RESISTÊNCIA BACTERIANARESISTÊNCIA BACTERIANA

Prof. Francisco Kennedy S. F. de Azevedo

Infectologista

CASO CLÍNICO

� Paciente GEA, 48 anos, sexo masculino

� Previamente hígido, DM, insulinoterapia

� Há 5 dias disúria, polaciúria e dor lombar

� Há 2 dias febre e mal-estar.

� Admitido com sepse

� Nega viagens

� Ao Ex. físico:

� PA: 90x50 mmHg FC: 110 bpm FR: 27 IRM

� REG, acianótico, taquipnéia leve

� Corado, desidratado 1+/4+� Corado, desidratado 1+/4+

� Giordano +

Diagnóstico: Pielonefrite Aguda

DM descompensada

� Conduta:

� Internação

� Hidratação

� Ceftriaxona� Ceftriaxona

� Sintomáticos

“Melhora clínica no 4ª dia de internação”

Porém, níveis elevados de glicemia!

NO 9º DIA DE INTERNAÇÃO

�Tosse produtiva, febre alta

�Dispnéia e prostração

O QUE FOI FEITO?

� Otimizado o suporte clínico

� Colhido culturas!

� Iniciado cefepime + vancomicina

PACIENTE EVOLUIU COM INSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIA”

� Necessário sedação + ventilação mecânica

� Cuidados de CTI

COLHIDO LBA

� Klebsiella pneumoniae

� Resistentes: a todos antimicrobianos

� Exceto: Imipenem e Meropenem

� “Possível produtora de ESBL”

� Diag: PNM Nosocomial tardia grave

SENTRY – ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM

� Avaliou a frequência e resistência de bacilos gram negativos� Total de 12811 bactérias – 44,5% são bacilos gram negativos (5704)� Janeiro 2008 a dezembro de 2010.� 10 grandes centros na América Latina

Gales, AC, and et al. Antimicrobial resistance among Gram-negative bacilli isolated from Latin America: results from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (Latin America, 2008-2010).

Argentina Brasil Chile México

E. Coli ESBL 18,1% 12,8% 23,8% 48,4%

Klebsiella ESBL 60,4% 49,9% 59,2% 33,3%

não-Klebsiella não-suscetível ao meropenem

8,2% 11,1% 5,0% 0,8%

Pseudomonas

não-suscetível ao meropenem

53,8% 46,7% 33,3% 28,8%

VARIAÇÃO DA SUSCETIBILIDADE DO IMIPENEM ENTRE OS

ISOLADOS DE ACINETOBACTER BAUMANNII E PSEUDOMONAS

AERUGINOSA

Organismo e

Nação

Número de isolados (% resistência) e período de

tempo

1997-1999 2003-2005 2008-2010

Pseudomonas

aeruginosa

Argentina 296 (24,1) 209 (37,8) 233 (46,4)Argentina 296 (24,1) 209 (37,8) 233 (46,4)

Brasil 311 (34,1) 274 (42) 221 (42,1)

Chile 135 (9,6) 204 (25) 175 (34,9)

Acinetobacter

spp

Argentina 110 (6,4) 70 (58,6) 172 (84,9)

Brasil 214 (12,6) 184 (16,3) 199 (71,4)

Chile 72 (0,0) 97 (6,2) 78 (50)

A RESISTÊNCIA BACTERIANA

Tem aumentado nos últimos anos e representa um representa um

problema global

PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO DOS

ANTIMICROBIANOS

Efeitos sobre a síntese da parede celular

Inibição da síntese proteica

Outros mecanismos

Beta-lactâmicos Macrolídeos Ansamicinas(metabolismo do ácido nucleico)

Glicopetídeos Aminoglicosídeos Quinolonas(metabolismo do ácido nucleico)

Lincosamidas Inibidores do ácidofólico

Tetraciclinas Polimixinas

Oxazolidinona

Estreptogramina

COMO AS BACTÉRIAS ADQUIREM

RESISTÊNCIA?

