questões e casos clínicos

7/25/2019 Questes e Casos Clnicos

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SIMPATOMIMTICOS E SIMPATOLTICOS

Quais so os medicamentos que, por interferirem com o sistema nervoso simptico, tem

aplicao direta na clnica odontolgica? Simpatomimticos de ao direta e

vasoconstritores.

Quais so os vasoconstritores simpatomimticos de ao direta? Essas drogas promovem

vasoconstrio a partir da ativao de que tipo de receptor? Adrenalina, noradrenalina e

fenilefrina. Ligam-se ao receptor adrenrgico.

Qual a parte mais importante da transduo do sinal na interao dessas drogas com esse

receptor? O que necessrio que acontea na clula do msculo liso vascular para que

haja a vasoconstrio? Quando o cloro se liga ao receptor, ele promove uma sinalizao

intracelular indicando que deve haver contrao; assim, h liberao de clcio dentro da

clula para que ocorra a contrao muscular. A ativao do receptor adrenrgico no

msculo liso do vaso sanguneo aumenta a concentrao de clcio, que promove a

vasoconstrio. O efeito dose dependente, ou seja, quanto maior a concentrao ou

volume que se utilizar, maior ser o efeito vasoconstritor.

Quais so os pacientes que o cirurgio dentista tem que tomar um cuidado maior para

utilizar os vasoconstritores adrenrgicos? Pacientes hipertensos, cardiopatas ou com

alguma alterao no sistema cardiovascular. Todas as drogas simpatomimticas de ao

direta promovero no paciente aumento da atividade cardiovascular, levando a taquicardia,

vasoconstrio perifrica e consequente elevao da presso arterial. No paciente

cardiopata no h mecanismos reflexos de controle de presso arterial adequados, ento os

efeitos so mais evidentes.

Qual a indicao para os pacientes especiais?No paciente cardiopata pode ser utilizada a

felipressina, que um vasoconstritor no adrenrgico, portanto no interfere com o sistema

autnomo simptico. A felipressina sempre est associada prilocana, com os nomes

comerciais de Biopressin e Octapressin. Na ausncia da felipressina, pode ser utilizada

adrenalina nas concentraes de 1:200.000 ou 1:100.000. A adrenalina uma droga

simpatomimtica que se liga tanto a receptores quanto a ; por se tratar de um paciente


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cardiopata, no pode administrar nenhum medicamento que exija muito do sistema

cardiovascular. Os receptores esto localizados nos vasos sanguneos e promovem

contrao, aumentando a vasoconstrio perifrica; os receptores esto localizados no

corao e nos vasos sanguneos da musculatura esqueltica. Os receptores causam

vasodilatao, reduzindo a resistncia perifrica; desse modo, a presso arterial permanece

equilibrada, porque um efeito se ope ao outro. A noradrenalina no poderia ser

administrada porque ela age em e , aumentando o trabalho cardaco e causando

vasoconstrio; como ela no age em , a resistncia vascular perifrica vai aumentar.

Os vasoconstritores adrenrgicos so encontrados em associao com quais tipos deanestsicos locais?Lidocana, mepivacana e bupivacana.

Qual fator pode limitar a utilizao de um antagonista no seletivo em um paciente?

Em um indivduo somente hipertenso pode-se optar por utilizar um antagonista no

seletivo ou antagonistas seletivos para . Porm, para o paciente que hipertenso e

apresenta problemas respiratrios deve ser prescrito o frmaco que seletivo para , pois

os frmacos no seletivos tambm se ligam a que causa broncodilatao.

Qual a grande implicao odontolgica para os pacientes hipertensos que tomam

antagonistas ?Hipotenso postural, que acontece por no haver vasoconstrio devido ao

bloqueio do receptor . Normalmente, o sistema simptico quando ativado libera adrenalina

e noradrenalina para promover vasoconstrio e melhorar o retorno venoso. Neste paciente,

isso no ocorre porque os receptores a esto bloqueados, logo, o paciente sente tontura

porque a perfuso de sangue no SNC no fora adequada.

