infecções fúngicas

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Infecções fúngicas Diogo Pedroso Infectologista, R3 UTIP Maio – 2011 www.paulomargotto.com.br HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia

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HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS Unidade de Neonatologia. Infecções fúngicas. Diogo Pedroso Infectologista, R3 UTIP Maio – 2011 www.paulomargotto.com.br. Epidemiologia. 5 a 10 / 10.000 pacientes internados Candidemia 8 a 10% das infecções hospitalares 35% - óbito pela candidemia - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Infecções fúngicas

Infecções fúngicasDiogo Pedroso

Infectologista, R3 UTIP

Maio – 2011

www.paulomargotto.com.br

HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL – HRAS

Unidade de Neonatologia

Page 2: Infecções fúngicas

Epidemiologia

• 5 a 10 / 10.000 pacientes internados•Candidemia•8 a 10% das infecções hospitalares

•35% - óbito pela candidemia•30% - óbito pela doença de base

•Mortalidade global – 70 a 75%

Page 3: Infecções fúngicas

Epidemiologia

A incidência de infecção fúngica no período neonatal tem aumentado ao longo dos últimos anos

1,2% dos recém-nascidos (RN) que ficam internados na UTI por mais de 3 dias vão apresentar infecção fúngica

Nos RN de menos de 1500g que sobrevivem mais de 3 dias a incidência de infecção fúngica varia entre 4 a 15%

Page 4: Infecções fúngicas

Patogenia

Candida albicans - fungo mais freqüentemente encontrado na flora vaginal e do trato gastrointestinal em adultos

Page 5: Infecções fúngicas

Patogenia

Trasmissão vertical

Forma sistêmica

Forma cutânea

Fatores de risco:

dispositivo intra-uterino

cerclagem do colo uterino

Page 6: Infecções fúngicas

Distribuição especies de Candida spp em sangue Hospital Geral, São Paulo

Espécies N=86 (%)

C. albicans 43 (50)

C. parapsilosis 15 (17)

C. tropicalis 10 (12)

C. guilliermondii 8 (10)

C. glabrata 2 (2)

C. krusei 1 (1)

Costa et al. J Hosp Infect 2000;45:69-72

Page 7: Infecções fúngicas

Incidência de Candidemia em diferentes estudos

Autor, Pais, ano taxa/1,000 adm.

Richet, France, 1998 0.17

Sandren, Norway, 1998 0.17

Marchetti, Switzerland, 2003 0.27

Tortorano, Italy, 2002 0.38

Jarvis, USA, 1995 0.50

Asmundsdottir, Iceland, 2002 0.55

Gudlaugsson, USA, 2003 0.53

Alonso-Vale, Spain, 2003 0.81

Viudes, Spain, 2002 0.76

Colombo, Brazil, 2004 2.49

Brasil: incidência >2x maior!!!

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Page 8: Infecções fúngicas

Colonização

30 – 60 % em RN internados em UCIN

Taxa de colonização relacionadas:

Peso ao nascer

Idade gestacional

VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 9: Infecções fúngicas

Colonização

50 RN < 1000 g

Cultura de vigilância – 6 semanas(pele, trato respiratório, TGI, umbilical)

Candida species – 62%

Kaufman DA, Gurka MJ, Hazen KC, et al. Patterns of fungal colonization in preterm infants weighing less than 1000 grams at birth. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:733

Page 10: Infecções fúngicas

Colonização

RN < 1500 g

27% - candida ssp

33% candidíase mucocutânea

8% candidíase invasiva

Sherertz RJ, Gledhill KS, Hampton KD, et al. Outbreak of Candida bloodstream infections associated with retrograde medication administration in a neonatal

intensive care unit. J Pediatr 1992; 120:455.