� Resistência Intrínseca

� Característica natural

� Delimita o espectro de atividade dos

antimicrobianos

RESISTÊNCIA INTRÍNSECA

Gênero ou Espécie Resistência aos antimicrobianos

Enterobactérias Clindamicina, glicopeptídeos, linezolida, macrolídeos, penicilina G

Citrobacter freundii e Enterobacter spp

Ampicilina, amoxa/clavulanato, cefalosporinas de 1ª e 2ª geração

Serratia marcescens Ampicilina, amoxa/clavulanato, cefalosporinas de 1ª e 2ª geração; cefalosporinas de 1ª e 2ª geração; colistina

Proteus mirabilis Polimixina, nitrofurantoína e tetraciclina

Providencia stuartii Ampicilina, amoxa/clavulanato, cefalosporinas de 1ª e 2ª geração; colistina; gentamicina, nitrofurantoína.

Salmonella spp Cefalosporinas de 1ª e 2ª geração; aminoglicosídeos

� Resistência Adquirida

� Mecanismos genéticos

� Mutação (cromossômica)

� Aquisição de plasmídeos

� Erros no processo de replicação

� Transferida a futuras gerações

TRANSFERÊNCIA DE DNA

� Conjugação

� Contato entre as células

� Transferência de genes através de plasmídeos

� Transdução

� Transferência dos genes de resistência

� Por um vírus (bacteriófago)

� Transposição

� De um plasmídeo a outro

� De um cromossomo a outro

� Por transposon

PRINCIPAIS MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

� Produção de beta-lactamase

� Inativação enzimática

� Alteração da permeabilidade da membrana

(alteração na expressão dos canais de porina)

� Efluxo ativo de antibióticos

� Alteração do Sítio de Ligação do Antibiótico

AÇÃO DAS BETALACTAMASES

� Enzimas que catalizam

� Hidrólise de amidos, amidinas

� Separando a base do substrato

� “+ 260 tipos de beta-lactamases”

ORIGEM DA NOMENCLATURA

� TEM

� Paciente grega Temoriana

� TEM-1

� SHV

� Contém variável sulfidrila (Sulphydryl Variable)

CLASSIFICAÇÃO DAS BETALACTAMASES

� 1989 – classificação de Bush� Baseada em características funcionais

Características

Grupo 1 Não são inibidas pelo ácido clavulânico

EDTA: ácido etilenodiaminotetracético

Grupo 1 Não são inibidas pelo ácido clavulânico

Grupo 2 Geralmente inibidas pelo ácido clavulânico

Grupo 3 Metalo-beta-lactamases não inibidas pelo ácido clavulânico e inibidas pelo EDTA

Grupo 4 Não são inibidas pelo ácido clavulânico

CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO AMBLER

� Classe A, C e D

� Serinas beta-lactamases

� Rompem o anel beta-lactâmico

� Mecanismo de hidrólise

� Classe B

� Utilizam íons zinco

� Romper o anel beta-lactâmico

ESQUEMA PROPOSTO POR BUSH, JACOBY E

MEDEIROS

Grupo Classe Molecular

Substrato Inibição pelo Ac. clavulânico

Enzimas representantes

1 C cefalosporinas Não Enzimas AmpC

2a A Penicilinas Sim Penicilinases de gram +

2b A Penicilinas e Sim TEM-1, TEM-2, 2b A Penicilinas e cefalosporinas

Sim TEM-1, TEM-2, SHV-1

2be A Penicilinas e cefalosporinas

Sim TEM-3 a TEM-26;Klebsiella oxytoca; SHV-2

2br A Penicilinas Sim/não TEM-30 a TEM-36

2c A PenicilinasCarbenicilina

Sim PSE-1, PSE-3, PSE-4

2d D PenicilinasCloxacilina

Sim/não OXA-1 a OXA-11, PSE-2

Grupo Classe Molecular

Substrato Inibição pelo Ac. clavulânico

Enzimas representantes

2e A Cefalosporinas Sim Cefalosporinasesinduzíveis de Proteus vulgaris

2f A Penicilinas, Cefalosporinas,Carbapenêmicos

Sim NMC-A de Enterobacter

cloacae, Sme-1 de Serratia

marcescens

BUSH K ET AL. A FUNCTIONAL CLASSIFICATION SCHEME FOR BETA-LACTAMASES AND ITS

CORRELATION WITH MOLECULAR STRUCTURE. ANTIMICROB AGENTS CHEMOTHER 1995:1211-1233.