Qual o mecanismo de ao da clonidina que faz com que ela seja utilizada como anti-

hipertensivo? Ela se liga parcialmente ao receptor diminuindo a liberao de

neurotransmissores. O receptor est envolvido na diminuio da exocitose do

neurotransmissor na fenda sinptica e quando ele estimulado pela clonidina a liberao de

neurotransmissores diminuda, tendo assim o efeito anti-hipertensivo.


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Por que a clonidina, que um agonista parcial, causa xerostomia?Como ela ativa parte dos

receptores , a quantidade de saliva fluida liberada pela ativao desses receptores

menor com a clonidina do que com a noradrenalina e adrenalina. A implicao bucal do uso

de clonidina a incidncia de cries, candidase e problemas relacionados diminuio do

fluxo salivar.

EXPERIMENTO COM O CO

O experimento mostra um co que foi submetido a uma cirurgia, deixando um acesso

venoso e os batimentos cardacos e presso arterial do animal eram registrados. O objetivo

do experimento era injetar drogas para que o animal chegasse a uma condio prxima a de

um paciente que chega a clnica.

Inicialmente foram verificados os batimentos cardacos e a presso arterial, que eram

estveis em torno de 110 mmHg. Em seguida foi administrada adrenalina, que aps ser

distribuda mostrou aumento na fora de batimentos cardacos e que depois fora se

estabilizando.

Depois que a adrenalina foi metabolizada foi administrada a noradrenalina,

resultando em aumento da fora dos batimentos cardacos que no se estabilizava com o

tempo, como ocorrera com a adrenalina.

A explicao para isso que a adrenalina promove inicialmente vasoconstrio e

aumento da atividade cardaca, logo, a presso aumenta; no entanto, ela tambm chega aos

vasos sanguneos da musculatura esqueltica, e a presso diminui. Desse modo, o corao

bate com mais fora tentando normalizar a presso arterial, e a variao muito rpida.

Conclui-se que a adrenalina no promove variao significativa de presso arterial porque

atravs de seu mecanismo de ao, ela consegue automodular o efeito pressrio; essa

modulao importante porque ao chegar at os vasos sanguneos da musculatura

perifrica ela causa vasodilatao mediada pelos receptores , o que no ocorre quando

administrada a noradrenalina. A noradrenalina leva ao aumento da atividade cardaca e

presso arterial.

Depois foi administrado o isoprotenerol, uma droga que tem seletividade por

receptores e . O resultado foi aumento do trabalho cardaco sem interferncia

significativa na presso, pois um agonista b que causa vasodilatao perifrica,

normalizando rapidamente a presso.


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Neste experimento foram utilizadas drogas simpatomimticas de ao direta, que

estimulam determinado receptor e uma resposta especfica. A ativao de receptores a1 e

b1 leva ao aumento significativo de presso arterial porque eles estimulam a vasoconstrio.

A ativao de e , a variao da presso no significativa.

O cirurgio dentista recebe no consultrio pacientes cardiopatas, com alteraes

cardiovasculares e que esto em tratamento com alguns medicamentos. Os frmacos

simpatolticos de ao direta so frequentemente utilizados para controle de presso

arterial; so conhecidos como os anti-hipertensivos. Existem os antagonistas adrenrgicos

seletivos para e os antagonistas adrenrgicos no seletivos, que agem tanto em quanto em.

Os anti-hipertensivos so bloqueadores b-adrenrgicos que reduzem a fora de

contrao porque bloqueia o receptor b, impedindo a ativao deles pelos

neurotransmissores.

Alm dos antagonistas , existe uma droga que foi muito utilizada anteriormente,

que a clonidina. A clonidina utilizada como anti-hipertensivo, sendo um agonista parcial

de receptores .

Quando h aumento na presso arterial em um organismo fisiologicamente normal,

ele tenta controlar o aumento diminuindo o trabalho cardaco; um mecanismo reflexo dos

barorreceptores, que uma vez ativados no ncleo do trato solitrio diminuem a atividade

simptica. Esse mecanismo de feedback negativo chamado de bradicardia reflexa. A

bradicardia reflexa no resultante da ao direta da noradrenalina sobre os receptores b

do corao, ela uma ao indireta que diminui a atividade cardaca e reduz a presso

arterial.

