transplante renal e aids Érika ferrari rafael da silva médica infectologista e pós-graduanda em...

Transplante Renal e AIDSTransplante Renal e AIDS

Érika Ferrari Rafael da SilvaMédica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas

e Parasitárias da [email protected]

Causas de Insuficiência RenalCausas de Insuficiência Renal

Aguda:Aguda:

~ população em geral: uso de drogas, ~ população em geral: uso de drogas, desidrataçãodesidratação

Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMPpentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP

Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

Causas de Insuficiência RenalCausas de Insuficiência Renal

Crônica:Crônica:

HIVANHIVAN GN por imunocomplexos (caucasianos)GN por imunocomplexos (caucasianos) Microangiopatia trombótica (caucasianos)Microangiopatia trombótica (caucasianos) HBVHBV HCV HCV crioglobulinemia crioglobulinemia

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

HIVANHIVAN

progressão rápida – 3/4 meses progressão rápida – 3/4 meses doença renal doença renal terminalterminal

idade: 20 a 64 anos/homens/UDidade: 20 a 64 anos/homens/UD

33aa. Causa de IRC em homens afro-americanos. Causa de IRC em homens afro-americanos

Prevalência: 1 a 10%Prevalência: 1 a 10%

Complicação tardia da infecção pelo HIVComplicação tardia da infecção pelo HIV

HAART HAART mudança de prognóstico mudança de prognósticoRoland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

HIVANHIVAN

Dados USRDS (United States Kidney Data Dados USRDS (United States Kidney Data System):System):

Diálise: 0,3% - 1985Diálise: 0,3% - 1985

1,5% - 20001,5% - 2000

HAART:HAART: Melhora da função renal e proteinúriaMelhora da função renal e proteinúria Reversão do dano glomerular e tubularReversão do dano glomerular e tubular Menor mortalidade e maior expectativa de Menor mortalidade e maior expectativa de

vidavida

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

DiáliseDiálise

Prognóstico pobre em HIV +Prognóstico pobre em HIV + Hemodiálise: 1985 Hemodiálise: 1985 0,3% 0,3%

1992 1992 1,5% 1,5%

2000 2000 1,5% 1,5%

Ahuja et al:Ahuja et al:

- sobrevida em 1 ano: 74%- sobrevida em 1 ano: 74%

- mortalidade: 2,46 X 0,63- mortalidade: 2,46 X 0,63


Diálise Pré-HAARTDiálise Pré-HAART

Caquexia e desnutriçãoCaquexia e desnutrição Infecções oportunistasInfecções oportunistas MalignidadesMalignidades Sobrevida: 1 a 13 mesesSobrevida: 1 a 13 meses Prognóstico melhor em HIV + Prognóstico melhor em HIV +

assintomático: 16 mesesassintomático: 16 meses

Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

Diálise Pós-HAARTDiálise Pós-HAART

Melhor sobrevida e suporte nutricionalMelhor sobrevida e suporte nutricional Tratamento e profilaxia das IOsTratamento e profilaxia das IOs EritropoetinaEritropoetina Sobrevida: 15 a 57 mesesSobrevida: 15 a 57 meses


Razões para Tx em HIV/AidsRazões para Tx em HIV/Aids

Prognóstico no Tx depende mais do estado Prognóstico no Tx depende mais do estado da infecção pelo HIV do que da natureza da infecção pelo HIV do que da natureza da lesão renalda lesão renal

Melhor prognóstico do HIV na última Melhor prognóstico do HIV na última década década HAART HAART


Transplante renalTransplante renal

Pré-HAARTPré-HAART::

Poucos relatosPoucos relatos Sem dados imunológicos e virológicosSem dados imunológicos e virológicos Rápida progressão do HIVRápida progressão do HIV Doador: maioria cadáverDoador: maioria cadáver


RelatosRelatos

1991- Erice et al1991- Erice et al

11 Tx rins11 Tx rins 75% - função renal normal – 30,7 meses75% - função renal normal – 30,7 meses 27% 27% AIDS – 13 meses pós Tx AIDS – 13 meses pós Tx

RelatosRelatos

Tzakis et alTzakis et al

25 casos TOS (5 rim)25 casos TOS (5 rim) 1981- 19881981- 1988 Follow up: 1 a 5 anosFollow up: 1 a 5 anos Impacto: pacientes HIV + evoluíram para Impacto: pacientes HIV + evoluíram para

