infectologia vol. 3 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · cientes com hiv/aids da divisão de moléstias...

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Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infec-tologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coordenador da Preceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mé-dico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Carolina dos Santos LázariGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pa-cientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Maria Daniela Di Dea BergamascoGraduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disci-plina de Infectologia.

Assessoria didáticaFabrício Martins Valois

Atualização 2017Durval Alex Gomes e Costa

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Febre no adulto ............................ 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Defi nição ......................................................................16

3. Diferenças entre febre e hipertermia.................16

4. Fisiopatologia da ocorrência de febre e da hipertermia ................................................................ 17

5. Hipertermia ...............................................................18

Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas ..............................................................23

1. Introdução ................................................................. 24

2. Leishmaniose visceral ............................................ 24

3. Esquistossomose ......................................................31

Resumo ............................................................................ 39

Capítulo 3 - Endocardite infecciosa ..............41

1. Introdução ................................................................. 42

2. Importância do agente etiológico ......................44

3. Fisiopatologia e quadro clínico ............................47

4. Diagnóstico ................................................................ 52

5. Tratamento clínico ....................................................55

6. Tratamento cirúrgico .............................................. 59

7. Complicações ............................................................60

8. Indicações de profi laxia ......................................... 61

Resumo ............................................................................ 63

Capítulo 4 - Neutropenia febril ..................... 65

1. Introdução .................................................................. 66

2. Causas ........................................................................ 66

3. Defi nições e epidemiologia ...................................67

4. Manifestações clínicas ........................................... 68

5. Investigação diagnóstica ....................................... 69

6. Classifi cação do episódio .......................................73

7. Estratifi cação de risco .............................................74

8. Tratamento .................................................................76

9. Principais tópicos do capítulo ..............................80

Resumo ............................................................................ 82

Capítulo 5 - Infecção hospitalar .................... 83

1. Introdução ..................................................................84

2. Infecção do trato urinário ....................................84

3. Pneumonia hospitalar ...........................................90

4. Infecção relacionada a cateteres venosos ....... 98

Resumo .......................................................................... 105

Capítulo 6 - Gangrena de Fournier ..............107

1. Introdução ................................................................ 108

2. Etiologia .................................................................... 108

3. Quais são os agentes mais prevalentes? ........ 109

4. Fisiopatologia ..........................................................110

5. Quadro clínico ..........................................................110

6. Diagnóstico ................................................................111

7. Tratamento ................................................................111

Resumo .......................................................................... 113

Capítulo 7 - Parasitoses intestinais............. 115

1. Introdução ................................................................. 116

2. Helmintos .................................................................. 118

3. Ancilostomíase ....................................................... 120

4. Estrongiloidíase .......................................................122

5. Toxocaríase ...............................................................123

6. Teníase e cisticercose ............................................125

7. Himenolepíase ......................................................... 128

8. Enterobíase ..............................................................129

9. Tricuríase .................................................................. 130

10. Protozoários .......................................................... 130

11. Giardíase ...................................................................133

12. Cólera ....................................................................... 134

13. Gastrenterites agudas .........................................136

Resumo ...........................................................................137

Capítulo 8 - Doença de Chagas ...................139

1. Introdução ................................................................140

2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença ....... 141

3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas ....143

4. Diagnóstico ...............................................................147

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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5. Tratamento .............................................................. 1496. Prevenção de novos casos .................................. 150Resumo ........................................................................... 151

Capítulo 9 - Paracoccidioidomicose ............153

1. Introdução ................................................................ 1542. Mecanismo de infecção .........................................1553. Diagnóstico .............................................................. 1604. Tratamento ...............................................................162Resumo .......................................................................... 164

Capítulo 10 - Outras doenças infectocontagiosas .........................................165

1. Introdução ................................................................ 1662. Doenças causadas pela Bartonella henselae ......1663. Hantavirose ............................................................. 168Resumo ...........................................................................174

Capítulo 11 - Acidentes por animais peçonhentos .....................................................175

