tratamento antiretroviral e infecções oportunistas do ... · 6.4 manifestações...

Repblica de Moambique Ministrio da Sade

Direco Nacional de Sade Pblica

Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas do Adulto, Adolescente,

Grvida e Criana

2016

Em Moambique, a pandemia do HIV/SIDA assumida como um dos desafios de mbito multissectorial. No que concerne ao Servio Nacional de Sade, mltiplas aces integradas tm sido implementadas nos ltimos anos pelo Ministrio da Sade (MISAU) com vista a alargar as medidas de preveno, diagnstico e o incio atempado dos cuidados e tratamento, sendo que em 2013 foi implementado o Plano de Acelerao de Resposta ao HIV e SIDA, que contempla nos seus objectivos a expanso dos Servios TARV e a melhoria da qualidade assistencial.

A complexidade do tratamento antiretroviral e das infeces oportunistas, associada aos desafios que a expanso do TARV levanta, sugere que os profissionais da sade envolvidos no tratamento dos pacientes com o HIV/SIDA tenham cada vez mais competncias para lidar com esta patologia e proporcionar aos doentes uma teraputica racional.

No contexto do pargrafo anterior, foi elaborado o presente Guio de Bolso referente ao Tratamento antiretroviral e infeces oportunistas do adulto, adolescente e criana, que um instrumento de grande utilidade para os provedores sade, em especial aos envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV.

Assim, espera-se que este Guio de Bolso contribua para uma abordagem correcta, atempada e padronizada no atendimento aos pacientes com HIV/SIDA, garantindo o uso racional e cientificamente fundamentado dos escassos recursos existentes.

Maputo, 30 de Dezembro de 2015

A Ministra da Sade

Dra. Nazira Karimo Vali Abdula

v

ndice

PArTe I: TrATAmenTO AnTIreTrOvIrAl nO AdulTO, AdOlesCenTe, GrAvIdA e CrIAnA

1.0 TrATAmenTO AnTIrreTrOvIrAl nO PACIenTe AdulTO....................... 3 1.1 Diagnstico da infeco por HIV no Paciente Adulto ............................................. 3 1.2 Estadiamento da OMS para adultos........................................................................ 4 1.3 Classes dos frmacos antiretrovirais segundo os

mecanismos de aco ............................................................................................. 5 1.4 Critrios para Incio de TARV e Esquemas Teraputicos .......................................... 14 1.5 Profilaxia de Infeces Oportunistas no Paciente Adulto HIV+............................. 18 1.6 Manejo de pacientes adultos com co-infeco TB-HIV.......................................... 22 1.7 Avaliao nutricional do paciente adulto com HIV................................................. 24 1.8 Seguimento Clnico e laboratorial do Paciente HIV+............................................. 26 1.9 Monitoria dos efeitos adversos dos frmacos antiretrovirais

e outros frmacos usados em pacientes com HIV.................................................. 28 1.10 Falncia Teraputica: Monitoria e Avaliao da Adeso ........................................ 46

1.10.1 Avaliao da Adeso: aconselhamento para reforo de adeso

em pacientes com carga viral elevada .......................................................... 49

2.0 TrATAmenTO AnTIrreTrOvIrAl nA CrIAnA..................................... 51 2.1 Diagnstico da infeco por HIV em Crianas ........................................................ 53 2.2 Estadiamento da OMS para Crianas ...................................................................... 55 2.3 Critrios para Inicio de TARV em Crianas e Esquemas Teraputicos ..................... 57 2.4 Profilaxia de Infeces Oportunistas na Criana HIV+........................................... 60 2.5 Manejo de crianas com co-infeco TB-HIV ......................................................... 62 2.6 Avaliao nutricional da criana com HIV............................................................... 64 2.7 Classificao da Criana com Malnutrio.............................................................. 65

vi

Indice

2.8 Tratamento das crianas HIV+ com Malnutrio.................................................... 81 2.9 Seguimento clnico e laboratorial da criana HIV+ ................................................ 84 2.10 Falncia Teraputica na Criana HIV+ ................................................................... 86

3.0 AbOrdAGem InTeGrAl dA mulher GrvIdA e dA CrIAnA exPOsTA AO hIv..................................................................... 89

3.1 Seguimento da Mulher Grvida/Lactante HIV+..................................................... 89 3.2 Seguimento da Criana Exposta (filho de me seropostiva) .................................. 91

4.0 PrevenO APs vIOlnCIA sexuAl.................................................. 97

4.1 Preveno aps violncia sexual em Adultos ......................................................... 97 4.2 Preveno aps violncia sexual em Crianas ........................................................ 99 4.3 Profilaxia pos-exposio ocupacional ao HIV (PPE)................................................ 103

5.0 AbOrdAGem em APOIO PsICOssOCIAl e PrevenO POsITIvA .......... 103

PArTe II: InFeCes OPOrTunIsTAs

6.0 InFeCes OPOrTunIsTAs .................................................................. 109

6.1 Infeces Oportunistas Respiratrias no Paciente HIV+........................................ 109 6.2 Manifestaes Neurolgicas no Paciente HIV+ ..................................................... 116 6.3 Manifestaes Mucocutneas associadas ao HIV................................................... 125 6.4 Manifestaes Gastrointestinais no paciente HIV+ ............................................... 135

