
all items considered important consensually (Average above 7.0 and deviation lower
standard than 3.0). The component related to specialized care was considered the most
important (mean = 9.1, SD = 1.75) by lecturers, and respiratory rehabilitation their activity
more dissension among the participants (SD = 2.98). The primary care showed the most
dissension (SD = 1.96), caused by the lack of clarity of its responsibilities and potential in
the care of patients with COPD. Conclusions: This EA was an important contribution not
only for the better understanding of the care network users with COPD in Recife, as well as
the disease itself and the ability to promote dialogue between the different actors.
Key words: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Health Care, Health Evaluation,
Consensus Development Conference.
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Ateno Bsica
AE Ateno Especializada
BVS Biblioteca Virtual de Sade
CAB 25 Caderno de ateno Bsica
CARMEN Conjunto de Acciones para la Reducin Multifatorial de Enfermidades
No transmissibles
DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
DPOC Doena Pulmonr Obstrutiva Crnica
DP Desvio Padro
DS Distrito Sanitrio
EA Estudo de Avaliabilidade
ESF Equipe de Sade da Famlia
Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz
GOLD Iniciativa Global para DPOC (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease)
IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
ML Modelo Lgico
MS Ministrio da Sade
NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia
OMS Organizao Mundial de Sade
ONU Organizao das Naes Unidas
OPAS Organizao Pan-Americana de Sade
PCDT Protocolo Clnico de Diretrizes Teraputicas
PLATINO Projeto Latino Americano de Investigao em Obstruo Pulmonar
RAS Rede de Ateno Sade
RPA Regio Poltico Administrativa
SISREG Sistema Nacional de Regulao
SERS Secretaria Executiva de Regulao em Sade
SUS Sistema nico de Sade
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
11
LISTA DE TABELAS, QUADROS, FIGURAS
Pgina
TABELAS
Tabela 1 Resultado consolidado das avaliaes da primeira fase do consenso com os
especialistas. Recife PE, 2016.
43
Tabela 2 - Resultado consolidado das avaliaes da segunda fase do consenso com os
especialistas. Recife PE, 2016.
49
QUADROS
Quadro 1 - Estudos de avaliabilidade realizados no Brasil, 2010 - 2015.
23
Quadro 2 Resultado das avaliaes da primeira e segunda fases do consenso com os
especialistas Componente Ateno Bsica. Recife PE, 2016.
51
Quadro 3 Resultado das avaliaes da primeira e segunda fases do consenso com os
especialistas Componente Ateno Especializada. Recife PE, 2016.
52
Quadro 4 Resultado das avaliaes da primeira e segunda fases do consenso com os
especialistas Componente Sistema de Apoio. Recife PE, 2016.
53
Quadro 5 Itens considerados mais importantes (mdia acima de 9,5) pelos
especialistas durante conferncia de consenso Recife, Pernambuco, Brasil, 2016.
54
Quadro 6 - Perguntas avaliativas relacionadas Rede de cuidados aos pacientes
portador de DPOC segundo tipo de avaliao. Recife, Pernambuco, Brasil, 2016.
55
FIGURAS
Figura 1 Diviso territorial, por Distrito Sanitrio, do municpio do Recife,
Pernambuco, 2015.
32
Figura 2 Modelo Lgico da Rede de Cuidados aos usurios portadores de DPOC em
Recife PE, 2016.
42
12
SUMRIO
Pgina
I. INTRODUO 12
1.1 Aspectos gerais e epidemiolgicos das Doenas Crnicas No Transmissveis.
1.2 Polticas de Sade em relao s DCNT
1.3 Estudo de Avaliabilidade
II. JUSTIFICATIVA
III. OBJETIVOS
12
14
20
28
30
IV.MTODOS 31
4.1Desenho do estudo 31
4.2 Local do estudo 31
4.3 Perodo do estudo 32
4.4 Populao de estudo 33
4.5 Etapas do estudo 33
4.5.1 Construo do modelo lgico 33
4.5.2 Realizao de consenso com especialistas 35
4.5.3 Identificao de possveis perguntas avaliativas 36
4.6 Processamento e Anlise dos dados 38
4.7 Consideraes ticas 39
V. RESULTADOS 40
VI. DISCUSSO 56
VII. CONSIDERAES FINAIS 62
VII. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 63
APNDICE 77
APNDICE 1- Modelo Lgico Preliminar 78
APNDICE 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 79
APENDICE 3 Modelo Lgico Final da Rede de Cuidados aos usurios portadores
de DPOC em Recife.
80
ANEXO 81
ANEXO 1 - Parecer consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa 82
13
I. INTRODUO
1.1 Aspectos clnicos e epidemiolgicos das Doenas Crnicas No
Transmissveis
A evoluo da sociedade levou a uma nova rotina dos indivduos, fruto da
industrializao, urbanizao, desenvolvimento econmico e globalizao do mercado de
alimentos, guiando a transio nutricional para uma dieta rica em gordura saturada e
acares. Entre as DCNT mais prevalentes esto a hipertenso arterial, o diabetes, as
neoplasias, as doenas cerebrovasculares e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas
(DPOC) 1
Das 57 milhes de mortes ocorridas no mundo em 2008, 36 milhes ou 63% foram
devidas s DCNT, com destaque para as doenas cardiovasculares, diabetes, neoplasias e as
doenas respiratrias crnicas. As principais causas das DCNT incluem fatores de risco
modificveis, como tabagismo, consumo nocivo de bebida alcolica, inatividade fsica e
alimentao inadequada. As DCNT so a principal causa de morte, em todas as regies do
mundo, porm, cerca de 80% das mortes por DCNT ocorrem em pases de baixa ou mdia
renda e nestes pases, cerca de 29% das mortes por DCNT ocorrem em pessoas com menos
de 60 anos, enquanto nos pases de renda alta apenas 13% so de mortes precoces. Os custos
diretos das DCNT para os sistemas de sade em todo o mundo representam impacto
crescente. Segundo o World Economic Forum, a carga global das perdas econmicas por
DCNT entre 2011 e 2030 estimada em at 47 trilhes de dlares, o que equivaleria a 5%
do produto global bruto do perodo considerado 2,3,4
.
14
Desde 2005 as estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS) j indicavam
aumento da mortalidade por DCNT no Brasil de at 22% em 2015, sendo responsveis por
cerca de 72% das causas de mortes apesar da carga dessas doenas poder ser minimizada
pela reduo dos seus fatores de risco, diagnstico precoce e tratamento oportuno 5,6
.
No Brasil, as DCNT tambm so as responsveis pelas maiores taxas de
morbimortalidade e pela maior proporo das despesas com assistncia ambulatorial e
hospitalar. Caracterizam-se por ter etiologia incerta, mltiplos fatores de risco, curso
prolongado, origem no infecciosa e por estarem associadas a deficincias ou incapacidades
funcionais 7.
Dentre as DCNT, destaca-se a DPOC, uma doena respiratria crnica com
repercusses sistmicas, comum, prevenvel e tratvel, caracterizada por limitao
progressiva parcialmente reversvel do fluxo areo, associado resposta inflamatria
anormal inalao de partculas ou gases txicos. O processo inflamatrio crnico pode
produzir alteraes dos brnquios e do parnquima pulmonar. A predominncia destas
alteraes varivel em cada indivduo, tendo relao com os sintomas apresentados. As
alteraes dos brnquios so caracterizadas pela bronquite crnica, que definida
clinicamente pela presena de tosse e expectorao na maioria dos dias por no mnimo trs
meses/ano durante dois anos consecutivos. J o comprometimento do parnquima pulmonar
denominado enfisema pulmonar e definido anatomicamente como o aumento dos
espaos areos distais ao bronquolo terminal, com destruio das paredes alveolares 8.
Segundo a OMS, a DPOC a quarta principal causa de morte, depois do infarto do
miocrdio, cncer e doena cerebrovascular. Entre as principais causas de morte, a nica
que est aumentando, passou de 7,88 em cada 100.000 habitantes na dcada de 1980, para
19,04 em cada 100.000 habitantes na dcada de 1990, prevendo-se que se torne a terceira em
15
2020, devido ao tabagismo nos pases em desenvolvimento, em conjunto com o
envelhecimento da populao 9.
Entre os anos de 2000 e 2010, a DPOC foi a quinta maior causa de internao no
Sistema nico de Sade (SUS) em maiores de 40 anos, com cerca de 200.000
hospitalizaes e gasto anual aproximado de 72 milhes de reais 10
.
Em Pernambuco, em 2012, as doenas do aparelho respiratrio encontravam-se entre
as quatro maiores causas de morte, representando 11,2% de todos os bitos no estado. As
quatro primeiras causas foram: as doenas do aparelho circulatrio com 30%, as
neoplasias/tumores com 13,3% e as causas externas de morbidade e mortalidade com 13,1%.
Dos 6.370 bitos causados pelas doenas do aparelho respiratrio no ano de 2012 em
Pernambuco, 1.586 foram pela DPOC, o que representa 24% destes bitos. 11
.
Em Recife, no ano de 2012, as doenas do aparelho respiratrio apresentaram-se
como a terceira maior causa de morte, representando 14,3% de todos os bitos no municpio.
As doenas do aparelho circulatrio representaram 28,5% dos bitos, as neoplasias/tumores
16,5%% e as causas externas de morbidade e mortalidade ocupa o quarto lugar com 14%.
Em Recife, no mesmo ano, dos 1.442 bitos causados pelas doenas do aparelho
respiratrio, 295 foram por DPOC (20%) 11
.