1. Introdução .................................................................1762. Acidentes por serpentes ......................................1763. Acidentes por aranhas ......................................... 1824. Acidentes causados por escorpiões .................1855. Acidentes causados por insetos ........................ 186Resumo ...........................................................................187

Hepatoespleno-megalias crônicas

Durval A. G. Costa

Neste capítulo, serão abordadas as principais doenças infecciosas que causam hepatoesplenomegalias crô-nicas: a leishmaniose visceral e a esquistossomose. A primeira é causada por protozoários do gênero Leish-mania, transmitida pela picada do mosquito Lutzomyia longipalpis, causando inicialmente febre, diarreia e dor abdominal inicialmente, evoluindo posteriormente com emagrecimento e hepatoesplenomegalia. O tratamento de escolha é feito com antimonial pentavalente (Glucan-time®). Já a esquistossomose é uma afecção causada pelo platelminto Schistosoma mansoni, cuja transmis-são ocorre pela penetração ativa de cercárias na pele quando o indivíduo nada em "lagoas de coceiras". Os sintomas envolvem febre, diarreia e tosse seca, além de dermatite cercariana e pneumonite intersticial eosino-fílica na fase aguda e hepatoesplenomegalia associada, muitas vezes, a ascite na fase crônica. O tratamento de escolha é feito com praziquantel ou oxamniquina. A leishmaniose visceral é doença de notificação compul-sória em todo o Brasil, enquanto a esquistossomose é doença de notificação compulsória em áreas não endê-micas no país.

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sic infectologia24

1. Introdução Este capítulo tem como função reunir as 2 doenças infecciosas que causam mais hepatomegalia e esplenomegalia no Brasil: leishmaniose visceral e esquistossomose. Exatamente por causar sintomas e sinais pareados, uma serve de diagnóstico diferencial para a outra em vários aspectos. Por esse motivo, a apresentação de ambas no mesmo capí-tulo facilita a comparação e o entendimento.

2. Leishmaniose visceral

A - Introdução e epidemiologiaA leishmaniose visceral é conhecida como calazar e é causada por um protozoário, com apresentação de doença sistêmica. Esse protozoário flagelado é da mesma família que o Trypanosoma cruzi, existindo 3 es-pécies que formam o complexo Donovani:

Tabela 1 - Complexo Donovani

Leishmania chagasi Causadora da doença no “novo mundo” (Brasil, Colômbia, Venezuela e Bolívia)

Leishmania donovani Causadora da doença no “velho mundo” (Índia, China e África do leste)

Leishmania infantumCausadora da doença também no “velho mundo”, mas também na Europa do mediterrâ-neo e norte da África

DicaNão confundir leishma-

niose visceral com leish-maniose tegumentar; são

protozoários diferentes, apesar de serem do

mesmo gênero. L. bra-ziliensis, L. guyanensis e L. amazonensis são as

principais causadoras de leishmaniose tegumentar

no Brasil e serão discu-tidas no capítulo Outras

doenças infecciosas.

A doença é distribuída mundialmente, mas com a característica dife-rente da leishmaniose cutânea, que além de atingir apenas a pele (tam-bém de forma não sistêmica) não tem a mesma distribuição mundial. A leishmaniose cutânea é endêmica em 88 países de 4 continentes. En-tretanto, ao se falar de leishmaniose visceral, o quadro é mais restrito, pois mais de 90% das leishmanioses viscerais se concentram em Ban-gladesh, Índia, Brasil e Sudão.

Figura 1 - As áreas em amarelo representam os países que apresentam casos de leishmaniose visceral: notar que, na América, o Brasil responde pela maioria dos casos

No Brasil, a doença se concentra nos locais onde existe a prevalência do mosquito vetor. Este mosquito é o Lutzomyia longipalpis, conhecido como mosquito-palha, pois apresenta pequeno tamanho em compara-ção ao pernilongo comum (Culex).

