doenças oportunistas em hiv sistema respiratório

Doenças oportunistas em HIVSistema respiratório

Guilherme Benevides RehmePriscilla Vicente ListaRafael Roger de Brito

Raquel Dias GrecaSarah Angélica Maia

Óbito por causa respiratória

Infecção respiratória com risco de vida

Pelo menos um episódio de doença respiratória na vida

Envolvimento pulmonar

AIDS

100%

90%

70%

60%

30%

Doente de AIDS Teste sorológico + Doenças oportunistas CD4 < 350

Contagem de Linfócitos CD4+

A contagem de CD4+ ainda é um excelente indicador do risco

de o paciente infectado vir a desenvolver uma infecção

oportunista ou uma neoplasia, além de ser um componente

essencial de abordagem diagnóstica.

CD4+Qualquer contágio CD4+ < 200 CD4+ < 100 CD4+ < 50

Pneumonia bacteriana

Pneumonia por Pneumocystis

Pseudomonas aeruginosa

Complexo Micobacterium

avium- disseminadaPneumonia por Mycobacterium

tuberculosis.

Pneumonia por Cryptococcus neoformans

Pneumonia por- Toxoplasma gondii

Histoplasma capsulatum-disseminada

Linfoma nao Hodgkin Sarcoma de Kaposi Coccidioides immitis-disseminada

Pneumonia Intersticial nao

especificaPneumonia po

AspergillusHipertensao

PulmonarPneumonia por CMV-

disseminadaDPOC

Infecções oportunistas

Bacterianas Micobacterianas Fúngicas Virais/Parasitarias

Streptococcus pneumonias

Mycobacterium tuberculosis Pneumocystis jirovecii Citomegalovirus

Haemophilus sp Mycobacterium kansasii Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii

Pseudomonas aeruginosa Complexo Mycobacterium avium Histoplasma capsulatum

Staphylococcus aureaus Coccidioides immitis

Klebsiella pneumoniae Aspergillus sp

• 100x mais incidente em pacientes com AIDS do que na

população geral da mesma idade

• Agentes mais comuns:

– S. pneumoniae

– H. influenzae

– S. aureus

– Agentes atípicos

Pneumonias bacterianas

Quadro clínico laboratorial e radiológico

Quadro clínico

1. Febre + taquicardia reflexa

2. Calafrios e/ou suor

3. Tosse produtiva

4. Respiração curta

5. Dor torácica

6. Sintomas gastrointestinais

7. Outros: fadiga, cefaléia,

mialgia e artralgia

Exame físico

1. Inspeção: FR, tiragem,

expansibilidade

2. Palpação: FTV

3. Percussão: macicez

4. Ausculta: estertores crepitantes

Exames complementares

5. RX e TC de tórax

6. Hemograma – leucocitose com

desvio à esquerda

7. Hemocultura – bacteremia

8. Gasometria arterial


Quadro clínico laboratorial e radiológico


BroncopneumoniaH. Influenzae

PneumatoceleS. aureus

Tratamento

Antimicrobianos empíricos• Amoxicilina• Trimetoprim-sulfametoxazol

(TMP/SMX) (VO/EV)• Amoxicilina + clavulanato• Cefalexina• Macrolídeos e doxiciclina

Infecção por Gram negativo• Cefuroxima• + gentamicina, ceftriaxona ou

quinolonas (ciprofloxacina-ofloxacina

Infecção por S. aureus• TMP/SMX• Cefuroxima• Amoxicilina + clavulanato• Oxacilina• + Gentamicina• Vancomicina

Infecção por Nocardia• Sulfadiazina• Infecção por R. equi• Eritromicina + rifampicina• Vancomicina


Micobacterioses

Tuberculose• Mycobacterium tuberculosis acomete paciente HIV+ com

qualquer contagem de CD4+

• Há 3 formas em que o paciente pode ser acometido:• Primeiro – indivíduo com infecção latente por M.

tuberculosis e que adiquire o HIV• Segundo – pessoas com HIV estao com maior risco de

contrair nova infecção por tuberculose• Terceiro – adultos jovens com tuberculose e infecção por

HIV transmitem a doença as pessoas com quem vivem

Quadro Clínico• Clássicos – tosse, febre e sudorese.

• Sintomas comuns – mal estar, fadiga, perda de peso, dor torácica não pleurítica e dispnéia.

Diagnóstico• Rx de tórax é essencial - padrão fibronodular das zonas apicais para

cavitação em bases, padrão pneumônico atípico, com cavitação rara, infiltrado intersticial ou miliar, adenopatia hilar ou paratraquela e derrames pleurais volumosos.

• Específico – é feito com esfregaços e cultas de escarro. Detecção de BAAR

Tuberculose

Tuberculose

Tratamento• Em pacientes com AIDS é semelhante ao

padronizado para paciente sem AIDS

• Terapia para tuberculose é de 6 meses para

paciente HIV positivo

Tuberculose

Tuberculose

QuimioprofilaxiaHIV (+) assintomáticos (fazer RX sempre):

Contatos ID - PPD (+) - Sequelas no RX

PPD (-) com CD4 <350 ou Lct.Tot. <1000

Tuberculose

Micobactérias Não Tuberculosas

• Micobacterium Avium e Kansasii são causadores de doença pulmonar em pacientes HIV+.