marcescens

3 B Maioria dos betalactâmicos, incluindo carbapenêmicos

Não L1 de Stenotrophomonas

maltophilia, CcrAde Bacterioides

fragilis

4 Não determinada

Penicilinas Não Penicilinase de Burkholderia

cepacia

BETA-LACTAMASES AMPC

� Produzidas pelos gêneros:

� Citrobacter, Enterobacter

� Serratia, Morganella

� E isolados de Proteus vulgaris

� Codificadas pelo gene ampC

� “Hidrólise de cefalosporinas”

� Ceftazidima e ceftriaxona

ESBL

� Mais em pacientes hospitalizados

� K. pneumoniae, E. coli

� Providencia stuartii, Citrobacter freundii

� Serratia marcescens

� “hidrolia penicilinas, cefalosporinas e

monobactans”

� Mantém sensibilidade aos carbapenêmicos

CARBAPENEMASE - KPC

� 1° caso em 1996 – Carolina do Norte

� Klebsiella pneumoniae produtora de KPC

� 2001 – surto região de Nova York

� 2006 – 1° caso na Colômbia

� 2006/07 – Recife e Rio de Janeiro

� “Resistência a todos os betalactâmicos”

� Incluindo carbapenêmicos

COMO É CONFIRMADO?

�Com teste de hodge positivo

�Confirmado por PCR Confirmado por PCR

BACTÉRIAS PRODUTORAS DE

CARBAPENEMASE

1. Klebsiella pneumoniae

2. Escherichia coli

3. Serratia marcecens

4. Enterobacter aerogenes4. Enterobacter aerogenes

5. Enterobacter cloacae

6. Morganella morganii

7. Proteus mirabilis

8. Citrobacter amalonaticus

9. Salmonella Scharzengrund

RESISTÊNCIA AOS CARBAPENÊMICOS! O QUÊ PODE SER?

� K. pneumoniae

� Produção de ESBLs� Perda de proteína de membrana externa

(porinas)Ou Ou � K. pneumoniae

� Produção de KPCOu� K. pneumoniae

� Produção de metalobetalactamases

BGN NÃO-FERMENTADORES

� Alta resistência aos carbapenêmicos:

1. Metalo-betalactamases

2. Perda de porina

3. Bomba de efluxo3. Bomba de efluxo

� Ex: B. cepacia

� Intrinsicamente resistente aos betalactâmicos

� Exceto carbapenêmicos

� Perda de porina

� Inativação enzimática

� Bomba de efluxo

BACTÉRIAS GRAM-POSITIVAS

� Resistência do S. aureus à penicilina

� 1950

� Gene blaZ

� Resistência à oxacilina

� Alteração das PBPs

� “Sítio de ação dos beta-lactâmicos”

� Presença da PBP2 a e PBP2’

� Gene mecA

� ORSA ou MRSA

� BORSA

� Borderline oxacillin-resistant S. aureus

� Hiperprodução de beta-lactamases� Hiperprodução de beta-lactamases

� VISA

� VRSA

� Aquisição do gene vanA do E. faecalis pelo S.

aureus

VISA E VRSA

� Aumento da produção de monômeros de mureína

� Precursores do peptídeoglicano

� “parede celular espessa”

� Maior quantidade de resíduos livres de D-alanil-

D-alanina liberados para o meio extra-celular

� Elevada atividade autolítica

ENTEROCOCCUS SPP

� Resistência Intrínseca

� Cefalosporinas (PBP5)

� Beta-lactamases

� Resistência adquirida

� Aminoglicosídeos (enzima modificadora da droga)

� exceto se sinergismo com penicilina

VRE

� Genes vanA e vanB

� Produção de D-alanina-D-lactato

� Gene vanC

� Produção de D-alanina-D-Ser

� Diminuindo afinidade da vancomicina

� 1989 – 0,3%

� 1996 – primeiro caso no Brasil

� 25,9% - atualmente nas UTIs

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

� Manual de Microbiologia Clínica para o Controle

de Infecção em Serviços de Saúde. ANVISA

� Flávia Rossi. Resistência Bacteriana,

Interpretando o antibiograma. 2005

OBRIGADO!!!