AIDS mais rapidamente do que os não AIDS mais rapidamente do que os não transplantadostransplantados

Transplante RenalTransplante Renal

Pré-HAART:Pré-HAART:

Swanson et alSwanson et al 63 210 Tx renal63 210 Tx renal 1987-1997 1987-1997 EUA EUA 32 (0,5%) 32 (0,5%) HIV + HIV +

Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect Dis,2002,4:144-47


Sobrevida em Sobrevida em 3 anos3 anos

HIV +HIV + HIV -HIV -

EnxertoEnxerto 53%53% 73%73%

PacientePaciente 83%83% 88%88%

A maioria dos pacientes não recebia TARV

Condição imunológica e virológica desconhecida na maioria dos casosSwanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl

Infect Dis,2002,4:144-47


Era Pós-HAART:Era Pós-HAART:

Doador: maioria vivoDoador: maioria vivo Critérios de seleção Critérios de seleção

semelhantessemelhantes CD4 ≥ 200 céls/mmCD4 ≥ 200 céls/mm33

CV indetectávelCV indetectável Sem IO préviaSem IO prévia

Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

Número de transplantes: 64Vivos: 62Mortos: 2

** Tx rim-pâncreas


Era pós-HAART:Era pós-HAART:

Abbot et alAbbot et al Estudo retrospectivo com receptores de Estudo retrospectivo com receptores de

cadávercadáver 1996-20011996-2001 27 85127 851 47 HIV + (0,2%) 47 HIV + (0,2%) Sobrevida em 3 anos:Sobrevida em 3 anos: HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pnsHIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns

Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et alJ Am Soc Nephrol, 2004,15:1633-39

RelatosRelatos

Roland et alRoland et al

Critérios de Inclusão:Critérios de Inclusão: Sem IO préviaSem IO prévia CD4 ≥ 200 céls/mmCD4 ≥ 200 céls/mm33

HIV RNA < 50 cópiasHIV RNA < 50 cópias

26 pacientes26 pacientes

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

RelatosRelatos

Média de CD4: 441 céls/mmMédia de CD4: 441 céls/mm3 3 (pós-Tx 436)(pós-Tx 436) CV indetectável – pré e pós TxCV indetectável – pré e pós Tx Follow up: 314 dias (3-1696)Follow up: 314 dias (3-1696) 2 óbitos (infecção/rejeição)2 óbitos (infecção/rejeição) Rejeição aguda: 38%Rejeição aguda: 38% 3 perdas de enxerto: rejeição e trombose3 perdas de enxerto: rejeição e trombose IOS: Candidíase esofágica – sem impactoIOS: Candidíase esofágica – sem impacto

Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

RelatosRelatos

Kumar et alKumar et al 40 pacientes HIV +40 pacientes HIV + Fevereiro 2001 a janeiro 2004Fevereiro 2001 a janeiro 2004 Critérios ~Critérios ~ Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24 Controle de rejeição e recorrênciaControle de rejeição e recorrência

Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. KidneyInternational, 2005, 67:1622-629

RelatosRelatos

Sobrevida:Sobrevida:

Paciente: 1 ano = 85%Paciente: 1 ano = 85%

2 anos = 82%2 anos = 82% Enxerto: 1 ano = 75%Enxerto: 1 ano = 75%

2 anos = 71%2 anos = 71% Média de seguimento: 19,2 mesesMédia de seguimento: 19,2 meses


RelatosRelatos

Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx)Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx)

Principais causas: embolismo pulmonar, Principais causas: embolismo pulmonar, reação anafilática, IAM, sepsereação anafilática, IAM, sepse

Rejeição aguda: 22% (9) Rejeição aguda: 22% (9) baixas doses baixas doses de IMS?de IMS?

11 perdas de enxerto11 perdas de enxertoKumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. KidneyInternational, 2005, 67:1622-629

RelatosRelatos

30 pacientes 30 pacientes CV indetectável CV indetectável

Óbitos: 15% (6) Óbitos: 15% (6) nenhuma causa nenhuma causa relacionada ao HIVrelacionada ao HIV

3 causas infecciosas (IMS?)3 causas infecciosas (IMS?)