CASOS CLNICOS

A) Paciente M.A. 23 anos, feminino, branca, solteira e residente de Tiet. A paciente

procurou o servio de emergncia devido a uma crise de asma brnquica que no sedia ao

uso do aerosol vasodilatador. A paciente durante anamnese relatou que desde os 9 anosde idade apresentava crises ocasionais, 2 a 3 vezes no mesmo ano, que respondiam a

administrao de salbutamol por via inalatria. Foi constatado broncoespasmo e em

seguida administrado 1/2 mg por via subcutnea o que foi eficaz para controlar a dose.


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1) Qual o mecanismo de ao do salbutamol? Ele age no receptor e promove

broncodilatao.

2) Explique farmacocineticamente as vantagens da via inalatria sobre as demais vias de

administrao para alvio da crise espordica. Por quais vias o efeito visto mais

rapidamente: pela via inalatria ou pela via subcutnea? E porque no pela via

subcutnea? A via inalatria vantajosa porque chega rapidamente ao local de ao e

promove a broncodilatao. O efeito pela via inalatria mais rpido; a via subcutnea tem

o tempo de absoro maior.

3) Compare as vantagens e as possveis desvantagens do salbutamol, adrenalina e

isoprotenerol no tratamento da asma brnquica.Por se tratar de asma brnquica, todos os

frmacos utilizados no tratamento precisam ser broncodilatadores. O salbutamol mais

eficaz porque seletivo para receptores b2; a adrenalina se liga de forma equivalente a

ambos os tipos de receptores b, bem como o isoprotenerol.

4) Quais seriam as desvantagens da adrenalina e do isoprotenerol em relao ao

salbutamol?A adrenalina pode ter ao sobre os receptores a e promover vasoconstrio e

taquicardia. Por ambos apresentarem seletividade por b1 e b2, a adrenalina e o

isoprotenerol promovem efeito broncodilatador, mas causam taquicardia. A vantagem do

salbutamol o efeito broncodilatador seletivo, com poucos efeitos colaterais. Dessa forma,

as vantagens e desvantagens so observadas de acordo com a seletividade dos receptores.

B) LJ, 42 anos, casado, bancrio, residente de Piracicaba. O paciente tinha hipertenso

arterial sistmica primria, sem danos ao rgo alvo. O diagnstico tinha sido feito um ano

antes e o controle estava sendo difcil devido ao mau seguimento do tratamento e

ineficincia dos frmacos utilizados. Outro dado relevante da histria era o fato de

apresentar asma brnquica. Na ltima consulta, estando a presso arterial em 160/110

mmHg, resolveu-se associar na teraputica o prazosin, ao diurtico que o mesmo estava

utilizando. Justifique a utilizao de prazosin neste caso.

Obs.: o prazosin um frmaco simpatoltico de ao direta (antagonista) que age em

receptores . Sabendo disso, provavelmente o frmaco est se ligando a , responsvel


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pela vasoconstrio; se fosse antagonista de , haveria maior concentrao de adrenalina e

noradrenalina na fenda sinptica, aumentando a presso. Desse modo, quando o receptor

a1 bloqueado a resistncia vascular perifrica diminuda; conclui-se que o prazosin um

anti-hipertensivo, um simpatoltico de ao direta em receptor a, reduz a vasoconstrio e

diminui a resistncia vascular perifrica.

1) Quais so os efeitos colaterais que podem surgir com a utilizao do prazosin?

Hipotenso postural e xerostomia, pois esto antagonizando receptor das clulas acinares

das glndulas salivares.

2) Porque para esse paciente que foi utilizado a utilizao do prazosin, no foi utilizado o

propranolol?

Porque o propranolol um simpatoltico de ao direta no seletiva em receptores b, com

ao anti-hipertensiva por bloquear b1, mas tambm bloqueia receptores b2 que promovem

vasodilatao presentes no pulmo, considerando que o paciente asmtico.

