Doenças Oportunistas e Manifestações Neurológicas Associadas ao HIV

Fábio Gaudenzi de FariaMédico Infectologista

Serviço de InfectologiaHospital Nereu Ramos – SES/SC

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Introdução• Manifestações Neurológicas

– Grau de Imunodepressão

– Coexistência de Agravos

• Sistema Nervoso Central e Periférico

• Doenças oportunistas associadas as lesões primárias pelo HIV

• Medicamentos

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Epidemiologia• Manifestações

Neurológicas em Portadores de HIV

– Abertura do quadro em 10% dos pacientes

– 30-50% durante o curso da doença

– SN envolvido em 80% dos casos (autópsias)

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV

• Síndrome Meníngea– Meningite Asséptica (SRA)

– Neuro-Lues

– Meningite Criptocóccica

– Meningo-TB

– Histoplasmose

– Aspergilose

– Chagas

– Meningite Herpética

– Meningite por Candida

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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV

• Desordens Cognitivo-Motoras– Desordem Cognitiva

Associada ao HIV• Demência Associada ao HIV

– Desordem Motora Associada ao HIV

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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV

• Lesões do SNC com Efeito de Massa

– Encefalite por Toxoplasma

– Linfoma Primário

– Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)

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Doenças Neurológicas Associadas ao HIV

• Síndromes do Sistema Nervoso Periférico– Polineuropatia Inflamatória

Desmielinizante

– Polineuropatia Sensorial Distal

– Neuropatia por Nucleosídeos

– Mononeurite Multiplex

– Polirradiculopatia Progressiva

– Sindrome Esclerose Lateral Amiotrófica-Like

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Meningite Criptocóccica

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Meningite Criptocóccica• Introdução

– Criptococcus neoformans

– Meningite mais comum em AIDS

– 10% dos pacientes pré-HAART

– CD4 < 100

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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

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Meningite Criptocóccica• Quadro Clínico

– Meningite subaguda com febre e cefaléia (progressiva e incapacitante)

– Meningismo em menos de 40% dos pacientes

– Confusão mental, alteração visual, paralisia de nervos cranianos, perda de memória, letargia, coma

– Aumento da pressão intracraniana (PIC)

– Pior prognóstico: alteração do estado mental, ausência de pleocitose no LCR, Látex no LCR com título > 1:1024, hemocultura +, hiponatremia

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Meningite Criptocóccica• Diagnóstico

– Punção Lombar• Pressão de Abertura e

Fechamento• Tinta da China / Pesquisa direta

(Sensibilidade 60-80%)• Látex• Cultura

– Neuro-Imagem• Normalmente sem alterações• Hidrocefalia• Abscessos (criptococcoma)

áreas hipodensas no espaço perivascular com realce variável (pseudocisto gelatinoso)

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Offiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

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Meningite Criptocóccica• Tratamento (Controle da HIC)

Meningoencefalite por TB

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Meningoencefalite por TB• Introdução

– 30% dos doentes morrem mesmo com tuberculostáticos

– Risco aumento no HIV + para formas extra-pulmonares

– Pacientes com menos necrose e mais bacilos

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Meningoencefalite por TB• Quadro Clínico

– Sintomatologia por mais de 2 semanas

– Paralisias de pares cranianos (VI Par)

– Febre– Cefaléia– Irritação Meníngea– Diminuição do Nível de

Consciência– Sinais de Localização (20%)

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Meningoencefalite por TB• Diagnóstico

– Punção Lombar• LCR com padrão Linfomonocitário

(100-500 cels), aumento marcante de proteína e diminuição de glicose, neutrófilos nos primeiros 10 dias, presença de BAAR (10-22%), Cultura positiva em 38-88%

• ADA• PCR

– Neuro-Imagem• Meningite quebra de barreira• Granulomas• Abscessos• Isquemia cerebral e infarto (vasculite)• Hidrocefalia

FGF-HNROffiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

TC: Tuberculoma. Aspecto em “Alvo”: lesão com realce de

contraste

RM: Imagem em T1 (corte sagital) evidenciando abscesso

(multiloculado e solitário)

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Meningoencefalite por TB• Tratamento

– Corticóide• Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose máxima da 30

mg/dia, por um período de 2 a 4 meses, a partir do início do tratamento específico

Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

• Introdução– 15% dos pacientes com

AIDS– Fatores de risco: doença

definidora ou anemia (reflexo de doença avançada)

– Alterações cognitivas, comportamentais ou motoras

– Início sutil, confunde com depressão

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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

• Quadro Clínico– Cognitivo

• Esquecimento• Lentificação• Diminuição da concentração

– Comportamental• Apatia• Isolamento social• Perda da espontaneidade

– Motor• Instabilidade da marcha• Coordenação ruim• Fraqueza em membros

– Usualmente não há afasia, apraxia ou outros sinais de disfunção cortical

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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