1.2 Polticas de Sade em relao s DCNT
As aes ou intervenes para enfrentamento das DCNT tiveram incio na dcada de
1970 do sculo XX, com o Projeto North Karelia, na Finlndia, e desde ento vrios outros
16
projetos foram desenvolvidos em todo o mundo com o objetivo de promover mudanas
comportamentais que reduzissem os fatores de risco para as DCNT, que so definidas como
afeces de sade que acompanham os indivduos por longo perodo de tempo, podendo
apresentar momentos de piora (episdios agudos) ou melhora sensvel. Em 2002 a
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) criou o Conjunto de Acciones para la
Reducin Multifatorial de Enfermidades No transmissibles (CARMEN), com o objetivo
principal de promover coalizes locais e nacionais no intuito de estabelecer polticas e
implementar intervenes com abordagens integradas para reduo dos fatores de risco para
DCNT 1.
Diante do impacto das DCNT e da complexidade do seu seguimento, em setembro de
2011, foi realizada a reunio de alto nvel da Organizao das Naes Unidas (ONU), da
qual participaram os chefes de estado dos pases-membros para discutir este tema de sade.
Essa reunio foi considerada um marco histrico e estratgico, pois, em geral, as
assembleias so para eleger os membros importantes, ou ainda relacionadas a acordos de paz
entre os pases, desarmamento, exerccio dos direitos humanos, metas para o
desenvolvimento do milnio. Esta reunio resultou em uma declarao poltica, na qual os
pases-membros se comprometeram a trabalhar para deter o crescimento das DCNT com
aes de preveno dos seus principais fatores de risco e garantia da ateno adequada
sade de seus pacientes. A OMS foi instada a elaborar um conjunto de metas e indicadores
para que os avanos na resposta s DCNT pudessem ser monitorados 12
.
Ao se preparar para a reunio de alto nvel da ONU em 2011, o Brasil assumiu o
compromisso de preveno e cuidado com as DCNT e lanou o Plano de Aes
Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis, 2011-2022,
17
que define e prioriza as aes e os investimentos necessrios preparao do pas para
enfrentar e deter as DCNT e seus fatores de risco at 2022 5.
Em sintonia com Schimidt e colaboradores, 13
que sinalizaram a necessidade de
fortalecimento do sistema de sade brasileiro para oferecer assistncia aos portadores de
DCNT mediante modelos de ateno a condies crnicas com base em experincias locais
exitosas; expanso e qualificao da Estratgia Sade da Famlia (ESF); acesso ampliado a
medicamentos custo-efetivos; maior comunicao entre a ateno bsica e outros nveis de
cuidado, o plano aborda os quatro principais grupos de doenas (cardiovasculares, cncer,
respiratrias crnicas e diabetes) e seus fatores de risco modificveis em comum (tabagismo,
lcool, inatividade fsica, alimentao inadequada e obesidade), e define trs diretrizes
estratgicas ou eixos de atuao: I. Vigilncia, Informao, Avaliao e Monitoramento; II.
Promoo da Sade; e III. Cuidado Integral. O Plano tambm definiu metas e compromissos
a serem assumidos pelo pas, como por exemplo modelos de ateno aos portadores de
DCNT que priorizam diversas aes articuladas em linhas de cuidados, em todo o ciclo
vital, no campo da alimentao saudvel, atividade fsica, preveno do uso do tabaco e
lcool. A maior possibilidade de impacto na preveno de doena respiratria crnica o
controle do tabagismo. Estima-se que fumar cause, aproximadamente, 70% dos cnceres de
pulmo, 42% das doenas respiratrias crnicas e cerca de 10% das doenas do aparelho
circulatrio 13,14,15
.
Em 1998, visando atrair mais ateno para a DPOC, o seu tratamento e sua
preveno, um grupo de cientistas incentivou o US National Heart, Lung, and Blood
Institute e a OMS a formarem a Iniciativa Global para DPOC (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease - GOLD). Dentre os objetivos principais da GOLD esteve o de
18
ampliar o conhecimento da DPOC, com publicaes bianuais, para auxiliar os milhes de
pessoas que sofrem com essa doena, e suas complicaes 16
.
O projeto Sade Brasil 2030, que foi conduzido pela Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz) em 2012, e que complementar ao Plano Nacional, atribui s doenas respiratrias
crnicas, em especial a DPOC e asma importantes contribuies carga global de
mortalidade e de morbidade nacional, e propem uma combinao de medidas de preveno
efetivas e acesso tanto a servios de sade quanto ao tratamento adequado para a reduo
das taxas de morbidade e mortalidade deste grupo de patologias 17
.
No Plano de Aes Estratgicas e no Projeto Sade Brasil 2030 utilizada a
prevalncia para DPOC encontrada no Projeto Latino Americano de Investigao em
Obstruo Pulmonar (PLATINO), que chegou ao resultado de 15,8% na cidade de So Paulo
em 2009, e assume a DPOC como a quarta causa de internao em pessoas com idade
superior a 40 anos 17,18
.
As normas publicadas no Brasil, tais como o Consenso Brasileiro de Pneumologia
sobre DPOC em 2004, o Caderno de Ateno Bsica em 2010 (CAB 25), e o Protocolo
Clnico de Diretrizes Teraputicas em 2012, valorizam a coordenao e os cuidados dos
diferentes nveis de ateno das redes de servios, vinculados entre si por uma misso nica,
por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar
uma ateno contnua e integral ao usurio com DPOC, coordenada pela ateno primria
sade e com responsabilidades sanitrias e econmicas por esta populao 8,19
.
O Consenso Brasileiro de Pneumologia sobre DPOC descreveu a funo do mdico
generalista/clnico geral, na figura do mdico da equipe de sade da famlia, como
responsvel pelo diagnstico precoce e acompanhamento do usurio portador de DPOC no
19
Estdio I Leve e Estdio II Moderada, para garantir o cuidado integral ao paciente. Os
usurios portadores de DPOC no Estdio III Grave e Estdio IV Muito grave, devem ser
acompanhados por especialistas devido ao grau de limitaes das atividades de vida diria.
O diagnstico para ser feito diante de sinais e sintomas respiratrios crnicos, na presena
de fatores de risco para a doena. Esto entre os fatores de risco envolvidos para o
desenvolvimento da doena: o tabagismo, que o mais comum dos fatores de risco
encontrados para DPOC, a exposio ocupacional, que inclui poeiras qumicas orgnicas e
agentes qumicos, a poluio intradomiciliar, tal como lenha, excremento animal, resduos
de colheita e carvo incinerados em locais abertos ou em foges com mau funcionamento
(quase 3 bilhes de pessoas no mundo usam biomassa e carvo como recurso principal de
energia na cozinha, aquecimento e outras necessidades domsticas), histria de grave
infeco respiratria na infncia que tambm tem sido associada com reduo da funo
pulmonar e aumento de sintomas respiratrios no adulto 19
.
O Caderno da Ateno Bsica, publicado em 2010, traz alm da diviso dos
cuidados, o conceito da ateno primria enquanto coordenadora e responsvel pela ateno
ao usurio portador de DPOC, os medicamentos a serem utilizados em cada estdio e todas
as ferramentas tecnolgicas para diagnstico precoce, preveno e promoo da sade. Em
2012 aps consulta pblica do SUS, o Ministrio da Sade aprovou o Protocolo Clnico de
Diretrizes Teraputicas DPOC, contendo o conceito geral da doena, critrios de
diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao,
controle e avaliao 8,19,20
.
Assim, considerando as normas e publicaes brasileiras previamente citadas, o
sistema de sade est organizado em unidades de sade que oferecem cuidados de sade
20
fragmentados por nvel de complexidade e organizados pelas redes de ateno sade
(RAS).
As RAS so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade vinculados
entre si por objetivos comuns e por ao cooperativa e interdependente, cuja composio
formada por trs elementos: a populao, a estrutura operacional e o modelo de ateno
sade. Assim, permite ofertar ateno contnua e integral a determinada populao,
coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, por
custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada 21
.
No tocante DPOC no Brasil, esta rede disposta de forma segmentada e os
mecanismos e estratgias para compartilhamento de informaes sobre os usurios ou a
coordenao do acesso aos diferentes nveis de ateno no so abordados 9,20,21
. A ateno
bsica (AB), de alta acessibilidade e baixa complexidade tecnolgica, lida com a resoluo
de problemas comuns da populao, a promoo da sade e preveno de doenas,22
responsvel pelo acompanhamento e seguimento do usurio, facilitando a adeso ao
tratamento, pelo diagnstico precoce do usurio portador de DPOC, por estimular hbitos de
vida saudvel, especialmente o abandono do hbito de fumar e evitar o surgimento de novos
usurios do tabaco. A assistncia especializada (AE) concentra recursos diagnsticos e
teraputicos com maior densidade tecnolgica e assim responsvel pelo estadiamento da
gravidade da doena e outras alternativas para quando a resposta conduta teraputica no
ocorre como esperado 21
.
1.3 Estudo de Avaliabilidade
21
Brousselle e colaboradores 22
definem que avaliar consiste fundamentalmente em
fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus
componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decises. Este julgamento pode ser
resultado da aplicao de critrios e de normas (avaliao normativa) ou se elaborar a partir
de um procedimento cientfico (pesquisa avaliativa).
Vieira-da-Silva 23
refora a definio de Brousselle e colaboradores 28
de que
avaliao em sade consiste em um julgamento que se faz sobre uma interveno sanitria
(seja ela uma poltica, um programa ou uma prtica), voltada para a resoluo de problemas
de sade, visando aferir o mrito, esforo ou valor da referida interveno ou de seu produto,
com o objetivo de aperfeioamento ou modificao, sendo assim um dos componentes do
processo de gesto.
Qualquer interveno pode sofrer uma avaliao. Pode-se estudar cada um dos
componentes da interveno em relao a normas e critrios, a avaliao normativa, que
consiste em fazer um julgamento sobre uma interveno, comparando os recursos
empregados e sua organizao (estrutura) e procura responder em que medida os recursos
so empregados de modo adequado para atingir os resultados esperados; os servios ou os
bens produzidos (processo) cujo objetivo definir se os servios so adequados para atingir
os resultados esperados, e se os resultados obtidos esto de acordo com os objetivos da
interveno, de acordo com os critrios e normas vigentes 24
.