C) O paciente chega ao consultrio e durante a anamnese o dentista constata que o

paciente toma um antidepressivo tricclico, que imipramina (Tofranil), amitriptilina

(Tryptanol, Tryptil), e foi observado um aumento brusco da presso arterial. Foi

administrada a noradrenalina como vasoconstritor e o dentista verificou que houve um

aumento brusco da presso arterial.

1) Explique qual o tipo de interao medicamentosa que ocorreu com os mecanismos de

ao que levaram a esse aumento de presso arterial. Os antidepressivos tricclicos so

utilizados para tratar a deficincia de noradrenalina no SNC, logo, so simpatomimticos de

ao indireta; eles bloqueiam um transportador na membrana pr-sinptica e o mecanismo

de recaptao neuronal 1.

2) Porque ocorreu um aumento de presso arterial nesse paciente quando foi utilizado a

noradrenalina? Toda a ativao ps-sinptica adrenrgica est exacerbada com o uso de

amitriptilina ou imipramina, pois a captao de neurotransmissor est bloqueada. Os

antidepressivos agem no SNC em reas especificas relacionadas ao comportamento, mas

tambm agem sistemicamente. O paciente que faz uso crnico de antidepressivos pode


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desenvolver aumento da presso arterial, ento, quando o paciente chegou ao consultrio e

fora administrada noradrenalina, a concentrao do neurotransmissor estava em excesso;

como o efeito dose dependente, se h aumento na quantidade de noradrenalina que

estimula os receptores ps-sinpticos, o aumento brusco da presso arterial se d pela

interao dos efeitos da amitriptilina e da noradrenalina, que aumenta a atividade

cardiovascular.

3) Qual seria a conduta do CD?Para evitar o aumento da presso arterial, pode-se optar

pelo vasoconstritor felipressina associado a prilocana, ou adrenalina em baixas

concentraes.

D) Paciente usurio de cocana chega ao consultrio para atendimento odontolgico, no

entanto, o protocolo sugere que o dentista no realize o atendimento se o paciente estiver

sob efeito da droga nas ultimas 24 horas. O que pode acontecer se o paciente estiver sob o

efeito da droga e o CD utilizar algum vasoconstritor adrenrgico, considerando apenas o

efeito sobre a presso arterial? Aumento de presso arterial pelo mesmo efeito explicado

nos antidepressivos. Ento nesse caso o procedimento adiar a consulta para o dia seguinte

ou em caso de urgncia, utilizar a felipressina.

E) Paciente hipertenso que toma propranolol (-bloqueador no seletivo, simpatoltico de

ao direta sobre receptores ) e com a utilizao da fenilefrina, ocorreu uma sria

elevao de presso arterial e bradicardia reflexa secundria. Qual o mecanismo de ao

da fenilefrina junto com o-bloqueador? Ocorre vasoconstrio perifrica com grande

aumento da presso arterial porque os receptores esto bloqueados, logo, no h a

vasodilatao causada pela ativao de receptores . A fenilefrina seletiva para .

G) Dentista recebe no consultrio paciente que faz uso de anti-hipertensivo (antagonista b

competitivo no seletivo) para realizar um tratamento odontolgico. Depois de aplicar a

anestesia associada a adrenalina em altas concentraes, o dentista percebe que a presso

comea a aumentar. O que pode estar acontecendo? A adrenalina um agonista dos

receptores que esto sendo bloqueados, e por estar em altas concentraes compete pelo

mesmo stio de ligao que os anti-hipertensivos.


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G1) Porque nesse paciente a adrenalina d um pico importante de presso arterial, se

tornando um potencial hipertensor? Teoricamente, todos os receptores esto

bloqueados, ento o receptor est liberado e ele que promove vasoconstrio; desse

modo, a adrenalina estimula o receptor levando a vasoconstrio perifrica. O paciente

que faz tratamento com -bloqueadores fica mais propenso a desenvolver uma resposta

hipertensora pela adrenalina; assim, a adrenalina nesses pacientes deve ser utilizada

somente em baixas concentraes (1:200.000 ou 1:100.000).

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