Órgãos marginais Órgãos marginais fator de risco fator de risco independente para menor sobrevida do independente para menor sobrevida do enxertoenxerto


RelatosRelatos

Conclusão:Conclusão: Estudos: TARV x IMSEstudos: TARV x IMS Estudos prospectivos para avaliar a Estudos prospectivos para avaliar a

sobrevida do enxerto e do pacientesobrevida do enxerto e do paciente TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 TX é efetivo em HIV no seguimento de 2

anosanos Sem progressão para Aids ou IOSSem progressão para Aids ou IOS TX renal é viável em HIV de acordo com TX renal é viável em HIV de acordo com

critérios selecionadoscritérios selecionados


Protocolo Tx Renal em Protocolo Tx Renal em AidsAids

Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão

Infecção assintomática pelo HIV sem Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de TARV CD4 indicação de TARV CD4 >> 350 céls/mm 350 céls/mm33 ((Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629)

Pacientes com indicação de TARV CD4 Pacientes com indicação de TARV CD4 >> 200 céls/mm200 céls/mm33 > 6 meses > 6 meses

HIV RNA HIV RNA << 50 cópias por 3 meses no 50 cópias por 3 meses no momento do Tx ou com opções para troca momento do Tx ou com opções para troca no pós-TXno pós-TX

Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17


Co-infecção com VHC: monitorização Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte, tratamento se possível antes do freqüênte, tratamento se possível antes do Tx de rimTx de rim

Critérios da lista de espera para TxCritérios da lista de espera para Tx

Capaz de assinar TCLECapaz de assinar TCLE



Abstinência de drogas pelo menos 2 anosAbstinência de drogas pelo menos 2 anos

Abstinência de álcool pelo menos 6 mesesAbstinência de álcool pelo menos 6 meses

Avaliação psiquiátrica e psicológica Avaliação psiquiátrica e psicológica favorávelfavorável



ARV estável > 3 mesesARV estável > 3 meses

Disposição para usar profilaxia: PCP, Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e fungosherpes e fungos

Usar proteção de barreiraUsar proteção de barreira

Mulheres: Mulheres: - HCG negativo - HCG negativo


Critérios de ExclusãoCritérios de Exclusão

Nenhuma doença definidora de AIDS ou Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia, exceto Candidíase esofágica, neoplasia, exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci P. jiroveci e TB e TB ((Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629)

TB pulmonar ou extra-pulmonar TB pulmonar ou extra-pulmonar ((Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17)

História de doença por História de doença por Aspergillus spp.Aspergillus spp. ou ou colonizaçãocolonização

História de infecção fúngica resistente (História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C. krusei, C. glabrataC. glabrata))



História de Influenza ou RSV nos últimos História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias30 dias

História de neoplasia exceto anogenital História de neoplasia exceto anogenital in in situsitu, CEC ou carcinoma basal de pele, , CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com sucesso e de alta tratados com sucesso e de alta ≥ ≥ 5 anos5 anos



Incapacidade de aderir ao protocolo de Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV ou de aceitar monitorização do IMS e ARV ou de aceitar monitorização do VHCVHC

Uso de drogasUso de drogas

Doença cardíaca ou pulmonar avançadaDoença cardíaca ou pulmonar avançada

GravidezGravidezKuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

ConclusõesConclusões

Tx renal é uma alternativa terapêutica nos Tx renal é uma alternativa terapêutica nos pacientes infectados pelo HIV com IRCpacientes infectados pelo HIV com IRC

Sobrevivência a curto e médio prazo é Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante a pacientes HIV –semelhante a pacientes HIV –

Não existe até agora evidência de Não existe até agora evidência de aumento de incidência de IOS e neoplasiasaumento de incidência de IOS e neoplasias

ConclusõesConclusões

Usar mesmo esquema de profilaxia da Usar mesmo esquema de profilaxia da população em geralpopulação em geral

Uso HAART Uso HAART bom controle clínico, bom controle clínico, imunológico e virológicoimunológico e virológico

Sem maior progressão para AidsSem maior progressão para Aids

ProblemasProblemas

Interações entre IMS e TARVInterações entre IMS e TARV

Altas taxas de rejeiçãoAltas taxas de rejeição

Manejo de co-infecção pelo VCH no pós-Manejo de co-infecção pelo VCH no pós-transplantetransplante