6.4.1 Diarreia no paciente HIV+............................................................................ 135

6.4.2 Outras Manifestaes Gastrointestinais no Paciente HIV+ ......................... 137

6.5 Alteraes Hepticas em Paiciente HIV+ ............................................................... 139 6.6 Alteraes Renais em Paciente HIV+: Nefropatia por HIV (HIVAN)....................... 141 6.7 Alteraes Cardiacas em Paciente HIV+................................................................. 142 6.8 Tratamento da Malria no Paciente HIV+ .............................................................. 144 6.9 Tuberculose em Paciente HIV+............................................................................... 148 6.10 Abordagem Sindrmica das ITS............................................................................. 151

vii

Tabelas TAbelAs

1. Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes ................... 4 2. Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR) .......................................... 6 3. Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa ............................................................ 7 4. Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR) ................................. 8 5. Inibidores da Protease (IP) ........................................................................................... 9 6. Inibidores da Integrase................................................................................................. 13 7. Critrios para o incio de TARV em pacientes adultos.................................................. 14 8. Indicaes de profilaxia primria em adultos em Moambique

e Critrios para a Suspenso ........................................................................................ 18 9. Esquemas de TARV para pacientes adultos recebendo Tratamento para

TB com Rifampicina...................................................................................................... 22 10. Estado nutricional em adultos usando o Indice de massa corporal (IMC)................. 24 11. Estado nutricional da mulher grvida/lactante a partir do permetro braquial ......... 24 12. Manejo da desnutrio aguda em pacientes adultos.................................................. 24 13. Avaliao Nutricional no Paciente Adulto HIV+

(Clculo do Indice de Massa Corporal)......................................................................... 25 14. Pacote de Cuidados do Paciente Adulto HIV+ ............................................................ 26 15. Seguimento Clnico e Laboratorial Pr-TARV em Pacientes Adultos........................... 26 16. Seguimento Clnico e Laboratorial aps o Incio de TARV em Pacientes Adultos ....... 27 17. Efeitos Adversos aos ARVs e Manejo dos mesmos...................................................... 29 18. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para mulheres .......................... 44 19. Depurao de Creatinina segundo a frmula MDRD para homen .............................. 45 20. Roteiro para o Seguimento de Pacientes em TARV e

que tm Carga Viral 1,000 cpias/ml ...................................................................... 49 21. Diagnstico Presuntivo em Crianas Menores de 18 meses ....................................... 54 22. Classificao do Estadiamento da OMS Peditrico ..................................................... 54 23. Critrios para o Incio de TARV em Crianas................................................................. 57 24. Regimes Teraputicos Seguidos em Moambique em Crianas ................................. 57 25. Posologia dos Esquemas Teraputicos com Base no Peso........................................... 58 26. Tratamento Profilactico com CTZ na Criana ............................................................... 60 27. Tratamento profilctico com INH na Criana HIV+ ..................................................... 60 28. Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianas ........................................... 62

viii

Tabelas

29. Esquemas de TARV em Crianas com TB activa ........................................................... 62 30. Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade .......................... 65

31. Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade ............................. 67 32. Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade...................................... 69 33. Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade......................................... 71

34. Clculo de Indice de MC para Crianas entre 5 e 18 anos (75-99cm) ........................ 73 35. Clculo de Indice de MC para Crianas entre 5 e 18 anos (100-124cm) .................... 74 36. Clculo de Indice de MC para Crianas entre 5 e 18 anos (125-149cm) .................... 75 37. Clculo de Indice de MC para Crianas entre 5 e 18 anos (150-175cm) .................... 76 38. ndice de Massa Corporal para Idade para Raparigas dos 5-18 anos de Idade ......... 77

39. ndice de Massa Corporal para Idade para Rapazes dos 5-18 anos de Idade ............. 79

40. Manejo da Desnutrico em Crianas.......................................................................... 81 41. Quantidade de ATPU (saquetas) durante a Fase de Reabilitao Nutricional para

Crianas (6 meses a 15 anos)....................................................................................... 83 42. Seguimento Clnico e Laboratorial aps o Incio de TARV (Crianas).......................... 84 43. Regimes de 2 linha, consoante ao regime usado na 1 linha.................................... 87 44. Opes com Frmacos ARVs para Prevenir a Transmisso Vertical em Moambique. 89 45. Esquemas de TARV para a Mulher Grvida e Lactante HIV+...................................... 90 46. Calendrio de Seguimento da Mulher Grvida/Lactante HIV+ ................................. 90 47. Profilaxia com ARVs para a Criana Exposta................................................................ 92 48. Posologia para a Dosagem de Nevirapina Profilctica (Xarope)

em Crianas Expostas ................................................................................................... 92 49. Tomada de Deciso Sobre o Tratamento Profiltico 1................................................. 99 50. Tomada de Deciso Sobre o Tratamento Profiltico 2................................................. 99 51. Profilaxia Para as ITS ..................................................................................................... 100 52. Contracepo de emergncia para todas raparigas..................................................... 101 53. Profilaxia Pos-Exposio para HIV................................................................................ 101 54. Infeco de Vias Respiratria Superiores (Crianas)..................................................... 112 55. Infeces das Vias Respiratrias Inferiores. .................................................................. 113 56. Pneumonia por Pneumocistis Jirovecii (PCP).............................................................. 114 57. Pneumonias Fngicas .................................................................................................. 115 58. Pneumonia Intersticial Linfoide (PIL) .......................................................................... 115 58. Toxoplasmose do SNC .................................................................................................. 117

ix

Tabelas

59. Criptococose Menngea................................................................................................ 118 60. Meningites Bacterianas................................................................................................ 121 61. Meningite Tuberculosa ................................................................................................. 122 62. Meningites/Encefalites................................................................................................. 123 63. Neurossfilis................................................................................................................... 124 64. Infeces Bacterianas da Pele ...................................................................................... 125 65. Infeces Cutneas por Fungos .................................................................................... 126 66. Infeces Cutneas por Vrus ........................................................................................ 127 67. Escabiose ...................................................................................................................... 131 68. Dermatoses Inflamatrias Associadas Infeco por HIV........................................... 132 69. Sarcoma de Kaposi ....................................................................................................... 134 70. Manifestaes Orais e Oroesofgicas no Paciente HIV+............................................. 137 71. Patologias que envolvem o fgado em paciente HIV+ ............................................... 139 72. Nefropatia por HIV........................................................................................................ 141 73. Patologia Cardiaca Comum no Paciente HIV+ ............................................................ 142 74. Posologia do Tratamento de Malria com Artemeter-Lumefantrina (AL).................. 146 75. Posoloiga do Tratamento da Malria com Artesunato-Amodiaquina (AS+AQ)........ 146 76. Posoloiga do Tratamento de Malria com Quinino VO ................................................ 146 77. Critrios para uso de GeneXpert para diagnstico de TB em Moambique................ 148 78. Esquema de Tratamento de TB em Crianas e Durao do Mesmo