• Diagnóstico– Avaliação Neuropsicológica– EEG

• Alterações sutis e não específicas– LCR

• Inespecífico (aumento de linfócitos, ptn)

– Neuro-Imagem• Atrofia subcortical• Sinal Hiper-intenso em T2 na RM,

bilateralmente, na substância branca

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Desordem Cognitivo-Motora Associada ao HIV

• Tratamento– TARV

• AZT

– Experimentais• Bloqueadores dos canais de

cálcio• Antioxidantes• Antagonistas de TNF-Alfa

Encefalite por Toxoplasma

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Encefalite por Toxoplasma• Introdução

– Reativação de infecção latente por Toxoplasma gondii

– 70% da população com IgG positiva

– 25-50% dos pacientes com AIDS na Europa e África (alta soroprevalência)

– Após HAART, apenas 28% das lesões focais de SNC

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Encefalite por Toxoplasma• Quadro Clínico

– 90% com CD4+ < 200– 75% com CD4+ <100– História subaguda, de alguns dias a

um mês– Cefaléia– Confusão– Febre– Letargia– 30% com convulsões– 70% com sinais focais ao exame

neurológico (hemiparesias, paralisia de pares cranianos, ataxia, déficits sensoriais)

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Encefalite por Toxoplasma• Diagnóstico

– Sorologia• Apenas 7% perdem anticorpo

– LCR• Aumento de celularidade (linfomono) e

proteína– PCR

• 44-65% sensibilidade e 100% especificidade

– Neuro-Imagem• Lesões múltiplas (2/3 dos casos)• Realce anelar de contraste em 90%• Localização: junção córtico-medular,

substância branca, núcleos da base• Edema com efeito de massa

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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste

FGF-HNRMandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

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Encefalite por Toxoplasma• Tratamento

Se efeito de massa: Dexametasona 4 Mg VO ou IV 6/6 H e/ou manitol

Linfoma Primário do SNC

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Linfoma Primário do SNC• Introdução

– 2% dos pacientes com AIDS

– Após HAART - 12% das lesões cerebrais focais

– CD4+ < 50 (contrário aos outros linfomas)

– Associação com EBV– Tratamento insatisfatório

com sobrevida mediana de 2-6 meses

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Linfoma Primário do SNC• Quadro Clínico

– Inicio dos sintomas subagudo durante semanas a meses

– Confusão, letargia e perda de memória são mais comuns

– Hemiparesias, afasia, convulsões e paralisia de pares cranianos

– Febre, cefaléia e sintomas constitucionais estão geralmente ausentes (TOXO)

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Linfoma Primário do SNC• Diagnóstico

– LCR• Pleocitose• Elevação de Proteína• Pesquisa de células neoplásicas• EBV-DNA por PCR (sens 80-90%

espec 87-98%)– Neuro-Imagem

• Lesão única ou múltiplas, região periventricular, hipodensas e com acentuação com contraste

• “TC com emissão única de fóton” (SPECT) atividade metabólica

– Biópsia

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Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2005

RM: Imagem em T1 e T2 evidenciando lesão com realce de contraste. Baixa intensidade em T2 sugere proliferação celular.

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Linfoma Primário do SNC• Tratamento

– Corticóides

– Radioterapia

– Quimioterapia• CHOP• m-BACOD• EPOCH

LEMP

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LEMP• Introdução

– 5% dos paciente com AIDS– Não diminuiu após HAART– 28% das lesões expansivas do

SNC– Caudado pelo vírus JC

• Polyomavirus (DNA)• 90% população• Reativação

– Desmielinização multifocal do SNC

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LEMP• Quadro Clínico

– CD4+ < 200– Fraqueza em MMII (hemiparesia

ou monoparesia)– Alteração do estado mental– Ataxia– Alterações visuais:

hemianopsia, diplopia, paralisia de III par

– 80% com sintomas focais

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LEMP• Diagnóstico

– LCR• Normal ou discretamente alterado

(pleocitose e aumento de proteína)• PCR para vírus JC (sens 74-92%

espec 92-96%)– Neuro-Imagem

• Múltiplas lesões hipotênues, não captantes de contraste, na substância branca subcortical (cerebelo), sem efeito de massa, com alta intensidade de sinal em T2 e margens mal definidas.

– Biópsia

FGF-HNROffiah CE,Turnbull IW. The imaging appearances of intracranial CNS infections in adult HIV and AIDS patients. Clinical Radiology (2006) 61, 393–401.

RM: Alteração em substância branca bifrontal

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LEMP• Tratamento

– HAART

– Miscelânea• Arabinosídeo-Citosina (Ara-C)• Interferon-alfa• Topotecan (inibidor de

topoisomerase 1)• Cidofovir

Neuropatia Periférica

FGF-HNRBartlett JG, Gallant JE. Tratamento Clínico da

Infecção pelo HIV – 2005-2006. Baltimore: Johns Hopkins University, 2005

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Obrigado! Fábio Gaudenzi de Fariafgaudenzi@uol.com.br