clÍnica mÉdica - s3.sa-east-1.amazonaws.com · médica infectologista do serviço de extensão ao...

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Autoria e colaboração

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clíni-ca Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da discipli-na de Emergências Clínicas.

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Tera-pia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Fabrício Nogueira FurtadoGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Car-diologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Marcos Laercio Pontes ReisGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Mi-sericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fábio Freire JoséGraduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico assisten-te da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enferma-ria de clínica médica do Hospital São Paulo.

Fernanda Maria SantosGraduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hemato-logia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Renato Akira Nishina KuwajimaGraduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Residente em Car-diologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Natália Corrêa Vieira de MeloGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernam-buco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Ana Cristina Martins Dal Santo DebiasiGraduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Bene-ficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).

Maria Daniela Di Dea BergamascoGraduada em Medicina e especialista em Infectologia pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNI-FESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematolo-gia e Transplante de Medula Óssea da disciplina de Infectologia.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universida-de Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infec-tologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infec-tologista do Hospital Sírio-Libanês.

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heli-ópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Fede-ral de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Heliópolis. Coorde-nador da Preceptoria Médica da Residência de Infectologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos LázariGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlân-dia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clíni-cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no perío-do de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Leandro Arthur DiehlGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e doutor em Biotecnologia Aplica-da à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro FrancoDan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura Barros

João Guilherme Palma UrushimaLuan Forti

Lucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo Chiba

Viviane Aparecida QueirozWilian Martins Guarnieri

William Vaz de SousaYuri Yamada

Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coor-denador do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL.

Roberto Moraes JúniorEspecialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cur-sos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM).

Fabrício Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Mara-nhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hos-pitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Bruno Sampaio SabaEspecialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em cuja UTI atua como médico plantonista. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Doutorando em Medicina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Cardiologista do checkup do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Assessoria didáticaRafael Munerato de AlmeidaFabrício Martins Valois

Atualização 2017José Paulo LadeiraFabrício Martins ValoisJoão Batista Carlos de Sá FilhoLeandro Arthur DiehlRenato Akira Nishina KuwajimaAna Cristina Martins Dal Santo DebiasiDurval Alex Gomes e Costa

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico ....................... 17

1. Introdução ...................................................................18

2. Considerações anatômicas/fi siológicas .............18

3. Hérnias cerebrais .....................................................21

4. Avaliação .................................................................... 22

5. Avaliação radiológica e neuroimagem .............. 24

6. Fraturas de crânio ................................................... 26

7. Lesões cerebrais difusas ........................................ 28

8. Lesões cerebrais focais .......................................... 30

9. Hematoma subdural ................................................32

10. Contusão/hematoma cerebral traumático.....35

11. Tratamento clínico .................................................. 36

Resumo .............................................................................41

Capítulo 2 - Pós-operatório de cirurgia cardíaca .............................................................. 43

1. Introdução ..................................................................44

2. Monitorização no pós-operatório imediato ....44

3. Consequências fi siopatológicas da circulação extracorpórea ........................................................... 46

4. Suporte cardiovascular ..........................................47

5. Complicações associadas ao suporte ventilatório .................................................................. 51

6. Complicações hemorrágicas ................................ 52

7. Complicações neurológicas ....................................53

8. Complicações renais e endócrinas ......................53

9. Complicações gastrintestinais ............................. 54

10. Complicações infecciosas .....................................55

11. Considerações gerais ..............................................55

Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória .......57

1. Introdução .................................................................. 58

2. Manobras de suporte básico de vida ................. 59

3. Manobras de suporte avançado de vida ..........64

4. Cuidados após a reanimação ............................... 70

5. Fatores prognósticos .............................................. 70

Resumo .............................................................................72

Capítulo 4 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais ..................................73

1. Introdução ...................................................................74

2. Fisiopatologia ............................................................75

3. Fatores de risco .........................................................75

4. Diagnóstico ................................................................76

5. Classifi cação .............................................................80

6. Avaliações clínica e laboratorial ...........................81

Resumo ............................................................................88

Capítulo 5 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento ....................................................... 89

1. Tratamento .................................................................90

2. Hipertensão arterial resistente .........................100

Resumo ..........................................................................100