(segundo a localizao da tuberculose) ...................................................................... 149 79. Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianas ........................................... 149 80. Tratamento da TB no Adulto (caso novo)..................................................................... 149

x

AlGOrITmOs

Algoritmos/ Quadros

1. Testagem do HIV com Testes Rpidos .......................................................................... 3 2. Tratamento profilactico com INH para adultos infectados com HIV ........................... 20 3. Seguimento de pacientes recebendo TPI..................................................................... 21 4. Carga Viral para adultos e crianas maiores de 5 anos ................................................ 47 5. Carga Viral para mulheres grvidas e Lactantes........................................................... 48 6. Diagnstico precoce em crianas expostas ao HIV ...................................................... 53 7. Tratamento Profilctico com INH para Crianas Infectadas pelo HIV.......................... 61 8. Carga Viral de Rotina para Crianas de 2-5 anos de idade .......................................... 87 9. Algoritmo da Abordagem da Violencia Sexual............................................................ 97 10. Apoio psicossocial e Preveno Positiva ...................................................................... 103 11. Manifestaes Respiratrias Agudas nos Adultos e Adolescentes.............................. 109 12. Manifestaes respiratrias crnicas no paciente adulto HIV+ (1)............................ 110 13. Manifestaes respiratrias crnicas no paciente adulto HIV+ (2)............................ 111 14. Abordagem do Paciente Adulto HIV+ com Cefaleis e Imunodepresso Avanada ... 116 15. Abordagem da Diarreia Aguda no Paciente Adulto HIV+ .......................................... 135 16. Abordagem da Diarreia Crnica no Paciente Adulto HIV+ ......................................... 136 17. Diagnstico e Tratamento da Malria em adultos e crianas (acima de 5 Kg) ........... 144 18. Diagnstico e Tratamento da Malria na mulher grvida ........................................... 145 19. Diagnstico de TB em Crianas menores de 14 ........................................................... 148 20. Corrimento Uretral........................................................................................................ 151 21. lcera Genital no Homem e na Mulher ....................................................................... 152 22. Corrimento Vaginal ....................................................................................................... 153 23. Dor no Baixo Ventre ...................................................................................................... 155

QuAdrOs

1. Esquemas Teraputicos Seguidos em Moambique em Adultos ................................... 16

2. Escolha da 2 Linha em Adultos...................................................................................... 17 3. Escolha da 3 Linha.......................................................................................................... 17 4. Posologia do Tratamento de Malria com Artesunato Injectvel ................................... 147 5. Posologia do Tratamento de Malria com Quinino EV.................................................... 147

xi

Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente, Grvida e Criana

PARTE I

2

1.0 TraTamenTo anTirreTroviral no PacienTe adulTo

1.1 Diagnstico da infeco por HIV no Paciente Adulto ............................................. 31.2 Estadiamento da OMS para adultos ........................................................................ 41.3 Classes dos frmacos antiretrovirais segundo os mecanismos de aco ............................................................................................. 51.4 Critrios para Incio de TARV e Esquemas Teraputicos .......................................... 141.5 Profilaxia de Infeces Oportunistas no Paciente Adulto HIV+ ............................. 181.6 Manejo de pacientes adultos com co-infeco TB-HIV .......................................... 221.7 Avaliao nutricional do paciente adulto com HIV ................................................. 241.8 Seguimento Clnico e laboratorial do Paciente HIV+ ............................................. 261.9 Monitoria dos efeitos adversos dos frmacos antiretrovirais e outros frmacos usados em pacientes com HIV .................................................. 281.10 Falncia Teraputica: Monitoria e Avaliao da Adeso ......................................... 46

1.10.1 Avaliao da Adeso: aconselhamento para reforo de adeso em pacientes com carga viral elevada .................................................................... 49

1.0 Tratamento Antirretroviral no Paciente Adulto

1.1 Diagnstico da Infeco por HIV no Paciente Adulto

Algoritmo 1. Testagem do HIV com Testes Rpidos (acima de 18 meses de idade)

SEROPOSITIVO

SEROPOSITIVO

SERONEGATIVO INDETERMINADO

INDETERMINADO

ACONSELHAMENTO

Nota: Na imposibilidade de referir amostras de sangue fresco para o INS (Maputo) poder ser feito teste PCR e/ou Carga Viral para diagnstico definitivo de pacientes com teste indeterminado persistente.

33

Tratamento

Antirretroviral no Paciente Adulto

1.2

1.2 Estadiamento da OMS para Adultos

Definio de SIDA em frica segundo a OMS: A infeco pelo HIVpara adultos e crianas com idade acima de 18 meses pode ser reconhecida por 2 testes rpidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado a qualquer um dos critrios clnicos abaixo mencionados.