Transplante Cardíaco e Transplante Cardíaco e AIDS AIDS

RelatosRelatos

Tzakis et alTzakis et al

5 pacientes Tx cardíaco5 pacientes Tx cardíaco 4 infectados no Tx e um sabidamente 4 infectados no Tx e um sabidamente

positivo pré-Txpositivo pré-Tx 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2)3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2) 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx

Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354

RelatosRelatos

39anos, masculino, AIDS 199239anos, masculino, AIDS 1992

IOS: PCP, SK, MAC, CMV IOS: PCP, SK, MAC, CMV

CD4: 20 céls/mm3CD4: 20 céls/mm3

ARV: 1992 ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTVAZT, 3TC, D4T,RTV

1995: insuficiência cardíaca secundária 1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina lipossomal daunorrubicina lipossomal dobutamina dobutamina

Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

RelatosRelatos

2001: avaliação para Tx cardíaco2001: avaliação para Tx cardíaco

04/02/2001 – Tx04/02/2001 – Tx

Pós-Tx: melhora da função cardíacaPós-Tx: melhora da função cardíaca

sem IOS sem IOS queda de CD4<100 céls/mm3 queda de CD4<100 céls/mm3

Rejeição: vários episódiosRejeição: vários episódiosCalabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

RelatosRelatos

Outras complicações: piora de ácido úrico, Outras complicações: piora de ácido úrico, anemia e recorrência de condiloma analanemia e recorrência de condiloma anal

CV indetectávelCV indetectável

24 meses: atividades normais24 meses: atividades normais

Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

Transplante de Medula Transplante de Medula Óssea e AIDSÓssea e AIDS

RelatosRelatos

Razões: Razões:

células hematopoiéticas progenitoras não células hematopoiéticas progenitoras não são afetadas pelo HIV, mas sim sua função são afetadas pelo HIV, mas sim sua função

HAART: efeito nas reservas hematológicasHAART: efeito nas reservas hematológicas

Melhora o sistema imunológicoMelhora o sistema imunológico

Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,200332:741-748

RelatosRelatos

TMO halogênico em AIDSTMO halogênico em AIDS

19 pacientes19 pacientes

3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade

16 pacientes vivos e em remissão16 pacientes vivos e em remissão

Seguimento: 27,5 mesesSeguimento: 27,5 meses


RelatosRelatos

QT em altas doses x HAART – possívelQT em altas doses x HAART – possível

Evitar: AZTEvitar: AZT

Infecções pós-Tx ~ HIV-negativoInfecções pós-Tx ~ HIV-negativo

Sem alterações na evolução do HIVSem alterações na evolução do HIV

Indicações: doença recorrente quimio-Indicações: doença recorrente quimio-sensívelsensível


Xenotransplante em paciente Xenotransplante em paciente com Aidscom Aids

Xenotransplante: opção para a escassez de Xenotransplante: opção para a escassez de órgãos e resistência a infecções humanasórgãos e resistência a infecções humanas

Babuínos: resistentes a infecção pelo HIVBabuínos: resistentes a infecção pelo HIV

Estudo piloto para avaliar a eficácia do Estudo piloto para avaliar a eficácia do procedimento e uma abordagem para procedimento e uma abordagem para prevenir e monitorar xenozoonosesprevenir e monitorar xenozoonoses

Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

ORDER: PrimateFAMILY:Cercopithecidae GENUS: PapioSPECIES: hamadryas

Hamadryas Baboon


Tratamento na MO do animal: remoção Tratamento na MO do animal: remoção das células capazes de causar DEVH, das células capazes de causar DEVH, preservando as células hematopoiéticaspreservando as células hematopoiéticas

38 anos, masculino, doença avançada sem 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta a TARVresposta a TARV

TMO em 1995TMO em 1995



Procedimento bem toleradoProcedimento bem tolerado

CV CV 1.5 log e permaneceu baixa por 11 1.5 log e permaneceu baixa por 11 mesesmeses

Melhora clínica e sem efeitos adversosMelhora clínica e sem efeitos adversos



Paciente vivo 8 anos após o TXPaciente vivo 8 anos após o TX

Sem evidências de transmissão de Sem evidências de transmissão de infecções pelo xenoenxertoinfecções pelo xenoenxerto

Melhora não foi mantida a longoMelhora não foi mantida a longo prazoprazo


[email protected]

transplante renal e aids Érika ferrari rafael da silva médica infectologista e pós-graduanda em...

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