Dois pontos so convergentes entre os diversos autores que escrevem sobre
avaliao: avaliar fazer um julgamento de valor e a avaliao precisa ter claro pelo menos
um objetivo: subsidiar a tomada de decises. Portanto, desde o perodo de planejamento de
um novo programa / interveno se faz necessrio uma cuidadosa e explcita
conceitualizao dos objetivos, uma clara definio e mensurao das atividades necessrias
22
para o alcance das metas e a existncia de uma relao lgica entre os objetivos, as
atividades, os resultados e a situao problema a ser enfrentada, esclarecimento dos
objetivos do programa e as metas, desenvolvimento da teoria do programa incluindo o
modelo lgico e as medidas de desempenho, sensibilizao das partes interessadas e
compreenso do programa. 24,25
.
Dentre os tipos de estudos de avaliao em sade, est o estudo de avaliabilidade,
que foi descrito por Joseph Wholey em 1970. Seu conceito de avaliao estava relacionado
gesto orientada pelos resultados, que estabelece um programa realista, mensurvel,
orientado para os resultados, sobre como o programa gerenciado e seus objetivos para a
avaliao e monitoramento 26
.
Vieira-da-Silva 23
, baseada na Organizao Pan Americana de Sade para a anlise
de situaes de sade, aponta que os estudos de avaliabilidade apresentam objetivos comuns
aos estudos de anlise estratgica e lgica, tais como: 1) identificar se os objetivos do
programa esto claramente definidos; 2) analisar as relaes entre problemas, objetivos e
atividades (verifica-se a plausibilidade das atividades para resolver os problemas tendo em
vista os seus determinantes)24
.
Alm destes objetivos, o estudo de avaliabilidade acrescenta outros, voltados para
saber se a avaliao factvel e quais as suas prioridades: 1) identificar se h concordncia
entre os diversos profissionais acerca dos objetivos, metas e populao-alvo da interveno;
2) verificar se h dados disponveis para a avaliao ou se estes podem ser obtidos a um
custo razovel; 3) averiguar se os formuladores de polticas ou gestores esto aptos ou
dispostos a usar as informaes da avaliao para mudar / aperfeioar a interveno 23,27
.
23
A anlise de avaliabilidade um processo cclico recomendado para identificar
necessidades de conhecimento e informao das partes interessadas, a fim de sugerir o foco
e os mtodos da avaliao, assegurar a sua viabilidade e utilidade da avaliao para melhorar
a interveno, sendo assim, til para os gestores, e que pode ser dividido em diversas etapas.
Vedung 28
divide este tipo de avaliao em seis passos: 1) preparao do modelo lgico ou
terico da interveno baseado nos documentos, 2) entrevistas com informantes-chaves para
captar as percepes acerca da interveno, 3) observar a interveno de perto, 4)
desenvolver um modelo de avaliao para a interveno, 5) identificar quem far uso da
avaliao, 6) chegar a um acordo para prosseguir com a avaliao.
Para Leviton e colaboradores29
a anlise de avaliabilidade pode ser desenvolvida em
quatro etapas: 1) Clarificao dos objetivos da interveno, realizado pela reviso dos seus
documentos e por entrevistas com os stakeholders, 2) desenvolvimento do modelo lgico da
interveno, seguidos da apresentao para os interessados, 3) comparao da realidade da
interveno com o modelo, 4) reviso do mesmo e elaborao das recomendaes para
identificar reas para o melhoramento da interveno ou identificar componentes da
interveno que podem ser avaliados ou ainda identificar quais questes avaliativas so teis
e praticveis.
Natal e colaboradores 27
identificaram a tendncia de aumento de publicaes sobre
avaliabilidade e em sua reviso at 2009 localizaram vinte e trs estudos de avaliabilidade
nacionais e disponveis eletronicamente. Neste estudo, ao realizar a busca na Biblioteca
Virtual de Sade (BVS) por estudos de avaliabilidade nacionais entre os anos de 2010 e
2015, foram encontrados quatorze artigos, trs dissertaes e uma tese, conforme segue no
quadro 1.
24
Os estudos encontrados utilizaram a metodologia de pesquisa documental e
entrevistas com informantes-chaves, grupo focal ou alguma tcnica de consenso e o objetivo
foi de ampliar a compreenso sobre a interveno, maximizar a utilidade da avaliao,
elaborao do modelo lgico, da matriz de medidas e julgamento e recomendaes
necessrias com vistas a posteriores estudos avaliativos, semelhantes aos resultados
encontrados por Natal e colaboradores 27
. Ao realizar a busca, na mesma base de dados e no
mesmo perodo com o termo Pr-Avaliao, foram encontrados dez artigos, destes apenas
quatro se referem a estudos de avaliao em sade e apenas um no havia sido encontrado
anteriormente na busca realizada utilizando o termo avaliabilidade. Ao analisar as
intervenes avaliadas pelos estudos, nenhum abordou a DPOC ou qualquer outra doena
crnica no transmissvel como tema principal.
Quadro 1 - Estudos de avaliabilidade realizados no Brasil, 2010 - 2015.
Autor Ttulo Objetivos Tcnicas de coleta
Medeiros, et
al 30
2010
Um estudo sobre a
avaliabilidade do
Programa + Vida: poltica
de reduo de danos em
lcool, fumo e outras
drogas do municpio de
Recife, Brasil.
Explicitar os objetivos do
programa e sua
operacionalizao para os
envolvidos no programa,
responder ao problema de
sade que o originou, para
definir os aspectos do
programa a serem
avaliados.
Levantamento e pr-
anlise dos
documentos em
potencial para o estudo
e validao do
modelo pelos
informantes-chave.
Natal, et al 27
2010
Estudo de avaliabilidade
da rede de formao de
Recursos Humanos da
Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio
da Sade.
Descrever a interveno,
desenvolver o modelo
lgico do programa o
modelo terico da
avaliao bem como a
identificao das
perguntas para o estudo
de avaliao realizado
posteriormente.
Anlise documental,
entrevistas e discusso
com o gestor e os
tcnicos da
CGDEP/SVS/MS.
25
Costa, et al 31
2010
Programa nacional de
eliminao da hansenase:
um estudo sobre a
avaliabilidade do
programa e das suas aes
em mbito estadual e
municipal.
Desenvolver pesquisas
cientficas que, de fato,
avaliem o Programa de
maneira sistemtica.
Anlise documental e
roteiro de entrevista
semiestruturado.
Guerrero,
2010 32
[dissertao]
Avaliabilidade do pacto
pela reduo da
mortalidade infantil nas
regies Amaznia legal e
nordeste do Brasil:
descrio do programa e
construo do modelo
lgico.
Elaborar o modelo
lgico, a matriz de
medidas e julgamento e
recomendaes
necessrias com vistas a
posteriores estudos
avaliativos.
Documentos oficiais
produzidos pelo
Ministrio da Sade,
reunio Sistemtica
para Monitoramento e
Avaliao
Decotelli, 33
2011
[dissertao]
Direitos humanos e Aids:
avaliao de
implementao das
assessorias jurdicas de
organizaes no
governamentais no Brasil.
Elaborar o modelo
lgico, a matriz de
medidas e julgamento e
recomendaes
necessrias com vistas a
posteriores estudos
avaliativos.
Anlise de documentos
do programa,
desenvolvimento da
teoria do programa,
entrevista com os
stakeholders.
Esther 34
et
al
2011
Modelos lgicos
provenientes de estudo de
avaliabilidade da
assistncia farmacutica
para pessoas vivendo com
HIV/Aids.
Criar de modelos lgicos
que permitam
avaliar periodicamente a
satisfao do usurio e
contribuir para futuras
avaliaes
Anlise documental,
entrevistas com
informantes-chave
(gestores, funcionrios
e usurios)
Damasceno,
Abbad e
Meneses 35
2012
Modelos lgicos e
avaliaes de
treinamentos
organizacionais
Elaborar o Modelo Lgico
para subsidiar a avaliao
da efetividade de
treinamentos.
Entrevistas e pesquisa
documental para
elaborao do Modelo
Lgico do treinamento
e grupo focal para
validao do Modelo
Lgico.
26
Oliveira,
Natal e
Camacho 36
2012
O programa de controle
da tuberculose em
unidades prisionais de
dois estados brasileiros
Aperfeioar a futura
avaliao e formalizar
acordo entre o avaliador e
os sujeitos da avaliao
sobre os aspectos mais
importantes do programa.
Anlise documental,
entrevistas e discusso
com representantes da
coordenao de sade
do sistema
penitencirio e
diretores de sade.
Bezerra, et
al. 37
2012
Identificao e
caracterizao dos
elementos constituintes de
uma interveno: pr-
avaliao da poltica
ParticipaSUS
Elaborar o modelo lgico,
a matriz de medidas e
julgamento e
recomendaes
necessrias com vistas a
posteriores estudos
avaliativos.
Anlise documental de
publicaes oficiais
relativas poltica
ParticipaSUS e
oficinas de trabalho
sistematizadas com os
profissionais tcnicos e
gestores.
Silva et al 38
2012
Redes de ateno s
urgncias e emergncias:
pr-avaliao das
Unidades de Pronto
Atendimento (UPAs) em
uma regio metropolitana
do Brasil
Construir o modelo
lgico, estabelecer o
consenso com os
interessados sobre os
elementos-chave do
modelo lgico para
avaliaes futuras e
desenvolver matriz de
critrios/indicadores e de
questes avaliativas.
Anlise documental e
Consenso
(Conferncia de
Consenso).
Rocha e
Uchoa 39
2013
Avaliao da ateno
humanizada ao
abortamento: um estudo
de avaliabilidade
Construir modelo lgico,
matriz das dimenses de
anlise e relevncia dos
indicadores, formular
perguntas avaliativas,
indicar do desenho da
avaliao e
recomendaes para a
realizao da avaliao do
programa.