Figura 2 - O Lutzomyia longi-palpis não é o único transmis-sor da leishmaniose visceral, mas é o principal no Brasil. Além de mosquito-palha, é conhecido como birigui ou ta-tuquira. Prefere regiões mais secas, mas vive bem em do-micílios urbanos, facilitando a transmissão da doença

Paracoccidioido-micose

Durval A. G. Costa

A paracoccidioidomicose (PCM) é causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis, sendo sua infecção divi-dida em 3 formas clínicas: PCM infecção; PCM doença (com formas aguda/subaguda, ou juvenil, e crônica, esta uni ou multifocal); e PCM sequelar ou residual. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico e na iden-tificação do agente etiológico (pelo método de Grocott ou cultura) presente no tecido infectado, e o tratamento é feito com itraconazol na 1ª fase do tratamento e com sulfametoxazol-trimetoprima por tempo indefinido na 2ª fase. Apresenta, como importantes diagnósticos dife-renciais, tuberculose e micobacteriose atípica.

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sic infectologia154

1. IntroduçãoA paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença infecciosa causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. É também conhecida como blas-tomicose sul-americana, mas este termo deve ser evitado (já que a blastomicose é outra doença causada por fungo semelhante, mas não existente no Brasil).

Recentemente, casos de PCM têm sido mais identificados causados por outra espécie, o P. lutzii. Este novo causador de PCM tem aparecido em estados do Centro-Oeste e parece responder de maneira mais lenta ao tratamento.

Figura 1 - Mapa do Brasil com os locais mais frequentes de cada fungo causador da paracoccidioidomicose no Brasil: notar que o P. lutzii se concentra no Centro-OesteFonte: GEGEMBAUER et al., 2014.

Os fungos são amplamente divididos em 2 tipos: os leveduriformes (como a Candida) e os filamentosos (como o Aspergillus). Entretanto, alguns fungos conseguiram a capacidade de se adaptar para leveduriformes ou filamentosos de acordo com as condições de temperatura, tendo ampla capacidade de so-brevivência. É o caso do P. brasiliensis, que por esse motivo ganha o nome de dimórfico (demonstra as 2 apresentações). Na temperatura corpórea (37°C), a forma a ser procurada é a leveduriforme. Em compensação, na temperatura do ambiente (em torno de 25°C) a forma apresentada é a filamentosa.

Eventualmente, o P. brasiliensis é encontrado no solo e em alguns animais silvestres (como o tatu). Entretanto, não é definido o habitat (ou ecologia) mais prevalente. Em geral, considera-se maior a prevalência no ambiente rural (não necessariamente ligado a plantas ou capim, como já pensado).

Figura 2 - Formato característico de “leme” na forma encon-trada no ser humano

Figura 3 - Coloração com célula do P. brasiliensis (seta); a visualização do agente é difícil, mas permite o diagnóstico

DicaAo microscópio, a forma

do P. brasiliensis encon-trada no ser humano tem

aspecto “em roda de leme”.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Febre no adulto ..................................................... 5

Cap. 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas ................... 6

Cap. 3 - Endocardite infecciosa .......................................8

Cap. 4 - Neutropenia febril .............................................. 11

Cap. 5 - Infecção hospitalar .............................................12

Cap. 6 - Gangrena de Fournier ........................................17

Cap. 7 - Parasitoses intestinais...................................... 18

Cap. 8 - Doença de Chagas............................................. 20

Cap. 9 - Paracoccidioidomicose ..................................... 21

Cap. 10 - Outras doenças infectocontagiosas ..........23

Cap. 11 - Acidentes por animais peçonhentos ..........23

Outros temas .......................................................................25

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Febre no adulto ...................................................27

Cap. 2 - Hepatoesplenomegalias crônicas .................28

Cap. 3 - Endocardite infecciosa .....................................30

Cap. 4 - Neutropenia febril .............................................35

Cap. 5 - Infecção hospitalar ............................................36

Cap. 6 - Gangrena de Fournier ....................................... 41

Cap. 7 - Parasitoses intestinais......................................42

Cap. 8 - Doença de Chagas............................................. 44

Cap. 9 - Paracoccidioidomicose .....................................46

Cap. 10 - Outras doenças infectocontagiosas ..........47

Cap. 11 - Acidentes por animais peçonhentos ......... 48

Outros temas .......................................................................50