• Micobacterium Avium acomete mais os indivíduos com contagem de CD4+ <50.

Micobacterioses

Micobactérias Não Tuberculosas Quadro Clínico

Micobacterium Kansasii – tosse, febre, sudorese,hemoptise e dor torácica.

Micobacterium Avium – tosse e fadiga intermitentes durante meses, com ou sem produção de escarro ou dor torácica.

Diagnóstico PPD (derivado protéico purificado) Isolamento da micobacteria em biopsia Rx varia de normal a nódulos e similar a tuberculose 2 a 3 amostras positivas de escarro 1 amostra alveolar broncoscópica positiva

Micobacterioses

Micobactérias Não TuberculosasTratamento

Identificando o M. avium e M. kansasii determina o tipo de terapia antimicrobiana

Há suscetibilidade do M. avium à claritromicina. Casos iniciais quase sempre são sensíveis a macrolídeos

Há suscetibilidade do M. kansasii à rifampicina

Micobacterioses

Micobactérias Não Tuberculosas Tratamento

M. avium dura 18 meses no totalM. kansasii dura 1 ano, até que apresente culturas

negativas

M. avium M. kansasii

Claritromicina 500mg/dia Isoniazida 300mg/dia

Etambutol 15mg/kg/dia Rifampicina 600mg/dia

Etambutol 15mg/kg/dia

Micobacterioses

Fúngicas

Pneumocystis jirovecii

Cryptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Aspergillus sp

INFECÇÕES FÚNGICAS

• Fungo unicelular associado a pneumonia

• Frequente em indivíduos HIV+

• Episódios moderados e graves tem taxa de mortalidade alta mesmo com tratamento efetivo

• Sintomas inespecíficos e progressivos; hipoxemia associada

Pneumocistys jirovecii

Sintomas típicos:Tosse não produtivaSensação de constrição retroesternalFebreÚlceras oraisDispnéia

Ausculta pulmonar: pode ser NORMAL! Estertores são um achado tardio.


Manifestações atípicas: Pneumotórax

Cavitações

Febre de origem indeterminada

Infecção extrapulmonar


Investigação clínica:

Provas de função pulmonar

Raio-x de tórax

Tomografia Computadorizada

Desidrogenase Láctica (LDH)

Contagem de células CD4 (<200células/mm³)


Diagnóstico:Lavado broncoalveolar

Biópsia transbrônquica

Indução do escarro


Tratamento:Trimetoprim-sulfametoxazol

Pendamidina

Trimetrexato

Corticosteróides


• Fungo dimórfico

• Esporos presentes nas fezes de morcegos e pombos contaminam os solos e podem ser transportados pelo ar


• Infecção pulmonar aguda Febre

Calafrios

Cefaléia

Tosse improdutiva

Dor torácica pleurítica ou subesternal

Mal estar e mialgia

Artralgia, eritema nodoso e eritema multiforme - ↑ mulheres


• Raio-x: Pode ser normal

Infiltrados focais, com ou sem adenopatia mediastinal hilar

Lesões curam formando padrão em “chumbo grosso” (opacificações miliares difusas)


• Infecção pulmonar crônica Febre

Sudorese noturna

Mal estar

Hemoptise

Dispnéia


• Lesão inicial: Pneumonite intesticial

• Lesão tardia: Reorganização do tecido com proeminência de células gigantes; cavitação progressiva


• Histoplasmose disseminada Febre e calafrios Mal estar Perda de peso Úlceras de mucosas (↑ orofaringe)Hepatoesplenomegalia


Diagnóstico

• Cultura ou esfregaço de escarro

• Estudos histopatológicos e colorações especiais do tecido pulmonar obtidos por broncoscopia


Tratamento:• Anfotericina B por via IV (dose total de cerca

de 1.000 mg) de curta duração

• Cetoconazol oral (400mg/dia por 3 a 6 meses)

• Ou intraconazol oral (200 a 400mg/dia durante 3 a 6 meses.


• GENERALIDADES:

• Fungo frequente em solos úmidos.• Alimenta-se de resíduos orgânicos e fezes de

pássaros, principalmente pombos.• Causador da Criptococose.• As manifestações mais comuns são a pneumonia e a

meningite.• São infecções fúngicas oportunistas nos portadores

de HIV.


• Infecção: inalação de esporos, frequentemente em detritos de pombos.

• Mecanismo da doença: leveduras multiplicam-se no pulmão e quando o indivíduo está imunocomprometido, disseminam-se pelo sangue, principalmente para o cérebro, resultando em inflamação das meninges.