Tabela 1: Classificao do Estadiamento da OMS para os Adultos e Adolescentes (2006) Resumida

Estadio I:

Assintomtico

Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)

Estadio II:

Perda de peso inexplicada e moderada (< 10% do peso corporal total)

Infeces recorrentes das vias respiratrias superiores

Herpes zster

Queilite angular

Dermatite seborreica

Infeces fngicas do leito ungueal

Ulceraes orais recorrentes (2 episdios em 6 meses)

Erupo papular prurtica (Prrigo)

Estadio III:

Perda de peso inexplicada e severa (> 10% do peso corporal total)

Diarria persistente inexplicada (>1 ms)

Febre persistente inexplicada, intermitente ou constante ( > 1 ms)

Candidase oral

Leucoplasia oral pilosa

Infeces bacterianas severas (por exemplo: pneumonia, meningite, empiema, piomiosite, infeces dos ossos ou articulaes, bacteriemia e doena inflamatria plvica severa)

Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda

Gengivite/estomatite ulcerative necrotizante aguda ou periodontite necrotizante aguda

TB Pulmonar

Anemia (

Estadio IV:

Sndrome de caquexia

Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP)

Pneumonia bacteriana severa e recorrente (2 episodios nos ultimos 6 meses)

Candidase esofgica

Infeco por micobactria no tuberculosa disseminada

TB extrapulmonar ou disseminada

Sarcoma de Kaposi

Infeco por CMV

Nefropatia sintomtica associada ao HIV

Toxoplasmose do SNC

Encefalopatia pelo HIV (complexo demncia-

SIDA)

Infeco crnica por Herpes simples (oral ou cutnea 1 ms de durao) ou visceral em qualquer stio

Linfoma no-Hodgkin

Criptococcose extrapulmonar (incluida meningite)

Criptosporidiose crnica (com diarreia)

Carcinoma invasivo do colo uterino (mulheres)

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)

Cardiomiopatia sintomtica associada ao HIV

Classes dos Frm

acos Antiretrovirais

1.3

1.3 Classes dos Frmacos Antiretrovirais Segundo os Mecanismos de Aco

Associaes de Frmacos para adultos em Dose Fixa Combinada (DFC) disponveis em Moambique:

TDF300/3TC300/EFV600 TDF300/3TC300 AZT150/3TC150/NVP200 AZT150/3TC150 ABC600/3TC300 LPV/r 200/50 ATV/r 300/100

5

Classes dos Frm

acos Antiretrovirais

1.3

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Algoritmo 2: Tratamento profilactico com INH para adultos infectados com HIV

Profilaxia de Infeces Oportunistas

1.5

De forma geral no se aconselha o incio de TPI na primeira/as consultas de seguimento, pelo risco de existncia de TB activa no detectada. Os seguintes so grupos de pacientes nos quais seguro introduzir TPI: 1 Pacientes nos primeiros estadios da doena e com contagens de CD4 elevadas (neles mais fcil detectar TB) com ou sem TARV 2. Pacientes que podem ter estadio OMS avanado mas que recebem TARV h algum tempo e apresentam recuperao clnica (actualmente esto assintomticos).

20

Algoritmo 3: Seguimento de pacientes recebendo TPI


1.5

21

Pacientes adultos com

co-infeco TB-HIV

1.6

1.6 Manejo de pacientes adultos com co-infeco TB-HIV O TARV deve ser prescrito para todos os doentes adultos coinfectados TB/HIV. Os regimes que podem ser utilizados em pacientes adultos que recebem tratamento para Tuberculose so os seguintes:

Tabela 9: Esquemas de TARV para pacientes adultos recebendo Tratamento para TB com Rifampicina

Situao particular Esquema Dose

esquema de 1 escolha TdF+3TC+eFv (dFC) 1 comp/noite

Contra-indicao para uso de TDF

AZT 300 mg+3TC 300 mg (DFC) + 1 comp 12/12 horas

EFV 600 mg 1 comp/noite

Intolerncia a EFV ou resistncia a 1 linha

TDF+3TC 1 comp/noite

LPV/r 200/50 mg + 3 comp 12/12 horas

Ritonavir cpsula 100 mg 1 caps 12/12 horas

ABC 600 mg+3TC 300 mg (DFC) + 1 comp/noite

EFV 600 mg 1 comp/noite

ou

22

O tratamento da TB prioritrio em relao ao incio do TARV;

Os pacientes que desenvolvem TB e j recebem TARV com NVP devem ser trocados para um regime que no contenha NVP (substituio de NVP por EFV ou por LPV/r hiperpotenciado, dependendo do caso).

Se houver insuficincia renal deve ser escolhido ABC ou AZT no lugar do TDF.

Se insuficincia renal e hemoglobina< 8 g/dl deve ser escolhido ABC no lugar do TDF ou AZT.

Associar sempre piridoxina 50mg/dia em todos os pacientes em tratamento para TB para prevenir o risco de neuropatia perifrica associado ao uso de isoniazida;

Dever-se- utilizar o esquema com LPVr em doses maiores durante o perodo de uso da Rifampicina, nos casos em que o EFV esteja contra-indicado (doente com intolerncia ao EFV) ou nos casos de resistncia ao EFV (pacientes em segunda linha de TARV). No fim do tratamento da TB o LPVr dever ser ajustado dose normal.);

Indicao do uso de corticosteride no tratamento da Tuberculose:

TB pericrdica TB SNC

IMPORTANTE:

Pacientes adultos com

co-infeco TB-HIV

1.6

23

Avaliao Nutricional doPaciente Adulto

1.7

1.7 Avaliao Nutricional do Paciente Adulto com HIV Os pacientes adultos HIV+ devem ser avaliados do ponto de vista nutricional a cada consulta clnica. O clculo do IMC permite o diagnstico dos casos de desnutrio e a tomada de conduta mais adequada consoante a cada caso.

