vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (hiv-1) e gestação ambulatório de infecções em...

Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e

gestação

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaObstetrícia

Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho

Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED

Departamento de Gineco-Obstetrícia

Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076

Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076

USO DA ZIDOVUDINA (AZT)

CD4>200/ml100mg VO 5x/d

MÃE

2mg/kg/ataque1mg/kg a cada hora (EV)

RN

2mg/kg/6-6h,VO por 6 semanas

PARTO

Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173

TV = 25,5% p/ 8,3%Redução= 67,5%

0

200

400

600

800

1000

1200

TV 416 578 729 916 1007 958 881 765 651 535 450

93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3

Casos de aids por transmissão vertical, Brasil, 1993 a 2003

(CN:06/04)

Após introdução da profilaxia da T.V. diminuição do número de casos notificados a cada ano

TV: 55,3% de queda, no período de 1996 a 2003

OBJETIVOS

Transmissão vertical

Agravos maternos

ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1

ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1

Momentos da TV do HIV-1

Momentos da TV do HIV-1

• Pré-natal (25 - 35%)

• Peri-parto (64 - 72%)

• Pós-natal (11 - 14%)

Cohan,2003

• Maternos• Obstétricos• Placentários• Fetais

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-

1

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-

1

• Carga viral materna elevada• Infecção aguda pelo HIV-1 (50%) • Baixa contagem de CD4 • Uso de droga ilícita endovenosa• Parceria sexual múltipla • Tabagismo• Deficiência de vitamina A• Infecções genitais• Não utilização de ARV

MATERNOS

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1


Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999

Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1

Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1

Manutenção do pH vaginal

Quimiotaxia de células de defesa

Aumento de interleucinas (Ex. IL-10)

Resposta Th1 para Th2

Redução da MIP-1 e MIP-1

Redução da RANTESHo et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001;

Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.

CCR5 são co-receptores de quimiocitocinas, constitucionais nas células das linhagens macrofágicas

RANTES, MIP-1 α, MIP-1 β

Quimiocitocinas competem com HIV pelosreceptores CCR5, não possibilitando sua

entrada na célulaLusso & Gallo, 1995



0

5

10

15

20

25

30

24h 48h 72h 96h

pg/ml CONTROLE

NG-OPA CT-”D”PB

Medianas das concentrações in vitro de MIP-1alfa na presença de NG-OPA, CT “D” e PB ao longo do tempo

Landers DV, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000

0

25

50

75

100

125

150

175

24h 48h 72h 96h

U1U1+PNMU1+PMN+NG

Au

men

to d

e p

24 e

m c

élu

las

U1

Influência da Neisseria gonorrhoeae sobre a replicação do HIV-1

= 25º e 75º percentis

pg/ml

Duarte G, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 1998

REPLICAÇÃO DO HIV-1 EM PRESENÇA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Au

men

to d

e p

24

(pg

/ml)

24 h 48 h 72 h 96 h

5

10

15

20

U1

U1+CT DU1+CT L2

Duarte G, et al. J Sex Transm, 2001.

Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas

Exposição ao sangue materno

Propedêutica fetal invasiva

Tipo de parto

Amamentação

OBSTÉTRICOS



International Perinatal HIV Group,2001

Tempo de ruptura de membranas como fator de risco independente para transmissão

vertical do HIV-1

1,01,010,210,2

23,523,5 <0,01 1,14 - 4,811,14 - 4,812,32,3> 6 horas> 6 horas

<< 6 horas 6 horas

Ruptura de membranas pIC 95%

OR ajustado

Taxa TV (%)

Mussi-Pinhata M, et al. Int J STD & AIDS, 2003

Gestação > 38 sem

Fora TP

Bolsa íntegra

CV ≥ 1000 cópias/ml

Critérios

Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva

Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva

Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2006

Expressão CD4 na placenta

Expressão de CCR-5 e CXCR-4

Perda da integridade placentária Infecções (St. Louis M, et al. JAMA, 1993)

Fumo (Turner B, et al. JAMA, 1998)

Traumas (Tess BH, et al. AIDS, 1998)

PLACENTÁRIOS



• Expressão de receptores 2ários HIV

• Susceptibilidade genética (-32)

• Função reduzida dos LT-Cx

• Integridade da pele e mucosas

• Prematuridade

FETAIS



Cohan, 2003

Paschoini MC, et al. RBGO, 2004

Idade gestacional pIC 95%

OR ajustado

Taxa TV (%)

1,01,014,114,1

6,06,0 <0,03 0,14-0,930,14-0,930,340,34> 37 sem.> 37 sem.

<< 37 sem. 37 sem.