Anlise documental e
Consenso (grupo
nominal).
Pereira,
2013 40
[dissertao]
Monitoramento do
desempenho dos servios
farmacuticos na Ateno
Primria Sade:
buscando a qualificao
da gesto
Elaborar o modelo lgico,
a matriz de medidas e
julgamento e
recomendaes
necessrias com vistas a
posteriores estudos
Pesquisa documental
e entrevista com atores
chave
27
avaliativos.
Coelho 41
et al 2014
Ateno tuberculose:
estudo de avaliabilidade
Verificar se o Programa
de Controle da
Tuberculose avalivel e
examinar a viabilidade de
construo de modelo
avaliativo.
Anlise
documental,entrevista
com informantes-
chave e Grupo
Nominal.
Oliveira 42
2014
[tese]
Avaliao da implantao
do Programa de Controle
da Tuberculose em
unidades prisionais de
dois estados brasileiros
Verificar a viabilidade
operacional e
metodolgica da pesquisa,
preparar um ambiente
favorvel para a avaliao
e aumentar as
possibilidades de
utilizao dos seus
resultados.
Anlise de documentos
e manuais tcnicos do
programa,entrevistas
com informantes-
chave.
Nascimento43
et al 2014
Estudo de Avaliabilidade
da poltica nacional de
ateno integral sade
do homem no municpio
de Sobral, Cear
Compreender o processo
de implantao da
poltica.
Entrevista
semiestrutrurada e os
documentos legais da
poltica.
Padilha,
Oliveira e
Figueir 44
2015
Estudo de avaliabilidade
do Programa
Academia Carioca da
Sade: desafios para a
promoo da sade.
Ampliar a compreenso
sobre a interveno
e maximizar a utilidade da
avaliao.
Anlise documental ,
entrevista com os
informantes-chave;
modelizao da
interveno;
realizao de oficina
para pactuao do
modelo lgico e
formulao das
perguntas avaliativas.
Pereira,
Luiza e
Cruz 45
2015
Servios farmacuticos na
ateno primria
no municpio do Rio de
Janeiro: um estudo
de avaliabilidade.
Identificar metas e
objetivos da interveno;
definir os potenciais
envolvidos; identificar
e analisar documentos e
delinear a interveno
Pesquisa documental e
a entrevista
semiestruturada.
28
Modelo Lgico.
Oliveira 46
et al
2015
Avaliabilidade do
Programa de Valorizao
do Profissional
da ateno Bsica
(ProVaB): desafios para
gesto do trabalho.
Maximizar o uso, a
potencialidade
e a oportunidade da
avaliao.
Anlise
documental,
entrevistas com
informantes-chave
e oficina de trabalho.
No presente estudo a avaliabilidade foi desenvolvida em trs fases, adaptado dos
estudos de Leviton e colaboradores 29
: 1) elaborao do modelo lgico, 2) consenso do
modelo lgico e 3) identificao de possveis perguntas avaliativas para futuras avaliaes.
29
II. JUSTIFICATIVA
Considerando:
- A magnitude da DPOC como a quarta principal causa de morte, depois do infarto do
miocrdio, cncer e doena cerebrovascular, sendo entre as principais causas de morte a
nica que est aumentando.
- A pouca divulgao e publicao dos consensos, normas, diretrizes, protocolos
teraputicos e outras publicaes cientficas sobre gesto do cuidado do paciente portador de
DPOC.
- A necessidade de desenhar a rede de cuidados aos usurios portadores de DPOC.
Este estudo se justifica por:
- Provocar reflexes sobre as responsabilidades e possibilidades de cada nvel de
ateno na gesto do cuidado desses usurios.
- Ampliar o conhecimento sobre a rede de cuidados aos usurios portadores de DPOC
pelos prprios profissionais que a compem.
- Contribuir para a melhoria das prticas dos profissionais no servio.
- Promover a viabilidade e a possibilidade de utilizao da avaliao para garantir uma
rede de cuidados organizada e articulada, capaz de prestar um servio de qualidade aos
usurios.
30
PERGUNTAS DA PESQUISA:
- Quais so os componentes fundamentais para o funcionamento da rede de cuidados
ao usurio portador de DPOC em Recife?
- Os objetivos e a operacionalizao da interveno esto explcitos para os
envolvidos com a mesma?
31
III OBJETVOS
GERAL
Realizar um estudo de avaliabilidade da Rede de cuidados aos usurios portadores de
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC na cidade do Recife.
ESPECFICOS
1. Elaborar o modelo lgico da Rede de Cuidados aos usurios com DPOC;
2. Consensuar o modelo lgico da Rede de Cuidados aos usurios com DPOC; com os
profissionais envolvidos;
3. Identificar possveis perguntas avaliativas para futuras avaliaes.
32
IV. MTODOS
4.1 Desenho do estudo
Realizou-se um estudo de avaliabilidade de abordagem descritivo-quantitativa, com
apreciao de aspectos relativos estrutura e ao processo.
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no municpio de Recife, capital do Estado de Pernambuco,
regio Nordeste do pas que, segundo dados do Censo IBGE48
apresentava populao
estimada para 2013 de 1.599.513 habitantes e uma rea territorial de 218,435 Km,
apresentando uma densidade demogrfica de 7.039,6 Hab/Km.
O municpio est dividido em 6 Regies Poltico-Administrativas (RPA) e oito
Distritos Sanitrios de Sade (DS), compondo divises territoriais entre os seus 94 bairros
(figura 1) 47
.
33
Figura 1 Diviso territorial, por Distrito Sanitrio, do municpio do Recife,
Pernambuco, 2015.
A rede bsica de sade composta por 257 Equipes de Sade da Famlia, cuja
cobertura de 57,6% da populao do municpio, 22 Unidades Bsicas Tradicionais, 12
Policlnicas e 15 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) 47
.
4.3 Perodo do estudo
O estudo foi realizado no perodo de outubro de 2014 a janeiro de 2016.
34
4.4 Populao do estudo
Foram convidados para participar do estudo os profissionais mdicos e enfermeiros da
ateno bsica que atuam h pelo menos seis meses no territrio, fisioterapeutas do NASF,
fisioterapeutas cardiorrespiratrios, pneumologistas e gestores da sade do municpio.
Considerados indivduos do grupo de interesse ou stakeholders, que so definidos
como organizaes, grupos ou indivduos que esto de alguma maneira envolvidos ou
potencialmente afetados pela interveno e por eventuais consequncias do processo
avaliativo.
4.5 Etapas do estudo:
O estudo foi realizado em trs etapas: 1) construo do Modelo Lgico da Rede de
Cuidados aos Usurios Portadores de DPOC, 2) realizao de uma tcnica de consenso e 3)
identificao de possveis perguntas avaliativas.
4.5.1) Construo do Modelo Lgico da Rede de Cuidados aos Usurios Portadores de
DPOC em Recife
A elaborao do modelo lgico (ML) detalha os componentes de um programa de
forma clara e norteadora, permitindo de forma visual a percepo objetiva do funcionamento
do mesmo, alm de favorecer o entendimento comum acerca do problema que se quer
resolver, dos objetivos e resultados esperados e do processo necessrio para alcan-los 48
.
35
O ML tem sido utilizado desde o final dos anos 1960, mas entrou em uso crescente
desde o ano 2000 por causa da nfase na gesto por resultados. uma ferramenta til para a
realizao de uma avaliao de viabilidade da avaliao, pois contribui com a concepo ou
melhoria do programa, constri um entendimento comum sobre o programa e as
expectativas em relao a recursos, os clientes atingidos, e os resultados do programa. Pode
ser construdo em cinco etapas: 1) anlise de informaes relevantes, 2) definio do
problema ao qual o programa se prope a resolver, 3) organizao do modelo em forma de
planilha, 4) desenho do modelo e 5) consenso do modelo com os especialistas 26
.
O modelo deve conter o problema, objetivo geral, metas e objetivos especficos do
programa. Apresenta seus componentes (palavras-chave retiradas dos objetivos especficos
do programa), atividades (meios utilizados para atingir os resultados esperados), insumos
(recursos fsicos, materiais, financeiros e humanos necessrios), produtos (consequncias
imediatas das atividades realizadas), resultados (mudanas que o programa pretende
alcanar junto aos grupos para os quais est voltado) 30
.
Inicialmente, para este estudo, o modelo foi dividido em trs componentes: Ateno
Primria, Ateno Especializada e Sistema de Apoio. Cada componente foi composto por
aspectos relacionados estrutura e ao processo.
Assim, almejando identificar e caracterizar os elementos constituintes da rede de
cuidados aos pacientes portadores de DPOC em Recife, para a construo do seu ML, foram
seguidas as seguintes subetapas:
A - Anlise documental: anlise de documentos oficiais especficos para DPOC: II
Consenso Brasileiro sobre DPOC, Caderno de Ateno Bsica (nmero 25) e o Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas da DPOC 8,19,20
.
36
B - Estruturao dos dados: aps anlise documental foi proposto um modelo lgico
preliminar da interveno, com seus componentes, estrutura necessria, atividades e
resultados.
C - Consulta a especialistas: Este modelo normativo foi enviado por meio de endereo
eletrnico para cinco especialistas da ateno bsica, especializada e gestores, todos do
municpio, para complementao das informaes, verificao de sua coerncia interna,
definio clara dos objetivos da interveno e das atividades realizadas para alcanar os
objetivos, estrutura necessria e resultados esperados da interveno. Aps consulta, o ML
foi reformulado e utilizado a partir da etapa 4.5.2. (Apndice 1)
4.5.2) Realizao de consenso com especialistas
Souza e colaboradores 49
destacam que nos ltimos anos, diferentes tcnicas vm
sendo usadas para se obter consenso sobre determinados temas, questes ou problemas,
entre especialistas de reas especficas com o intuito de subsidiar processos e a tomada de
deciso. Destacam-se sobre esses estudos: o processo Delfos, a Tcnica do Grupo Nominal,
Comit Tradicional e a Conferncia de Consenso.