Tabela 10: Estado nutricional em adultos usando o Indice de massa corporal (IMC)

IMC Classificao

< 16,0 Desnutrio grave

16,0 a < 18,5 Desnutrio moderada

18,5 a < 25,0 Normal

Tabela 11: Estado nutricional da mulher grvida/ lactante a partir do permetro braquial

Este indicador no recomendado para mulheres grvidas nem naquelas nos 6 meses ps-parto

PB Classificao Mulheres grvidas e aquelas nos 6 meses

< 21 cm Desnutrio grave ps-parto 21 cm a < 23 cm Desnutrio moderada

23 cm Normal

Tabela 12: Manejo da desnutrio aguda em pacientes adultos

Estado nutricional Categoria clnica Conduta Alta

Pacientes com IMC Desnutrio aguda Internar, iniciar reabilitao Aps resoluo das 16 Kg/m2 ou grave + complicaes nutricional, seguimento complicaes mdicas, PB 21 cm mdicas dirio iniciando ATPU

Pacientes com IMC Desnutrio Tratamento ambulatrio Aps IMC 16 Kg/m2 16 Kg/m2 ou PB aguda grave sem com ATPU (Plumpy nut ou PB 21 cm 21 cm complicaes mdicas ou outros), seguimento a

cada 7 dias

Pacientes com IMC Desnutrio aguda Tratamento ambulatrio Aps IMC 18.5 Kg/m2 16 e < 18.5 Kg/ moderada com ATPU (Plumpy nut ou ou PB 23 cm m2 ou PB 21 e < outros) ou CBS, seguimento 23 cm a cada 15 dias

24

Tabela 13: Avaliao Nutricional no Paciente Adulto HIV+ (Clculo do Indice de Massa Corporal)

Avaliao Nutricional doPaciente Adulto

1.7

25

Seguimento clnico

e laboratorial do paciente HIV+

1.8

1.8 Seguimento clnico e laboratorial do paciente HIV+

Tabela 14: Pacote de Cuidados do Paciente Adulto HIV+

Rastreio de infeces oportunistas e outras (TB, ITS)

Avaliao do estado nutricional

IMC nos adultos Permetro braquial nas grvidas e lactantes at 6 meses aps o parto

estadiamento clnico da Oms

Avaliao de critrios para incio de profilaxias (INH, CTZ, Fluconazol)

Em todas as consultas clnicas de seguimento de pacientes HIV+ importante a abordagem dos seguintes pontos:

Anamnese e exame fsico

Avaliao de critrios para incio de TARV

Aconselhamento

Para pacientes em TArv tambm:

Preveno positiva e revelao do seroestado

Adeso aos cuidados

Vida saudvel

Referncia para planeamento familiar e rastreio CACUM em mulheres

Avaliao da toxicidade a MARVs

Avaliao da adeso ao TARV

Tabela 15: Seguimento Clnico e Laboratorial Pr-TARV em Pacientes Adultos

MESES DE SEGUIMENTO 1 ANO DE SEGUIMENTO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m

Atendimento Clnico x x x x x x x

Aconselhamento x x x x x x

Hemograma x x x x

Contagem de Linfcitos T CD4+

x x x x

ALT x x x x

Urina II x x x x

26

Tabela 16: Seguimento Clnico e Laboratorial aps o Incio de TARV em Pacientes Adultos

Meses de tratamento 1 ano de TARV

0 1/21 1 ou

1 1/21

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6/6m 12/12m

Atendimento clinico

x x x x x x x

Aconselhamento x x x x x x

Sempre que necessrio

Farmcia x x x x x x x x x x trimestralmente

Hemograma x x x x x

Contagem de Linfcitos T CD4+2

x x x X

Carga viral (se for possivel)

x x

ALT x x x x

Glicemia3 x x x x

Creatinina4 x x x x

Colesterol total e triglicridos3

x x x

Urina II x x x x

Amilase5 x x x x

Seguimento clnico

e laboratorial do paciente HIV+

1.8

1 Os pacientes que iniciam TARV com a linha TDF+3TC+EFV so reavaliados 1 ms aps o incio de tratamento. Os pacientes que iniciam TARV com AZT+3TC+NVP so reavaliados aos 15 dias e aos 45 dias 2 A carga viral ir ser introduzida de forma faseada e passar a ser o teste de referncia para monitorar a resposta ao TARV. At a introduo da CV rotineira o CD4 continua a ser o exame de referncia para monitorar a resposta ao TARV. 3 Nos esquemas contendo IPs 4 Nos esquemas contendo TDF

27

Efeitos Adversos aos ARVs e outros frm

acos

1.9

1.9 Monitoria dos Efeitos Adversos dos Frmacos Antiretrovirais e Outros Frmacos Usados em Pacientes com HIV

Princpios gerais que devem ser observados em caso de aparecimento de um efeito adverso:

1. Assegurar-se que o efeito adverso devido a um ARV ou a outra medicao;

2. Se houver necessidade de interromper o TARV, todos os medicamentos ARV devem ser interrompidos em simultneo, excepto os esquemas contendo Nevirapina;

3. Nas reaces adversas a NVP, deve-se interromper primeiro este ARV e manter por mais 7 dias os outros 2 ARVs, devido a meia-vida longa da Nevirapina; evitar-se- assim uma monoterapia com a Nevirapina;

4. O TARV deve ser mantido se o efeito adverso for Grau 1 ou 2, exceptuando a neuropatia por estavudina, a toxicidade renal por TDF e a acidose lctica por INTR.

5. Em caso de efeito adverso Grau 3, dever-se- considerar a interrupo do TARV, e este ser obrigatoriamente interrompido se a reaco for de Grau 4;

6. Os efeitos adversos devem ser registados e de comunicao obrigatria regular usando a Ficha de Notificao de Reaces Adversas aos Medicamentos para:

Centro de Informao sobre Medicamentos (CIMed) Sector de Farmacovigilncia. Departamento Farmacutico

Av. Salvador Allende/ Agostinho Neto, Maputo, Moambique E-mail: [email protected]

28

mailto:[email protected]

Tabe

la 17

: Efei

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29


acos1.9

30

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1.9

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Amitriptilina 25-75 mg, noite.