Page 11: Infecções fúngicas

Colonização

85% - 2 primeiras semanas de vida

1° - pele e trato gastrointestinal

2 °- trato respiratório

Inversamente – Idade Gestacional

VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 12: Infecções fúngicas

Fatores de risco

“Nível” de colonização - fator importante no desenvolvimento de doença invasiva

Densidade de fungos

40 RNMBP - a colonização por Candida 8x10 UFC/g de fezes propensos a ter intolerância alimentar, sangue nas fezes, e candidemia

VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 13: Infecções fúngicas

Colonização

Os fatores que promovem o crescimento excessivo gastrintestinais

Antibióticos de amplo espectro

VENKATESH, Mohan P. Epidemiology and risk factors for Candida infection neonates. UpToDate, 2011 Disponivel http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 14: Infecções fúngicas

Fatores de risco

Hospedeiros imunocompreometidos

Recém-nascidos - prematuros

Baixo nível de circulação de IgG materna

Barreiras epiteliais

Opsonização e sistema complemento são reduzidos

Page 15: Infecções fúngicas

Fatores de risco

National Mycosis Survey study grou

(prospectivo multicêntrico)

2.847 pacientes - três UTIN

1,2 % dos lactentes desenvolveram candidemia.

Os fatores de risco identificados

(regressão logística multivariada, após ajuste para peso ao nascer abaixo de 1000 g e cirurgia abdominal)

Page 16: Infecções fúngicas

National Mycosis Survey study group

Entubação endotraqueal (OR10,7 IC95% 1,7-450)

Hospitalização > 7 dias (OR 5,3 IC 95% 1,2-48)

IG < 32 semanas (OR 4,0 IC 95% 1,2-14,4)

Cateter venoso central (OR 3,9 IC 95% 1,5-12,3)

2 ou + antibióticos parenterais (OR 3,8 IC 95% 1,4-11,4)

Choque (OR 3,6 IC 95% 1,6-7,7)

Apgar < 5 no quinto minuto (OR 3,4 IC 95% 1,3-8,1)

NPT por mais 5 dias (OR 2,9 IC 95% 1,1-8,4)

Infusão de lipidios > 7 dias (OR 2,9 IC 95% 1,2-7,2)

Bloqueadores H2 (OR 2,4 IC 95% 1,1-5,3)

Page 17: Infecções fúngicas

Condições de risco para candidemiaem pacientes hospitalizados

Wey SB et al Arch Intern Med 149: 2349-2353, 1989Eggimann, Garbino & Pitet Lancet Infect Dis 3:685-702, 2003

• Uso de antibióticos• Quimioterapia• Colonização prévia• Nutrição parenteral• Cirurgia• Hemodiálise

• Corticosteróides• Câncer• Cateter intravascular• Neutropenia• Ventilação mecânica• Prematuridade e baixo

peso ao nascer

Page 19: Infecções fúngicas

Mortalidade

Mortalidade - 3 a 50%

National Nosocomial Infections Surveillance System [NNIS sudy] (n 259) - 13 %

RNPT EBP (n 1515) - 27 %

Hemocultura positivas

Urocultura positivas

Page 20: Infecções fúngicas

Tratamento

Polienos – Anfotericina B

Azóis – Fluconazol / Voriconazol

Análogos nucleosídeos - Flucitosina

Equinocandinas - Caspofungina

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of

America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

Page 21: Infecções fúngicas

Tratamento

Nolla-Salas et al Intensive Care Med 23:23-30, 1997

Page 22: Infecções fúngicas

Tratamento candidiase neonatal

Anfotericina B desoxicolato (AmB-d) dose 1 mg/kg/dia (AII)

Anfotericina B lipossomal (LFAmB) – se excluir envolvimento trato urinário

dose 3-5 mg/ kg daily (B-II)

Fluconazol (alternativa razoável)dose 12 mg/kg daily (B-II)

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of

America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

Page 23: Infecções fúngicas

Tratamento - duração

Tratar por 14 dias após a esterilização dos fluidos corporais infectados

Duração de tratamento – 3 semanas (B-II)

Dose cumulativa - 25 a 30 mg / kg - especialmente em recém-nascidos MBO ou MMBP

VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of

America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

Page 24: Infecções fúngicas

Tratamento - duração

Infecção associada a cateter Sem envolvimento de múltiplos órgãosSem evidência de doença disseminada

Butler KM, Rench MA, Baker CJ. Amphotericin B as a single agent in the treatment of systemic candidiasis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:51.