Índice

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QuestõesInfectologia

Febre no adulto

2016 - FMP-RJ1. Com relação à febre medicamentosa, assinale a alter-nativa correta:a) as anfetaminas e a cocaína são causas comuns de fe-

bre medicamentosa secundária à reação de hipersen-sibilidade

b) a anfotericina B e a bleomicina podem causar síndro-me neuroléptica maligna

c) a termorregulação alterada resulta do uso de medica-mentos com atividade anticolinérgica, como as feno-tiazinas e os antidepressivos tricíclicos

d) os medicamentos redutores da dopamina no sistema nervoso central parecem ter propriedades pirogêni-cas intrínsecas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - AMP2. A febre é um fenômeno em que ocorre elevação do ponto de termorregulação do centro termorregulador, desencadeando um conjunto de mecanismos que visam elevar a temperatura corpórea. Já na hipertermia, a ele-vação da temperatura corpórea ocorre por difi culdade em se perder calor de forma efi ciente. No manejo da fe-bre e da hipertermia em crianças, podemos afi rmar que: a) a utilização de métodos físicos (banhos mornos,

compressas frias) tem indicação precisa nos casos de febre

b) não existe indicação para usar a combinação de 2 an-titérmicos intercalados, para um melhor efeito tera-pêutico

c) o ácido acetilsalicílico tem boa ação central e periféri-ca, sendo indicado nos casos de dengue em seus está-gios iniciais

d) a dipirona tem potente efeito analgésico e pouco efeito anti-infl amatório, mas tem ação tanto central como periférica, dependendo da dose

e) a magnitude da temperatura alcançada nos quadros febris tem tanto valor prognóstico (gravidade) como diagnóstico (etiologia viral ou bacteriana) nos qua-dros infecciosos


2015 - UFPA - CLÍNICA MÉDICA3. Uma mulher de 45 anos, no 10º dia após quimiotera-pia para câncer de mama, chega à Urgência referindo febre, sem sinais ou sintomas que localizem sítio de in-fecção. Ao exame físico, a Tax é de 38°C, com ausculta cardiopulmonar normal, e encontra-se com FR = 20irpm, FC = 92bpm e PA = 110x80mmHg. A conduta adequada nesse caso é: a) acalmar a paciente e orientá-la que o leve aumento

da temperatura é um efeito esperado da quimiote-rapia e que ela deve retornar para casa e voltar ao pronto atendimento, caso apareça algum sinal de in-fecção

b) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibiotico-terapia empírica com espectro contra Pseudomonas sp. obrigatoriamente por via intravenosa, pois se tra-ta de um possível caso de neutropenia febril

c) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibiotico-terapia empírica com espectro contra S. aureus, já as-sociada a antifúngico de largo espectro, pois se trata de um possível caso de neutropenia febril

d) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, ureia, creatinina, transaminases, bilirrubinas, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibioticoterapia com espectro contra Pseudomonas sp., que, depen-dendo da contagem de neutrófi los e da classifi cação em alto ou baixo risco, pode ser feita por via oral em domicílio

e) solicitar hemograma, hemocultura 2 amostras, ureia, creatinina, transaminases, bilirrubinas, urina EAS, urocultura e raio x de tórax e iniciar antibioticotera-pia com espectro contra Pseudomonas sp. e S. aureus antes do resultado dos exames, pois se trata de neu-tropenia febril