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Desc

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te,

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azer

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tivid

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31


acos1.9

32


acos

1.9

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Grau

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2

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Mon

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olu

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ordu

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35


acos1.9

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38


acos

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ador

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adro

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39


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1.9

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a 14 dias)

Febre persistente inexplicada ( > 1 ms)

Candidase oral (aps os 1os 6 meses de idade)

Leucoplasia oral pilosa

TB ganglionar e TB Pulmonar

Pneumonia bacteriana grave de repetio (2 episodios nos ultimos 6 meses)

Gengivite ou estomatite ulcerativa necrotizante aguda, ou periodontite ulcerativa necrotizante aguda

LIP sintomtica

Doena pulmonar crnica associada ao HIV (inclui bronquiectasia)

Anemia (

Estdio IV:

Estadiamento

da OMS para

Crianas

2.2

Malnutrio grave, ou perda de peso severa inexplicada

Pneumonia por Pneumocistis Jiroveci (PCP)

Infecoes bacterianas graves recorrente - empiema, piomiosite, infeco ssea ou articular, meningite (2 episodios nos ultimos 6 meses)

Candidase esofgica (ou da traquia, brnquios ou pulmes)

Infeco por micobactria no tuberculosa disseminada

TB extrapulmonar disseminada

Sarcoma de Kaposi

Infeco por CMV

Nefropatia sintomtica associada ao HIV

Cardiomiopatia sintomtica associada ao HIV

Toxoplasmose do SNC

Encefalopatia por HIV

Infeco crnica por Herpes simples (oral ou cutnea 1 ms de durao ou visceral em qualquer stio)

Linfoma no-Hodgkin

Criptococcose extrapulmonar

Criptosporidiose crnica (com diarreia)

Isosporiose crnica

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)

Micose disseminada (coccidiomicose, histoplasmose, peniciliose)

56

2.3 Critrios para Incio de TARV em Crianas e Esquemas Teraputicos

Tabela 23: Critrios para o Incio de TARV em Crianas

Criterios para o incio do TARV

Idade

Tabela 25: Posologia dos Esquemas Teraputicos com Base no Peso

Critrios para Incio de TARV em

Crianas

2.3

Medicamento e Dosagem

comprimidos (mg) e formulaes

liquidas (mg/ml)

Crianas com idade 6 semanas

nmeros de comprimidos ou quantidade de ml por faixa de peso: manh (m) e noite (n)

3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg

m n m n m n m n m n m n

AZT

60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1

10mg/ml 6 6 9 9 12 12 - - - -

60mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

300mg - - - - - - 0,5 0,5 1 0,5 1 1

20mg/ml 3 3 4 4 6 6 - - - -

50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

200mg - - - - - - 1 0,5 1 0,5 1 1

10mg/ml 5 5 8 8 10 10 - - - -

200 mg NR NR NR NR - 1 - 1,5 - 1,5 - 2

60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3

300-150mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1

60/30/50mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -

300/150/200mg - - - - - - 1 0.5 1 0.5 1 1

60/60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -

300/300/150mg - - - - - - - - - - 1 1

AbC

nvP

eFv*

AZT/3TC

AZT/3TC/nvP

AbC/AZT/3TC

AbC/3TC

60/30mg 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3 - -

600/300mg - - - - - - - - - - - 1

58

Medicamento e Dosagem

comprimidos (mg) e formulaes

liquidas (mg/ml)

Crianas com idade 6 semanas

nmeros de comprimidos ou quantidade de ml por faixa de peso: manh (m) e noite (n)

3-5.9 Kg 6-9.9Kg 10-13.9Kg 14-19.9Kg 20-24.9Kg 25-34.9Kg

m n m n m n m n m n m n

lPv/rTv Critrios para Incio de TARV em

Crianas

2.3

100/25mg NR

200/50mg -

80/20mg/ml 1 ou 1.5**

40 /10mg 2

100 mg ***

NR= No recomendado.

NR

-

1 ou 1,5

2

NR

-

1,5

3

NR

-

1,5

3

2

-

2

4

1

1

-

2

4

1

2

1

-

5

2

2

1

-

5

1

2

1

-

6

2

2

1

-

6

1

3 3

2 1 (2 se 30Kg)

- -

7/8 7/8

2 (3 se 2 (3 se 30Kg) 30Kg)

rITOnAvIr

*EFV no recomendado para as crianas

2.4 Profilaxia de Infeces Oportunistas na Criana HIV+

2.4


Tabela 26: Tratamento Profilactico com CTZ na Criana

Iniciar o CTZ em: Crianas < 5anos independentemente do estadio clinico ou CD4 crianas 5 anos se CD4 500 ou estadio II, III ou IV suspender se: Em TARV, com idade 5 anos e CD4 > 500 cel/mm3 em 2 medies consecutivas

< 7 Kg 7-10Kg 10-15 Kg 15-20 Kg

Xarope (40/200/5ml) 2,5 ml 5 ml 7.5 ml 10 ml

Comprimido cp cp 1cp 1cp (80/400mg

Tabela 27: Tratamento profilctico com INH na Criana HIV+

Criterios para iniciar Inh (durao 6 meses) Depois de ter excluido a TB activa, iniciar INH em todas as crianas < 1 ano, s em caso de contacto com TB pulmonar Todas as crianas 1 ano

25 Kg

INH cp 100mg

cp 1cp 1 e cp 2cp 2 e cp 3 cp (ou 1 comp de 300mg)

sempre que a criana tiver novo contacto com Tb Pulmonar, deve se inciar a INH independentemente se a criana j fez a profilaxia no passado