A tcnica de conferncia de consenso foi escolhida por conciliar tanto a discusso
entre especialistas convidados quanto preservao do anonimato. Fundamentado em Souza
e colaboradores (2005), neste estudo a conferncia foi organizada em trs etapas: 1) anlise
individual do modelo lgico por parte dos especialistas convidados, 2) discusso
aberta/presencial entre os participantes e 3) uma nova resposta individual s questes postas
50.
37
A distribuio deve ser equilibrada dos especialistas participantes que possuam
experincias diversas sobre o tema pesquisado. Para anlise do modelo proposto, o modelo
lgico foi compartilhado com um grupo de especialistas formado por profissionais que
atuam em diversas reas relacionadas com a rede de cuidados ao paciente com DPOC.
No primeiro momento, a primeira verso do modelo lgico foi encaminhada aos
participantes via correio eletrnico e solicitado atribuio de uma nota de zero a dez, para
cada um dos componentes, atividades e resultados propostos no modelo. A nota zero
correspondeu ao julgamento de que o item deveria ser excludo, ou seja, sem importncia
para o modelo, e a nota dez significou a prioridade mxima. Os participantes do consenso
puderam sugerir novas atividades / resultados ou modificar as proposies apresentadas pela
pesquisadora. De posse das respostas, foi realizado o consolidado das pontuaes atribudas,
considerando a mdia e o desvio padro.
Na etapa seguinte foi realizada uma oficina de trabalho com os especialistas que
atuaram como informantes-chave, com a finalidade de discutir acerca do consolidado das
respostas da etapa anterior referentes aos componentes, estrutura necessria, atividades e
resultados definidos, com o objetivo de promover a troca de experincias e o confronto de
opinies, principalmente em torno dos pontos de maior divergncia apresentados como
resultado da etapa anterior. Ao final desta discusso foi formada uma nova planilha com as
notas e sugestes dos participantes, que foi enviada para a terceira etapa.
A terceira e ltima etapa foi representada por uma nova anlise individual do modelo
reformulada pelo debate, nos moldes da primeira etapa.
38
4.5.3) Identificao de possveis perguntas avaliativas
A reflexo sobre o sentido e o consequente acordo poltico construdo nas etapas
iniciais de uma avaliao provoca a necessidade de definir o que avaliar, ou seja, definir o
foco da avaliao. O foco pode ser explicitado de formas opostas: sob forma de afirmao
ou como uma pergunta. A pergunta provoca a equipe envolvida, gera boas expectativas e
leva ao incio dos trabalhos 51
.
Durante a segunda etapa da tcnica de consenso, alm do modelo lgico, foi discutido
um roteiro com as seguintes perguntas: 1. O que voc gostaria de saber sobre a rede de
cuidados ao paciente portador de DPOC no municpio? 2. Qual sua percepo sobre essa
rede de cuidados? 3. Qual o seu papel nessa rede de cuidados? 4. Em que medida voc
avalia que est cumprindo os seus objetivos? 5. O que voc mudaria nessa rede se tivesse
oportunidade?54
Destas perguntas, surgiram questes tanto em resposta primeira etapa da
conferncia de consenso como no encontro presencial (oficina de trabalho). Estas perguntas
fazem parte da fase divergente, na qual houve concentrao nas vises e preocupaes que
os interessados tinham sobre a rede, identificando o que poderia valer pena investigar em
uma futura avaliao52
. Aps a fase divergente, foi necessrio definir dentre as perguntas
propostas, quais devem ser investigadas. Para tanto, foram utilizados critrios baseados em
prioridade, relevncia, viabilidade e utilidade potencial da avaliao. No presente estudo,
estes foram adaptados do proposto por Worthen, Sanders e Fitzpatrick 51
, que utiliza
critrios para classificar as perguntas avaliativas: 1) de interesse dos envolvidos? 2) Ir
gerar informaes importantes ( til)? 3) de interesse permanente (no passageiro)? 4)
Ter impacto sobre o curso dos acontecimentos (afetar decises polticas ou operacionais)?
5) vivel (recursos financeiros e humanos disponveis e tempo para execuo)?
39
4.6 Processamento e Anlise dos dados
Para avaliar o grau de consenso do grupo, foram utilizados os pontos de corte
elaborados por Souza e colaboradores 49
, no qual foi calculada a mdia e o desvio padro das
notas atribudas pelos especialistas a cada um dos componentes, atividades e resultados
propostos no modelo. Dessa forma, a mdia representou o grau de importncia e o desvio-
padro o nvel de consenso entre os especialistas. A relevncia dos componentes, atividades
e resultados foram classificadas de acordo com as seguintes categorias: 1) consensualmente
importantes: componentes com desvio-padro inferior a trs, indicando grau de consenso
elevado e mdia igual ou superior a sete, indicando grau de importncia elevado; 2)
consensualmente pouco importantes: componentes com desvio-padro inferior a trs,
contudo com mdia inferior a sete indicando baixo grau de importncia; 3) importantes com
dissenso: componentes com mdia superior ou igual a sete e desvio-padro maior ou igual a
trs, indicando que prevaleceu a discordncia entre os especialistas; 4) pouco importantes
com dissenso: componentes com mdia inferior a sete e desvio-padro superior ou igual a
trs.
Permaneceu no modelo aquele item que apresentou simultaneamente mdia aritmtica
igual ou superior a sete e desvio padro inferior a trs e em que pelo menos 80% das notas
apresentadas pelos participantes foi igual ou superior a sete 50,52
.
A anlise dos dados foi realizada por meio do programa Excel, verso de 2007.
40
4.7 Consideraes ticas
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, de acordo com as recomendaes da
resoluo n 466/2012, sob o registro 4897 (Anexo 1). Todos os participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apndice 2).
41
V. RESULTADOS
5.1 Construo do Modelo Lgico da Rede de Cuidados aos Usurios Portadores
de DPOC em Recife
O modelo aps a consulta com os especialistas ficou composto por trs componentes:
Ateno primria, Ateno secundria e Sistema de apoio, cada uma delas compostas pela
estrutura necessria, as atividades a serem realizadas e seus resultados esperados em cada
nvel de ateno.
O componente ateno primria, representando o esperado para os profissionais da
ateno bsica do municpio (ESF, EACS, Centros de Sade), composta por seis
elementos estruturais, sete atividades e sete resultados esperados, enumerados na figura 2 a
seguir.
Referente ateno secundria, que corresponde aos profissionais especialistas que
atendem em nvel secundrio (policlnicas e ambulatrios) existem quatro elementos
estruturais, seis atividades e cinco resultados enumerados na figura 2 a seguir.
O componente sistema de apoio, caracterizada pelos locais onde so prestados servios
de sade comuns a todos os pontos de ateno e constitudos por trs sistemas principais:
sistemas de apoio diagnstico e teraputico, sistema de assistncia farmacutica e sistemas
de informao em sade; ficou composto por quatro elementos estruturais, cinco atividades
e trs resultados, enumerados na figura 2 a seguir.
Existem duas atividades comuns aos trs componentes, so elas o adequado
preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial (Hiptese Diagnstica, Condies
Clnicas e Sociais que Justificam a Solicitao, Resultados de Exames Realizados) e o
lanamento e acompanhamento das solicitaes no SISREG.
42
Em relao aos resultados, quatro deles coincidem: Acesso aos diferentes nveis de
ateno; tratamento adequado para o usurio para prevenir a progresso da doena;
inexistncia de duplicao de exames, consultas e medicamentos; conciliao dos
tratamentos, adequao clnica do encaminhamento do paciente.
Aps a consulta aos especialistas, permaneceram no modelo lgico quatorze itens
referentes estrutura, dezessete s atividades previstas e dezesseis aos resultados, sendo
quinze resultados intermedirios e um resultado final que a melhoria da qualidade de vida
do usurio portador de DPOC.