Prematuridade como fator de risco independente para transmissão vertical do

HIV-1

Antiretrovirais

AZT (três momentos)

AZT+3TC+Nelfinavir

AZT+3TC+Nevirapina

Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1


Terapia anti-retroviral na Terapia anti-retroviral na gestaçãogestação

Consenso 200Consenso 20066

• IGIG a partir de a partir de 14sem14sem

• AssintomáticaAssintomática

• CD4 > CD4 > 200 (200-350) 200 (200-350)

• CCVV < 1000< 1000

AZT + CesáreaAZT + Cesárea AZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + NFV

Terapia anti-retroviral na Terapia anti-retroviral na gestaçãogestação


• IGIG a partir de a partir de 14sem14sem

• AssintomáticaAssintomática

• CD4 > CD4 > 200 (200-350) 200 (200-350)

AZT + 3TC + NFVAZT + 3TC + NFV

• CD4CD4 < 200< 200 ou ou

• CV > 1.000 ouCV > 1.000 ou

• Sintomática ouSintomática ou

• Gestação > 28sem Gestação > 28sem independente CD4/CVindependente CD4/CV

Terapia anti-retroviral Terapia anti-retroviral na gestaçãona gestação



• Se já está em uso de TARV múltipla Se já está em uso de TARV múltipla

manter esquema e manter esquema e considerar uso deconsiderar uso de

AZT s/nAZT s/n

• Atenção para ARV não permitidos Atenção para ARV não permitidos

para gestantes (ajuste da TARV)para gestantes (ajuste da TARV)



Se não houver disponibilidade de CD4 e CV Se não houver disponibilidade de CD4 e CV




Intolerâncias múltiplas Alterações hepáticas Alterações pancreáticas Anemia/plaquetopenia Alterações SNC Mielopatia Acidose láctica Resistência à insulina Hipercolesterolemia

Resistência aos ARV

Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe

Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe

Figueiró-Filho et al. RBGO, 2002

Mediana dos valores das taxas de perdas pós-implantação e de viabilidade fetal obtidas em ratas

prenhes sob tratamento antiretroviral.

Medianas dos valores das áreas sob a curva (ASC) do TOTG-75g obtidas em gestantes sob tratamento

antiretroviral, ao longo da gestação

a TT x GC (Teste de Kruskal-Wallis e post hoc de Dunn)b ASC4 x ASC1,2,3 (Teste de Friedman e post hoc de Dunn)

El Beitune P, et al. Sex Trans Infection, 2003

0,001b

GRUPOS ASC1 ASC2 ASC4

CONTROLE

AZT

TT

p

11.100

11.970

12.330

0,440

ASC3

11.30

13.365

12.300

0.280

12.060

13.147

13.345

0,762

11.477

13.477

13.650a,b

p

0,729

0,063

0,049a

• Anamnese (risco de exposição)

• Exame físico geral e especial

• Exame tocoginecológico

• Exames laboratoriais



Avaliação na 1ª consulta

Multidisciplinar

• Rotina básica do pré-natal

• Hemograma

• Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR

• Função hepática, uréia e creatinina

• Lipidograma

• Carga viral e contagem de CD4/CD8

• Cultura para Streptococcus agalactiae

• Citologia oncótica (dupla)

• Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia

Avaliação laboratorial na 1ª consulta



• Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação

• Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia

• Iniciar sulfato ferroso 120-160mg VO/dia

• Orientar e fornecer preservativo

• Orientar afastamento/controle situações risco

• Oferecer apoio psicológico

• Orientar sobre planejamento familiar

• Orientações gerais

• Promover aderência e agendar retorno

Conduta



• Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento

• Aferir ganho peso, PA, altura uterina

• Exames realizados trimestralmente Colpocitologia e colposcopia Hemograma Função hepática e renal CD4 e carga viral (34ª sem)

• Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana)

Retornos



• Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV

• Profilaxia da pneumonia por P. carinii e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3

• Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT

• Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias

Retornos



71 / 32512 = 0,2%

Prevalência da Infecção pelo HIV-1 em Gestantes no Estado de Mato Grosso do Sul

Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

0

5

10

15

20

25

n

CAPITAL INTERIOR

Procedência

URBANA

RURAL

Sabia ser infectada pelo vírus HIV- 1 antes de fazer a triagem pré-natal

12%

88%

sim

não

18

40,9

20

45,5

613,6

0

10

20

30

40

50

n/ %

1 TRIM 2 TRIM 3 TRIM

Trimestre gestacional no momento da triagem

n

%

PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV-1 em GESTANTES no Estado de Mato

Grosso do Sul

Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

BONITO – MS

NÃO DEIXE DE CONHECER

OUTUBRO DE 2008 CONGRESSO BRASIL

CENTRAL DE GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA

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