60

Algoritmo 7: Tratamento Profilctico com INH para Crianas Infectadas pelo HIV


2.4

61

-

2.5 Manejo de Crianas com Co-infeco TB-HIV

Tabela 28: Posologia do Tratamento de TB (caso novo) em Crianas

Peso Fase Intensiva Fase de Manuteno

Kg rhZ (60/30/150) e 100 rh (60/30)

4- 6,9 1 1 1

7-10,9 2 2 2

11-14,9 3 2 3

15-19,9 4 3 4

20-24,9 5 1 comp de E400mg 5

2.5

Manejo de

Crianas com Co

infeco TB-HIV

Crianas com peso 25 kg: dosagem dos medicamentos igual dos adultos

TArv em Crianas com Tuberculose Activa Todas as crianas co-infectadas com TB/HIV, devem iniciar o TARV nas primeiras oito (8) semanas de tratamento da TB, logo que seja tolerado, independentemente da contagem de CD4 e do estdio clnico. Aquelas que j vimham recebendo TARV podero precisar de um ajuste do tratamento.

Tabela 29: Esquemas de TARV em Crianas com TB activa

-

Uso de Corticosterides nos casos de Tuberculose Tuberculose menngea Tuberculose pericrdica Tuberculose pulmonar ou ganglionar complicada

(obstruo das vas areas)

Dose de prednisolona: 2-4 mg/Kg/dia (dose mxima de 60 mg/dia) durante 4 semanas com reduo prograssiva ao longo de 2 semanas

Piridoxina: Recomenda-se a administrao de 5-10 mg/dia de Piridoxina (vitamina B6) s crianas em tratamento para Tuberculose

IMPORTANTE:

Manejo de

Crianas com Co

infeco TB-HIV

2.5

63

2.6

Avaliao Nutricional daCriana com

HIV

2.6 Avaliao Nutricional da Criana com HIV

Nas crianas at os 5 anos de idade, a malnutrio aguda avaliada a partir dos dados de comprimento/altura e peso. At os 2 anos de idade ou os 87 cm, a criana deve ser medida em posio de decbito (comprimento). A partir dos 2 anos ou 87 cm ela deve ser medida em posio vertical. Nas crianas at os 5 anos de idade (60 meses) a avaliao nutricional feita comparando o peso para a altura ou comprimento. Um peso baixo para uma certa altura, define malnutrio aguda (criana magra). A partir dos 5 anos de idade, a avaliao nutricional feita com recurso ao IMC (Indice de massa corporal) para a idade. Um IMC baixo para uma certa idade determina malnutrio aguda.

64

2.7 Classificao da Criana com Malnutrio

Tabela 30: Peso para Comprimento para Raparigas dos 0-23 meses de Idade (Organizao Mundial da Sade, 2006)

Comprimento (cm)

Normal P/C -1 DP (kg)

Desnutrio LIGEIRA P/C 2 e < 1

DP (kg)

Desnutrio MODERADA P/C

3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

2.7

Classificao da Criana com

M

alnutrio

70 7,5 6,9 - 7,4 6,3 - 6,8 < 6,3

71 7,7 7 - 7,6 6,5 - 6,9 < 6,5

72 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 < 6,6

73 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 < 6,8

74 8,2 7,5 - 8,1 6,9 - 7,4 < 6,9

75 8,4 7,7 - 8,3 7,1 - 7,6 < 7,1

76 8,5 7,8 - 8,4 7,2 - 7,7 < 7,2

77 8,7 8 - 8,6 7,4 - 7,9 < 7,4

78 8,9 8,2 - 8,8 7,5 - 8,1 < 7,5

79 9,1 8,3 - 9 7,7 - 8,2 < 7,7

80 9,2 8,5 - 9,1 7,8 - 8,4 < 7,8

81 9,4 8,7 - 9,3 8 - 8,6 < 8

82 9,6 8,8 - 9,5 8,2 - 8,7 < 8,2

83 9,8 9 - 9,7 8,3 - 8,9 < 8,3

84 10,1 9,2 - 10 8,5 - 9,1 < 8,5

85 10,3 9,4 - 10,2 8,7 - 9,3 < 8,7

86 10,5 9,7 - 10,4 8,9 - 9,6 < 8,9

87 10,7 9,9 - 10,6 9,1 - 9,8 < 9,1

88 11 10,1 - 10,9 9,3 - 10 < 9,3

89 11,2 10,3 - 11,1 9,5 - 10,2 < 9,5

90 11,4 10,5 - 11,3 9,7 - 10,4 < 9,7

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

Tabela 31: Peso para Comprimento para Rapazes dos 0-23 meses de Idade (Organizao Mundial da Sade, 2006)

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

2.7


M

alnutrio

70 7,8 7,2 - 7,7 6,6 - 7,1 < 6,6

71 8 7,4 - 7,9 6,8 - 7,3 < 6,8

72 8,2 7,6 - 8,1 7 - 7,5 < 7

73 8,4 7,7 - 8,3 7,2 - 7,6 < 7,2

74 8,6 7,9 - 8,5 7,3 - 7,8 < 7,3

75 8,8 8,1 - 8,7 7,5 - 8 < 7,5

76 8,9 8,3 - 8,8 7,6 - 8,2 < 7,6

77 9,1 8,4 - 9 7,8 - 8,3 < 7,8

78 9,3 8,6 - 9,2 7,9 - 8,5 < 7,9

79 9,5 8,7 - 9,4 8,1 - 8,6 < 8,1

80 9,6 8,9 - 9,5 8,2 - 8,8 < 8,2

81 9,8 9,1 - 9,7 8,4 - 9 < 8,4

82 10 9,2 - 9,9 8,5 - 9,1 < 8,5

83 10,2 9,4 - 10,1 8,7 - 9,3 < 8,7

84 10,4 9,6 - 10,3 8,9 - 9,5 < 8,9

85 10,6 9,8 - 10,5 9,1 - 9,7 < 9,1

86 10,8 10 - 10,7 9,3 - 9,9 < 9,3

87 11,1 10,2 - 11 9,5 - 10,1 < 9,5

88 11,3 10,5 - 11,2 9,7 - 10,4 < 9,7

89 11,5 10,7 - 11,4 9,9 - 10,6 < 9,9

90 11,8 10,9 - 11,7 10,1 - 10,8 < 10,1

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

Tabela 32: Peso para Altura para Raparigas dos 24-60 meses de Idade (Organizao Mundial da Sade, 2006)