2014 - SMS-SP4. Uma mulher de 19 anos procura o pronto-socorro por episódios de febre há 36 horas, sem qualquer outro sin-toma. A temperatura é de 37,2°C, e o restante do exame clínico resultou normal. Nega antecedentes mórbidos relevantes. A conduta deve compreender:a) hemograma, enzimas hepáticas, urina tipo I, radio-

grafi a de tórax e seios da face

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ComentáriosInfectologia

Febre no adulto

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A febre, quando causada por reação de hi-persensibilidade, se dá pelos medicamentos que mais causam esse tipo de reação, como as sulfas e alguns an-tirretrovirais, como a nevirapina. b) Incorreta. A anfotericina pode levar a quadro febril, mas não causa síndrome neuroléptica maligna. Ela pode causar encefalopatia e, em pacientes submeti-dos a irradiação em todo o corpo, leucoencefalopatia. A bleomicina é um antineoplásico usado no tratamen-to do câncer de testículo e linfomas. O maior risco de complicações ocorre com a toxicidade pulmonar, não neurológica.c) Correta. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) possuem, entre os efeitos colaterais, a hi-perpirexia, relatada quando eles são administrados com agentes anticolinérgicos ou medicações neurolépticas, particularmente durante o calor. As fenotiazinas, como a clorpromazina, também fazem esse bloqueio, podendo levar a quadros de febre. d) Incorreta. Se uma medicação é depressora da dopa-mina no sistema nervoso central, ela não pode causar hi-pertermia, e sim o efeito contrário, já que é o excesso de dopamina no sistema nervoso central que causa euforia, excitação e, por vezes, hipertermia. Gabarito = C

Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A utilização de banhos é uma medida adicio-nal no controle da hipertermia, mas na febre tem menos importância do que o uso de antitérmicos.b) Correta. A associação de antitérmicos pode aumentar o risco de complicações por interações medicamentosas e até de hepatite medicamentosa. Por esse motivo, se um antitérmico é usado na dose e no intervalo corretos, ele deve ser capaz de controlar a febre. c) Incorreta. Na dengue, devem ser evitados anti-infl a-matórios como o ácido acetilsalicílico.d) Incorreta. A dipirona é um analgésico simples que tem ação antitérmica, sem qualquer ação anti-infl amatória. e) Incorreta. A temperatura da febre pode levar a danos apenas acima de 42°C. Temperaturas menores do que essa não fazem diferença no diagnóstico nem no risco de

complicações, como convulsões. Pode haver convulsão secundária a febre com 37,8 ou 39°C. Gabarito = B

Questão 3. Se à entrada no serviço de saúde o paciente não tem resultado de hemograma para a confi rmação de neutropenia, ou se após a coleta houver previsão de de-mora de mais de 30 minutos para o resultado, o paciente deve ser considerado neutropênico se estiver entre o 7º e o 15º dia após a administração da quimioterapia, uma vez que a maioria dos esquemas quimioterápicos utili-zados induz à neutropenia com duração de 7 a 10 dias. A neutropenia é defi nida como a contagem de neutrófi los <500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 com tendência a queda. Se a neutropenia não for confi rmada, deve-se reavaliar a prescrição antimicrobiana. Na abordagem inicial, além da procura do foco infeccioso, é importan-te a classifi cação da gravidade. Um escore de risco bas-tante utilizado é o MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer), que divide os pacientes em baixo e alto risco, indicando a necessidade de internação e antibioticoterapia intravenosa nos indivíduos de alto risco. Na avaliação, deve-se solicitar, além do hemogra-ma, hemoculturas e urocultura, raio x de tórax, eletróli-tos, funções hepática e renal visando à abordagem medi-camentosa e início da monitorização do paciente grave, bem como cultura de qualquer outro sítio suspeito de infecção. A terapia inicial deve conter esquema com boa atividade contra Pseudomonas. Não há diferença entre monoterapia e terapia combinada no que diz respeito a impacto em sobrevida e resistência bacteriana. As prin-cipais indicações de cobertura para germe Gram positivo são instabilidade hemodinâmica, mucosite grave, infec-ção relacionada a cateter, colonização cultura positiva para Gram positivo e profi laxia antibiótica com quinolo-na. Já os principais fatores para introdução de antifún-gico são uso de corticoides por tempo prolongado, uso prévio de antibiótico de largo espectro, presença prolon-gada de cateter central e lesão de tecido a despeito da cobertura com Gram negativo e Gram positivo.

Características Pontos

Intensidade dos sintomas

Assintomático 5

Sintomas leves 5

Sintomas moderados/graves 3

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