• Sinais e Sintomas (Forma Pulmonar):- Assintomática- Emagrecimento- Febre baixa- Tosse- Astenia- Dor torácica inespecífica- Raramente há presença de estertores e sinais de

atrito pleural


• Diagnóstico:- Exame de escarro ou lavado bronquico- Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas- Investigar contato com fezes ressecadas de aves- Explorar causas predisponentes como AIDS, diabetes, neoplasias,

linfomas, sarcoidose, uso de corticóides, etc.- Pesquisa direta do fungo- Cultura- Histopatologia- Inoculação em animal- Reação imunológica- Exame radiológico e tomográfico (condensações pneumônicas em

base, nodulações miliares e formas tumorais, empiema, cavitação e calcificação.


• Tratamento:- O tratamento é com o fármaco antifúngico

anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol.

- Tratamento supressivo para pacientes imunodeprimidos, com fluconazol 200mg/dia.


• GENERALIDADES:• Fungo dimórfico atípico.• Causador da Coccidioidomicose

• Infecção: Inalação de esporos presentes no solo seco

• Mecanismo da doença: patógeno se multiplica nos pulmões. Em 1% dos casos, nos imunodeprimidos, desenvolve manifestações sistêmicas após disseminação por via hematogênica do fungo, com formação de granulomas que resultam em ulcerações da pele e dores articulares e ósseas.


• Diagnóstico:- 60% assintomático ou sintomas de IVAS.- Febre, astenia, anorexia, sudorese, dor torácica, tosse, artralgia, exantema e

eritema nodoso.- Infiltrado alveolar- Derrame pleural- Linfadenmegalias hilares- Cavitações (AIDS)- Lesões fibrondulares com retração e cavidade em àpices- Exame de escarro ou lavado bronquico- Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas- Pesquisa direta do fungo- Cultura- Histopatologia- Inoculação em animal- Reação imunológica


• Tratamento:• - O tratamento é com o fármaco antifúngico anfotericina

B. Também podem ser usados os derivados do azol, como fluconazole.

•


• Generalidades:- O A.fumigatus é a causa mais frequente de aspergilose, mas outros

como A.flavus, A.niger, A.nidulans ou A.terreus também causam a doença.

- A manifestação mais frequente é a aspergilose pulmonar.

- Sinais e Sintomas:- Os micélios crescem em bolas, denominadas aspergilomas, geralmente

assintomáticos excepto pela hemoptise (tosse com sangue) ocasional.- Expectoração, tosse e falta de ar.- Em doentes com SIDA/AIDS, o fungo não é controlado no pulmão e

dissemina-se pelos órgãos de forma rápida. A aspergilose cerebral, cardíaca ou da medula óssea resultam quase sempre em morte se não tratadas, devido a hemorragias e enfartes múltiplos nos órgãos.

Aspergillus sp.

• Diagnóstico:- A expectoração é observada ao microscópio, mas a

cultura pode ser necessária para a identificação. A sorologia, com detecção de anticorpos específicos contra o fungo é usada também.

Aspergillus sp.

• Tratamento:- O tratamento é com o fármaco

politicísticoantifúngico anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol.

Aspergillus sp.

Infecções virais/parasitáriasToxoplasmose É uma das infecções mais freqüentes, geralmente

reagudização de infecção crônica latente, resultante da reativação de cistos persistentes. Local mais freqüente: SNC.

Quadro clínico inclui: Infiltrado intersticial bilateral Derrame pleuralDispnéia FebreMialgia

Diagnóstico Sorologia

Reação de Sabin-Feldman- Ac específicos, toxoplasma vivo.TC, Raio-XBiópsia PulmonarPCR Isolamento do parasito de sangue ou outros fluidos

corporais apenas possível infecção aguda

*Obs: Nenhum teste isoladamente estabelece o diagnóstico de certeza

Toxoplasmose

Toxoplasmose

Tratamento Pirimetamina- 75 mg/dia até 3º dia seguido de 25mg/dia 1x/dia. Sulfadiazina: 75 a 100mg/dia em 4 tomadas.

Alternativa: Clindamicina- 1,8 a 3,6g/dia VO Ácido folínico- 15mg/dia VO

Prevenção Evitar carnes mal passadas, frutas e verduras bem lavadas. Evitar contato com material contaminado por fezes de gato Lavar as mãos após o manuseio de carne crua, gatos e terra Usar luvas em jardinagem

Toxoplasmose

Citomegalovírus No pulmão provoca pneumonia intersticial focal ou difusa.

CMV como o único patógeno responsável pelo quadro de pneumonia é raro geralmente associado com P. carinii tendo pior prognóstico.

Quadro clínico inclui: Febre Tosse Dispnéia Dores e mal-estar geral Perda de peso

O diagnóstico requer:

Quadro clínico

Radiológico de pneumonia progressiva

Presença de células com inclusões intranucleares ou intracitoplasmáticas em líquido de lavado broncoalveolar

Material de biópsias pulmonares

Ausência de outro patógeno responsável

Citomegalovírus

Tratamento Ganciclovir: 5mg/kg EV 12/12 horas por 14 dias.

Em casos de resistência ou intolerância: Foscarnet 60mg/kg, EV de 8/8 horas.

Citomegalovírus

REFERÊNCIAS

doenças oportunistas em hiv sistema respiratório

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