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

2.7


M

alnutrio

92 12 11,1 - 11,9 10,2 - 11 < 10,2

93 12,3 11,3 - 12,2 10,4 - 11,2 < 10,4

94 12,5 11,5 - 12,4 10,6 - 11,4 < 10,6

95 12,7 11,7 - 12,6 10,8 - 11,6 < 10,8

96 12,9 11,9 - 12,8 10,9 - 11,8 < 10,9

97 13,2 12,1 - 13,1 11,1 - 12 < 11,1

98 13,4 12,3 - 13,3 11,3 - 12,2 < 11,3

99 13,7 12,5 - 13,6 11,5 - 12,4 < 11,5

100 13,9 12,8 - 13,8 11,7 - 12,7 < 11,7

101 14,2 13 - 14,1 12 - 12,9 < 12

102 14,5 13,3 - 14,4 12,2 - 13,2 < 12,2

103 14,7 13,5 - 14,6 12,4 - 13,4 < 12,4

104 15 13,8 - 14,9 12,7 - 13,7 < 12,7

105 15,3 14 - 15,2 12,9 - 13,9 < 12,9

106 15,6 14,3 - 15,5 13,1 - 14,2 < 13,1

107 15,9 14,6 - 15,8 13,4 - 14,5 < 13,4

108 16,3 14,9 - 16,2 13,7 - 14,8 < 13,7

109 16,6 15,2 - 16,5 13,9 - 15,1 < 13,9

110 17 15,5 - 16,9 14,2 - 15,4 < 14,2

111 17,3 15,8 - 17,2 14,5 - 15,7 < 14,5

112 17,7 16,2 - 17,6 14,8 - 16,1 < 14,8

113 18 16,5 - 17,9 15,1 - 16,4 < 15,1

114 18,4 16,8 - 18,3 15,4 - 16,7 < 15,4

115 18,8 17,2 - 18,7 15,7 - 17,1 < 15,7

116 19,2 17,5 - 19,1 16 - 17,4 < 16

117 19,6 17,8 - 19,5 16,3 - 17,7 < 16,3

118 20 18,2 - 19,9 16,6 - 18,1 < 16,6

119 20,3 18,5 - 20,2 16,9 - 18,4 < 16,9

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

Tabela 33: Peso para Altura para Rapazes dos 24-60 meses de Idade (Organizao Mundial da Sade, 2006)

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

2.7


M

alnutrio

92 12,3 11,4 - 12,2 10,6 - 11,3 < 10,6

93 12,6 11,6 - 12,5 10,8 - 11,5 < 10,8

94 12,8 11,8 - 12,7 11 - 11,7 < 11

95 13 12 - 12,9 11,1 - 11,9 < 11,1

96 13,2 12,2 - 13,1 11,3 - 12,1 < 11,3

97 13,4 12,4 - 13,3 11,5 - 12,3 < 11,5

98 13,7 12,6 - 13,6 11,7 - 12,5 < 11,7

99 13,9 12,9 - 13,8 11,9 - 12,8 < 11,9

100 14,2 13,1 - 14,1 12,1 - 13 < 12,1

101 14,4 13,3 - 14,3 12,3 - 13,2 < 12,3

102 14,7 13,6 - 14,6 12,5 - 13,5 < 12,5

103 14,9 13,8 - 14,8 12,8 - 13,7 < 12,8

104 15,2 14 - 15,1 13 - 13,9 < 13

105 15,5 14,3 - 15,4 13,2 - 14,2 < 13,2

106 15,8 14,5 - 15,7 13,4 - 14,4 < 13,4

107 16,1 14,8 - 16 13,7 - 14,7 < 13,7

108 16,4 15,1 - 16,3 13,9 - 15 < 13,9

109 16,7 15,3 - 16,6 14,1 - 15,2 < 14,1

110 17 15,6 - 16,9 14,4 - 15,5 < 14,4

111 17,3 15,9 - 17,2 14,6 - 15,8 < 14,6

112 17,6 16,2 - 17,5 14,9 - 16,1 < 14,9

113 18 16,5 - 17,9 15,2 - 16,4 < 15,2

114 18,3 16,8 - 18,2 15,4 - 16,7 < 15,4

115 18,6 17,1 - 18,5 15,7 - 17 < 15,7

116 19 17,4 - 18,9 16 - 17,3 < 16

117 19,3 17,7 - 19,2 16,2 - 17,6 < 16,2

118 19,7 18 - 19,6 16,5 - 17,9 < 16,5

119 20 18,3 - 19,9 16,8 - 18,2 < 16,8

120 20,4 18,6 - 20,3 17,1 - 18,5 < 17,1

Comprimento (cm)



DP (kg)


3 e < 2 DP (kg)

Desnutrio GRAVE

P/C

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26.3

27.2

28.1

29.0

29.9

30.8

31.7

32.7

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12.9

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19.4

20.3

21.3

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25.0

25.9

26.8

27.7

28.7

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34.6

35.6

101

11.8

12.7

13.7

14.7

15.7

16.7

tratamento antiretroviral e infecções oportunistas do ... · 6.4 manifestações...

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