43
Figura 2- Modelo Lgico da Rede de Cuidados aos usurios portadores de DPOC - Recife PE, 2016
Estrutura Atividades Resultado
Ate
n
o B
sic
a
Curso de abordagem mnima ao paciente
tabagista. (1) Reviso das vacinas (Anti Infuenza e Pneumoccica Polivalente). (1)
Reduo de complicaes decorrentes de infeces. (1)
Disponibilidade da Ficha de Solicitao
Ambulatorial. (2)
Aconselhamento antitabagismo. (2)
Minimizar a progresso da doena. (2)
Disponibilidade das vacinas. (3)
Realizao do teste de rastreamento em todos os pacientes maiores de 40 anos e
tabagistas ou ex tabagistas. (3)
Conhecimento da Prevalncia da DPOC no seu territrio. (3)
Populao adstrita adequada. (4)
Articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade (Grupos
teraputicos e de Convvio, Sala de Espera, Associao de moradores). (4)
Melhora na adeso ao tratamento e percepo no estado de
sade, empoderamento de condutas para prevenir e tratar
precocemente as exacerbaes e a progresso da doena. (4)
Acompanhamento de todos os casos, apoiando o auto cuidado. (5)
Inexistncia de duplicao de exames, consultas, medicamentos
(5)
Equipe NASF + ESF Completa (5)
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial : Hiptese
Diagnstica, Condies Clnicas e Sociais que Justificam a Solicitao. (6)
Conciliao dos tratamentos, adequao clnica da transferncia
do paciente. (6)
Operador do SISREG, Computador e
Internet. (6) Acesso garantido entre os diferentes nveis de ateno (7)
Ate
n
o E
spec
iali
zad
a
Pneumologista disponvel no DS.(1) Estadiamento da Doena / Classificao da Gravidade. (1) Tratamento adequado para prevenir a progresso da doena. (1)
Fisioterapeuta Cardiorrespiratrio
disponvel no DS. (2)
Elaborao do Plano Teraputico. (2)
Conciliao dos tratamentos, adequao clnica da transferncia
do paciente. (2)
Compartilhamento do Plano Teraputico do usurio. (3)
Disponibilidade da Ficha de Solicitao (3) Matriciamento dos profissionais da Ateno Primria. (4)
Realizao de Reabilitao Pulmonar. (5)
Melhora da tolerncia aos exerccios e assim ampliar a
independncia funcional do usurio (3)
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial : Acolhimento e
Conduta na Unidade Executante, Resultados de Exames Realizados. (6)
Inexistncia de duplicao de exames, consultas, medicamentos
(4)
Operador do SISREG, Computador e
Internet. (4)
Acesso garantido entre os diferentes nveis de ateno (5)
Sis
tem
a de
Apoio
Referncia para Espirometria. (1) Realizao de Espirometria. (1) Diagnsticos realizados em tempo hbil. (1)
Referncia para Raio-X . (2) Realizao de: Raio-X / Hemograma/ Dosagem de alfa-1 antitripsina. (2)
Assistncia Farmacutica. (3)
Disponibilizao de Oxigenoterapia domiciliar. (3) Tratamento adequado garantido para o usurio (2)
Dispensao dos medicamentos. (4)
Operador do SISREG, Computador e
Internet. (4)
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Acolhimento,
Conduta na Unidade Executante e Resultado de exames realizados.(5)
Acesso garantido entre os diferentes nveis de ateno (3)
Mel
ho
ria
da
qu
alid
ade
de
vid
a do p
acie
nte
port
ador
de
DP
OC
44
5.2) Realizao de consenso com especialistas
Foram enviadas 65 mensagens via e-mails convidando os profissionais, de todos os
nveis de ateno sob responsabilidade do municpio (AP e AE), para participar da pesquisa.
Destes, 16 mensagens voltaram, pois estavam com algum erro de digitao, 30 responderam
positivamente ao convite, 5 recusaram e 14 no responderam. Dos 30 que responderam
afirmativamente ao convite, 21 enviaram a avaliao do modelo lgico (70%). O tempo
mdio levado para responder avaliao foi de 15 dias, e variou de 5 a 21 dias.
Destes que enviaram a avaliao, 10 so profissionais da ateno bsica, 2
fisioterapeutas do NASF, 2 fisioterapeutas cardiorrespiratrios, 2 pneumologistas e 5 gestores
da sade.
Aps a anlise das avaliaes da primeira fase do consenso, o componente
considerado mais importante pelos participantes (maior mdia) nesta primeira etapa foi o da
Ateno Especializada (Mdia=9,1), e os itens referentes estrutura (Mdia=9,06) receberam
maior pontuao. A Ateno Bsica foi avaliada com menor mdia (Mdia= 8,8) e maior
dissenso (DP=1,96), conforme segue na tabela 1.
Tabela 1 Resultado consolidado das avaliaes da primeira etapa do consenso com
os especialistas. Recife PE, 2016.
Componentes
Mdia Ateno Bsica Ateno Especializada Sistema de apoio
Mdia Desvio
Padro Mdia
Desvio
Padro Mdia
Desvio
Padro
Estrutura 8,97 1,51 9,25 1,48 8,97 1,49 9,06
Processo 8,78 2,04 9,01 1,96 9,18 1,42 8,99
Resultado 8,64 2,31 9,06 1,8 8,81 2,16 8,83
Mdia do
Componente 8,8 1,96 9,1 1,75 8,99 1,69
45
Considerando a classificao dos componentes de acordo com as categorias
previamente definidas, apenas sairiam do modelo preliminar dois resultados, um referente ao
Sistema de apoio (Disponibilizao de transporte para os pontos da rede para as distintas
necessidades.) e o outro Ateno Bsica (Acesso facilitado aos diferentes nveis), ambos
considerados importantes com dissenso nesta primeira etapa do consenso.
Os itens considerados mais importantes (mdia acima de 9,5) pelos especialistas foram
sete: Referncia para Raio-X, Pneumologista disponvel no DS, Operador do SISREG,
Computador e Internet, Tratamento adequado para prevenir a progresso da doena,
Realizao de: Raio-X / Hemograma/ Dosagem de alfa-1 antitripsina, Diagnsticos realizados
em tempo hbil.
Os itens que foram avaliados com menor grau de importncia so referentes
disponibilidade (Mdia = 7,24) e realizao do transporte dentro do municpio (Mdia = 7,48)
e a articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade (Grupos teraputicos e
de Convvio, Sala de Espera, Associao de moradores) (Mdia = 8,05).
A partir dos resultados encontrados nesta primeira etapa do consenso, foi realizada uma
oficina de trabalho presencial para a qual todos os participantes foram convidados com a
finalidade de discutir principalmente os pontos de maior divergncia apresentados como
resultado da etapa anterior.
Estiveram presentes nove conferencistas, dentre eles profissionais da ateno bsica
(mdicos e enfermeiras), especializada (pneumologista e fisioterapeuta), da gesto e
especialista em avaliao em sade. Foi disponibilizada a planilha do modelo lgico com as
mdias da primeira fase e uma coluna extra para a nova avaliao e o roteiro com cinco
perguntas relacionadas s vises e preocupaes que os interessados tinham sobre a rede,
identificando o que poderia valer pena investigar em uma futura avaliao.
46
Durante o encontro, que durou um turno, foi realizada uma explanao sobre a estrutura
do estudo e contextualizao da fase em que se encontrava alm da apresentao dos
resultados das avaliaes por componente e subcomponente luz da mdia e do desvio
padro, com enfoque diferenciado nos itens com maiores e menores mdias e maiores
dissensos, assim como elucidao de dvidas referentes ao instrumento e nomenclaturas
utilizadas.
Relacionado Ateno Bsica, O curso de abordagem mnima ao paciente tabagista foi
discutido devido ao resultado do desvio padro (DP = 2,38 - tendendo ao dissenso), apesar de
ter sido considerado como importante (mdia 8,48). Este curso foi ofertado pela Secretaria
Municipal de Sade do Recife, mas nenhum dos profissionais presentes tiveram interesse em
participar. Houve uma crtica relacionada forma de conduo na poca que foi ofertado o
curso, pois o foco era a cessaso do tabagismo, no as doenas causadas pelo tabagismo, o
foco no foi a DPOC: O paciente com DPOC sempre foi da pneumologista.
Tambm julgaram na primeira fase como o menos importante (menor mdia da Ateno
Bsica 8,05) a Articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade (Grupos
teraputicos e de Convvio, Sala de Espera, Associao de moradores), apesar de ter sido
citado como muito importante para a adeso e sucesso do tratamento durante a conferncia.
A realizao do teste de rastreamento pelos profissionais da Ateno Bsica em todos os
pacientes maiores de 40 anos e tabagistas ou ex tabagistas (mdia = 8,67 e DP = 2,42) foi
ponto de desacordo, pois alguns profissionais no o conheciam, e outros verbalizaram no
ter pernas nem o apoio dos demais membros da equipe nem da gesto para abraar a causa e
acolher a provvel demanda. Neste ponto foi levantado tambm a importncia do
Conhecimento da Prevalncia da DPOC no seu territrio, que teve mdia relativamente alta
(mdia = 8,79), porm o desvio padro tambm tendeu ao dissenso (DP = 2,22). De acordo
file:///C:/User/Downloads/Teste%20de%20Rastreamento.jpg
47
com o discurso dos participantes, o envolvimento da ateno bsica com o usurio de DPOC
muito frgil e os usurios so descobertos quando retornam das urgncias, para serem
agendados para uma consulta com pneumologista (este o fluxo regulatrio estabelecido no
municpio). Outro questionamento foi referente qual poltica o usurio com DPOC estaria
ligado, se existia algum apoiador responsvel por ele.
Houve crtica tanto dos profissionais da Ateno Bsica como da Ateno Especializada
em relao ao tempo de espera pela consulta com especialista e realizao de exames.
Reforando os resultados da primeira fase do consenso, quando o Operador do SISREG,
Ficha de encaminhamento, Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial,
Lanamento e acompanhamento das solicitaes no SISREG, foram avaliados com mdias
muito altas (muito importante para o funcionamento da rede de cuidados Mdias =
9,7/9,03/9,32/9,56), e pequeno desvio-padro (DP=0,65).
O item relacionado ao Acesso facilitado aos diferentes nveis, que teve DP > 3 na
primeira etapa, foi discutido e ajustado para acesso garantido, entendendo que se existe
acesso, ele no precisa ser facilitado, mas sim garantido.
O componente da Ateno Especializada foi julgado o mais importante na primeira fase
(Mdia de 9,1). Relacionado estrutura necessria, a existncia de um Fisioterapeuta
Cardiorrespiratrio no Distrito Sanitrio foi o item com maior dissenso (DP=2,38). Em
relao aos resultados foi a Realizao de Reabilitao Pulmonar (DP=2,98). Durante a
discusso foi levantado o desconhecimento de sua atuao e importncia para estes usurios,
o que foi explicado e indicado a possibilidade de trabalho e articulao com o Fisioterapeuta
do NASF tambm.
A Disponibilidade da Ficha de Solicitao Ambulatorial foi o item com menor mdia do
componente AE (Mdia=8,6). Neste momento a discusso girou em torno da referncia e
48
contra-referncia, tanto a AE se queixou da qualidade dos encaminhamentos da AB, como a
AB se queixou da falta de contra-referncia da AE (revelando a no utilizao da ficha de
solicitao).
Os itens: Conciliao dos tratamentos, adequao clnica da transferncia do paciente e
a Inexistncia de duplicao de exames, consultas, medicamentos foram outros pontos
discutidos, pois o desvio padro estava tendendo ao dissenso (DP=2,18 e 2,26
respectivamente), e na discusso emergiu que a AB no mexe na receita dos pacientes com
DPOC, nem realiza exames para encaminh-los.
O Estadiamento da Doena / Classificao da Gravidade estava como responsabilidade
da AE, o que gerou inquietao no grupo e aps discusso ficou entendido que esta
responsabilidade tambm da AB, que pode solicitar a Espirometria, realizar o Teste de
Rastreio e j encaminhar ao especialista, nos casos devidos, com a classificao da gravidade
da doena.
A realizao de Matriciamento dos profissionais da Ateno Primria (DP=2,20) e o
Compartilhamento do Plano Teraputico do usurio (DP = 2,18) foram discutidos e bem
aceitos dentre todos os participantes. Neste momento foi levantado um resultado que estava
descrito na AB: Melhora na adeso ao tratamento e percepo no estado de sade,
empoderamento de condutas para prevenir e tratar precocemente as exacerbaes e a
progresso da doena. Este item havia sido avaliado como importante tendendo ao dissenso
(Mdia= 8,79 e DP=2,32, e durante a discusso alguns pontos relevantes foram abordados,
tais como: Diz-se que o usurio tem boa adeso, porque ele retorna ao especialista, porm ele
retorna em prazo diferente do esperado, no utiliza a medicao adequadamente (sobram
algumas e outras acabam antes do esperado) nem cessa o tabagismo. Assim, aps esta
reflexo, a adeso no se pareceu to boa quanto havia sido outrora julgada e sinalizou a
49
necessidade de ampliar a concepo adeso para alm do manejo de sinais e sintomas da
DPOC mas tambm a gesto do regime teraputico.
Referente ao componente Sistema de Apoio, foi iniciada a discusso motivada pela
diferena de notas atribudas Referncia e realizao de Espirometria (Mdia=9,48 e
DP=1,50) e Raio-X (Mdia=9,90 e DP=0,30). O exame de referncia para diagnstico e
classificao da DPOC a Espirometria, porm o Raio-X foi avaliado com mdia superior.
Aps discusso, a justificativa se deu devido dificuldade em realizar o raio-x no municpio,
de maneira geral, no especificamente para DPOC. Dificuldade esta no vivenciada em
relao espirometria que era essencialmente solicitada pelo especialista e realizada por
demanda espontnea na unidade de referncia, a espirometria passou a ser regulada via
SISREG apenas em 2015.
Foi enfim discutido enfaticamente a existncia e disponibilizao de transporte para os
pontos da rede para as distintas necessidades (Mdias=7,24 e 7,40, DP=2,64 e 3,30). Neste
ponto foram levantadas as dificuldades enfrentadas pelos usurios desde as relacionadas
distncia das unidades de sade em relao residncia e seus custos, como dificuldade de
trfego dentro do municpio (malha viria, trnsito, analfabetismo dos usurios). Ficou
consensuado que importante disponibilizar o transporte para os usurios mais graves, que
apresentam maior restrio de mobilidade devido dispnia e tambm a sugesto de
centralizar o cuidado integral a estes usurios em uma unidade especfica.
Aps a discusso, foi realizada uma nova anlise individual do modelo reformulada
pelo debate, nos moldes da primeira etapa, e os resultados desta segunda avaliao foram
diferentes da primeira, em geral com aumento das mdias e diminuio do dissenso, conforme
segue na tabela 2.
50
Tabela 2 Resultado consolidado das avaliaes da segunda etapa do consenso com
os especialistas. Recife PE, 2016.
Componentes
Mdia Ateno Bsica Ateno Especializada Sistema de apoio
Mdia Desvio
Padro Mdia
Desvio
Padro Mdia
Desvio
Padro
Estrutura 9,33 0,9 9,56 0,51 9,11 1,15 9,33
Processo 9,42 0,7 9,65 0,49 9,36 0,78 9,48
Resultado 9,34 0,67 9,42 0,81 9,18 0,99 9,31
Mdia do
Componente 9,36 0,76 9,54 0,6 9,22 0,97
O Sistema de Apoio que havia sido avaliado com grau de importncia maior que a AB
na primeira etapa, foi reavaliado com a menor mdia (Mdia=9,22). A AB persistiu com
mdia inferior AE (Mdia AB=9,36 Mdia AE=9,54), porm com uma diferena menor e
com maior consenso (AB DP 1 fase= 1,96; 2 fase=0,76. AE DP 1 fase=1,75; 2 fase=0,6).
Considerando a classificao dos componentes, apenas saram do modelo dois itens,
ambos referentes ao Sistema de Apoio, um de estrutura (Transporte Mdia = 7,61 e
DP=3,02) e outro de resultado, (Disponibilizao de transporte para os pontos da rede para as
distintas necessidades Mdia = 7,72 e DP=3,05). Alm disso, destacam-se outros trs que
apesar de serem classificados como importantes e consensuais, obtiveram desvio padro
prximo de 2,0, prximos do limite de serem considerados no consensuais. Foram estes: ESF
completa (Mdia=8,76 e DP=2,14), Tratamento adequado para prevenir a progresso da
doena (Mdia= 9,24 e DP=1,63) e a Disponibilizao de Oxigenoterapia domiciliar (Mdia=
9,05 e DP=1,61).
51
Este ltimo resultado foi enviado por e-mail para nova apreciao e consenso entre os
participantes, que no modificaram as notas, reiterando este resultado, conforme segue no
quadros 2, 3 e 4 referentes ao resultado detalhado das avaliaes da primeira e segunda
rodada do consenso com os especialistas por componente.
Os itens considerados mais importantes (mdia acima de 9,5) foram vinte e trs, dentre
eles, a Articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade (Grupos
teraputicos e de Convvio, Sala de Espera, Associao de moradores), que na primeira fase
teve uma das menores mdia. Dos sete itens que foram melhor avaliados na primeira fase,
cinco permaneceram. A lista completa dos vinte e trs itens melhor avaliados segue no quadro
5
52
Quadro 2 Resultado detalhado das avaliaes da primeira e segunda rodadas do consenso com os especialistas Componente Ateno Bsica.
Recife PE, 2016.
Componente Ateno Bsica 1a rodada 2a rodada
Mdia DP Mdia DP
AB
- E
stru
tura
ESF completa 9,3 0,92 8,76 2,14
Populao adstrita adequada. 9,47 0,84 9,56 0,73
Equipe NASF + ESF 8,48 1,78 9,39 0,7
Curso de abordagem mnima ao paciente tabagista. 8,48 2,38 9,22 0,8
Disponibilidade das vacinas. 9,1 1,58 9,61 0,7
Disponibilidade da Ficha de Solicitao Ambulatorial. 8,6 2,25 9,03 0,6
Operador do SISREG, Computador e Internet. 9,53 0,72 9,7 0,66
AB
- P
roce
sso
Realizao do teste de rastreamento em todos os pacientes maiores de 40 anos e tabagistas ou ex tabagistas. 8,67 2,42 9,46 0,74
Acompanhamento de todos os casos, apoiando o auto cuidado. 8,86 2,2 9,61 0,6
Articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade (Grupos teraputicos e de Convvio, Sala
de Espera, Associao de moradores). 8,05 2,39 9,61 0,54
Aconselhamento antitabagismo. 8,76 2,14 9,33 0,75
Reviso das vacinas (Anti-Influenza e Pneumoccica Polivalente). 8,81 1,89 9,26 0,84
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Hiptese Diagnstica, Condies Clnicas e
Sociais que Justificam a Solicitao. 8,9 2,23 9,32 0,67
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Resultados de Exames Realizados. 9,06 1,52 9,27 0,74
Lanamento e acompanhamento das solicitaes no SISREG. 9,38 0,8 9,56 0,64
AB
- R
esult
ados
Conhecimento da Prevalncia da DPOC no seu territrio. 8,63 2,22 9,67 0,43
Melhora na adeso ao tratamento e percepo no estado de sade, empoderamento de condutas para prevenir
e tratar precocemente as exacerbaes e a progresso da doena. 8,79 2,32 9,64 0,55
Minimizar a progresso da doena. 8,58 2,29 9,44 0,73
Reduo de complicaes decorrentes de infeces. 9,05 1,51 9,23 0,71
Inexistncia de duplicao de exames, consultas, medicamentos. 8,54 2,26 9,12 0,72
Conciliao dos tratamentos, adequao clnica da transferncia do paciente. 8,74 2,19 9,37 0,62
Acesso facilitado aos diferentes nveis. 8,47 3,12 9,39 0,7
53
Quadro Quadro 3 - Resultado detalhado das avaliaes da primeira e segunda rodadas do consenso com os especialistas Componente Ateno Especializada.
Recife PE, 2016.
Componente Ateno Especializada 1a rodada 2a rodada
Mdia DP Mdia DP
AE
- E
stru
tura
Pneumologista disponvel no DS. 9,67 0,73 9,83 0,33
Fisioterapeuta Cardiorrespiratrio disponvel no DS. 9,05 2,38 9,72 0,44
Disponibilidade da Ficha de Solicitao Ambulatorial. 8,6 2,25 9,03 0,6
Operador do SISREG, Computador e Internet. 9,53 0,72 9,7 0,66
AE
- P
roce
sso
Estadiamento da Doena / Classificao da Gravidade. 9,24 1,48 9,83 0,35
Elaborao do Plano Teraputico. 9,38 1,5 9,71 0,45
Matriciamento dos profissionais da Ateno Primria. 9,05 2,2 9,7 0,43
Compartilhamento do Plano Teraputico do usurio. 8,62 2,18 9,78 0,44
Realizao de Reabilitao Pulmonar. 8,81 2,98 9,81 0,39
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Acolhimento e Conduta na Unidade
Executante. 8,9 1,8 9,21 0,65
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Resultados de Exames Realizados. 9,06 1,52 9,27 0,74
AE
- R
esult
ados Tratamento adequado para prevenir a progresso da doena. 9,57 1,16 9,24 1,63
Melhora da tolerncia aos exerccios e assim ampliar a independncia funcional do usurio. 9,29 1,68 9,79 0,32
Conciliao dos tratamentos, adequao clnica da transferncia do paciente. 8,74 2,19 9,37 0,62
Inexistncia de duplicao de exames, consultas, medicamentos. 8,54 2,26 9,12 0,72
54
Quadro Quadro 4 - Resultado detalhado das avaliaes da primeira e segunda rodadas do consenso com os especialistas Componente Sistema de Apoio. Recife
PE, 2016.
Componente Sistema de Apoio 1a rodada 2a rodada
Mdia DP Mdia DP
Sis
t. A
poio
-
Est
rutu
ra
Referncia para Espirometria. 9,48 1,5 9,71 0,37
Referncia para Raio-X 9,9 0,3 9,32 0,82
Transporte. 7,24 2,64 7,61 3,02
Assistncia Farmacutica. 9,29 1,52 9,79 0,38
Sis
t. A
poio
- P
roce
sso
Realizao de Espirometria. 9,48 1,5 9,78 0,44
Realizao de: Raio-X / Hemograma/ Dosagem de alfa-1 antitripsina. 9,57 0,98 9 1,09
Estruturao dos fluxos e contrafluxos de pessoas e de produtos na rede. 9,05 1,36 9,57 0,57
Disponibilizao de Oxigenoterapia domiciliar. 8,67 2,03 9,05 1,61
Dispensao dos medicamentos. 9,33 1,62 9,76 0,38
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Acolhimento e Conduta na Unidade
Executante. 8,9 1,8 9,21 0,65
Adequado preenchimento da Ficha de Solicitao Ambulatorial: Resultados de Exames Realizados. 9,06 1,52 9,27 0,74
Sis
t. A
poio
-
Res
ult
ados
Diagnsticos realizados em tempo hbil. 9,57 1,57 9,92 0,16
Disponibilizao de transporte para os pontos da rede para as distintas necessidades. 7,48 3,3 7,72 3,05
Tratamento adequado garantido para o usurio 9,32 1,73 9,54 0,59
Conciliao dos tratamentos, adequao clnica da transferncia do paciente. 8,74 2,19 9,37 0,62
Inexistncia de duplicao de exames, consultas, medicamentos. 8,54 2,26 9,12 0,72
55
Quadro 5 Itens considerados mais importantes (mdia acima de 9,5) e melhor consensuados
pelos especialistas durante conferncia de consenso Recife - PE, 2016.
Componente Item Mdia DP
S. Apoio-Resultados Diagnsticos realizados em tempo hbil. 9,92 0,16
AE - Estrutura Pneumologista disponvel no DS. 9,83 0,33
AE - Processo Estadiamento da Doena / Classificao da Gravidade. 9,83 0,35
AE - Processo Realizao de Reabilitao Pulmonar. 9,81 0,39
AE - Resultados Melhora da tolerncia aos exerccios e assim ampliar a independncia
do usurio. 9,79 0,32
S.Apoio-Estrutura Assistncia Farmacutica. 9,79 0,38
AE - Processo Compartilhamento do Plano Teraputico do usurio. 9,78 0,44
S.Apoio-Processo Realizao de Espirometria. 9,78 0,44
S.Apoio-Processo Dispensao dos medicamentos. 9,76 0,38
AE - Estrutura Fisioterapeuta Cardiorrespiratrio disponvel no DS. 9,72 0,44
AE - Processo Elaborao do Plano Teraputico. 9,71 0,45
S.Apoio-Estrutura Referncia para Espirometria. 9,71 0,37
AB e AE - Estrutura Operador do SISREG, Computador e Internet. 9,7 0,66
AE - Processo Matriciamento dos profissionais da Ateno Primria. 9,7 0,43
AB - Resultados Conhecimento da Prevalncia da DPOC no seu territrio. 9,67 0,43
AB - Resultados
Melhora na adeso ao tratamento e percepo no estado de sade,
empoderamento de condutas para prevenir e tratar precocemente as
exacerbaes e a progresso da doena. 9,64 0,55
AB - Estrutura Disponibilidade das vacinas. 9,61 0,7
AB - Processo Acompanhamento de todos os casos, apoiando o auto cuidado. 9,61 0,6
AB - Processo
Articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade
(Grupos teraputicos e de Convvio, Sala de Espera, Associao de
moradores). 9,61 0,54
S.Apoio-Processo Estruturao dos fluxos e contrafluxos de pessoas e de produtos na rede. 9,57 0,57
AB - Estrutura Populao adstrita adequada. 9,56 0,73
AB - Processo Lanamento e acompanhamento das solicitaes no SISREG 9,56 0,64
S.Apoio-Resultados Tratamento adequado garantido para o usurio 9,54 0,59
56
5.3) Identificao de possveis perguntas avaliativas
Dos nove conferencistas que participaram do momento presencial, cinco participantes
responderam s questes na fase divergente. As consideraes dos interessados foram
sistematizadas, e com base no modelo lgico e na conferncia de consenso, considerando
critrios baseados em prioridade, relevncia, viabilidade e utilidade potencial da avaliao,
foram elaboradas perguntas avaliativas, segue abaixo no quadro 6.
Quadro 6 - Perguntas avaliativas relacionadas Rede de Cuidados aos Usurios Portadores de
DPOC segundo tipo de avaliao. Recife, PE - 2016.
Pergunta Tipo de Avaliao
A estrutura e as atividades realizadas no municpio esto de acordo
com o preconizado pelo Ministrio da Sade e Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia?
Implantao
Qual o grau de implantao da Rede de Cuidados ao paciente com
DPOC em Recife? Implantao
Qual o grau de implantao da Ateno Bsica no municpio? Implantao
Em que medida as atividades esto adequadas para atingir os
resultados esperados? Processo
Que tipo de conflito ocorre entre a Assistncia e a Regulao?
Esses conflitos interferem na qualidade e continuidade do cuidado?
Contexto /
Implantao
As atividades so suficientes para o alcance dos resultados? Estratgica / Lgica
Que impacto a Articulao dos servios de sade com os recursos
da comunidade (Grupos teraputicos e de Convvio, Sala de
Espera, Associao de moradores) tm na assistncia sade
oferecida pelo municpio?
Anlise dos efeitos
Que impacto a disponibilidade de transporte para os usurios tem
na assistncia sade oferecida pelo municpio? Anlise dos efeitos
Em que medida a AB consegue dar continuidade ao cuidado do
usurio com DPOC? Anlise dos efeitos
57
VI. DISCUSSO
A DPOC um problema de sade pblica ainda com pouca visibilidade e
conhecimento, tanto pelos usurios 53,54,55
como pelos profissionais de sade 13, 18, 19, 56, 57, 58.
Esta limitao do conhecimento considerada a maior causa da fragilidade da prevalncia da
DPOC no territrio.
Este estudo de avaliabilidade mostrou-se importante no s pela contribuio do
melhor entendimento da Rede de Cuidados aos Usurios com DPOC em Recife, como
tambm da prpria doena e pela capacidade de incluir diferentes atores nos componentes
analisados consensualmente. Essa integrao promoveu discusso sobre a DPOC e um melhor
entendimento da sua rede, seus fluxos, contrafluxos, bem como a oferta dos servios
disponveis. Alm de fornecer subsdios para valorizao e ao a partir dos resultados e
concluses para uma futura avaliao. O enriquecimento proveniente do encontro presencial
foi imprescindvel tanto para o aprofundamento dos resultados como para os acordos
realizados com a finalidade de contribuir para o delineamento da lgica da Rede de Cuidados
aos Usurios com DPOC no municpio.
Ao realizar a busca na Bireme/BVS utilizando os descritores DPOC e Ateno
Bsica, foram encontrados 270 publicaes dos ltimos cinco anos (2011 a 2015). Destas,
apenas 4 so estudos referentes ao Brasil e outros 8 Amrica do Sul. Por outro lado, 97 so
referentes Europa. Este achado refora a afirmativa de que a DPOC um importante
problema de sade nos pases desenvolvidos e ainda pouco investigado nos pases em
desenvolvimento 59,60,61,57
. Contudo, durante o desenvolvimento deste estudo foi possvel
perceber a semelhana de algumas dificuldades encontradas em pases com realidade
socioeconmica distintas s do Brasil.
58
Na primeira rodada de avaliao, a Ateno Bsica, que considerada a porta de
entrada preferencial do SUS e lcus privilegiado de gesto do cuidado dos usurios,
estratgico nas redes de ateno, servindo como base para o seu ordenamento e para a
efetivao da integralidade62
foi o componente considerado pelos conferencistas como menos
importante (menor mdia) e que obteve maior dissenso (maior DP), mostrando a pouca
responsabilidade desprendida este nvel de ateno no diagnstico e seguimento desses
usurios, caracterstico das incertezas sobre seu papel. Seja no Brasil54
, na Sua 63
ou na
Itlia57
h pouco conhecimento sobre DPOC entre os mdicos da ateno bsica.
Considerando estes e outros estudos, as maiores fragilidades do conhecimento dos
profissionais da ateno bsica so referentes a: Prevalncia da DPOC em sua rea coberta 64,
56. O diagnstico diferencial com a Asma e o Enfisema
62, Maior uso da radiografia que
espirometria58
, Pouco uso dos sintomas clnicos para diagnstico 65
, e Subdosagem de
medicao 66
. Apesar de a mdia ter aumentado aps o encontro presencial e o DP diminudo,
estas incertezas continuaram evidentes nas respostas s questes referentes s perguntas
avaliativas, ou seja, em todo o processo deste estudo.
Despontou do discurso dos participantes que historicamen