Capítulo 6 - Emergências hipertensivas ....101

1. Defi nição ................................................................... 102

2. Dissecção aguda de aorta ................................... 103

3. Encefalopatia hipertensiva ................................104

4. Hipertensão maligna ............................................ 105

5. Edema agudo de pulmão ..................................... 106

6. Síndrome coronariana aguda ............................ 106

7. Acidente vascular encefálico ............................. 106

Resumo .......................................................................... 109

Capítulo 7 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ........................................................111

1. Introdução ................................................................. 112

2. Controles respiratório e metabólico ................ 112

3. Diagnóstico laboratorial ...................................... 114

4. Abordagem sistemática para diagnóstico ..... 115

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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5. Desordens acidobásicas específicas ................. 121

Resumo .......................................................................... 128

Capítulo 8 - Choque ........................................129

1. Introdução ................................................................ 130

2. Oferta e consumo de O2 ....................................... 130

3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz...........................................................135

4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ... 140

5. Choque cardiogênico ............................................ 148

6. Choque obstrutivo ................................................. 151

7. Choque distributivo ................................................152

Resumo .......................................................................... 168

Capítulo 9 - Tromboembolismo pulmonar ....169

1. Introdução e definições ........................................ 170

2. Etiologia e fatores de risco ................................. 170

3. Achados clínicos ......................................................172

4. Exames complementares .....................................173

5. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso racional dos exames complementares .............177

6. Diagnóstico diferencial .........................................179

7. Estratificação de risco .......................................... 180

8. Tratamento .............................................................. 180

9. Prevenção ................................................................183

Resumo ..........................................................................185

Capítulo 10 - Doenças da hipófise ...............187

1. Introdução ................................................................ 188

2. Hipopituitarismo .................................................... 189

3. Diabetes insipidus .................................................. 194

4. Tumores hipofisários .............................................197

5. Hiperprolactinemia e prolactinoma ................. 199

6. Acromegalia ............................................................203

7. Doença de Cushing .................................................206

8. Tireotrofinomas .....................................................206

9. Tumores clinicamente não funcionantes ........207

Resumo ......................................................................... 208

Capítulo 11 - Doenças das adrenais ............209

1. Introdução ................................................................ 210

2. Insuficiência adrenal ............................................. 210

3. Síndrome de Cushing .............................................221

4. Síndrome de Nelson ..............................................229

5. Hiperplasia adrenal congênita ...........................229

6. Hiperaldosteronismo .............................................231

7. Feocromocitoma .....................................................234

8. Tumores e massas adrenais ...............................238

Resumo ..........................................................................240

Capítulo 12 - Distúrbios da hemostasia..... 243

1. Introdução e fisiologia da coagulação ..............244

Resumo ..........................................................................250

Capítulo 13 - Distúrbios da hemostasia primária .............................................................251

1. Introdução ................................................................252

2. Trombocitopenia .................................................... 253

Resumo .......................................................................... 267

Capítulo 14 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ................................... 269

I. Distúrbios da hemostasia secundária ..............270

II. Distúrbios da hemostasia terciária ..................278

Resumo ..........................................................................279

Capítulo 15 - Trombofilias ..............................281

1. Introdução ................................................................282

Resumo ..........................................................................292

Capítulo 16 - Distúrbios do potássio .......... 293

1. Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos ...294

2. Distúrbios do potássio .........................................294

Resumo ...........................................................................317

Capítulo 17 - Distúrbios do sódio .................319

1. Introdução ................................................................320

2. Hipernatremia ..........................................................321

3. Hiponatremia ..........................................................329

Resumo ......................................................................... 340

Capítulo 18 - Distúrbios do cálcio ................341

1. Introdução ................................................................342

2. Hipercalcemia..........................................................343

3. Hipocalcemia ............................................................351

Resumo .......................................................................... 357

Capítulo 19 - Sepse ........................................ 359

1. Introdução ................................................................360

2. Manifestações clínicas.......................................... 365

3. Diagnóstico etiológico .......................................... 367

4. Tratamento ..............................................................368

5. Febre de origem indeterminada ....................... 373

Resumo .......................................................................... 377