Curso mais curto de anfotericina B (dose cumulativa de 10 a 15 mg / kg) + remoção do cateter

Page 25: Infecções fúngicas

Exames complementares

Candidemia labarotorialmente identificada (culturas – urina, sangue)

Punção lombarFundoscopia (B-II)

Culturas persistentemente positivas

Ecografia (B-III) (trato genitourinário, fígado, baço)

Page 26: Infecções fúngicas

Candidemia X Cateteres

Candidemia associada a cateter vascular central

Cultura positiva de ponta de cateter> 15 UFC – técnica de

rolamentoCrescimento da mesma espécie de

candida (amostras pareadas – periférico/cateter)

FOCACCIA,R. Veronesi:Tratado de Infectologia. 4o edição. SãoPaulo: Atheneu,2010.

Page 27: Infecções fúngicas

Candidemia X Cateteres

Permanência do cateter venoso profundo

Infecção prolongadaMortalidadeCompromentimento neurológico

irreverssível

Benjamin DK Jr, Stoll BJ, Fanaroff AA, et al. Pediatrics 2006; 117:84–92.

Page 28: Infecções fúngicas

Candidemia X Cateteres

Estudo retrospectivo - 104 RN - UCINHemocultura positiva – Candida

Não retirada do cateter venoso (precocemente) Aumento na mortalidade (0 versus 39%)

Karlowicz MG, Hashimoto LN, Kelly RE Jr, Buescher ES. Should central venous catheters be removed as soon as candidemia is detected in neonates? Pediatrics

2000; 106:E63.

Page 29: Infecções fúngicas

Candidemia X Cateteres

Recomendação (A-II)

Remoção e/ou substituição do cateter

Local anatomicamente distinto

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of

America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

Page 30: Infecções fúngicas

Tratamento

Ressecção cirúrgica

Terapia antifúngica sistêmica ineficaz

Tecido infectado - prejuízo funcional.

Obstrução urinária

Comprometimento hemodinâmico

VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 31: Infecções fúngicas

Profilaxia – Nistatina / Miconazol

Coorte – 3991 RNMBP e EBP

Nistatina oral - menor incidência significativa de espécies invasoras Candida

600 RN - UTIN

Miconazol oral - reduziu a colonização de fungos retal, mas não influenciaram a taxainfecção fúngica sistêmica

VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 32: Infecções fúngicas

Candidemia - profilaxia

RN < 1000 g Fluconazol

dose 3 – 6 mg/kg 2 3x/semana

Farmacocinética e segurança – dados limitados neurologic follow-up have not been reported

VENKATESH, Mohan P. Prevention of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 33: Infecções fúngicas

Candidemia - profilaxia

RN < 1000 g

Fluconazol (A-I)

UCIN altas taxas de candidemia(5-10%)

VENKATESH, Mohan P. Treatment of Candida infection in neonates. UpToDate, 2010. Disponivel <http:www.uptodate.comønline>. Acesso em: 13/05/2011.

Page 34: Infecções fúngicas

Tratamento empírico precoce

Peso ao nascer < 1500g - RN muito doente

Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombocitopenia

Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, carbapenêmicos e/ ou cefalosporina 3a ou 4 a

geração) por 7dias ou mais associado a um dos seguintes fatores:

nutrição parenteral

ventilação mecânica

uso de corticosteróide pós natal,

uso de bloqueadores H2

candidíase mucocutânea.