Capítulo 20 - Principais antimicrobianos ....379

1. Introdução ............................................................... 380

2. Bacterioscopia e sua importância no tratamento antimicrobiano ................................ 380

3. Antibióticos .............................................................. 381

4. Antifúngicos ............................................................401

5. Antiparasitários .....................................................407

6. Antivirais ...................................................................411

Resumo ...........................................................................413

Distúrbios da hemostasia

Fernanda Maria SantosMarcos Laercio Pontes ReisFábio Freire José

Neste capítulo, serão abordados temas que funda-mentam o entendimento de assuntos relativos às mais variadas alterações sanguíneas, como hemofilia e trombose. Para tanto, abrange temas relacionados à hemostasia primária, com a formação do tampão pla-quetário, e à hemostasia secundária, com a ativação da cascata da coagulação, cuja atividade pode ser avaliada por meio do Tempo de Protrombina (TP) e do Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA).

12Kelly Roveran GengaRenato Akira Nishina Kuwajima

sic clínica médica - hematologia244

1. Introdução e fisiologia da coagulaçãoA hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o san-gue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulan-tes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser divi-dida em 3 etapas:

Figura 1 - Etapas da hemostasia

A - Hemostasia primária

ImportanteA hemostasia primária é responsável por estancar

o sangramento por meio da formação do

tampão plaquetário. Já a hemostasia secundária

é capaz de evitar o ressangramento por

meio da formação de uma rede adesiva de fibrina

que consolida o tampão plaquetário (a partir daí,

chamado de coágulo).

Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstri-ção reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do fa-tor de von Willebrand, liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, libe-rando secreções dos conteúdos granulares (adenosina difosfato, pros-taglandinas, tromboxano A2 e serotonina), e sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, res-ponsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta–plaqueta (Figura 2).

As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maio-res vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangra-mento em poucos minutos.

Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata da coagulação.

Figura 2 - Hemostasia primária

B - Hemostasia secundáriaHemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagu-lação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzi-mas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário.

Principais antimicrobianos

Rodrigo Antônio Brandão NetoRalcyon F. A. TeixeiraDurval A. G. CostaCarolina dos Santos Lázari

Este capítulo aborda os principais representantes das classes medicamentosas de antibióticos, antifúngicos, antiparasitários e antivirais. Dentre os antibióticos, há aqueles com efeitos bacteriostáticos (macrolídeos), bactericidas (como os betalactâmicos) ou ambos (aminoglicosídeos), dependendo do local de ação na estrutura bacteriana. Os antifúngicos, em geral, apre-sentam hepatotoxicidade e, por isso, são utilizados na sua composição oral, em casos de infecções fúngicas mais graves, de difícil tratamento por outros meios e nos casos de infecções sistêmicas. Dentre os antiparasi-tários, há 21 opções de medicações para um tratamento adequado da moléstia em questão, destacando-se albendazol, mebendazol, ivermectina e praziquantel, e, no caso dos antivirais, os principais são aciclovir e osel-tamivir, utilizados, respectivamente, para o tratamento de infecções virais por herpes-simples (HSV), varicela--zóster (VZV) e influenza (H1N1).

20

380 sic clínica médica - infectologia

1. IntroduçãoAo se considerar o uso de antimicrobiano, existe muita dúvida sobre qual utilizar e, normalmente, o médico simplesmente decora os usos mais frequentes. Assim, para uma pneumonia comunitária que tem ne-cessidade de internação, o tratamento padrão é com “ceftriaxona e cla-ritromicina”. Da mesma maneira, o “decoreba” indica que é bom usar “oxacilina” para erisipela bolhosa. Mas o entendimento maior é voltado para o perfil da bactéria, vírus ou fungo que se quer tratar. Isto facilita o entendimento e evita “decoreba”, pois as opções antimicrobianas se-rão direcionadas de maneira clara e objetiva.

Na prática diária, existem medicamentos (de uso hospitalar ou domici-liar) com o mesmo composto químico, mas de fabricantes diferentes e que são divididos em 3 tipos: - Medicamento de referência: geralmente é o primeiro medicamento licenciado com aquele princípio ativo e muitas vezes o nome fanta-sia é mais conhecido que o do princípio ativo. Exemplos: Novalgina® (dipirona), Tazocin® (piperacilina-tazobactam), Rocefin® (ceftriaxona); - Genérico: são medicamentos criados após a lei dos genéricos, com supervisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para quebra ou expiração de patentes e com isto diminuição no custo de produção. Obrigatoriamente apresentam a letra “G” na caixa, indi-cando este tipo de licença para produção. O nome escrito será sem-pre o da substância ativa (nunca o nome fantasia); - Similar: são medicamentos que tem o mesmo princípio ativo que o medicamento de referência, mas podem ter outros nomes fantasia, assim como diferentes datas de validade. Segundo a Anvisa, se um medicamento é prescrito com nome de um similar não pode ser tro-cado por um medicamento de referência.

2. Bacterioscopia e sua importância no tra-tamento antimicrobiano

O uso de antimicrobianos passa diretamente pelo agente que se quer tratar. Ainda que muitas vezes o tratamento seja empírico, quando disponível, a análise da bactéria direciona o antimicrobiano utilizado e diminui risco de mortalidade e de efeitos colaterais de múltiplos anti-bióticos ao mesmo tempo.

Exemplo clássico desta aplicação são casos de meningite bacteriana. Ao puncionar um liquor, mesmo sabendo que a cultura demora 2 dias para ficar pronta, a bacterioscopia indica a melhor cobertura de uma doença grave, que pode matar. Se é dito a presença de um diplococo Gram nega-tivo (provável N. meningitidis), o tratamento será diferente de um bacilo Gram positivo (provável Listeria). Por isso a coloração de Gram tem apli-cação importante na seleção do antimicrobiano a ser utilizado.

A coloração de Gram (ou técnica de Gram) considera basicamente a es-trutura das bactérias. Todas elas têm parede celular, mas a membrana lipídica é diferente entre Gram positivas e Gram negativas. Essa mem-brana é mais espessa em Gram positivas, por isso, quando essas bac-térias são tratadas com determinada substância, não há liberação de corante quando se tenta removê-lo. A técnica utiliza basicamente cris-tal violeta (corante), lugol (fixador) e etanol acetona (solvente). As Figu-ras 1 e 2 exemplificam bactérias coradas pelo Gram.

Figura 1 - Gram positivo: notar a coloração mais roxa. Neste caso, trata-se de cocos Gram positivos aos pares (Staphylococcus)

Figura 2 - No caso do Gram negativo, a co-loração é mais clara e avermelhada. Neste caso, a morfologia demonstra bacilos Gram negativos (E. coli)

ImportanteA metodologia de Gram

não identifica a bactéria. Para isso, são necessários outros métodos químicos,

classificando-a até a identificação, ou mesmo

a cultura. O exame é importante porque o

tratamento pode ser di-recionado para o grupo de

bactérias que tem aquele tipo de estrutura, ainda

que não identificada a espécie.

SIC

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MEN

TÁRI

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CLÍN

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MÉD

ICA

R 3

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico .................................................... 5

Cap. 2 - Pós-operatório de cirurgia cardíaca .............. 5

Cap. 3 - Parada cardiorrespiratória ............................... 6

Cap. 4 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais ......................................7

Cap. 5 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento ..............................................................7

Cap. 6 - Emergências hipertensivas ............................... 9

Cap. 7 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ................ 9

Cap. 8 - Choque ................................................................... 10

Cap. 9 - Tromboembolismo pulmonar .........................13

Cap. 10 - Doenças da hipófi se .........................................15

Cap. 11 - Doenças das adrenais ...................................... 16

Cap. 12 - Distúrbios da hemostasia .............................. 19

Cap. 13 - Distúrbios da hemostasia primária ............ 21

Cap. 14 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ................................................................22

Cap. 15 - Trombofi lias ........................................................22

Cap. 16 - Distúrbios do potássio ....................................23

Cap. 17 - Distúrbios do sódio ..........................................25

Cap. 18 - Distúrbios do cálcio .........................................26

Cap. 19 - Sepse ....................................................................26

Cap. 20 - Principais antimicrobianos ...........................28

Outros temas .......................................................................30

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico ..................................................35

Cap. 2 - Pós-operatório de cirurgia cardíaca ............35

Cap. 3 - Parada cardiorrespiratória .............................35

Cap. 4 - Hipertensão arterial sistêmica - conceitos fundamentais ................................... 37

Cap. 5 - Hipertensão arterial sistêmica - tratamento ........................................................... 37

Cap. 6 - Emergências hipertensivas .............................38

Cap. 7 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico ..............39

Cap. 8 - Choque .................................................................. 40

Cap. 9 - Tromboembolismo pulmonar ........................46

Cap. 10 - Doenças da hipófi se ........................................47

Cap. 11 - Doenças das adrenais ..................................... 48

Cap. 12 - Distúrbios da hemostasia ..............................53

Cap. 13 - Distúrbios da hemostasia primária ............56

Cap. 14 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ................................................................58

Cap. 15 - Trombofi lias ........................................................58

Cap. 16 - Distúrbios do potássio ....................................59

Cap. 17 - Distúrbios do sódio ..........................................62

Cap. 18 - Distúrbios do cálcio ........................................ 64

Cap. 19 - Sepse ....................................................................66

Cap. 20 - Principais antimicrobianos ...........................68

Outros temas .......................................................................70

Índice

Cl

ínica

Méd

ica -

Ques

tões

R 3

QuestõesClínica Médica

Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico

2013 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA1. A pressão intracraniana pode ser agudamente reduzi-da por qual das manobras a seguir? a) diminuição da pCO2 arterialb) diminuição do pH arterialc) infusão intravenosa de noradrenalinad) aumento do débito cardíaco

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Sobre hipertensão intracraniana, assinale a alterna-tiva correta:a) a pressão de perfusão cerebral é obtida por meio do

seguinte cálculo: Pressão Arterial Média (PAM) - Pres-são Intracraniana (PIC)

b) a avaliação clínica neurológica é muito sensível na detecção de hipertensão intracraniana, descartando com frequência, a necessidade de exames comple-mentares

c) a hipertensão intracraniana é a lesão primária intra-craniana mais frequente na 1ª semana de trauma cra-nioencefálico grave e AVCH

d) infecções intracranianas são as complicações mais frequentes na monitorização da PIC

e) pressão intracraniana (PIC) normal é <20mmHg


Pós-operatório de cirurgia cardíaca

2014 - UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA3. A Síndrome da Resposta Infl amatória Sistêmica (SRIS) é uma complicação da circulação extracorpórea (CEC). No sentido de minimizar a SRIS entre os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC, a administra-ção de corticosteroides, antes da CEC, tem a proprieda-de de aumentar os níveis séricos:

a) do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)b) da interleucina 2 (IL-2)c) da interleucina 6 (IL-6)d) da interleucina 10 (IL-10)


2012 - SES-SC - CLÍNICA CIRÚRGICA4. Assinale (V) para Verdadeiro ou (F) para Falso, com relação aos cuidados pós-operatórios em cirurgia car-díaca:( ) O cateter de Swan-Ganz é utilizado de rotina no pe-ríodo pós-operatório na unidade de tratamento inten-sivo.( ) Pode ocorrer espasmo coronariano, que é revertido com morfi na intravenosa.( ) O balão de contrapulsação intra-aórtica é utilizado quando o paciente demonstra profunda disfunção mio-cárdica que não responde à reposição volumétrica.Assinale a sequência correta:a) F, F, Fb) F, V, Fc) V, V, Vd) V, F, Ve) V, V, F


2012 - SES-SC - CLÍNICA CIRÚRGICA5. Com relação à circulação extracorpórea, assinale a al-ternativa correta:a) o sangue “limpo” coletado no campo cirúrgico não

pode ser reaproveitado através da circulação extra-corpórea

b) para lavar a câmara cardíaca, são necessários cerca de 500mL de solução

c) para suprimir a cascata da coagulação, utiliza-se he-parina

d) a pressão sanguínea do paciente durante a circulação extracorpórea é mantida somente através de drogas vasopressoras

e) não se utiliza hipotermia quando se emprega a circu-lação extracorpórea em cirurgia cardíaca


Clín

ica M

édica

-

C

omen

tário

sR 3

ComentáriosClínica Médica

Anatomia e alterações no traumatismo cranioencefálico

Questão 1. A hiperventilação, com uso de ventilação mecâ-nica para diminuir a paCO2 para 27 a 30mmHg, demonstra reduzir rapidamente a PIC pela vasoconstrição, à hipocap-nia, e o volume de sangue intracraniano. O efeito da hiper-ventilação na PIC inicia-se quase imediatamente, mas é de curta duração, a alcalose induzida pela hiperventilação é que determina seu efeito, e este se perde à medida que a alcalose é revertida pela eliminação renal de bicarbonato. A hiperventilação estará indicada se houver sinais clínicos de herniação ou PIC >20mmHg. A noradrenalina pode ser usa-da com a fi nalidade de aumento da pressão arterial média, visando manter uma pressão de perfusão adequada, porém necessita do uso de medidas redutoras de PIC em conjunto. Gabarito = A

Questão 2. Valores da PIC: - PIC <10mmHg – normal;- PIC entre 11 e 20mmHg levemente elevada;- PIC entre 21 e 40 moderadamente elevada;- PIC >40mmHg;- PIC ≥20 gatilho para início do tratamento. Complicações da monitorização da PIC incluem hemorragia (0 a 17%) como complicação mais frequente. A explicação, segundo a literatura médica, é a consequência da introdução da ponta do cateter, além de que alguns pacientes podem apresentar coagulopatias; Infecção (0 a 8,5%) relacionada ao maior tempo de permanência do cateter; mau funciona-mento da monitorização devido a problemas com o sistema, obstrução e mau funcionamento do cateter (erros técnicos); Lesões primárias, resultado de um dano mecânico direto que ocorre no momento do trauma e não podem ser revertidas; o traumatismo secundário ocorre depois do trauma inicial e é devido às respostas fi siológicas ou patológicas ao trauma inicial. Portanto, a HIC é uma lesão secundária (resposta à agressão).Gabarito = A

Pós-operatório de cirurgia cardíaca

Questão 3. Dentre as alternativas, a única interleucina considerada anti-infl amatória é a IL-10. Também é a que

está mais “na moda” atualmente, por ser a mais estu-dada. A IL-10 inibe a síntese do TNF, IL-1, IL-6 e IL-8 em monócitos e macrófagos. Observa-se aumento da sua concentração e da do receptor antagonista do IL-1 (IL--1Ra) concomitante à diminuição das concentrações das citocinas pró-infl amatórias.Estudos in vitro e in vivo mostram que a IL-10 é induzida em linfócitos que infi ltram as zonas isquêmicas e infarta-das. Ela suprime metaloproteínas e estimula inibidores da metaloproteinase em macrófagos, o que favorece a preservação da matriz celular. Sua indução inicial é de-pendente da reperfusão.Gabarito = D

Questão 4. A monitorização invasiva com o cateter de Swan-Ganz, além das medidas hemodinâmicas, permite o diagnóstico diferencial com outras situações de baixo débito. O balão de contrapulsação intra-aórtico é um mecanismo de suporte hemodinâmico com aumento do débito cardíaco, além de aumento da pressão de perfu-são das coronárias, portanto adequado nas disfunções miocárdicas graves. A única incorreta é que, quando ocorre espasmo coronariano, o nitrato é 1ª opção.Gabarito = D

Questão 5. A circulação extracorpórea (CEC) possui oxigenadores de membrana com volumes de perfusão reduzidos, em Pediatria, como inferiores a 300mL de perfusão total. Utiliza-se, rotineiramente, hipotermia profunda. O perfusato para preenchimento do circuito é feito com sangue total ou concentrado de hemácias e plasma para manter hematócrito elevado durante a CEC. Drogas vasodilatadoras podem ser utilizadas na solução cardioplégica no período de aquecimento. A heparina é essencial durante procedimentos com CEC para evitar fenômenos tromboembólicos. Logo, a alternativa corre-ta é a “c”.Gabarito = C

Parada cardiorrespiratória

Questão 6. Nos algoritmos atuais de atendimento à pa-rada cardiorrespiratória em adultos que não sejam víti-mas de politrauma, as intervenções mais importantes são massagem cardíaca de qualidade e desfi brilação pre-coce. Ainda não foram demonstrados benefícios claros com vasopressores, nem com a intubação orotraqueal.

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