Anfotericina B - d

Page 35: Infecções fúngicas

Artrite Fluconazol 6 mesesAmbisomeSeguido de fluconazol

Desbridamento cirúrgico

Osteomielite Fluconazol 6-12 mesesAmbisomeSeguido de fluconazol

Desbridamento cirúrgico

SNC Ambisome -/ 5FCSeguido fluconazol

Cateter intraventricular removido

Endoftalmite Ambisome -/ 5FC ou fluconazol4-6 meses

Cirurgia associado

Tratamento em situações específicas

Page 36: Infecções fúngicas

ITU Fluconazol 2 semanas

Endocardite Ambisome -/ 5 FC ou Amb-d -/ 5FC

Desbridamento cirúrgicoFluconazol profilático

Mucosa oral Clotrimazol ou fluconazol

Mucosa esofágica

Fluconazol ou Equinocandinas

Cirurgia associado

Tratamento em situações específicas

Page 37: Infecções fúngicas

Tratamento em situações específicas

Secreção trato respiratório – não tratar

Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of candidiasis: 2009 Update by the Infectious Disease Society of

America. Clin infect Dis 2009;48:503-535.

Page 38: Infecções fúngicas

Considerações microbiológicas na escolha de antifúngicos

Page 39: Infecções fúngicas

Candida species

Page 40: Infecções fúngicas

… em resumo

• C. glabrata e C. krusei• Evitar fluconazol / Necessidade de altas doses de

AnfoB

• C. lusitaniae• Evitar anfo B

• Caspofungina• Nenhum problema neste momento• Controvérsias sobre MICs de C. parapsilosis (??)

• Voriconazol• Melhor que fluconazol para C. glabrata e C.krusei• Controvérsias resistência cruzada (??)

Page 41: Infecções fúngicas

… Cenário Clínico das Infecções fúngicas

Aumento de incidência

Dificuldades Diagnósticas

Alta mortalidade

Maior utilização de esquemas de profilaxia e terapêutica empírica com antifúngicos

CONSEQUÊNCIA

Page 42: Infecções fúngicas

Polienos – Anfotericina B

Mecanismo de ação

Boa difusão nos tecido

Meia vida prolongada – (RN incerto)

Concentração dependente

Administração contínua x intermitenteExcreção renal (2-5%)Após a suspensão do tratamento - a droga pode ser

detectada na urina, durante pelo menos 7 semanas

Dose: 1 mg /kg/dia Diluição: SG

Page 43: Infecções fúngicas

Polienos – Anfotericina B

Efeitos colaterais

Hepatotoxicidade

Mielotoxicidade (anemia e plaquetopenia)

Cardiotoxicidade em doses

Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios

Flebite no sítio de infusão

Convulsões e arritmia podem ocorrer se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração exceder 0,1mg/ml da diluição

Page 44: Infecções fúngicas

Polienos – Anfotericina B

Desoxicolato

Lipossomal

Dispersão coloidal

Lipídico complexa

Page 45: Infecções fúngicas

Azóis

Mecanismo de ação

Boa difusão nos tecido – LCR

Fungicida / Fungiostático

< Efeitos colaterais renais

Biodisponibilidade

Intereção medicamentosa

Dose

Page 46: Infecções fúngicas

Azóis

Cetoconazol

Fluconazol

Voriconazol

Posaconazol

Page 47: Infecções fúngicas

Dose: 4 – 6 mg/kg 12 em 12 horas

Page 48: Infecções fúngicas

Equinocandinas

Caspofungina

Mecanismo de ação

Administração IV

Amplo espectro

Boa tolerabilida

Dose: Ataque - 8 mg/kg

Manutenção - 6 mg/kg/dia

Page 49: Infecções fúngicas
Page 50: Infecções fúngicas

Nota do Editor do site. Consultem:

Novos AntifúngicosAutor(es): Paulo R. Margotto      

Infecções fúngicasAutor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira