doenÇas infecciosas e parasitÁrias no contexto brasileiro

DOENCcedilAS INFECCIOSAS E PARASITAacuteRIAS NO CONTEXTO BRASILEIRO

VOLUME 1

ORGANIZADORAS TATIANA PASCHOALETTE RODRIGUES BACHUR DENISE BARGUIL

NEPOMUCENO

HOW TO CITE BACHUR Tatiana Paschoalette Rodrigues NEPOMUCENO Denise

Barguil (org) DOENCcedilAS INFECCIOSAS E PARASITAacuteRIAS NO CONTEXTO

BRASILEIRO Campina Grande Editora Amplla 2021 534 p

EDITORA AMPLLA

CAMPINA GRANDE 2021

2021 - Editora Amplla Copyright copy Editora Amplla Editor Chefe Leonardo Pereira Tavares Design da Capa Editora Amplla Projeto Graacutefico e Diagramaccedilatildeo Higor Costa de Brito

Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro ndash Volume I estaacute licenciado sob CC BY 40 Esta licenccedila exige que as reutilizaccedilotildees deem creacutedito ao criador Ele permite que os reutilizadores distribuam remixem adaptem e construam o material em qualquer meio

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ISBN 978-65-88332-29-0 DOI 1051859amplladip2901121-0

Editora Amplla Campina Grande ndash PB ndash Brasil

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2021

CONSELHO EDITORIAL

Andreacutea Caacutetia Leal Badaroacute ndash Universidade Tecnoloacutegica Federal do Paranaacute Andreacuteia Monique Lermen ndash Universidade Federal do Rio Grande do Sul Antoniele Silvana de Melo Souza ndash Universidade Estadual do Cearaacute Bergson Rodrigo Siqueira de Melo ndash Universidade Estadual do Cearaacute Bruna Beatriz da Rocha ndash Instituto Federal do Sudeste de Minas Gerais Caio Ceacutesar Costa Santos ndash Universidade Federal de Sergipe Carina Alexandra Rondini ndash Universidade Estadual Paulista Carla Caroline Alves Carvalho ndash Universidade Federal de Campina Grande Carlos Augusto Trojaner ndash Prefeitura de Venacircncio Aires Carolina Carbonell Demori ndash Universidade Federal de Pelotas Ciacutecero Batista do Nascimento Filho ndash Universidade Federal do Cearaacute Cleacutecio Danilo Dias da Silva ndash Universidade Federal do Rio Grande do Norte Daniela de Freitas Lima ndash Universidade Federal de Campina Grande Denise Barguil Nepomuceno ndash Universidade Federal de Minas Gerais Dylan Aacutevila Alves ndash Instituto Federal Goiano Edson Lourenccedilo da Silva ndash Instituto Federal de Educaccedilatildeo Ciecircncia e Tecnologia do Piauiacute Elane da Silva Barbosa ndash Universidade Estadual do Cearaacute Eacuterica Rios de Carvalho ndash Universidade Catoacutelica do Salvador Gilberto de Melo Junior ndash Instituto Federal do Paraacute Higor Costa de Brito ndash Universidade Federal de Campina Grande Italan Carneiro Bezerra ndash Instituto Federal da Paraiacuteba Ivo Batista Conde ndash Universidade Estadual do Cearaacute Jaqueline Rocha Borges dos Santos ndash Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Jessica Wanderley Souza do Nascimento ndash Instituto de Especializaccedilatildeo do Amazonas Joatildeo Henriques de Sousa Juacutenior ndash Universidade Federal de Santa Catarina Joatildeo Manoel Da Silva ndash Universidade Federal de Alagoas Joatildeo Vitor Andrade ndash Universidade de Satildeo Paulo Joilson Silva de Sousa ndash Instituto Federal do Rio Grande do Norte Joseacute Cacircndido Rodrigues Neto ndash Universidade Estadual da Paraiacuteba Jose Henrique de Lacerda Furtado ndash Instituto Federal do Rio de Janeiro Josenita Luiz da Silva ndash Faculdade Frassinetti do Recife Josiney Farias de Arauacutejo ndash Universidade Federal do Paraacute Karina de Arauacutejo Dias ndash SMEPrefeitura Municipal de Florianoacutepolis Laiacuteze Lantyer Luz ndash Universidade Catoacutelica do Salvador Lindon Johnson Pontes Portela ndash Universidade Federal do Oeste do Paraacute Lucas Capita Quarto ndash Universidade Federal do Oeste do Paraacute Luacutecia Magnoacutelia Albuquerque Soares de Camargo ndash Unifacisa Centro Universitaacuterio Luciana de Jesus Botelho Sodreacute dos Santos ndash Universidade Estadual do Maranhatildeo Luiacutes Paulo Souza e Souza ndash Universidade Federal do Amazonas Luiza Catarina Sobreira de Souza ndash Faculdade de Ciecircncias Humanas do Sertatildeo Central Manoel Mariano Neto da Silva ndash Universidade Federal de Campina Grande Marcelo Alves Pereira Eufrasio ndash Centro Universitaacuterio Unifacisa Marcelo Williams Oliveira de Souza ndash Universidade Federal do Paraacute Marcos Pereira dos Santos ndash Faculdade Rachel de Queiroz Marcus Vinicius Peralva Santos ndash Universidade Federal da Bahia Marina Magalhatildees de Morais ndash Universidade Federal de Campina Grande Nadja Maria Mouratildeo ndash Universidade do Estado de Minas Gerais Natan Galves Santana ndash Universidade Paranaense Nathalia Bezerra da Silva Ferreira ndash Universidade do Estado do Rio Grande do Norte Neide Kazue Sakugawa Shinohara ndash Universidade Federal Rural de Pernambuco Neudson Johnson Martinho ndash Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso Patriacutecia Appelt ndash Universidade Tecnoloacutegica Federal do Paranaacute

Paulo Henrique Matos de Jesus ndash Universidade Federal do Maranhatildeo Rafael Rodrigues Gomides ndash Faculdade de Quatro Marcos Reacircngela Ciacutentia Rodrigues de Oliveira Lima ndash Universidade Federal do Cearaacute Rebeca Freitas Ivanicska ndash Universidade Federal de Lavras Renan Monteiro do Nascimento ndash Universidade de Brasiacutelia Ricardo Leoni Gonccedilalves Bastos ndash Universidade Federal do Cearaacute Rodrigo da Rosa Pereira ndash Universidade Federal do Rio Grande Sabrynna Brito Oliveira ndash Universidade Federal de Minas Gerais Samuel Miranda Mattos ndash Universidade Estadual do Cearaacute Shirley Santos Nascimento ndash Universidade Estadual Do Sudoeste Da Bahia Silvana Carloto Andres ndash Universidade Federal de Santa Maria Silvio de Almeida Junior ndash Universidade de Franca Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur ndash Universidade Estadual do Cearaacute Telma Regina Stroparo ndash Universidade Estadual do Centro-Oeste Thayla Amorim Santino ndash Universidade Federal do Rio Grande do Norte Virgiacutenia Maia de Arauacutejo Oliveira ndash Instituto Federal da Paraiacuteba Virginia Tomaz Machado ndash Faculdade Santa Maria de Cajazeiras Walmir Fernandes Pereira ndash Miami University of Science and Technology Wanessa Dunga de Assis ndash Universidade Federal de Campina Grande Wellington Alves Silva ndash Universidade Estadual de Roraima Yaacutescara Maia Arauacutejo de Brito ndash Universidade Federal de Campina Grande Yasmin da Silva Santos ndash Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Yuciara Barbosa Costa Ferreira ndash Universidade Federal de Campina Grande

2021 - Editora Amplla Copyright copy Editora Amplla Editor Chefe Leonardo Pereira Tavares Design da Capa Editora Amplla Projeto Graacutefico e Editoraccedilatildeo Higor Costa de Brito



2021

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP) Sueli Costa CRB-85213

Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro [livro eletrocircnico] organizaccedilatildeo Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur Denise Barguil Nepomuceno Campina Grande Editora Amplla 2021

2 V

Formato PDF ISBN 978-65-88332-29-0 (Volume 1) ISBN 978-65-88332-34-4 (Volume 2)

1 COVID-19 2 Viacuterus 3 Bacteacuterias 4 Fungos 5 ParasitosI Bachur Tatiana Paschoalette Rodrigues II NepomucenoDenise Barguil III Tiacutetulo

CDD-614

Iacutendices para cataacutelogo sistemaacutetico

1 Doenccedilas Sauacutede puacuteblica 614

PREFAacuteCIO

O Brasil paiacutes de dimensotildees continentais eacute reconhecido mundialmente por suas

belezas naturais e seu clima tropical Eacute descrito na poesia cantada da muacutesica de Jorge

Bem Jor como ldquoum paiacutes tropical abenccediloado por Deus e bonito por naturezardquo com

todos os meacuteritos No entanto esta mesma tropicalidade o torna terreno feacutertil para as

doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias ainda mais se somarmos a isto as grandes

dificuldades de educaccedilatildeo em sauacutede e de infraestrutura sanitaacuteria que em pleno seacuteculo

XXI ainda satildeo realidade no paiacutes

Neste cenaacuterio como docente de Parasitologia e orientadora de uma liga

acadecircmica de Infectologia em um curso meacutedico costumo justificar aos meus alunos a

importacircncia do estudo das doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro

parafraseando o poeta-cantor ldquomoramos num paiacutes tropical abenccediloado por Deus e

cheio de doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias por naturezardquo Ensino-lhes que enquanto

profissionais da sauacutede devemos procurar conhecer natildeo apenas os aspectos

relacionados agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas diagnoacutestico e tratamento destas doenccedilas mas

tambeacutem as formas de preveni-las se ainda natildeo ocorreram de controlaacute-las se jaacute

estiverem ocorrendo e quem sabe erradicaacute-las por completo de uma localidade ou

populaccedilatildeo

Ao evitarmos a ocorrecircncia de doenccedilas infecciosas ou parasitaacuterias estamos

contribuindo para uma melhor qualidade de vida das populaccedilotildees atraveacutes da reduccedilatildeo da

morbimortalidade relacionada a estas doenccedilas o que impacta economicamente e nos

sistemas de sauacutedes Para tal as medidas profilaacuteticas devem considerar que quanto mais

informada for a populaccedilatildeo maiores seratildeo as chances dos indiviacuteduos contribuiacuterem para

a efetividade das accedilotildees e consequentemente sua eficaacutecia Assim a educaccedilatildeo em sauacutede

torna-se tatildeo fundamental quanto a implementaccedilatildeo de saneamento baacutesico e outras

medidas sanitaacuterias para o controle da grande maioria destas doenccedilas

Na perspectiva de proporcionar uma oportunidade para que acadecircmicos poacutes-

graduandos e pesquisadores pudessem apresentar contribuiccedilotildees na temaacutetica das

doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro surgiu a ideia de produzir esta

obra a qual reuacutene 70 capiacutetulos organizados em dois volumes sobre doenccedilas causadas

pelos mais diversos agentes infecciosos dentre viacuterus bacteacuterias fungos protozoaacuterios e

helmintos

Esta obra eacute publicada em um momento sanitaacuterio mundial graviacutessimo quando

atravessamos haacute mais de um ano uma pandemia por um novo viacuterus descrito ao final

do ano de 2019 e que ateacute o presente momento jaacute causou mais de 3 milhotildees de oacutebitos

no mundo estando o Brasil na segunda colocaccedilatildeo em nuacutemero de mortes por este viacuterus

ora denominado SARS-CoV-2 A doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus ndash a COVID-19 ndash

trouxe-nos aleacutem de grandes mudanccedilas de haacutebitos a certeza de que cada vez mais eacute

necessaacuterio aproximar a ciecircncia das pessoas mesmo as que natildeo fazem parte do meio

acadecircmico e cientiacutefico pois soacute o conhecimento eacute capaz de ajudar a humanidade a

compreender que precisamos cuidar uns dos outros e do planeta se natildeo quisermos nos

tornar mais uma espeacutecie em extinccedilatildeo por accedilatildeo de um agente patogecircnico

Que este compilado de estudos sobre doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias possa

ser um referencial para ampliar conhecimentos e promover discussotildees na temaacutetica

proposta

Profa Dra Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur

Farmacecircutica Especialista em Vigilacircncia Ambiental Mestre em Patologia Doutora em Farmacologia Docente do curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute

SUMAacuteRIO

SECcedilAtildeO I - VIacuteRUS

CAPIacuteTULO I - ANAacuteLISE SOCIOESPACIAL DE CHIKUNGUNYA E ZIKA NO MUNICIacutePIO DE FORTALEZACEARAacute NOS ANOS DE

2016 A 2020 11

CAPIacuteTULO II - ARBOVIROSES NO BRASIL - DENGUE ZIKA E CHIKUNGUNYA SOB A PERSPECTIVA DO CONTROLE

VETORIAL 28

CAPIacuteTULO III - EVOLUCcedilAtildeO CROcircNICA DAS MANIFESTACcedilOtildeES REUMAacuteTICAS DA FEBRE DE CHIKUNGUNYA 41

CAPIacuteTULO IV - CONTRIBUICcedilAtildeO DA PROTEIacuteNA C-REATIVA PARA AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA PRECOCE DA DENGUE 57

CAPIacuteTULO V - INFLUEcircNCIA DE VARIAacuteVEIS METEOROLOacuteGICAS NO AUMENTO DA INCIDEcircNCIA DE CASOS DE DENGUE 67

CAPIacuteTULO VI - morbidades registradas em associaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo por chikungunya 76

CAPIacuteTULO VII - PRINCIPAIS ASPECTOS DO ZIKA VIacuteRUS NO BRASIL UMA REVISAtildeO DINAcircMICA 93

CAPIacuteTULO VIII - INFECCcedilAtildeO POR CITOMEGALOVIacuteRUS EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS UM DESAFIO NO

BRASIL E NO MUNDO 108

CAPIacuteTULO IX - MANIFESTACcedilOtildeES ORAIS DA VARICELAHERPES ZOSTER 123

CAPIacuteTULO X - MONONUCLEOSE INFECCIOSA (DOENCcedilA DO BEIJO) UMA CONSEQUEcircNCIA DO ESPTEIN-BARR VIacuteRUS 132

CAPIacuteTULO XI - VACINAS CONTRA A INFECCcedilAtildeO POR HIV STATUS ATUAL LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS FUTURAS 143

SECcedilAtildeO II - COVID

CAPIacuteTULO XII - A pandemia de COVID-19 e as desigualdades em sauacutede revisatildeo narrativa 160

CAPIacuteTULO XIII - Abordagem laboratorial da infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 177

CAPIacuteTULO XIV - AlteraccedilOtildees Cardiacuteacas causaDAS por infecccedilOtildeES PELO NOVO CORONAVIacuteRUS 192

CAPIacuteTULO XV - COVID-19 MAIS UM DESAFIO NO DIAGNOacuteSTICO E MANEJO DAS INFECCcedilOtildeES RESPIRATOacuteRIAS AGUDAS

EM CRIANCcedilAS 207

CAPIacuteTULO XVI - DENGUE E COVID-19 DESAFIO DIAGNOacuteSTICO NO CENAacuteRIO DA PANDEMIA PELO SARS-COV-2 215

CAPIacuteTULO XVII - IMPACTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NA EPIDEMIOLOGIA DAS PRINCIPAIS DOENCcedilAS INFECCIOSAS

NO BRASIL 227

CAPIacuteTULO XVIII - o impacto da pandemia de covid-19 na prevalecircncia de dengue no estado do cearaacute 237

CAPIacuteTULO XIX - O USO DOS GLICOCORTICOIDES NO TRATAMENTO DA SIacuteNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATOacuteRIO

AGUDO causado PELO SARS-COV-2 247

CAPIacuteTULO XX - PROBABILIDADE DE OacuteBITOS DOS CASOS DE COVID-19 UM ESTUDO DE CASO NO ESTADO DO MATO

GROSSO DO SUL BRASIL 264

CAPIacuteTULO XXI - SARS-CoV e SARS-CoV-2 SIMILARIDADES E DIFERENCcedilAS ENTRE OS BETACORONAVIacuteRUS

CAUSADORES DE EPIDEMIAS RECENTES 280

CAPIacuteTULO XXII - UMA REVISAtildeO ACERCA DAS MANIFESTACcedilOtildeES RENAIS NA COVID-19 291

SECcedilAtildeO III - BACTEacuteRIAS

CAPIacuteTULO XXIII - A IMPORTAcircNCIA DA CELERIDADE NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA IDENTIFICACcedilAtildeO PRECOCE

DA SEPSE 304

CAPIacuteTULO XXIV - ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTENTE AOS CARBAPENEcircMICOS UM GRANDE DESAFIO NOS

HOSPITAIS BRASILEIROS 314

CAPIacuteTULO XXV - ASPECTOS GERAIS DO MORMO NO BRASIL 327

CAPIacuteTULO XXVI - CONHECIMENTO ACERCA DA INFECCcedilAtildeO POR Treponema pallidum ENTRE GESTANTES NO BRASIL

343

CAPIacuteTULO XXVII - DOENCcedilA MENINGOCOacuteCICA ATUAL SITUACcedilAtildeO DA INFECCcedilAtildeO NO BRASIL E PRINCIPAIS CONDUTAS

MEacuteDICAS A SEREM ADOTADAS 352

CAPIacuteTULO XXVIII - ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLIacuteTICO DO GRUPO A EM ALVO ATUALIZACcedilOtildeES NA PROFILAXIA

SECUNDAacuteRIA DA CARDIOPATIA REUMAacuteTICA CROcircNICA 364

CAPIacuteTULO XXIX - EVOLUCcedilAtildeO - ESPACcedilO TEMPORAL DA HANSENIacuteASE EM SERGIPE UMA ANAacuteLISE DOS INDICADORES

EPIDEMIOLOacuteGICOS 376

CAPIacuteTULO XXX - HANSENIacuteASE PURAMENTE NEURAL RELATO DE CASO 390

CAPIacuteTULO XXXI - HANSENIacuteASE VIRCHOWIANA EM FOCO FAMILIAR UMA DISCUSSAtildeO PAUTADA EM RELATO DE CASO

401

CAPIacuteTULO XXXII - INDICADORES E ESTRATEacuteGIAS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESTADO DO CEARAacute 410

CAPIacuteTULO XXXIII - LEPTOSPIROSE CANINA NO CONTEXTO BRASILEIRO 422

CAPIacuteTULO XXXIV - MELIOIDOSE PULMONAR UM IMPORTANTE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DE PNEUMONIA 432

CAPIacuteTULO XXXV - perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no cearaacute e seus impactos sociais 446

CAPIacuteTULO XXXVI - PERFIL SOCIODEMOGRAacuteFICO DE PESSOAS EM RASTREAMENTO PARA HANSENIacuteASE EM UM

MUNICIacutePIO DO INTERIOR DO NORDESTE 461

CAPIacuteTULO XXXVII - PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL DA HANSENIacuteASE ESTUDO BASEADO EM UM RELATO DE CASO 474

CAPIacuteTULO XXXVIII - PNEUMONIA Por Pneumocystis jirovecii em imunocomprometidos hiv e natildeo hiv DUAS

faces de uma mesma doenccedila 489

CAPIacuteTULO XXXIX - RESISTEcircNCIA AOS CARBAPENEcircMICOS EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA UMA GRANDE AMEACcedilA

NOS HOSPITAIS BRASILEIROS 505

CAPIacuteTULO XL - TUBERCULOSE NO CONTEXTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NO BRASIL 515

DOENCcedilAS INFECCIOSAS E PARASITAacuteRIAS NO CONTEXTO

BRASILEIRO - VOLUME I

11

CAPIacuteTULO I

ANAacuteLISE SOCIOESPACIAL DE CHIKUNGUNYA E ZIKA NO MUNICIacutePIO DE FORTALEZACEARAacute NOS ANOS DE 2016 A 2020

Elias Bruno Coelho Gouveia sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Geoacutegrafo e acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do Curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A febre de chikungunya (CHIK) e a infecccedilatildeo por zika viacuterus (ZIKA) satildeo arboviroses transmitidas por mosquitos do gecircnero Aedes que ao lado da dengue constituem importantes problemas de sauacutede puacuteblica no Brasil Este estudo teve como objetivo realizar anaacutelises socioespaciais dos casos confirmados de CHIK e ZIKA em Fortaleza Cearaacute no periacuteodo de 2016 a 2020 atraveacutes de geoprocessamento Trata-se de um estudo ecoloacutegico descritivo e exploratoacuterio com a abordagem quali-quantitativa baseado no nuacutemero de casos confirmados destas duas viroses obtidos por meio do Sistema de Monitoramento Diaacuterio de Agravos (SIMDA) disponibilizado pela Prefeitura Municipal de Fortaleza Foram confeccionados quadros e mapas temaacuteticos para a visualizaccedilatildeo da situaccedilatildeo das referidas arboviroses na capital cearense Considerado o ano epidecircmico 2016 foi o de maior incidecircncia de infecccedilatildeo por zika viacuterus enquanto 2017 o foi para febre de chikungunya No ano de 2018 ocorreu queda significativa no nuacutemero de casos confirmados de ambas arboviroses O municiacutepio de Fortaleza-CE se configura em um importante cenaacuterio para o entendimento dos fatores que interferem na dinacircmica de transmissatildeo e agravamento das arboviroses estudadas O uso das geotecnologias e anaacutelises estatiacutesticas satildeo imprescindiacuteveis para uma melhor avaliaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo espacial de chikungunya e zika e a compreensatildeo dos determinantes que podem estar relacionados agrave ocorrecircncia dos casos Palavras-chave Infecccedilotildees por arboviacuterus Infecccedilatildeo por Zika viacuterus Febre de Chikungunya

Geografia Meacutedica Geografia da Sauacutede

1 INTRODUCcedilAtildeO

As arboviroses constituem um grupo de doenccedilas causadas por viacuterus transmitidos

por artroacutepodes (DONALISO FREITAS ZUBEN 2017) Atualmente trecircs arboviroses

destacam-se como importantes problemas de sauacutede puacuteblica no Brasil dengue (DEN)

febre de Chikungunya (CHIK) e infecccedilatildeo por Zika viacuterus (ZIKA) sendo transmitidas pelos



12

mesmos insetos vetores ndash mosquitos do gecircnero Aedes espeacutecies A aegypti e A

albopictus cujas fecircmeas satildeo hematoacutefagas (MANIERO et al 2016 AacuteLVAREZ et al 2018)

Segundo o Plano Municipal de Sauacutede de Fortaleza 2018-2021 DEN ZIKA e CHIK

configuram problema sanitaacuterios locais A dengue eacute endecircmica no municiacutepio desde a

segunda metade da deacutecada de 1980 a chikungunya e a infecccedilatildeo por Zika viacuterus satildeo

emergentes justificando a necessidade constante de estudos sobre estas doenccedilas

(FORTALEZA 2017)

Ateacute o final de 2020 Fortaleza era administrativamente dividida em sete

Secretarias Regionais (I a VI e Regional do Centro - SERCEFOR) (Figura 1) Essas regionais

abrigam 119 bairros em cinco distritos que historicamente eram vilas isoladas ou

mesmo municiacutepios antigos que foram incorporados agrave capital em decorrecircncia da

expansatildeo dos limites do municiacutepio (FORTALEZA 2017) Santos e Rigotto (2011)

destacam que o estudo do territoacuterio para a sauacutede vai aleacutem da dimensatildeo poliacutetico-

operativa do sistema de sauacutede

O uso do geoprocessamento na Geografia Meacutedica e Geografia da Sauacutede

possibilita a elaboraccedilatildeo de mapas espacializando as doenccedilas como as arboviroses

proporcionando uma anaacutelise mais precisa dos fatores que assolam determinados

espaccedilos (SILVA BRASILEIRO 2017) As teacutecnicas utilizadas pelos Sistemas de Informaccedilotildees

Geograacuteficas (SIGs) permitem uma visatildeo espacial mais clara e abrangente das

consequecircncias advindas dos investimentos no gerenciamento do meio ambiente e da

sauacutede puacuteblica contribuindo para o planejamento e definiccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas mais

eficazes e precisas para determinados territoacuterios (PINA 1998)

Neste contexto o objetivo do presente trabalho foi realizar anaacutelises

socioespaciais dos casos confirmados de febre de chikungunya (CHIK) e infecccedilatildeo por zika

viacuterus (ZIKA) em Fortaleza-CE no periacuteodo de 2016 a 2020 atraveacutes de geoprocessamento



13

Figura 1 ndash Secretarias Executivas Regionais (SERs) do municiacutepio de Fortaleza CE ateacute 2020

Fonte Autoria proacutepria

2 ANAacuteLISE SOCIOESPACIAL DA CHIKUNGUNYA E ZIKA EM FORTALEZA

21 Casos confirmados de chikungunya e zika no municiacutepio de Fortaleza

O Quadro 1 apresenta informaccedilotildees que possibilitam realizar uma anaacutelise

comparativa entre os casos confirmados de chikugunya entre o periacuteodo de 2016 ateacute o

segundo semestre de 2020 entre as regionais do municiacutepio de Fortaleza Aleacutem disso

esses dados podem ser observados no mapa temaacutetico (Figura 2) confeccionado com o

intuito de deixar mais claro a distribuiccedilatildeo da referida arbovirose Conveacutem salientar que

o primeiro ano utilizado para a coleta de dados no presente estudo (2016) corresponde

agrave primeira amostragem que o SIMDA fornece tanto para chikungunya e zika

Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo de incidecircncias de casos confirmados de

chikungunya em Fortaleza-CE por meio dos diferentes perfis em relaccedilatildeo as Secretarias

Executivas Regionais



14

Quadro 1 ndash Comparativo entre as regionais do municiacutepio de Fortaleza quanto ao nuacutemero de casos de

chikungunya confirmados nos anos de 2016 a 2020

Fonte SIMDA 2020 Legenda Primeiro semestre (janeiro a junho)

Regional 2016 2017 2018 2019 2020

I 3410 4900 85 38 38

II 1157 8020 62 56 18

III 4546 9280 74 27 26

IV 4642 11173 76 51 20

V 2286 16253 161 45 24

VI 1238 10025 112 46 15

Sercefor 243 770 5 2 1

Ignorado 267 1308 9 9 6

Total 17789 61729 584 274 148



15

Figura 2 ndash Casos confirmados de chikungunya no municiacutepio de FortalezaCE nos anos de 2016 a 2020


Tabela 1 ndash Chikungunya incidecircncia por Secretarias Executivas Regionais (SERacutes) Fortaleza-CE 2016 a

2020

Anaacutelise socioespacial dos

casos de chikungunya no

municiacutepio de Fortaleza

entre os anos de 2016 e

2020 atraveacutes de

geoprocessamento



16


De acordo com o Quadro 1 e a Figura 2 observa-se que entre 2016 e o primeiro

semestre de 2020 ocorreu um grande aumento no nuacutemero de casos confirmados de

chikungunya no municiacutepio de Fortaleza evidenciando-se 2017 como o ano de maior

nuacutemero de casos sendo considerado entatildeo como ano epidecircmico

No ano de 2016 foram confirmados 17789 casos de chikungunya

correspondendo a uma incidecircncia de 68165 casos a cada 100mil habitantes ocorreram

25 oacutebitos decorrentes da CHIK nesse periacuteodo Em 2017 esses nuacutemeros aumentaram em

grande proporccedilatildeo caracterizando assim uma epidemia com 61729 casos confirmados

de chikungunya e incidecircncia de 234936 casos100mil habitantes com 144 oacutebitos No

ano de 2018 houve reduccedilatildeo significativa desses iacutendices sendo confirmados 584 casos

que corresponde agrave incidecircncia de 2223100 mil habitantes e apenas 1 oacutebito confirmado

Em 2019 foram confirmados 274 casos com incidecircncia de 1043100mil habitantes sem

nenhum oacutebito confirmado Para o primeiro semestre de 2020 tecircm-se 148 casos

confirmados com incidecircncia de 662 casos100mil habitantes e 2 oacutebitos confirmados

As regionais III e IV em 2016 foram as que com maior nuacutemero de casos e

incidecircncia de 118474100mil habitantes e 154869100mil habitantes

respectivamente Em seguida a Regional I apresentou incidecircncia de 94323 seguido de

iacutendices bem inferiores nas Regionais V II e VI

No ano epidecircmico de 2017 a chikungunya se apresentou em grande proporccedilatildeo

em toda extensatildeo do municiacutepio Na Regional V com populaccedilatildeo superior a 500 mil

habitantes evidenciou-se o maior nuacutemero de casos com 16253 confirmados e

SERacutes

Incidecircncia (nuacutemero de casos100mil habitantes)

2016 2017 2018 2019 2020

I 94323 145413 2308 1026 1026

II 29916 205965 1592 1438 642

III 118474 240213 1915 699 802

IV 154869 370240 2518 1690 762

V 39367 280115 2775 776 465

VI 21496 172891 1932 793 379

SERCEFOR 80578 253515 1646 658 988

IGNORADO 0 0 0 0 0



17

incidecircncia de 280115 por 100 mil habitantes Entretanto a incidecircncia se manteve

maior na Regional IV com 370174 por 100 mil habitantes sendo a segunda em nuacutemero

de casos confirmados na qual a populaccedilatildeo eacute inferior a 300 mil habitantes

Em 2018 esses casos apresentaram uma tendecircncia decrescente relativa aos

anos anteriores evidenciando assim a saiacuteda da epidemia ano em que a Regional V

registrou o maior nuacutemero de casos com 161 confirmados e incidecircncia de 1775 100 mil

habitantes

No ano de 2019 o nuacutemero de casos de chikungunya foi reduzido a menos da

metade e a Regional II foi a que mais apresentou casos confirmados com 56 casos e

incidecircncia de 1438 caso100 mil habitantes

Para o primeiro semestre de 2020 periacuteodo marcado pelo iniacutecio da pandemia de

COVID-19 a Regional I foi a que mais notificou casos de CHIK com 39 casos e incidecircncia

de 1026 casos100 mil habitantes com 2 oacutebitos no periacuteodo de 6 meses o que natildeo havia

sido verificado durante todo o ano anterior (2019)

No Quadro 2 encontra-se a anaacutelise comparativa entre os casos confirmados de

zika entre o periacuteodo de 2016 ateacute o segundo semestre de 2020 entre as regionais do

municiacutepio de Fortaleza A Figura 3 consiste em um mapa temaacutetico que ilustra a

distribuiccedilatildeo da referida arbovirose


zika confirmados nos anos de 2016 a 2020

Fonte SIMDA 2020 Legenda Primeiro semestre (janeiro a junho) ndash Dados natildeo disponiacuteveis

Regional 2016 2017 2018 2019 2020

I 226 10 1 1 1

II 67 84 3 --- 2

III 246 116 3 --- 0

IV 232 21 2 --- ---

V 307 21 4 1 1

VI 228 13 --- --- 1

SERCEFOR 17 11 0 --- ---

Ignorado 23 4 0 0 0

Total 1329 269 13 2 5



18

Figura 3 ndash Casos confirmados de zika no municiacutepio de FortalezaCE nos anos de 2016 a 2020



casos de zika no municiacutepio

de Fortaleza entre os anos

de 2016 e 2020 atraveacutes do

geoprocessamento



19

De acordo com o Quadro 2 e Figura 3 observa-se que entre 2016 e o primeiro

semestre de 2020 ocorreu uma grande discrepacircncia com relaccedilatildeo ao nuacutemero de casos

confirmados de Zika no municiacutepio de Fortaleza Tambeacutem eacute possiacutevel verificar que 2016

foi o ano com maior nuacutemero de casos sendo este o primeiro ano que o SIMDA

disponibilizou dados da referida doenccedila Aleacutem disso diferente da chikungunya natildeo tem

dados de oacutebitos por zika no referido banco de dados

No ano de 2016 foram confirmados 1329 casos de zika o que correspondeu

uma incidecircncia de 5093 casos a cada 100milhabitantes No ano seguinte esses

nuacutemeros diminuiacuteram com 269 casos confirmados de zika e incidecircncia de 1024

casos100mil habitantes Em seguida no ano de 2018 foram confirmados 13 casos que

corresponde agrave incidecircncia de 049100mil habitantes No ano de 2019 foram confirmados

2 casos com incidecircncia de 008100mil habitantes Para o primeiro semestre de 2020

tecircm-se 5 casos confirmados com incidecircncia de 038100mil habitantes

22 Iacutendices socioeconocircmicos e pluviomeacutetricos de Fortaleza-CE entre os anos de

2016 e 2020

Na Tabela 2 tecircm-se a distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e renda por subdivisotildees em

regionais no municiacutepio de Fortaleza-CE

Tabela 2 ndash Populaccedilatildeo e renda meacutedia das regionais do municiacutepio de Fortaleza-CE

Regional Nuacutemero de Bairros Populaccedilatildeo Renda Meacutedia (R$)

I 15 363912 58770

II 21 363406 185010

III 16 360551 65800

IV 20 281645 84520

V 18 541511 47170

VI 29 541160 71540

SERCEFOR - 28538 106293

Fonte Prefeitura Municipal de Fortaleza (2017) e IBGE (2010)

A Regional V com maior populaccedilatildeo ou seja 5415 mil habitantes composta por

18 bairros e uma renda meacutedia de R$ 47170 por habitante a menor renda entre as



20

regionais A Regional VI apresenta quantitativo semelhante com 5411 mil habitantes

poreacutem com maior nuacutemero de bairros totalizando 29 e renda meacutedia de R$ 71540

As regionais I II e III apresentaram contingente populacional aproximado com

nuacutemero de bairros de 15 21 e 16 com destaque especial para a Regional II por

concentrar maior renda por habitante ou seja R$ 185010 e a aacuterea central da cidade

que representa a menor populaccedilatildeo (28538 habitantes) e a segunda maior renda meacutedia

R$ 106293 por habitante

Dessa forma o resultado evidencia uma grande desigualdade na distribuiccedilatildeo

populacional no qual de acordo com o IBGE (2020) 20 da populaccedilatildeo se concentra em

apenas 10 bairros da cidade tais como Barra do Cearaacute e Vila Velha (Regional I) Vicente

Pizon e Aldeota (Regional II) Quintino Cunha e Pici (Regional III) Mondubim e Granja

Lisboa (Regional V) e por uacuteltimos Passareacute e Jangurussu (Regional VI) Aleacutem disso as

regionais apresentam disparidades quanto agrave distribuiccedilatildeo de renda ou seja natildeo

constituem aacutereas economicamente homogecircneas e pode-se dizer que o municiacutepio se

assemelha a um mosaico de contrastes urbanos e desigualdades sociais

O Graacutefico 1 apresenta dados dos iacutendices pluviomeacutetricos em milimetros(mm)

resultado do somatoacuterio quantitativo de preciptaccedilotildees de aacutegua das chuvas no municipio

de Fortaleza-CE Cearaacute no periacuteodo de 2016 ateacute os 4 primeiros meses de 2020 (que

estavam disponiacuteveis na plataforma online)



21

Graacutefico 1 ndash Pluviometria em anos do municiacutepio de Fortaleza CE nos anos de 2016 a 2020

Fonte FUNCEME (2020)

Durante os 4 anos e meio analisados a sazonalidade pluviomeacutetrica surge com

maior volume de chuvas no primeiro semestre de cada ano (Graacutefico 2) eacutepoca

considerada de estaccedilatildeo de inverno no nordeste Verificou-se um decliacutenio desses iacutendices

a partir de junho dos referidos nos seguindo em baixa durante todo segundo semestre

caracteriacutestico do iacutenico da estaccedilatildeo veratildeo ou estiagem condiccedilatildeo climaacutetica de elevadas

temperaturas



22

Graacutefico 2 ndash Seacuterie temporal pluviomeacutetricas do municiacutepio de Fortaleza CE no periacuteodo 2016-2020

Fonte FUNCEME (2020) jan-mar de 2020

Nesse sentido observando a seacuterie temporal dos casos confirmados por mecircs do

iniacutecio dos sintomas de chikungunya no periacuteodo estudado eacute mostrado no Graacutefico 3

ilustrando assim que a o primeiro semestre resulta na eacutepoca de maior nuacutemero de

pessoas infectadas pelo mosquito o que corresponde a crecente manifestaccedilatildeo e

proliferaccedilatildeo do viacuterus e consequentemente alta infectividade da populaccedilatildeo pela doenccedila

Assim nota-se o aumento de casos de chikungunya durante os meses de de janeiro a

maio o que tambeacutem representa a mior quandro chuovosa dos anos em destaque

A cobertura urbana de esgotamento sanitaacuterio (algo que influencia diretamente

sobre algumas doenccedilas inclusive as arboviroses) Fortaleza-CE ainda natildeo conseguiu

coletar o esgoto domeacutestico em sua totalidade alcanccedilando quase 5809 das

residecircncias Dessa maneira o esgoto natildeo coletado eacute despejado em fossas seacutepticas eou

fossas rudimentares valas rios lagos ou mar contribuindo para poluiccedilatildeo dos corpos

hiacutedricos da cidade e proliferaccedilatildeo de doenccedilas (FORTALEZA 2017) Ademais o

abastecimento irregular de aacutegua faz com que a populaccedilatildeo armazene aacutegua em

recipientes que podem se tornar criadouros do mosquito

0

100

200

300

400

500

600

700

800

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

2016 2017 2018 2019 2020



23

Graacutefico 3 ndash Chikungunya Seacuterie temporal dos casos confirmados por mecircs do iniacutecio dos sintomas

Fortaleza - CE 2016 a 2020

Fonte SIMDA (2020) Org Autores 2020 Primeiro semestre de 2020

23 A Geografia Meacutedica no contexto de arboviroses

Para Souza Friestino e Fonsecircca (2017 p1089) ldquoA sauacutede eacute componente relevante

do bem-estar natildeo apenas do indiviacuteduo mas da sociedade como condiccedilatildeo essencial para

o usufruto da vida tornando-se direito inalienaacutevel das pessoas independente dos

lugares onde vivemrdquo A urbanizaccedilatildeo crescente as alteraccedilotildees climaacuteticas o

envelhecimento demograacutefico o aumento das desigualdades e o acesso aos cuidados de

sauacutede satildeo alguns dos temas que tecircm motivado o despertar de uma nova

conscientizaccedilatildeo da importacircncia do Territoacuterio e da Geografia na anaacutelise das condiccedilotildees de

sauacutede fazendo com que esta aacuterea do conhecimento ganhe relevacircncia tanto na praacutetica

cliacutenica quanto na formaccedilatildeo de novos meacutedicos

O presente estudo foi realizado na cidade de Fortaleza capital do Cearaacute

localizada no litoral norte do estado com aacuterea territorial de 3138kmsup2 A populaccedilatildeo

estimada do municiacutepio para 2020 eacute de 2686612 habitantes conforme o Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) apresentando a maior densidade

demograacutefica entre as capitais brasileiras (FORTALEZA 2017 IBGE 2020)

Neste estudo o uso das geotecnologias permitiu a espacializaccedilatildeo atraveacutes de

mapas dos casos confirmados de duas arboviroses associadas ao Aedes aegypti que no

0

5000

10000

15000

20000

25000


2016 2017 2018 2019 2020



24

Brasil eacute o principal vetor relacionado agrave transmissatildeo ateacute o momento agrave transmissatildeo da

dengue chikugunya e zika

No Brasil em 2015 ateacute a Semana Epidemioloacutegica 52 foram registrados 38499

casos provaacuteveis de chikungunya nuacutemero que subiu para 277882 casos em 2016

(aumento de 10084) Em 2017 foram registrados 185605 casos provaacuteveis de

chikungunya no paiacutes com uma incidecircncia de 901 casos100 mil hab destes 151101

(814) a regiatildeo Nordeste apresentou o maior nuacutemero de casos provaacuteveis de

chikungunya (142006 casos 765) em relaccedilatildeo ao total do paiacutes bem como a maior taxa

de incidecircncia 2495 casos100 mil hab Entre as Unidades Federativas destacam-se o

Cearaacute (12713 casos100 mil hab) Roraima (7923 casos100 mil hab) e Tocantins

(2131 casos100 mil hab) com maior nuacutemero de casos (BRASIL 2017)

Na regiatildeo Nordeste do paiacutes mais de 75 dos locais de reproduccedilatildeo dos vetores

surgem devido ao armazenamento de aacutegua precaacuterio O aumento da frequecircncia de

chuvas geralmente no primeiro semestre de cada ano acarreta o acuacutemulo de aacutegua em

diversos recipientes elevando a oferta de criadouros naturais ou artificiais para

proliferaccedilatildeo do mosquito (ALMEIDA COTA RODRIGUES 2019)

O municiacutepio de Fortaleza-CE se configura em um importante cenaacuterio para

entender os fatores que interferem na dinacircmica de transmissatildeo e agravamento das

arboviroses estudadas uma vez que possui consideraacuteveis diferenccedilas socioeconocircmicas

demograacuteficas e volume de chuvas sazonal entre suas regiotildees administrativas aleacutem de

ter apresentado a maior incidecircncia de casos de chikungunya no estado no Nordeste e

no Brasil no ano de 2017

Locais com periacuteodos de seca prolongada obrigam a populaccedilatildeo a armazenar aacutegua

em caixas drsquoaacutegua e em outros tipos de depoacutesitos que atuam como locais de proliferaccedilatildeo

de vetores A maior parte do territoacuterio brasileiro tem um clima tropical condiccedilatildeo

adequada para a difusatildeo dos vetores e a consequente ocorrecircncia de arboviroses a alta

densidade do vetor a presenccedila de indiviacuteduos susceptiacuteveis e a intensa circulaccedilatildeo de

pessoas em aacutereas endecircmicas satildeo alguns dos fatores que contribuem para a transmissatildeo

(ELMEC BATAIERO CRUZ 2016 ALMEIDA COTA RODRIGUES 2019 BRASIL 2019)



25

3 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Este estudo permitiu uma melhor compreensatildeo do municiacutepio de Fortaleza por

meio da divisatildeo das Secretarias Executivas Regionais de como as arboviroses

(chikungunya e zika) estatildeo se comportando ao longo desses uacuteltimos quatro anos e meio

Com isso foi identificado por meio de mapas tabelas e graacuteficos o perfil de cada

Regional da incidecircncia casos confirmados anuais e por Regional dados pluviomeacutetricos

populacionais e de renda meacutedia bem como os dados de iniacutecio de sintomas das referidas

arboviroses

O uso das geotecnologias e anaacutelises estatiacutesticas satildeo imprescindiacuteveis para uma

melhor avaliaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo espacial das arboviroses e no entendimento dos fatores

que podem estar relacionadas agrave ocorrecircncia dos casos Saber onde estatildeo localizadas

aacutereas de transmissatildeo das arboviroses eacute de suma importacircncia para a atuaccedilatildeo da gestatildeo

puacuteblica por meio de poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede a fim de minimizar o nuacutemero de casos

dessas doenccedilas A observaccedilatildeo das desigualdades sociais relacionado aos casos de

chikungunya e zika devem ser levadas em conta para planejamento de accedilotildees

municipais a fim de evitar riscos epidecircmicos o que proporciona prejuiacutezos a sauacutede das

pessoas que habitam nessas aacutereas como em todo territoacuterio espacial

Fortaleza-CE eacute considerada uma capital de violecircncia urbana elevada muitas

vezes nessas aacutereas limitadas de accedilotildees promovidas pelo serviccedilo puacuteblico como combate

ao vetor de forma efetiva atraveacutes dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e Agentes

de Combate agraves Endemias (ACE) o que afeta diretamente a promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo da

sauacutede e acaba contribuindo para deacuteficit dessas accedilotildees e outros serviccedilos essenciais a

populaccedilatildeo interferindo no resultado da eliminaccedilatildeo do mosquito vetor da chikungunya

zika e tambeacutem da dengue

Os pontos limitantes encontrados nesse estudo foram ainda a escassez de

publicaccedilotildees relacionadas a anaacutelise espacial sobre chikungunya e zika tanto no Brasil

como em outros paiacuteses o que torna esse estudo relevante na perspectiva de que eacute uma

ferramenta de baixo custo e de inuacutemeras possibilidades de uso na identificaccedilatildeo e

prevenccedilatildeo dos agravos



26

Assim conclui-se que temas de sauacutede e meio ambiente sempre estiveram

interligados ao longo da histoacuteria da sauacutede puacuteblica e que dinacircmicas territoriais

socioeconocircmicas climaacuteticos e culturais de um povo podem resultar em iacutendices de

qualidade de sauacutede ou a sua deficiecircncia a exemplo eacute proliferaccedilatildeo de doenccedilas

infectocontagiosas grandes epidemias e pandemias nas diferentes regiotildees do mundo

AGRADECIMENTOS

Sou muito grato a professora Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur pela

oportunidade de ter trabalhado com ela nessa pesquisa agregando conhecimentos de

geografia ao contexto das doenccedilas infecciosas Com certeza a orientaccedilatildeo concedida

pela professora faz toda diferenccedila na vida de quem deseja fazer pesquisas

REFEREcircNCIAS

ALMEIDA Lorena Sampaio COTA Ana Liacutedia Soares RODRIGUES Diego Freitas Saneamento Arboviroses e Determinantes Ambientais Impactos na sauacutede urbana Cien Saude Colet [perioacutedico na internet] (2019Fev) [Citado em 21102019] Disponiacutevel em httpwwwcienciaesaudecoletivacombrartigossaneamento-arboviroses-e-determinantes-ambientais-impactos-na-saude-urbana17113id=17113

AacuteLVAREZ Escobar et al Dengue chikungunya Virus de Zika Determinantes sociales

Rev Meacuted Electroacuten [Internet] 2018 Ene-Feb [citado fecha de acceso]40(1) Disponiacutevel em httpwwwrevmedicaelectronicasldcuindexphprmearticleview18213693

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Coordenaccedilatildeo-Geral de

Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviccedilos Guia de Vigilacircncia em Sauacutede volume uacutenico [recurso eletrocircnico] ndash 3ordf Ed ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2019 740 p il

BRASIL Monitoramento dos casos de dengue febre de chikungunya e

febre pelo viacuterus Zika ateacute a Semana Epidemioloacutegica 52 2016 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Volume 48 n3 2017

DONALISIO Maria Rita FREITAS Andreacute Ricardo Ribas Freitas ZUBEN Andrea Paula

Bruno Von Arboviroses emergentes no Brasil desafios para a cliacutenica e implicaccedilotildees para a sauacutede puacuteblica Revista Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo p 1-6 mar 2017



27

ELMEC Arnaldo Mauro BATAIERO Marcel Oliveira CRUZ Mariacircngela Guanaes Bortolo

da Saneamento do meio arboviroses e as estrateacutegias de Vigilacircncia Sanitaacuteria para combate aos vetores no Estado de Satildeo Paulo BEPA 2016 13(153-154)63-68

FORTALEZA (Cidade) Secretaria Municipal da Sauacutede Plano municipal de sauacutede de Fortaleza 2018 - 2021 Secretaria Municipal da Sauacutede ndash Fortaleza Secretaria Municipal da Sauacutede 2017 167 f il color

IBGE Cidades e Estados Disponiacutevel em httpswwwibgegovbrcidades-e-

estadoscefortalezahtml Acesso em 25 out 2020 IBGE Censo demograacutefico do Brasil 2010 Disponiacutevel em

lthttpwwwcenso2010ibgegovbrsinopseindexphpuf= 23ampdados=0gt Acesso em 25 out 2020

MANIEIRO Viviane C et al Dengue chikungunya e zika viacuterus no Brasil situaccedilatildeo

epidemioloacutegica aspectos clinicos e medidas preventivas Almanaque Multidisciplinar de Pesquisa Universidade Unigranrio p 118-145 jan 2016

PINA Maria de Faacutetima R P de Potencialidades Dos Sistemas De Informaccedilotildees

Geograacuteficas Na Aacuterea Da Sauacutede In Najar Alberto Lopes (Org) Sauacutede e espaccedilo estudos metodoloacutegicos e teacutecnicas de anaacutelise Rio de Janeiro FIOCRUZ 1998 p 125-133

SANTOS Alexandre Lima RIGOTTO Raquel Maria Territoacuterio e territorializaccedilatildeo

incorporando as relaccedilotildees produccedilatildeo trabalho ambiente e sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede Trabalho Educaccedilatildeo e Sauacutede Rio de Janeiro p 387-406 fev 2011

SILVA Tarciacutesio Erundino BRASILEIRO Robson Soares O uso do geoprocessamento na

geografia da sauacutede uma estrateacutegia de espacializaccedilatildeo dos casos de dengue chikungunya e zika viacuterus em alguns territoacuterios da cidade de Barreiras ndash Bahia - Brasil In Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede 8 2017 Dourados - MS Anais do VIII Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede Dourados - MS UFGD GESF 2017 p 455-464 v 8 CD-ROM 911614

SOUZA Joatildeo Victor Garcia de FRIESTINO Jane Kelly Oliveira FONSEcircCA Graciela Soares

Geografia e sauacutede na graduaccedilatildeo em medicina da territorializaccedilatildeo agrave construccedilatildeo de um mapa inteligente no serviccedilo In Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede 8 2017 Dourados - MS Anais do VIII Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede Dourados - MS UFGD GESF 2017 p 1088-1095 v 8 CD-ROM 911614



28

CAPIacuteTULO II

ARBOVIROSES NO BRASIL - DENGUE ZIKA E CHIKUNGUNYA SOB A PERSPECTIVA DO CONTROLE VETORIAL

Ana Clara Arauacutejo Machado Pires 1 Natalia Alvim Arauacutejo Saab 2 Kelsilandia Aguiar Martins 3

Antonio Ferreira Mendes-Sousa 4

Denise Barguil Nepomuceno 1

sup1 Residente poacutes-doutoral no PPG Parasitologia Universidade Federal de Minas Gerais ndash UFMG sup2 Doutoranda no Programa de PPG Parasitologia Universidade Federal de Minas Gerais ndash UFMG sup3 Residente poacutes-doutoral em The Royal Veterinary College University of London 4 Professor Adjunto do Curso de Medicina Universidade Federal do Piauiacute ndash UFPI

RESUMO

Arboviacuterus eacute a denominaccedilatildeo geneacuterica dada aos viacuterus transmitidos por artroacutepodes sejam insetos ou aracniacutedeos Dentre vaacuterias doenccedilas associadas a arboviacuterus a dengue zika e febre Chikungunya satildeo particularmente desafiadoras Tais arboviroses estatildeo amplamente distribuiacutedas no territoacuterio nacional e geram elevado custo social e econocircmico Um ponto crucial em relaccedilatildeo ao controle dessas doenccedilas eacute que tais medidas satildeo essencialmente voltadas a combater o mosquito vetor Aedes aegypti Assim este trabalho teve como objetivo exploraacute-las a partir da perspectiva dos principais meacutetodos atualmente em uso para o combate ao mosquito A aegypti no Brasil As medidas de controle atraveacutes de manejo ambiental satildeo baseadas principalmente na prevenccedilatildeo ou inibiccedilatildeo dos seus criadouros Os meacutetodos quiacutemicos baseiam-se no uso de inseticidas orgacircnicos ou inorgacircnicos contudo atualmente jaacute existem relatos de mosquitos resistentes agrave todas as classes de inseticidas em uso no paiacutes Dentro das estrateacutegias de controle bioloacutegico o uso da bacteacuteria intracelular Wolbachia mostra-se promissor aleacutem de interferir na sua capacidade reprodutiva afeta sua competecircncia vetorial em relaccedilatildeo agrave transmissatildeo dos viacuterus da dengue e da febre chikungunya Contudo a aplicaccedilatildeo isolada das diferentes estrateacutegias natildeo eacute eficaz e nessa perspectiva a aplicaccedilatildeo de meacutetodos voltados ao manejo integrado pode constituir-se na forma mais adequada para o combate a A aegypti e agrave prevalecircncia das arboviroses no Brasil Palavras-chave Arboviacuterus Aedes aegypti Controle


Arboviacuterus eacute a denominaccedilatildeo geneacuterica dada aos viacuterus cuja transmissatildeo eacute realizada

por artroacutepodes sejam insetos ou aracniacutedeos No cenaacuterio mundial existem mais de 100



29

tipos de arboviacuterus dos quais aproximadamente 30 podem causar doenccedilas em humanos

nos uacuteltimos anos particularmente trecircs tecircm desafiado cientistas e autoridades de sauacutede

puacuteblica por estarem envolvidos na etiologia das doenccedilas virais que mais afligem a

sociedade contemporacircnea dengue zika e chikungunya (POWELL 2018)

Dengue eacute uma doenccedila causada por um RNA-viacuterus de fita simples pertencente agrave

famiacutelia Flaviviridae gecircnero Flavivirus o qual existe em quatro sorotipos

antigenicamente distintos DENV-1 a DENV-4 (WESTAWAY et al 1985 HOLMES 1988

BAumlCK e LUNDKVIST 2013) No Brasil a primeira epidemia de Dengue aconteceu na

deacutecada de 1980 em Boa VistaRoraima Posteriormente em 1986 ocorreram

epidemias no Rio de Janeiro e em capitais da regiatildeo Nordeste Atualmente a doenccedila eacute

endecircmica no paiacutes e provoca significativo impacto econocircmico e social no periacuteodo de

2003 a 2019 foram notificados 11137664 casos provaacuteveis de dengue no Brasil (BRASIL

2019)

O espectro de manifestaccedilatildeo da doenccedila eacute amplo indiviacuteduos infectados podem

apresentar-se assintomaacuteticos desenvolver a forma claacutessica da doenccedila (dengue claacutessica)

ou formas graves - dengue hemorraacutegica e siacutendrome de choque severa com muacuteltipla

falecircncia de oacutergatildeos Nesse sentido uma infecccedilatildeo curada garante imunidade contra o

sorotipo especiacutefico mas natildeo tem efeito caso o indiviacuteduo seja posteriormente infectado

por um sorotipo diferente situaccedilatildeo associada ao risco de manifestaccedilotildees severas da

doenccedila (HALSEY et al 2012)

O viacuterus Zika (famiacutelia Flaviviridae gecircnero Flavivirus) foi detectado pela primeira

vez no ano de 1947 em Uganda Esse viacuterus apresenta um sorotipo viral com duas

linhagens (africana e asiaacutetica) e trecircs genoacutetipos (oeste africano leste africano e asiaacutetico)

(DICK et al 1952 KINDHAUSER et al 2016) No Brasil o viacuterus Zika foi identificado pela

primeira vez em abril de 2015 e no final de 2016 todos os estados do paiacutes jaacute registravam

casos autoacutectones (BRASIL 2019) Por provocar sintomas comuns a outras arboviroses

a infecccedilatildeo foi inicialmente considerada de curso benigno Contudo uma epidemia de

receacutem-nascidos com microcefalia em aacutereas com transmissatildeo viral ativa e a posterior

detecccedilatildeo do viacuterus em amostras de liacutequido amnioacutetico de gestantes evidenciaram a

correlaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika durante a gestaccedilatildeo e o nascimento de

microceacutefalos (TEIXEIRA et al 2016) A siacutendrome congecircnita de Zika corresponde ao



30

conjunto de desordens neuroloacutegicas que afetam um receacutem-nascido incluindo

microcefalia decorrentes da infecccedilatildeo materna pelo viacuterus Zika Outra possiacutevel grave

complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo viacuterus eacute a siacutendrome de Guillan-Barreacute uma neuropatia

inflamatoacuteria aguda caracterizada por dificuldades motoras ausecircncia de reflexos

profundos e parestesia (ROPER 1992 LOWE et al 2018)

A febre Chikungunya eacute causada por um Alphavirus (famiacutelia Togaviridae) um viacuterus

inicialmente enzooacutetico e que foi introduzido nas Ameacutericas em 2013 passando a ter

distribuiccedilatildeo mundial (WEAVER e FORRESTER 2015) A introduccedilatildeo do viacuterus no Brasil

ocorreu pela regiatildeo norte em 2014 Contudo concomitantemente um genoacutetipo

diferente foi detectado em Feira de SantanaBA demonstrando que duas linhagens

diferentes foram introduzidas separadamente (NUNES et al 2015 BRASIL 2019) A

doenccedila se caracteriza por febre artralgia mialgia e erupccedilotildees cutacircneas e ao contraacuterio

da dengue eacute associada a poliartralgias recorrentes Apesar de natildeo ser fatal a febre

Chikungunya eacute uma doenccedila debilitante e de alto custo social mas que natildeo recebe a

mesma relevacircncia que as infecccedilotildees por DENV e viacuterus Zika (SILVA et al 2018)

Um ponto crucial comum aos diferentes viacuterus anteriormente abordados eacute o

inseto vetor Aedes aegypti Mosquitos da espeacutecie A aegypti satildeo considerados os uacutenicos

fora do continente africano que preenchem todos os criteacuterios que o tornam um vetor

eficiente tecircm humanos como principal fonte para repasto sanguiacuteneo colonizou

eficazmente os centros urbanos e satildeo permissivos ao raacutepido crescimento e

multiplicaccedilatildeo de patoacutegenos humanos transmitindo-os por sua saliva Uma vez que o

mosquito se adaptou a ter humanos como principal fonte para repasto sanguiacuteneo teria

ocorrido uma pressatildeo evolutiva para adaptaccedilatildeo dos arboviacuterus ao mosquito assim

aumentando as chances de transmissatildeo (RITCHIE 2014 POWELL 2018)

Na ausecircncia de meacutetodos diretos para o combate agraves arboviroses previamente

exploradas o controle de tais doenccedilas permanece primariamente baseado em

estrateacutegias direcionadas ao controle do vetor Aedes aegypti Uma vez que as arboviroses

dengue zika e febre Chikungunya satildeo enfermidades amplamente distribuiacutedas no

territoacuterio nacional e geradoras de elevado custo social e econocircmico este trabalho teve

como objetivo exploraacute-las a partir da perspectiva dos principais meacutetodos atualmente em

uso para o combate ao mosquito A aegypti no Brasil



31

2 REVISAtildeO BIBLIOGRAacuteFICA

Aedes (Stegomyia) aegypti (Linnaeus 1762) eacute um diacuteptero nematoacutecero

estritamente sinantroacutepico e antropogecircnico altamente adaptado aos ambientes

urbanos Machos e fecircmeas alimentam-se de soluccedilotildees accedilucaradas disponiacuteveis na

natureza como seiva de plantas as fecircmeas por sua vez satildeo hematoacutefagas e a ingestatildeo

de sangue eacute crucial para a maturaccedilatildeo de seu sistema reprodutor O repasto sanguiacuteneo

eacute feito preferencialmente em humanos e portanto a distribuiccedilatildeo dos mosquitos eacute

intimamente associada agraves aacutereas de maior densidade populacional (NELSON 1986

DAVID et al 2009)

Os humanos criam ambientes favoraacuteveis ao ciclo do mosquito especialmente ao

abandonarem objetos que permitem o acuacutemulo de aacutegua e servem como reservatoacuterio

para postura de ovos pelas fecircmeas A adaptaccedilatildeo ao uso de recipientes artificiais como

criadouro foi um dos fatores que favoreceu a colonizaccedilatildeo do meio urbano pelo

mosquito e aleacutem disso a alta resistecircncia dos ovos agrave dessecaccedilatildeo os torna viaacuteveis por

vaacuterios meses mesmo em condiccedilotildees ambientais adversas (FOCKS et al 1993 TUN-LIN et

al 1995 BESERRA et al 2009)

Considerando que as tentativas de controlar a dengue falham desde 1950 as

perspectivas para eliminaccedilatildeo dessa enfermidade em futuro proacuteximo satildeo

desanimadoras No Brasil haacute a circulaccedilatildeo dos quatro sorotipos virais e a alternacircncia ou

substituiccedilatildeo do sorotipo predominante em uma aacuterea determina o caraacuteter

endecircmicoepidecircmico da doenccedila Em 2009 houve a substituiccedilatildeo de DENV-2 por DENV-1

como sorotipo predominante jaacute em 2013 ocorreu uma das maiores epidemias no

cenaacuterio nacional associada aos sorotipos DENV-1 e DENV-4 Em 2015 houve a

reemergecircncia de DENV-2 e em 2016 a maioria dos casos foram associados a DENV-1

Em 2018 segundo dados do Boletim Epidemioloacutegico do Ministeacuterio da Sauacutede foram

registrados 265934 casos provaacuteveis de dengue no paiacutes com uma incidecircncia de 1275

casos100 mil habitantes (BRASIL 2015 BRASIL 2019)

Em relaccedilatildeo agraves enfermidades causadas pelo viacuterus Zika em 2018 foram registrados

8680 casos provaacuteveis e ateacute novembro de 2019 3279 casos haviam sido confirmados

(BRASIL 2019) Em 2016 mais de 220 mil casos de febre Chikungunya foram notificados



32

e em 2017 ocorreram surtos da doenccedila em praticamente todo o territoacuterio nacional Em

2018 87687 casos provaacuteveis de febre de chikungunya no paiacutes foram reportados dos

quais 68962 foram confirmados (NUNES et al 2015 BRASIL 2019)

As possibilidades de surtos simultacircneos pelos trecircs viacuterus satildeo reais como jaacute

vivenciado no passado Natildeo haacute vacinas disponiacuteveis para nenhuma das trecircs doenccedilas A

vacina Dengvaxiareg(Sanofi-Aventis) chegou a ser comercializada para o combate agrave

dengue mas aleacutem do elevado custo apresentou seacuterios problemas quanto a sua

completa eficaacutecia especialmente a possibilidade de aumentar o risco de indiviacuteduos que

nunca tinham sido expostos anteriormente ao viacuterus desenvolverem uma forma severa

da doenccedila em 2017 seu uso deixou de ser recomendado no Brasil (WHO 2016 SALLES

et al 2018)

Considerando que o combate a arboviroses ainda recai primariamente no

controle de vetores alguns dos principais meacutetodos atualmente em uso no cenaacuterio

nacional seratildeo explorados a seguir

21 Controle Mecacircnico

De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede o controle vetorial tem

como objetivo reduzir o contato humano-vetor-patoacutegeno por meio de intervenccedilotildees

ambientais mecacircnicas bioloacutegicos ou quiacutemicas (OPAS 2019) No entanto existem vaacuterias

formas de classificar esses meacutetodos de controle Aqui satildeo denominados como controle

ambiental todos os procedimentos que realizam o controle populacional de vetores e o

contato dos insetos com os humanos por meio do manejo ambiental Dessa forma

meios mecacircnicos ou fiacutesicos de controle de vetores estaratildeo inseridos neste contexto

As accedilotildees de controle podem ser feitas por meio de alteraccedilotildees no ambiente

denominadas muitas vezes como meacutetodos mecacircnicos ou fiacutesicos que visam a inibiccedilatildeo ou

destruiccedilatildeo de qualquer potencial criadouro Apesar da promessa de novos meacutetodos de

controle vetorial como a manipulaccedilatildeo geneacutetica das populaccedilotildees de insetos accedilotildees diretas

sobre possiacuteveis focos de criaccedilatildeo dos insetos possuem um forte apelo para a densidade

populacional do inseto (FERNAacuteNDEZ et al 1998) Os meacutetodos mecacircnicos consistem em

teacutecnicas mais tradicionais mas que ainda satildeo muito praticadas em vaacuterios paiacuteses por

serem relativamente faacuteceis e econocircmicas (SINGH et al 2018) Aleacutem das intervenccedilotildees



33

sobre os criadouros outras manipulaccedilotildees nos domiciacutelios podem ser feitas por meio de

barreiras que evitem o contato com o inseto como a telagem de janelas ou o uso de

mosquiteiros (LIMA 2015) Essa se torna uma forma complementar de controle uma

vez que existem limitaccedilotildees na remoccedilatildeo de criadouros e que a dispersatildeo de mosquitos

adultos natildeo satildeo restritas apenas agraves aacutereas onde os insetos emergiram

Por se tratar de uma doenccedila de efeitos comunitaacuterios o sucesso do controle

ambiental de A ageypti assim como de outros vetores passa tambeacutem por barreiras

socioeconocircmicas para que ocorram de forma eficaz O direcionamento institucional com

poliacuteticas puacuteblicas de saneamento baacutesico planejamento urbano e educaccedilatildeo ambiental

da populaccedilatildeo satildeo essenciais para que o controle ambiental seja uma ferramenta eficaz

para mitigar arboviroses

22 Controle Quiacutemico

O controle vetorial quiacutemico eacute um dos mais utilizados e mais importantes

meacutetodos de controle das arboviroses transmitidas por A aegypti no Brasil Baseia-se no

uso de inseticidas orgacircnicos ou inorgacircnicos que atuam tanto nas formas adultas

(adulticidas) como nas formas imaturas (larvicidas) do mosquito (BRASIL 2009) O

controle quiacutemico pode ser realizado por tratamento focal quando larvicidas satildeo

aplicados em reservatoacuterios permanentes de aacutegua contendo larvas do mosquito

perifocal atraveacutes da aplicaccedilatildeo de adulticidas de efeito residual nas paredes externas de

criadouros ou por aspersatildeo aeroespacial em ultra baixo volume (UBV) usado para

controle de surtos epidecircmicos atraveacutes de equipamento portaacutetil costal ou acoplado a

veiacuteculos (ZARA et al 2016)

Existem atualmente quatro grupos principais de inseticidas utilizados para o

controle do A aegytpi os organoclorados organofosforados carbamatos e piretroides

De modo geral satildeo compostos neurotoacutexicos que provocam hiperestimulaccedilatildeo de

neurocircnios e muacutesculos com consequente paralisia e morte do inseto atraveacutes de

diferentes mecanismos de accedilatildeo Os organoclorados satildeo compostos por cloro carbono e

hidrogecircnio e tem como um dos principais representantes o dicloro-difenil-tricloroetano

(DDT) primeiro inseticida com efeito prolongado (residual) desenvolvido amplamente

utilizado para combate agraves formas aladas de vetores de grande importacircncia em sauacutede



34

puacuteblica ateacute a deacutecada de 70 Os organoclorados atuam de duas maneiras de acordo com

o grupo que pertencem O DDT e o benzenohexacloro (BHC) causam desequiliacutebrio nos

canais de soacutedio das ceacutelulas nervosas interferindo no equiliacutebrio soacutedio-potaacutessio Jaacute os

ciclodienos inibem o receptor do neurotransmissor aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA)

impedindo a entrada de iacuteons cloreto no neurocircnio a iacuteons cloreto Pelos dois mecanismos

a consequecircncia eacute o bloqueio da transmissatildeo do impulso nervoso levando o

invertebrado agrave morte Devido agrave expansatildeo de mosquitos resistentes e pelo elevado

acuacutemulo dos organoclorados especialmente o DDT nos organismos humanos e animais

com elevada toxicidade e possibilidade de accedilatildeo carcinogecircnica o mesmo teve o uso

descontinuado ou mesmo proibido em diversos paiacuteses (BRAGA e VALLE 2007 VALLE et

al 2015)

Os organofosforados compreendem os inseticidas que conteacutem foacutesforo e satildeo

atualmente os mais utilizados para o controle do A aegypti no Brasil De modo geral

satildeo considerados biodegradaacuteveis e natildeo se acumulam nos tecidos humanos apesar de

serem bastante toacutexicos para vertebrados mesmo em doses relativamente baixas e

apresentarem instabilidade quiacutemica exigindo repetidas aplicaccedilotildees Os

organofosforados atuam inibindo a enzima acetilcolinesterase interrompendo a

propagaccedilatildeo do impulso eleacutetrico nas ceacutelulas nervosas levando o inseto agrave paralisia e

morte Seu uso eacute recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pela Organizaccedilatildeo Mundial da

Sauacutede sendo o malathion o principal adulticida e o temephos o principal larvicida

recomendado para controle do A aegypti no Brasil (BRAGA e VALLE 2007)

Os carbamatos satildeo derivados do aacutecido carbacircmico com accedilatildeo letal raacutepida sobre os

insetos mas baixo poder residual no ambiente sendo utilizados principalmente sobre

as formas adultas do mosquito Um dos mais comuns eacute o carbaril Assim como os

organofosforados atuam inibindo a acetilcolinesterase por reaccedilatildeo quiacutemica distinta e

de maneira reversiacutevel Seu uso no Brasil eacute limitado devido ao elevado custo (BRAGA e

VALLE 2007)

Jaacute os piretroacuteides satildeo inseticidas derivados do piretro uma substacircncia extraiacuteda de

crisacircntemos (Chrysanthemum cinerariaefolium e C coccineum) e tem como

representantes mais comuns a permetrina cipermetrina e deltametrina Satildeo inseticidas

estaacuteveis biodegradaacuteveis natildeo cumulativos e dificilmente provocam intoxicaccedilotildees agudas



35

em mamiacuteferos De modo geral atuam com eficiecircncia em pequenas doses e possuem

custo elevado Atuam de modo similar aos organoclorados (alterando a permeabilidade

de canais de soacutedio) causando paralisisia por descarga repetitiva nas ceacutelulas nervosas do

inseto e consequente morte Os piretroacuteides tiveram uso crescente desde o ano 2000 no

Brasil mas devido ao raacutepido surgimento de linhagens de A aegypti resistente no paiacutes o

MS interrompeu seu uso em 2009 sendo substituiacutedo pelo organofosforado malathion

contra adultos (VALLE et al 2015)

Compostos anaacutelogos a hormocircnios reguladores do crescimento (IGR ndash do inglecircs

Insect Growth Regulator) satildeo considerados inseticidas alternativos no combate ao A

aegypti Os representantes mais comuns satildeo as benzoil-fenil-ureacuteias (BPV) que atuam

inibindo a siacutentese de quitina e interferem na formaccedilatildeo da cutiacutecula do inseto a cada muda

do inseto e os anaacutelogos do hormocircnio juvenil dos insetos (AHJ) que interferem no

sistema endoacutecrino inibindo a emergecircncia dos adultos Ambos satildeo utilizados contra as

formas imaturas do vetor na forma de larvicida sendo o mais comum o metoprene o

qual tem sido recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para substituiccedilatildeo do temephos no

combate agraves larvas de A aegypti no Brasil (SILVA e MENDES 2007 BRAGA e VALLE 2007)

Apesar da grande relevacircncia no combate efetivo agraves arboviroses transmitidas por

A aegypti o controle quiacutemico possui como desvantagens dependendo do composto

utilizado a contaminaccedilatildeo e dano ambiental o efeito toacutexico do acuacutemulo nos tecidos do

organismo de pessoas e animais e a seleccedilatildeo cada vez mais raacutepida de linhagens

resistentes de A aegypti Desta forma o uso de inseticidas deve ser a uacuteltima alternativa

de controle utilizada devendo-se priorizar medidas menos agressivas Atualmente jaacute

existem relatos de mosquitos resistentes agrave todas as linhagens de inseticidas expondo a

necessidade urgente do desenvolvimento de novos compostos quiacutemicos e imediata

integraccedilatildeo com outras medidas de controle ambiental e bioloacutegico (VALLE et al 2019)

23 Controle Bioloacutegico

Medidas alternativas para controle vetorial foram introduzidas nos uacuteltimos anos

e de modo geral podem ser classificadas como de substituiccedilatildeo - de populaccedilotildees de

mosquitos selvagens por mosquitos incapazes de transmitir patoacutegenos - ou de



36

supressatildeo relacionadas agrave eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo de populaccedilotildees selvagens (JEFFRIES e

WALKER 2016)

Nesse cenaacuterio uma das mais promissoras envolve a bacteacuteria endossimbionte

Wolbachia sp Wolbachia eacute uma bacteacuteria intracelular gram-negativa que ocorre

naturalmente em cerca de 60 de todos artroacutepodes e em alguns nematoacutedeos a bacteacuteria

permanece na linhagem germinativa da fecircmea de determinada espeacutecie e eacute transmitida

para a prole geraccedilatildeo apoacutes geraccedilatildeo Wolbachia altera o fenoacutetipo reprodutivo dos insetos

infectados e o fenoacutetipo a ser expresso depende tanto da espeacutecie do inseto quanto da

linhagem bacteriana em questatildeo sendo a incompatibilidade citoplasmaacutetica o resultado

mais frequente (WERREN et al 2008 OrsquoNEIL 2018)

A incompatibilidade citoplasmaacutetica leva agrave produccedilatildeo de ovos inviaacuteveis quando

uma fecircmea natildeo infectada copula com um macho infectado pela bacteacuteria mas tambeacutem

quando a coacutepula ocorre entre mosquitos infectados com duas linhagens bacterianas

diferentes (SINKINS 2004 SCHNETTLER et al 2016) Considerando que A aegypti natildeo

eacute naturalmente infectado pela bacteacuteria a infecccedilatildeo desses mosquitos com Wolbachia

passou a ser uma das teacutecnicas da linha de frente para controle das arboviroses Acredita-

se que a bacteacuteria induza resistecircncia do mosquito aos arboviacuterus atraveacutes de quatro

mecanismos complementares competiccedilatildeo por recursos no hospedeiro ativaccedilatildeo

precoce do sistema imune induccedilatildeo da cascata da fenoxidase e a induccedilatildeo de vias de

sinalizaccedilatildeo imunoloacutegicas dependentes de microRNA (miRNA) (SIM et al 2014)

A linhagem wMel isolada de Drosophila melanogaster eacute de particular interesse

aleacutem de induzir uma infecccedilatildeo estaacutevel em A aegypti e interferir na sua capacidade

reprodutiva afeta consideravelmente sua competecircncia vetorial em relaccedilatildeo agrave

transmissatildeo dos viacuterus da dengue e da febre chikungunya De fato A aegypti infectados

com wMel e posteriormente desafiados com infecccedilatildeo por DENV demonstraram elevada

resistecircncia agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue com acentuada reduccedilatildeo da carga viral e do

percentual de disseminaccedilatildeo da infecccedilatildeo ainda foi observada reduccedilatildeo da prevalecircncia

do viacuterus nas glacircndulas salivares e principalmente na saliva (WALKER et al 2011

PACIDOcircNIO et al 2017) Tambeacutem jaacute foi verificado que a presenccedila de wMel reduz a

prevalecircncia da infecccedilatildeo e a carga viral de DENV nos ovaacuterios do mosquito o que poderia

ter significativo impacto na capacidade de transmissatildeo transovariana (PACIDOcircNIO et al



37

2017) Resultados promissores tambeacutem foram obtidos em relaccedilatildeo ao viacuterus Zika a partir

de observaccedilotildees de que na coinfecccedilatildeo Wolbachiaviacuterus Zika haacute ausecircncia do viacuterus na saliva

do mosquito aleacutem de menor prevalecircncia e reduccedilatildeo da carga viral levantando a hipoacutetese

que a presenccedila da bacteacuteria torna o mosquito resistente ao viacuterus por bloquear a infecccedilatildeo

viral (DUTRA et al 2016)

Entretanto apesar dos resultados positivos com o uso de Wolbachia como

estrateacutegia de controle da transmissatildeo vetorial de arboviacuterus os mecanismos que tornam

A aegypti permissiacuteveis agrave infecccedilatildeo por Wolbachia bem como as vias pelas quais a

bacteacuteria interfere na infecccedilatildeo viral no mosquito permanecem essencialmente

desconhecidos


Na ausecircncia de meacutetodos diretos para combater e eliminar a circulaccedilatildeo dos

arboviacuterus envolvidos na etiologia da dengue zika e da febre Chikungunya as estrateacutegias

de controle voltam-se ao mosquito vetor A aegypti Contudo apesar da variedade de

estrateacutegias em uso nenhuma eacute eficaz quando utilizada isoladamente Assim o conceito

de manejo integrado ndash o uso sincronizado de meacutetodos mecacircnicos quiacutemicos e bioloacutegicos

ndash deve ser visto como essencial para o combate ao vetor e agraves doenccedilas a ele associadas

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41

CAPIacuteTULO III

EVOLUCcedilAtildeO CROcircNICA DAS MANIFESTACcedilOtildeES REUMAacuteTICAS DA FEBRE DE CHIKUNGUNYA

Ana Carolina Nogueira Rocha Lima sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Acadecircmica do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A febre de Chikungunya eacute uma arbovirose transmitida aos humanos atraveacutes dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus contaminados pelo viacuterus Chikungunya (CHIKV) Apoacutes surtos epidecircmicos em algumas regiotildees do mundo o CHIKV se disseminou pelo globo sendo o primeiro caso de transmissatildeo autoacutectone confirmado no Brasil no ano de 2014 Com o aumento dos casos de Chikungunya observou-se o acometimento de sintomas articulares persistentes em muitos pacientes aumentando a taxa de morbidade da doenccedila e comprometendo a qualidade de vida dos indiviacuteduos O objetivo desta pesquisa foi realizar uma revisatildeo de literatura sobre a cronificaccedilatildeo da febre de Chikungunya enfocando nas manifestaccedilotildees cliacutenicas reumaacuteticas patogecircnese fatores de risco diagnoacutestico e tratamento Foram conduzidas buscas nas bases de dados MEDLINE LILACS ScienceDirect e no Portal CAPES resultando na seleccedilatildeo de 24 produccedilotildees cientiacuteficas publicadas entre 2010 e 2021 aleacutem de publicaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede Verificou-se que a fase crocircnica corresponde ao terceiro estaacutegio da doenccedila Alguns mecanismos de patogecircnese satildeo propostos para explicar como ocorre a cronificaccedilatildeo dos sintomas articulares Tambeacutem foram identificadas condiccedilotildees dos pacientes que podem aumentar o risco de artropatia secundaacuteria agrave infecccedilatildeo por CHIKV Ademais o diagnoacutestico e os tratamentos farmacoloacutegicos e fisioterapecircuticos mostraram-se importantes para a melhora do quadro cliacutenico dos pacientes com sintomas reumaacuteticos persistentes Assim muitos pacientes precisam de acompanhamento a longo prazo sendo de grande relevacircncia o conhecimento sobre a fase crocircnica da Chikungunya para a busca por uma melhor a qualidade de vida para estes indiviacuteduos Palavras-chave Febre de Chikungunya Dor Crocircnica Artralgia Artrite


A febre de Chikungunya eacute uma arbovirose causada pelo viacuterus Chikungunya

(CHIKV) que pertence agrave famiacutelia Togaviridae gecircnero Alphavirus caracterizado como um

viacuterus de RNA de fita simples positivo e envelopado O nome da doenccedila Chikungunya



42

tem origem na linguagem Makonde liacutengua falada por um grupo que vive no sudeste da

Tanzacircnia local onde o viacuterus foi isolado pela primeira vez em humanos em 1952 e no

norte de Moccedilambique e significa aquilo que se dobra uma referecircncia agrave postura

encurvadaantaacutelgica de pacientes que sofrem com fortes dores articulares (artralgia)

A transmissatildeo urbana do viacuterus para os humanos ocorre atraveacutes da picada de

fecircmeas hematoacutefagas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo

CHIKV (Figura 1) (EDINGTON VARJAtildeO MELO 2018 KUCHARZ CEBULA-BYRSKA 2012

MARQUES et al 2017 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2017)

Figura 1 ndash Ciclo de transmissatildeo urbana da febre de Chikungunya


Depois do primeiro surto epidecircmico de febre de Chikungunya na Aacutefrica Oriental

em 1952 a doenccedila se espalhou para outros paiacuteses africanos para a regiatildeo do Oceano

iacutendico e para os continentes asiaacutetico e europeu locais onde causou novos surtos

epidecircmicos intermitentes Em 2013 foi detectado o primeiro caso autoacutectone de



43

Chikungunya em uma ilha no Caribe e em seguida o CHIKV se disseminou por todo o

continente americano No ano seguinte em 2014 foi confirmada a transmissatildeo

autoacutectone no Brasil nas regiotildees Norte (Amapaacute) e Nordeste (Bahia) e atualmente todos

os estados brasileiros jaacute registraram episoacutedios de casos autoacutectones Nesse contexto

todas as regiotildees do paiacutes estatildeo sujeitas agrave ocorrecircncia de epidemias de febre de

Chikungunya devido agrave existecircncia de uma alta densidade do vetor de indiviacuteduos

susceptiacuteveis e de uma grande circulaccedilatildeo de pessoas em aacutereas endecircmicas (AMARAL

BILSBORROW SCHOEN 2020 EDINGTON VARJAtildeO MELO 2018 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

DO BRASIL 2017 SILVA et al 2018)

Os sinais e sintomas iniciais da Chikungunya nos humanos satildeo no geral

inespeciacuteficos e clinicamente similares agrave outras arboviroses como Dengue e Zika visto

que os pacientes normalmente apresentam febre de iniacutecio agudo fadiga dores

articulares e musculares cefaleia calafrio tontura naacuteusea exantema e dor retro-

orbitaacuteria Apesar do quadro cliacutenico semelhante agraves outras duas arboviroses a febre de

Chikungunya geralmente se diferencia por causar com frequecircncia dores articulares

intensas e persistentes nos pacientes (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2017 SILVA et

al 2018)

Cerca de 60 das pessoas infectadas pelo CHIKV podem evoluir para a fase

crocircnica da doenccedila permanecendo com sintomas como artralgia e artrite por mais de

trecircs meses Essa cronificaccedilatildeo da Chikungunya eleva a taxa de morbidade dessa

arbovirose pois diminui a qualidade de vida dos indiviacuteduos e reduz a produtividade

tornando-se em muitos casos uma doenccedila incapacitante (EDINGTON VARJAtildeO MELO

2018 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2017 SILVA et al 2018)

Diante do risco de cronificaccedilatildeo da febre de Chikungunya essa pesquisa

bibliograacutefica teve como objetivo realizar uma revisatildeo de literatura acerca da evoluccedilatildeo

das manifestaccedilotildees cliacutenicas reumaacuteticas da infecccedilatildeo por CHIKV para a fase crocircnica

procurando elucidar sobre quais satildeo os grupos com maior risco e como eacute feito o

diagnoacutestico e o tratamento desta condiccedilatildeo cliacutenica



44

2 METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em uma pesquisa bibliograacutefica apresentada na

forma de revisatildeo narrativa Para tal foram conduzidas buscas de produccedilotildees cientiacuteficas

sobre a temaacutetica proposta nas bases de dado MEDLINE (Medical Literature Analysis and

Retrieval System Online) LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciecircncias

da Sauacutede) e ScienceDirect e no Portal de Perioacutedicos CAPES (Portal de Perioacutedicos da

Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior) utilizando os seguintes

descritores Febre de Chikungunya Dor Crocircnica Artralgia Artrite e os seus

correspondentes em inglecircs Os criteacuterios de inclusatildeo definidos foram produccedilotildees

cientiacuteficas com temaacutetica similar ao assunto desta revisatildeo bibliograacutefica nos idiomas

portuguecircs inglecircs e espanhol e publicadas entre os anos de 2010 a 2021 Foram

excluiacutedos os artigos em duplicata e aqueles que natildeo preencheram as exigecircncias de

inclusatildeo A partir desses paracircmetros a pesquisa resultou na seleccedilatildeo de 24 artigos e de

uma tese de doutorado Aleacutem disso duas publicaccedilotildees retiradas da Biblioteca Virtual do

Ministeacuterio da Sauacutede foram usadas na elaboraccedilatildeo desta revisatildeo


31 Espectro cliacutenico da febre de Chikungunya

O periacuteodo meacutedio de incubaccedilatildeo do CHIKV varia de 3 a 7 dias e a viremia presenccedila

do viacuterus no sangue perdura por ateacute dez dias apoacutes o aparecimento dos primeiros sinais

e sintomas (HUA COMBE 2017 OLIVEIRA et al 2021) A infecccedilatildeo eacute sintomaacutetica na

maioria dos casos (mais de 80 dos indiviacuteduos infectados) e pode evoluir em trecircs fases

aguda (duraccedilatildeo de 7 a 14 dias) subaguda (duraccedilatildeo de ateacute 3 meses) e crocircnica

(persistecircncia dos sintomas por mais de 3 meses) (MARQUES et al 2017) No geral a

febre de Chikungunya eacute menos letal do que outras arboviroses como a dengue no

entanto eacute uma doenccedila que possui uma alta morbidade (KOHLER et al 2018)

A fase aguda nos pacientes com Chikungunya eacute caracterizada por febre alta

repentina (geralmente maior que 39degC) erupccedilatildeo cutacircnea (exantema) dor intensa nas

articulaccedilotildees artrite mialgia cefaleia fadiga naacuteusea diarreia vocircmito dor abdominal

dor nas costas conjuntivite e linfadenopatia (HUA COMBE 2017 MARQUES et al



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2017) As erupccedilotildees cutacircneas satildeo normalmente maculopapulares e envolvem as

extremidades e o tronco e agraves vezes atingem as regiotildees plantar palmar e facial Os

sintomas articulares satildeo simeacutetricos poliarticular e geralmente envolvem os membros

inferiores e superiores e podem ser acompanhados de edema que estaacute associado

frequentemente com tenossinovite (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014)

Apoacutes a fase aguda primeiros dez dias a maior parte dos pacientes sentiraacute uma

melhora no quadro cliacutenico devido aacute infecccedilatildeo aguda ter sido controlada pela resposta

imune o que diminui a viremia e a replicaccedilatildeo viral Entretanto em alguns casos o CHIKV

pode persistir em tecidos-alvo o que caracteriza a fase subaguda (KOHLER et al 2018)

Nesse estaacutegio os sintomas articularesreumaacuteticos satildeo predominantes logo os

pacientes comumente apresentam poliartrite distal persistecircncia ou aumento da dor em

articulaccedilotildees e ossos previamente acometidos e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em

punhos e tornozelos Aleacutem disso muitos pacientes reclamam de sintomas depressivos

e astenia (MARQUES et al 2017 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014)

Se os sintomas da fase subaguda natildeo melhorarem em ateacute trecircs meses os

pacientes entram na fase crocircnica que pode durar anos Esse estaacutegio eacute caracterizado

pela permanecircncia ou pela recidiva com intervalos que variam de semanas a anos dos

sintomas articulares que nessa fase satildeo conhecidos como distuacuterbios

musculoesqueleacuteticos ou reumatismo inflamatoacuterio crocircnico devido agrave persistecircncia do viacuterus

Chikungunya nas articulaccedilotildees (AALST et al 2017 HUA COMBE 2017 KOHLER et al

2018) As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais comuns da infecccedilatildeo crocircnica por CHIKV satildeo

artralgia normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico e ocorre nas mesmas

articulaccedilotildees acometidas durante as fases agudas rigidez matinal e edema articular e

artrite crocircnica geralmente simeacutetrica e semelhante agrave artrite reumatoide Aleacutem dos

sintomas articulares a tenossinovite tambeacutem eacute uma caracteriacutestica comum A fase

crocircnica eacute a principal responsaacutevel pela diminuiccedilatildeo da qualidade de vida dos pacientes e

pode chegar a ocorrer em mais de 70 dos casos tornando a Chikungunya uma doenccedila

altamente incapacitante (HUA COMBE 2017 MARQUES et al 2017 MURILLO-

ZAMORA et al 2017) Ademais no continente americano a incidecircncia de dor articular

crocircnica e artrite em pessoas infectadas pelo CHIKV ocorre em cerca de 52 dos casos

(EDINGTON VARJAtildeO MELO 2018)



46

32 Patogecircnese da fase crocircnica

Apoacutes o CHIKV ser inoculado na pele do ser humano pela picada do mosquito

infectado o viacuterus penetra nos capilares subcutacircneos e infecta macroacutefagos fibroblastos

e ceacutelulas endoteliais Uma intensa replicaccedilatildeo viral ocorre nessas ceacutelulas e em seguida

acontece a disseminaccedilatildeo por drenagem do viacuterus para os oacutergatildeos linfoides secundaacuterios

proacuteximos ao local de inoculaccedilatildeo como linfonodos Nos gacircnglios linfaacuteticos haacute um

aumento da reproduccedilatildeo viral e os viacuterus vatildeo migrar por via hematogecircnica para os

oacutergatildeos-alvo como muacutesculos e articulaccedilotildees Nesses tecidos ocorre novamente

replicaccedilatildeo viral e haacute uma intensa infiltraccedilatildeo de linfoacutecitos ceacutelulas NK neutroacutefilos e

macroacutefagos o que daacute iniacutecio a resposta inflamatoacuteria nos tecidos-alvo (Figura 2)

(ASSUNCcedilAtildeO-MIRANDA CRUZ-OLIVEIRA DA POIAN 2013 KOHLER et al 2018

MARQUES et al 2017)

Figura 2 ndash Inoculaccedilatildeo disseminaccedilatildeo penetraccedilatildeo e persistecircncia do CHIKV nos oacutergatildeos-alvo




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Durante a inoculaccedilatildeo a disseminaccedilatildeo e a penetraccedilatildeo do CHIKV nos oacutergatildeos-alvo

tambeacutem ocorre a induccedilatildeo da resposta imune inata que estaacute associada com a viremia e

com a fase aguda e eacute seguida pela resposta imune adaptativacelular O sistema imune

estimula a liberaccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias como interferon-alfa interleucinas

quimiocinas e fatores de crescimento (CASTRO LIMA NASCIMENTO 2016 MARQUES

et al 2017)

Nesse contexto a fisiopatologia da fase crocircnica da febre de Chikungunya ainda

natildeo eacute totalmente compreendida No entanto alguns meacutetodos jaacute foram propostos e o

principal eacute o que sugere que a desregulaccedilatildeo dos mecanismos de controle do processo

inflamatoacuterio estaacute envolvida na cronicidade da doenccedila Essa desregulaccedilatildeo eacute causada pela

persistecircncia do CHIKV ou do RNA viral no interior de macroacutefagos teciduais (Figura 2 -

nuacutemero 9) e isso estaacute relacionado com a saiacuteda precoce do CHIKV do interior dos

monoacutecitos e consequente relocaccedilatildeo nos macroacutefagos sinoviais Logo pacientes com

reumatismo inflamatoacuterio crocircnico geralmente vatildeo apresentar IgM especiacutefica para o viacuterus

Chikungunya persistente visto que estaacute acontecendo uma exposiccedilatildeo contiacutenua do

antiacutegeno viral (CASTRO LIMA NASCIMENTO 2016 COUDERC LECUIT 2015 MARQUES

et al 2017) Aleacutem de imunoglobulina pacientes na fase crocircnica tambeacutem podem

apresentar niacuteveis altos de interleucina 6 (IL-6) o que estaacute relacionado com a infecccedilatildeo de

osteoblastos Ademais a resposta inflamatoacuteria da infecccedilatildeo por CHIKV nas articulaccedilotildees

durante a fase crocircnica eacute semelhante agrave da artrite reumatoide visto que apresenta um

padratildeo similar de infiltraccedilatildeo de leucoacutecitos produccedilatildeo de citocinas e ativaccedilatildeo do sistema

complemento (COUDERC LECUIT 2015) Portanto alguns modelos experimentais

sugerem que a patogenicidade da fase crocircnica da Chikungunya eacute resultado da

combinaccedilatildeo de dano celular e tecidual direto provocado pela reproduccedilatildeo viral e

indireto causado pela ativaccedilatildeo da resposta imune nos tecidos-alvo (MARQUES et al

2017)

Outros estudos sugerem que a patogenicidade da persistecircncia do viacuterus

Chikungunya nos tecidos associados agraves articulaccedilotildees estaacute relacionada com o escape do

CHIKV das respostas das ceacutelulas T CD8+ (ceacutelulas criacuteticas para o controle e eliminaccedilatildeo de

infecccedilotildees virais) o que significa que o viacuterus natildeo consegue ser eliminado pela resposta

imune celular Esses estudos descobriram que os linfoacutecitos T CD8+ especiacuteficos para os



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antiacutegenos do CHIKV estatildeo aumentados na circulaccedilatildeo em pacientes com manifestaccedilotildees

reumaacuteticas crocircnicas e aceleram a destruiccedilatildeo do viacuterus Chikungunya apenas no tecido

linfoide mas natildeo nos tecidos associados agraves articulaccedilotildees logo a carga viral nesses

tecidos natildeo eacute afetada (DAVENPORT et al 2020 HUA COMBE 2017)

Outros estudos propuseram que o mimetismo molecular entre o CHIKV e os

componentes do hospedeiro eacute um mecanismo possiacutevel para as manifestaccedilotildees artriacuteticas

crocircnicas O mimetismo molecular significa que o viacuterus tem epiacutetopos de reaccedilatildeo cruzada

com proteiacutenas proacuteprias do hospedeiro e eacute um dos principais mecanismos responsaacuteveis

pela induccedilatildeo de doenccedilas autoimunes visto que pode ativar ceacutelulas T autorreativas no

sistema imunoloacutegico do hospedeiro Esses estudos sugeriram que o mimetismo

molecular eacute responsaacutevel pelos sintomas crocircnicos nos casos em que o CHIKV natildeo eacute

detectaacutevel no tecido sinovial e investigaram o mimetismo molecular por meio da

identificaccedilatildeo de regiotildees homoacutelogas entre a glicoproteiacutena E1 do viacuterus Chikungunya e

vaacuterias proteiacutenas humana O resultado dos estudos revelou que existe uma homologia de

quatro aminoaacutecidos consecutivos entre a glicoproteiacutena E1 de CHIKV e a moleacutecula HLA-

B27 que eacute uma moleacutecula associada agrave patogecircnese da artrite autoimune (MALVY et al

2009 REDDY et al 2017)

Eacute importante ressaltar que a cliacutenica da artrite secundaacuteria agrave Chikungunya crocircnica

eacute bastante semelhante agrave artrite reumatoide Essas doenccedilas apresentam as seguintes

caracteriacutesticas em comum poliartrite simeacutetrica geralmente de pequenas articulaccedilotildees

como as metacarpofalangeanas interfalangeanas proximais e as articulaccedilotildees do punho

joelho e tornozelo edema articular tendinite sinovite artralgia mialgia fadiga rigidez

matinal derrames articulares erosotildees oacutesseas em alguns casos problemas de memoacuteria

e depressatildeo e altos niacuteveis circulantes de citocinas proacute-inflamatoacuterias como interleucinas

6 e 17 (IL-6 e IL-17) fator estimulador de colocircnias de granuloacutecitos e macroacutefagos (GM-

CSF) e interferon alfa (IFN-120572) (AMARAL BILSBORROW SCHOEN 2020)

33 Fatores de risco associados com a cronificaccedilatildeo da febre de Chikungunya

Algumas condiccedilotildees estatildeo relacionadas com o aumento do risco de ocorrecircncia de

manifestaccedilotildees articulares crocircnicas na infecccedilatildeo por viacuterus Chikungunya Os pacientes que

tecircm sintomas a longo prazo quando comparados com os pacientes que tiveram uma



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recuperaccedilatildeo total da febre de Chikungunya geralmente tecircm idade igual ou superior a

40 anos tecircm histoacuteria pessoal de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como diabetes

mellitus e hipertensatildeo arterial e apresentam dor articular autorreferida trecircs meses apoacutes

a infecccedilatildeo Aleacutem disso algumas manifestaccedilotildees que ocorrem na fase aguda como febre

sintomas gastrointestinais e dor articular em oito ou mais articulaccedilotildees estatildeo

relacionadas com o aumento do risco de cronificaccedilatildeo da Chikungunya (MURILLO-

ZAMORA et al 2018 GOUPIL MORES 2016)

Alguns estudos relatam um risco aumentado de doenccedila crocircnica em mulheres e

associam a doenccedila articular preacute-existente como osteoartrite artrite reumatoide e

espondiloartrite agrave elevaccedilatildeo da susceptibilidade de desenvolvimento de artrite crocircnica

relacionada com o CHIKV (HUA COMBE 2017 KOHLER et al 2018 GOUPIL MORES

2016) Outros estudos mostram que niacuteveis baixos de creatinina viremia muito alta

durante a fase aguda e persistecircncia de IgM positivo tambeacutem satildeo fatores de risco para o

desenvolvimento da fase crocircnica da Chikungunya Esses estudos tambeacutem revelam que

as manifestaccedilotildees reumaacuteticas crocircnicas satildeo as principais responsaacuteveis pela diminuiccedilatildeo da

qualidade de vida dos pacientes visto que a artropatia secundaacuteria agrave infecccedilatildeo por CHIKV

eacute muitas vezes uma doenccedila incapacitante e salientam que a cronificaccedilatildeo da febre de

Chikungunya eacute um problema de sauacutede puacuteblica em muitos paiacuteses do terceiro mundo

devido agrave maior ocorrecircncia de epidemias e agrave situaccedilatildeo econocircmica dessas naccedilotildees

(CAICEDO-OCHOA et al 2018 ELSINGA et al 2017 WIN et al 2010)

34 Fase crocircnica diagnoacutestico e tratamento

Alguns estudos recomendam que os pacientes que apresentam algum fator de

risco para o desenvolvimento das manifestaccedilotildees reumaacuteticas crocircnicas tenham o

diagnoacutestico de febre de Chikungunya confirmado desde a fase aguda principalmente

nos locais onde ocorrem epidemias dessa doenccedila visto que eacute importante definir

estrateacutegias de sauacutede puacuteblica e nas regiotildees onde as arboviroses satildeo endecircmicas para

fazer o diagnoacutestico diferencial Nesse contexto eacute indicado a realizaccedilatildeo de testes de

sorologia a partir do deacutecimo dia do iniacutecio dos sintomas (teacutecnica de ELISA - do inglecircs

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - de imunoglobulinas M e G - IgM e IgG -

especiacuteficas para CHIKV) e de testes moleculares de detecccedilatildeo do RNA genocircmico viral



50

(reaccedilatildeo em cadeia da polimerase quantitativo em tempo real de transcriccedilatildeo reversa -

RT-qPCR) Aleacutem disso pode ser feito o isolamento do viacuterus em amostras de soro na fase

aguda no entanto esse meacutetodo natildeo eacute muito aplicado na praacutetica cliacutenica (MARQUES et

al 2017 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014) Ademais um estudo realizado

durante uma epidemia relatou que o aumento nos niacuteveis de ferritina no periacuteodo da fase

aguda da febre de Chikungunya predispocircs os pacientes agrave progressatildeo crocircnica da doenccedila

o que sugere que a hiperferritinemia pode servir como um potencial marcador de

prognoacutestico para cronificaccedilatildeo dos sintomas articulares da infecccedilatildeo por CHIKV no

entanto mais estudos ainda precisam ser realizados (ANFASA et al 2017)

Quando os pacientes jaacute estatildeo na fase crocircnica eacute importante fazer a solicitaccedilatildeo da

sorologia para averiguar se existe a persistecircncia de IgM Nessa fase tambeacutem devem ser

realizados exames de rotina como hemograma e provas de atividade inflamatoacuteria

como velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS) e proteiacutena C reativa (PCR) que

geralmente estatildeo com niacuteveis aumentados nos pacientes com artropatia secundaacuteria agrave

infecccedilatildeo por CHIKV Essas taxas tambeacutem estatildeo elevadas em pacientes com outras

doenccedilas articulares principalmente artrite reumatoide por isso em alguns casos

tambeacutem eacute necessaacuterio que seja feita a solicitaccedilatildeo de autoanticorpos como fator

reumatoide (FR) fator antinuacutecleo (FAN) e anticorpo antipeptiacutedeo citrulinado (ACPA)

para que possa ser feito o diagnoacutestico diferencial (GOUPIL MORES 2016 MARQUES et

al 2017)

Em relaccedilatildeo aos exames de imagens na fase crocircnica da infecccedilatildeo por CHIKV eacute

indicado a realizaccedilatildeo de radiografia simples para avaliar a situaccedilatildeo estrutural das

articulaccedilotildees e os danos preexistentes Esse exame pode mostrar algumas mudanccedilas

oacutesseas como erosotildees e reduccedilatildeo do espaccedilo articular Aleacutem disso a ressonacircncia

magneacutetica pode ser indicada em alguns casos de pacientes na fase crocircnica e derrame

articular inflamaccedilatildeo periosteal e sinovite satildeo exemplos de possiacuteveis achados

encontrados nesse exame Ademais durante as fases aguda e subaguda eacute

recomendado que pacientes com algum fator de risco de cronificaccedilatildeo das manifestaccedilotildees

articulares da Chikungunya realizem ultrassonografia musculoesqueleacutetica para avaliar

a intensidade do processo inflamatoacuterio e selecionar os pacientes que vatildeo precisar ser

monitorados A ultrassonografia tambeacutem pode ser realizada no periacuteodo da fase crocircnica



51

logo esse exame de imagem eacute o uacutenico que pode ser feito em qualquer estaacutegio da doenccedila

(GOUPIL MORES 2016 MARQUES et al 2017 MOGAMI et al 2017)

Na atualidade ainda natildeo existem modalidades de tratamento especiacuteficas

recomendadas para a doenccedila crocircnica induzida pelo CHIKV mas algumas terapias tecircm

mostrado uma melhora nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes Nesse

contexto como a artralgia e a artrite crocircnica tecircm semelhanccedila com outras enfermidades

reumaacuteticas alguns medicamentos antirreumaacuteticos modificadores da doenccedila (DMARDs)

principalmente o metotrexato (MTX) tecircm sido utilizados e tecircm apresentado melhora

no quadro cliacutenico dos pacientes (GOUPIL MORES 2016 SALES et al 2018) Outro

medicamento que tem sido utilizado no tratamento da fase crocircnica eacute a ribavirina uma

droga antiviral no entanto ainda eacute necessaacuterio fazer mais estudos com esse faacutermaco

apesar de muitos pacientes que participaram de um estudo que testou essa droga ter

relatado melhora da dor (SALES et al 2018) Outrossim o uso de cloroquina um

faacutermaco antimalaacuterico jaacute foi indicado como eficaz no tratamento da artrite crocircnica por

CHIKV no entanto estudos cliacutenicos mais recentes mostraram que esse medicamento

natildeo oferece benefiacutecio na terapia das manifestaccedilotildees reumaacuteticas (GOUPIL MORES 2016

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014)

Aleacutem disso na fase crocircnica da febre de Chikungunya eacute recomendado o uso de

analgeacutesicos para aliacutevio da dor A utilizaccedilatildeo de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINEs)

tambeacutem pode ser indicada nos casos de pacientes que apresentam dor refrataacuteria com

ou sem manifestaccedilotildees inflamatoacuterias mas eacute preciso observar o quadro cliacutenico as

contraindicaccedilotildees e a resposta terapecircutica Ademais caso os pacientes natildeo respondam

a terapia com o uacuteltimo faacutermaco citado eacute recomendado o uso de corticosteroides como

prednisona em doses baixas A retirada desse medicamento deve ser feita de forma

lenta e gradual para diminuir os riscos de recidiva dos sintomas articulares (MARQUES

et al 2017 SALES et al 2018)

Aleacutem do tratamento farmacoloacutegico abordagens fisioterapecircuticas satildeo

recomendadas para os pacientes que apresentam manifestaccedilotildees reumaacuteticas

persistentes da Chikungunya Nessa perspectiva recursos terapecircuticos como sessotildees

de ultrassom contiacutenuo que transmite calor por conversatildeo laser infravermelho de baixa

intensidade e eletroterapia (estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea - TENS)



52

proporcionam a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo da dor e da rigidez articular Aleacutem disso apoacutes

as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas pacientes relataram melhoria na qualidade de vida

visto que ocorreu melhora da forccedila e flexibilidade e reduccedilatildeo da dor um dos principais

sintomas capazes de impactar negativamente no bem-estar de um indiviacuteduo pois limita

o desempenho das atividades e aumenta os riscos de estresse e isolamento social

Entretanto mais pesquisas com esse assunto precisam ser realizadas para possibilitar a

associaccedilatildeo entre a terapecircutica aplicada e a resoluccedilatildeo dos casos de sintomas articulares

na fase crocircnica (OLIVEIRA et al 2021 RIBEIRO et al 2016) Aleacutem da fisioterapia

movimentos e exerciacutecios moderados tambeacutem tendem a melhorar a rigidez articular e a

dor poreacutem exerciacutecios intensos podem piorar os sintomas (CASTRO LIMA

NASCIMENTO 2016)


A disseminaccedilatildeo do viacuterus Chikungunya e o aumento do nuacutemero de epidemias tecircm

mostrado que a infecccedilatildeo causada por CHIKV apesar de ter um baixo iacutendice de letalidade

apresenta uma elevada taxa de morbidade devido aos casos dos pacientes que evoluem

para a fase crocircnica da doenccedila Essa situaccedilatildeo jaacute se transformou em um problema de

sauacutede puacuteblica em alguns paiacuteses especialmente nos que tecircm uma ampla circulaccedilatildeo dos

mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus que eacute o caso do Brasil

Nesse cenaacuterio os indiviacuteduos que persistem com as manifestaccedilotildees reumaacuteticas por

mais de trecircs meses tecircm normalmente uma baixa qualidade de vida pois as dores

articulares satildeo intensas e incapacitantes o que mostra a necessidade de

acompanhamento a longo prazo desses casos de cronificaccedilatildeo da enfermidade pelos

setores de sauacutede Aleacutem disso a co-circulaccedilatildeo de outras arboviroses com quadro cliacutenico

similar agrave fase aguda da febre de Chikungunya revela que eacute preciso ter uma maior

atenccedilatildeo no momento do diagnoacutestico principalmente nos casos dos pacientes que

apresentam algum fator de risco para a persistecircncia dos sintomas articulares

Portanto o conhecimento dos possiacuteveis mecanismos de patogecircnese da

cronificaccedilatildeo da infecccedilatildeo por CHIKV e dos meacutetodos de diagnoacutestico e tratamento

recomendados por alguns estudos jaacute realizados eacute muito importante para a melhoria da



53

qualidade de vida dos pacientes que evoluem para o estaacutegio crocircnico da febre de

Chikungunya

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo a Deus por estar presente em todos os momentos agrave professora Tatiana

Bachur pela oportunidade incentivo e orientaccedilatildeo e agrave minha famiacutelia e amigos por

sempre me apoiarem nos meus sonhos e projetos

REFEREcircNCIAS

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57

CAPIacuteTULO IV

CONTRIBUICcedilAtildeO DA PROTEIacuteNA C-REATIVA PARA AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA PRECOCE DA DENGUE

Danrley Oliveira Carneiro sup1 Elaine Campos dos Reis sup1

Matheus Arauacutejo Costa sup1 Wirna Maria Silva Duarte sup1

Walker Nonato Ferreira Oliveira sup2

sup1 Graduado(a) em Biomedicina Faculdade Nobre - FAN sup2 Doutor em Ciecircncias da Sauacutede Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da Faculdade de Medicina da Bahia - UFBA

RESUMO

Dengue eacute uma doenccedila infecciosa responsaacutevel pela morte de mais de dois milhotildees de pessoas no mundo anualmente atingindo principalmente a populaccedilatildeo de paiacuteses em desenvolvimento e de clima subtropical e tropical como o Brasil Existem testes especiacuteficos que realizam identificaccedilatildeo de anticorpos IgM e IgG contra o viacuterus da dengue e testes inespeciacuteficos que contribuem no diagnoacutestico da dengue como o teste de identificaccedilatildeo da presenccedila da Proteiacutena C-Reativa (PCR) Este trabalho teve por objetivo avaliar a utilizaccedilatildeo da determinaccedilatildeo de Proteiacutena C-Reativa na triagem de pacientes com suspeita de dengue foi avaliada Foram utilizadas 60 amostras de uma unidade laboratorial de referecircncia regional divididos em dois grupos 30 amostras de pacientes que tinham a infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue confirmada e 30 amostras de pacientes que apresentavam os mesmos sintomas poreacutem com resultado negativo para dengue As anaacutelises demonstraram que natildeo houve diferenccedila com significacircncia estatiacutestica quanto ao aumento da Proteiacutena C-Reativa entre os pacientes com ou sem dengue confirmada natildeo existindo uma correlaccedilatildeo positiva entre eles sendo assim a dosagem de Proteiacutena C-Reativa natildeo parece contribuir para uma melhor avaliaccedilatildeo de pacientes com dengue ou casos suspeitos natildeo colaborando para orientaccedilatildeo de condutas e por isso natildeo foi apresentado uma relevacircncia significativa realizar o exame PCR como exame de triagem para diagnoacutestico precoce da dengue em unidades de emergecircncia Palavras-chave Dengue Proteiacutena C-Reativa Diagnoacutestico


O viacuterus da Dengue eacute um arboviacuterus pertencente ao gecircnero Flaviviacuterus famiacutelia

Flaviviridae possuindo 4 sorotipos (DENV-1 DENV-2 DENV-3 e DENV-4) capazes de

causar doenccedila infecciosa As doenccedilas infecciosas satildeo responsaacuteveis pela morte de mais



58

de quatorze milhotildees de pessoas no mundo anualmente atingindo principalmente a

populaccedilatildeo de paiacuteses em desenvolvimento e de clima subtropical e tropical como o

Brasil Mais de dois milhotildees de pessoas encontram-se em aacutereas de risco para

arboviroses o alto iacutendice de novos casos tem se tornado uma grande preocupaccedilatildeo para

as autoridades de sauacutede puacuteblica e para sociedade (BARBOSA et al 2017 NASCIMENTO

et al 2017 FEITOZ et al 2017)

Cerca de 50 dos indiviacuteduos com suspeita de infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue

demonstram caracteriacutesticas assintomaacuteticas da doenccedila ao procurar atendimento meacutedico

e passar por anamnese e quando a infecccedilatildeo se expressa clinicamente a sintomatologia

claacutessica eacute a febre aguda similar aos do Viacuterus Influenza Por se tratar de uma doenccedila com

sinais cliacutenicos semelhantes aos de outras viroses soacute eacute computado como caso confirmado

de dengue o paciente que apresentar confirmaccedilatildeo laboratorial de teste especiacutefico no

periacuteodo natildeo epidecircmico (BARBOSA et al 2017 ARAUacuteJO et al 2002)

Satildeo classificados como exames especiacuteficos aqueles que por comprovaccedilatildeo

laboratorial satildeo feitos pelo isolamento do agente ou pelo emprego de meacutetodos

soroloacutegicos onde agrave demonstraccedilatildeo da presenccedila de anticorpos circulantes da classe IgG e

IgM para o viacuterus da dengue Aleacutem dos testes especiacuteficos existem testes inespeciacuteficos que

costumam ser utilizados para avaliaccedilatildeo de casos suspeitos como o hemograma prova

do laccedilo velocidade de hemossedimentaccedilatildeo e dosagem de Proteiacutena C-Reativa ndash PCR

(BARBOSA et al 2017 XAVIER et al 2014 FIGUEIREDO et al 1992)

A PCR eacute produzida pelo fiacutegado em resposta agraves citocinas inflamatoacuterias IL-1 e IL-6

Do ponto de vista diagnoacutestico a PCR eacute o principal biomarcador da fase aguda de

processos inflamatoacuterios e necroacuteticos o aumento da concentraccedilatildeo no sangue tem papel

anti-inflamatoacuterio e auxilia o sistema imunoloacutegico no combate a corpos estranhos A

concentraccedilatildeo aumenta de quatro a seis horas apoacutes o gatilho inflamatoacuterio tendo tempo

de duplicaccedilatildeo de oito horas com picos de 36 a 50 horas apresenta meia vida de 19

horas principalmente em processos infecciosos de origem bacteriana ou viral Seu niacutevel

eacute normalizado ao final do processo inflamatoacuterio (XAVIER et al 2014 FIGUEIREDO et al

1992 BRASIL et al 2007 LANZIOTTI et al 2016)

O uso da Proteiacutena C-Reativa como biomarcador diagnoacutestico eacute limitado quando

se trata de identificar o agente causador da inflamaccedilatildeo em curso sendo assim para um



59

diagnoacutestico preciso torna-se necessaacuteria a interpretaccedilatildeo da histoacuteria cliacutenica do paciente

sinais e sintomas aleacutem de outros exames complementares (BRASIL et al 2007)

A dosagem de PCR eacute utilizada desde a deacutecada de 1970 Podem ser utilizados o

meacutetodo qualitativo que indica a presenccedila ou ausecircncia da Proteiacutena C-Reativa atraveacutes da

teacutecnica de aglutinaccedilatildeo em laacutetex meacutetodo semi-quantitativo tambeacutem por utilizaccedilatildeo de

partiacuteculas de laacutetex poliestireno sensibilizadas poreacutem com diluiccedilatildeo seriada preacutevia do

soro e meacutetodos quantitativos que calculam a concentraccedilatildeo da proteiacutena por

espectrofotometria por exemplo (LANZIOTTI et al 2016 XAVIER et al 2014

FIGUEIREDO et al 1992 GARCIA et al 2016)

O objetivo do presente estudo eacute avaliar a contribuiccedilatildeo da pesquisa de PCR na

triagem de pacientes com suspeita de Dengue podendo auxiliar na tomada de decisatildeo

de um tratamento adequado de forma mais imediata uma vez que os exames

Imunoloacutegicos utilizados atualmente demandam mais tempo e recursos para serem

realizados natildeo estando disponiacuteveis na maioria das unidades de emergecircncia

2 MATERIAL E MEacuteTODOS

21 Amostragem

Foram incluiacutedos 60 pacientes com solicitaccedilatildeo de sorologia para dengue e que

apresentavam os sintomas claacutessicos para a infecccedilatildeo viral no Laboratoacuterio Municipal de

Referecircncia Regional de Serrinha Bahia Brasil (LACEN-Serrinha) Os pacientes foram

divididos em dois grupos de mesmo tamanho para avaliaccedilatildeo semi-quantitativa da PCR

sendo (1) pacientes com sorologia confirmada para dengue e (2) pacientes com

sorologia natildeo confirmada para a mesma doenccedila

22 Dosagem da Proteiacutena C-Reativa

Para a dosagem de Proteiacutena C-Reativa foi seguido o protocolo sugerido pela

Bioclinreg empresa fabricante dos Kits de PCR Para a execuccedilatildeo dos testes foram

pipetados 25microL de soro dos pacientes e 25microL do PCR Laacutetex em placas de fundo escuro e

homogeneizadas durante dois minutos Apoacutes esse tempo observou-se a formaccedilatildeo de

aglutinaccedilatildeo das partiacuteculas de laacutetex que eacute o indicador de positividade para presenccedila de

Proteiacutena C-Reativa em concentraccedilatildeo maior que 6 mgfrasldL Apoacutes a interpretaccedilatildeo dos



60

resultados todos os exames positivos foram diluiacutedos seguindo a teacutecnica de diluiccedilatildeo

seriada 12 14 18 116 132 etc utilizando soluccedilatildeo fisioloacutegica (NaCl 09) Assim os

resultados das titulaccedilotildees foram expressos pelo fator de diluiccedilatildeo final multiplicado por 6

e foram encontradas as concentraccedilotildees em mgfrasldL

23 Anaacutelise estatiacutestica

Foram utilizados como ferramentas de apoio os softwares Microsolf Word 2010

e Microsolf Excel 2010 para organizaccedilatildeo dos resultados obtidos e confecccedilatildeo das tabelas

e graacuteficos Para anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software SigmaPlot versatildeo 140 onde foi

avaliado o coeficiente de correlaccedilatildeo de postos pelo meacutetodo de Spearman para verificar

se existem diferenccedilas significativas entre os resultados obtidos O valor de p lt005 foi

considerado estatisticamente significativo

24 Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

O protocolo do estudo foi analisado e aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa-CEP da Faculdade Nobre de Feira de Santana (FAN) sob o Certificado de

Apresentaccedilatildeo e Apreciaccedilatildeo Eacutetica - CAAE de nuacutemero 79633317100005654 o qual se

avaliou de forma prospectiva e por conveniecircncia o uso do exame PCR em pacientes com

suspeita de infecccedilatildeo por Dengue

3 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

31 Aspectos cliacutenicos dos grupos avaliados

A amostragem foi constituiacuteda por 60 pacientes sendo 42 mulheres e 18 homens

com idade meacutedia de 38 anos (4-86 anos) como mostra a Tabela 1 Os pacientes

apresentavam em meacutedia 18 dias desde o iniacutecio dos sintomas Alguns dos pacientes

procuraram o serviccedilo com apenas 1 dia de infecccedilatildeo enquanto outros procuraram o

serviccedilo apoacutes 3 meses

Tabela 1 ndash Aspectos cliacutenicos e epidemioloacutegicos dos pacientes com suspeita e confirmados para Dengue

Meacutedia da idade (anos) 385 (4-86) anos

Pacientes sexo feminino N = 42

Pacientes sexo masculino N= 18



61

Meacutedia de dias de sintomas 18 (1-90) dias

Dengue positivo N = 30

Dengue negativa N = 30

Pcr positivo N = 10


32 Avaliaccedilatildeo da Proteiacutena C-Reativa

Apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes natildeo foi verificada diferenccedila significativa quanto ao

aumento de PCR entre os grupos avaliados dos 30 pacientes com dengue confirmada

5 apresentaram PCR reagente e o mesmo nuacutemero foi encontrado entre os 30 pacientes

com sintomas de infecccedilatildeo viral mas com resultado negativo para dengue (Graacutefico 1)

Graacutefico 1 ndash Quantificaccedilatildeo das amostras de acordo com os resultados apoacutes realizaccedilatildeo do PCR


Visto que a Proteiacutena C-Reativa funciona como indicador de fase aguda avaliamos

a correlaccedilatildeo dela com a meacutedia de dias de sintomas dos subgrupos Dengue confirmado

com PCR positivo Dengue confirmado e PCR negativo PCR positivo e Dengue natildeo

reagente PCR negativo e Dengue natildeo reagente (Graacutefico 2)

Graacutefico 2 ndash Representaccedilatildeo das meacutedias de dias em funccedilatildeo dos resultados de PCR nas amostras reagentes

e natildeo reagentes para Dengue



62


No subgrupo Dengue confirmado e PCR positivo a correlaccedilatildeo entre infecccedilatildeo e

resultado do exame foi de 148 dias O subgrupo PCR negativo e Dengue confirmado a

correlaccedilatildeo entre ambos foi de 201 dias No subgrupo PCR positivo e natildeo reagente para

Dengue a correlaccedilatildeo foi de 124 dias e por fim o subgrupo que ambos os exames deram

negativo a correlaccedilatildeo entre ambos foi de 176 dias

A anaacutelise estatiacutestica feita atraveacutes do SigmaPlot 140 natildeo apontou quaisquer

correlaccedilotildees estatisticamente significativas entre os paracircmetros analisados Os valores

de P podem ser observados na tabela 2

Tabela 2 ndash Resultados obtidos apoacutes anaacutelise natildeo parameacutetrica pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de postos de

Spearman

CORRELACcedilAtildeO ENTRE RESULTADO PARA DENGUE (REAGENTE NAtildeO REAGENTE) E RESULTADO DA PCR (POSITIVO NEGATIVO)

Coeficiente de Correlaccedilatildeo 00635 P = 0598

CORRELACcedilAtildeO ENTRE INIacuteCIO DOS SINTOMAS PARA PACIENTES COM DENGUE CONFIRMADA E RESULTADO DA PCR (POSITIVO NEGATIVO)


CORRELACcedilAtildeO ENTRE INIacuteCIO DOS SINTOMAS PARA PACIENTES SEM DENGUE E RESULTADO DA PCR (POSITIVO NEGATIVO)



Em unidades de emergecircncias uma tomada de decisatildeo deve ser raacutepida e

adequada O manejo cliacutenico de pacientes suspeitos de infecccedilatildeo por dengue eacute melhor

direcionado quando haacute confirmaccedilatildeo ou forte evidecircncia da presenccedila do viacuterus No

hemograma exame baacutesico solicitado em atendimento hospitalares pode-se verificar



63

aumento do hematoacutecrito diminuiccedilatildeo do leucograma com predomiacutenio de linfoacutecitos e

plaquetopenia A pesquisa de PCR poderia somar-se a estes resultados aumentando as

provas de tratar-se de infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue (BARRETTO et al 2017 OSANAI et

al 1983)

As concentraccedilotildees plasmaacuteticas da PCR funcionam como marcadores de condiccedilotildees

inflamatoacuterias em fase aguda ou crocircnica no corpo Espera-se que a PCR se encontre

aumentada nas infecccedilotildees agudas pelo viacuterus da Dengue (AGRAWAL 2005 XAVIER et al

2014) No entanto na praacutetica cliacutenica esta alteraccedilatildeo parece natildeo ocorrer com frequecircncia

Yoshimura et al (2015) em sua avaliaccedilatildeo de 50 casos de dengue confirmadas no Japatildeo

relataram que a PCR se encontrava em valores lt20 mg dL (natildeo reagente) em 88 dos

casos avaliados este resultado se assemelha ao encontrado no presente estudo onde

o grupo de pacientes positivos para dengue (n=30) apresentou em sua maioria

concentraccedilotildees plasmaacuteticas lt20 mg dL (natildeo reagente) representando

aproximadamente 83 dos casos avaliados Outra analise realizada na Tailacircndia que

buscava identificar alteraccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais na fase aguda da infecccedilatildeo por

dengue identificou valores de Proteiacutena C-Reativa baixos (6 plusmn 11 mg L) em 376 pacientes

confirmados para dengue (HO et al 2013)

Ainda assim a literatura apresenta outros resultados conflitantes Vuong et al

(2020) em um estudo de caso-controle utilizando dados cliacutenicos e amostras coletadas

em 8 paiacuteses da Aacutesia e da Ameacuterica Latina envolvendo 1117 casos de dengue

confirmados identificaram um niacutevel meacutedio de PCR de 302 mg dL nestes pacientes de

acordo com as anaacutelises realizadas pelos autores os maiores niacuteveis de PCR estavam

associados a maior tempo de hospitalizaccedilatildeo e tempo de eliminaccedilatildeo da febre Estes

resultados estatildeo de acordo com as anaacutelises realizadas por Chen et al (2015) envolvendo

um grupo amostral de 191 pacientes que identificou niacutevel meacutedio de PCR de 301 mg

dL em pacientes em fase febril estando os maiores niacuteveis de PCR associados a risco de

siacutendrome de choque da dengue e dengue hemorraacutegica

Pacientes infectados pelos sorotipos DENV2 e DENV4 parecem apresentar

maiores niacuteveis de concentraccedilotildees plasmaacuteticas de PCR aleacutem disso o niacutevel de PCR

aumentado nos 3 primeiros dias da doenccedila parece ser uacutetil como biomarcador de risco

elevado para dengue hemorraacutegica e siacutendrome de choque da dengue (MUKHERJEE



64

TRIPATHI 2020) Neste estudo natildeo foi avaliado a correlaccedilatildeo dos niacuteveis de PCR com os

sorotipos do viacuterus da dengue e quanto a meacutedia de dias da doenccedila nossas anaacutelises

foram realizadas com uma meacutedia de 18 dias portanto natildeo foi possiacutevel avaliar a

correlaccedilatildeo entre niacuteveis de PCR no iniacutecio da doenccedila e o desfecho cliacutenico dos pacientes

apesar disto nossos resultados natildeo apontaram correlaccedilatildeo significativa nas anaacutelises

realizadas entre iniacutecio dos sintomas para pacientes com dengue confirmada e resultado

da PCR sem avaliar o desfecho cliacutenico (P = 0912)

Neste estudo testamos a hipoacutetese de que pacientes com dengue confirmada

apresentariam PCR positivo poreacutem os resultados apontam que aparentemente natildeo haacute

correlaccedilatildeo entre a presenccedila ou ausecircncia do viacuterus e o aumento da produccedilatildeo de PCR pois

mais de 833 das 30 amostras com dengue confirmada apresentaram PCR negativo

No entanto a dengue possui uma ampla apresentaccedilatildeo cliacutenica com evoluccedilatildeo e desfecho

imprevisiacuteveis podendo o PCR ser uacutetil na previsatildeo de possiacuteveis casos de siacutendrome de

choque da dengue e dengue hemorraacutegica

Existem algumas limitaccedilotildees para o nosso estudo O nuacutemero de amostras

analisadas pode ter interferido diretamente nos resultados da anaacutelise Aleacutem disso o

nosso estudo natildeo avalia os desfechos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da dengue nem correlaciona

os niacuteveis de PCR com a sintomatologia dos pacientes avaliados Futuros estudos satildeo

necessaacuterios para validar nossos achados em diferentes condiccedilotildees cliacutenicas dos pacientes

confirmados para Dengue e em nuacutemeros amostrais maiores

4 CONCLUSAtildeO

A despeito de natildeo ser encontrada correlaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue

e aumento da concentraccedilatildeo de Proteiacutena C-Reativa bem como natildeo ter sido associado

esse aumento com a precocidade da investigaccedilatildeo no que tange a quantidade de dias de

sintomas a pesquisa de PCR em casos de suspeita de dengue em unidades de

emergecircncia parece ser desnecessaacuteria No entanto descartar sua utilizaccedilatildeo requer

estudos com maior nuacutemero de amostras que possibilitem um caacutelculo adequado de

especificidade e sensibilidade aleacutem disso os niacuteveis de PCR parecem se mostrar uacuteteis no

monitoramento da evoluccedilatildeo de casos confirmados para dengue e que podem evoluir

para quadros mais graves como dengue hemorraacutegica e siacutendrome de choque da dengue



65

REFEREcircNCIAS

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67

CAPIacuteTULO V

INFLUEcircNCIA DE VARIAacuteVEIS METEOROLOacuteGICAS NO AUMENTO DA INCIDEcircNCIA DE CASOS DE DENGUE

Theodolindo Zeferino de Castro Neto sup1 Taacutelis Pereira Matias sup2

sup1 Graduando de Medicina Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas Gerais (Puc-Minas) sup2 Doutorando em Ciecircncias Ambientais Universidade Federal de Alfenas (PPGCAUnifal-mg)

RESUMO

A dengue eacute uma doenccedila sensiacutevel agraves condiccedilotildees climaacuteticas o que destaca a importacircncia da realizaccedilatildeo de estudos e monitoramento desta patologia considerando as variaccedilotildees meteoroloacutegicas em condiccedilotildees temporais especiacuteficas visando assim gerar dados e informaccedilotildees relevantes que possam auxiliar o poder puacuteblico na tomada de decisotildees Por meio da anaacutelise de variaccedilotildees meteoroloacutegicas do Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 e tambeacutem de revisatildeo bibliograacutefica foi possiacutevel observar que haacute relaccedilatildeo entre as variaacuteveis meteoroloacutegicas estudas e os casos de dengue no Brasil no periacuteodo amostral Com isso conclui-se que devido a condiccedilotildees ambientais preacute-existentes e ao comportamento do mosquito vetor pode-se indicar potencialidade a uma maior densidade populacional do inseto o que implica em maiores nuacutemeros de casos de dengue Palavras-chave Aedes Arboviroses Clima Sauacutede Ambiental


A Dengue consiste em uma patologia infecciosa sistecircmica advinda de um

arboviacuterus da famiacutelia Flaviviridae gecircnero Flaviviacuterus cujo principal vetor responsaacutevel pela

transmissatildeo eacute a fecircmea do mosquito Aedes aegypti e em menor escala do Aedes

albopictus (WHO 2020) Trata-se de uma doenccedila diretamente relacionada a sauacutede

puacuteblica nacional justamente por ter uma dinacircmica de transmissatildeo multifatorial

envolvendo aspectos ambientais ecoloacutegicos socioeconocircmicos e outros (MORAES

2019)

O espectro cliacutenico da doenccedila eacute amplo indo desde manifestaccedilotildees virais

inespeciacuteficas ateacute podendo evoluir para o oacutebito A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)



68

aponta febre alta dores de cabeccedila dores no corpo e articulaccedilotildees prurido perda de

peso naacuteuseas e vocircmito como sintomas comuns aleacutem de elencar que natildeo existe ainda

um tratamento especiacutefico contra a patologia (WHO 2020) Com efeito nos uacuteltimos anos

tem se observado um aumento significativo nos nuacutemeros de dengue claacutessica e na febre

hemorraacutegica da dengue (VIANA e IGNOTTI 2013) Dessa forma a presenccedila dessa

condiccedilatildeo traz aos poderes puacuteblicos a necessidade de organizar medidas anuais para

controles de epidemias da doenccedila

Vianna e Ignotti (2013 p253) pontuam a afinidade direta do grande nuacutemero dos

insetos em relaccedilatildeo a temperaturas elevadas e umidade relativa do ar aleacutem das

condiccedilotildees sanitaacuterias beneacuteficas ao mosquito Sendo assim sabe-se que a incidecircncia de

casos de dengue e tambeacutem outras doenccedilas transmitidas pelo mesmo vetor como a

Chikungunya podem ser influenciadas por condiccedilotildees climaacuteticas e ambientais especiacuteficas

(SILVA 2020) o que frisa a importacircncia de estudos interdisciplinares para a

compreensatildeo das caracteriacutesticas efeitos e impactos epidemioloacutegicos e ambientais

destas doenccedilas

Sabe-se do grande impacto da dengue no Brasil e no mundo levando a acarretar

muitos problemas de sauacutede agraves populaccedilotildees de diversos paiacuteses Com isso objetivou-se

neste trabalho analisar as relaccedilotildees das variaacuteveis meteoroloacutegicas precipitaccedilatildeo e

temperatura com a incidecircncia de casos de dengue no Brasil

2 METODOLOGIA

O trabalho utiliza a metodologia de anaacutelise dos dados disponibilizados pelo

Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento dos casos de

arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e

zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 (BRASIL 2021b) assim como com

informaccedilotildees advindas das Secretarias de Estado da Sauacutede (BRASIL 2021c) Os dados

referentes agraves condiccedilotildees meteoroloacutegicas foram obtidos pelo Instituto Nacional de

Meteorologia (INMET) (BRASIL 2021a)

O periacuteodo amostral avaliado foi novembro e dezembro de 2020 Os dados

obtidos foram organizados de modo a proporcionar o agrupamento de informaccedilotildees



69

sendo assim possibilitar discussotildees que versem sobre o avanccedilo dos casos de dengue

relacionados a variaccedilotildees meteoroloacutegicas no Brasil

Para a revisatildeo bibliograacutefica foram utilizadas as ferramentas de busca Biblioteca

Virtual em Sauacutede (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) atraveacutes dos termos

Dengue Arboviroses e Clima com o intuito de trazer artigos mais atuais e

multidisciplinares sobre o assunto para a discussatildeo Aleacutem disso foi incorporada a

metodologia ldquosnowballrdquo sobre as bibliografias presentes em referecircncias de artigos

relevantes anteriormente publicados para levantamento de potenciais estudos a serem

analisados

Por meio da leitura do tiacutetulo resumo e palavras-chave foram selecionados os

artigos que coincidiam com o alinhamento do trabalho aqueles que fugiam ao assunto

aqui proposto natildeo traziam relevacircncia para a discussatildeo ou eram duplicatas nas

plataformas foram descartados tal quais aqueles que apoacutes a leitura total dos textos natildeo

apresentavam informaccedilotildees significativas para o objetivo desta pesquisa


Os resultados mostram que haacute relaccedilatildeo entre as variaacuteveis meteoroloacutegicas estudas

e os casos de dengue no Brasil no periacuteodo amostral Regiotildees com temperaturas mais

elevadas (275ordmC plusmn3ordmC) e precipitaccedilatildeo enquadrada como ldquomoderadamente uacutemidardquo e

ldquoseveramente uacutemidardquo correspondem tambeacutem aos locais onde ocorreram um aumento

na incidecircncia de casos de dengue considerando o momento de anaacutelise Os mapas

representados pela Figura 1 2 e 3 mostram a predominacircncia meteoroloacutegica no periacuteodo

amostral



70

Figura 1 - Anomalias de precipitaccedilatildeo no periacuteodo amostral

Fonte (BRASIL 2021a)

Figura 2 - Precipitaccedilatildeo padronizada no periacuteodo amostral



71


Figura 3 - Temperaturas analisadas no periacuteodo amostral




72

No periacuteodo avaliado os eventos meteoroloacutegicos representados pelas anomalias

(Figura 1) e pelo iacutendice de precipitaccedilatildeo (Figura 2) vinculado com as altas temperaturas

(Figura 3) destacam a regiatildeo noroeste do Paranaacute como uma das regiotildees mais propiacutecias

agrave intensificaccedilatildeo de casos de dengue

Figura 4 - Diagrama verificado compatiacutevel com periacuteodo amostral

Fonte (BRASIL 2021c)



73

A vista disso a anaacutelise dos dados recolhidos no Boletim epidemioloacutegico da

Secretaria de Estado da Sauacutede do Paranaacute (BRASIL 2021c) evidenciou um crescimento no

nuacutemero de casos de dengue iniciado a partir da semana 46 de 2020 seguindo em

progressatildeo ateacute a semana 03 de 2021 (Figura 4) equivalendo esta a data final das

informaccedilotildees apresentadas no boletim Com isso visto que tais semanas satildeo compatiacuteveis

com o periacuteodo amostral de ocorrecircncia das condiccedilotildees climaacuteticas examinadas confirma-

se a relaccedilatildeo entre as variaacuteveis meteoroloacutegicas estudadas com o aumento da incidecircncia

dos nuacutemeros de casos de dengue

A dengue eacute considerada como a arbovirose mais expressiva na transmissatildeo ao

homem atingindo no mundo principalmente as regiotildees tropicais e subtropicais (WHO

2020) O estudo evidenciou a relaccedilatildeo entre a crescente dos casos de dengue e a

presenccedila de anomalias meteoroloacutegicas sendo o aumento de precipitaccedilotildees adjunto ao

aumento de temperatura o fator principal para isso

A dengue eacute uma doenccedila sensiacutevel as variaccedilotildees das condiccedilotildees climaacuteticas (SOUSA

et al 2018) Eacute importante frisar que muito disso se justifica frente ao comportamento

do vetor Aedes aegypti como apresentado por Marinho (2013 p68) Este tem padratildeo

de oviposiccedilatildeo maior nos periacuteodos de altas das precipitaccedilotildees e das temperaturas Dessa

forma com regiotildees urbanizadas onde haacute existecircncia do mosquito torna-se

potencializado o surgimento de criadouros de maneira que poderaacute propiciar

infestaccedilotildees do inseto e consecutivos aumentos nos nuacutemeros da doenccedila

Moraes e colaborados (2019 p5) mostraram o quanto as oscilaccedilotildees climaacuteticas

vivenciadas nas cidades da regiatildeo da Amazocircnia brasileira afetaram nas epidemias de

dengue que ocorreram no periacuteodo estudado Assim como estudos da regiatildeo de Quixadaacute

no estado do Cearaacute constataram que o aumento da temperatura e da umidade relativa

do ar avaliadas no periacuteodo entre 2016 e 2019 foram favoraacuteveis a multiplicaccedilatildeo do

Aedes aegypti implicando assim em maiores nuacutemeros de casos de dengue (SILVA et al

2020)

Portando corroborando com o apresentado por Vianna e Ignotti (2013 p254) a

dengue estaacute fortemente interligada agraves variaccedilotildees meteoroloacutegicas A dinacircmica sazonal de

temperatura e pluviosidade tem relaccedilatildeo direta com o comportamento do vetor



74

implicando no agravo da disseminaccedilatildeo da doenccedila (VIANA e IGNOTTI 2013) Com isso a

frequecircncia da precipitaccedilatildeo somada ao aumento de temperatura pode ser fator

modulador para a proliferaccedilatildeo do vetor e consequente aumento de casos


As condiccedilotildees meteoroloacutegicas avaliadas evidenciaram certa sinergia aos casos de

dengue nas regiotildees com aumento de precipitaccedilatildeo vinculado com as altas temperaturas

Estes resultados nos sugerem estimar que tais variaccedilotildees meteoroloacutegicas propiciam a

formaccedilatildeo de pontos de retenccedilatildeo de aacutegua que seriam potenciais focos de novos

criadouros do inseto vetor

Dessa forma associados agraves condiccedilotildees ambientais preacute-existentes e ao

comportamento do mosquito pode-se indicar potencialidade a uma maior densidade

populacional do vetor o que implica em maiores nuacutemeros de casos de dengue Sendo

assim estes resultados podem entregar informaccedilotildees favoraacuteveis para planejamento dos

oacutergatildeos de sauacutede quanto aos periacuteodos do aumento da doenccedila assim como em futuros

estudos favorecer um trabalho multidisciplinar para melhor monitorar o

comportamento epidemioloacutegico da dengue

Ressalta-se ainda que o estudo interdisciplinar entre as ciecircncias da sauacutede e

ambientais devem estar alinhado uma vez que para a busca de soluccedilotildees para problemas

na sauacutede comumente existem aspectos ambientais relevantes a serem considerados

AGRADECIMENTOS

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenaccedilatildeo de

Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) ndash Coacutedigo de Financiamento 001

Tambeacutem agradecemos ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias Ambientais (PPGCA)

da Universidade Federal de Alfenas (MG) e a Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas

Gerais (Puc-Minas)

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) Disponiacutevel em lthttpsclimainmetgovbrprecgt Acesso em 25 fev 2021a



75

BRASIL Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2021b v 52

BRASIL Panorama dos casos de dengue no Paranaacute Disponiacutevel em ltinformedengue_16_2021pdfgt Acesso em 28 fev 2021c

MORAES B C et al Seasonality of dengue reporting in state capitals in the brazilian amazon and impacts of el nintildeola nintildea Cadernos de Saude Publica v 35 n 9 p 1ndash7 2019

SOUSA T C M et al Climate-sensitive diseases in Brazil and the world Systematic review Pan American Journal of Public Health v 42 p 1ndash10 2018

MAITI BIDINGER CONSIDERATIONS ABOUT DENGUE FEVER AND VARIABLES OF IMPORTANCE TO INFESTATION BY AEDES AEGYPTI Journal of Chemical Information and Modeling v 13 n 24 p 24ndash40 2017

MARINHO R A ECOBIOLOGIA DE Aedes aegypti (L 1762) (DIPTERA CULICIDAE) ASSOCIADA A FATORES CLIMAacuteTICOS EM TREcircS MESORREGIOtildeES DA PARAIacuteBA Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ecologia e Conservaccedilatildeo) - Universidade Estadual da Paraiacuteba Proacute-Reitoria de Poacutes-Graduaccedilatildeo Campina Grande p76 2013

SILVA N D S et al Avaliaccedilatildeo da Relaccedilatildeo Entre a Climatologia as Condiccedilotildees Sanitaacuterias (Lixo) e a Ocorrecircncia de Arboviroses (Dengue e Chikungunya) em Quixadaacute-CE no Periacuteodo Entre 2016 e 2019 Revista Brasileira de Meteorologia v 35 n 3 p 485ndash492 2020

VIANA D V IGNOTTI E A ocorrecircncia da dengue e variaccedilotildees meteoroloacutegicas no brasil Revisatildeo sistemaacutetica Revista Brasileira de Epidemiologia v 16 n 2 p 240ndash256 2013



76

CAPIacuteTULO VI

MORBIDADES REGISTRADAS EM ASSOCIACcedilAtildeO Agrave INFECCcedilAtildeO POR CHIKUNGUNYA

Joatildeo Luiacutes Calou Pereira sup1 Iago Saacutevyo Duarte Santiago sup2 Paulo Renato Alves Firmino sup3

Estelita Lima Cacircndido 4

sup1 Graduando em Medicina Universidade Federal do Cariri ndash UFCA sup2 Graduando em Medicina Universidade Federal do Cariri ndash UFCA sup3 Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco Professor de Estatiacutestica da Universidade Federal do Cariri 4 Poacutes-Doutorado em Ciecircncias da Sauacutede pela Faculdade de Medicina do ABC Doutorado em Biotecnologia pela Rede Nordeste de Biotecnologia Professora associada da Universidade Federal do Cariri

RESUMO

Descrever a frequecircncia e a distribuiccedilatildeo global de manifestaccedilotildees cliacutenicas registradas em associaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo por chikungunya Revisatildeo integrativa realizada a partir de uma busca avanccedilada no portal de perioacutedicos da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) atraveacutes da chave ldquoCHIKVrdquo NOT vaccine NOT diagnosis NOT vector controlrdquoSeveral OR complications Foram rastreados textos em qualquer idioma publicados em periacuteodo inferior a marccedilo de 2017 A busca retornou 400 artigos dos quais apoacutes exclusatildeo por criteacuterios preacute-estabelecidos restaram 29 Manifestaccedilotildees musculoesqueleacuteticas prevaleceram (724) seguidas das alteraccedilotildees neuroloacutegicas (482) Entre as manifestaccedilotildees dermatoloacutegicas a dermatite bolhosa foi a principal delas (375) e entre os transtornos psiquiaacutetricos a depressatildeo (444) A notificaccedilatildeo descriccedilatildeo e disseminaccedilatildeo dessas informaccedilotildees representam uma ferramenta indispensaacutevel para a comunidade meacutedica orientando-a para uma conduta oportuna quanto ao diagnoacutestico da doenccedila e prevenccedilatildeo de danos

Palavras-chave Chikungunya Complicaccedilotildees Morbidade


Chikungunya eacute uma arbovirose causada pelo viacuterus CHIKV (do gecircnero Alphavirus

da famiacutelia Togaviradae) descrita pela primeira vez no sul da Tanzacircnia em 1952 tendo

como principais vetores Aedes aegypti e Aedes albopictus O termo ldquoChikungunyardquo

adveacutem da liacutengua africana Kimakonde e significa ldquoaqueles que se dobramrdquo o que remete

agrave artralgia (WHO 2017)



77

Embora a chikungunya esteja presente na Aacutefrica (ciclo silvestre) desde a sua

descoberta e na Aacutesia (ciclo urbano) somente a partir de 2013 ela foi notificada no

continente americano (Caribe e Brasil) tornando-se uma preocupante doenccedila

emergente pelo fato de que toda a populaccedilatildeo era suscetiacutevel ao viacuterus jaacute que a mesma

se tratava de evento moacuterbido inusitado (HONOacuteRIO CAcircMARA CALVET 2015)

A doenccedila apresenta quadro agudo benigno geralmente caracterizado por

artralgia exantema febre e cefaleia Entretanto diversos estudos relatam complicaccedilotildees

e comorbidades que surgem como quadros atiacutepicos da chikungunya tanto entre as

manifestaccedilotildees agudas quanto na evoluccedilatildeo crocircnica da pessoa acometida Considerando

as epidemias ocorridas na Franccedila Aacutefrica do Sul e ilhas no Oceano Iacutendico a proporccedilatildeo de

casos crocircnicos variou de 4 a 63 (DONALISIO FREITAS 2015)

A evoluccedilatildeo da doenccedila para um quadro crocircnico bem como a ocorrecircncia de

manifestaccedilotildees atiacutepicas ao quadro cliacutenico somadas agrave necessidade de se conhececirc-la mais

nas Ameacutericas impulsionou agrave reuniatildeo de evidecircncias geradas a respeito da mesma Assim

o objetivo deste estudo foi descrever a frequecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas registradas

em associaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo por chikungunya e a distribuiccedilatildeo global desses eventos

2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de Revisatildeo Integrativa um meacutetodo que resume a

literatura empiacuterica ou teoacuterica para fornecer uma compreensatildeo mais abrangente de um

fenocircmeno particular ou problema de sauacutede (BROOME et al 2000) permitindo assim a

inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo experimentais (WHITTEMORE KNAFL 2005)

Uma busca avanccedilada foi realizada no portal de perioacutedicos da Coordenaccedilatildeo de

Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) atraveacutes da chave ldquoCHIKVrdquo NOT

vaccine NOT diagnosis NOT ldquovector controlrdquoSeveral OR complications Dois

pesquisadores realizaram o rastreamento de textos em qualquer idioma publicados em

periacuteodo inferior a marccedilo de 2017 Foram excluiacutedos textos que tratavam de outras

arboviroses revisotildees bibliograacuteficas e estudos de modelagem ou simulaccedilatildeo aleacutem

daqueles que apenas relatavam caracteriacutesticas comuns do quadro cliacutenico

Aleacutem de artigos originais foram incluiacutedos relatos de casos e sua inclusatildeo se

justifica pelo fato de que a chikungunya ainda eacute uma doenccedila emergente na Ameacuterica



78

portanto pouco conhecida principalmente quanto a morbidades ou sequelas

associadas a ela Desta forma eacute no Relato de caso que se encontra a maior parte destas

informaccedilotildees A anaacutelise qualitativa dos textos permitiu a extraccedilatildeo dos dados que foram

organizados em grades de siacutentese e apresentados aqui atraveacutes de quadro e graacuteficos

3 RESULTADOS

A busca retornou 400 artigos revisados por pares que se encontravam

distribuiacutedos em 10 bases de dados com prevalecircncia da base MedlinePubmed Apoacutes

exclusatildeo por duplicaccedilatildeo leitura de tiacutetulos resumos e textos completos restaram 29

para anaacutelise qualitativa (Figura 1) Destes 14 eram Relatos ou Seacuterie de casos 5 eram

estudos de prevalecircncia dois transversais e os outros eram estudos longitudinais com

coortes de portadores da doenccedila

Figura 1- Fluxograma das etapas de seleccedilatildeo dos estudos

Fonte Autoria proacutepria (adaptado de PRISMA group)

Os estudos satildeo originaacuterios de trecircs continentes (Aacutefrica Ameacuterica e Aacutesia)

distribuiacutedos em sete paiacuteses e dois territoacuterios ultramarinos Iacutendia e Ilhas Reuniatildeo

contribuiacuteram com a maior parte dos artigos Os estudos originaacuterios da Ameacuterica

Artigos identificados na base de dados

da CAPES (n=400)

N de artigos apoacutes eliminar os duplicados (n=325)

Artigos rastreados (n=75) Excluiacutedos pelo tiacutetulo ou

resumo (n=38)

N de artigos em texto completo

avaliados para elegibilidade (n=37)

Artigos incluiacutedos em siacutentese

qualitativa (n =29)

Relatos e Seacuteries de casos=14

Coortes =8

Estudos de prevalecircncia=5

Transversal=2

Artigos em texto completo

excluiacutedos com

justificativa (n=8)



79

descreviam dados relacionados a oito paiacutesesterritoacuterios enquanto na Aacutefrica e na Aacutesia os

estudos estiveram concentrados em 2 e 3 paiacutesesterritoacuterios respectivamente O

tamanho da amostra nos 29 estudos incluiacutedos variou de 1 a 1832 pacientes com um n

total de 6348

Quanto aos estudos descritivos (coorte prevalecircncia e transversal) nove

documentaram a infecccedilatildeo a partir da anaacutelise laboratorial (PCR ELISA eou IgGIgM)

enquanto os demais investigaram a infecccedilatildeo a partir da observaccedilatildeo cliacutenica e

epidemioloacutegica dos pacientes aleacutem da busca de dados em documentos hospitalares de

internaccedilatildeo A maior parte dos estudos analisou

os casos apoacutes um periacuteodo variaacutevel depois dos sintomas no curso crocircnico com

uma pequena quantidade de estudos tendo analisado os casos na fase aguda da doenccedila

Somente dois estudos analisaram dados relacionados a gestantes eou receacutem-nascidos

enquanto os demais englobaram majoritariamente a populaccedilatildeo adulta

Em relaccedilatildeo aos relatos de casoseacuterie de casos foram descritos 36 casos sendo

19 mulheres e 17 homens A ampla maioria acessou o diagnoacutestico atraveacutes de meacutetodo

laboratorial tendo somente um avaliado a infecccedilatildeo atraveacutes de pesquisa cliacutenica Todos

os artigos investigaram a doenccedila em sua fase aguda A Tabela 1 apresenta a sumarizaccedilatildeo

dos dados dos artigos incluiacutedos na revisatildeo

Tabela 1 ndash Dados dos artigos incluiacutedos na avaliaccedilatildeo qualitativa

Objetivos N Paiacutes Desenho do

Estudo

Principais resultados

(comorbidade)

Autor ano

Acompanhar a

evoluccedilatildeo do quadro

cliacutenico de pacientes

com Chikungunya

180 Ilhas da

Reuniatildeo

Coorte Poliartralgia (70)

edema(63)

astenia(77)

depressatildeo (56)

SCHILTE et al

2013

Elucidar os

sintomas e as

comorbidades

apresentadas bem

como as sequelas

77 Mauriacutecia Estudo

descritivo

com 3

relatos de

caso

Pessimismo falta de

concentraccedilatildeo

depressatildeo

agressividade

confusatildeo rigidez

GOORAH et al

2009



80

nucal vertigem

Descrever as

sequelas de

infectados por

CHIKV e relacionar a

obesidade agrave maior

ocorrecircncia de

artrite

111

1

Iacutendia Transversal Artrite artralgia

alopecia insocircnia

fadiga A obesidade

apresentou 2x mais

chance de se associar

agrave artrite em relaccedilatildeo

aos natildeo obesos

PADMAKUMA

R et al 2010

Descrever as

complicaccedilotildees

congecircnitas e

perinatais da

Chikungunya

169 El Salvador

Colombia e

Repuacuteblica

Dominican

a

Estudo

descritivo

prospectivo

Siacutendrome

hiperalgeacutesica

meningoencefalite

edema difuso nos

membros dermatite

bolhosa

TORRES et al

2016

Determinar os

efeitos da

Chikungunya na

gravidez e nos

neonatos

8 Colocircmbia Seacuterie de

casos

retrospectiv

a

Anguacutestia respiratoacuteria

sepse enterocolite

necrotizante

meningoencefalite

miocardite edema

pericardite e

dermatite bolhosa

VILLAMIL-

GOacuteMEZETET et

al 2015

Estudar as

manifestaccedilotildees

cutacircneas

relacionadas agrave

Chikungunya

115 Iacutendia Estudo

descritivo

prospectivo

Uacutelceras genitais no

escroto e base do

pecircnis e nos grandes

laacutebios Maacuteculas

hiperpigmentadas

PRASHANT et

al 2009

Descrever as

sequelas e a

evoluccedilatildeo da histoacuteria

da infecccedilatildeo por

CHIKV nos afetados

durante uma

epidemia

183

2

Sri Lanka Coorte Artrite incapacitante

(230) siacutendrome do

tuacutenel do carpo (110)

KULARATNE et

al 2012



81

Estudar as


neuroloacutegicas

decorrentes do

CHIKV

300 Iacutendia Coorte Encefalite (27)

neuropatia (7)

mieloneuropatia (7) e

miopatia (1)

CHANDAK et

al 2009

Incluir neurite

oacuteptica dentro do

cenaacuterio cliacutenico por

Chikungunya


descritivo

seacuterie de

casos

Reaccedilotildees pupilares

anormais (14 olhos)

papilite (8 olhos)

neurite retrobulbar (4

olhos) neurite

retroquiasmaacutetica (4

olhos)

MITTAL et al

2007

Avaliar a

prevalecircncia a

natureza e os

fatores de risco

associados agrave

artralgia persistente

em pessoas

infectadas pelo

CHIKV

88 Ilhas da

Reuniatildeo

Coorte Artralgia persistente BORGHERINI

et al 2008

Avaliar a morbidade

psiquiaacutetrica durante

e apoacutes o iniacutecio da

febre por

Chikungunya


descritivo

retrospectiv

o

Depressatildeo (5

pacientes) TAG (3)

TAG com SD (2)

neurastenia(3)

transtorno

somatoforme (3)

BATHIA

GAUTAM

JHANJEE

2015

Estudar a

associaccedilatildeo entre

Chikungunya e

sepsechoque

seacuteptico

110 Guadalupe

Estudo

descritivo

prospectivo

Sepse choque seacuteptico ROLLEacute et al

2014



82

Descrever o

mecanismo comum

das desordens

inflamatoacuterias por

Chikungunya

159 Ilhas

Reuniatildeo

Estudo

retrospectiv

o

Artrite reumatoide

(40) espondiloartrite

(33) poliartrite

indiferenciada (21)

JAVELLE et al

2015

Descrever um caso

de Chikungunya

com manifestaccedilatildeo

de miopericardite

1 Ilhas

Reuniatildeo

Relato de

caso

Miopericardite SIMON

PAULE

OLIVER 2008

Descrever um caso

de Chikungunya

com manifestaccedilotildees

oculares

1 Iacutendia Relato de

caso

Diminuiccedilatildeo da

acuidade visual em

ambos os olhos

edema do disco

oacuteptico hemorragia

intraretinal escotoma

centrocecal bilateral

neuroretinite

MAHESH G et

al 2009

Descrever um caso

incomum de

Chikungunya

associada a mielite

com miosite


caso

Mielite miosite CHOUDHARY

et al 2016

Descrever


neuroloacutegicas em

pacientes com

Chikungunya

2 Tailacircndia Relatos de

caso

Meningoencefalite

mieloneuropatia

CHUSRI et al

2011

Descrever



pacientes com

Chikungunya

3 Iacutendia Relatos de

caso

Encefalomieloradiculit

e

GANESAN et

al 2008



83

Descrever casos

atiacutepicos e letais de

infecccedilatildeo por

Chikungunya

4 Venezuela Relatos de

casos

Sepse choque seacuteptico

dermatite bolhosa

TORRES et al

2015

Descrever caso de

Chikungunya em

uma viajante

1 Canadaacute Relato de

caso

Sem comorbidades SCHWARTZ

GIGA

BOGGILD

2014

Descriccedilatildeo de


reumaacuteticas e

musculoesqueleacutetica

s em casos de

Chikungunya

4 Brasil Relatos de

casos

Celulite bursite MOGAMI et al

2017

Identificar as

morbidades

apresentadas por

pessoas infectadas

pelo CHIKV e sua

frequecircncia

252 Ilhas

Reuniatildeo

Estudo

transversal

Dor crocircnica cefaleia

depressatildeo fadiga

MARIMOUTO

U et al 2015

Descrever


neuroloacutegicas

relacionadas agrave

Chikungunya


casos

Encefalite

encefalomielite

meningoencefalopatia

TARAPHDAR

ROY

CHATTERJEE

2014

Determinar os

efeitos do CHIKV

durante a gravidez

140

0

Ilhas

Reuniatildeo

Coorte Sem comorbidades FRITEL 2006

Acompanhar a

evoluccedilatildeo dos

sintomas

reumaacuteticos apoacutes

meses e anos em

203 Iacutendia Coorte Artrite crocircnica

poliartralgia

persistente erosotildees

oacutesseas tendinite

CHAAITHANYA

et al 2014



84

N tamanho da amostra ou nuacutemero de casos oacutebitos departamento ultramarino francecircs TAG

transtorno de ansiedade generalizada SD siacutendrome do pacircnico


O Quadro 1 apresenta as manifestaccedilotildees associadas aos casos de chikungunya

registrados em 29 estudos e a Figura 2 indica o nuacutemero de artigos que notificaram tais

manifestaccedilotildees As musculoesqueleacuteticas e as neuroloacutegicas foram as mais citadas em 21

ou 724 e 482 dos estudos respectivamente Distuacuterbios oculares foram referidos em

pessoas

diagnosticadas com

Chikungunya

Relatar a ocorrecircncia

de Siacutendrome de

Guillain-Barreacute apoacutes


Chikungunya

2 Ilhas

Reuniatildeo

Relatos de

caso

Siacutendrome de Guillain-

Barreacute

LEBRUN et al

2009

Reportar a

ocorrecircncia de uma

manifestaccedilatildeo

ineacutedita relacionada

a Chikungunya


casos

Necrose da pele do

nariz

TORRES et al

2016

Descrever primeiro

relato de

transmissatildeo vertical

de Chikungunya

para neonato

1 Brasil Relato de

caso

Encefalite BANDEIRA et

al 2016

Descrever dados

relacionados agrave

inflamaccedilatildeo

reumaacutetica crocircnica

283 Colocircmbia Estudo

retrospectiv

o

Poliartrite crocircnica e

rigidez muscular

matinal

RODRIGUEZ-

MORALES et

al 2016



85

nove estudos e psiquiaacutetricos tambeacutem em nove pele e mucosas em oito e em menor

nuacutemero foram citados acometimentos cardiacuteacos respiratoacuterios microcefalia e sepse

Quadro 1 ndash Morbidades associadas agrave chikungunya registradas em 29 estudos analisados

TGI Trato gastrointestinal MicrocefaliaMalformaccedilotildees congecircnitas e Sepsechoque seacuteptico foram

notificados mas natildeo podem ser incluiacutedos em um soacute sistema


Figura 2 ndash Agrupamento das morbidades registradas em 29 estudos analisados segundo especialidade

orgacircnica

Sepsechoque seacuteptico e microcefaliaMalformaccedilotildees congecircnitas satildeo consequecircncias que afetam diversos

oacutergatildeos natildeo podendo ser enquadrada em apenas um sistema


4 DISCUSSAtildeO

Acredita-se que a infecccedilatildeo pelo viacuterus da chikungunya possa contribuir para o

desenvolvimento de uma doenccedila inflamatoacuteria reumaacutetica Sabe-se que os sintomas

0 5 10 15 20 25

Musculoesqueleacutetico

Neuroloacutegico

Ocular

Psiquiaacutetrico

Pele e mucosas

Cardiovascular

Sepsechoque seacuteptico

MicrocefaliaMal formaccedilotildees congecircnitas

Trato Gastrointestinal

Respiratoacuterio



86

crocircnicos diminuem com o tempo apoacutes uma infecccedilatildeo inicial Embora a maioria ocorra

durante as primeiras seis semanas o tempo de recuperaccedilatildeo completa ainda eacute incerto e

alguns indiviacuteduos infectados ainda permanecem sintomaacuteticos seis a oito anos apoacutes a

infecccedilatildeo inicial (WAYMOUTH ZOUTMAN TOWHEED 2013 MARIMOUTOU et al 2012)

Em nossa revisatildeo a artralgia foi a queixa crocircnica mais observada meses ou anos

apoacutes a infecccedilatildeo pelo CHIKV A avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos contaminados na Ilha Reuniatildeo

evidenciou o sintoma em fase aguda em todos os pacientes e em 60 dos participantes

do estudo 14 e 36 meses apoacutes a infecccedilatildeo (SCHILTE et al 2013) Outros dois estudos

incluiacutedos tambeacutem evidenciaram persistecircncia dos sintomas articulares meses apoacutes a

infecccedilatildeo em um nuacutemero consideraacutevel de participantes (BORGHERINI et al 2008

GOORAH et al 2009) Um dos estudos determinou uma prevalecircncia de artrite de 46

(230 pacientes) Destes 98 evoluiu para uma forma crocircnica incapacitante (KULARATNE

et al 2007) Em outro pessoas com sobrepeso ou obesas apresentaram maior presenccedila

de artrite (PADMAKUMAR JAYAN KOTTARATHARA 2010) indicando que o peso possa

agir como cofator da chikungunya para ocorrecircncia exacerbada da artrite

Outros acometimentos reumaacuteticos como espondiloartrite e poliartrite

indiferenciada menos frequentes que a artrite reumatoide tambeacutem foram observados

Aleacutem desses lesotildees oacutesseas foram detectadas em cerca de metade dos pacientes

(JAVELLE et al 2015) Essas lesotildees tambeacutem foram observadas atraveacutes de exames de

ressonacircncia magneacutetica numa coorte de 14 pessoas (CHAAITHANYA et al 2014) Aleacutem

da artralgia outros sintomas reumatoloacutegicos foram descritos como siacutendrome do tuacutenel

do carpo e tromboflebite No relato de quatro casos ocorridos no Brasil trecircs

apresentaram tenossinovite todos apresentavam derrame articular um celulite e

outro bursite (MOGAMI JUNQUEIRA-FILHO LOPES 2017)

Os mecanismos fisiopatoloacutegicos da dor musculoesqueleacutetica e da artrite crocircnica

apoacutes infecccedilatildeo pelo viacuterus da chikungunya ainda natildeo estatildeo totalmente esclarecidos Uma

hipoacutetese eacute que tais sintomas sejam decorrentes do escape precoce do viacuterus do interior

dos monoacutecitos e consequente relocaccedilatildeo nos macroacutefagos sinoviais Estudos indicam

persistecircncia do viacuterus em tecidos musculares articulares hepaacutetico e linfoide por tempo

prolongado reforccedilando a hipoacutetese levantada (LABADIE et al 2010) Entre as



87

consequecircncias da chikungunya para o sistema musculoesqueleacutetico estatildeo as lesotildees

oacutesseas

As manifestaccedilotildees natildeo artriacuteticas como distuacuterbios cutacircneos oculares

neuroloacutegicos e psiquiaacutetricos ainda natildeo apresentam explicaccedilotildees conclusivas Existem

evidecircncias de que como parte da imunidade inata linfoacutecitos CD8 podem ser

encontrados na pele de pacientes com rash cutacircneo durante a fase aguda Tais ceacutelulas

satildeo possivelmente ativadas pelo viacuterus e podem estar relacionadas agrave origem do exantema

(GANESAN DUAN REID 2017) Kumar et al (2017) acreditam que o viacuterus pode

intensificar as manifestaccedilotildees de doenccedilas dermatoloacutegicas previamente existentes como

por exemplo a psoriacutease Em nossa revisatildeo dermatite bolhosa e lesotildees purpuacutericas foram

observadas em fase aguda com evoluccedilatildeo para necrose (TORRES et al 2014) Houve

tambeacutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees atiacutepicas como uacutelceras genitais em testiacuteculo

base do pecircnis e grandes laacutebios vaginais aleacutem de hiperpigmentaccedilatildeo (PRASHANT et al

2009) No quadro crocircnico da doenccedila relatou-se sequelas como hiperpigmentaccedilatildeo e

alopecia (TORRES et al 2016a)

No caso das manifestaccedilotildees oculares estas podem ocorrer na fase aguda ou

crocircnica da doenccedila (MARTIacuteNEZ-PULGARIacuteN et al 2016) Entretanto seu mecanismo exato

de envolvimento ainda natildeo foi bem explicado Sabe-se que as ceacutelulas do epiteacutelio e

endoteacutelio corneano bem como os queratoacutecitos corneanos e esclerais satildeo alvos

preferenciais do CHIKV Poreacutem os fibroblastos da esclera corpo ciliar e estroma iriano

satildeo infectados pelo viacuterus devido alta taxa de replicaccedilatildeo celular

Os achados de antiacutegenos do viacuterus chikungunya em ceratoacutecitos do estroma

corneano e esclera em fibroblastos do estroma da iacuteris e de corpos ciliares sugerem

envolvimento ocular direto (COUDERC et al 2012) como ocorre em conjuntivite e uveiacutete

anterior Nesses casos o envolvimento tardio do tecido ocular sugere uma resposta

imune retardada (MITTAL et al 2007) Em nossa revisatildeo o acometimento do sistema

nervoso afetou a visatildeo dos indiviacuteduos infectados por CHIKV em alguns casos Atraveacutes de

uma anaacutelise de 14 casos diagnosticou-se reaccedilotildees pupilares anormais papilite neurite

retrobulbar e neurite retroquiasmaacutetica (MITTAL et al 2007) Outro relato reportou o

caso de uma mulher que presumivelmente desenvolveu neuroretinite bilateral duas



88

semanas apoacutes o internamento pelos sintomas agudos tiacutepicos da chikungunya (MAHESH

et al 2009)

Entre os distuacuterbios neuroloacutegicos as encefalopatias foram as mais comuns

(CHANDAK et al 2009) mas a ocorrecircncia de alguns casos de Siacutendrome de Guillain-Barreacute

(SGB) (Lebrun ET AL 2009) e microcefalia aumenta o estado de alerta jaacute que se trata

de complicaccedilotildees graves (CHUSRI et al 2011 TARAPHDAR ROY CHATTERJEE 2015

GANESAN et al 2008) Aleacutem da encefalite observou-se mielite acompanhada de

encefalite miosite e ldquoencefalomielorradiculiterdquo (CHUSRI et al 2011 TARAPHDAR ROY

CHATTERJEE 2015 CHOUDHARY et al 2016 GANESAN et al 2020) Em estudo

prospectivo (CHANDAK et al 2009) de 300 pessoas com CHIKV 49 (163)

desenvolveram complicaccedilotildees neuroloacutegicas Estas por sua vez geralmente se

manifestaram 20 dias apoacutes o iniacutecio da doenccedila Destas 27 casos de encefalite (551)

sete de mielopatia e sete de mieloneuropatia (143 ambos) Em menor proporccedilatildeo

miopatia (1 2)

Em relaccedilatildeo agrave ocorrecircncia de malformaccedilotildees congecircnitas como microcefalia por

exemplo haacute controveacutersia entre os estudos Enquanto um deles indica o nuacutemero de casos

(GERARDIN et al 2014) o outro natildeo encontra associaccedilatildeo significante entre agrave infecccedilatildeo

por CHIKV e malformaccedilotildees (FRITEL et al 2010) Jaacute Duarte et al (2016) considera que a

infecccedilatildeo por chikungunya em lactentes parece ser bastante especiacutefica e representa um

grupo de alto risco de manifestaccedilotildees atiacutepicas eou graves Um estudo de revisatildeo revelou

que o risco conjunto de doenccedila sintomaacutetica foi de 500 entre intraparto vs 0 entre

infecccedilotildees maternas anteparto periparto Os receacutem-nascidos infectados oriundos de

infecccedilotildees maternas durante a gestaccedilatildeo nasciam assintomaacuteticos ou apresentavam os

sintomas em sua primeira semana de vida tais como febre irritabilidade hiperalgesia

edema difuso do membro erupccedilotildees cutacircneas e ocasionalmente sepse e

meningoencefalite O risco agregado de morte neonatal foi de 06 entre as infecccedilotildees

maternas e 28 entre as infecccedilotildees neonatais

Quanto aos distuacuterbios psiquiaacutetricos e comportamentais registrados acredita-se

que podem ter sido induzidos por ativaccedilatildeo imunoloacutegica e produccedilatildeo de citocinas no

ceacuterebro (GOORAH et al 2009) Em nossa revisatildeo dois estudos observaram os distuacuterbios

psiquiaacutetricos Numa coorte de 20 enfermos sem histoacuterico preacutevio dessas complicaccedilotildees



89

observou-se o desenvolvimento de depressatildeo transtorno de ansiedade generalizada

(TAG) neurastenia transtorno somatoforme TAG com siacutendrome do pacircnico e insocircnia

(17) Goorah et al (2009) tambeacutem notificaram queixas de natureza psiacutequica em 57 dos

dentre elas pessimismo falta de concentraccedilatildeo insocircnia depressatildeo agressividade e

confusatildeo

5 CONCLUSOtildeES

Atraveacutes dessa revisatildeo constatou-se que a chikungunya embora considerada uma

doenccedila benigna pode afetar diversos sistemas orgacircnicos dentre eles cardiovascular

nervoso renal respiratoacuterio e hepaacutetico Aleacutem disso pode deixar sequelas permanentes

e provocar a morte dos infectados Assim a notificaccedilatildeo descriccedilatildeo e disseminaccedilatildeo

dessas informaccedilotildees representam uma ferramenta indispensaacutevel para a comunidade

meacutedica orientando-a para uma conduta oportuna quanto ao diagnoacutestico da doenccedila e

prevenccedilatildeo de danos

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93

CAPIacuteTULO VII

PRINCIPAIS ASPECTOS DO ZIKA VIacuteRUS NO BRASIL UMA REVISAtildeO DINAcircMICA

Wendel Chaves Carvalho sup1 Dara Lourenna Silva Da Nobregasup1

Thirza Keanne Nunes Lindososup1 David Wilkerson dos Santos Silva sup2

Caroline Rodrigues Thomes sup3 Alfredo Carlos Rodrigues Feitosa 4

sup1 Graduando(a) do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Satildeo Luiacutes- MA sup2 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Imperatriz- MA 3 Graduanda do curso de odontologia Universidade Federal do Espiacuterito Santo (UFES) 4 Orientador e Professor Titular em Odontologia do Departamento de Cliacutenica Odontoloacutegica da Universidade Federal do Espiacuterito Santo (UFES)

RESUMO

O Zika viacuterus eacute uma doenccedila de origem infecciosa identificado pela primeira vez no Brasil em 2015 A doenccedila eacute vista em diversos lugares do paiacutes sendo mais comum em regiotildees com saneamento baacutesico deficiente e em aacutereas de pobreza O presente estudo tem como objetivo discutir a doenccedila Zika sua relaccedilatildeo no desenvolvimento das doenccedilas neuroloacutegicas e mensurar a importacircncia da prevenccedilatildeo em reduzir as incidecircncias da doenccedila Esse estudo fundamentou-se de uma revisatildeo bibliograacutefica nas bases de dados PubMed SciELO Google Acadecircmico sendo incluiacutedos artigos em inglecircs portuguecircs e espanhol A transmissatildeo da doenccedila pode ocorrer por diversas formas sendo a principal por meio da picada do mosquito Aedes aegypti aleacutem da transmissatildeo vertical sexo desprotegido urina e leite materno Eacute caracteriza por causar febre aguda acompanhada de outros sintomas como dor nas articulaccedilotildees conjuntivite cefaleia rash maculopapular O Ministeacuterio da Sauacutede aponta que o Zika viacuterus eacute capaz de aumentar o risco de graves consequecircncias a sauacutede do indiviacuteduo principalmente a gestante onde a doenccedila pode desenvolver nascimento de bebes com microcefalia Ainda a literatura aponta correlaccedilotildees da doenccedila Guillain-Barreacute com o Zika viacuterus Sendo assim eacute de suma necessidade que sejam adotadas medidas viaacuteveis de prevenccedilatildeo agrave doenccedila onde o foco seria diminuir casos de surtos da doenccedila seus agravos a sauacutede assim como menores recorrecircncias hospitalares Satildeo medidas viaacuteveis a esse cuidado manter o domiciacutelio limpo livres de objetos que possam ser reservatoacuterios de aacuteguas o uso de repelentes e a praacutetica do sexo seguro Palavras-chave Zika Viacuterus Doenccedilas infecciosas Arboviacuterus



94


As doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias satildeo consideradas temas de extrema

importacircncia e necessidade para vigilacircncia em sauacutede e seguranccedila do paciente por

estarem presentes em diversos ambientes geograacuteficos principalmente associadas a

indicadores de pobreza e condiccedilotildees de vida inadequadas no Brasil onde eacute possiacutevel

observar a existecircncia de problemas de infraestrutura como saneamento baacutesico

deficiente dificuldade de obtenccedilatildeo de aacutegua potaacutevel e desigualdade em condiccedilotildees

socioeconocircmicas aumentando a probabilidade desenvolver agravos a qualidade de

vida ou ateacute mesmo a mortalidade sendo considerada a principal causa de mortalidade

infantil no periacuteodo poacutes-neonatal e em crianccedilas com menos de um ano de idade (SARDUY

2017 Sousa et al 2019 Souza et al 2020)

O Zika viacuterus (ZIKV) eacute uma doenccedila de origem da Aacutefrica Ocidental pertencente ao

grupo Arboviacuterus Ela apresenta sintomas semelhantes a outras doenccedilas no contexto

brasileiro e haacute vaacuterias formas de contrair a doenccedila sendo apresentada pela literatura a

picada do mosquito relaccedilatildeo sexual e transplante de sangue e da matildee para o filho (Sousa

et al 2018 WERNER JR 2019)

A doenccedila eacute vista como um risco adicional a mulher principalmente no

desenvolvimento de problemas e complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a microcefalia

congecircnita onde no brasil ocorreu um surto de bebecircs com a doenccedila em 2015 ou

aumentando a sociabilidade da sua transmissatildeo de forma perinatal Ainda sobre essa

afirmaccedilatildeo a literatura demonstra tambeacutem forte associaccedilatildeo com o surgimento da

Siacutendrome de Guillain Barreacute originada da tal infecccedilatildeo pelo Zika (ALBUQUERQUE et al

2018 DENDI et al2021)

O presente estudo tem como objetivo discutir a doenccedila Zika assim como sua

relaccedilatildeo no desenvolvimento das doenccedilas neuroloacutegicas aleacutem de mensurar a importacircncia

da prevenccedilatildeo em reduzir as incidecircncias da doenccedila

Esse estudo fundamentou-se de uma revisatildeo bibliograacutefica nas bases de dados

PubMed SciELO Google Acadecircmico Foram incluiacutedos artigos em inglecircs portuguecircs e

espanhol por meio do uso dos descritores ldquoZika Viacuterusrdquo ldquoDoenccedilas infecciosasrdquo e

Arboviacuterus Foram selecionados artigos nos uacuteltimos cinco anos De um total de 713



95

publicaccedilotildees disponiacuteveis nas bases de dados mencionadas selecionou-se 55 com base

nos tiacutetulos e resumos A anaacutelise das 55 publicaccedilotildees resultou na escolha de 36 para a

composiccedilatildeo do estudo


21 Conhecendo o Zika Viacuterus

O viacuterus da Zika (VZIK) foi descoberto pela primeira no ano de 1947 a partir do

soro de um macaco em Uganda paiacutes do continente africano Seu nome remete-se a

uma floresta local que apresenta como traduccedilatildeo ldquocoberto ou cheiordquo Anos depois a

doenccedila foi isolada em paiacuteses da Aacutefrica em seguida apresentando achados na Indoneacutesia

na deacutecada de 1970 sem nenhuma complicaccedilatildeo grave a sauacutede em consequecircncias dos

casos encontrados (NUNES PIMENTA 2016)

A partir de 2007 a doenccedila jaacute era conceituada como epidemias na Ilha Yap nos

Estados Federados da Microneacutesia (Asia) e presente em outras ilhas do oceano Paciacutefico

(NUNES PIMENTA 2016) Decorrente desse surto foi observado o aumento de doenccedilas

neuroloacutegicas incluindo microcefalia (anomalia presente no ceacuterebro de crianccedilas receacutem-

nascidas) e siacutendrome de Guillain-Barreacute (capaz de desenvolver paralisia cerebral

(KINDHAUSER et al 2016) Em 2014 o viacuterus jaacute apresentava registros de casos pela

primeira vez nas ameacutericas possivelmente devido ao surto na microneacutesia (GARCIA

2018)

Acredita-se que a introduccedilatildeo do Zika viacuterus no Brasil ocorreu por volta de 2014

possivelmente decorrente da copa de futebol outra suposiccedilatildeo seria durante a

Campeonato Mundial de Canoagem em agosto no Rio de Janeiro onde havia a presenccedila

de quatro paiacuteses do Paciacutefico competindo (Nova Caledocircnia Ilhas Cook Ilha de Paacutescoa e

Polineacutesia Francesa) nos quais o viacuterus jaacute tinha histoacuterico de circulaccedilatildeo no mesmo ano

(GARCIA 2018 CAMPOS et al 2018)

Ainda em outubro de 2014 houve ocorrecircncia de nuacutemero de casos de doenccedila

exantemaacutetica com sinais de coceira febre baixa e dor articular em cidades do Rio

Grande do Norte Logo de iniacutecio suspeitou-se de com casos de febre Chikungunya

devido aos sintomas semelhantes contudo os resultados para a doenccedila foram



96

negativos Sem demora outros achados semelhantes foram notificados nos estados da

Paraiacuteba e Maranhatildeo ateacute 2015 (NUNES PIMENTA 2016 (GARCIA 2018)

Em continuaccedilatildeo sobre o ano de 2015 os resultados de amostras de casos do Rio

Grande do norte foram testados positivo para o Zika Aleacutem desse outros estados

testaram resultados positivos para o viacuterus incluindo a Bahia Maranhatildeo e Paraiacuteba

(GARCIA 2018)

O VZIK eacute considerado um arboviacuterus cuja transmissatildeo aos hospedeiros ocorre

por meio da picada de mosquitos fecircmeas do gecircnero Aedes (A aegypti e A albopictus)

Ele tambeacutem pertence agrave famiacutelia do flaviviacuterus que inclui o viacuterus da dengue da febre

Chikungunya Nilo Ocidental febre amarela entre outros (Ribeiro et al 2017

CAMPOS et al 2018 SOUSA et al 2018)

O Aedes aegypti (mosquito) eacute considerado a principal via de transmissatildeo da

doenccedila para o ser humano isso porque essa espeacutecie se alimenta de sangue em especial

a fecircmea Quando o mosquito pica uma pessoa infectada com Zika o viacuterus acaba se

instalando e infectando as ceacutelulas desse mosquito e apoacutes o desenvolvimento da

infecccedilatildeo ao mosquito entre um periacuteodo aproximadamente de 10 dias sua saliva

conteraacute partiacuteculas virais Sendo assim quando o mosquito for picar outro ser humano

para se alimentar ele acaba transmitindo o viacuterus e aumentando a possibilidade de se

contrair a doenccedila (RIBEIRO et al 2017)

Outras formas possiacuteveis de transmissatildeo da doenccedila que a literatura enfatiza eacute

durante a gravidez onde uma matildee infectada com o viacuterus pode transmitir a doenccedila para

o feto em gestaccedilatildeo ou ateacute mesmo durante o parto do bebecirc Haacute outros relatos em que a

doenccedila pode ser disseminada tambeacutem por meio de relaccedilatildeo sexual sendo detectada na

presenccedila do secircmen e de urina ou atraveacutes de transfusotildees de sangue de um doador

infectado ou em casos de uso de drogas injetaacuteveis onde haacute compartilhamento de

agulhas Dentro desse contexto acredita-se que pode haver transmissatildeo ainda do viacuterus

por meio da saliva e leite materno (Reuters 2016 LICIacuteNIO AYRES 2018 SOUSA et al

2018)

Em relaccedilatildeo ao leite materno foi observado a presenccedila do RNA viral presente no

leite de matildees com quadros agudos de infeccedilatildeo contudo a Organizaccedilatildeo mundial da Sauacutede

incentiva e orienta a continuaccedilatildeo do aleitamento materno devido aos benefiacutecios



97

ocasionados a sauacutede da crianccedila prevalecendo assim o risco da tal transmissatildeo

((WEISSMANN et al 2016 ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2016 LICIacuteNIO AYRES

2018)

Como mencionado anteriormente os principais sintomas da doenccedila satildeo

semelhantes aos da febre amarela e Chikungunya Dentre a maioria dos pacientes

assintomaacuteticos normalmente eacute comum observar rash maculopapular em volta do

corpo acompanhado de prurido (irritaccedilatildeo coceira) de cor avermelhada podendo

tambeacutem causar febre baixa entre (378 a 385degC) artralgia (dor nas articulaccedilotildees dos peacutes

e matildeos) e conjuntivite natildeo purulenta ((WEISSMANN et al 2016 SOUSA et al 2018)

Outras manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila incluem mialgia (dor muscular) cefaleia

(dores na cabeccedila) dor retro orbitaacuteria e astenia (fraqueza) Podem existir tambeacutem dores

abdominais naacuteuseas linfonodomegalia (aumento local ou generalizado dos linfonodos)

uacutelceras orais e alguns casos de diarreia (WEISSMANN et al 2016)

Como diz o ditado Mosquitos satildeo democraacuteticos eles picam tanto os ricos como

os pobresrdquo a verdade eacute que o Zika eacute um iacutendice da desigualdade no Brasil que afeta

principalmente a populaccedilatildeo menos privilegiada apresentando maior impacto nas

regiotildees Nordeste nos estados do Maranhatildeo Bahia Pernambuco e Rio Grande do norte

onde a maioria da populaccedilatildeo eacute pobre e as condiccedilotildees climaacuteticas contribuem com a

propagaccedilatildeo da transmissatildeo do viacuterus diferente da regiatildeo sul que se apresenta mais rica

e menos tropical (LESSER KITRON 2016)

22 Zika Viacuterus e complicaccedilotildees neuroloacutegicas

221 Microcefalia

Segundo Feacutelix e Farias (2019) a microcefalia eacute apenas um dos sinais da infecccedilatildeo

pelo Zika Viacuterus na gestaccedilatildeo aplicando-se a expressatildeo ldquosiacutendrome congecircnita da deficiecircncia

pelo Zika Viacuterusrdquo para indicar os efeitos causados por este agente infeccioso no

organismo dos bebecircs A relaccedilatildeo do Zika viacuterus com a microcefalia soacute passou a ser

estudada e investigada no Brasil depois do achado da concentraccedilatildeo de material geneacutetico

viral no tecido nervoso de natimortos acometidos pela microcefalia nas regiotildees afetadas

(OLIVEIRA et al 2018)



98

A microcefalia consiste em uma maacute formaccedilatildeo congecircnita no qual o periacutemetro

cefaacutelico possui uma medida menor para o sexo e idade gestacional contendo alteraccedilotildees

no sistema nervoso central incluindo estrutura ou funccedilatildeo presentes ao nascimento e

de origem preacute-natal (CABRAL et al 2017 GARCIA 2018) Segundo a Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) a crianccedila apresenta microcefalia quando o periacutemetro

encefaacutelico eacute menor ou igual agrave 32 cm que podem ser observadas por meio de tomografias

computadorizadas e ultrassonografias Essas alteraccedilotildees podem ser semelhantes

a calcificaccedilotildees espalhadas pelo ceacuterebro principalmente nas regiotildees

periventricular parenquimal talacircmica e na ganglia basal podendo repercutir

significativamente no desenvolvimento desses receacutem nascidos (SALGE et Al 2016)

Apresentam tambeacutem algumas caracteriacutesticas fiacutesicas e cliacutenicas em seus portadores como

atraso no desenvolvimento e deacuteficit intelectual convulsotildees encefalites limitaccedilotildees

fiacutesicas dificuldades auditivas e visuais (FEacuteLIX FARIAS 2019) bem como rigidez

muscular paralisia epilepsia autismo e complicaccedilotildees respiratoacuterias (DELGADO et al

2017)

A microcefalia pode ter causas geneacuteticas e ambientais As causas preacute natais

estatildeo associadas a consumo abusivo de aacutelcool eou exposiccedilatildeo a drogas como

aminopterina metilmercuacuterio piriproxifeno cocaiacutena e heroiacutena durante a gravidez

hipotireoidismo materno insuficiecircncia placentaacuteria e outros fatores associados agrave

restriccedilatildeo do crescimento fetal como preacute-eclacircmpsia diabetes materna envenenamento

por chumbo anoxia cerebral (diminuiccedilatildeo do oxigecircnio para o feto) exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo

de bombas atocircmicas ageneacuteticas infecccedilotildees durante a gravidez especialmente rubeacuteola

citomegaloviacuterus toxoplasmose e viacuterus Zika ( VARELLIS LEITE 2016) Segundo Varellis e

Leite (2016) As causas poacutes natais estatildeo associadas a infecccedilotildees intracraniais (encefalite

e meningite) hipotiroidismo infantil malformaccedilatildeo do metabolismo anemia crocircnica

infantil intoxicaccedilatildeo por cobre insuficiecircncia renal crocircnica traumas disruptivos (como

AVC)

As manifestaccedilotildees orais da microcefalia podem ser doenccedilas periodontais caacuterie

dentaacuteria maloclusatildeo micrognatia atraso na erupccedilatildeo dentaacuteria disfagia bruxismo e

traumatismos dentaacuterios Esse cenaacuterio exige tratamento especializado contendo

anamnese minuciosa consultas resolutivas meacutetodos de estabilizaccedilatildeo para controle de



99

movimentos involuntaacuterios deixando o atendimento mais seguro e utilizaccedilatildeo de

abridores de boca ou dedeiras acriacutelicas (DELGADO et al 2017 VARELLIS LEITE 2016)

A microcefalia quando presente em um bebecirc pode trazer alteraccedilotildees natildeo soacute na

sauacutede mas tambeacutem na vida social e econocircmica dos pais responsaacuteveis pela crianccedila

Aleacutem de lidar com a aceitaccedilatildeo da situaccedilatildeo do filho no meio interno e externo a ele os

pais teratildeo que passar por alteraccedilotildees em suas maneiras de agir com o outro mudanccedilas

de atitude em relaccedilatildeo ao seu modo de vida rotinas do lar rotinas meacutedico-hospitalares

e ateacute mesmo mudanccedilas de valores (FEacuteLIX FARIAS 2019) Devido ao aumento da

incidecircncia de casos de microcefalia em receacutem-nascidos no Brasil e considerando a

microcefalia um agravo emergencial em sauacutede puacuteblica que implica diretamente na

qualidade de vida das crianccedilas e famiacutelias e causa um possiacutevel aumento da mortalidade

neonatal infantil o Ministeacuterio da Sauacutede e as instituiccedilotildees envolvidas na resposta a esse

evento elaboraram um protocolo com orientaccedilotildees para a atenccedilatildeo agrave sauacutede das mulheres

e assistecircncia aos casos de microcefalia (Ministeacuterio da Sauacutede 2016)

222 Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria de caraacuteter

autoimune conhecida como polirradiculoneuropatia idiopaacutetica aguda ou

polirradiculopatia aguda imunomediada que atinge o sistema nervoso perifeacuterico e eacute a

maior causa de paralisia flaacutecida generalizada no mundo (FERREIRA 2019) Esta siacutendrome

eacute marcada pela perda dos reflexos tendinosos e da bainha de mielina no qual segundo

Varella (2016) ldquoo processo inflamatoacuterio e desmielizante interfere na conduccedilatildeo do

estiacutemulo nervoso ateacute os muacutesculos e em parte dos casos no sentido contraacuterio isto eacute na

conduccedilatildeo dos estiacutemulos sensoriais ateacute o ceacuterebrordquo

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) pode chegar a maacutexima severidade em um

periacuteodo de aproximadamente quatro semanas desenvolvendo insuficiecircncia respiratoacuteria

em 25 dos casos que podem ser recuperados ou apresentar sequelas graves e ateacute

levar ao oacutebito (NOacuteBREGA et al 2018) Segundo Tuacek et al (2012) ldquoa evoluccedilatildeo cliacutenica

se caracteriza por progressiva perda motora de membros inferiores para os superiores

e hiporreflexia ou arreflexia com comprometimento do nervo craniano A progressatildeo

da fraqueza motora se daacute de forma raacutepida e a fase aguda comeccedila com os primeiros

sintomas ateacute a estabilizaccedilatildeo da desmielinizaccedilatildeo a qual pode durar dias e atingir



100

semanas Apoacutes esse periacuteodo inicia-se a fase de recuperaccedilatildeo que pode durar cerca de 2

anos e coincide com a remielinizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo dos axocircniosrdquo Haacute dois tipos

principais de SGB a Polineutopatia Inflamatoacuteria Aguda Desmielinizante (PIAD) que

afeta a bainha de mielina e a Neuropatia Motora Axonal Aguda (NMAA) conhecida por

ser puramente motora (TUACEK et al 2012) As causas da SGB ainda natildeo tiveram

comprovaccedilatildeo poreacutem se observa em parte dos pacientes uma associaccedilatildeo com

arboviroses como dengue Chikungunya e Zika viacuterus e com doenccedilas agudas provocadas

por citomegaloviacuterus Epstein Barr viacuterus da gripe da hepatite ou bacteacuterias

(especialmente Campylobacter jejuni) (VARELLA 2016 MALTA 2017)

O diagnoacutestico da SGB segundo Noacutebrega et al (2018) eacute feito de acordo com a

apresentaccedilatildeo cliacutenica resultados de eletroneuromiografia e caracteriacutesticas do liacutequido

cefalorraquidiano O tratamento da SGB eacute multidisciplinar propiciando a prevenccedilatildeo das

complicaccedilotildees e manejo dos sintomas durante a fase aguda da doenccedila Eacute necessaacuterio em

40 dos casos de SGB o tratamento de reabilitaccedilatildeo fiacutesica no qual a accedilatildeo da equipe

interdisciplinar eacute essencial para minimizar as sequelas e promover a independecircncia e

autonomia dos pacientes (TUACECK et al 2012) Durante o tratamento eacute feita a

plasmafeacuterese (teacutecnica que permite filtrar o plasma do sangue do paciente) e a

administraccedilatildeo intravenosa de imunoglobulina para impedir a accedilatildeo deleteacuteria dos

anticorpos agressores O uso de medicamentos imunossupressores pode ser uacutetil nos

quadros crocircnicos da doenccedila (VARELLA 2016)

223 Diagnoacutestico terapecircutica e medidas de prevenccedilatildeo

Por se tratar de uma infecccedilatildeo causada por arboviacuterus o ZIKV possui sintomas

semelhantes as demais doenccedilas como dengue e Chikungunya tornando difiacutecil o

diagnoacutestico cliacutenico Como consequecircncia o diagnoacutestico laboratorial diferencial se mostra

essencial destacando-se em aacutereas onde o viacuterus co-circula o que facilita diagnoacutesticos

incorretos (SHANKAR et al2017) Atualmente eacute possiacutevel identificar a presenccedila do viacuterus

em diversas matrizes amostrais como LCR urina saliva secircmen liacutequido amnioacutetico

tecidos leite materno secreccedilatildeo vaginal e sangue (plasma soro) intensificando o

desempenho correto dos exames laboratoriais (CALVET et al 2016)

Para obter a confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico do ZIKV atraveacutes do exame laboratorial

eacute necessaacuterio a detecccedilatildeo do RNAm do viacuterus pela T-PCR nos fluiacutedos bioloacutegicos aleacutem de



101

amostras indiretas de anticorpos IgM e IgC anti-ZIKV no soro (SILVA et al 2018)

Segundo Liciacutenio e Ayres (2018) o diagnoacutestico molecular atraveacutes da reaccedilatildeo de cadeia

polimerase ndash transcriptase reversa mais conhecida como teacutecnica PCR-RT visa detectar

RNA viral em amostras humanas funciona em duas etapas na primeira ocorre a

transcriccedilatildeo reversa do RNA em DNA de fita simples (cDNA) e na segunda etapa haacute a

conversatildeo em DNA de fita dupla e sua amplificaccedilatildeo

A variaccedilatildeo do RT-PCR apoacutes o aprimoramento da teacutecnica pode ser realizada em

tempo real e em apenas uma etapa denominada PCR que inclui uma sonda florescente

Outra variaccedilatildeo em que eacute possiacutevel atribuir valor quantitativo ao genoma viral nos fluidos

orgacircnicos se chama q-RT-PCR (LICIacuteNIO AYRES 2018) O diagnoacutestico soroloacutegico destaca-

se em relaccedilatildeo ao molecular devido a sua capacidade de detecccedilatildeo da doenccedila ainda na

convalescecircncia Entretanto haacute um problema quanto ao diagnoacutestico soroloacutegico (ELISA) e

ao seu alto iacutendice de reaccedilotildees cruzadas com doenccedilas causadas por arboviacuterus

principalmente pelo DENV Deve haver atenccedilatildeo dobrada quanto as reaccedilotildees para que

natildeo haja testes com falsos-positivos (LICIacuteNIO AYRES 2018)

De acordo com Liciacutenio e Ayres (2018) o Teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de

placa (PRTN) eacute classificado como padratildeo-ouro quanto a diferenciaccedilatildeo de reaccedilatildeo cruzada

entre os anticorpos que surgem em infecccedilotildees por Flaviviacuterus O teste visa descobrir a

capacidade dos anticorpos da amostra em neutralizar o viacuterus suspeito da infecccedilatildeo e

geralmente eacute usado secundaacuterio aos diagnoacutesticos ELISA e molecular isto porque apesar

de suas qualidades o PRTN demanda um grupo de pessoas especializadas espaccedilo

planejado e tempo prolongado que juntos somam um alto custo

A respeito do Brasil

Os principais kits laboratoriais de ZIKV registrados e autorizados pela ANVISAsup3sup3 sup3⁴ sup3⁵ satildeo o IF mosaico arboviacuterusreg da Euroimmun IgM (registro 81148560014) e IgG (81148560015) Bio Gene PCRreg da Quibasa (registro 10269360300) kit molecular ZDCreg da Fiocruz (registro 80142170032) testes raacutepidos IgGIgM comboreg (registro 811285200001) e NS1reg (registro 811285200003) da Bahiafarma Os dois ensaios de sorologia da Euroimmun detectam a presenccedila de anti-ZIKV IgM e IgG pelo meacutetodo de imunofluorescecircncia indireta os da Quibasa e da ZDC o aacutecido nucleacuteico de ZIKV pela teacutecnica da RT-PCR quantitativa sendo que o da ZDC tambeacutem detecta as arboviroses DENV e CHIKV O teste



102

raacutepido da Bahiafarma eacute baseado em imunocromatografia utilizando o soro do paciente No Rio Grande do Sul o Laboratoacuterio Central do Estado realiza o diagnoacutestico de Zika atraveacutes da RT-PCR quantitativa O periacuteodo virecircmico natildeo estaacute totalmente estabelecido a detecccedilatildeo direta do viacuterus ocorre ateacute quatro a sete dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo ideal que o material bioloacutegico seja examinado ateacute o quarto dia Os aacutecidos nucleicos do viacuterus foram detectados em humanos entre um e onze dias apoacutes iniacutecio dos sintomas e o viacuterus foi isolado em primata natildeo-humano ateacute nove dias apoacutes inoculaccedilatildeo experimental (SILVA et al 2018)

Segundo Weaver et al (2016) compreender o desenvolvimento e a biologia das

doenccedilas eacute primordial para reconhecer a terapecircutica dos patoacutegenos Eacute importante

conhecer o curso do viacuterus e a duraccedilatildeo da viremia nos pacientes para obter a janela

terapecircutica Manieiro et al (2016) aponta que mesmo com sintomas do ZIKV viacuterus tenha

caracteriacutesticas semelhantes a outros arboviacuterus o tratamento dependeraacute

especificamente do progresso a respeito do prognoacutestico individual

Atualmente natildeo haacute terapecircutica antiviral especifica definida para a doenccedila A

conduta parte da administraccedilatildeo de dipirona ou paracetamol para sessar febre e dor

(SHANKAR et al2017) O procedimento inicial para o tratamento eacute a hidrataccedilatildeo e

repouso e em casos de febre e dor eacute pouco indicado o uso de anti-inflamatoacuterios natildeo

esteroides visando evitar aumento em riscos hemorraacutegicos (MANIERO et al 2016)

Segundo Musso e Gluber (2016) eacute necessaacuterio que o paciente em fase virecircmica se

atente a picadas de mosquitos visando evitaacute-las para prevenir que outras pessoas sejam

infectadas Aleacutem disso as doses de paracetamol e dipirona devem respeitar a conduta

recomendada quanto a dosagem maacutexima Deve-se ter atenccedilatildeo em relaccedilatildeo ao uso do

Paracetamol e dipirona em pacientes portadores de doenccedilas hepaacuteticas renais ou que

possuem relatos de convulsotildees em seu histoacuterico Nesses casos tem-se o uso do

tramadol como medicamento recomendado tendo em vista que incialmente deve-se

aplicar a menor dose analgeacutesica considerada eficaz (MINEIRO et al 2016)

Apesar da existecircncia de vaacuterios testes em desenvolvimento utilizando a vacina

contra a dengue natildeo existe uma especifica direcionada ao ZIKV viacuterus portanto todas

as doenccedilas transmitidas por aegypti recebem a mesma Contudo faz se necessaacuterio um



103

trabalho continuo atraveacutes de medidas preventivas que incluem evitar a picada do

mosquito controlando seu crescimento e progressatildeo para que se evitem mais

contaminaccedilotildees (MUSSO GLUBER 2016)

Existem tambeacutem trabalhos do Ministeacuterio da Sauacutede que agem na eliminaccedilatildeo e

controle de provaacuteveis criadouros dos mosquitos Em momentos especiacuteficos em que os

mosquitos estejam mais ativos utilizar de roupas que protejam regiotildees mais propensas

a serem atingidas Mosqueteiros repelentes e inseticidas satildeo grandes agentes para o

controle da transmissatildeo principalmente em mulheres graacutevidas e crianccedilas mais

suscetiacuteveis a riscos (MANIERO et al 2016) Ainda existem diversas abordagens que visam

controlar a multiplicaccedilatildeo dos transmissores do viacuterus como a inserccedilatildeo de mosquitos

geneticamente modificados que agem na atraveacutes de um gene letal para as larvas Esta

conduta foi eficaz em pequenos criadouros de mosquitos mas existiram desafios para

a progressatildeo (WEAVER et al 2016)

Quanto as gestantes que possuem riscos para microcefalia os cuidados

continuam mas considerando que existem relatos na literatura que falam sobre a

transmissatildeo sexual do viacuterus ZIKV pois haacute o reconhecimento de partiacuteculas virais em

secircmen de indiviacuteduos com sintomas sugestivos de ZIKV viacuterus Os programas do Ministeacuterio

da Sauacutede reforccedilam a necessidade quanto aos cuidados devidos durante as relaccedilotildees

sexuais contudo tambeacutem eacute importante consultar um profissional de sauacutede a respeito

do uso de repelentes e atentar-se a sua correta aplicaccedilatildeo e possiacuteveis consequecircncias

quanto a concentraccedilatildeo fazendo uso somente dos regularizados pela ANVISA (Agecircncia

Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria) (RODRIGUES GRISOTTI 2016)


Em virtude dos fatos mencionados compreende-se que o Zika viacuterus eacute uma

doenccedila de grande preocupaccedilatildeo a sauacutede puacuteblica justamente por estar presente em

vaacuterias regiotildees brasileiras e ainda natildeo possuir vacinas ou medicamentos A preocupaccedilatildeo

eacute ainda maior devido a doenccedila ser considerado um fator de risco a gestantes capaz de

promover danos irreversiacuteveis a qualidade de vida do bebecirc

Entende-se que adotar estrateacutegicas voltadas pra reduzir as incidecircncias e ateacute

mesmo o surto de da microcefalia em crianccedilas satildeo atitudes aplausiacuteveis para o sucesso



104

do decliacutenio Para isso eacute fundamental a conscientizaccedilatildeo vinda de profissionais da sauacutede

ou agentes comunitaacuterios a esses indiviacuteduos e moradores a regiotildees favoraacuteveis a esse tipo

de infecccedilotildees onde as principais causas satildeo pelos arboviacuterus como o Aedes aegypti

principalmente em regiotildees menos favorecidas onde o saneamento baacutesico eacute deficiente

tornando um fato contribuidor para o avanccedilo e contagio de mais pessoas

Por todos esses aspectos recomenda-se entatildeo como medidas de prevenccedilatildeo e

melhor seguranccedila o cuidado com higiene onde eacute preciso evitar aacutegua parada e

recipientes que podem ser reservatoacuterios em periacuteodos chuvosos para desenvolvimento

dos mosquitos uso de mosquiteiros e roupas que minimizem a exposiccedilatildeo da pele

durante o dia ou noite e o uso de repelentes Dentre outras medidas a Organizaccedilatildeo

Mundial da Sauacutede recomenda a praacutetica do sexo seguro principalmente em regiotildees que

vivem em aacutereas de alta transmissatildeo do viacuterus

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Zika viacuterus Histoacuteria emergecircncia biologia e perspectivas de controle Antiviral Res Junho de 2016 130 69-80 doi 101016 jantiviral201603010 Epub 2016 18 de marccedilo PMID 26996139 PMCID PMC4851879 Disponiacutevel em httpswwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4851879 Acesso em 10032021

WERNER JR Heron Infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika Radiologia Brasileira v 52 n 6 paacuteg 9 a

10 de 2019 WEISSMANN Priscila Rosalba de Oliveira CYRILLO Marcos Antocircnio CIMERMAN Sergio

Guia de manejo da infecccedilatildeo pelo viacuterus zika 2016



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CAPIacuteTULO VIII

INFECCcedilAtildeO POR CITOMEGALOVIacuteRUS EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS UM DESAFIO NO BRASIL E NO MUNDO

Affonso Henrique Sobreira Xavier sup1 Ana El Ingre Verccedilosa de Lima sup1

Caio Pessoa Cruz sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

Anualmente milhares de transplantes renais satildeo realizados no Brasil Processos infecciosos poacutes-transplante renal configuram como um dos principais tipos de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuteria com destaque para a infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus (CMV) Esse viacuterus oportunista pertencente agrave famiacutelia Herpesviridae causa infecccedilatildeo primaacuteria em grande parte da populaccedilatildeo durante a infacircncia podendo ficar em estado de latecircncia por toda a vida sendo reativado em quadro de imunossupressatildeo Portanto recomenda-se a todos os candidatos que entram na fila do transplante renal a determinaccedilatildeo do seu status soroloacutegico para infecccedilatildeo por CMV Essa infecccedilatildeo pode manifestar-se de forma direta ou indireta em transplantados renais produzindo a accedilotildees que vatildeo desde uma siacutendrome febril ateacute perda do enxerto podendo levar ao oacutebito em casos natildeo tratados Para realizaccedilatildeo do diagnoacutestico satildeo utilizados meacutetodos que tem como base a carga viral no sangue do paciente sendo mais recomendado atualmente a antigenemia e RT-PCR Quando haacute ocorrecircncia da doenccedila com aumento da viremia deve ser realizada a terapia medicamentosa com antivirais por via oral ou intravenosa a depender do estado do paciente Como forma de prevenir esse tipo de infecccedilatildeo eou o desenvolvimento da doenccedila citomegaacutelica recomenda-se o tratamento preemptivo ou a profilaxia universal Neste contexto o presente estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliograacutefico acerca das informaccedilotildees relevantes sobre a infecccedilatildeo por CMV em pacientes transplantados renais Palavras-chave Citomegaloviacuterus Transplante Renal Imunossupressatildeo Infecccedilatildeo

oportunista Viremia


Anualmente milhares de transplantes renais satildeo realizados no territoacuterio

nacional segundo a Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos (ABTO) Os nuacutemeros



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revelam que nos anos de 2018 2019 e 2020 o procedimento em questatildeo foi realizado

5923 6283 e 3476 vezes respectivamente (ABTO 2020a ABTO 2020b BRASIL 2020)

Essa medida terapecircutica eacute indicada para pessoas portadoras de doenccedila renal crocircnica

(DRC) permitindo uma melhor qualidade de vida em relaccedilatildeo a pacientes que

permanecem em tratamento dialiacutetico (NGA et al 2017)

Com a evoluccedilatildeo da DRC o paciente eacute encaminhado para a realizaccedilatildeo da

substituiccedilatildeo da atividade renal por meio de um transplante classificado como uma

medida terapecircutica renal substitutiva (TRS) que leva em consideraccedilotildees as condiccedilotildees

fisioloacutegicas e particulares do paciente como a presenccedila de comorbidade e o desejo do

indiviacuteduo (CHERCHIGLIA et al 2010)

Para que essa accedilatildeo obtenha bom resultado faz-se necessaacuterio a administraccedilatildeo de

imunossupressores com o objetivo de prevenir a rejeiccedilatildeo do enxerto doado Tais

medicaccedilotildees devem apresentar o miacutenimo de efeitos colaterais para uma melhor adesatildeo

do paciente ao uso das drogas e consequentemente uma melhor adaptaccedilatildeo ao novo

oacutergatildeo (BRASIL 2014 BRASIL 2020)

O uso dessas medicaccedilotildees apesar de indispensaacutevel pode causar prejuiacutezos ao

paciente expondo-o a menor resistecircncia contra patoacutegenos e resultar em rejeiccedilatildeo aguda

do enxerto Essa possibilidade deve levar em consideraccedilatildeo itens individuais e

ambientais como idade estado nutricional presenccedila de infecccedilotildees ativas ou latentes

condiccedilotildees ambientais para procedimentos invasivos como o uso de cateacuteteres

(SACRISTAacuteN et al 2013)

Em face disso os pacientes transplantados estatildeo mais susceptiacuteveis a infecccedilotildees

por citomegaloviacuterus (CMV) com o comprometimento de diversas estruturas corporais e

sintomas como enterite colite hepatite e nefrite (SANTOS et al 2014)

Diante deste contexto esse estudo tem o fito de elucidar os mecanismos

relacionados com o acometimento da infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus em transplantados

renais abordando a imunossupressatildeo poacutes-transplante as informaccedilotildees relevantes sobre

o viacuterus em questatildeo e a relaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo em foco nos pacientes submetidos agrave

terapia substitutiva



110

2 METODOLOGIA

Este estudo consiste em uma pesquisa bibliograacutefica resultando em uma revisatildeo

de literatura com abordagem narrativa Segundo Martins e Pinto (2001) esse tipo de

pesquisa objetiva-se em explicar e discutir uma determinada temaacutetica baseada a partir

de escritos frutos de pesquisas cientiacuteficas publicados em revistas jornais perioacutedicos e

outros meios de divulgaccedilatildeo Ademais atraveacutes dessa teacutecnica de estudo eacute possiacutevel

garantir que o pesquisador seja exposto de forma direta ao que jaacute foi escrito dito ou

gravado anteriormente sobre um determinando tema (MARTINS LAKATOS 2007)

Como passo inicial os suportes de pesquisa utilizados para realizar as buscas por

estudos eou escritos foram agraves bases de dados MEDLINE LILACS e a biblioteca eletrocircnica

Google Acadecircmico fazendo uso dos descritores ou palavras-chave ldquoCitomegalovirusrdquo

ldquoTransplante de Rimrdquo e ldquoImunossupressatildeordquo e seus equivalentes na liacutengua inglesa Os

criteacuterios utilizados para a seleccedilatildeo do material de pesquisa foram artigos originais

publicados em portuguecircs inglecircs ou espanhol disponiacuteveis na iacutentegra e com abordagem

referente ao assunto tambeacutem foram utilizados trabalhos disponiacuteveis em bibliotecas

virtuais de universidades nacionais bem como revisatildeo de literatura

Outrossim com o objetivo de tornar essa pesquisa mais atual e com informaccedilotildees

nacionais referentes ao transplante renal protocolos para esse tipo de procedimentos

e os cuidados com a infecccedilatildeo por CMV foi realizado busca em fontes dados como site

do Ministeacuterio da Sauacutede e de Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes tendo como foco a

temaacutetica estuda

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

31 Imunossupressatildeo em transplante em renal

No intuito de evitar a rejeiccedilatildeo de oacutergatildeo transplantado os pacientes que

receberem este devem fazer terapia imunossupressora com exceccedilatildeo daqueles doados

por um irmatildeo gecircmeo univitelino (ZANETTI 2018) Esse tipo de terapia eacute fundamental

para garantia do enxerto renal a longo prazo (MORESO et al 2015) Sabe-se que o

primeiro imunossupressor foi descoberto na deacutecada de 60 o 6-mercaptopurina



111

desempenhando forte papel na reduccedilatildeo das rejeiccedilotildees aumentando assim a sobrevida

do enxerto (VICENTE 2008)

A inserccedilatildeo de ceacutelulas de um doador (non-self) em um receptor com suas proacuteprias

ceacutelulas (self) gera uma resposta imune atraveacutes da identificaccedilatildeo do non-self tendo em

vista que todas as ceacutelulas possuem marcadores moleculares antigecircnicos podendo agir

como ativador de defesa imune (BARBOSA et al 2020) Para essa reaccedilatildeo ocorrer eacute

necessaacuterio em sua grande maioria que esse antiacutegeno esteja ligado a moleacutecula de HLA

(antiacutegeno leucocitaacuterio humano) presentes em todas as ceacutelulas nucleadas do organismo

pois eacute o grau de incompatibilidade entre essa moleacutecula que determinaraacute a rejeiccedilatildeo

Entatildeo quanto mais divergente forem o HLA do doador para o receptor maiores seratildeo

as chances de rejeiccedilatildeo (VICENTE 2008)

Ceacutelulas da linhagem T desempenham forte papel nesse processo de

reconhecimento tendo em vista a seu papel de contato com HLA Por isso os

imunossupressores desempenham sua accedilatildeo em interferir na sua ativaccedilatildeo proliferaccedilatildeo

eou siacutentese de substacircncias Portanto a accedilatildeo dessa terapia tem como principal meta a

incorporaccedilatildeo de meio para intervir no processo linfocitaacuterio de agir gerando maior

adaptaccedilatildeo do sistema imunoloacutegico frente a antiacutegenos non-self possibilitando a

preservaccedilatildeo do oacutergatildeo ou tecido transplantado (RIELLA NETO 2010)

Tendo em vista que a imunossupressatildeo a subdivisatildeo em de induccedilatildeo e de

manutenccedilatildeo sua terapia estaraacute baseada na maior chance de rejeiccedilatildeo logo teraacute mais

severidade conforme aumenta o risco da perca do oacutergatildeo transplantado (EAU 2012

BRASIL 2014) A terapia de induccedilatildeo estaacute baseada no uso de agentes bioloacutegicos com fito

de modular a resposta linfocitaacuteria T no que diz respeito a apresentaccedilatildeo antigecircnica

assim prevenindo a rejeiccedilatildeo empregando-se antes durante ou imediatamente apoacutes o

transplante (KDIGO 2009) Utiliza-se em geral para transplante renal anticorpos

monoclonais (basilmimabe ndash antagonista do receptor de interleucina-2 ndash e daclizumabe)

ou policlonais (antitimoacutecito ndash ATG ndash e muromonabe CD3) (KDIGO 2009 EAU 2012

BRASIL 2014)

A terapia de imunossupressatildeo de manutenccedilatildeo para transplante renal tem como

base manter a integridade do enxerto tendo como base as caracteriacutesticas do doador-

receptor Para esse tipo de teacutecnica recomenda-se o uso de uma ldquoterapia triplardquo com uso



112

de inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) agende proliferativo

((micofenolato mofetil ndash MMF) e corticoide (prednisona ou prednisolona) (KDIGO 2009

EAU2012 BRASIL 2014) Para boa efetividade dessa teacutecnica eacute necessaacuterio que se haja

um bom acompanhamento do paciente poacutes-transplante com orientaccedilotildees claras sobre

todos os procedimentos e precauccedilotildees que devem ser tomadas pois sabe-se que grande

parte da rejeiccedilatildeo estatildeo associadas a esses processos (SILVA et al 2011)

As infecccedilotildees oportunistas virais ou bacterianas poacutes-transplantes satildeo muito

comuns como consequecircncia dos mecanismos de imunossupressatildeo empregados para

menor rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo (SACRISTAacuteN et al 2013) Dentre os quadros infecciosos

comuns nestes pacientes destaca-se a infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus (CMV) o principal

agente infeccioso apoacutes o transplante renal apesar dos avanccedilos no seu tratamento e

diagnoacutestico Atualmente com o meacutetodo terapecircutico de imunossupressatildeo a incidecircncia

observada de infecccedilatildeo por CMV nos pacientes transplantados renais varia de 17 a 67

daiacute a grande relevacircncia no estudo deste tema (DE KEYZER 2011)

32 O citomegaloviacuterus (CMV)

321 Caracteriacutesticas gerais do CMV

O citomegaloviacuterus (CMV) eacute o maior viacuterus da famiacutelia Herpesviridae Consiste em

um beta-herpes-viacuterus com tamanho de 150 a 200 nm e capsiacutedeo formado por 162

proteiacutenas possuindo um envelope lipoproteico contendo aproximadamente 33

proteiacutenas estruturais (destacando-se a beta-glicoproteiacutena) e apresentando o core com

uma dupla fita de DNA (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Aleacutem disso a replicaccedilatildeo viral eacute caracterizada por meio da produccedilatildeo de antiacutegenos

imediatos precoces e tardios Entre essas moleacuteculas a maior atenccedilatildeo deve ser dada aos

antiacutegenos tardios que satildeo proteiacutenas estruturais com apresentaccedilatildeo apoacutes a siacutentese de

DNA configurando o quadro de infecccedilatildeo ativa como o pp65 (REQUIAtildeO-MOURA et al

2015)

A infecccedilatildeo por CMV induz a expressatildeo da fosfoproteiacutena pp65 nos leucoacutecitos do

sangue perifeacuterico e pode ser detectada por meio do teste de antigenemia pp65 Tal

meacutetodo de anaacutelise eacute utilizado para monitorar a atividade relacionada aos niacuteveis de

infecccedilatildeo pelo patoacutegeno em foco permitindo maior precisatildeo de detecccedilatildeo com base nas



113

caracteriacutesticas expressas pelo viacuterus (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015 FRANCO et al

2016)

Em geral o primeiro contato dos indiviacuteduos com o CMV ocorre na infacircncia com

uma soroprevalecircncia entre 70 e 90 em adultos Em face disso existe a possibilidade

de um paciente receptor passar pelo processo de reativaccedilatildeo viral pelo uso dos

anticorpos depletores de linfoacutecitos (ALA) e a presenccedila do viacuterus no rim recebido Em

alguns pacientes transplantados a infecccedilatildeo primaacuteria pode ocorrer por meio do contato

com o oacutergatildeo doado (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015 FRANCO et al 2016)

A incidecircncia de infecccedilatildeo ou doenccedila por citomegaloviacuterus eacute de aproximadamente

50 sendo esta mais frequente do que aquela Os episoacutedios de rejeiccedilatildeo aguda em

pacientes transplantados renais apoacutes o contato com o CMV chegam a quase 30 (FELIPE

et al 2017)

Assim a infecccedilatildeo por este patoacutegeno possui alta prevalecircncia em todo mundo

sendo de maior risco para os indiviacuteduos imunocomprometidos e estando associada a

altos iacutendices de morbimortalidade em pessoas que passaram por cirurgias de

transplante (FRANCO et al 2016)

322 Manifestaccedilotildees cliacutenicas

Indiviacuteduos submetidos a transplante renal correm seacuterios riscos de ser infectados

ou manifestarem a infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus seja como consequecircncia do uso de

imunossupressores poacutes-transplante ou por contaminaccedilatildeo do oacutergatildeo recebido (SANTOS

et al 2017) Nesses casos os quadros dos pacientes infectados por CMV podem ser

classificados de duas formas 1) diretos com a manifestaccedilatildeo da doenccedila em si e 2)

indiretos com o aumento do risco de infecccedilotildees secundaacuterias e rejeiccedilatildeo do enxerto

(REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Na contaminaccedilatildeo existem evidecircncias de replicaccedilatildeo viral com ausecircncia de

sintomas Os efeitos associados agrave infecccedilatildeo por CMV podem ser encontrados em diversos

tecidos que podem ser infectados como trato gastrointestinal fiacutegado e enxerto renal

(REQUIAtildeO-MOURA et al 2015 FELIPE et al 2017)

As manifestaccedilotildees cliacutenicas associadas ao antiacutegeno pp65 incluem febre astenia

mialgia leucopenia trombocitopenia alteraccedilatildeo das enzimas hepaacuteticas ou invasatildeo viral

em ceacutelulas de locais (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)



114

33 Citomegaloviacuterus e transplante renal

331 Aspectos gerais

Como jaacute ressaltado anteriormente o CMV eacute o tipo mais comum de infecccedilatildeo que

afeta transplantados renais no primeiro ano apoacutes esse procedimento (ZHANG et al

2011 SACRISTAacuteN et al 2013 REQUIAtildeO-MOURA et al 2015) resultando em dois tipos

baacutesicos a infecccedilatildeo primaacuteria ou reativaccedilatildeo da infecccedilatildeo latente sendo responsaacuteveis pelo

o alto grau de morbimortalidade Assim em episoacutedios desse tipo poderatildeo ocasionar a

perda do oacutergatildeo (a curto ou longo prazo) e em alguns casos levar ao oacutebito Sabe-se ainda

que existe uma alta prevalecircncia dessa infecccedilatildeo aleacutem de vaacuterios tipos de manifestaccedilotildees

cliacutenicas em decorrecircncia da sua capacidade imunomoduladora esse viacuterus permite o

desenvolvimento de outras doenccedilas infecciosas oportunistas e ateacute mesmo o surgimento

de neoplasias (ZHANG et al 2011)

Todos os pacientes que entram na fila para o transplante renal devem ser

submetidos a teste para avaliaccedilatildeo do seu status soroloacutegico para infecccedilatildeo por CMV

designando um perfil para a busca da imunoglobulina de classe G (IgG) assim como o

doador deveraacute passar pelo mesmo procedimento (SBN SBU 2006) Para

estabelecimento desse padratildeo de sorologia deve-se levar em consideraccedilatildeo o perfil

resultado do Doador (D) Receptor (R) assim conseguindo obter o prognoacutestico desse

candidato (RAZONABLE HAYDEN 2013) Por exemplo os portadores do perfil D+R+

teratildeo menor chance de desenvolver doenccedila em comparaccedilatildeo aos D+R- com

possibilidade de ocorrer a primo-infecccedilatildeo (KASISKE et al 2010) Para melhor ilustrar

essa relaccedilatildeo foi construiacuteda a Tabela 1 de acordo com as informaccedilotildees presentes na

literatura exemplificando de forma clara o risco de infecccedilatildeo por CMV ligado ao status

soroloacutegico do candidato ao transplante renal

Tabela 1 Relaccedilatildeo DR e risco de infecccedilatildeo por CMV

Relaccedilatildeo

DR Doador Receptor Risco

D+R+ IgG + IgG + Risco de reinstalaccedilatildeo

D+R- IgG + IgG - Maior risco de primoinfecccedilatildeo

D-R+ IgG - IgG + Risco de reinstalaccedilatildeo



115

D-R- IgG - IgG - Risco de primoinfecccedilatildeo


Conforme apresentado na Tabela 1 em casos de receptor com sorologia

negativa para CMV em que o doador possui IgG positiva poderaacute ocorrer o quadro de

uma primeira infecccedilatildeo por esse viacuterus com aumento exacerbado da replicaccedilatildeo viral que

impossibilite o sistema imune do hospedeiro combater esse patoacutegeno (RAZONABLE

HAYDEN 2013) Entretanto pacientes com sorologia positiva demonstram a

possibilidade de reinstalaccedilatildeo dessa infecccedilatildeo tendo em vista a capacidade do viacuterus em

manter-se no estado de latecircncia por muitos anos em granuloacutecitos monoacutecitos e ateacute

mesmo ceacutelulas endoteliais sendo ativados pelo estado de imunossupressatildeo por

exemplo podendo cair na circulaccedilatildeo sanguiacutenea e lesar outros tecidos (ZHANG et al

2011)

Cabe aqui lembrar que o CMV pode tornar-se latente no organismo como

supracitado Sabe-se ainda que a primeira infecccedilatildeo ocorre geralmente na infacircncia

podendo ser encontrada uma soroprevalecircncia nos adultos de ateacute 90 (KASISKE et al

2010) Para se manter nesse estado de latecircncia o viacuterus necessita de mecanismos de

controle do sistema imune criando mecanismos de escape da resposta celular e

humoral A reativaccedilatildeo desse viacuterus estaacute associada diretamente a mecanismos

imunossupressores da imunidade celular em que haacute geralmente uma reduccedilatildeo na

contagem de linfoacutecitos TCG8+ importante via de controle da morte celular infectada

Aleacutem disso existe um papel importante de citocinas para induccedilatildeo da reativaccedilatildeo dessa

infecccedilatildeo como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e a interleucina 1β (IL-1β)

(KOTTON et al 2013)

A infecccedilatildeo por CMV pode se manifestar de forma direta ou indireta em

transplantados renais Os efeitos diretos estatildeo ligados ao maior padratildeo de replicaccedilatildeo

viral sendo caracterizado a partir da sua manifestaccedilatildeo cliacutenica como doenccedila

(aparecimento de sintomas) ou infecccedilatildeo (evidecircncia de replicaccedilatildeo viral mas

assintomaacutetico) Jaacute os indiretos estatildeo associados ao risco de desenvolvimento de uma

infecccedilatildeo secundaacuteria oportunista aleacutem do aumento no risco de rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo

transplantado ou perca de sua funccedilatildeo (KOTTON et al 2013)



116

Dando ecircnfase aos efeitos diretos do CMV em transplantados renais em casos de

infecccedilatildeo haacute evidecircncias claras da replicaccedilatildeo viral no organismo sem a presenccedila de

sintomas cliacutenicos (KOTTON et al 2013) Entretanto eacute importante mencionar que com

o aumento da carga viral esse quadro cliacutenico pode se tornar grave caso natildeo haja

tratamento (KALIL et al 2005)

Nos casos em que ocorre a manifestaccedilatildeo da doenccedila citomegaacutelica os receptores

desenvolvem um siacutendrome febril sem especificidade com intensa mialgia diarreia

astenia trombocitopenia com ou sem alteraccedilatildeo leucocitaacuterias e alteraccedilotildees nas enzimas

hepaacuteticas aleacutem disso existem casos de disseminaccedilatildeo para outros tecidos causando

lesotildees em outros oacutergatildeos como fiacutegado (hepatite) trato gastrointestinal (colite) retina

(retinite) pulmatildeo (pneumonite) ateacute mesmo ao proacuteprio enxerto renal e em casos raros

no enceacutefalo (encefalite) (KDIGO 2009 KOTTON et al 2013)

332 Diagnoacutestico

A sorologia IgM a histopatologia e a cultura de ceacutelulas foram meacutetodos utilizados

durante muito tempo entretanto natildeo satildeo mais recomendadas o seu uso para

diagnoacutestico de CMV em transplantados renais (KOTTON et al 2013) Atualmente com

o avanccedilo tecnoloacutegico e surgimentos de novas teacutecnicas de maior precisatildeo satildeo utilizados

como ferramenta diagnoacutestica que tem como base a carga viral no sangue do paciente

sendo elas a antigenemia para pp65 e PCT em tempo real (RHEE et al 2011 KOTTON et

al 2013)

O exame de antigenemia consiste em um teste de imunofluorescecircncia (coloraccedilatildeo

direta) com a utilizaccedilatildeo de anticorpos monoclonais dirigidos ao antiacutegeno de fase tardia

pp65 encontrada nos leucoacutecitos residentes no sangue perifeacuterico A proteiacutena pp65

comeccedila a ser produzida desde o iniacutecio da infecccedilatildeo no entanto soacute eacute detectada apoacutes 48

a72 horas por esse meacutetodo de coloraccedilatildeo Constatando-se uma carga viral de 10 ceacutelulas

positiva a cada 100000 leucoacutecitos recomenda-se o iniacutecio da terapia para transplantados

renais Vale lembrar que esse ponto pode variar de acordo com cada centro de

transplante (SCHROEDER et al 2009)

O RT-PCR tem relaccedilatildeo com a gravidade em que se encontra essa infecccedilatildeo eou

doenccedila aleacutem de indicar estado de replicaccedilatildeo viral Quando se encontrar valores

elevados de carga viral nesse exame pode ser conclusivo para diagnoacutestico da doenccedila



117

jaacute menores quantidades de carga viral estaacute relacionado ao estado de latecircncia do CMV

(RAZONABLE amp RAYDEN 2013)

Esses dois meacutetodos inovadores ndash o RT-PCR e a antigenemia para pp65 ndash satildeo

importantes teacutecnicas que auxiliam tanto na terapia profilaacutetica quanto no diagnoacutestico da

doenccedila aleacutem disso fornecem informaccedilotildees capazes de avaliar a eficaacutecia do tratamento

antiviral Sabe-se ainda que a escolha na utilizaccedilatildeo de um em detrimento do outro

dependeraacute do centro de transplante tendo em vista o bom grau de confianccedila retratado

por ambos (KASISKE et al 2010 KOTTON et al 2013)

333 Prevenccedilatildeo e tratamento

Mesmo com tantos tratamentos eficazes para combater a infecccedilatildeo por

citomegaloviacuterus em pacientes transplantados renais o melhor a se fazer seraacute sempre os

cuidados preventivos Para dada situaccedilatildeo satildeo recomendados atualmente dois tipos o

tratamento preemptivo e a profilaxia universal (KASISKE et al 2010 KOTTON et al

2013)

A profilaxia universal estaacute associada agrave utilizaccedilatildeo de drogas antivirais ndash ganciclovir

(via oral) e valganciclovir ndash em pacientes transplantados renais durante trecircs a seis

semanas Poreacutem existem duas desvantagens ligadas a esse meacutetodo o primeiro eacute que o

tempo prolongado de exposiccedilatildeo a essas drogas pode aumentar as chaves de resistecircncia

desse patoacutegeno ao medicamento O segundo satildeo os efeitos colaterais que esses

pacientes iratildeo passar durante todo esse periacuteodo Outrossim a profilaxia pode resultar

em quadros de doenccedila de iniacutecio tardio apoacutes a finalizaccedilatildeo do uso dessas drogas

(REQUIAtildeO-MOURA et al 2015) O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes Terapecircuticas da

Imunossupressatildeo no Transplante Renal lanccedilado em 2014 pelo Ministeacuterio da sauacutede

recomenda essa terapia em todos os transplantados por um periacuteodo de 3 a 6 meses

sem mesmo levar em consideraccedilatildeo o status soroloacutegico do paciente

O tratamento preemptivo consiste em monitorar continuamente a infecccedilatildeo por

meio da antigenemia ou RT-PCR com intervalo semanal durante os noventa dias apoacutes

o transplante podendo aumentar esse tempo de acordo com o estado cliacutenico do

paciente Nessa situaccedilatildeo quando constatata-se uma positividade nessa viremia deve-se

iniciar o tratamento com ganciclovir intravenoso ou valgaciclovir (KOTTON et al 2013

REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)



118

Esse meacutetodo de prevenccedilatildeo reduz o tempo de exposiccedilatildeo do paciente agrave droga

reduzindo as chances de resistecircncia a esse medicamento no entanto exigiraacute um intenso

monitoramento da viremia (KOTTON et al 2013 REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Ademais quando haacute ocorrecircncia da doenccedila com aumento da viremia deve ser

realizada a terapia medicamentosa Quando ocorrem casos leves pode ser feita a

utilizaccedilatildeo de ganciclovir por via oral (KDIGO 2009) Poreacutem em casos mais graves com

risco potencial de morte o paciente deve ser internado e utilizar antiviral por via

intravenosa no periacuteodo de 14 a 28 dias (KDIGO 2009 REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Os assintomaacuteticos podem ser tratados com essa mesma droga Uma forma alternativa

adjuvante para tratar primoinfecccedilatildeo com baixa quantidade de imunoglobulina pode

ser a administraccedilatildeo de anticorpo policlonal especiacutefico para CMV (REQUIAtildeO-MOURA et

al 2015)


Processos infecciosos poacutes-transplante renal configuram um dos principais tipos

de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias que podem ser decorrentes de microrganismos

oportunistas que se disseminam no organismo devido ao estado de imunossupressatildeo

induzido nesses pacientes com objetivo de reduzir o risco de rejeiccedilatildeo ao enxerto Dentre

estas infecccedilotildees destaca-se a accedilatildeo do citomegaloviacuterus um dos principais patoacutegenos

associados agrave infecccedilatildeo em pacientes submetidos a transplante renal

Durante o processo de triagem do candidato ao transplante renal eacute

extremamente importante a definiccedilatildeo do status soroloacutegico do doadorreceptor para

CMV com o intuito de determinar um melhor prognoacutestico para essa situaccedilatildeo tambeacutem

contribuindo para definiccedilatildeo de possiacuteveis condutas preventivas de acordo com o

resultado obtido

Vaacuterias manifestaccedilotildees cliacutenicas oriundas da infecccedilatildeo por CVM podem se

apresentar de forma direta como infecccedilatildeo ou doenccedila ou de maneira indireta gerando

grandes risco para perda do oacutergatildeo transplantado ou ateacute mesmo levando a quadros mais

graves por exemplo a morte do paciente Assim meacutetodos de prevenccedilatildeo satildeo indicados

para possibilitar melhor qualidade de vida poacutes-transplantes seja por meio de profilaxia



119

ou por terapia preemptiva A facilidade em se diagnosticar esta infecccedilatildeo aumenta as

chances de natildeo rejeiccedilatildeo do enxerto renal

Por fim uma limitaccedilatildeo encontrada para esse estudo foi a ausecircncia de um banco

de dados nacional sobre os nuacutemeros de indiviacuteduos transplantados renais com incidecircncia

de infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus Para mais esse trabalho possibilita que estudos futuros

possam ser realizados com aplicaccedilatildeo em um centro de transplante renal a fim de

associar as informaccedilotildees aqui citadas com a realidade vivenciada nesses locais

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123

CAPIacuteTULO IX

MANIFESTACcedilOtildeES ORAIS DA VARICELAHERPES ZOSTER

Elisama de Oliveira Mendes sup1 Cristiane de Oliveira Pinto sup1

Antonio Gonccedilalves Oliveira Neto sup1 David Wilkerson Dos Santos Silva sup1

Wendel Chaves Carvalho sup2

Alfredo Carlos Rodrigues Feitosa sup3

sup1 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Imperatriz - MA sup2 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Satildeo Luiz - MA sup3 Orientador e Professor Titular em Odontologia do Departamento de Cliacutenica Odontoloacutegica da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES)

RESUMO

Haacute muito tempo a humanidade tem sido acometida por vaacuterias patologias sendo causadas por microrganismos como bacteacuterias viacuterus e fungos os quais podem ser encontrados em toda parte inclusive no corpo humano resultando em muitas vezes em males para a sauacutede como o viacuterus da varicelaherpes zoster Para o presente estudo foi realizado um levantamento na literatura por meio de materiais consultados nas bases de dados como PubmedMedline e Google Scholar para descrever as principais intercorrecircncias orais causadas pelo viacuterus varicelaherpes e enfatizando como deveraacute ser a postura e conduta cliacutenica que o Cirurgiatildeo-dentista deveraacute ter ao se deparar frente com o caso Por isso o conhecimento do viacuterus da herpes-zoster de suas manifestaccedilotildees orais e caracteriacutesticas clinicas satildeo essenciais para um bom diagnoacutestico da doenccedila A ampla particularidade da doenccedila viral herpes-zoster confirma a necessidade de mais estudos que recomendem criteacuterios no reconhecimento do diagnoacutestico e tratamento absoluto embora haja muitas opccedilotildees terapecircuticas poreacutem com eficaacutecia alteraacutevel pelas entidades da sociedade civil que organizaram as provocaccedilotildees ao Poder Legislativo Palavras-chave Manifestaccedilotildees Bucais Infecccedilatildeo pelo Viacuterus da Varicela-Zoster Herpes

Zoster Diagnoacutestico Prognoacutestico


Ao longo do tempo a humanidade tem sido acometida por diferentes patologias

Dentre elas podemos destacar aquelas causadas por bacteacuterias viacuterus e fungos

conhecidos como microrganismos Estes podem ser encontrados por toda a parte na

terra na aacutegua no ar ou em diversos objetos aleacutem de tambeacutem estar presente ateacute mesmo



124

no corpo humano como na pele na boca nos oacutergatildeos genitais etc Alguns satildeo

considerados beneacuteficos e outros possuem a capacidade de se instalar no corpo humano

causando malefiacutecios agrave sauacutede

Dentre as doenccedilas causadas por microrganismos podemos mencionar a

tuberculose a gripe a candidiacutease o teacutetano dentre outras poreacutem no presente

manuscrito nos deteremos em um dos tipos de Herpes viacuterus Humano (HHVs) Segundo

Santos et al (2012) esse eacute constituiacutedo de uma moleacutecula de DNA envolvida por capsiacutedeo

icosaeacutedrico tegumento de estrutura fibrilar e envelope constituiacutedo de bicamada lipiacutedica

de origem celular e glicoproteiacutenas virais Sendo pertencente agrave famiacutelia Herpesviridae eacute

capaz de infectar ceacutelulas humanas provocando assim a disseminaccedilatildeo de doenccedilas

Segundo SANTOS et al (2012) Os HHVs satildeo divididos em subgrupos onde cada

um recebe uma nomenclatura diferente satildeo eles viacuterus do herpes simples viacuterus varicela

zoster viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e por fim mais trecircs viacuterus descobertos

recentemente poreacutem sem muitas especificaccedilotildees cientificamente comprovadas (HHV -

6 7 e 8)

A varicela conhecida popularmente como ldquocataporardquo eacute uma infecccedilatildeo altamente

contagiosa muito comum na infacircncia cuja ldquotransmissatildeo ocorre pelo contato direto com

gotas ou aerossoacuteis contaminados como tambeacutem de secreccedilotildees do trato respiratoacuteriordquo

(SANTOS et al 2012) Segundo a sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD (2017) eacute

uma das doenccedilas mais comuns em crianccedilas menores de 10 anos em suas caracteriacutesticas

provoca erupccedilotildees cutacircneas na pele apoacutes o contato o periacuteodo de incubaccedilatildeo dura em

meacutedia 15 dias A recuperaccedilatildeo completa ocorre de sete a 10 dias apoacutes o aparecimento

dos sintomas

Segundo Pivovar et al (2013) caso ocorra a reativaccedilatildeo do viacuterus da varicela

zoster (VZV) eacute possiacutevel o desenvolvimento de uma infecccedilatildeo viral chamada herpes

zoster Este viacuterus permanece latente nos gacircnglios sensoriais dos pacientes que sofreram

a infecccedilatildeo primaacuteria O fator principal no desenvolvimento do herpes zoster eacute o estado

de imunossupressatildeo Cabe ressaltar que outros fatores tambeacutem podem predispor o

desenvolvimento do viacuterus satildeo eles tratamento com drogas citotoacutexicas radiaccedilatildeo

presenccedila de neoplasias malignas senilidade abuso de aacutelcool estresse e manipulaccedilatildeo

dentaacuteria



125

Provocando vesiacuteculas na pele e geralmente acompanhada de dor intensa o

herpes zoster pode acometer qualquer parte do corpo poreacutem eacute mais frequente no

tronco e no rosto evidenciando-se como uma faixa de vesiacuteculas em apenas um dos lados

do corpo Em alguns casos desenvolvem-se lesotildees na boca e nos laacutebios como

manifestaccedilatildeo uacutenica ldquoAs infecccedilotildees da boca podem ocorrer no palato duro fossa tonsilar

e liacutengua sobretudo em pacientes imunocomprometidos (SANTOS et al 2012)

Devido estas manifestaccedilotildees ocorrerem na cavidade bucal eacute de suma importacircncia

o pleno conhecimento do cirurgiatildeo-dentista sobre o tema uma vez que pode ser uma

doenccedila presente em sua rotina de atendimento Para tanto eacute preciso que estes

profissionais estejam atentos agraves lesotildees papulovesiculares que acometem a pele e as

mucosas principalmente se acompanhadas de sintomas de prurido e dor pois elas

garantem o diagnoacutestico do herpes-zoacutester

Nesse relato iremos nos demorar em um dos tipos de HHVs de bastante interesse

para a odontologia a varicelaherpes zoster Dessa forma o presente capiacutetulo intitulado

Manifestaccedilotildees Orais da VaricelaHerpes Zoster tem como objetivo central demonstrar

as principais caracteriacutesticas da doenccedila na cavidade bucal e como o cirurgiatildeo-dentista

deve se portar diante de tais intercorrecircncias

2 METODOLOGIA

Para confecccedilatildeo deste capiacutetulo foi realizado uma pesquisa qualitativa descritiva

atraveacutes de uma revisatildeo bibliograacutefica utilizando as bases de dados Google Scholar

PubMed Foram utilizados os seguintes materiais bibliograacuteficos artigos livros e sites

Para encontrar a literatura necessaacuteria foram utilizados os descritores Manifestaccedilotildees

Bucais Infecccedilatildeo pelo Viacuterus da Varicela-Zoster Herpes Zoster Diagnoacutestico e Prognoacutestico

O idioma utilizado para obtenccedilatildeo desse material foi o inglecircs e portuguecircs a pesquisa

usou uma linha temporal de 2001 ndash 2021


Os herpesviacuterus humano (HHVs) da famiacutelia Herpesviridae satildeo viacuterus de DNA com

potencial para infectar ceacutelulas humanas e propagar doenccedilas apresentam transmissatildeo

tanto por contato direto ou indireto por meio de fluidos contaminados Satildeo divididos



126

em oito subgrupos sendo um deles o viacuterus da varicela zoster (VZV ou HHV- 3) (PEREIRA

et al 2012)

O viacuterus da varicela zoster acomete apenas os seres humanos bastante conhecido

por desenvolver a varicela (catapora) comumente em crianccedilas e adolescentes e herpes

zoster (cobreiro) com mais frequecircncia em adultos Uma infecccedilatildeo primaacuteria com a

ocorrecircncia de sintomas em vaacuterios graus e tipos pode ser provocada em uma primeira

exposiccedilatildeo ao viacuterus sendo assim desenvolvido a varicela que se caracteriza por febre e

erupccedilotildees avermelhadas por todo o corpo (SANTOS et al 2012)

Apoacutes essa infecccedilatildeo o viacuterus pode entrar em estado de latecircncia pois ele atinge as

terminaccedilotildees nervosas permanecendo no sistema imunoloacutegico Contudo diante de um

enfraquecimento do sistema de defesa haacute de se observar a reativaccedilatildeo do viacuterus VZV que

suscita uma outra doenccedila herpes zoster As erupccedilotildees satildeo semelhantes agraves da varicela

poreacutem mais localizadas muito dolorosas e percorre um ou mais nervos infectados

sendo praticamente unilateral pois raramente ultrapassa a linha mediana Os

dermatomas toraacutecicas e lombares satildeo os mais envolvidos seguidos pelos craniofaciais

e nos casos que afetam o nervo trigecircmeo o ramo oftaacutelmico eacute mais comumente

envolvido e somente aproximadamente 15 a 20 o maxilar e o mandibular (AacuteREA

TEacuteCNICA DE DERMATOLOGIA SANITAacuteRIA 2009)

No Brasil natildeo haacute dados compactos sobre a incidecircncia da varicela visto que

apenas os casos graves de internaccedilotildees e os oacutebitos satildeo de notificaccedilatildeo obrigatoacuteria no

entanto estima-se que ocorram cerca de 3 milhotildees de casos por ano Entre 2012 e 2017

o Brasil notificou mais de 600000 casos de varicela sendo a regiatildeo sul com o maior

nuacutemero de notificaccedilotildees seguida pelas regiotildees sudeste centro oeste nordeste e norte

respectivamente A anaacutelise das internaccedilotildees no Brasil por faixa etaacuteria mostra que essas

doenccedilas se concentram principalmente nas crianccedilas de 1 a 4 anos embora seja

esperado que o maior nuacutemero de casos da doenccedila seja as crianccedilas os adultos correm

maior risco de complicaccedilotildees hospitalizaccedilatildeo e morte (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)

31 Manifestaccedilotildees Orais

Os sinais e sintomas recorrentes a exposiccedilatildeo ao viacuterus HHV-3 pode haver

associaccedilotildees com as lesotildees orais a depender do nervo afetado a gravidade da situaccedilatildeo



127

ou ateacute mesmo a singularidade do caso Quando o herpes zoster envolve o nervo

trigecircmeo em especial os ramos maxilar e mandibular o aparecimento das

manifestaccedilotildees bucais ao portador eacute notoacuterio ficam presentes tanto na mucosa moacutevel ou

aderida e frequentemente estendem-se para a linha meacutedia que ocorrem juntamente

com as lesotildees cutacircnea (MOURAtildeO et al 2019) Do mesmo modo a prevalecircncia dos

sinais orais estaacute relacionada agrave intensidade com que o viacuterus afeta o organismo visto que

as consequecircncias causadas satildeo em vaacuterios graus em casos considerados mais criacuteticos eacute

evidente (LOULOUDIADIS et al 2001)

Foi realizado um estudo por Kolokotronis et al (2001) em que foi analisado 62

crianccedilas portadoras do viacuterus da varicela zoster Em sua metodologia os casos foram

divididos em leves moderados e graves (crianccedilas com mais de 200 lesotildees cutacircneas e

febre de mais de 38degC) para que fosse analisado o iacutendice dos sinais orais em decorrecircncia

do VZV No resultado houve relaccedilatildeo das manifestaccedilotildees orais com a gravidade da

doenccedila visto que todos os casos considerados graves apresentaram lesotildees bucais e em

maior quantidade aos casos considerados leves e moderados

Na cavidade oral as manifestaccedilotildees podem estar presentes nas regiotildees dos

laacutebios palato bochecha mucosa labial e liacutengua Se apresentam de forma individual

como vermelhidatildeo e inchaccedilo aleacutem tambeacutem de aparecer em forma de vesiacuteculas ou

bolhas essas iniciam de forma pequena com 1 a 4 mm que podem rapidamente se

romper para formar uacutelceras com pouca profundidade satildeo ligeiramente dolorosos ou

indolores e apresentam base plana com halos eritematosos de cor brancoopaco

(KOLOKOTRONIS et al 2001) De maneira incomum com a ocorrecircncia de complicaccedilotildees

um quadro de infecccedilotildees agudas pode ser desenvolvido no palato duro fossa tonsilar e

liacutengua sobretudo em pacientes imunocomprometidos assim como pode ocorrer a

necrose oacutessea significativa com perda de dentes nas aacutereas envolvidas

Jaacute supracitado a gravidade da doenccedila eacute variada e com isso as manifestaccedilotildees

orais tambeacutem Em alguns casos as lesotildees orais podem ficar presentes por 2 a 3 dias ou

entatildeo por 5 a 10 dias e novas vesiacuteculas continuar a entrar em erupccedilatildeo por mais dias

Ademais eacute comum que as muacuteltiplas vesiacuteculas e uacutelceras da mucosa oral se assemelham

agraves lesotildees vistas em herpes simples assim como em casos de pequeno nuacutemero de lesotildees

orais haacute semelhanccedilas com pequenas aftas recorrentes Dessa forma nas possiacuteveis tais



128

semelhanccedilas acrescidas de um pequeno nuacutemero de lesotildees cutacircneas e ausecircncia de

outras manifestaccedilotildees cliacutenicas gerais (febre mal-estar linfadenite) pode incorrer em

problemas de diagnoacutestico diferenciado (LOULOUDIADIS et al 2001)

32 Tratamento

O diagnoacutestico preciso eacute fundamental para que os profissionais possam identificar

corretamente os fatores para estabelecer a melhor conduta O tratamento visa acelerar

a cura das lesotildees limitar a severidade e duraccedilatildeo da dor aguda e crocircnica aleacutem de

minimizar as complicaccedilotildees da infecccedilatildeo

Entre os variados tipos de medicamentos os antivirais tecircm se mostrado aptos a

reduzir a severidade e a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo satildeo considerados os pilares da terapia do

herpes zoster Os agentes antivirais orais utilizados satildeo aciclovir valaciclovir e

famciclovir e os antivirais toacutepicos satildeo ineficazes para o tratamento do herpes zoster e

natildeo satildeo recomendados Diante da dor aguda provocada em alguns indiviacuteduos os

analgeacutesicosantipireacuteticos como paracetamol ou soluccedilatildeo de ibuprofeno satildeo utilizados

com o objetivo de aliviar a duraccedilatildeo e intensidade da dor e febre Ademais a orientaccedilatildeo

quanto ao tratamento primaacuterio como na ingestatildeo adequada de fluidos e uma dieta

alimentar leve e macia eacute importante pode ser necessaacuterio pois a boca pode estar

dolorida (SCULLY et al 2010)

A infecccedilatildeo por VZV pode ter complicaccedilotildees grave que podem mostrar uma

apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica No caso relatado realizado por Pivovar et al (2013)

paciente do sexo masculino de 26 anos de idade portador do HIV e dependente quiacutemico

apresentava lesotildees vesiculares e eritematosas na face e na regiatildeo cervical com dor e

queimaccedilatildeo acentuada teve como tratamento o uso do antiviral aciclovir intravenoso

que no quarto dia poacutes iniacutecio as vesiacuteculas tornaram-se puacutestulas que evoluiacuteram para

uacutelceras recobertas por crostas jaacute para o aliacutevio da dor aguda foi usado uma associaccedilatildeo

de dois analgeacutesicos a codeiacutena e o paracetamol aleacutem do paciente ser introduzido ao

HAART para o controle da infecccedilatildeo pelo HIV com isso a alta hospitalar foi dada quando

as lesotildees manifestaram cura

Outra complicaccedilatildeo eacute a neuralgia poacutes-herpeacutetica que representa uma forma de dor

potencialmente debilitante nas aacutereas da pele supridas por nervos que foram infectados



129

como tratamento os antidepressivos triciacuteclicos gabapentinoides e os opioides potentes

satildeo efetivos mas tambeacutem estatildeo associados com eventos adversos sistecircmicos que

podem limitar seu uso em muitos pacientes (FALCHETTI et al 2013)

De forma preventiva haacute disponiacutevel a vacinaccedilatildeo que desde seu advento houve

uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees complicaccedilotildees e mortes relacionadas agraves

infecccedilotildees Aos indiviacuteduos que satildeo vacinados quando infectados eacute observado a

apresentaccedilatildeo de sintomas mais leves e com menos lesotildees na pele e mucosa aleacutem de

reduzir a possibilidade do desenvolvimento de herpes zoster em pessoas saudaacuteveis Eacute

esperado que a introduccedilatildeo da vacina tenha um gradual impacto na incidecircncia de

infecccedilotildees por VZV na populaccedilatildeo (FOTIOU et al 2001)

No Brasil com a introduccedilatildeo da vacina tetra viral (sarampo caxumba rubeacuteola e

varicela) no Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo em 2013 para crianccedilas de 15 meses de

idade houve uma reduccedilatildeo consideraacutevel do nuacutemero de internaccedilotildees no SUS (MINISTEacuteRIO

DA SAUacuteDE 2020)


A partir das informaccedilotildees supracitadas o conhecimento do viacuterus da herpes-

zoster das suas manifestaccedilotildees orais e caracteriacutesticas clinicas eacute essencial para um bom

diagnoacutestico da doenccedila Os sinais na cavidade oral eacute apenas uma das partes do corpo

acometida pelo viacuterus herpes zoster e o predomiacutenio das lesotildees orais depende da

gravidade da infecccedilatildeo que natildeo apenas compromete aacutereas tiacutepicas como tambeacutem uma

maior disseminaccedilatildeo e grau das lesotildees

Diante do exposto a esta doenccedila o cirurgiatildeo-dentista precisa estar atento agraves

evidecircncias das lesotildees na mucosa e na pele do paciente de forma unilateral devido o

viacuterus afetar o nervo trigecircmeo e as lesotildees acometerem o quadrante afetado

acompanhadas de sintomas de prurido e dor nas regiotildees de palato mucosa jugal e

borda do vermelhatildeo dos laacutebios considerando que os dentes da aacuterea afetada podem

desenvolver reabsorccedilatildeo radicular pulpite necrose pulpar e em alguns casos ate perda

do paladar nos dois terccedilos anteriores da liacutengua

Devido suas caracteriacutesticas clinicas serem bem definidas ainda haacute uma

necessidade de mais estudos que sugerem criteacuterios no reconhecimento do diagnoacutestico



130

e tratamento definitivo embora haacute muitas opccedilotildees terapecircuticas poreacutem com eficaacutecia

alteraacutevel Consequentemente para obtenccedilatildeo de sucesso do tratamento eacute fundamental

o conhecimento cientiacutefico das doenccedilas virais e suas manifestaccedilotildees por parte do

cirurgiatildeo-dentista para melhor proceder e orientar a sauacutede populacional

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131



132

CAPIacuteTULO X

MONONUCLEOSE INFECCIOSA (DOENCcedilA DO BEIJO) UMA CONSEQUEcircNCIA DO ESPTEIN-BARR VIacuteRUS

David Wilkerson Dos Santos Silva sup1 Elisama de Oliveira Mendes sup1

Jonata Leal dos Santos sup1 Wendel Chaves Carvalho sup2


sup1 Graduando(a) do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Imperatriz - MA sup2 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Satildeo Luiz ndash MA 3 Graduando do curso de Odontologia da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES)

4 Orientador e Professor Titular em Odontologia do Departamento de Cliacutenica Odontoloacutegica da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES)

RESUMO

A mononucleose infecciosa (MI) descrita pela primeira vez em 1889 por Pfeiffer como ldquofebre glandularrdquo conhecida atualmente popularmente como ldquodoenccedila do beijordquo afeta principalmente jovens entre 15 a 25 anos de idade sendo comum na infacircncia Objetivo Discutir de forma coerente e coesa a doenccedila mononucleose infecciosa assim como sua causa consequecircncia e tratamento por meio de uma revisatildeo de literatura A pesquisa fundamentou-se na busca de artigos nas bases de dados PubMed Google Acadecircmico e Scielo Foram selecionados artigos sem data limite de publicaccedilatildeo em linguagem inglesa e portuguesa A transmissatildeo da doenccedila eacute decorrente de contato com fluidos orais especialmente a saliva por um indiviacuteduo infetado com o viacuterus como Epstein-Barr (EBV) ainda se dando por outras formas tais como transfusatildeo sanguiacutenea por via transplacentaacuteria e por meio do sexo Os sintomas da doenccedila quando presentes se manifestam com febre faringite linfadenopatia renite hepatoesplenomegalia e tosse havendo relatos de complicaccedilotildees possiacuteveis mas potencialmente fatais a vida do indiviacuteduo Embora natildeo exista um faacutermaco especiacutefico alguns medicamentos junto com o sistema imunoloacutegico ajudam no desaparecimento da doenccedila apoacutes uma ou duas semanas Diante do exposto a mononucleose infecciosa ou ldquodoenccedila do beijo eacute uma condiccedilatildeo cliacutenica que deveraacute ser considerada e bem acompanhada pelo cirurgiatildeo dentista natildeo podendo ser subjugada como ldquoalgo simplesrdquo poreacutem deveraacute ser bastante resguardada e precavida evitando assim a propagaccedilatildeo dessa patologia Palavras-chave Mononucleose Infecciosa Sinais e Sintomas Protocolos Cliacutenicos

Conduta do Tratamento Medicamentoso Doenccedilas Transmissiacuteveis



133


As doenccedilas infecciosas estatildeo presentes na vida do indiviacuteduo desde o iniacutecio da sua

trajetoacuteria Sua presenccedila eacute decorrente dos primeiros aglomerados populacionais onde o

seu crescimento eacute favorecido por meio da transmissatildeo por pessoas Devido a essa

possibilidade de transmissatildeo o ser humano eacute considerado como um reservatoacuterio

natural de muitos microrganismos e parasitas (WALDMAN 2000) A persistecircncia de

agentes infecciosos entre seres humanos eacute algo comum afeta paiacuteses desenvolvidos em

desenvolvimento sendo considerada um problema mundial constituindo uma

sobrecarga importante para o sistema de sauacutede (ANVISA 2010)

A mononucleose infecciosa (MI) trivialmente conhecida como ldquoDoenccedila do Beijordquo

eacute caracterizada como uma doenccedila viral cuja etiologia eacute pelo viacuterus Epstein Barr (herpes

viacuterus humano tipo 4) As principais formas de disseminaccedilatildeo da doenccedila satildeo pelo contato

direto com saliva da pessoa infectada eou objetos contaminados por meio da placenta

e durante o sexo Eacute vista como uma doenccedila comum presente na vida das pessoas em

qualquer fase da vida afetando assim todas as idades (CARVALHO 1999)

As evidecircncias cientiacuteficas enfatizam sua ocorrecircncia principalmente em paiacuteses mais

desfavorecidos socioeconomicamente Em relaccedilatildeo aos sintomas e sinais

frequentemente natildeo apresenta sintomas em crianccedila jaacute em adultos eacute comum observar

febre alta linfadenopatia (aumento dos gacircnglios) faringite rinite e dor na garganta

(NEVILLE 20164ordmE p457) Embora natildeo exista um faacutermaco especiacutefico a doenccedila

desaparece apoacutes uma ou duas semanas Ainda haacute relatos de complicaccedilotildees possiacuteveis

mas potencialmente fatais a vida do indiviacuteduo incluindo comprometimento hepaacutetico

risco de obstruccedilatildeo de vias aeacutereas anemia hemoliacutetica autoimune derrame pleural

edema cerebral dentre outras (derkay C Bramhall T1995)

O conhecimento sobre esta patologia eacute inteiramente relevante para a formaccedilatildeo

dos profissionais da sauacutede sobre a variaccedilatildeo cliacutenica da mononucleose infecciosa

buscando um diagnoacutestico raacutepido e preciso evitando a iatrogenia medicamentosa por

falta de sapiecircncia profissional O presente trabalho de caraacuteter bibliograacutefico tem como

objetivo discutir de forma coerente e coesa a doenccedila mononucleose infecciosa assim

como suas causas consequecircncias e tratamentos por meio de uma revisatildeo de literatura



134

A pesquisa fundamentou-se em uma busca bibliograacutefica do tipo qualitativa-

descritiva atraveacutes de artigos encontrados nas bases de dados PubMed Google

Acadecircmico e Scielo Foram selecionados artigos sem data limite de publicaccedilatildeo incluiacutedos

estudos em linguagem inglesa e portuguesa Os descritores utilizados para construir a

pesquisa foram ldquoMononucleose Infecciosardquo ldquoSinais e Sintomasrdquo ldquoProtocolos Cliacutenicosrdquo

ldquoConduta do Tratamentordquo ldquoMedicamentosordquo e ldquoDoenccedilas Transmissiacuteveisrdquo


A mononucleose infecciosa (MI) descrita pela primeira vez em 1889 por Pfeiffer

como ldquofebre glandularrdquo atualmente conhecida popularmente como ldquodoenccedila do beijordquo

eacute caracterizada como uma doenccedila de origem viral transmissiacutevel apresenta-se com

baixa taxa de mortalidade e com manifestaccedilotildees agudas geralmente benignas com

extrema a polimorfismo cliacutenico vista com bom prognoacutestico (SILVA et al 2013 SILVA

et al 2019)

A transmissatildeo da doenccedila eacute decorrente de contato com fluidos orais

especialmente a saliva por um indiviacuteduo infetado com o viacuterus como Epstein-Barr (EBV)

do grupo Herpes diferenciado de outros herpes viacuterus atraveacutes da microscopia

eletrocircnica pelo simples fato de possuir um nuacutecleo capsiacutedeo hexagonal recoberto por

um envelope com estrutura de proteiacutenas (BOLIS et al 2016)

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo da estrutura de Espter Barr Viacuterus (EBV)

Fonte (SILVA et al 2019)



135

A doenccedila eacute vista como uma doenccedila comum de niacutevel global que afeta

principalmente jovens entre 15 a 25 anos de idade fase que compreende a puberdade

e o contato pelo beijo na boca As evidecircncias demostram que a infecccedilatildeo pelo viacuterus eacute de

cerca de 90 da populaccedilatildeo no mundo jaacute foi infectada pelo viacuterus No Brasil a maior

prevalecircncia eacute em crianccedilas pelo fato de compartilhamento de objetos entre elas onde

acabam estabelecendo contato com secreccedilotildees contaminadas tendo como exemplo

copos talheres e brinquedos Sendo assim a doenccedila pode ser transmitida de qualquer

modo onde no qual ouve contato com saliva de uma pessoa infectada (OLIVEIRA et al

2012 BOLIS et al 2016 SILVA et al 2019)

O Epstein-Barr Viacuterus (EBV) eacute sensiacutevel as condiccedilotildees do meio ambiente

favorecendo o seu contagio atraveacutes das superfiacutecies no ar por pouco tempo reduzindo a

chance de contaacutegios de mais indiviacuteduos Aleacutem disso a transmissatildeo da doenccedila pode

acontecer de outras formas tais como transfusatildeo sanguiacutenea por via transplacentaacuteria

(em casos onde ouve contagio do viacuterus durante a gravidez) e por contato sexual onde o

viacuterus estaacute presente no esperma eou na secreccedilatildeo vaginal (SILVA et al 2019)

Eacute um viacuterus que natildeo eacute eliminado do organismo Quando presente a infecccedilatildeo o

indiviacuteduo passa a possuir anticorpos essenciais contra o viacuterus Erpstein-Barr natildeo

havendo chance de uma reinfecccedilatildeo Poreacutem apresenta possibilidade de transmitir o viacuterus

em um periacuteodo de 18 meses ou ateacute mesmo ficar latente no seu organismo e quando

em contato com um sistema imunoloacutegico beneacutefico e favoraacutevel a sua manifestaccedilatildeo ele

se torna ativo OLIVEIRA et al 2012 SILVA et al 2013 SILVA et al 2019)

21 SINAIS E SINTOMAS

A replicaccedilatildeo do viacuterus se daacute pela eliminaccedilatildeo na saliva o que explica a transmissatildeo

pelo contato com o fluido No ponto de vista clinico sua manifestaccedilatildeo pode ter caraacuteter

agudo ou subagudo com periacuteodo de incubaccedilatildeo de quatro a seis semanas As

caracteriacutesticas clinicas da mononucleose infecciosa (MI) satildeo diversificadas indo desde a

situaccedilotildees assintomaacuteticas ateacute quadros que podem levar a oacutebito A sua apresentaccedilatildeo

clinica estaacute associada com alguns fatores como idade do paciente condiccedilatildeo

imunoloacutegica e a condiccedilatildeo do paciente frente a uma comorbidade (OLIVEIRA et al 2012)



136

Embora tipicamente seja autolimitada a idade tem influenciado diretamente nas

manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila complicaccedilotildees satildeo incomuns independente de

qualquer idade mas a periodicidade esta voltada para as crianccedilas que muita das vezes

eacute assintomaacutetica Poreacutem pode acorrer algum quadro insidioso de sintomas que incluem

faringite febre linfadenopatia renite hepatoesplenomegalia e tosse

Consequentemente quando o quadro estaacute mais avanccedilado as possiacuteveis complicaccedilotildees

podem se manifestar atraveacutes de vaacuterios sintomas neuroloacutegicos hematoloacutegicos

hepaacuteticos respiratoacuterios ou psicoloacutegicos( CARDOSO v48ndeg42010) tendo como

exemplo a miocardite anemia hemoliacutetica autoimune linfo-histiocitose hemofagociacutetica

- natildeo havendo intervenccedilatildeo desta o caso pode ser fatal pois ela eacute causada pela ativaccedilatildeo

em massa dos linfoacutecitos T e histioacutecitos trombocitopenia anemia aplaacutesica ruptura

esplecircnica e alteraccedilotildees neuroloacutegicas (NEVILLE 2016 4degE p457)

Desse modo o diagnoacutestico demanda um alto grau de suspeiccedilatildeo na medida em

que os sinais e sintomas satildeo similares aos encontrados em muitas outras doenccedilas ainda

que a mononucleose infecciosa pode se manifestar de modo incomum como por

diarreia pneumonia bronquite infecccedilatildeo do trato urinaacuterio dentre outras Jaacute em jovens

e adultos a maioria das vezes apresentam febre faringite tonsilite e linfadenopatia -

podendo se manifestar com aumento simeacutetrico e sintomaacutetico dos linfonodos

constantemente com comprometimento das cadeias cervicais anteriores e posteriores

quando esse aumento acomete a paroacutetida que eacute um caso raro pode ocasionar paralisia

do nervo facial (NEVILLE 2016 4degE p457)

Alguns pacientes afetados satildeo assintomaacuteticos poreacutem quando sintomaacuteticos

atingem muacuteltiplos oacutergatildeos e sistemas levando o paciente por quadro suacutebito e ariscado

com febres altas associadas a calafrios podendo alcanccedilar uma temperatura de ate 40degC

persistindo por 14 dias mialgia dor de garganta aparentando uma siacutendrome de gripe

Em 80 dos adultos e jovens acometidos por esta moleacutestia haacute aumento de volume nas

tonsilas linguais que se tornam hiperplaacutesticas podendo levar o comprometimento das

vias aacutereas surgindo de cinco a sete dias apoacutes o inicio da doenccedila O surgimento de outros

sinais pode estar relacionado a cefaleia calafrios anorexia dor abdominal naacuteuseas

vocircmitos e tossem aparecendo com alguma frequecircncia Nos idosos as manifestaccedilotildees natildeo

tem uma carateriacutestica especifica pois nessa faixa etaacuteria a faringotonsilite



137

esplenomegalia linfadenopatia e linfoacutecitos atiacutepicos satildeo raros os casos (OLIVEIRA et al

2012)

Figura 2 ndash Representaccedilatildeo de sinais e sintomas que a Mononucleose infecciosa pode

acometer

Fonte (ZABALLOS et al 2018)

Cerca de 25 dos pacientes apresentam peteacutequias no palato duro ou mole

sendo apenas manifestaccedilotildees momentacircneas com duraccedilatildeo de 24 a 48 horas decorrente

da febre e faringite dolorosa Tem sido bastante comum sinais de gengivite ulcerativa

necrotizante e menos recorrente a pericoronarite e a mucosite ulcerativa necrosante

(NEVILLE 2016 4degE p457)

Segundo NAKAOKA et al (2013) a febre tem sido o sinal predominante da

infecccedilatildeo por mononucleose sendo ela mais baixa em crianccedilas e mais alta e prolongada

em jovens e adultos O sinal de Hoagland (edema palpebral) pode se fazer presente em

um terccedilo dos casos Em crianccedilas com menos de cinco anos de idade pode ocorrer

linfocitose atiacutepica podendo ocorrer nos adolescentes agrave chamada siacutendrome de fadiga

crocircnica sendo incluiacutedos fatores de risco no sexo feminino



138

211 CONDUTA CLIacuteNICA E TERAPEcircUTICA MEDICAMENTOSA

De acordo com MICHELOW P et al (2013) ainda natildeo haacute um tratamento

farmacoloacutegico antiviral que atue especificamente da MI A enfermidade evolui para a

resoluccedilatildeo cliacutenica em um a dois meses a recuperaccedilatildeo habitual ocorre em duas a quatro

semanas e mais raramente apoacutes 120 dias Para o MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (2010) eacute

recomendado para o paciente realizar repouso relativo por cerca de trecircs semanas assim

evitando complicaccedilotildees como o aumento de pressatildeo intra-abdominal por traumatismo

constipaccedilatildeo intestinal ou excesso de palpaccedilatildeo

Em situaccedilotildees classificadas como criacuteticas e graves de comprometimento hepaacutetico

deve ndash se tratar como hepatite viral aguda por aproximadamente um a dois meses Em

geral nesse periacuteodo deveraacute haver uma regressatildeo do quadro hepaacutetico CARVALHO LHFR

(2013)

O uso de terapia com corticoides natildeo estaacute indicada para os casos de MI natildeo

complicada pois poderaacute predispor a infecccedilotildees secundaacuterias Tais medicamentos devem

ser restritos aos casos mais complicados os quais incluem mal-estar intenso risco de

obstruccedilatildeo de vias aeacutereas por importante hipertrofia de tonsilas trombocitopenia grave

anemia hemoliacutetica autoimune cardite pneumonite intersticial linfoide derrame pleural

e edema cerebral Inicia-se prednisona 60 a 80mg por dois a trecircs dias seguida de

reduccedilatildeo gradual da dose (10 mg por dia) por uma a duas semanas MINISTEacuteRIO DA

SAUacuteDE (2010)

Cabe ressaltar que o manuseio da Antibioticoterapia natildeo estaacute indicado para

tratamento da MI sem infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria Recentemente tem-se destacado

que as bacteacuterias anaeroacutebias satildeo suspeitas de manter a faringoamigdalite causada pelo

EBV e sobre o uso dos nitroimidazoacuteis por seu efeito antibacteriano e efeito

imunossupressor podendo agir nos mecanismos imunoloacutegicos interferindo no linfoacutecito

B MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (2010)

Hedstrom AS (1980) faz alusatildeo como uma possibilidade terapecircutica que jaacute eacute

possiacutevel uso do metronidazol para tratamento da angina da MI pelo seu efeito

antimicrobiano sobre anaeroacutebios da orofaringe Como a MI eacute doenccedila essencialmente

viral e mesmo suas complicaccedilotildees mais graves satildeo decorrentes de invasatildeo direta do viacuterus

ou alteraccedilotildees da resposta imunoloacutegica do hospedeiro e como natildeo haacute relatos sobre o



139

uso do quimioteraacutepico em questatildeo atuar como antiviral coloca - se restriccedilotildees a tal

medida Portanto natildeo se utiliza o metronidazol na angina da MI Quanto ao tinidazol

foi testado seu efeito in vitro sobre o linfoacutecito B31 sugerindo-se que natildeo age na infecccedilatildeo

primaacuteria pelo EBV O tinidazol natildeo teve nenhuma atuaccedilatildeo na induccedilatildeo de antiacutegeno

nuclear ou siacutentese de DNA a citotoxicidade dirigida contra linhagens celulares positivas

para EBV e linfoacutecito T de longa duraccedilatildeo pelo anti-EBV anticorpo de memoacuteria natildeo foram

afetados pela droga Marklung G et al (1984)

O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (2010) preconiza que a terapecircutica com Aciclovir inibe

replicaccedilatildeo do EBV em ceacutelulas linfoblastoides em concentraccedilotildees natildeo toacutexicas ao

crescimento celular Portanto o aciclovir inibe a replicaccedilatildeo dos genomas lineares (in

vitro) e suspende a produccedilatildeo do viacuterus mas natildeo tem efeito na infecccedilatildeo celular latente

Entretanto o aciclovir natildeo altera a evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila natildeo apresenta eficaacutecia

comprovada e natildeo gera reduccedilatildeo significativa da duraccedilatildeo dos sintomas da MI

MICHELOW P et al (2013)

Outras medidas terapecircuticas incluem terapecircutica direcionada em reduzir

imunossupressatildeo o que pode ser uacutetil nos casos de linfoproliferaccedilatildeo EBV induzida

Aplicaccedilotildees intramusculares de Interferon alfa um milhatildeo de unidades por dia durante

cinco a sete dias foram utilizadas com resultados aparentemente beneacuteficos WU Y LUO

C LU Z et al (1996)

Linhares JO et al (2013) declara que a MI eacute autolimitada na maioria dos casos

Pode ocorrer obstruccedilatildeo da via aeacuterea superior por hipertrofia amiacutegdalas palatinas

infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria pode sobrevir em alguns enfermos As complicaccedilotildees

neuroloacutegicas podem ocorrer na ausecircncia das manifestaccedilotildees claacutessicas de mononucleose

e incluem convulsotildees ataxia siacutendrome de meningite asseacuteptica paralisia de Bell mielite

transversa encefalite e siacutendrome de Guillian-Barreacute Anemia hemoliacutetica ocorre em cerca

de 2 dos casos bem como trombocitopenia grave e siacutendrome hemofagocitaacuteria Outras

complicaccedilotildees raras satildeo descritas tais como hepatite fulminante miocardite pericardite

com alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas pneumonia com derrame pleural nefrite

intersticial ulceraccedilotildees genitais orquite vasculite pancreatite parotidite e siacutendrome de

Reye Behrman RE Kliegman RM Nelson (2004)



140

A maioria dos doentes com MI aguda natildeo complicada exige apenas terapia

sintomaacutetica Analgeacutesicos ndash como acetaminofeno ndash podem ser usados para tratamento

da dor o aacutecido acetilsaliciacutelico deve ser empregado com cautela estando contraindicada

ao enfermo com discrasia sanguiacutenea importante na medida em que o faacutermaco interfere

com a funccedilatildeo plaquetaacuteria aumentando potencialmente o risco de hemorragias em

pacientes com trombocitopenia e Siacutendrome de Reye Gargarejos com aacutegua e sal podem

ser utilizados para aliacutevio da dor de garganta FIGUEIREDO LTM (2009)

Straus SE Cohen JI Tosato G et al (1993) relata que aqueles pacientes que

apresentarem esplenomegalia devem ser estimulados a restringirem seu envolvimento

em praacuteticas esportivas pelo risco de ruptura traumaacutetica do baccedilo a recomendaccedilatildeo deve

ser mantida por pelo menos seis semanas eou ateacute a resoluccedilatildeo completa da entidade

moacuterbida OrsquoConnor TE Skinner LJ Kiely P et al (2011) Destaca - se que nesse acircmbito

que a utilizaccedilatildeo de ultrassonografia abdominal seriada tem sido considerada uma

importante estrateacutegia de acompanhamento ateacute a liberaccedilatildeo de praacuteticas esportivas

diminuindo as chances de ruptura esplecircnica as quais satildeo muitas vezes fatais

A recuperaccedilatildeo completa ocorre no intervalo de dois meses na maioria dos

pacientes Recorrecircncias da MI satildeo tatildeo raras que eacute necessaacuteria agrave documentaccedilatildeo do

diagnoacutestico inicial e do diagnoacutestico de recidiva para que tais circunstacircncias sejam

caracterizadas Coura JR (2005)


Diante do exposto a mononucleose infecciosa ou ldquodoenccedila do beijordquo como eacute

popularmente conhecida eacute uma condiccedilatildeo cliacutenica que deveraacute ser considerada e bem

acompanhada pelo cirurgiatildeo dentista natildeo podendo ser subjugada como ldquoalgo simplesrdquo

Poreacutem deveraacute ser bastante resguardada e precavida assim evitando a propagaccedilatildeo

dessa patologia

Cabe ressaltar que o profissional deveraacute se precaver quanto agrave passagem da

intervenccedilatildeo terapecircutica medicamentosa devendo ser indicado apenas tratamentos

paliativos que iratildeo atenuar a sintomatologia no entanto tais medicamentos deveratildeo

ser bem planejados afim de que natildeo venha se tornar o gecircnesis de futuras complicaccedilotildees

decorrente da sua maacute administraccedilatildeo



141

Ainda vale acrescentar que o tratamento viraacute de uma vida dupla onde o

primeiro sentido dependeraacute do profissional o qual deveraacute orientar e esclarecer sobre

como se suceder em frente a esta situaccedilatildeo E segundo do paciente o qual deveraacute se

comprometer para manter e praticar o repouso como eacute recomendado e os devidos

cuidados necessaacuterios para sua total reabilitaccedilatildeo e restauraccedilatildeo se quando necessaacuterio

deveraacute aderir agrave terapecircutica medicamentosa no seu devido espaccedilo-tempo

REFEREcircNCIAS

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143

CAPIacuteTULO XI

VACINAS CONTRA A INFECCcedilAtildeO POR HIV STATUS ATUAL LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS FUTURAS

Andreacute Carvalho de Sousa sup1 Antonio Demitros de Oliveira Barreto sup1

Idervania Silva do Nascimento sup1 Karine Sousa Rodrigues sup1

Thayslacircnia do Nascimento Silva sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Discente do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

Milhares de pessoas no mundo satildeo portadoras do viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) e desde a sua descoberta a comunidade cientiacutefica luta pelo desenvolvimento de vacinas eficazes contra esta infecccedilatildeo No entanto o viacuterus apresenta altas taxas de mutaccedilotildees o que dificulta esse processo Inuacutemeros estudos jaacute foram realizados alguns finalizados outros apresentam-se em fases de testes cliacutenicos e alguns tiveram eficaacutecia mesmo que reduzida fazendo com que essa busque continue O objetivo do presente trabalho foi realizar um levantamento na literatura cientiacutefica vigente a respeito do status das pesquisas das vacinas contra o HIV Trata-se portanto de uma pesquisa bibliograacutefica conduzida a partir de buscas por artigos nas bases de dados LILACS EMBASE Web of Science MEDLINE e Science Direct com a utilizaccedilatildeo de descritores apropriados para a temaacutetica A imunologia da resposta das ceacutelulas ao ataque viral elucida aspectos importantes dessa infecccedilatildeo e consequentemente colabora para a pesquisa de vacinas Apesar das inuacutemeras limitaccedilotildees que estatildeo associadas principalmente a caracteriacutesticas virais a exemplo do reconhecimento viral como proacuteprio pelo sistema imunoloacutegico a formulaccedilatildeo de vacinas que sejam eficazes na produccedilatildeo de uma grande resposta imunoloacutegica contra o agente em questatildeo eacute uma das perspectivas para os proacuteximos anos Palavras-chave Vacina HIV AIDS


Os dois tipos de viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV-1 e HIV-2) pertencem agrave

famiacutelia Retroviridae e ao gecircnero Lentivirus sendo assim caracterizados por possuiacuterem

RNA de fita simples como genoma e aleacutem disso por apresentarem envelope



144

lipoproteico e trecircs enzimas importantes para a sua replicaccedilatildeo (transcriptase reversa

integrase e protease) Ademais o HIV conteacutem as glicoproteiacutenas de superfiacutecie gp120 e

gp41 que satildeo essenciais para a entrada do viacuterus na ceacutelula-alvo e utiliza como receptor a

moleacutecula CD4 presente nos macroacutefagos e linfoacutecitos e como co-receptores as moleacuteculas

CCR5 e CXCR4 expostos nos macroacutefagos e linfoacutecitos respectivamente (Figura 1)

(JAWETZ MELNICK ADELBERG 2014) No entanto o enfoque da discussatildeo seraacute o tipo

1 uma vez que esse eacute o mais virulento e possui uma maior disseminaccedilatildeo geograacutefica

(GIRARD et al 2011)

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo das glicoproteiacutenas gp120 e gp41 na superfiacutecie do HIV e dos receptores e co-

receptores CD4 e CXCR4 respectivamente presentes na superfiacutecie do linfoacutecito TCD4+


O viacuterus HIV-1 eacute descrito por sua capacidade de sofrer mutaccedilotildees de forma raacutepida

(EIGEN 1996) e por infectar ceacutelulas do sistema imune permitindo dessa forma o seu

escape de maneira eficaz da resposta imunoloacutegica do hospedeiro (GOULDER WATKINS

2004) Agrave vista disso o HIV possui mecanismos que possibilitam a raacutepida constituiccedilatildeo de

uma infecccedilatildeo persistente no indiviacuteduo infectado apoacutes a transmissatildeo (ROBINSON 2018)



145

De acordo com a uacuteltima estimativa da UNAIDS (2020) cerca de 38 milhotildees de

pessoas viviam com HIVAIDS no mundo ateacute o final de 2019 e houve ainda 17 milhatildeo

de novas infecccedilotildees por HIV naquele ano Outrossim ocorreu a morte de 690 mil pessoas

por doenccedilas relacionadas agrave AIDS ateacute o iniacutecio de 2020

No Brasil segundo o boletim epidemioloacutegico do Ministeacuterio da Sauacutede (2020)

foram notificados 342459 casos de infecccedilatildeo por HIV no periacuteodo de 2007 a 2020 sendo

o sexo masculino o mais afetado No ano de 2019 as taxas de incidecircncia de HIV e de

AIDS foram de 199100 mil habitantes e de 178100 mil habitantes na devida ordem

Dessa forma totalizou-se 1011617 casos de AIDS no paiacutes no intervalo de 1980 a 2020

Com o crescente acesso ao tratamento antirretroviral de elevada eficaacutecia

(HAART) notou-se uma diminuiccedilatildeo na mortalidade global relacionada ao HIV e

tambeacutem uma reduccedilatildeo no risco de transmissatildeo do HIV devido a supressatildeo da viremia

plasmaacutetica (COHEN et al 2016) Entretanto o HAART natildeo possibilita a erradicaccedilatildeo

completa do viacuterus em pessoas infectadas jaacute que este permanece latente nesses

indiviacuteduos havendo ainda a possibilidade de transmissatildeo (CHUN MOIR FAUCI 2015)

O HIV acomete milhotildees de pessoas em todo mundo e causa a siacutendrome da

imunodeficiecircncia adquirida (AIDS) em indiviacuteduos que natildeo receberam tratamento ao

longo da infecccedilatildeo sendo assim um problema de sauacutede bastante complicado e

preocupante para os governantes e para a populaccedilatildeo de uma maneira geral Portanto

a presente revisatildeo de literatura tem como objetivo explicar como se daacute infecccedilatildeo por HIV

e como o sistema imune do hospedeiro tenta combater o viacuterus Aleacutem disso busca

descrever os estaacutegios de ensaios cliacutenicos mais promissores da vacina contra HIV no Brasil

e no mundo e tambeacutem os mecanismos que satildeo utilizados nas principais vacinas em

desenvolvimento Por fim visa exemplificar as limitaccedilotildees e as perspectivas futuras para

a criaccedilatildeo de uma vacina eficaz

2 METODOLOGIA

O presente estudo consiste em uma pesquisa bibliograacutefica conduzida nas bases

de dados LILACS EMBASE Web of Science MEDLINE e Science Direct atraveacutes da

utilizaccedilatildeo de descritores vaccines ldquoAIDS vaccinesrdquo e Brazil Os criteacuterios de inclusatildeo para

seleccedilatildeo de artigos cientiacuteficos foram trabalhos publicados nos idiomas inglecircs ou



146

portuguecircs entre os anos de 2011 a 2021 e disponiacuteveis na iacutentegra Tambeacutem foram

selecionados artigos originais obtidos atraveacutes das referecircncias de artigos de revisatildeo

Foram excluiacutedos os artigos duplicados e os que natildeo se enquadraram no tema do estudo

Desse modo foram selecionados 49 trabalhos para composiccedilatildeo desta produccedilatildeo


31 Fisiopatologia

A infecccedilatildeo pelo HIV ocorre principalmente pela mucosa sexual e anal quando

viacuterions cruzam a barreira epitelial (TEJADA et al 2015) Como o receptor celular para o

HIV eacute o CD4 o viacuterus tem tropismo por ceacutelulas que apresentem essa moleacutecula

principalmente por aquelas que possuem CCR5 como co-receptor como as ceacutelulas de

memoacuteria localizadas na superfiacutecie das mucosas aleacutem de eosinoacutefilos precursores de

ceacutelula T na medula oacutessea e macroacutefagos (NABEL 2012 SANTANA 2013) Apoacutes a fusatildeo da

sua membrana com a da ceacutelula hospedeira ocorre transcriccedilatildeo do material geneacutetico do

viacuterus pela transcriptase reversa sendo o DNA receacutem-sintetizado incorporado com

auxiacutelio da integrase ao genoma celular do hospedeiro Com isso haacute uma expansatildeo viral

que causa replicaccedilatildeo viral em ceacutelulas TCD4+ ativadas constituindo a fase aguda primaacuteria

da infecccedilatildeo (SANTANA 2013) O HIV eacute capaz de evadir dos linfoacutecitos TCD8+ mediados

pela ceacutelula T por evoluccedilatildeo raacutepida das mutaccedilotildees de escape e pela regulaccedilatildeo negativa dos

niacuteveis de MHC-1 das ceacutelulas infectadas reduzindo o reconhecimento pelos linfoacutecitos T

citotoacutexicos especiacuteficos para o viacuterus (HAYNES 2016) Por fim com o controle pelo sistema

imunoloacutegico celular a replicaccedilatildeo se manteacutem de forma contiacutenua mas com menor

intensidade constituindo a fase crocircnica da infecccedilatildeo permanecendo latente natildeo sendo

reconhecida pelo sistema imunoloacutegico ou sendo erradicada por medicamentos

(CHHATBAR 2011)

32 Imunidade Celular

Diversos estudos mostraram que a resposta imune celular contra o viacuterus do HIV

eacute mais potente quando comparada agrave resposta humoral As pesquisas com controladores

de HIV indicaram nuacutemeros acentuados de ceacutelulas da imunidade adaptativa no controle

da infecccedilatildeo ao mesmo tempo em que as ceacutelulas T regulatoacuterias apareciam em baixa



147

atividade Nessa perspectiva o abrandamento das ceacutelulas T regulatoacuterias estaacute associado

com um melhor controle da infectividade bem como do aumento da eficiecircncia das

ceacutelulas T A reduccedilatildeo da carga viral no organismo estaacute vinculada com o aumento da

quantidade de ceacutelulas T CD4 + imaturas secretoras de IL-2 em concomitacircncia com

nuacutemeros elevados de ceacutelulas T CD8+ direcionadas aos retroviacuterus em questatildeo Acredita-

se com base em evidecircncias consideraacuteveis que a IL-2 sirva como uma alccedila ativadora da

atividade das T CD8+ Logo pode-se inferir que a reduccedilatildeo das ceacutelulas T regulatoacuterias

diminui o poder patoloacutegico do viacuterus por meio da ativaccedilatildeo da imunidade celular (HUNT

et al 2011 FERRANDO-MARTIacuteNEZ et al 2012)

Existem diferentes padrotildees diferenciados de ceacutelulas T polifuncionais maturadas

que satildeo voltadas aos genes Gag do HIV (J Virol 2012 86 3667 ndash 74) Nesse grupo celular

existe a produccedilatildeo de perforina e de granzima A e B que eacute utilizada para matar os alvos

celulares infectados A granzima A estaacute associada com a diminuiccedilatildeo da progressatildeo da

velocidade da infecccedilatildeo pelo viacuterus E supotildeem-se que a citotoxicidade das CD4+ dependam

da apresentaccedilatildeo de antiacutegenos via MHC de classe II o que facilita a destruiccedilatildeo dos

macroacutefagos que apresentam tais antiacutegenos (STREECK et al 2013 PEREYRA et al 2010)

No entanto muitas lacunas ainda permanecem quando se busca entender o

papel das ceacutelulas TCD 4+ no controle da infecccedilatildeo pelo viacuterus do HIV Compreender como

essas ceacutelulas TCD4+ verdadeiras orquestradoras do sistema imunoloacutegico recrutam

ceacutelulas TCD 8+ e B eacute de fundamental importacircncia na produccedilatildeo de vacinas eficazes

(LEMA GARCIA SANCTIS 2014)

33 Ensaios Cliacutenicos

Inuacutemeros ensaios cliacutenicos que buscam comprovar a eficaacutecia de um determinado

imunoacutegeno satildeo iniciados suspensos ou concluiacutedos todos os anos Satildeo poucos os que

alcanccedilam as fases mais avanccediladas em razatildeo dos diversos empecilhos que o proacuteprio

mecanismo e taxa de variabilidade do HIV impotildee Por essa razatildeo iremos focar aqui nos

dois estudos mais promissores em curso atualmente que satildeo o HVNT 706HPX30

(Mosaico) e o HVNT 705HPX2008 (Imbokodo) Aleacutem desses outros seis ensaios cliacutenicos

estaratildeo sumarizados na Tabela 1



148

331 HVNT 706HPX30 (Mosaico)

O ensaio cliacutenico HVNT 706HPX30 que tambeacutem recebeu o nome de Mosaico eacute

o que haacute de mais promissor no campo de buscas por uma vacina anti-HIV Eacute o uacutenico

ensaio cliacutenico que busca afirmar a eficaacutecia de uma vacina contra o HIV em fase III

atualmente O Mosaico eacute o resultado de uma parceria puacuteblico-privada entre a Rede de

Ensaios Cliacutenicos da Vacina contra o HIV (HVNT sigla em inglecircs) o Comando de

Desenvolvimento e Pesquisa Meacutedica do Exeacutercito dos EUA e a Farmacecircutica Janssen que

faz parte do grupo Johnson amp Johnson

As fases anteriores da vacina ocorreram em macacos e humanos ao longo dos

uacuteltimos 15 anos O modelo de fase III estaacute sendo testado em mais de 50 centros de

pesquisas espalhados por 8 paiacuteses sendo eles EUA Meacutexico Peru Argentina Itaacutelia

Espanha Polocircnia e Brasil Foram selecionados para o estudo 3800 homens cisgecircnero e

pessoas transexuais e transgecircneros entre 18 e 60 anos que tecircm relaccedilotildees sexuais com

homens cisgecircnero eou transgecircneros todos HIV negativos

O HVNT 706 busca testar a eficaacutecia da vacina de vetor viral Ad26Mos4HIV em

associaccedilatildeo com uma outra vacina anti-HIV chamada Bivalente gp140 A Ad26Mos4HIV

eacute uma vacina de vetor viral que utiliza o Adenoviacuterus 26 como vetor um viacuterus semelhante

ao resfriado comum em humanos que carrega consigo e apresenta ao sistema

imunoloacutegico um mosaico de imunoacutegenos do HIV pertencentes agraves mais variadas cepas

desse viacuterus Jaacute a Bivalente gp120 eacute composta por um conjunto de proteiacutenas gp140

expressa no envelope do HIV do Clade C que eacute o HIV mais predominante no continente

africano e asiaacutetico e por um mosaico dessa mesma proteiacutena mas pertencente a outras

cepas do viacuterus principalmente a variante Clade B Essa vacina seraacute testada em um

estudo randomizado duplo-cego em que um grupo seraacute vacinado e o outro receberaacute o

placebo A aplicaccedilatildeo iniciaraacute com quatro doses da Ad26Mos4HIV logo ao se iniciar o

estudo e nos meses 3 6 e 12 finalizando as uacuteltimas duas doses com a vacina Bivalente

gp120

A vacina em questatildeo natildeo apresenta riscos de infecccedilatildeo pelo HIV por se tratar de

um composto que natildeo utiliza o viacuterus em sua estrutura habitual seja ele vivo atenuado

ou morto No Brasil o estudo ocorreraacute em cinco capitais sendo elas Belo Horizonte

(Faculdade de Medicina da UFMG) Satildeo Paulo (Hospital das Cliacutenicas da USP) Rio de



149

Janeiro (Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz ndash FIOCRUZ) e (Hospital Geral de Nova Iguaccedilu) Manaus

(Fundaccedilatildeo Medicina Tropical) e Curitiba (Centro Meacutedico Satildeo Francisco) O estudo

encontra-se atualmente em fase de inscriccedilatildeo e os primeiros resultados satildeo esperados

para o ano de 2023

332 HVTN 705HPX2008 (Imbokodo)

O ensaio cliacutenico nomeado HVNT 705 tambeacutem chamado Imbokodo eacute um estudo

multicecircntrico randomizado duplo cego controlado por placebo de fase IIb Semelhante

ao Mosaico esse estudo utiliza a vacina Ad26Mos4HIV em associaccedilatildeo com a vacina

Bivalente gp140 do Clade C com adjuvante de fosfato de alumiacutenio A principal diferenccedila

entre a HVTN 705 e a HVNT 706 eacute que a Imbokodo utiliza apenas o mosaico de proteiacutenas

do Clade C que eacute a variante mais comum na Aacutefrica e na Aacutesia diferente da vacina HVTN

706 que aleacutem dessa composiccedilatildeo utiliza outro mosaico dessas proteiacutenas composto

principalmente pela gp140 que circula na variantes B que eacute a mais comum nas Ameacutericas

e na Europa A fase IIb dessa vacina diferente tambeacutem da Mosaico que tem centros de

pesquisas nos mais variados continentes se restringe ao continente africano em

atuaccedilatildeo nos seguintes paiacuteses Aacutefrica do Sul Zimbaacutebue Moccedilambique Malaui e Zacircmbia

Para esse estudo foram selecionadas 2600 mulheres saudaacuteveis e HIV negativas

puacuteblico mais suscetiacutevel ao viacuterus na Aacutefrica sendo 1300 pertencentes ao grupo controle

que receberatildeo o placebo e as outras 1300 mulheres que receberatildeo a vacina Seratildeo 4

aplicaccedilotildees de Ad26Mos4HIV feitas em um periacuteodo de um ano mecircs 0 3 6 e 12 com

duas aplicaccedilotildees de Clade C gp140 misturado com o adjuvante nos meses 6 e 12 Esse

estudo tambeacutem eacute uma parceria puacuteblico-privada realizado pelo Instituto Nacional de

Alergia e Doenccedilas Infecciosas dos EUA (NIAID) pela Rede de Ensaios Cliacutenicos da Vacina

contra o HIV (HVTN) e pela Farmacecircutica Janssen Vaccines amp Prevention O estudo

encontra-se atualmente ativo mas natildeo em fase de recrutamento e os primeiros

resultados satildeo esperados para 2022

34 Mecanismos das principais vacinas

341 Vacinas indutoras de anticorpos amplamente neutralizantes

Os bnAbs satildeo anticorpos altamente mutados somaticamente apresentando 40

ndash 100 mutaccedilotildees no gene VB o que aumenta sua capacidade neutralizante quando



150

comparada agrave maioria dos anticorpos humanos (SCHEID et al 2009) Em alguns

indiviacuteduos infectados por HIV anticorpos satildeo selecionados agrave medida que o viacuterus sofre

mutaccedilotildees e com a cronificaccedilatildeo da infecccedilatildeo e coevoluccedilatildeo do viacuterus e dos anticorpos haacute

a formaccedilatildeo desses anticorpos com neutralidade amplificada (PANCERA et al 2014)

Aleacutem disso satildeo necessaacuterias alteraccedilotildees nos centros germinativos como a

hipermutaccedilatildeo somaacutetica em ceacutelulas B a fim de gerar plasmoacutecitos com anticorpos de alta

afinidade mutada e ceacutelulas B de memoacuteria possibilitando a geraccedilatildeo de bnAbs contra HIV-

1 (JULG et al 2017) Foi observado ainda a importacircncia das ceacutelulas T foliculares na

maturaccedilatildeo da afinidade desses anticorpos (CROTTY 2011) Isso eacute sugestivo tendo em

vista que em um estudo com pacientes infectados por HIV-1 foi observado altas taxas

de ceacutelulas T foliculares de repouso em indiviacuteduos que apresentavam altas quantidades

de bnAbs sendo que pacientes sem bnAbs tambeacutem exibiam T foliculares reduzidos

(MOODY et al 2016)



151

Tabela 1 ndash ensaios cliacutenicos de vacinas anti-HIV em fase inicial ou receacutem finalizados


Iniacutecio Ensaio cliacutenico

Fase Produtos de investigaccedilatildeo

Resultados Populaccedilatildeo Nuacutemero de

inscritos

Paiacuteses

2020 BG505 SOSIPGT11 Vacina gp140

(I) Proteiacutena do envelope BG505 do HIV- 1 recombinante SOSIPGT11 Vacina gp140 com adjuvante

Em fase de recrutamento

Adultos HIV negativos

48 EUA e Holanda

2019 CAPRISA 012A

(I) Anticorpos monoclonais humanos VRC07-523LS e PGT121 administrados por via subcutacircnea

Injeccedilotildees concluiacutedas Acompanhamento em andamento


45 Aacutefrica do Sul

2019 HVTN 133 (I) Vacina de lipossoma MPER-656 gp41 HIV- 1

Ativo natildeo recrutando


24 EUA

2018 BG505 SOSIP664 Vacina gp140

(I) Proteiacutena do envelope do HIV recombinante BG505 SOSIP664 combinadas com a vacina Bivalente gp140 com adjuvante



60 EUA e Quecircnia

2018 HVTN 124 (I) Vacina Env polivalente (A B C A E) DNA Gag (C) e proteiacutena gp120 (A B C A E) GLA-SE HIV - 1



60 EUA

2016

HVTN 702 (Uhambo)

(IIb-III)

Testou duas vacinas experimentais contra o HIV ALVAC-HIV (vCP2438) e subtipo C bivalente gp120 MF59

As vacinaccedilotildees foram interrompidas em fevereiro de 2020 por nenhuma eficaacutecia Acompanhamento em andamento



2016 (Estudos de prevenccedilatildeo mediados por anticorpos) HVTN 703 HPTN 081 HVTN 704 HPTN 085

(IIb) VRC01 um anticorpo monoclonal amplamente neutralizante para o HIV

O VRC01 natildeo reduziu significativamente a aquisiccedilatildeo geral do HIV em nenhum dos ensaios AMP

Mulheres entre 18 e 40 anos de idade com alto risco Homens e pessoas trans que fazem sexo com homens

4623 Botsuana Brasil Quecircnia Malaui Moccedilambique Peru e Aacutefrica de Sul Suiacuteccedila Tanzacircnia EUA e Zimbaacutebue



152

Os bnAbs podem se ligar a regiotildees de ligaccedilatildeo da proteiacutena CD4 gp120 gp140 ou

gp41 esses anticorpos tecircm a capacidade de neutralizar o viacuterus por meio do bloqueio

dos receptores celulares do viacuterus ou da inativaccedilatildeo do viacuterus (JULIEN et al 2013) Dessa

forma a induccedilatildeo de bnAbs eacute o principal objetivo dos esforccedilos de desenvolvimento de

vacinas tendo em vista sua capacidade de neutralizar a maioria das cepas do viacuterus

(BURTON HANGARTNER 2016)

Nesse sentido para criaccedilatildeo de uma vacina que induza bnAbs eacute necessaacuterio que

todos esses processos sejam replicados na vacinaccedilatildeo o que eacute bastante difiacutecil Ateacute 2013

natildeo existia nenhuma vacina que provocasse essa resposta (LIAO et al 2013) No iniacutecio

de 2021 as empresas IAVI e Scripps Research no ensaio cliacutenico de fase I IAVI-G001

conseguiram induzir muitos diferentes de bnAbs no entanto mais ensaios cliacutenicos

precisam ser desenvolvidos nesse estudo

342 Vacinas baseadas CDs

As ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos (APCs) em especial a CD satildeo

responsaacuteveis por apresentar e processar antiacutegenos processo que influencia na resposta

imune celular visto que a interaccedilatildeo entre CD e ceacutelulas T determina quatildeo eficaz eacute a accedilatildeo

dessas ceacutelulas T (SMED-SOumlRENSEN LOREacute 2011) Em se tratando de pacientes

infectados por HIV foi observado que estes apresentavam nuacutemero e funccedilatildeo modificada

das CDs sugestivo de progressatildeo da patologia (DONAGHY et al 2001)

Aleacutem disso pesquisadores sugeriram que CDs infectadas por com HIV-1

apresentavam-se imaturas fazendo com que ceacutelulas T tolerem o viacuterus (KRATHWOHL

SCHACKER ANDERSON 2006) O contraacuterio foi visto em um estudo que mostrou in vitro

CDs provenientes de ceacutelulas tronco induzindo respostas especiacuteficas de ceacutelulas TCD8

contra o HIV haja vista essas ceacutelulas natildeo estarem infectadas pelo viacuterus (ZHU et al 2000)

Nesse sentido eacute perceptiacutevel a importacircncia dessas ceacutelulas por isso estudos satildeo

desenvolvidos para produccedilatildeo de vacinas baseadas na accedilatildeo de CD Por exemplo uma

vacina de DNA a qual codifica uma proteiacutena de fusatildeo resultou em maior apresentaccedilatildeo

antigecircnica e consequentemente maior eficaacutecia na resposta de ceacutelula T (NCHINDA et al

2008) Eacute importante citar ainda a descoberta de CDs que expressam o antiacutegeno

especiacutefico LAMP Gag estimulam potente resposta do sistema imunoloacutegico sendo um



153

fato importante para o desenvolvimento futuro de vacinas terapecircuticas contra o HIV

(LUCAS et al 2016)

35 Limitaccedilotildees

Apesar de cerca de 30 anos desde a descoberta do HIV e de intensas pesquisas

a criaccedilatildeo de uma vacina ou de um tratamento efetivo ainda apresenta obstaacuteculos A

primeira dificuldade eacute a variabilidade geneacutetica do viacuterus no hospedeiro decorrente da

glicoproteiacutena do envelope viral que eacute o principal alvo de anticorpos neutralizantes com

milhotildees de cepas virais diferentes havendo a necessidade de uma vacina de proteccedilatildeo

ampla (KOFF et al 2013) O envelope viral tambeacutem influencia ao ser glicosilado com

carboidratos derivados do hospedeiro fazendo com que o sistema imune o reconheccedila

como proacuteprio (NABEL 2012)

Em seguida a falta de um modelo animal ideal que demonstre imunogenicidade

que evidencie uma real eficaacutecia sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos em humanos que

determinem verdadeiramente se a vacina teraacute eficaacutecia no homem (SHEETS et al 2016)

Ademais natildeo estaacute claro quais respostas imunes protegem e controlam a infecccedilatildeo pelo

HIV e nem quais componentes do viacuterus satildeo necessaacuterios para gerar a imunidade

protetora assim como o corpo humano natildeo consegue gerar resposta imune contra o

HIV Essa caracteriacutestica deve-se agrave capacidade do viacuterus de integrar o seu genoma ao das

ceacutelulas imunoloacutegicas agrave exaustatildeo da atividade de CD8+ devido agrave estimulaccedilatildeo contiacutenua

em alto niacutevel assim como outros fatores jaacute citados anteriormente (KOFF et al 2013

KOFF 2012 HAYNES 2016)

Ainda o HIV fornece um curto periacuteodo de tempo apoacutes a infecccedilatildeo para a accedilatildeo

do sistema imune havendo necessidade de compreender as caracteriacutesticas bioloacutegicas

especiacuteficas das variantes que iniciam a infecccedilatildeo para desenvolver uma vacina eficaz

agindo no periacuteodo agudo (RIOS 2018)

A vacinaccedilatildeo pode tambeacutem aumentar as respostas que exacerbam e controlam

a infecccedilatildeo pois o viacuterus da imunodeficiecircncia infecta aleacutem dos linfoacutecitos TCD4+ presentes

nas mucosas ceacutelulas T foliculares que expressam CCR5 e moleacutecula CD4 e que migram

para os centros germinativos dos noacutedulos linfaacuteticos onde haacute restriccedilatildeo da entrada de

ceacutelulas T citotoacutexicas causando persistecircncia da infecccedilatildeo (ROBINSON 2018)



154

Por fim indiviacuteduos que fazem uso da PrEP podem abrigar viacuterus mais potentes

devido a falhas no tratamento tornando o desenvolvimento de uma vacina eficaz mais

desafiadora (ROBB et al 2016) Devido agraves inuacutemeras limitaccedilotildees para a criaccedilatildeo da vacina

o financiamento para pesquisa e desenvolvimento de medicamentos preventivos e

imunizantes tambeacutem tem sido um obstaacuteculo com diminuiccedilatildeo desde 2010 consequecircncia

dos investimentos substanciais sem retorno financeiro e sem certeza do sucesso da

criaccedilatildeo de uma vacina realmente eficaz (BEKKER et al 2020)

36 Perspectivas futuras

A grande meta almejada na proacutexima deacutecada contra o viacuterus HIV eacute a formulaccedilatildeo de

vacinas que sejam eficazes na produccedilatildeo de uma grande resposta imunoloacutegica contra o

agente em questatildeo Essas novas vacinas devem atingir resultados melhores que suas

antecessoras como a RV144 tendo potencial para ser usada em niacutevel global (KOFF et

al 2013)

Ademais existem grupos sociais que se expotildeem constantemente ao viacuterus do HIV

mas natildeo adquirem a infecccedilatildeo como profissionais do sexo usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

e filhos de matildees soropositivas Essa temaacutetica da exposiccedilatildeo sem contaminaccedilatildeo pode

gerar uma gama de pesquisas que possam fabricar vacinas mais eficazes (SELINGER et

al 2019)

Por fim outra perspectiva promissora no combate agrave pandemia de aids deve

aleacutem dos cuidados com os doentes unir forccedilas de governos induacutestrias e de instituiccedilotildees

privadas em uma poliacutetica de sauacutede comum visando ampliar as medidas de combate agrave

aids Eacute difiacutecil pensar na erradicaccedilatildeo do HIV quando natildeo existe a uniatildeo mencionada

anteriormente tendo em vista que ela promove um sistema de sauacutede eficiente e

universal que diagnostica previne e trata o HIV (BHATTACHARYA 2018)


De concordacircncia com os dados apresentados e discutidos a presente revisatildeo de

literatura permitiu compreender como o viacuterus HIV infecta as ceacutelulas do sistema imune e

como interfere nos mecanismos dessas ceacutelulas possibilitando assim que o retroviacuterus

escape do sistema de defesa do hospedeiro e cause uma infecccedilatildeo persistente



155

Observou-se tambeacutem que as ceacutelulas da imunidade celular tecircm grande importacircncia no

combate ao viacuterus e isso daacute margem para pesquisas de vacinas que utilizam os

mecanismos de ceacutelulas da imunidade celular

Existem diversos ensaios cliacutenicos em fases variadas em vaacuterias partes do mundo

no entanto haacute somente dois estudos mais promissores no momento e ainda descreveu-

se os mecanismos das principais vacinas contra o HIV para que haja um melhor

entendimento das limitaccedilotildees que os pesquisadores encontram no desenvolvimento de

uma vacina eficaz

Para o panorama futuro existem resultados animadores a partir de alguns

ensaios cliacutenicos e em todo mundo inclusive no Brasil os pesquisadores estudam os

mais diversos mecanismos em busca da tatildeo almejada vacina contra o HIV

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160

CAPIacuteTULO XII

A PANDEMIA DE COVID-19 E AS DESIGUALDADES EM SAUacuteDE REVISAtildeO NARRATIVA

Ana Caroline Guedes Souza Martins sup1 Nadja da Fonseca Veloso sup2

Alda Lima Lemos 3 Taynnara de Oliveira do Espiacuterito Santo Cunha 4

Paula Carolina Lima de Aviz 5 Roberto Magalhatildees Saraiva 6

sup1 Enfermeira Doutoranda do PPG Pesquisa Cliacutenica em Doenccedilas Infecciosas Instituto Nacional de Infectologia ndash FIOCRUZ-RJ sup2 Enfermeira Mestre em Ensino em Sauacutede na Amazocircnia Universidade do Estado do Paraacute ndash UEPA 3 Enfermeira Mestre em Ensino em Sauacutede na Amazocircnia ndash Universidade do Estado do Paraacute - UEPA 4 Enfermeira Poacutes-Graduada em Gestatildeo e Auditoria em Serviccedilos de Sauacutede do Trabalho e Enfermagem Coordenadora do setor de sauacutede do Instituto Federal do Paraacute - IFPA 5 Enfermeira do Centro de Apoio Psicossocial III de Marabaacute 6 Meacutedico Professor do PPG Pesquisa Cliacutenica em Doenccedilas Infecciosas Instituto Nacional de Infectologia ndash FIOCRUZ-RJ

RESUMO

O Brasil apresenta desigualdades sociais histoacutericas bastante expressivas e isso se reflete na sauacutede de sua populaccedilatildeo fazendo com que os determinantes sociais de sauacutede sejam grandes protagonistas neste contexto da pandemia causada pelo Sars-Cov-2 Diante dessa realidade este estudo tem por objetivo descrever por meio de uma revisatildeo bibliograacutefica aspectos relacionados agrave pandemia de COVID-19 sob a perspectiva das desigualdades em sauacutede vivenciadas por grupos vulneraacuteveis Neste estudo entre os principais achados destacam-se as desigualdades de gecircnero raccedila renda seguranccedila alimentar vulnerabilidades epidemioloacutegicas e soacutecio-ambientais e planejamento da sauacutede puacuteblica mediante os Determinantes Sociais da Sauacutede Conclui-se que se faz necessaacuterio mobilizar nos planos global nacional e regional os meios para deter o agravamento das desigualdades em seus diversos tipos e consequentemente de sauacutede Palavras-chave COVID-19 Desigualdades em sauacutede Sauacutede Puacuteblica


O Brasil apresenta desigualdades e vulnerabilidades sociais histoacutericas bastante

expressivas e isso se reflete na sauacutede de sua populaccedilatildeo fazendo com que os

determinantes sociais de sauacutede sejam grandes protagonistas neste contexto (SILVA et

al 2018)



161

A pandemia causada pelo Novo Coronaviacuterus SARS-CoV-2 causador da COVID-19

agravou os problemas jaacute existentes e trouxe agrave tona as disparidades enfrentadas pelos

municiacutepios brasileiros cujos fatores sociais e territoriais congregam as maiores

desigualdades e estatildeo emergindo rapidamente como o epicentro das atenccedilotildees da

pandemia (SALES 2020)

As fragilidades do setor sauacutede tornaram-se evidentes frente a pandemia em

meio agrave uma crise sanitaacuteria e poliacutetica sem precedentes o que refletem na falta de leitos

hospitalares e de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e elevam a taxa de

morbimortalidade (MINAYO 2020)

Portanto caracterizar as desigualdades envolvidas neste processo de

adoecimento tem fundamental importacircncia natildeo soacute para o entendimento da dinacircmica

da transmissatildeo da COVID-19 mas sobretudo para o delineamento de accedilotildees de

enfrentamento envolvendo poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais adequadas para a prevenccedilatildeo

da doenccedila

Frente ao exposto este estudo tem por objetivo descrever por meio de uma

revisatildeo bibliograacutefica aspectos relacionados agrave pandemia de COVID-19 sob a perspectiva

das desigualdades em sauacutede vivenciadas por grupos vulneraacuteveis


Na presente revisatildeo bibliograacutefica foram selecionados 12 artigos cientiacuteficos

originais que atenderam rigorosamente agrave seleccedilatildeo da amostra previamente estabelecida

e mostraram aproximaccedilotildees com o objeto desse estudo Estes foram organizados em

coacutedigos alfanumeacutericos de CN01 a CN12 e organizados em categorias para melhor

apresentaccedilatildeo e compreensatildeo dos resultados

21 Desigualdades de gecircnero

O artigo CN 01 afirma que os benefiacutecios das accedilotildees como apoiar sustentar

amparar firmar auxiliar e ajudar satildeo capazes de confortar mulheres-matildees sendo

considerados sinocircnimos de salvar especialmente no atual periacuteodo pandecircmico em

especial agraves mulheres grupo considerado vulneraacutevel a diversos tipos de violecircncia

(INSFRAN MUNIZ 2020)



162

A situaccedilatildeo extrema que a humanidade estaacute vivenciando tem gerado muitas

reflexotildees nos campos da sauacutede economia poliacutetica direitos humanos embora as

opressotildees contra mulheres seguem potencializadas assim como a luta feminista por

igualdade de gecircnero O trabalho reprodutivo que envolve a manutenccedilatildeo e o cuidado

que sempre foi fundamental nesse momento de crise sanitaacuteria eacute prioritaacuterio para a

sobrevivecircncia poreacutem segue sendo desvalorizado Assim natildeo se pode aceitar ou

naturalizar a sobrecarga de tarefas fruto da injusta divisatildeo sexual do trabalho

acompanhada da histoacuterica desvalorizaccedilatildeo dessas tarefas (INSFRAN MUNIZ 2020)

O estudo de Insfran e Muniz (2020) relata a experiecircncia de mulheres-matildees que

se encontraram se apoiaram e continuam se apoiando mesmo que virtualmente

Poreacutem enxerga-se nas accedilotildees coletivas fruto de iniciativas espontacircneas eou

institucionais um horizonte para a superaccedilatildeo da desigualdade de gecircnero Milhares de

mulheres tecircm refletido sobre suas vivecircncias cotidianas e questionado os valores sexistas

forjados por suas famiacutelias e pela sociedade como uacutenicos e insubstituiacuteveis A luta por

igualdade de gecircnero eacute coletiva e se apoia nessas redes que pouco a pouco vatildeo

desconstruindo as tramas do patriarcado (INSFRAN MUNIZ 2020)

Jaacute o artigo CN07 aborda quanto agrave taxa de infecccedilatildeo da COVID-19 relacionada agrave

gecircnero apontando altas taxas em homens sugerindo relaccedilatildeo com a saiacuteda para o

trabalho para provisatildeo de seus lares Pouco se discute quanto ao impacto de gecircnero

frente ao surto do COVID-19 na qual observamos uma posiccedilatildeo de neutralidade das

poliacuteticas puacuteblicas como se homens e mulheres fossem infectados e afetados igualmente

(ESTRELA et al 2020)

O artigo CN11 aponta risco de mortalidade maior entre os homens embora a

menor letalidade possa estar associada com a maior percepccedilatildeo dos sintomas da doenccedila

e procura por serviccedilos de sauacutede em mulheres pois os homens soacute o fariam nas fases mais

graves em que os recursos terapecircuticos geralmente satildeo menores e que os maiores

niacuteveis de anticorpos IgG em mulheres poderiam explicar parcialmente a maior

letalidade entre os homens (ORELLANA et al 2020)



163

22 Desigualdades de raccedila

O artigo CN 04 relata que o racismo eacute um sistema estruturante gerador de

comportamentos praacuteticas crenccedilas e preconceitos que fundamentam desigualdades

evitaacuteveis e injustas entre grupos sociais baseadas na raccedila ou etnia E de forma

institucional obstrui o acesso a bens serviccedilos e oportunidades estando subjacente agraves

normas que orientam as accedilotildees destas instituiccedilotildees Vale destacar que o racismo eacute um

determinante social da sauacutede pois expotildee mulheres e homens negros a situaccedilotildees mais

vulneraacuteveis de adoecimento e de morte (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

Na atenccedilatildeo agrave sauacutede o racismo pode se manifestar de diversas formas como o

institucional que na maioria das vezes ocorre de forma impliacutecita quando a sociedade

manteacutem e reproduz um conjunto de estereoacutetipos sociais negativos sobre a populaccedilatildeo

negra Os preconceitos impliacutecitos satildeo os estereoacutetipos ou preferecircncias a favor ou contra

grupos de pessoas de acordo com os quais trabalhadoras(es) da sauacutede iratildeo determinar

como seraacute o atendimento a atenccedilatildeo e o cuidado das pessoas dado o seu pertencimento

racial criando-se uma hierarquia no atendimento (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

Com isso a populaccedilatildeo negra apresenta maior risco de disparidades no acesso

aos serviccedilos diante da pandemia na qualidade dos cuidados recebidos acesso a testes

diagnoacutesticos e nos resultados de sauacutede Estudos apontam que negras e negros iratildeo

sofrer mais severamente os impactos da pandemia e seus vaacuterios desfechos negativos

considerando o histoacuterico de ausecircncias de direitos (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

Aliado a isto dados nacionais tecircm apontado a maior prevalecircncia de doenccedilas

crocircnicas e negligenciadas entre a populaccedilatildeo negra resultado da maior vulnerabilidade

social e econocircmica na qual ela estaacute exposta e ao menor acesso aos serviccedilos de sauacutede A

pandemia desnuda o quanto o Brasil eacute um paiacutes desigual e pouco avanccedilou na superaccedilatildeo

do racismo No entanto para conter a expansatildeo da pandemia no paiacutes e dar o proacuteximo

passo seraacute preciso em primeiro lugar enfrentar o racismo e as desigualdades porque

aleacutem de tudo a populaccedilatildeo negra representa mais da metade da populaccedilatildeo brasileira

(GOES RAMOS FERREIRA 2020)

O paiacutes precisa que as poliacuteticas de proteccedilatildeo social implementadas diante da

emergecircncia da COVID-19 garantam equidade alcanccedilando tambeacutem as comunidades



164

quilombolas as favelas e as populaccedilotildees suburbanas que para receber o auxiacutelio

emergencial do governo precisam se expor agrave infecccedilatildeo na aglomeraccedilatildeo das horas de filas

em bancos e casas loteacutericas Precisa garantir o acesso ao diagnoacutestico da COVID-19 e que

esteja distribuiacutedo de forma equacircnime para a populaccedilatildeo Por fim deve-se exigir maior

transparecircncia dos oacutergatildeos responsaacuteveis pelos dados da pandemia no paiacutes para que

incluam os marcadores de raccedila ou etnia nos dados referentes a todo o curso da doenccedila

mantenha uma rotina sistematizada e aacutegil de divulgaccedilatildeo destes dados para a sociedade

e ampliem a capacidade de testagem no paiacutes e o faccedilam de forma diferencial em aacutereas

de maior vulnerabilidade como as pessoas privadas de liberdade as populaccedilotildees que

vivem nas ruas e as comunidades quilombolas (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

O artigo CN12 corrobora afirmando que a injusticcedila ambiental tem sido expressa

pelo vieacutes de segregaccedilatildeo racial nas mortes por COVID-19 Ativistas e movimentos sociais

denunciaram publicamente a infecccedilatildeo crescente entre a populaccedilatildeo negra e pobre e sua

maior dificuldade no acesso ao tratamento adequado A infecccedilatildeo e mortes registradas

de negros aumentaram cinco vezes em abril enquanto para brancos trecircs vezes

(TRAVASSOS MOREIRA CORTEZ 2020)

23 Desigualdades de renda

O artigo CN 05 mostra que as condiccedilotildees sociais impactam na distribuiccedilatildeo do

estado de sauacutede por meio das desigualdades de recursos mobilizaacuteveis da seletividade

social na exposiccedilatildeo aos riscos da constituiccedilatildeo social das disposiccedilotildees ou preferecircncias de

sauacutede das discrepacircncias nos modos como as instituiccedilotildees processam os indiviacuteduos e das

assimetrias para a sauacutede dos grupos de transbordamentos (spillovers) ou efeitos

indiretos dos custos e benefiacutecios de processos exoacutegenos aparentemente natildeo

relacionados (SANTOS 2020)

No contexto de um sistema dinacircmico de mudanccedilas nas doenccedilas tratamentos

riscos e fatores de proteccedilatildeo a associaccedilatildeo geral entre as condiccedilotildees sociais e a distribuiccedilatildeo

da sauacutede se reproduz no tempo por meio da transposiccedilatildeo das vantagens em recursos de

uma situaccedilatildeo para a outra e por meio de processos socialmente seletivos de substituiccedilatildeo

dos mecanismos mediadores mais proacuteximos na cadeia causal que leva agrave sauacutede e agrave



165

doenccedila Quando as pessoas usam recursos para proteger ou promover a sauacutede isto se

daacute no contexto de um sistema estruturalmente desigual (SANTOS 2020)

Com relaccedilatildeo agrave classe social esta representa um tipo especiacutefico de divisatildeo social

baseada em relaccedilotildees de propriedade e na divisatildeo social do trabalho Divisotildees

constituiacutedas pela desigualdade de direitos e poderes sobre recursos valiosos geram

relaccedilotildees assimeacutetricas de vantagens e desvantagens entre categorias (SANTOS 2020)

A noccedilatildeo de classe social presta-se aos fins explicativos dos determinantes sociais

ou lsquonatildeo naturaisrsquo da doenccedila ao fornecer uma especificaccedilatildeo das circunstancias

dependecircncias e exclusotildees que criam problemas de sauacutede entre os grupos sociais

(SANTOS 2020)

A noccedilatildeo de classe baseada no emprego condensa os diferentes feixes de direitos

e poderes sobre recursos valiosos que afetam a praacutetica social e as relaccedilotildees entre os

agentes Encontra-se associada no mundo do trabalho e em outros acircmbitos da vida

social aos fatores materiais ambientais comportamentais e psicossociais que possuem

implicaccedilotildees para a sauacutede (SANTOS 2020)

Existe a questatildeo de fundo das condiccedilotildees e disposiccedilotildees socialmente

determinadas ou de estilos de vida e sauacutede que podem afetar a distribuiccedilatildeo de doenccedilas

crocircnicas ou condiccedilotildees adversas associadas ao tabagismo sedentarismo stress agravos

ambientais alimentaccedilatildeo cuidados de sauacutede e outros fatores influentes Doenccedilas

crocircnicas e condiccedilotildees adversas de sauacutede satildeo desigualmente distribuiacutedas entre os grupos

em particular quando se contrasta o topo e a base da estrutura social (SANTOS 2020)

O artigo CN07 relata que em face ao crescimento exponencial da COVID-19 eacute

importante refletir quanto a vulnerabilidade de grupos especiacuteficos Embora o viacuterus

SARS-COV-2 natildeo apresente seletividade contagiosa os impactos da infecccedilatildeo seratildeo

sentidos de maneiras diferentes a depender da raccedila classe e gecircnero Tais marcadores

em razatildeo das desigualdades produzidas socialmente afetam as pessoas em diversas

aacutereas das suas vidas para aleacutem da sauacutede (ESTRELA et al 2020)

No que tange agrave classe observa-se que o baixo niacutevel de escolaridade associado agrave

pobreza extrema tem impacto direto no descumprimento agraves instruccedilotildees de sauacutede

puacuteblica No que tange ao campo de trabalho aleacutem daqueles que natildeo podem atender agraves

medidas restritivas por dependerem economicamente desses proventos para



166

sobreviverem haacute outros que desempenham atividades essenciais e por isso estatildeo

expostos (ESTRELA et al 2020)

No Brasil recortes de classe tambeacutem estatildeo ligados agrave raccedila uma vez que segundo

dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica em 2018 pela

pesquisa ldquoDesigualdades Sociais por Cor ou Raccedila no Brasilrdquo 75 das pessoas que vivem

na extrema pobreza satildeo autodeclarados como negros ou pardos (ESTRELA et al 2020)

Os desfavorecidos socioeconomicamente satildeo representados por minorias raciais

e eacutetnicas que trabalham em empregos casuais e carecem de recursos financeiros

necessaacuterios para o autoisolamento Em contrapartida uma elite seleta demonstra o

poder do privileacutegio em uma pandemia Os desabrigados em situaccedilatildeo de rua os pobres

e os negros estatildeo claramente mais vulneraacuteveis agraves consequecircncias do COVID-19 A

dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede somado ao preconceito reflete em

impactos ainda maiores Urge que sejam criadas estrateacutegias em todo o mundo para

aumentar o acesso a sauacutede a essa populaccedilatildeo (ESTRELA et al 2020)

O artigo CN 08 traz em evidecircncia o reflexo negativo da desigualdade econocircmica

no enfrentamento da pandemia da COVID-19 no Brasil em que Estados mais desiguais

apresentaram progressatildeo mais acentuada nas taxas de incidecircncia e mortalidade

enquanto entre os menos desiguais ocorreram aumentos sutis Mesmo levando em

consideraccedilatildeo aspectos demograacuteficos e espaciais o coeficiente de Gini esteve associado

ao aumento nas taxas de incidecircncia e mortalidade dessa doenccedila (DEMENECH et al

2020)

A desigualdade econocircmica pode ter impacto significativo na sauacutede das

populaccedilotildees para aleacutem do efeito da pobreza propriamente dita No caso da COVID-19

isso parece ocorrer por pelo menos dois efeitos distintos o absoluto e o contextual

(DEMENECH et al 2020)

O efeito absoluto diz respeito ao impacto direto da distribuiccedilatildeo da renda nos

desfechos em sauacutede Pequenas mudanccedilas na renda dos indiviacuteduos mais pobres

produzem alteraccedilotildees significativas nos desfechos em sauacutede ao passo que entre os mais

ricos a mesma mudanccedila de renda natildeo produz grande alteraccedilatildeo no padratildeo de sauacutede O

efeito contextual por sua vez evidencia que pessoas que vivem em sociedades

desiguais acabam pagando uma taxa de sauacutede Em localidades desiguais piores satildeo as



167

estruturas puacuteblicas de sauacutede seguranccedila saneamento e urbanismo condiccedilotildees essas que

degradam a qualidade de vida de todos mas que impactam de forma mais severa os

menos favorecidos (DEMENECH et al 2020)

A distribuiccedilatildeo desigual de oportunidades pode alocar indiviacuteduos em diferentes

posiccedilotildees socioeconocircmicas de acordo com seu grupo social sexo gecircnero e etnia

criando dificuldades em cascata de acesso agrave educaccedilatildeo trabalho e renda Pessoas em

maior desvantagem socioeconocircmica tendem a ter exposiccedilatildeo diferencial ao viacuterus (por

terem habitaccedilotildees de pior qualidade viverem em maior nuacutemero de pessoas em

residecircncias menores usarem transporte puacuteblico com maior aglomeraccedilatildeo e terem

inseguranccedila laboral que dificulta o distanciamento social) susceptibilidade diferencial

(por causa de inseguranccedila alimentar e alimentaccedilatildeo com pior qualidade nutricional

aumento no estresse psicoloacutegico e dificuldade no acesso a profissionais de sauacutede) e

consequecircncia diferencial (menor capital social e reduzidas opccedilotildees de prevenccedilatildeo

primaacuteria e tratamento) (DEMENECH et al 2020)

Esses achados ressaltam a urgecircncia do desenvolvimento de poliacuteticas

intersetoriais voltadas agrave reduccedilatildeo da desigualdade econocircmica O auxiacutelio financeiro

emergencial para pessoas em maior vulnerabilidade foi uma medida de curto prazo

positiva Entretanto medidas estruturais de longo prazo satildeo essenciais para que esta e

futuras crises sanitaacuterias tenham impacto reduzido entre a populaccedilatildeo brasileira


O artigo CN 09 relata que a pandemia atinge com maior intensidade a populaccedilatildeo

que vive na informalidade e reside em aacutereas precaacuterias ou seja que tem rendimentos

baixos e irregulares sem acesso a aacutegua potaacutevel moradia digna sistemas privados de

sauacutede e sistema de proteccedilatildeo social vinculado agrave carteira de trabalho assinada como

feacuterias salaacuterio miacutenimo 13ordm salaacuterio Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo (FGTS)

licenccedila-maternidade licenccedila meacutedica e seguro-desemprego (COSTA 2020)

A urgecircncia da situaccedilatildeo requer a adoccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas de emprego e

transferecircncia de renda para proteger os trabalhadores que vivem na informalidade

enquanto as atividades estiverem paralisadas A longo prazo o Brasil precisa de uma

poliacutetica de desenvolvimento que implique o abandono da austeridade fiscal e o aumento

dos gastos em programas sociais jaacute existentes A pandemia mostrou por exemplo dois



168

problemas graves que impedem o combate da doenccedila nas favelas brasileiras a ausecircncia

de saneamento baacutesico e a alta densidade de pessoas por metro quadrado Assim

direcionar recursos para a sauacutede e os setores apontados como gargalos eacute essencial para

dinamizar a economia com a geraccedilatildeo de empregos formais (COSTA 2020)

A crise chama o Estado para a realizaccedilatildeo de poliacuteticas setoriais de infraestrutura

social e urbana como a retomada de obras no acircmbito do Programa de Aceleraccedilatildeo do

Crescimento em Favelas (PAC-Favelas) a fim de promover um crescimento sustentaacutevel

da economia e funcionam como fator de reduccedilatildeo na desigualdade social e urbana bem

como contribuem para melhorias na sauacutede preventiva da populaccedilatildeo (COSTA 2020)

O governo federal tem ao seu dispor vaacuterios programas voltados para o campo

social e econocircmico que foram capazes de reduzir as desigualdades sociais no iniacutecio deste

seacuteculo como o PAC o Programa Minha Casa Minha Vida o Programa Bolsa Famiacutelia e o

Programa de Geraccedilatildeo de Emprego e Renda (PROGER) com recursos do Fundo de

Amparo ao Trabalhador Esses programas podem e devem ser ampliados a fim de fazer

com a que a economia retome seu crescimento em longo prazo (COSTA 2020)

O artigo CN10 afirma que a pandemia COVID-19 deve ser tratada como um

desastre global e exige foco em processos do niacutevel global ao local O primeiro aspecto

a se considerar eacute a raacutepida propagaccedilatildeo do SARS-CoV-2 devido agrave intensificaccedilatildeo dos fluxos

globais de pessoas e bens levando a uma exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo mundial Por um lado

um modelo de desigualdade econocircmica concentraccedilatildeo de renda e crescente

empobrecimento da populaccedilatildeo concentrada em aacutereas urbanas perifeacutericas Por outro

lado o enfraquecimento das instituiccedilotildees e capacidades de governanccedila global para lidar

com desastres e pandemias que requerem poliacuteticas e accedilotildees coordenadas (FREITAS

SILVA CIDADE 2020)

A populaccedilatildeo vulneraacutevel eacute a mais dependente das accedilotildees realizadas pelo Sistema

Uacutenico de Sauacutede (SUS) atenccedilatildeo agrave sauacutede para grupos com maior risco de COVID-19 como

idosos e pessoas com doenccedilas crocircnicas Eles tambeacutem satildeo os que sofreratildeo

desproporcionalmente com os impactos da doenccedila devido ao subfinanciamento e

desestruturaccedilatildeo do SUS dentro de sua vigilacircncia sanitaacuteria a testagem e capacidades de

rastreamento bem como cuidados de sauacutede primaacuterios hospitais e UTIs (FREITAS SILVA

CIDADE 2020)



169

Isso significa que a COVID-19 traz novos cenaacuterios de risco e agravamento das

situaccedilotildees de sauacutede comprometendo a resposta do setor sauacutede aos riscos diaacuterios e pode

sobrepor riscos de novas emergecircncias de sauacutede e desastres que podem ocorrer durante

a pandemia Como exemplo tomamos o Estado do Amazonas que possui grande

extensatildeo territorial com 62 municiacutepios e uma concentraccedilatildeo de hospitais na capital

(FREITAS SILVA CIDADE 2020)

Ao mesmo tempo devemos considerar que junho e julho satildeo os meses de

enchentes que afetam as populaccedilotildees ribeirinhas localizadas nos municiacutepios mais

distantes (agraves vezes ateacute 1000 km) cujo acesso a esses locais pode durar ateacute trecircs dias Ao

considerar a sobreposiccedilatildeo de COVID-19 sauacutede inundaccedilotildees seguranccedila alimentar e

nutriccedilatildeo precaacuterios eacute claro que os impactos da pandemia vatildeo muito aleacutem das causadas

pelo viacuterus SARS-CoV-2 (FREITAS SILVA CIDADE 2020)

No que tange ao desafio da governanccedila de risco requerem decisotildees urgentes

em condiccedilotildees incertas Aleacutem disso deve-se levar em consideraccedilatildeo a heterogeneidade

nacional e local social e poliacutetica de interesses concorrentes com impactos de curto e

longo prazo levando a um processo extremamente complexo na gestatildeo de riscos e

governanccedila desses eventos O setor de sauacutede desempenha um papel de lideranccedila

fundamental na gestatildeo de risco de uma pandemia processo que inclui e depende da

participaccedilatildeo de todos os segmentos da sociedade para trabalhar de forma coordenada

e coerente a fim de ganhar a confianccedila das pessoas que eacute um preacute-requisito para

governanccedila de risco (FREITAS SILVA CIDADE 2020)

As medidas necessaacuterias incluem accedilotildees concretas como distribuiccedilatildeo de produtos

de higiene e baacutesicos cestas baacutesicas mas tambeacutem propostas mais gerais como a

revogaccedilatildeo de medidas constitucionais que limitam os gastos puacuteblicos com proteccedilatildeo

social e que preveem a suspensatildeo do contrato de trabalho e o salaacuterio e investimento

de impacto social como o fornecimento de aacutegua saneamento e medidas de higiene eacute

essencial para fornecer cuidados adequados em todos os surtos de doenccedilas infecciosas

bem como garantir condiccedilotildees para a aplicaccedilatildeo de praacuteticas de higiene em comunidades

casas escolas comeacutercio e estabelecimentos de sauacutede entre outros contribuindo para

reduzir a transmissatildeo do COVID-19 (FREITAS SILVA CIDADE 2020)



170

24 Seguranccedila Alimentar

O artigo CN 02 relata acerca da capacidade de resposta do Governo Federal

referente agraves respostas emergenciais frente agrave pandemia pelo que restou do Sistema

Nacional de Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SISAN) apoacutes tantos desmontes

esvaziamentos e desarticulaccedilotildees institucionais aleacutem de reduccedilotildees orccedilamentaacuterias Frente

agrave extinccedilatildeo do Conselho Nacional de Seguranccedila Alimentar e Nutricional (CONSEA) e agrave

inoperacircncia da Cacircmara Interministerial de Seguranccedila Alimentar e Nutricional (CAISAN)

o desafio de pautar accedilotildees e monitorar os impactos da pandemia na seguranccedila alimentar

e nutricional de maneira articulada estaacute posto (ALPINO et al 2020)

Outro desafio reside na participaccedilatildeo da sociedade civil no processo de

planejamento e monitoramento da realizaccedilatildeo do Direito Humano agrave Alimentaccedilatildeo

Adequada (DHAA) que atualmente se restringe agrave possibilidade de doaccedilotildees financeiras

no acircmbito do Governo Federal Destaca-se que a perspectiva intersetorial e o

envolvimento dos diferentes atores institucionais e da sociedade civil satildeo aspectos

centrais na consolidaccedilatildeo do SISAN e foram intencionalmente desarticulados As accedilotildees

do Governo Federal para a mitigaccedilatildeo dos efeitos da COVID-19 ateacute entatildeo propostas

residem em medidas emergenciais que focam principalmente no acesso agrave renda e aos

alimentos (ALPINO et al 2020)

Entretanto a garantia do DHAA e a concretizaccedilatildeo da seguranccedila alimentar e

nutricional exigem aleacutem da articulaccedilatildeo intersetorial accedilotildees coordenadas natildeo apenas

emergenciais que busquem atenuar efeitos de crises mas medidas a meacutedio e longo

prazos que possam garantir o direito constitucional agrave alimentaccedilatildeo A sensaccedilatildeo de

inseguranccedila da populaccedilatildeo frente agraves incertezas no contexto da pandemia eacute amplificada

pela crise poliacutetica que se instalou aleacutem das orientaccedilotildees contraditoacuterias do Poder Puacuteblico

A agenda de seguranccedila alimentar e nutricional foi se fortalecendo no paiacutes nos uacuteltimos

15 anos e nos trecircs uacuteltimos seu desmonte vem acontecendo com a extinccedilatildeo do CONSEA

e outros retrocessos como as poliacuteticas de incentivo agrave agricultura familiar de acesso agrave

aacutegua e de abastecimento alimentar afetando diretamente a concretizaccedilatildeo da seguranccedila

alimentar e nutricional e do DHAA (ALPINO et al 2020)



171

Por fim este momento da pandemia coloca em foco o maior problema do Brasil

as desigualdades sociais que por sua vez exacerbam os efeitos da COVID-19 nas

condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Dessa maneira eacute necessaacuterio pensar discutir e formular

poliacuteticas puacuteblicas nacionais que tenham como base a economia e a proteccedilatildeo social mas

que estejam articuladas com as diretrizes da Poliacutetica Nacional de Seguranccedila Alimentar e

Nutricional (PNSAN) na perspectiva da garantia do DHAA (ALPINO et al 2020)

25 Vulnerabilidades epidemioloacutegicas e soacutecio-ambientais

O artigo CN 06 aborda que durante a pandemia da COVID-19 territoacuterios de todo

o planeta ficaram em alerta e o jogo geopoliacutetico tornou-se mais complexo e situou a

crise sanitaacuteria no centro do processo de globalizaccedilatildeo sob a urgecircncia de mudanccedilas na

vida cotidiana Paiacuteses blocos econocircmicos organizaccedilotildees e conglomerados financeiros

prevencionistas ou negacionistas dos efeitos deleteacuterios do viacuterus correram em busca de

soluccedilotildees econocircmicas e medidas de controle capazes de reduzir ao maacuteximo os reflexos

negativos na economia e na sauacutede das populaccedilotildees Pela primeira vez o mundo percebeu

o fraacutegil equiliacutebrio em que estamos imersos e o valor de sistemas universais de sauacutede e

poliacuteticas puacuteblicas sustentadas pelo Estado para assegurar seguranccedila sanitaacuteria e bem-

estar social (GONDIM 2020)

Incertezas vulnerabilidades e ambiguidades satildeo desafios atuais que exigem dos

governos respostas e intervenccedilotildees de curto meacutedio e longo prazos que levem em conta

a urgecircncia de mudanccedilas radicais nos modos de produzir e reproduzir a vida nas

diferentes aacutereas essenciais das atividades humanas (aacutegua habitaccedilatildeo transporte sauacutede

educaccedilatildeo agricultura dentre outras) para preservaccedilatildeo da vida (GONDIM 2020)

O cenaacuterio epidemioloacutegico econocircmico e humanitaacuterio triplamente ameaccedilador

exigiu de autoridades de sauacutede accedilotildees protetivas de vigilacircncia e controle com

centralidade na praacutetica do isolamentoafastamento social Essas medidas visam reduzir

a disseminaccedilatildeo da doenccedila e evitar o colapso imediato da rede hospitalar (puacuteblica e

privada) incapaz de responder em tempo ao aumento geomeacutetrico do nuacutemero de

infectados e de cuidar com seguranccedila dos doentes (GONDIM 2020)

O Brasil agrega agraves muacuteltiplas faces do atual quadro sanitaacuterio global outras

mazelas epidecircmicas e grave vulnerabilidade socioambiental que expotildee de forma



172

perversa parcela expressiva da populaccedilatildeo moradora de territoacuterios precaacuterios e de

exceccedilatildeo Esses sujeitos lsquoinvisiacuteveisrsquo ao mundo do capital e das poliacuteticas neoliberais vivem

em condiccedilotildees inadequadas de moradia e infraestrutura urbana e sobrevivem do

trabalho informal-desprotegido para suprir necessidades humanas baacutesicas Satildeo pessoas

famiacutelias e grupos sociais vulnerabilizados com maior chance de exposiccedilatildeo a riscos em

espaccedilos intra e peridomiciliares submetidos ao isolamento social e a quarentena e sob

muacuteltiplas ameaccedilas sofrem a incerteza da doenccedila e a iminente perda da renda familiar

(GONDIM 2020)

O Plano de Contingecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede para Emergecircncia de Sauacutede

Puacuteblica de Importacircncia Nacional (ESPIN-COVID-19) indica diferentes estrateacutegias e

tecnologias que devem ser incorporadas agraves accedilotildees de Vigilacircncia em Sauacutede nas fases de

Contenccedilatildeo e Mitigaccedilatildeo No entanto permanece a fragmentaccedilatildeo entre accedilotildees de

vigilacircncia atenccedilatildeo especializada e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a precariedade na

integraccedilatildeo das trecircs esferas de gestatildeo do sistema (GONDIM 2020)

O artigo CN11 traz em evidecircncia a fragilidade da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

Manaus e em municiacutepios vizinhos somada agrave marcante desigualdade social que ajudam

a entender a criacutetica situaccedilatildeo da epidemia de COVID-19 Em relaccedilatildeo agrave idade quase 70

das mortes ocorreram em pessoas com 60 anos ou mais sendo que as comorbidades

satildeo mais prevalentes neste segmento e tecircm sido associadas a um mau prognoacutestico

(ORELLANA et al 2020)

Observou-se um aumento explosivo na mortalidade por problemas respiratoacuterios

complicaccedilotildees comuns da COVID-19 durante a epidemia Constatou-se tambeacutem um

aumento significativo na mortalidade pelas demais causas possiacutevel consequecircncia de

fatores como por exemplo o adiamento por parte do paciente de tratamento como

meio de evitar exposiccedilatildeo ao viacuterus em hospitais Este estudo expondo a gravidade da

epidemia em contextos de grande desigualdade social fraca efetividade de poliacuteticas

puacuteblicas e fragilidade dos serviccedilos de sauacutede Nesse cenaacuterio reforccedilos devem ser

implantados rapidamente por gestores das trecircs esferas de governo sobretudo em aacutereas

mais precaacuterias onde o impacto da pandemia sobre a mortalidade tende a ser mais

acentuado (ORELLANA et al 2020)



173

O artigo CN12 conclui que no surto de SARS-CoV-2 o seu contaacutegio padratildeo segue

os fluxos socioeconocircmicos globais Esses movimentos obedecem agraves conexotildees mundiais

o viacuterus chega aos paiacuteses atraveacutes de suas cidades mais globalizadas e a partir daiacute se

expande sobre as redes regionais do paiacutes concentrando-se principalmente em uma ou

duas regiotildees de cada paiacutes (TRAVASSOS MOREIRA CORTEZ 2020)

A medida mais eficaz para contenccedilatildeo da transmissatildeo eacute o auto-isolamento

quarentena e bloqueio levando a uma reduccedilatildeo expressiva de casos Em segundo lugar

a limpeza frequente de espaccedilos e pessoas Portanto surgem duas dimensotildees de

desigualdade para influenciar a propagaccedilatildeo do viacuterus as condiccedilotildees de moradia e dos

bairros e a divisatildeo social do trabalho Nas grandes cidades brasileiras periferias e aacutereas

precaacuterias tecircm populaccedilatildeo em maior densidade com expressivo congestionamento

domiciliar e ausecircncia ou deficiecircncia de infraestrutura urbana conforme apontado por

estudos ambientais Esta populaccedilatildeo em alto risco eacute aquela que depende fortemente de

deslocamento para trabalhar uma vez que estatildeo nas classes de renda mais baixas


Em relaccedilatildeo agrave doenccedila as dimensotildees que expotildeem as desigualdades territoriais satildeo

diferentes principalmente a presenccedila de comorbidades e o acesso agrave sauacutede As

comorbidades mais prevalentes para oacutebitos por COVID-19 satildeo a hipertensatildeo e a

diabetes doenccedilas crocircnicas que se intensificam pela desigualdade Constatou-se que as

categorias soacutecio-ocupacionais individuais influenciam a relaccedilatildeo entre o niacutevel de

atividade fiacutesica consumo de aacutelcool e tabaco e a presenccedila dessas comorbidades


Acesso desigual aos cuidados de sauacutede durante a pandemia tambeacutem pode

explicar as relaccedilotildees entre desigualdades e comorbidades agravado na crise COVID-19

A distribuiccedilatildeo dos atendimentos de meacutedia e alta complexidade se daacute por redes de micro

e macrorregiotildees de sauacutede portanto a concentraccedilatildeo de leitos natildeo eacute causalmente ligada

agraves desigualdades territoriais Por outro lado a disponibilidade de leitos puacuteblicos em

relaccedilatildeo agraves privadas eacute consideraacutevel uma vez que as diferenccedilas de demanda entre o SUS

e os leitos de cuidados intensivos privados tambeacutem mostram um padratildeo centro-

periferia irregular (TRAVASSOS MOREIRA CORTEZ 2020)



174

26 Planejamento da sauacutede puacuteblica mediante os Determinantes Sociais da Sauacutede

O artigo CN 03 aborda acerca das necessidades imediatas de sauacutede e sociais que

apontam para a urgecircncia em redobrar o compromisso com a prevenccedilatildeo e o

investimento em sauacutede puacuteblica Sem atenccedilatildeo expliacutecita aos determinantes sociais da

sauacutede as consequecircncias dos resultados imediatos da COVID-19 para a sociedade seratildeo

a ampliaccedilatildeo das iniquidades em sauacutede A sauacutede puacuteblica precisa ser replanejada

reinventada Os membros dos grupos de planejamento devem incluir natildeo apenas liacutederes

cientiacuteficos e educadores de sauacutede puacuteblica mas mais importante aqueles que

financiariam e executariam as conclusotildees desta comissatildeo como por exemplo

formuladores de poliacuteticas profissionais liacutederes empresariais dentre outros

(BROWNSON et al 2020)

Existem vaacuterias partes interessadas e profissionais que satildeo essenciais para esses

esforccedilos de planejamento A representaccedilatildeo tambeacutem eacute necessaacuteria do puacuteblico

especialmente daqueles que experimentam as desigualdades na praacutetica Qualquer

esforccedilo deve incluir um plano para a implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das accedilotildees Os

elementos centrais de qualquer plano devem incluir o refinamento contiacutenuo e a

sustentabilidade As liccedilotildees do COVID-19 apresentam uma oportunidade e uma urgecircncia

para reimaginar a sauacutede puacuteblica (BROWNSON et al 2020)


Este estudo possibilitou compreender acerca da magnitude das desigualdades

vivenciadas pela populaccedilatildeo brasileira e que foram potencializadas durante agrave pandemia

causada pelo Sars-Cov-2 assim como possibilitou conhecer e analisar suas

consequecircncias na sauacutede puacuteblica vivenciadas principalmente pelos grupos mais

vulneraacuteveis

Ademais conclui-se que se faz necessaacuterio mobilizar nos planos global regional e

nacional os meios para deter o agravamento das desigualdades socioeconocircmicas e

consequentemente de sauacutede que viratildeo como consequecircncia da contraccedilatildeo econocircmica

Haacute a necessidade urgente de reformular e readequar as poliacuteticas puacuteblicas em

geral e em especial a econocircmica e a de sauacutede sobretudo o modelo de alocaccedilatildeo de



175

recursos em relaccedilatildeo agraves aacutereas que se mostraram essenciais para o enfrentamento da

pandemia

Por fim eacute preciso natildeo se descuidar da dimensatildeo individual e coletiva em que a

vida ao final se realiza apesar de fortemente influenciada pelos fenocircmenos mais amplos

citados Para tanto nos auxilia a perspectiva da interdependecircncia social articulando

estas dimensotildees a partir de uma abordagem que ajuda a desenvolver uma visatildeo

integrada dos fenocircmenos nos anos de pandemia

REFEREcircNCIAS

ALPINO TMA et al COVID-19 e (in) seguranccedila alimentar e nutricional accedilotildees do Governo Federal brasileiro na pandemia frente aos desmontes orccedilamentaacuterios e institucionais Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 36 p e00161320 2020

BROWNSON RC et al Reimaginando a sauacutede puacuteblica apoacutes uma pandemia Jornal

americano de sauacutede puacuteblica v 110 n 11 paacuteg 1605-1610 2020 COSTA SS Pandemia e desemprego no Brasil Revista de Administraccedilatildeo Puacuteblica v 54

n 4 p 969-978 2020 DEMENECH LM et al Desigualdade econocircmica e risco de infecccedilatildeo e morte por COVID-

19 no Brasil Revista Brasileira de Epidemiologia v 23 p e200095 2020 ESTRELA FM et al Pandemia da Covid 19 refletindo as vulnerabilidades a luz do

gecircnero raccedila e classe Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 p 3431-3436 2020 FREITAS CM et al COVID-19 COMO DESASTRE GLOBAL desafios agrave governanccedila de risco

e vulnerabilidade social no Brasil Ambiente amp Sociedade v 23 2020 GOES EF RAMOS DO FERREIRA AJF Las desigualdades raciales en la salud y la

pandemia del Covid-19 Trabalho Educaccedilatildeo e Sauacutede v 18 n 3 2020 GONDIM GMM Decifra-me ou te devoro enigmas da Vigilacircncia em Sauacutede na

pandemia Covid-19 Trabalho Educaccedilatildeo e Sauacutede v 18 n 3 2020 INSFRAN F MUNIZ AGCR Maternagem e Covid-19 desigualdade de gecircnero sendo

reafirmada na pandemia DIVERSITATES International Journal v 12 n 2 p 26-47 2020

MINAYO MCS FREIRE NP Pandemia exacerba desigualdades na Sauacutede Ciecircncia amp

Sauacutede Coletiva v 25 n 9 p 3555-3556 2020



176

ORELLANA JDY et al Explosatildeo da mortalidade no epicentro amazocircnico da epidemia de COVID-19 Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 36 p e00120020 2020

SALES ADF Observando por meio da lupa da COVID-19 um exame das disparidades

nas capitais brasileiras SciELO - Scientific Electronic Library Online 2020 DOI httpsdoiorg101590SciELOPreprints1411

SANTOS JAF COVID-19 fundamental causes social class and territory Trabalho

Educaccedilatildeo e Sauacutede v 18 n 3 2020 SILVA I C M et al Mensuraccedilatildeo de desigualdades sociais em sauacutede conceitos e

abordagens metodoloacutegicas no contexto brasileiro Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia 27(1)e000100017 2018

TRAVASSOS LRFC MOREIRA RMP CORTEZ RS O viacuterus a doenccedila e a desigualdade

Ambiente amp Sociedade v 23 2020



177

CAPIacuteTULO XIII

ABORDAGEM LABORATORIAL DA INFECCcedilAtildeO PELO SARS-COV-2

Silvia Almeida Cardoso1

Samuel de Souza Magalhatildees Marques2

Noelle Dias Almeida Costa3 Eliana Amaro de Carvalho Caldeira4

Camilo Amaro de Carvalho5

Luciana Moreira Lima6

1 Professor Adjunto do Departamento de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa - UFV 2 Graduando do Curso de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa ndash UFV 3 Graduando do Curso de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa ndash UFV 4 Doutoranda em Sauacutede Coletiva Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva ndash UFJF 5 Professor Adjunto do Departamento de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa - UFV 6 Professor Adjunto do Departamento de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa - UFV

RESUMO

Introduccedilatildeo Em 2020 deflagrou-se uma pandemia causada pelo novo coronaviacuterus (SARS-CoV-2) que causa a doenccedila nomeada COVID-19 causando um grande impacto na sauacutede e na sociedade Pacientes apresentam sintomas gripais como febre e tosse que podem progredir para pneumonia e insuficiecircncia respiratoacuteria podendo ser letal nestes casos especialmente nos grupos de risco como pacientes com doenccedilas crocircnicas Sendo assim o raacutepido diagnoacutestico dessa doenccedila torna-se essencial A proposta dessa revisatildeo foi analisar os principais meios laboratoriais diagnoacutesticos da COVID-19 Meacutetodos Foi realizada uma revisatildeo bibliograacutefica de publicaccedilotildees nas bases de dados PubMed e Biblioteca Eletrocircnica Cientiacutefica Online (SCIELO) Resultados A reaccedilatildeo em cadeia da polimerase com transcriccedilatildeo reversa em tempo real eacute o principal meacutetodo molecular permitindo a identificaccedilatildeo do viacuterus na mucosa respiratoacuteria apesar de ser um meacutetodo mais dispendioso As sorologias satildeo meacutetodos que detectam anticorpos IgM e IgG contra o SARS-CoV-2 entretanto podem resultar em falsos negativos se feitos precocemente Entre eles haacute a imunocromatografia que mostra resultados rapidamente aleacutem do CLIA que evidencia bom desempenho e permite analisar outros marcadores que satildeo monitorizados na doenccedila aleacutem do ELISA o principal imunoensaio que tem excelente acuraacutecia sobretudo se associado a testes moleculares Conclusatildeo O conhecimento desses meacutetodos eacute essencial para seu uso racional para reduccedilatildeo de erros no diagnoacutestico Palavras-chave Infecccedilatildeo pelo novo Coronaviacuterus Sorologias Reaccedilatildeo em cadeia da

polimerase com transcriccedilatildeo reversa em tempo real



178


A doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) foi identificada como a

causa de um surto de uma seacuterie de doenccedilas respiratoacuterias ocorridas em Wuhan na

proviacutencia de Hubei na China em dezembro de 2019 O novo coronaviacuterus foi nomeado

como SARS-CoV-2 pelo Comitecirc Internacional de Taxonomia de Viacuterus enquanto a doenccedila

causada pelo novo coronaviacuterus foi chamada de COVID-19 pela Organizaccedilatildeo Mundial da

Sauacutede (OMS) Em 30 de janeiro de 2020 a OMS declarou uma emergecircncia global de

sauacutede puacuteblica a cerca do surto de COVID-19 e em 11 de marccedilo do mesmo ano

classificou a COVID-19 como uma pandemia (WHO 2020)

Figura 1 Representaccedilatildeo esquemaacutetica do SARS-CoV-2 Adaptado de Vashist 2020

Frequentemente estatildeo presentes febre tosse coriza mialgia embora sintomas

atiacutepicos como naacuteusea e diarreia possam estar presentes (HUANG et al 2020) Pacientes

idosos e portadores de doenccedilas crocircnicas como Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica Diabetes

Mellitus cirose e asma satildeo mais suscetiacuteveis a complicaccedilotildees como pneumonia e

insuficiecircncia respiratoacuteria potencialmente letais (ADHIKARI et al 2020 LAUER et al

2020)

Os tipos coronaviacuterus (Figura 1) tecircm genes que codificam proteiacutenas estruturais

como a spike (S) membrane (M) envelope (E) e nucleocapsiacutedeo (N) aleacutem de genes



179

especiacuteficos incluindo os RNA-dependentes como a polimerase de RNA dependente de

RNA (RdRp) a hemaglutinina-esterase (HE) e as fases de leitura aberta 1a e 1b (ORF1a e

ORF1b) (TANG et al 2020)

A proteiacutena S permite a adesatildeo do virus agrave ceacutelula hospedeira utilizando duas

subunidades o domiacutenio S1 eacute o responsaacutevel pela ligaccedilatildeo e o domiacutenio S2 pela fusatildeo A

proteiacutena M eacute bastante abundamente e define a forma do viacuterus Jaacute a proteiacutena E cria o

envelope viral junto das proteiacutenas M e S Finalmente a proteiacutena N eacute um componente

estrutural do nucleocapsiacutedeo helicoidal que tem a funccedilatildeo de se ligar ao RNA do SARS-

CoV-2 sendo a uacutenica proteiacutena presente no nucleocapsiacutedeo (TANG et al 2020 CHANG

et al 2020)

Dada a relevacircncia dessa doenccedila o raacutepido acesso aos resultados de testes

diagnoacutesticos se constitui como uma prioridade em termos de sauacutede puacuteblica

possibilitando a triagem eficiente dos pacientes e a implementaccedilatildeo de medidas para o

controle de sua disseminaccedilatildeo Nesse sentido essa revisatildeo fornece a anaacutelise dos

principais meacutetodos laboratoriais para o diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2

2 MEacuteTODOS

Esse estudo foi conduzido em 2020 com consultas agraves bases de dados PubMed e

Biblioteca Eletrocircnica Cientiacutefica Online (SCIELO) com artigos originais e de revisatildeo

Utilizaram-se os seguintes descritores SARS-CoV-2 COVID-19 Sorologias e Reaccedilatildeo em

cadeia da polimerase com transcriccedilatildeo reversa


31 Anaacutelise Molecular ndash Reaccedilatildeo em Cadeia da Polimerase com Transcriccedilatildeo

Reversa (rRT-PCR)

O padratildeo ouro para o diagnoacutestico etioloacutegico da infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 eacute a

Reaccedilatildeo em Cadeia da Polimerase com Transcriccedilatildeo Reversa (rRT-PCR) que detecta aacutecidos

nucleicos do viacuterus em amostras do trato respiratoacuterio A precisatildeo diagnoacutestica dessa

teacutecnica eacute o seu principal aspecto (LIPPI et al 2020)



180

A rRT-PCR eacute um meacutetodo para dectar o RNA do viacuterus seguindo os seguintes

passos transcriccedilatildeo reversa do RNA a cDNA identificaccedilatildeo da presenccedila dos produtos

dessa reaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo da amplificaccedilatildeo em tempo real por equipamento

adequado anaacutelise da amostra por um software apropriado (FARRAR amp WITTWER 2015)

O priming da conversatildeo de cDNA a partir de RNA eacute bem feita com oligo-dT ou iniciadores

especiacuteficos alvo (BUSTIN et al 2005)

A primeira fase de leitura (ORF 1a e 1b) a polimerases de RNA dependente de

RNA (RdRp) o envelope (E) e o nucleocapsiacutedeo (N) se tornaram alvos chave para a

identificaccedilatildeo do SARS-CoV-2 Alguns paiacuteses compartilharam seus protocolos e

forneceram sequecircncias especiacuteficas de genes no base de base puacuteblica OMS (WHO 2020)

Entre algumas vulnerabilidades da rRT-PCR estatildeo os erros preacute-analiacuteticos como

problemas na identificaccedilatildeo na coleta manuseio transporte e armazenamento das

amostras e do swabs sendo que na coleta se destacam erros como contaminaccedilatildeo da

amostra manuseio inadequado prejudicando a coleta do material aleacutem de substacircncias

que possam intervir como no caso de pacientes que utilizam antiretrovirais Em termos

de problemas analiacuteticos podem comprometer a acuraacutecia do exame a recombinaccedilatildeo

geneacutetica formando novas cepas a testagem precoce ou tardia do paciente gerando

falsos negativos e erros teacutecnicos do proacuteprio kit como validaccedilatildeo inadequada ou mau

funcionamento dos instrumentos envolvidos (LIPPI et al 2020)

Ademais trata-se de um meacutetodo que demanda mais tempo para seus resultados

e que eacute mais oneroso jaacute que necessita de instalaccedilotildees sofisticadas e capacitaccedilatildeo dos

envolvidos Finalmente a realizaccedilatildeo do exame exige deslocamento para ambientes

cliacutenicos o que pode aumentar a propagaccedilatildeo do viacuterus e prejudicar mais ainda sistemas

de sauacutede com recursos limitados (YANG et al 2020)

Estudos que comparam a acuraacutecia da rRT-PCR com a da Tomografia

Computadorizada (TC) rastreio da COVID-19 demonstraram que o primeiro pode gerar

falsos negativos se realizado de forma precoce Entretanto a TC tem maior sensibilidade

nessas fases iniciais o que sugere que pacientes com resultado negativo na rRT-PCR

mas com achados tomograacuteficos tiacutepicos da COVID-19 devem ser isolados e repetir a rRT-

PCR para evitar erros diagnoacutesticos (YANG et al (2020) LONG et al 2020) Todavia o

uso de TC para rastrear a infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 apresenta mais riscos do que



181

benefiacutecios dado que a utilizaccedilatildeo em larga escala da TC aumenta a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo

e com isso haacute maior probabilidade de efeitos bioloacutegicos incertos a longo prazo o que

impossibilita sua recomendaccedilatildeo para rastreamento (HUANG et al 2020 FERNANDEZ-

ANTORAN 2019)

32 Sorologias

Os ensaios soroloacutegicos foram utilizados em surtos anteriores de coronaviacuterus mas

estes foram criados com tempo e recursos A Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SARS)

e a Siacutendrome Respiratoacuteria do Oriente Meacutedio (MERS) eram ambas doenccedilas provocadas

por coronaviacuterus que tinham grandes impactos na sauacutede puacuteblica Assim foram

desenvolvidos ensaios soroloacutegicos para essas doenccedilas poreacutem isso demandou tempo

significativo aleacutem de ter sido um desafio (VAN DOREMALEN et al 2014 ROBERTS et

al 2007) Os imunoensaios mais utilizados para o diagnoacutestico de COVID-19 satildeo os testes

de imunoensaio de fluxo lateral raacutepido (LFIA) - imunocromatografia imunoensaio

automatizado de quimioluminescecircncia (CLIA) e ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica

(ELISA) e alguns estudos mostram que o ELISA tem maior sensibilidade e pode ser a

melhor escolha hoje em dia (KONTOU et al 2020 WU et al 2004) Uma compreensatildeo

preacutevia da resposta imunoloacutegica eacute importante para a anaacutelise dos meacutetodos soroloacutegicos O

padratildeo de liberaccedilatildeo de anticorpos IgM e IgG na presenccedila do SARS-CoV-2 ainda natildeo estaacute

claro Entretanto como o SARS-CoV-2 pertence agrave mesma grande famiacutelia do viacuterus da

SARS-CoV que causaram o surto da MERS e SARS tal padratildeo parece ser semelhante e a

detecccedilatildeo de anticorpos IgG e IgM contra o SARS-CoV-2 pode ajudar no diagnoacutestico

(HSUEH et al 2004 Wu L-P et al 2007) A resposta de IgM ocorre de forma mais

precoce do que a de IgG e pode ser detectada nas amostras dos doentes de 10 a 30 dias

apoacutes a infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 poreacutem desaparece posteriormente Por outro lado a

IgG pode ser detectada a partir de 20 dias e persiste apoacutes a infecccedilatildeo por mais tempo

(TAN et al 2020)

Os testes baseados em sorologias analisam o componente seacuterico do sangue total

que inclui anticorpos a componentes especiacuteficos de agentes patogecircnicos chamados

antiacutegenos de modo a permitir identificar se as pessoas foram expostas a um

determinado patoacutegeno Estes antiacutegenos satildeo reconhecidos pelo sistema imunoloacutegico



182

como estranhos e satildeo visados pela resposta imune Esses testes satildeo frequentemente

utilizados em infecccedilotildees virais para verificar se o paciente tem uma resposta imunoloacutegica

a um agente patogecircnico de interesse tal como a gripe aleacutem de poderem ser utilizados

para diagnosticar a infecccedilatildeo Embora as sorologias possam permitir o regresso gradual

das atividades econocircmicas e sociais porque verificam a resposta imunoloacutegica tecircm o

inconveniente de apresentar falsos negativos quando existe baixa concentraccedilatildeo de

anticorpos devido a testes iniciais e amostras inadequadas (KONTOU et al 2020) Aleacutem

disso a resposta imunoloacutegica dos indiviacuteduos assintomaacuteticos parece ser mais fraca do

que a dos indiviacuteduos sintomaacuteticos colocando esta questatildeo em cheque (LONG et al

2020)

Antes de qualquer teste soroloacutegico poder ser desenvolvido eacute necessaacuteria uma

melhor compreensatildeo das proteiacutenas virais agraves quais as ceacutelulas imunoloacutegicas reagem No

caso do SARS-CoV-2 a proteiacutena S parece ser a proteiacutena primaacuteria que interage com as

ceacutelulas do hospedeiro Por conseguinte eacute provaacutevel que seja a proteiacutena contra a qual os

anticorpos satildeo criados mas isso ainda natildeo estaacute bem estabelecido Uma vez conhecida a

proteiacutena antigecircnica podemos potencialmente criar anticorpos a esta proteiacutena (ou a

todo o viacuterus) em animais Isto pode ser utilizado para produzir anticorpos que reagiriam

a qualquer proteiacutena viral em um teste Western Blot ou fornecer a proteiacutena acircncora

para o ELISA

A) Imunocromatografia

Uma alternativa para o diagnoacutestico laboratorial da COVID-19 eacute a realizaccedilatildeo de

testes raacutepidos qualitativos utilizando o meacutetodo de imunocromatografia (WHO 2020)

Este meacutetodo utiliza uma matriz de membrana de nitrocelulose ligada a uma tira de

acetato transparente que permite a migraccedilatildeo da amostra Eacute possiacutevel utilizando esse

meacutetodo identificar a presenccedila de anticorpos na amostra (Figura 2A) Neste caso um

fragmento da sequecircncia geneacutetica da SARS-CoV-2 produzido em laboratoacuterio pelo

fabricante do kit eacute impregnado na membrana semipermeaacutevel e pode formar o

complexo antiacutegeno-anticorpo quando os anticorpos estatildeo presentes na amostra O

rastreio de anticorpos pode ser utilizado para complementar o diagnoacutestico em caso de

rRT-PCR negativo para aleacutem de indicar o estado imunoloacutegico da populaccedilatildeo Contudo



183

alguns kits identificam IgG e IgM numa uacutenica linha natildeo permitindo a identificaccedilatildeo de

qual dos dois anticorpos estaacute presente na amostra (LI et al 2020)

Para detectar SARS-CoV-2 na amostra (Figura 2B) um anticorpo de captura

altamente especiacutefico para o antiacutegeno e marcado com partiacuteculas coloridas geralmente

ouro coloidal (rosa) ou prata coloidal (azul-marinho) eacute imobilizado na matriz da

membrana Quando a amostra contaminada pelo SARS-CoV-2 migra

cromatograficamente e passa pela regiatildeo que conteacutem o anticorpo impregnado ocorre

a formaccedilatildeo do complexo antiacutegeno-anticorpo fazendo com que a regiatildeo apresente uma

banda colorida indicando a positividade do teste (Figura 2C) A leitura deste exame

pode ser realizada a olho nu em no maacuteximo 20 minutos natildeo requer equipamento e eacute

muito especiacutefica A sensibilidade do teste tambeacutem depende do periacuteodo em que foi feita

a coleta da amostra (HSUEH 2004 WU et al 2007 HAVER et al 2020 ZHAO 2020) A

figura abaixo apresenta uma sugestatildeo para o periacuteodo de recolha de amostras bioloacutegicas

e interpretaccedilatildeo dos resultados do teste Eacute importante notar que muitos outros estudos

estatildeo em curso e podem esclarecer melhor o periacuteodo em que os testes devem ser

realizados

Figura 2 Funcionamento da imunocromatografia A ndash Teste para identificaccedilatildeo

de IgG IgM na amostra B ndash Desenvolvimento do teste SARS-CoV-2 na amostra C ndash Padrotildees de leitura da imunocromatografia



184


Figura 3 Interpretaccedilatildeo da imunocromatografia IgG IgM para a COVID-19



185


B) Imunoensaio quimioluminescente (CLIA)

O CLIA eacute um ensaio que combina a teacutecnica de quimioluminescecircncia com reaccedilotildees

imunoquiacutemicas Semelhante a outros imunoensaios rotulados (RIA FIA ELISA) o CLIA

utiliza sondas quiacutemicas que podem gerar emissatildeo de luz atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica

para rotular o anticorpo (ZHAO SUN CHU 2009)

Atualmente os analisadores automaacuteticos de CLIA satildeo amplamente utilizados

particularmente em laboratoacuterios cliacutenicos de grande volume Estes instrumentos

oferecem excelente precisatildeo e confiabilidade rendimento de alta velocidade acesso

aleatoacuterio e a simplicidade teacutecnica da automatizaccedilatildeo total O CLIA mostrou maior

sensibilidade especificidade e ser mais fiaacutevel do que outros testes de diagnoacutestico da

hepatite C e siacutefilis (LI et al 2016 MAHAJAN et al 2019) Aleacutem disso pode ser utilizado

no contexto hospitalar (NUCCETELLI et al 2020)

O DZ-Lite SARS-CoV-2 eacute um exemplo de um teste CLIA recentemente

desenvolvido que funciona com uma tecnologia enzimaacutetica automatizada e permite a



186

realizaccedilatildeo de ateacute 50 testes em uma hora (DIAZIMA 2020 VASHIST 2020) Da mesma

forma a Snibe na China desenvolveu testes CLIA automatizados em analisadores

MAGLUMI CLIA para a detecccedilatildeo de anticorpos na amostra do doente em 30 minutos

(VASHIST 2020) As principais vantagens do CLIA em analisadores automatizados em

comparaccedilatildeo com os testes de imunocromatografia satildeo o desempenho muito elevado

das amostras e a capacidade de analisar outros marcadores que devem ser seguidos na

COVID-19 tais como a proteiacutena C reativa (VASHIST 2020)

C) Ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)

O ELISA eacute o principal imunoensaio e baseia-se na reaccedilatildeo antiacutegeno-anticorpo Os

anticorpos dos doentes satildeo cercados entre a proteiacutena viral de interesse fixada numa

placa soacutelida e os anticorpos dirigidos contra imunoglobulinas humanas para que

quaisquer anticorpos ativos dos doentes sejam detectados Eacute possiacutevel quantificar os

anticorpos porque um segundo anticorpo conjugado a uma enzima como a peroxidase

eacute adicionado e subsequentemente o seu substrato alterando a cor da amostra

tornando possiacutevel a sua leitura atraveacutes de um espectrofotocircmetro Vaacuterias lavagens satildeo

realizadas durante o procedimento removendo possiacuteveis reagentes que natildeo satildeo de

interesse Existem trecircs tipos diferentes que satildeo mostrados na figura 4 (ALHAJJ

FARHANA 2021)

Figura 4 Funcionamento do ELISA Adaptado de Johns Hopkins Center for Health

Security Serology testing for COVID-19




187

O ELISA mostrou grande valor para o diagnoacutestico pois demonstrou ser altamente

especiacutefico para o diagnoacutestico da pneumonia pelo SARS-CoV-2 podendo ser utilizado jaacute

no rastreio 4ordm dia da doenccedila (XIANG et al 2020) Aleacutem disso quando associado ao rRT-

PCR pode aumentar o diagnoacutestico para valores acima dos 98 (ZAINOL et al 2020)

A tabela 1 resume os principais aspectos dos meacutetodos laboratoriais mencionados

nessa revisatildeo

Tabela 1 Aspectos dos principais exames laboratoriais no diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo

SARS-CoV-2

Teste Principais vantagens Principais

desvantagens

rRT-PCR

Padratildeo-ouro

Fornece diagnoacutestico etioloacutegico

(LIPPI et al 2020)

Resultados demandam

mais tempo que os outros

meacutetodos

Requer laboratoacuterios

sofisticados (INFANTINO

2020)

Imunocromatografia

Natildeo requer laboratoacuterios

especializadosResultado em

curto periacuteodo de tempo (GUAN

et al 2004)

Teste qualitativo (WHO

2020)

Falso negativo em infecccedilotildees

recentes (HSUEH 2004

WU 2007 HAVERI et al

2020 ZHAO 2019)

CLIA

Oferece a possibilidade de

analisar outros marcadores uacuteteis

no acompanhamento da

doenccedila

Teste quantitativo (VASHIST

2020)

Uso restrito a laboratoacuterios e

hospitais com alta

tecnologia empregada

(NUCCETELLI et al 2020)

ELISA Rastreio vaacuterias amostras de uma

vez Alta sensibilidade

Requer equipamentos

sofisticados e habilidades



188

(INFANTINO 2020) Teste

qualitativo e quantitativo (AL-

AMRI HASHEM 2020)

teacutecnicas para sua realizaccedilatildeo

(GUAN et al 2004)

4 CONCLUSOtildeES

Dada a atual relevacircncia epidemioloacutegica do SARS-CoV-2 a compreensatildeo dos

meacutetodos de diagnoacutestico eacute essencial para os profissionais de sauacutede visando a utilizaccedilatildeo

racional de testes laboratoriais Os testes falsos positivos ou falsos negativos resultam

em consequecircncias negativas para as poliacuteticas de sauacutede puacuteblica e para a sauacutede dos

doentes Resultados falsos positivos acarretam tratamentos desnecessaacuterios e podem

causar enormes problemas sociais quando atribuiacutedos a pessoas que trabalham em

serviccedilos puacuteblicos essenciais tais como operadores de sauacutede uma vez que podem minar

a matildeo de obra disponiacutevel para enfrentar o cenaacuterio vigente Por outro lado um resultado

falso negativo atribuiacutedo a um paciente que estaacute infectado pode aumentar a propagaccedilatildeo

do viacuterus e impedir a prevenccedilatildeo de contatos proacuteximos Portanto um maior conhecimento

dos exames disponiacuteveis favorece a escolha correta de acordo com o contexto e com o

melhor custo-benefiacutecio

AGRADECIMENTOS

Esse trabalho foi apoiado pela Universidade Federal de Viccedilosa (UFV)

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192

CAPIacuteTULO XIV

ALTERACcedilOtildeES CARDIacuteACAS CAUSADAS POR INFECCcedilOtildeES PELO NOVO CORONAVIacuteRUS

Andreacute Carvalho de Sousa sup1 Karine Souza Rodrigues sup1

Vitoacuteria Monteiro Monte Oliveirasup2 Paulo Francisco de Almeida-Netosup3

Filadelfo Rodrigues Filho⁴

sup1 Graduando do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Graduando do curso de Educaccedilatildeo Fiacutesica Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup3 Centro de Ciecircncias da Sauacutede Departamento de Educaccedilatildeo Fiacutesica Universidade Federal do Rio Grande do Norte ndash UFRN ⁴ Docente do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

O Sars-Cov-2 agente causador da COVID-19 eacute um viacuterus que a princiacutepio estava relacionado a sintomatologias de caraacuteter respiratoacuterio Ao longo da pandemia estudos mostraram que o viacuterus podia causar alteraccedilotildees em outros sistemas como o cardiovascular Nesse sentido mudanccedilas especiacuteficas satildeo observadas em pacientes infectados pelo viacuterus quando este afeta o sistema cardiacuteaco Um dos principais achados nesses pacientes eacute a lesatildeo no tecido cardiacuteaco encontrada principalmente em pacientes com idade avanccedilada e com comorbidades Eacute possiacutevel observar tambeacutem alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e ecocardiograacuteficas como depressatildeo do segmento ST e hipertrofia cardiacuteaca o que foi associado agrave isquemia e agrave lesatildeo miocaacuterdica nos indiviacuteduos infectados pelo viacuterus Por fim achados laboratoriais tambeacutem mostraram-se modificados nesses pacientes demonstrando a presenccedila de marcadores comuns associados a danos ao coraccedilatildeo como niacuteveis aumentados de troponina proteiacutena C reativa diacutemero D e BNPpro-BNP Nesse contexto o presente estudo busca revisar e analisar a associaccedilatildeo entre a COVID-19 e as alteraccedilotildees ao sistema cardiovascular presentes na literatura cientiacutefica Palavras-chave Sistema cardiovascular Infecccedilotildees por coronaviacuterus COVID-19 Sars-Cov-

2


Ao final do segundo mecircs do ano de 2021 mais de 100 milhotildees de casos foram

diagnosticados como infectados pelo novo Coronaviacuterus (COVID-19) no mundo (WHO

2021) O viacuterus teve sua primeira incidecircncia na cidade de Wuhan no fim de 2019 e



193

disseminou-se tomando proporccedilotildees mundiais gerando alteraccedilotildees econocircmicas sociais

e poliacuteticas afetando os sistemas de sauacutede em escala global (ZHOU et al 2020)

O Sars-Cov-2 agente causador da COVID-19 semelhantemente ao Sars-Cov

utiliza como receptor viral a enzima conversora de angiotensina II (ACE2) componente

importantiacutessimo do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona o qual eacute responsaacutevel por

mediar reaccedilotildees cruciais para o bom funcionamento do corpo como as reaccedilotildees

inflamatoacuteria e anti-inflamatoacuteria (LAN et al 2020)

A interaccedilatildeo entre o viacuterus e a ACE2 de determinados oacutergatildeos causa alteraccedilotildees nas

suas funcionalidades que podem ser observadas por exemplo por meio de

manifestaccedilotildees cliacutenicas ou achados laboratoriais (WANG et al 2020) Eacute possiacutevel observar

que a depender de onde ocorrer a instalaccedilatildeo viral alguns achados satildeo mais expressivos

que outros Tal situaccedilatildeo eacute demonstrada em um estudo com anaacutelise de pacientes

diagnosticados com COVID-19 que apresentavam ou natildeo lesatildeo miocaacuterdica mostrando

que aqueles pacientes com maior expressatildeo da ACE2 no sistema cardiovascular

apresentaram maiores caracteriacutesticas de lesatildeo miocaacuterdica exibindo niacuteveis elevados de

proteiacutena C reativa e diacutemero D em comparaccedilatildeo aos pacientes sem lesatildeo miocaacuterdica

(DEMERTZIS et al 2020 FERRANTE et al 2020 QIN et al 2020) Aleacutem disso uma outra

possiacutevel explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica eacute a tempestade inflamatoacuteria sistecircmica causada pelo

viacuterus principalmente pela liberaccedilatildeo de citocinas (DEMERTZIS et al 2020)

Nesse sentido uma alteraccedilatildeo que a infecccedilatildeo causada por Sars-Cov-2 pode

resultar eacute relacionada ao sistema cardiovascular principalmente em idosos

manifestando achados cliacutenicos e laboratoriais especiacuteficos (CHEN et al 2020) Essa

sintomatologia especiacutefica requer um olhar cientiacutefico aprofundado para que os

profissionais da linha de frente possuam conhecimento embasado para lidar com essas

alteraccedilotildees cardiovasculares em sua praacutetica cliacutenica

Dessa forma essa revisatildeo traz a hipoacutetese de que existem evidecircncias

convergentes apesar de inicias sobre a infecccedilatildeo pelo novo coronaviacuterus no sistema

cardiacuteaco Nesse contexto o presente texto pretende analisar e resumir os principais

aspectos relacionados agraves alteraccedilotildees no sistema cardiovascular causadas pelo Sars-Cov-

2 presentes na literatura



194

2 METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisatildeo narrativa da literatura Para o

embasamento cientiacutefico foram realizadas buscas de textos cientiacuteficos nas bases de

dados eletrocircnicas PubMed Embase e Lilacs

Na estrateacutegia de pesquisa utilizou-se os descritores cadastrados no banco de

dados DeSC da biblioteca virtual em sauacutede (BVS) ldquosistema cardiovascularrdquo ldquoinfecccedilotildees

por coronaviacuterusrdquo COVID-19 e fisiologia Ressalta-se que os seus correspondentes do

banco e dados MeSH em inglecircs tambeacutem foram utilizados Os operadores booleanos

ldquoANDrdquo e ldquoORrdquo foram utilizados para conectar os descritores durante as buscas

Os criteacuterios de inclusatildeo para composiccedilatildeo dessa revisatildeo foram artigos originais

disponiacuteveis na iacutentegra e publicados a partir de 2019 o que corresponde ao periacuteodo em

que foi disseminada a pandemia da COVID-19 no idioma inglecircs ou portuguecircs Foram

excluiacutedos artigos duplicados os que natildeo se enquadraram no tema proposto pelo

presente estudo e aqueles publicados antes de 2019

As buscas resultaram em 10 artigos selecionados Aleacutem disso houve a adiccedilatildeo de

seis artigos retirados das referecircncias de outras revisotildees encontradas no processo de

busca de dados Dessa forma 16 artigos originais foram selecionados para o

embasamento cientiacutefico dessa revisatildeo Tambeacutem foram incluiacutedos alguns artigos de

revisatildeo sobre o assunto para compor a discussatildeo


Tabela 1 Caracteriacutesticas dos estudos presentes na revisatildeo

Estudo Amostra Metodologia Resultados Conclusotildees

(FERRANTE et

al 2020b)

-332 pacientes

diagnosticados

com COVID-19

-Estudo de coorte

retrospectivo

-Os pacientes foram

submetidos a

tomografia

computadorizada (TC)

de toacuterax

-Dos 332 pacientes 68

(205) entraram em

oacutebito enquanto 123

(37) apresentaram

lesatildeo miocaacuterdica

(elevaccedilatildeo de

troponina)

-O aumento do diacircmetro

poacutestero anterior (PA) eacute um

fator de risco

independente de lesatildeo

miocaacuterdica

-Pacientes com lesatildeo

miocaacuterdica correm maior

risco de morte



195

(ZENG et al

2020)

-416 pacientes

diagnosticados

com COVID-19

-Estudo retrospectivo

-Foram analisados o

histoacuterico meacutedico

resultados

laboratoriais e dados

do eletrocardiograma

-10 dos pacientes da

UTI apresentaram

aumento do aacutetrio e

ventriacuteculo direitos

parede ventricular

direita espessada

funccedilatildeo cardiacuteaca direita

diminuiacuteda e efusatildeo

pericaacuterdica

-As complicaccedilotildees

cardiacuteacas foram mais

comuns no grupo de

pacientes da UTI

incluindo lesatildeo cardiacuteaca

aguda

Pacientes da UTI satildeo mais

propensos a complicaccedilotildees

como lesatildeo aguda do

miocaacuterdio arritmia e

insuficiecircncia cardiacuteaca

aguda quando

comparados aos que natildeo

foram para a UTI

-A lesatildeo cardiacuteaca nesses

pacientes pode ter maior

associaccedilatildeo agrave resposta

sistecircmica poacutes infecccedilatildeo

(WANG et al

2020)

-138 pacientes

diagnosticados

com COVID-19


-Foram coletados

dados

epidemioloacutegicos

demograacuteficos

cliacutenicos laboratoriais

e radioloacutegicos

-Dentre os pacientes

36 foram transferidos

para a UTI Entre eles

22 apresentaram

siacutendrome da dificuldade

respiratoacuteria aguda 16

arritmia e 11 choque

-26 dos pacientes foram

para a UTI e houve

mortalidade de 43

(INCIARDI et

al 2020)

-99 pacientes

diagnosticados

com COVID-19


-Foram comparados

pacientes com COVID-

19 com doenccedila

cardiacuteaca preacute-existente

ou sem

-Os pacientes cardiacuteacos

apresentaram valores

mais elevados de

creatinina seacuterica N-

terminal peptiacutedeo

natriureacutetico cerebral e

troponina T de alta

sensibilidade eventos

tromboemboacutelicos e

choque seacuteptico

-A mortalidade dos

pacientes com doenccedila

cardiacuteaca foi de 36

enquanto os natildeo

cardiacuteacos foram de 15

durante a

hospitalizaccedilatildeo

-Pacientes com doenccedila

cardiacuteaca apresentaram

maior mortalidade e mais

eventos tromboemboacutelicos

e seacutepticos quando

comparados a pacientes

sem histoacuterico de doenccedila

cardiacuteaca



196

(WEI et al

2020)

-101 pacientes -Estudo prospectivo

-Foram analisados

aspectos laboratoriais

imagem de TC de

toacuterax e tratamento

em dois centros de

tratamento da COVID-

19 em Sichuan China

-A lesatildeo miocaacuterdica

aguda estava presente

em quase 16 dos

pacientes sendo mais

prevalente em idosos

com doenccedila cardiacuteaca

preacutevia Esses pacientes

apresentaram maior

probabilidade de

necessitar de

internaccedilatildeo na UTI

(625 vs 247)


apresenta-se comumente

em pacientes com COVID-

19 e estaacute relacionada a

prognoacutesticos ruins

(BOJKOVA et

al 2020)

-Cardiomioacutecitos

humanos

infectados

-Estudo in vitro

-Foram analisados

cardiomioacutecitos

humanos derivados

de ceacutelulas tronco

-Altas concentraccedilotildees

de aacutecido ribonucleico

(RNA) viral satildeo

detectadas em

cardiomioacutecitos

infectados aleacutem de

apresentarem efeitos

citotoacutexicos e proacute-

apoptoacuteticos em

resposta agrave infecccedilatildeo

-Cardiomioacutecitos humanos

satildeo permissiacuteveis a infecccedilatildeo

viral in vitro

-A citotoxicidade eacute uma

caracteriacutestica presente na

infecccedilatildeo

(GUO et al

2020)

-Ceacutelulas cardiacuteacas

e pulmonares

-Estudo laboratorial

-Foi analisado a

expressatildeo especiacutefica

da ACE2 em pulmotildees

saudaacuteveis e fibroacuteticos

como tambeacutem

coraccedilotildees humanos

adultos normais e

com falha

-Coraccedilotildees humanos

com falhas tecircm chance

maior de suas ceacutelulas

expressarem ACE2

-O SARS-CoV-2 pode

atacar cardiomioacutecitos

por meio da circulaccedilatildeo

sanguiacutenea

-Eacute possiacutevel concluir que

pacientes com fibrose

pulmonar e insuficiecircncia

cardiacuteaca tecircm maior

probabilidade de infecccedilatildeo

por SARS ‐ CoV ‐ 2

-Foi observado tambeacutem

que SARS-CoV-2 pode

atacar outros oacutergatildeos por

meio da corrente

sanguiacutenea

(ATREYA et al

2020)

-Um bombeiro de

52 anos com

COVID-19 que

apresentava


de hiperlipidemia

preacute-diabetes gota

-O estudo eacute um relato

de caso cliacutenico

-Foram realizados

radiografia de toacuterax

implantaccedilatildeo do BIA

tomografia

-A hipotermia

terapecircutica causou


mecacircnicas do

miocaacuterdio agudo

infarto (AMI) ruptura

da parede livre do

- O reconhecimento

precoce das complicaccedilotildees

mecacircnicas associadas ao

infarto agudo do

miocaacuterdio e ruptura

papilar eacute um importante



197

e hipertensatildeo bem

controlados

computadorizada e

cateterismo cardiacuteaco

ventriacuteculo esquerdo e

septo interventricular

secundaacuteria agrave disfunccedilatildeo

do muacutesculo papilar

fator de prevenccedilatildeo de mau

prognoacutestico

(CHEN et al

2020)

-54 pacientes

diagnosticados

com COVID-19

-Os pacientes

foram divididos

nos grupos casos

criacuteticos e casos

graves

-Estudo de coorte

-Foram analisados

dificuldade

respiratoacuteria saturaccedilatildeo

de oxigecircnio em estado

de repouso e pressatildeo

parcial de oxigecircnio

arterial

-A COVID-19 causa

impactos no sistema

cardiovascular como


desregulaccedilatildeo da

pressatildeo arterial

arritmia e funccedilatildeo

cardiacuteaca

-Hipotensatildeo lesatildeo

miocaacuterdica e derrame

pericaacuterdico foram os

fatores de risco durante

o tratamento

- Monitorar os sinais vitais

e a funccedilatildeo cardiacuteaca eacute

fundamental durante o

tratamento

(MITACCHIONE

et al 2020)

-Uma paciente de

68 anos de idade

-Relato de caso

-Foi analisado as

manifestaccedilotildees cliacutenicas

da paciente

-A paciente

apresentava tosse

tontura febre e falta de

ar

-Como manifestaccedilatildeo

cardiacuteaca foi observado

a tempestade de

taquicardia ventricular

com choques de

cardioversor

desfibrilador

implantaacutevel muacuteltiplo

-A partir do relato de caso

foi possiacutevel observar a

importacircncia dos

eletrofisiologistas no

combate agrave pandemia da

COVID-19

- Haacute uma relativizaccedilatildeo de

algumas manifestaccedilotildees

cardiacuteacas em detrimento

das manifestaccedilotildees

pulmonares

(RATH et al

2020)

-123 pacientes

acometidos com

COVID-19

-Estudo prospectivo -

Foram observadas

caracteriacutesticas dos

pacientes por meio

de eletrocardiograma

e ecocardiograma

admitidos entre os

meses de fevereiro e

marccedilo em um hospital

-Os pacientes

apresentaram

disfunccedilatildeo ventricular

esquerda e direita bem

como regurgitaccedilatildeo

tricuacutespide

-Foi visto tambeacutem

elevados marcadores

de sofrimento cardiacuteaco

-Alteraccedilotildees cardiacuteacas

significantes predizem

mau prognoacutestico em

pacientes COVID-19 sendo

importante uma equipe

especializada para esse

tipo de cuidado



198

universitaacuterio na

Alemanha

(SHI et al

2020)

-416 pacientes

hospitalizados

com COVID-19

foram incluiacutedos no

estudo

-Estudo de coorte

-Foi realizado entre 20

de janeiro de 2020 e

10 de fevereiro do

mesmo ano no

Hospital da

Universidade de

Wuhan

-Os sintomas mais

comuns foram tosse e

falta de ar

-Quase 20 dos

pacientes apresentaram

lesatildeo miocaacuterdica sendo

sua maioria idosos com

comorbidades preacutevias

- A lesatildeo cardiacuteaca eacute

comum em pacientes

hospitalizados com COVID-

19 e estaacute associada a mau

prognoacutestico

(DEMERTZIS et

al 2020)

-Duas mulheres de

67 e 76 anos e um

homem de 46

anos

-A anaacutelise dos casos

observou


cliacutenicas achados

laboratoriais e

eletrocardiograacuteficos

-Com o decorrer da

internaccedilatildeo alteraccedilotildees

no eletrocardiograma

(ECG) foram observadas

como derrame

pericaacuterdico e

supradesnivelamento

de ST

-Os pacientes

apresentaram no

atendimento inicial de

emergecircncia dispneia

tosse febre ou diarreia

-A COVID-19 pode

desencadear resposta

imunoloacutegica grave dado

principalmente pela

tempestade de citocinas

que eacute uma caracteriacutestica

da fisiopatologia dessa

doenccedila

(MCCULLOU et

al 2020)

-756 pacientes

com COVID-19

que foram

submetidos a um

ECG

-Estudo de coorte

retrospectivo

-Analisou-se as

informaccedilotildees cliacutenicas e

de ECG por meio de

prontuaacuterios

eletrocircnicos

-Achados


estatildeo associados ao

aumento da chance de

morte presenccedila de

uma ou mais

contraccedilotildees atriais

prematuras bloqueio

de ramo direito ou

bloqueio

intraventricular

inversatildeo da onda T

isquecircmica e

repolarizaccedilatildeo

inespeciacutefica

-O ECG eacute uma importante

ferramenta prognoacutestica na

COVID-19


cardiacuteaca esquerda ou

direita apresentaram mais

chances de evoluir a oacutebito



199

(QIN et al

2020)

3219 pacientes

hospitalizados

com diagnoacutestico

de COVID-19

-Estudo de coorte

multicecircntrico

retrospectivo

- Objetivou estimar a

associaccedilatildeo e o poder

prognoacutestico dos

marcadores de lesatildeo

cardiacuteaca circulantes

com o prognoacutestico

ruim de COVID-19

-Pacientes com


cardiacuteaca acima do corte

estabelecido possuem

um risco

significativamente

maior de evoluir com

oacutebito pela COVID-19

-Elevaccedilotildees significativas

dos marcadores de lesatildeo

cardiacuteaca estatildeo associados

a evoluccedilatildeo com morte em

paciente com COVID-19

em um periacuteodo de 28 dias

SZEKELY et al

2020)

-100 pacientes


de COVID-19

-Estudo de coorte

prospectivo

-Os pacientes foram

submetidos a um

ecocardiograma no

periacuteodo de 24 horas

apoacutes agrave admissatildeo

hospitalar

-32 pacientes (32)

apresentaram o

ecocardiograma normal

inicialmente

- As patologias

cardiacuteacas mais comuns

em ordem decrescente

foram dilataccedilatildeo e

disfunccedilatildeo do ventriacuteculo

direito (VD) (39)

disfunccedilatildeo diastoacutelica do

ventriacuteculo esquerdo

(VE) (16) e disfunccedilatildeo

do VE (10)

-Evoluccedilatildeo prognoacutestica

ruim ocorreu em 20

dos pacientes

-Pacientes com diagnoacutestico

de COVID-19

apresentaram funccedilatildeo

sistoacutelica do VD preservada

funccedilatildeo diastoacutelica do VD e

VD prejudicada


O objetivo do presente estudo foi revisar na literatura alguns aspectos que

relacionam a infecccedilatildeo por Sars-Cov-2 agraves alteraccedilotildees no sistema cardiovascular Dessa

forma para melhor entendimento e argumentaccedilatildeo sobre a temaacutetica a discussatildeo foi

dividida em trecircs toacutepicos

31 Lesatildeo miocaacuterdica

As principais complicaccedilotildees cardiovasculares associadas agrave COVID-19 estatildeo

relacionadas a (1) injuacuteria miocaacuterdica e miocardite por agressatildeo direta do viacuterus (2)

infarto agudo do miocaacuterdio relacionado agrave instabilizaccedilatildeo de placa ateroscleroacutetica e



200

oclusatildeo coronariana associados agrave extensa inflamaccedilatildeo e hipercoagulabilidade da

doenccedila (3) insuficiecircncia cardiacuteaca aguda e miocardiopatia com disfunccedilatildeo ventricular

importante (4) arritmias desde taquicardia sinusal reacional ateacute arritmias mais graves

relacionadas agrave hipoacutexia estresse inflamatoacuterio e alteraccedilotildees metaboacutelicas e (5) eventos

tromboemboacutelicos associados ao estado de hipercoagulabilidade jaacute citado

principalmente em pacientes com alteraccedilotildees da cascata de coagulaccedilatildeo evidenciada por

alteraccedilotildees laboratoriais como o d-diacutemero (LONG et al 2020) Aleacutem disso eacute importante

evidenciar a possibilidade de inuacutemeras interaccedilotildees medicamentosas das medicaccedilotildees

utilizadas no tratamento do COVID-19 com as drogas cardiovasculares (LONG et al

2020)

Segundo Ferrant et al (2020) os pacientes contaminados pela COVID-19 que

apresentaram lesatildeo miocaacuterdica eram normalmente mais velhos com idades variando

de 68 a 80 anos aleacutem disso havia uma maior prevalecircncia de comorbidades como

hipertensatildeo (76) diabetes mellitus (29) doenccedila arterial coronariana (28) e

histoacuterico de acidente vascular cerebral ou doenccedila carotiacutedea (24) comparado aos

pacientes sem esse tipo de lesatildeo Resultados semelhantes foram encontrados por Shi et

al (2020) os autores realizaram um estudo com 416 pacientes infectados por Sars-Cov-

2 em um hospital em Wuhan foi observado que idade meacutedia dos pacientes que

apresentaram lesatildeo miocaacuterdica foi 79 anos e que 598 dos pacientes com esse tipo

lesatildeo possuiacuteam comorbidade como hipertensatildeo Desse modo os resultados sugerem

caracteriacutesticas comuns em pacientes infectados por Sars-Cov-2 que apresentaram lesatildeo

cardiacuteaca como a idade elevada e a presenccedila de comorbidades

A relaccedilatildeo entre infecccedilatildeo por Sars-Cov-2 e ceacutelulas cardiacuteacas foi observada em um

estudo in vitro conduzido por Bojkova et al (2020) mostrando que os cardiomioacutecitos

possuem o receptor viral e os ativadores necessaacuterios para infecccedilatildeo pelo novo

coronaviacuterus Nesse estudo tambeacutem foi observado que a infecccedilatildeo nas ceacutelulas cardiacuteacas

humanas criadas in vitro causou aumento na frequecircncia e no tempo de batimentos o

que resultou em uma reduccedilatildeo no tamanho dessas ceacutelulas apoacutes cinco dias da infecccedilatildeo

Dessa forma sugere-se que essas alteraccedilotildees observadas podem estar relacionadas com

as mudanccedilas que ocorrem no miocaacuterdio humano infectado pelo novo coronaviacuterus

acarretando em lesatildeo miocaacuterdica



201

Os pacientes com esse tipo de lesatildeo caracterizada pela elevaccedilatildeo da troponina

cardiacuteaca apresentaram algumas caracteriacutesticas laboratoriais que diferiam dos pacientes

sem essa lesatildeo por exemplo niacuteveis mais elevados de proteiacutena C reativa diacutemero D e BNP

(ie brain natriuretic peptide) um marcador de funccedilatildeo miocaacuterdica (FERRANTE et al

2020) Contudo quando observado no hemograma a quantidade de linfoacutecitos e os

niacuteveis de hemoglobina estes eram menores em pacientes com lesatildeo miocaacuterdica

(FERRANTE et al 2020)

Outra caracteriacutestica encontrada por Wei et al (2020) em indiviacuteduos com lesatildeo

miocaacuterdica contaminados pela COVID-19 foi a classificaccedilatildeo mais frequente em estado

grave ou criacutetico 75 dos pacientes que se apresentavam nesses estados tinham lesatildeo

cardiacuteaca sendo mais propensos agrave necessidade de internaccedilatildeo em UTI

Por fim Ferrante et al (2020) identificaram em um estudo com 332 pacientes

que dos 68 pacientes que morreram 50 apresentavam esse tipo de lesatildeo Dados

semelhantes foram encontrados em outro estudo mostrando que dos 67 pacientes que

morreram 42 tinham essa lesatildeo (SHI et al 2020) A partir desses resultados eacute sugestivo

que pacientes COVID-19 com lesatildeo miocaacuterdica mostraram mais chances de evoluir com

oacutebito

32 Ecocardiograma e Eletrocardiograma

Um padratildeo observado para realizaccedilatildeo de ecocardiografias e eletrocardiogramas

nos pacientes acometidos por COVID-19 era a gravidade do caso sendo quase

majoritariamente realizados apenas em pacientes graves ou criacuteticos ou que possuiacuteam

algum histoacuterico preacutevio de doenccedila cardiacuteaca internados em UTI ou natildeo (ZENG et al

2020)

Zeng et al (2020) destacam que as manifestaccedilotildees mais comuns encontradas no

ecocardiograma foram hipertrofia cardiacuteaca com espessamento do septo

interventricular e da parede posterior do ventriacuteculo esquerdo reduccedilatildeo da fraccedilatildeo de

ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE) e hipertensatildeo arterial pulmonar principalmente

nos pacientes mais graves que precisaram de internaccedilatildeo em unidade de terapia

intensiva



202

Aleacutem dessas alteraccedilotildees foi observado tambeacutem no ecocardiograma funccedilatildeo

ventricular cardiacuteaca direita diminuiacuteda e derrame pericaacuterdico sendo esses achados

encontrados em um estudo conduzido por Chen et al (2020) que analisou 31 pacientes

sendo 13 deles grave e 18 criacuteticos o derrame pericaacuterdico foi verificado em 6 do total de

pacientes analisados em que 5 deles eram criacuteticos e um grave Isso indicou que

pacientes criacuteticos satildeo mais suscetiacuteveis a cursar com essa intercorrecircncia

Szekely et al (2020) analisando com ecocardiograma 100 pacientes internados

com diagnoacutestico de COVID-19 identificou que a dilataccedilatildeo e disfunccedilatildeo do VD foi a

alteraccedilatildeo mais comum presente em 39 dos pacientes enquanto disfunccedilatildeo sistoacutelica

ou diastoacutelica do VE estava presente em 26 No mesmo estudo pacientes com

troponina elevada piores condiccedilotildees cliacutenicas ou com deterioraccedilatildeo do quadro cliacutenico

apresentaram mais comumente disfunccedilatildeo do VD do que do VE na admissatildeo ou durante

a evoluccedilatildeo

Os achados eletrocardiograacuteficos encontrados em pacientes com COVID-19 satildeo

bastante variaacuteveis e refletem o efeito combinado da doenccedila aguda om possiacuteveis

alteraccedilotildees crocircnicas Shi et al (2020) verificaram que os pacientes que realizaram o ECG

na presenccedila de elevaccedilatildeo dos biomarcadores cardiacuteacos apresentaram anormalidades

compatiacuteveis com isquemia miocaacuterdica como depressatildeo do segmento ST visualizado na

maioria dos estudos analisados depressatildeo e inversatildeo da onda T e aparecimento de

ondas Q Essas alteraccedilotildees foram associadas a lesotildees miocaacuterdicas posteriores e isquemia

(ATREYA et al 2020) Em outro estudo de Mccullough et al (2020) alteraccedilotildees como

fibrilaccedilatildeo e flutter atrial extrassiacutestoles atriais e ventriculares bloqueio de ramo direito

e alteraccedilotildees da repolarizaccedilatildeo ventricular foram as alteraccedilotildees mais encontradas com as

extrassiacutestoles atrias bloqueio de ramo direito e inversatildeo de onda T se associando com

maior mortalidade

33 Achados laboratoriais

A elevaccedilatildeo de biomarcadores cardiacuteacos como a troponina fraccedilatildeo MB da

cretinoquinase (CK-MB) e peptiacutedeo natriureacutetico tipo B (BNP e NT-proBNP) pode ocorrer

na infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 e tem valor prognoacutestico na mortalidade (QIN et al 2020)

A elevaccedilatildeo da troponina eacute um dos principais marcadores de injuacuteria miocaacuterdica e eacute mais



203

frequentemente encontrada em paciente hospitalizados com COVID-19 principalmente

em unidades de terapia intensiva e seus niacuteveis tendem a serem maiores em pacientes

mais graves (ATREYA et al 2020 DEMERTZIS et al 2020) Esse aumento possui quatro

hipoacuteteses causais sendo elas quando a (i) ligaccedilatildeo ao receptor ACE2 com lesatildeo direta ou

(ii) hipoacutexia causando danos ao miocaacuterdio (iii) danos causados de maneira microvascular

na regiatildeo cardiacuteaca (iv) siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica (SIRS) e sua possiacutevel

influecircncia no aumento de citocinas (DEMERTZIS et al 2020)

Outros achados laboratoriais estatildeo presentes Zeng et al (2020) encontraram

(1) reduccedilatildeo ao longo do tempo da quantidade de linfoacutecitos e aumento do tempo de

protrombina (2) aumento dos niacuteveis seacutericos de ureia BNP proteiacutena C reativa

procalcitonina diacutemero D e IL-6 Shi et al (2020) destacaram os niacuteveis elevados de

proteiacutena C reativa e procalcitonina Por fim Demertizis et al (2020) encontraram

alteraccedilotildees na quantidade de linfoacutecitos elevaccedilatildeo da troponina CRP ferritina LDH CPK

e do diacutemero D

Fleury (2020) afirma que a linfopenia eacute fundamental para identificaccedilatildeo e

acompanhamento dos pacientes visto que haacute reduccedilatildeo da quantidade de linfoacutecitos

apresentando comumente contagem inferior a 10times109L durante as primeiras semanas

podendo se estender durante o processo em alguns casos seja pela reduccedilatildeo da funccedilatildeo

imune celular ou inibiccedilatildeo da proliferaccedilatildeo dos linfoacutecitos e que haacute relaccedilatildeo com a evoluccedilatildeo

cliacutenica pois agrave medida que os pacientes apresentam melhora no seu quadro cliacutenico a

quantidade aumenta enquanto os que tecircm estado agravado vatildeo diminuindo essa

contagem

Enquanto ao tempo de protrombina (TP) haacute indicaccedilatildeo de que nos casos severos

de manifestaccedilatildeo do COVID-19 haja aumento visto que a doenccedila possui como

caracteriacutestica inflamatoacuteria a desordem na coagulaccedilatildeo e fibrinoacutelise do organismo

alterando o sistema cardiovascular (DE BORBA BATSCHAUER amp JOVITA 2020

ANGHEBEM REGO amp PICHETH 2020) Aumento na presenccedila de nitrogecircnio ureico no

sangue BNP Proteiacutena C reativa procalcitonina diacutemero D IL-6 e CPK levantam a

possibilidade de ligaccedilatildeo do Coronaviacuterus a consequecircncias como imunodeficiecircncia celular

coagulaccedilatildeo e lesatildeo em vaacuterios oacutergatildeos em pacientes com quadro mais grave de

manifestaccedilatildeo da doenccedila (ZENG et al 2020 DEMERTZIS et al 2020)



204

Indicadores como a proteiacutena C reativa e procalcitonina aumentados em

pacientes que passaram por lesatildeo cardiacuteaca satildeo um fator de risco visto que podem

ocasionar apoptose ou necrose das ceacutelulas do miocaacuterdio (SHI et al 2020) Fleury (2020)

aborda que alteraccedilotildees na enzima lactato desidrogenase (LDH) tambeacutem indicam

manifestaccedilotildees mais severas da doenccedila sendo essa encontrada em todas as ceacutelulas

Dessa forma eacute importante que os profissionais da sauacutede observem em seus

pacientes com COVID-19 principalmente os achados laboratoriais citados tendo em

vista a relevacircncia para tomada de decisotildees e manejo desses pacientes


Cada vez mais surgem evidecircncias de que o envolvimento do sistema

cardiovascular na infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 eacute tatildeo prevalente quanto a do sistema

respiratoacuterio (DEMERTZIS et al 2020) Os resultados encontrados permitem tirar as

seguintes conclusotildees (1) Lesatildeo miocaacuterdica eacute um fator comum encontrado nos pacientes

graves hospitalizados por COVID-19 e estaacute associado a um mau prognoacutestico da doenccedila

(2) Os exames de ecocardiograma e eletrocardiograma satildeo realizados majoritariamente

em pacientes internados em estado grave ou criacutetico e demonstram alteraccedilotildees

compatiacuteveis com lesatildeo cardiacuteaca (3) Os achados laboratoriais demonstraram

caracteriacutesticas comuns agraves infecccedilotildees virais com comprometimento do miocaacuterdio

demonstrado pela presenccedila de marcadores comuns dos danos ao coraccedilatildeo

REFEREcircNCIAS

ANGHEBEM Mauren Isfer REGO Fabiane Gomes de Moraes PICHETH Geraldo COVID-19 e Diabetes a relaccedilatildeo entre duas pandemias distintas A Tempestade do Coronaviacuterus v 52 n 2 p154-59 2020

ATREYA Auras R et al Acute Myocardial Infarction and Papillary Muscle Rupture in the COVID-19 Era JACC Case Reports v 2 n 10 p 1637-1641 2020

BOJKOVA Denisa et al SARS-CoV-2 infects and induces cytotoxic effects in human cardiomyocytes bioRxiv 2020

CHEN Qingxing et al Cardiovascular manifestations in severe and critical patients with COVID‐19 Clinical cardiology v 43 n 7 p 796-802 2020



205

DE BORBA BATSCHAUER Anna Paula JOVITA Heric Witney Hemostasia e COVID-19 fisiopatologia exames laboratoriais e terapia anticoagulante A Tempestade do Coronaviacuterus v 52 n 2 p 138-42 2020

DEMERTZIS Zachary D et al Cardiac sequelae of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) a clinical case series European Heart Journal-Case Reports v 4 n FI1 p 1-6 2020

FERRANTE Giuseppe et al Risk factors for myocardial injury and death in patients with COVID-19 insights from a cohort study with chest computed tomography Cardiovascular research v 116 n 14 p 2239-2246 2020

FLEURY Marcos Kneip A COVID-19 e o laboratoacuterio de hematologia uma revisatildeo da literatura recente A Tempestade do Coronaviacuterus v 52 n 2 p 131-7 2020

GUO Junyi et al Coronavirus disease 2019 (covid‐19) and cardiovascular disease a viewpoint on the potential influence of angiotensin‐converting enzyme inhibitorsangiotensin receptor blockers on onset and severity of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection Journal of the American Heart Association v 9 n 7 p e016219 2020

INCIARDI Riccardo M et al Characteristics and outcomes of patients hospitalized for COVID-19 and cardiac disease in Northern Italy European heart journal v 41 n 19 p 1821-1829 2020

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ZENG Jia-Hui et al Cardiac manifestations of COVID-19 in Shenzhen China Infection v 48 n 6 p 861-870 2020

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207

CAPIacuteTULO XV

COVID-19 MAIS UM DESAFIO NO DIAGNOacuteSTICO E MANEJO DAS INFECCcedilOtildeES RESPIRATOacuteRIAS AGUDAS EM CRIANCcedilAS

Gabriel Melo de Sousa sup1 Antonia Marcia Pereira da Silva sup2

Charlene Naiara Ribeiro Machado Campos sup3 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 4

sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Poacutes-graduanda em Enfermagem Pediaacutetrica e Neonatal ndash UNIQ sup3 Especialista em Enfermagem Pediaacutetrica e Neonatal ndash FAMETRO 4 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

As siacutendromes respiratoacuterias agudas podem ser causadas por infecccedilotildees bacterianas ou virais repercutindo com cerca de 25 a 30 dos oacutebitos ocorridos em crianccedilas menores de cinco anos Tais eventos respiratoacuterios tecircm recebido grande atenccedilatildeo em consequecircncia da pandemia viral causada pelo viacuterus SARS-CoV-2 desde o final do ano de 2019 com grandes gastos puacuteblicos hospitalares e desenvolvimento de pesquisas O objetivo desta pesquisa bibliograacutefica foi realizar uma breve revisatildeo de literatura acerca das infecccedilotildees respiratoacuterias agudas na infacircncia no contexto pandecircmico com ecircnfase na COVID-19 O aumento da carga viral a lesatildeo e perda da funccedilatildeo pulmonar na COVID-19 contribuem para o desenvolvimento de siacutendromes pulmonares como a IRA e consequentemente podem causar a morte dos pacientes Mecanismos fisiopatoloacutegicos como disfunccedilatildeo endotelial e aumento da atividade plaquetaacuteria facilitam o desenvolvimento de trombos verificados em exames post-mortem Embora ateacute o momento natildeo haja tratamento especiacutefico para a COVID-19 a terapecircutica consiste no uso de antivirais agentes imunossupressores anticoagulantes e antibioacuteticos As medidas de prevenccedilatildeo da COVID-19 satildeo imperativas para o controle da pandemia A recomendaccedilatildeo eacute que seja realizada a frequente higienizaccedilatildeo das matildeos com aacutegua e sabatildeo o uso de aacutelcool em gel a 70 bem como evitar aglomeraccedilotildees respeitando o distanciamento e o isolamento social aleacutem da utilizaccedilatildeo de maacutescaras O entendimento cliacutenico dessas enfermidades poderaacute trazer benefiacutecios ao manejo dos pacientes acometidos e melhor prognoacutestico especialmente crianccedilas Palavras-chave Infecccedilotildees respiratoacuterias agudas SARS-CoV-2 COVID-19 Pediatria



208


Enfermidades comuns na infacircncia as siacutendromes respiratoacuterias agudas podem ser

causadas por infecccedilotildees bacterianas ou virais repercutindo a niacutevel local e mundial tanto

em paiacuteses subdesenvolvidos quanto em paiacuteses desenvolvidos De 25 a 30 dos oacutebitos

ocorridos em crianccedilas menores de cinco anos foram causadas principalmente por

infecccedilotildees respiratoacuterias agudas (IRAs) ou de alguma comorbidade advinda dessas

siacutendromes respiratoacuterias (BENITES et al2014) Tais eventos respiratoacuterios tecircm recebido

grande atenccedilatildeo em consequecircncia da pandemia viral causada pelo novo coronaviacuterus

desde o final do ano de 2019 com grande cobertura pelos meios sociais de divulgaccedilatildeo

aleacutem de enormes gastos puacuteblicos hospitalares e desenvolvimento de pesquisas

A coronavirus disease-19 (COVID-19) eacute uma infecccedilatildeo de faacutecil disseminaccedilatildeo que

tem como agente etioloacutegico o viacuterus SARS-CoV-2 podendo levar a uma siacutendrome

respiratoacuteria aguda grave (SRAG) Descrita em dezembro de 2019 a COVID-19 assumiu

caraacuteter pandecircmico desde 11 de marccedilo de 2020 quando foi decretada pandemia pela

Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) Em setembro de 2020 foram notificados no

Brasil 388901 casos de SRAG devidos ao novo coronaviacuterus com 9483 hospitalizaccedilotildees

entre crianccedilas e adolescentes na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos no mesmo periacuteodo

(HILLESHEIM et al 2020)

Muitas infecccedilotildees respiratoacuterias de caraacuteter viral cursam com sintomas como dores

no corpo dificuldade para respirar calafrios e febre sendo esses eventos tambeacutem

presentes em crianccedilas O viacuterus SARS-CoV-2 acomete as vias aeacutereas e mucosas

repercutindo com sintomas semelhantes a outras infecccedilotildees virais e outros sintomas

inespeciacuteficos como febre rinorreia tosse dispneia vocircmitos e diarreia (SERRA VALDEacuteS

2020)

Diante da gravidade da COVID-19 faz-se necessaacuterio o correto diagnoacutestico

diferencial para a conduccedilatildeo do manejo apropriado das siacutendromes respiratoacuterias agudas

especialmente no contexto pandecircmico Nesse contexto o objetivo desta pesquisa

bibliograacutefica foi realizar uma breve revisatildeo de literatura acerca das infecccedilotildees

respiratoacuterias agudas na infacircncia no contexto pandecircmico com ecircnfase na COVID-19



209

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica qualitativa a partir da busca de literatura

cientiacutefica nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em

Ciecircncias da Sauacutede) SciELO (Scientific Electronic Library Online) e MEDLINE (Medical

Literature Analysis and Retrieval System Online) e no Banco de Dados em Enfermagem

(BDENF) com a utilizaccedilatildeo de descritores sensiacuteveis para a localizaccedilatildeo de artigos

relacionados agraves condutas cliacutenicas aplicadas aos portadores de siacutendromes respiratoacuterias

agudas na infacircncia no contexto da COVID-19 Foram incluiacutedos artigos publicados no

periacuteodo de 2016 a 2021 nos idiomas inglecircs espanhol e portuguecircs e disponiacuteveis na

iacutentegra sendo excluiacutedos teses monografias e capiacutetulos de livros


31 Epidemiologia das infecccedilotildees respiratoacuterias agudas e COVID-19

De um modo geral as infecccedilotildees respiratoacuterias agudas (IRAs) possuem como

agentes etioloacutegicos viacuterus tais como o viacuterus sincicial respiratoacuterio o adenoviacuterus o

influenza A o parainfluenza e mais recentemente o SARS-CoV-2 As IRAs afetam

principalmente crianccedilas e idosos levando a um grande nuacutemero de consultas e

internaccedilotildees nos diversos niacuteveis de atenccedilatildeo o que no Brasil traz como consequecircncias a

superlotaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndashSUS e o aumento de gastos com recursos

humanos e materiais pelo estado (TEacuteLLEZ CACIacuteN 2020)

Segundo a OMS as IRAs satildeo responsaacuteveis pela morte de cerca de 43 milhotildees de

crianccedilas com idade inferior a 5 anos A pneumonia causa a morte de cerca de 12 milhatildeo

de crianccedilas anualmente sendo responsaacutevel por 487 dos casos de IRA a broquiolite

responde por 663 (TEacuteLLEZ CACIacuteN 2020)

Como fatores de risco associados agraves IRAs em crianccedilas estatildeo a poluiccedilatildeo

ambiental a natildeo amamentaccedilatildeo nutriccedilatildeo inadequada aleacutem da falta de imunizaccedilatildeo

adequada para doenccedilas respiratoacuterias Fatores socioeconocircmicos como baixa renda e

estilo de vida dos adultos como o tabagismo e o alcoolismo aleacutem de comorbidades

podem afetar indiretamente a sauacutede das crianccedilas e o favorecimento das IRAs (TEacuteLLEZ

CACIacuteN 2020)



210

Em 2009 com a pandemia de influenza causada pelo viacuterus H1N1 ocorreu uma

maior preocupaccedilatildeo com as siacutendromes respiratoacuterias agudas fato esse que se verificou

com a criaccedilatildeo de um sistema de vigilacircncia com a intenccedilatildeo de notificar comorbidades

respiratoacuterias no Brasil Assim quadros gripais com febre tosse ou dor de garganta

dispneia e baixa saturaccedilatildeo de oxigecircnio passaram a ser registrados no Sistema Nacional

de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) (SILVA MAIA 2020)

A maioria dos casos de infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 satildeo assintomaacuteticas ou com

poucos sintomas Poreacutem cerca de 20 dos casos confirmados necessitam de

internaccedilotildees hospitalares e desses 25 precisaram de unidade de terapia intensiva

nuacutemeros que podem variar de acordo com as caracteriacutesticas regionais como o perfil

etaacuterio da populaccedilatildeo e de comorbidades que favorecem o desenvolvimento da siacutendrome

respiratoacuteria aguda grave repercutindo no aumento de internaccedilotildees hospitalares

(NASCIMENTO et al 2021)

Populaccedilotildees em vulnerabilidade social estatildeo mais expostas a fatores de riscos

para o desenvolvimento e o agravamento de siacutendromes respiratoacuterias agudas de

diferentes etiologias Assim a vigilacircncia epidemioloacutegica durante a pandemia de COVID-

19 eacute fundamental para a correta detecccedilatildeo de casos principalmente em paiacuteses em

desenvolvimento onde a letalidade pode ser alta uma vez que existe carecircncia de acesso

aos sistemas de sauacutede (ORELLANA 2021)

32 A coronaviacuterus disease-19 (COVID-19)

A COVID-19 causada pelo SARS-CoV-2 eacute consequecircncia da ligaccedilatildeo viral com os

receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) os quais estatildeo presentes

diferentes oacutergatildeos como rins intestino delgado e pacircncreas - nas ceacutelulas beta

pancreaacuteticas aleacutem dos pulmotildees (RUBINO et al 2020) Assim a ECA2 componente do

sistema renina-angiotensina-aldosterona atua como receptor para a entrada do SARS-

CoV-2 nas ceacutelulas que poderaacute culminar em hiperinflamaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria

aguda (BORNSTEIN et al 2020 PERIC STULNIG 2020)

Atualmente sabe-se que a internalizaccedilatildeo do SARS-CoV-2 se daacute a partir da ligaccedilatildeo

da glicoproteiacutena S presente na superfiacutecie do viacuterus agrave ECA2 presente nas ceacutelulas (SINGH



211

et al2020) No entanto estudos adicionais precisam ser efetuados para a descoberta

de outros possiacuteveis receptores

A infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 acarreta a liberaccedilatildeo desordenada de quimiocinas e

citocinas proacute-inflamatoacuterias como as interleucinas (ILrsquos) a exemplo das IL-1szlig IL-10 IL-4

o interferon-ɣ e fatores de necrose tumoral (TNF-α) (AZAR et al2020 PAL BHADADA

2020 BARBER 2020) Na fase avanccedilada da infecccedilatildeo ocorre a chamada hipercitocinemia

ou ldquotempestade de citocinasrdquo com a elevaccedilatildeo dos principais marcadores inflamatoacuterios

(troponina proacute-BNT D-diacutemeros e as interleucinas acima mencionadas) levando a

complicaccedilotildees dentre elas a siacutendrome do desconforto respiratoacuterio agudo (SDRA) o

choque a insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos que pode culminar em falecircncia muacuteltipla e

por vezes oacutebito (ERENER 2020 KUMAR et al2020)

Os niacuteveis de interleucina-6 (IL-6) de proteiacutena C reativa e a atividade de

coagulaccedilatildeo aumentada marcada por concentraccedilotildees mais altas de d-diacutemero possuem

protagonismo no agravamento da COVID-19 (HUSSAIN et al 2020 BOUHANICK et

al2020) Com a desregulaccedilatildeo do sistema imunoloacutegico a COVID-19 acaba por trazer

complicaccedilotildees severas aos pulmotildees e outros oacutergatildeos implicando em uma menor

responsividade linfocitaacuteria e ocasionando uma queda na quantidade de ceacutelulas da

primeira linha de defesa (MARCW et al 2020)

A ocorrecircncia de eventos como a hipercitocinemia acarreta vaacuterias manifestaccedilotildees

cliacutenicas como naacuteuseas febre tosse seca cefaleia e reduccedilatildeo no niacutevel de consciecircncia

antecedendo um quadro de fibrose pulmonar (AZAR et al 2020 ERENER 2020) Esse

quadro cliacutenico estaacute relacionado com aumento da carga viral lesatildeo e perda da funccedilatildeo

pulmonar o que contribui para o desenvolvimento de siacutendromes pulmonares como a

IRA e consequentemente podendo causar a morte dos pacientes Mecanismos

fisiopatoloacutegicos como disfunccedilatildeo endotelial e aumento da atividade plaquetaacuteria

facilitam o desenvolvimento de trombos como preconizado pela triacuteade de Virchow

(HUSSAIN et al 2020) A histologia pulmonar post-mortem da infecccedilatildeo por SARS-CoV-

2 eacute caracterizada pela presenccedila de micro e macro trombos aleacutem de lesotildees vasculares

que podem desencadear diversas complicaccedilotildees (CUSCHIERI et al2020 LIM et al 2020)



212

33 Prevenccedilatildeo da COVID-19 e perspectivas farmacoloacutegicas

As medidas de prevenccedilatildeo da COVID-19 satildeo imperativas para o controle da

pandemia Mundialmente a recomendaccedilatildeo eacute seja realizada a frequente higienizaccedilatildeo

das matildeos com aacutegua e sabatildeo o uso de aacutelcool em gel a 70 bem como evitar

aglomeraccedilotildees respeitando o distanciamento e o isolamento social aleacutem da utilizaccedilatildeo

de maacutescaras Aleacutem disso manter um estilo de vida saudaacutevel com uma alimentaccedilatildeo

adequada carga de sono satisfatoacuteria e exerciacutecios fiacutesicos para a promoccedilatildeo da sauacutede

tambeacutem satildeo medidas importantes (SBPT 2020)

Ateacute o presente momento natildeo existem faacutermacos especiacuteficos para o combate ao

SARS-CoV-2 embora recentemente o antiviral remdesevir tenha sido aprovado pela

Food and Drug Administration (FDA) para uso nos Estados Unidos (FDA 2020)

Assim o tratamento da COVID-19 eacute pautado no uso antivirais com a funccedilatildeo de

coibir a replicaccedilatildeo viral e a chegada a fase inflamatoacuteria agentes imunossupressores

para inibir a resposta imunoloacutegica exagerada anticoagulantes coibindo os eventos

tromboacuteticos decorrentes da lesatildeo endotelial ocasionada por fenocircmenos inflamatoacuterios

e antibioacuteticos (EL KIK 2020)


No contexto pandecircmico atual cientistas do mundo inteiro vecircm buscando

promover formas de estabelecer protocolos e relaccedilotildees entre a COVID-19 e as IRAs O

entendimento cliacutenico dessas enfermidades poderaacute trazer benefiacutecios ao manejo dos

pacientes acometidos e melhor prognoacutestico especialmente crianccedilas

O controle da pandemia por COVID-19 e a prevenccedilatildeo dessa infecccedilatildeo depende da

uniatildeo da sociedade civil e agentes puacuteblicos e privados com a adoccedilatildeo de medidas como

a vacinaccedilatildeo o desenvolvimento de protocolos baseados na medicina de evidecircncias e

uma educaccedilatildeo da populaccedilatildeo para as medidas protetivas individuais e coletivas



213

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus e aos nossos pais e matildees pelo apoio na produccedilatildeo cientiacutefica

em meio a um contexto de pandemia Aleacutem disso agradecemos tambeacutem agrave Professora

Dra Tatiana Bachur pelos textos orientados seu desprendimento em ajudar os

discentes aleacutem do incentivo e ajuda pela oportunidade de enriquecimento curricular e

profissional

REFEREcircNCIAS

AZAR W S et al COVID-19 and diabetes mellitus how one pandemic worsens the other Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders v 21 n 4 p 451-463 2020

BARBER T M COVID-19 and Diabetes Mellitus implications for prognosis and clinical

management Expert Review of Endocrinology amp Metabolism v 15 n 4 p 227-236 2020

BENITES Eliana CA et al Infecccedilotildees respiratoacuterias virais agudas em pacientes pediaacutetricos com cacircncer em tratamento quimioteraacutepico Jornal de Pediatria v 90 n 4 p 370-376 2014

BORNSTEIN S R et al Practical recommendations for the management of diabetes in

patients with COVID-19 The lancet Diabetes amp endocrinology v 8 n 6 p 546-550 2020

BOUHANICK B et al French society of pharmacology therapeutics (SFPT) Diabetes and

COVID-19 Therapie v 75 n 4 p 327-333 2020 CUSCHIERI S GRECH S COVID-19 and diabetes The why the what and the how

Journal of Diabetes and its Complications v 34 n 9 p 107637 2020 EL KIK C Z Combinaccedilatildeo de medicamentos eacute a nova arma contra COVID-19 Boletim

PampD v 3 n 6 p 5-6 2020 FOOD NA DRUG ADMINISTRATION FDArsquos approval of Veklury (remdesivir) for the

treatment of COVID-19mdashThe Science of Safety and Effectiveness Disponiacutevel em httpwww httpswwwfdagovdrugsdrug-safety-and-availabilityfdas-approval-veklury-remdesivir-treatment-covid-19-science-safety-and-effectiveness Acesso em 18 mar 2021

HILLESHEIM D et al Siacutendrome respiratoacuteria aguda grave por COVID-19 em crianccedilas e

adolescentes no Brasil perfil dos oacutebitos e letalidade hospitalar ateacute a 38ᵃ Semana



214

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management Nature Reviews Endocrinology v 17 n 1 p 11-30 2021 NASCIMENTO Jorge Henrique Paiter et al COVID-19 e injuacuteria miocaacuterdica em UTI

brasileira alta incidecircncia e maior risco de mortalidade intra-hospitalar Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 116 n 2 p 275-282 2021

ORELLANA Jesem Douglas Yamall et al Excesso de mortes durante a pandemia de

COVID-19 subnotificaccedilatildeo e desigualdades regionais no Brasil Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 37 p e00259120 2021

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pandemics Diabetes amp Metabolic Syndrome Clinical Research amp Reviews v 14 n 4 p 513-517 2020

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Wiener Klinische Wochenschrift v 132 p 356-361 2020 RUBINO F et al New-onset diabetes in COVID-19 New England Journal of Medicine v

383 n 8 p 789-790 2020 SERRA VALDEacuteS Miguel Aacutengel Infecccedilatildeo respiratoacuteria aguda devido a COVID-19 uma

ameaccedila oacutebvia Revista Habanera de Ciecircncias Meacutedicas v 19 n 1 p 1-5 2020 SINGH A K et al Diabetes in COVID-19 Prevalence pathophysiology prognosis and

practical considerations Diabetes amp Metabolic Syndrome Clinical Research amp Reviews v 14 p 303-310 2020

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Orientaccedilotildees da OMS par

aprevenccedilatildeo da COVID-19 Disponiacutevel em httpwwwsbptorgbrportalcovid-19-oms Acesso em 18 mar 2021

TEacuteLLEZ CACIacuteN Baacuterbara del Rosario et al Caracterizacioacuten del comportamiento de las

infecciones respiratorias agudas Provincia Cienfuegos Primer trimestre 2020 MediSur v 18 n 5 p 821-834 2020



215

CAPIacuteTULO XVI

DENGUE E COVID-19 DESAFIO DIAGNOacuteSTICO NO CENAacuteRIO DA PANDEMIA PELO SARS-COV-2

Jessica Arauacutejo Cavalcante sup1 Aline Lourenccedilo Cordeiro sup2

Marcela Maria Cavalcanti Lira sup3 Humberto Lucca Andrade Moreira 1

Pollyana Yuri Salles Suguinoshita 4

Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 5

sup1 Acadecircmico(a) do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Acadecircmica do Curso de Medicina do Centro Universitaacuterio Christus ndash UNICHRISTUS sup3 Acadecircmica do Curso de Medicina da Universidade Catoacutelica de Pernambuco ndash UNICAP ⁴ Acadecircmico do curso de Medicina da Universidad Central Del Paraguay 5 Professora Doutora do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A raacutepida disseminaccedilatildeo do viacuterus SARS-CoV-2 eacute responsaacutevel pela possibilidade iminente de colapso dos serviccedilos de sauacutede visto que previamente a instalaccedilatildeo dessa pandemia o Brasil jaacute apresentava deficiecircncia em lidar com a epidemia de dengue no paiacutes O presente estudo teve como objetivo identificar os desafios no diagnoacutestico diferencial entre dengue e COVID-19 no vigente cenaacuterio pandecircmico brasileiro Para esta pesquisa bibliograacutefica foram utilizadas as bases de dados MEDLINE e LILACS com buscas por artigos cientiacuteficos na temaacutetica de estudo atraveacutes do uso dos descritores ldquodenguerdquo ldquocoronavirus infectionsrdquo ldquopandemicsrdquo e ldquoBrazilrdquo Aleacutem disso foram coletados dados no site da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil DATASUS dentre outros Ocorreu aumento no nuacutemero de casos de dengue nas primeiras semanas de 2020 comparado ao mesmo periacuteodo do ano anterior Entretanto observa-se que a partir de marccedilo deste mesmo ano houve uma grande reduccedilatildeo no nuacutemero de notificaccedilotildees de casos de dengue em relaccedilatildeo ao ano de 2019 periacuteodo esse em que foram intensificadas as accedilotildees contra a COVID-19 no paiacutes Diante dos resultados eacute possiacutevel identificar que os protocolos de sauacutede para conter a pandemia por COVID-19 tiveram influecircncia direta na notificaccedilatildeo e condutas de dengue no paiacutes Palavras-chave Dengue COVID-19 Diagnoacutestico Pandemia Brasil


No ano de 2020 uma nova doenccedila passou a acometer a sauacutede de milhotildees de

indiviacuteduos em escala global A coronavirus disease-19 ou COVID-19 causada pelo novo



216

coronaviacuterus denominado de SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome

coronavirus 2) embora tenha manifestado seus primeiros casos em novembro de 2019

na cidade chinesa de Wuhan passou a rapidamente se proliferar por todo o globo

causando a pandemia do novo coronaviacuterus que se configurou como uma emergecircncia

de sauacutede puacuteblica em todas as naccedilotildees (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

No Brasil as condiccedilotildees inadequadas de moradia e saneamento os indicadores

socioeconocircmicos reduzidos que satildeo refletidos na baixa qualidade de vida da maioria da

populaccedilatildeo juntamente com a presenccedila de doenccedilas crocircnicas que satildeo fatores de risco

para a COVID-19 ampliam as dificultam das estrateacutegias de enfrentamento da doenccedila

(MASCARENHAS et al 2020)

Aleacutem da epidemia de COVID-19 o Brasil enfrenta tambeacutem epidemias sazonais de

dengue A temporada de chuvas e as falhas accedilotildees de controle do vetor contribuem para

o aumento de casos nesse periacuteodo Situaccedilatildeo semelhante eacute percebida com doenccedilas

respiratoacuterias que tambeacutem apresentam um padratildeo de sazonalidade no outono e no

inverno Com a sobreposiccedilatildeo desses agravos os serviccedilos do Sistema Uacutenico de Sauacutede

(SUS) que jaacute apresentavam deficiecircncias no atendimento necessitaram se adaptar

rapidamente para melhorar sua estrutura fiacutesica comprar equipamentos e insumos

construir hospitais de campanhas capacitar os profissionais e expandir a capacidade de

testagem Poreacutem o impacto da COVID-19 no sistema puacuteblico de sauacutede eacute marcado pela

elevada internaccedilatildeo hospitalar pelo esgotamento da oferta de leitos de terapia intensiva

e pela falta de ventiladores pulmonares (MASCARENHAS et al 2020)

Os gastos inesperados usados na implementaccedilatildeo da prevenccedilatildeo e controle da

COVID-19 colocou o brasil em um cenaacuterio perigoso quanto a questatildeo de financiamento

tanto por afetar economicamente todos os niacuteveis sociais como tambeacutem por aumentar

os gastos do sistema de sauacutede jaacute cronicamente debilitado (MASCARENHAS et al 2020)

Aleacutem disso os cenaacuterios epidemioloacutegicos complexos que paiacuteses tropicais

subdesenvolvidos como o Brasil enfrentam trazem outro ponto de preocupaccedilatildeo

quando afetam os programas de controle de doenccedilas endecircmicas O impacto nos

sistemas de vigilacircncia de doenccedilas jaacute conhecidas por afetar profundamente o territoacuterio

nacional eacute danoso ao exaurir os sistemas jaacute vigentes e com isso prejudicar

extremamente os aspectos de investigaccedilatildeo e informe dos casos que perdem a



217

oportunidade de acontecer no tempo haacutebil para a ocorrecircncia das accedilotildees necessaacuterias

(DANTES et al 2020)

Em 2020 a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede (PAHO) emitiu um alerta sobre

uma tendecircncia no crescimento dos casos de dengue em comparaccedilatildeo ao ano de 2019

como reflexo da diminuiccedilatildeo na notificaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo dos casos registrados que

comeccedilaram a apresentar problemas juntamente com o crescimento das notificaccedilotildees

dos casos de COVID-19 (DANTES et al 2020)

Poreacutem o fortalecimento da infraestrutura de diagnoacutestico reaparece como uma

oportunidade para os laboratoacuterios nacionais de referecircncia Aleacutem disso o

compartilhamento de informaccedilotildees epidemioloacutegicas de diferentes paiacuteses permite a

colaboraccedilatildeo entre instituiccedilotildees de sauacutede acadecircmicas e cientiacuteficas na elaboraccedilatildeo de

cenaacuterios epidemioloacutegicos futuros O medo do contaacutegio pela COVID-19 estaacute dificultando

as pessoas com arboviroses caracterizadas pela transmissatildeo por artroacutepodes a procurar

atendimento o que pode levar a um aumento dos casos graves e interromper a

operaccedilatildeo de programas de controle de vetores devido agrave relutacircncia dos residentes em

abrir suas portas para os profissionais da sauacutede Promover a intensa participaccedilatildeo da

comunidade junto com a incorporaccedilatildeo de inovaccedilotildees duradouras no controle de vetores

oferece novas oportunidades de controle A pandemia pelo SARS-CoV-2 oferece

desafios e oportunidades que devem estimular comportamentos positivos mudar e

estimular accedilotildees de autocuidado mais permanentes (DANTEacuteS et al 2020)

Portanto a presente pesquisa tem como objetivo revisar na literatura cientiacutefica

estudos e publicaccedilotildees recentes sobre a dengue como doenccedila tropical negligenciada e

a COVID-19 em territoacuterio brasileiro correlacionando a cliacutenica de ambas bem como as

dificuldades em se realizar um diagnoacutestico diferencial perante o cenaacuterio atual de

pandemia e portanto de subnotificaccedilotildees de dengue ou de supranotificaccedilotildees de COVID-

19 ou vice-versa

O presente trabalho teve como objetivo identificar os desafios no diagnoacutestico

diferencial entre dengue e COVID-19 no vigente cenaacuterio pandecircmico brasileiro



218

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica conduzida nas bases de dados MEDLINE

(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e LILACS (Literatura Latino-

Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) com os descritores cadastrados no

Medical Subject Headings (MeSH) ldquodenguerdquo ldquocoronavirus infectionsrdquo ldquopandemicsrdquo e

ldquoBrazilrdquo correspondentes aos Descritores em Ciecircncias da Sauacutede (DeCS) Aleacutem disso

foram coletados artigos pertinentes ao tema no Google Acadecircmico Foram selecionados

estudos de acordo com os seguintes criteacuterios de inclusatildeo artigos originais disponiacuteveis

na iacutentegra publicados entre 2016 e 2021 em portuguecircs inglecircs ou espanhol Excluiacuteram-

se os estudos que fugiam ao tema e os indisponiacuteveis na iacutentegra Algumas informaccedilotildees

foram coletadas no site da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) do Ministeacuterio da

Sauacutede do Brasil da Secretaacuteria de Sauacutede da Bahia do Conselho Nacional de Secretaacuterios

de Sauacutede (CONASS) e do Instituto de Tecnologias em Imunobioloacutegicos da Fundaccedilatildeo

Oswaldo Cruz (BIO-MANGUINHOSFIOCRUZ) com alguns dados coletados diretamente

do Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede (DATASUS)


31 Dengue

A dengue eacute uma doenccedila viral transmitida por mosquitos que se disseminou

rapidamente em todas as regiotildees do mundo nos uacuteltimos anos O viacuterus da dengue eacute

transmitido por mosquitos fecircmeas principalmente da espeacutecie Aedes aegypti e em

menor grau Aedes albopictus Esses mosquitos tambeacutem satildeo vetores dos viacuterus que

causam a chikungunya a febre amarela e a zika A dengue estaacute presente em todos os

troacutepicos com risco local influenciado por chuvas temperatura umidade relativa e

raacutepida urbanizaccedilatildeo natildeo planejada (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue causa uma sintomatologia que varia de febre

leve a quadros hemorraacutegicos embora cerca de 70 dos acometidos sejam

assintomaacuteticos Essa doenccedila eacute caracterizada por sintomas considerados tiacutepicos se

aparecerem em conjunto no indiviacuteduo satildeo eles febre de ateacute 40degC cefaleia de forte

intensidade acompanhada de dor retro-orbitaacuteria fotofobia artralgias astenia naacuteuseas



219

e vocircmitos com rash cutacircneo com aparecimento tiacutepico apoacutes 3 dias do iniacutecio da febre

Pode ocorrer tambeacutem a piora do quadro cliacutenico do indiviacuteduo em que este pode

apresentar hemorragia e trombocitopenia com plaquetas lt 100000 sendo

considerados sinais de gravidade por isso a importacircncia de um diagnoacutestico precoce

(MULLER DEPELSENAIRE YOUNG 2017)

Embora a dengue apresente sintomas caracteriacutesticos no iniacutecio da infecccedilatildeo a

doenccedila simula um quadro gripal uma vez que apresenta febre moderada acompanhada

de adinamia e cefaleia sendo esse um dos motivos que retardam o tratamento aleacutem

da diversidade de sintomas que cada pessoa acometida pode apresentar (MULLER

DEPELSENAIRE YOUNG 2017 ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

Diante de um quadro cliacutenico amplo como o apresentado eacute importante que

ocorram exames inclusive laboratoriais que auxiliem a equipe meacutedica no diagnoacutestico e

conduta adequados O teste do laccedilo se positivo ajuda a diferenciar a dengue das outras

arboviroses e doenccedilas virais em relaccedilatildeo ao laboratoacuterio pacientes com essa

comorbidade apresentam leucopenia plaquetopenia acompanhada por aumento dos

niacuteveis de hematoacutecrito que satildeo inespeciacuteficos mas auxiliam na avaliaccedilatildeo de gravidade e

diagnoacutestico (MULLER DEPELSENAIRE YOUNG 2017)

A confirmaccedilatildeo diagnosticada pode ser feita com a cliacutenica suspeita associada a

exames laboratoriais compatiacuteveis aleacutem da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos para

o viacuterus da dengue (MULLER DEPELSENAIRE YOUNG 2017)

32 COVID-19

A coronavirus infection-19 (COVID-19) detectada no final de 2019 na China eacute

uma doenccedila infecciosa causada por um coronaviacuterus receacutem-descoberto o SARS-CoV-2

(ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2021) A maioria das pessoas infectadas com o

viacuterus da COVID-19 apresenta insuficiecircncia respiratoacuteria leve a moderada e se recupera

sem a necessidade de tratamento ventilatoacuterio invasivo No entanto idosos e portadores

de doenccedilas crocircnicas e comorbidades agrave exemplo cardiovasculares diabetes doenccedilas

respiratoacuterias e cacircncer tem maior probabilidade de desenvolver o quadro grave da

doenccedila o qual se caracteriza por uma Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave que



220

necessita de intervenccedilatildeo hospitalar muitas vezes invasiva (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2020)

O viacuterus da COVID-19 se espalha principalmente por meio de gotiacuteculas de saliva

ou de secreccedilatildeo nasal quando uma pessoa infectada tosse ou espirra entatildeo eacute importante

que seja praticada a etiqueta respiratoacuteria (por exemplo tossir com o cotovelo

flexionado) (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2021) Geralmente os pacientes

sintomaacuteticos cursam com febre maior ou igual a 37degC tosse dispneia mialgia fadiga

adinamia sintomas respiratoacuterios superiores e gastrointestinais dentre outros ou seja

satildeo sinais e sintomas inespeciacuteficos os quais podem ser confundidos com outros quadros

infecciosos inclusive com o de dengue Os casos mais graves que poderiam culminar

com choque seacuteptico e falecircncia respiratoacuteria acometem principalmente enfermos com

comorbidades preacute-existentes (XAVIER et al 2020 SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE DA BAHIA

2021)

O diagnoacutestico de COVID-19 eacute basicamente cliacutenico com a anaacutelise dos sinais e dos

sintomas no entanto devido ao caraacuteter inespeciacutefico de muitos quadros iniciais faz-se

importante que haja a complementaccedilatildeo diagnoacutestica com exames laboratoriais tais

como o hemograma - o qual poderaacute evidenciar reduccedilatildeo da hemoglobina em ateacute 50

aumento da velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS) em ateacute 85 e linfopenia - o

marcador de inflamaccedilatildeo proteiacutena-C reativa (PCR) poderaacute estar aumentado em ateacute 93

acima do seu valor basal a albumina seacuterica poderaacute estar diminuiacuteda em ateacute 98 os

indicadores de comprometimento hepaacuteticos alanina aminotransferase (ALT) e aspartato

aminotransferase (AST) poderatildeo estar aumentados em ateacute 37 e a lactato

desidrogenase (LDH) em ateacute 12 dentre outras alteraccedilotildees (XAVIER et al 2020


Em relaccedilatildeo aos testes de detecccedilatildeo do viacuterus o RT-PCR teste molecular eacute

considerado o exame padratildeo-ouro na confirmaccedilatildeo diagnoacutestica Ele consiste na detecccedilatildeo

de aacutecido nucleico (RNA) viral com as amostras utilizadas para as anaacutelises sendo

provenientes de escarro swabs nasais e orofariacutengeos secreccedilatildeo traqueal e lavagem

broncoalveolar ndash em pacientes graves - (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020 LI

et al 2020) Aleacutem disso existem os testes soroloacutegicos raacutepidos que identificam a



221

presenccedila de anticorpos - as imunoglobulinas IgM e IgG - contra os antiacutegenos do viacuterus

em ateacute 20 minutos (BIO-MAGUINHOSFIOCRUZ 2020)

Segundo o DATASUS ateacute 09 de marccedilo de 2021 o Brasil apresentava mais de

onze milhotildees de casos confirmados de COVID-19 formalmente notificados

33 Diagnoacutestico diferencial entre dengue e COVID-19 no contexto da pandemia pelo

SARS-CoV-2

A COVID-19 modificou consideravelmente os protocolos de cuidado em sauacutede

enquanto na dengue o recomendado eacute que os indiviacuteduos se apresentem precocemente

agraves unidades de sauacutede mais proacuteximas naquela a indicaccedilatildeo eacute que os enfermos busquem

o sistema de sauacutede apenas em caso de comprometimento respiratoacuterio agudo com risco

iminente agrave vida (DANTEacuteS et al 2020 MAGALHAtildeES et al 2020)

A diminuiccedilatildeo da incidecircncia de dengue a partir da deacutecima semana epidemioloacutegica

em 2020 pode estar relacionada agrave diminuiccedilatildeo da mobilidade social como um resultado

das medidas de controle da epidemia de COVID-19 Medidas de distanciamento e

isolamento social adotadas apoacutes os primeiros casos podem ter alterado os padrotildees de

dispersatildeo do viacuterus da dengue no Estado de Satildeo Paulo Eacute necessaacuterio realizar estudos

aprofundados considerando dados de mobilidade urbana e evoluccedilatildeo da frequecircncia de

casos de dengue durante e apoacutes o periacuteodo da pandemia por COVID-19 A experiecircncia

atual oferece uma oportunidade valiosa para testar hipoacuteteses como essa e

potencialmente melhorar as estrateacutegias de controle da dengue no paiacutes (LORENZ et al

2020)

Durantes os oito primeiros meses de 2020 houve um incremento de 2951 nos

casos de dengue notificados no Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico

de Sauacutede (SIH-SUS) em comparaccedilatildeo aos anos de 2017 e 2019 com o aumento da

mortalidade em mais de 14 (DIAS et al 2020 LEANDRO et al 2020)

Segundo a Secretaacuteria de Sauacutede do Estado do Paranaacute houve um aumento

consideraacutevel dos casos de dengue notificados principalmente a partir de abril de 2020

em comparaccedilatildeo ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 Nota-se que o incremento de casos

ocorreu no primeiro pico da pandemia no Brasil (SILVA et al 2020)



222

Contudo a partir de marccedilo periacuteodo em que foram intensificadas as accedilotildees contra

a COVID-19 no Brasil (CONASS 2020) ocorreu uma diminuiccedilatildeo consideraacutevel no nuacutemero

de notificaccedilotildees em relaccedilatildeo a 2019 (LEANDRO et al 2020)

Entretanto nem todos os casos de internaccedilatildeo e oacutebito por dengue ou por COVID-

19 que acontecem no Brasil satildeo notificados no SIH-SUS devido a subnotificaccedilatildeo ou a

notificaccedilatildeo tardia Aleacutem disso existe a possibilidade dos sintomas iniciais da COVID-19

os quais costumam ser inespeciacuteficos serem erroneamente diagnosticados como dengue

e assim atrapalharem a poliacutetica de isolamento social ou ainda um quadro de dengue ser

confundido com COVID-19 e natildeo ocorrer a correta terapia hidroliacutetica levando o indiviacuteduo

ao oacutebito bem como ainda ser possiacutevel a infecccedilatildeo simultacircnea por ambas as doenccedilas

citadas acima com a notificaccedilatildeo de apenas uma delas (DIAS et al 2020) Portanto eacute

importante identificar pacientes assintomaacuteticos com COVID-19 Como esses pacientes

satildeo assintomaacuteticos apenas o monitoramento cuidadoso do curso natural da histoacuteria

natural da doenccedila pode identificaacute-los (LAI et al 2020)

Alguns paiacuteses jaacute imaginavam que haveria a coexistecircncia de ambas as infecccedilotildees

visto que os periacuteodos chuvosos nos quais os casos de dengue aumentam coincidiram

com os picos de contaminaccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 principalmente nos paiacuteses localizados

entre as zonas tropicais do planeta terra (HAQQI et al 2020)

Nesse contexto a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) por estar mais proacutexima das

comunidades e dos grupos familiares deve exercer um papel essencial no

aconselhamento familiar em relaccedilatildeo ao distanciamento social no direcionamento das

equipes multidisciplinares e no combate direto ao Aedes aegypti (SOEIRO et al 2020)

Aleacutem disso eacute extremamente importante que os profissionais de sauacutede e as

autoridades governamentais de sauacutede estejam cientes dos riscos associados agrave

ocorrecircncia concomitante de ambas as doenccedilas mencionadas e implementar planos

para conduzir vigilacircncia epidemioloacutegica e tomar accedilotildees necessaacuterias para mitigar a

pressatildeo sobre as unidades de sauacutede (ROSAacuteRIO SIQUEIRA 2020 KURIZKY et al 2020)


Eacute possiacutevel observar a interferecircncia das regulamentaccedilotildees sanitaacuterias brasileiras

preventivas contra a COVID-19 na conduccedilatildeo dos casos de dengue entretanto eacute vaacutelido



223

salientar a necessidade desse protocolo como forma de conter os nuacutemeros de casos no

cenaacuterio pandecircmico Aleacutem dessas novas medidas de prevenccedilatildeo a superlotaccedilatildeo do

sistema puacuteblico de sauacutede tambeacutem eacute responsaacutevel pela subnotificaccedilatildeo dos casos de

dengue Tal cenaacuterio pandecircmico impediu inclusive a ocorrecircncia de visitas domiciliares

realizadas pelos agentes comunitaacuterios no controle da dengue contribuindo assim para

o aumento de criadouros de aacutegua parada e a reproduccedilatildeo do inseto Aedes aegypti Dessa

forma torna-se de grande valia executar a estruturaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas efetivas

com a finalidade de priorizar o saneamento baacutesico o uso racional de inseticidas e a

implementaccedilatildeo de planos para conduzir a vigilacircncia epidemioloacutegica pelas autoridades

governamentais de sauacutede

Ademais podem ocorrer erros no diagnoacutestico diferencial entre dengue e COVID-

19 visto que pacientes com sintomas variaacuteveis e inespeciacuteficos no iniacutecio da infecccedilatildeo por

COVID-19 podem equivocadamente ser diagnosticados com dengue o que implica no

tratamento e na conduccedilatildeo da infecccedilatildeo como tal oferecendo riscos ao isolamento social

uma vez que o paciente diagnosticado como tendo dengue natildeo iraacute manter-se em

isolamento Assim torna-se imperativo a conduta meacutedica considerar a possiacutevel

sobreposiccedilatildeo de infecccedilotildees e orientar o paciente quanto agraves medidas relativas ao

isolamento social necessaacuterias e obrigatoacuterias para conter a transmissatildeo da COVID-19 ateacute

que haja comprovaccedilatildeo laboratorial que permita identificar a ou as infecccedilotildees presentes

AGRADECIMENTOS

Agradecemos agrave Dra Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur pelo incentivo e

apoio agrave pesquisa cientiacutefica e agrave Editora Amplla pela oportunidade de produzir ciecircncia em

meio aos casos da segunda onda da COVID-19 no Brasil

REFEREcircNCIAS

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227

CAPIacuteTULO XVII

IMPACTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NA EPIDEMIOLOGIA DAS PRINCIPAIS DOENCcedilAS INFECCIOSAS NO BRASIL

Fernando Almeida Costa sup1 Ana Carolina Aguilar Estevam sup1

Sabrynna Brito Oliveira sup2

sup1 Graduando (a) em Enfermagem Centro do Centro Universitaacuterio Metodista Izabela Hendrix ndash Belo Horizonte ndash MG sup2 Biomeacutedica Doutora em Microbiologia Professora do Centro Universitaacuterio Metodista Izabela Hendrix ndash Belo Horizonte - MG

RESUMO

Objetivo Conhecer a incidecircncia de casos das principais doenccedilas infecciosas que acometem o Brasil entre os anos de 2017 a 2019 e avaliar o impacto da Covid-19 na epidemiologia dessas doenccedilas em 2020 Meacutetodo Trata-se de um estudo observacional analiacutetico e seccional que buscou correlacionar a incidecircncia das principais doenccedilas infecciosas no Brasil antes e durante a pandemia de SARS-CoV-2 Resultados Observou-se que a incidecircncia de dengue hanseniacutease hepatite C e tuberculose tiveram uma queda significativa no ano de 2020 se comparado aos trecircs anos anteriores podendo significar uma real diminuiccedilatildeo dos casos como tambeacutem subnotificaccedilatildeo dos casos Conclusatildeo Acreditamos que o periacuteodo pandecircmico pode ter mascarado a realidade da epidemiologia dessas doenccedilas no uacuteltimo ano seja por subnotificaccedilatildeo dos casos por falhas na triagem dos pacientes e ateacute mesmo por baixa procura dos serviccedilos de sauacutede da populaccedilatildeo acometida por outras doenccedilas que natildeo a Covid-19 Palavras-chave Inqueacuterito Epidemioloacutegico Doenccedila de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria Doenccedila

Infectocontagiosa Infecccedilotildees por Coronaviacuterus


Em dezembro de 2019 foi registrado um surto de pneumonia viral na proviacutencia

de Hubei cidade de Wuhan China Na ocasiatildeo foi descoberto um novo viacuterus o SARS-

CoV-2 (do inglecircs Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) O que inicialmente

comeccedilou como um surto logo tomou dimensotildees globais e dada sua sintomatologia

distinta e velocidade de propagaccedilatildeo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) declarou

a doenccedila do coronaviacuterus 2019 ou a Covid-19 como ficou mais conhecida como uma

pandemia em marccedilo de 2020 (HARAPAN et al 2020 SOHRABI et al 2020 WHO 2020)



228

O Brasil foi o primeiro paiacutes da Ameacuterica Latina a registrar casos da doenccedila em

fevereiro de 2020 na cidade de Satildeo Paulo Ainda em Satildeo Paulo menos de um mecircs

depois foram registrados os dois primeiros casos de transmissatildeo local e poucos dias

depois foram relatados casos de transmissatildeo comunitaacuteria da COVID-19 nos estados de

Satildeo Paulo Rio de Janeiro e Bahia Desde entatildeo o nuacutemero de casos de COVID-19 tem

crescido continuamente no Brasil ultrapassando a marca de 11 milhotildees de casos

confirmados e quase 280 mil mortes ateacute o momento (BRASIL 2020)

Somado aos casos da Covid-19 o Brasil ainda enfrenta o desafio de reduzir a

mortalidade e morbidade de outras doenccedilas de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria de importacircncia

epidemioloacutegica A portaria Nordm 264 do Ministeacuterio da Sauacutede lista quase 50

doenccedilasagravos que impactam negativamente a Sauacutede Puacuteblica do paiacutes Nos uacuteltimos

cinco anos destacaram-se aquelas cujo nuacutemero de novos casos e morbimortalidade

ainda eacute um grande desafio para a sauacutede puacuteblica no Brasil sendo as principais Dengue

Hanseniacutease Hepatites Virais Tuberculose e a Covid-19

As notificaccedilotildees de doenccedilas infecciosas satildeo medidas importantes para o controle

das mesmas uma vez que permite aos profissionais de sauacutede investigar a etiologia

possiacuteveis contatos e melhor manejo do paciente aleacutem de permitir traccedilar medidas afim

de frear a disseminaccedilatildeo dos agentes infecciosos (COREN-GO2014)

O objetivo desse trabalho foi conhecer a incidecircncia de casos das principais

doenccedilas infecciosas que acometem o Brasil entre os anos de 2017 a 2019 e avaliar o

impacto da Covid-19 na epidemiologia dessas doenccedilas em 2020

2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional analiacutetico e seccional que buscou

correlacionar a incidecircncia das principais doenccedilas infecciosas no Brasil antes e durante a

pandemia do coronaviacuterus

Foram selecionadas para o estudo as doenccedilas infecciosas com a maior relevacircncia

epidemioloacutegica no paiacutes na uacuteltima deacutecada todas listadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como

afecccedilotildees de notificaccedilatildeo compulsoacuteria (BRASIL 2020) As doenccedilas infecciosas mais

relevantes entre os anos de 2017 e 2019 cadastradas no Sistema Internacional de



229

doenccedilas (CID-10) satildeo Dengue (A90) Hanseniacutease (A30) Hepatite C (B180) e

Tuberculose (A15 a A19) Os dados foram obtidos atraveacutes de buscas feitas no DATASUS

Aleacutem das doenccedilas supracitadas os nuacutemeros de casos confirmados de Covid-19

fizeram parte da anaacutelise Neste caso os dados foram obtidos atraveacutes dos boletins

epidemioloacutegicos disponibilizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede referentes ao ano de 2020

3 RESULTADOS

Desde o iniacutecio dos anos 2000 a dengue tem se apresentado como grave problema

de sauacutede puacuteblica nas Ameacutericas No Brasil os dados oficiais dos uacuteltimos cinco anos

apontam que a dengue estaacute entre as cinco doenccedilas infecciosa mais representativas no

paiacutes sendo a principal arbovirose No ano de 2017 foram notificados mais de 243 mil

casos provaacuteveis da doenccedila no ano seguinte houve um aumento de 9 na incidecircncia da

doenccedila Em 2019 houve uma explosatildeo no nuacutemero de casos onde foram contabilizados

1553109 casos provaacuteveis de dengue no paiacutes um aumento de 600 em relaccedilatildeo ao ano

anterior As regiotildees Centro-Oeste e Sudeste apresentam as maiores incidecircncias 11961

casos100 mil hab e 11392 casos100 mil hab respectivamente Na anaacutelise das

Unidades da Federaccedilatildeo (UFs) destacam-se Minas Gerais (22393 casos100 mil hab)

Goiaacutes (15616 casos100 mil hab) Espiacuterito Santo (14933 casos100 mil hab) Mato

Grosso do Sul (14661 casos100 mil hab) e Distrito Federal (11944 casos100 mil

hab) Ainda durante esse periacuteodo foram confirmados mais de 1220 casos de dengue

grave e mais de 16 mil casos de dengue com sinais de alarme Aleacutem disso foram

confirmados mais de 600 oacutebitos (SECRETARIA DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE

[SVS]MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE[MS] 2019)

Em 2020 mesmo com uma queda de mais de 35 no nuacutemero de casos os

987173 casos provaacuteveis de dengue que foram notificados no primeiro ano da pandemia

de Covid-19 ajudaram no aumento dos gastos em sauacutede e superlotaccedilatildeo dos serviccedilos

puacuteblicos de sauacutede Ateacute a 53deg semana epidemioloacutegica (SE) do ano de 2020 foram

notificados 987173 casos provaacuteveis (taxa de incidecircncia de 4698 casos por 100 mil

habitantes) de dengue no paiacutes sendo que a regiatildeo Centro-Oeste apresentou a maior

incidecircncia com 12121 casos100 mil habitantes



230

A distribuiccedilatildeo dos casos provaacuteveis de dengue no Brasil por semanas

epidemioloacutegicas de iniacutecio dos sintomas demonstra que ateacute a 11deg semana a curva

epidecircmica dos casos provaacuteveis no ano corrente ultrapassa o nuacutemero de casos do mesmo

periacuteodo para o ano de 2019 No entanto a partir da 12deg SE observa-se uma diminuiccedilatildeo

dos casos em relaccedilatildeo ao ano de 2019 Esta reduccedilatildeo pode ser atribuiacuteda agrave mobilizaccedilatildeo que

as equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica estaduais estatildeo realizando diante do

enfrentamento da emergecircncia da pandemia do COVID-19 o que pode estar

ocasionando atraso ou subnotificaccedilatildeo das arboviroses Outro fator importante que pode

estar associado ao contexto da pandemia eacute o receio da populaccedilatildeo de procurar

atendimento em uma unidade de sauacutede por medo de uma possiacutevel contaminaccedilatildeo pelo

novo viacuterus (BRASIL 2021)

A incidecircncia das doenccedilas causadas por bacteacuterias do gecircnero Mycobaterium

hanseniacutease e tuberculose se mantiveram constantes entre 2017 a 2019 no entanto

apresentaram queda em 2020 A hanseniacutease doenccedila endecircmica no Brasil teve 116451

casos confirmados em 2017 117622 casos em 2018 e 110695 em 2019 desses 7427

foram em crianccedilas de 0-14 anos e 103265 em pessoas de 15 anos ou mais Em 2020 no

Brasil foram registrados 58197 casos sendo 3445 casos em crianccedilas de 0-14 anos e

54752 em pessoas acima de 15 anos

Em relaccedilatildeo agrave tuberculose foram notificados 87087 casos novos em 2017 91048

em 2018 e 93089 em 2019 No primeiro ano da pandemia hanseniacutease e tuberculose

tiveram 58197 casos e 2808 casos respectivamente

A incidecircncia de hepatite C tambeacutem se manteve constante entre os anos de 2017

e 2019 com 25937 casos 27773 casos e 22747 casos respectivamente Natildeo foram

encontrados registros de notificaccedilatildeo de casos novos de hepatite C no ano de 2020 Os

dados sobre a incidecircncia de dengue hanseniacutease tuberculose e hepatite C no Brasil

entre os anos de 2017 e 2020 podem ser visualizados na figura 1



231

Figura 1 Incidecircncia das principais doenccedilas infecciosas no brasil entre os anos de 2017 e 2020 Fonte os

autores Baseados em dados disponiacuteveis no DataSus e Boletins epidemioloacutegicos do Ministeacuterio da Sauacutede

nos anos de 2017 a 2020

De acordo com o MS a primeira notificaccedilatildeo de Covid-19 no paiacutes foi em 26 de

fevereiro de 2020 Desta data ateacute 31 de dezembro do mesmo ano foram notificados e

confirmados 7716405 casos dos quais 195725 evoluiacuteram a oacutebito O maior registro de

novos casos ocorreu no dia 16 de dezembro (70570 casos) e de oacutebitos pela doenccedila

(1595 oacutebitos) em 29 de julho (BRASIL 2021) A distribuiccedilatildeo dos casos de Covid-19 no

brasil por semana epidemioloacutegica e por Regiatildeo estatildeo representadas na figura 2

24

32

48

11

64

51

25

93

7

87

08

726

53

72

11

76

22

27

77

3

91

04

8

15

53

10

9

11

06

95

22

74

7

93

08

9

98

71

73

58

19

7

0 28

08

D E N G U E H N A S E N Iacute A S E H E P A T I T E C T U B E R C U L O S E

2017 2018 2019 2020



232

Figura 2 Distribuiccedilatildeo dos casos de Covid-19 no Brasil por Semana Epidemioloacutegica (A) e por Regiatildeo

Federativa (B) no ano de 2020 Fonte Ministeacuterio da Sauacutede 2020

A pandemia de SARS-CoV-2 ainda estaacute em curso e em 2021 o Brasil bateu recorde

em nuacutemero de casos internaccedilotildees e oacutebitos Muitas estrateacutegias estatildeo sendo utilizadas

para a contenccedilatildeo da transmissatildeo do viacuterus e para o manejo com paciente infectado mas



233

natildeo estatildeo sendo suficientes para conter a progressatildeo e o impacto da Covid-19 no

sistema de sauacutede

4 DISCUSSAtildeO

Desde o iniacutecio do seacuteculo XX o Brasil eacute regido por normas que obrigam a

notificaccedilatildeo de algumas doenccedilas de importacircncia epidemioloacutegica Na eacutepoca a

necessidade surgiu a partir do surto ldquoda pesterdquo e de outras doenccedilas que estavam

assolando a populaccedilatildeo e o governo natildeo tinha controle sobre elas No ano de 1975 foi

sancionada a lei Nordm 6259 que visou a organizaccedilatildeo da vigilacircncia epidemioloacutegica a

notificaccedilatildeo de agravos agrave sauacutede da populaccedilatildeo e a formulaccedilatildeo do programa nacional de

imunizaccedilotildees (LIMA et al 2017 BRASIL 1975) Atualmente somos regidos tambeacutem pela

Portaria Nordm 264 de fevereiro de 2020 que define de forma objetiva quem satildeo os

profissionais que deveratildeo realizar as notificaccedilotildees qual o tempo em que o tratamento

deveraacute ser iniciado e o fluxograma de envio dos dados para as esferas superiores

Atualmente a Covid-19 eacute um agravo de notificaccedilatildeo obrigatoacuteria mas natildeo faz

parte da Lista Nacional de notificaccedilatildeo compulsoacuteria de Doenccedilas agravos e eventos de

sauacutede puacuteblica (BRASIL2020) Considerando que no Brasil possui outras dezenas de

doenccedilas infecciosas natildeo erradicadas e com alta taxa de morbimortalidade a Covid-19

parece representar uma ameaccedila ao bom funcionamento dos sistemas de sauacutede

O mundo inteiro foi pego de surpresa pelo decreto da pandemia de Covid-19 no

iniacutecio de 2020 O que se acreditava que seria um surto na pequena proviacutencia de Wuhan

na China tomou proporccedilotildees mundiais e ateacute a presente data tem causado problemas

devastadores de sauacutede puacuteblica com impacto em outras esferas no mundo inteiro

Aparentemente o impacto da Covid-19 no Brasil seraacute ainda mais duradouro uma vez

que o uso das medidas de proteccedilatildeo individual como o uso de maacutescaras e

distanciamento social e coletivas como a vacinaccedilatildeo ainda estatildeo muito aqueacutem do

esperado com base nas recomendaccedilotildees da OMS

O esforccedilo hercuacuteleo dos profissionais de sauacutede nesse periacuteodo eacute voltado para

diminuiccedilatildeo do impacto da doenccedila na populaccedilatildeo por esse motivo os atendimentos aos

casos de Covid-19 satildeo prioridades nos serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados

Acreditamos que esse redirecionamento de recursos financeiros humanos e de



234

infraestrutura podem impactar no curso de outras doenccedilas infecciosas de perfil

endecircmico eou epidecircmico no Brasil como a dengue hanseniacutease tuberculose e hepatite

C

Um estudo realizado por Leandro e colaboradores em 2020 levanta a hipoacutetese

de subnotificaccedilatildeo de dengue no periacuteodo da pandemia Os autores acreditam que as

medidas de isolamento social adotadas para reduzir o contaacutegio pelo viacuterus SARS-CoV-2

afetaram vaacuterios setores de assistecircncia em sauacutede minimizando as accedilotildees de controle da

dengue e consequente reduzindo as notificaccedilotildees no Brasil Esse estudo corrobora com

os nossos achados natildeo soacute para a dengue como para as demais doenccedilas abordadas

Assim como a dengue a hanseniacutease e a tuberculose tambeacutem apresentaram uma

diminuiccedilatildeo no nuacutemero de casos novos Se considerarmos o principal modo de

transmissatildeo dessas doenccedilas que eacute o contato com secreccedilotildees respiratoacuterias pode ser que

os nuacutemeros notificados reflitam a realidade Isso se deve ao fato de que as formas de

prevenccedilatildeo individual contra o novo coronaviacuterus como maacutescaras e distanciamento

social esteja auxiliando na contenccedilatildeo da disseminaccedilatildeo dos Bacilos de Koch No entanto

o crescente nuacutemero de casos da Covid-19 aponta que essas medidas de proteccedilatildeo natildeo

estatildeo sendo seguidas agrave risca fazendo-nos suspeitar que os casos de hanseniacutease e

tuberculose possam natildeo refletir a realidade

A hanseniacutease e a tuberculose satildeo doenccedilas crocircnicas com estigma social associado

e cujo tratamento eacute dependente de supervisatildeo dos profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria

Pacientes que natildeo satildeo diagnosticados e prontamente tratados se tornam uma fonte

poderosa de infecccedilatildeo colocando em risco a vida dos seus contatos A subnotificaccedilatildeo

dessas doenccedilas tambeacutem pode implicar no aparecimento de sequelas fiacutesicas e

psicoloacutegicas nos pacientes suspeitos (LANA et al 2014 TOUSO E ARCEcircNICO 2014)

Outra infecccedilatildeo abordada por esse trabalho foi a hepatite C A escassez de dados

atuais da epidemiologia dessa infecccedilatildeo reforccedila a ideia de subnotificaccedilatildeo de doenccedilas

importantes no contexto da pandemia podendo ser considerado um iacutendice

preocupante sobre notificaccedilotildees A hepatite C eacute uma infecccedilatildeo viral que tem como

principais fatores de risco para a infecccedilatildeo a transfusatildeo de hemoderivados de doadores

natildeo rastreados para os antiacutegenos especiacuteficos uso de drogas intravenosas transplante

de oacutergatildeos hemodiaacutelise transmissatildeo vertical exposiccedilatildeo sexual e ocupacional sendo um



235

ponto importante de monitoramento em acidentes de trabalho entre os profissionais

da sauacutede (MARTINS et al 2011)

A sobrecarga do sistema puacuteblico de sauacutede brasileiro o SUS principal suporte agrave

comunidade durante a pandemia pode implicar em desequiliacutebrio na atenccedilatildeo primaacuteria

em sauacutede e gerar uma reaccedilatildeo em cadeia que culmina no menosprezo agrave outras doenccedilas

Farias e colaboradores (2020) debatem sobre o assunto em seu estudo e apoacutes avaliarem

o impacto da pandemia na atenccedilatildeo primaacuteria sugerem a adaptaccedilatildeo e adequaccedilatildeo do SUS

para que todas as necessidades da populaccedilatildeo sejam assistidas


Apoacutes analisarmos a incidecircncia dos casos de dengue hanseniacutease tuberculose e

hepatite C no Brasil nos uacuteltimos cinco anos concluiacutemos que o periacuteodo pandecircmico pode

ter mascarado a realidade da epidemiologia dessas doenccedilas Seja por subnotificaccedilatildeo dos

casos por falhas na triagem dos pacientes e ateacute mesmo por baixa procura dos serviccedilos

de sauacutede da populaccedilatildeo acometida por outras doenccedilas que natildeo a Covid-19

Com base nisso acreditamos que a Covid-19 esteja impactando indiretamente o

cenaacuterio epidemioloacutegico das infecciosas do Brasil e que eacute de extrema importacircncia que a

notificaccedilatildeo e acompanhamento dos casos de doenccedilas infecciosas de notificaccedilatildeo

compulsoacuteria natildeo sejam interrompidos uma vez que elas estatildeo associadas com alta

morbidade sequelas fiacutesicas estigmas sociais e tratamentos supervisionados

REFEREcircNCIAS

ALBUQUERQUE Maria Ilk Nunes de CARVALHO Eduardo M Freese de LIMA Luci Praciano Vigilacircncia epidemioloacutegica conceitos e institucionalizaccedilatildeo Revista Brasileira de Sauacutede Materno Infantil Recife v 1 n 2 p 7-14 2002 Janeiro - Abril

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BRASIL Decreto-lei ndeg 6259 de 30 de outubro de 1975 Estabelece normas relativas agrave notificaccedilatildeo compulsoacuteria de doenccedilas Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 1975

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236

BRASIL Secretaria de vigilacircncia em sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Hepatites Virais Nuacutemero Especial Julho 2020

BRASIL Secretaria De Vigilacircncia Em Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Hanseniacutease Nuacutemero Especial Janeiro 2021

BRASIL Secretaria De Vigilacircncia Em Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 Vol 52 Janeiro 2021

Brasil Secretaria De Vigilacircncia Em Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Especial Doenccedila pelo Coronaviacuterus COVD-19 semanas epidemioloacutegicas 53deg (2020) a 2deg (2021) Vol1 Janeiro de 2021

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TOUSO Michelle Mosna POPOLIN Marcela Paschoal CRISPIM Juliane de Almeida FREITAS Isabela Moreira de RODRIGUES Ludmila Barbosa Bandeira YAMAMURA Mellina PINTO Ione Carvalho MONROE Aline Aparecida PALHA Pedro Fredemir FERRAUDO Antocircnio Seacutergio Estigma social e as famiacutelias de doentes com tuberculose um estudo a partir das anaacutelises de agrupamento e de correspondecircncia muacuteltipla Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva [SL] v 19 n 11 p 4577-4586 nov 2014 FapUNIFESP (SciELO) httpdxdoiorg1015901413-81232014191146062013

WHO World Health Organization Disponiacutevel em lthttpscovid19whointgt Acesso em

15 de marccedilo de 2021

CAPIacuteTULO XVIII

O IMPACTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NA PREVALEcircNCIA DE DENGUE NO ESTADO DO CEARAacute

Hellen Cryslen Bernardo Bezerra sup1 Anderson Luz do Nascimento 1

Marina Santos Barroso 1

Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 2 sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE sup2 Docente do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

RESUMO

A dengue consiste em uma doenccedila viral sistecircmica causada por quatro sorotipos do viacuterus da dengue No Cearaacute o periacuteodo de surgimento dos casos de dengue ocorre entre os meses de abril e junho atingindo o pico no mecircs de maio Durante o ano de 2020 esse periacuteodo coincidiu com o periacuteodo criacutetico da pandemia por COVID-19 no Brasil O objetivo desta pesquisa foi realizar um levantamento dos indicadores da dengue do estado do Cearaacute durante a pandemia de COVID-19 atraveacutes das plataformas DATASUS INTEGRASUS e do Sistema de Monitoramento Diaacuterio de Agravos (SIMDA) e realizar uma comparaccedilatildeo com anos anteriores apresentando um panorama geral das duas infecccedilotildees Foi demonstrada uma elevaccedilatildeo no nuacutemero de casos de dengue no Cearaacute em comparaccedilatildeo aos anos anteriores A coincidecircncia temporal de casos de dengue e COVID-19 pode causar grandes prejuiacutezos agrave populaccedilatildeo e ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) do estado



238

Palavras-chave Dengue Aedes aegypti COVID-19


A dengue eacute uma infecccedilatildeo causada por quatros sorotipos viacuterus da dengue (DENV-

1 DENV-2 DENV-3 e DENV-4) sendo a fecircmea do mosquito Aedes aegypti o vetor

epidecircmico mais importante em regiotildees tropicais como o Brasil (KHETARPAL et al 2016)

Anualmente cerca de 400 milhotildees de pessoas ao redor do mundo satildeo infectadas

pelo DENV acarretando cerca de 22 mil mortes por dengue grave (CDC 2019) A

expansatildeo global da populaccedilatildeo seguida da raacutepida urbanizaccedilatildeo a mudanccedila nos padrotildees

de utilizaccedilatildeo de terras e o aumento do fluxo de pessoas e do comeacutercio internacional

aumentaram o contato dos indiviacuteduos com o vetor desta arbovirose ao mesmo tempo

que as mudanccedilas ambientais aumentaram a sua disseminaccedilatildeo (WHO 2019)

Em 2019 foram notificados mais de 1 milhatildeo de casos de dengue no Brasil sendo

Sudeste Centro-Oeste e Nordeste as regiotildees com maior nuacutemero de casos (MINISTEacuteRIO

DA SAUacuteDE 2019) Um estudo ecoloacutegico realizado entre os anos de 2014 a 2017 com os

casos confirmados de dengue no Nordeste demonstrou que o Cearaacute foi o estado com

maior prevalecircncia sendo responsaacutevel por 2901 de todos os casos na regiatildeo com a

capital Fortaleza ocupando a primeira posiccedilatildeo em nuacutemero absoluto de casos e em taxa

de incidecircncia entre todas as capitais do Nordeste (DO CARMO et al 2020)

A infecccedilatildeo pelo DENV pode ter manifestaccedilotildees cliacutenicas diversas contemplando

desde formas assintomaacuteticas ou leves ateacute formas graves e potencialmente fatais como

a siacutendrome do choque da dengue em que o paciente apresenta necessidade de

hospitalizaccedilatildeo e pode ir a oacutebito (KHETARPAL et al 2016) No ano de 2019 985 pacientes

com dengue necessitaram de hospitalizaccedilatildeo no estado do Cearaacute e 13 evoluiacuteram para

oacutebito (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019)

Ao longo do ano o periacuteodo de surgimento dos casos de dengue no Cearaacute ocorre

entre os meses de abril e junho atingindo o pico no mecircs de maio (LIMA et al 2019)

Durante o ano de 2020 esse periacuteodo coincidiu com o periacuteodo criacutetico da pandemia por

COVID-19 no Brasil uma doenccedila primeiramente descrita na cidade de Wuhan China

em dezembro de 2019 causada por um novo coronaviacuterus denominado de Sars-CoV-2

(MCKIBBIN FERNANDO 2020) O viacuterus foi identificado pela primeira vez na cidade de



239

Satildeo Paulo e em cerca de um mecircs jaacute havia transmissatildeo comunitaacuteria em vaacuterias regiotildees do

Brasil incluindo o Cearaacute (OLIVEIRA et al 2020)

Embora a dengue apresente dinacircmica de picos sazonais a transmissatildeo eacute

contiacutenua durante todo o ano mesmo que mais baixa (MACCORMACK-GELLES et al

2018) A coincidecircncia temporal de casos de dengue e COVID-19 portanto pode causar

grandes prejuiacutezos agrave populaccedilatildeo e ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Neste contexto o

objetivo desta pesquisa foi realizar um levantamento dos indicadores da dengue do

estado do Cearaacute realizando uma comparaccedilatildeo com anos anteriores e apresentando um

panorama geral das duas infecccedilotildees para possiacuteveis intervenccedilotildees futuras Para isso foi

feito um levantamento dos indicadores atraveacutes das plataformas DATASUS INTEGRASUS

e do Sistema de Monitoramento Diaacuterio de Agravos (SIMDA) durante os meses de janeiro

e fevereiro de 2021 Inicialmente foram coletados os registros de marccedilo de 2020 a

fevereiro de 2021 compatiacuteveis com a pandemia de COVID-19 e posteriormente foi

realizada uma anaacutelise desses dados e uma comparaccedilatildeo com as frequecircncias observadas

nos registros dos anos de 2019 2018 e 2017


21 Aspectos gerais sobre a dengue

A dengue consiste em uma doenccedila viral sistecircmica causada pela infecccedilatildeo por um

dos quatro sorotipos de DENV (DENV-1 a DENV-4) viacuterus de RNA de fita simples e de

polaridade positiva pertencentes agrave famiacutelia Flaviviridae Eacute classificada como uma

arboviroses visto que sua transmissatildeo ocorre atraveacutes da picada de fecircmeas do mosquito

Aedes aegypti espeacutecie vetora que predomina em ambientes urbanos de forma que o

principal meacutetodo de prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo consiste no controle vetorial (HARAPAN et

al 2020)

Diversos fatores do viacuterus e do hospedeiro estatildeo envolvidos na patogecircnese da

dengue como a proteiacutena natildeo estrutural 1 (NS1) a variaccedilatildeo geneacutetica do DENV a

presenccedila de anticorpos anti-NS1 e a autoimunidade que explicam em parte o

desenvolvimento de manifestaccedilotildees cliacutenicas variaacuteveis entre os indiviacuteduos acometidos

(BHATT et al 2020)



240

Esta infecccedilatildeo viral ocasiona um amplo quadro cliacutenico o qual se inicia apoacutes um

periacuteodo de incubaccedilatildeo de trecircs a sete dias e inclui desde febre vocircmitos erupccedilotildees

cutacircneas mialgias artralgias e cefaleias (fase febril) ateacute derrame pleural ascite

manifestaccedilotildees hemorraacutegicas graves e choque (fase criacutetica) fatores responsaacuteveis por

parte significativa da taxa de mortalidade por essa doenccedila Ademais a dengue pode

manifestar-se com complicaccedilotildees neuroloacutegicas como encefalite encefalopatia meningite

e acidente vascular encefaacutelico tanto isquecircmico quanto hemorraacutegico em consequecircncia

da invasatildeo direta do sistema nervoso central pelo DENV do desenvolvimento de

alteraccedilotildees metaboacutelicas e de reaccedilotildees autoimunes (SIMMONS et al 2012 LI et al 2017)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de dengue eacute feita natildeo somente com base no quadro

cliacutenico mas pelos achados laboratoriais com a detecccedilatildeo de componentes virais ou da

resposta soroloacutegica do paciente Durante a fase febril o teste de amplificaccedilatildeo do aacutecido

nucleico do viacuterus pela reaccedilatildeo em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)

e a detecccedilatildeo do antiacutegeno NS1 por meio do teste ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent

Assay) satildeo exemplos de meacutetodos vaacutelidos para confirmar a presenccedila de infecccedilatildeo pelo

viacuterus da dengue Jaacute o diagnoacutestico soroloacutegico detecta imunoglobulinas (IgM e IgG) e pode

ser realizado pelo teste de inibiccedilatildeo da hemaglutinaccedilatildeo (HI) ou por ELISA (HARAPAN et

al 2020)

No que se refere ao tratamento da dengue atualmente apesar da realizaccedilatildeo de

diversos testes com faacutermacos direcionados agrave accedilatildeo contra os componentes virais natildeo

existe terapia farmacoloacutegica aprovada para a infecccedilatildeo Assim a terapecircutica eacute baseada

em medidas de suporte como a fluidoterapia bem como na observaccedilatildeo cliacutenica devido

ao risco do desenvolvimento de sinais de alerta e da progressatildeo para a fase criacutetica da

doenccedila (HARAPAN et al 2020 SIMMONS et al 2012)

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue representa um significativo problema de sauacutede

puacuteblica principalmente em paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil e estaacute associada

a taxas consideraacuteveis de morbimortalidade (HARAPAN et al 2020)

22 A dengue no Cearaacute

No que se concerne ao contexto atual da dengue no Cearaacute estado que possui

uma parcela significativa do nuacutemero total de casos no paiacutes verifica-se que segundo



241

dados do DATASUS (2020) houve um crescimento da incidecircncia da doenccedila Nesse

contexto em 2018 foram notificados 4169 casos de dengue no estado chegando a

16301 no ano de 2019 e a 39777 em 2020

Na capital Fortaleza em 2018 foram detectados 1414 casos confirmados de

dengue em 2019 foram 3866 casos e em 2020 ano da pandemia por COVID-19 esse

nuacutemero elevou-se para 7841 (SIMDA 2020) Segundo a rede Integra SUS do Cearaacute

(2020) a dengue isoladamente representa 9006 do total de casos de arboviroses

notificados no estado demonstrando o grande impacto da doenccedila tanto no sistema de

sauacutede e quanto na qualidade de vida da populaccedilatildeo reforccedilando a necessidade da

promoccedilatildeo de medidas preventivas eficazes como contenccedilatildeo da proliferaccedilatildeo do vetor

por meio da educaccedilatildeo em sauacutede orientando os indiviacuteduos a natildeo manterem

reservatoacuterios com aacutegua parada e por meio do controle quiacutemico e bioloacutegico do mosquito

(HARAPAN et al 2020)

23 A COVID-19 e suas repercussotildees no Cearaacute

Em janeiro de 2020 a anaacutelise de amostras de lavado bronco alveolar coletadas

em trecircs pacientes com o quadro de pneumonia grave no Hospital de Wuhan cidade da

China possibilitou a identificaccedilatildeo do agente etioloacutegico da nova infecccedilatildeo que vinha sendo

descrita desde o final de 2019 naquela cidade um viacuterus pertencente agrave famiacutelia

Coronaviridae atualmente denominado SARS-CoV-2 (ZHU et al 2019) Os Coronaviacuterus

satildeo viacuterus de RNA envelopados amplamente distribuiacutedos entre humanos outros

mamiacuteferos e aves e causam distintas doenccedilas no organismo (WEISS LEIBOWITZ 2011)

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 2020) o Sars-CoV-2 possui

elevada taxa de contaminaccedilatildeo devido agrave facilidade de transmissatildeo a qual se daacute por meio

do contato fiacutesico espirros tosse e objetos eou superfiacutecies contaminadas Indiviacuteduos

com comorbidades fazem parte do grupo de risco e possuem uma maior vulnerabilidade

ao viacuterus necessitando de maiores cuidados preventivos (LI et al 2020)

Segundo Lodge et al (2020) em marccedilo de 2020 foram confirmados os trecircs

primeiros casos de COVID-19 no Estado do Cearaacute Dessa forma no dia 20 daquele mecircs

por intermeacutedio de um decreto estadual o Governo do Estado do Cearaacute determinou

medidas de restriccedilatildeo populacional com o objetivo de conter a propagaccedilatildeo da COVID-19



242

que naquele momento contava com 20 casos notificados (DIAacuteRIO OFICIAL DO ESTADO

DO CEARAacute 2020)

Antes mesmo da notificaccedilatildeo do primeiro caso de COVID-19 no Cearaacute as taxas de

ocupaccedilatildeo dos leitos nos 7 maiores hospitais da rede puacuteblica do Estado jaacute demonstravam

um grande percentual de ocupaccedilatildeo com (8386) Hospital Geral Cesar Cals (8393)

Hospital Geral Fortaleza (8357) Hospital Geral Waldemar de Alcacircntara (9213)

Hospital Regional Norte (6753) Hospital Regional do Sertatildeo Central (5955) Hospital

Satildeo Joseacute de Doenccedilas Infecciosas (8808) Hospital de Sauacutede Mental (GOVERNO DO

ESTADO DO CEARAacute 2020)

A primeira morte ocasionada pela infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 no Cearaacute tambeacutem

ocorreu em marccedilo de 2020 (LODGE et al 2020) Desde essa data ateacute dezembro de 2020

foram confirmadas 9971 mortes por COVID-19 (SESC FORTALEZA 2020) As mortes

ocorreram na sua maioria em indiviacuteduos com mais de 60 anos (781) predominando

em portadores de doenccedilas crocircnicas e no sexo masculino A meacutedia de dias entre a data

de iniacutecio dos sintomas e a data de internaccedilatildeo dos pacientes que evoluiacuteram para oacutebito

foi de 71 dias (Boletim Epidemioloacutegico N 57 24122020 - SESACE)

Desde o dia 01 de janeiro de 2020 ateacute 12 de fevereiro de 2021 foram registrados

9765455 casos e 237489 oacutebitos por COVID-19 no Brasil O Cearaacute apresenta 1240593

casos notificados 390857 confirmados e 10741 oacutebitos com iacutendice de letalidade de 27

(GOVERNO DO ESTADO DO CEARAacute 2021)

24 O impacto da COVID-19 na prevalecircncia de dengue no Cearaacute

Desde o iniacutecio da pandemia de COVID-19 ateacute fevereiro de 2021 foram notificados

40434 casos de dengue no estado do Cearaacute refletindo um aumento de 5968 em

relaccedilatildeo ao ano de 2019 (16301) 8967 em relaccedilatildeo ao ano de 2018 (4169) e 243 em

relaccedilatildeo ao ano de 2017 (39451) (GOVERNO DO ESTADO DO CEARAacute 2021)

Embora seja notaacutevel o aumento de notificaccedilotildees de casos de dengue durante a

pandemia por COVID-19 eacute importante destacar a possibilidade da confusatildeo diagnoacutestica

entre essas patologias pois elas apresentam caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas

semelhantes De acordo com a Coordenadoria de Vigilacircncia Epidemioloacutegica de Sobral

cidade do interior do Cearaacute com 39940 casos de COVID-19 notificados os principais



243

sintomas apresentados pelos pacientes com COVID-19 foram cefaleia anosmia e

disgeusia tosse dor no corpo dor de garganta e febre (GOVERNO DO ESTADO DO

CEARAacute 2020) Esses mesmos sintomas podem estar presentes tambeacutem na infecccedilatildeo pelo

DENV assim como inuacutemeras outras infecccedilotildees virais (SIMMONS et al 2012) Achados

cliacutenicos mais comumente encontrados na dengue como a erupccedilatildeo cutacircnea foram

recentemente relatados em pacientes com COVID-19 (JOOB et al 2020)

A coinfecccedilatildeo por SARS-CoV-2 e DENV jaacute foi relatada em outros paiacuteses em que a

dengue eacute endecircmica (RANA et al 2020) Yan et al (2020) em Cingapura observaram

que pacientes com COVID-19 podem apresentar resultado falso-positivo no teste

soroloacutegico raacutepido para dengue o que pode impactar nos estudos de prevalecircncia desta

coinfecccedilatildeo

Ao comparar os indicadores de morbimortalidade dos pacientes com COVID-19

a dengue pode ser considerada um problema de sauacutede de menor proporccedilatildeo Entretanto

as infecccedilotildees pelo DENV tambeacutem podem ter apresentaccedilotildees potencialmente fatais como

a febre hemorraacutegica da dengue e a siacutendrome do choque da dengue (KHETAPAL

KHANNA 2016) Na cidade de Fortaleza capital do estado do Cearaacute foram registrados

134 casos de dengue com sinais de alarme e 8 casos de dengue grave no ano de 2020

sendo este uacuteltimo responsaacutevel por 5 mortes A dengue grave foi relatada em 8 pacientes

em 2019 com 4 mortes e em 6 pacientes em 2018 com 5 mortes Embora a taxa de

letalidade final tenha sido menor no ano de 2020 (35 vs 65 vs 455) o aumento do

nuacutemero de casos de dengue pode resultar no surgimento de mais casos graves os quais

muitas vezes necessitam de internaccedilatildeo e acompanhamento intensivo (GOVERNO DO

ESTADO DO CEARAacute 2020) De acordo com o DATASUS (2020) existem 15331 leitos de

internaccedilatildeo no Cearaacute estando atualmente ocupados por casos de COVID-19 89 dos

leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e 6237 dos leitos de enfermaria A

sobreposiccedilatildeo de casos das doenccedilas portanto pode causar grandes prejuiacutezos agrave

populaccedilatildeo e ao SUS

Os casos de dengue no Cearaacute apresentaram dois picos durante o ano de 2020 O

primeiro pico ocorreu na 10ordf semana epidemioloacutegica equivalente aos dias 1ordm a 7 de

marccedilo e o segundo na 18ordf semana de 19 a 25 abril exibindo a associaccedilatildeo jaacute

estabelecida entre o periacuteodo de pluviosidade e o aumento de nuacutemero de casos (VIANA



244

IGNOTTI 2013) Entretanto um estudo realizado em Fortaleza demonstrou que durante

anos natildeo epidecircmicos a transmissatildeo de baixo niacutevel do DENV continua sustentada mesmo

em condiccedilotildees inoacutespitas o que pode gerar desafios epidemioloacutegicos no ciclo sazonal

seguinte no caso em 2021 (MACCORMACK-GELLES et al 2018) Embora exista esta

possibilidade ateacute a 5ordf semana epidemioloacutegica de 2021 somente 657 casos de dengue

foram notificados cerca de 40 de casos a menos em relaccedilatildeo ao mesmo periacuteodo em

2020 (GOVERNO DO ESTADO DO CEARAacute 2021)

Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para os aumentos dos casos de dengue no Cearaacute eacute o

fato de que as medidas de distanciamento social adotadas durante a pandemia tenham

dificultado a aplicaccedilatildeo de larvicidas nas residecircncias pelos profissionais responsaacuteveis pelo

programa de vigilacircncia para contenccedilatildeo do Aedes Em 2019 o percentual de atingimento

da meta de cobertura de visita domiciliar em todas as regiotildees do Cearaacute foi maior ou igual

a 85 atingindo ateacute 100 no Sertatildeo Central Em contrapartida no ano de 2020 com

exceccedilatildeo do Litoral Leste todas as regiotildees tiveram iacutendice inferior a 85 (GOVERNO DO


De acordo com KISSLER et al (2020) pandemia por COVID-19 pode durar mais

de 3 anos devendo ser interrompida somente quando 60 a 70 da populaccedilatildeo mundial

estiver imune Portanto eacute de extrema importacircncia que seja estimulado a promoccedilatildeo de

intervenccedilotildees pelo proacuteprio nuacutecleo familiar assim como a distribuiccedilatildeo de repelentes telas

e outros materiais que visem a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pela dengue


No contexto mundial a COVID-19 tem causado mudanccedilas nos acircmbitos

individual e coletivo nos diferentes niacuteveis sociais acarretando mudanccedilas de haacutebitos que

podem impactar negativamente nas medidas de prevenccedilatildeo e controle de diferentes

doenccedilas quer sejam infecciosas ou natildeo

Durante a pandemia de COVID-19 no estado do Cearaacute ocorreu uma importante

elevaccedilatildeo no nuacutemero de casos de dengue em comparaccedilatildeo aos anos anteriores A

possibilidade de falta de leitos de UTI assim como os gastos puacuteblicos para controlar e

tratar natildeo soacute os casos de dengue e COVID-19 como de outras endemias e

comorbidades pode ser danoso ao sistema de sauacutede do estado havendo a necessidade



245

de accedilotildees capazes de minimizar estes impactos negativos decorrentes destas infecccedilotildees

isoladas ou concomitantes

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247

CAPIacuteTULO XIX

O USO DOS GLICOCORTICOIDES NO TRATAMENTO DA SIacuteNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATOacuteRIO AGUDO CAUSADO PELO SARS-COV-2

Luis Felipe de Almeida Andrade sup1 Ricleacutecia Evangelista Silva Queiroz sup1

Weilhias Alves dos Santos sup1 Ieler Ferreira Ribeiro sup2

sup1 Graduandos do curso de Farmaacutecia do Centro Universitaacuterio Euro Americano (UNIEURO) sup2 Professora do Centro Universitaacuterio Euro Americano (UNIEURO) Farmacecircutica Cliacutenica-Industrial pela Universidade de Brasiacutelia (UnB) Mestre em Patologia Molecular pela UnB

RESUMO

A Siacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudo (SDRA) decorrente do SARS-COV-2 eacute uma condiccedilatildeo inflamatoacuteria resultante da doenccedila do novo coronaviacuterus 2 descoberto no final de 2019 em Wuhan na China A infecccedilatildeo pode levar a um estado criacutetico devido agrave intensa inflamaccedilatildeo dos pulmotildees e aos danos alveolares causando insuficiecircncia respiratoacuteria aguda exigindo ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Apesar de natildeo existir tratamento especiacutefico os glicocorticoides (GC) tecircm demonstrado resultados satisfatoacuterios no controle da tempestade de citocinas que datildeo origem a SDRA Portanto o objetivo desta revisatildeo foi avaliar a eficaacutecia dos GC mais utilizados no tratamento da SDRA gerado pelo SARS-COV-2 Foram avaliados artigos cientiacuteficos publicados entre 2015 e 2020 a fim de obter evidecircncias cientiacuteficas sobre o uso de GC para o tratamento da siacutendrome Entre os GC utilizados e relatados na literatura a metilprednisolona e a dexametasona demonstraram uma boa eficaacutecia em funccedilatildeo do tempo de meia-vida e da potecircncia anti-inflamatoacuteria Os estudos indicaram que o tratamento com GC diminuiu a mortalidade aumentou a sobrevida dos pacientes em estado criacutetico reduziu o tempo de internaccedilatildeo e de utilizaccedilatildeo da VM No entanto haacute necessidade de mais estudos para que seja estabelecido um protocolo de tratamento com as doses o periacuteodo da terapia a seleccedilatildeo de casos cliacutenicos especiacuteficos e a possibilidade de associaccedilatildeo dos GC com outros medicamentos Palavras-chave Siacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudo Infecccedilotildees por

Coronaviacuterus Glicocorticoides Dexametasona Metilprednisolona


O mais novo coronaviacuterus 2 denominado Severe Acute Respiratory Syndrome

Coronavirus 2 ou SARS-COV-2 integrante da famiacutelia de viacuterus conhecida desde os anos



248

60 como Coronaviridae foi descoberto no final de 2019 na China como o responsaacutevel

pela doenccedila do coronaviacuterus 2019 (COVID-19) O nome adveacutem das suas espiacuteculas nas

superfiacutecies remetendo a imagem de uma coroa do latim corona (AARESTRUP 2020)

A infecccedilatildeo pelo viacuterus pode gerar manifestaccedilotildees assintomaacuteticas leves e graves

Os principais sintomas identificados satildeo tosse seca fadiga mialgia dor de cabeccedila

diarreia e febre aleacutem de apresentar plaquetas e hemoglobinas baixas Assim essa

infecccedilatildeo pode provocar desde um resfriado a quadros graves como a Siacutendrome do

Desconforto Respiratoacuterio Agudo (SDRA) (HUANG et al 2020)

A SDRA decorrente do SARS-COV-2 eacute uma doenccedila de origem multifatorial

definida por inflamaccedilatildeo grave dos pulmotildees devido aos danos alveolares causando

insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e exigindo ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) (VILLAR et al

2020) O SARS-COV-2 pode ocasionar seacuterios problemas de sauacutede dentre eles quadros

graves de pneumonia desencadeando casos criacuteticos da siacutendrome (XIAO et al 2020)

A infecccedilatildeo pelo SARS-COV-2 gera um agravo alveolar difuso nos pulmotildees

originando pneumonia viral em diferentes graus de comprometimento respiratoacuterio no

qual aproximadamente 40 dos pacientes possuem a probabilidade de desenvolver a

SDRA Diante disso estudos tecircm demonstrado um provaacutevel benefiacutecio dos

glicocorticoides (GC) para diminuir o processo inflamatoacuterio causado pela infecccedilatildeo

(TOMAZINI et al 2020a)

O uso dos GC demonstrou grande eficaacutecia no quadro da lesatildeo aguda pulmonar

resultante da tempestade de citocinas (proteiacutenas proacute-inflamatoacuterias produzidas por

ceacutelulas imunoloacutegicas para sinalizar o sistema imunoloacutegico a agir no local da infecccedilatildeo com

intenccedilatildeo de combater o agente estranho) em pacientes criacuteticos na SDRA em razatildeo de

seu potente efeito anti-inflamatoacuterio (LAMMERS et al 2020)

Os efeitos cliacutenicos terapecircuticos e demais reaccedilotildees sistecircmicas da terapia com GC

em pacientes com COVID-19 natildeo estaacute totalmente esclarecido e seu uso em casos graves

da COVID-19 carece de investigaccedilatildeo mais aprofundada apesar de estudos indicarem

resultados promissores nesses indiviacuteduos (VILLAR et al 2020 THEOHARIDES E CONTI

2020)

Diante disso o objetivo desta revisatildeo foi avaliar a eficaacutecia dos GC mais utilizados

no tratamento da SDRA gerado pelo SARS-COV-2



249

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisatildeo da literatura a partir de artigos originais e de revisatildeo

publicados entre os anos de 2015 a 2020 Foram realizadas pesquisas nas bases de dados

disponiacuteveis na internet Scientific Electronic Library Online (Scielo)

Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) Elton Bryson

Stephens Company (EBSCO) Os descritores e associaccedilotildees utilizados para busca de

artigos foram ldquoSiacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudordquo ldquoInfecccedilotildees por

Coronaviacuterusrdquo ldquoGlicocorticoidesrdquo ldquoDexametasonardquo ldquoMetilprednisolonardquo


31 Caracteriacutesticas do SARS-COV-2

O coronaviacuterus (Cov) eacute classificado em quatro gecircneros contendo os Alfa-

coronaviacuterus (α -CoV) Beta-coronaviacuterus (β -CoV) Gama-coronaviacuterus (γ -CoV) e Delta-

coronaviacuterus (δ -CoV) Os αminus e βminus Cov infectam mamiacuteferos enquanto que os γ- e δ-CoV

tecircm tendecircncia a infectar aves O β-coronaviacuterus eacute um viacuterus zoonoacutetico humano de

subgecircnero Sarbecovirus e subfamiacutelia Coronavirinae que apresenta genoma de Aacutecido

Ribonucleico (RNA) positivo de fita simples com um tamanho variaacutevel entre 26 kb e 32

kb sendo o maior genoma de RNA entre as espeacutecies de viacuterus conhecido O genoma do

viacuterus SARS-COV-2 faz a codificaccedilatildeo de quatro principais proteiacutenas como glicoproteiacutena

do pico (S) envelope (E) glicoproteiacutena de membrana (M) e nucleocapsiacutedeo (N)

conforme representado na figura 1 (GUAN et al 2020)



250

Figura 1 ndash Estrutura do viacuterus SARS-COV-2 e sua ligaccedilatildeo ao receptor ECA2

Fonte AARESTRUP M F 2020 com adaptaccedilotildees

Essas proteiacutenas estruturais (Figura 1) desempenham funccedilotildees importantes como

a glicoproteiacutena de pico (S) que facilita a ligaccedilatildeo do viacuterus ao seu receptor conhecido como

Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2) na ceacutelula hospedeira a proteiacutena (E) que

desempenha um papel fundamental na formaccedilatildeo e liberaccedilatildeo do viacuterus a proteiacutena (N)

que faz parte do nucleocapsiacutedeo ao se ligar ao material geneacutetico viral e auxiliar no

empacotamento do genoma viral a proteiacutena (M) ajuda a manter a curvatura da

membrana do viacuterus e sua associaccedilatildeo ao nucleocapsiacutedeo (RABAAN et al 2020)

Os dois tipos de pneumonias causados por β-CoVs satildeo a Siacutendrome Aguda

Respiratoacuteria do Coronaviacuterus (SARS-COV) e a Siacutendrome Respiratoacuteria do Oriente Meacutedio

(MERS-COV) no qual ambas apresentam sintomas semelhantes como febre mal-estar

calafrio dor de cabeccedila agrave quadros de SDRA (GUAN et al 2020)

A primeira siacutendrome respiratoacuteria humana causada por um coronaviacuterus foi a

SARS-COV que surgiu em 2002 na proviacutencia de Cantatildeo na China infectando cerca de

8000 pessoas com uma taxa de letalidade em torno de 10 O viacuterus foi transmitido de

morcego para civetas que por sua vez contaminou os humanos Em 2012 surgiu uma

segunda epidemia conhecida como MERS-COV provenientes de morcegos depois

passado para camelos que foi transferido aos humanos A MERS-COV infectou uma

quantidade de 2500 pessoas e cerca de 35 de oacutebitos na regiatildeo do Oriente Meacutedio

(WESTON FRIEMAN2020)



251

32 Doenccedila do coronaviacuterus 2019 (COVID-19)

A doenccedila procedente da infecccedilatildeo pelo SARS-COV-2 foi designada de COVID-19

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) sendo identificada pela primeira vez nos

humanos em dezembro de 2019 em Wuhan China Os sintomas de iniacutecio tinham

bastante semelhanccedilas aos da gripe mas podiam desencadear uma infecccedilatildeo respiratoacuteria

aguda grave como a pneumonia exigindo cuidados intensivos (WANG et al 2020

GUAN et al 2020)

As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 satildeo dor de cabeccedila febre falta

de ar e tosse Aleacutem disso eacute possiacutevel que exista uma relaccedilatildeo entre a COVID-19 e agravos

aos muacutesculos cardiacuteacos bem como indiviacuteduos com hipertensatildeo e diabetes apresentam

quadro mais grave Desse modo a COVID-19 pode ocasionar piora cliacutenica em pacientes

com condiccedilotildees subjacentes (FERRARI 2020)

Apesar do sistema pulmonar ser o mais afetado pelo viacuterus outros sistemas

incluindo o cardiacuteaco gastrointestinal hepaacutetico renal ocular dermatoloacutegico

hematoloacutegico e neuroloacutegico tambeacutem satildeo afetados pela COVID-19 (ELKIND HARRIGTON

BENJAMIN 2020) A infecccedilatildeo pelo novo coronaviacuterus pode acometer indiviacuteduos em

qualquer idade contudo os casos em crianccedilas satildeo menos frequentes sendo

aproximadamente menos de 1 do nuacutemero total registrado A letalidade dessa

infecccedilatildeo estaacute entre 1 a 6 dependendo da localidade e ocorre com maior relevacircncia

em pessoas idosas ou com doenccedilas crocircnicas preacute-existentes (CHEN et al 2020 RUSSEL

et al 2020)

A transmissatildeo da COVID-19 pode acontecer por meio de gotiacuteculas de tosse

espirro ou ao falar com uma pessoa infectada As gotiacuteculas contendo viacuterus satildeo inaladas

e chegam agraves mucosas do nariz boca e olhos de pessoas proacuteximas O viacuterus tambeacutem pode

ser transmitido por meio do contato direto entre as matildeos superfiacutecies e objetos com a

presenccedila do SARS-COV-2 seguido do contato com as mucosas jaacute citadas (ZHU et al

2020) Em relaccedilatildeo agraves mulheres graacutevidas e receacutem-nascidos existe o risco quanto agrave

transmissatildeo vertical do SARS-COV-2 na fase intrauterina podendo ocorrer durante a

amamentaccedilatildeo (FAVRE et al 2020)



252

Um nuacutemero significativo de pacientes internados com SARS-COV-2 manifestam

doenccedilas cerebrovasculares eou cardiovasculares sendo observado um aumento a

curto prazo para o risco de infarto de miocaacuterdio e acidente vascular cerebral (ELKIND

HARRIGTON BENJAMIN 2020) O avanccedilo da doenccedila no organismo pode ser explicado

pelo aumento da resposta inflamatoacuteria sistecircmica e distuacuterbios do sistema imunoloacutegico

(FERRARI 2020)

321 Siacutendrome do desconforto respiratoacuterio agudo (SDRA)

A SDRA eacute uma condiccedilatildeo criacutetica da COVID-19 que compromete o sistema

respiratoacuterio caracterizada por profunda inflamaccedilatildeo pulmonar permeabilidade vascular

pulmonar aumento do peso dos pulmotildees e lesotildees nos tecidos Esta siacutendrome manifesta

hipoxemia aguda com infiltrados pulmonares bilaterais explanados na radiografia de

toacuterax podendo atingir tanto adultos quanto crianccedilas de diversas faixas etaacuterias (ROTTA

2015 SWEENEY MCAULEY 2016 WU et al 2020)

Sua etiologia vem de uma variedade de doenccedilas pulmonares como aspiraccedilatildeo

pulmonar pneumonia doenccedilas natildeo pulmonares como sepse pancreatite traumas

infecccedilotildees virais levando ao desenvolvimento de edema pulmonar e posteriormente a

inflamaccedilatildeo aguda do pulmatildeo induzindo a um aumento da permeabilidade capilar

aumento do peso do pulmatildeo e perda de tecido pulmonar aerado (MCAULEY et al 2017)

A SDRA eacute comum entre os pacientes que estatildeo em estado criacutetico da COVID-19

quando ocorre a hiperinflamaccedilatildeo sistecircmica e estaacute relacionada agrave alta mortalidade

(WANG et al 2020) Urzecircda Amaral e Silva (2015) definiram a SDRA como inflamaccedilatildeo

difusa da membrana do alveacuteolo capilar no qual o edema eacute substituiacutedo por hiperplasia

epitelial fibrose e necrose celular em resposta a fatores diretos eou indiretos que

causam lesatildeo no parecircnquima pulmonar

No iniacutecio da SDRA o quadro inflamatoacuterio da lesatildeo alveolar comeccedila com a fase

exsudativa na destruiccedilatildeo mediada por ceacutelulas imunoloacutegicas que satildeo recrutados para o

local da inflamaccedilatildeo propagando a agressatildeo inicial do complexo epiteacutelio alveolar-

intersticial-endotelial permitindo que o plasma proteiacutenas plasmaacuteticas e celulares com

conteuacutedo inunde sucessivamente o interstiacutecio e o espaccedilo aeacutereo (SWEENEY MCAULEY

2017)



253

A produccedilatildeo de exsudato inflamatoacuterio faz a interaccedilatildeo com o liacutequido surfactante

causando inicialmente disfunccedilatildeo e progressatildeo da lesatildeo epitelial levando a perda de

liacutequido surfactante que impede a desobstruccedilatildeo alveolar Essas lesotildees provocam difusatildeo

gasosa interrompida dano vascular com aumento da permeabilidade que coincide com

tocircnus vasomotor alterado e microtrombos resultando em hipertensatildeo pulmonar e

aumento da poacutes-carga ventricular direita Estes danos epiteliais e endoteliais causam

piora da ventilaccedilatildeo e perda de vasos pulmonares que leva agrave hipoacutexia refrataacuteria

(SWEENEY MCAULEY 2017 URZEcircDA AMARAL SILVA 2015)

O iacutendice de mortalidade para a SDRA estaacute entre 34 e 60 dos casos de

pacientes que ficam por um longo periacuteodo na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e

mostram uma limitaccedilatildeo nas funccedilotildees que podem permanecer por ateacute mais de um ano

apoacutes a alta A SDRA exige uma intervenccedilatildeo precoce e atuaccedilatildeo de equipe multidisciplinar

no progresso cliacutenico do paciente por meio de manobras realizadas como posiccedilatildeo do

paciente e estrateacutegias de VM (URZEcircDA AMARAL SILVA 2015)

322 Fisiopatologia da SDRA

Na manifestaccedilatildeo viral provocada pelo SARS-COV-2 as ceacutelulas pulmonares

liberam sinais inflamatoacuterios que por sua vez promovem o traacutefego de leucoacutecitos como

os neutroacutefilos monoacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos e linfoacutecitos acarretando a

tempestade de citocinas proacute inflamatoacuterias como interferons (IFN- α IFN- γ)

interleucinas (IL-1 IL-6 IL-8 IL-18) fatores de necrose tumoral (TNF- α) fator de

transformaccedilatildeo do crescimento (TGF β) e quimiocinas (CCL2 CCL5 CXCL8 CXCL10)

promovendo a vasodilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade vascular (Figura 2) (XIAO

et al 2020 AARESTRUP 2020)



254

Figura 2 ndash Fisiopatologia dos alveacuteolos pulmonares durante a infecccedilatildeo por SARS-COV-2

Fonte SOLINAS et al 2020 com adaptaccedilotildees

(A) Alveacuteolos pulmonares saudaacuteveis caracterizando na entrada de oxigecircnio no sangue e a saiacuteda de dioacutexido

de carbono (B) A infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 acarreta em dano epitelial seguido por uma resposta imune

formada pela liberaccedilatildeo de citocinas e quimiocinas o que ativaraacute ceacutelulas imunes podendo originar a

COVID-19 grave e consequentemente ao desenvolvimento de SDRA e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos (C)

Destruiccedilatildeo alveolar causada pela COVID-19 grave

Durante a tempestade de citocinas ocorre a liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de

oxigecircnio juntamente com perda do liacutequido surfactante que desencadeia a destruiccedilatildeo de

pneumoacutecitos e consequentemente induz ao colapso alveolar impedindo a troca gasosa

fisioloacutegica de oxigecircnio gaacutes carbocircnico e baixa saturaccedilatildeo de oxigecircnio sanguiacuteneo o que

conduz aos casos severos da SDRA e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos (AARESTRUP 2020)

A histamina estaacute envolvida na patogecircnese da inflamaccedilatildeo pulmonar pois ativa as

citocinas tais como IL-8 e IL-6 A IL-1 eacute uma citocina que atua principalmente na

inflamaccedilatildeo e imunidade Os macroacutefagos alveolares ativados pela SARS-COV-2 produzem

IL-1 que estimula os mastoacutecitos a produccedilatildeo de IL-6 A IL-1 em combinaccedilatildeo com a IL-6

leva agrave inflamaccedilatildeo excessiva e pode ser letal Enquanto que a IL-1 em associaccedilatildeo com a

histamina pode causar um forte aumento da concentraccedilatildeo de IL-1 e como resposta um

aumento do niacutevel de inflamaccedilatildeo A histamina tambeacutem aumenta a expressatildeo do gene IL-

6 induzida por IL-1 e a siacutentese de proteiacutenas por meio de receptores de histamina (H2)



255

em monoacutecitos perifeacutericos Portanto como os monoacutecitos satildeo grandes produtores de

histamina em reaccedilotildees inflamatoacuterias essa amina vasoativa aleacutem de aumentar a

produccedilatildeo de IL-1 pode amplificar a inflamaccedilatildeo no pulmatildeo infectado pelo SARS-COV-2

(CONTI et al 2020a)

A IL-1 induz um grande nuacutemero de alteraccedilotildees metaboacutelicas e hematoloacutegicas Em

experimentos feitos com animais os tratamentos com IL-1 causaram hipotensatildeo devido

agrave raacutepida reduccedilatildeo da pressatildeo arterial sistecircmica reduccedilatildeo da resistecircncia vascular aumento

da frequecircncia cardiacuteaca e agregaccedilatildeo de leucoacutecitos A IL-1 induz outras citocinas proacute-

inflamatoacuteria muito importante como o TNF que tambeacutem participa de situaccedilotildees

hemodinacircmicas como a siacutendrome do choque na COVID-19 (CONTI et al 2020b)

Tanto a IL-1 quanto o TNF causam edema pulmonar trombose e sangramentos

A IL-1 induz a trombogenicidade vascular plaquetaacuteria em ceacutelulas natildeo endoteliais ao

estimular a formaccedilatildeo de tromboxano A2 que eacute liberado no ambiente inflamado e pode

causar leucopenia e trombocitopenia aleacutem da hipotensatildeo e da resistecircncia agrave pressatildeo

arterial sistecircmica A inibiccedilatildeo ou a falta de formaccedilatildeo de IL-1 evita esses eventos

inflamatoacuterios que podem estar associados aos casos graves da SDRA (CONTI et al

2020b PAULA et al 2020)

O ciclo de vida do SARS-COV-2 em ceacutelulas hospedeiras comeccedila quando a

glicoproteiacutena (S) se liga ao receptor ECA2 presente em grandes quantidades nas

superfiacutecies das ceacutelulas epiteliais pulmonares Apoacutes a ligaccedilatildeo ao receptor a mudanccedila de

conformaccedilatildeo da glicoproteiacutena (S) facilita a fusatildeo do envelope viral com a membrana

celular por meio da via endossocircmica Em seguida o viacuterus libera RNA na ceacutelula

hospedeira O RNA do genoma eacute traduzido em duas replicases virais que satildeo

poliproteiacutenas (PP1a e PP1ab) que entatildeo satildeo clivadas em pequenos produtos por

proteinases virais A RNA polimerase produz uma seacuterie de RNA mensageiro (RNAm) por

transcriccedilatildeo descontiacutenua e finalmente traduzidos em proteiacutenas virais relevantes As

proteiacutenas virais e o RNA do genoma produzem viacuterions no retiacuteculo endoplasmaacutetico

rugoso e Complexo de Golgi e que satildeo transportados por vesiacuteculas e liberados para fora

da ceacutelula (UZUNIAN 2020 XIAO et al 2020)



256

Dessa forma acredita-se que a classe farmacoloacutegica dos GC seja uma opccedilatildeo

terapecircutica para o tratamento do quadro agudo da lesatildeo pulmonar na SDRA em funccedilatildeo

de seu potente mecanismo anti-inflamatoacuterio (LAMMERS et al 2020)

33 Glicocorticoides

Os GC satildeo medicamentos sinteacuteticos lipofiacutelicos derivados do cortisol

(hidrocortisona) Foram sintetizados com o objetivo de ampliar os efeitos anti-

inflamatoacuterios e reduzir os efeitos minerais potencializar a deposiccedilatildeo toacutepica e o

metabolismo hepaacutetico (VANDEWALLE et al 2018) Os mecanismos de accedilatildeo dos GC satildeo

classificados em mecanismo genocircmico e natildeo-genocircmico (LIMA et al 2018)

Em seu mecanismo genocircmico na inflamaccedilatildeo mediada por leucoacutecitos permite

que apoacutes a administraccedilatildeo o faacutermaco atravesse rapidamente a membrana plasmaacutetica

celular e entrem no citoplasma onde se liga aos RG citoplasmaacuteticos Esse receptor sofre

uma mudanccedila conformacional tornando-se hiperfosforilado deslocando-se para o

nuacutecleo onde pode exercer os efeitos genocircmicos na inibiccedilatildeo da transcriccedilatildeo de genes

envolvidos na ativaccedilatildeo de leucoacutecitos Isso provoca uma reduccedilatildeo do recrutamento de

leucoacutecitos no local inflamatoacuterio inibindo a produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias

quimiocinas moleacuteculas de adesatildeo celular e de outras enzimas que estatildeo envolvidas na

resposta inflamatoacuteria (SOLINAS et al 2020)

O seu mecanismo natildeo genocircmico eacute mais raacutepido e eacute representado pelas interaccedilotildees

com o receptor glicocorticoide citoplasmaacutetico (RG) eou RG da membrana celular Apoacutes

a ligaccedilatildeo do GC ao RG eacute ativada uma cascata de efeitos incluindo a inibiccedilatildeo da

fosfolipase A2 Esse evento eacute mediado por um aumento da siacutentese de lipocortina-1

gerando uma liberaccedilatildeo diminuiacuteda de aacutecido araquidocircnico e em seguida uma diminuiccedilatildeo

na produccedilatildeo de prostaglandinas leucotrienos e fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria (SOLINAS

et al 2020 LIMA et al 2018)

Os GC satildeo medicamentos com accedilatildeo em quase todas as ceacutelulas e tecidos do corpo

sendo exemplos de substacircncias dessa classe hidrocortisona prednisona prednisolona

metilprednisolona betametasona e dexametasona Sua potecircncia depende da sua

afinidade pelo receptor e de fatores intriacutensecos Podem ser administrados pela via oral



257

(VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) intra-articular (IA) e toacutepica (cutacircnea

inalatoacuteria ou como coliacuterio) (LIMA et al 2018)

Os efeitos adversos dos GC dependem da dose e do tempo de uso que apresenta

um risco variaacutevel de efeitos indesejaacuteveis que podem ser graves fazendo com que o uso

por longo prazo deva ser monitorado Dentre eles estatildeo a perda de massa muscular e

oacutessea hipertensatildeo arterial hiperglicemia hipercolesterolemia fragilidade capilar

estrias cutacircneas catarata infecccedilotildees e outros problemas imunoloacutegicos (VANDEWALLE et

al 2018)

331 Tratamento com glicocorticoides para a SDRA

Com o surgimento do SARS-COV-2 e suas complicaccedilotildees cliacutenicas a SDRA ganhou

relevacircncia no contexto atual da pandemia da COVID-19 por natildeo apresentar tratamento

especiacutefico por isso estaacute sendo analisada a eficaacutecia de medicamentos jaacute disponiacuteveis

mercado e que foram usados em siacutendromes anteriores como a SARS-COV de 2002 e a

MERS-COV de 2012 (WESTON FRIEMAN 2020)

No decorrer do ano de 2020 vaacuterios estudos avaliaram a eficaacutecia dos GC para o

tratamento da SDRA decorrente do SARS-COV-2 Alguns desses trabalhos publicados

foram descritos no Quadro 1 A dexametasona e a metilprednisolona apresentaram

resultados satisfatoacuterios em casos graves sendo que essas substacircncias possuem em

comum a potecircncia e o tempo de meia-vida significativos aleacutem de serem medicamentos

de baixo custo e de faacutecil aquisiccedilatildeo nos hospitais (TOMAZINI et al 2020b LAMMERS et

al 2020 JONATHAN et al 2020 HORBY et al 2020)

De acordo com Xiang e colaboradores (2020) em uma amostra de 90 pacientes

graves ou criacuteticos 9 receberam doses intermediaacuteria ou baixa de metilprednisolona em

Wuhan China sendo que 7 melhoraram os resultados de imagens de tomografia e

paracircmetros cliacutenicos Este estudo avaliou ainda por testes in siacutelico a prednisolona

dexametasona e hidrocortisona As evidecircncias experimentais e cliacutenicas indicaram que

GC podem desempenhar um papel protetor nos sistemas respiratoacuterio e digestivo

ativando ECA2 e suprimindo a tempestade de citocinas

Esse resultado pode estar associado aos achados de Selvaraj et al (2020) que

observaram que os GC na SDRA podem diminuir a vasodilataccedilatildeo e permeabilidade

vascular e intensificar a inativaccedilatildeo dos genes relacionados a estimulaccedilatildeo e codificaccedilatildeo



258

de citocinas anti-inflamatoacuterias como a IL-10 associada agrave resposta inflamatoacuteria

provocada pela siacutendrome

Apesar desses achados promissores existem indiacutecios do aumento da carga viral

durante o tratamento com os GC o que resultaria em infecccedilotildees secundaacuterias e piora no

quadro do paciente no periacuteodo de recuperaccedilatildeo em funccedilatildeo do seu mecanismo

imunossupressor mas isso natildeo foi verificado em tratamento de curta duraccedilatildeo para a

SDRA (THEOHARIDES e CONTI 2020) Ademais os trabalhos analisados natildeo indicaram

padronizaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave posologia para os diferentes GC estudados (JERONIMO et al

2020 FADEL et al 2020 MEDURI et al 2015 TOMAZINI et al 2020 LAMMERS et al

2020 VILLAR et al 2020)

Quadro 1 - Resultados de trabalhos publicados em 2020 sobre o uso dos GC para o

tratamento da SDRA decorrente do SARS-COV-2

Medicamentos Tipo de estudo

Posologia Observaccedilotildees Referecircncias

Dexametasona

Cliacutenico randomizado multicecircntrico

20 mg via EV uma vez ao dia durante 5 dias

Elaborado em 51 centros de UTI no Brasil com pacientes (n=350) que apresentavam COVID-19 em estado moderado agrave SDRA Resultou no aumento significativo de 28 dias livres da UTI e da utilizaccedilatildeo de VM

Tomazini et al2020

Cliacutenico randomizado

6mg uma vez ao dia por VO ou EV durante 10 dias

Proveniente da Universidade de Oxford juntamente com vaacuterios hospitais do Reino Unido com pacientes (n=2104) com COVID-19 gravemente enfermos Obteve reduccedilatildeo de 13 da mortalidade em pacientes com VM e 15 com pacientes que recebiam apenas oxigecircnio O benefiacutecio natildeo foi identificado em pacientes que apresentavam sintomas leves e moderados da doenccedila

Horby et al 2020


20 mg uma vezdia durante 5 dias reduzindo para 10 mg uma vezdia durante 4 dias por EV

Elaborado em uma rede de 17 hospitais Espanhoacuteis com 277 pacientes Promoveu a uma reduccedilatildeo no nuacutemero dos dias de utilizaccedilatildeo de VM e o aumento na sobrevida (em dias vividos)

Villar et al 2020



259

Metilprednisolona

Coorte retrospectivo

Natildeo informada

Estudo com 201 pacientes com idade de 21 a 83 anos hospitalizados com pneumonia em Wuhan China Os resultados indicaram que o tratamento com pode ser beneacutefico para pacientes que desenvolvem SDRA pois reduz o risco de morte

Wu et al 2020

Retrospectivo observacional

Doses de ataque de 2 mgkg seguidas 2mgkgdia em doses divididas por 14 dias ou ateacute o desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica

Realizado em duas UTI pediaacutetrica de hospitais distintos em Londres no Reino Unido com 78 pacientes com Siacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudo Pediaacutetrico (SDRAP) com idade meacutedia de 9 meses demonstrou respostas positivas como melhoras no iacutendice de saturaccedilatildeo de oxigecircnio (ISO) meacutedio ateacute a retirada aos poucos da utilizaccedilatildeo de VM e diminuiccedilatildeo da taxa de mortalidade

Mitting et al 2019


1 mgkgdia durante 10 dias

Feito em um hospital universitaacuterio em Madrid Espanha com 396 pacientes internados com SDRA e pneumonia Apoacutes o tratamento obteve aumento na sobrevida (dias vividos) e diminuiccedilatildeo da mortalidade hospitalar em 418 dos pacientes

Cruz et al 2020

Quase experimental multicecircntrico

05 a 1 mgkgdia dividido em 2 doses EV por 3 dias

Participaram do estudo cinco hospitais em Michigan nos EUA com pacientes adultos (n=213) com COVID-19 moderada agrave SDRA Constatou-se uma reduccedilatildeo de mortes transferecircncia para UTI e na utilizaccedilatildeo da VM

FadeL et al 2020


Paciente com peso lt80kg 40mgdia nos primeiros 3 a 4 dias e 20gmgdia nos dias restantes paciente com peso gt80kg 80mgdia nos primeiros 3 a 4 dias e 40gmgdia

Realizado em 9 pacientes de uma coorte de 90 pacientes em Wuhan China Desses 9 7 apresentaram melhora da inflamaccedilatildeo pulmonar Foi sugerido que o tempo de tratamento natildeo ultrapassasse 8 dias

Xiang et al 2020



260

nos dias restantes



A terapia com GC foi um grande avanccedilo no tratamento dos casos graves da

COVID-19 devido agrave reduccedilatildeo da mortalidade ao aumento da sobrevida dos pacientes agrave

diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo e dos dias de utilizaccedilatildeo de VM Os GC mais utilizados

para o tratamento da SDRA foram a dexametasona e a metilprednisolona Os estudos

demostraram que os GC soacute devem ser administrados nos quadros criacuteticos da COVID-19

caracterizados pela inflamaccedilatildeo exacerbada do pulmatildeo suscetiacuteveis ao desenvolvimento

da SDRA

Desse modo a terapia medicamentosa com GC tem se demonstrado promissora

pois reduziu gradualmente a inflamaccedilatildeo do sistema pulmonar em pacientes no estado

grave Assim devem ser realizados estudos para estabelecer um protocolo exato de

tratamento com as doses o periacuteodo da terapia a seleccedilatildeo de casos especiacuteficos e a

possibilidade de associaccedilatildeo com outros medicamentos

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264

CAPIacuteTULO XX

PROBABILIDADE DE OacuteBITOS DOS CASOS DE COVID-19 UM ESTUDO DE CASO NO ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL BRASIL

Caacutessio Pinho dos Reis sup1 Herson Oliveira da Rocha sup2

Saacutevio Pinho dos Reis sup3 Nayara de Araujo Muzili 4

sup1 Professor Adjunto do Instituto de Matemaacutetica Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS sup2 Professor Adjunto do Campus de Parauapebas Universidade Federal Rural da Amazocircnia ndash UFRA sup3 Professor Assistente do Campus de Marabaacute Universidade Estadual do Paraacute ndash UEPA 4 Fisioterapeuta da prefeitura de Campo Grande ndash SESAU

RESUMO

No decorrer da evoluccedilatildeo da COVID-19 no ano de 2020 diversos pesquisadores realizaram uma forccedila tarefa para tentar compreender a doenccedila e um ano apoacutes os primeiros casos no Brasil compreender o impacto da doenccedila nas pessoas pode ser fundamental para identificar quais grupos podem ser considerados de risco Por conta disso essa pesquisa propotildee um modelo probabiliacutestico baseado em um modelo estatiacutestico de regressatildeo natildeo linear analisando as seguintes variaacuteveis idade se eacute profissional da sauacutede residente da capital e sexo Assim eacute possiacutevel identificar aquelas que tecircm um maior impacto no nuacutemero de infectados e de oacutebitos por COVID-19 Para realizar a pesquisa utilizaram-se os dados de todas as pessoas contaminadas por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul ateacute o mecircs de fevereiro de 2021 Pode-se verificar de acordo com o modelo probabiliacutestico proposto que as pessoas com maiores idades que natildeo satildeo profissionais da sauacutede que residem na capital e os homens satildeo grupos de pessoas que apresentam maiores riscos de ir a oacutebito por conta da doenccedila Palavras-chave Modelo Probabiliacutestico Covid-19 Grupo de Risco


A siacutendrome respiratoacuteria aguda grave coronaviacuterus 2 (SARS-CoV-2) eacute o agente

etioloacutegico da doenccedila induzida por coronaviacuterus 19 (COVID-19) que surgiu na China no

final de 2019 (Zhou et al 2020) Seus principais sintomas satildeo febre tosse falta de ar e

dificuldades respiratoacuterias embora algumas pessoas infectadas tenham sido declaradas

assintomaacuteticas (MS 2020) Nos casos mais graves da doenccedila a infecccedilatildeo pode causar



265

siacutendrome respiratoacuteria aguda grave pneumonia insuficiecircncia renal hospitalizaccedilatildeo e

morte (WHO 2020 Zhu et al 2020)

Ateacute o momento ainda natildeo haacute tratamento especiacutefico para a doenccedila COVID-19

causada pelo novo coronaviacuterus Poreacutem os sintomas podem ser tratados e alguns

cuidados de apoio agraves pessoas infectadas podem ser altamente eficazes Recomendam-

se as seguintes praacuteticas de prevenccedilatildeo evitar tocar no rosto lavar as matildeos com aacutegua

sabatildeo ou usar aacutelcool em gel natildeo compartilhar objetos pessoais cobrir o nariz e a boca

ao espirrar ou tossir manter os ambientes bem ventilados e arejados evitar

aglomeraccedilotildees principalmente se estiver com sintomas ou doente em caso de febre

tosse e dificuldade em respirar procurar os cuidados meacutedicos rapidamente e o

isolamento social para evitar alta disseminaccedilatildeo (CABRAL et al 2020)

No Brasil desde os primeiros casos detectados diversos autores realizaram uma

forccedila tarefa para tentar compreender o viacuterus nas mais diversas aacutereas como biomedicina

infectologia matemaacutetica biofiacutesica logiacutestica sauacutede dentre outras como De Jesus et al

(2020) Reis et al (2020) Cacircndido et al (2020) Werneck amp Carvalho (2020) Cabral et

al (2020) Dias et al (2020) Batista amp Silva (2020)

Como todo viacuterus eacute possiacutevel que este possa sofrer mutaccedilatildeo Essas mudanccedilas

geneacuteticas acontecem agrave medida que o viacuterus faz novas coacutepias de si mesmo para melhor se

espalhar e prosperar De acordo com Freitas et Al (2020) haacute uma relaccedilatildeo de trecircs

variantes do viacuterus SARS-CoV-2 conhecidas na nomenclatura dinacircmica inicialmente

identificadas em pacientes infectados respectivamente no Reino Unido na Aacutefrica do Sul

e em Manaus no Brasil

Essa pesquisa propotildee um novo modelo probabiliacutestico baseado em um modelo

estatiacutestico de regressatildeo natildeo linear analisando as seguintes variaacuteveis (idade se eacute

profissional da sauacutede residente da capital e sexo) identificando aquelas que tecircm um

maior impacto no nuacutemero de infectados e de oacutebitos por COVID-19 no estado de Mato

Grosso do Sul

O Mato Grosso do Sul eacute uma das 27 unidades federativas do Brasil localizado no

Centro-Oeste brasileiro Aleacutem da capital Campo Grande possui outras trecircs cidades com

mais de cem mil habitantes Dourados Trecircs Lagoas e Corumbaacute O estado faz fronteira

com 2 paiacuteses sul-americanos Paraguai e Boliacutevia Aleacutem disso possui fronteira com



266

diversos outros estados brasileiros sendo eles Paranaacute Satildeo Paulo Goiaacutes Minas Gerais

e Mato Grosso como se pode ver na Figura 1 O estado foi desmembrado em 1979 do

Mato Grosso

A populaccedilatildeo do estado de Mato Grosso do Sul eacute de 2449341 habitantes sendo

o 21deg estado brasileiro com maior populaccedilatildeo Sua capital Campo Grande possui

787204 de acordo com o uacuteltimo Censo aplicado no Brasil de 2010

Figura 1 ndash Mapa do Brasil com destaque para o estado de Mato Grosso do Sul


2 MATERIAIS E MEacuteTODOS

Segundo David (1996) meacutetodos de regressatildeo tornaram-se componentes

integrantes de qualquer anaacutelise de dados cujo interesse seja descrever a relaccedilatildeo entre

uma variaacutevel resposta e um conjunto de variaacuteveis explicativas onde o principal objetivo

eacute encontrar uma forma funcional adequada e parcimoniosa para descrever o

relacionamento entre uma variaacutevel resposta (dependente) e um conjunto de variaacuteveis

independentes (explicativas) O exemplo mais comum de modelagem eacute o modelo de

regressatildeo linear simples onde eacute assumido que a variaacutevel resposta eacute contiacutenua

Para Reis et al (2011) a grande diferenccedila entre um modelo de regressatildeo linear

simples e o modelo logiacutestico eacute o fato de a variaacutevel resposta ser binaacuteria ou dicotocircmica e



267

a diferenccedila na forma funcional ajustada O modelo logiacutestico estima a probabilidade de

determinada situaccedilatildeo ocorrer ou natildeo com base em determinadas caracteriacutesticas Desta

forma considere o modelo de regressatildeo linear simples (NETER et al 1983) dado pela

Equaccedilatildeo 21 abaixo

iii XY ++= 10 (21)

em que a variaacutevel resposta niYi 1 =

eacute binaacuteria ou seja assume os valores

ldquo0rdquo ou ldquo1rdquo na ausecircncia ou presenccedila da caracteriacutestica em estudo respectivamente Para

o Modelo (21) a resposta esperada eacute dada por ( ) ii XYE 10 +=

Dessa forma

considere iY uma variaacutevel aleatoacuteria Bernoulli com distribuiccedilatildeo de probabilidade dada

por iiiiii YYYY minus====== 1)0( se 0 e )1( se 1 Como pela definiccedilatildeo de

esperanccedila que ( ) iiYE =

Logo tem-se que ( ) iii XYE =+= 10

Assim a resposta meacutedia ( )iYE

quando a variaacutevel resposta iY eacute uma variaacutevel

binaacuteria assumindo valores ldquo0rdquo e ldquo1rdquo sempre representa a probabilidade de 1=iY

para

o niacutevel da variaacutevel preditora iX Assim considerando apenas uma variaacutevel

independente iX tem-se um modelo de regressatildeo logiacutestica simples na sua forma usual

eacute dado pela Equaccedilatildeo 22 abaixo

( )( )( )i

i

iiiX

XXYE

10

10

exp1

exp

++

+==

(22)

em que 0 e 1 satildeo os coeficientes de regressatildeo a serem estimados e iX eacute a

variaacutevel independente onde ni 1= No caso da regressatildeo logiacutestica muacuteltipla que eacute

uma extensatildeo do modelo logiacutestico simples pois a uacutenica diferenccedila eacute que ao inveacutes de

utilizar soacute uma variaacutevel independente iX agora seratildeo utilizados duas ou mais variaacuteveis

independentes nXXX 21 sendo que o modelo eacute composto natildeo soacute por variaacuteveis

independentes mas tambeacutem por coeficientes de regressatildeo p 10 Portanto

tem-se pipi 110

XXXβ +++=

ni 1= Logo o modelo descrito pela



268

Equaccedilatildeo 22 se estende para o modelo logiacutestico muacuteltiplo dado pela Equaccedilatildeo 23 a

seguir

( ) ( )( )( )Xβ

XβXXY

exp1

exp

+= iiiE

(23)

Portanto a variaacutevel dependente iY eacute dado por

( ) iiii E εXYY += onde o

termo i eacute o erro aleatoacuterio do modelo e representa a diferenccedila entre o valor observado

de iY e o valor esperado condicionado de iY

dado iX E os valores dos paracircmetros

p 10 satildeo estimados pelo meacutetodo da maacutexima verossimilhanccedila

De acordo com Agresti (2003) uma das principais estatiacutesticas utilizadas na

anaacutelise de dados binaacuterios eacute a razatildeo de chances que eacute definida como a razatildeo entre a

chance de um evento ocorrer em um grupo e a chance de ocorrer em outro grupo

Sendo chance a probabilidade de ocorrecircncia de um evento dividida pela probabilidade

da natildeo ocorrecircncia do mesmo evento A chance eacute definida como

( )( )

( )( )i

i

ii

ii

P

P

X

X

XY

XY

minus=

=

=

10

1

logo a razatildeo de chances eacute obtida por

( )( )

( )( )

=minus

=

=minus

==

01

0

11

1

i

i

i

iRCX

X

X

X

(24)

Para identificar as variaacuteveis que natildeo tecircm um bom ajuste na estimaccedilatildeo dos

paracircmetros do modelo existem alguns testes para selecionar essas variaacuteveis como o

teste Stepwise Este teste permite selecionar variaacuteveis a partir de um conjunto inicial de

variaacuteveis explicativas A escolha das variaacuteveis se baseia num procedimento heuriacutestico

mas natildeo garante do ponto de vista praacutetico que o modelo eacute o melhor Entretanto o

stepwise eacute uacutetil nos estaacutegios iniciais de anaacutelise principalmente quando existe um nuacutemero

muito grande de possiacuteveis variaacuteveis explicativas

No stepwise eacute necessaacuterio estabelecer qual a probabilidade de entrada e saiacuteda

das variaacuteveis no modelo comumente se utiliza 020 como probabilidade de entrada e

005 como probabilidade de saiacuteda Para decidir qual modelo de regressatildeo logiacutestica seraacute

utilizado eacute necessaacuterio aplicar alguns testes de validaccedilatildeo para este modelo Eacute preciso



269

verificar se haacute pontos influentes (outliers) se a funccedilatildeo resposta eacute monotocircnica e em

forma de S (sigmoidal) e se o modelo logiacutestico ajustado eacute adequado

Nesse trabalho para validar o modelo satildeo utilizados os testes de Hosmer-

Lemeshow de Pearson e o de Deviance Reis et al (2011) define que o teste de Pearson

mede o quanto a observaccedilatildeo eacute prevista pelo modelo o resiacuteduo da deviance eacute uma

medida de como a observaccedilatildeo eacute bem predita pelo modelo e o teste de Hosmer-

Lemeshow avalia o modelo ajustado comparando as frequecircncias observada com as

esperadas (HOSMER et al 2013)

O teste de Hosmer-Lemeshow eacute um teste que avalia o modelo ajustado

comparando as frequecircncias observadas e as esperadas O teste associa os dados as suas

probabilidades estimadas da mais baixa a mais alta entatildeo faz um teste qui-quadrado

para determinar se as frequecircncias observadas estatildeo proacuteximas das frequecircncias

esperadas Jaacute o teste de Pearson eacute utilizado para fazer anaacutelise dos resiacuteduos para

modelos logiacutesticos trata-se de uma medida uacutetil para avaliar o quatildeo bem o modelo

selecionado ajustou-se aos dados

A deviance do modelo eacute uma estatiacutestica de bondade baseada nas funccedilotildees de log-

verossimilhanccedilas maximizadas para verificar se um subconjunto das variaacuteveis X pode

ser retirado do modelo de regressatildeo logiacutestica muacuteltiplo testando se os coeficientes de

regressatildeo j satildeo iguais a zero

Dada uma sequecircncia de modelo encaixados utiliza-se o deviance como medida

de discrepacircncia do modelo Tambeacutem eacute bastante uacutetil para avaliar o quatildeo bem o modelo

selecionado ajustou-se aos dados quanto maior o niacutevel descritivo (p) associado a ele

melhor o ajuste do modelo aos dados

Dessa maneira como regra de decisatildeo dos testes tem-se o niacutevel descritivo p

que eacute a probabilidade de ocorrer valores da estatiacutestica de teste mais extremos do que o

observado sob a hipoacutetese nula ( )0H

ser verdadeira (BUSSAB e MORETTIN 2010)

Quando p for maior ou igual ao niacutevel de significacircncia 050= a hipoacutetese nula eacute

rejeitada

Os dados utilizados neste trabalho foram obtidos junto a Secretaria de Estado de

Sauacutede de Mato Grosso do Sul pelo portal COVID-19 disponibilizado para qualquer



270

usuaacuterio Referem-se a todos os casos notificados de COVID-19 no Estado de Mato Grosso

do Sul ateacute o dia 27 de fevereiro de 2020 As anaacutelises estatiacutesticas foram todas feitas no

Software R (2020)

3 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES

O primeiro caso confirmado de COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul foi

ao dia 11 de marccedilo de 2020 Desde entatildeo ateacute o mecircs de fevereiro de 2021 foram

confirmados 181528 casos confirmados Isso representa que em um ano apoacutes 646

de toda a populaccedilatildeo sul-mato-grossense foi diagnosticada com a doenccedila Ao todo 3324

pessoas foram a oacutebito por conta do COVID-19 ou seja uma letalidade de 183 pessoas

Dessa forma pode-se dizer que a cada 10 mil pessoas no estado de Mato Grosso do Sul

12 faleceram apoacutes contrair a doenccedila

Dessa quantidade de casos confirmados pode-se perceber com o auxiacutelio da

Figura 2a que apresenta a meacutedia moacutevel de 07 dias dos casos notificados que houve dois

picos da doenccedila no estado de Mato Grosso do Sul O primeiro ocorreu no mecircs de agosto

com uma meacutedia diaacuteria de 900 casos e outro mais forte no mecircs de dezembro com uma

meacutedia diaacuteria de mais de 1200 casos Apoacutes esses dois periacuteodos as quantidades de casos

confirmados comeccedilaram a diminuir Entretanto a quantidade de casos confirmados eacute

altamente influenciada pela quantidade de testes da doenccedila realizada Quanto mais

testes feitos a tendecircncia eacute que haja mais casos confirmados

Por esse motivo uma das formas de observar o comportamento da doenccedila eacute

pela meacutedia moacutevel dos oacutebitos confirmados por COVID-19 (Figura 2b) Percebe-se que o

pico de mortes por COVD-19 no estado de Mato Grosso do Sul ocorreram tambeacutem no

mesmo periacuteodo No mecircs de agosto a meacutedia moacutevel de oacutebitos foi superior a 15 por dia no

estado de Mato Grosso do Sul enquanto no mecircs de dezembro essa meacutedia moacutevel foi

superior a 25 Com base nisso pode-se inferir que no estado de Mato Grosso do Sul a

tendecircncia eacute que a diminuiccedilatildeo ocorra nos proacuteximos meses



271

Figura 2 ndash Graacuteficos da meacutedia moacutevel de 7 dias dos casos de COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

quantidade de casos notificados (a) quantidade de oacutebito notificados (b)

(a) (b)


Pode-se verificar pela Tabela 1 que a maioria dos casos confirmados da doenccedila

foi em mulheres (5308) poreacutem ao contraacuterio a maioria dos oacutebitos ocorreu em

homens (BORGES e SEIDL 2012) (BORGES e SEIDL 2012) mostram que homens satildeo

mais resistentes a procurar ajuda meacutedica quando eacute necessaacuterio Isso faz que com a

doenccedila se agrave no corpo da pessoa e a procura pelo serviccedilo de sauacutede seja tarde

demais

Tabela 1 ndash Percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul

por gecircnero

Sexo Casos confirmados () Oacutebitos ()

Masculino 4692 5481

Feminino 5308 4519


De acordo com o censo de 2010 (IBGE 2010) 4665 da populaccedilatildeo sul-mato-

grossense tem uma idade entre 20 e 49 anos Boas partes dessas pessoas desta faixa

etaacuteria satildeo economicamente ativas portanto muito dessas precisam sair de casa para

trabalhar Isso pode explicar o fato de que quase 65 dos casos confirmados de COVID-

19 no estado de Mato Grosso do Sul satildeo de pessoas nesta faixa etaacuteria como se pode

ver na Figura 3



272

Da mesma forma segundo o IBGE mais de 30 da populaccedilatildeo sul-mato-

grossense satildeo menores de 20 anos poreacutem pouco mais de 10 dos casos confirmados

satildeo de pessoas com essa faixa etaacuteria A principal caracteriacutestica dessas pessoas desta

idade eacute ser estudante e por conta que a grande maioria dos ensinos presenciais estaacute

suspensa essas pessoas estatildeo em casa cumprindo o isolamento social logo satildeo menos

infectadas

Pode-se perceber a gravidade da doenccedila em pessoas com idade mais avanccedilada

quando observamos o percentual de oacutebito em pessoas com mais de 60 anos O idoso

por conta de sua idade tende a desenvolver diversas alteraccedilotildees metaboacutelicas aleacutem de

ter diversas comorbidades contemplando doenccedilas crocircnicas o que pode agravar a sua

situaccedilatildeo quando contaminado por COVID-19 Mais de 75 dos oacutebitos que ocorreram no

estado de Mato Grosso do Sul foi com pessoas com mais de 60 anos o que mostra

claramente que esta faixa etaacuteria eacute um grupo de risco

Figura 3 ndash Percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

por faixa etaacuteria Mapa


Outra caracteriacutestica que pode ser observada eacute quando se observa onde a pessoa

reside A Tabela 2 mostra o percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19

por local de residecircncia Mais de 40 dos casos confirmados no estado de Mato Grosso



273

do Suk ocorreu na capital Campo Grande embora apenas pouco mais de 30 da

populaccedilatildeo sul-mato-grossense more na capital

Devido a superlotaccedilatildeo e ateacute do colapso do sistema de sauacutede da capital Campo

Grande muitos pacientes natildeo tiveram o seu atendimento adequado e por conta disso

alguns pacientes foram a oacutebito Quase 45 dos oacutebitos no estado de Mato Grosso do Sul

foram de pessoas que moravam na capital Eacute importante destacar esse fato pois se o

estado tivesse mais leitos cliacutenicos e consequentemente natildeo tivesse entrado em

colapso muitas vidas poderiam ser salvas

Tabela 2 ndash Percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

por local de residecircncia Percentual

Capital Casos confirmados () Oacutebitos ()

Sim 4129 4404

Natildeo 5871 5596


Para poder estimar a probabilidade de oacutebito de uma pessoa por COVID-19 pode-

se construir um modelo probabiliacutestico por meio da regressatildeo logiacutestica muacuteltipla A

aplicaccedilatildeo desta teacutecnica eacute feita para a obtenccedilatildeo do modelo estatiacutestico que melhor se

ajuste a variaacutevel resposta probabilidade de oacutebito por COVID-19 no estado de Mato

Grosso do Sul

As variaacuteveis preditoras satildeo idade se eacute profissional da sauacutede se eacute residente da

capital e o gecircnero masculino A variaacutevel idade eacute contiacutenua e as demais variaacuteveis foram

codificadas em fatores com dois niacuteveis de classificaccedilatildeo Sim ou Natildeo ou seja puderam

assumir duas categorias de codificaccedilatildeo



274

Tabela 2 ndash Estimativas dos Coeficientes Erros Padrotildees Niacutevel Descritivo (p) e Razatildeo de Chance do Modelo para a Probabilidade de Oacutebito por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul

Preditores Coeficiente Erro

Padratildeo p

Razatildeo de

Chance IC (95) LI IC (95) LS

Constante -9470 0088 0000 - - -

Idade 0097 0001 0000 110 110 110

Profissional da sauacutede -1010 0222 0000 036 024 056

Capital 0128 0038 0001 114 106 122

Sexo Masculino 0384 0038 0000 143 136 158


Portanto as variaacuteveis se eacute profissional da sauacutede se eacute residente da capital e o

gecircnero masculino foram codificadas em duas categorias sim recebe o valor um (1) e

natildeo apresenta recebe o valor zero (0) A Tabela 3 apresenta as estimativas dos

paracircmetros para o modelo da probabilidade de oacutebito por COVID-19 no estado de Mato

Grosso do Sul (Ŷ) bem como os erros padrotildees os valores do niacutevel descritivo (p) e as

razotildees de chance

O modelo estatiacutestico obtido a partir da regressatildeo logiacutestica binaacuteria para a

probabilidade de oacutebito por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul (Ŷ) eacute dado por

(3)

em que X1 eacute a idade X2 se eacute profissional da sauacutede X3 se eacute residente da capital e X4 se eacute

do sexo masculino Assim um valor numeacuterico (estimativa) Ŷ revela a probabilidade de

oacutebito por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

Na Tabela 3 o coeficiente positivo (β1 = 0097) para a idade sugere que os oacutebitos

aumentam de acordo com o avanccedilo da idade Assim a razatildeo de chances de 110 indica

que a cada ano mais velho uma pessoa diagnosticada por COVID-19 tem uma

probabilidade maior de 10 de ir a oacutebito desde que as outras variaacuteveis estejam

constantes O que comprova a gravidade da doenccedila para as pessoas mais idosas O

idoso pelas questotildees da idade ele tende a desenvolver diversas alteraccedilotildees metaboacutelicas

aleacutem de ter diversas comorbidades contemplando doenccedilas crocircnicas o que pode agravar

a sua situaccedilatildeo

)38401280010109704709exp(1

)38401280010109704709exp(ˆ

4321

4321

XXXX

XXXXY

++minus+minus+

++minus+minus=



275

Para a variaacutevel profissional da sauacutede a estimativa negativa (β2 = -1010) sugere

que pessoas que satildeo profissionais da sauacutede em Mato Grosso do Sul tem menor

probabilidade de ir a oacutebito comparadas aquelas pessoas que natildeo satildeo Aleacutem disso a razatildeo

de chance de 036 indica que pessoas diagnosticadas com COVID-19 que natildeo satildeo

profissionais da sauacutede possuem quase 3 vezes mais chance de ir a oacutebito do que

profissionais da sauacutede desde que as demais variaacuteveis sejam constantes

Tal probabilidade pode ocorrer devido ao fato que todo profissional de sauacutede

aleacutem de possuir esquema vacinal completo para exercer suas atividades ele tem rotina

ocupacional em ambiente insalubre propiciando no desenvolvimento de diversos

anticorpos Ademais espera-se que o fato dos profissionais de sauacutede ter amplo

conhecimento acerca da influecircncia do estilo de vida na sauacutede eles acabam tendo maior

consciecircncia nas questotildees de alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos e

questotildees sanitaacuterias adotando medidas que podem fortalecer sua imunidade ao longo

do tempo desenvolvendo menores chances de que algumas doenccedilas sejam fatais

O coeficiente positivo (β3 = 0128) para a variaacutevel morador da capital sugere que

as pessoas residentes da capital Campo Grande possuem uma maior probabilidade de

ir a oacutebito por COVID-19 do que as pessoas diagnosticadas e que natildeo moram na capital

Como a razatildeo de chance eacute de 114 isso quer dizer que desde que as demais

caracteriacutesticas sejam constantes uma pessoa residente da capital tem 14 de chance a

mais de ir a oacutebito por COVID-19 do que uma pessoa que mora em outras cidades As

altas taxas de ocupaccedilatildeo e ateacute do colapso do sistema de sauacutede na capital podem explicar

essa probabilidade alta

Por fim para a variaacutevel sexo masculino o coeficiente positivo (β4 = 0384) sugere

que haacute uma probabilidade maior de oacutebito em homens A razatildeo de chances de 143 indica

que um homem tem 43 de chance a mais de ir a oacutebito por COVID-19 do que uma

mulher desde que as outras variaacuteveis estejam constantes Geralmente os homens satildeo

mais resistentes em procurar o sistema de sauacutede (BORGES e SEIDL 2012) Talvez por

conta dessa demora na para o atendimento meacutedico o homem tem essa maior

probabilidade

Num estudo feito por REIS et al (2020) foi analisado algumas dessas variaacuteveis

no Estado do Paraacute Percebe-se que essas mesmas caracteriacutesticas (idosos profissionais



276

que natildeo satildeo da aacuterea da sauacutede e homens) tambeacutem apresentam um maior risco de ir a

oacutebito naquele estado O que corrobora este estudo

Observa-se na Tabela 4 que as estatiacutesticas de bondade de ajuste satildeo unacircnimes

na aceitaccedilatildeo do modelo pois os meacutetodos Pearson Deviance e Hosmer-Lemeshow

indicam com p-valor gt 0 05 que haacute evidecircncias suficientes para aceitaccedilatildeo do modelo 3

Sem esses testes o modelo logiacutestico construiacutedo poderia natildeo ser estatisticamente vaacutelido

Tabela 4 ndash Testes de Bondade de Ajuste de Pearson Deviance e Hosmer-Lemeshow do modelo de probabilidades de oacutebito estimadas a partir do modelo (3) para os casos de COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

Meacutetodo Graus de Liberdade p-valor

Pearson 654 000

Deviance 654 003

Hosmer-Lemeshow 8 000



Essa pesquisa propocircs um modelo probabiliacutestico baseado em um modelo




Grosso do Sul Para realizar a pesquisa utilizaram-se os dados de todas as 181528

pessoas contaminadas por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul ateacute o mecircs de

fevereiro de 2021

Com o histoacuterico dos dados observa-se que houveram dois picos da doenccedila no

Estado de Mato Grosso do Sul Um no mecircs de agosto e outro mais severo no mecircs de

dezembro de 2020 Embora o percentual de homens infectados pela doenccedila seja menor

que a de mulheres percebe-se que a maioria dos oacutebitos foi em homens Situaccedilatildeo

parecida podemos ver quando se analisa a idade das pessoas contaminadas Pessoas

com idade entre 20 a 49 anos foram as mais contaminadas entretanto os idosos (a partir

de 50 anos) representa a grande maioria dos oacutebitos confirmados ateacute o mecircs de fevereiro

de 2021



277

De acordo com o modelo probabiliacutestico de regressatildeo natildeo linear proposto

observa-se que indica que a cada ano mais velho uma pessoa diagnosticada por COVID-

19 tem uma probabilidade maior de 10 de ir a oacutebito comprovando a gravidade da

doenccedila nas pessoas idosas O idoso pelas questotildees da idade ele tende a desenvolver

diversas alteraccedilotildees metaboacutelicas aleacutem de ter diversas comorbidades contemplando

doenccedilas crocircnicas o que pode agravar a sua situaccedilatildeo

Foi identificado um risco menor para os profissionais da sauacutede talvez explicada

pelo amplo conhecimento desses a respeito de doenccedilas e com mais higienizaccedilotildees Aleacutem

disso as altas taxas de ocupaccedilatildeo e ateacute do colapso do sistema de sauacutede na capital Campo

Grande podem explicar a probabilidade alta de oacutebito para os residentes da capital

Campo Grande uma vez que uma pessoa residente em Campo Grande tem 14 a mais

de chance de ir a oacutebito por COVID-19 do que uma pessoa que mora em outras cidades

Por fim os homens por serem mais resistentes a tratamentos meacutedicos possuem uma

maior probabilidade de ir a oacutebito do que uma mulher

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280

CAPIacuteTULO XXI

SARS-COV E SARS-COV-2 SIMILARIDADES E DIFERENCcedilAS ENTRE OS BETACORONAVIacuteRUS CAUSADORES DE EPIDEMIAS RECENTES

Diego Lopez da Silva 1

Filipe Arruda Aragatildeo 2 Gislei Frota Aragatildeo 3


1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 2 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Federal do Cearaacute ndash UFC 3 Professor(a) Doutor(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

RESUMO

Os viacuterus da famiacutelia Coronaviridae gecircnero Betacoronavirus denominados Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) e Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) provocaram duas grandes epidemias nas uacuteltimas duas deacutecadas a SARS e a COVID-19 respectivamente No contexto brasileiro a confirmaccedilatildeo da circulaccedilatildeo do SARS-CoV 2 em territoacuterio nacional ocorreu no dia 25 de fevereiro de 2020 sendo decretada situaccedilatildeo pandecircmica pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em 11 de marccedilo daquele ano A presente pesquisa bibliograacutefica conduzida a partir da base de dados MEDLINE via PubMED teve como objetivo buscar na literatura similaridades e diferenccedilas entre os viacuterus causadores da SARS e da COVID-19 para uma melhor compreensatildeo entre os dois agentes e as infecccedilotildees por eles causadas Os viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2 apresentam semelhanccedilas nas suas proteiacutenas estruturais bem como em outras proteiacutenas vitais para o funcionamento desses viacuterus Conjectura-se que essas semelhanccedilas expliquem as similaridades entre as patologias causadas por esses viacuterus Foram encontradas diferenccedilas relacionadas com caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas tais como a afinidade de interaccedilatildeo viacuterus-receptor e estabilidade teacutermica As similaridades do ponto de vista molecular e funcional entre esses viacuterus amparam a expectativa de que conhecimentos que datildeo sustentaccedilatildeo a accedilotildees de combate ao SARS-CoV possam ser utilizadas no enfrentamento ao SARS-CoV-2 e possam embasar os estudos e pesquisas acerca do causador da COVID-19 que seratildeo tatildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de vacinas e tratamento para esta graviacutessima infecccedilatildeo Palavras-chave Betacoronaviacuterus Infecccedilotildees por Coronaviacuterus SARS COVID-19


No ano de 2002 diversos casos de uma doenccedila respiratoacuteria ateacute entatildeo natildeo

desconhecida literatura surgiram no sul da China colocando em alerta autoridades



281

sanitaacuterias internacionais Posteriormente a doenccedila denominada de Severe Acute

Respiratory Syndrome (SARS do inglecircs) teve seu agente etioloacutegico identificado como

sendo um viacuterus da famiacutelia Coronaviridae que foi chamado de Severe Acute Respiratory

Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) A movimentaccedilatildeo de pessoas contaminadas levou a

disseminaccedilatildeo deste viacuterus para 29 paiacuteses infectando mais de 8000 pessoas e levando

oacutebito 774 naquele ano Graccedilas aos esforccedilos para a contenccedilatildeo da propagaccedilatildeo do SARS-

CoV a epidemia de SARS foi contida sete meses apoacutes seu iniacutecio (CHERRY 2004)

Anos depois em dezembro de 2019 uma seacuterie de pneumonias de origem natildeo

identificada surgiu na proviacutencia chinesa de Wuhan sendo posteriormente atribuiacutedas a

um novo viacuterus tambeacutem da famiacutelia Coronaviridae o Severe Acute Respiratory Syndrome

Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Este novo coronaviacuterus tem sido responsaacutevel pela pandemia

de Coronavirus Induced Desease-19 (COVID-19) como foi denominada a infecccedilatildeo por

ele causada Ateacute a data de 9 de marccedilo de 2021 o SARS-CoV-2 infectou mais de 116

milhotildees de pessoas causando mais de 2 milhotildees mortes em territoacuterios espalhados pelos

cinco continentes (BENVENUTO et al 2020a BENVENUTO et al 2020b ORGANIZACcedilAtildeO

MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

No contexto brasileiro a confirmaccedilatildeo da circulaccedilatildeo do SARS-CoV 2 em territoacuterio

nacional ocorreu no dia 25 de fevereiro de 2020 com o primeiro caso da doenccedila

confirmado em um senhor de 61 anos que havia visitado recentemente a Itaacutelia

(RODRIGUEZ-MORALES et al 2020) Um ano apoacutes o primeiro caso no dia 9 de marccedilo

de 2021 o Brasil registra mais de 11 milhotildees de infectados pelo viacuterus dos quais 266614

vieram ao oacutebito conforme o consoacutercio de veiacuteculos de imprensa superando os dados

epidemioloacutegicos globais provocados pelo SARS-CoV

Tal conjectura impacta diretamente no perfil epidemioloacutegico do paiacutes com um

aumento no nuacutemero esperado de mortes por causas naturais para o ano Em outubro

de 2020 houve um aumento de 22 com um excesso de 118406 mortes nuacutemero aleacutem

das 1000 mortes a mais esperadas para o mesmo periacuteodo (CARVALHO BOSCHIERO

MARSON 2021)

Uma vez que se trata de um novo viacuterus ateacute o presente momento os

conhecimentos a respeito do SARS-CoV-2 ainda estatildeo sendo construiacutedos No entanto a

existecircncia do SARS-CoV pertencente agrave mesma famiacutelia e gecircnero sendo tambeacutem



282

causador de grande epidemia de siacutendrome respiratoacuteria aguda de 2003 tem permitido

que pesquisadores disponham de um referencial teoacuterico baseando-se em possiacuteveis

semelhanccedilas e diferenccedilas entre os dois viacuterus a fim de embasar os estudos e pesquisas

acerca do causador da COVID-19 que seratildeo tatildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de

vacinas e tratamento para esta graviacutessima infecccedilatildeo (BENVENUTO et al 2020a

BENVENUTO et al 2020b)

Neste contexto a presente pesquisa bibliograacutefica teve como objetivo buscar na

literatura similaridades e diferenccedilas entre os viacuterus causadores da SARS e da COVID-19

para uma melhor compreensatildeo entre os dois agentes e as infecccedilotildees por eles causadas

2 METODOLOGIA

O presente trabalho eacute resultante de uma pesquisa bibliograacutefica conduzida

atraveacutes da busca por artigos cientiacuteficos referentes agraves caracteriacutesticas dos betacoronaviacuterus

SARS-CoV e SARS-CoV-2 na base de dados MEDLINE atraveacutes da utilizaccedilatildeo em

combinaccedilatildeo dos descritores MeSH (Medical Subject Headings) betacoronavirus AND

human Foram selecionados 16 artigos dentre originais e de revisatildeo escritos nos

idiomas inglecircs e portuguecircs com ano de publicaccedilatildeo entre 2004 e 2020 versando sobre

a temaacutetica estudada para compor esta revisatildeo


31 Classicaccedilatildeo e estrutura

Os viacuterus SARS-CoV e o SARS-CoV-2 satildeo filogeneticamente enquadrados dentro

da ordem Nidovirales famiacutelia Coronaviridae subfamiacutelia Orthocoronavirina gecircnero

Betacoronavirus (ZHANG et al 2020) Estes betacoronaviacuterus fazem parte de um grupo

conhecido genericamente por coronaviacuterus estando associados a doenccedilas de

sintomatologias leves e agudas principalmente nas vias aeacutereas e no trato

gastrointestinal em seres humanos (BENVENUTO et al 2020a)

Na histoacuteria evolutiva do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 conjectura-se que eles

pertenccedilam a uma aacutervore filogeneacutetica que envolve dois grupos O primeiro grupo tem

como representante o viacuterus conhecido como MERS-CoV de pouca similaridade com



283

SARS-CoV e SARS-CoV-2 (BENVENUTO et al 2020a) O segundo grupo engloba os viacuterus

do tipo SARS que possuem quatro agrupamentos viacuterus do tipo SARS sem outra

especificaccedilatildeo viacuterus do tipo SARS de morcegos viacuterus do tipo SARS de morcego

encontrados na China em 2015 e o novo coronaviacuterus SARS-CoV-2 (BENVENUTO et al

2020a) Com base na filogenia e em avaliaccedilotildees moleculares do material geneacutetico desses

viacuterus foi estabelecida uma similaridade de 82 entre o SARS-CoV e o SARS-CoV-2

(CHEN 2020)

Quanto agraves origens SARS-CoV e SARS-CoV-2 satildeo viacuterus com potencial zoonoacutetico

provenientes de morcegos seus reservatoacuterios naturais dada a ocorrecircncia de material

geneacutetico pertencente aos coronaviacuterus incluindo o SARS-CoV nesses mamiacuteferos (SALATA

et al 2020 LUAN et al 2020) Especula-se que a similaridade de 96 entre o novo

coronaviacuterus SARS-CoV-2 e os viacuterus do tipo SARS de morcegos encontrados na China em

2015 seja um forte indicativo de que a origem do SARS-CoV-2 responsaacutevel pela

pandemia por COVID-19 sejam esses animais (HE et al 2020) No entanto acredita-se

que para que ocorra a propagaccedilatildeo do viacuterus de seu reservatoacuterio natural para o homem

deva existir um hospedeiro intermediaacuterio que funcionaria como viabilizador dessa

propagaccedilatildeo (LUAN et al 2020) No caso do SARS-CoV conjectura-se que esse

hospedeiro intermediaacuterio seja o mamiacutefero Paguma larvata No entanto para o SARS-

CoV-2 este hospedeiro intermediaacuterio ateacute o momento natildeo foi encontrado (LUAN et al

2020) Essas consideraccedilotildees fundamentam a hipoacutetese da transmissatildeo animal-homem

como a mais consistente para o iniacutecio das epidemias causada tanto por SARS-CoV quanto

por SARS-CoV-2 (BENVENUTO et al 2020b SALATA et al 2020)

Outra evidencia a favor dessa hipoacutetese eacute a necessidade de proximidade

filogeneacutetica para que um viacuterus que acomete uma determinada populaccedilatildeo animal possa

infectar outra populaccedilatildeo de espeacutecie diferente o que acontece com a maioria dos

reservatoacuterios naturais de viroses humanas os quais satildeo mamiacuteferos (HOLMES e

RAMBAUT 2004)

No que tange os aspectos estruturais e moleculares SARS-CoV e SARS-CoV-2 satildeo

viacuterus esfeacutericos envelopados com diacircmetro entre 100-160 nanocircmetros Possuem como

material geneacutetico uma fita simples de RNA de sentido positivo (RNA+) cujo nuacutemero de

bases nitrogenadas varia entre 27 e 32 mil (SALATA et al 2020) Os genes presentes no



284

RNA desses viacuterus codificam diferentes proteiacutenas em particular as funcionais e as

estruturais Exemplos destas uacuteltimas satildeo as proteiacutenas associadas ao envelope a de

membrana (M) a de envelope (E) a espiacutecula glicoproteica (S) e a proteiacutena do

nucleocapsiacutedeo (SALATA et al 2020 BERGMANN SILVERMAN 2020) Entre as

proteiacutenas funcionais natildeo associadas ao envelope destacam-se pela possibilidade de

serem alvos farmacoloacutegicos as proteiacutenas 3C-like protease e RNA polimerase

dependente de RNA (CALLIGARI et al 2020) As funccedilotildees e a similaridade entre as

proteiacutenas virais de SARS-CoV e SARS-CoV-2 encontram-se resumidas na Tabela 1

A proteiacutena M por meio da sua interaccedilatildeo com a proteiacutena do nucleocapsiacutedeo

participa do processo de montagem da partiacutecula viral A proteiacutena E contribui para a

morfogecircnese a patogecircnese e a liberaccedilatildeo da nova partiacutecula viral (SALATA et al 2020) A

proteiacutena do nucleocapsiacutedeo (proteiacutena N) participa dos processos de replicaccedilatildeo e

infecccedilatildeo viral podendo se ligar tanto ao RNA viral quanto reconhececirc-lo em funccedilatildeo de

qual de seus domiacutenios seja analisado auxiliando os processos de transcriccedilatildeo e traduccedilatildeo

do material geneacutetico A despeito do desconhecimento da estrutura completa da

proteiacutena N do SARS-CoV uma comparaccedilatildeo parcial com a proteiacutena homoacuteloga do SARS-

CoV-2 mostrou uma similaridade de 94 (CALLIGARI et al 2020)

Tabela 1 ndash Funccedilotildees e similaridade das proteiacutenas dos viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2

Proteiacutenas dos viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2

Funccedilotildees Similaridade Referecircncias

Proteiacutena M Montagem da partiacutecula viral pela interaccedilatildeo com a proteiacutena N

Natildeo informada SALATA et al 2020

Proteiacutena E Morfogecircnese patogecircnese e liberaccedilatildeo da partiacutecula viral


Proteiacutena S Invasatildeo viral agrave ceacutelula do hospedeiro 78 HE et al 2020 WAN et al 2020

Proteiacutena N Replicaccedilatildeo e infecccedilatildeo viral por interagir com o RNA viral

94 CALLIGARI et al 2020

3C-like protease

Processamento dos polipeptiacutedeos oriundos da transcriccedilatildeo do

RNA viral

Percentual natildeo informado

Divergecircncia em alguns resiacuteduos de

aminoaacutecidos

CALLIGARI et al 2020 MORSE et al

2020

RNA polimerase dependente de RNA

Replicaccedilatildeo do material viral 96 CALLIGARI et al 2020

Legenda Proteiacutena M proteiacutena de membrana Proteiacutena E proteiacutena do envelope Proteiacutena S

espiacutecula glicoproteica Proteiacutena N proteiacutena do nucleocapsiacutedeo RNA aacutecido ribonucleico Fonte Autoria

proacutepria



285










As proteiacutenas S do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 realizam a adesatildeo e a fusatildeo da

membrana do viacuterus agrave ceacutelula do hospedeiro sendo responsaacuteveis portanto pela

capacidade de infecccedilatildeo destes (HE et al 2020) Estas proteiacutenas apresentam similaridade

de aproximadamente 78 entre os dois viacuterus sendo constituiacutedas por duas regiotildees S1 e

S2 Atribui-se agrave regiatildeo S1 a funccedilatildeo de ancoragem ao receptor celular do hospedeiro a

saber a enzima conversora de angiotensina do tipo 2 (ECA-2) A regiatildeo S2 por sua vez

eacute a responsaacutevel pela fusatildeo da membrana do envelope viral agrave membrana celular (HE et

al 2020 WAN et al 2020)

A maior facilidade de ligaccedilatildeo da proteiacutena S agrave ECA-2 no SARS-CoV-2 do que no

SARS-CoV poderia em parte explicar a maior infectividade do novo coronaviacuterus em

relaccedilatildeo ao viacuterus da SARS (HE et al 2020) A maior estabilidade teacutermica da proteiacutena S do

SARS-CoV-2 em relaccedilatildeo agrave do SARS-CoV poderia implicar tambeacutem em um maior poder

de infecccedilatildeo do primeiro No entanto a interaccedilatildeo entre o domiacutenio de ligaccedilatildeo ao receptor

da proteiacutena S agrave ECA-2 eacute mais sensiacutevel ao aumento da temperatura em SARS-CoV-2 do

que em SARS-CoV sugerindo uma diminuiccedilatildeo da capacidade de infecccedilatildeo do SARS-CoV-

2 com o aumento da temperatura (HE et al 2020)

Em relaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo celular via proteiacutena S pode-se afirmar que o SARS-CoV e o

SARS-CoV-2 possuem tropismo para as ceacutelulas que tecircm em sua membrana a ECA-2

presente em diferentes tecidos humanos com destaque para o tecido pulmonar (LI et

al 2020) No entanto a baixa expressatildeo da ECA-2 nas ceacutelulas alveolares tipo II

principais ceacutelulas infectadas por esses viacuterus sugere a participaccedilatildeo de outras proteiacutenas

de membrana envolvidas na infecccedilatildeo celular por esses patoacutegenos Assim no caso do



286

SARS-CoV outros receptores como aquele codificado pelo gene da lectina do tipo C da

famiacutelia 4 membro G (CLEC4G do inglecircs) participam da infecccedilatildeo celular (QI et al 2020)

Outro exemplo que contempla natildeo apenas o SARS-CoV mais tambeacutem o SARS-

CoV-2 eacute a proteiacutena serina protease transmembranar do tipo 2 (TMPRSS2 do inglecircs)

presente nas ceacutelulas do hospedeiro e que eacute participante da invasatildeo celular pelo viacuterus

(BERGMANN e SILVERMAN 2020) Neste caso o mecanismo de infecccedilatildeo consistiria

inicialmente na interaccedilatildeo da regiatildeo S1 da proteiacutena S com a ECA-2 que no SARS-CoV

natildeo depende da atividade cataliacutetica da ECA-2 Em seguida a regiatildeo S2 que conteacutem os

peptiacutedeos de fusatildeo passa por uma clivagem enzimaacutetica para tornar-se ativa por meio

da TMPRSS2 (BERGMANN e SILVERMAN 2020) Uma vez clivada a regiatildeo S2 os

peptiacutedeos de fusatildeo satildeo expostos e assim permitem a fusatildeo do envelope viral agrave

membrana da ceacutelula do hospedeiro (BERGMANN e SILVERMAN 2020) A Figura 1 ilustra

o mecanismo de entrada dos viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2 na ceacutelula do hospedeiro

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo esquemaacutetica do mecanismo de entrada dos viacuterus SARS-CoV e SARS-

CoV-2 na ceacutelula do hospedeiro




287

Em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas funcionais do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 as 3C-like

proteases configuram-se como uma das principais proteases presentes em ambos os

viacuterus apresentando grande similaridade e divergindo apenas em alguns resiacuteduos de

aminoaacutecidos (CALLIGARI et al 2020) Essas proteases desempenham um importante

papel na traduccedilatildeo do RNA viral pois participam do processamento do polipeptiacutedeo

oriundo dessa traduccedilatildeo que resulta na formaccedilatildeo das proteiacutenas estruturais e funcionais

componentes da nova partiacutecula viral (MORSE et al 2020)

Jaacute as RNA polimerase dependente de RNA satildeo proteiacutenas de grande

complexidade com regiotildees evolutivamente conservadas que estatildeo intimamente

associadas agrave sua funccedilatildeo cataliacutetica sobre os nucleotiacutedeos A similaridade entre as

polimerases presentes no SARS-CoV e no SARS-CoV-2 eacute de 96 (CALLIGARI et al 2020)

Especula-se que essas proteiacutenas sejam um dos fatores que permitem a esses viacuterus uma

alta frequecircncia de mutaccedilatildeo jaacute que a taxa de erro de transcriccedilatildeo das RNA polimerase eacute

de aproximadamente um erro por cada ciclo reprodutivo Essa alta frequecircncia de

mutaccedilatildeo possibilita que o SARS-CoV e o SARS-CoV-2 sofram eventuais variaccedilotildees

geneacuteticas uacuteteis para se adaptar ao hospedeiro (HOLMES e RAMBAUT 2004)

32 Aspectos cliacutenicos

Os viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2 estatildeo associados a doenccedilas respiratoacuterias graves

(LUAN et al 2020) O SARS-CoV-2 possui um periacuteodo de incubaccedilatildeo sem sintomatologia

de 1 a 14 dias maior do que o periacuteodo para a manifestaccedilatildeo da infecccedilatildeo por SARS-CoV

(CHEN 2020) Ao iniciarem-se as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo similares nas infecccedilotildees de

ambos os viacuterus sendo as mais comuns febre tosse falta de ar produccedilatildeo de secreccedilatildeo

mialgia fadiga e em casos mais graves pneumonias (LI et al 2020 LIYA et al 2020)

Aleacutem dessas manifestaccedilotildees tanto o SARS-CoV quanto o SARS-CoV-2 podem

causar lesotildees em tecidos diferentes do pulmonar ndash tecido alvo primaacuterio para ambos os

viacuterus ndash podendo afetar tambeacutem os tecidos renal e cardiacuteaco (LIYA et al 2020 QI et al

2020) Essa disseminaccedilatildeo para diferentes tecidos suscita duacutevidas sobre as possiacuteveis vias

de contaminaccedilatildeo entre os seres humanos No entanto apesar da presenccedila de partiacuteculas

virais em amostras respiratoacuterias fecais urinaacuterias e soroloacutegicas as principais vias de

contaminaccedilatildeo consistem em gotiacuteculas respiratoacuterias oriundas de pacientes sintomaacuteticos



288

e por contato Especula-se tambeacutem a transmissatildeo por pacientes assintomaacuteticos

(ZHENG et al 2020 LIYA et al 2020 SALATA et al 2020)

O viacuterus SARS-CoV tem como caracteriacutestica afetar principalmente pacientes

jovens diferentemente do SARS-CoV-2 que parece afetar majoritariamente pessoas de

meia idade (LIYA et al 2020) Comorbidades e idade avanccedilada satildeo fatores de

complicaccedilatildeo para as patologias causadas por esses viacuterus manifestando-se atraveacutes da

alta mortalidade verificada em pacientes portadores desses fatores de risco (CALLIGARI

et al 2020 LIYA et al 2020 SALATA et al 2020)

Diferenccedilas quanto ao comportamento das infecccedilotildees pelo SARS-CoV e pelo SARS-

CoV-2 entre os sexos tambeacutem tecircm sido observadas Conjectura-se que exista uma

correlaccedilatildeo entre os niacuteveis de ECA-2 expressos nos pulmotildees e a intensidade da resposta

imune nos pacientes do sexo masculino Assim homens com altos niacuteveis de ECA-2 nos

pulmotildees uma vez infectados por esses viacuterus tenderiam a ter respostas imunes mais

intensas o que poderia em alguns casos levar a um dano tecidual imunomediado Isso

pode em parte explicar a maior incidecircncia de casos graves nas infecccedilotildees pelo SARS-CoV

e pelo SARS-CoV 2 no sexo masculino (LI et al 2020)

A taxa de mortalidade geral do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 consiste em uma

caracteriacutestica que difere entre as infecccedilotildees pelos dois viacuterus Atribui-se ao SARS-CoV uma

mortalidade de aproximadamente 10 significativamente superior a mortalidade de

3 que tem sido verificada nas infecccedilotildees por SARS-CoV-2 (CHEN 2020) Especula-se que

a maior quantidade de pacientes criacuteticos na infecccedilatildeo pela SARS em comparaccedilatildeo agrave

COVID-19 que comumente evolui com casos leves e moderados seja uma das

justificativas para essa diferenccedila de mortalidade entre essas patologias (LIYA et al

2020)


Os viacuterus SARS-CoV e o SARS-CoV-2 pertencem agrave famiacutelia Coronaviridae e

compartilham grandes similaridades do ponto de vista molecular e funcional Isso

possibilita que novos conhecimentos sobre o SARS-CoV-2 receacutem descoberto possam

ser adquiridos com base nessas semelhanccedilas Abriga-se a expectativa de que



289

conhecimentos que datildeo sustentaccedilatildeo a accedilotildees de combate ao SARS-CoV possam ser

utilizadas no enfrentamento ao SARS-CoV-2

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291

CAPIacuteTULO XXII

UMA REVISAtildeO ACERCA DAS MANIFESTACcedilOtildeES RENAIS NA COVID-19

Arthur Lopes da Silva Gomes 1

Gabriela Pessoa de Brito Nunes 1 Gabriela Furlan Ribeiro Barbosa Netto 2

Letiacutecia Fernandes de Deus Moreira 1 Thomaacutes Samuel Simonian 1

Leidiane Pinho da Silva 3

sup1 Graduando do curso de Medicina Centro Universitaacuterio Christus ndash Unichistus sup2 Graduando do curso de Medicina Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia ndash UCB sup3 Docente do curso de Medicina Centro Universitaacuterio Christus ndash Unichistus

RESUMO

COVID-19 eacute uma doenccedila infectocontagiosa ocasionada pelo viacuterus Sars-Cov-2 O quadro cliacutenico de um paciente acometido pode variar de assintomaacutetico a grave em que muitas vezes desenvolve-se a siacutendrome respiratoacuteria aguda grave (SRAG) que tem alto potencial de levar o paciente ao oacutebito Devido ao seu surgimento recente muito ainda natildeo se sabe a seu respeito ou quanto agraves suas manifestaccedilotildees em outros oacutergatildeos Portanto este artigo tem como propoacutesito avaliar as principais manifestaccedilotildees renais decorrentes desta doenccedila Para tanto foi realizado um levantamento bibliograacutefico em diretoacuterios como Google Acadecircmico SciELO PubMed e afins no qual mostramos a associaccedilatildeo da COVID-19 com disfunccedilotildees renais como alteraccedilotildees hemodinacircmicas distuacuterbios hidroeletroliacuteticos desequiliacutebrio acidobaacutesico e ateacute mesmo insuficiecircncia renal aguda entre outras O comprometimento renal demonstrou agravar intensamente o quadro cliacutenico do paciente ressaltando a importacircncia de seu manejo adequado para diminuir a morbidade e mortalidade dos pacientes Palavras-chave Coronaviacuterus Lesatildeo Renal Aguda Sinais e Sintomas


Em 31 de dezembro de 2019 na cidade de Wuhan proviacutencia de Hubei (China)

pacientes com pneumonia causada por um agente ainda desconhecido comeccedilaram a

chamar a atenccedilatildeo de profissionais de sauacutede e cientistas (OMS 2020a) Tratava-se de

uma nova doenccedila infectocontagiosa a Coronavirus Disease 19 (COVID-19) causada pelo

novo coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave 2 (SARS-CoV-2) que vem do

inglecircs severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus 2 (OMS 2020b)



292

Essa enfermidade acomete pessoas de todas as idades afetando de forma mais

severa dois grupos principais idosos e indiviacuteduos que apresentem comorbidades

(diabetes mellitus cacircncer doenccedilas cardiovasculares pulmonares e renais crocircnicas)

(OMS 2020b)

No dia 11 de marccedilo de 2020 foi declarado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

(OMS 2020b) que a COVID-19 se tratava de uma pandemia e no dia 19 desse mesmo

mecircs 209 mil casos em todo o mundo jaacute haviam sido confirmados passando a ser

considerada o maior desafio do seacuteculo XXI ateacute o momento (OMS 2020c)

A manifestaccedilatildeo cliacutenica da COVID-19 varia de casos assintomaacuteticos a sintomaacuteticos

com febre tosse fadiga e dispneia esta uacuteltima sendo considerada um sintoma

preocupante que pode levar ao oacutebito quando grave (HUANG et al 2020) A doenccedila

apresenta manifestaccedilotildees em outros oacutergatildeos aleacutem do pulmatildeo e considerando que

pesquisas mostraram as disfunccedilotildees renais como um fator de risco importante para a

mortalidade na COVID-19 esta pesquisa coloca em foco o sistema renal Ainda que a

princiacutepio este sistema apresente alteraccedilotildees leves estaacutegios mais avanccedilados da COVID-

19 podem resultar no desenvolvimento da insuficiecircncia renal aguda (LI et al 2020)

O trabalho de Li e colaboradores (2020) mostra que o desenvolvimento de uma

lesatildeo renal aguda em pacientes com COVID-19 eacute um fator de prognoacutestico negativo para

a sobrevida sendo mais difiacutecil de curar do que outros fatores de risco Sabe-se hoje

que o SARS-CoV-2 utiliza como porta de entrada para a ceacutelula o receptor para a enzima

conversora de angiotensina II (ECA2) presente em diversas ceacutelulas do organismo como

nos rins (ZHOU et al 2020) Em seu trabalho Li e colaboradores tambeacutem observaram

que os pacientes com COVID-19 que apresentavam lesotildees renais tinham um pior

prognoacutestico comparado a pacientes portadores de outras doenccedilas inclusive aqueles

com pneumonias abrindo espaccedilo para questionar uma relaccedilatildeo direta da nova doenccedila

transmitida pelo coronaviacuterus com o principal oacutergatildeo do sistema urinaacuterio

Li e colaboradores (2020) mostraram via exames laboratoriais realizados em

pacientes infectados pela COVID-19 a presenccedila de proteinuacuteria e hematuacuteria na urina

aleacutem de creatinina aacutecido uacuterico e D-diacutemero plasmaacuteticos elevados ou seja indicadores

correlacionados agraves disfunccedilotildees renais Aleacutem disso presenccedila de edema e inflamaccedilatildeo do

parecircnquima renal tambeacutem foram detectados por tomografia computadorizada Em



293

conjunto esses resultados mostram aleacutem da presenccedila de disfunccedilotildees renais em

pacientes com COVID-19 a associaccedilatildeo dessas a um aumento de aproximadamente

53 no risco de mortalidade desses pacientes

Nesse contexto essa revisatildeo bibliograacutefica tem como objetivo apresentar uma

avaliaccedilatildeo das principais manifestaccedilotildees renais causadas em decorrecircncia da COVID-19


A COVID-19 eacute uma doenccedila com muacuteltiplas manifestaccedilotildees renais nos sujeitos

acometidos podendo variar de sinais leves como hematuacuteria ateacute quadros mais graves

como lesatildeo renal aguda Nesse contexto a raacutepida progressatildeo dos danos renais requer

avaliaccedilatildeo detalhada e monitoramento constante antecipado

Para explicar tais manifestaccedilotildees foram propostos diversos mecanismos

fisiopatoloacutegicos como alteraccedilotildees hemodinacircmicas infecccedilatildeo viral direta inflamaccedilatildeo

sistecircmica e variaccedilotildees hidroeletroliacuteticas (RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020) Nesse

sentido o acompanhamento precoce dos pacientes e a verificaccedilatildeo da volemia

utilizando a ultrassonografia junto ao exame fiacutesico satildeo de suma importacircncia para evitar

complicaccedilotildees renais nos indiviacuteduos com COVID-19 Caso o manejo seja necessaacuterio

podem ser usados medicamentos redutores de fluidos hidrataccedilatildeo e outras medidas

necessaacuterias para realizar essa estabilizaccedilatildeo inicial Outra importante complicaccedilatildeo que

pode se desenvolver nesses pacientes eacute o tromboembolismo venoso que requer como

principal forma de manejo o uso de anticoagulantes como a heparina (MIDDELDORP et

al 2020 RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020)

Entre os inuacutemeros mecanismos propostos para o desencadeamento das

manifestaccedilotildees renais da COVID-19 que podem levar agrave lesatildeo renal aguda observa-se que

haacute uma accedilatildeo conjunta do balanccedilo geral de fluidos do efeito colateral agrave siacutendrome

respiratoacuteria aguda do efeito hemodinacircmico da hipoxemia e hipercapnia da infecccedilatildeo

viral direta e do tromboembolismo venoso no desenvolvimento do quadro cliacutenico dos

pacientes (RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020) Tais fatores satildeo explicados mais

detalhadamente por meio dos toacutepicos que se seguem



294

21 Mecanismos para as manifestaccedilotildees renais

211 Balanccedilo Geral de Fluidos

Muitas vezes a diurese extrema eacute promovida durante o manejo dos pacientes

com COVID-19 devido ao processo de congestatildeo enfrentado por todo o quadro

sindrocircmico gerado pela infecccedilatildeo (KAZORY et al 2020) Tal estado pode gerar posterior

hipovolemia iatrogecircnica ocasionando reduccedilatildeo importante da taxa de filtraccedilatildeo

glomerular (TFG)

Para que seja reduzida a perda volecircmica e possa ser preservado o balanccedilo do

fluido geral eacute recomendada a avaliaccedilatildeo do estado volecircmico estimada para cada

paciente que se baseia na avaliaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco (ROZENTAL et al 2020) que

envolve exame fiacutesico teste ou manobra de elevaccedilatildeo das pernas a 45deg medida de

velocidade de onda de pulso ultrassonografia e mensuraccedilatildeo dos niacuteveis dos eletroacutelitos

(MARIK 2013) Como estimativas do estado volecircmico dos pacientes podem em alguns

casos gerar uma falsa avaliaccedilatildeo do balanccedilo geral de fluidos o monitoramento deve ser

realizado continuamente visando a manutenccedilatildeo da volemia quantidade de eletroacutelitos

e funccedilatildeo renal (RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020)

212 Efeito Colateral agrave Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda

Dado que o sistema respiratoacuterio constitui a principal porta de entrada para o

viacuterus e que os pneumoacutecitos (PATEL VERMA 2020) presentes nos alveacuteolos pulmonares

apresentam receptores de ECA2 em abundacircncia (meio pelo qual o viacuterus adentra as

ceacutelulas alvo) os pulmotildees satildeo o principal alvo do coronaviacuterus O processo inflamatoacuterio

que pode ocorrer na fisiopatologia da COVID-19 nos pulmotildees ocasiona aliado agraves

disfunccedilotildees renais um aumento importante na atividade de citocinas ao longo de todo

o corpo dos indiviacuteduos acometidos (LI et al 2020) Este evento se soma ao processo de

aumento da ativaccedilatildeo da via neuro-hormonal do sistema nervoso autocircnomo simpaacutetico

(SNAS) e do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) enquanto ocorre queda

nos niacuteveis de peptiacutedeo natriueacutetico atrial (PNA) e de peptiacutedeo natriureacutetico cerebral (BNP)

Em conjunto esses acontecimentos ocasionam efeito prejudicial na TFG aleacutem de gerar

injuacuteria renal que se mostra mais presente no parecircnquima e nos vasos renais (PHUA et

al 2020 DIAO et al 2020)



295

As elevadas concentraccedilotildees de citocinas e o aumento da atividade neuro-

hormonal causam danos tanto agrave estrutura quanto agrave funccedilatildeo renal e nesse sentido o

processo inflamatoacuterio eacute um fator chave na velocidade com que ocorre a deterioraccedilatildeo

renal Assim o acompanhamento de marcadores inflamatoacuterios aliado ao

monitoramento de BNP eacute de suma importacircncia na observaccedilatildeo precoce de alteraccedilotildees

sistecircmicas e no manejo raacutepido de possiacuteveis complicaccedilotildees (MA et al 2020)

213 Efeito Hemodinacircmico

O aumento da pressatildeo dentro da cavidade toraacutecica pode ocorrer em pacientes

que estatildeo em uso de ventiladores mecacircnicos desenvolvendo-se pela constacircncia no uso

da pressatildeo final expiratoacuteria positiva (PEEP) (FOX et al 2020) Com isso eacute gerada uma

baixa pressatildeo venosa juntamente com grande fluxo de sangue que promovem uma

prostraccedilatildeo sob a pressatildeo Com menor volume uacutetil no sistema vascular venoso da

cavidade toraacutecica tal como ocorre na veia cava superior e na veia cava inferior o sangue

venoso volta ocasionando um processo de congestatildeo hemodinacircmica que atinge

diversos oacutergatildeos dentre eles o rim (Figura 1) Aleacutem disso a reduccedilatildeo do retorno venoso

para o miocaacuterdio concatenaraacute com uma reduccedilatildeo tanto da preacute-carga quanto da poacutes-

carga gerando consequentemente uma diminuiccedilatildeo da pressatildeo que estaraacute presente

nas arteacuterias renais Em conjunto essas alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocam uma queda

significativa na pressatildeo de filtraccedilatildeo glomerular que se segue com uma reduccedilatildeo na taxa

de filtraccedilatildeo glomerular (PHUA et al 2020) Portanto eacute necessaacuterio calcular ou estimar a

pressatildeo arterial meacutedia (PAM) a pressatildeo venosa central (PVC) poacutes-carga cardiacuteaca e

perfusatildeo renal visto que haacute importacircncia no acompanhamento da pressatildeo dos vasos

renais para constante avaliaccedilatildeo da TFG Aleacutem disso pacientes que estatildeo em uso de

ventilador mecacircnico precisam ser monitorados para um balanccedilo seguro entre a

ventilaccedilatildeo e a hemodinacircmica apresentadas pelo indiviacuteduo acometido por COVID-19

sendo importante para isso a avaliaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco (ROZENTAL et al 2020)

que pode ser feita de pela adequada PEEP pressotildees inspiratoacuterias maacuteximas e volume

corrente (MARIK 2013)



296

Figura 1 ndash SARS-CoV-2 adentrando a ceacutelula por meio de ECA2 causando danos nos

siacutetios onde haacute expressatildeo desse receptor

Lesatildeo do oacutergatildeo mediada por SARS-CoV-2 (COVID-19) em pacientes criticamente enfermos ocasionada por entrada viral e dano de ceacutelula alvo mediado pelo receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) SARS-COV-2 Coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave 2 COVID-19 doenccedila do coronaviacuterus 2019 ECA2 enzima conversora de angiotensina-2 CO2 dioacutexido de carbono O2 gaacutes oxigecircnio Fonte Adaptado de Kazory et al (2020)

214 Hipoxemia e Hipercapnia

Aliadas a inabilidade de propiciar a oxigenaccedilatildeo sanguiacutenea e a saiacuteda de gaacutes

carbocircnico nos pulmotildees pode ocasionar alteraccedilotildees quiacutemicas e do equiliacutebrio acidobase

que em conjunto promovem prejuiacutezos para os sistemas reguladores do rim (PHUA et

al 2020) A hipoxemia pode provocar reduccedilatildeo no fluxo sanguiacuteneo renal enquanto a

hipercapnia gera uma retenccedilatildeo dos niacuteveis de dioacutexido de carbono no sangue e assim

uma acidificaccedilatildeo do plasma fato que ocasiona uma compensaccedilatildeo renal que almeja o

aumento da reabsorccedilatildeo de bicarbonato para estabilizaccedilatildeo do pH Com isso haacute um

acreacutescimo na demanda de oxigecircnio do rim pelo aumento da funccedilatildeo renal fato que torna



297

o rim mais suscetiacutevel aos danos provocados pela hipoxemia Aleacutem disso a hipercapnia

desestimula o sistema autorregulatoacuterio do rim o qual controla a TFG e resguarda o rim

de danos gerados pela pressatildeo hidrostaacutetica alterada (PHUA et al 2020) Portanto eacute de

grande importacircncia que haja monitoramento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio tanto para

avaliaccedilatildeo da integridade pulmonar quanto da funccedilatildeo renal visto que a descompensaccedilatildeo

gasosa pode gerar efeitos significativos na funccedilatildeo renal Por isso urge que dados como

gases no sangue arterial e pH arterial sejam constantemente verificados para se avaliar

o equiliacutebrio acidobaacutesico e a funccedilatildeo de troca gasosa nos pacientes com complicaccedilotildees

renais por COVID-19 (ZHAO et al 2020)

215 Infecccedilatildeo Viral Direta

Apesar de natildeo estar bem elucidado foi proposto que ocorre uma infecccedilatildeo direta

do coronaviacuterus ao parecircnquima renal (YEUNG et al 2020) que eacute estimulada

principalmente pela expressatildeo de receptores ECA2 nas ceacutelulas que compotildeem o rim de

forma semelhante ao que estaacute exemplificado na figura 2 Tais receptores satildeo tidos como

correceptores para entrada do coronaviacuterus no meio intracelular (MA et al 2020)

Aleacutem da ECA2 de acordo com Matsuyama e colaboradores (2010) a protease

serina 2 transmembrana (TMPRSS2) tambeacutem auxilia na entrada do viacuterus pois afeta a

proteiacutena spike (S) na superfiacutecie do viacuterus e induz a fusatildeo viacuterus com a membrana

plasmaacutetica sem entretanto afetar outras fases da replicaccedilatildeo do viacuterus

Dentro da ceacutelula o viacuterus iraacute se replicar e promover apoptose celular (YEUNG et

al 2020) Com isso a presenccedila de infecccedilatildeo viral direta no rim pode ser evidenciada em

uma autoacutepsia renal com uso de microfotografia (FARKASH WILSON JENTZEN 2020)



298

Figura 2 ndash Interaccedilatildeo do SARS-CoV-2 com a enzima de conversatildeo da angiotensina 2

Apoacutes a ativaccedilatildeo pela TMPRSS2 o SARS-CoV-2 se liga por meio da proteiacutena spike presente na superfiacutecie viral ao receptor da ECA2 humana SARS-CoV Coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave SARS-COV-2 Coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave 2 COVID-19 doenccedila do coronaviacuterus 2019 ECA 2enzima conversora de angiotensina-2 TMPRSS2 serina protease transmembrana-2 Fonte Costa et al (2020)

216 Tromboembolismo Venoso

A presenccedila de tromboembolismo venoso eacute uma das preocupaccedilotildees crescentes

para os pacientes com COVID-19 pois estudos demonstram que ambos estatildeo

fortemente associados (MIDDELDORP et al 2020) Esse fato provocou iniciativas de

inuacutemeras instituiccedilotildees agrave elaboraccedilatildeo de protocolos proacuteprios que contenham a adequada

profilaxia voltada ao tromboembolismo venoso de forma a impedir congestotildees que

possam refletir na estrutura renal (KAZORY et al 2020) Processos tromboacuteticos

pulmonares durante a COVID podem resultar em falha cardiacuteaca do ventriacuteculo direito

congestatildeo venosa e consequentemente injuacuteria renal aguda (GABARRE et al 2020)

Alguns dos protocolos voltados para o tratamento de pacientes com processos

tromboacuteticos satildeo adotados a partir da detecccedilatildeo de niacuteveis elevados de D-diacutemero visto

que este eacute um produto da fibrinoacutelise que permite uma melhor avaliaccedilatildeo da degradaccedilatildeo

e da presenccedila de coaacutegulos Neste caso a diretriz de profilaxia recomenda a



299

administraccedilatildeo de heparina um procedimento que favorece um bom prognoacutestico para

pacientes com COVID-19 (TANG et al 2020) Portanto eacute importante considerar a

anticoagulaccedilatildeo e o monitoramento de D-diacutemero como praacuteticas importantes no manejo

de pacientes apresentando COVID-19 a fim de se evitar complicaccedilotildees renais

22 Insuficiecircncia renal aguda (IRA)

Em face das inuacutemeras manifestaccedilotildees abordadas anteriormente eacute possiacutevel surgir

a insuficiecircncia renal aguda que muitas vezes eacute tida como um marcador da gravidade

da doenccedila

Ela eacute caracterizada por um decliacutenio da TFG durante um periacuteodo temporal curto

(horas a dias) O viacuterus pode atingir a corrente sanguiacutenea a partir da circulaccedilatildeo pulmonar

acumular-se nos rins e causar danos agraves ceacutelulas renais Foi demonstrada a presenccedila do

novo coronaviacuterus tanto em podoacutecitos como em ceacutelulas dos tuacutebulos proximais

Notavelmente podoacutecitos satildeo particularmente vulneraacuteveis aos ataques bacterianos e

virais e a lesatildeo dessa ceacutelula induz facilmente agrave proteinuacuteria intensa Dados recentes

demonstraram que 439 dos pacientes infectados com o SARS-CoV-2 especialmente

aqueles com IRA tecircm proteinuacuteria Aleacutem disso o SARS-CoV-2 foi detectado nas amostras

de urina de pacientes com COVID-19 severa (POLONI JAHNKE ROTTA 2020) Os efeitos

citopaacuteticos do SARS-CoV-2 nos podoacutecitos e nas ceacutelulas dos tuacutebulos proximais podem

causar IRA nos pacientes com COVID-19 especialmente em pacientes com presenccedila do

SARS-CoV-2 nas amostras de sangue Portanto eacute necessaacuterio monitorar precocemente

tanto a funccedilatildeo renal quanto os elementos presentes na urina dos pacientes com COVID-

19 e que estejam com IRA para prevenir infecccedilotildees acidentais (POLONI JAHNKE ROTTA

2020)

Um outro possiacutevel mecanismo para lesatildeo tecidual renal por COVID-19 pode-se

associar secundariamente aos pacientes com COVID-19 em estado grave por meio da

susceptibilidade deste grupo agrave sepse e ao choque seacuteptico Tal evento pode apresentar

hipovolemia aumentando a hipoperfusatildeo dos rins e a lesatildeo dele podendo culminar em

falecircncia renal (MOITINHO et al 2020)

Dessa forma a IRA eacute uma importante complicaccedilatildeo da COVID-19 e os

mecanismos de promoccedilatildeo de danos renais nesses pacientes podem ser divididos



300

didaticamente em trecircs aspectos (i) dano estimulado por citocinas (ii) crosstalk de

oacutergatildeos e (iii) efeitos sistecircmicos Esses mecanismos estatildeo profundamente

interconectados e tecircm implicaccedilotildees importantes para a terapia da doenccedila (POLONI

JAHNKE ROTTA 2020)


Diante do apresentado na presente revisatildeo eacute possiacutevel compreender que

devido agraves alteraccedilotildees morfofuncionais potencialmente induzidas pela COVID-19 o

aparecimento de distuacuterbios renais tem na insuficiecircncia renal aguda um dos casos mais

graves dessas complicaccedilotildees Ressalta-se ainda que o comprometimento renal tende a

gerar um agravamento do quadro da COVID-19 Desta forma eacute essencial que medidas

preventivas como a frequente monitorizaccedilatildeo das funccedilotildees renais a regulaccedilatildeo do uso de

drogas nefrotoacutexicas e a manutenccedilatildeo adequada da hidrataccedilatildeo sejam tomadas para a

prevenccedilatildeo de problemas renais diminuindo assim a morbidade e a mortalidade dos

pacientes

REFEREcircNCIAS

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304

CAPIacuteTULO XXIII

A IMPORTAcircNCIA DA CELERIDADE NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA IDENTIFICACcedilAtildeO PRECOCE DA SEPSE

Fabio Teixeira da Silva sup1 Rayane de Oliveira Costa sup1

Daniele de Oliveira sup1 Thainaacute da Vitoacuteria Guimaratildees sup1

Priscila Cristina Pereira de Oliveira da Silva 2

sup1 Graduando(a) do curso de Enfermagem Universidade Estaacutecio de Saacutendash UNESA sup2 Mestre em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ

RESUMO

A sepse eacute uma doenccedila de iniacutecio silencioso com um grande potencial de agravo por isso necessita de identificaccedilatildeo precoce e intervenccedilatildeo raacutepida a fim de anular eou minimizar o risco de mortalidade hospitalar dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva O objetivo deste estudo eacute demonstrar a importacircncia da enfermagem na identificaccedilatildeo e intervenccedilatildeo precoces das alteraccedilotildees sistecircmicas relacionadas agrave sepse nas UTIs possibilitando assim a chance de sobrevida dos pacientes internados Com o estudo concluiu-se a importacircncia do enfermeiro no processo de reconhecimento precoce da sepse o conhecimento teacutecnico cientiacutefico deste profissional aliado ao uso de protocolos proporciona accedilotildees raacutepidas de enfrentamento a doenccedila sendo um diferencial no cuidado ao paciente seacuteptico e pode ajudar a garantir desfechos positivos O enfermeiro consegue identificar o iniacutecio da sepse e atuam de acordo com o protocolo institucional embora demonstrem dificuldade na execuccedilatildeo deste instrumento Palavras-chave Enfermagem Sepse Diagnoacutestico Precoce


A sepse segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2020) eacute considerada uma das

prioridades de sauacutede mundial e o (BRASIL 2020) a define como ldquoum conjunto de

manifestaccedilotildees graves em todo o organismo produzidas por uma infecccedilatildeordquo No mundo

morrem aproximadamente 6 milhotildees de pessoas em razatildeo da sepse No Brasil a cada

ano morrem aproximadamente 230 mil pacientes nas UTIs (ILAS 2018)

Como a sepse pode ser provocada por diferentes tipos de infecccedilatildeo existem

vaacuterios sinais que podem estar associados a essa siacutendrome tais como dispneia



305

taquicardia febre fraqueza extrema oliguacuteria queda da pressatildeo arterial alteraccedilotildees da

consciecircncia como sonolecircncia agitaccedilatildeo ou confusatildeo mental e alteraccedilotildees nutricionais

(ILAS 2018)

Eacute fundamental que o paciente ao ser admitido em um hospital com suspeita de

sepse obtenha o diagnoacutestico e tratamento o mais raacutepido possiacutevel uma vez que a

identificaccedilatildeo precoce eacute primordial para a sobrevivecircncia deste ldquoNa sepse agrave medida que

o comprometimento sistecircmico avanccedila aumenta muito a chance de o paciente natildeo

sobreviver ao tratamento Diante disso eacute possiacutevel deduzir que o diagnoacutestico e

tratamento precoce salvam vidasrdquo explica o trecho da publicaccedilatildeo intitulada Sepse um

problema de sauacutede puacuteblica elaborada pelo ILAS (2018)

Ainda dentro deste contexto eacute importante enfatizar os pacientes que podem

chegar agrave unidade com prognoacutestico de sepse e os que podem desenvolver sepse no

proacuteprio estabelecimento de assistecircncia agrave sauacutede Portanto deve-se atentar aos sinais e

sintomas que o paciente apresenta quais satildeo essenciais para sistematizar os cuidados a

serem implementados (Paula et al 2018)

Vale ressaltar que todos os cuidados de enfermagem satildeo fundamentais para a

melhora do paciente e a adoccedilatildeo de medidas no momento correto e desenvolvecirc-las de

forma sistematizada poderaacute acarretar uma significativa melhora no estado cliacutenico do

paciente evitando que natildeo evolua para uma condiccedilatildeo mais criacutetica (PAULA MARQUES

SOUZA 2018)

A enfermagem tem um papel fundamental perante o monitoramento dos

pacientes pelo fato desses profissionais permanecerem agrave beira do leito Logo devem

estar aptos para identificar os sinais e sintomas da sepse e planejar a assistecircncia de

enfermagem de acordo com as necessidades do paciente Acredita-se que a prevenccedilatildeo

e a identificaccedilatildeo precoce sejam as melhores formas de combater o elevado nuacutemero de

oacutebitos decorrente da sepse (PAULA MARQUES SOUZA 2018)

O enfermeiro eacute o profissional inserido em uma UTI que tem maior contato com

os pacientes portanto ele pode identificar os primeiros sinais de acometimento dos

pacientes por sepse

A resoluccedilatildeo levantada pelo Conselho Federal de Enfermagem define o seguinte

parecer



306

Em maio de 2012 de maneira unilateral e sem qualquer participaccedilatildeo das entidades de classes profissionais da aacuterea da sauacutede a ANVISA por meio da Resoluccedilatildeo RDC ndeg 262012 altera a RDC ndeg 07 aumentando a relaccedilatildeo de no miacutenimo 01 enfermeiro para cada 10 leitos ou fraccedilatildeo em cada turno aleacutem de suprimir a exigecircncia de um teacutecnico de enfermagem por UTI para serviccedilos de apoio assistencial em cada turno Esta suacutebita mudanccedila acarretou em retrocesso evidente colocando em risco a sauacutede da populaccedilatildeo por aumentar a carga de trabalho dos profissionais em detrimento agrave reduccedilatildeo de custos (CAcircMARA TEacuteCNICA DE LEGISLACcedilAtildeO E NORMAS ndash CTLNCOFEN 2016)

Embora seja um desafio devido a progressatildeo silenciosa desta complicaccedilatildeo eacute

necessaacuterio a implementaccedilatildeo de medidas que possam identificar de forma breve os casos

de sepse em uma UTI

O estudo justifica-se pela prevenccedilatildeo e identificaccedilatildeo precoce com as melhores

formas de combater o elevado nuacutemero de oacutebitos decorrentes da sepse que atraveacutes dos

cuidados de enfermagem adequados e executados de forma segura e eficaz podem se

tornar um fator determinante para a diminuiccedilatildeo do nuacutemero elevado de oacutebitos Segundo

a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2007) existem cerca de 31 milhotildees de casos

diagnosticados por ano no mundo onde 6 milhotildees satildeo casos fatais Este estudo torna-

se relevante para a academia como material de consulta e informaccedilatildeo para acadecircmicos

do curso de Enfermagem e estudantes dos cursos de ciecircncias bioloacutegicas e demais cursos

da aacuterea da sauacutede Visto que a partir da leitura pode-se entender e refletir a respeito da

importacircncia de uma assistecircncia aacutegil e qualificada a ser desempenhada pela equipe de

enfermagem frente ao cuidado do paciente seacuteptico O estudo visa contribuir para a

reflexatildeo do profissional de enfermagem em relaccedilatildeo agrave assistecircncia direta ao paciente com

sepse demonstrando atraveacutes de estudos cientiacuteficos o alto iacutendice de mortalidade por

conta da sepse falando ainda sobre a importacircncia da agilidade durante o cuidado do

cliente para melhoria do quadro A dificuldade de diagnoacutestico precoce da sepse

relacionado agraves altas taxas de mortalidade demonstram a relevacircncia deste estudo



307


21 Vulnerabilidade do paciente com complicaccedilatildeo causada pela sepse

A sepse se caracteriza pela presenccedila de sinais de resposta inflamatoacuteria A

principal consequecircncia desta resposta inflamatoacuteria eacute o comprometimento de muitos

oacutergatildeos e o quadro de choque seacuteptico com evoluccedilatildeo para a siacutendrome da insuficiecircncia de

muacuteltiplos oacutergatildeos que eacute acompanhada de alta mortalidade (RENATA ANDREacuteA PIETRO

PEREIRA VIANA FLAacuteVIA RIBEIRO MACHADO SOUZA 2017)

Estes sinais satildeo observados pelas manifestaccedilotildees cliacutenicas que acarretam algumas

complicaccedilotildees para o indiviacuteduo com sepse Os que apresentam complicaccedilotildees mais graves

podem evoluir com falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos com oliguacuteria dispneia confusatildeo

mental coma sangramentos hipotensatildeo arterial choque e morte (CARVALHO

TROTTA 2003)

Como aponta ILAS (2018) as complicaccedilotildees relacionadas agrave sepse satildeo Insuficiecircncia

respiratoacuteria insuficiecircncia cardiacuteaca alteraccedilatildeo na coagulaccedilatildeo do sangue causando

trombose venosa profunda reduccedilatildeo da funccedilatildeo circulatoacuteria do sangue que suprem as

necessidades dos oacutergatildeos vitais como rins pulmotildees coraccedilatildeo e ceacuterebro

Detectar a sepse eacute um grande desafio para os profissionais de enfermagem pois

quando natildeo identificada precocemente pode levar agrave disfunccedilatildeo orgacircnica choque ou ateacute

mesmo a morte O diagnoacutestico precoce da sepse eacute muito difiacutecil tendo em vista que os

primeiros sinais e sintomas apresentados pelo paciente podem ser confundidos com os

de outras patologias e passar despercebida ao olhar cliacutenico (CARVALHO TROTTA 2003)

Portanto se faz necessaacuterio que o diagnoacutestico seja feito o mais raacutepido possiacutevel e o

tratamento imediato para diminuir os riscos de complicaccedilotildees e risco de morte

22 Sequelas cognitivas significativas em sobrevivente da sepse

A elevaccedilatildeo da letalidade da sepse natildeo estaacute agregada agrave fase aguda da afecccedilatildeo

elevando o risco de morte nos anos seguintes apoacutes a alta hospitalar Por isso pesquisas

demonstram o acometimento cognitivo naqueles que sobrevivem as complicaccedilotildees

potencialmente graves da sepse (CONTRIN et al 2013)



308

Constata que devido agrave deficiecircncia do sistema imunoloacutegico e de outras causas

ainda natildeo conhecida pacientes que passaram por quadro de sepse em uma unidade

hospitalar ainda satildeo considerados propensos ao risco de morte mesmo apoacutes a liberaccedilatildeo

hospitalar (ILAS 2018)

23 Avanccedilos no tratamento de sepse

O reconhecimento precoce da sepse e tratamento adequado satildeo itens do

cuidado relacionado a sepse que previne a descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico do

paciente e podem garantir a sobrevida do mesmo A implementaccedilatildeo do protocolo

cliacutenico planejada pela UTI eacute uma ferramenta capaz de padronizar o planejamento do

cuidado ao paciente seacuteptico diluindo mortes e proporcionando melhor resolutividade

ao tratamento (ILAS 2018)

Contudo existe uma iniciativa global para reunir organizaccedilotildees profissionais na

reduccedilatildeo da mortalidade por sepse que eacute denominada de Campanha de Sobrevivecircncia a

Sepse no qual visa o tratamento de pacientes adultos nas unidades de urgecircncia e

emergecircncia nas unidades de internaccedilatildeo e nas unidades de terapia intensiva (ILAS

2018) Cada unidade responderaacute por suas decisotildees de acordo com sua disponibilidade

de profissionais e capacidade de segregaccedilatildeo observando o protocolo de sepse

Fica claro que o protocolo poderaacute ser aberto na presenccedila de SRIS (siacutendrome da

resposta inflamatoacuteria sistecircmica) e suspeita de infecccedilatildeo (elevada sensibilidade

planejando com a equipe um tratamento precoce e a prevenccedilatildeo da evoluccedilatildeo da

disfunccedilatildeo orgacircnica) ou jaacute na presenccedila de disfunccedilatildeo orgacircnica em pacientes com suspeita

de afecccedilatildeo grave priorizando o atendimento (ILAS 2018)

Em cliente jaacute atestado definiccedilotildees de cuidados de fim de vida o protocolo deve

ser descontinuado e o cliente deve receber cuidados pertinente a sua situaccedilatildeo cliacutenica

incluindo uma possibilidade de alguma evoluccedilatildeo do pacote de tratamento

A prescriccedilatildeo e a administraccedilatildeo de antimicrobianos de amplo espectro para a

situaccedilatildeo que o cliente se encontra pode ser administrador por via endovenosa

monitorando a disfunccedilatildeo orgacircnica suspeito dentro da primeira hora apoacutes a

identificaccedilatildeo da sepse Por isso vale ressaltar que a terapia antimicrobiana deve seguir

a orientaccedilatildeo do serviccedilo de controle de infecccedilatildeo hospitalar da instituiccedilatildeo e devem ser



309

realizadas junto a equipe farmacecircutica e equipe de enfermagem (COMPETEcircNCIAS EM

CONTROLE DE INFECCcedilAtildeO HOSPITALAR 2018)

Abaixo foram listados as principais recomendaccedilotildees de tratamentos (ILAS 2018)

1) Utilizar dose maacutexima para o foco suspeito ou confirmado com dose de ataque

nos casos convenientes sem alteraccedilatildeo para a funccedilatildeo renal ou hepaacutetica As doses devem

ter o enfoque visando diminuiccedilatildeo da carga bacteriana ou fuacutengica Embora seja

relativamente conversada pode-se permanecer doses sem alteraccedilatildeo para funccedilatildeo renal

pelas primeiras 24 horas Eacute de extrema relevacircncia para os antimicrobianos hidrofiacutelicos o

aumento do volume no processo de distribuiccedilatildeo dos mesmos em decorrecircncia da

ressuscitaccedilatildeo volecircmica

2) Atentar para a diluiccedilatildeo adequada de forma a evitar incompatibilidade e

concentraccedilatildeo excessiva Manter uma infusatildeo estendida no plasma com antibioacuteticos

betalactacircmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem com exceccedilatildeo da primeira

dose que deve ser administrada uma concentraccedilatildeo em bolus o mais raacutepido possiacutevel

3) Utilizar terapia combinada com duas ou trecircs drogas quando existir suspeita

de infecccedilatildeo por agentes microbianos multidrogas resistentes Levar em consideraccedilatildeo a

utilizaccedilatildeo de diferentes classes de antibioacuteticos para um mesmo agente microbiano em

pacientes com choque seacuteptico Restringir o espectro antimicrobiano quando o patoacutegeno

for identificado e a sensibilidade conhecida terapia correlacionada pode ser de forma

ordenada conforme sinais e sintomas evidenciados na resposta cliacutenica ou resoluccedilatildeo da

infecccedilatildeo

24 Taxa de mortalidade da sepse

De acordo com estudo Global Burden of Disease os coacutedigos garbage (CG) que

avaliam a qualidade da informaccedilatildeo sobre a causa do oacutebito onde consideram tambeacutem

outras causas mal definidas e diagnoacutesticos incompletos (ISHITANI et al 2017)

Dados coletados em 2017 onde 60 municiacutepios selecionados concentraram 6486

oacutebitos por sepse correspondendo a 298 do total do paiacutes As distribuiccedilotildees

proporcionais por sexo idade etnia e local de ocorrecircncia dos 60 municiacutepios foram

similares aos do Brasil Nas 60 cidades cerca de 55 das mortes corresponderam a

indiviacuteduos do sexo feminino e da etnia branca sendo a faixa etaacuteria de 70 a 89 anos a de



310

maior concentraccedilatildeo dos registros de sepse (493 dos casos) demostrada pelo (ILAS

2018)

Entre as mortes devido a sepse que tiveram uma nova classificaccedilatildeo apoacutes

investigaccedilatildeo 858 (655) tiveram como causa baacutesica doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis A diabetes foi a principal causa especiacutefica de oacutebito apoacutes investigaccedilatildeo

correspondendo a 76 do total de mortes reclassificadas no SIM No Collect2 as

doenccedilas digestivas corresponderam a 114 (n = 38) das mortes reclassificadas e a

diabetes foi responsaacutevel por 63 (n = 21) dos casos (BARROS MAIA MONTEIRO 2016)

Satildeo separados em niacuteveis de 1 a 4 sendo os niacuteveis 1 e 2 os mais seacuterios por terem

maior impacto na qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte Constata que a sepse

eacute considerada um coacutedigo garbage de niacutevel 1 de mais alto impacto uma vez que

desencadeia pode pertencer a qualquer um dos grandes grupos de causas do meacutetodo

Global (ISHITANI et al 2017) obtendo medidas comparaacuteveis e abrangentes de sauacutede

da populaccedilatildeo

A causa do oacutebito refere-se agrave lesatildeo ou doenccedila desencadeante dos fatores que

alcance a morte e tem uma enorme importacircncia no sentido de prevenccedilatildeo do oacutebito com

planejamento de accedilotildees em sauacutede puacuteblica no Brasil


Em razatildeo do cuidado beira leito prestado pelo enfermeiro ao paciente durante

sua internaccedilatildeo o profissional tem possibilidade de identificar precocemente a

ocorrecircncia de alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas relacionadas a sepse embora tenham

demonstrado dificuldade no uso de protocolos O apoio institucional para promoccedilatildeo de

treinamentos sobre protocolos e scores os enfermeiros conseguem reconhecer

previamente os sinais de sepse e demonstram conhecimento sobre a siacutendrome da

resposta inflamatoacuteria aguda (SIRS) choque seacuteptico e manejo do pacote de sobrevivecircncia

agrave sepse

Fica evidente a importacircncia da agilidade e qualidade na assistecircncia do

enfermeiro no tocante a siacutendrome seacuteptica para ajudar a diminuir os nuacutemeros de

mortalidade por sepse no Brasil Os enfermeiros satildeo os profissionais mais proacuteximos ao

paciente durante a sua passagem por um hospital portanto o olhar deste profissional



311

pode ser decisivo para garantir a sobrevida de um paciente com diagnoacutestico de sepse

pois os primeiros sinais de desequiliacutebrio da homeostase satildeo singelos e para a

identificaccedilatildeo raacutepida desconformidade eacute preciso ter conhecimento teacutecnico cientiacutefico

estar perto e atento a todos os sinais

Portanto observamos a necessidade de uma educaccedilatildeo continuada para os

profissionais onde sejam abordados o uso do protocolo e como utilizaacute-lo de forma

eficiente e aacutegil para melhoria do quadro do paciente aleacutem de total atenccedilatildeo aos sinais

sugestivos de infecccedilatildeo como febre ou diminuiccedilatildeo da temperatura corporal entre outros

jaacute citados acima Esse quadro eacute responsaacutevel por 25 da ocupaccedilatildeo de leitos em UTIs no

Brasil A doenccedila eacute a principal geradora de custos nos setores puacuteblicos e privados Isto eacute

devido a necessidade de utilizar equipamentos sofisticados medicamentos caros e

exigir muito trabalho da equipe onde a melhoria do conhecimento dos profissionais

envolvidos pode levar a diminuiccedilatildeo de custos aleacutem da melhora do paciente com rapidez

e eficiecircncia

Conclui-se que para obtenccedilatildeo de resultados positivos frente ao combate aos

elevados nuacutemeros de oacutebitos decorrentes de complicaccedilotildees pela sepse no Brasil

precisamos da enfermagem como peccedila fundamental desse processo amparado pelo

conhecimento cientiacutefico o enfermeiro pode contribuir como multiplicador do

conhecimento para a sua equipe e colaborar para a criaccedilatildeo de protocolos institucionais

e normas teacutecnicas a fim de padronizar a assistecircncia e de posse desse conhecimento

realizar accedilotildees de enfermagem direcionadas para o reconhecimento precoce da sepse a

fim de possibilitar raacutepida intervenccedilatildeo diminuindo o risco de mortalidade pela doenccedila

Por fim sinalizamos algumas fases e comprometimento ao longo do arquivo as

quais subsidiaram nosso conhecimento e formaccedilatildeo sobre a sepse na UTI Este estudo

explora a relaccedilatildeo do enfermeiro frente ao paciente e colabora com o discente no acircmbito

do estudo

AGRADECIMENTOS

A DEUS que me deu forccedila e coragem para vencer todos os obstaacuteculos e

dificuldades enfrentadas durante o curso que me socorreu espiritualmente dando-me

serenidade e forccedilas para continuar



312

Aos professores da UNESA por ter acreditado na possibilidade da realizaccedilatildeo

deste trabalho pelo seu incansaacutevel e permanente encorajamento pela disponibilidade

dispensada e sugestotildees que foram preciosas para a concretizaccedilatildeo deste trabalho

As nossas famiacutelias com eles compartilho a realizaccedilatildeo deste trabalho que eacute um

dos momentos mais importante da minha vida

REFEREcircNCIAS

BARROS Lea Lima dos Santos MAIA Cristiane do Socorro Ferraz MONTEIRO Marta Chagas Fatores de risco associados ao agravamento de sepse em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva Cadernos Sauacutede Coletiva [s l] v 24 n 4 p 388ndash396 2016 Disponiacutevel em httpsdoiorg1015901414-462x201600040091

CAcircMARA TEacuteCNICA DE LEGISLACcedilAtildeO E NORMAS ndash CTLNCOFEN [S l] 2016 Disponiacutevel em httpwwwcofengovbr

CARVALHO Paulo RA TROTTA Eliana de A Avanccedilos no diagnoacutestico e tratamento da

sepse Jornal de Pediatria [s l] v 79 p S195ndashS204 2003 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s0021-75572003000800009

COMPETEcircNCIAS EM CONTROLE DE INFECCcedilAtildeO HOSPITALA [S l] 2018 Disponiacutevel em

httpswwwccihmedbranvisa-lanca-diretrizes-para-programa-de-gerenciamento-do-uso-de-antimicrobianos

CONTRIN Ligia Marcia et al Quality of life of severe sepsis survivors after hospital

discharge Revista Latino-Americana de Enfermagem [s l] v 21 n 3 p 795ndash802 2013 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590S0104-11692013000300020

ILAS Instituto Latino Americano De Sepse Implementaccedilatildeo De Protocolo Gerenciado De

Sepse Protocolo Cliacutenico Adulto Instituto Latino Americano de Sepse [s l] 2018 Disponiacutevel em httpsilasorgbrassetsarquivosferramentasprotocolo-de-tratamentopdf

ISHITANI Lenice Harumi et al Qualidade da informaccedilatildeo das estatiacutesticas de mortalidade

Coacutedigos garbage declarados como causas de morte em Belo Horizonte 2011-2013 Revista Brasileira de Epidemiologia [s l] v 20 p 34ndash45 2017 Disponiacutevel em httpsdoiorg1015901980-5497201700050004

MENDES Karina Dal Sasso SILVEIRA Renata Cristina de Campos Pereira GALVAtildeO

Cristina Maria Revisatildeo integrativa meacutetodo de pesquisa para a incorporaccedilatildeo de evidecircncias na sauacutede e na enfermagem Texto amp Contexto - Enfermagem [s l] v 17 n 4 p 758ndash764 2008 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s0104-07072008000400018



313

PAULA Ana MARQUES Ribeiro SOUZA Hugo Viana De Resultados e Discussatildeo Os artigos encontrados e selecionados retratam a Materiais e Meacutetodos Trata-se de um estudo de Revisatildeo Bibliograacutefica [s l] p 47ndash50 2018

PEREIRA Adriana Soares SHITSUKA Ricardo COMPUTACcedilAtildeO Licenciatura E M

Metodologia da pesquisa cientiacutefica UABNTEUFed RS [s n] 2018 POMPEO Daniele Alcalaacute ROSSI Liacutedia Aparecida GALVAtildeO Cristina Maria Revisatildeo

integrativa etapa inicial do processo de validaccedilatildeo de diagnoacutestico de enfermagem Acta Paulista de Enfermagem [s l] v 22 n 4 p 434ndash438 2009 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s0103-21002009000400014

RENATA ANDREacuteA PIETRO PEREIRA VIANA FLAacuteVIA RIBEIRO MACHADO Juliana Lubarino

SOUZA Amorim de Sepse Um Problema de Sauacutede Puacuteblica V2 ed Satildeo Paulo Portal Print Graacutefica e Editora 2017



314

CAPIacuteTULO XXIV

ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTENTE AOS CARBAPENEcircMICOS UM GRANDE DESAFIO NOS HOSPITAIS BRASILEIROS

Fernanda Jales de Souza sup1 Priscila Aigner Menezes sup2

Aline Lidiane Batistasup2 Thiago Pavoni Gomes Chagassup3 Caio Augusto Martins Airessup1 sup2

sup1 Programa de poacutes-graduaccedilatildeo em Bioquiacutemica e Biologia Molecular da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN e Sociedade Brasileira de Bioquiacutemica e Biologia Molecular - SBBq sup2 Departamento de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal Rural do Semi-Aacuterido ndash UFERSA sup3 Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense ndash UFF

RESUMO

Cepas de Acinetobacter baumannii multirresistentes a antimicrobianos tecircm se tornado um seacuterio problema para a sauacutede puacuteblica por causarem infecccedilotildees hospitalares com altas taxas de mortalidade Reconhecido por ser um patoacutegeno nosocomial oportunista A baumannii eacute isolado principalmente de amostras do trato respiratoacuterio inferior sendo sua manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum a pneumonia Esta revisatildeo tem como objetivo principal elucidar e difundir a problemaacutetica da multirresistecircncia nessa espeacutecie bacteriana uma vez que ela pode ser considerada como um dos maiores desafios em cuidados e assistecircncia meacutedica da atualidade A partir dos estudos levantados observou-se que A baumannii eacute reconhecida como uma das bacteacuterias Gram-negativas resistentes a antimicrobianos mais difiacuteceis de controlar Entre as drogas as quais o gecircnero Acinetobacter vecircm adquirindo resistecircncia destaca-se a classe dos carbapenecircmicos com frequecircncia cepas que possuem resistecircncia a essa classe tambeacutem apresentam resistecircncia agrave outras drogas gerando multirresistentes Atualmente as infecccedilotildees por A baumannii resistentes a carbapenecircmicos satildeo altamente prevalentes no Brasil Essa resistecircncia tem sido atribuiacuteda a existecircncia de enzimas capazes de hidrolisar diferentes tipos carbapenecircmicos as carbapenemases Entre as mais prevalentes estatildeo as enzimas OXA incluindo OXA-23 OXA-58 OXA-72 OXA-143 e OXA-253 No entanto carabapenemases natildeo-OXA como NDM-1 VIM-1 IMP-1 e IMP-10 tambeacutem foram detectados Em virtude da disseminaccedilatildeo de cepas de A baumannii resistentes a carbapenecircmicos no Brasil medidas de controle e prevenccedilatildeo estritas devem ser tomadas para prevenir que a transferecircncia de genes de resistecircncia para bacteacuterias clinicamente relevantes dentre elas a geraccedilatildeo e compartilhamento de informaccedilotildees epidemioloacutegicas atraveacutes da vigilacircncia e pesquisa Palavras-chave Acinetobacter baumannii Carbapenecircmicos Resistecircncia Microbiana a

Medicamentos



315


Durante a uacuteltima deacutecada a resistecircncia aos antimicrobianos tem se tornado uma

alarmante crise de sauacutede puacuteblica Previsotildees indicam que ateacute 2050 aproximadamente 10

milhotildees de pessoas morreratildeo a cada ano em todo o mundo como resultado da

resistecircncia antimicrobiana As bacteacuterias resistentes aos antibioacuteticos jaacute foram descritas

como ldquopesadelordquo que ldquorepresenta uma ameaccedila catastroacuteficardquo para todo o mundo O

problema atinge proporccedilotildees de importacircncia significativa tanto para a sauacutede humana

quanto para a economia o suficiente para impulsionar a questatildeo da resistecircncia

antimicrobiana como preocupaccedilotildees primordiais nacionais e globais em sauacutede

(CHAKHTOURA et al 2018 JARA et al 2020)

Dentre os membros do grupo bacteriano conhecido pelo acrocircnimo ESKAPE

(Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter

baumannii Pseudomonas aeruginosa e espeacutecies de Enterobacter) que inclui seis

principais patoacutegenos bacterianos causadores de infecccedilotildees resistentes a antibioacuteticos e

produtores de vaacuterios outros fatores de virulecircncia pode-se destacar Acinetobacter

baumannii (NOCERA ATTILI MARTINO 2021) Essa espeacutecie eacute um dos principais bacilos

Gram-negativos natildeo fermentadores (BGNNF) que causam doenccedilas em humanos Esse

grupo distingue-se por serem aeroacutebios natildeo esporulados incapazes de fermentar

accediluacutecares utilizando-os por via oxidativa (OLIVEIRA REYGAERT 2020)

O desenvolvimento de meacutetodos moleculares nas uacuteltimas duas deacutecadas permitiu

uma melhor identificaccedilatildeo de Acinetobacter spp uma vez que testes bioquiacutemicos e os

sistemas automatizados comumente utilizados na rotina dos laboratoacuterios satildeo

ineficazes na diferenciaccedilatildeo das espeacutecies desse gecircnero As espeacutecies clinicamente

relevantes estatildeo principalmente restritas ao complexo Acinetobacter calcoaceticus-

baumannii (complexo ACB) nomeadas A baumannii A calcoaceticus A pittii A

nosocomialis (VAacuteZQUEZ-LOacutePEZ et al 2020) Contudo recentemente duas novas

espeacutecies Acinetobacter seifertii e Acinetobacter dijkshoorniae tambeacutem foram incluiacutedas

no complexo ACB (MOUBARECK HALAT 2020) O gecircnero consiste atualmente em pelo

menos 59 espeacutecies contudo dentre o complexo ACB A baumannii se destaca por ser



316

considerada a espeacutecie mais importante devido ao seu envolvimento frequente em

surtos hospitalares (BROVEDAN et al 2020)

Cepas de A baumannii multirresistentes agrave medicamentos causam infecccedilotildees

quase exclusivamente nosocomiais com alta mortalidade que tecircm levantado seacuterias

preocupaccedilotildees para a sauacutede em humanos (ALLEN et al 2020) Uma caracteriacutestica que

assegura que esta espeacutecie figure entre as mais frequentes causadoras de mortalidade

em leitos hospitalares eacute a propensatildeo para raacutepida aquisiccedilatildeo de mecanismos de

resistecircncia a diversos agentes antimicrobianos em particular resistecircncia aos

carbapenecircmicos e outros β-lactacircmicos tornando as opccedilotildees terapecircuticas limitadas

(TCHUINTE et al 2019) Em virtude disso A baumannii resistente aos carbapenecircmicos

(CRAB - do inglecircs Carbapenem-resistant A baumannii) eacute listado como uma ameaccedila

urgente no Relatoacuterio de Ameaccedilas de Resistecircncia a Antibioacuteticos de 2019 do Centro de

Controle e Prevenccedilatildeo de Doenccedilas (CDC - do inglecircs Center for Disease Control and

Prevention) (CDC 2019)

Esta revisatildeo proporciona uma visatildeo geral de A baumannii acerca da importacircncia

cliacutenica mecanismos de resistecircncia aos carbapenecircmicos e sua distribuiccedilatildeo

epidemioloacutegica no Brasil tendo em vista que eacute considerado como um patoacutegeno de

prioridade criacutetica maacutexima representando uma grande ameaccedila agrave sauacutede humana

auxiliando para a compreensatildeo da evoluccedilatildeo e disseminaccedilatildeo dessas cepas a niacutevel

mundial e nacional


21 Importacircncia cliacutenica de A baumannii

Bacteacuterias do gecircnero Acinetobacter satildeo consideradas ubiacutequas ou seja

encontradas em diversos ambientes principalmente em locais uacutemidos incluindo solo

corpos aquaacuteticos plantas e animais (WONG et al 2017) A baumannii pode fazer parte

da microbiota bacteriana da pele principalmente nas regiotildees mais uacutemidas do corpo

humano como virilha e dedos dos peacutes Mais de 40 dos adultos saudaacuteveis podem

apresentar colonizaccedilatildeo da pele e das membranas mucosas e essa taxa eacute ainda maior

entre os profissionais da sauacutede e demais funcionaacuterios de hospitais (ABDI et al 2020)



317

Amplamente reconhecida por ser um patoacutegeno nosocomial oportunista A

baumannii assumiu grande importacircncia cliacutenica nas uacuteltimas duas deacutecadas devido agrave sua

frequente associaccedilatildeo com Infecccedilotildees Relacionadas agrave Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) (LEAL et

al 2020 MEDEIROS LINCOPAN 2013) Majoritariamente encontrada no trato

respiratoacuterio sua manifestaccedilatildeo cliacutenica nosocomial mais comum eacute a pneumonia que tem

sido amplamente relatada por aumentar a mortalidade dos pacientes (RAMIREZ

BONOMO TOLMASKY 2020)

A baumannii tambeacutem eacute responsaacutevel por infecccedilotildees da corrente sanguiacutenea

principalmente originadas a partir de dispositivos intravasculares Outras fontes de

infecccedilotildees da corrente sanguiacutenea por A baumannii satildeo infecccedilotildees do trato respiratoacuterio

inferior do trato urinaacuterio e de feridas Aleacutem disso outras manifestaccedilotildees causadas por

esta bacteacuteria incluem meningite osteomielite e endocardite infecccedilotildees por

queimaduras infecccedilotildees de pele e tecidos moles (BARCELLOS et al 2021 RAMIREZ

BONOMO TOLMASKY 2020) incluindo fasciiacutete necrosante (MATTHEWS et al 2019)

Os fatores de risco para aquisiccedilatildeo de A baumannii incluem longa permanecircncia

na UTI hospitalizaccedilatildeo anterior ou (internaccedilatildeo anterior em UTI) terapia antimicrobiana

anterior pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica e uso de dispositivos (cateter de

demora tubo endotraqueal ou sonda nasogaacutestrica) idade avanccedilada cirurgia principal

ou emergente uso de corticosteroides baixa peso ao nascer ou prematuridade diaacutelise

e uso prolongado de nutriccedilatildeo parenteral total ou lipiacutedios intravenosos (GARNACHO-

MONTERO TIMSIT 2019 MOUBARECK HALAT 2020)

A baumannii tem uma capacidade extraordinaacuteria de se prender e sobreviver em

superfiacutecies abioacuteticas desde objetos comuns como lenccediloacuteis maccedilanetas de portas ateacute

equipamentos hospitalares como cateteres respiradores etc Esta propriedade permite

que esta bacteacuteria sobreviva em ambientes ambulatoriais-hospitalares apesar das

condiccedilotildees natildeo favoraacuteveis de alta dessecaccedilatildeo e inaniccedilatildeo (RIBEIRO et al 2021 SANTOS

et al 2020)

Normalmente os ambientes de sauacutede incluem periacuteodos prolongados de

dessecaccedilatildeo e regimes de desinfecccedilatildeo rotineiramente Assim como agrave resistecircncia aos

antibioacuteticos A baumannii se adaptou a esses estresses A resistecircncia agrave dessecaccedilatildeo que

eacute a capacidade de manter a viabilidade em condiccedilotildees secas varia entre os isolados



318

cliacutenicos de A baumannii alguns isolados chegam a permanecer viaacuteveis por quase 100

dias (HARDING HENNON FELDMAN 2018 MOUBARECK HALAT 2020)

Consequentemente A baumannii eacute transmitida pelo contato com objetos

inanimados tornando-se uma ameaccedila constante para pacientes imunossuprimidos e

debilitados A capacidade de A baumannii de aderir a superfiacutecies abioacuteticas e de resistir

agrave dessecaccedilatildeo juntamente com a resistecircncia a desinfetantes usuais e muacuteltiplos faacutermacos

satildeo os principais fatores por traacutes do sucesso desta bacteacuteria como patoacutegeno nosocomial

(LEAL et al 2020 RAMIREZ BONOMO TOLMASKY 2020)

Embora natildeo tatildeo comum A baumannii pode causar infecccedilotildees comunitaacuterias tais

como pneumonia infecccedilatildeo de feridas infecccedilatildeo do trato urinaacuterio infecccedilotildees oculares

meningite e endocardite Essas infecccedilotildees satildeo mais comuns no gecircnero masculino e estatildeo

associadas com comorbidades como tabagismo diabetes mellitus alcoolismo doenccedila

renal cacircncer e distuacuterbio pulmonar obstrutivo crocircnico (ANTUNES VISCA TOWNER

2014)

211 Resistecircncia aos carbapenecircmicos em A baumannii

A multirresistecircncia estaacute entre os maiores desafios em cuidados e assistecircncia

meacutedica do seacuteculo XXI sendo A baumannii reconhecida como uma das bacteacuterias gram-

negativas resistentes a antimicrobianos mais difiacuteceis de controlar (CHAKRAVARTY 2020)

e a responsabilidade geral desse problema de sauacutede eacute causada principalmente pela

resistecircncia aos carbapenecircmicos (NORDMANN POIREL 2019) Geralmente a resistecircncia

aos carbapenecircmicos estaacute associada agrave resistecircncia agrave outras drogas tornando as cepas de

Acinetobacter multirresistentes ou seja a presenccedila de determinantes geneacuteticos que

promovem resistecircncia simultacircnea agraves classes de antimicrobianos estruturalmente natildeo

relacionados como os carbapenecircmicos aminoglicosiacutedeos fluoroquinolonas e

sulfonamidas (CHAKRAVARTY 2020)

Os antibioacuteticos carbapenecircmicos como meropenem e imipenem pertencem agrave

famiacutelia β-lactacircmicos e permanecem ativos contra a maioria dos organismos produtores

de β-lactamase incluindo aqueles com enzimas β-lactamase de espectro estendido

(ESBL do inglecircs extended-spectrum β-lactamase) Os carbapenecircmicos tecircm o espectro

mais amplo entre todos os β-lactacircmicos e satildeo usados principalmente como tratamento

de linha de frente para infecccedilotildees causadas por bacteacuterias Gram-negativas resistentes



319

Poreacutem a resistecircncia aos carbapenecircmicos se tornou ao longo dos anos cada vez mais

comum em isolados de A baumannii (HAMIDIAN NIGRO 2019 KARAKONSTANTIS

KRITSOTAKIS GIKAS 2020 LEE et al 2017 VAacuteZQUEZ-LOacutePEZ et al 2020) Diversas

populaccedilotildees de CRAB foram observadas ao redor do mundo principalmente devido agrave

disseminaccedilatildeo de suas linhagens clonais multirresistentes a antibioacuteticos (HAMIDIAN

NIGRO 2019)

Um detalhe em relaccedilatildeo agrave A baumannii no que diz respeito ao perfil de

sensibilidade aos antimicrobianos eacute sua resistecircncia intriacutenseca pois produzem uma

variedade de genes com muacuteltiplos mecanismos capazes de mitigar a accedilatildeo microbicida

como a produccedilatildeo natural de cefalosporinases do tipo AmpC e oxacilinases (OXA)

deixando-a espontaneamente resistente a muitos antibioacuteticos principalmente da classe

dos β-lactacircmicos (OLIVEIRA REYGAERT 2020)

A engenhosidade geneacutetica desse microrganismo vai aleacutem e combina alta

impermeabilidade com plasticidade geneacutetica combinando com a resistecircncia de

mecanismos adquiridos como as β-lactamases de espectro estendido (ESBL) e

carbapenemases E esses mecanismos sejam eles associados ou separados restringem

as opccedilotildees de tratamento a um niacutevel alarmante (OLIVEIRA REYGAERT 2020)

Muitos mecanismos de resistecircncia aos carbapenecircmicos foram descritos em A

baumannii incluindo alteraccedilotildees ou perda de proteiacutenas da membrana externa (porinas)

como CarO modificaccedilotildees da bomba de efluxo como AdeABC e alteraccedilatildeo na expressatildeo

de proteiacutenas de ligaccedilatildeo agrave penicilina (PBP do inglecircs Penicillin-binding proteins) Embora

as modificaccedilotildees de efluxo contribuam para a resistecircncia aos carbapenecircmicos em A

baumannii por si soacute elas natildeo satildeo suficientes para causar resistecircncia clinicamente

relevante (CHAKHTOURA et al 2018 HAMIDIAN NIGRO 2019) Os antibioacuteticos

liberados por efluxo na ceacutelula bacteriana levam a uma diminuiccedilatildeo no acuacutemulo de

faacutermacos e um aumento nas concentraccedilotildees inibitoacuterias miacutenimas (CIMs) (ABDI et al

2020)

A resistecircncia aos carbapenecircmicos em A baumannii se deve em grande parte

devido agrave aquisiccedilatildeo horizontal de genes que codificam enzimas hidrolisantes de

carbapenem (carbapenemases) pertencentes agrave classe D de Ambler (oxacilinases) classe



320

B (metalo-β-lactamases) ou classe A (HAMIDIAN NIGRO 2019 RAMIREZ BONOMO

TOLMASKY 2020)

As carbapenemsaes do tipo OXA incluem numerosas variantes (OXA-51

intriacutenseco na espeacutecie A baumannii e as enzimas do tipo OXA adquiridas pertencentes

ao OXA-23 OXA-2440 OXA-58 OXA-143 e OXA-235) (CHAKHTOURA et al 2018) As

oxacilinases de A baumannii satildeo resistentes a todos os inibidores de β-lactamase

atualmente em uso cliacutenico incluindo vaborbactam relebactam e avibactam

(KARAKONSTANTIS KRITSOTAKIS GIKAS 2020)

Na deacutecada de 1980 o grupo (cluster) de enzimas (OXA)-23 (OXA-23 OXA-27 e

OXA-49) foi o primeiro a ser descoberto Os genes que codificam tais enzimas satildeo

transferidos atraveacutes de plasmiacutedeo e sua disseminaccedilatildeo pelo mundo tem sido descrita

desde meados da deacutecada de 1990 Os clusters OXA-58 e OXA-24 tambeacutem satildeo comuns e

amplamente difundidos (GARNACHO-MONTERO TIMSIT 2019)

Geralmente as carbapenemases do tipo oxacilinases hidrolisam fracamente os

carbapenecircmicos podendo natildeo causar niacuteveis clinicamente relevantes de resistecircncia por

conta proacutepria No entanto a expressatildeo dessas enzimas eacute frequentemente aumentada

pela inserccedilatildeo de uma sequecircncia de inserccedilatildeo (IS) tais como ISAba1 e ISAba3 a montante

o que aumenta a expressatildeo ao fornecer um promotor forte causando altos niacuteveis de

resistecircncia (HAMIDIAN NIGRO 2019 HEacuteRITIER et al 2005)

Carbapenemases natildeo-OXA embora sejam mais frequentes em

Enterobacteriaceae satildeo frequentemente descritas em isolados de A baumannii como

por exemplo as metalo-β-lactamases (CHAKHTOURA et al 2018) Os tipos de metalo-β-

lactamases mais comuns em cepas de A baumannii incluem NDM (Nova Delhi Metallo-

β-lactamase) IMP (imipenemases) VIM (Verona imipenemase) e SIM (Seoul

imipenemase) (BASSETTI et al 2020 VAacuteZQUEZ-LOacutePEZ et al 2020)

Embora mais rara em A baumannii enzimas do tipo KPC (Klebsiella pneumoniae

carbapenemase) e variantes da GES (do inglecircs Guiana extended spectrum) jaacute foram

descritas (DA SILVA DOMINGUES 2016 HAMIDIAN NIGRO 2019) Particularmente a

KPC jaacute foi relatada em Porto Rico Portugal e Brasil incluindo as variantes KPC-2 KPC-3

KPC-4 e KPC-10 inclusive com a KPC-3 sendo encontrada associada ao cromossomo

bacteriano (MOUBARECK HALAT 2020 RAMIREZ BONOMO TOLMASKY 2020)



321

Os genes que codificam para as oxacilinases estatildeo geralmente localizados em

plasmiacutedeos e transposons e satildeo flanqueados por sequecircncias de inserccedilatildeo embora

tambeacutem possam ser encontrados no cromossomo Os genes blaOXA-23 por exemplo

estatildeo geralmente flanqueados por duas coacutepias das sequecircncias de inserccedilatildeo ISAba1 em

direccedilotildees opostas em transposons transmissiacuteveis como o Tn2006 e o Tn2008 sendo o

primeiro o mais comumente observado em todo o mundo (HALAT MOUBARECK 2020)

e encontrado em muitos contextos cromossocircmicos e plasmiacutedeos diferentes em cepas

de A baumannii distantemente relacionadas (HAMIDIAN NIGRO 2019) Estes

elementos geneacuteticos moacuteveis (tais como os plasmiacutedeos e os transposons) desempenham

um papel importante na propagaccedilatildeo horizontal dos genes blaOXA entre bacteacuterias da

espeacutecie A baumannii e entre espeacutecies e gecircneros distintos

3 DISTRIBUICcedilAtildeO EPIDEMIOLOacuteGICA DE A BAUMANNII RESISTENTE AOS CARBAPENEcircMICOS NO

BRASIL

A baumannii tem atraiacutedo atenccedilatildeo devido ao aumento das taxas de resistecircncia

principalmente aos carbapenecircmicos na Ameacuterica Latina Em certas regiotildees do mundo

as taxas de resistecircncia aos carbapenecircmicos podem superar 50 (KIM et al 2014) No

Brasil atualmente as infecccedilotildees por A baumannii resistentes a carbapenecircmicos satildeo

altamente prevalentes Jaacute foi evidenciado um aumento de 30 -70 nestas infecccedilotildees

entre os anos de 2010 a 2014 Sua incidecircncia pode variar de acordo com as

caracteriacutesticas do hospital aacuterea geograacutefica tipo de enfermariaambulatoacuterio e

localizaccedilatildeo anatocircmica dos quais as amostras de cultura foram obtidas e eacute uma grande

preocupaccedilatildeo ainda maior em hospitais de paiacuteses com recursos limitados (ROSSI et al

2019 VILAR-COMPTE CAMACHO-CRTIZ PONCE-DE-LEOacuteN 2017)

A epidemiologia cliacutenica da A baumannii e seus determinantes de resistecircncia aos

antibioacuteticos estatildeo principalmente concentradas em cidades cosmopolitas densamente

povoadas das regiotildees Sul e Sudeste do Brasil (CALDART et al 2019) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo geograacutefica dos mecanismos de resistecircncia aos carbapenecircmicos entre as

cepas de A baumannii no Brasil as carbapenemases mais comuns correspondem agraves

enzimas OXA especialmente OXA-23 seguidos por OXA-143 OXA-58 OXA-72 e OXA-



322

253 No entanto NDM-1 VIM-1 IMP-1 e IMP-10 tambeacutem foram detectados

(NORDMANN POIREL 2019)

Entre os genes que codificam as enzimas OXA os genes blaOXA-51 e blaOXA-23

associados agrave sequecircncia de inserccedilatildeo ISAba1 agrave montante eacute o arranjo geneacutetico muito

encontrado em diferentes hospitais no Brasil (KURIHARA et al 2020) O primeiro surto

associado a isolados de A baumannii produtores de OXA-23 ocorreu em 1999 em

Curitiba onde oito isolados de A baumannii resistentes a carbapenecircmicos foram

coletados em pacientes com infecccedilatildeo do trato respiratoacuterio sob ventilaccedilatildeo mecacircnica

com faixa etaacuteria que variava de 19 a 80 anos (DALLA-COSTA et al 2003)

Posteriormente outros surtos passaram a ser tambeacutem identificados Como o

reportado na cidade do Rio de Janeiro onde 110 isolados cliacutenicos de A baumannii

portadores do gene blaOXA-23 foram coletados em oito hospitais (quatro puacuteblicos e

quatro privados) no periacuteodo de janeiro de 2006 a setembro de 2007 (CARVALHO et al

2009)

No Brasil paiacutes continental onde satildeo relatadas taxas hiperendecircmicas de A

baumannii resistentes a carbapenecircmicos haacute predominacircncia dos complexos clonais

(CCs) CC1 CC15 CC25 e CC79 Diferentes padrotildees de resistecircncia satildeo observados nessas

linhagens clonais mas a predominacircncia de carbapenemases do tipo OXA-23-like

OXA2440-like e OXA-143-like estaacute bem documentada (CAMARGO et al 2020)


A resistecircncia dos carbapenecircmicos e muacuteltiplos faacutermacos vai aleacutem de uma

epidemia de caraacuteter nacional eacute tambeacutem uma preocupaccedilatildeo mundial crescente Os

principais mecanismos de resistecircncia satildeo a produccedilatildeo de carbapemenases

principalmente as do tipo oxacilinases Os estudos epidemioloacutegicos satildeo cruciais para a

detecccedilatildeo compreensatildeo evoluccedilatildeo e distribuiccedilatildeo das carbapemenases e dos clones

epidecircmicos no Brasil podendo auxiliar no controle de infecccedilotildees Dado que para

controlar e prevenir o avanccedilo da resistecircncia antimicrobiana a geraccedilatildeo e

compartilhamento de informaccedilotildees epidemioloacutegicas atraveacutes da vigilacircncia eacute primordial

ressaltando a importacircncia do investimento em pesquisas para desenvolvimento de

novos medicamentos ferramentas de diagnoacutestico e demais intervenccedilotildees



323

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327

CAPIacuteTULO XXV

ASPECTOS GERAIS DO MORMO NO BRASIL

Letiacutecia Maria Saez Duarte sup1 Igor Viacutetor Alcantara Calmon sup2

Natalie Bertelis Merlini 3 Paulo Fernandes Marcusso 4

sup1 Graduanda do curso de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM sup2 Graduando do curso de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM sup3 Professora da Universidade Paranaense - UNIPAR Campus Umuarama 4 Professor Adjunto do Instituto de Ciecircncias Agraacuterias Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM

RESUMO

Mormo eacute uma doenccedila causada pela bacteacuteria Burkholderia mallei que acomete equiacutedeos em todo o mundo podendo acometer carniacutevoros pequenos ruminantes e humanos tratando-se entatildeo de uma zoonose Possui um caraacuteter infectocontagioso acometendo principalmente os sistemas respiratoacuterio linfoide e digestoacuterio Pronuncia-se de forma aguda ocorrendo septicemia ou de forma crocircnica ocorrendo bacteremia Natildeo apresenta tratamento e por esse motivo acaba por causar grandes perdas econocircmicas aos criadores uma vez que os animais positivos para a doenccedila satildeo eutanasiados Eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria imediata a qual o Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e abastecimento (MAPA) soacute autoriza o diagnoacutestico feito por laboratoacuterios licenciados com exames determinados como o de Fixaccedilatildeo do Complemento (FC) e o teste Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay (ELISA) O presente trabalho tem por objetivo realizar uma revisatildeo bibliograacutefica afim de caracterizar o mormo ressaltando a importacircncia dessa zoonose e seus aspectos cliacutenicos diagnoacutesticos e profilaacuteticos para o controle dessa doenccedila na cliacutenica de equinos muares e asininos Palavras-chave Notificaccedilatildeo compulsoacuteria Infecccedilatildeo Equinos Burkholderia mallei

Zoonose


Mormo eacute uma doenccedila tambeacutem conhecida como catarro de burro mal de

mormo lamparatildeo ou farcinose Por ser causada pela bacteacuteria Burkholderia mallei

apresenta caraacuteter infectocontagioso que acomete equiacutedeos podendo infectar

carniacutevoros pequenos ruminantes e humanos ocasionalmente (HENRICH et al 2019

SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)



328

Eacute transmitida por meio do contato direto ou por contaminaccedilatildeo indireta quando

o animal tem contato com focircmites bebedouros instalaccedilotildees eou materiais

contaminados por animais doentes (MOTA et al 2010 SOUZA ESTELUTI BOVINO

2020)

Pode apresentar duas formas a aguda e a crocircnica sendo essa segunda

subdividida em pulmonar cutacircnea e respiratoacuteria (ACHA SZYFRES 2001) Haacute a

possibilidade de mais de uma forma de mormo acontecer simultaneamente de acordo

com Souza Esteluti e Bovino (2020)

Os principais sinais cliacutenicos do mormo agudo satildeo febre e sinais respiratoacuterios que

causam inchaccedilo das narinas dispneia e pneumonia e do mormo crocircnico satildeo descarga

nasal purulenta uacutelceras no septo e conchas nasais inchaccedilo de linfonodos formaccedilatildeo de

abcessos nos pulmotildees diarreia poliuacuteria e podem ocorrer abcessos ou uacutelceras na pele

(GOUVEIA FILHO 2017)

O mormo natildeo apresenta tratamento e por se tratar de uma doenccedila altamente

contagiosa eacute determinada a eutanaacutesia para os animais diagnosticados como positivo

para doenccedila Por esse motivo eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria determinada

pelo Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) (BRASIL 2018)

Por se tratar de uma zoonose acomete humanos mesmo que apresente baixa

incidecircncia Apresenta sintomatologia expressa em dois picos com um intervalo que pode

levar a falsa interpretaccedilatildeo de cura O uso de alguns faacutermacos descritos a diante podem

auxiliar no tratamento da doenccedila (VAN ZARDT GREEK GELHAUS 2013)

De acordo com o Programa Nacional de Sanidade dos Equiacutedeos (PNSE) do MAPA

o diagnoacutestico se caracteriza pelo uso dos testes de Fixaccedilatildeo do Complemento (FC) e do

teste Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay (ELISA) O teste de maleiacutena pode ser feito

como diagnoacutestico complementar a campo


211 Etiologia

O agente causador do mormo eacute Burkholderia mallei bacteacuteria intracelular

facultativa Gran-negativa e imoacutevel (VAN ZARDT GREEK GELHAUS 2013) Aleacutem dessas

caracteriacutesticas a B mallei eacute um bastonete encapsulado (CARVALHO FILHO et al 2012)



329

Por se tratar de um patoacutegeno altamente infeccioso essa bacteacuteria jaacute foi usada

como arma bioloacutegica no seacutec XX durante as Guerras Mundiais e outros conflitos que

aconteceram nesse periacuteodo (NIERMAN et al 2004)

Ao longo do tempo essa bacteacuteria evoluiu de um organismo de solo

metabolicamente versaacutetil para uma bacteacuteria que acomete mamiacuteferos obrigatoriamente

e altamente especializada Apresenta muita flexibilidade estrutural principal

caracteriacutestica adaptativa de seu genoma o que influecircncia na sua facilidade em se

adaptar eficazmente a muacuteltiplos hospedeiros distintos e se defender das respostas

imunes desses (NIERMAN et al 2004)

212 Epidemiologia

O mormo foi identificado pela primeira vez no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XIX com

a chegada de alguns animais vindos da Europa Alguns casos preocupantes aconteceram

de laacute pra caacute como o grande nuacutemero de animais do Exeacutercito Brasileiro que foram

diagnosticados com a doenccedila entre 1908 e 1909 (GOUVEIA FILHO 2017)

No Brasil entre 1968 e 1999 a doenccedila foi considerada erradicada poreacutem um

caso foi encontrado em 1999 no nordeste brasileiro o que mudou o cenaacuterio brasileiro

sobre a doenccedila (MOTA 2006) A partir desse periacuteodo um grande nuacutemero de casos foram

confirmados no territoacuterio brasileiro principalmente a partir de 2015 acontecendo em

sua grande maioria na regiatildeo nordeste do Brasil Essa concentraccedilatildeo de casos na regiatildeo

pode ser justificada pela quantidade de equiacutedeos utilizados para trabalho que recebem

pouco manejo sanitaacuterio (SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)

Eacute preocupante o fato de a doenccedila ser considerada reemergente mais uma vez

apresentando um nuacutemero crescente de casos em vaacuterios paiacuteses Na uacuteltima deacutecada o

Brasil foi considerado por dois anos consecutivos (2012 e 2013) foco da doenccedila no

mundo (GOUVEIA FILHO 2017)

Equiacutedeos de todas as idades e sexos podem contrair a doenccedila sendo mais preacute-

dispostos animais que satildeo submetidos a condiccedilotildees de estresse manejo sanitaacuterio

precaacuterio maacute alimentaccedilatildeo e que habitam ambientes coletivos e contaminados (MOTA

2006)



330

213 Aspectos patoloacutegicos e sinais cliacutenicos

Mormo eacute uma doenccedila tambeacutem conhecida popularmente como catarro de burro

mal de mormo lamparatildeo ou farcinose Acomete equideos em geral mas

ocasionalmente pode infectar carniacutevoros domeacutesticos ovinos caprinos e humanos

(HENRICH et al 2019 SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020) Causada pela bacteacuteria

Burkholderia mallei a doenccedila tem caraacuteter infectocontagioso e piogranulomatoso ou

seja inflamaccedilatildeo purulenta e granulomatosa (MOTA 2006)

Se dissemina principalmente por meio dos estaacutebulos bebedouros e

alimentadores contaminados com as secreccedilotildees de animais infectados (SOUZA

ESTELUTI BOVINO 2020) Entretanto aleacutem dos ambientes comuns dos animais a

bacteacuteria pode ser transmitida por contato direto quando se acaricia esses animais aleacutem

de uso comum de objetos de limpeza eou montaria como selas cabrestos e escovas

(MOTA et al 2010)

Segundo Acha e Szyfres (2001) a doenccedila pode ser apresentada de forma crocircnica

ou aguda sendo a primeira a mais encontrada em equinos e a segunda em asininos e

muares Ambas as condiccedilotildees acometem principalmente os sistemas respiratoacuterio

linfaacutetico e cutacircneos dos animais causando lesotildees por todos os oacutergatildeos que os envolvem

Eacute vaacutelido salientar que mais de uma das formas do mormo podem acontecer

simultaneamente (SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)

A forma aguda do Mormo se caracteriza por causar a morte do indiviacuteduo mais

rapidamente e os principais sinais cliacutenicos satildeo dispneia depressatildeo febre alta diarreia e

raacutepida perda de peso (ACHA SZYFRES 2001) Nesses casos de acordo com Mota (2006)

apoacutes contaminar o animal pela via digestoacuteria a B mallei penetra a mucosa do intestino

vai para corrente sanguiacutenea e desenvolve uma septicemia que eacute a sintomatologia

infecciosa devido a presenccedila da bacteacuteria Os principais sinais cliacutenicos desse tipo de

mormo satildeo febre e sinais respiratoacuterios em asininos e inchaccedilo nas narinas dispneia e

pneumonia em muares (GOUVEIA FILHO 2017) A forma crocircnica da doenccedila apresenta

trecircs tipos diferentes podendo acontecer concomitantemente ou natildeo Satildeo os trecircs tipos

o mormo pulmonar o mormo cutacircneo e o mormo respiratoacuterio (ACHA SZYFRES 2001)

O mormo pulmonar que acomete os pulmotildees costuma ser inaparente por

muito tempo mas apresenta lesotildees no oacutergatildeo como focos pneumocircnicos e noacutedulos



331

esbranquiccedilados no centro e avermelhados em suas extremidades Caso a doenccedila se

agrave esses noacutedulos pulmonares podem sofrer modificaccedilotildees Uma dessas eacute o processo

de calcificaccedilatildeo e com isso os noacutedulos passam a ficar rodeados de tecido fibroso Os

noacutedulos ainda podem se tornar caseosos (ACHA SZYFRES 2001) Os principais sinais

cliacutenicos desse tipo de mormo eacute epistaxe tosse dispneia febre apatia e caquexia

(SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)

A forma cutacircnea do mormo acontece a pele e se caracteriza pelo aparecimento

de noacutedulos superficiais ou profundos que se tornam uacutelceras com o passar do tempo

Essas uacutelceras podem exsudar Os vasos linfaacuteticos podem formar cordotildees e os gacircnglios

linfaacuteticos ficam mais expressos (ACHA SZYFRES 2001) Os noacutedulos endurecidos ao longo

do trajeto dos vasos linfaacuteticos se encontram principalmente nas regiotildees abdominal e

dorsal do animal aleacutem da face medial dos membros peacutelvicos (SOUZA ESTELUTI

BOVINO 2020)

O mormo respiratoacuterio caracteriza-se pela presenccedila de uacutelceras na mucosa nasal

ou na laringe e na traqueia Nessas uacutelceras haacute uma secreccedilatildeo mucopurulenta que escorre

pelas narinas do animal formando uma crosta escura (ACHA SZYFRES 2001)

Tabela 1 ndash Principais sinais cliacutenicos do Mormo

Mormo em forma aguda Mormo em forma crocircnica

Febre e sinais respiratoacuterios que causam inchaccedilo

das narinas dispneia e pneumonia

Descarga nasal purulenta uacutelceras no septo e

conchas nasais inchaccedilo de linfonodos formaccedilatildeo

de abcessos nos pulmotildees diarreia poliuacuteria e

podem ocorrer abcessos ou uacutelceras na pele

Fonte Modificado de Gouveia Filho (2017)



332

Figura 1 Corte sagital da cabeccedila de muar com mormo Observa-se pequenos abcessos e extensa ulceraccedilatildeo na mucosa do septo nasal

Fonte SANTOS et al 2001

Figura 2 Uacutelceras e cicatrizes na extremidade dos membros posteriores de equino




333

Figura 3 Secreccedilatildeo nasal mucopurulenta em muar

Fonte MOTA et al 2010

Figura 4 Noacutedulos em vasos linfaacuteticos na regiatildeo cervical de um muar




334

Figura 5 Pulmotildees moderadamente congestos avermelhados com aacutereas esbranquiccediladas na superfiacutecie dorsal da pleura visceral

Fonte PEIXOTO et al 2015

Figura 6 Liacutequido espumoso esbranquiccedilado no luacutemen da traqueia


214 Mormo em humanos

A bacteacuteria Burkholderia mallei causado do mormo pode ocasionalmente

acometer humanos sendo baixas as incidecircncias da doenccedila Portanto trata-se de uma

doenccedila com caraacuteter ocupacional atingindo mais os meacutedicos veterinaacuterios estudantes de

medicina veterinaacuteria criadores tratadores ferradores fazendeiros funcionaacuterios de

abatedouros transportadores e pessoas que trabalhem diretamente com os cavalos

(VAN ZARDT GREEK GELHAUS 2013)



335

A contaminaccedilatildeo de humanos com a doenccedila tem caraacuteter zoonoacutetico e

frequentemente fatal (MATOS et al 2018) e se daacute principalmente em ambientes

infectados por animais doentes aerossoacuteis exposiccedilatildeo ocupacional na aacuterea meacutedica ou

contato laboratorial com grande concentraccedilatildeo do patoacutegeno A transmissatildeo se daacute pela

inalaccedilatildeo ou invasatildeo direta ela vias nasal e oral aleacutem da conjuntiva (VAN ZARDT GREEK

GELHAUS 2013)

Embora em animais a contaminaccedilatildeo por contato entre indiviacuteduos possa

acontecer (MOTA et al 2010) em humanos a transmissatildeo da doenccedila de uma pessoa

para outra eacute rara de acordo com VAN ZARDT GREEK e GELHAUS (2013)

Em humanos a manifestaccedilatildeo da forma aguda do mormo acontece entre o 1ordm e

14ordm dia de infecccedilatildeo e a septicemia pode se desenvolver imediatamente apoacutes a infecccedilatildeo

ou ateacute 2 semanas apoacutes A forma crocircnica poreacutem pode se prolongar por ateacute 12 semanas


A sintomatologia do mormo em humanos apresenta duas ondas com um

intervalo entre elas de periacuteodo de melhora que pode influenciar em uma interpretaccedilatildeo

erronia de cura que atrapalha o tratamento da doenccedila Os principais sinais satildeo o

aparecimento de abscessos que podem ulcerar e drenar por muito tempo e causa

infecccedilotildees por um longo periacuteodo de tempo Ademais pode causar infecccedilotildees locais que se

agravam a uma infecccedilatildeo pulmonar ou de muacuteltiplos tecidos (VAN ZARDT GREEK

GELHAUS 2013)

Pelo fato de ocorrerem poucos casos de mormo em humanos sabe-se pouco

sobre a administraccedilatildeo de antibioacuteticos para o tratamento da doenccedila Contudo algumas

drogas podem ser utilizadas como sulfadiazina aureomicina imipenem e doxiciclina

que podem ser administrados concomitantemente ou natildeo (VAN ZARDT GREEK

GELHAUS 2013)

22 Legislaccedilatildeo

O mormo foi notificado pela primeira vez no Brasil em 1811 (GOUVEIA FILHO

2017) Se caracteriza como um problema mundial uma vez que eacute notificaacutevel a

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Animal (OIE) (ELSCHNER et al 2011)



336

Por ser contagiosa e de faacutecil disseminaccedilatildeo apresenta notificaccedilatildeo compulsoacuteria

em todo o paiacutes segundo a PORTARIA Nordm35 DE 17 DE ABRIL DE 2018 do Ministeacuterio da

Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) O mesmo documento determina que os

laboratoacuterios credenciados e apenas os mesmos podem dar o diagnoacutestico final da

doenccedila de acordo com os exames determinados aleacutem de serem responsaacuteveis pelos

preenchimentos dos referidos documentos para tal feito

O Memorando nordm 502018CDLCGALMAPASDAMAPA diz aos laboratoacuterios

que a requisiccedilatildeo para os testes diagnoacutesticos laboratoriais deve ser feita por meio de um

formulaacuterio proacuteprio da doenccedila de acordo com o Art 4ordm da Instruccedilatildeo Normativa IN

452004 sendo esse disponibilizado no siacutetio eletrocircnico do MAPA O preenchimento do

mesmo deve ser feito seguindo as ordens disponibilizadas pelo mesmo documento de

acordo com o diagnoacutestico exclusivo para mormo ou concomitante com o de AIE (Anemia

Infecciosa Equina)

Em caso de teste positivo determinado pelo Art 2ordm da INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA

Nordm 6 DE 16 DE JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento

(MAPA) em sua terceira definiccedilatildeo esclarece a obrigatoriedade da eutanaacutesia do animal

ldquoutilizando meacutetodo que ocasione a perda raacutepida e irreversiacutevel da consciecircncia e promova

analgesia total do animal sem representar risco ou causar anguacutestia ao operadorrdquo

A eutanaacutesia segundo o Art 15 da INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA Nordm 6 DE 16 DE

JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) deve

ser realizado por meio de procedimentos e meacutetodos aprovados pelo Conselho Federal

de Medicina Veterinaacuteria (CFMV) no prazo maacuteximo de 15 (quinze) dias a contar da

notificaccedilatildeo ao proprietaacuterio do animal

De acordo com o Guia brasileiro de boas praacuteticas para a eutanaacutesia em animais

do Conselho Federal de Medicina Veterinaacuteria para os equinos podem ser utilizadas os

meacutetodos quiacutemicos de administraccedilatildeo de barbituacutericos ou outros anesteacutesicos gerais

injetaacuteveis associados ou natildeo a guaifenesina anestesia geral preacutevia seguida de cloreto de

potaacutessio ou seguida de bloqueador neuromuscular e cloreto de potaacutessio ou ainda

administraccedilatildeo de hidrato cloral e aplicaccedilatildeo intratecal de anesteacutesico local com anestesia

geral preacutevia Podem ainda ser utilizados meacutetodos mecacircnicos como arma de fogo



337

eletrocussatildeo com anestesia geral preacutevia ou pistola de ar comprimido seguido de

exsanguinaccedilatildeo

23 Aspectos econocircmicos do Mormo

De acordo com a Revisatildeo do Estudo do complexo do Agronegoacutecio do Cavalo em

sua versatildeo de 2016 a equinocultura eacute uma atividade muito vigente no Brasil e mesmo

no quesito histoacuterico apresenta grande importacircncia patrimonial quando associada aos

estabelecimentos como os Jockeys Tambeacutem afirma que esses estabelecimentos satildeo

importantes patrimocircnios econocircmicos apesar de desconhecidos Ainda cita que os

Jockeys desempenham importante papel urbaniacutestico como o hipoacutedromo da Gaacutevea no

Rio de Janeiro e o hipoacutedromo de Cidade Jardim em Satildeo Paulo

Aleacutem dessas estruturas o comercio desses animais juntamente com a

segmentos como medicamentos alimentos selarias dentre outros movimentam a

economia ligada a equideocultura O Estudo do Complexo do Agronegoacutecio Cavalo de

2006 mostra que as atividades diretas e indiretas sobre a criaccedilatildeo de cavalos mobilizou

cerca de e R$ 73 bilhotildees por ano

Jaacute em 2016 o MAPA (Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento)

publicou que desde o sucesso do Plano Real o aumento acumulado da inflaccedilatildeo foi de

80 fato que mudou um pouco o cenaacuterio Aleacutem disso o ministeacuterio ainda cita que com

a mudanccedila dos processos de produccedilatildeo sejam esses os chamados ldquoantes da porteirardquo ndash

insumos para o campo - ou ldquopoacutes-porteirardquo ndash redes de transporte armazenamento

processamento industrializaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo ndash influenciaram em um sistema

interligado de produccedilatildeo de equideos O mesmo documento mostra que essas mudanccedilas

movimentaram R$1615 bilhotildees em 2015

Ainda sobre o que o ministeacuterio diz evidencia-se o crescimento da criaccedilatildeo de

equinos voltado ao puacuteblico urbano com atividades mais ligadas ao esporte e lazer cresce

o nuacutemero de criadores aumentando os cuidados e gastos com esses animais

Os negoacutecios ligados aos cavalos possuem elos transversais e formam uma cadeia

complexa que interliga as atividades voltadas a esses animais incluindo a criaccedilatildeo ateacute os

pontos finais como os frigoriacuteferos ou o mercado externo (SILVA 2019)



338

Com toda essa movimentaccedilatildeo econocircmica supotildee-se que o Mormo eacute uma grande

ameaccedila a equideocultura jaacute que para a movimentaccedilatildeo de equinos no territoacuterio

brasileiro haacute necessidade de exames de mormo com resultado negativo (SILVA 2019)

Em casos de suspeita para o Mormo deveraacute ser feita investigaccedilatildeo epidemioloacutegica

de toda a propriedade determinar se necessaacuterio o isolamento dos casos suspeitos e

submeter o animais aos testes laboratoriais Em casos positivos as propriedades

continuaratildeo interditadas os animais positivos seratildeo eutanasiados seratildeo feitos testes

em todo o plantel investigaccedilatildeo de contato entre animais dos uacuteltimos 180 dias e

destruiccedilatildeo de materiais que tiveram contato com os animais infectados Todos esses

dados estatildeo disponiacuteveis no Art 11 e Art 14 INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA Nordm 6 DE 16 DE

JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA)

24 Diagnoacutestico

Por ser uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria em todo territoacuterio nacional o

Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) que determinar como o

diagnoacutestico deve ser feito Segundo o Memorando nordm

502018CDLCGALMAPASDAMAPA

do misteacuterio determina que o diagnoacutestico para Mormo deve ser realizado apenas por

laboratoacuterios credenciados e por meio dos testes de ELISA e FC

O teste de FC apresenta alta sensibilidade e boa especificidade para a B mallei e

melhor periacuteodo para utilizaccedilatildeo do exame seria entre a 4ordm e a 12ordm semana de infecccedilatildeo

(MOTA 2006) Consiste em um meacutetodo soroloacutegico que determina a presenccedila ou semi-

quantifica os anticorpos (AC) ou antiacutegenos (AG) utilizando a accedilatildeo do sistema

complemento Seu funcionamento se daacute em cascatas da via claacutessica onde o

complemento de liga ao siacutetio ativo formado pelo complemento AC-AG (anticorpo-

antiacutegeno) A ativaccedilatildeo do sistema complemento resulta na formaccedilatildeo de complexos

imunes que atacam a membrana celular da bacteacuteria rompendo-a Ocorre entatildeo a

detecccedilatildeo do antiacutegeno ou natildeo apresentando o diagnoacutestico (GOUVEIA FILHO 2017)

De acordo com Programa Nacional de Sanidade dos Equiacutedeos do Manual de

Legislaccedilatildeo dos Programas Nacionais de Sauacutede Animal do Brasil do MAPA os animais

podem ser submetidos ao teste de maleiacutena como teste complementar quando forem



339

reagentes ao teste de FC mas natildeo apresentarem sintomas animais natildeo reagentes ao

teste de FC com sintomas cliacutenicos ou em casos em que o Departamento de Defesa

Animal (DDA) julgar necessaacuterio Entretanto animais sintomaacuteticos reagentes ao teste de

FC ou animais de propriedades declaradas reincidentes natildeo podem passar por esse teste

de triagem sendo o teste de Fixaccedilatildeo do Complemento determinado como o diagnoacutestico

final

O teste de ELISA se caracteriza por identificar e quantificar anticorpos nas

amostras do soro do animal Mede a interaccedilatildeo entre antiacutegeno e anticorpo mas sem

depender de precipitaccedilatildeo aglutinaccedilatildeo ou fixaccedilatildeo por complemento (TELES et al 2012)

25 Profilaxia

Uma vez que o Mormo natildeo apresenta tratamento nem profilaxia eficientes o

melhor a se fazer eacute prevenir a doenccedilas por meio de orientaccedilotildees dadas pelo MAPA

(Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento) (HENRICH et al 2019)

O Manual de Legislaccedilatildeo dos Programas Nacionais de Sauacutede Animal do Brasil do

MAPA (2009) apresenta o Programa Nacional de Sanidade dos Equiacutedeos Nesse

programa haacute as Normas para o controle e erradicaccedilatildeo do Mormo As propriedades

consideradas como foco da doenccedila devem ser interditadas e devem passar por um

processo de desinfecccedilatildeo sob supervisatildeo veterinaacuteria oficial logo apoacutes agrave incineraccedilatildeo ou

enterro dos cadaacuteveres dos animais eutanasiados A interdiccedilatildeo soacute seraacute suspensa apoacutes

realizaccedilatildeo de 2 testes de FC (Fixaccedilatildeo do Complemento) intercalados de 45 a 90 dias de

todo o plantel apresentando resultados negativos O tracircnsito interestadual de equinos

deve ser feito apenas com animais com teste negativo para mormo dentro do prazo

Aleacutem disso os eventos hiacutepicos devem cobrar a testagem negativa e em casos em que

os locais tenham casos confirmados natildeo poderatildeo participar animais assintomaacuteticos ou

com FC negativo Essas accedilotildees satildeo importantes pois evitam o tracircnsito de animais nessas

propriedades evitando a propagaccedilatildeo da doenccedila



340


Conclui-se que o mormo eacute uma zoonose altamente contagiosa entre os equideos

todavia de pouca ocorrecircncia em humanos apesar de muito grave para os mesmos

Apresenta diferentes apresentaccedilotildees cliacutenicas (forma aguda e crocircnica) sendo a forma

aguda mais letal Por natildeo apresentar tratamento o Mormo eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo

compulsoacuteria com uma legislaccedilatildeo proacutepria que determina a eutanaacutesia dos animais com

diagnoacutestico positivo Para sua erradicaccedilatildeo eacute importante que os produtores meacutedicos

veterinaacuterios e instituiccedilotildees governamentais ligadas agrave sauacutede humana e animal tenham

consciecircncia da gravidade da doenccedila e da legislaccedilatildeo

AGRADECIMENTOS

Agrave minha famiacutelia e amigos pelo incentivo e compreensatildeo durante o processo Ao

professor Paulo Fernandes Marcusso pelas orientaccedilotildees exemplo de profissionalismo

oportunidade e confianccedila e sobretudo pelo exemplo de profissional que eacute

A todos vocecircs meu agradecimento

REFEREcircNCIAS

ACHA Pedro N SZYFRES Boris Zoonoses and communicable diseases common to man and animals Pan American Health Org 2001

BRASIL INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA Nordm 6 DE 16 DE JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) Publicado em 17012018 ediccedilatildeo 12 seccedilatildeo 1 paacutegina 3 Disponiacutevel em httpswwwingovbrmateria-asset_publisherKujrw0TZC2Mbcontentid1892934do1-2018-01-17-instrucao-normativa-n-6-de-16-de-janeiro-de-2018-1892930 Acessado em 9 de marccedilo de 2021

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BRASIL Estudo do Complexo do Agronegoacutecio Cavalo Confederaccedilatildeo da Agricultura e Pecuaacuteria do Brasil 2006

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343

CAPIacuteTULO XXVI

CONHECIMENTO ACERCA DA INFECCcedilAtildeO POR TREPONEMA PALLIDUM ENTRE GESTANTES NO BRASIL

Neusa Loiacutese Nunes Albuquerque sup1 Maria Nicolle Pereira da Silva sup2

sup1 Graduanda do curso de Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal de Alagoas ndash UFAL sup2 Graduanda do curso de Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal de Alagoas- UFAL

RESUMO

A siacutefilis eacute uma infecccedilatildeo bacteriana sistecircmica ocasionada pela bacteacuteria Treponema pallidum Sua transmissatildeo se daacute principalmente por via sexual desprotegida contudo pode ser transmitida verticalmente para o feto durante a gestaccedilatildeo de uma portadora de siacutefilis que resulta em siacutefilis congecircnita A notificaccedilatildeo de siacutefilis em gestantes foi de 324321 casos entre os anos de 2005 a 2019 no Brasil Objetivou-se identificar estudos cientiacuteficos que designam o conhecimento das gestantes acerca da problemaacutetica da siacutefilis no Brasil Trata-se de uma revisatildeo integrativa realizada nas bases de dados LILACS MEDLINE BDENF e SCIELO Os descritores foram gestantes conhecimento siacutefilis e ldquotreponema pallidumrdquo juntamente com o operador booleano AND Os criteacuterios de inclusatildeo foram publicaccedilotildees disponiacuteveis on-line e gratuitas texto completo autoria brasileira idioma em portuguecircs e inglecircs entre os anos de 2010 e 2019 documentos do tipo artigos originais Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos que natildeo tivessem relaccedilatildeo com o tema publicaccedilotildees com qualquer outro idioma diferente do portuguecircs e inglecircs que natildeo fossem de autoria brasileira e estudos duplicados Foram selecionados 04 estudos para anaacutelise detalhada Observou-se que as gestantes tinham fragilidade e insuficiecircncia de conhecimentos em relaccedilatildeo agrave doenccedila no que se refere ao diagnoacutestico tratamento prevenccedilatildeo e transmissatildeo Desconhecem as complicaccedilotildees decorrentes da siacutefilis congecircnita dos fatores de sauacutede associados agraves doenccedilas que prejudicam a qualidade de vida Eacute necessaacuterio que seja fornecido agraves mulheres atenccedilatildeo adequada acredita-se que a educaccedilatildeo em sauacutede melhores estrateacutegias pelos profissionais de sauacutede promoveraacute a prevenccedilatildeo da siacutefilis congecircnita Palavras-chave Infecccedilatildeo Sexualmente Transmissiacutevel Mulheres Sauacutede


A siacutefilis eacute causada pela bacteacuteria Treponema pallidum considerada uma Infecccedilatildeo

Sexualmente Transmissiacutevel (IST) e que tem tratamento e diagnoacutestico de faacutecil acesso por

ser de baixo custo mas ainda permanece como problemaacutetica na Sauacutede Puacuteblica por



344

apresentar elevadas taxas de mortalidade (SOARES et al 2020) A siacutefilis nas gestantes

tornou-se uma das complicaccedilotildees mais abrangentes na Sauacutede Puacuteblica neste iniacutecio de

milecircnio promovendo mais de meio milhatildeo de natimortos e abortos anualmente

(RODRIGUES et al 2021)

Entre os anos de 2005 a meados de 2019 notificou-se no Sistema de Informaccedilatildeo

de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) 324321 casos de siacutefilis em gestantes no Brasil dos

quais 450 eram residentes na Regiatildeo Sudeste 210 na Regiatildeo Nordeste 147 na

Regiatildeo Sul 104 na Regiatildeo Norte e 89 na Regiatildeo Centro-Oeste Em 2018 a taxa mais

elevada foi observada no Rio de Janeiro com 414 casos1000 nascidos vivos e a menor

taxa no Distrito Federal com 122 casos1000 nascidos vivos (BRASIL 2019)

Toda gestante que durante o preacute-natal no parto ou curetagem que apresente

evidecircncia cliacutenica de siacutefilis com teste positivo ou natildeo eacute considerada infectada Siacutefilis

gestacional (SG) eacute causadora de mortes fetais prematuridade e graves sequelas nos

nascidos vivos como deformidades e lesotildees neuroloacutegicas (GOMES VIEIRA 2020) A

possiacutevel ocorrecircncia da Siacutefilis Congecircnita (SC) entre as gestantes na eacutepoca atual eacute

preocupante mesmo com o rastreamento soroloacutegico no acompanhamento do preacute-natal

o tratamento e a prevenccedilatildeo satildeo eficazes e de grande impacto para o controle da doenccedila

(CHINAZZO LEON 2015) A detecccedilatildeo da bacteacuteria T pallidum em gestantes eacute

considerada ainda mais preocupante no qual eacute infesto tanto para a sauacutede da matildee

quanto para a crianccedila (SILVA et al 2021a)

Diante do exposto desenvolveu-se a seguinte questatildeo para nortear o presente

estudo ldquoo que mostram as pesquisas cientiacuteficas brasileiras a respeito do

compreendimento das gestantes sobre a siacutefilis em um contexto geralrdquo Com isso o

objetivo dessa pesquisa foi identificar estudos cientiacuteficos que designam o conhecimento

das gestantes acerca da problemaacutetica da siacutefilis no Brasil


21 Treponema pallidum

A bacteacuteria T pallidum eacute um microrganismo muito fino para ser visualizado com

a coloraccedilatildeo de Gram mas que pode ser visualizado por exame de campo escuro por



345

coloraccedilatildeo pela prata e teacutecnicas de imunofluorescecircncia em geral eacute sexualmente

transmissiacutevel outros modos de transmissatildeo satildeo infecccedilotildees intrauterina transfusatildeo de

sangue e transplante de oacutergatildeo (SILVEIRA SILVA DAMIANI 2020)

O T pallidum eacute a espiroqueta que causa siacutefilis o diagnoacutestico da doenccedila tem sido

prejudicado pela dificuldade do cultivo do organismo in vitro que possibilite o

conhecimento sobre a bacteacuteria para meacutetodos de diagnoacutesticos sendo utilizados meacutetodos

alternativos soroloacutegicos (QUEIROZ 2019) A caracterizaccedilatildeo molecular do T pallidum eacute

limitada tambeacutem por questotildees de cultivo contiacutenuo in vitro (GRILLOVAacute et al 2018)

22 Siacutefilis gestacional associada agrave siacutefilis congecircnita e seus danos

A SG necessita de intervenccedilotildees imediatas para que a siacutefilis natildeo seja transmitida

verticalmente que pode ser disseminada ao feto em qualquer fase da gestaccedilatildeo por via

transplacentaacuteria ou na passagem do canal do parto pois a probabilidade da infecccedilatildeo

vertical eacute levado pelo estaacutegio da siacutefilis na matildee e pela a duraccedilatildeo de exposiccedilatildeo do feto

(GUIMARAtildeES et al 2018) Vaacuterios desfechos desfavoraacuteveis podem acontecer com a

bacteacuteria T pallidum presente durante a gestaccedilatildeo dentre eles o abordo espontacircneo

natimorto ou morte perinatal (SILVA et al 2021b) Aleacutem disso por virtude da

transmissatildeo vertical poderaacute ocorrer sequelas motoras cognitivas neuroloacutegicas visuais

e auditivas (MAGALHAtildeES et al 2021)

23 Assistecircncia preacute-natal

O diagnoacutestico tardio da SG induz o risco para SC (ANDRADE JERALDO 2021) por

isso eacute de suma importacircncia do melhoramento da qualidade e assistecircncia preacute-natal e ao

neonato para a prevenccedilatildeo que consiste o manejo adequado da gestante com siacutefilis com

profissionais capacitados sendo de responsabilidade de investimentos dos oacutergatildeos de

sauacutede e muitas gestantes diagnosticadas com a doenccedila durante o preacute-natal

desencadeou em SC jaacute que provavelmente a assistecircncia natildeo tenha sido de qualidade

no geral a capacidade do conhecimento de praacuteticas de sauacutede e de fatores de risco entre

as gestantes eacute limitada (CARDOSO et al 2018) Evidencia-se a necessidade de accedilotildees

mais efetivas com ecircnfase agrave assistecircncia preacute-natal com testagem de siacutefilis em todas as

gestantes diagnoacutestico e prevenccedilatildeo com o propoacutesito de reduzir a transmissatildeo vertical

(GUIMARAtildeES et al 2018)



346

24 Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo

Estudos afirmaram que a faixa etaacuteria da maioria das gestantes infectadas com a

bacteacuteria T pallidum estaacute entre 20 a 29 anos para o diagnoacutestico da SG o teste natildeo

treponecircmico Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) foi utilizado em maior

quantidade em relaccedilatildeo ao teste treponecircmico (ANDRADE JERALDO 2021) O VDRL

reagente em gestantes deveraacute ser feito um acompanhamento com medicaccedilatildeo para a

reduccedilatildeo da taxa de infecccedilatildeo da transmissatildeo vertical do T pallidum com controle

trimestral com a realizaccedilatildeo do VDRL pois a accedilatildeo de atenccedilatildeo tem que ser redobrada

tanto com a matildee quanto com o feto (ABRAtildeO 2012)

Quando a siacutefilis eacute detectada na gestante o tratamento tem que ser iniciado o

mais raacutepido possiacutevel com penicilina G benzatina e aleacutem disso a parceria sexual tambeacutem

tem que ser testada e tratada para evitar a reinfecccedilatildeo da gestante por isso a utilizaccedilatildeo

de preservativo feminino ou masculino eacute de suma importacircncia para prevenccedilatildeo da siacutefilis

e contribui para o controle da SG (CALDANA et al 2021)

3 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS

Realizou-se uma revisatildeo integrativa de literatura abordando publicaccedilotildees

brasileiras que associam o conhecimento das gestantes acerca da infecccedilatildeo por T

pallidum no periacuteodo de 2010 a 2019 As publicaccedilotildees foram selecionadas nas seguintes

bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE)

Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Base de Dados

de Enfermagem (BDENF) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO)

Sequencialmente obedeceram os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo os criteacuterios de

inclusatildeo foram publicaccedilotildees disponiacuteveis on-line e gratuitas com texto completo autoria

brasileira com idioma em portuguecircs e inglecircs com intervalo de tempo compreendido

entre 2010 e 2019 documentos do tipo artigos originais Os criteacuterios de exclusatildeo foram

apoacutes a leitura de tiacutetulo e resumo estudos que natildeo tivessem relaccedilatildeo com o tema

publicaccedilotildees com qualquer outro idioma diferente do portuguecircs e inglecircs que natildeo fossem

de autoria brasileira e estudos duplicados



347

Os descritores utilizados foram gestantes conhecimento siacutefilis e ldquotreponema

pallidumrdquo juntamente com o operador booleano AND As estrateacutegias de buscas

utilizadas foram gestantes AND siacutefilis AND conhecimento gestantes AND ldquotreponema

pallidumrdquo AND conhecimento Posteriormente realizou-se as buscas padronizadas nas

bases de dados que totalizaram em 50 estudos sendo considerados apenas os que

atendessem os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo obtendo 22 estudos Apoacutes a leitura de

tiacutetulo e resumo conservaram-se 04 estudos (Tabela 01) para a anaacutelise detalhada


Entre os artigos encontrados (04 estudos) 50 (02 estudos) foram do ano de

2019 e 50 (02 estudos) foram do ano de 2015 Em relaccedilatildeo agraves bases de dados 02 artigos

(50) foram encontrados na LILACS 01 artigo (25) na SCIELO e 01 artigo (25) na

BDENF Todos os documentos satildeo artigos originais sendo 75 (03 estudos) no idioma

portuguecircs e 25 (01 estudo) em inglecircs como podemos observar na tabela 01

Tabela 01- Trabalhos selecionados para anaacutelise detalhada

Autor(es) Ano Tiacutetulo Objetivo do artigo Base de

dados

TORRES et al 2019

Syphilis in Pregnancy The Reality in a Public Hospital

Avaliar dados epidemioloacutegicos e obsteacutetricos de gestantes com siacutefilis no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Federal do Triacircngulo Mineiro (UFTM) objetivando o conhecimento desta infecccedilatildeo no ciclo graviacutedico e a transmissatildeo vertical para futuras accedilotildees em sauacutede puacuteblica

SCIELO

SOUZA BECK 2019

Compreendendo a siacutefilis congecircnita a partir do olhar materno

Compreender as percepccedilotildees maternas sobre siacutefilis congecircnita e os cuidados de sauacutede desses receacutem nascidos

LILACS

ALBUQUERQUE et al 2015

A compreensatildeo da qualidade de vida atrelada agrave siacutefilis congecircnita

Investigar o conhecimento materno acerca da siacutefilis congecircnita conhecer o entendimento materno da qualidade de vida e identificar a visatildeo materna a respeito dos problemas que interferem na qualidade de vida da crianccedila com siacutefilis congecircnita

LILACS



348

SILVA et al 2015

Sentimento de gestantes com diagnoacutestico de siacutefilis

Conhecer a vivecircncia de gestantes com diagnoacutestico de siacutefilis de forma a investigar o conhecimento das gestantes com relaccedilatildeo agrave doenccedila conhecer a reaccedilatildeo de gestantes com siacutefilis frente ao diagnoacutestico da doenccedila bem como analisar o comportamento sexual dessas mulheres antes e apoacutes o diagnoacutestico

BDENF


O conhecimento sobre a siacutefilis suas manifestaccedilotildees e formas de transmissatildeo eacute

essencial para a reduccedilatildeo de seus casos principalmente em regiotildees mais desfavorecidas

do Brasil Entretanto existe um desconhecimento por parte das gestantes onde a

maioria delas possuem niacutevel de escolaridade limitado ou isento ou natildeo obtiveram

acesso agrave acompanhamento durante a gestaccedilatildeo As gestantes sabiam sobre a forma de

transmissatildeo da siacutefilis por contato sexual desprotegido todavia o conhecimento sobre

as demais formas foram limitados onde apresentaram incertezas sobre (SOUZA BECK

2019)

Aleacutem disso a falta do compartilhamento de informaccedilotildees claras dos profissionais

de sauacutede para a gestante portadora pode ser uma das vias responsaacuteveis por esse

desconhecimento principalmente sobre o iniacutecio do tratamento e sua continuidade

mesmo apoacutes o nascimento de seu filho o que foi evidenciado nas anaacutelises de

Albuquerque e colaboradores (2015) onde todas as gestantes participantes

responderam que natildeo conheciam o fato da continuidade do tratamento para a siacutefilis ateacute

o primeiro ano de nascido da crianccedila e dessa forma a qualidade de vida de ambos pode

ser prejudicada futuramente

Outrossim o conhecimento sobre as complicaccedilotildees para o receacutem nascido natildeo

foram evidenciados adequadamente pelas entrevistadas por Silva e colaboradores

(2015) no qual nenhuma das gestantes deste estudo tinham o conhecimento esperado

sobre os eventuais danos preacutevios oue futuros ocasionados por essa infecccedilatildeo uma vez

que o T pallidum pode infectar o feto a partir da deacutecima oitava semana de gestaccedilatildeo e

manifestar-se no comprometimento das funccedilotildees consideradas normais de alguns

oacutergatildeos bem como os rins oue tambeacutem do Sistema Nervoso Central (SNC) Ademais

em relaccedilatildeo a transmissatildeo via placenta para o concepto ela pode ocorrer em qualquer



349

fase da infecccedilatildeo entretanto satildeo nas fases iniciais primaacuteria e secundaacuteria onde a

probabilidade de contaacutegio eacute significativamente maior chegando a 70 a 100 Em

relaccedilatildeo aos meacutetodos profilaacuteticos a maioria das gestantes apontaram o preservativo

como o principal contra a infecccedilatildeo contudo a via sexual natildeo eacute a uacutenica forma de

transmissatildeo e ainda o seu uso correto e contiacutenuo eacute uma realidade distante no Brasil

Apesar do depoimento elas afirmaram natildeo utilizaacute-lo quando necessaacuterio por

impedimento proacuteprio ou do parceiro

Nessa visatildeo o acompanhamento preacute-natal eacute fundamental para o esclarecimento

de duacutevidas e direcionamentos sobre o tratamento para evitar danos futuros para a

gestante ou seu filho Em uma abordagem de Torres e colaboradores (2019) a maioria

das gestante que obtiveram seu tratamento adequado tardiamente (Terceiro trimestre)

aumentaram a probabilidade do filho desenvolver condiccedilotildees relacionadas agrave siacutefilis uma

vez que mais de 80 das crianccedilas nascidas possuiacuteam prognoacutesticos indesejaacuteveis em

comparaccedilatildeo com o diagnoacutestico no primeiro e segundo trimestres


Torna-se evidente que ainda eacute um desafio para o sistema de sauacutede brasileiro jaacute

que ocorre uma alarmante epidemia de siacutefilis em gestantes Existe um nuacutemero

significativo de gestantes que natildeo possuem conhecimento suficiente em relaccedilatildeo agrave

infecccedilatildeo pela bacteacuteria T pallidum que consequentemente ocasiona a doenccedila da siacutefilis

Com isso eacute necessaacuterio que seja fornecido agraves mulheres atenccedilatildeo primaacuteria adequada

acredita-se que a educaccedilatildeo em sauacutede com linguagem acessiacutevel e melhores estrateacutegias

pelos profissionais de sauacutede promoveraacute a prevenccedilatildeo da siacutefilis congecircnita e gestacional

REFEREcircNCIAS

ABRAtildeO V S Siacutefilis na gestaccedilatildeo importacircncia do acompanhamento do profissional enfermeiro 2012 Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Bacharelado em enfermagem)- Faculdade de Educaccedilatildeo e Meio Ambiente- FAEMA Rondocircnia 2012

ALBUQUERQUE C M et al A compreensatildeo da qualidade de vida atrelada agrave siacutefilis

congecircnita Revista de APS- Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede v 18 n 3 2015



350

ANDRADE A F S M JERALDO V L S Perfil da siacutefilis gestacional e congecircnita em Nossa Senhora do Socorro Sergipe Pesquisa Sociedade e Desenvolvimento v 10 n2 2021

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Siacutefilis 2019 Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Doenccedilas de Condiccedilotildees Crocircnicas e Infecccedilotildees Sexualmente Transmissiacuteveis - Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2019

CALDANA N et al Siacutefilis na gestaccedilatildeo da adolescente em Ribeiratildeo Preto um panorama

da uacuteltima deacutecada Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 2021 CARDOSO A R P et al Anaacutelise dos casos de siacutefilis gestacional e congecircnita nos anos de

2008 a 2010 em Fortaleza Cearaacute Brasil Ciecircncia e Sauacutede Coletiva v 23 n2 2018

CHINAZZO L K LEON C A Perfil cliacutenico e epidemioloacutegico da siacutefilis congecircnita na

unidade de internaccedilatildeo de um hospital universitaacuterio Boletim Cientiacutefico de Pediatria v 4 n 3 2015

GOMES D B VIEIRA M C L Prevalecircncia de siacutefilis gestacional no Distrito Federal nos

uacuteltimos 5 anos Revista Multidisciplinar de Estudos Cientiacuteficos em Sauacutede v 5 n 9 2020

GRILLOVAacute L et al Molecular characterization of Treponema pallidum subsp pallidum

in Switzerland and France with a new multilocus sequence typing scheme PLoS ONE v 13 n 7 2018

GUIMARAtildeES T A et al Siacutefilis em gestantes e siacutefilis congecircnita no Maranhatildeo Arquivos de

Ciecircncias da Sauacutede v 25 n 2 2018 MAGALHAtildeES L T et al Siacutefilis congecircnita em hospital puacuteblico de referecircncia anaacutelise da

prevalecircncia e fatores associados Brazilian Journal of Development v 7 n 1 2021

QUEIROZ J H F S Estudo de proteiacutenas antigecircnicas do Treponema pallidum 2019

Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Biologia Geral Bioprospecccedilatildeo) - Faculdade de Ciecircncias Bioloacutegicas e Ambientais Universidade Federal de Grande Dourados Dourados MS 2019

RODRIGUES A P R A et al Perfil epidemioloacutegico da siacutefilis congecircnita no Brasil no

periacuteodo de 2014 a 2018 Revista Enfermagem Atual In Derme v 95 n 33 2021 SILVA L R et al De matildee para filho (a) os impactos da siacutefilis gestacional e congecircnita na

sauacutede puacuteblica no Brasil Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 2021a



351

SILVA M A M et al Sentimentos de gestantes com diagnoacutestico de siacutefilis Revista de Enfermagem da UFPI v 4 n 2 2015

SILVA T P et al Casos de siacutefilis em gestantes em um municiacutepio da Bahia Estudo

ecoloacutegico Journal of Multiprofessional Health Research v 2 n 1 2021b SILVEIRA S J S SILVA J Q D DAMIANI R F Anaacutelise dos casos de siacutefilis adquirida nos

anos de 2010-2017 um contexto nacional e regional Brazilian Journal Of Development v 6 n 5 2020

SOARES K K S et al Anaacutelise espacial da siacutefilis em gestantes e siacutefilis congecircnita no estado

do Espiacuterito Santo 2011-2018 Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede v 29 n 1 2020

SOUZA M H T BECK E Q Compreendendo a siacutefilis congecircnita a partir do olhar

materno Revista de Enfermagem da UFSM v 9 2019 TORRES R G et al Syphilis in Pregnancy The Reality in a Public Hospital Revista

Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia v 41 n 2 2019



352

CAPIacuteTULO XXVII

DOENCcedilA MENINGOCOacuteCICA ATUAL SITUACcedilAtildeO DA INFECCcedilAtildeO NO BRASIL E PRINCIPAIS CONDUTAS MEacuteDICAS A SEREM ADOTADAS

Antonio Viniacutecius Barros de Arauacutejo sup1 Vivian Gloacuteria Coutinho da Silva sup2

Tatiana Paschoalette Rodrigue Bachur sup3

sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Acadecircmica do curso de Medicina Universidade Federal do Cearaacute ndash UFC sup3 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A infecccedilatildeo por Neisseria meningitidis pode causar a doenccedila meningocoacutecica (DM) manifestando-se como meningite meningocoacutecica meningococcemia ou ambas Acomete principalmente crianccedilas abaixo de cinco anos estando o prognoacutestico diretamente relacionado ao intervalo de tempo entre o diagnoacutestico e a realizaccedilatildeo da antibioticoterapia No Brasil a infecccedilatildeo eacute endecircmica com ocorrecircncia de surtos relativamente comum em determinados periacuteodos e localidades tendo maior incidecircncia nas regiotildees sudeste e sul afetando as outras regiotildees com menor intensidade O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento na literatura acerca da atual situaccedilatildeo da doenccedila meningogoacutecica no Brasil e identificar as condutas meacutedicas que devem ser adotadas diante desta infecccedilatildeo Foi conduzida uma pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados MEDLINE LILACS e ScienceDirect aleacutem de sites governamentais Os resultados apontam que os sorogrupos de N meningitidis com maior incidecircncia no Brasil satildeo o C e o B com recente aumento da incidecircncia do sorogrupo W na regiatildeo Sul e no estado do Rio de Janeiro Em 2010 a implementaccedilatildeo da vacina contra o sorogrupo C representou um marco no combate agrave doenccedila meningocoacutecica no paiacutes sendo responsaacutevel pelas sucessivas quedas nas taxas de incidecircncia da doenccedila O tratamento da doenccedila meningocoacutecica pode ser feito com penicilina ampicilina e ceftriaxone Por fim a quimioprofilaxia com rifampicina ceftriaxona ou ciprofloxacino eacute indicada para pessoas expostas a constantes riscos ou em alguns casos para pessoas que estejam utilizando penicilina ou ampicilina para o tratamento da DM com o objetivo de minimizar o transporte fariacutengeo da bacteacuteria Palavras-chave Neisseria meningitidis Doenccedila Meningocoacutecica Brasil Diagnoacutestico

Tratamento



353


A Neisseria meningitidis eacute uma bacteacuteria aeroacutebica gram-negativa que tem a

capacidade de colonizar transitoriamente a nasofaringe e a orofaringe de indiviacuteduos

susceptiacuteveis (CARROLL et al 2014 STRELOW et al 2013) No Brasil a infecccedilatildeo por essa

bacteacuteria eacute endecircmica tendo o coeficiente de incidecircncia variado entre 15 e 2 casos para

cada 100000 habitantes ao longo dos anos (SANTA CATARINA [2015])

Tambeacutem conhecido como meningococo a N meningitidis eacute classificada em

diferentes sorogrupos de acordo com a antigenicidade dos polissacariacutedeos presentes

em suas caacutepsulas (CARROLL et al 2014) Alguns sorogrupos estatildeo mais associados a

danos agrave sauacutede dos indiviacuteduos do que outros como eacute o caso do A B C X Y e W (BRASIL

2016 apud ROSENSTEIN et al 2001)

A doenccedila ocorre quando a N meningitidis consegue adentrar a corrente

sanguiacutenea e causar bacteremia sendo a condiccedilatildeo chamada de doenccedila meningocoacutecica

(DM) a qual pode se manifestar por meio de meningite meningocoacutecica eou

meningococcemia principalmente em indiviacuteduos menores de 5 anos de idade

(STRELOW et al 2013)

A meningite meningocoacutecica eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da DM sendo esta

manifestaccedilatildeo responsaacutevel pela maior parte do nuacutemero de casos de meningites

bacterianas no Brasil estando associada aos seguintes sinais e sintomas peteacutequias

vocircmitos naacuteuseas letargia irritabilidade cefaleia rigidez na nuca alteraccedilotildees do estado

mental sinal de Kernig e de Brudzinski positivos paresia dentre outros Quando ocorre

em crianccedilas entretanto essa meningite bacteriana pode natildeo apresentar os sinais e

sintomas caracteriacutesticos principalmente quando o quadro ainda se encontra no iniacutecio

Assim a ausecircncia dessas caracteriacutesticas natildeo exclui o diagnoacutestico (STRELOW et al 2013

BRASIL 2019)

A meningococcemia por sua vez eacute a manifestaccedilatildeo mais letal da DM podendo

ocorrer febre alta e exantema petequial que pode evoluir rapidamente para puacuterpura

fulminante (BRASIL 2016 apud ROSENSTEIN et al 2001) As peteacutequias e as puacuterpuras

podem surgir em qualquer parte do corpo de modo que quando associadas com febre



354

e sinais de sepse a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente (NADEL 2016

apud DWILOW FANELLA 2015)

A principal via de transmissatildeo da N meningitidis eacute a respiratoacuteria Assim os

indiviacuteduos mais susceptiacuteveis ao adoecimento satildeo aqueles que tecircm contato iacutentimo com

pessoas doentes que moram ou frequentam aglomerados urbanos que tecircm o haacutebito

de fumar ou satildeo imunossuprimidos (BRASIL 2016 apud ROSENSTEIN et al 2001)

Eacute importante salientar que tanto na meningite meningocoacutecica quanto na

meningococcemia o prognoacutestico estaacute intimamente relacionado agrave detecccedilatildeo e ao

tratamento precoce (SANTA CATARINA [2015] STRELOW et al 2013)

Agrave luz dessas consideraccedilotildees fica clara a necessidade do conhecimento por parte

dos profissionais de sauacutede brasileiros acerca da distribuiccedilatildeo da DM no Brasil e das

principais condutas a serem realizadas nesses casos Portanto eacute objetivo desta revisatildeo

de literatura analisar a atual situaccedilatildeo epidemioloacutegica da DM no Brasil levando em

consideraccedilatildeo as campanhas de vacinaccedilatildeo contra a Nmeningitidis realizadas nos uacuteltimos

anos bem como destacar as principais condutas a serem realizadas diante dessa

doenccedila

2 METODOLOGIA

Esse capiacutetulo eacute resultado de uma pesquisa bibliograacutefica realizada a partir da

revisatildeo de literatura em artigos cientiacuteficos e documentos governamentais relacionados

ao tema A seleccedilatildeo de artigos foi realizada nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-

americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Medical Literature Analysis and

Retrieval System Online) e ScienceDirect atraveacutes da utilizaccedilatildeo dos seguintes descritores

ou palavras-chave e suas combinaccedilotildees ldquoNeisseria meningitidisrdquo ldquoDoenccedila

Meningocoacutecicardquo ldquoBrasilrdquo ldquoDiagnoacutesticordquo e ldquoTratamentordquo bem como de seus

correspondentes na liacutengua inglesa Os criteacuterios de inclusatildeo foram artigos publicados

entre os anos de 2013 e 2021 nos idiomas inglecircs e portuguecircs Inicialmente 20 artigos

foram selecionados pelo tiacutetulo para a leitura exploratoacuteria dos resumos Destes 7 artigos

foram selecionados para a inclusatildeo no presente estudo estando os outros fora do

escopo deste trabalho



355


31 A situaccedilatildeo epidemioloacutegica da doenccedila meningocoacutecica no Brasil

No Brasil de acordo com a DM tem um caraacuteter endecircmico sendo comum o

surgimento de surtos em determinadas localidades e um aumento da incidecircncia durante

o inverno (PRESA et al 2019 apud SOUZA SEGURO 2008 SAacuteFADI et al 2012 BASTOS

et al 2015) Entre 2007 e 2013 a maior incidecircncia da doenccedila se deu na zona urbana

com 16906 casos seguida da zona rural e periurbana com 977 e 133 casos

respectivamente Apesar da incidecircncia ser maior na zona urbana a letalidade eacute maior

na zona rural BRASIL 2016)

Aleacutem disso no Brasil de acordo com Nunes et al (2021) geralmente os

indiviacuteduos adolescentes e adultos satildeo os reservatoacuterios da bacteacuteria jaacute que pertencem ao

grupo que mais se infecta e transmite a doenccedila mesmo sem apresentar sintomas na

maioria das vezes Assim de forma despercebida eles acabam transmitindo esse

patoacutegeno agraves faixas etaacuterias mais vulneraacuteveis como as crianccedilas menores de cinco anos de

idade

Em estudo realizado com dados de 2005 a 2018 Nunes et al (2021) constataram

que a regiatildeo sudeste do Paiacutes eacute a que tem as maiores taxas de incidecircncia e mortalidade

relacionadas agrave DM seguida das regiotildees sul centro-oeste nordeste e norte Aleacutem disso

estratificando a doenccedila por faixas etaacuterias percebe-se que ela tem taxas de incidecircncia e

mortalidade maiores em crianccedilas com idades inferiores a 5 anos sobretudo em menores

de 1 ano Outrossim em todos os grupos etaacuterios analisados entre 2005 e 2018 essas

taxas eram maiores entre 2005 e 2011 passando a diminuir de forma expressiva a partir

deste ano como pode ser observado na tabela 1 Seguindo essa tendecircncia a quantidade

de surtos no Paiacutes tambeacutem tem diminuiacutedo ao longo dos anos (PRESA et al 2019)



356

Tabela 1 - Incidecircncia da doenccedila meningocoacutecica por regiatildeo brasileira por 100000 habitantes de 2005 a

2018

AnoRegiatildeo Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

2005 108 126 243 172 124

2006 086 104 222 165 127

2007 086 075 186 117 094

2008 080 073 210 110 104

2009 078 097 221 087 122

2010 048 087 248 085 119

2011 041 087 233 081 089

2012 042 085 207 054 084

2013 045 064 166 057 071

2014 049 036 127 060 048

2015 048 029 092 068 043

2016 038 028 075 064 035

2017 037 023 073 075 050

2018 049 026 067 075 037

Fonte Adaptado de Nunes et al (2021)

Dentre as causas relacionadas agrave diminuiccedilatildeo das taxas de incidecircncia da DM

destaca-se a implementaccedilatildeo em 2010 da vacina contra o sorotipo C da bacteacuteria N

meningitidis no calendaacuterio nacional de vacinaccedilatildeo infantil contemplando inicialmente

crianccedilas menores de um ano (SANTOS-NETO et al 2019) A partir de 2011 a cobertura

vacinal aumentou contemplando crianccedilas com ateacute cinco anos de idade (NUNES et al

2021) Assim a introduccedilatildeo da vacina meningocoacutecica tipo C no Brasil representou um

avanccedilo importante no controle da DM no Brasil

Em um estudo realizado em comunidades indiacutegenas na Amazocircnia brasileira Lima

et al (2020) analisaram a prevalecircncia da N meningitidis em trecircs comunidades eacutetnicas

Mura-Pirahatilde Munduruku e Mura Dos 702 indiviacuteduos estudados apenas 72 haviam sido

vacinados contra o sorotipo C da bacteacuteria Ademais 586 foram submetidos agrave anaacutelise da



357

parede da orofaringe com swab Destes 11 indiviacuteduos com idades entre 10 e 33 anos

testaram positivo para N meningitidis apesar de estarem assintomaacuteticos O sorogrupo

B foi o responsaacutevel por todos esses casos Aleacutem disso a maior prevalecircncia da infecccedilatildeo

ocorreu em indiviacuteduos que tinham entre 10 e 19 anos

Eacute importante destacar que desde a deacutecada de 1990 os sorogrupos C e B satildeo os

mais circulantes no Brasil (SANTA CATARINA [2015]) Entre 2007 e 2013 o sorogrupo C

foi o responsaacutevel por 60 dos casos de DM no Paiacutes tendo maior incidecircncia nas regiotildees

norte nordeste sudeste e centro-oeste o sorogrupo B entretanto foi o que teve maior

incidecircncia na regiatildeo sul (BRASIL 2016) De 2005 a 2018 dos 31108 casos de DM

registrados no SINANDATASUS o sorogrupo foi investigado em apenas 11852 casos

dos quais o sorogrupo C correspondeu a 711 dos casos seguido do B com 199 dos

casos e do W com 63 dos casos (NUNES et al 2021) Apoacutes a implementaccedilatildeo da

vacina MenC em 2010 a incidecircncia do sorogrupo C em crianccedilas menores de 5 anos vem

diminuindo de modo que a partir de 2012 a incidecircncia do sorogrupo B foi maior em

menores de 1 ano a partir de 2014 o sorogrupo B teve maior incidecircncia em crianccedilas de

1 a 4 anos de idade (NUNES et al 2021) Percebeu-se tambeacutem que nos uacuteltimos anos a

incidecircncia da doenccedila relacionada ao sorogrupo W aumentou substancialmente

sobretudo na regiatildeo sul e no estado do Rio de Janeiro No sul do paiacutes por exemplo o

aumento relacionado ao sorogrupo W foi de 32 entre 1995 e 2003 e de 178 entre

2003 e 2005 (PRESA et al 2019)

Em 2020 com o objetivo de tentar controlar o aumento da circulaccedilatildeo do sorotipo

W no paiacutes a vacina ACWY foi incluiacuteda no calendaacuterio nacional de imunizaccedilotildees

Protegendo contra os sorogrupos A C W e Y ela eacute indicada inicialmente para

adolescentes entre 11 e 12 anos de idade (BRASIL 2020)

Apesar da acentuada diminuiccedilatildeo da incidecircncia da DM no Brasil durante os

uacuteltimos anos eacute de fundamental importacircncia que os profissionais de sauacutede saibam

conduzir os casos com eficaacutecia jaacute que a taxa de letalidade da doenccedila no Paiacutes ainda varia

entre 18 e 20 Aleacutem disso quando haacute meningococcemia a taxa de mortalidade pode

chegar a 50 (SANTA CATARINA [2015]) Nesses casos o oacutebito pode ocorrer nas

primeiras 48 horas apoacutes o iniacutecio dos sintomas exigindo do profissional de sauacutede



358

agilidade quanto a identificaccedilatildeo da etiologia da doenccedila e a instauraccedilatildeo de um

tratamento eficaz (BRASIL 2019)

32 Diagnoacutestico da doenccedila meningocoacutecica

O Ministeacuterio da Sauacutede define um caso suspeito de DM como uma crianccedila maior

de um ano de idade ou adulto que apresente febre cefaleias vocircmitos rigidez na nuca

e sinais que indicam irritaccedilatildeo das meninges como os de Kernig e os Brudzinski Ademais

os indiviacuteduos podem ainda apresentar convulsotildees eou manchas vermelhas no corpo

Quando haacute meningococcemia os principais sinais e sintomas satildeo eritemaexantema

hipotensatildeo arterial diarreia dor abdominal e em membros inferiores mialgia e

rebaixamento do sensoacuterio Em crianccedilas abaixo de 1 ano entretanto esses sinais e

sintomas podem natildeo estar presentes de modo que eacute importante considerar choro

persistente irritabilidade e se haacute abaulamento da fontanela para a suspeita diagnoacutestica

(BRASIL 2019 STRELOW et al 2013)

Para a realizaccedilatildeo do diagnoacutestico alguns procedimentos satildeo indicados como a

cultura da bacteacuteria o exame quimiocitoloacutegico do liacutequido cefalorraquidiano (LCR) a

bacterioscopia direta a contraimunoeletroforese cruzada a aglutinaccedilatildeo pelo laacutetex e a

reaccedilatildeo em cadeia da polimerase Todavia a cultura eacute considerada padratildeo-ouro para a

identificaccedilatildeo da bacteacuteria jaacute que permite com grande especificidade identificar a

espeacutecie e os sorogrupos Ela pode ser realizada com LCR sangue e raspado de lesotildees

com peteacutequias (BRASIL 2019) Um ponto importante a ser considerado eacute que para que

se consiga realizar a anaacutelise do LCR eacute necessaacuteria a realizaccedilatildeo de uma punccedilatildeo lombar

Entretanto esse procedimento natildeo eacute indicado em casos de choque seacuteptico

coagulopatia grave infecccedilatildeo de pele no local da punccedilatildeo lombar e compressatildeo da

medula espinal (STRELOW et al 2013)

33 Tratamento e profilaxia da doenccedila meningocoacutecica

A antibioticoterapia como tratamento para a doenccedila meningocoacutecica deve ser

instituiacuteda o mais precocemente possiacutevel preferencialmente apoacutes a punccedilatildeo lombar e a

coleta de sangue para a realizaccedilatildeo da hemocultura (BRASIL 2019) Alguns protocolos

internacionais indicam que o iniacutecio da antibioticoterapia deve ocorrer em no maacuteximo

uma hora apoacutes a identificaccedilatildeo da DM (NADEL 2016 apud DELLINGER et al 2013) Em



359

um estudo realizado no Reino Unido percebeu-se que a DM tinha uma letalidade menor

quando os pacientes iniciavam a antibioticoterapia ainda na atenccedilatildeo primaacuteria e eram

rapidamente estabilizados em uma unidade de terapia intensiva (STRELOW et al 2013

apud STEPHENS et al 2007)

No caso de crianccedilas a antibioticoterapia pode ser realizada com a penicilina a

ampicilina ou o ceftriaxone (BRASIL 2019) Entretanto o uso da penicilina ou da

ampicilina para tratamento de DM soacute eacute recomendado quando a cepa da bacteacuteria eacute

identificada e o antibiograma mostra suscetibilidade alta ou intermediaacuteria Nesse

sentido em 2010 a rede SIREVA II avaliou a suscetibilidade agraves penicilinas das cepas de

N meningitidis na Ameacuterica Latina Das 506 cepas brasileiras testadas 80 delas

mostrou suscetibilidade alta e apenas 13 mostrou suscetibilidade intermediaacuteria Nesse

estudo nenhuma amostra foi considerada resistente agraves penicilinas (ORGANIZACIOacuteN

PANAMERICANA DE LA SALUD 2011)

Em casos de DM em adultos o uacutenico antibioacutetico indicado eacute o ceftriaxone (BRASIL

2019)

A tabela 2 resume como deve ser a antibioticoterapia em casos de DM

Tabela 2 - Esquemas de antibioticoterapia para casos de doenccedila meningocoacutecica

Grupo etaacuterio Antibioacuteticos Dose (endovenosa)

Intervalo Duraccedilatildeo

Crianccedilas Penicilina ou 200000-400000 UIkgdia

44 horas

5 a 7 dias Ampicilina ou 200-300 mgkgdia

66 horas

Ceftriaxone 100 mgkgdia 1212 horas

Adultos Ceftriaxone 2g 1212 horas 7 dias

Fonte Adaptado de Brasil (2019)

Eacute importante destacar que quando haacute meningite meningocoacutecica sem sepse eacute

indicada terapia adjuvante com dexametasona inclusive em crianccedilas com mais de 6

meses (STRELOW et al 2013 NADEL 2016) Nesses casos eacute utilizada uma dose de

015mgkg 4 vezes ao dia durante 2 ou 4 dias A primeira dose de dexametasona deve



360

ser utilizada antes da primeira dose da antibioticoterapia ou concomitantemente a ela

(NADEL 2016)

Por fim no que se refere agrave profilaxia da DM a vacinaccedilatildeo eacute considerada a forma

mais efetiva na prevenccedilatildeo da doenccedila (BRASIL 2016) Nos locais onde as vacinas foram

implementadas a incidecircncia dos sorotipos suscetiacuteveis vem diminuindo gradualmente

ao longo dos anos (STRELOW et al 2013 apud MARTIacuteNEZ et al 2009) Entretanto a

quimioprofilaxia eacute bastante indicada para prevenir o surgimento de casos secundaacuterios

(TELISINGHE et al 2015) Ela deve ser iniciada o mais raacutepido possiacutevel jaacute que as infecccedilotildees

secundaacuterias geralmente surgem nas primeiras 48 horas a partir da identificaccedilatildeo do

primeiro infectado (BRASIL 2019)

A quimioprofilaxia eacute indicada para as pessoas que moram na mesma residecircncia

ou compartilham dormitoacuterios com um indiviacuteduo diagnosticado e para pessoas que

foram expostas de alguma forma agraves secreccedilotildees de indiviacuteduos doentes

independentemente de terem sido vacinadas ou natildeo (BRASIL 2019 NADEL 2016) Aleacutem

disso a quimioprofilaxia pode ser indicada para indiviacuteduos que estejam utilizando

penicilina ou ampicilina para tratamento da DM jaacute que em alguns casos esses

antibioacuteticos natildeo eliminam o transporte fariacutengeo da N meningitidis (STRELOW et al

2013)

O medicamento mais utilizado para a realizaccedilatildeo da quimioprofilaxia eacute a

rifampicina inclusive em gestantes (BRASIL 2019) Entretanto outros medicamentos

tambeacutem podem ser utilizados em diferentes esquemas os quais estatildeo sintetizados na

tabela 3



361

Tabela 3 - Esquemas de quimioprofilaxia para doenccedila meningocoacutecica

Droga Idade Dose Intervalo Duraccedilatildeo

Rifampicina

lt1 mecircs 5mgkgdose 1212 horas 2 dias

Crianccedilas ge 1 mecircs e adultos

10mgkgdose (maacuteximo de

600mg)

12 12 horas

Ceftriaxona

lt 12 anos 125mg intramuscular

Dose uacutenica ge 12 anos 250mg

intramuscular

Ciprofloxacino gt 18 anos 500mg uso oral Dose uacutenica



A doenccedila meningocoacutecica (DM) eacute uma infecccedilatildeo causada pela bacteacuteria gram-

negativa N meningitidis No Brasil essa doenccedila tem um caraacuteter endecircmico ocorrendo

surtos perioacutedicos em determinados locais sobretudo durante o inverno

O meacutetodo mais eficaz para a prevenccedilatildeo da DM eacute a vacinaccedilatildeo Entretanto a

quimioprofilaxia eacute indicada para indiviacuteduos que estatildeo ou foram expostos a pessoas

infectadas com a bacteacuteria O diagnoacutestico e o tratamento precoces satildeo essenciais para o

melhor prognoacutestico dos pacientes jaacute acometidos

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Boletim epidemioloacutegico Situaccedilatildeo epidemioloacutegica da doenccedila meningocoacutecica Brasil 2007-2013 1 ed v 47 n 29 Brasiacutelia 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020PNIMS BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Coordenaccedilatildeo-Geral de

Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviccedilos Guia de Vigilacircncia em Sauacutede volume uacutenico 3ordf ed ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2019



362

CARROLL Karen C et al Bacteriologia neisserias In BROOKS Geo F et al Microbiologia Meacutedica de Jawetz Melnick e Adelberg 26 ed Porto Alegre RS Amgh Editora Ltda 2014 Cap 20 p 285-294

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of meningococcal disease in household contacts of a case of meningococcal disease a systematic review Epidemiology And Infection [SL] v 143 n 11 p



363

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364

CAPIacuteTULO XXVIII

ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLIacuteTICO DO GRUPO A EM ALVO ATUALIZACcedilOtildeES NA PROFILAXIA SECUNDAacuteRIA DA CARDIOPATIA REUMAacuteTICA CROcircNICA

Lauro Leite Tavares Junior sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A cardiopatia reumaacutetica crocircnica representa uma complicaccedilatildeo importante da febre reumaacutetica (FR) agravo que acomete principalmente jovens ocorrendo de modo mais comum em paiacuteses em desenvolvimento O acometimento cardiacuteaco resulta do processo imunoloacutegico de autoagressatildeo a este tecido por um mecanismo de reaccedilatildeo cruzada desencadeado por uma infecccedilatildeo preacutevia pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A Sinais cliacutenicos previstos nos criteacuterios de Jones satildeo paracircmetros amplamente utilizados na elucidaccedilatildeo diagnoacutestica desta doenccedila O aliacutevio sintomaacutetico a diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo e a erradicaccedilatildeo do estreptococo constituem a base do tratamento desta patologia O objetivo desta pesquisa bibliograacutefica eacute realizar uma revisatildeo de literatura acerca da febre reumaacutetica e a cardiopatia reumaacutetica crocircnica aleacutem de discutir agrave luz da literatura vigente os protocolos profilaacuteticos para cardiopatia reumaacutetica crocircnica de acordo com a Diretriz de Prevenccedilatildeo Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) de 2019 evidenciando as atualizaccedilotildees em relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees anteriores da mesma entidade publicadas em 2009 A fim de evitar as complicaccedilotildees cardiacuteacas da FR podem ser iniciados protocolos profilaacuteticos de antibioticoterapia com o objetivo de evitar o primeiro surto de FR (profilaxia primaacuteria) ou de proteger contra recidivas (profilaxia secundaacuteria) A profilaxia secundaacuteria tem como base a instituiccedilatildeo em periacuteodos regulares de antibioticoterapia visando debelar possiacuteveis novas infecccedilotildees pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A evitando complicaccedilotildees por recorrecircncia A Diretriz de 2019 da SBC trouxe atualizaccedilotildees importantes principalmente sobre a duraccedilatildeo dos protocolos de antibioticoterapia por grupo de pacientes e uma nova categorizaccedilatildeo destes grupos Palavras-chave Febre Reumaacutetica Cardiopatia Reumaacutetica Infecccedilotildees Estreptocoacutecicas


A febre reumaacutetica (FR) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria e sistecircmica que decorre de

uma resposta imune tardia agrave faringoamigdalite desencadeada pelo estreptococo beta-

hemoliacutetico do grupo A por um mecanismo autoimune de reaccedilatildeo cruzada (BARBOSA



365

et al 2009 AL-JAIZIRI 2017) A cardiopatia reumaacutetica crocircnica representa a complicaccedilatildeo

mais temiacutevel da febre reumaacutetica pois pode levar a sequelas valvares incapacitantes e

representa um importante fator de morbidade e mortalidade cardiovascular entre

jovens (BARBOSA et al 2009 AL-JAIZIRI 2017)

A febre reumaacutetica eacute uma doenccedila comum em paiacuteses em desenvolvimento com

grande impacto social e econocircmico No Brasil representa um grande problema de sauacutede

puacuteblica visto que um terccedilo das cirurgias cardiovasculares no Paiacutes satildeo voltadas para

tratamento da cardiopatia reumaacutetica crocircnica Esta doenccedila acomete principalmente

crianccedilas e adultos jovens na faixa etaacuteria de 5 a 18 anos e tem sua prevalecircncia

aumentada em regiotildees com pouco acesso aos serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees

hidrossanitaacuterias inadequadas e locais com grande concentraccedilatildeo de pessoas No Brasil

estima-se que a cada ano ocorrem 10 milhotildees de casos de faringoamigdalite

estreptocoacutecica sendo que destas 30000 evoluem para febre reumaacutetica e

aproximadamente 15000 casos teriam potencial dano cardiacuteaco A niacutevel global estima-

se que ocorrem mais de 275000 mortes por complicaccedilotildees da doenccedila reumaacutetica crocircnica

com destaque para os paiacuteses em desenvolvimento Em paiacuteses desenvolvidos temos

iacutendices muito baixos de febre reumaacutetica e isso se deve aos bons indicadores

socioeconocircmicos e intervenccedilatildeo farmacoloacutegica oportuna na faringite estreptocoacutecica

fato que eacute possiacutevel em condiccedilotildees de maior acesso a serviccedilos de sauacutede (BARBOSA et al

2009 LONGENECKER 2019 BARIK 2018)

O objetivo da presente pesquisa bibliograacutefica eacute fazer uma revisatildeo de literatura

acerca da febre reumaacutetica e a cardiopatia reumaacutetica crocircnica aleacutem de discutir agrave luz da

literatura vigente os protocolos profilaacuteticos para cardiopatia reumaacutetica crocircnica de

acordo com a Diretriz de Prevenccedilatildeo Cardiovascular da Sociedade Brasileira de

Cardiologia (SBC) de 2019 evidenciando as atualizaccedilotildees em relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees

anteriores da mesma entidade publicadas em 2009

2 METODOLOGIA

Este estudo consiste em uma pesquisa bibliograacutefica de natureza exploratoacuteria

amparada na averiguaccedilatildeo da literatura jaacute existente



366

Para a pesquisa foram utilizadas as seguintes bases de dados EMBASE MEDLINE

e ScienceDirect A busca pelos artigos foi realizada atraveacutes do uso dos descritores

ldquorheumatic feverrdquo ldquogroup A streptococcal infectionrdquo ldquoantibiotic prophylaxisrdquo e

ldquorheumatic heart diseaserdquo Foram utilizados artigos nos idiomas portuguecircs e inglecircs Para

a construccedilatildeo desta pesquisa bibliograacutefica foram selecionados 13 artigos extraiacutedos das

bases de dados supracitadas aleacutem das Diretrizes de Prevenccedilatildeo Cardiovascular da

Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2009 e de 2019


31 Febre reumaacutetica ndash aspectos gerais

A etiopatogenia da febre reumaacutetica consiste em uma reaccedilatildeo autoimune

desencadeada pela infecccedilatildeo de orofaringe pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo

A em pessoas geneticamente predispostas Sabe-se que cerca de 03 a 3 dos

indiviacuteduos com infecccedilatildeo de orofaringe por estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A

teratildeo como desfecho cliacutenico o desenvolvimento de febre reumaacutetica aguda Alguns

fatores contribuem para esse desfecho como a virulecircncia da cepa e a predisposiccedilatildeo

geneacutetica De fato estudos associaram a suscetibilidade agrave febre reumaacutetica agrave presenccedila de

marcadores (HLA-DR) sendo que o alelo de maior importacircncia epidemioloacutegica neste

sentido eacute o HLA-DR7 (KARTHIKEYAN GUILHERME 2018 BARBOSA et al 2009)

Na vigecircncia do quadro de febre reumaacutetica os antiacutegenos bacterianos estimulam

o sistema imunoloacutegico do indiviacuteduo a produzir anticorpos voltados para a opsonizaccedilatildeo

destes organismos invasores Entretanto ocorre uma reaccedilatildeo cruzada com proteiacutenas

humanas de modo que os anticorpos e linfoacutecitos T voltados para a reaccedilatildeo contra o

organismo invasor passam a reconhecer proteiacutenas do proacuteprio indiviacuteduo o que resulta

em um processo de autoagressatildeo imunoloacutegica Essa reaccedilatildeo cruzada pode ser explicada

pelo compartilhamento de epiacutetopos antigecircnicos entre o antiacutegeno N-acetyl-beta-D-

glucosamine a proteiacutena M do estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A e a miosina

cardiacuteaca assim como da laminina das vaacutelvulas cardiacuteacas (KARTHIKEYAN GUILHERME

2018 BARBOSA et al 2009)



367

Aleacutem disso sabe-se que os anticorpos dedicados agrave opsonizaccedilatildeo do antiacutegeno

bacteriano N-acetyl-beta-D-glucosamine fazem uma reaccedilatildeo imunoloacutegica cruzada

tambeacutem com as ceacutelulas nervosas dos gacircnglios da base levando agrave coreia Esta pode ser

descrita como um distuacuterbio neuroloacutegico manifestado neste caso pela liberaccedilatildeo

excessiva de dopamina que leva o indiviacuteduo a experimentar movimentos involuntaacuterios

com piora em situaccedilotildees de estresse fiacutesico e mental Outra manifestaccedilatildeo cliacutenica marcante

da febre reumaacutetica eacute o acometimento articular que pode ser explicado pela deposiccedilatildeo

de imunocomplexos (KARTHIKEYAN GUILHERME 2018 BARBOSA et al 2009)

Um pilar muito importante no diagnoacutestico da febre reumaacutetica eacute a busca pela

evidecircncia de infecccedilatildeo pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A Esta investigaccedilatildeo

pode ocorrer por pesquisas laboratoriais de rastreamento de infecccedilotildees estreptocoacutecicas

como o monitoramento dos tiacutetulos de antriestreptolisina O ou de

antidesoxirribonuclease B Uma infecccedilatildeo estreptocoacutecica tambeacutem pode ser investigada

pela cultura de secreccedilatildeo de orofaringe ou pela detecccedilatildeo do antiacutegeno por teste raacutepido

(OSOWICKI STEER 2020)

O diagnoacutestico da febre reumaacutetica eacute feito pela cliacutenica ou seja pela percepccedilatildeo e

associaccedilatildeo de sinais e sintomas no indiviacuteduo Para guiar este processo foram

estabelecidos em 1944 os criteacuterios de Jones que foram modificados em 1992 e em

2015 Esses criteacuterios representam um conjunto de achados cliacutenicos e laboratoriais que

quando presentes aumentam a probabilidade de o indiviacuteduo realmente fechar

diagnoacutestico para febre reumaacutetica As uacuteltimas alteraccedilotildees realizadas em 2015 pela

American Heart Association (AHA) contemplaram incluir na avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de

Jones o diagnoacutestico de recidivas da doenccedila a separaccedilatildeo dos indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave

doenccedila quanto ao risco e a consideraccedilatildeo dos achados ecocardiograacuteficos de cardite

subcliacutenica para o diagnoacutestico (STEER 2015 PEREIRA et al 2017)

De acordo com a atualizaccedilatildeo de 2015 da AHA sobre os criteacuterios de Jones temos

o primeiro surto de febre reumaacutetica quando satisfeita a condiccedilatildeo de haver evidecircncia de

infecccedilatildeo estreptocoacutecica preacutevia nos deparamos com 2 criteacuterios maiores ou 1 criteacuterio

maior somado a 2 criteacuterios menores Para diagnoacutestico de recidivas de febre reumaacutetica

aliado agrave evidecircncia de infecccedilatildeo estreptocoacutecica preacutevia precisamos de 2 criteacuterios menores

ou 1 criteacuterio maior somado a 2 criteacuterios menores ou ainda 3 criteacuterios menores Os



368

criteacuterios a partir de 2015 passaram a ser subdivididos de acordo com o risco de

desenvolver febre reumaacutetica naquela populaccedilatildeo (PEREIRA et al 2017 STEER 2015)

Para populaccedilotildees de baixo risco os criteacuterios maiores incluem cardite (cliacutenica ou

subcliacutenica ndash por achados ecocardiograacuteficos) artrite (onde aqui eacute considerado como

vaacutelido para fins de diagnoacutestico apenas a poliartrite) coreia eritema marginado e

noacutedulo subcutacircneo Os criteacuterios menores para populaccedilotildees de baixo risco incluem febre

maior ou igual a 385degC poliartralgia aumento laboratorial de provas inflamatoacuterias (VHS

e PCR) e prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma corrigido para a idade

na ausecircncia de cardite (PEREIRA et al 2017)

Para populaccedilotildees de alto risco ou risco moderado os criteacuterios maiores incluem

cardite cliacutenica ou subcliacutenica (levando em consideraccedilatildeo os achados ecocardiograacuteficos)

artrite (desta vez incluindo poliartralgia poliartrite e monoartrite) eritema marginado

noacutedulo subcutacircneo e coreia Os criteacuterios menores para populaccedilotildees de alto risco ou risco

moderado podem ser resumidos em febre maior ou igual a 38degC elevaccedilatildeo de provas

inflamatoacuterias (VHS e PCR) monoartralgia e prolongamento do intervalo PR no

eletrocardiograma corrigido para a idade na ausecircncia de cardite (PEREIRA et al 2017)

No caso de cardite indolente coreia e episoacutedios de recorrecircncia devemos sempre

suspeitar de febre reumaacutetica e estes casos representam exceccedilotildees em que natildeo haacute a

necessidade de cumprimento dos criteacuterios de Jones (BARBOSA et al 2009)

O tratamento da febre reumaacutetica visa erradicar o estreptococo e tratar as

diversas apresentaccedilotildees da doenccedila de modo a promover aliacutevio dos sintomas e

diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo a fim de evitar o agravo das lesotildees principalmente cardiacuteacas

Em geral haacute uma indicaccedilatildeo de repouso ateacute a normalizaccedilatildeo dos reagentes de fase aguda

e melhora da febre (COMMENFORD MAYOSI 2006)

A Sociedade Brasileira de Cardiologia 2009 recomenda a hospitalizaccedilatildeo para

pacientes com cardite moderada a grave coreia grave ou artrite incapacitante Visando

erradicar o estreptococo eacute recomendado iniciar penicilina benzatina IM 1200000 U

para indiviacuteduos com peso maior que 20kg A dose para indiviacuteduos com peso menor que

20kg eacute de 600000 U (PEREIRA et al 2017)

Para o tratamento da artrite associada ao quadro de febre reumaacutetica

recomenda-se a utilizaccedilatildeo de anti-inflamatoacuterios natildeo-esteroidais apresentando em



369

geral boa resposta Jaacute no tratamento da cardite grave os corticosteroides satildeo as

medicaccedilotildees mais utilizadas objetivando a diminuiccedilatildeo do processo inflamatoacuterio e

melhora no tempo de evoluccedilatildeo da cardite Entretanto natildeo haacute evidecircncia que sustente a

utilizaccedilatildeo de corticosteroides visando a melhora do prognoacutestico do acometimento

cardiacuteaco Aleacutem disso no tratamento da cardite deve-se manejar a insuficiecircncia

cardiacuteaca quando presente com o uso de medicaccedilatildeo diureacutetica e atenccedilatildeo ao balanccedilo

hiacutedrico do paciente Para a coreia leve e moderada o tratamento eacute expectante Jaacute para

a coreia grave a decisatildeo de iniciar um tratamento medicamentoso deve ser avaliada

caso a caso observando principalmente se o quadro cliacutenico estaacute trazendo um grande

prejuiacutezo agrave rotina do indiviacuteduo Em casos de necessidade de implementaccedilatildeo de terapia

farmacoloacutegica para o tratamento da coreia eacute recomendada a utilizaccedilatildeo de

carbamazepina Em casos refrataacuterios deve-se considerar o aacutecido valproacuteico (CARAPETIS

et al 2016 BARBOSA et al 2009)

A cardiopatia reumaacutetica crocircnica tem seacuterias consequecircncias a longo prazo Aleacutem

da valvopatia adquirida o mau funcionamento da bomba cardiacuteaca pode desencadear

complicaccedilotildees como insuficiecircncia cardiacuteaca fibrilaccedilatildeo atrial e acidente vascular cerebral

o que faz dessa doenccedila um importante fator de morbidade e mortalidade (CARAPETIS

et al 2016)

A fim de evitar a evoluccedilatildeo para quadros graves tem sido instituiacutedo desde 1954

o uso de penicilina como medida farmacoloacutegica profilaacutetica para febre reumaacutetica Antes

do nono dia apoacutes a infecccedilatildeo estreptocoacutecica eacute possiacutevel com o uso de penicilina dirimir

a infecccedilatildeo e livrar o paciente de um primeiro surto ou de uma recidiva da doenccedila

(PREacuteCOMA 2019)

32 Profilaxia primaacuteria para cardiopatia reumaacutetica crocircnica

A profilaxia primaacuteria para cardiopatia reumaacutetica crocircnica consiste em esforccedilos

para conter um primeiro surto de febre reumaacutetica por meio de accedilotildees farmacoloacutegicas

visando debelar a infecccedilatildeo pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A protegendo

o indiviacuteduo contra o desencadeamento de um surto inicial da doenccedila Desse modo

indica-se o iniacutecio de antibioticoterapia voltada para o quadro de faringite em tempo



370

haacutebil visando agrave erradicaccedilatildeo do patoacutegeno de modo a evitar as complicaccedilotildees cardiacuteacas

da febre reumaacutetica (PREacuteCOMA 2019 LEE et al 2009)

A intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para fins de profilaxia primaacuteria deve ser iniciada

preferencialmente com Penicilina G benzatina intramuscular penicilina V potaacutessica oral

ou amoxicilina oral Em casos de pacientes aleacutergicos a penicilina podem ser utilizados

cefalexina cefadroxil azitromicina claritromicina ou clindamicina Assim a penicilina G

benzatina pode ser instituiacuteda para fins profilaacuteticos na dose uacutenica de 600000 UI

intramuscular em pacientes com peso inferior a 27kg Em pacientes com peso superior

a 27kg a dose preconizada de penicilina G benzatina tambeacutem uacutenica eacute de 1200000 UI

intramuscular Em caso de prescriccedilatildeo de penicilina V potaacutessica recomenda-se para

pacientes com peso menor ou igual a 27kg 250mg via oral 2 ou 3 vezes ao dia por 10

dias Caso o paciente tenha peso maior que 27kg a dose instituiacuteda deve ser de 500mg

via oral 2 ou 3 vezes ao dia por 10 dias Por fim para a prescriccedilatildeo de amoxicilina

recomenda-se a administraccedilatildeo de 50mg de amoxicilina a cada quilograma corporal do

indiviacuteduo 1 vez ao dia por 10 dias perfazendo uma dose que natildeo deve ultrapassar 1

grama por dia (PREacuteCOMA 2019)

33 Profilaxia secundaacuteria para cardiopatia reumaacutetica crocircnica

A profilaxia secundaacuteria para a cardiopatia reumaacutetica crocircnica consiste na

instituiccedilatildeo de antibioticoterapia a periacuteodos regulares a fim de evitar uma recidiva de

febre reumaacutetica O objetivo eacute evitar e debelar possiacuteveis novas infecccedilotildees pelo

estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A (WYBER et al 2013)

O protocolo atual de acordo com a SBC 2019 determina a administraccedilatildeo para

pacientes com peso igual ao inferior a 27kg de 600000 UI por via intramuscular de

penicilina G benzatina a cada 3 ou 4 semanas Para pacientes com peso maior que 27kg

a dose preconizada de penicilina G benzatina eacute de 1200000 UI por via intramuscular

a cada 3 ou 4 semanas

Existem outros faacutermacos tambeacutem indicados na profilaxia secundaacuteria da febre

reumaacutetica entretanto eles possuem o diferencial de precisar de doses a intervalos bem

menores quando comparados agrave penicilina G benzatina Um exemplo de faacutermaco que

tambeacutem pode ser utilizado nesse sentido eacute a Penicilina V potaacutessica cuja dose



371

preconizada eacute de 250mg por via oral com administraccedilatildeo duas vezes ao dia A

sulfadiazina tambeacutem eacute um faacutermaco com eficaacutecia comprovada na profilaxia secundaacuteria

da febre reumaacutetica e para pacientes com peso igual ou menor a 27kg a dose

recomendada eacute de 05g de sulfadiazina por via oral sendo administrada uma vez ao dia

Jaacute para os pacientes com peso maior que 27kg a recomendaccedilatildeo eacute que seja instituiacuteda a

dose diaacuteria de 1g de sulfadiazina por via oral Pacientes aleacutergicos a penicilina e a

sulfadiazina se beneficiam pela substituiccedilatildeo destes por faacutermacos da classe dos

macroliacutedeos

331 Duraccedilatildeo dos protocolos de profilaxia secundaacuteria de acordo com a Diretriz

2019 da SBC

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) 2019 para pacientes

com doenccedila cardiacuteaca residual que se traduz por permanecircncia de doenccedila valvar a

recomendaccedilatildeo eacute que seja aplicado o esquema de profilaxia secundaacuteria por 10 anos apoacutes

o uacuteltimo episoacutedio de febre reumaacutetica ou ateacute os 40 anos de idade do paciente o que

corresponder a um periacuteodo mais longo Importante salientar que para esses pacientes

com valvopatia permanente o protocolo profilaacutetico pode ser prescrito de modo

incessante

No caso de pacientes com cardite mas sem o achado de valvopatia permanente

a recomendaccedilatildeo eacute que a duraccedilatildeo da profilaxia seja de 10 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio

de febre reumaacutetica ou ateacute o paciente completar 21 anos de idade com destaque para a

manutenccedilatildeo do periacuteodo mais longo de profilaxia entre estas duas opccedilotildees (SBC 2019)

Por fim para pacientes sem cardite a recomendaccedilatildeo de profilaxia secundaacuteria

segundo a SBC 2019 eacute a instituiccedilatildeo da antibioticoterapia por 5 anos apoacutes o uacuteltimo surto

ou ateacute os 21 anos de idade do paciente novamente devendo priorizar o periacuteodo mais

longo de profilaxia

332 Mudanccedilas em relaccedilatildeo agrave Diretriz de 2009 da SBC

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou em conjunto com a Sociedade

Brasileira de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Reumatologia em 2009 as Diretrizes

Brasileiras para o diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo da febre reumaacutetica Jaacute em 2019

foi publicado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia a Atualizaccedilatildeo da Diretriz



372

Prevenccedilatildeo Cardiovascular Neste novo documento haacute um toacutepico que trata sobre a

prevenccedilatildeo da cardiopatia reumaacutetica trazendo uma atualizaccedilatildeo sobre os criteacuterios de

duraccedilatildeo dos protocolos de profilaxia secundaacuteria e uma nova categorizaccedilatildeo dos grupos

candidatos ao esquema profilaacutetico

De acordo com as diretrizes da SBC de 2009 os pacientes candidatos agrave profilaxia

secundaacuteria eram divididos em 4 categorias Uma dessas categorias eacute a que contempla

pacientes sem cardite anterior Pela diretriz da SBC de 2009 eacute recomendado a

instituiccedilatildeo de esquema profilaacutetico por 5 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio de febre reumaacutetica

aguda ou ateacute o paciente completar 21 anos de idade atentando-se ao fato de se

priorizar o periacuteodo mais longo de profilaxia entre as duas opccedilotildees Jaacute na diretriz de 2019

da SBC para fins de comparaccedilatildeo a categoria mais proacutexima desta eacute a que contempla os

pacientes com febre reumaacutetica aguda sem presenccedila de cardite Para esta categoria natildeo

houve alteraccedilatildeo na recomendaccedilatildeo de duraccedilatildeo da profilaxia entre os documentos

analisados (PREacuteCOMA 2019 BARBOSA et al 2009)

Uma segunda categoria contemplada pela diretriz da SBC de 2009 eacute a presenccedila

de febre reumaacutetica com cardite anterior detalhando a possibilidade de haver achados

de insuficiecircncia mitral leve permanente ou de resoluccedilatildeo da valvopatia Para esta

categoria a recomendaccedilatildeo pela diretriz de 2009 consiste na administraccedilatildeo da

profilaxia secundaacuteria por 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de febre reumaacutetica ou ateacute o

paciente completar 25 anos de idade sobrepondo-se o que corresponder ao maior

intervalo de tempo Uma terceira categoria tambeacutem contemplada pela diretriz de 2009

prevecirc os indiviacuteduos com valvopatia permanente moderada a severa Para estes

pacientes a recomendaccedilatildeo pelo documento de 2009 eacute a fixaccedilatildeo do periacuteodo de duraccedilatildeo

da profilaxia secundaacuteria ateacute o paciente completar 40 anos de idade ou manutenccedilatildeo

indefinida do esquema profilaacutetico Haacute ainda pela diretriz de 2009 a categoria que inclui

os pacientes submetidos a cirurgia valvar e para estes haacute a recomendaccedilatildeo de profilaxia

secundaacuteria vitaliacutecia (BARBOSA et al 2009)

Pelas diretrizes da SBC de 2019 satildeo encontradas duas categorias que incluem

acometimento cardiacuteaco em pacientes com febre reumaacutetica aguda A presenccedila de

valvopatia permanente em um paciente com quadro de cardite determina uma dessas

categorias Para estes pacientes pelas recomendaccedilotildees da SBC de 2019 a profilaxia



373

secundaacuteria estaacute recomendada por 10 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio de febre reumaacutetica

ou ateacute o paciente completar os 40 anos de idade devendo ser instituiacutedo o tempo de

profilaxia que for mais longo A uacuteltima das 3 categorias previstas na diretriz de 2019 da

SBC eacute a que inclui os pacientes que natildeo possuem doenccedila valvar permanente De acordo

com as instruccedilotildees preconizadas pelas diretrizes da SBC de 2019 para estes pacientes a

duraccedilatildeo da profilaxia secundaacuteria deve contemplar os 5 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio de

febre reumaacutetica ou ateacute o paciente completar os 21 anos de idade sobrepondo-se o

periacuteodo de profilaxia mais longo (PREacuteCOMA 2019)


A SBC por meio da publicaccedilatildeo em 2019 da Diretriz de Prevenccedilatildeo

Cardiovascular atualizou o protocolo de profilaxia secundaacuteria da cardiopatia reumaacutetica

crocircnica contemplando uma divisatildeo simples entre os candidatos agrave profilaxia secundaacuteria

de febre reumaacutetica mencionando a possibilidade de evidecircncia ecocardiograacutefica de lesatildeo

cardiacuteaca e atualizando a duraccedilatildeo da profilaxia para alguns grupos Pode-se inferir que

pela nova diretriz a divisatildeo dos candidatos agrave antibioticoterapia profilaacutetica claramente

se divide em um grupo sem acometimento cardiacuteaco e dois grupos com acometimento

cardiacuteaco Um dos grupos que contempla a agressatildeo cardiacuteaca eacute o que prevecirc a presenccedila

de cardite e valvopatia permanente O outro grupo prevecirc tambeacutem a presenccedila de cardite

mas desta vez sem o achado da valvopatia permanente (PREacuteCOMA 2019 BARBOSA

et al 2009)

Outra atualizaccedilatildeo importante da diretriz de 2019 foi a o incremento na duraccedilatildeo

da profilaxia secundaacuteria para pacientes com cardite e qualquer doenccedila valvar

permanente Pelos criteacuterios do documento de 2009 para casos em que houvesse

insuficiecircncia mitral leve permanente a recomendaccedilatildeo de duraccedilatildeo da profilaxia

secundaacuteria era de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de febre reumaacutetica ou ateacute o paciente

completar 25 anos de idade sobrepondo-se entre estas duas opccedilotildees a que contemple

a maior duraccedilatildeo Pela nova diretriz de 2019 para qualquer candidato com valvopatia

permanente a instruccedilatildeo eacute que a profilaxia tenha duraccedilatildeo de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto

ou ateacute os 40 anos de idade sobrepondo-se tambeacutem o maior periacuteodo Desse modo

nota-se que houve pela diretriz de 2019 da SBC um incremento na duraccedilatildeo da profilaxia



374

para pacientes portadores de lesatildeo valvar permanente Para pacientes com cardite mas

sem valvopatia persistente as recomendaccedilotildees de 2009 indicam para estes indiviacuteduos

administraccedilatildeo de profilaxia secundaacuteria com duraccedilatildeo de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de

febre reumaacutetica ou ateacute o paciente completar 25 anos de idade valendo a maior duraccedilatildeo

de profilaxia Pelas diretrizes de 2019 para estes pacientes a recomendaccedilatildeo de duraccedilatildeo

da profilaxia secundaacuteria eacute de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de febre reumaacutetica ou ateacute o

indiviacuteduo completar os 21 anos de idade sobrepondo-se novamente o maior periacuteodo

de profilaxia (PREacuteCOMA 2019 BARBOSA et al 2009)

REFEREcircNCIAS

AL-JAZAIRI Abdulrazaq et al Guidelines for the secondary prevention of rheumatic heart disease Endorsed by Saudi Pediatric Infectious Diseases Society (SPIDS) International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine v 4 n 1 p 47-50 2017

BARBOSA P J et al Sociedade Brasileira de PediatriaSociedade Brasileira de

Reumatologia Diretrizes brasileiras para o diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo da febre reumaacutetica Arq Bras Cardiol v 93 n 3 supl 4 p 1-18 2009

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developing countries put into a cage if canrsquot be killed Indian heart journal v 70 n 6 p 907-910 2018

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375

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376

CAPIacuteTULO XXIX

EVOLUCcedilAtildeO - ESPACcedilO TEMPORAL DA HANSENIacuteASE EM SERGIPE UMA ANAacuteLISE DOS INDICADORES EPIDEMIOLOacuteGICOS

Thayane Santos Siqueira sup1 Ariel Oliveira Celestino sup2

Joseacute Rodrigo Santos Silva sup3

sup1 Mestre em Biologia Parasitaacuteria Universidade Federal de Sergipe UFS sup2 Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede Universidade Federal de Sergipe UFS sup3 Professor adjunto do Departamento de Ciecircncias Atuariais Universidade Federal de SergipeUFS

RESUMO

Em Sergipe no uacuteltimo boletim epidemioloacutegico realizado de 2012 a 2016 a incidecircncia da doenccedila apresentou altos niacuteveis no estado O objetivo do estudo foi analisar a tendecircncia e a distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease em Sergipe Trata-se de um estudo ecoloacutegico de seacuterie temporal e espacial no qual foram selecionados trecircs indicadores epidemioloacutegicos da hanseniacutease os coeficientes de casos novos na populaccedilatildeo geral e em menores de 15 anos100 mil e o de casos novos com grau II de incapacidade fiacutesica no diagnoacutestico100 mil esses foram sujeitos a regressatildeo polinomial e anaacutelise espacial Foi empregado o Iacutendice Global de Moran I para avaliar o grau de autocorrelaccedilatildeo espacial A distribuiccedilatildeo da hanseniacutease mostrou-se heterogenia no estado com Iacutendice Global de Moran (I) significativo para os trecircs indicadores de monitoramento de eliminaccedilatildeo da doenccedila Para o coeficiente de detecccedilatildeo geral I = 063 p-valor lt 0001 Coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos I = 068 p-valor lt 0001 Coeficiente de grau de incapacidade II I 052 p-valor lt 0001 Observou-se uma tendecircncia decrescente para os coeficientes de casos novos de hanseniacutease na populaccedilatildeo geral (APC -554 e plt0000) e em menores de 15 anos (APC -557 e plt 0004) Jaacute os coeficientes de casos novos com grau II de incapacidade a tendecircncia foi crescente de 2007 e 2017 (APC 1314 e plt 0047) Nota- se que durante o periacuteodo da seacuterie histoacuterica em que a pesquisa foi realizada (2007-2017) ocorreu uma diminuiccedilatildeo da transmissibilidade da doenccedila Palavras-chave Anaacutelise Espacial Lepra Determinantes Sociais da Sauacutede Sauacutede Puacuteblica

Indicadores epidemioloacutegicos


No Brasil a hanseniacutease eacute considerada uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria

seus aspectos epidemioloacutegicos alinhados ao histoacuterico de poliacuteticas puacuteblicas falhas que

visavam erradicar a doenccedila fornecem um dos principais fatores para trataacute-la como um



377

problema relevante para a sauacutede puacuteblica (BRITO et al 2015) Essa problemaacutetica estaacute

expliacutecita com os dados das estatiacutesticas mundiais segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da

Sauacutede em 2016 foram notificados 25218 casos novos de hanseniacutease no Brasil o que

representa uma taxa de detecccedilatildeo considerada alta (122100 mil habitantes) a segunda

maior do mundo perdendo apenas para a Iacutendia (BRASIL 2018)

Dentre as regiotildees brasileiras o Nordeste eacute a terceira regiatildeo com maior

coeficiente de detecccedilatildeo geral (238100 mil habitantes) ficando atraacutes apenas das

regiotildees Centro-Oeste e Norte respectivamente (BRITO et al 2016) Em Sergipe o uacuteltimo

boletim epidemioloacutegico realizado de 2012 a 2016 demonstrou uma taxa de 1759 casos

novos por 100000 habitantes expressando assim niacuteveis altos de incidecircncia para o

estado (BRASIL 2018)

Esses nuacutemeros refletem que apesar dos esforccedilos das instituiccedilotildees internacionais

e do Ministeacuterio da Sauacutede para a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease mediante estrateacutegias e accedilotildees

programaacuteticas a doenccedila continua presente no territoacuterio brasileiro isso pode ser

justificado pela sua distribuiccedilatildeo heterogenia no paiacutes com a concentraccedilatildeo de casos novos

nas regiotildees com maiores iniquidades sociais (BRITO et al 2016)

Aleacutem disso a proacutepria natureza da doenccedila contribui por tornaacute-la relevante pois a

mesma quando natildeo diagnosticada e tratada com agilidade gera incapacidades fiacutesicas no

indiviacuteduo e estigmas sociais (MONTEIRO et al2017) A hanseniacutease natildeo se enquadra em

um fenocircmeno puramente bioloacutegico ao contraacuterio o adoecimento estaacute ligado as

condiccedilotildees sociais que as pessoas vivem Com conhecimento dessas condiccedilotildees sociais e

de como eles impactam no surgimento de novos casos eacute possiacutevel desenvolver

estrateacutegias ampliadas que contribuam para uma reduccedilatildeo real da sua carga no estado de

Sergipe (GARCIA 2013)

Dessa forma compreender os determinantes sociais da sauacutede e como eles

influenciam no risco de transmissatildeo da hanseniacutease eacute de fundamental importacircncia para

o desenvolvimento de accedilotildees e estrateacutegias que visem acelerar o processo de eliminaccedilatildeo

da doenccedila no Brasil Para tal eacute necessaacuterio conhecer as nuances da dinacircmica da

hanseniacutease no territoacuterio sergipano jaacute que a mesma apresenta uma alta incidecircncia no

estado Nesse sentido esse trabalho tem como proposta analisar a tendecircncia a

distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease em Sergipe



378

2 METOacuteDOS

21 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo de natureza epidemioloacutegica do tipo ecoloacutegico de seacuterie

temporal e espacial com abordagens descritivas No estudo foram utilizados dados do

Sistema Nacional de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) do Ministeacuterio da Sauacutede relativos

ao periacuteodo de 2007 a 2017 disponibilizadas pela Secretaria Estadual de Sauacutede de

Sergipe Essas fichas contecircm informaccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenicas preenchidas por

profissionais da sauacutede a respeito dos casos de hanseniacutease notificados As informaccedilotildees

sobre a populaccedilatildeo residente estratificada por faixas etaacuterias foram obtidas por meio do

Censo Demograacutefico de 2010 e de estimativas populacionais realizados pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)

O estudo ocorreu no estado de Sergipe (Figura 1) Eacute um dos nove estados

localizados no Nordeste do Brasil cuja capital eacute Aracaju Eacute o menor estado brasileiro

com um territoacuterio de 2196210 km2 Em sua organizaccedilatildeo poliacutetica administrativa possui

75 municiacutepios agrupados em trecircs mesorregiotildees e 13 microrregiotildees

Figura 1 A) Mapa do Brasil com destaque para o estado de Sergipe




379

22 Anaacutelise Espacial

A anaacutelise da distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease foi feito por meio dos trecircs

indicadores de magnitude da hanseniacutease os coeficientes de casos novos de hanseniacutease

na populaccedilatildeo geral e em menores de 15 anos100 mil e o de casos novos com grau II de

incapacidade fiacutesica no diagnoacutestico100 mil Foi empregado o Estimador Bayesiano para

minimizar a instabilidade ocasionada pela flutuaccedilatildeo aleatoacuteria dos casos suavizando as

taxas padronizadas por aplicaccedilatildeo de meacutedias ponderadas e criando uma terceira taxa

corrigida (CATELAN LAGAZI BIGGERI 2010)

O Iacutendice Global Moran I eacute utilizado para mostrar o grau de autocorrelaccedilatildeo

espacial onde os valores variam de -1 a 1 valores positivos indicam correlaccedilatildeo direta e

valores negativos demonstram correlaccedilatildeo inversa ou seja dissimilaridade entre

vizinhos o valor zero indica que natildeo haacute dependecircncia espacial Apoacutes constatada a

autocorrelaccedilatildeo global parte-se para a anaacutelise espacial local (LISA- Local Index os Spatial

Association) com o objetivo de quantificar o grau de associaccedilatildeo espacial a que cada

localizaccedilatildeo do conjunto amostral que estaacute submetida em funccedilatildeo de um modelo de

vizinhanccedila permitindo inferir padrotildees locais da distribuiccedilatildeo espacial das variaacuteveis

analisadas O Moran Local se constitui numa decomposiccedilatildeo do Moran Global no qual eacute

possiacutevel elaborar uma anaacutelise do padratildeo local dos dados espaciais (ASSIS et al 2018)

A autocorrelaccedilatildeo local (LISA) foi avaliada por meio do Iacutendice de Moran Local a

partir do qual gerou-se o diagrama de espalhamento de Moran para a identificaccedilatildeo de

aacutereas criacuteticas ou de transiccedilatildeo no qual eacute comparado o valor de cada municiacutepio com os

valores dos municiacutepios vizinhos Os quadrantes gerados seratildeo interpretados da seguinte

forma Q1- Altoalto (valores positivos e meacutedias positivas) Q2- Baixobaixo (valores

negativos e meacutedias negativas) Q3-altobaixo (valores positivos e meacutedias negativas) Q4-

baixoalto (valores negativos e meacutedias positivas) O LISA Map parte do Iacutendice Local de

Moran para a identificaccedilatildeo de diferentes padrotildees de significacircncia estatiacutestica (natildeo

significativo significacircncia de 5 de 1 e de 01)

23 Anaacutelise Estatiacutestica

Foi empregada a regressatildeo polinomial para o caacutelculo da variaccedilatildeo anual dos

indicadores no periacuteodo entre 2007 e 2017 Esse meacutetodo de anaacutelise consiste em uma



380

regressatildeo linear segmentada com uso de variaacuteveis dummy para identificar pontos em

que haacute modificaccedilatildeo da tendecircncia e estimar a Variaccedilatildeo Percentual Anual (APC) e a Meacutedia

da Variaccedilatildeo Percentual Anual (AAPC) considerando o periacuteodo inteiro da seacuterie com

intervalo de confianccedila de 95 (IC 95 A tendecircncia foi classificada em crescente

decrescente e estacionaacuteria (MONTEIRO et al 2015)

24 Aspectos Eacuteticos

O projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da

Universidade Federal Sergipe e aprovado com o seguinte parecer de aprovaccedilatildeo

(ndeg3151215) de 18 de fevereiro de 2019

3 RESULTADOS

No periacuteodo de 2007 a 2017 foram totalizados 4590 casos novos de hanseniacutease

sendo a meacutedia de casosano de 417 2 Desse total 319 eram menores de 15 anos

(695) com meacutedia de 29 casosano O grau de Incapacidade II totalizou 132 casos

nesse tempo (3) Durante esse intervalo de tempo a distribuiccedilatildeo da hanaseniacutease

mostrou-se heterogenia no estado com Iacutendice Global de Moran (I) significativo para os

trecircs indicadores de monitoramento de eliminaccedilatildeo da doenccedila demonstrando assim

autocorrelaccedilatildeo espacial Para o coeficiente de detecccedilatildeo geral I = 063 p-valor lt 0001

Coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos I = 068 p-valor lt 0001 Coeficiente

de grau de incapacidade II I 052 p-valor lt 0001 (Figura 2)

A partir da anaacutelise espacial suavizada modelo Baysesiano Empiacuterico Local

observou-se que o coeficiente de detecccedilatildeo geral variou ente 639 a 4950 casos100000

hab A classificaccedilatildeo da incidecircncia da doenccedila variou de meacutedia para hiperendecircmica entre

os municiacutepios Os que apresentaram meacutedia incidecircncia foram 6 (8) alta 35 (467)

muito alta 32(427) e hiperendecircmicos 2 (27) Os municiacutepios que se desatacaram pela

hiperendemicidade foram Itabaiana e Campo do Brito cuja meacutedia dos coeficientes de

detecccedilatildeo foram de 4529100 mil hab e 4950100 mil hab respectivamente (Figura 2)

Para os menores de 15 anos o coeficiente de detecccedilatildeo variou de 087 a 12

10100000hab A proporccedilatildeo de municiacutepios com alta incidecircncia foram 32 (42 7) muito

alta 20 (267) e hiperendecircmicos totalizaram- se 5 (67) Vale ressaltar tambeacutem que



381

nenhum apresentou baixa endemicidade para esse coeficiente Os que se destacaram

como hiperendecircmicos segundo os paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede foram

Macambira (1210100 mil hab) Itabaiana (118100 mil hab) Campo do Brito

(1088100 mil hab) Malhador (1030100 mil hab) (Figura 2)

No que se refere ao coeficiente de casos novos com grau II de incapacidade fiacutesica

os municiacutepios classificados com baixa taxa de casos novos totalizaram 36 (488) meacutedia

39 (520) O coeficiente apresentou uma variaccedilatildeo de 014 a 102100 mil hab (Figura

2) O LISA Map demonstrou que 53 (707) dos municiacutepios natildeo apresentavam

significacircncia estatiacutestica para o coeficiente de detecccedilatildeo geral o mesmo ocorreu no

coeficiente relacionado aos menores de 15 anos com 59 (787) e para o coeficiente

de casos com grau II 50 (667) O Moran Map mostrou que 9 (12 ) dos municiacutepios

foram classificados no Q1 do graacutefico de espalhamento de Moran segundo coeficiente

de detecccedilatildeo geral e o coeficiente de menores de 15 anos jaacute o coeficiente de grau II de

incapacidade apresentou 15 (20) municiacutepios no Q1 Jaacute 13 (173) localizaram no Q2

(baixobaixo) para o coeficiente de detecccedilatildeo geral 7 (93) para o coeficiente em

menores de 15 anos e 11 (147) para o coeficiente de casos novos com grau II de

incapacidade (Figura 2)



382

Figura 2 Distribuiccedilatildeo espacial dos coeficientes de detecccedilatildeo de casos novos de hanseniacutease na populaccedilatildeo geral e em menores de 15 anos e do coeficiente casos novos

com grau II de incapacidade fiacutesica suavizados pelo Modelo Bayesiano Empiacuterico


No periacuteodo de 2007 a 2017 foram registrados 4590 casos novos de hanseniacutease

durante esse periacuteodo observou-se que a maior taxa de incidecircncia ocorreu no ano de

2007 (26 5100000hab) classificada como muito alta segundo paracircmetros do

Ministeacuterio da Sauacutede enquanto a menor taxa foi registrada no ano de 2016

(128100000hab) considerada alta segundo paracircmetros nacionais (Figura 3) Os

resultados para o coeficiente de detecccedilatildeo geral demonstraram uma tendecircncia

decrescente em todo o periacuteodo 2007-2017 (APC -554 e plt0000) (Tabela 4)

O coeficiente de detecccedilatildeo da hanseniacutease em menores de 15 anos registrou a

maior incidecircncia no ano de 2007 (7 4100000hab) nesse ano a endemia foi



383

considerada muito alta todavia apresentou as menores taxas nos anos de 2015 e 2016

(36100000hab) em ambos os anos (Figura 3) Semelhante a taxa de detecccedilatildeo geral o

coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos apresentou uma tendecircncia decrescente

no periacuteodo de 2007-2017 (APC -557 e plt 0004) (Tabela 4)

A anaacutelise do coeficiente de casos novos com grau II de incapacidade mostrou

oscilaccedilatildeo durante o periacuteodo apresentado uma taxa de (1 13100000hab) em 2007 (2

6100000hab) em 2012 ambas consideradas muito altas A menor taxa foi registrada

em 2016 (0 79100000hab) considerada baixa (Figura 3) Foi observado duas

tendecircncias sendo a primeira de crescimento entre 2007 e 2017 (APC 1314 e plt 0047)

(Tabela 4)

Figura 3- Evoluccedilatildeo temporal dos indicadores de monitoramento do progresso da eliminaccedilatildeo da hanseniacutease enquanto problema de sauacutede puacuteblica em Sergipe de 2007-

2017


0

5

10

15

20

25

30

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Tax

a de

Inci

decircn

cia

por

1000

00 h

ab

Ano de Detecccedilatildeo

Populaccedilatildeo Total Menores de 15 anos Grau de Incapacidade 2

A

B



384

Tabela 4- Anaacutelise Temporal dos indicadores epidemioloacutegicos de monitoramento do processo de eliminaccedilatildeo da hanseniacutease e da avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos

Sergipe- Brasil- 2007-2017

Indicador Periacuteodo APC (IC95) Tendecircncia P- valor

Coeficiente de detecccedilatildeo de

casos novos na populaccedilatildeo geral

2007-

2017

- 554

[ -780 -329]

Decrescente

0000

Coeficiente de

detecccedilatildeo em lt15 anos100 mil

2007-

2017

-557

[-865 -225]

Decrescente

0004

Coeficiente de

casos novos com grau II100 mil

2007-

2017

1314

[266 2601]

Crescente

0047


4 DISCUSSAtildeO

A hanseniacutease ainda eacute um relevante problema para a sauacutede puacuteblica dado ao seu

caraacuteter heterogecircneo em territoacuterio nacional Sua importacircncia natildeo reside apenas na sua

persistecircncia nos paiacuteses em desenvolvimento mas tambeacutem nos danos fiacutesicos e

psicossociais que essa enfermidade acarreta (FREITAS XAVIER LIMA 2017) Nota-se

que existe uma tendecircncia decrescente a niacutevel nacional da taxa de incidecircncia da

hanseniacutease na populaccedilatildeo geral nos menores de 15 anos e na taxa de casos novos com

grau II de incapacidade esses indicadores refletem uma eficaacutecia no monitoramento do

progresso da eliminaccedilatildeo da hanseniacutease por parte da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) responsaacutevel pela busca ativa dos hansecircmicos (LAPA et al 2006)

Concatena-se que o diagnoacutestico precoce atenua o aparecimento das

complicaccedilotildees da hanseniacutease como o grau II de incapacidade fiacutesica Esses dados

reforccedilam outras pesquisas realizadas em Sergipe no qual avaliou-se os mesmos

indicadores e pode-se identificar que ocorreu uma reduccedilatildeo das taxas de incidecircncia no



385

estado Um estudo realizado por Moreira et al (2018) no muniacutecipio de Aracaju Sergipe

apresentou queda significativa dos casos novos de hanseniacutease nos menores de 15 anos

e na populaccedilatildeo geral e nas pessoas com grau de incapacidade II A descentralizaccedilatildeo das

accedilotildees de controle da hanseniacutease foi essencial para reduccedilatildeo gradual das taxas de

transmissibilidade da doenccedila no Brasil

Um outro estudo realizado por Passos et al (2016) no Maranhatildeo no periacuteodo de

2002 a 2011 demonstrou a evoluccedilatildeo temporal da endemia salientando que houve

reduccedilatildeo nas taxas de novos casos ao passar dos anos O estudo atribui essa diminuiccedilatildeo

a descentralizaccedilatildeo da assistecircncia a partir de 2001 que visou agregar as accedilotildees de

diagnoacutestico tratamento e vigilacircncia dos contatos domiciliares a Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia (ESF) com a finalidade de melhorar o acesso dos pacientes

Um estudo realizado por Freitas et al (2014) evidenciou que municiacutepios que

tinham uma maior cobertura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresentavam

uma maior abrangecircncia no diagnoacutestico de casos novos relacionados a hanseniacutease Outro

estudo realizado por Monteiro et al (2017) reforccedila essa hipoacutetese pois o mesmo

analisou 1358 municiacutepios brasileiros e notabilizou que a incrementaccedilatildeo da ESF

melhorou significativamente a detecccedilatildeo de casos novos da hanseniacutease

Segundo a hipoacutetese levantada no estudo de Henrry et al (2016) a baixa

cobertura dos serviccedilos de sauacutede eacute um dificultador para o diagnoacutestico precoce da

hanseniacutease aliado a isso a proacutepria populaccedilatildeo negligencia os sintomas da doenccedila por

medo do preconceito os indiviacuteduos portadores dessa enfermidade se isolam o que

aumenta as chances de o doente procurar os serviccedilos de sauacutede tardiamente

Em Sergipe de acordo com a anaacutelise espacial os municiacutepios do agreste Sergipana

e da Grande Aracaju apresentam maior nuacutemero de casos de acordo com os indicadores

epidemioloacutegicos supracitados Essas regiotildees apresentam as maiores disparidades

sociais A distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease eacute heterogecircnea no Brasil e estaacute

intimamente ligada a maiores niacuteveis de pobreza e desnutriccedilatildeo mostrando uma estreita

relaccedilatildeo com a precariedade condiccedilotildees de vida baixa escolaridade desigualdade social

e tambeacutem com movimentos migratoacuterios Em paiacuteses endecircmicos a exemplo do Brasil

ressaltam-se as diferenccedilas na prevalecircncia da doenccedila de acordo com as regiotildees estados



386

municiacutepios e espaccedilos intraurbanos onde existe uma maior concentraccedilatildeo de aacutereas com

disparidades soacutecias (AMARAL LANA 2008)

Um estudo realizado por Silva et al (2017) analisou 35 estudos que avaliaram a

distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease nos uacuteltimos 20 anos as aacutereas mais afetadas no Brasil

segundo o levantamento desse estudo foram o Norte e o Centro-Oeste sendo que a

regiatildeo sudeste foi a responsaacutevel por um terccedilo dos estudos direcionados para a anaacutelise

espacial dessa enfermidade Esse estudo salienta tambeacutem a importacircncia das

informaccedilotildees geograacuteficas e sistemas de anaacutelise espacial para identificar agrupamento de

casos de hanseniacutease com o objetivo de selecionar aacutereas para intervenccedilotildees mais focadas

no controle da doenccedila (SILVA et al 2017)

Como a hanseniacutease apresenta um comportamento focal ou seja sua

distribuiccedilatildeo restrita a determinados espaccedilos coincide com um conjunto de premissas

para sua perpetuaccedilatildeo que incluem fatores ambientais individuais socioeconocircmicos

culturais O entendimento espacial da distribuiccedilatildeo da doenccedila pode direcionar a

execuccedilatildeo de accedilotildees de controle e contribuir para a queda no coeficiente de detecccedilatildeo

pela identificaccedilatildeo de aacutereas de risco (GARCIA et al 2013)

Logo o controle efetivo da doenccedila requer uma abordagem integrada como

preconiza o Sistema Uacutenico de Sauacutede que ofereccedila maior qualidade e acessibilidade e

melhor custo e efetividade a longo prazo (BOYGNI et al2019) As atividades de

eliminaccedilatildeo da hanseniacutease devem ter como base a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)

visando o diagnoacutestico precoce e tratamento da doenccedila e acompanhamento

diferenciado nos poacutes alta A rede de atenccedilatildeo primaacuteria deve estar integrada a rede de

referecircncia principalmente na elucidaccedilatildeo e resolutividade de pacientes hansecircmicos

(BARBOSA BOSI 2017)

Nosso estudo apresentou algumas limitaccedilotildees dentre elas o fato de ter sido

utilizado dados secundaacuterios do SINAN Vale ressaltar que a qualidade dos dados

secundaacuterios fornecidos nem sempre correspondem agrave realidade dada a grande

subnotificaccedilatildeo dos casos Todavia a hanseniacutease eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo obrigatoacuteria

no Brasil e como exigecircncia legislativa todos os casos de hanseniacutease devem ser

notificados no sistema adscrito (BRITO et al 2015) Aleacutem disso por se tratar de um

estudo ecoloacutegico eacute necessaacuterio o cuidado com o vieacutes ecoloacutegico ou falaacutecia ecoloacutegica que



387

ocorre quando uma associaccedilatildeo observada a um niacutevel agregado eacute transportada para um

niacutevel individual Apesar das limitaccedilotildees mencionadas esse estudo diferente dos demais

existentes na literatura conseguia agregar diversos aspectos ligados a dinacircmica da

hanseniacutease no estado de Sergipe


Nota- se que durante o periacuteodo da seacuterie histoacuterica em que a pesquisa foi realizada

(2007-2017) ocorreu uma diminuiccedilatildeo da transmissibilidade da doenccedila de acordo com os

indicadores epidemioloacutegicos Visualiza-se pela anaacutelise espacial que a regiatildeo Agreste do

estado de Sergipe necessita de uma atenccedilatildeo maior dos gestores municipais por

apresentar uma concentraccedilatildeo maior de casos da doenccedila

Eacute importante destacar nesse trabalho que os indiviacuteduos multibacilares com as

formas mais graves da doenccedila (dimorfa e virchowiana) satildeo os responsaacuteveis pela

transmissatildeo ativa da hanseniacutease logo eacute importante estudos direcionados para os

indicadores operacionais da hanseniacutease que elucidem o funcionamento da rede de

atenccedilatildeo voltado para esses pacientes

Diante do exposto o caminho para a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease em Sergipe ainda

apresenta grandes desafios principalmente porque a doenccedila estaacute ligada as condiccedilotildees

sociais e de sauacutede do territoacuterio Falhas na operacionalizaccedilatildeo da hanseniacutease enquanto

problema de sauacutede satildeo determinantes para a persistecircncia da doenccedila Por conseguinte

esse estudo desperta a necessidade de reavaliar a rede de atenccedilatildeo a sauacutede no que tange

a hanseniacutease

REFERENCIAS

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390

CAPIacuteTULO XXX

HANSENIacuteASE PURAMENTE NEURAL RELATO DE CASO

Taisa Shiguihara1

Amanda Sousa de Lima1

Lydia Dayanne Maia Pantoja 2

Maria Araci de Andrade Pontes Aires 3 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 4

Francisco Joseacute Maia Pinto 4

sup1 Acadecircmica do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 3 Meacutedica Dermatologista do Centro de Dermatologia Dona Libacircnia ndash Cearaacute 4 Professor(a) Doutor(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A hanseniacutease eacute uma doenccedila crocircnica infectocontagiosa de evoluccedilatildeo insidiosa que pode acometer principalmente pele e nervos perifeacutericos Haacute poreacutem casos de hanseniacutease com manifestaccedilotildees puramente neurais O objetivo deste estudo eacute relatar e analisar os aspectos epidemioloacutegicos cliacutenicos laboratoriais terapecircuticos e evolutivos de um caso de hanseniacutease neural que cursou com a recidiva da doenccedila Este eacute um estudo de caso com anaacutelise qualitativa dos dados registrados em prontuaacuterio de uma paciente do sexo feminino acompanhada ambulatorialmente entre 2009 e 2017 A hanseniacutease neural pura pode apresentar diagnoacutestico mais complexo devido agrave dificuldade em diferenciar com outras doenccedilas causadoras de neuropatia Destaca-se a importacircncia da capacitaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede para identificar corretamente os casos de hanseniacutease aleacutem de accedilotildees de vigilacircncia epidemioloacutegica e de promoccedilatildeo da demanda espontacircnea para detectar os casos da doenccedila em tempo haacutebil evitando o agravo e a propagaccedilatildeo da enfermidade Palavras-chave Hanseniacutease Primariamente Neural Histoacuterico Familiar Recidiva


A hanseniacutease ou doenccedila de Hansen refere-se a uma doenccedila infecciosa crocircnica

causada pelo Mycobacterium leprae Destaca-se que essa patologia se encontra no

grupo das doenccedilas negligenciadas O Brasil apresenta o segundo maior nuacutemero absoluto

de casos estando apenas atraacutes apenas da Iacutendia As manifestaccedilotildees cliacutenicas da hanseniacutease

satildeo caracterizadas por causar preferencialmente lesotildees de pele acompanhadas de

comprometimento inflamatoacuterio de nervos cutacircneos e troncos nervosos perifeacutericos



391

(localizados na face pescoccedilo terccedilo meacutedio do braccedilo e abaixo do cotovelo e dos joelhos)

Poreacutem haacute relato de casos de acometimento exclusivamente neural sem lesotildees de pele

associadas fato que pode dificultar o diagnoacutestico correto (BRASIL 2017 GARBINO et al

2004 HENRY et al 2016 QUEIROacuteS et al 2016)

Em paralelo a isso a hanseniacutease pode acometer tambeacutem os olhos e oacutergatildeos

internos como mucosas testiacuteculos ossos baccedilo e fiacutegado Ademais caso natildeo seja tratada

em seu estaacutegio inicial a doenccedila pode agravar tornando-se contagiosa Essa

transmissatildeo por sua vez pode afetar indiviacuteduos de qualquer sexo ou idade bem como

crianccedilas e idosos Tal evoluccedilatildeo manifesta-se em geral de modo lento e progressivo

podendo provocar incapacidades fiacutesicas (BRASIL 2017)

No que diz respeito agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas a pessoa acometida pela doenccedila

de Hansen manifesta sinais e sintomas de comprometimento neural de sensibilidade

com parestesia localizada hipoestesia anestesia teacutermica e dolorosa dor agrave palpaccedilatildeo e

espessamento do nervo afetado com evoluccedilatildeo para alteraccedilatildeo motora (LUCENA et al

2019)

Nesse contexto a hanseniacutease neural pura eacute a forma cliacutenica caracterizada pelo

comprometimento neuroloacutegico sem haver entretanto sinais ou relatos de

comprometimento dermatoloacutegico Essa afecccedilatildeo decorre da invasatildeo dos nervos

perifeacutericos pelo bacilo de Hansen bem como de respostas imunoinflamatoacuterias ao

patoacutegeno (LUCENA et al 2019 SCOLLARD et al 2006)

Ademais a hanseniacutease neural pura apresenta dificuldades em seu diagnoacutestico

principalmente nos centros de sauacutede que natildeo disponibilizam de baciloscopia

eletroneuromiografia e bioacutepsia de nervo inviabilizando o diagnoacutestico durante os

estaacutegios iniciais da patologia (LUCENA et al 2019 SKACEL et al 2000)

Diante disso o presente estudo objetivou relatar e analisar os aspectos

epidemioloacutegicos cliacutenicos laboratoriais terapecircuticos e evolutivos de um caso de

hanseniacutease neural

2 METODOLOGIA

Este eacute um estudo de caso com anaacutelise qualitativa dos dados registrados no

prontuaacuterio de uma paciente atendida em um Centro de Referecircncia Dermatoloacutegica no



392

municiacutepio de Fortaleza-CE sendo acompanhada ambulatorialmente entre o ano de

2009 e 2017

O prontuaacuterio utilizado para o relato faz parte da pesquisa ldquoRecidiva em

Hanseniacutease (2008-2017) em um centro de referecircncia dermatoloacutegica em Fortaleza-CErdquo

com aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cearaacute e

pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro Dermatoloacutegico Dona Libacircnia (Nuacutemero do

Parecer 2797602)

3 RELATO DE CASO

Em 2009 paciente do sexo feminino 18 anos de idade com histoacuterico familiar

importante para hanseniacutease (matildee irmatildeo e 2 irmatildes) foi encaminhada para o serviccedilo do

centro dermatoloacutegico por ser comunicante da irmatilde em tratamento para hanseniacutease

Ao exame fiacutesico a paciente natildeo apresentava lesotildees cutacircneas poreacutem referiu

choque ao toque superficial dos nervos fibulares e foi detectado infiltraccedilatildeo auricular

bilateralmente O iacutendice baciloscoacutepico da paciente demonstrou-se positivo (IB=10)

Recebendo o diagnoacutestico de hanseniacutease neural pura a paciente foi tratada com o

esquema multibacilar sendo administradas 12 doses regulares de poliquimioterapia

multibacilar

No ano de 2016 6 anos apoacutes alta do primeiro tratamento de hanseniacutease a

paciente com 25 anos retorna ao centro dermatoloacutegico referindo ldquomancha no ombro

esquerdo e no peacute esquerdo e com dormecircncia na matildeo esquerdardquo Ao exame fiacutesico

notou-se 2 lesotildees cutacircneas em maacutecula hipercrocircmica com alteraccedilatildeo de sensibilidade em

bordas no ombro esquerdo e no dorso do peacute esquerdo aleacutem disso a paciente

apresentava atrofia dos interoacutesseos Com baciloscopia negativa a paciente foi

classificada como hanseniacutease multibacilar da forma dimorfa A paciente recebeu 12

doses regulares de poliquimioterapia multibacilar e recebeu alta em 2017 sem sequelas

da doenccedila ao exame de prevenccedilatildeo de incapacidades no momento da alta registrou-se

grau 0

O histoacuterico do caso estaacute representado na linha do tempo a seguir (Figura 1)



393

Figura 1 Linha do tempo de um caso de hanseniacutease neural


4 DISCUSSAtildeO

A hanseniacutease consiste em uma doenccedila infectocontagiosa de caraacuteter crocircnico cujo

agente etioloacutegico eacute a bacteacuteria Mycobacterium leprae Tal afecccedilatildeo eacute transmitida pelas

vias aeacutereas respiratoacuterias por meio de contato proacuteximo e prolongado de uma pessoa

suscetiacutevel com um portador de hanseniacutease que natildeo esteja em tratamento A evoluccedilatildeo

cliacutenica dependente da interaccedilatildeo entre patoacutegeno e resposta imune do hospedeiro

Ressalta-se que a paciente relatada apresenta importante histoacuteria familiar para

hanseniacutease Estudos que analisam agrupamento familiar na hanseniacutease revelam que haacute

influecircncia muacutetua entre as manifestaccedilotildees cliacutenicas e o histoacuterico familiar para a doenccedila de

Hansen jaacute que os indiviacuteduos com hanseniacutease satildeo portadores de deficiecircncia imunoloacutegica

especiacutefica ao bacilo Mycobacterium leprae Sabe-se que a susceptibilidade ao bacilo

possui influecircncia geneacutetica Dessa forma familiares de pessoas com hanseniacutease possuem

maior chance de adoecer

Nesse contexto o bacilo de Hansen atinge as ceacutelulas cutacircneas e os nervos

perifeacutericos provocando-lhes lesotildees com diminuiccedilatildeo ou ausecircncia de sensibilidade

(teacutermica taacutetil ou dolorosa) Aleacutem disso o comprometimento dos nervos perifeacutericos

representa a caracteriacutestica principal da doenccedila e pode ocasionar incapacidades fiacutesicas

as quais podem resultar em deformidades que colaboram por sua vez com o estigma

e com o preconceito vinculados agrave doenccedila (BRASIL 2017 BRITO et al 2005 DURAtildeES et

al 2010 LUCENA et al 2019)

A Classificaccedilatildeo operacional da hanseniacutease eacute organizada em paucibacilares

(caracterizado pela presenccedila de ateacute cinco lesotildees de pele eou um tronco nervoso

acometido com baciloscopia de raspado intradeacutermico negativo quando disponiacutevel) ou



394

multibacilares (apresentando presenccedila mais de 5 lesotildees de pele eou mais de um tronco

nervoso acometido ou baciloscopia de raspado intradeacutermico positiva) A forma cliacutenica eacute

dividida em hanseniacutease indeterminada tuberculoide dimorfa e virchowiana (Quadro

1)

Nesse cenaacuterio o diagnoacutestico das formas claacutessicas da hanseniacutease eacute em geral

realizado de maneira faacutecil principalmente quando haacute lesotildees dermatoloacutegicas evidentes

No entanto alguns pacientes natildeo apresentam lesotildees dermatoloacutegicas facilmente visiacuteveis

ou as lesotildees podem se tornar visiacuteveis somente apoacutes iniciado o tratamento e haacute casos

em que o paciente apresenta apenas lesotildees nos nervos a denominada hanseniacutease

primariamente neural Na forma primariamente neural da hanseniacutease a diminuiccedilatildeo da

sensibilidade acompanhada ou natildeo de espessamento neural evidente eacute a uacutenica

manifestaccedilatildeo cliacutenica presente demandando um processo investigatoacuterio mais amplo e

demorado Nesse aspecto torna-se necessaacuteria a avaliaccedilatildeo da sensibilidade

considerando a ordem na qual ocorre as alteraccedilotildees sensitivas primeiramente a

sensibilidade teacutermica seguida da dolorosa e da taacutetil No exame fiacutesico deve-se realizar a

palpaccedilatildeo dos nervos avaliando a presenccedila ou natildeo de dor sensaccedilatildeo de choque

espessamento e aderecircncia aos planos adjacentes Entre os nervos mais comumente

acometidos estatildeo fibular comum radial tibial posterior ulnar mediano facial

trigecircmio e grande auricular (LASTOacuteRIA ABREU 2012 LUCENA et al 2019)



395

Quadro 1 Formas cliacutenicas de hanseniacutease

Forma Cliacutenica (Classe Operacional) Caracteriacutesticas

Indeterminada (Paucibacilar) Manchas hipopigmentadas ou discretamente eritematosas sem limites definidos Com baciloscopia negativa

Tuberculoide (Paucibacilar) Placa hipocrocircmica ou eritematosa bem delimitada

com bordos elevados Com baciloscopia negativa

Dimorfa (Multibacilar) Placas ou manchas hipocrocircmicas ou eritematosas ou

acastanhadas podendo apresentar bordas com limite

interno niacutetido e limites externos imprecisos

Normalmente com baciloscopia positiva mas pode

apresentar baciloscopia negativa

Virchowiana (Multibacilar) Eritema infiltraccedilatildeo paacutepulas hansenomas noacutedulos e

tubeacuterculos Baciloscopia positiva

FONTE Adaptado de BRASIL 2017 LASTOacuteRIA ABREU 2012

Paralelamente a isso o diagnoacutestico da hanseniacutease primariamente neural pode

ser complexo por causa da semelhanccedila com outras patologias causadoras de

neuropatia Nessa perspectiva no diagnoacutestico diferencial deve-se considerar outras

patologias e condiccedilotildees causadoras de mononeuropatia e mononeuropatia muacuteltipla o

que pode abranger diferentes etiologias infamatoacuterias (colagenoses e vasculites natildeo

sistecircmicas) metaboacutelicas (diabetes e disfunccedilatildeo hipofisaacuteria) infecciosas (siacutefilis e Aids) e

outras condiccedilotildees traumaacuteticas posturais e hereditaacuterias Perante a dificuldade do

diagnoacutestico da hanseniacutease neural pura recomenda-se o encaminhamento dos casos

suspeitos aos centros de referecircncia (GARBINO et al 2013)

A intradermorreaccedilatildeo de Mitsuda a baciloscopia e a histopatologia em

associaccedilatildeo com a anaacutelise cliacutenica auxiliam no diagnoacutestico da hanseniacutease na classificaccedilatildeo

operacional (forma multibacilar e forma paucibacilar) e na identificaccedilatildeo da forma cliacutenica

(indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana) Os Meacutetodos imaginoloacutegicos

como ressonacircncia magneacutetica e a ultrassonografia podem ser usados no diagnoacutestico da

neurite e da forma neural pura da hanseniacutease Jaacute a eletroneuromiografia eacute uacutetil no

acompanhamento das reaccedilotildees hansecircnicas (LASTOacuteRIA ABREU 2012)

A paciente no caso apresentou baciloscopia positiva no primeiro diagnoacutestico e

iacutendice baciloscoacutepico negativo no momento da recidiva A baciloscopia trata-se de



396

raspado deacutermico normalmente realizado em loacutebulos das orelhas e cotovelos avalia-se

o iacutendice baciloscoacutepico e morfoloacutegico por meio do meacutetodo de Ziehl-Neelsen Iacutendice

baciloscoacutepico indica o nuacutemero de bacilos pela escala logariacutetmica entre 0 e 6 sendo

positiva nos casos multibacilares e frequentemente negativa nos paucibacilares

Quando o exame baciloscoacutepico eacute disponiacutevel pacientes com resultado positivo satildeo

considerados multibacilares independentemente do nuacutemero de lesotildees (LASTOacuteRIA

ABREU 2012 SCOLLARD et al 2006)

A forma cliacutenica dimorfa apresentada pela paciente na recidiva da hanseniacutease

caracteriza-se geralmente pela presenccedila de lesotildees hipercrocircmicas ou hipocrocircmicas com

bordas elevadas mal delimitadas na periferia Pode ocorrer comprometimento

assimeacutetrico de nervos perifeacutericos normalmente perceptiacuteveis ao exame cliacutenico A

baciloscopia eacute frequentemente positiva exceto em casos raros em que a doenccedila estaacute

restrita aos nervos (BRASIL 2017)

A recidiva de hanseniacutease ocorre normalmente cinco anos apoacutes o teacutermino do

tratamento segundo esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados seguida

da alta por cura Os fatores predisponentes que colaboram para o desencadeamento da

recidiva satildeo a persistecircncia bacilar que ocorre em aproximadamente 10 dos casos

multibacilares sendo mais frequente em pacientes com altos iacutendices baciloscoacutepicos (IB)

erros na classificaccedilatildeo operacional resistecircncia medicamentosa reinfecccedilatildeo IB alto no

iniacutecio e no fim do tratamento e irregularidade do tratamento A pesquisa de Brito e

colaboradores por exemplo refere que 339 dos casos de recidiva em hanseniacutease

eram comunicantes de portadores da doenccedila (BRITO et al 2005 BONA et al 2015

DURAtildeES et al 2010 KAIMAL THAPPA 2009 MELO et al 2014 STEFANI et al 2017)

O tratamento para hanseniacutease e para sua recidiva eacute realizado por meio da

poliquimioterapia (PQT) a qual baseia-se na classificaccedilatildeo operacional da doenccedila De

modo que para pacientes paucibacilares (PB) satildeo 6 doses incluindo 1 dose de

rifampicina 600 mgmecircs e dapsona 100 mgdia Jaacute para os casos multibacilares (MB)

satildeo 12 doses acrescentando clofazimina 1 dose de 300 mgmecircs e 50 mgdia Dentre

essas drogas a rifampicina eacute o mais importante medicamento anti-hansecircnico motivo

pelo qual estaacute incluso no tratamento dos dois tipos (BRASIL 2017 LASTOacuteRIA ABREU

2012)



397

A paciente apoacutes conclusatildeo do tratamento da recidiva em hanseniacutease natildeo

apresentava incapacidade fiacutesica Aproximadamente 23 dos pacientes com hanseniacutease

evoluem com determinado grau de incapacidade fiacutesica apoacutes a alta Sendo essencial a

avaliaccedilatildeo perioacutedica dos pacientes essencial para a preservaccedilatildeo funcional do nervo

perifeacuterico Contribuindo tambeacutem para o diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees neurais

e incapacidades fiacutesicas (ARAUacuteJO et al 2014)

Torna-se essencial o diagnoacutestico precoce para prevenccedilatildeo de incapacidades e

controle da doenccedila Nessa perspectiva os meacutetodos de diagnoacutestico da hanseniacutease

podem ser classificados em detecccedilatildeo passiva ou ativa a detecccedilatildeo passiva diz respeito agrave

demanda espontacircnea ou seja quando o indiviacuteduo busca o serviccedilo de sauacutede ou quando

um caso suspeito eacute encaminhado para outra unidade especializada para confirmaccedilatildeo do

diagnoacutestico Enquanto a detecccedilatildeo ativa se daacute por meio da busca ativa e sistemaacutetica de

indiviacuteduos comunicantes de portadores de hanseniacutease ou por meio da avaliaccedilatildeo de

pacientes procuraram os serviccedilos da unidade de sauacutede por outros motivos e ainda por

meio da avaliaccedilatildeo de grupos de riscos especiacuteficos (NORIEGA et al 2016)


O presente estudo relata um caso cliacutenico de hanseniacutease puramente neural que 5

anos apoacutes alta do primeiro tratamento desenvolveu recidiva na forma dimorfa Casos

de hanseniacutease neural pura como esse podem tornar o diagnoacutestico da hanseniacutease mais

complexo por causa da dificuldade em diferenciar com outras doenccedilas causadoras de

neuropatia sendo necessaacuterio muitas vezes encaminhar o paciente para serviccedilos

especializados de outras aacutereas aleacutem da dermatologia como a neurologia e como a

patologia

Sob essa oacutetica vale ressaltar a relevacircncia de accedilotildees de conscientizaccedilatildeo da

populaccedilatildeo quanto aos possiacuteveis sinais e sintomas da Doenccedila de Hansen incentivando

indiviacuteduos com alteraccedilotildees suspeitas a buscar atendimento especializado Aleacutem disso

destaca-se a necessidade de vigilacircncia epidemioloacutegica contactando os familiares e

outros comunicantes de portadores da doenccedila

Por fim faz-se oportuno tambeacutem um maior investimento governamental em

poliacuteticas puacuteblicas em hanseniacutease voltadas para a capacitaccedilatildeo de profissionais de sauacutede



398

a fim de que o diagnoacutestico dessa enfermidade seja realizado de maneira haacutebil e precoce

corroborando a diminuiccedilatildeo de sua prevalecircncia da doenccedila

AGRADECIMENTOS

Esta pesquisa foi financiada pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo

Cientiacutefica (PIBICCNPq) ao qual os autores agradecem o suporte financeiro

REFEREcircNCIAS

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401

CAPIacuteTULO XXXI

HANSENIacuteASE VIRCHOWIANA EM FOCO FAMILIAR UMA DISCUSSAtildeO PAUTADA EM RELATO DE CASO

Taisa Shiguihara sup1 Thanamy de Andrade Santos 1





RESUMO

A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecciosa causada pela bacteacuteria Mycobacterium leprae sendo de notificaccedilatildeo compulsoacuteria no Brasil O objetivo deste estudo foi relatar e analisar os aspectos epidemioloacutegicos cliacutenicos laboratoriais terapecircuticos e evolutivos de casos de recidiva de hanseniacutease familiar com acometimento de matildee e filho Trata-se de um estudo retrospectivo e documental com anaacutelise qualitativa dos prontuaacuterios de matildee e filho atendidos no Centro de Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (Fortaleza-CE) e discussatildeo com a literatura pertinente O registro dos casos de recidiva em hanseniacutease constitui um importante indicador do Programa Nacional de Controle da Hanseniacutease Destaca-se a contribuiccedilatildeo de fatores geneacuteticos (histoacuterico familiar positivo para hanseniacutease) no processo do adoecimento e a relevacircncia de contactar os comunicantes de pacientes diagnosticados com a doenccedila Palavras-chave Hanseniacutease Recidiva Histoacuterico Familiar


A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecciosa granulomatosa crocircnica causada pela

bacteacuteria Mycobacterium leprae conhecida como bacilo de Hansen um microrganismo

intracelular obrigatoacuterio com tropismo por ceacutelulas cutacircneas e nervosas A doenccedila eacute de

alta contagiosidade e sua transmissatildeo ocorre por contato proacuteximo e prolongado com

gotiacuteculas da via aeacuterea superior de indiviacuteduos sem tratamento O adoecimento possui

determinantes multifatoriais pois a maioria da populaccedilatildeo apesar de exposta eacute



402

imunologicamente resistente ao bacilo por accedilatildeo eficiente da imunidade celular

evidenciando susceptibilidade individual de alguns que leva agraves mais variadas formas e

intensidade da hanseniacutease (ORSINI 2008)

A recidiva de hanseniacutease diz respeito ao desenvolvimento de novos sinais e

sintomas durante o periacuteodo de vigilacircncia epidemioloacutegica ou a qualquer tempo em um

paciente que tenha finalizado o tratamento com poliquimioterapia (PQT) Classifica-se

em dois tipos recidiva multibacilar (MB) e recidiva paucibacilar (PB) (KAIMAL THAPPA

2009 BONA et al 2015)

Deacutecadas de extensa pesquisa referem a geneacutetica como um importante fator de

suscetibilidade agrave hanseniacutease A hipoacutetese quanto ao componente hereditaacuterio foi

inicialmente investigada na Idade Meacutedia os registros do monge franciscano

Bartholomaeus Angelicus no ano de 1246 apontavam que a doenccedila era transmitida de

pais para filhos Seacuteculos depois estudos realizados na Iacutendia paiacutes com o maior nuacutemero

de casos da doenccedila detectaram que a ocorrecircncia da hanseniacutease apresenta forte

agregaccedilatildeo familiar e que a concordacircncia da infecccedilatildeo eacute maior em gecircmeos monozigoacuteticos

(597) em comparaccedilatildeo aos gecircmeos dizigoacuteticos (20) (PREVEDELLO MIRA 2007

CAMBRI MIRA 2018)

Sob essa oacutetica estudos tecircm sido efetuados a fim de que seja demonstrada a

relaccedilatildeo do fator geneacutetico com a hanseniacutease e suas manifestaccedilotildees cliacutenicas indicando que

a formaccedilatildeo geneacutetica do hospedeiro juntamente a outras variaacuteveis como agente

etioloacutegico apresenta grande relevacircncia na susceptibilidade ou proteccedilatildeo do indiviacuteduo agrave

doenccedila (SILVESTRE LIMA 2016)

Nesse aspecto a teoria vinculada agrave geneacutetica e susceptibilidade para doenccedila de

Hansen considera uma incapacidade na accedilatildeo dos macroacutefagos em destruir o

Mycobacterium leprae que pode ter influecircncia de polimorfismos geneacuteticos Aleacutem disso

genes especiacuteficos podem modificar a susceptibilidade agrave hanseniacutease e agraves variadas formas

cliacutenicas (SILVESTRE LIMA 2016)

O objetivo deste estudo eacute relatar e analisar os aspectos epidemioloacutegicos cliacutenicos

laboratoriais terapecircuticos e evolutivos do caso de recidiva de hanseniacutease familiar

acometendo matildee e filho



403

2 METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em um estudo retrospectivo e documental com

anaacutelise qualitativa dos prontuaacuterios de matildee e filho atendidos no Centro de Referecircncia

Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (Fortaleza-CE) A literatura cientiacutefica

foi pesquisada para a discussatildeo dos casos cliacutenicos apresentados na perspectiva de

contextualizaccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de diferentes casos de hanseniacutease em foco familiar

sendo utilizadas as bases de dados MEDLINE e SciElO como fontes bibliograacuteficas

Os prontuaacuterios utilizados para os relatos de caso fazem parte da pesquisa

ldquoRecidiva em Hanseniacutease (2008-2017) em um centro de referecircncia dermatoloacutegica em

Fortaleza-CErdquo com aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Estadual do Cearaacute e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro Dermatoloacutegico Dona

Libacircnia (Nuacutemero do Parecer 2797602)

3 RELATO DE CASO

31 Caso 1 (Matildee)

No ano de 1990 paciente do sexo feminino 33 anos refere como queixa

principal ldquomanchas que apareceram durante a gravidezrdquo No exame fiacutesico a paciente

apresentava infiltraccedilatildeo difusa no corpo numerosas placas e manchas hipercrocircmicas em

membros inferiores (peacutes e pernas) dor articular em joelhos e em peacutes e diminuiccedilatildeo da

sensibilidade em matildeos e peacutes No momento do diagnoacutestico a paciente revelou iacutendice

baciloscoacutepico (IB) de 475 sendo classificada como hanseniacutease multibacilar (MB) da

forma virchowiana Na evoluccedilatildeo da doenccedila a paciente manifestou reaccedilatildeo hansecircnica

mista (Tipo I e II) sendo medicada com talidomida e prednisona Aleacutem disso manteve

IB elevado nos 2 primeiros anos de tratamento sendo tratada com 36 doses regulares

de poliquimioterapia MB totalizando 3 anos de tratamento No exame de prevenccedilatildeo de

incapacidade apresentou grau de incapacidade 1 e IB negativo no momento da alta do

primeiro tratamento

Em 2016 23 anos e 4 meses apoacutes alta do primeiro tratamento paciente com 60

anos de idade volta para o serviccedilo do centro dermatoloacutegico queixando-se do ldquoretorno

das manchasrdquo Na baciloscopia verificou-se IB = 44 Recebendo o diagnoacutestico de



404

recidiva em hanseniacutease multibacilar da forma virchowiana Jaacute no exame de prevenccedilatildeo

de incapacidades detectou-se diminuiccedilatildeo de sensibilidade do peacute esquerdo

espessamento e sinal de Tinel positivo do nervo fibular esquerdo e sinal de Tinel positivo

no nervo tibial posterior esquerdo sendo classificada com grau de incapacidade 1

Durante o tratamento teve reaccedilatildeo tipo I e foi tratada com prednisona Foram

administradas 12 doses regulares de poliquimioterapia MB e recebeu alta da recidiva

com IB de 30

32 Caso 2 (Filho)

Em 1993 paciente do sexo masculino 15 anos de idade relata ldquomanchas em

face e dormecircncia no braccedilo direitordquo Ao exame fiacutesico notou-se manchas ferruginosas com

infiltraccedilatildeo de face e lesatildeo com bordos eritematosos em antebraccedilo direito Paciente

apresentou iacutendice baciloscoacutepico de 20 e foi diagnosticado entatildeo com hanseniacutease

virchowiana Durante o tratamento natildeo manifestou reaccedilatildeo e foi registrado grau de

incapacidade 0 (zero) No total foram administradas 24 doses supervisionadas

regularmente Paciente recebeu alta apoacutes 2 anos de tratamento sem realizar

baciloscopia de alta

21 anos e 5 meses apoacutes a alta do primeiro tratamento em 2016 o paciente com

39 anos retorna ao centro dermatoloacutegico como comunicante da matildee diagnosticada com

recidiva em hanseniacutease Ao exame fiacutesico verificou a presenccedila de placas eritemato-

hipocrocircmicas localizadas em dorso e abdome Paciente apresentou IB negativo e foi

diagnosticado com recidiva em hanseniacutease multibacilar da forma dimorfa O paciente

tomou 10 doses regulares de poliquimioterapia MB e abandonou o tratamento 2 anos

apoacutes abandono paciente retornou ao centro dermatoloacutegico e atualmente encontra-se

em tratamento da hanseniacutease A descontinuidade do tratamento segundo informaccedilatildeo

do cliente deu-se por motivo de viagem


O Brasil eacute o segundo paiacutes do mundo em nuacutemero de casos de hanseniacutease sendo

superado apenas pela Iacutendia O Cearaacute entre 2008 e 2019 apresentou 23622 casos novos

da doenccedila com reduccedilatildeo de 436 na taxa de detecccedilatildeo geral de hanseniacutease No periacuteodo



405

houve aumento do nuacutemero de casos diagnosticados com grau de incapacidade 2

evidenciando o diagnoacutestico tardio e o aumento de sequelas socioeconocircmicas da doenccedila

O nuacutemero de casos com grau de incapacidade natildeo avaliado ou ignorado durante o

diagnoacutestico cresceu no estado refletindo em uma notificaccedilatildeo falha e incompleta do

sistema de sauacutede que interfere diretamente na gestatildeo governamental sobre o

problema O nuacutemero de casos multibacilares tambeacutem apresentou aumento no periacuteodo

ilustrando a maior transmissibilidade ativa e provaacutevel nuacutemero de casos natildeo

diagnosticados (Boletim Epidemioloacutegico do Estado do Cearaacute 2020)

A doenccedila eacute determinada por um periacuteodo de incubaccedilatildeo que varia de dois a cinco

anos demonstrando instalaccedilatildeo insidiosa e lenta provocando situaccedilotildees cliacutenicas de

incapacidade deformidades fiacutesicas e marginalizaccedilatildeo social em virtude do preconceito e

da baixa funcionalidade em relaccedilatildeo ao mercado de trabalho sendo de fundamental

importacircncia o diagnoacutestico precoce (VELOSO et al 2018)

Pesquisas de agrupamento familiar na hanseniacutease revelam uma influecircncia muacutetua

entre as manifestaccedilotildees da doenccedila de Hansen e o parentesco Beiguelman (1972) notou

que nas famiacutelias em que pai ou matildee possuiacutea a forma cliacutenica virchowiana os parentes

consanguiacuteneos apresentavam uma maior chance de apresentar o mesmo subtipo cliacutenico

da doenccedila (DURAtildeES et al 2010)

Em estudo descritivo epidemioloacutegico realizado em Duque de Caxias no qual

foram analisadas 107 famiacutelias das quais 105 encontravam-se em situaccedilatildeo de

coprevalecircncia (mais de um caso de hanseniacutease na famiacutelia) e duas com apenas um caso

de hanseniacutease Nele percebeu-se que ao considerar o mesmo contato domiciliar

(intradomiciliar ou peridomiciliar) havia uma maior incidecircncia entre os consanguiacuteneos

da famiacutelia nuclear do que entre os demais consanguiacuteneos revelando o componente da

susceptibilidade geneacutetica (DURAtildeES et al 2010)

Um grande coorte realizado em Bangladesh sobre contactantes de hanseniacutease

que acompanhou 21870 contatos de 1037 pacientes hansecircnicos mostrou um maior

risco de adoecimento em contactantes de ambos os sexos entre 5-19 anos e apoacutes 30

anos de idade com reduccedilatildeo desse risco entre 20 e 29 anos O estudo ainda mostrou que

o grau de parentesco e a proximidade fiacutesica satildeo fatores de risco independentes para a

hanseniacutease fortalecendo a teoria de que a geneacutetica eacute um determinante importante na



406

gecircnese da doenccedila No Caso 2 os fatores de risco anteriormente mencionados estatildeo

presentes nos dois momentos da doenccedila apresentando a primeira doenccedila aos 15 anos

e a recidiva aos 39 anos dentro das faixas de risco aleacutem do parentesco de primeiro grau

do caso-iacutendice (matildee) compartilhando assim a proximidade geneacutetica que tende a tornar

o indiviacuteduo suscetiacutevel agrave doenccedila por mecanismos ainda natildeo conhecidos (MOET et al

2006)

Jaacute o estudo de Brito e colaboradores realizado em 2005 relata que 339 dos

casos de recidiva em hanseniacutease apresentaram comunicantes portadores de

hanseniacutease dado que poderia indicar possiacutevel reinfecccedilatildeo pelo bacilo jaacute que os

indiviacuteduos com hanseniacutease satildeo portadores de deficiecircncia imunoloacutegica especiacutefica ao

Mycobacterium leprae (BRITTO et al 2005)

O Ministeacuterio da Sauacutede objetivando o diagnoacutestico precoce e a prevenccedilatildeo de

novos casos de hanseniacutease recomenda a investigaccedilatildeo epidemioloacutegica de todos os

indiviacuteduos comunicantes de pacientes diagnosticados com hanseniacutease (ROMANHOLO et

al2018)

O problema do abandono do tratamento foi observado no Caso 2 De acordo

com a literatura as principais causas de abandono estatildeo relacionadas com o tratamento

em si (como a ocorrecircncia de efeitos colaterais por exemplo) aos serviccedilos de sauacutede (a

exemplo da natildeo orientaccedilatildeo preacutevia e adequada sobre o tratamento pelas equipes de

sauacutede) e a causas pessoais relacionadas ao paciente (GOULART et al2002 OLIVEIRA et

al2015)


Visto que fatores geneacuteticos estatildeo relacionados com a susceptibilidade agrave doenccedila

e que a presenccedila de histoacuteria familiar positiva para hanseniacutease eacute um fator de risco para a

ocorrecircncia da doenccedila destaca-se a necessidade de vigilacircncia epidemioloacutegica dos

contatos familiares

O abandono de tratamento pode ser reflexo da dificuldade de adesatildeo e de

compreensatildeo quanto agrave importacircncia do tratamento

Espera-se que a anaacutelise do perfil dos pacientes com recidivas de hanseniacutease

possibilite a detecccedilatildeo de tendecircncias e fatores de riscos e consequentemente propicie a



407

otimizaccedilatildeo das accedilotildees estrateacutegicas para a prevenccedilatildeo e o controle das reincidecircncias da

hanseniacutease

AGRADECIMENTOS



REFEREcircNCIAS

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410

CAPIacuteTULO XXXII

INDICADORES E ESTRATEacuteGIAS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESTADO DO CEARAacute

Humberto Lucca Andrade Moreira sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 2

sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede um terccedilo da populaccedilatildeo mundial estaacute infectada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch Uma das maiores preocupaccedilotildees com respeito agrave tuberculose (TB) se refere ao percentual de abandono do tratamento visto que o indiviacuteduo natildeo tratado adequadamente se constitui em uma fonte de infecccedilatildeo contribuindo com o aumento do coeficiente de mortalidade e com a reincidecircncia aumentando custos e tempo de tratamento A presente pesquisa teve como objetivo avaliar os indicadores e estrateacutegias para o controle da tuberculose no estado do Cearaacute no periacuteodo de 2010 a 2019 e descrever os indicadores socioeconocircmicos associados analisando a efetividade dos planos de controle nacional e local procurando interpretar o cenaacuterio epidemioloacutegico da TB no Cearaacute Para tal foi realizando um levantamento de dados da Tuberculose no Brasil registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) com enfoque no referido estado O controle da tuberculose impotildee reflexotildees sobre a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede puacuteblica brasileiro Os desafios satildeo apresentados agrave reorganizaccedilatildeo de uma rede assistencial que apoie a incorporaccedilatildeo das responsabilidades do Programas de Controle pelos inuacutemeros graus do sistema de sauacutede Percebe-se uma clara associaccedilatildeo dos indicadores pesquisados com os nuacutemeros do recorte histoacuterico no estado do Cearaacute a baixa escolaridade se mostra como o principal fator de risco que necessita ser corrigido Conhecimento e educaccedilatildeo em sauacutede satildeo ferramentas fundamentais e ainda pouco exploradas nos planos de contenccedilatildeo estaduais Palavras-chave Tuberculose Indicadores Avaliaccedilatildeo em Sauacutede Vigilacircncia em Sauacutede


De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) um terccedilo da populaccedilatildeo

mundial estaacute infectada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch agente

etioloacutegico da tuberculose (TB) O Brasil ocupa a 20ordf posiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave carga da

doenccedila e a 19ordf no que diz respeito agrave coinfecccedilatildeo TBHIV A TB consiste em uma doenccedila



411

complexa e de difiacutecil controle figurando entre as principais causas de mortalidade por

doenccedila infecciosa ao redor do mundo inclusive no estado do Cearaacute Brasil (OMS 2016

BRASIL 2015 CEARAacute 2018)

No Brasil a TB eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria prevista pelo Ministeacuterio

da Sauacutede na Portaria nordm 2042016 Deste modo devem ser notificadas oficialmente

atraveacutes do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) A informaccedilatildeo eacute a

ferramenta fundamental para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica e no contexto local cabe agraves

vigilacircncias epidemioloacutegicas municipais gerar a informaccedilatildeo a partir das notificaccedilotildees e

dos casos em acompanhamento em cada unidade de sauacutede Conhecer a situaccedilatildeo dessa

enfermidade eacute de grande relevacircncia visto que a partir de tal conhecimento eacute possiacutevel

estabelecer accedilotildees que visem o seu melhor controle epidemioloacutegico (OLIVEIRA 2000

ARAUacuteJO SILVA 2013 LUTGE et al 2015 BRASIL 2015)

Durante a Assembleia Mundial de Sauacutede em 2014 foi aprovada uma nova

estrateacutegia global para enfrentamento da TB com a ldquoVisatildeo de um Mundo Livre da

Tuberculose ateacute 2035rdquo O Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil atraveacutes da Coordenaccedilatildeo Geral

do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (CGPNCT) criou o Plano Nacional

com a meta de conter a TB como problema de sauacutede puacuteblica registrando menos de 10

casos por 100 mil habitantes ateacute o ano de 2035 Dentro do plano se reforccedilou que a

mitigaccedilatildeo dos determinantes sociais da sauacutede e a proteccedilatildeo social aos mais vulneraacuteveis

satildeo fundamentais para o cumprimento dos objetivos globais (CEARAacute 2018)

De acordo com Boletins Epidemioloacutegicos do estado no Cearaacute de 2008 a 2018

foram notificados 34202 casos novos de tuberculose meacutedia de 3420 casos por ano Os

indicadores de monitoramento do controle da tuberculose refletem na qualidade da

assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede e do cuidado agrave pessoa com a doenccedila (CEARAacute 2019)

No intuito de fortalecer estrateacutegias e accedilotildees de vigilacircncia da TB a Secretaria da Sauacutede do

Estado do CearaacuteSESA por meio do Nuacutecleo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica lanccedilou o Plano

Estadual de Vigilacircncia e Controle da Tuberculose O intuito eacute orientar as Coordenadorias

Regionais de Sauacutede (CRES) e prestar acessoacuteria aos municiacutepios na vigilacircncia e

monitoramento cooperando na prevenccedilatildeo no diagnoacutestico e no tratamento da TB

(CEARAacute 2018)



412

Uma das maiores preocupaccedilotildees com respeito agrave tuberculose pulmonar se refere

ao percentual de abandono do tratamento visto que o indiviacuteduo natildeo tratado

adequadamente se constitui em uma fonte de infecccedilatildeo contribuindo com o aumento

do coeficiente de mortalidade e com a reincidecircncia aumentando custos e tempo de

tratamento (CAMPINHAS 2008 CONDE FITERMAN MARINA LIMA 2011 SILVA 2017)

A presente pesquisa teve como objetivo avaliar os indicadores e estrateacutegias para

o controle da tuberculose no estado do Cearaacute no periacuteodo de 2010 a 2019 e descrever os

indicadores socioeconocircmicos associados analisando a efetividade dos planos de

controle nacional e local procurando interpretar o cenaacuterio epidemioloacutegico da TB no

Cearaacute

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa descritiva realizada a partir do levantamento de dados

da Tuberculose no Brasil registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de

Notificaccedilatildeo (SINAN) no periacuteodo de 1ordm de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2019

com enfoque nas taxas de abandono e cura do estado do Cearaacute considerando o sexo

faixa etaacuteria e escolaridade O processamento e a anaacutelise de dados foram realizados por

medidas de frequecircncia observada por meio do programa TabNet


Com o impacto global da tuberculose em pauta a OMS lanccedilou em 2006 como

um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) a estrateacutegia Stop TB (1990 a

2015) que tinha como objetivos alcanccedilar o acesso universal a tratamento de alta

qualidade a reduccedilatildeo do sofrimento socioeconocircmico ligado a tuberculose a proteccedilatildeo agraves

populaccedilotildees vulneraacuteveis e a promoccedilatildeo dos direitos humanos na prevenccedilatildeo cuidado e

controle da TB (OMS 2006 BARREIRA 2018)

No ano de 2014 a estrateacutegia Stop TB foi sucedida pela estrateacutegia End TB que

trouxe uma moderna proposta de mudanccedila no enfrentamento da doenccedila e inclui metas

claras e ambiciosas sustentadas em trecircs pilares a saber Pilar 1 Cuidados e prevenccedilatildeo

interligados e centralizados no paciente Pilar 2 Poliacuteticas arrojadas e sistemas de apoio

e suporte aos infectados pela TB Pilar 3 Investimentos intensificados na inovaccedilatildeo e na



413

pesquisa Cada um dos pilares apresenta intervenccedilotildees fundamentais para possibilitar

que todas as pessoas com TB tenham acesso ao diagnoacutestico ao tratamento e agrave

prevenccedilatildeo Dentro desta proposta a TB passou a ser compreendida como uma como

doenccedila multicausal que afeta principalmente populaccedilotildees vulnerabilizadas por

desigualdades sociais e econocircmicas e a elencando como exigente de uma resposta

multissetorial (BARREIRA 2018)

Inspirado e motivado por essas estrateacutegias o Brasil que teve papel de destaque

ao ser o principal proponente da estrateacutegia por sua experiecircncia com o Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) e com a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede-TB) buscou

transpor barreiras de acesso e horizontalizar o atendimento aos pacientes no Brasil

promovendo a descentralizaccedilatildeo das accedilotildees do Programa de Controle da Tuberculose

(PCT) para a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) na tentativa de efetivar o controle da

doenccedila A taxa de incidecircncia de tuberculose no Brasil reduziu de 427 em 2001 para

342 casos por 100 mil habitantes em 2014 (BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO 2016

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2017)

Com a melhoria progressiva dos indicadores que estatildeo associados ao coeficiente

de incidecircncia aumento da cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e da realizaccedilatildeo

do Tratamento Diretamente Observado (TDO) a cura dos pacientes diagnosticados com

tuberculose se tornou uma das principais metas para reduccedilatildeo da morbimortalidade

Apesar da queda dos coeficientes o paiacutes possuiu elevada variabilidade entre os estados

quanto a esses indicadores implicando a necessidade de buscar estrateacutegias especiacuteficas

para cada local (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2017)

Em 2017 foi implementado o protocolo de vigilacircncia do oacutebito com menccedilatildeo de

tuberculose nas causas de morte que tem como objetivo identificar os pontos criacuteticos

do programa de controle de TB no paiacutes por meio das circunstacircncias determinantes dos

eventos do oacutebito Localmente surgem os planos estaduais de controle e vigilacircncia da

tuberculose no estado do Cearaacute que tem como missatildeo garantir aos pacientes com TB o

direito agrave sauacutede baseado nos princiacutepios de universalidade integralidade equidade e com

a participaccedilatildeo da comunidade (CEARAacute 2018)

Objetivando discutir e avaliar as taxas de cura e abandono do tratamento nos

casos de tuberculose no estado do Cearaacute eacute importante entender como se da o



414

tratamento da TB e os fatores associados a ele O tratamento da TB tem como objetivo

a cura e a raacutepida reduccedilatildeo da transmissatildeo da doenccedila Os faacutermacos utilizados devem

entatildeo ser capazes de reduzir rapidamente a populaccedilatildeo bacteriana prevenir a seleccedilatildeo

de cepas resistentes e impedir a recidiva de doenccedila Embora a eficaacutecia geral do esquema

seja de ateacute 95 a efetividade do tratamento varia muito de acordo com alguns fatores

(RABAHI et al 2017)

O Brasil foi o primeiro paiacutes do mundo a padronizar o esquema de seis meses de

tratamento para a TB atraveacutes da rede puacuteblica de sauacutede sendo todas as drogas utilizadas

distribuiacutedas gratuitamente Esse esquema consiste em uma fase intensiva de dois meses

com o esquema rifampicina (R) isoniazida (H) pirazinamida (Z) e etambutol (E) seguido

por uma fase de manutenccedilatildeo de 4 meses com esquema RH (RABAHI et al 2017)

Os dados mais recorrentes nacionalmente mostram que os portadores de TB

possuem como perfil epidemioloacutegico o sexo masculino a idade meacutedia de 3539 anos e

a baixa escolaridade (FREITAS et al2016 SANTOS et al 2018) Essa maior

predominacircncia de tuberculose no sexo masculino aponta que a diferenccedila de

acometimento de TB se deve a fatores econocircmicos culturais e sociais relacionados agrave

exposiccedilatildeo ao bacilo (SILVA 2013)

A TB eacute uma doenccedila curaacutevel em praticamente 100 dos casos se conduzido o

tratamento de forma correta A taxa de mortalidade elevada eacute indicativa de que o

diagnoacutestico e o tratamento estatildeo ocorrendo de forma tardia ou incorreta (RABAHI et al

2017)

A taxa de abandono do tratamento manteve-se elevada no periacuteodo de 2012 a

2016 no estado do Cearaacute (CEARAacute 2018) Esse fator se mostrou intimamente ligado a

trecircs aspectos socioeconocircmicos principais faixa etaacuteria de doentes sexo e o grau de

escolaridade Os dados encontrados no SINAN demonstram um perfil estadual cearense

majoritariamente masculino (71 dos casos cadastrados) relativamente jovem (93

dos pacientes tinha menos de 60 anos dos quais o maior nuacutemero tinha entre 20 e 39

anos) e com baixo niacutevel de escolaridade (46 dos casos encerrados natildeo haviam

terminado o ensino fundamental) (SINAN 20102019) Estes achados condizem com as

medias e perfis nacionais e implica que o estado ainda tem alguns problemas crocircnicos



415

que precisam ser resolvidos para que se possam atingir os nuacutemeros esperados pelas

estrateacutegias vigentes

Os problemas de adesatildeo satildeo responsaacuteveis pela falha do tratamento pelo

aumento de resistecircncia da doenccedila e pela reinfecccedilatildeo Assim querendo a manutenccedilatildeo e

a permanecircncia no tratamento da tuberculose a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)

recomenda a adoccedilatildeo da estrateacutegia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS ou

tratamento diretamente observado de curta duraccedilatildeo) que inclui cinco elementos

Compromisso poliacutetico e apoio financeiro para a manutenccedilatildeo das atividades de controle da tuberculose Identificaccedilatildeo dos casos de tuberculose atraveacutes da baciloscopia do escarro de sintomaacuteticos respiratoacuterios Esquema de faacutermacos antituberculose padronizado e administrado atraveacutes de programas de tratamento diretamente observado (TDO) pelo menos nos 2 primeiros meses de tratamento Garantia do suprimento regular dos medicamentos antituberculose Sistema de notificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados do tratamento de cada paciente e do programa de controle de tuberculose como um todo (RABAHI et al 2017 p 472)

Apesar do DOTS permitir o contato frequente do paciente com o sistema de

sauacutede e favorecer a adesatildeo ao tratamento natildeo foi possiacutevel demonstrar uma maior

efetividade em comparaccedilatildeo ao tratamento autoadministrado Isso ocorre porque a

efetividade do tratamento eacute ligada a vaacuterios fatores e natildeo apenas agrave tomada do

medicamento dentre eles a associaccedilatildeo direta ao atraso no iniacutecio do tratamento e o

analfabetismo Uma anaacutelise dos desfechos negativos oacutebito abandono ou falha

terapecircutica aponta para associaccedilatildeo direta com escolaridade e com histoacuterico preacutevio de

abandono (RABAHI et al 2017 SAN PEDRO e OLIVEIRA 2013)

Indiviacuteduos com histoacuterico de abandono preacutevio quando comparados aos casos

novos apresentam uma chance sete vezes maior de abandonar novamente o

tratamento (SILVA 2013) Ser do sexo masculino tambeacutem mostrou associaccedilatildeo com a

menor chance de cura de tuberculose quando se analisaram os fatores favoraacuteveis ao

abandono do tratamento da TB Indiviacuteduos do sexo masculino possuiacuteam chance 178

maior de abandonar o tratamento quando comparados agravequeles do sexo feminino



416

Diferenccedila essa justificada na menor procura do serviccedilo de sauacutede pelos homens as

mulheres preocupadas mais com sua sauacutede tendem a consultar esses serviccedilos com

maior frequecircncia e dessa forma identificar a doenccedila com maior facilidade de em estaacutegio

menos avanccedilado Aleacutem disso as atividades programaacuteticas dos serviccedilos de sauacutede ainda

tecircm suas prioridades muito restritas ao puacuteblico materno-infantil por exemplo no

planejamento familiar na atenccedilatildeo cliacutenico-ginecoloacutegica e obsteacutetrica (SANTOS et al

2018)

Quanto aos casos de TB curados no estado do Cearaacute entre os anos de 2012 a

2016 houve queda de 116 no percentual de cura passando de 735 (2012) para

589 (2016) Essa queda foi atribuiacuteda a falta de informaccedilatildeo dos dados em tempo haacutebil

e a deficiecircncia na qualidade do acompanhamento do tratamento (CEARAacute2018) Esses

dados quando comparados a outras mediccedilotildees locais como os do estudo realizado por

Santos et al (2018 p 4) permitiram a identificaccedilatildeo dos principais fatores associados ao

desfecho do tratamento da tuberculose por exemplo No Rio de Janeiro no periacuteodo de

2011 a 2014

Ser do sexo masculino apresentar baixa escolaridade ser preto ou pardo ser adulto jovem residir em aacuterea urbana encontrar-se institucionalizado ter o resultado do raio X de toacuterax suspeito referir baciloscopia de 1ordf amostra e cultura de escarro positivas foram fatores associados a menor chance de cura Esses dados evidenciam a relaccedilatildeo existente entre tuberculose e condiccedilotildees precaacuterias de vida

A baixa escolaridade foi associada a menor chance de cura reflexo de uma

situaccedilatildeo econocircmica e social complexa que contribui para tornar o indiviacuteduo suscetiacutevel

ao adoecimento e a um desfecho negativo do tratamento Demostrando novamente a

tuberculose como uma doenccedila ainda associada a fatores socioeconocircmicos precaacuterios

principalmente nos grandes centros os dados encontrados no SINAN sustentam essa

anaacutelise quando observados por macrorregiatildeo Demostram que quanto mais urbanizada

e marginalizada a localidade maiores satildeo os nuacutemeros de casos e consequentemente

maior eacute o percentual de abandono e menor o de cura quando comparados as outras

regiotildees do estado (SANTOS et al 2018)



417

A falta de informaccedilatildeo intimamente ligada ao baixo ou insuficiente niacutevel de

escolaridade o desconhecimento sobre a maneira como a TB eacute transmitida os altos

niacuteveis de estigma e discriminaccedilatildeo contra as pessoas com TB tambeacutem outra face do baixo

conhecimento por parte da populaccedilatildeo impedem muitas vezes a adesatildeo ao tratamento

e podem provocar o seu abandono (ROCHA et al 2014)

Nos dados analisados nesta pesquisa a faixa etaacuteria de 20-39 anos tambeacutem exibiu

menor chance de um desfecho favoraacutevel constatando que ser um jovem adulto eacute um

fator de risco para abandono do tratamento Os indiviacuteduos nessa faixa etaacuteria constituem

a maior parcela de etilistas tabagistas e usuaacuterios de drogas iliacutecitas e a contribuiccedilatildeo

desses fatores para o insucesso do tratamento da TB jaacute foi demonstrada em outros

trabalhos Esse mesmo raciociacutenio pode ser aplicado agrave condiccedilatildeo de residente na aacuterea

urbana onde a incidecircncia de TB eacute maior nas periferias marcadas por sua vulnerabilidade

social (SANTOS et al 2018)

Deve-se considerar a histoacuteria socioeconocircmica a idade o estado imunoloacutegico e

nutricional o abuso no consumo de aacutelcool aleacutem da existecircncia de comorbidades em

particular a Aids como fatores de risco que estatildeo na grande maioria das situaccedilotildees

associados a uma educaccedilatildeo falha ou incompleta Os estados imunoloacutegico e nutricional

guardam iacutentima relaccedilatildeo com o risco de adoecimento e vaacuterias doenccedilas como diabetes

neoplasias e AIDS podem afetar os nuacutemeros da tuberculose quando surgem como

comorbidades que poderiam ser evitadas No espaccedilo urbano marginalizado populaccedilotildees

agrupadas em condiccedilotildees precaacuterias populaccedilotildees que vivem em ambientes socialmente

fechados ou isolados e pessoas infectadas pelo Viacuterus da Imunodeficiecircncia Humana (HIV)

apresentam alto potencial de manutenccedilatildeo da endemia de tuberculose no estado do

Cearaacute (ROCHA et al 2014)


O controle da tuberculose impotildee reflexotildees sobre a organizaccedilatildeo do sistema de

sauacutede puacuteblica brasileiro Neste cenaacuterio desafios satildeo apresentados agrave reorganizaccedilatildeo de

uma rede assistencial que apoie a incorporaccedilatildeo das responsabilidades do Programas de

Controle pelos inuacutemeros graus do sistema de sauacutede Quando se refere a eliminaccedilatildeo da

TB no estado do Cearaacute torna-se necessaacuterio a priorizaccedilatildeo no incentivo agrave participaccedilatildeo da



418

sociedade em poliacuteticas puacuteblicas que combatam a causa social da doenccedila A questatildeo de

existir uma doenccedila que causa exclusatildeo social ainda presente na sociedade atual reflete

os desafios crocircnicos que precisam ser enfrentados Dentre eles os de cunho

sociocultural como a reduccedilatildeo da desigualdade melhoria dos sistemas de ensino puacuteblico

e o combate ativo ao machismo ainda presente satildeo os que mais se destacam

Como haacute diversas dificuldades no controle da TB recomenda-se que o

tratamento seja feito com um diaacutelogo com as comunidades e com um programa de

educaccedilatildeo voltado a ela Entretanto localmente o acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica

estaacute vinculado agrave condiccedilatildeo socioeconocircmica da populaccedilatildeo e do local onde residem Desta

forma eacute preciso que pacientes com TB que vivem em regiotildees menos desenvolvidas

sejam aptos a natildeo ter que enfrentar barreiras no acesso aos serviccedilos de sauacutede gerando

uma diminuiccedilatildeo os iacutendices de abandono do tratamento e um aumento nos de cura

A construccedilatildeo de melhores indicadores do tratamento da TB necessita da

melhoria dos aspectos estruturais e organizacionais do SUS na esfera nacional Jaacute na

esfera estadual uma democratizaccedilatildeo de conhecimento cientiacutefico um combate ativo aos

modelos sociais ultrapassado e a superaccedilatildeo das lacunas do Sistema de Sauacutede por meio

do empoderamento intelectual da populaccedilatildeo satildeo objetivos fundamentais a serem

desenvolvidos

Portanto percebe-se uma clara associaccedilatildeo dos indicadores pesquisados com os

nuacutemeros do recorte histoacuterico no estado do Cearaacute a baixa escolaridade se mostra como

o principal fator de risco que necessita ser corrigido Ainda fruto de um processo de

construccedilatildeo social que privilegia as elites urbanas e marginaliza grande parte da

populaccedilatildeo residente do estado esse fator se mostra fundamental na manutenccedilatildeo dos

altos nuacutemeros de casos de TB e principalmente no elevado percentual de abandono

Conhecimento e educaccedilatildeo em sauacutede satildeo ferramentas fundamentais e ainda pouco

exploradas nos planos de contenccedilatildeo estaduais

Forte reflexo desse indicador tambeacutem pode ser encontrado quando observa-se

a faixa etaacuteria mais afetada pela Tb jovens adultos que natildeo soacute satildeo a forccedila econocircmica

que estaacute sendo enfraquecida mas tambeacutem satildeo o reflexo desses baixos niacuteveis de

educaccedilatildeo formal que cria ao natildeo educar as comunidades um ciclo em que precariza a

principal forccedila motriz financeira e a expotildeem a fatores de risco tanto econocircmicos com



419

uma menor remuneraccedilatildeo aos trabalhos que natildeo exigem um alto grau de formaccedilatildeo

quanto habitacionais quando implica na marginalizaccedilatildeo e na natildeo disponibilidade de

locais de moradia que tenham as condiccedilotildees adequados para frear a contaminaccedilatildeo por

TB

Ademais ainda eacute perceptiacutevel que em uma cultura ainda muito machista

enraizada principalmente no nordeste brasileiro outro fator de risco eacute justamente ser

do sexo masculino os dados apontam os maiores nuacutemeros de abandono a esse corte

social Sendo isso um reflexo muito visiacutevel de uma cultura que ainda prega pela

necessidade de ser ldquoCabra Machordquo impactando negativamente dessa forma na

procura pelos serviccedilos hospitalares que quando satildeo procurados normalmente jaacute

encontram o paciente em uma situaccedilatildeo mais grave e na adesatildeo ao tratamento que

ganha status de natildeo necessaacuterio e de sinal de fraqueza

REFEREcircNCIAS

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420

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422

CAPIacuteTULO XXXIII

LEPTOSPIROSE CANINA NO CONTEXTO BRASILEIRO

Giovana Nogueira Brito sup1

Maria Fernanda Santos Silva sup1 Daacutelila Ferratildeo da Silva sup1

Natalie Bertelis Merlini sup2 Paulo Fernandes Marcusso sup3

sup1 Graduanda do curso de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM sup2 Professora da Universidade Paranaense - UNIPAR Campus Umuarama 2 Professor Adjunto de Cliacutenica Meacutedica de Animais de Companhia Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM

RESUMO

A leptospirose eacute uma doenccedila infectocontagiosa causada por infecccedilatildeo com sorovares patogecircnicos do gecircnero Leptospira Sua transmissatildeo eacute decorrente do contato direto da bacteacuteria com mucosas e pele lesionada ou iacutentegra ou por contato indireto atraveacutes do ambiente contaminado Eacute uma zoonose de grande importacircncia mundial sendo considerada endecircmica no Brasil principalmente em eacutepocas das chuvas Os catildees assim como os roedores satildeo considerados portadores da doenccedila visto que os roedores possuem uma importacircncia maior pois podem eliminar o agente no ambiente durante toda sua vida Esse artigo tem como propoacutesito fazer uma revisatildeo sobre os pontos importantes da leptospirose canina abordando sua etiologia epidemiologia patogenia manifestaccedilatildeo cliacutenica diagnoacutestico e tratamento Palavras-chave Catildees Roedores Zoonose Leptospira


A leptospirose eacute uma zoonose infectocontagiosa de importacircncia mundial sendo

considerada endecircmica em paiacuteses subtropicais e tropicais (DREYFUS et al 2016) Sua

ocorrecircncia se daacute pela presenccedila da bacteacuteria do gecircnero Leptospira que conteacutem 22

espeacutecies e mais de 300 sorotipos descritos e podem acometer os animais domeacutesticos

silvestres e o ser humano (FIGUEIREDO et al 2001)

Foi descrita pela primeira vez em 1880 por Larrey e posteriormente em 1889

onde o alematildeo Adolfo Weil descreveu minuciosamente a Leptospirose humana apoacutes

observaacute-la em quatro pacientes Os primeiros estudos sobre a leptospirose no Brasil



423

foram realizados por McDowel em 1917 no estado do Paraacute (PA) Em seguida Aragatildeo

observou a Leptospira icterohaemorrhagiae em Rattus novergicus no estado do Rio de

Janeiro (RJ) (CLAZER et al 2015)

No Brasil a leptospirose possui um caraacuteter sazonal e constitui um seacuterio problema

de sauacutede puacuteblica (FIGUEIREDO et al 2001) Os fatores fundamentais para ocorrecircncia

dessa enfermidade aqui no Brasil estatildeo ligados a fatores socioeconocircmicos falta de

saneamento baacutesico e o crescimento desordenado de comunidades Antigamente era

considerada uma doenccedila do meio rural e hoje atinge cada vez mais a aacuterea urbana

(VASCONCELOS et al 2012)

A sua transmissatildeo acontece de forma acidental atraveacutes do contato direto com a

urina sangue oacutergatildeos e tecidos de animais infectados pela Leptospira ou pela exposiccedilatildeo

indireta do contato com o solo ou aacutegua contaminados com fluidos dos animais (CLAZER

et al 2015) A penetraccedilatildeo da bacteacuteria no hospedeiro acontece atraveacutes da pele iacutentegra

escarificada ou pelas mucosas (PELISSARI et al 2011) Os animais que satildeo considerados

reservatoacuterio da doenccedila como eacute o caso dos catildees e dos roedores a leptospira se localiza

nos tuacutebulos renais onde seratildeo eliminadas pela urina por um longo periacuteodo Os roedores

satildeo bastantes citados como principal meio de transmissatildeo da doenccedila mas devido agrave

proximidade dos catildees com os humanos ele tambeacutem acaba apresentando um grande

risco para populaccedilatildeo (OLIVEIRA 2010)

Em catildees a manifestaccedilatildeo cliacutenica vai desde uma infecccedilatildeo subcliacutenica ateacute mesmo as

formas mais graves com alto grau de mortalidade Neste contexto o presente trabalho

teve como objetivo realizar uma revisatildeo bibliografia sobre a leptospirose canina suas

manifestaccedilotildees cliacutenicas nos animais e humanos diagnoacutestico e tratamento


21 Etiologia da doenccedila

De acordo com estudos realizados o agente etioloacutegico da leptospirose eacute uma

bacteacuteria pertencente agrave ordem Spirochaetales da famiacutelia Leptospiraceae gecircnero

Leptospira que compreendem duas espeacutecies a Leptospira interrogans e a Leptospira

biflexa Tendo em vista que Leptospira interrogans eacute considerada como patogecircnica



424

enquanto a Leptospira biflexa satildeo cepas natildeo patogecircnicas saprofiacuteticas isoladas no

ambiente (CLAZER et al 2015)

Dentro dessas classificaccedilotildees de cepas patogecircnicas e saproacutefitas foram

identificados mais de 260 sorovares entre a L interrogans e mais de 60 sorovares entre

a L biflexa A classificaccedilatildeo das espeacutecies baseia-se no uso quantitativo de hibridaccedilatildeo

DNA-DNA para categorizar cepas dentro de cada espeacutecie (SIMOtildeES et al 2016) As

principais espeacutecies da leptospirose canina satildeo a L canicola e L bataviae O catildeo tambeacutem

pode se tornar um hospedeiro acidental de outras espeacutecies como L grippotyphosa L

pomona L icterohaemorrhagiae e Lbratislava (JASZCZERSKI 2005)

Satildeo consideradas bacteacuterias gram negativas aeroacutebias catalase positivas oxidase

negativas possuem formato helicoidal do tipo moacutevel apresentam flagelos

periplasmaacuteticos que se movimentam por rotaccedilatildeo Seu tamanho varia de 01 a 015 microm

de espessura por 60 a 120 microm de comprimento com extremidades em forma de

ganchos encurvados permitindo a mobilidade das leptospiras em ambiente aquoso ou

ateacute mesmo gelatinoso (CASTRO et al 2010)

Apresentam crescimento favoraacutevel em ambientes com pH (72-76) temperatura

de 28degC a 30 degC e umidade A bacteacuteria possui membrana citoplasmaacutetica e parede celular

envolvida por um envelope externo que eacute composto por proteiacutenas lipiacutedeos e

lipopolissacariacutedeos A camada externa compreende grande parte dos seus fatores de

virulecircncia que em condiccedilotildees desfavoraacuteveis de temperatura pH ou umidade essa

camada se desorganiza levando a destruiccedilatildeo da bacteacuteria (CASTRO et al 2010)

22 Epidemiologia

A leptospirose eacute uma enfermidade de importacircncia mundial sua ocorrecircncia eacute

mais elevada nas regiotildees tropicais e subtropicais que possuem caracteriacutesticas sazonais

coincidindo com a estaccedilatildeo chuvosa do ano Sua apresentaccedilatildeo estaacute diretamente

relacionada agraves questotildees de niacuteveis socioeconocircmico e estruturas sanitaacuterias (CLAZER et al

2015)

No Brasil a leptospirose eacute uma doenccedila endecircmica com elevado risco agrave sauacutede

puacuteblica A doenccedila eacute encontrada geralmente em lugares onde o saneamento baacutesico eacute

precaacuterio proporcionando uma maior exposiccedilatildeo do agente com a populaccedilatildeo humana



425

catildees e os roedores No geral satildeo locais agraves margens de coacuterregos esgotos a ceacuteu aberto

ou expostos a enchentes (CASTRO et al 2010)

Apesar dos catildees serem descritos como reservatoacuterio para leptospirose humana

sabemos que os roedores satildeo os principais reservatoacuterios nos diversos ambientes

urbano ou rural O que acaba facilitando ainda mais a sua transmissatildeo principalmente

nos lugares que possuem poucas estruturas como nos centros urbanos com o

crescimento desordenado e satildeo lugares que muitas das vezes natildeo possuem um

saneamento baacutesico adequado (ARAUacuteJO 2011)

23 Transmissatildeo e patogenia

Os catildees assim como os roedores e o homem satildeo infectados atraveacutes do contato

direto com sangue urina e tecido de animais contaminados ou de forma indireta por

meio de aacutegua solo ou alimentos contaminados A maior fonte de infecccedilatildeo da

leptospirose satildeo os roedores aleacutem de manter o agente por muito tempo ele o dissemina

por meio da urina no meio ambiente As espeacutecies de roedores de maior importacircncia satildeo

o Rattus norvegicus Rattus rattus e Mus musculus (HAGIWARA et al 2004)

Apoacutes penetraccedilatildeo ativa da leptospira na pele iacutentegra lesionada ou nas mucosas

a bacteacuteria se multiplica rapidamente no sangue na linfa e nos oacutergatildeos parenquimatosos

do animal infectado Essa multiplicaccedilatildeo bacteriana causa no animal um quadro

conhecido como leptospiremia (CLAZER et al 2015)

Entre o seacutetimo e deacutecimo dia do iniacutecio da infecccedilatildeo o animal comeccedila a eliminar a

bacteacuteria por meio das suas imunoglobulinas (GUSMAtildeO et al 2016) Entretanto a

leptospira pode permanecer em oacutergatildeos onde os anticorpos natildeo conseguem ter acesso

facilmente como o bulbo ocular levando ao quadro de uveiacutete As bacteacuterias alojadas nos

tuacutebulos renais vatildeo ser eliminadas na urina dos catildees durante meses enquanto que nos

roedores podem ser por toda vida (SCHMITT amp JORGENS 2011)

A presenccedila da leptospira no rim pode levar desde um pequeno infiltrado

inflamatoacuterio ateacute extensas lesotildees como necrose celular atrofia tubular e hemorragia

renal (SIMOtildeES et al 2016) O animal pode apresentar quadro de vasculite devido a

multiplicaccedilatildeo bacteriana no endoteacutelio dos vasos aleacutem de hemorragias pulmonares e

cardiacuteaca necrose focal no parecircnquima hepaacutetico e lesatildeo hepaacutetica (GUSMAtildeO et al 2016)



426

Os catildees normalmente apresentam a siacutendrome ictero-hemorraacutegica quando satildeo

infectados pelo sorovar icterohaemorrhagiae Resultando em comprometimento

hepaacutetico e renal nesses casos o animal apresenta manifestaccedilotildees clinicas de icteriacutecia e

hemorragias Quando a infecccedilatildeo se daacute pelo sorovar canicola o animal apresentaraacute

comprometimento renal acompanhado de uremia no iniacutecio da infecccedilatildeo ela ser

inaparente e ao decorrer do tempo levar a uma piora cliacutenica (SIMOtildeES et al 2016)

24 Manifestaccedilatildeo cliacutenica

Nos catildees os sinais cliacutenicos satildeo bastante variados vai dependem do ambiente que

o animal vive do seu estado imunoloacutegico idade e o grau de patogenicidade do sorovar

(CASTRO et al 2010)

As formas de apresentaccedilatildeo da doenccedila satildeo Hiperagudas aguda ou crocircnicas Na

hiperaguda a leptospiremia eacute intensa seguindo para um quadro de choque culminando

com a morte suacutebita Enquanto na aguda o animal pode apresentar quadros de

hipertermia vocircmito anorexia desidrataccedilatildeo poliuacuteria polidipsia dificuldade de se

movimentar diarreia halitose uacutelceras bucais dor abdominal icteriacutecia peteacutequias e

hemorragias a morte do animal ocorre por falecircncia renal e hepaacutetica (GENOVEZ 2015)

Em quadros crocircnicos de leptospirose canina o animal pode tornar-se portador

da doenccedila de forma assintomaacutetica ou natildeo apresentar sinais cliacutenicos aparentes Algumas

alteraccedilotildees hepaacuteticas e renais podem surgir como consequecircncia da infecccedilatildeo (CASTRO et

al 2010)

A leptospirose nos humanos se manifesta de forma leve moderada severa ou

fatal Os sinais cliacutenicos no iniacutecio da infecccedilatildeo satildeo bastante inespeciacuteficos podendo ser

confundido com outras enfermidades que satildeo bastante comuns no Brasil como a gripe

e a dengue Os sinais cliacutenicos geralmente satildeo hipertermia mal estar dores musculares

olhos vermelhos tosse dor de cabeccedila diarreia naacuteuseas calafrios e desidrataccedilatildeo Em

casos mais graves o paciente pode apresentar insuficiecircncia hepaacutetica acompanhado por

uma icteriacutecia e algumas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas com evoluccedilatildeo para o coma e

morte (GENOVEZ 2015)



427

25 Diagnoacutestico

A confirmaccedilatildeo da leptospirose canina eacute realizada atraveacutes de exames

laboratoriais mas vale ressaltar a importacircncia de coletar todas informaccedilotildees cliacutenicas

epidemioloacutegicas para ajudar na confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico No hemograma alteraccedilotildees

como leucocitose anemia e trombocitopenia satildeo descritas (SIMOtildeES et al 2016)

No bioquiacutemico eacute possiacutevel identificar o aumento nos niacuteveis das enzimas hepaacuteticas

alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) eacute possiacutevel observar tambeacutem o

aumento seacuterico da ureia e creatinina sendo um indicado de azotemia Outras alteraccedilotildees

bioquiacutemicas que podem ocorrer eacute a hiperbilirrubinemia hipoalbuminemia hipocalemia

hiperfosfatemia hipocalcemia e hiponatremia (ETTINGER ampFELDMAN 2004)

Na urinaacutelise densidade urinaacuteria baixa proteinuacuteria bilirrubinuacuteria presenccedila de

cilindros elevaccedilatildeo de leucoacutecitos e eritroacutecitos satildeo achados relatados (GUSMAtildeO et al

2016)

O teste de aglutinaccedilatildeo microscoacutepica (MAT) eacute considerado pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Animal como meacutetodo soroloacutegico padratildeo para diagnostico devido a

sua praticidade rapidez de execuccedilatildeo baixo custo e baixo risco de infecccedilatildeo para o

operador Eacute utilizado antiacutegenos vivos juntamente com o soro teste caso haja anticorpos

no soro ocorre a aglutinaccedilatildeo que poderaacute ser visualizada pelo aglomerado de

leptospiras Esta teacutecnica apresentar elevada sensibilidade e especificidade (OLIVEIRA

2010)

A teacutecnica de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (PCR) eacute um meacutetodo utilizado para

identificaccedilatildeo dos sorotipos de leptospira em amostras de urina sangue tecidos e liacutequor

O PCR eacute uma teacutecnica que vem sendo utilizada de forma crescente no diagnostico de

leptospirose devido a sua especificidade e sensibilidade (OLIVEIRA 2010) A teacutecnica

baseia-se na amplificaccedilatildeo exponencial in vitro de regiotildees especiacuteficas do DNA em um

curto espaccedilo de tempo (ANZAI 2006) O PCR auxilia no diagnostico precoce quando

comparada com outros meacutetodos jaacute utilizados entretanto eacute uma teacutecnica que necessita

de um maior investimento aleacutem de natildeo conseguir identificar o sorovar Embora isto natildeo

seja impedimento para a realizaccedilatildeo do tratamento adequado a identificaccedilatildeo do sorovar

tem grande importacircncia epidemioloacutegica e na sauacutede puacuteblica (SILVA et al 2020)



428

O exame direto realizado atraveacutes do microscoacutepio de campo escuro natildeo eacute

recomendado como diagnostico isolado devido agrave dificuldade de diferenciar a leptospira

de outras bacteacuterias que podem estaacute presente na urina ou soro do animal (OLIVEIRA

2010)

O meacutetodo de cultura pode ser realizado depois da manifestaccedilatildeo do paciente

mas natildeo eacute um exame muito realizado por ser caro demorado requer inoculaccedilatildeo

prolongada e possui baixa sensibilidade (OLIVEIRA 2010)

No humano o diagnoacutestico natildeo eacute obtido facilmente por conta da sua

manifestaccedilatildeo cliacutenica ser bem inespeciacutefica e parecida com outras enfermidades Para

avaliaccedilatildeo inicial deveram ser solicitado os seguintes exames Hemograma bioquiacutemico

(Ureacuteia creatinina bilirrubina TGO TGP GGT FA CPK Na+ e K+) radiografia do toacuterax e

sorologia para Leptospirose (BRASIL 2009)

26 Tratamento e profilaxia

O tratamento da leptospirose canina estaacute relacionado com a gravidade da

infecccedilatildeo e os sinais cliacutenicos que o animal esteja apresentando basicamente o

tratamento inicia com a terapia suporte a administraccedilatildeo da fluidoterapia no animal

(HAGIWARA et al 2004)

Apoacutes terapia suporte eacute necessaacuterio iniciar a antibioticoterapia com intuito de

eliminar a bacteacuteria Existem vaacuterios antibioacuteticos que podem ser utilizados nesses casos

como penicilina ampicilina amoxicilina doxiciclina e macrolidios (MARIANI et al

2015) Dentre essa gama de antibioacutetico a amoxicilina e a ampicilina possuem um oacutetimo

efeito mas natildeo conseguem eliminar de forma eficiente as bacteacuterias presentes nos

tuacutebulos renais com isso o animal continua sendo portador da doenccedila Diferente dessas

duas moleacuteculas a doxiciclina eacute a droga de escolha pois possui maior efetividade na

eliminaccedilatildeo do agente (CASTRO et al 2010) Em casos de anemia severa eacute necessaacuterio

realizar a transfusatildeo sanguiacutenea no animal (SCHMITT amp JORGENS 2011)

Uma das medidas preventivas para leptospirose canina eacute a vacinaccedilatildeo dos

animais diminuindo assim a prevalecircncia da doenccedila e evitando propagaccedilatildeo visto que os

catildees satildeo portadores durantes meses quando infectados (OLIVEIRA 2010) A vacina foi

desenvolvida para responder a sorogrupos patogecircnicos circulantes conhecidos nas



429

diferentes aacutereas geograacuteficas A dose inicial nos filhotes eacute a partir de 8 semanas de idade

ou mais a segunda dose eacute dada 2ndash4 semanas depois Nos animais adultos eacute realizada

duas doses com intervalo de 2-4 semanas a recomendaccedilatildeo de revacinaccedilatildeo eacute anual para

ambo os casos (DAY et al 2016)

As principais medidas de profilaxia e controle da leptospirose estatildeo ligadas agraves

medidas sanitaacuterias como controle de roedores retirada de fonte de liacutequidos em

ambientes que a populaccedilatildeo possui acesso restriccedilatildeo de lugares que podem ocorrer

enchentes destino apropriado do lixo e armazenamento adequado dos alimentos



A leptospirose eacute uma zoonose de extrema importacircncia para os seres humanos e

animais Para eliminaccedilatildeo do agente do meio ambiente eacute necessaacuterio que a populaccedilatildeo

tome algumas medidas preventivas a fim de diminuir a disseminaccedilatildeo da doenccedila A

vacinaccedilatildeo nos catildees eacute uma medita de controle visto que eles satildeo reservatoacuterios da doenccedila

e quando infectados podem eliminar o agente pela urina Outras medidas sanitaacuterias

importantes satildeo o controle dos roedores limpeza adequada do ambiente eliminaccedilatildeo

adequada do lixo remoccedilatildeo de aacutegua em lugares de acesso a populaccedilatildeo evitar de passear

com os animais em ambientes externos em eacutepocas de chuvas essas satildeo medidas que

podem reduzir a probabilidade de infecccedilatildeo

REFEREcircNCIAS

ARAUacuteJO WN Aspectos epidemioloacutegicos da leptospirose no Brasil 2000 a 2009 e a avaliaccedilatildeo do conhecimento e das atitudes sobre a doenccedila em uma favela na cidade de Salvador Bahia Tese (Doutorado Biotecnologia em Sauacutede e Medicina Investigativa) Salvador Fundaccedilatildeo Instituto Oswaldo Cruz 2010

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Diagnostico e Manejo CliacutenicoMinisteacuterio da Sauacutede Secretaria e Vigilacircncia em Sauacutede 2009

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432

CAPIacuteTULO XXXIV

MELIOIDOSE PULMONAR UM IMPORTANTE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DE PNEUMONIA

Paulo Victor Magalhatildees Bezerra sup1 Melissa Fiuza Saboya sup1

Nataacutelia Ponte Fernandes sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2


RESUMO

A melioidose pulmonar eacute uma infecccedilatildeo tiacutepica de paiacuteses tropicais e subtropicais que eacute causada pela bacteacuteria gram-negativa Burkholderia pseudomallei Notou-se nos uacuteltimos anos uma maior distribuiccedilatildeo global da doenccedila principalmente no Brasil paiacutes em que a melioidose eacute endecircmica desde o ano de 2003 O objetivo desse trabalho foi conhecer as caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas da melioidose pulmonar e ressaltar a importacircncia dessa infecccedilatildeo ser considerada no diagnoacutestico diferencial da pneumonia adquirida na comunidade Foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica atraveacutes da busca por artigos cientiacuteficos nas bases de dados EMBASE MEDLINE e Web of Science atraveacutes do uso de descritores Apoacutes serem aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo 18 artigos foram selecionados para compor esta revisatildeo A maioria desses artigos mencionou inalaccedilatildeo ingestatildeo e inoculaccedilatildeo percutacircnea como os principais modos de contaacutegio Ademais diabetes mellitus tipo 2 alcoolismo tabagismo doenccedila renal e contato regular com solo configuram fatores de risco importantes para melioidose Em relaccedilatildeo agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas a melioidose pulmonar causa principalmente febre prostraccedilatildeo dispneia dor pleuriacutetica tosse calafrios falta de ar e pode evoluir para choque seacuteptico hipoacutexia e morte Por ter apresentaccedilotildees variaacuteveis a infecccedilatildeo pode se camuflar imitando muitas vezes pneumonia adquirida na comunidade por germes tiacutepicos Ademais os achados radiograacuteficos podem variar de infiltraccedilatildeo e consolidaccedilatildeo alveolar quando o pulmatildeo eacute o foco primaacuterio ateacute lesotildees nodulares difusas irregulares e pequenas frutos da disseminaccedilatildeo hematogecircnica Formaccedilatildeo de abscessos associados a processos cavitaacuterios tambeacutem satildeo muito comuns Palavras-chave Melioidose pulmonar Burkholderia pseudomallei Epidemiologia

Diagnoacutestico diferencial Brasil



433


A melioidose eacute uma doenccedila causada pela bacteacuteria gram-negativa Burkholderia

pseudomallei sendo tiacutepica de paiacuteses tropicais e subtropicais (VIRK MUKHOPADHYAY

WIERSINGA 2020) Entretanto de acordo com KO et al (2013) ela pode ser reconhecida

em diversos paiacuteses do mundo a depender de suas condiccedilotildees climaacuteticas e ambientais

Nesse contexto essa infecccedilatildeo vem sendo diagnosticada de forma cada vez mais

comum em paiacuteses da Ameacuterica como o Brasil particularmente no nordeste do paiacutes

(BENOIT et al 2015) Segundo Wiersinga Currie e Peacock (2012) e Virk

Mukhopadhyay e Wiersinga (2020) uma maior distribuiccedilatildeo global da doenccedila estaacute sendo

detectada devido a uma melhoria nas condiccedilotildees de diagnoacutestico ao maior conhecimento

dos profissionais da sauacutede sobre a patologia ao aumento do nuacutemero de viajantes e agraves

mudanccedilas climaacuteticas ao redor do mundo

De acordo com Virk Mukhopadhyay e Wiersinga (2020) nos uacuteltimos dez anos a

melioidose continuou a se expandir globalmente Somente em 2019 a estimativa

mundial de casos foi de 843 a cada 100000 habitantes Diante disso notou-se que essa

infecccedilatildeo vem se manifestando de maneira mais frequente do que outras doenccedilas

tropicais reconhecidas como negligenciadas pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)

Amostras de solo de alguns paiacuteses da Ameacuterica do Sul incluindo o Brasil

revelaram a presenccedila de B pseudomallei no ambiente Trinta e sete casos entre os anos

de 1962 e 2015 foram relatados no Brasil na Colocircmbia na Venezuela e no Equador

com 67 deles em territoacuterio brasileiro sendo o estado do Cearaacute responsaacutevel por 91

dos casos notificados do paiacutes (BENOIT et al 2015)

Segundo Brilhante et al (2012) a melioidose tornou-se uma doenccedila emergente

no Brasil desde 2003 quando foi notificado pela primeira vez um surto no estado do

Cearaacute A sua detecccedilatildeo foi realizada de iniacutecio no municiacutepio de Tejuccediluoca em que

ocorreu concomitantemente o acometimento de quatro irmatildeos com o oacutebito de trecircs

deles por falecircncia muacuteltipla de oacutergatildeos (VOLPE-CHAVES et al 2019) A repercussatildeo social

foi tamanha que os casos foram encaminhados para as autoridades sanitaacuterias de

Fortaleza capital do Cearaacute (BRILHANTE et al 2012)



434

As principais formas de transmissatildeo da melioidose satildeo inoculaccedilatildeo cutacircnea

inalaccedilatildeo e ingestatildeo Existem outras maneiras de contrai-la no entanto satildeo menos

comuns (BENOIT et al 2015) Alguns fatores de risco estatildeo relacionados ao contaacutegio

por B pseudomallei satildeo eles ter contato cotidiano com solo e aacutegua ser portador de

diabetes mellitus tipo 2 ou de alguma doenccedila pulmonar crocircnica fazer uso excessivo de

aacutelcool ou ser imunodeprimido devido a medicamentos (BURIVONG et al 2012)

Quanto agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas essa enfermidade tem achados

multifacetados sendo caracteriacutestica por afetar diversos oacutergatildeos o que lhe fez ter o

apelido de ldquogrande mimetizadorardquo Entretanto apesar das diversas formas de se

expressar no hospedeiro a manifestaccedilatildeo pulmonar eacute a mais comum a qual ocorre

geralmente como pneumonia adquirida na comunidade (KUNG et al 2011)

Os objetivos desse trabalho foram apresentar os aspectos cliacutenico-

epidemioloacutegicos que sugerem a infecccedilatildeo pulmonar pela Burkholderia pseudomallei e

ressaltar a importacircncia de os profissionais de sauacutede considerarem a melioidose como

diagnoacutestico diferencial de pneumonia adquirida na comunidade

2 METODOLOGIA

O presente trabalho configura-se em uma pesquisa bibliograacutefica a partir da qual

foi desenvolvido este capiacutetulo em formato de revisatildeo narrativa de literatura que

segundo Rother et al (2007) consiste em uma interpretaccedilatildeo e anaacutelise criacutetica pessoal do

autor acerca da literatura jaacute publicada em livros e artigos de revistas eletrocircnicas ou

fiacutesicas

As bases de dados utilizadas para a busca de artigos cientiacuteficoa foram EMBASE

MEDLINE (via PubMed) e Web of Science (via Portal Perioacutedicos Capes ndash acesso CAFe) Os

descritores obtidos nas plataformas DeCS e MeSH utilizados na busca foram

Burkholderia pseudomallei Melioidose Epidemiologia Pneumonia Diagnoacutestico

diferencial Diagnoacutestico Cliacutenico Infecccedilatildeo por Burkholderia pseudomallei Diagnoacutestico

Brasil e os respectivos termos em inglecircs e suas combinaccedilotildees

Foram utilizados como criteacuterios de inclusatildeo artigos publicados de 2011 a 2021

em inglecircs portuguecircs ou espanhol artigos originais ou de revisatildeo que tratassem do tema

abordado Foram excluiacutedos da seleccedilatildeo artigos em idiomas diferentes dos anteriormente



435

citados trabalhos publicados em desacordo com o periacuteodo preacute-estabelecido e artigos

que natildeo contemplavam ou que tangenciavam o tema estudado

Inicialmente os artigos foram selecionados baseados nos criteacuterios de inclusatildeo

de exclusatildeo e na leitura dos tiacutetulos resultando na eleiccedilatildeo de 50 trabalhos Dentre esses

21 foram excluiacutedos por terem uma perspectiva diferente da buscada na pergunta de

pesquisa dessa revisatildeo de literatura restando 29 Em uma uacuteltima etapa refinou-se

ainda mais a seleccedilatildeo por meio das leituras dos artigos na iacutentegra Em conclusatildeo 18

artigos foram nomeados como alicerces para a redaccedilatildeo desse trabalho por estarem

deveras em acordo com os propoacutesitos da pesquisa


31 Vias de contaacutegio e caracteriacutesticas epidemioloacutegicas

A bacteacuteria Burkholderia pseudomallei eacute encontrada principalmente em solos

rasos de 10 a 45 centiacutemetros de profundidade predominando em aacutereas tropicais e

subtropicais como Austraacutelia e Aacutesia as quais satildeo considerados locais endecircmicos Esse

patoacutegeno tem a capacidade de sobreviver em ambientes hostis como aacutegua destilada

solo pobre em nutrientes e aacutereas deseacuterticas (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020

MOHANTY et al 2016)

Segundo BENOIT et al (2015) as principais vias de contaacutegio satildeo a inalaccedilatildeo a

ingestatildeo e a inoculaccedilatildeo percutacircnea As duas primeiras ocorrem principalmente

durante a estaccedilatildeo chuvosa uma vez que a aacutegua eacute um importante veiacuteculo de transmissatildeo

do patoacutegeno Aleacutem disso eacute durante esse periacuteodo que ocorre uma maior contaminaccedilatildeo

de rios e lenccediloacuteis freaacuteticos e um maior espalhamento de aerossoacuteis contribuindo para que

essas vias de contaacutegio sejam mais predominantes durante essa estaccedilatildeo (VIRK

MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) Confirmando-se isso tem-se o estudo de

Mohanty et al (2016) o qual indica que 75 a 81 dos casos de melioidose ocorrem

durante a estaccedilatildeo chuvosa Os tufotildees e as tempestades tambeacutem aumentam a incidecircncia

da doenccedila em aacutereas endecircmicas (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) A

transmissatildeo por ingestatildeo tambeacutem eacute particularmente relevante em locais endecircmicos



436

onde a aacutegua potaacutevel natildeo eacute tratada com cloro independentemente do periacuteodo climaacutetico

(CHAKRAVORTY HEATH 2019)

Jaacute o contaacutegio por inoculaccedilatildeo percutacircnea ocorre em geral por meio do contato

direto com o solo em que haacute feridas abertas ou lesotildees na pele do indiviacuteduo facilitando

a penetraccedilatildeo da bacteacuteria no organismo humano (WIERSINGA CURRIE PEACOCK 2012)

Aleacutem desses existem outros modos de transmissatildeo entretanto satildeo mais raros como a

via vertical o aleitamento materno e a via sexual (CHAKRAVORTY HEATH 2019)

De acordo com Currie (2015) o aquecimento global eacute um fator que estaacute

aumentando a taxa de incidecircncia da melioidose no mundo uma vez que ele pode estar

ocasionando uma expansatildeo dos limites endecircmicos dessa infecccedilatildeo Ademais a maior

disseminaccedilatildeo da melioidose em aacutereas natildeo-endecircmicas pode estar ocorrendo devido ao

aumento da interaccedilatildeo entre seres humanos de naccedilotildees diferentes

Nesse sentido pesquisas indicaram que a melioidose tem um crescente nuacutemero

de casos esporaacutedicos sendo reportados na Ameacuterica do Sul e na Ameacuterica Central

(CHAKRAVORTY HEATH 2019) Tal dado inclui o Brasil no qual a incidecircncia da infecccedilatildeo

estaacute sendo cada vez maior principalmente na regiatildeo Nordeste Um estudo aponta que

esse aumento do nuacutemero de casos estaacute ocorrendo devido a um maior conhecimento

dos profissionais quanto agrave sintomatologia e agrave epidemiologia da melioidose bem como

a uma melhoria nos testes de diagnoacutestico (WIERSINGA CURRIE PEACOCK 2012) O

crescente nuacutemero de casos atrelado agraves condiccedilotildees ambientais dessa aacuterea sugere a

endemicidade da doenccedila nessa regiatildeo (BENOIT et al 2015)

Nesse contexto segundo Brilhante et al (2012) alguns municiacutepios do estado do

Cearaacute no Brasil tecircm como clima caracteriacutestico o semiaacuterido o tropical ou o subtropical

bem como possuem solos argilosos e rasos Dessa forma uma parte do territoacuterio

cearense possui caracteriacutesticas tiacutepicas de locais do mundo onde a melioidose eacute

endecircmica

Quanto agrave epidemiologia da doenccedila apesar de poder se manifestar em todas as

faixas etaacuterias e em pessoas de qualquer sexo ela eacute mais frequente em indiviacuteduos entre

40 a 60 anos do gecircnero masculino A preponderacircncia da infecccedilatildeo em homens estaacute

relacionada possivelmente agrave maior exposiccedilatildeo deles a determinadas atividades

(KINGSLEY et al 2016) O contexto brasileiro natildeo destoa desse dado jaacute que o Brasil



437

principalmente alguns estados do Nordeste como o Cearaacute tecircm mostrado casos cada

vez mais caracteriacutesticos que confirmam a endemicidade nessa aacuterea (BENOIT et al

2015)

32 Fatores de risco e resposta do hospedeiro

O contaacutegio e a manifestaccedilatildeo da melioidose satildeo mais frequentes em pessoas

suscetiacuteveis a determinados fatores de risco Segundo Wiersinga Currie e Peacock (2012)

e Kingsley et al (2016) diabetes mellitus tipo 2 (DM) ingestatildeo excessiva de aacutelcool

doenccedila renal crocircnica transplantes renais doenccedila pulmonar talassemia

imunossupressatildeo por medicamentos distuacuterbios hematoloacutegicos contato regular com

solo e aacutegua cacircncer e tabagismo satildeo fatores que contribuem para o risco de contraccedilatildeo

da Burkholderia pseudomallei

A DM eacute considerada um fator de risco porque o aprimoramento da adesatildeo e do

potencial de invasatildeo da B pseudomallei tecircm sido relacionados com os niacuteveis de glicose

presentes no hospedeiro (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) Segundo Kung et

al (2011) existe a hipoacutetese de que os indiviacuteduos portadores de DM ou seja que

possuem uma deficiecircncia no controle de accediluacutecar podem ter a atividade neutrofiacutelica a

quimiotaxia a fagocitose e a apoptose prejudicadas explicando-se a maior

suscetibilidade desses indiviacuteduos ao contaacutegio de melioidose

Jaacute a ingestatildeo de aacutelcool eacute considerada um fator contribuinte para a manifestaccedilatildeo

da melioidose pelo fato de ocorrer uma invasatildeo intracelular bacteriana maior quando o

hospedeiro eacute exposto de forma excessiva a essa substacircncia Isso acontece porque haacute

uma alteraccedilatildeo das citocinas do organismo humano fornecendo um meio propiacutecio para

a colonizaccedilatildeo da B pseudomallei em tecidos pulmonares por exemplo (VIRK

MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020)

A imunossupressatildeo estaacute estritamente relacionada ao uso rotineiro de

glicocorticoides jaacute que esses medicamentos satildeo responsaacuteveis por suprimir o sistema

imunoloacutegico do paciente (WIERSINGA CURRIE PEACOCK 2012) No entanto segundo

Jabbar Han e Gagan (2013) curiosamente pessoas portadoras de HIVAIDS natildeo

mostraram ter qualquer relaccedilatildeo com a manifestaccedilatildeo e o contaacutegio de melioidose



438

Pessoas com atividades ocupacionais que ficam regularmente expostas a solo e

aacutegua como agricultores construtores e trabalhadores rurais constituem o grupo de

maior risco para a infecccedilatildeo por B pseudomallei (CHAKRAVORTY HEATH 2019) Aleacutem

disso indiviacuteduos com atividades recreativas turistas soldados e imigrantes que

residiram ou viajaram para locais endecircmicos tambeacutem constituem um grupo de risco

para melioidose (MOHANTY et al 2016)

33 Melioidose pneumocircnica manifestaccedilotildees cliacutenicas e suspeiccedilatildeo diagnoacutestica

O espectro cliacutenico da melioidose vai desde lesotildees cutacircneas localizadas sem

manifestaccedilotildees sistecircmicas ateacute pneumonia severa ou sepse e morte Essas apresentaccedilotildees

cliacutenicas variaacuteveis satildeo decorrentes da bacteacuteria deter uma notaacutevel variedade de fatores

intriacutensecos de virulecircncia e ampla resistecircncia antimicrobiana o que contribui para sua

alta mortalidade Os pulmotildees podem ser o foco principal da melioidose ou podem fazer

parte da disseminaccedilatildeo hematogecircnica em pacientes com septicemia aguda Dessa forma

a infecccedilatildeo respiratoacuteria por B pseudomallei acaba por simular outras entidades cliacutenicas

tais como carcinoma broncogecircnico pneumonia estafilocoacutecica ou tuberculose (VIRK

MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020 KO et al 2013)

Em adultos o envolvimento pulmonar eacute a infecccedilatildeo mais comum responsaacutevel por

mais de 50 dos casos enquanto que na populaccedilatildeo pediaacutetrica a pneumonia apresenta-

se em aproximadamente 20 dos infectados (CHAKRAVORTY HEATH 2019) A

pneumonia melioide tem um espectro que vai desde importante choque seacuteptico com

mortalidade acima de 90 ateacute um leve quadro pneumocircnico indiferenciado com baixa

mortalidade (CURRIE 2015) Poreacutem de maneira mais frequente sua evoluccedilatildeo eacute raacutepida

com choque seacuteptico e morte sendo desfechos comuns (MEUMANN et al 2012) Ainda

a manifestaccedilatildeo cliacutenica da melioidose pode ser classificada como aguda subaguda

crocircnica ou subcliacutenica sendo os dois primeiros subtipos muitas vezes confundidos com

pneumonia adquirida na comunidade tiacutepica enquanto a crocircnica eacute diagnosticada

erroneamente como tuberculose (BURIVONG et al 2012)

Em relaccedilatildeo aos sintomas do quadro agudo o paciente pode manifestar achados

inerentes agrave pneumonia como pirexia calafrios tosse produtiva hemoptise dor

pleuriacutetica e dispneia com mortalidade variando de 6 a 25 Caso haja septicemia



439

associada como acontece em 20 dos casos febre alta prostraccedilatildeo cefaleia intensa e

dores musculares podem se manifestar no cenaacuterio cliacutenico bem como muacuteltiplos

abscessos em diversos oacutergatildeos aumentando a mortalidade para uma faixa de 49 a 84

(CHAKRAVORTY HEATH 2019 BURIVONG et al 2012) No estudo quantitativo de Kung

et al (2011) 15 pacientes com melioidose pulmonar foram analisados no pronto

socorro de um hospital Destes 60 tiveram choque na chegada 40 tiveram

diminuiccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria 40 tiveram aumento da frequecircncia cardiacuteaca

467 apresentavam cavidade pulmonar 133 tiveram derrame pleural e 20

apresentavam estado confusional

A forma subaguda ocorre em semanas ou meses e a progressatildeo eacute relativamente

meacutedia Os sintomas mais leves incluem febre baixa ou intermitente dor pleuriacutetica tosse

escarro com sangue e perda de peso O choque seacuteptico eacute infrequente nessa fase

(BURIVONG et al 2012)

Segundo KO et al (2013) o envolvimento pleural da melioidose geralmente se

manifesta como derrame parapneumocircnico em 5 a 15 dos casos Pneumotoacuterax

tambeacutem pode ocorrer como consequecircncia de rupturas advindas dos processos

cavitaacuterios Aleacutem disso o derrame pleural eacute uma manifestaccedilatildeo toraacutecica associada a

abscessos viscerais Menos de 1 dos pacientes com melioidose apresenta pericardite

supurativa com ou sem infecccedilatildeo pulmonar contiacutegua

No que concerne aos achados laboratoriais em pacientes com melioidose

pulmonar Mohanty et al (2016) explana acerca de hipoalbuminemia anemia e

hiperglicemia Leucocitose e proteiacutena C reativa aumentada aleacutem da presenccedila marcante

de neutroacutefilos tambeacutem satildeo caracteriacutesticas citadas (SAVAJ et al 2020 SUBBALAXMI et

al 2011)

Diante do exposto acima eacute digno de nota ressaltar que B pseudomallei eacute uma

causa importante de pneumonia severa e deve ser considerada como diagnoacutestico

diferencial para infecccedilotildees adquiridas na comunidade Aleacutem disso ela pode manifestar-

se com intensa indisposiccedilatildeo associada agrave febre e agrave prostraccedilatildeo por vezes com poucos

achados cliacutenicos sugestivos de um foco infeccioso (MEUMANN et al 2012)

Volpe-Chaves et al (2019) ilustra o caso de um pedreiro de 42 anos que vivia na

zona rural de Mato Grosso do Sul no Brasil o qual foi internado com tosse dispneia



440

mialgia dor abdominal difusa enterorragia febre emagrecimento comportamento

desorientado e desidrataccedilatildeo A ausculta pulmonar revelou murmuacuterio vesicular roncos

e a presenccedila de estertores crepitantes basais em hemitoacuterax esquerdo O abdocircmen

estava distendido e dolorido devido agrave hepatomegalia e havia edema de membros

inferiores Os resultados da gasometria arterial indicaram alcalose respiratoacuteria com

hipoxemia Os meacutedicos logo suspeitaram de pneumonia adquirida na comunidade

instituindo tratamento empiacuterico padratildeo poreacutem o paciente natildeo apresentou melhora

evoluindo com complicaccedilotildees respiratoacuterias Posteriormente o diagnoacutestico correto foi

feito pelo descobrimento do patoacutegeno B pseudomallei Nesse sentido o caso referido

levantou questionamentos acerca de os meacutedicos estarem atentos ao diagnoacutestico

diferencial dessa infecccedilatildeo bacteriana em relaccedilatildeo a infecccedilotildees comuns da comunidade

principalmente em aacutereas como o Brasil paiacutes em que a melioidose pode se camuflar

imitando diversas doenccedilas principalmente a pneumonia adquirida na comunidade

Mohanty et al (2016) relataram o caso de um homem que deu entrada no

pronto-socorro com um histoacuterico de febre alta persistente tosse intermitente

expectoraccedilatildeo um inchaccedilo progressivamente crescente na parede toraacutecica posterior

esquerda dor toraacutecica pleuriacutetica agrave direita e falta de ar Ele tinha aumento do apetite e

perda progressiva de peso abscesso extra-toraacutecico piogecircnico na regiatildeo infra escapular

esquerda e a ausculta de toacuterax revelou sons respiratoacuterios diminuiacutedos na base direita e

aacuterea com crepitaccedilotildees inspiratoacuterias Antibioacuteticos de amplo espectro foram dados a ele

principalmente porque os meacutedicos suspeitavam de pneumonia adquirida na

comunidade No entanto o paciente continuou com picos de febre apresentou piora e

perdeu muito peso ateacute que B pseudomallei foi encontrada na cultura de aspirado de

pus Assim observou-se uma disseminaccedilatildeo generalizada para o pulmatildeo (pneumonia) e

tecido subcutacircneo (abscesso) que permaneceu natildeo diagnosticada por muito tempo e

progrediu ao envolvimento pleural crocircnico uma vez que os meacutedicos natildeo consideraram

melioidose como diagnoacutestico diferencial desde o iniacutecio

Jabbar Han e Gagan (2013) explanam em seu trabalho uma mulher de 70 anos

transplantada renal foi internada com histoacuterico de febre por 3 dias tosse produtiva e

calafrios Apoacutes o iniacutecio do tratamento incorreto para pneumonia adquirida na

comunidade a paciente continuou piorando Quatro dias apoacutes a internaccedilatildeo hospitalar



441

ela apresentou febre desenvolveu anguacutestia respiratoacuteria e tornou-se hipotensiva

quadro atribuiacutedo a choque seacuteptico A paciente apenas conseguiu se recuperar porque B

pseudomallei foi encontrada a tempo no liacutequido pleural

Kung et al (2011) descrevem um estudo quantitativo com 15 pacientes que

tinham melioidose pulmonar poreacutem chegaram ao pronto socorro de um hospital com

sintomas que natildeo tinham causa conhecida Por isso os meacutedicos ministraram para 12

deles antibioticoterapia de amplo espectro e apenas para 3 deles foram introduzidos

antibioacuteticos que fariam efeito contra B pseudomallei No fim 10 pacientes vieram a

oacutebito (80) porque o tempo de espera para o crescimento da cultura da bacteacuteria foi o

suficiente para os sintomas deles avanccedilarem ateacute que a morte foi inevitaacutevel Assim

inferiu-se que se os meacutedicos tivessem considerado melioidose pulmonar desde a

entrada dos pacientes no pronto socorro os antibioacuteticos corretos poderiam ter sido

ministrados e a morte da maioria dos doentes evitada

Savaj et al (2020) demonstram um homem de 67 anos o qual foi admitido no

hospital com febre alta e falta de ar que perdurava por dois dias Ele estava taquipneico

hipotenso e hipoacutexico Os meacutedicos logo suspeitaram de pneumonia adquirida na

comunidade e comeccedilaram a tratar o paciente No entanto a dispneia piorou e foi

necessaacuterio suporte ventilatoacuterio mecacircnico Enquanto o paciente piorava conseguiu-se

isolar B pseudomallei em uma cultura e iniciou-se o tratamento mas o quadro de

hipoacutexia se agravou e o paciente veio a oacutebito Portanto esse relato de caso demonstrou

mais uma vez a importacircncia de os profissionais da aacuterea meacutedica considerarem

melioidose como diagnoacutestico diferencial de pneumonia adquirida na comunidade uma

vez que a espera por cultura de B pseudomallei positiva muitas vezes demanda certo

tempo e a introduccedilatildeo de antibioticoterapia incorreta pode resultar em piora dos

sintomas ou ateacute em morte dos pacientes

Por fim Macedo et al (2012) alertam para um caso de coinfecccedilatildeo de melioidose

com dengue no qual um caminhoneiro de 28 anos residente em Pacoti no Cearaacute

apresentava febre noturna diaacuteria tosse seca persistente mal-estar e hiporexia por 7

dias ateacute o tratamento para pneumonia adquirida na comunidade tiacutepica ser iniciado

Poreacutem sem os meacutedicos considerarem a melioidose como diagnoacutestico diferencial o

paciente natildeo melhorou e o tratamento empiacuterico para tuberculose foi ministrado Apoacutes



442

isso o homem recebeu medicaccedilatildeo para sepse fuacutengica mas nenhum tratamento surtia

o efeito desejado Assim o paciente seguiu degenerando o que pode ser explicado pelo

iniacutecio da infecccedilatildeo por dengue quatro dias antes de sua morte Durante essa piora o

paciente apresentou vocircmitos febre contiacutenua icteriacutecia diaforese dispneia grave

taquicardia distensatildeo abdominal hepatomegalia e edema em membros inferiores O

caminhoneiro apresentava sintomas de melioidose com febre prolongada e

envolvimento pulmonar Esse paciente veio a oacutebito na Unidade de Terapia de Intensiva

(UTI) o que demonstra a importacircncia dos meacutedicos dos paiacuteses endecircmicos para dengue

e melioidose atentarem-se para a coinfecccedilatildeo das duas doenccedilas

34 Caracteriacutesticas radiograacuteficas

Do ponto de vista da imagem radiograacutefica as alteraccedilotildees vistas nos pacientes com

melioidose pulmonar variam de acordo com a apresentaccedilatildeo da doenccedila (KO et al 2013)

No acometimento pulmonar secundaacuterio agrave disseminaccedilatildeo hematogecircnica da sepse a

aparecircncia mais comum da radiografia eacute a de lesotildees nodulares difusas irregulares e

pequenas Essas lesotildees crescem e coalescem gerando injuacuterias maiores e promovendo

cavitaccedilotildees as quais podem romper cursando com pneumotoacuterax ou formaccedilatildeo de fiacutestula

bronco-pleural em poucos dias Consolidaccedilotildees lobares segmentadas e natildeo

segmentadas podem ser vistas tipicamente quando haacute envolvimento dos lobos

superiores Devido agrave progressatildeo raacutepida pode haver a formaccedilatildeo de abscessos associados

a processos cavitaacuterios (KO et al 2013 BURIVONG et al 2012)

Por outro lado na melioidose pneumocircnica aguda natildeo septicecircmica o padratildeo

radiograacutefico comum eacute semelhante com infiltraccedilatildeo e consolidaccedilatildeo alveolar Geralmente

nessa apresentaccedilatildeo as injuacuterias iniciam na parte superior dos lobos podendo espalhar-

se para outros lobos na forma de noacutedulo ou de densidade irregular A raacutepida progressatildeo

da doenccedila tambeacutem pode resultar na formaccedilatildeo de abscessos e cavitaccedilotildees tal como na

forma septicecircmica No que concerne aos processos cavitaacuterios pequenas cavidades

(25cm) geralmente tecircm paredes finas sem niacuteveis hidroaeacutereos enquanto que cavidades

muito grandes (4cm) normalmente tecircm paredes espessas e niacuteveis hidroaeacutereos

presentes (BURIVONG et al 2012)



443

Apresentaccedilotildees subagudas e crocircnicas usualmente simulam tuberculose com

envolvimento de lobo superior (ateacute 95 dos casos) infiltrado alveolar difuso com

cavitaccedilatildeo ou lesotildees fibroreticulares O envolvimento multilobar pode ocorrer em 30

dos pacientes e a linfadenopatia hilar eacute rara (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020

MEUMANN et al 2012) Tambeacutem eacute interessante pontuar que no relato de caso Truong

et al (2015) uma paciente de 70 anos saudaacutevel apresentando febre calafrios perda

de peso e com histoacuteria de tabagismo apresentou uma radiografia de toacuterax com

opacidade supra-hilar esquerda relativa agrave massa pulmonar Apoacutes abordagem

diagnoacutestica descobriu-se que se tratava de infecccedilatildeo pulmonar por B pseudomallei

Portanto uma caracteriacutestica marcante neste caso reside no fato da afecccedilatildeo pulmonar

ter se apresentado como uma massa pulmonar hilar natildeo cavitaacuteria que mimetizava do

ponto de vista radiograacutefico um carcinoma pulmonar

Derrame pleural ou empiema podem ocorrer ambos nas duas formas da doenccedila

aguda ou crocircnica (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) No Brasil o primeiro caso

de melioidose na regiatildeo Centro-Oeste particularmente no estado do Mato Grosso do

Sul apresentou-se como um caso de pneumonia adquirida na comunidade com

empiema toraacutecico e sepse (VOLPE-CHAVES et al 2019) O comprometimento pleural da

melioidose geralmente ocorre em associaccedilatildeo com a consolidaccedilatildeo do lobo inferior e se

manifesta como derrame parapneumocircnico em uma minoria dos casos (KO et al 2013)

Embora bastante incomum o envolvimento pericaacuterdico pode ser visto com

formas agudas subagudas e crocircnicas da doenccedila (BURIVONG et al 2012) Os casos que

apresentam pericardite supurativa relacionada ou natildeo agrave doenccedila pulmonar contiacutegua

abrigam caracteriacutesticas de imagem que mimetizam pericardite tuberculosa (KO et al

2013)

O diagnoacutestico diferencial de melioidose septicecircmica aguda que se apresenta

como muacuteltiplos noacutedulos ou consolidaccedilotildees multilobares inclui algumas causas tais

como bacterianas agudas particularmente de infecccedilatildeo estafilocoacutecica infecccedilatildeo fuacutengica

pulmonar e embolia seacuteptica pulmonar Melioidose subaguda ou crocircnica com

progressatildeo mais lenta na forma crocircnica manifesta-se como consolidaccedilatildeo pulmonar

focal linfadenopatia derrame pleural derrame pericaacuterdico e focos de destruiccedilatildeo oacutessea



444

achados radioloacutegicos que simulam aqueles comumente vistos na pneumonia adquirida

na comunidade e na tuberculose (KO et al 2013)


Essa revisatildeo mostra do ponto de vista cliacutenico-epidemioloacutegico a relevacircncia que

a melioidose tem no contexto das doenccedilas tropicais adquiridas na comunidade natildeo soacute

no Brasil mas tambeacutem no mundo Por tratar-se de uma moleacutestia com muacuteltiplos

contextos cliacutenicos e natildeo fazer parte rotineiramente da suspeiccedilatildeo diagnoacutestica na praacutetica

meacutedica diversos casos satildeo equivocadamente diagnosticados como outras

enfermidades Infelizmente em vista da apresentaccedilatildeo cliacutenica muitas vezes raacutepida e

severa muitos pacientes declinam o seu estado de sauacutede por vezes chegando ao oacutebito

As caracteriacutesticas ambientais e climaacuteticas do Brasil associadas aos relatos de

caso jaacute reportados no paiacutes sugerem que a melioidose eacute uma infecccedilatildeo endecircmica e que

deve ser considerada especialmente no contexto das manifestaccedilotildees pulmonares que

satildeo ao mesmo tempo as mais prevalentes e as que mais geram erros diagnoacutesticos por

parte das equipes de sauacutede Portanto eacute de suma importacircncia a difusatildeo dos

conhecimentos acerca da melioidose desde a graduaccedilatildeo dos estudantes de medicina

incluindo e discutindo a doenccedila em seus muacuteltiplos cenaacuterios

REFEREcircNCIAS

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446

CAPIacuteTULO XXXV

PERFIL EPIDEMIOLOacuteGICO DA HANSENIacuteASE NO CEARAacute E SEUS IMPACTOS SOCIAIS

Davi Ceacutesar Gama Maia sup1 Sandy Evelyn Porto Dutra 1

Antocircnia Liacutevia de Sousa Moreira 1

Elton Rodrigues Santos 1 Paulo de Matos Brito Carneiro 1


sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

RESUMO

A hanseniacutease popularmente conhecida como lepra eacute uma doenccedila infecciosa causada por bacilos do gecircnero Mycobacterium os quais causam alteraccedilotildees na pele e em nervos perifeacutericos resultando em perda da capacidade motora e sensorial e deformidades A presente pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento sobre o perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no estado do Cearaacute com enfoque no tipo de infecccedilatildeo e apresentaccedilotildees cliacutenicas faixa etaacuteria e determinantes socioeconocircmicos bem como seus impactos na sociedade (fiacutesicos psicoloacutegicos e econocircmicos) considerando o risco da doenccedila acarretar no desenvolvimento de deficiecircncia fiacutesica Em 2018 no Cearaacute foram identificados 1691 novos casos de hanseniacutease com taxa de detecccedilatildeo de 1863100000 habitantes configurando um padratildeo de risco para os habitantes do estado A meacutedia de pacientes infectados com a forma multibacilar foi de 636 o que indica que haacute pessoas transmitindo ativamente a doenccedila contribuindo para o aumento da morbidade As desigualdades sociais determinam a persistecircncia e os obstaacuteculos para o controle das Doenccedilas Tropicais Negligenciadas a exemplo da hanseniacutease ocasionando uma maior vulnerabilidade e risco para o desenvolvimento destas doenccedilas Levando em consideraccedilatildeo o grande estigma presente na populaccedilatildeo relacionado a essa mazela torna-se evidente a importacircncia de uma praacutetica cliacutenica voltada natildeo somente agrave doenccedila mas ao compartilhamento de informaccedilotildees sobre a hanseniacutease e ao conhecimento das comorbidades recorrentes com esta infecccedilatildeo Palavras-chave Hanseniacutease Epidemiologia Cearaacute Brasil


A hanseniacutease popularmente conhecida como lepra eacute uma doenccedila infecciosa

causada por bacilos do gecircnero Mycobacterium (M leprae e M lepromatosis) as quais



447

causam alteraccedilotildees na pele e em nervos perifeacutericos resultando em perda da capacidade

motora e sensorial e deformidades (BHANDARI et al 2021 LEITE LIMA GONCcedilALVES

2011) Esta doenccedila eacute a principal causa de deficiecircncia fiacutesica associada a diferentes

condiccedilotildees socioeconocircmicas e eacute uma doenccedila de alta infectividade mas baixa

patogenicidade com periacuteodos de incubaccedilatildeo variando de 7 meses a 10 anos

caracterizando-se como uma condiccedilatildeo de grande preocupaccedilatildeo para a comunidade

meacutedica (BHANDARI et al 2021 QUEIROacuteS et al 2016)

Mesmo com o desenvolvimento do tratamento poliquimioteraacutepico (PQT) a

hanseniacutease persiste como um problema de sauacutede puacuteblica de relevacircncia Segundo

relatoacuterio da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de 2019 em 2018 foram registrados

208641 novos casos de hanseniacutease destes 28660 foram brasileiros representando

93 de todos os casos das Ameacutericas e no Cearaacute foram registrados 23622 de 2008 a 2019

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)

Em 2018 foram identificados 1691 novos casos de hanseniacutease no Cearaacute com

taxa de detecccedilatildeo de 1863100000 habitantes configurando um padratildeo de risco para

os habitantes do estado No periacuteodo de 2008 a 2019 foi possiacutevel perceber uma reduccedilatildeo

no nuacutemero de novos casos tanto em adultos quanto em crianccedilas poreacutem a taxa de

detecccedilatildeo continua alta Aleacutem disso o perfil dos pacientes mudou agora o diagnoacutestico

estaacute sendo feito mais tardiamente com aumento dos casos de Grau de Incapacidade

Fiacutesica (GIF) 2 passando de 78 para 117 em 2019 Tambeacutem foi observado um

aumento no nuacutemero de fichas de notificaccedilatildeo sem o preenchimento do GIF

proporcionando inconformidades nos relatoacuterios e boletins epidemioloacutegicos


Dessa forma esta pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento acerca

do perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no estado do Cearaacute com enfoque no tipo de

infecccedilatildeo e apresentaccedilotildees cliacutenicas faixa etaacuteria e determinantes socioeconocircmicos bem

como seus impactos na sociedade (fiacutesicos psicoloacutegicos e econocircmicos) considerando o

risco da doenccedila acarretar no desenvolvimento de deficiecircncia fiacutesica



448

2 METODOLOGIA

Este trabalho eacute resultante de uma pesquisa bibliograacutefica em que foram utilizadas

as bases de dados MEDLINE e Portal CAPES para a busca de artigos cientiacuteficos

relacionados ao perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no estado do Cearaacute Foram

utilizando os descritores ldquoleprosyrdquo ldquoCearaacuterdquo ldquoBrazilrdquo ldquoAge Distributionrdquo ldquoSocioeconomic

Factorsrdquo e ldquoHanseniacuteaserdquo e suas combinaccedilotildees a partir das quais foram selecionados

inicialmente atraveacutes dos tiacutetulos 36 artigos Apoacutes leitura dos resumos foram entatildeo

incluiacutedos nesta pesquisa 20 artigos publicados entre os anos de 2011 e 2021 Tambeacutem

foram utilizados os Boletins Epidemioloacutegicos sobre a Hanseniacutease de 2020 e 2021

disponibilizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil e os dados de 2019 sobre a

hanseniacutease disponibilizados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)


31 Infecccedilatildeo multibacilar paucibalicar e apresentaccedilotildees cliacutenicas

No estudo de Queiroacutes e colaboradores (2016) foi possiacutevel detectar que pacientes

que apresentam a forma multibacilar (MB) ou seja mais que 5 lesotildees na pele da doenccedila

tecircm um maior risco de desenvolver deficiecircncia fiacutesica em relaccedilatildeo a forma paucibacilar

(PB) Tambeacutem foi constatado que pacientes com a apresentaccedilatildeo dimoacuterfica tanto no

diagnoacutestico quanto na alta apresentam maior risco de incapacidade fiacutesica do que as

demais apresentaccedilotildees cliacutenicas Santos e colaboradores (2020) corroboram com esses

dados ao notificarem que pacientes com hanseniacutease MB progridem em um tempo

menor para DF do que os com PB poreacutem o risco se iguala apoacutes o tratamento

evidenciando a necessidade de um acompanhamento contiacutenuo desse paciente Srinivas

e colaboradores (2019) apontaram que pacientes MB tecircm 9 vezes mais chance de

apresentarem DF em relaccedilatildeo aos PB no momento do diagnoacutestico

No Cearaacute segundo o Boletim Epidemioloacutegico disponibilizado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (2020) a meacutedia de pacientes infectados com a forma MB foi de 636 (15850)

entre 2008 e 2019 e em 2019 representa 671 dos casos o que indica que haacute pessoas

transmitindo ativamente a doenccedila aumentando sua morbidade fato este que eacute

apoiado pelo aumento de pacientes com GIF 2 nos uacuteltimos anos Aleacutem disso a



449

apresentaccedilatildeo cliacutenica mais comum no estado eacute a dimorfa (385 dos casos de 2019)

representando um terccedilo de todos os pacientes com a doenccedila de Hansen que como

observado por Queiroacutes e colaboradores (2016) tambeacutem aumenta a morbidade da

doenccedila

32 Distribuiccedilatildeo da doenccedila segundo a idade

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede entre 2012 e 2016 151764 novos casos de

hanseniacutease foram notificados contando com uma taxa de detecccedilatildeo igual a

1497100000 habitantes enquanto a taxa de detecccedilatildeo de casos em indiviacuteduos de 0 a

14 anos foi de 45100000 habitantes Tal condiccedilatildeo classifica o Paiacutes como tendo elevada

endemicidade ficando atraacutes somente da Iacutendia em nuacutemeros de casos absolutos (SOUZA

et al 2018) Nesse sentido ressalta-se que a distribuiccedilatildeo da doenccedila no Paiacutes ocorre de

forma heterogecircnea tendo a regiatildeo Nordeste como o principal centro endecircmico da

doenccedila

A transmissatildeo da hanseniacutease no Cearaacute vem afirmando-se como um dos principais

problemas de sauacutede tendo em vista os casos ainda persistentes da doenccedila no territoacuterio

No Cearaacute entre o periacuteodo de 2015 a 2019 foram notificados 8378 casos novos da

doenccedila (ROBERTO RODRIGUES 2021) Nesse sentido a taxa de detecccedilatildeo representa

um importante indicador das accedilotildees de controle e combate agrave doenccedila e embora tenha

ocorrido significativa reduccedilatildeo na taxa de detecccedilatildeo a meacutedia de casos ainda persiste

elevada acometendo indiviacuteduos em todas as faixa-etaacuterias sobretudo a populaccedilatildeo mais

idosa o que configura um preocupante aspecto epidemioloacutegico

Em um estudo realizado por pesquisadores da Universidade Federal do Cearaacute

(UFC) no Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio foi identificada que a meacutedia de idade

de indiviacuteduos acometidos pela doenccedila foi de 452 anos variando de 4 a 89 anos

Tambeacutem pocircde ser observado um desvio padratildeo (DP) de 178 anos e uma mediana

equivalente a 47 anos Nesse contexto a faixa etaacuteria mais comprometida foi de 45 anos

(QUEIROacuteS et al 2016)

Ao longo dos uacuteltimos anos tecircm-se observado um comportamento que evidencia

a vulnerabilidade de alguns municiacutepios cearenses quanto ao controle da enfermidade



450

uma vez que o coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos de idade indica a alta

capacidade de transmissatildeo (ROBERTO RODRIGUES 2021)

Entre 2018 e 2019 cerca de 3250 casos novos da doenccedila foram notificados no

Cearaacute e 128 correspondem a grupo juvenil com menos de 15 anos Concomitante a isso

ressalta-se que houve reduccedilatildeo na taxa de detecccedilatildeo da hanseniacutease entre os menores de

15 anos de 44100000 para 28100000 habitantes

Vale destacar que esta doenccedila causa prejuiacutezos diversos tanto para os indiviacuteduos

mais jovens quanto para os idosos Nas crianccedilas e adolescentes o grande potencial

incapacitante da hanseniacutease quando natildeo tratada previamente pode causar deformaccedilotildees

que influenciam nas suas vidas escolares em que uma baixa autoestima e a

discriminaccedilatildeo pelos colegas que ocorre muitas vezes podem prejudicar seu

desempenho e sua socializaccedilatildeo (DE SOUSA et al 2019)

Embora a doenccedila tenha capacidade de acometer diversas faixas etaacuterias a

diminuiccedilatildeo do nuacutemero de casos em crianccedilas e adolescentes destaca-se como prioridade

da Coordenaccedilatildeo Geral de Hanseniacutease e Doenccedilas em Eliminaccedilatildeo (CGHDE) da Secretaria

de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) visto que a manifestaccedilatildeo da

doenccedila no intervalo de 0 a 14 anos indica insuficiecircncia das accedilotildees de rastreio combate e

prevenccedilatildeo da doenccedila fato que destaca a elevada endemicidade no estado do Cearaacute

(ROBERTO RODRIGUES 2021)

Em anaacutelise dos dados referente ao nuacutemero de casos entre 2015 e 2019 nota-se

que 591 dos casos de hanseniacutease notificados satildeo do gecircnero masculino e o intervalo

de idade mais afetado foi de 50 a 64 anos Nesse sentido a meacutedia da distribuiccedilatildeo por

idade fica por volta de 508 apresentando uma moda de 52 anos junto a um intervalo

de 0 a 93 anos (ROBERTO RODRIGUES 2021)

A populaccedilatildeo idosa brasileira em 2016 alcanccedilou uma proporccedilatildeo de 99 com

projeccedilatildeo de crescimento para 1862 em 2030 frente a esse quadro de envelhecimento

populacional destacam-se questotildees como gastos com a sauacutede puacuteblica e os recursos

monetaacuterios o que torna urgente a necessidade de elaboraccedilatildeo e da implementaccedilatildeo de

estrateacutegias para que o processo de envelhecimento ocorra com a preservaccedilatildeo da

capacidade funcional e com a reduccedilatildeo da evoluccedilatildeo e impacto da doenccedila Nesse aspecto



451

estudos indicam que no idoso a hanseniacutease tem aumentado consideravelmente

embora a doenccedila tenha diminuiacutedo nos uacuteltimos anos (FARIAS et al 2020)

Nesse contexto o processo natural que acompanha o envelhecimento eacute

marcado por mudanccedilas funcionais psicossociais e transformaccedilotildees bioloacutegicas que

aumentam os riscos de desenvolver determinadas doenccedilas Nisso diante do processo

de transiccedilatildeo demograacutefica do Brasil torna-se cada vez mais justificaacutevel a urgecircncia de se

compreender como a hanseniacutease afeta a populaccedilatildeo mais idosa (SOUZA et al 2020)

Do ponto de vista fisiopatoloacutegico a hanseniacutease em pessoas idosas apresenta um

caraacuteter ainda mais preocupante em comparaccedilatildeo as demais faixa-etaacuterias visto que esse

grupo eacute afetado na maior parte dos casos por formas multibacilares da doenccedila o que

consiste em maior risco para desenvolver deficiecircncias fiacutesicas (SOUZA et al 2020) Nesse

sentido os pacientes multibacilares tecircm o dobro da possibilidade de desenvolver

deficiecircncias fiacutesicas em relaccedilatildeo aos pacientes paucibacilares pois os pacientes

multibacilares tecircm elevada carga bacilar no organismo e os bacilos agem por mais tempo

nos nervos gerando problemas neuronais e levando agraves deficiecircncias (SANTOS et al

2020)

A imunossenescecircncia eacute considerada um fator de risco para o desenvolvimento

da hanseniacutease e para o surgimento das formas mais graves no idoso Fisiologicamente

entre as principais alteraccedilotildees que ocorrem com o processo de envelhecimento haacute uma

reduccedilatildeo significativa na produccedilatildeo de citocinas IL2 e IL12 e diminuiccedilatildeo consideraacutevel de

TLR12 que satildeo elementos importantes para dar iniacutecio a reaccedilatildeo de defesa contra

Mycobacterium leprae causador da hanseniacutease (FARIAS et al 2020) Aleacutem disso os

idosos apresentam pouco conhecimento sobre a doenccedila e sofrem com o acesso precaacuterio

aos serviccedilos de sauacutede que em muitas situaccedilotildees torna esses pacientes invisiacuteveis (SOUZA

et al 2020) Natildeo obstante observa-se que a hanseniacutease na populaccedilatildeo idosa apresenta

ainda mais desafios em relaccedilatildeo aos cuidados devido agraves caracteriacutesticas inerentes agrave

pessoa idosa Tais circunstacircncias contribuem para o agravamento do quadro cliacutenico

repercutindo muitas vezes no abandono do tratamento (FARIAS et al 2020)

A quantidade total de novos casos de hanseniacutease tem diminuindo ao longo dos

uacuteltimos anos Poreacutem no Cearaacute a incidecircncia da doenccedila na populaccedilatildeo de 0 a 14 anos ainda

persiste Aleacutem disso mesmo que a quantidade total de idosos com a doenccedila tenha



452

decaiacutedo no Paiacutes o Cearaacute continua sendo hiperendecircmico no que diz respeita agrave populaccedilatildeo

sexagenaacuteria o que demanda accedilotildees efetivas e de empoderamento da atenccedilatildeo baacutesica no

diagnoacutestico precoce e tratamento dos casos de hanseniacutease (FARIAS et al 2020)

33 Determinantes socioeconocircmicos

Eacute fundamental conhecer e compreender os determinantes que propiciam o iniacutecio

ou a recidiva da hanseniacutease no Estado do Cearaacute para assim poder desenvolver meacutetodos

eficazes de controle da doenccedila A procura desses fatores que agem como determinantes

para o progresso da hanseniacutease tem sido gradativamente essencial para o entendimento

da sua distribuiccedilatildeo espacial heterogecircnea (DORNELS SOUZA LUNA 2019)

Ao longo dos anos a epidemiologia social aacuterea responsaacutevel pelo estudo da

distribuiccedilatildeo social e os determinantes sociais de sauacutede tem se sobressaiacutedo e tem

agregado ferramentas novas de anaacutelise Os determinantes essenciais de sauacutede ao niacutevel

populacional estatildeo relacionados a fatores sociais econocircmicos e ambientais (GRACIE et

al 2017)

No Estado do Cearaacute nos anos de 2018 e 2019 foram notificados 3253 casos de

hanseniacutease Dentre alguns dados apresentados no Boletim Epidemioloacutegico pode se

perceber que em 2018 a Superintendecircncia Regional (SR) do Cariri apresentava 259 na

taxa detecccedilatildeo de novos casos por 100 mil habitantes jaacute em 2019 esse nuacutemero caiu para

169 por 100 mil habitantes fazendo com que a SR do Cariri natildeo fosse mais classificada

como ldquomuito altardquo e recebesse a classificaccedilatildeo de ldquoaltardquo O contraacuterio ocorreu com a SR

Sertatildeo Central que teve seu coeficiente aumentado de 178 para 231 por 100 mil

habitantes sendo caracterizada como aacuterea de coeficiente de detecccedilatildeo de novos casos

ldquomuito altordquo (ROBERTO RODRIGUES 2021)

O coeficiente de detecccedilatildeo torna-se importante devido ao fato de ser

fundamental para analisar a performance e eficaacutecia das medidas de controle adotadas

Por meio dessa taxa pode-se estimar os resultados obtidos com os programas e accedilotildees

criadas pelo governo para o combate da hanseniacutease Sendo assim torna-se possiacutevel

estabelecer erros acertos e novas formas de combate mais eficazes com base nas

caracteriacutesticas da populaccedilatildeo



453

No Cearaacute observando o nuacutemero de casos registrados entre 2015 e 2019 verifica-

se que 591 (4930) dos casos notificados satildeo do sexo masculino A anaacutelise do

sexogecircnero para caracterizaccedilatildeo da doenccedila possibilita avaliar variaccedilotildees nas cargas de

hanseniacutease entre a populaccedilatildeo propiciando uma programaccedilatildeo adequada fundamentada

em evidecircncias nos serviccedilos de sauacutede Vale ressaltar que alguns estudos tecircm

apresentado maior ocorrecircncia de incapacidade fiacutesica em homens e idosos evidenciando

a necessidade de taacuteticas especiacuteficas para vigilacircncia de contatos para o sexo masculino


Um estudo coorte foi realizado com mais de 100 milhotildees de brasileiros usando

como fonte de dados os registros nacionais de programas sociais Foi observada a

possibilidade de abandono de tratamento entre os 20063 casos de hanseniacutease

diagnosticados e acompanhados entre 2007 e 2014 Esse estudo evidenciou um nuacutemero

significativamente maior de abandono do tratamento em pacientes residentes das

regiotildees Norte e Nordeste em comparaccedilatildeo com as outras regiotildees do Brasil (DE ANDRADE

et al 2019)

As desigualdades sociais determinam a persistecircncia e os obstaacuteculos para o

controle das Doenccedilas Tropicais Negligenciadas (DTN) ocasionando uma maior

vulnerabilidade e risco dessas doenccedilas Dentre alguns fatores determinantes para a

ocorrecircncia e transmissatildeo da hanseniacutease pode-se citar a pobreza que estaacute diretamente

associada agrave incidecircncia elevada De acordo com um estudo recente observou-se que

programas sociais como o Programa Bolsa Famiacutelia (PBF) podem ter grande impacto

sobre a transmissatildeo da hanseniacutease Percebeu-se que com a ampliaccedilatildeo do PBF houve

uma queda significativa do coeficiente de detecccedilatildeo de casos de hanseniacutease

consequecircncia da reduccedilatildeo da pobreza nas regiotildees com maiores coberturas do programa

(MONTEIRO et al 2017)

34 Impactos sociais

341 Endemia no Cearaacute

No estado do Cearaacute a Hanseniacutease se encontra como uma endemia ou seja uma

doenccedila infecciosa que ocorre com incidecircncia significativa na regiatildeo Tal realidade

persiste mesmo com a maioria da populaccedilatildeo tendo uma boa resistecircncia agrave bacteacuteria



454

Mycobacterium leprae causadora da doenccedila de Hansen e com grande parte dos

municiacutepios serem capacitados a realizar o diagnoacutestico e o tratamento

poliquimioteraacutepico (HOLANDA et al 2018)

Diversos estudos foram revisados podendo afirmar que a classificaccedilatildeo cliacutenica

predominante para esta doenccedila eacute a dimorfa (ou borderline) a qual eacute caracterizada como

multibacilar pois ocorre muitas lesotildees na pele do indiviacuteduo Tal fato se deve

provavelmente a maior capacidade de livre disseminaccedilatildeo da bacteacuteria deste quadro

uma vez que a carga bacilar eacute consideravelmente maior do que a das infecccedilotildees

paucibacilares as quais possuem poucas lesotildees na pele

342 Principais complicaccedilotildees

A hanseniacutease eacute uma doenccedila com iniacutecio insidioso e um tempo de bastante variaacutevel

de incubaccedilatildeo podendo variar de 7 meses a 10 anos (QUEIROacuteS et al 2016) Dito isso natildeo

eacute incomum chegarem pacientes com algum grau de deficiecircncia fiacutesica na verdade

ultimamente no Cearaacute os casos de pacientes com GIF 2 ou seja com o pior grau de

incapacidade fiacutesica estatildeo aumentando (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)

Em estudo no Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio em FortalezaCE Queiroacutes e

colaboradores (2016) reuniram um grupo de 475 pessoas com Hanseniacutease e avaliaram

a progressatildeo da doenccedila entre o periacuteodo de 2008 e 2011 desde o diagnoacutestico agrave alta

Durante essa pesquisa foi constatado que 297 pacientes jaacute apresentavam

acometimento na inervaccedilatildeo perifeacuterica sendo o nervo ulnar o mais acometido (154

pacientes) Aleacutem disso foi avaliado que no diagnoacutestico 244 pacientes jaacute apresentavam

algum grau de incapacidade fiacutesica nos peacutes matildeos e olhos representando mais de 50

dos pacientes da amostra Destes a maior parte (136) apresentava problemas nos peacutes

84 alteraccedilotildees nas matildeos e 24 nos olhos

No mesmo estudo Queiroacutes e colaboradores (2016) constataram que 108

pacientes no momento da alta apresentavam alguma deficiecircncia fiacutesica sendo 352

destes enquadrados no GIF 2 A grande maioria (935) dos pacientes mantiveram o GIF

em que estavam enquadrados e apenas 18 apresentaram alguma piora do quadro

Eacute importante ressaltar que esses pacientes que sofrem com alguma neuropatia

perifeacuterica podem tambeacutem ter danos psicossociais e econocircmicos devido ao seu perfil

irreversiacutevel portanto uma identificaccedilatildeo e um diagnoacutestico precoces satildeo de grande valia



455

para esse tipo de paciente (SANTOS et al 2020 SRINIVAS et al 2019) Tambeacutem

corroborando com esses dados Leite Lima e Gonccedilalves (2011) ao analisarem a

neuropatia silenciosa na hanseniacutease em pacientes de FortalezaCE constataram que

esses indiviacuteduos que desenvolveram essa condiccedilatildeo estatildeo mais propiacutecios agrave reclusatildeo

social Foi visto que esse tipo de neuropatia estaacute mais presente em pacientes com

alguma incapacidade nos peacutes matildeos e olhos

343 Fatores de risco para surgimento de deficiecircncia fiacutesica

O principal fator de risco para o surgimento da incapacidade fiacutesica eacute o tempo

para o diagnoacutestico e tratamento Um atraso de mais de 3 meses para iniacutecio do

tratamento apoacutes o surgimento de sintomas mostrou-se significativo para o surgimento

de algum GIF Aleacutem disso foi constatado que a piora da DF fiacutesica naqueles pacientes

curados da doenccedila progride com o tempo chegando a 35 de chance e pacientes com

15 anos de cura Essa progressatildeo tambeacutem estaacute relacionada com reaccedilotildees da hanseniacutease

e a presenccedila de reclamaccedilotildees durante a fase de tratamento (SANTOS et al 2020

SRINIVAS et al 2019)

Srinivas e colaboradores (2019) averiguaram que pacientes com diagnoacutestico de

hanseniacutease apoacutes 60 anos tecircm duas vezes mais chance de se apresentarem com alguma

DF no momento do diagnoacutestico do que aqueles com menos de 30 anos No entanto esse

risco aumentado parece estar mais relacionado a diagnoacutestico tardio do que a idade em

si corroborando com a discussatildeo anterior (SANTOS et al 2020)

Tambeacutem reiterando as informaccedilotildees anteriores a hanseniacutease causada pela

infecccedilatildeo MB tem risco superior de causar alguma DF e em um menor tempo em relaccedilatildeo

agrave PB chegando a ser 9 vezes superior o nuacutemero de diagnoacutesticos associados a algum GIF

(QUEIROacuteS et al 2016 SANTOS et al 2020 SRINIVAS et al 2019) Da mesma forma

Queiroacutes e colaboradores (2016) afirmaram que quem possui a apresentaccedilatildeo dimoacuterfica

tem maior risco de desenvolver uma DF

Com isso em mente pode-se afirmar que grande parte da populaccedilatildeo cearense

portadora de hanseniacutease tem um risco aumentado para desenvolver alguma DF uma

vez que 671 dos casos em 2019 satildeo de pacientes MB e 385 tecircm a apresentaccedilatildeo

cliacutenica dimorfa (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)



456

344 Consequecircncias do diagnoacutestico tardio

Ademais o estudo de Brito e colaboradores (2016) evidencia a estabilidade na

ocorrecircncia de casos novos com grau de incapacidade fiacutesica 2 (GIF 2) em relaccedilatildeo aos

outros graus estes os quais estatildeo em um padratildeo decrescente de detecccedilatildeo o que

comprova a prevalecircncia de diagnoacutesticos tardios e a vulnerabilidade do municiacutepio de

Fortaleza bem como uma possiacutevel endemia oculta como afirma o artigo O diagnoacutestico

tardio de acordo com Snirivas e colaboradores (2019) eacute decorrente da ignoracircncia

existente sobre a doenccedila e o fato de muitas pessoas esperarem que os sintomas saem

por si mesmos ao inveacutes de realizarem o tratamento

A hanseniacutease eacute uma doenccedila em que os sintomas tecircm um agravamento

progressivo quando natildeo tratados em que o indiviacuteduo vai desenvolvendo problemas

cada vez mais seacuterios como deformidades fiacutesicas permanentes

345 Estigma relacionado agrave hanseniacutease

Um aspecto fundamental pare se destacar eacute a prevalecircncia de um grande estigma

social sobre a hanseniacutease o qual eacute mais resistente do que a doenccedila em si Ele tem origem

na antiguidade em que a lepra nome transformado posteriormente em Hanseniacutease

para tentar mitigar tal preconceito era uma doenccedila altamente contagiosa mutilante e

incuraacutevel (DE SOUZA CID et al 2012) Os indiviacuteduos acometidos com tal sequela entatildeo

chamados de leprosos eram excluiacutedos da sociedade e recebiam tratamentos em

leprosaacuterios intensificando o estigma da doenccedila e o preconceito contra o doente

Destaca-se tambeacutem que uma passagem na biacuteblia caracterizando esta doenccedila como uma

puniccedilatildeo divina decorrente de um grave pecado ou ofensa a Deus contribuiu para tal

problemaacutetica

Tal estigma continua prevalecendo na comunidade devido principalmente agrave

escassez de informaccedilotildees sobre tal doenccedila em que os uacutenicos conhecimentos de diversos

indiviacuteduos principalmente aqueles que possuem baixa escolaridade satildeo baseados em

saberes populares de histoacuterias vinculadas agrave doenccedila e passagens na biacuteblia que

caracterizam a hanseniacutease como uma doenccedila terriacutevel (DE SOUZA CID et al 2012

MONTE et al 2015)

O entendimento de que incapacitaccedilotildees fiacutesicas irreversiacuteveis gerariam preconceito

contra os indiviacuteduos portadores da doenccedila de Hansen torna-se um dos principais



457

temores destas pessoas Tais estresses somados a apariccedilatildeo de manchas na pele ou outra

deformaccedilatildeo fiacutesica afetam a autoestima dos indiviacuteduos os quais ficam muitas vezes com

dificuldades de aceitaccedilatildeo (DE SOUZA CID et al 2012)

Muitas pessoas infectadas pela bacteacuteria incorporam o estigma social e passam a

ter inuacutemeros problemas psicossociais decorrentes disso tendo vergonha das manchas

presentes no corpo ou de outras deformaccedilotildees A depressatildeo eacute uma comorbidade comum

nestes indiviacuteduos aleacutem da recorrecircncia de quadros de ansiedade e alteraccedilotildees da imagem

corporal (SRINIVAS et al 2019 HOLANDA et al 2018) De acordo com o estudo de

Correcirca e colaboradores (2014) a maioria dos pacientes acometidos por essa doenccedila

apresentam uma sauacutede emocional fragilizada precisando de acompanhamento

psicoloacutegico ou psiquiaacutetrico

Aleacutem disso casos de preocupaccedilotildees somaacuteticas satildeo frequentes como aquisiccedilatildeo ou

manutenccedilatildeo de emprego muitas vezes a pessoa perde oportunidades de emprego por

precisar se dirigir ao meacutedico uma vez por mecircs durante o tratamento para a dosagem

acompanhada do poliquimioteraacutepico e receio de problemas fiacutesicos e psicossociais


Diante deste estudo a anaacutelise socioespacial mostrou que a hanseniacutease tem

distribuiccedilatildeo heterogecircnea no Brasil concentrando-se nas regiotildees Norte e Nordeste aleacutem

de ter estreita relaccedilatildeo com os fatores econocircmicos sociais e educacionais Conveacutem

destacar que a Hanseniacutease eacute uma doenccedila persistente no estado do Cearaacute e traz com ela

inuacutemeros prejuiacutezos tanto fiacutesicos quanto mentais Apesar de o estado ser

suficientemente capacitado para diagnosticar e tratar desta doenccedila ela ainda resiste

devido principalmente ao desconhecimento de muitas pessoas em relaccedilatildeo a ela e agrave

falta de busca por atendimento meacutedico o que favorece uma grande quantidade de

diagnoacutesticos tardios que infelizmente costumam aumentar a gravidade da doenccedila

Assim levando em consideraccedilatildeo o grande estigma presente na populaccedilatildeo

relacionado a essa mazela torna-se evidente a importacircncia de uma praacutetica cliacutenica

voltada natildeo somente agrave doenccedila mas tambeacutem ao entendimento da convivecircncia do

indiviacuteduo ao compartilhamento de informaccedilotildees sobre a hanseniacutease e ao conhecimento

das comorbidades recorrentes com esta doenccedila Somado a isso destaca-se a



458

importacircncia de se estabelecer condutas realizadas pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia que

sejam voltadas para o puacuteblico mais acometido pela doenccedila com o fito de atenuar a

cadeia de transmissatildeo nas aacutereas endecircmicas e melhorar os indicadores de

desenvolvimento humano Destaca-se ainda a importacircncia de estudos como este que

evidenciem tais problemas aleacutem das complicaccedilotildees fiacutesicas em si e explorem com mais

veemecircncia caracteriacutesticas que estejam relacionadas agrave sustentaccedilatildeo da hanseniacutease no

Cearaacute

REFEREcircNCIAS

BHANDARI Jenish AWAIS Mashal GUPTA Vikas Leprosy (Hansen Disease) StatPearls [Internet] 2020

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Boletim Epidemioloacutegico

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461

CAPIacuteTULO XXXVI

PERFIL SOCIODEMOGRAacuteFICO DE PESSOAS EM RASTREAMENTO PARA HANSENIacuteASE EM UM MUNICIacutePIO DO INTERIOR DO NORDESTE

Glebson Santos Sobral sup1 Iago Viniacutecius Odara do Nascimento Arauacutejo sup1

Dayane Ketlyn da Cunha Santos sup1 Alessana Silva Magalhatildees sup1

Iasmin Santos Andrade sup2 Ruan Cabral de Almeida Andrade sup1

Glebson Moura Silva sup3

sup1 Graduando do curso de Medicina Universidade Federal de Sergipe ndash UFS sup2 Graduando do curso de Enfermagem Universidade Federal de Sergipe ndash UFS sup3 Orientador e Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem de Lagarto Universidade Federal de Sergipe ndash UFS

RESUMO

Introduccedilatildeo A hanseniacutease eacute uma doenccedila tropical infectocontagiosa e negligenciada causada pelo bacilo Mycobacterium leprae O diagnoacutestico se baseia na avaliaccedilatildeo cliacutenica e epidemioloacutegica sendo o rastreamento a peccedila-chave para controle da doenccedila sobretudo em municiacutepios endecircmicos Objetivo Analisar o perfil sociodemograacutefico de uma populaccedilatildeo rastreada para hanseniacutease no municiacutepio de Lagarto estado de Sergipe de junho de 2019 a janeiro de 2020 Meacutetodos Trata-se de um estudo descritivo-quantitativo realizado atraveacutes de um questionaacuterio de perfil sociodemograacutefico e fichas de avaliaccedilatildeo de incapacidade nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede com maior nuacutemero de casos notificados do municiacutepio Resultados Foram entrevistados 216 indiviacuteduos dos quais cinco casos foram diagnosticados com Hanseniacutease A maior parte da amostra apresentava manchas dermatoloacutegicas ao exame fiacutesico sobretudo os participantes com as seguintes caracteriacutesticas sexo feminino cor parda entre 17 e 45 anos trabalhadores rurais catoacutelicos residentes naquela mesma localidade ensino fundamental completo renda familiar entre 1 e 3 salaacuterios miacutenimos e moradia com fornecimento de aacutegua e luz eleacutetrica Conclusotildees Este estudo demonstrou uma associaccedilatildeo entre a presenccedila de manchas de pele baixo niacutevel educacional e desvantagens socioeconocircmicas ratificando assim o caraacuteter de doenccedila negligenciada da hanseniacutease cujas taxas de incidecircncia e prevalecircncia satildeo maiores entre as populaccedilotildees mais pobres Portanto eacute essencial que a Atenccedilatildeo Primaacuteria expanda e fortaleccedila atividades relacionadas agrave prevenccedilatildeo rastreamento e ao tratamento bem-sucedido reduzindo a disseminaccedilatildeo da doenccedila

Palavras-chave Hanseniacutease Doenccedilas Negligenciadas Epidemiologia Perfil de Sauacutede

DOI 1051859amplladip2901121-36



462


A hanseniacutease eacute uma doenccedila crocircnica tropical infectocontagiosa e negligenciada

causada pelo bacilo Mycobacterium leprae um parasita intracelular fracamente Gram-

positivo que infecta principalmente macroacutefagos e ceacutelulas de Schwann apoacutes

transmissatildeo pelas vias respiratoacuterias atraveacutes de contato proacuteximo e prolongado A doenccedila

acomete os nervos superficiais da pele troncos nervosos perifeacutericos olhos e oacutergatildeos

internos podendo levar a um comprometimento dermatoneuroloacutegico de evoluccedilatildeo

lenta que culmina em incapacidades fiacutesicas (BRASIL 2017 BRASIL 2016 MOREIRA et

al 2019)

Atualmente o diagnoacutestico eacute essencialmente cliacutenico-epidemioloacutegico Portanto

depende do reconhecimento de sinais e sintomas caracteriacutesticos como manchas

hipocrocircmicas anesteacutesicas e anidroacuteticas espessamento dos troncos nervosos deacuteficits

sensitivo-motores e alteraccedilatildeo da sensibilidade coacuternea (FABRI et al 2016) As lesotildees

compreendem desde formas com caracteriacutesticas benignas e autorresolutivas ateacute

manifestaccedilotildees graves que cursam com alteraccedilotildees anatocircmicas e complicaccedilotildees

neuroloacutegicas permanentes (MOREIRA et al 2019) Aleacutem dos criteacuterios cliacutenicos tambeacutem

eacute possiacutevel utilizar laboratorialmente a baciloscopia cujo resultado negativo natildeo exclui o

diagnoacutestico (BRASIL 2016)

Em 2016 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) lanccedilou a ldquoEstrateacutegia Global de

Hanseniacutease 2016-2020rdquo cujas metas principais eram zerar as incapacidades entre

novos pacientes pediaacutetricos bem como o nuacutemero de paiacuteses com legislaccedilatildeo que permita

qualquer tipo de discriminaccedilatildeo baseada na hanseniacutease aleacutem de reduzir a taxa de

incapacidade grau 2 para menos de um caso por milhatildeo de pessoas (WORLD HEALTH

ORGANIZATION 2019)

Em 2018 foram notificados 208619 novos casos em 159 paiacuteses e a taxa de

prevalecircncia foi de 02 para cada 10000 habitantes (WORLD HEALTH ORGANIZATION

2019) Com cerca de 30 mil novos casos anualmente o Brasil contribuiu com 92 dos

casos novos nas Ameacutericas (SCHREUDER NOTO RICHARDUS 2016) As regiotildees Centro-

Oeste Norte e Nordeste foram consideradas as mais endecircmicas (BRASIL 2018) Nesse

contexto o estado de Sergipe tem altas taxas de incidecircncia de hanseniacutease ocupando a



463

quarta posiccedilatildeo dentre os estados da regiatildeo Nordeste (BRASIL 2018) No municiacutepio em

que este estudo foi realizado nos uacuteltimos cinco anos cerca de 150 novos casos da

doenccedila foram notificados segundo informaccedilotildees cedidas pela Secretaria Municipal de

Sauacutede Entretanto para o Ministeacuterio da Sauacutede haacute subnotificaccedilatildeo e assume-se que o

quantitativo esperado para essa localidade seja cinco vezes maior do que o municiacutepio

vem apresentando (SILVA 2019)

Destarte diante desta realidade epidemioloacutegica preocupante Lima et al (2019)

mencionaram que a busca ativa funciona como importante ferramenta de detecccedilatildeo de

novos casos haja vista que diagnosticar precocemente a doenccedila atraveacutes dos sinais e

sintomas sugestivos possibilita a minimizaccedilatildeo dos seus impactos na capacidade fiacutesica e

reduz a exclusatildeo social dos indiviacuteduos acometidos Assim o presente estudo teve como

objetivo traccedilar o perfil sociodemograacutefico de uma populaccedilatildeo rastreada para hanseniacutease

em um municiacutepio endecircmico do Nordeste brasileiro caracterizando as pessoas que

apresentavam mancha e direcionando os casos suspeitos para confirmaccedilatildeo diagnoacutestica


Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa que analisou o

perfil sociodemograacutefico de uma populaccedilatildeo rastreada para hanseniacutease no municiacutepio de

Lagarto interior do estado de Sergipe entre os meses de junho de 2019 a janeiro de

2020

Lagarto eacute um municiacutepio localizado a sudoeste do estado de Sergipe no Nordeste

do Brasil Possui uma populaccedilatildeo estimada de 104408 habitantes e densidade

demograacutefica de 9784 habkm2 (BRASIL 2021)

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa e delimitaccedilatildeo da amostra levou-se em

consideraccedilatildeo dados do boletim do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo

(SINAN) O rastreamento eacute tradicionalmente realizado pelas equipes de sauacutede do

municiacutepio que atuam nas Unidades Baacutesicas por meio de busca ativa com visitas

domiciliares e acompanhamento dos casos novos e existentes a fim de evitar as

incapacidades fiacutesicas decorrentes do agravo da doenccedila

Foram escolhidas as Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com o maior nuacutemero de

casos notificados nos uacuteltimos anos sendo elas Cliacutenica de Sauacutede da Famiacutelia Joseacute Antocircnio



464

Maroto Unidade Baacutesica de Sauacutede Maria do Carmo Alves Cliacutenica de Sauacutede da Famiacutelia Dr

Davi Marcos de Lima e a Unidade Baacutesica de Sauacutede Padre Almeida Aleacutem disso as

Unidades incluiacutedas nesta pesquisa apresentam localizaccedilatildeo estrateacutegica no centro da

cidade o que possibilitou a realizaccedilatildeo de atividades conjuntas com a Secretaria

Municipal de Sauacutede

Nesses serviccedilos foram realizados esclarecimentos sobre caracteriacutesticas de

manchas suspeitas de hanseniacutease agrave populaccedilatildeo presente e em seguida os ouvintes

foram convidados a participar da pesquisa A amostra portanto foi constituiacuteda por

todos os 216 indiviacuteduos que aceitaram participar voluntariamente do estudo Para

evitar vieacutes mesmo os indiviacuteduos que natildeo portavam qualquer mancha de pele foram

encorajados a participar da pesquisa Assim todo o puacuteblico-alvo das UBS atendia aos

criteacuterios de inclusatildeo desta pesquisa sendo o uacutenico criteacuterio de exclusatildeo a recusa dos

participantes em assinar o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido (TCLE)

Como instrumento de coleta foi utilizado um questionaacuterio sociodemograacutefico

composto por perguntas de identificaccedilatildeo e informaccedilotildees gerais como nome idade

escolaridade sexo cor autodeclarada estado civil profissatildeo naturalidade religiatildeo

endereccedilo renda familiar e acesso a aacutegua encanada e luz eleacutetrica Aleacutem disso foram

aplicadas fichas de avaliaccedilatildeo de incapacidades aos indiviacuteduos com perfil caracteriacutestico

para a hanseniacutease como a presenccedila de manchas com perda de sensibilidade presenccedila

de alteraccedilotildees nos nervos e o fato de a pessoa ter tido contato com pacientes que jaacute

foram diagnosticadas com a doenccedila

Foi aplicada estatiacutestica simples com uso de frequecircncia para a anaacutelise dos dados

coletados os quais foram analisados atraveacutes do programa Prism Graphpad 8

Esse trabalho tem como projeto-matildee o Projeto de Extensatildeo ldquo(Des)mancha

Lagarto Prevenccedilatildeo e Diagnoacutestico da Hanseniacuteaserdquo A pesquisa respeitou o que estaacute na

resoluccedilatildeo 4662012 da Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa tendo sido aprovada

pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal

de Sergipe registrada com o CAAE sob o Parecer 4086683 Todos os participantes

assinaram o TCLE Ademais visando uma melhor adequaccedilatildeo cientiacutefica os autores

seguiram as diretrizes da Iniciativa STROBE para redaccedilatildeo do artigo (MALTA et al 2010)



465

3 RESULTADOS

Foram abordados 216 indiviacuteduos dos quais 838 possuiacuteam alguma lesatildeo de

pele Ao final do estudo um total de cinco pacientes foram encaminhados e receberam

confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de hanseniacutease Esse quantitativo correspondeu agrave metade dos

casos confirmados em todo o muniacutecipio de Lagarto no ano de 2019 segundo

informaccedilotildees cedidas pela Secretaria Municipal de Sauacutede A busca ativa empreendida por

esta pesquisa portanto contribuiu sobremaneira para a identificaccedilatildeo de novos casos

no contexto da populaccedilatildeo avaliada

Tabela 1 ndash Panorama sociodemograacutefico de indiviacuteduos rastreados para hanseniacutease Lagarto-SE 2019

Manchas presentes ao exame fiacutesico (n=181) ~ 838

Manchas ausentes ao exame fiacutesico (n=35) ~ 162

Total de pacientes (n=216)

Sexo

Masculino 2155 (n=39) 1429 (n=5) 2037 (n=44)

Feminino 7845 (n=142) 8571 (n=30) 7963 (n=172)

Idade

1-16 anos 11 (n=2) 571 (n=2) 185 (n=4)

17-45 anos 5856 (n=106) 60 (n=21) 588 (n=127)

46-65 anos 3094 (n=56) 2571 (n=9) 3009 (n=65)

gt 65 anos 939 (n=17) 857 (n=3) 926 (n=20)

Escolaridade

Analfabeto 552 (n=10) 1143 (n=4) 648 (n=14) Ensino Fundamental 558 (n=101) 60 (n=21) 5648 (n=122)

Ensino Meacutedio Incompleto 608 (n=11) 1714 (n=6) 787 (n=17)

Ensino Meacutedio Completo 2707 (n=49) 1143 (n=4) 2454 (n=53)

Ensino Superior 552 (n=10) 0 (n=0) 463 (n=10)

Cor de pele

Amarelo 221 (n=4) 571 (n=2) 278 (n=6)

Branco 1602 (n=29) 1429 (n=5) 1574 (n=34)

Pardo 5635 (n=102) 4286 (n=15) 5417 (n=117)

Preto 2541 (n=46) 3714 (n=13) 2731 (n=59)

Estado Civil

Solteiro 6022 (n=109) 5714 (n=20) 5973 (n=129)

Casado 3370 (n=61) 3143 (n=11) 3334 (n=72)

Separado 331 (n=6) 286 (n=1) 324 (n=7)

Viuacutevo 276 (n=5) 857 (n=3) 37 (n=8)

Religiatildeo

Catoacutelica 7459 (n=135) 7429 (n=26) 7454 (n=161)

Evangeacutelica 1602 (n=29) 1429 (n=5) 1574 (n=34)

Nenhuma 939 (n=17) 1143 (n=4) 973 (n=21)

Ocupaccedilatildeo Aposentado 442 (n=8) 286 (n=1) 416 (n=9)

Autocircnomo 2431 (n=44) 2286 (n=8) 2407 (n=52)

Desempregado 2265 (n=41) 20 (n=7) 2223 (n=48)



466

LavradorAgricultor 326 (n=59) 4571 (n=16) 3473 (n=75)

Outros 1602 (n=29) 857 (n=3) 1481 (n=32)

Renda Familiar

Sem renda 055 (n=1) 0 (n=0) 046 (n=1)

Ateacute 01 salaacuterio miacutenimo 4254 (n=77) 60 (n=21) 4537 (n=98)

1-3 salaacuterios miacutenimos 5414 (n=98) 40 (n=14) 5185 (n=112)


gt 7 salaacuterios miacutenimos 11 (n=2) 0 (n=0) 093 (n=2)

Naturalidade

Lagarto-SE 6685 (n=121) 7429 (n=26) 6805 (n=147)

Outros municiacutepios de Sergipe

2044 (n=37) 1429 (n=5) 1945 (n=42)

Outros estados 1271 (n=23) 1143 (n=4) 125 (n=27)

Aacutegua Encanada

Sim 9171 (n=166) 9429 (n=33) 9213 (n=199)

Natildeo 829 (n=15) 571 (n=2) 787 (n=17)

Energia Eleacutetrica

Sim 9945 (n=180) 100 (n=35) 9954 (n=215)

Natildeo 055 (n=1) 0 (n=0) 046 (n=1)


Com relaccedilatildeo ao sexo a maior parte da amostra foi composta por indiviacuteduos do

sexo feminino Referente agrave presenccedila de mancha ao exame dermatoloacutegico o sexo

feminino apresentou mais manchas do que o sexo masculino (7845 e 2155

respectivamente) Quanto aos indiviacuteduos que natildeo apresentavam manchas o sexo

feminino tambeacutem representou a maioria (8571) Entretanto proporcionalmente os

homens apresentaram mais manchas do que as mulheres

Segundo a faixa etaacuteria a maioria dos participantes tinha idade entre 17 e 45 anos

(588) Dos indiviacuteduos com e sem lesatildeo dermatoloacutegica ao exame fiacutesico o resultado se

repete (5856 e 6000 respectivamente)

A respeito do grau de escolaridade mais da metade dos participantes possuiacutea

ensino fundamental (5648) independentemente da presenccedila de manchas (5580)

ou da ausecircncia delas (6000)

Referente agrave cor de pele mais da metade dos entrevistados autodeclarou-se

pardo (5417) seguidos de pretos (2731) brancos (1574) e amarelos (278)

Quanto aos indiviacuteduos que possuiacuteam alguma lesatildeo dermatoloacutegica pardos e pretos

tambeacutem foram maioria (5635 e 2541 respectivamente)



467

Acerca do estado civil grande parte dos participantes eram solteiros (5973)

repetindo-se o mesmo resultado quando estes apresentavam (6022) ou natildeo (5714)

manchas ao exame fiacutesico

Acerca da religiatildeo 7454 declararam-se catoacutelicos seguidos de evangeacutelicos

(1574) A respeito da presenccedila ou natildeo de manchas os catoacutelicos tambeacutem eram maioria

em ambos os grupos (7459 e 7429 respectivamente)

Referente agrave ocupaccedilatildeo houve predominacircncia de lavradoresagricultores

(3473) seguidos por autocircnomos (2407) e desempregados (2223) A frequecircncia

de entrevistados com manchas tambeacutem seguia essa ordem lavradoresagricultores

(3260) autocircnomos (2431) e desempregados (2265)

A maioria dos abordados tinha como renda mensal 1 a 3 salaacuterios miacutenimos

(5185) Resultado semelhante eacute observado quando se considera a presenccedila de

manchas ao exame fiacutesico (5414) Poreacutem na ausecircncia delas indiviacuteduos com ateacute 1

salaacuterio-miacutenimo de renda eram prevalentes (6000)

No que tange agrave naturalidade boa parte era natural do municiacutepio estudado

(6805) seguindo resultado semelhante quando se considerava a presenccedila de

manchas (6685) ou ausecircncia das mesmas (7429)

Quase a totalidade dos entrevistados possuiacutea aacutegua encanada e energia eleacutetrica

em suas residecircncias (9213 e 9954 respectivamente) Independentemente da

presenccedila ou ausecircncia de lesotildees dermatoloacutegicas a grande parte apresentava aacutegua

encanada (9171 e 9429 respectivamente) e energia eleacutetrica (9945 e 100) Ao

associar estas variaacuteveis com a quantidade de manchas em pele os indiviacuteduos sem aacutegua

encanada e sem luz eleacutetrica apresentaram-se mais acometidos (8824 e 100

respectivamente) quando comparados agravequeles que possuiacuteam a oferta regular destes

serviccedilos (8341 e 8372 respectivamente)

4 DISCUSSAtildeO

A maior parte do puacuteblico participante da pesquisa foi composta por mulheres

Todavia a proporccedilatildeo de homens com mancha foi maior do que a de mulheres com

mancha o que estaacute de acordo com a maior incidecircncia de doenccedilas que provocam

manchas incluindo a hanseniacutease em homens Isso se deve de acordo com Santana et



468

al (2017) agrave exposiccedilatildeo mais frequente a ambientes de risco e ao estilo de vida adotado

pelos homens que elevam os casos de doenccedilas infectocontagiosas Aleacutem de serem mais

frequentes os programas de sauacutede especiacuteficos voltados agrave sauacutede da mulher os homens

em geral tecircm menor preocupaccedilatildeo com o corpo e a esteacutetica o que retarda o diagnoacutestico

acurado de manchas que porventura venham a apresentar (MELAtildeO et al 2011)

A maioria dos participantes do estudo havia estudado apenas ateacute o ensino

fundamental A pouca escolaridade eacute reconhecidamente um fator de risco agrave

transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas sobretudo a hanseniacutease haja vista interferir

diretamente na compreensatildeo de informaccedilotildees de sauacutede divulgadas nos meios de

comunicaccedilatildeo A populaccedilatildeo que natildeo possui conhecimento sobre as medidas profilaacuteticas

e de controle da hanseniacutease apresenta maior suscetibilidade agrave doenccedila (LIMA et al 2016

BRITO et al 2016) Ademais a insciecircncia dos sinais de alarme retarda a busca por

serviccedilos de sauacutede e a baixa qualificaccedilatildeo para identificar sinais e sintomas da doenccedila

possibilita o aparecimento de sequelas (SANTANA et al 2017) Em se tratando de

hanseniacutease disfunccedilotildees nervosas irreversiacuteveis podem advir do natildeo tratamento oportuno

da doenccedila prejudicando a vida pessoal e laboral do indiviacuteduo indefinidamente

Dos indiviacuteduos com manchas a maioria tinha renda de 1 a 3 salaacuterios miacutenimos

seguidos de perto pelos que tinham renda de ateacute um salaacuterio miacutenimo Segundo Moura et

al (2016) eacute preciso ser cauteloso ao afirmar que a hanseniacutease eacute uma doenccedila

caracteriacutestica da pobreza pois o que acontece eacute que pessoas de baixo niacutevel

socioeconocircmico tecircm maiores riscos de adquirir doenccedilas transmissiacuteveis devido a

condiccedilotildees de moradia e alimentaccedilatildeo insatisfatoacuterias Esse raciociacutenio encontra subsiacutedio

em achados deste estudo no qual se identificou que de todos os indiviacuteduos sem acesso

agrave aacutegua encanada ou luz eleacutetrica 8462 e 100 respectivamente apresentavam

alguma mancha na pele Por mais que natildeo seja uma condiccedilatildeo definidora de doenccedila as

maacutes condiccedilotildees habitacionais facilitam a disseminaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas

como a hanseniacutease

Quanto ao estado civil a relaccedilatildeo de indiviacuteduos casados que referiram alguma

mancha (8387 dos casados) foi ligeiramente maior do que a de indiviacuteduos que natildeo

estatildeo em um matrimocircnio (8189 dos natildeo casados) Isso pode estar relacionado ao fator

protetor de um parceiro estaacutevel referenciado em algumas pesquisas como indiviacuteduo



469

promotor de um diagnoacutestico mais precoce atraveacutes do incentivo agrave procura de ajuda

meacutedica diante de sinais preocupantes bem como do encorajamento ao tratamento

definitivo em oposiccedilatildeo agrave conduta expectante (AIZER et al 2013) Os pacientes casados

dessa forma podem tomar conhecimento de suas manchas mais precocemente

Dos que apresentavam alguma mancha a maior parte se concentrava na faixa

etaacuteria entre 17 e 45 anos correspondendo a 5962 Esse resultado corrobora os

achados de outros estudos que afirmam ser a populaccedilatildeo economicamente ativa a mais

afetada (MELAtildeO et al 2011) Consequentemente eacute esperado um ocircnus consideraacutevel agrave

economia do paiacutes tanto pelas despesas de tratamento de uma doenccedila potencialmente

erradicaacutevel quanto pela diminuiccedilatildeo da funcionalidade dos indiviacuteduos afetados

reduzindo sua capacidade laboral

No que tange agrave ocupaccedilatildeo a maior parte dos participantes era de agricultores

(3227) Dos que apresentaram mancha os trecircs grupos mais prevalentes foram de

agricultores (3013) de autocircnomos (2564) e de desempregados (2179) Fato

semelhante foi encontrado por Batista et al (2011) cujo estudo tambeacutem apontou os

autocircnomos profissionais do lar lavradores e desempregados como os grupos com

maiores prevalecircncias de mancha Esses dados sugerem uma maior concentraccedilatildeo da

hanseniacutease e de outras doenccedilas que cursam com manchas de pele em populaccedilotildees mais

vulneraacuteveis socioeconomicamente (SILVA et al 2018) As condiccedilotildees de trabalho em

geral insalubres que caracterizam essas ocupaccedilotildees podem fomentar a transmissatildeo de

doenccedilas infectocontagiosas em associaccedilatildeo agrave falta de conhecimento teacutecnico-formal

necessaacuterio agrave execuccedilatildeo dessas atividades ndash que poderia muito provavelmente aumentar

a biosseguranccedila desses profissionais

Em relaccedilatildeo agrave cor de pele a maior parte da amostra foi constituiacuteda por pardos e

pretos o mesmo aconteceu para os indiviacuteduos que apresentavam alguma mancha Esse

dado eacute semelhante aos encontrados por Moura et al (2016) que tambeacutem identificaram

a maior concentraccedilatildeo do aparecimento de manchas na populaccedilatildeo parda seguida por

brancos e pretos Todavia Melatildeo et al (2011) trazem a raccedila branca como a mais

prevalente seguida por pretos e pardos O certo eacute que o aparecimento de manchas natildeo

se distribui homogeneamente nas populaccedilotildees do Brasil (SANTANA et al 2017) Isso



470

reflete uma desigualdade de acesso a serviccedilos de sauacutede e de oportunidades de

tratamento historicamente conhecida e condicionada no cenaacuterio brasileiro

Segundo dados do Ministeacuterio da Sauacutede a forma dimorfa eacute a apresentaccedilatildeo mais

comum da hanseniacutease no momento do diagnoacutestico em 70 dos casos (BRASIL 2017)

Trata-se de uma das formas multibacilares da doenccedila levando cerca de dez anos para

se instalar Assim sendo eacute perceptiacutevel o atraso na identificaccedilatildeo dos sinais cliacutenicos mais

precoces durante a forma paucibacilar da doenccedila muito provavelmente devido aos

fatores agravantes previamente discutidos Corroborando com essa explanaccedilatildeo os

dados de um estudo realizado na Amazocircnia por Costa et al (2017) demonstraram a

relevacircncia das accedilotildees de vigilacircncia em sauacutede e da capacitaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede

quanto ao diagnoacutestico agrave busca ativa e agrave notificaccedilatildeo da doenccedila visando a sua diminuiccedilatildeo

e controle Aleacutem disso eacute necessaacuteria a realizaccedilatildeo de educaccedilatildeo em sauacutede para a

populaccedilatildeo e a assistecircncia individualizada e direta tanto para o doente quanto para os

seus contatos (ARAUacuteJO et al 2017)

5 CONCLUSOtildeES

Atraveacutes da busca ativa cinco casos de hanseniacutease foram confirmados o que

correspondeu agrave metade das notificaccedilotildees do municiacutepio de Lagarto em 2019 O estudo

apresenta o perfil sociodemograacutefico dos pacientes rastreados o qual eacute composto

majoritariamente por indiviacuteduos do sexo feminino com algum tipo de mancha

dermatoloacutegica e com baixa escolaridade O estudo apresenta limitaccedilotildees estatiacutesticas

portanto a generalizaccedilatildeo desses dados natildeo eacute aconselhaacutevel

Destarte eacute fundamental que as accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede continuem sendo

implementadas pelas equipes da Atenccedilatildeo Primaacuteria para que os indiviacuteduos sejam

orientados quanto agraves formas de prevenccedilatildeo e sejam rastreados para a doenccedila e aos

esquemas de tratamento disponibilizados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede Assim novos

estudos referentes agrave temaacutetica satildeo de suma importacircncia a fim de melhorar a situaccedilatildeo

epidemioloacutegica no paiacutes



471

AGRADECIMENTOS

Agradecemos imensamente agrave Secretaacuteria Municipal de Sauacutede de LagartoSE que

aleacutem de permitir a realizaccedilatildeo do estudo nas Unidades Baacutesicas do municiacutepio cooperou

com os pesquisadores em accedilotildees de conscientizaccedilatildeo acerca da Hanseniacutease Tambeacutem

somos gratos agrave Proacute-reitoria de Assuntos Estudantis (PROEST) da Universidade Federal

de Sergipe pelo apoio recebido

REFEREcircNCIAS

AIZER Ayal A CHEN Ming-Hui MCCARTHY Ellen P MENDU Mallika L KOO Sophia WILHITE Tyler J GRAHAM Powell L CHOUEIRI Toni K HOFFMAN Karen E MARTIN Neil E Marital Status and Survival in Patients With Cancer Journal Of Clinical Oncology [SL] v 31 n 31 p 3869-3876 1 nov 2013

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hanseniacutease Brasiacutelia Editora MS 2017 Disponiacutevel em httpsportalarquivos2saudegovbrimagespdf2017novembro22Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEBpdf Acesso em 22 ago 2020



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Cassiano Denipotti SIMOtildeES Priscyla Waleska Targino de Azevedo Perfil epidemioloacutegico dos pacientes com hanseniacutease no extremo sul de Santa Catarina no periacuteodo de 2001 a 2007 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical [SL] v 44 n 1 p 79-84 fev 2011

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GOacuteES Marco Aureacutelio de Oliveira Tendecircncia temporal da hanseniacutease em Aracaju Sergipe Brasil Revista de Epidemiologia e Controle de Infecccedilatildeo [SL] v 9 n 1 p 67-74 3 jan 2019

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SCHREUDER Pieter AM NOTO Salvatore RICHARDUS Jan Hendrik Epidemiologic trends of leprosy for the 21st century Clinics In Dermatology [SL] v 34 n 1 p 24-31 jan 2016

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Hanseniacutease Projeto de Extensatildeo Universidade Federal de Sergipe Lagarto 2019

SILVA Maria Beatriz Arauacutejo SANTOS Izaura Cleone Ferreira dos ARAethJO Keacutethylen

Benevides Santos de BRITO Maria Isabelle Barbosa da Silva Psychosocial aspects in Hanseniasis carriers in a reference center of Pernambuco Revista Enfermagem Digital Cuidado e Promoccedilatildeo da Sauacutede [SL] v 3 n 2 p 54-59 2018

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httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailleprosy Acesso em 22 ago 2020



474

CAPIacuteTULO XXXVII

PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL DA HANSENIacuteASE ESTUDO BASEADO EM UM RELATO DE CASO

Thanamy de Andrade Santos sup1 Taisa Shiguihara sup1





RESUMO

A hanseniacutease consiste em uma doenccedila infectocontagiosa com potencial de causar incapacidades fiacutesicas se natildeo tratada em tempo haacutebil Destaca-se a longa histoacuteria de estigma social isolamento em instituiccedilotildees e o lento processo de evoluccedilatildeo das medidas de sauacutede puacuteblica e dos meacutetodos de tratamento e de profilaxia da doenccedila O presente estudo por meio de investigaccedilatildeo baseada em revisatildeo de fontes bibliograacuteficas e documentais tem como objetivo relatar e discutir o caso cliacutenico de um paciente do sexo masculino que viveu por cinco anos no antigo Hospital-Colocircnia Antocircnio Justa (Maracanauacute regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute) apoacutes ser diagnosticado com hanseniacutease Apoacutes 25 anos da alta do primeiro tratamento o paciente evoluiu com recidiva da doenccedila sendo acompanhado ambulatorialmente no Centro de Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (Fortaleza Cearaacute) A evoluccedilatildeo histoacuterica da hanseniacutease revela a importacircncia da modernizaccedilatildeo das medidas de sauacutede para o processo de reintegraccedilatildeo dos portadores desta doenccedila Palavras-chave Hanseniacutease Recidiva Estigma social Hospital Colocircnia


A hanseniacutease trata-se de uma doenccedila infectocontagiosa milenar causada pelo

bacilo de Hansen o Mycobacterium leprae Sua evoluccedilatildeo eacute crocircnica manifestando-se

principalmente por lesotildees cutacircneas com diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da sensibilidade

(teacutermica dolorosa ou taacutetil) causada pelo acometimento do sistema nervoso perifeacuterico

Se natildeo diagnosticados e tratados corretamente os indiviacuteduos com hanseniacutease podem



475

apresentar sequelas da doenccedila como atrofias deformidades paresias e paralisias

evoluindo com incapacidades fiacutesicas permanentes Embora tenha cura a hanseniacutease

continua a ser um problema de sauacutede expressivo em muitos paiacuteses A Iacutendia e o Brasil

representam a maioria dos casos notificados no mundo sendo a doenccedila de Hansen

considerada endecircmica em ambos os paiacuteses (EIDT 2004 WHITE FRANCO-PAREDES

2015)

As deformidades e incapacidade fiacutesica causadas pela hanseniacutease bem como

aspectos religiosos e sociais associados agrave doenccedila geravam e infelizmente continuam a

gerar atitudes estigmatizantes sobre as pessoas portadoras do Mal de Hansen A

hanseniacutease era conhecida nos tempos biacuteblicos como lepra (que tem origem da

traduccedilatildeo grega dos textos hebraicos a palavra ldquotsaraathrdquo foi traduzida como ldquoleproacutesrdquo

que significa escama) No Velho Testamento da Biacuteblia Sagrada no capiacutetulo 13 de Leviacutetico

haacute o registro do isolamento social de indiviacuteduos infectados e outras medidas como a

incineraccedilatildeo das vestes dos doentes Ressalta-se que no Novo Testamento a segregaccedilatildeo

dos portadores de hanseniacutease continuava a ser implementada como a estrateacutegia de

controle da propagaccedilatildeo da doenccedila transmissiacutevel podendo ser curada somente por meio

de um milagre divino Anos apoacutes no ano de 583 o Conciacutelio de Lyon estabeleceu leis da

igreja catoacutelica proibindo o contato de ldquoleprososrdquo com indiviacuteduos saudaacuteveis Na Franccedila

tais medidas de segregaccedilatildeo foram rigorosamente aplicadas ao receber o diagnoacutestico da

doenccedila realizava-se um ofiacutecio religioso em intenccedilatildeo do doente semelhante ao ofiacutecio

dos mortos apoacutes o ritual o indiviacuteduo era excluiacutedo da sociedade sendo obrigado a residir

em locais reservados para os enfermos Ademais o indiviacuteduo diagnosticado deveria

vestir-se de modo a identificaacute-lo como ldquoleprosordquo tendo ainda que soar um instrumento

avisando sua aproximaccedilatildeo (EIDT 2004 BENNETT PARKER ROBSON 2008 CONTI 2008

CUNHA et al 2015 WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

No Brasil os primeiros casos de hanseniacutease foram notificados em 1600 no Rio

de Janeiro onde anos mais tarde em 1637 seria criado o primeiro lazareto no paiacutes No

Estado do Cearaacute os primeiros casos foram registrados em 1862 Ateacute o iniacutecio dos anos

1920 o isolamento dos hansenianos dava-se voluntariamente a modestos hospitais de

Laacutezaro a maioria dos pacientes se dirigiam aos lazaretos por natildeo ter meios de

sobrevivecircncia Poreacutem em 1923 iniciou-se a implementaccedilatildeo do ldquomodelo tripeacuterdquo formado



476

pelo leprosaacuterio (para os doentes) pelo dispensaacuterio (para os eventuais contagiados) e

pelo preventoacuterio (para os filhos saudaacuteveis dos hansenianos) Ateacute o iniacutecio da deacutecada de

1940 foram construiacutedos vaacuterios hospitais-colocircnia para abrigar os atingidos pela moleacutestia

Comeccedilava entatildeo uma praacutetica de segregaccedilatildeo socioespacial Em 1943 havia em todo o

paiacutes 36 leprosaacuterios compreendendo colocircnias agriacutecolas hospitais-colocircnias hospitais e

asilos aleacutem de 50 dispensaacuterios distribuiacutedos por alguns estados (BENNETT PARKER

ROBSON 2008 CONTI 2008 CUNHA et al 2015 EIDT 2004 LAPCHENSK HARDT 2018

LESSHAFFT et al 2009 SANTOS MENEZES 2008 WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

Com o avanccedilo da medicina em 1943 o estudo realizado por Guy Faget em

Louisiana demonstrou que as drogas sulfonadas eram eficazes contra o bacilo Todavia

as poliacuteticas de confinamento perduraram ainda em vaacuterios paiacuteses por muitos anos

Demonstrando que apesar do avanccedilo sobre o conhecimento cientiacutefico sobre a

hanseniacutease doenccedila de alta infectividade e baixa patogenicidade (isto eacute infecta muitas

pessoas no entanto poucas adoecem) muitas das decisotildees poliacuteticas quanto agraves medidas

de sauacutede puacuteblica eram influenciadas pelo estigma social Todavia foi somente por

intermeacutedio do Decreto Federal nordm 968 de 7 de maio de 1962 que o internamento

obrigatoacuterio deixou de vigorar A partir de 1976 o Ministeacuterio de Sauacutede promoveu a

terapia ambulatorial das pessoas com hanseniacutease Apesar disso os hospitais-colocircnia

continuaram a receber pacientes ateacute a deacutecada de 1980 e a abertura dos leprosaacuterios se

deu por meio de um processo moroso devido aos dilemas associados agrave prestaccedilatildeo de

serviccedilos de reintegraccedilatildeo das pessoas que haviam sido isoladas pelo Mal de Hansen aleacutem

da dificuldade de ressocializaccedilatildeo dos indiviacuteduos que muitos optavam por permanecer

na Colocircnia (BENNETT PARKER ROBSON 2008 CONTI 2008 CUNHA et al 2015 EIDT

2004 LAPCHENSK HARDT 2018 LESSHAFFT et al 2009 SANTOS MENEZES 2008

WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

O presente estudo teve como objetivo relatar o caso cliacutenico de um paciente do

sexo masculino que viveu por cinco anos no antigo Hospital-Colocircnia Antocircnio Justa

(Maracanauacute regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute) apoacutes ser diagnosticado com

hanseniacutease e que 25 anos depois da alta do primeiro tratamento evoluiu com recidiva

da doenccedila sendo acompanhado ambulatorialmente no Centro de Referecircncia Nacional



477

em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia para discutir a perspectiva sociocultural deste

doenccedila

2 METODOLOGIA

Esta pesquisa foi realizada atraveacutes da investigaccedilatildeo em fontes documentais

(prontuaacuterio meacutedico do paciente cujo caso foi relatado pesquisado in loco no Centro de

Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia) com discussatildeo embasada

em literatura cientiacutefica obtida atraveacutes de buscas na biblioteca eletrocircnica SciElO e no

Portal BVS com a seleccedilatildeo de artigos cientiacuteficos dentro da temaacutetica publicados entre os

anos de 2007 e 2020 bem como em informaccedilotildees governamentais

O prontuaacuterio fonte deste relato de caso faz parte da pesquisa ldquoRecidiva em


submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do

Cearaacute (UECE) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro Dermatoloacutegico Dona Libacircnia

(CDDL) com Nuacutemero do Parecer 2797602

3 RELATO DE CASO

Em 1982 paciente do sexo masculino de 22 anos foi diagnosticado com

hanseniacutease multibacilar e permaneceu internado para tratamento no Hospital Colocircnia

Antocircnio Justa (CE) ateacute 1987 instituiccedilatildeo conhecida como ldquoleprosaacuteriordquo localizada no

estado do Cearaacute

No ano de 2012 jaacute aos 52 anos de idade e 30 anos apoacutes o diagnoacutestico da primeira

doenccedila paciente foi diagnosticado com recidiva de hanseniacutease no municiacutepio de Canindeacute

(CE) apresentando como queixa principal a presenccedila de ldquomanchas no corpordquo Durante

o tratamento apresentou reaccedilatildeo hansecircnica tipo 1 com necessidade do uso de

prednisona para resoluccedilatildeo das exacerbaccedilotildees A segunda doenccedila foi classificada e

tratada como multibacilar de acordo com o protocolo vigente no periacuteodo recebendo

alta em 2013

Em 2016 aos 56 anos recebeu o diagnoacutestico de segunda recidiva de Hanseniacutease

no Centro de Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (CE) A

anamnese mostrou nodulaccedilotildees difusas e dolorosas aleacutem de alopecia em barba e



478

membros inferiores A hanseniacutease foi classificada como multibacilar forma cliacutenica

dimorfa (borderline virchowiana) e iacutendice baciloscoacutepico inicial de 275 O tratamento

seguiu o protocolo multibacilar com 12 doses e transcorreu sem irregularidades eou

abandonos Paciente apresentou reaccedilotildees hansecircnicas tipo 1 e tipo 2 com uso

prolongado de Talidomida e Prednisona Os nervos tibiais fibular direito e ulnar

esquerdo mostravam-se dolorosos aleacutem de espessamento com teste de Tinel positivo

em nervos fibulares e ulnares Apresentou reduccedilatildeo de sensibilidade em peacutes e suspeita

de garra em peacute esquerdo poreacutem foi questionado em avaliaccedilatildeo meacutedica acerca da

veracidade do grau de incapacidade uma vez que paciente tinha intenccedilatildeo de receber

auxiacutelio governamental em virtude da doenccedila e suas sequelas

4 DISCUSSAtildeO

A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecciosa de alta prevalecircncia no Brasil

principalmente em estados do Nordeste com detecccedilatildeo de 23622 novos casos somente

no Cearaacute entre 2008-2019 (CEARAacute [2019]) O agente etioloacutegico desta doenccedila eacute uma

micobacteacuteria denominada Mycobacterium leprae transmitida pelas vias aeacutereas

principalmente quando existe contato prolongado entre um infectado e um indiviacuteduo

susceptiacutevel O M leprae tem tropismo por nervos perifeacutericos mais especificamente as

ceacutelulas de Schwann mas podem afetar tambeacutem a pele e diversos oacutergatildeos internos Um

aspecto importante para o entendimento da doenccedila eacute sua evoluccedilatildeo lenta gradual e

progressiva que retarda e dificulta o diagnoacutestico cliacutenico assim como permite um

nuacutemero crescente de lesotildees complicaccedilotildees e sequelas fiacutesicas ao longo da doenccedila sendo

muitas vezes irreversiacuteveis mesmo com tratamento regular (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2017)

A hanseniacutease pode ser classificada quanto agrave concentraccedilatildeo de bacilos

(paucibacilar e multibacilar) e quanto agrave forma cliacutenica (Indeterminada Tuberculoide

Dimorfa e Virchowiana) A classificaccedilatildeo bacilar reflete agrave resistecircncia imunoloacutegica do

indiviacuteduo frente agrave doenccedila pois as formas indeterminada e tuberculoide consideradas

paucibacilares representam uma imunidade celular eficiente em controlar a

proliferaccedilatildeo de bacilos levando a uma baixa taxa de transmissatildeo da doenccedila assim como

tendem a apresentar um quadro dermato-neuroloacutegico menos exuberante Isso indica a



479

necessidade de tratamento por um periacuteodo mais curto de 6 meses e com duas drogas

(Rifampicina e Dapsona) segundo o Ministeacuterio da Sauacutede Os indiviacuteduos classificados

como multibacilares apresentam uma imunidade celular falha em limitar a proliferaccedilatildeo

de bacilos o que predispotildee agrave transmissatildeo da doenccedila e reflete em manifestaccedilotildees cliacutenicas

variadas e intensas com maiores sequelas complicaccedilotildees e reaccedilotildees hansecircnicas Para

esses casos o Ministeacuterio da Sauacutede aplica um tratamento de 12 meses com

administraccedilatildeo de 3 drogas Rifampicina Dapsona e Clofazimina (LASTOacuteRIA ABREU

2012)

O paciente do presente relato manifestou a doenccedila trecircs vezes em periacuteodos

sanitaacuterios distintos para a sauacutede puacuteblica nacional no que tange ao tratamento da

hanseniacutease No iniacutecio a doenccedila era tratada em monoterapia por infindaacuteveis doses e

posteriormente foi indicado terapia dupla com Dapsona e Rifampicina Contudo

inuacutemeros casos de resistecircncia medicamentosa foram detectados em mais de 40 paiacuteses

endecircmicos levando agrave mudanccedila para tratamento multi medicamentoso (Dapsona

Rifampicina e Clofazimina) defendido pelo Ministeacuterio da Sauacutede desde outubro de 1981

Ateacute o ano de 2000 eram indicadas 24 doses para a doenccedila multibacilar apoacutes o ano de

2000 o tratamento passou a ser realizado com 12 doses Apesar do prontuaacuterio natildeo

apresentar detalhes da primeira terapecircutica nota-se que a duraccedilatildeo prolongada (cinco

anos) natildeo corresponde agrave orientaccedilatildeo nacional da eacutepoca que reflete um sistema de sauacutede

segregado sem uniformidade e intercomunicaccedilatildeo aleacutem de limitaccedilotildees sociais culturais

econocircmicas e fiacutesicas de diversas regiotildees do paiacutes Apoacutes o SUS garantir tratamento

uniformizado e gratuito aleacutem das medidas globais da OMS em conjunto ao Ministeacuterio

da Sauacutede para erradicar a doenccedila foi evidenciado uma melhor resposta terapecircutica e

menor resistecircncia medicamentosa (FOGAGNOLO et al 2009)

O relato de caso retrata um indiviacuteduo do sexo masculino diagnosticado com

hanseniacutease multibacilar no iniacutecio da terceira deacutecada de vida O tratamento da primeira

doenccedila foi realizado no Hospital Colocircnia Antocircnio Justa uma instituiccedilatildeo conhecida como

ldquoleprosaacuteriordquo que abrigava os hansecircnicos no estado do Cearaacute A hanseniacutease originou-se

na Aacutefrica Oriental e foi trazida ao Brasil pelos colonizadores nos seacuteculos XVI e XVII com

predomiacutenio onde foram constituiacutedas as primeiras colocircnias Rio de Janeiro Salvador e

Recife Atualmente a doenccedila ainda eacute mais prevalente em estados do nordeste que



480

pode ser relacionado ao contexto histoacuterico de transmissatildeo e ateacute mesmo agrave inferioridade

econocircmica do Nordeste afetando diretamente as condiccedilotildees sanitaacuterias e habitacionais

da populaccedilatildeo assim como a fragilidade da assistecircncia agrave sauacutede primaacuteria (CUNHA et al

2015)

A hanseniacutease sempre foi relacionada a medo repulsa e preconceitos sociais

sendo conhecida na antiguidade como ldquomorte antes da morterdquo Desde a Idade Meacutedia

(1000- 1400 aC) os doentes eram segregados da sociedade e confinados em colocircnias

voltadas apenas aos hansecircnicos protegendo entatildeo as pessoas saudaacuteveis do contato

com doentes Tal praacutetica embasou a criaccedilatildeo de leprosaacuterios no Brasil defendidos pela

elite cientiacutefica e pela proacutepria comunidade ateacute a deacutecada de 80 e que apesar dos avanccedilos

cientiacuteficos e intelectuais adquiridos nas uacuteltimas deacutecadas ainda estatildeo presentes em

alguns locais endecircmicos como o Cearaacute (CONTI 2008 CUNHA et al 2015 WHITE

FRANCO-PAREDES 2015)

A criaccedilatildeo de um serviccedilo de sauacutede puacuteblica ordenado e burocraacutetico surgiu a partir

da criaccedilatildeo do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica (DNSP) em janeiro de 1920 sob

direccedilatildeo de Carlos Chagas que na criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional da Lepra na deacutecada de

1940 O periacuteodo em questatildeo que defendia praacuteticas de ldquopoliacuteciardquo sanitaacuteria tornou

obrigatoacuteria a notificaccedilatildeo da doenccedila o exame perioacutedico dos comunicantes e o

isolamento em colocircnias agriacutecolas asilos hospitais ou no proacuteprio domiciacutelio do doente

Desde entatildeo o isolamento compulsoacuterio tornou-se uma constante no paiacutes com criaccedilatildeo

de hospitais e comunidades agriacutecolas onde nem sempre tinham caraacuteter cruel algumas

defendiam uma ldquovida em comunidaderdquo A doenccedila assolou diversos estados brasileiros

principalmente na pandemia da deacutecada de 20 com maior nuacutemero de casos no

Maranhatildeo Amazonas Satildeo Paulo Paraacute e Minas Gerais sendo 90 da populaccedilatildeo afetada

pertencentes agrave faixa da pobreza ou miserabilidade As primeiras colocircnias agriacutecolas

foram estabelecidas no Norte e Sul do paiacutes Em 1923 foi inaugurada a primeira colocircnia

agriacutecola para leprosos no Brasil chamada Lazaroacutepolis do Prata no estado do Paraacute Na

mesma eacutepoca investimentos federais e estaduais foram aplicados para construccedilatildeo de

hospitais em diversos estados Todo o combate agrave lepra tinha como princiacutepio o asilo do

paciente e o sucesso da medida sanitarista de Carlos Chagas deveu-se principalmente

ao autoritarismo natildeo deixando opccedilatildeo ao indiviacuteduo jaacute que permitia a requisiccedilatildeo de forccedila



481

policial para obrigar os suspeitos ao exame e ao isolamento compulsoacuterio Natildeo era

incomum relatos de famiacutelias errantes nas estradas do paiacutes vivendo sob o descaso

governamental frente ao estigma da sociedade Um filme de Walter Salles Diaacuterios de

uma motocicleta retrata bem a estigmatizaccedilatildeo da doenccedila em toda a ameacuterica latina

como evidenciado na cena que se passa em um leprosaacuterio em San Pablo na Amazocircnia

peruana em junho de 1952 (SANTOS FARIAS MENEZES 2008)

Um grupo de pacientes da colocircnia veio ateacute a sede para uma festa de despedida para noacutes dois [] Diversos deles nos deram adeus com laacutegrimas nos olhos Seu apreccedilo veio do fato de que noacutes natildeo usamos sobretudos ou luvas de que apertamos suas matildeos [] sentamos ao seu lado conversamos sobre assuntos variados e jogamos futebol com eles [] O benefiacutecio psicoloacutegico de essas pobres pessoas [] serem vistas como seres humanos normais eacute incalculaacutevel e o risco de ser contaminado incrivelmente remoto (GUEVARA 2001 p160 e 166)

Outro marco importante da histoacuteria da hanseniacutease foi a criaccedilatildeo do Serviccedilo

Nacional da Lepra em 1941 durante o governo Getulista que formulou uma poliacutetica

central de combate agrave doenccedila com foco natildeo somente no aspecto sanitaacuterio mas tambeacutem

na formaccedilatildeo de recursos humanos para controle e prevenccedilatildeo da doenccedila aleacutem de iniciar

de forma rudimentar a epidemiologia no paiacutes por meio de um censo que jaacute era aplicado

na profilaxia de outras patologias desde 1930 Apesar da existecircncia de criacuteticas acerca

das instituiccedilotildees para leprosos principalmente pelas peacutessimas condiccedilotildees estruturais e

higiecircnicas de muitas o isolamento social permaneceu como pilar desse momento

poliacutetico A profilaxia dependia de um tripeacute os leprosaacuterios dispensaacuterios e preventoacuterios

Os dispensaacuterios eram responsaacuteveis pela assistecircncia cliacutenica e terapecircutica dos indiviacuteduos

que estavam isolados em domiciacutelio aleacutem de realizar a vigilacircncia sanitaacuteria Os

preventoacuterios eram instituiccedilotildees de confinamento das crianccedilas para afastaacute-las de pais ou

parentes portadores da doenccedila como modo de profilaxia representando a grande

segregaccedilatildeo de famiacutelias em todo o paiacutes As mudanccedilas no perfil da sauacutede puacuteblica

ocorreram apenas entre a deacutecada de 40 e 50 devido ao surgimento de novas

medicaccedilotildees as sulfonas permitindo a desconstruccedilatildeo gradual das instituiccedilotildees de



482

isolamento social para hansecircnicos estimulando a visatildeo de terapia ambulatorial como

melhor meacutetodo (SANTOS FARIAS MENEZES 2008)

Os leprosaacuterios satildeo instituiccedilotildees de internamento compulsoacuterio que tem o objetivo

de limitar a transmissatildeo da doenccedila abrigar indiviacuteduos segregados da sociedade e

instituir tratamento a essa populaccedilatildeo especiacutefica aleacutem de ser siacutembolo da cultura de

aversatildeo pavor e estigma social sobre a doenccedila Essa abordagem deve-se ao princiacutepio de

impureza que o mal de Hansen representa sendo entendido como puniccedilatildeo divina

pecado culpa pessoal e personificaccedilatildeo de forccedilas malignas por diversas culturas

mundiais A existecircncia dessas instituiccedilotildees corrobora o fato de que o estigma sobre os

acometidos persiste atualmente atingindo diretamente a sauacutede mental a estabilidade

econocircmica o conviacutevio familiar e em comunidade do indiviacuteduo Entretanto algumas

instituiccedilotildees apresentaram tambeacutem benefiacutecios agrave sociedade ao utilizar a vasta experiecircncia

com a doenccedila para criar centros dermatoloacutegicos de referecircncia com equipes

multiprofissionais especializadas a exemplo do que ocorreu no estado do Amazonas

com o Dispensaacuterio Alfredo Matta um importante centro de doenccedilas dermatoloacutegicas e

sexualmente transmissiacuteveis da cidade de Manaus (CONTI 2008 CUNHA et al 2015

FREITAS 2007 WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

O leprosaacuterio em que o paciente relatado no caso foi internado por cinco anos foi

inaugurado no municiacutepio de Maracanauacute-CE em dezembro de 1942 sendo inicialmente

denominado Colocircnia de Satildeo Bento posteriormente passou a ser chamado de Colocircnia

Antocircnio Justa em homenagem poacutestuma prestada ao meacutedico sanitarista que trabalhou

no combate contra a hanseniacutease nas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Mesmo apoacutes o

isolamento obrigatoacuterio ter sido revogado em 1962 a instituiccedilatildeo continuou a receber

pacientes ateacute a deacutecada de 1980 Somente em 12 de janeiro de 1994 determinou-se a

mudanccedila de hospital colocircnia para ldquoHospital de Dermatologia Sanitaacuteria Antocircnio Justardquo

Em 2007 havia ainda 20 moradores do antigo hospital colocircnia remanescentes do

isolamento que optaram permanecer no hospital (CONTI 2008 CUNHA et al 2015


A uniformidade terapecircutica e a notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos no paiacutes satildeo

fundamentais para ampliar a compreensatildeo sobre a hanseniacutease avaliar seu controle e

melhorar as poliacuteticas puacuteblicas voltadas agrave sauacutede uma vez que o Brasil a Iacutendia e a



483

Indoneacutesia ainda deixam a desejar na prevalecircncia da doenccedila em relaccedilatildeo ao prisma

mundial Entre 2008-2019 a taxa de novos casos com grau de incapacidade II cresceu

de 78 para 117 aleacutem do aumento de 16 nos casos de hanseniacutease multibacilar com

taxa de 638 de doenccedila multibacilar entre os casos novos Isso mostra indiretamente

que o diagnoacutestico eacute tardio em grande parte dos casos aleacutem de um nuacutemero crescente de

casos multibacilares que representa uma alta probabilidade de transmissatildeo da doenccedila

e um provaacutevel aumento de casos indo contra a tendecircncia mundial e o empenho do paiacutes

em erradicar a doenccedila O diagnoacutestico precoce eacute fundamental para impedir o ciclo de

transmissatildeo e disseminaccedilatildeo da doenccedila assim como impedir as complicaccedilotildees entre as

quais vale ressaltar as incapacidades as lesotildees neuroloacutegicas e as reaccedilotildees hansecircnicas

que natildeo possuem mecanismo completamente elucidado e apresentam difiacutecil controle

Aleacutem da precocidade do diagnoacutestico eacute importante a qualidade do mesmo com

avaliaccedilatildeo neuroloacutegica detalhada a fim de detectar alteraccedilotildees presentes inicialmente e

prevenir piora do grau de incapacidade O acometimento neuroloacutegico ao diagnoacutestico

representa uma maior suscetibilidade agraves neurites e agraves complicaccedilotildees neurais (SOUZA et

al 2010)

O paciente em questatildeo manifestou a doenccedila em trecircs momentos distintos entre

22 e 56 anos de idade caracterizando a cronicidade recorrecircncia e progressatildeo da

doenccedila As manifestaccedilotildees iniciais podem ser diversas e depende da gravidade da

doenccedila da susceptibilidade individual do tempo de acometimento e do momento do

diagnoacutestico A doenccedila progride de forma lenta e gradual a maioria dos casos tem

apresentaccedilatildeo inicial dermatoloacutegica eou alteraccedilotildees de sensibilidade (teacutermica taacutetil

dolorosa) O acometimento de nervos perifeacutericos (espessamento choque e dor

neuropaacutetica) atrofia muscular desabamento nasal infiltraccedilatildeo difusa da pele alopecia

acometimento oacutesseo mucoso cartilaginoso articular entre diversos outros satildeo

marcos da evoluccedilatildeo da doenccedila com manifestaccedilatildeo principalmente em casos graves eou

tardios A hanseniacutease predispotildee a diversas complicaccedilotildees decorrentes principalmente

das alteraccedilotildees neuroloacutegicas e das medicaccedilotildees como traumas em membros com

hipoestesiaanestesia mal perfurante plantar ressecamento e eritrodermia infecccedilotildees

secundaacuterias em lesotildees perda funcional de membros dor neuropaacutetica crocircnica

dependecircncia de corticosteroides e alteraccedilotildees endoacutecrino-metaboacutelicas decorrente



484

desses sendo a incapacidade fiacutesica presente em 23 dos pacientes poacutes-alta No

histoacuterico do paciente eacute visiacutevel a progressatildeo da doenccedila durante os trecircs diagnoacutesticos com

piora do acometimento neural das sequelas motoras que eacute representada pelo grau de

incapacidade maacuteximo na terceira doenccedila aleacutem da presenccedila de reaccedilatildeo hansecircnica ao

longo do tratamento e o uso prolongado de Talidomida e Prednisona medicaccedilotildees com

diversos efeitos colaterais Esse eacute um aspecto da hanseniacutease que justifica a necessidade

de um diagnoacutestico precoce e de um tratamento efetivo pois as sequelas provocadas

pela doenccedila prejudicam a esteacutetica a funcionalidade a sauacutede fiacutesica e mental aleacutem de

afetar as tarefas laborais tanto pela limitaccedilatildeo fiacutesicafuncional como pelo preconceito

no mercado de trabalho e em qualquer acircmbito da sociedade (ARAUJO et al 2014

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2017 RIBEIRO OLIVEIRA FILGUEIRAS 2015)

A hanseniacutease natildeo afeta o indiviacuteduo apenas individualmente mas tambeacutem no

prisma sociocultural Aleacutem dos estigmas arraigados em diversas culturas atitudes

segregacionistas e violentas foram intensamente praticadas no seacuteculo XX e ateacute em dias

atuais Na lei moderna indiana a Lei de Veiacuteculos Automotores de 1939 proibia a licenccedila

automotiva para hansecircnicos aleacutem de admitir ateacute recentemente o mal de Hansen como

justificativa para divoacutercio Diversos eventos de violecircncia foram noticiados nos EUA

China e Coreia com mortes e ataques de dezenas de pessoas portadoras da doenccedila

entre elas mulheres e crianccedilas entre a deacutecada de 30 e 50 Accedilotildees mais sutis da sociedade

podem ser vistas na alta taxa de desemprego dos pacientes assim como no sigilo sobre

a doenccedila devido ao preconceito oriundo de empresas empregadores colegas de

trabalho vizinhos e ateacute familiares Isso adveacutem da alienaccedilatildeo e desinformaccedilatildeo pois apoacutes

o iniacutecio da poliquimioterapia a transmissatildeo eacute bloqueada aleacutem do entendimento de que

eacute necessaacuterio um contato prolongado com o doente e um receptor suscetiacutevel (minoria da

populaccedilatildeo) para ocorrer transmissatildeo da doenccedila Aleacutem disso a alienaccedilatildeo sobre a

temaacutetica retarda a busca por tratamento reduz a aceitaccedilatildeo da doenccedila pelo paciente e

aumenta a irregularidadeabandono do tratamento Tal ideia eacute o oposto da realidade

pois a hanseniacutease eacute uma doenccedila curaacutevel com um tratamento eficiente e disponiacutevel

gratuitamente para todo e qualquer cidadatildeo brasileiro A informaccedilatildeo e conscientizaccedilatildeo

das pessoas eacute um meio vital para combater os estigmas sociais existentes no Brasil

fazendo-se necessaacuterio para atender a Estrateacutegia Global da OMS de 2016-2020 que



485

objetiva abolir leis discriminatoacuterias e promover poliacuteticas que facilitem a inclusatildeo de

pessoas afetadas pela hanseniacutease promover inclusatildeo social e reforccedilar a conscientizaccedilatildeo

dos pacientes e da comunidade sobre a hanseniacutease (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DE

SAUacuteDE 2016 RIBEIRO LANA CARLOS 2015)

A hanseniacutease afeta o bem-estar do paciente ateacute apoacutes alta por cura pois aleacutem das

sequelas funcionais as reaccedilotildees imunomediadas podem estar presentes antes durante

e apoacutes anos do tratamento As reaccedilotildees satildeo de dois tipos Reaccedilatildeo Reversa (Tipo 1) e

Eritema Nodoso (Tipo 2) Ambas podem provocar acometimento sistecircmico e

desencadear neurites ou piora da incapacidade Isso potildee em questionamento o conceito

de cura e o limite da assistecircncia agrave sauacutede oferecida ao paciente A doenccedila afeta todas as

esferas da vida de um indiviacuteduo e o teacutermino do tratamento medicamentoso natildeo significa

o fim do cuidado pois a hanseniacutease eacute uma doenccedila crocircnica e de caraacuteter incapacitante

devendo ser tratada como tal O indiviacuteduo necessita de amparo multiprofissional e

linear a fim de promover a reinserccedilatildeo social recuperaccedilatildeo funcional reabilitaccedilatildeo

fisioteraacutepica reintroduccedilatildeo no mercado de trabalho e promoccedilatildeo do empoderamento e

autonomia para a real cura da doenccedila (RIBEIRO OLIVEIRA FILGUEIRAS 2015 RIBEIRO

LANA CARLOS 2015)

O apoio financeiro tem papel importante no tratamento e processo de cura pois

a maioria dos pacientes apresentam baixa renda mensal e muitas vezes reduccedilatildeo desta

devido ao prejuiacutezo na execuccedilatildeo das suas teacutecnicas laborais O aspecto financeiro pode

intervir diretamente no tratamento pois com as incapacidades tornam-se dependentes

de transportes para ir agraves consultas meacutedicas levando agrave irregularidade ou abandono

terapecircutico e consequente piora cliacutenica do quadro de sauacutede Proporcionar assistecircncia

social e financeira eacute uma das estrateacutegias globais de 2016-2020 devendo levar em conta

a realidade social do indiviacuteduo pois aleacutem da limitaccedilatildeo fiacutesica haacute danos psicoloacutegicos

negaccedilatildeo da doenccedila vergonha e culpa afastamento social e discriminaccedilatildeo do meio que

impede o estabelecimento de renda fixa muitas vezes (RIBEIRO OLIVEIRA FILGUEIRAS

2015 RIBEIRO LANA CARLOS 2015)



486


A evoluccedilatildeo histoacuterica da hanseniacutease revela a importacircncia da modernizaccedilatildeo das

medidas de sauacutede para o tratamento e profilaxia da doenccedila A introduccedilatildeo da terapia

ambulatorial e o uso de poliquimioterapia foram marcos de grande relevacircncia para o

processo de reintegraccedilatildeo dos portadores de hanseniacutease

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica

(PIBICCNPq) o qual financiou a pesquisa a partir do qual foi originado este trabalho

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489

CAPIacuteTULO XXXVIII

PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII EM IMUNOCOMPROMETIDOS HIV E NAtildeO HIV DUAS FACES DE UMA MESMA DOENCcedilA

Marcos Viniacutecios Pitombeira Noronha sup1 Pedro Samuel Mendes Carneiro da Ponte 1

Emanuel Victor da Silva Lima 1


sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) eacute uma infecccedilatildeo grave com alta morbimortalidade especialmente em indiviacuteduos imunocomprometidos Nos uacuteltimos anos o perfil de pacientes acometidos pela doenccedila se modificou ganhando destaque os pacientes imunossuprimidos HIV-negativos As principais condiccedilotildees associadas agrave susceptibilidade agrave PCP satildeo satildeo presenccedila de malignidades hematoloacutegicas cacircnceres soacutelidos realizaccedilatildeo de transplantes de oacutergatildeos soacutelidos incidecircncia de doenccedilas reumaacuteticas e terapias com medicamentos imunossupressores Esta pesquisa bibliograacutefica teve como objetivo realizar um levantamento na literatura acerca dos aspectos cliacutenico-epidemioloacutegicos e profilaacuteticos relacionados agrave pneumocistose em indiviacuteduos infectados e natildeo infectados pelo HIV As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes nos dois grupos de pacientes destacando-se febre tosse seca e dispneia Pacientes imunocomprometidos HIV-negativos apresentam progressatildeo da doenccedila mais raacutepida e pior prognoacutestico quando comparados ao grupo HIV-positivo o qual tem um curso patoloacutegico mais gradual e insidioso A Tomografia Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo (TCAR) eacute fundamental para auxiliar no diagnoacutestico da PCP na qual satildeo encontradas opacidades em vidro fosco O Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) eacute a escolha para o tratamento de PCP severa ou natildeo em indiviacuteduos com ou sem HIV bem como para quimioprofilaxia visto que reduz em ateacute 85-90 as chances de contrair a infecccedilatildeo A recomendaccedilatildeo atual da profilaxia para os pacientes imunodeprimidos HIV-positivo eacute a contagem de linfoacutecitos T CD4 + lt 200 ceacutelulasμL Para a populaccedilatildeo imunossuprimida HIV-negativa natildeo haacute dados suficientes que indiquem a profilaxia Palavras-chave Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Pacientes

imunocomprometidos Infecccedilatildeo pelo HIV Tratamento Profilaxia



490


A pneumocistose eacute uma infecccedilatildeo oportunista causada pelo fungo Pneumocystis

jirovecii (antigo Pneumocystis carinii) Trata-se da infecccedilatildeo respiratoacuteria mais comum em

indiviacuteduos com HIV podendo acometer tambeacutem pacientes imunocomprometidos natildeo-

HIV (ROEMBKE et al 2013)

O Pneumocystis foi identificado pela primeira vez em 1906 pelo meacutedico brasileiro

Carlos Chagas e foi primeiramente classificado como um protozoaacuterio Somente no ano

de 1988 com base em estudos na composiccedilatildeo de sua parede celular na sua estrutura

enzimaacutetica e nos seus genes sequenciados esse microrganismo foi colocado dentro do

grupo dos fungos O primeiro caso cliacutenico de pneumocistose foi reconhecido durante a

segunda guerra mundial entre crianccedilas prematuras e desnutridas Somente na deacutecada

de 1980 com o advento da pandemia da aids a PCP passou a ser diagnosticada com

frequecircncia em homossexuais e em usuaacuterios de drogas intravenosas (MEENAKSHI

GOWTHAM USHA 2019)

A pneumonia por Pneumocystis (PCP) eacute uma doenccedila grave com alta

morbimortalidade especialmente em pacientes imunocomprometidos Historicamente

a PCP era conhecida por sua alta prevalecircncia em indiviacuteduos positivos para o HIV

Contudo com a implementaccedilatildeo da terapia antirretroviral combinada (TARV) e da

quimioprofilaxia sua incidecircncia tem reduzido continuamente nessa populaccedilatildeo Por

outro lado os nuacutemeros de casos de PCP em pacientes imunocomprometidos natildeo-HIV

tecircm sido cada vez mais consistentes com o aumento da incidecircncia nessa populaccedilatildeo

principalmente devido ao uso de regimes imunossupressores em uma ampla gama de

populaccedilotildees de pacientes (SCHMIDT et al 2018)

Vale ressaltar que apesar dos avanccedilos na terapia antirretroviral e no uso da

profilaxia contra PCP essa pneumonia ainda se configura como a principal infecccedilatildeo

oportunista entre os pacientes HIV positivo em muitos paiacuteses especialmente nos menos

industrializados (TASAKA 2015)

No Brasil apesar do advento da TARV e dos progressos diagnoacutesticos e

terapecircuticos dados epidemioloacutegicos demonstram que a pneumocistose ainda

permanece como uma das doenccedilas mais frequentes na populaccedilatildeo com HIVaids Em um



491

estudo conduzido em um hospital quaternaacuterio em Satildeo Joseacute do Rio Preto no periacuteodo de

1998 a 2008 com 700 pacientes HIV positivo em uso de TARV a pneumocistose se

mostrou como a doenccedila oportunista mais frequente presente em 17 dos pacientes

com linfoacutecitos T CD4 maior que 200 ceacutelulasuL e em 28 dos pacientes com linfoacutecitos T

CD4 menor abaixo de 200 ceacutelulasuL (PASSOS 2018)

A apresentaccedilatildeo cliacutenica da PCP eacute tipicamente indolente em pacientes HIV-

positivos e grave em pacientes natildeo-HIV Isso repercute no fato de que a taxa de

mortalidade de PCP natildeo associada ao HIV eacute considerada maior do que a de pacientes

com AIDS e chega a ateacute 50 apesar da terapia adequada (ROEMBKE et al 2013)

Assim levando em consideraccedilatildeo os riscos que a infecccedilatildeo por Pneumocystis

jirovecii proporciona aos pacientes imunocomprometidos este estudo teve como

objetivo realizar um levantamento na literatura acerca dos aspectos cliacutenico-

epidemioloacutegicos e profilaacuteticos relacionados agrave pneumocistose em indiviacuteduos infectados

e natildeo infectados pelo HIV a fim de contribuir no manejo cliacutenico na profilaxia e no

tratamento imediato e apropriado da PCP nesses diferentes grupos de pacientes no

cenaacuterio brasileiro

2 METODOLOGIA

Esta pesquisa bibliograacutefica foi conduzida a partir de uma revisatildeo de literatura

buscando uma abordagem narrativa de natureza qualitativa Esse tipo de pesquisa tem

como base a anaacutelise do material pela organizaccedilatildeo e pela interpretaccedilatildeo no atendimento

ao objetivo da investigaccedilatildeo (TAQUETTE MINAYO RODRIGUES 2015)

As fontes de pesquisa utilizadas foram as bases de dados bibliograacuteficas

MEDLINE via Pubmed LILACS via Portal BVS e EMBASE via Portal CAPES acesso CAFe

Foram usados os seguintes descritores MeSH (Medical Subject Headings) e seus

correspondentes DeCS (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede) ldquopneumocystisrdquo

ldquoimmunocompromised hostrdquo ldquoHIV infectionsrdquo ldquoprevention and controlrdquo

ldquoepidemiologyrdquo combinados atraveacutes do operador booleano AND

Foram incluiacutedos artigos originais ou de revisatildeo com abordagem referente ao

assunto publicados entre os anos de 2010 e 2021 nos idiomas portuguecircs inglecircs e

espanhol Produccedilotildees que natildeo atenderam aos criteacuterios de seleccedilatildeo foram excluiacutedas Uma



492

tese de doutorado obtida a partir de outras fontes de pesquisa tambeacutem foi utilizada

Assim 25 produccedilotildees cientiacuteficas foram selecionadas para compor a discussatildeo (Figura 1)

Figura 1 ndash Diagrama de fluxo da seleccedilatildeo de artigos utilizados nesta revisatildeo



31 Epidemiologia

Nos uacuteltimos anos devido ao advento e agrave disseminaccedilatildeo da terapia antirretroviral

e da utilizaccedilatildeo precoce da profilaxia com Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) a

incidecircncia de PCP em indiviacuteduos com HIV tem diminuiacutedo consideravelmente fato que

natildeo ocorre na populaccedilatildeo imunossuprimida sem HIV na qual infecccedilotildees pelo fungo

Pneumocystis jirovecii satildeo cada vez mais diagnosticadas (SALZE et al 2018) Nesses

pacientes as principais condiccedilotildees associadas que os tornam suscetiacuteveis agrave PCP satildeo a

presenccedila de malignidades hematoloacutegicas cacircnceres soacutelidos a realizaccedilatildeo de transplantes

de oacutergatildeos soacutelidos (especialmente coraccedilatildeo e pulmatildeo) a incidecircncia de doenccedilas



493

reumaacuteticas e terapias com medicamentos imunossupressores (sirolimus mofetil

micofenolato e inibidores de calcineurina) e com a utilizaccedilatildeo de glicocorticoides

(FISHMAN 2020)

Nesse contexto segundo o trabalho de White et al (2019) indiviacuteduos HIV-

negativos que realizaram transplante alogecircnico e possuem malignidades hematoloacutegicas

possuem 50 de chances de contraccedilatildeo de PCP entre 60 e 270 dias apoacutes o transplante

A PCP em indiviacuteduos HIV-positivos apesar dos avanccedilos e aprimoramentos nas

teacutecnicas profilaacuteticas e terapecircuticas ainda se configura como a principal infecccedilatildeo

oportunista em diversos paiacuteses O risco de contraccedilatildeo de PCP nessa populaccedilatildeo estaacute

diretamente relacionado com a contagem de ceacutelulas CD4 a qual sua diminuiccedilatildeo para

menos de 200 ceacutelulasuL representa ateacute 80 de chances de infecccedilatildeo (FISHMAN 2020)

Segundo estudos realizados por Figueiredo et al (2019) pacientes

imunossuprimidos com HIV eram mais jovens (meacutedia de 455 vs 559 anos)

majoritariamente masculinos (69) e possuiacuteam maiores taxas de queixas respiratoacuterias

(90 vs 68) Poreacutem os pacientes sem HIV apresentaram as piores complicaccedilotildees (com

maiores incidecircncias de respiraccedilatildeo mecacircnica invasiva e de mortalidade hospitalar) Aleacutem

disso em outra pesquisa realizada por Tasaka (2020) foi demonstrado que em HIV-

negativos a PCP progride de maneira raacutepida e violenta demorando cerca de 1 semana

desde os primeiros sintomas ateacute o desenvolvimento de falhas respiratoacuterias Jaacute em HIV-

positivos o curso patoloacutegico eacute mais gradual durando de 2 semanas a 2 meses

32 Achados Cliacutenicos e Radioloacutegicos

Apesar dos avanccedilos na profilaxia e no tratamento a infecccedilatildeo por Pneumocystis

ainda representa uma condiccedilatildeo potencialmente fatal para pacientes

imunocomprometidos com e sem o HIV (ROEMBKE et al 2013)

O Pneumocystis jirovecii vive quase exclusivamente nos alveacuteolos pulmonares

humanos tendo como principal forma de disseminaccedilatildeo as vias aeacutereas Apoacutes escapar das

defesas do trato respiratoacuterio o microrganismo se instala nos alveacuteolos ao se ligar nos

pneumoacutecitos tipo 1 obtendo assim nutrientes Nos pulmotildees os macroacutefagos alveolares

satildeo as principais ceacutelulas efetoras contra o pneumocystis tendo um importante papel no



494

reconhecimento na fagocitose e na degradaccedilatildeo do patoacutegeno auxiliando tambeacutem a

accedilatildeo das ceacutelulas T CD4 + (MEENAKSHI et al 2019 TASAKA 2015)

Entre os fatores relacionados ao desenvolvimento da PCP em pacientes

imunocomprometidos em geral seja pelo HIV ou natildeo destacam-se o uso de

glicocorticoides uso de medicaccedilotildees imunossupressoras malignidades hematoloacutegicas

defeitos da imunidade mediada por ceacutelulas transplante de ceacutelulas tronco

hematopoieacuteticas ou oacutergatildeos soacutelidos rejeiccedilatildeo de oacutergatildeos imunodeficiecircncias primaacuterias

desnutriccedilatildeo grave e tratamento para certas condiccedilotildees inflamatoacuterias em especial de

doenccedilas reumatoloacutegicas (ROEMBKE et al 2013)

A PCP eacute uma infecccedilatildeo insidiosa que clinicamente se apresenta com sintomas

inespeciacuteficos como febre tosse seca e dispneia sendo a ausculta pulmonar geralmente

normal (SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016) As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes nos

pacientes com aids e nos imunocomprometidos sem o HIV poreacutem maiores

complicaccedilotildees geralmente ocorrem nos indiviacuteduos sem aids uma vez que eles possuem

taxas muito mais altas de admissatildeo e de mortalidade na UTI (FILLATRE et al 2014 LEE

CHUANG 2018) Ainda na infecccedilatildeo os valores laboratoriais anormais observados

costumam ser uma elevaccedilatildeo da LDH e uma contagem de CD4 + lt 200 ceacutelulasuL (AVINO

NAYLOR ROECKER 2016)

Segundo Ceacuteron et al (2014) os pacientes com infecccedilatildeo pelo HIV apresentam

maior frequecircncia de febre e tosse seca enquanto dispneia e exame pulmonar alterado

predominam entre os natildeo infectados pelo HIV sendo a duraccedilatildeo dos sintomas maior no

grupo HIV positivo do que no HIV negativo Por outro lado a latecircncia entre o primeiro

atendimento meacutedico e a confirmaccedilatildeo etioloacutegica do diagnoacutestico foi maior no grupo natildeo

portador de HIV

Pacientes com aids geralmente possuem um curso patoloacutegico mais gradual e

insidioso na infecccedilatildeo por pneumocystis durando de 2 semanas a 2 meses (TASAKA

2020) Estima-se que mais de 90 dos pacientes com HIV com menos de 200 ceacutelulasuL

de linfoacutecitos T CD4 + apresentam a pneumocistose (SALZER et al 2018) A apresentaccedilatildeo

cliacutenica da PCP neste grupo geralmente consiste em febre baixa tosse seca e natildeo

produtiva dispneacuteia e mal-estar Tais sintomas podem ser sutis no comeccedilo poreacutem vatildeo

avanccedilando progressivamente e podem estar presentes por diversas semanas antes do



495

diagnoacutestico sendo que cerca de 7 dos pacientes podem ser assintomaacuteticos (TASAKA

2015) A candidiacutease oral e a perda substancial de peso tambeacutem satildeo manifestaccedilotildees

comuns em pacientes com aids e PCP (SALZER et al 2018)

No caso dos pacientes imunocomprometidos sem aids uma taxa de ceacutelulas CD4

menor que menor que 200 ceacutelulasuL se configura como uma contagem de risco para a

contraccedilatildeo de PCP sendo que nesses casos eacute fundamental que exista uma profilaxia

com SMX-TMP (MESSIAEN et al 2017) Nesses indiviacuteduos a infecccedilatildeo por Pneumocystis

tende a ser menos sintomaacutetica no diagnoacutestico do que os pacientes com aids Contudo

a progressatildeo da PCP eacute mais raacutepida apresenta pior prognoacutestico maior risco de

coinfecccedilotildees e em geral leva cerca de 1 semana desde o iniacutecio de sintomas como febre

e tosse seca ateacute o desenvolvimento de uma falha respiratoacuteria (SALZER et al 2018

TASAKA 2020) Segundo Limper et al a insuficiecircncia respiratoacuteria e a morte estariam

intimamente relacionadas ao grau de inflamaccedilatildeo pulmonar e natildeo agrave carga de

microrganismos nos pulmotildees Com isso paradoxalmente a maior capacidade

inflamatoacuteria dos pacientes natildeo infectados pelo HIV levaria ao pior prognoacutestico nestes

indiviacuteduos (CEROacuteN et al 2014)

Para o diagnoacutestico da PCP eacute recomendado combinar diferentes meacutetodos

Sempre que possiacutevel e disponiacutevel deve-se realizar a broncoscopia com LBA pois a

anaacutelise do liacutequido LBA fornece natildeo apenas um maior rendimento diagnoacutestico mas

tambeacutem permite a exclusatildeo de diagnoacutesticos alternativos e coinfecccedilotildees Aleacutem disso

pode-se utilizar de ensaios imunofluorescecircncia direta e indireta os quais satildeo meacutetodos

microscoacutepicos mais sensiacuteveis e superiores aos meacutetodos de coloraccedilatildeo convencionais (por

exemplo coloraccedilatildeo de prata com metenamina Grocott-Gomori) A PCR eacute um meacutetodo

adicional de diagnoacutestico importante especialmente em pacientes natildeo infectados pelo

HIV uma vez que permite a detecccedilatildeo de cargas fuacutengicas muito baixas que podem ser

consideradas como colonizaccedilatildeo (SALZER et al 2018)

Ainda a Tomografia Computadorizada (TC) eacute fundamental para auxiliar no

diagnoacutestico da PCP e deve ser feita logo em estaacutegios iniciais da doenccedila mesmo que as

radiografias de toacuterax sejam normais (WHITE PRICE BACKX 2019) Na Tomografia

Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo (TCAR) os pacientes apresentam um achado

claacutessico de opacidades em vidro fosco geralmente com distribuiccedilatildeo central e com



496

predominacircncia em lobos superiores As manifestaccedilotildees menos comuns incluem noacutedulos

consolidaccedilotildees ou lesotildees ciacutesticas de paredes finas agraves vezes classificadas como formaccedilatildeo

de pneumatocele que geralmente estatildeo associadas agrave presenccedila de AIDS enquanto os

pacientes imunocomprometidos natildeo infectados pelo HIV geralmente apresentam

opacidades de vidro fosco generalizadas (SALZER et al 2018) Ademais eacute vaacutelido pontuar

que as consolidaccedilotildees pulmonares tendem a se desenvolver mais rapidamente em

pacientes sem a infecccedilatildeo pelo HIV (KANNE YANDOW MEYER 2012)

Na TCAR cistos pulmonares de formas variadas ocorrem em um terccedilo dos

pacientes com PCP sendo que esses cistos podem desaparecer apoacutes o tratamento da

infecccedilatildeo A incidecircncia desses cistos pulmonares foi relatada como maior nos pacientes

com aids se comparados com os pacientes sem o HIV (KANNE YANDOW MEYER 2012)

Em meacutedia a TC revela cistos em 56 dos pacientes HIV positivo com PCP enquanto nos

pacientes HIV negativo com PCP esse nuacutemero eacute de apenas 3 (CESERER et al 2019)

33 Tratamento

O Sulfametoxazol-Trimetoprima via oral (SMX-TMP) eacute considerada a droga de

escolha para o tratamento de Pneumonia por Pneumocystis jirovecii severa ou natildeo em

indiviacuteduos com ou sem HIV devido a sua alta eficaacutecia e a sua disponibilidade (KANNE

YANDOW MEYER 2012 LEE CHUANG 2018 ROUX et al 2014 SALZER et al 2018

SCHMIDT et al 2018 SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016 STERN et al 2014 TASAKA 2020

TASAKA 2015) A duraccedilatildeo recomendada do tratamento eacute de 21 dias para soropositivos

e de 14 dias para soronegativos (CEROacuteN et al 2014 SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016

TASAKA 2020) Eacute importante lembrar que a dose deve ser sempre ajustada agrave funccedilatildeo

renal (SALZER et al 2018)

Em caso de contraindicaccedilatildeo ou intoleracircncia ao esquema de SMX-TMP a segunda

frente de tratamento inclui o uso da associaccedilatildeo primaquina e clindamicina ou

atovaquona em terapia uacutenica (ROUX et al 2014 SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016 TASAKA

2020) Poreacutem existem poucos estudos sobre os efeitos dessas opccedilotildees de segunda linha

nos pacientes natildeo-HIV e assim o uso delas soacute eacute indicado caso o SMX-TMP realmente

natildeo possa ser utilizado (AVINO et al 2016)



497

Roux et al (2014) conseguiram comprovar que a terapia adjuvante de SMX-TMP

com o uso de corticosteroacuteides melhora a sobrevida em pacientes HIV-positivo com PCP

moderada a grave (insuficiecircncia respiratoacuteria grave) (SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016

TASAKA 2015) contudo tal efeito natildeo foi constatado em pacientes sem HIV (SCHMIDT

et al 2018) Por esse motivo todos os pacientes HIV positivo com suspeita ou com PCP

moderada a grave devem receber corticosteroacuteide adjuvante precoce e sempre dentro

de 72 horas apoacutes iniacutecio da terapia especiacutefica para PCP (SALZER et al 2018)

Em caso de suspeita cliacutenica de PCP principalmente em pacientes

imunocomprometidos (maior risco da doenccedila) o tratamento adequado deve ser

iniciado precocemente com o esquema padratildeo de SMX-TMP enquanto se aguarda a

confirmaccedilatildeo diagnoacutestica (AVINO et al 2016 ROEMBKE et al 2013 WHITE PRICE

BACKX 2019) Tal medida reduz a necessidade de cuidados intensivos e a mortalidade

hospitalar dos pacientes (ROEMBKE et al 2013)

Em pacientes infectados pelo HIV receacutem-diagnosticados com PCP a TARV deve

ser iniciada o mais raacutepido possiacutevel Aleacutem disso pacientes em uso de terapia

imunossupressora devem reduzi-la pausaacute-la ou interrompecirc-la variando de acordo com

a atividade da doenccedila subjacente sendo dessa forma uma abordagem individualizada

(SALZER et al 2018)

34 Profilaxia

O Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) eacute altamente efetivo na

quimioprofilaxia da Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) visto que reduz em ateacute

85-90 as chances de contrair a infecccedilatildeo (AVINO et al 2016 SCHMIDT et al 2018)

Quanto ao esquema de doses na profilaxia natildeo foram encontradas diferenccedilas entre o

uso 3x por semana e o seu uso diaacuterio (sendo a dosagem mais comum em adultos de

160800 mg) O surgimento de efeitos adversos da medicaccedilatildeo como hepatotoxicidade

nefrotoxicidade desgaste da medula-oacutessea com leucopenia e trombocitopenia e

erupccedilotildees cutacircneas (TASAKA 2020) natildeo acarreta em descontinuaccedilatildeo do seu visto haja

visto a baixa incidecircncia e os benefiacutecios superarem tais efeitos (STERN et al 2014)

A recomendaccedilatildeo atual para a quimioprofilaxia com SMX-TMP no grupo de

pacientes imunodeprimidos HIV-positivo eacute uma contagem de linfoacutecitos T CD4 + lt 200



498

ceacutelulasμL pois esse valor de CD4 + eacute caracterizado por um estado de imunodeficiecircncia

significativa mesmo se esses pacientes estiverem em uso de TARV e com carga viral

suprimida (ENOMOTO et al 2010 FILLATRE et al 2014 LIN et al 2016)

Na populaccedilatildeo imunossuprimida HIV-negativo natildeo haacute dados suficientes que

indique um consenso na literatura sobre a profilaxia nessa populaccedilatildeo principalmente

pelo fato dela ser formada por um espectro amplo de condiccedilotildees imunossupressoras

(FILLATRE et al 2014) Contudo Messiaen et al (2017) demonstraram que uma

contagem de ceacutelulas T CD4 + lt 200μL em pacientes imunocomprometidos sem HIV eacute

um risco para o desenvolvimento da PCP sendo assim indicada a profilaxia com

Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) jaacute que os benefiacutecios satildeo maiores que os

efeitos adversos (CEROacuteN et al 2014 SCHMIDT et al 2018)

Em pacientes que receberam transplante de oacutergatildeos soacutelidos recomenda-se

rotineiramente a profilaxia de PCP durante os primeiros 6-12 meses apoacutes o

procedimento (AVINO et al 2016 FILLATRE et al 2014 ROEMBKE et al 2013 ROUX

et al 2014) Em pacientes com Leucemia Linfoide Aguda com linfoacutecitos CD4 + lt 200

ceacutelulasuL devido a imunossupressatildeo com quimioteraacutepicos eacute recomendado que a

profilaxia com TMPSMX continue ateacute que a contagem de ceacutelulas se torne gt 200 ao longo

da quimioterapia (AVINO et al 2016)

Fillatre et al (2014) conseguiram a partir dos seus resultados criar uma

classificaccedilatildeo hieraacuterquica em grupos de risco de pacientes imunocomprometidos natildeo-

HIV a qual inclusive pode ser usada para melhor direcionar profilaxia com SMX-TMP

para Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) de acordo com o niacutevel de risco No

grupo de alto risco de PCP encontram-se 3 doenccedilas inflamatoacuteriasvasculites

(poliarterite nodosa granulomatose com poliangeite e polimiositedermatomiosite) e 3

neoplasias hematoloacutegicas (Leucemia Mieloacuteide Aguda Leucemia Linfoacuteide Crocircnica e

Linfoma natildeo-Hodgkin) Dessa forma indicar para o grupo de alto risco a profilaxia de

maneira sistecircmica pode ser beneacutefico especialmente devido agrave alta morbidade e

mortalidade associada agrave pneumocistose em pacientes natildeo infectados pelo HIV (FILLATRE

et al 2014)

No grupo de intermediaacuterio risco para PCP encontram-se pacientes com

macroglobulinemia de Waldenstroumlm mieloma muacuteltiplo e cacircncer do sistema nervoso



499

central Nesse grupo recomenda-se que o limiar para iniciar a profilaxia seja baixo (ou

seja qualquer fator de risco adicional como o uso prolongado de corticosteroacuteides deve

levar ao iniacutecio do SMX-TMP) (FILLATRE et al 2014)

Por fim no grupo de baixo risco para a PCP que inclui a maioria dos pacientes

com tumores soacutelidos doenccedilas inflamatoacuterias ou linfoma de Hodgkin a profilaxia da

pneumocistose natildeo deve ser recomendada de rotina (FILLATRE et al 2014)


Eacute preciso levar em consideraccedilatildeo que existem diferenccedilas entre os aspectos gerais

da PCP em pacientes com e sem HIV e a importacircncia dessa distinccedilatildeo para a abordagem

especiacutefica e mais adequada da infecccedilatildeo nesses dois grupos de pacientes no contexto

brasileiro Nesse sentido a profilaxia precoce a partir da utilizaccedilatildeo de Sulfametoxazol-

Trimetoprima (SMX-TMP) se configura como a mais recomendada natildeo soacute nos HIV-

positivos mas tambeacutem nos HIV-negativos (sobretudo os que possuem uma contagem

de ceacutelulas T CD4 + lt 200μL) nos quais a duraccedilatildeo do periacuteodo profilaacutetico varia conforme

as condiccedilotildees apresentadas por cada indiviacuteduo

O tratamento da doenccedila em ambos os grupos tambeacutem consiste principalmente

na terapia com SMX-TMP devido a sua disponibilidade e eficaacutecia com duraccedilatildeo

adequada de 21 dias para pacientes com HIV e de 14 dias para os pacientes sem HIV

devendo a dosagem da medicaccedilatildeo ser ajustada de acordo com a funccedilatildeo renal

Para o diagnoacutestico da infecccedilatildeo eacute recomendado a utilizaccedilatildeo integrada de

diferentes teacutecnicas A broncoscopia com LBA acompanhada geralmente pelo meacutetodo

PCA permite natildeo soacute a exclusatildeo de diagnoacutesticos alternativos como tambeacutem a

identificaccedilatildeo de cargas fuacutengicas baixas

No grupo de pacientes sem HIV os quais satildeo derivados sobretudo de eventos

como a presenccedila de malignidades hematoloacutegicas transplante de oacutergatildeos soacutelidos

doenccedilas reumaacuteticas cacircnceres soacutelidos e o uso de medicamentos imunossupressores e

de glicocorticoacuteides foi demonstrado que geralmente o curso da doenccedila se apresenta de

maneira mais severa e raacutepida possuindo a maioria dos casos de complicaccedilotildees

respiratoacuteria graves dentre os infectados Em relaccedilatildeo aos achados radioloacutegicos esses



500

indiviacuteduos normalmente apresentam opacidades de vidro fosco generalizadas como

padratildeo de TC pulmonar

Jaacute no grupo de pacientes com HIV foi possiacutevel inferir que o padratildeo de

desenvolvimento patoloacutegico se configura como gradativo apresentando sintomas

tiacutepicos como mal-estar tosse seca e natildeo produtiva dispneia e febre baixa as quais satildeo

geralmente passageiras sendo a candidiacutease oral e a perda substancial de peso outras

manifestaccedilotildees comuns Configura-se como um grupo mais jovem envolvendo

principalmente indiviacuteduos com uma contagem de ceacutelulas CD4 menor que 200 ceacutelulasuL

Seus achados radioloacutegicos se caracterizam principalmente pela presenccedila do padratildeo de

vidro fosco com distribuiccedilatildeo central e presente nos lobos superiores do pulmatildeo

podendo ser acompanhado de lesotildees ciacutesticas

Por fim seratildeo necessaacuterias novas pesquisas com o fito de complementar

consolidar e aprimorar o conhecimento acerca desse tema de grande relevacircncia para a

sauacutede puacuteblica no Brasil

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505

CAPIacuteTULO XXXIX

RESISTEcircNCIA AOS CARBAPENEcircMICOS EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA UMA GRANDE AMEACcedilA NOS HOSPITAIS BRASILEIROS

Priscila Aigner Menezes sup1 Carlos Ygor Costa Martins sup1

Fernanda Jales de Souza sup2 Marcileide Almeida Amaral sup3

Aline Lidiane Batista sup1 Caio Augusto Martins Aires sup1 sup2

sup1 Departamento de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal Rural do Semi-Aacuterido ndash UFERSA sup2 Programa de poacutes-graduaccedilatildeo em Bioquiacutemica e Biologia Molecular da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN e Sociedade Brasileira de Bioquiacutemica e Biologia Molecular - SBBq sup3 Departamento de Biociecircncias da Universidade Federal Rural do Semi-Aacuterido ndash UFERSA

RESUMO

Pseudomonas aeruginosa eacute um patoacutegeno oportunista que possui ampla distribuiccedilatildeo ambiental Eacute classificado com um bacilo Gram-negativo (BGN) e estaacute frequentemente envolvido em infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede (IRAS) principalmente em pacientes imunossuprimidos e submetidos a procedimentos invasivos apresentando altas taxas de morbimortalidade Os carbapenecircmicos satildeo faacutermacos β-lactacircmicos que tem sua atividade reconhecida contra bacteacuterias resistentes muitas dessas produtoras de β-lactamases no entanto haacute alguns anos tecircm se observado um aumento das cepas resistentes fenocircmeno que gera muita preocupaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede e reduz muito as opccedilotildees de tratamento Dentre as cepas de P aeruginosa resistentes aos carbapenecircmicos encontradas no Brasil as quais satildeo muito prevalentes destaca-se que os principais mecanismos envolvidos na resistecircncia satildeo a produccedilatildeo de carbapenemases principalmente SPM IMP e VIM superexpressatildeo do sistema de efluxo com destaque para MexAB-OprM baixa expressatildeo ou mutaccedilatildeo de OprD e a superexpressatildeo de AmpC Logo torna-se evidente a importacircncia da investigaccedilatildeo e compartilhamento de dados epidemioloacutegicos relacionados a esse patoacutegeno como a resistecircncia aos antimicrobianos os principais mecanismos encontrados e a prevalecircncia destes no ambiente hospitalar Palavras-chave Pseudomonas aeruginosa Carbapenecircmicos Resistecircncia Microbiana a

Medicamentos


O gecircnero Pseudomonas engloba principalmente bacteacuterias oportunistas as quais

possuem uma ampla distribuiccedilatildeo ambiental podem ser encontradas no solo na aacutegua



506

em ambientes hospitalares geralmente em locais uacutemidos como pias torneiras

alimentos aparelhos usados para diaacutelise e fisioterapia respiratoacuteria Satildeo classificadas

como bacilos Gram-negativos natildeo fermentadores (BGNNF) possuem ceacutelulas pequenas

geralmente encontrada em pares oxidam glicose como fonte de energia e tem sua

multiplicaccedilatildeo facilitada por conta da sua baixa exigecircncia nutricional e pelo fato de

sobreviverem em uma larga faixa de temperatura (FERREIRA LALA 2010 MURRAY

ROSENTHAL PFALLER 2014)

Dentro do gecircnero a espeacutecie Pseudomonas aeruginosa eacute a que mais se destaca

estando frequentemente envolvida com infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede

(IRAS) no Brasil e no mundo particularmente em pacientes imunocomprometidos e tem

papel importante na morbimortalidade de pacientes com fibrose ciacutestica (MORADALI

GHODS REHM 2017 CUNHA 2020)

Essa espeacutecie pode expressar diferentes mecanismos de resistecircncia intriacutenseca e

adquirida a um grande nuacutemero de antimicrobianos rotineiramente empregados na

terapia Na praacutetica os carbapenecircmicos ainda satildeo os antimicrobianos de escolha para o

tratamento de infecccedilotildees associadas agrave P aeruginosa multirresistente a medicamentos

todavia a resistecircncia aos carbapenecircmicos tecircm sido observada e se espalhado pelo

mundo ao longo das uacuteltimas duas deacutecadas (DIAS et al 2016 FIGUEIREDO et al 2021)

Considerando que o isolamento de cepas de P aeruginosa resistentes aos

carbapenecircmicos vem crescendo cada vez mais nos hospitais brasileiros esta revisatildeo

engloba uma visatildeo geral acerca de sua importacircncia cliacutenica mecanismos de resistecircncia

aos carbapenecircmicos e distribuiccedilatildeo epidemioloacutegica no Brasil


21 Importacircncia cliacutenica de P aeruginosa

A principal caracteriacutestica das ceacutelulas pertencentes ao grupo dos BGN o qual

inclui P aeruginosa eacute a presenccedila de um envoltoacuterio externo denominado membrana

externa formado por lipopolissacariacutedeos (LPS) fosfolipiacutedeos e lipoproteiacutenas Esse

envoltoacuterio constitui uma barreira seletiva o qual protege a ceacutelula bacteriana da accedilatildeo de

substacircncias desinfetantes e de alguns antibioacuteticos contribuindo para a sua



507

sobrevivecircncia em diferentes ambientes Ademais esse envoltoacuterio possui uma elevada

concentraccedilatildeo de cargas negativas que promovem a fuga da accedilatildeo do sistema

complemento e fagocitose garantindo um maior sucesso na progressatildeo da infecccedilatildeo A

entrada de nutrientes e outros compostos eacute mediada pelas porinas que satildeo canais

formados por proteiacutenas de membrana cuja seletividade impede a entrada de alguns

faacutermacos inviabilizando suas atividades nesses microrganismos (TORTORA 2017)

Os principais constituintes estruturais que contribuem para a virulecircncia da P

aeruginosa satildeo a presenccedila de pili e flagelo (que contribuem para a adesatildeo agrave ceacutelula

hospedeira) a presenccedila do lipopolissacariacutedeo (LPS) do alginato que ajudam a formar o

envoltoacuterio externo desta bacteacuteria e colabora tanto para dificuldade de entrada do

antibioacutetico na ceacutelula bacteriana quanto para proteger a ceacutelula bacteriana da accedilatildeo do

sistema imune Aleacutem disso essa bacteacuteria tem a capacidade de produzir elastases que

quando excretadas para o meio extracelular contribuem para a destruiccedilatildeo do tecido

subjacente podem afetar o parecircnquima pulmonar e causar lesotildees hemorraacutegicas

(MURRAY ROSENTHAL PFALLER 2014)

Dentre os fatores imunoloacutegicos que influenciam na maior permanecircncia dessas

bacteacuterias em ambiente hospitalar temos a fragilidade imunoloacutegica dos pacientes

internados a grande utilizaccedilatildeo de antimicrobianos de amplo espectro que corroboram

na seleccedilatildeo bacteriana a utilizaccedilatildeo de procedimentos invasivos (cateteres e respiradores

mecacircnicos) e tratamentos imunossupressores (SIMOtildeES 2016) Eacute importante salientar

que esse microrganismo tem a capacidade de resistir a accedilatildeo de alguns produtos de

limpeza utilizados em estabelecimentos de sauacutede evidenciando a complexidade da

situaccedilatildeo (MURRAY ROSENTHAL PFALLER 2014)

Em uma pesquisa realizada em hospital universitaacuterio em Minas Gerais (CUNHA

2020) relata que 595 dos pacientes estudados foram infectados por P aeruginosa

multirresistente 527 receberam tratamento empiacuterico inapropriado levando a pior

evoluccedilatildeo Os oacutebitos associados agrave infecccedilatildeo em 179 dos pacientes ocorreram em ateacute

cinco dias apoacutes o diagnoacutestico e a taxa de mortalidade em pacientes com comorbidades

chegou a 755 um nuacutemero muito preocupante (CUNHA 2020)

A multirresistecircncia associada com virulecircncia de P aeruginosa satildeo fatores que

culminam em altas taxas de mortalidade Esta bacteacuteria possui uma grande capacidade



508

de desenvolver ou adquirir resistecircncia aos antimicrobianos e a importacircncia da

combinaccedilatildeo de mecanismos que levam a resistecircncia tem sido estudada e destacada

(CUNHA 2020 FIGUEIREDO et al 2021) P aeruginosa resistente aos carbapenecircmicos

aparece na lista de prioridades globais de bacteacuterias resistentes aos antimicrobianos

sendo considerada como uma das prioridades criacuteticas (WHO 2017) Dada a importacircncia

dos carbapenecircmicos para terapia das infecccedilotildees por esse microrganismo o

esclarecimento dos mecanismos envolvidos eacute fundamental (CAMPANA et al 2017)

22 Resistecircncia aos carbapenecircmicos em P aeruginosa

Carbapenecircmicos satildeo um grupo de antimicrobianos pertencentes agrave classe dos β-

lactacircmicos cujo mecanismo de accedilatildeo consiste na ligaccedilatildeo a proteiacutenas de ligaccedilatildeo agrave

penicilina (PLP) inibindo a siacutentese da parede celular bacteriana (BRUNTON HILAL-

DANDAN KNOLLMANN 2018) Desde seu surgimento esses antibioacuteticos tecircm uso

consolidado no tratamento contra bacteacuterias resistentes representadas principalmente

pelas produtoras de β-lactamases de espectro estendido (ESBL) (WILSON 2017)

Entretanto devido ao uso em larga escala desses antimicrobianos

principalmente desde os anos 2000 haacute um alarmante surgimento de resistecircncia aos

carbapenecircmicos em todo o mundo (GISKE et al 2008) Nesse contexto P aeruginosa

se destaca como um importante problema de sauacutede puacuteblica encontrando-se taxas de

entre 50-60 de resistecircncia aos carbapenecircmicos nessa espeacutecie em hospitais brasileiros

(LABARCA et al 2016 FIGUEIREDO et al 2021)

A resistecircncia aos carbapenecircmicos em P aeruginosa estaacute relacionada

principalmente agrave produccedilatildeo adquirida de β-lactamases alteraccedilotildees nas proteiacutenas da

membrana externa (porinas) como OprD e superexpressatildeo de bombas de efluxo (DIAS

et al 2017)

Com relaccedilatildeo agraves β-lactamases as mais descritas satildeo principalmente as metalo-β-

lactamases (MBL) enzimas que utilizam caacutetions divalentes (geralmente Z+2) como

cofator para a hidroacutelise de β-lactacircmicos (MENDES 2006) As MBL satildeo pouco suscetiacuteveis

aos inibidores de β-lactamases como tazobactam sulbactam e aacutecido clavulacircnico e

normalmente possuem atividade contra cefalosporinas penicilinas e carbapenecircmicos

(FUENTEFRIA 2009) Dentre essa classe de carbapenemase citam-se a New Delhi



509

metallo-β-lactamase (NDM) imipenemase (IMP) Verona imipenemase (VIM) German

imipenemase (GIM) Seoul imipenemase (SIM) e Satildeo Paulo metallo-β-lactamase (SPM)

(DIAS et al 2017)

No iniacutecio do seacuteculo XX foi tambeacutem descrita a famiacutelia GES (Guiana Extended-

Spectrum) de serino-carbapanemases que jaacute possui diversas variantes sendo GES-2

GES-3 GES-4 GES-5 e GES-6 capazes de hidrolisar carbapenecircmicos (SPINDLER 2009)

Ainda no acircmbito das carbapenemases de classe A de Ambler jaacute foi observada a

produccedilatildeo de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) (VILLEGAS et al 2007

POIREL et al 2010 JAacuteCOME et al 2012) embora essa ocorrecircncia seja rara Por outro

lado jaacute foi documentada a produccedilatildeo de β-lactamases hidrolisantes de carbapenecircmicos

pertencentes agrave classe D de Ambler como OXA-23 e -2440 por P aeruginosa (ROUHI

RAMAZANZADEH 2018)

Em bacteacuterias gram-negativas a existecircncia de porinas eacute fundamental para que

aconteccedila o transporte de substacircncias hidrofiacutelicas atraveacutes da membrana externa

(NIKAIDO 2003) Moleacuteculas pequenas e hidrofiacutelicas como quinolonas e β-lactacircmicos

dependem da existecircncia dessas proteiacutenas para que possam penetrar membrana adentro

(LAMBERT 2002) A porina OprD facilita a difusatildeo de carbapenecircmicos para dentro da

ceacutelula e mutaccedilotildees que determinem perda de funccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo da expressatildeo dessa

estrutura proteica resultam em resistecircncia agrave accedilatildeo dos carbapenecircmicos ou diminuiccedilatildeo

da suscetibilidade agrave droga Essas mutaccedilotildees natildeo prejudicam as funccedilotildees metaboacutelicas da

bacteacuteria (TRIAS NIKAIDO 1990)

Ademais aborda-se o papel da hiperexpressatildeo de bombas de efluxo canais

enzimaacuteticos que atravessam ambas as membranas da bacteacuteria permitindo a liberaccedilatildeo

de compostos toacutexicos (DE KIEVIT et al 2001) no desenvolvimento de resistecircncia aos

carbapenecircmicos na espeacutecie P aeruginosa Esse mecanismo eacute intriacutenseco mas

isoladamente confere discreta resistecircncia antimicrobiana sendo frequentemente

observado associado aos outros mecanismos de resistecircncia (TOMAacuteS et al 2010)

MexAB-oprM MexCD-oprJ e MexXY-oprM satildeo as trecircs principais bombas de efluxo

relacionadas agrave resistecircncia aos carbapenecircmicos (principalemente meropenem) em P

aeruginosa (PAN et al 2016 OKAMOTO GOTOH NISHINO 2002)



510

23 Distribuiccedilatildeo epidemioloacutegica de P aeruginosa resistente aos carbapenecircmicos

no Brasil

As infecccedilotildees causadas por P aeruginosa multidroga resistente (MDR) em

ambiente hospitalar satildeo muito prevalentes no Brasil Dentre os principais genes

responsaacuteveis pela resistecircncia aos carbapenecircmicos no contexto nacional estatildeo o SPM-1

e o IMP-1 presentes em vaacuterios estados o que acarreta uma diminuiccedilatildeo das

possibilidades terapecircuticas para esse microrganismo e alerta para a importacircncia de criar

medidas para conter o avanccedilo desse problema dado que o principal mecanismo para

aquisiccedilatildeo desses genes eacute a transferecircncia horizontal (FIGUEREDO et al 2021)

Dentre as MBLs no Brasil as mais comumente detectadas satildeo SPM-1 bem como

IMP-1 IMP-16 e VIM-2 (LABARCA et al 2016) As enzimas de classe A de Ambler como

GES-5 e KPC-2 satildeo detectadas com menos frequecircncia Na Ameacuterica Latina foi verificado

que a prevalecircncia da resistecircncia aos carbapenecircmicos em P aeruginosa chega a 66

que jaacute eacute considerada alta com tendecircncia ao aumento As taxas de resistecircncias

encontradas na Ameacuterica Latina satildeo maiores do que as relatadas na Europa e Ameacuterica do

Norte (LABARCA et al 2016)

Um estudo realizado na cidade de Satildeo Paulo que utilizou cepas isoladas de trecircs

hospitais mostrou que a natildeo suscetibilidade aos carbapenecircmicos estava relacionada agrave

expressatildeo muito reduzida de OprD ou mesmo alterada No entanto um fato inesperado

foi a suscetibilidade das cepas analisadas agrave ceftazidima faacutermaco da classe das

cefalosporinas pois as OprD mutantes satildeo resistentes apenas a carbapenecircmicos com

carga neutra (CAMPANA et al 2017)

Aleacutem da perda da porina por mutaccedilotildees do tipo frameshift coacutedons de parada

prematuros e mutaccedilotildees pontuais associaccedilatildeo da superexpressatildeo de bombas de efluxo

do tipo mexAB-OprM e mexXY-OprM e tambeacutem superexpressatildeo de ampC e

carbapenemases podem ser encontrados em P aeruginosa como encontrados no

estudo realizado por Xavier et al (2010) em um hospital terciaacuterio de Satildeo Paulo Isso

corrobora para o fato de que os mecanismos natildeo atuam de forma isolada e sim

concomitante no aumento da resistecircncia aos carbapenecircmicos



511

Em uma comparaccedilatildeo entre os mecanismos que prevalecem em um hospital de

Satildeo Paulo no Brasil e em uma universidade na Virgiacutenia nos Estados Unidos (FEHLBERG

et al 2012) mostraram que no Brasil prevalecem aleacutem das carbapenemases uma

superexpressatildeo maior de MexAB-OprM A baixa expressatildeo de OprD foi verificada nos

dois locais em nuacutemeros bem proacuteximos (927 em Satildeo Paulo e 950 na Virgiacutenia) A

superexpressatildeo de AmpC que eacute cromossocircmica e pode apresentar superexpressatildeo foi

verificada somente no Brasil (317) (FEHLBERG et al 2012)

Os isolados resistentes aos carbapenecircmicos geralmente apresentam baixa

suscetibilidade a outros antibioacuteticos sensiacuteveis muitas vezes apenas agrave colistina como

demonstrado por Dias et al (2017) 100 dos isolados resistentes aos carbapenecircmicos

obtidos a partir de pacientes internados em um hospital terciaacuterio em Juiz de Fora cidade

do estado de Minas Gerais foram sensiacuteveis agrave colistina Em outro estudo realizado em

um hospital universitaacuterio em Pernambuco verificou que das cepas de P aeruginosa

multirresistentes 87 eram sensiacuteveis apenas agrave polimixina B e 145 eram

panresistentes (ALVES 2013)


A P aeruginosa eacute um grande problema no Brasil devido ao fato de apresentar

ampla distribuiccedilatildeo pelo territoacuterio brasileiro e altas taxas de infecccedilatildeo favorecidas pela

associaccedilatildeo de mecanismos que satildeo principalmente a produccedilatildeo de carbapenemases

baixa expressatildeo de OprD ou mutaccedilatildeo nesta porina e hiperexpressatildeo de AmpC e bombas

de efluxo tornando essa bacteacuteria muitas vezes multirresistentes ou panresistentes o

que leva a uma reduccedilatildeo de opccedilotildees terapecircuticas e aumenta os custos relativos agrave

internaccedilatildeo e tratamento A investigaccedilatildeo dos mecanismos de resistecircncia aos

carbapenecircmicos em P aeruginosa deve ser feita em todos os hospitais brasileiros

devido a importacircncia e emergecircncia do tema em questatildeo A maior disponibilidade de

dados a respeito da prevalecircncia identificaccedilatildeo dos mecanismos de resistecircncia e sua

distribuiccedilatildeo no territoacuterio contribuem para a discussatildeo e elaboraccedilatildeo de medidas voltadas

para o combate e controle do problema apresentado impactando diretamente nas

taxas de morbidade e mortalidade intra-hospitalar assim como nos custos gerados a

partir da infecccedilatildeo



512

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WILSON A P R Sparing carbapenem usage Journal of Antimicrobial Chemotherapy v 72 n 9 p 2410-2417 2017



515

CAPIacuteTULO XL

TUBERCULOSE NO CONTEXTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NO BRASIL

Francisco Socorro Rocha 1

Carlos Germano Bringel Ferreira 1

Viniacutecius Leite Siebra 1 Bruno Araujo Rocha 1

Felipe Gomes da Silva 1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 2

sup1 Graduando do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A COVID-19 infecccedilatildeo viral causada pelo viacuterus SARS-CoV-2 eacute caracterizada pela siacutendrome respiratoacuteria aguda grave que pode levar a oacutebito e possui semelhanccedilas cliacutenicas com a tuberculose sendo necessaacuterio o correto diagnoacutestico diferencial dificultado em um contexto de sobreposiccedilatildeo das infecccedilotildees No Brasil a tuberculose tem se mostrado relevante por ser uma enfermidade de prevalecircncia significativa e incidecircncia preocupante com quadro cliacutenico agravado em pacientes coinfectados com o viacuterus SARS-CoV-2 O objetivo do presente trabalho foi analisar o contexto de sauacutede puacuteblica nacional relativo agrave disseminaccedilatildeo e prevenccedilatildeo da TB na vigecircncia da pandemia da COVID-19 Para tal foi conduzida uma pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados LILACS e MEDLINE entre janeiro e fevereiro de 2021 para a seleccedilatildeo de artigos cientiacuteficos que abordassem a relaccedilatildeo entre a tuberculose (TB) e a COVID-19 no contexto proposto Verificou-se que haacute um agravamento no quadro de sauacutede puacuteblica no Brasil relativo agrave disseminaccedilatildeo e prevenccedilatildeo dessas duas infecccedilotildees Portanto eacute importante desenvolver meios de conter e mitigar a transmissatildeo de ambas as doenccedilas bem como analisar as causas e formular hipoacuteteses para conter a disseminaccedilatildeo das mesmas Palavras-chave Tuberculose COVID-19 Pandemia Sauacutede Puacuteblica Brasil


A tuberculose (TB) infecccedilatildeo causada pela bacteacuteria Mycobacterium tuberculosis

foi conhecida no seacuteculo XIX como peste branca ao dizimar grande nuacutemero de pessoas

ao redor do mundo A partir da metade do seacuteculo XX houve acentuada reduccedilatildeo da

incidecircncia e da mortalidade relacionadas agrave TB o que pocircde ser observado em paiacuteses



516

desenvolvidos sobretudo pela melhoria das condiccedilotildees de vida das populaccedilotildees

(SAAVACOOL 1986)

No contexto atual seacuteculo XXI desde o iniacutecio do ano 2020 a pandemia da COVID-

19 uma nova doenccedila respiratoacuteria causada pelo viacuterus SARS-CoV-2 tem causado enormes

impactos na economia na sauacutede e na sociedade o que tende a continuar nos proacuteximos

anos (MACIEL 2020) Mesmo apoacutes a mitigaccedilatildeo ou contenccedilatildeo desses impactos eacute

provaacutevel que haveraacute consequecircncias a meacutedio e longo prazo incluindo implicaccedilotildees no

cenaacuterio nacional da TB

A elevada ocorrecircncia da TB nos estados brasileiros aliada agrave grande populaccedilatildeo

brasileira especialmente em grandes centros urbanos em situaccedilatildeo de subfinaciamento

do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) compotildeem um cenaacuterio que permite evidenciar

dificuldades no enfrentamento agrave COVID-19 (MACIEL 2020) Em razatildeo disso eacute provaacutevel

que a pandemia da COVID-19 tenha um impacto negativo de meacutedio prazo no nuacutemero

de pessoas que desenvolvem TB a cada ano Apesar de as poliacuteticas de distanciamento

fiacutesico contribuiacuterem para reduzir a transmissatildeo da TB esse efeito beneacutefico eacute compensado

pela maior exposiccedilatildeo familiar agrave TB bem como infecccedilotildees de duraccedilatildeo mais longa aleacutem de

niacuteveis de pobreza mais elevados causados pela pandemia (GLOBAL TUBERCULOSIS

REPORT 2020a) Um estudo da parceria ldquoStop TBrdquo sugere que a pandemia da COVID-19

poderia causar um aumento global de 63 milhotildees de casos de TB entre 2020 e 2025

segundo o relatoacuterio global de tuberculose (2020a)

Diante do exposto o objetivo do presente trabalho foi analisar a partir da

literatura cientiacutefica vigente o contexto de sauacutede puacuteblica nacional relativo agrave

disseminaccedilatildeo e prevenccedilatildeo da TB na vigecircncia da pandemia da COVID-19

2 METODOLOGIA

O presente trabalho consistiu em uma pesquisa bibliograacutefica de caraacuteter

qualitativo realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2021 por meio da busca de

artigos cientiacuteficos que abordassem a relaccedilatildeo entre a tuberculose (TB) e a COVID-19 no

contexto da sauacutede puacuteblica nacional A pesquisa foi conduzida nas bases de dados

Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) via Portal BVS

e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed



517

utilizando os seguintes descritores e seus respectivos termos em inglecircs em

combinaccedilotildees tuberculose ldquoinfecccedilotildees por coronaviacuterusrdquo e COVID-19 Foram incluiacutedos

artigos originais com abordagem acerca da relaccedilatildeo entre TB e COVID-19 publicados nos

idiomas portuguecircs inglecircs ou espanhol entre 2016 e 2021 Artigos natildeo enquadrados

nestes criteacuterios foram excluiacutedos Ademais foi realizada uma retrospectiva introdutoacuteria

com conteuacutedo do seacuteculo XX e utilizadas diretrizes publicadas entre 2012 e 2021 do

Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil (MS) e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) aleacutem de

outras fontes bibliograacuteficas

Uma triagem inicial por tiacutetulos resultou na seleccedilatildeo de 46 artigos cientiacuteficos

originais dos quais foram excluiacutedos 27 atraveacutes da leitura dos resumos devido agrave falta de

abordagem acerca da relaccedilatildeo entre a TB e a COVID-19 resultando 19 artigos para

produccedilatildeo deste capiacutetulo Apoacutes os criteacuterios de seleccedilatildeo os textos foram submetidos agrave

leitura minuciosa para a coleta de dados Os resultados foram apresentados em quadros

e figuras e de forma descritiva com divisatildeo em categorias temaacuteticas

3 REVISAtildeO DE BIBLIOGRAacuteFICA

31 Epidemiologia

A incidecircncia TB no Brasil foi de 35 casos100 mil habitantes em 2019 com 200

novos casosdia sendo registrados gerando um contraste com a inclinaccedilatildeo para a queda

entre 2010 e 2016 Jaacute em 2017 e 2018 a tendecircncia foi de queda na incidecircncia entre

maiores de 65 anos e um leve aumento em indiviacuteduos com idades ateacute 64 anos Segundo

o Ministeacuterio da Sauacutede a regiatildeo Norte concentrou os maiores coeficientes de incidecircncia

do Brasil em 2019 (Figura 1)

O nuacutemero de casos possui a tendecircncia de aumentar ainda mais no periacuteodo entre

2020 e 2025 devido principalmente agrave pandemia da COVID-19 pois os sintomas das duas

enfermidades se assemelham e aleacutem disso indiviacuteduos que apresentam as duas doenccedilas

podem ter maiores complicaccedilotildees (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2020a)



518

Figura 1 ndash Coeficiente de incidecircncia de tuberculose (por 100 mil habitantes) por Unidade

Federada 2019

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede 2020

32 Relaccedilatildeo entre tuberculose e COVID-19

Atualmente a TB persiste como umas das principais causas de morbidade e

mortalidade evitaacuteveis no Brasil e no mundo sendo grande desafio para a sauacutede puacuteblica

embora exista uma manutenccedilatildeo intensa e um esforccedilo contiacutenuo para combatecirc-la

(MIGLIORI et al 2020 VISCA et al 2021)

A literatura aponta algumas semelhanccedilas encontradas entre a TB e a COVID-19

o que dificulta o diagnoacutestico diferencial visto que os sintomas podem se apresentar de

maneira simultacircnea (MIGLIORI et al2021) Contudo a principal diferenccedila eacute que a TB

possui o tratamento bem estabelecido e eficaz enquanto a COVID-19 ainda natildeo tem

evidecircncias definitivas sobre agentes antivirais Aleacutem disso as descobertas de vacinas

para ambas as doenccedilas se mostraram promissoras para o controle dessas doenccedilas

(VISCA et al 2021)

No Brasil as accedilotildees para combater a TB satildeo diversas dentre elas a vacina BCG a

investigaccedilatildeo de infecccedilatildeo latente tratamento e a inclusatildeo de tecnologias de auxiacutelio de

diagnoacutestico ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas ainda natildeo satildeo suficientes para reduzir

a incidecircncia dos casos no Paiacutes



519

Aleacutem disso a persistecircncia da TB no Brasil estaacute fortemente ligada agraves condiccedilotildees de

pobreza agraves desigualdades sociais e econocircmicas agrave falta de diagnoacutestico em algumas

regiotildees e agraves dificuldades de adesatildeo ao tratamento Nesse contexto a associaccedilatildeo do

aumento da incidecircncia de COVID-19 com as maiores concentraccedilotildees de casos de TB do

Brasil nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste gerou o colapso da sauacutede (Figura 2)

(RIBEIRO et al2020)

As indicaccedilotildees de admissatildeo hospitalar para pacientes com COVID-19 vecircm

apresentando mudanccedilas de acordo com a evoluccedilatildeo da pandemia Nesse sentido a

recomendaccedilatildeo mais importante agrave hospitalizaccedilatildeo desses pacientes estaacute relacionada a

manifestaccedilotildees respiratoacuterias graves como dispneia e dessaturaccedilatildeo raacutepida (MIGLIORI et

al2021)

Todavia a admissatildeo por TB apresenta maior complexidade visto que a sua

recomendaccedilatildeo natildeo se restringe a uma condiccedilatildeo aguda da doenccedila podendo ser realizada

como uma medida de controle da infecccedilatildeo uma vez que esses pacientes natildeo podem

receber alta ateacute a confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico por meio do esfregaccedilo de escarro ou

anaacutelise de cultura

Dessa forma no contexto de pandemia a necessidade por leitos de Unidade de

terapia Intensiva (UTI) recursos humanos e financeiros satildeo um grande desafio ateacute em

paiacuteses desenvolvidos pois pacientes com a COVID-19 exigem esses recursos em caraacuteter

de emergecircncia mobilizando de maneira estressante e intensa os recursos jaacute existentes

(MIGLIROI et al 2021 VISCA et al 2020)



520

Figura 2 ndash (A) Distribuiccedilatildeo dos casos registrados (em 2019) e oacutebitos (em 2018) de Tuberculose

no Brasil e (B) Distribuiccedilatildeo dos casos registrados e oacutebitos por COVID-19 no Brasil (entre 26 de fevereiro a

4 de agosto de 2020)

Fonte Adaptado de RIBEIRO 2020

Foi documentado que certas infecccedilotildees virais como o sarampo agravam a

tuberculose pulmonar (PTB) presumivelmente como resultado da imunidade celular

deprimida Ademais esses pacientes com essa coinfecccedilatildeo apresentaram uma longa

recuperaccedilatildeo dificultada pelo baixo iacutendice de oxigenaccedilatildeo tecidual aleacutem de imagens de

Tomografia Computadorizada (TC) que revelaram lesotildees provocadas tanto pela infecccedilatildeo

induzida pelo SARS-CoV-2 como tambeacutem pelo Mycobacterium tuberculosis mas tiveram

apresentaccedilotildees distintas ao exame de imagem (Figura 3) (HE et al 2020)



521

Figura 3 ndash Imagens axiais de TC do toacuterax em um paciente com COVID - 19 e coinfecccedilatildeo por tuberculose Setas amarelas indicam lesatildeo por TB Setas verdes indicam lesatildeo por COVID-19

Fonte Adaptado de HE et al 2020

33 Medidas estrateacutegicas para populaccedilatildeo susceptiacutevel agrave tuberculose frente agrave

pandemia

Conforme a pandemia do novo coronaviacuterus toma maiores proporccedilotildees mais

naccedilotildees estatildeo executando meios para conter e mitigar a transmissatildeo do viacuterus de modo a

minimizar a carga sobre os sistemas de sauacutede

Segundo o relatoacuterio global de tuberculose (2020a) a organizaccedilatildeo mundial de

sauacutede (OMS) apresenta diretrizes e manuais operacionais para ampliar a cobertura de



522

tratamento Nessa perspectiva satildeo utilizados dispositivos por exemplo a plataforma

ldquoPrevent TB que apoiam sistemas nacionais de sauacutede para reforccedilar suas informaccedilotildees

estrateacutegicas com o fito de atenuar a propagaccedilatildeo da tuberculose sobretudo em

contexto especial como a pandemia

Um dos maiores desafios para o sistema de sauacutede brasileiro eacute tentar reduzir o

abandono ao tratamento da tuberculose pulmonar (TBP) uma vez que tal atitude

corrobora com disseminaccedilatildeo do bacilo aumentando o contaacutegio da populaccedilatildeo aleacutem de

contribuir para o surgimento de cepas multirresistentes aos faacutermacos de modo a

comprometer a qualidade de vida (ROCHA et al 2020)

Dentre os inuacutemeros grupos sociais que estatildeo susceptiacuteveis agrave tuberculose o

presente trabalho destacou quatro grupos de risco que possuem grande relevacircncia no

atual cenaacuterio de pandemia

331 Pessoas vivendo com HIV (PVHIV)

O Ministeacuterio da Sauacutede informou em 2019 que as PVHIV correm o maior risco

em desenvolver as formas graves da tuberculose Isso ocorre porque as pessoas com

HIV satildeo aproximadamente 30 vezes mais vulneraacuteveis a serem infectadas pela

tuberculose uma vez que a infecccedilatildeo eacute oportunista devido agrave imunodepressatildeo em que

haacute diminuiccedilatildeo da contagem de linfoacutecitos TCD4 e ascensatildeo da carga viral (MACEDO et al

2021)

O Ministeacuterio da Sauacutede passou a realizar em agosto de 2020 o monitoramento

mensal das PVHIV com contagem de CD4+ le 350 celmicroL realizada nos uacuteltimos seis meses

visando ampliar o tratamento da Infecccedilatildeo Latente da Tuberculose (ILTB) nessa

populaccedilatildeo

Nessa perspectiva eacute fundamental que os indiviacuteduos que vivem com HIV e

imunocomprometidos sejam instruiacutedos a seguirem as orientaccedilotildees de combate agrave

infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Como tambeacutem eacute necessaacuterio dar ecircnfase tanto no iniacutecio como

na continuidade do tratamento antirretroviral (TARV) para todos esses indiviacuteduos

seguindo as orientaccedilotildees dos setores da sauacutede frente agrave pandemia da COVID-19

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020b)

Nesse iacutenterim de acordo com o Boletim Epidemioloacutegico da Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede implementou-se poliacuteticas puacuteblicas de monitoramento mensal das



523

PVHIV em 2020 com o objetivo de expandir o tratamento da ILTB Tais informaccedilotildees dos

pacientes seratildeo divulgadas atraveacutes do Sistema de Monitoramento Cliacutenico das pessoas

que vivem com HIV (SIMC) Logo cada paciente do SIMC por meio de suas

caracteriacutesticas de acesso teraacute um panorama dos casos no sistema na forma de relatoacuterio

chamado o ldquoPVHIV com susceptibilidade ao desenvolvimento de tuberculose ativa e

recomendaccedilatildeo do tratamento da infecccedilatildeo latente pelo Mycobacterium tuberculosis

(PVHIVndashprofilaxia TB) eou de notificaccedilatildeo no IL-TBrdquo

332 Pessoas privadas de liberdade (PPL)

As pessoas privadas de liberdade em muitos casos estatildeo mais susceptiacuteveis a

infecccedilatildeo por COVID-19 jaacute que o confinamento em grupo e o tempo prolongado

favorecem as infecccedilotildees e as coinfecccedilotildees Dessa forma o sistema prisional tem como

caracteriacutestica a superlotaccedilatildeo que contribui com a violaccedilatildeo dos direitos humanos

sobretudo o direito agrave sauacutede (COSTA et al 2020)

Nessa perspectiva o Ministeacuterio da Sauacutede em 2020b lanccedila estrateacutegias

socioeducativas por meio do Manual ldquoRecomendaccedilotildees para Prevenccedilatildeo e Cuidado da

COVID-19 no sistema prisional brasileirordquo com intuito de mobilizar os profissionais da

sauacutede e demais equipes treinadas a executarem um plano de educaccedilatildeo em sauacutede que

abranja a populaccedilatildeo carceraacuteria incluindo equipe de seguranccedila PPL e os outros

indiviacuteduos do sistema prisional O documento referido tem o objetivo de

bull Instrumentalizar e sensibilizar os profissionais e a populaccedilatildeo prisional em relaccedilatildeo

agrave etiqueta respiratoacuteria e higiene das matildeos

bull Elaborar e promover a capacitaccedilatildeo de recursos humanos para a investigaccedilatildeo de

casos suspeitos de infecccedilatildeo humana pelo coronaviacuterus

bull Elaborar e divulgar materiais de educaccedilatildeo em sauacutede nas aacutereas de maior

circulaccedilatildeo de pessoas

bull Realizar palestras e conversas educativas a fim de tirar duacutevidas e orientar a

respeito do reconhecimento dos principais sintomas e formas de transmissatildeo

Destarte eacute vaacutelido ressaltar que a chance para um indiviacuteduo privado de liberdade

desenvolver TB no Brasil eacute 30 vezes maior do que a populaccedilatildeo em liberdade (CARVALHO

et al 2020) Nesse prisma a tuberculose e a COVID-19 satildeo infecccedilotildees de transmissatildeo

por via aeacuterea ou seja representam um problema de sauacutede grave no sistema carceraacuterio



524

brasileiro devido agraves mazelas sociais dos caacuterceres e do modelo prisional por exemplo

ventilaccedilatildeo reduzida aglomeraccedilotildees em espaccedilos pequenos e o acesso restrito a atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020c)

333 Populaccedilatildeo em Situaccedilatildeo de Rua (PSR)

A Populaccedilatildeo em Situaccedilatildeo de Rua (PSR) tem uma incidecircncia de 10 a 85 vezes maior

de infecccedilatildeo latente por tuberculose e doenccedila ativa em relaccedilatildeo agrave comunidade geral

(SILVA et al 2021) Devido a esses dados a Poliacutetica Nacional de Controle da Tuberculose

(PNCT) inclui a PSR como grupo prioritaacuterio

A relaccedilatildeo de afinidade entre os profissionais de sauacutede e a PSR eacute um preacute-requisito

para sua inserccedilatildeo na rede do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e sua reintegraccedilatildeo na

sociedade Dessa forma por se tratar de uma comunidade que oferece dificuldades ao

monitoramento eficaz do iniacutecio dos sintomas como a tosse os profissionais da sauacutede

devem considerar qualquer periacuteodo de tosse como artifiacutecio de busca ativa de sinais e

sintomas sobretudo respiratoacuterios (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020d)

A COVID-19 na populaccedilatildeo em situaccedilatildeo de rua eacute uma situaccedilatildeo preocupante com

impactos consideraacuteveis na sauacutede puacuteblica jaacute que mesmo em casos de infecccedilotildees mais

leves pelo novo coronaviacuterus entre esses indiviacuteduos exige-se consideraccedilotildees adequadas

de locais e isolamentos como tambeacutem o manejo adequado (HONORATO et al 2020)

Nessa perspectiva eacute importante frisar que em 2020 a Defensoria Puacuteblica Geral

da Uniatildeo atraveacutes de sua equipe em prol das pessoas em situaccedilatildeo de rua recomenda

em uma de suas pautas que Estados e Municiacutepios de todo Paiacutes Disponibilizem

equipamentos e serviccedilos que atendam agrave populaccedilatildeo em situaccedilatildeo de rua aacutelcool gel

maacutescaras faciais de proteccedilatildeo descartaacuteveis e material informativo sobre a COVID-19

Ademais a fim de que as accedilotildees tenham ecircxito eacute necessaacuterio o engajamento de diversos

setores da sauacutede como assistecircncia social e populaccedilatildeo civil

334 Profissionais de sauacutede

Os profissionais de sauacutede tecircm um certo grau de dificuldade em enfrentar os

sinais e sintomas tratamento e biosseguranccedila no que tange agrave tuberculose Dessa forma

muitos profissionais precisam de capacitaccedilatildeo educaccedilatildeo continuada e ferramentas para

lidar com os protocolos como fichas de notificaccedilatildeo de tuberculose de modo que a

vigilacircncia fique ciente e tome medidas cabiacuteveis (MINASI et al 2020)



525

Na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede os profissionais de enfermagem em muitos casos

estatildeo em contato direto com os indiviacuteduos portadores de tuberculose ou seja haacute uma

exposiccedilatildeo maior agraves gotiacuteculas de aerossoacuteis Nessa condiccedilatildeo eacute necessaacuterio fazer o uso de

equipamento de proteccedilatildeo individual (EPIs) como luvas maacutescara N95 avental e oacuteculos

Tais medidas baacutesicas de biosseguranccedila mitigam a exposiccedilatildeo desses trabalhadores a risco

de contaminaccedilatildeo e disseminaccedilatildeo da tuberculose (BRASIL 2019d)

Nos setores de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) hospitalares e unidades de

terapia intensiva (UTIs) onde trafegam pessoas com tuberculose pulmonar ou lariacutengea

como tambeacutem infectados pela COVID-19 haacute eliminaccedilatildeo das partiacuteculas de aerossoacuteis por

meio da tosse fala ou espirro contendo o M tuberculosis ou o novo coronaviacuterus o que

pode oferecer alguns riscos de infecccedilotildees sobretudo a coinfecccedilatildeo tuberculose e COVID-

19 uma vez que as vias de transmissatildeo satildeo as mesmas Ademais os profissionais de

sauacutede estatildeo sujeitos a uma enorme carga de estresse ao atender essas pessoas uma vez

que condiccedilotildees de trabalho inapropriadas tambeacutem contribuem para tal problemaacutetica o

que torna salutar a proteccedilatildeo da sauacutede mental (TEIXEIRA et al 2020)

335 Manejo cliacutenico e laboratorial do paciente com tuberculose pulmonar no

contexto pandecircmico de COVID-19

O manejo cliacutenico do paciente com TB tem iniacutecio na suspeita diagnoacutestica por meio

da anamnese e do exame fiacutesico Por ser uma doenccedila infecciosa a confirmaccedilatildeo

diagnoacutestica eacute dada pela identificaccedilatildeo do Bacilo de Koch (BK) em material da lesatildeo Ateacute

pouco tempo atraacutes isso somente era possiacutevel por meio de exames bacterioloacutegicos

sobretudo a cultura Atualmente com a evoluccedilatildeo das teacutecnicas com exames de imagem

e soroloacutegicos outros recursos podem ser usados para confirmaccedilatildeo diagnoacutestica

(CAMPOS et al 2006) A pesquisa cliacutenico-epidemioloacutegica aliada agrave detecccedilatildeo do agente

etioloacutegico (BK) eacute o paracircmetro mais completo para se alcanccedilar o diagnoacutestico definitivo

da doenccedila Assim o diagnoacutestico correto em tempo aacutegil torna-se um fator de extrema

importacircncia para promoccedilatildeo da sauacutede individual e coletiva frente agrave pandemia da COVID-

19 tendo em vista que a infecccedilatildeo pelo bacilo de Koch eacute fator de risco para infecccedilatildeo pelo

viacuterus Sars-CoV-2 de acordo com um estudo observacional feito na proviacutencia de Wuhan

(MACIEL et al 2020) Dada a atual situaccedilatildeo da pandemia os paiacuteses satildeo orientados a

continuar a adotar o algoritmo diagnoacutestico da tuberculose recomendado pela



526

Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Assim as medidas de rotina para a proteccedilatildeo contra a

infecccedilatildeo por TB devem continuar (WORLD HEALTH ORGANIZATION et al 2012)

somadas agraves precauccedilotildees adicionais contra a doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus

(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION et al 2019)

A suspeita diagnoacutestica claacutessica da TB inicia-se com a apresentaccedilatildeo sintomaacutetica

do paciente que refere febre vespertina suores noturnos tosse persistente perda

ponderal e perda de apetite (KOZAKEVICH et al 2016) A partir desse momento o

profissional de sauacutede busca pela histoacuteria pregressa individual e familiar do paciente para

auxiliar no diagnoacutestico No exame fiacutesico em casos de TB pulmonar percebe-se a

diminuiccedilatildeo do murmuacuterio vesicular pectoriloquia presenccedila de estertores uacutemidos

Poreacutem existem casos em que o exame fiacutesico natildeo evidencia anormalidades (MELLO

2001)

Na suspeita de TB pulmonar amostras de catarro devem ser colhidas para

pesquisa do bacilo aacutelcool-aacutecido resistente (BAAR) por meio da baciloscopia que eacute a

pesquisa direta do bacilo no exame microscoacutepico Satildeo colhidas entatildeo duas amostras

de catarro em momentos distintos e enviadas ao laboratoacuterio Quando a baciloscopia for

positiva em qualquer amostra isso indicaraacute TB-doenccedila ativa Todavia quando a

baciloscopia for negativa e o paciente apresentar fortes indiacutecios cliacutenicos e radioloacutegicos

de TB pulmonar recomenda-se repetir o exame conforme avaliaccedilatildeo individual feita pelo

profissional (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019d)

Desse modo o teste mais adequado para demonstrar a eficaacutecia do tratamento eacute

a baciloscopia que deve ser solicitada de forma ideal durante o tratamento segundo

o Ministeacuterio da Sauacutede O quadro 1 apresenta as informaccedilotildees de como se deve analisar

o resultado da baciloscopia



527

Quadro 1 - Anaacutelise do resultado da baciloscopia em funccedilatildeo do nuacutemero de bacilos

Leitura Resultado

Natildeo satildeo encontrados BAAR em 100 campos

observados

Negativo

1 a 9 BAAR em 100 campos observados Relata-se a quantidade de bacilos

encontrados

10 a 99 BAAR em 100 campos observados Positivo (+)

1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados Positivo (++)

Em meacutedia 10 BAAR em 20 campos observados Positivo (+++)

Fonte Adaptado Ministeacuterio da Sauacutede 2019d

Conveacutem ressaltar a possibilidade de negativaccedilatildeo do resultado da baciloscopia

mesmo na presenccedila de fortes indiacutecios cliacutenicos e radioloacutegicos de TB pulmonar Entatildeo se

houver persistecircncia do resultado negativo da baciloscopia o exame seguinte a ser

solicitado para auxiliar no diagnoacutestico eacute a cultura do BK acompanhada de um teste de

sensibilidade antimicrobiana (TSA) Os faacutermacos inicialmente testados satildeo rifampicina

isoniazida estreptomicina pirazinamida e etambutol Se houver alguma resistecircncia a

qualquer um dos medicamentos a amostra eacute enviada para se testar a sensibilidade em

relaccedilatildeo agraves drogas de segunda linha (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019d)

No contexto da pandemia da COVID-19 o diagnoacutestico laboratorial claacutessico

(pesquisa do agente etioloacutegico) foi acrescido de algumas medidas com o fito de

proteger os profissionais de sauacutede contra a infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 uma vez que esses

profissionais podem entrar em contato com amostras de materiais bioloacutegicos

contaminados com o viacuterus Assim recomendam-se algumas estrateacutegias para evitar a

possiacutevel disseminaccedilatildeo do viacuterus no ambiente laboratorial a coleta do escarro deve ser

feita em um ambiente aberto e ventilado e o profissional de sauacutede deve estar a mais de

dois metros do paciente no momento da coleta o manuseio do escarro e de qualquer

amostra bioloacutegica infectada deve ser feita em uma cabine de seguranccedila bioloacutegica (CSB)

classe II durante a pandemia da COVID-19 Aleacutem disso todo procedimento capaz de



528

gerar aerossoacuteis de partiacuteculas finas deve ser realizado em uma CSB qualquer

procedimento que gere aerossoacuteis e que seja executado fora de uma CSB deve ser

realizado com o uso de maacutescara N95 (WORLD HEALTH ORGANIZATION et al 2020)

336 Tratamento

Depois de confirmado o diagnoacutestico da tuberculose pulmonar o passo seguinte

eacute o tratamento do paciente infectado O esquema de tratamento da tuberculose eacute

padronizado deve ser realizado de acordo com as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da

Sauacutede e compreende duas fases distintas fase intensiva e fase de manutenccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019d)

O tratamento segue uma padronizaccedilatildeo para se atingir melhor eficaacutecia no

combate agrave tuberculose havendo a instituiccedilatildeo da estrateacutegia conhecida como Tratamento

Diretamente Observado (TDO) conforme o Ministeacuterio da Sauacutede (2019d) Contudo a

pandemia da COVID-19 trouxe novos desafios para o cenaacuterio de enfrentamento agrave

tuberculose seguindo-se entatildeo algumas medidas profilaacuteticas como flexibilizaccedilatildeo do

TDO bem como sua realizaccedilatildeo na residecircncia do paciente (se houver necessidade)

higienizaccedilatildeo frequente das matildeos com aacutelcool em gel ou aacutegua e sabatildeo utilizaccedilatildeo de

equipamentos de proteccedilatildeo individual Essas medidas satildeo eficazes para conter a

disseminaccedilatildeo do novo coronaviacuterus (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019e MINISTEacuteRIO DA

SAUacuteDE 2019f)

O tratamento varia em funccedilatildeo da sensibilidade da cepa infectante aos faacutermacos

da faixa etaacuteria e das condiccedilotildees preacutevias associadas como hepatopatia crocircnica Com isso

o perfil do paciente eacute determinante para o tratamento podendo haver contraindicaccedilatildeo

absoluta a determinados faacutermacos por exemplo deve-se evitar etambutol em crianccedilas

com menos de dez anos de idade (Ministeacuterio da Sauacutede 2019d)

Assim o tratamento possui esquemas baacutesicos e esquemas especiais que tendem

a ser individualizados de acordo com as condiccedilotildees associadas de cada paciente (RABAHI

et al 2017) A exemplo disso deve-se utilizar tratamento alternativo ao esquema

ldquobaacutesicordquo em pacientes com cirrose hepaacutetica de acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede

(2019d) Outrossim o perfil do paciente com HIV tambeacutem eacute um importante norteador

do tratamento com esquema especial individualizado



529


No presente trabalho eacute possiacutevel verificar a existecircncia de conhecimentos

significativos a respeito da tuberculose incluindo estrateacutegias de controle

epidemioloacutegico diversas maneiras de abordagem aos pacientes com respeito agraves suas

peculiaridades e tratamentos que levam agrave cura Eacute possiacutevel ainda pontuar por meio de

estudos claacutessicos que a tuberculose eacute uma doenccedila ligada predominantemente a fatores

socioeconocircmicos Portanto os paiacuteses em especial os em desenvolvimento carecem de

estrateacutegias socioeconocircmicas efetivas com objetivo de contribuir para erradicar a

tuberculose

Nesse prisma a pandemia da COVID-19 trouxe um cenaacuterio ainda mais desafiador

para o enfrentamento da TB alterando por exemplo caracteriacutesticas epidemioloacutegicas

no que se refere ao mapeamento dos novos casos de tuberculose bem como

modificando as condiccedilotildees de vida das populaccedilotildees

Dessa maneira visando a formulaccedilatildeo de estrateacutegias eficazes para conter o curso

atual dessas moleacutestias faz-se necessaacuteria uma anaacutelise cronoloacutegica da tuberculose

enfatizando o antes e o durante a pandemia aleacutem de analisar modelos preditivos que

evidenciem um possiacutevel cenaacuterio futuro A pesquisa bibliograacutefica feita traz uma anaacutelise

sugestiva de algumas mudanccedilas estrateacutegicas Com isso foi possiacutevel refletir sobre como

grupos minoritaacuterios sofrem com a tuberculose como tambeacutem eacute necessaacuterio maior

treinamento dos profissionais da aacuterea da sauacutede especialmente os que se encontram em

contato direto com indiviacuteduos infectados por TB COVID-19 ou coinfecccedilatildeo

Desse modo o trabalho em questatildeo expotildee alguns resultados presentes nas

principais literaturas reforccedilando de modo incisivo a necessidade de seguimento dos

protocolos claacutessicos bem como a necessidade de acolhimento praacutetico aos novos

protocolos

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiro agrave Deus pela oportunidade e aos colegas que participaram do

trabalho como tambeacutem a professora Tatiana Bachur pela disponibilidade na orientaccedilatildeo

frente a esse desafio acadecircmico



530

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Vigilacircncia das Doenccedilas Transmissiacuteveis Manual de Recomendaccedilotildees para o Controle da Tuberculose no Brasil 2ordfedAtualizada 2019d Disponiacutevel em httpssbptorgbrportalwp-contentuploads201906manual_recomendacoes_tb_2ed_atualizada_8maio19pdf Acesso em 28 de fev 2021

BRASILMINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento ILTB-HIV 2020 Volume 51 Nordm 39- Set2020 Disponiacutevel em httpswwwgovbrsaudept-brmediapdf2020outubro23boletim_epidemiologico_svs_39pdf Acesso em 26 fev 2021

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual -Recomendaccedilotildees para Prevenccedilatildeo e Cuidado da COVID-19 no sistema prisional brasileiro 1ordf Ediccedilatildeo- Abril de 2020c Disponiacutevel em httpswwwgovbrdepenpt-brarquivosManualCOVID19DEPEN1edicaopdf Aceso em 27 fev 2021

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual - Recomendaccedilotildees para o manejo de tuberculose e HIVAids no sistema prisional durante a pandemia da COVID-19 Maio de 2020b Disponiacutevel emhttpsc551e460-0609-4bbe-909f-729fc0b5e784filesusrcomugd4979d2_636cbb3518d845659fe7b9d275667802pdf Acesso em 28 de fev 2021

Boletim Epidemioloacutegico Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede marccedilo de 2020 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrpt-brpub2020boletim-epidemiologico-de-turbeculose-2020 Acesso em 16 de fev 2021

CAMPOS Hisbello S et al Diagnoacutestico da tuberculose Pulmatildeo RJ v 15 n 2 p 92-99 2006

CARVALHO Seacutergio Garoacutefalo de SANTOS Andreia Beatriz Silva dos SANTOS Ivete Maria A pandemia no caacutercere intervenccedilotildees no super isolamento Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 p 3493-3502 2020

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COSTA Jaqueline Seacuterio da et al COVID-19 no sistema prisional brasileiro da indiferenccedila como poliacutetica agrave poliacutetica de morte Psicologia amp Sociedade v 32 2020



531

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DE QUEIROZ MELLO Fernanda Carvalho Modelos preditivos para o diagnoacutestico da tuberculose pulmonar paucibacilar 2001 Tese de Doutorado Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoestrabalhosMHdout1pdf Acesso em 28 fev2021

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KOZAKEVICH Gabriel Vilella DA SILVA Rosemeri Maurici Tuberculose revisatildeo de literatura Arquivos Catarinenses de Medicina v 44 n 4 p 34-47 2016

MACEDO Letiacutecia Fonseca et al Levantamento epidemioloacutegico e fatores associados agrave coinfecccedilatildeo tuberculoseHIV no Brasil Revista Eletrocircnica Acervo Sauacutede v 13 n 1 p e5360-e5360 2021

MACIEL Ethel Leonor Noia GONCcedilALVES JUacuteNIOR Etereldes DALCOLMO Margareth Maria Pretti Tuberculose e coronaviacuterus o que sabemos Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede v 29 p e2020128 2020

MIGLIORI Giovanni Battista et al Tuberculosis COVID-19 and hospital admission consensus on pros and cons based on a review of the evidence Pulmonology v 27 n2 p 1- 9 2021

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MINASI Alex Sandra Avila et al Profissionais de sauacutede expostos agrave tuberculose uma revisatildeo integrativa Research Society and Development v 9 n 7 p e37973536-e37973536 2020



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MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Especial Tuberculose Nuacutemero Especial- Mar 2020 Disponiacutevel em httpsantigosaudegovbrimagespdf2020marco24Boletim-tuberculose-2020-marcas--1-pdf Acesso em 28 fev 2021

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Orientaccedilotildees sobre as accedilotildees de Manejo e Controle da Tuberculose durante a epidemia da COVID-19 2020e Disponiacutevel em fileCUsersUserDownloadsorientacoes_covid_tuberculose_04_2020_01_2pdf Acesso em 01 de mar2021

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Orientaccedilotildees sobre procedimentos diagnoacutesticos da Tuberculose durante a epidemia da COVID-19 2020f Disponiacutevel em fileCUsersUserDownloadsorientacao_sobre_procedimentos_de_diagnostico_covid_tb_marcas20(3)pdf Acesso em 01 de mar2021

RABAHI Marcelo Fouad et al Tratamento da tuberculose Jornal brasileiro de pneumologia v 43 n 6 p 472-486 2017

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ROCHA Nataacutelia Loureiro et al Material educativo para pacientes com tuberculose pulmonar frente a pandemia de COVID-19 Revista de Sauacutede Coletiva da UEFS v 10 n 1 p 18-22 2020

SAVACOOL J Woodrow Philadelphia and the White Plague Transactions amp studies of the College of Physicians of Philadelphia v 8 n 3 p 147-181 1986

SILVA TO Vianna PJS Almeida MVG Santos SD Nery JS Populaccedilatildeo em situaccedilatildeo de rua no Brasil estudo descritivo sobre o perfil sociodemograacutefico e da morbidade por tuberculose 2014-2019 Epidemiol Serv Sauacutede [preprint] 2020 [citado 2021 jan 21][21 p] Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s1679-49742021000100029 Acesso em 1 de mar 2021

TEIXEIRA Carmen Fontes de Souza et al A sauacutede dos profissionais de sauacutede no enfrentamento da pandemia de COVID-19 Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 p 3465-3474 2020

VISCA D et al Tuberculosis and COVID-19 interaction a review of biological clinical and public health effects Pulmonology v 27 n 2 p 151- 165 2020

WORLD HEALTH ORGANIZATION et al Tuberculosis laboratory biosafety manual World Health Organization 2012 Disponiacutevel em httpsappswhointirisbitstreamhandle10665779499789241504638_engpdfsequence=1ampisAllowed=y Acesso em 28 de fev 2021



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WORLD HEALTH ORGANIZATION et al Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease (COVID-19) interim guidance 13 May 2020 World Health Organization 2020



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2021 - Editora Amplla Copyright copy Editora Amplla Editor Chefe Leonardo Pereira Tavares Design da Capa Editora Amplla Projeto Graacutefico e Diagramaccedilatildeo Higor Costa de Brito

Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro ndash Volume I estaacute licenciado sob CC BY 40 Esta licenccedila exige que as reutilizaccedilotildees deem creacutedito ao criador Ele permite que os reutilizadores distribuam remixem adaptem e construam o material em qualquer meio

ou formato mesmo para fins comerciais O conteuacutedo da obra e seus dados em sua forma correccedilatildeo e confiabilidade satildeo de responsabilidade exclusiva dos autores natildeo representando a posiccedilatildeo oficial da Editora Amplla Eacute permitido o download da obra e o compartilhamento desde que sejam atribuiacutedos creacuteditos aos autores Todos os direitos para esta ediccedilatildeo foram cedidos agrave Editora Amplla

ISBN 978-65-88332-29-0 DOI 1051859amplladip2901121-0



2021

CONSELHO EDITORIAL

Andreacutea Caacutetia Leal Badaroacute ndash Universidade Tecnoloacutegica Federal do Paranaacute Andreacuteia Monique Lermen ndash Universidade Federal do Rio Grande do Sul Antoniele Silvana de Melo Souza ndash Universidade Estadual do Cearaacute Bergson Rodrigo Siqueira de Melo ndash Universidade Estadual do Cearaacute Bruna Beatriz da Rocha ndash Instituto Federal do Sudeste de Minas Gerais Caio Ceacutesar Costa Santos ndash Universidade Federal de Sergipe Carina Alexandra Rondini ndash Universidade Estadual Paulista Carla Caroline Alves Carvalho ndash Universidade Federal de Campina Grande Carlos Augusto Trojaner ndash Prefeitura de Venacircncio Aires Carolina Carbonell Demori ndash Universidade Federal de Pelotas Ciacutecero Batista do Nascimento Filho ndash Universidade Federal do Cearaacute Cleacutecio Danilo Dias da Silva ndash Universidade Federal do Rio Grande do Norte Daniela de Freitas Lima ndash Universidade Federal de Campina Grande Denise Barguil Nepomuceno ndash Universidade Federal de Minas Gerais Dylan Aacutevila Alves ndash Instituto Federal Goiano Edson Lourenccedilo da Silva ndash Instituto Federal de Educaccedilatildeo Ciecircncia e Tecnologia do Piauiacute Elane da Silva Barbosa ndash Universidade Estadual do Cearaacute Eacuterica Rios de Carvalho ndash Universidade Catoacutelica do Salvador Gilberto de Melo Junior ndash Instituto Federal do Paraacute Higor Costa de Brito ndash Universidade Federal de Campina Grande Italan Carneiro Bezerra ndash Instituto Federal da Paraiacuteba Ivo Batista Conde ndash Universidade Estadual do Cearaacute Jaqueline Rocha Borges dos Santos ndash Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Jessica Wanderley Souza do Nascimento ndash Instituto de Especializaccedilatildeo do Amazonas Joatildeo Henriques de Sousa Juacutenior ndash Universidade Federal de Santa Catarina Joatildeo Manoel Da Silva ndash Universidade Federal de Alagoas Joatildeo Vitor Andrade ndash Universidade de Satildeo Paulo Joilson Silva de Sousa ndash Instituto Federal do Rio Grande do Norte Joseacute Cacircndido Rodrigues Neto ndash Universidade Estadual da Paraiacuteba Jose Henrique de Lacerda Furtado ndash Instituto Federal do Rio de Janeiro Josenita Luiz da Silva ndash Faculdade Frassinetti do Recife Josiney Farias de Arauacutejo ndash Universidade Federal do Paraacute Karina de Arauacutejo Dias ndash SMEPrefeitura Municipal de Florianoacutepolis Laiacuteze Lantyer Luz ndash Universidade Catoacutelica do Salvador Lindon Johnson Pontes Portela ndash Universidade Federal do Oeste do Paraacute Lucas Capita Quarto ndash Universidade Federal do Oeste do Paraacute Luacutecia Magnoacutelia Albuquerque Soares de Camargo ndash Unifacisa Centro Universitaacuterio Luciana de Jesus Botelho Sodreacute dos Santos ndash Universidade Estadual do Maranhatildeo Luiacutes Paulo Souza e Souza ndash Universidade Federal do Amazonas Luiza Catarina Sobreira de Souza ndash Faculdade de Ciecircncias Humanas do Sertatildeo Central Manoel Mariano Neto da Silva ndash Universidade Federal de Campina Grande Marcelo Alves Pereira Eufrasio ndash Centro Universitaacuterio Unifacisa Marcelo Williams Oliveira de Souza ndash Universidade Federal do Paraacute Marcos Pereira dos Santos ndash Faculdade Rachel de Queiroz Marcus Vinicius Peralva Santos ndash Universidade Federal da Bahia Marina Magalhatildees de Morais ndash Universidade Federal de Campina Grande Nadja Maria Mouratildeo ndash Universidade do Estado de Minas Gerais Natan Galves Santana ndash Universidade Paranaense Nathalia Bezerra da Silva Ferreira ndash Universidade do Estado do Rio Grande do Norte Neide Kazue Sakugawa Shinohara ndash Universidade Federal Rural de Pernambuco Neudson Johnson Martinho ndash Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso Patriacutecia Appelt ndash Universidade Tecnoloacutegica Federal do Paranaacute

Paulo Henrique Matos de Jesus ndash Universidade Federal do Maranhatildeo Rafael Rodrigues Gomides ndash Faculdade de Quatro Marcos Reacircngela Ciacutentia Rodrigues de Oliveira Lima ndash Universidade Federal do Cearaacute Rebeca Freitas Ivanicska ndash Universidade Federal de Lavras Renan Monteiro do Nascimento ndash Universidade de Brasiacutelia Ricardo Leoni Gonccedilalves Bastos ndash Universidade Federal do Cearaacute Rodrigo da Rosa Pereira ndash Universidade Federal do Rio Grande Sabrynna Brito Oliveira ndash Universidade Federal de Minas Gerais Samuel Miranda Mattos ndash Universidade Estadual do Cearaacute Shirley Santos Nascimento ndash Universidade Estadual Do Sudoeste Da Bahia Silvana Carloto Andres ndash Universidade Federal de Santa Maria Silvio de Almeida Junior ndash Universidade de Franca Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur ndash Universidade Estadual do Cearaacute Telma Regina Stroparo ndash Universidade Estadual do Centro-Oeste Thayla Amorim Santino ndash Universidade Federal do Rio Grande do Norte Virgiacutenia Maia de Arauacutejo Oliveira ndash Instituto Federal da Paraiacuteba Virginia Tomaz Machado ndash Faculdade Santa Maria de Cajazeiras Walmir Fernandes Pereira ndash Miami University of Science and Technology Wanessa Dunga de Assis ndash Universidade Federal de Campina Grande Wellington Alves Silva ndash Universidade Estadual de Roraima Yaacutescara Maia Arauacutejo de Brito ndash Universidade Federal de Campina Grande Yasmin da Silva Santos ndash Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Yuciara Barbosa Costa Ferreira ndash Universidade Federal de Campina Grande

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2021

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP) Sueli Costa CRB-85213

Doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro [livro eletrocircnico] organizaccedilatildeo Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur Denise Barguil Nepomuceno Campina Grande Editora Amplla 2021

2 V

Formato PDF ISBN 978-65-88332-29-0 (Volume 1) ISBN 978-65-88332-34-4 (Volume 2)

1 COVID-19 2 Viacuterus 3 Bacteacuterias 4 Fungos 5 ParasitosI Bachur Tatiana Paschoalette Rodrigues II NepomucenoDenise Barguil III Tiacutetulo

CDD-614

Iacutendices para cataacutelogo sistemaacutetico

1 Doenccedilas Sauacutede puacuteblica 614

PREFAacuteCIO

O Brasil paiacutes de dimensotildees continentais eacute reconhecido mundialmente por suas

belezas naturais e seu clima tropical Eacute descrito na poesia cantada da muacutesica de Jorge

Bem Jor como ldquoum paiacutes tropical abenccediloado por Deus e bonito por naturezardquo com

todos os meacuteritos No entanto esta mesma tropicalidade o torna terreno feacutertil para as

doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias ainda mais se somarmos a isto as grandes

dificuldades de educaccedilatildeo em sauacutede e de infraestrutura sanitaacuteria que em pleno seacuteculo

XXI ainda satildeo realidade no paiacutes

Neste cenaacuterio como docente de Parasitologia e orientadora de uma liga

acadecircmica de Infectologia em um curso meacutedico costumo justificar aos meus alunos a

importacircncia do estudo das doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro

parafraseando o poeta-cantor ldquomoramos num paiacutes tropical abenccediloado por Deus e

cheio de doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias por naturezardquo Ensino-lhes que enquanto

profissionais da sauacutede devemos procurar conhecer natildeo apenas os aspectos

relacionados agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas diagnoacutestico e tratamento destas doenccedilas mas

tambeacutem as formas de preveni-las se ainda natildeo ocorreram de controlaacute-las se jaacute

estiverem ocorrendo e quem sabe erradicaacute-las por completo de uma localidade ou

populaccedilatildeo

Ao evitarmos a ocorrecircncia de doenccedilas infecciosas ou parasitaacuterias estamos

contribuindo para uma melhor qualidade de vida das populaccedilotildees atraveacutes da reduccedilatildeo da

morbimortalidade relacionada a estas doenccedilas o que impacta economicamente e nos

sistemas de sauacutedes Para tal as medidas profilaacuteticas devem considerar que quanto mais

informada for a populaccedilatildeo maiores seratildeo as chances dos indiviacuteduos contribuiacuterem para

a efetividade das accedilotildees e consequentemente sua eficaacutecia Assim a educaccedilatildeo em sauacutede

torna-se tatildeo fundamental quanto a implementaccedilatildeo de saneamento baacutesico e outras

medidas sanitaacuterias para o controle da grande maioria destas doenccedilas

Na perspectiva de proporcionar uma oportunidade para que acadecircmicos poacutes-

graduandos e pesquisadores pudessem apresentar contribuiccedilotildees na temaacutetica das

doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias no contexto brasileiro surgiu a ideia de produzir esta

obra a qual reuacutene 70 capiacutetulos organizados em dois volumes sobre doenccedilas causadas

pelos mais diversos agentes infecciosos dentre viacuterus bacteacuterias fungos protozoaacuterios e

helmintos

Esta obra eacute publicada em um momento sanitaacuterio mundial graviacutessimo quando

atravessamos haacute mais de um ano uma pandemia por um novo viacuterus descrito ao final

do ano de 2019 e que ateacute o presente momento jaacute causou mais de 3 milhotildees de oacutebitos

no mundo estando o Brasil na segunda colocaccedilatildeo em nuacutemero de mortes por este viacuterus

ora denominado SARS-CoV-2 A doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus ndash a COVID-19 ndash

trouxe-nos aleacutem de grandes mudanccedilas de haacutebitos a certeza de que cada vez mais eacute

necessaacuterio aproximar a ciecircncia das pessoas mesmo as que natildeo fazem parte do meio

acadecircmico e cientiacutefico pois soacute o conhecimento eacute capaz de ajudar a humanidade a

compreender que precisamos cuidar uns dos outros e do planeta se natildeo quisermos nos

tornar mais uma espeacutecie em extinccedilatildeo por accedilatildeo de um agente patogecircnico

Que este compilado de estudos sobre doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias possa

ser um referencial para ampliar conhecimentos e promover discussotildees na temaacutetica

proposta

Profa Dra Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur

Farmacecircutica Especialista em Vigilacircncia Ambiental Mestre em Patologia Doutora em Farmacologia Docente do curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute

SUMAacuteRIO

SECcedilAtildeO I - VIacuteRUS

CAPIacuteTULO I - ANAacuteLISE SOCIOESPACIAL DE CHIKUNGUNYA E ZIKA NO MUNICIacutePIO DE FORTALEZACEARAacute NOS ANOS DE

2016 A 2020 11

CAPIacuteTULO II - ARBOVIROSES NO BRASIL - DENGUE ZIKA E CHIKUNGUNYA SOB A PERSPECTIVA DO CONTROLE

VETORIAL 28

CAPIacuteTULO III - EVOLUCcedilAtildeO CROcircNICA DAS MANIFESTACcedilOtildeES REUMAacuteTICAS DA FEBRE DE CHIKUNGUNYA 41

CAPIacuteTULO IV - CONTRIBUICcedilAtildeO DA PROTEIacuteNA C-REATIVA PARA AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA PRECOCE DA DENGUE 57

CAPIacuteTULO V - INFLUEcircNCIA DE VARIAacuteVEIS METEOROLOacuteGICAS NO AUMENTO DA INCIDEcircNCIA DE CASOS DE DENGUE 67

CAPIacuteTULO VI - morbidades registradas em associaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo por chikungunya 76

CAPIacuteTULO VII - PRINCIPAIS ASPECTOS DO ZIKA VIacuteRUS NO BRASIL UMA REVISAtildeO DINAcircMICA 93

CAPIacuteTULO VIII - INFECCcedilAtildeO POR CITOMEGALOVIacuteRUS EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS UM DESAFIO NO

BRASIL E NO MUNDO 108

CAPIacuteTULO IX - MANIFESTACcedilOtildeES ORAIS DA VARICELAHERPES ZOSTER 123

CAPIacuteTULO X - MONONUCLEOSE INFECCIOSA (DOENCcedilA DO BEIJO) UMA CONSEQUEcircNCIA DO ESPTEIN-BARR VIacuteRUS 132

CAPIacuteTULO XI - VACINAS CONTRA A INFECCcedilAtildeO POR HIV STATUS ATUAL LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS FUTURAS 143

SECcedilAtildeO II - COVID

CAPIacuteTULO XII - A pandemia de COVID-19 e as desigualdades em sauacutede revisatildeo narrativa 160

CAPIacuteTULO XIII - Abordagem laboratorial da infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 177

CAPIacuteTULO XIV - AlteraccedilOtildees Cardiacuteacas causaDAS por infecccedilOtildeES PELO NOVO CORONAVIacuteRUS 192

CAPIacuteTULO XV - COVID-19 MAIS UM DESAFIO NO DIAGNOacuteSTICO E MANEJO DAS INFECCcedilOtildeES RESPIRATOacuteRIAS AGUDAS

EM CRIANCcedilAS 207

CAPIacuteTULO XVI - DENGUE E COVID-19 DESAFIO DIAGNOacuteSTICO NO CENAacuteRIO DA PANDEMIA PELO SARS-COV-2 215

CAPIacuteTULO XVII - IMPACTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NA EPIDEMIOLOGIA DAS PRINCIPAIS DOENCcedilAS INFECCIOSAS

NO BRASIL 227

CAPIacuteTULO XVIII - o impacto da pandemia de covid-19 na prevalecircncia de dengue no estado do cearaacute 237

CAPIacuteTULO XIX - O USO DOS GLICOCORTICOIDES NO TRATAMENTO DA SIacuteNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATOacuteRIO

AGUDO causado PELO SARS-COV-2 247

CAPIacuteTULO XX - PROBABILIDADE DE OacuteBITOS DOS CASOS DE COVID-19 UM ESTUDO DE CASO NO ESTADO DO MATO

GROSSO DO SUL BRASIL 264

CAPIacuteTULO XXI - SARS-CoV e SARS-CoV-2 SIMILARIDADES E DIFERENCcedilAS ENTRE OS BETACORONAVIacuteRUS

CAUSADORES DE EPIDEMIAS RECENTES 280

CAPIacuteTULO XXII - UMA REVISAtildeO ACERCA DAS MANIFESTACcedilOtildeES RENAIS NA COVID-19 291

SECcedilAtildeO III - BACTEacuteRIAS

CAPIacuteTULO XXIII - A IMPORTAcircNCIA DA CELERIDADE NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA IDENTIFICACcedilAtildeO PRECOCE

DA SEPSE 304

CAPIacuteTULO XXIV - ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTENTE AOS CARBAPENEcircMICOS UM GRANDE DESAFIO NOS

HOSPITAIS BRASILEIROS 314

CAPIacuteTULO XXV - ASPECTOS GERAIS DO MORMO NO BRASIL 327

CAPIacuteTULO XXVI - CONHECIMENTO ACERCA DA INFECCcedilAtildeO POR Treponema pallidum ENTRE GESTANTES NO BRASIL

343

CAPIacuteTULO XXVII - DOENCcedilA MENINGOCOacuteCICA ATUAL SITUACcedilAtildeO DA INFECCcedilAtildeO NO BRASIL E PRINCIPAIS CONDUTAS

MEacuteDICAS A SEREM ADOTADAS 352

CAPIacuteTULO XXVIII - ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLIacuteTICO DO GRUPO A EM ALVO ATUALIZACcedilOtildeES NA PROFILAXIA

SECUNDAacuteRIA DA CARDIOPATIA REUMAacuteTICA CROcircNICA 364

CAPIacuteTULO XXIX - EVOLUCcedilAtildeO - ESPACcedilO TEMPORAL DA HANSENIacuteASE EM SERGIPE UMA ANAacuteLISE DOS INDICADORES

EPIDEMIOLOacuteGICOS 376

CAPIacuteTULO XXX - HANSENIacuteASE PURAMENTE NEURAL RELATO DE CASO 390

CAPIacuteTULO XXXI - HANSENIacuteASE VIRCHOWIANA EM FOCO FAMILIAR UMA DISCUSSAtildeO PAUTADA EM RELATO DE CASO

401

CAPIacuteTULO XXXII - INDICADORES E ESTRATEacuteGIAS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESTADO DO CEARAacute 410

CAPIacuteTULO XXXIII - LEPTOSPIROSE CANINA NO CONTEXTO BRASILEIRO 422

CAPIacuteTULO XXXIV - MELIOIDOSE PULMONAR UM IMPORTANTE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DE PNEUMONIA 432

CAPIacuteTULO XXXV - perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no cearaacute e seus impactos sociais 446

CAPIacuteTULO XXXVI - PERFIL SOCIODEMOGRAacuteFICO DE PESSOAS EM RASTREAMENTO PARA HANSENIacuteASE EM UM

MUNICIacutePIO DO INTERIOR DO NORDESTE 461

CAPIacuteTULO XXXVII - PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL DA HANSENIacuteASE ESTUDO BASEADO EM UM RELATO DE CASO 474

CAPIacuteTULO XXXVIII - PNEUMONIA Por Pneumocystis jirovecii em imunocomprometidos hiv e natildeo hiv DUAS

faces de uma mesma doenccedila 489

CAPIacuteTULO XXXIX - RESISTEcircNCIA AOS CARBAPENEcircMICOS EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA UMA GRANDE AMEACcedilA

NOS HOSPITAIS BRASILEIROS 505

CAPIacuteTULO XL - TUBERCULOSE NO CONTEXTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NO BRASIL 515



11

CAPIacuteTULO I

ANAacuteLISE SOCIOESPACIAL DE CHIKUNGUNYA E ZIKA NO MUNICIacutePIO DE FORTALEZACEARAacute NOS ANOS DE 2016 A 2020

Elias Bruno Coelho Gouveia sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Geoacutegrafo e acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do Curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A febre de chikungunya (CHIK) e a infecccedilatildeo por zika viacuterus (ZIKA) satildeo arboviroses transmitidas por mosquitos do gecircnero Aedes que ao lado da dengue constituem importantes problemas de sauacutede puacuteblica no Brasil Este estudo teve como objetivo realizar anaacutelises socioespaciais dos casos confirmados de CHIK e ZIKA em Fortaleza Cearaacute no periacuteodo de 2016 a 2020 atraveacutes de geoprocessamento Trata-se de um estudo ecoloacutegico descritivo e exploratoacuterio com a abordagem quali-quantitativa baseado no nuacutemero de casos confirmados destas duas viroses obtidos por meio do Sistema de Monitoramento Diaacuterio de Agravos (SIMDA) disponibilizado pela Prefeitura Municipal de Fortaleza Foram confeccionados quadros e mapas temaacuteticos para a visualizaccedilatildeo da situaccedilatildeo das referidas arboviroses na capital cearense Considerado o ano epidecircmico 2016 foi o de maior incidecircncia de infecccedilatildeo por zika viacuterus enquanto 2017 o foi para febre de chikungunya No ano de 2018 ocorreu queda significativa no nuacutemero de casos confirmados de ambas arboviroses O municiacutepio de Fortaleza-CE se configura em um importante cenaacuterio para o entendimento dos fatores que interferem na dinacircmica de transmissatildeo e agravamento das arboviroses estudadas O uso das geotecnologias e anaacutelises estatiacutesticas satildeo imprescindiacuteveis para uma melhor avaliaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo espacial de chikungunya e zika e a compreensatildeo dos determinantes que podem estar relacionados agrave ocorrecircncia dos casos Palavras-chave Infecccedilotildees por arboviacuterus Infecccedilatildeo por Zika viacuterus Febre de Chikungunya

Geografia Meacutedica Geografia da Sauacutede


As arboviroses constituem um grupo de doenccedilas causadas por viacuterus transmitidos

por artroacutepodes (DONALISO FREITAS ZUBEN 2017) Atualmente trecircs arboviroses

destacam-se como importantes problemas de sauacutede puacuteblica no Brasil dengue (DEN)

febre de Chikungunya (CHIK) e infecccedilatildeo por Zika viacuterus (ZIKA) sendo transmitidas pelos



12

mesmos insetos vetores ndash mosquitos do gecircnero Aedes espeacutecies A aegypti e A

albopictus cujas fecircmeas satildeo hematoacutefagas (MANIERO et al 2016 AacuteLVAREZ et al 2018)

Segundo o Plano Municipal de Sauacutede de Fortaleza 2018-2021 DEN ZIKA e CHIK

configuram problema sanitaacuterios locais A dengue eacute endecircmica no municiacutepio desde a

segunda metade da deacutecada de 1980 a chikungunya e a infecccedilatildeo por Zika viacuterus satildeo

emergentes justificando a necessidade constante de estudos sobre estas doenccedilas

(FORTALEZA 2017)

Ateacute o final de 2020 Fortaleza era administrativamente dividida em sete

Secretarias Regionais (I a VI e Regional do Centro - SERCEFOR) (Figura 1) Essas regionais

abrigam 119 bairros em cinco distritos que historicamente eram vilas isoladas ou

mesmo municiacutepios antigos que foram incorporados agrave capital em decorrecircncia da

expansatildeo dos limites do municiacutepio (FORTALEZA 2017) Santos e Rigotto (2011)

destacam que o estudo do territoacuterio para a sauacutede vai aleacutem da dimensatildeo poliacutetico-

operativa do sistema de sauacutede

O uso do geoprocessamento na Geografia Meacutedica e Geografia da Sauacutede

possibilita a elaboraccedilatildeo de mapas espacializando as doenccedilas como as arboviroses

proporcionando uma anaacutelise mais precisa dos fatores que assolam determinados

espaccedilos (SILVA BRASILEIRO 2017) As teacutecnicas utilizadas pelos Sistemas de Informaccedilotildees

Geograacuteficas (SIGs) permitem uma visatildeo espacial mais clara e abrangente das

consequecircncias advindas dos investimentos no gerenciamento do meio ambiente e da

sauacutede puacuteblica contribuindo para o planejamento e definiccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas mais

eficazes e precisas para determinados territoacuterios (PINA 1998)

Neste contexto o objetivo do presente trabalho foi realizar anaacutelises

socioespaciais dos casos confirmados de febre de chikungunya (CHIK) e infecccedilatildeo por zika

viacuterus (ZIKA) em Fortaleza-CE no periacuteodo de 2016 a 2020 atraveacutes de geoprocessamento



13

Figura 1 ndash Secretarias Executivas Regionais (SERs) do municiacutepio de Fortaleza CE ateacute 2020


2 ANAacuteLISE SOCIOESPACIAL DA CHIKUNGUNYA E ZIKA EM FORTALEZA

21 Casos confirmados de chikungunya e zika no municiacutepio de Fortaleza

O Quadro 1 apresenta informaccedilotildees que possibilitam realizar uma anaacutelise

comparativa entre os casos confirmados de chikugunya entre o periacuteodo de 2016 ateacute o

segundo semestre de 2020 entre as regionais do municiacutepio de Fortaleza Aleacutem disso

esses dados podem ser observados no mapa temaacutetico (Figura 2) confeccionado com o

intuito de deixar mais claro a distribuiccedilatildeo da referida arbovirose Conveacutem salientar que

o primeiro ano utilizado para a coleta de dados no presente estudo (2016) corresponde

agrave primeira amostragem que o SIMDA fornece tanto para chikungunya e zika

Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo de incidecircncias de casos confirmados de

chikungunya em Fortaleza-CE por meio dos diferentes perfis em relaccedilatildeo as Secretarias

Executivas Regionais



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chikungunya confirmados nos anos de 2016 a 2020


Regional 2016 2017 2018 2019 2020

I 3410 4900 85 38 38

II 1157 8020 62 56 18

III 4546 9280 74 27 26

IV 4642 11173 76 51 20

V 2286 16253 161 45 24

VI 1238 10025 112 46 15

Sercefor 243 770 5 2 1

Ignorado 267 1308 9 9 6

Total 17789 61729 584 274 148



15

Figura 2 ndash Casos confirmados de chikungunya no municiacutepio de FortalezaCE nos anos de 2016 a 2020


Tabela 1 ndash Chikungunya incidecircncia por Secretarias Executivas Regionais (SERacutes) Fortaleza-CE 2016 a

2020


casos de chikungunya no

municiacutepio de Fortaleza

entre os anos de 2016 e

2020 atraveacutes de

geoprocessamento



16


De acordo com o Quadro 1 e a Figura 2 observa-se que entre 2016 e o primeiro

semestre de 2020 ocorreu um grande aumento no nuacutemero de casos confirmados de

chikungunya no municiacutepio de Fortaleza evidenciando-se 2017 como o ano de maior

nuacutemero de casos sendo considerado entatildeo como ano epidecircmico

No ano de 2016 foram confirmados 17789 casos de chikungunya

correspondendo a uma incidecircncia de 68165 casos a cada 100mil habitantes ocorreram

25 oacutebitos decorrentes da CHIK nesse periacuteodo Em 2017 esses nuacutemeros aumentaram em

grande proporccedilatildeo caracterizando assim uma epidemia com 61729 casos confirmados

de chikungunya e incidecircncia de 234936 casos100mil habitantes com 144 oacutebitos No

ano de 2018 houve reduccedilatildeo significativa desses iacutendices sendo confirmados 584 casos

que corresponde agrave incidecircncia de 2223100 mil habitantes e apenas 1 oacutebito confirmado

Em 2019 foram confirmados 274 casos com incidecircncia de 1043100mil habitantes sem

nenhum oacutebito confirmado Para o primeiro semestre de 2020 tecircm-se 148 casos

confirmados com incidecircncia de 662 casos100mil habitantes e 2 oacutebitos confirmados

As regionais III e IV em 2016 foram as que com maior nuacutemero de casos e

incidecircncia de 118474100mil habitantes e 154869100mil habitantes

respectivamente Em seguida a Regional I apresentou incidecircncia de 94323 seguido de

iacutendices bem inferiores nas Regionais V II e VI

No ano epidecircmico de 2017 a chikungunya se apresentou em grande proporccedilatildeo

em toda extensatildeo do municiacutepio Na Regional V com populaccedilatildeo superior a 500 mil

habitantes evidenciou-se o maior nuacutemero de casos com 16253 confirmados e

SERacutes

Incidecircncia (nuacutemero de casos100mil habitantes)

2016 2017 2018 2019 2020

I 94323 145413 2308 1026 1026

II 29916 205965 1592 1438 642

III 118474 240213 1915 699 802

IV 154869 370240 2518 1690 762

V 39367 280115 2775 776 465

VI 21496 172891 1932 793 379

SERCEFOR 80578 253515 1646 658 988

IGNORADO 0 0 0 0 0



17

incidecircncia de 280115 por 100 mil habitantes Entretanto a incidecircncia se manteve

maior na Regional IV com 370174 por 100 mil habitantes sendo a segunda em nuacutemero

de casos confirmados na qual a populaccedilatildeo eacute inferior a 300 mil habitantes

Em 2018 esses casos apresentaram uma tendecircncia decrescente relativa aos

anos anteriores evidenciando assim a saiacuteda da epidemia ano em que a Regional V

registrou o maior nuacutemero de casos com 161 confirmados e incidecircncia de 1775 100 mil

habitantes

No ano de 2019 o nuacutemero de casos de chikungunya foi reduzido a menos da

metade e a Regional II foi a que mais apresentou casos confirmados com 56 casos e

incidecircncia de 1438 caso100 mil habitantes

Para o primeiro semestre de 2020 periacuteodo marcado pelo iniacutecio da pandemia de

COVID-19 a Regional I foi a que mais notificou casos de CHIK com 39 casos e incidecircncia

de 1026 casos100 mil habitantes com 2 oacutebitos no periacuteodo de 6 meses o que natildeo havia

sido verificado durante todo o ano anterior (2019)

No Quadro 2 encontra-se a anaacutelise comparativa entre os casos confirmados de

zika entre o periacuteodo de 2016 ateacute o segundo semestre de 2020 entre as regionais do

municiacutepio de Fortaleza A Figura 3 consiste em um mapa temaacutetico que ilustra a

distribuiccedilatildeo da referida arbovirose


zika confirmados nos anos de 2016 a 2020

Fonte SIMDA 2020 Legenda Primeiro semestre (janeiro a junho) ndash Dados natildeo disponiacuteveis

Regional 2016 2017 2018 2019 2020

I 226 10 1 1 1

II 67 84 3 --- 2

III 246 116 3 --- 0

IV 232 21 2 --- ---

V 307 21 4 1 1

VI 228 13 --- --- 1

SERCEFOR 17 11 0 --- ---

Ignorado 23 4 0 0 0

Total 1329 269 13 2 5



18

Figura 3 ndash Casos confirmados de zika no municiacutepio de FortalezaCE nos anos de 2016 a 2020



casos de zika no municiacutepio

de Fortaleza entre os anos

de 2016 e 2020 atraveacutes do

geoprocessamento



19

De acordo com o Quadro 2 e Figura 3 observa-se que entre 2016 e o primeiro

semestre de 2020 ocorreu uma grande discrepacircncia com relaccedilatildeo ao nuacutemero de casos

confirmados de Zika no municiacutepio de Fortaleza Tambeacutem eacute possiacutevel verificar que 2016

foi o ano com maior nuacutemero de casos sendo este o primeiro ano que o SIMDA

disponibilizou dados da referida doenccedila Aleacutem disso diferente da chikungunya natildeo tem

dados de oacutebitos por zika no referido banco de dados

No ano de 2016 foram confirmados 1329 casos de zika o que correspondeu

uma incidecircncia de 5093 casos a cada 100milhabitantes No ano seguinte esses

nuacutemeros diminuiacuteram com 269 casos confirmados de zika e incidecircncia de 1024

casos100mil habitantes Em seguida no ano de 2018 foram confirmados 13 casos que

corresponde agrave incidecircncia de 049100mil habitantes No ano de 2019 foram confirmados

2 casos com incidecircncia de 008100mil habitantes Para o primeiro semestre de 2020

tecircm-se 5 casos confirmados com incidecircncia de 038100mil habitantes

22 Iacutendices socioeconocircmicos e pluviomeacutetricos de Fortaleza-CE entre os anos de

2016 e 2020

Na Tabela 2 tecircm-se a distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo e renda por subdivisotildees em

regionais no municiacutepio de Fortaleza-CE

Tabela 2 ndash Populaccedilatildeo e renda meacutedia das regionais do municiacutepio de Fortaleza-CE

Regional Nuacutemero de Bairros Populaccedilatildeo Renda Meacutedia (R$)

I 15 363912 58770

II 21 363406 185010

III 16 360551 65800

IV 20 281645 84520

V 18 541511 47170

VI 29 541160 71540

SERCEFOR - 28538 106293

Fonte Prefeitura Municipal de Fortaleza (2017) e IBGE (2010)

A Regional V com maior populaccedilatildeo ou seja 5415 mil habitantes composta por

18 bairros e uma renda meacutedia de R$ 47170 por habitante a menor renda entre as



20

regionais A Regional VI apresenta quantitativo semelhante com 5411 mil habitantes

poreacutem com maior nuacutemero de bairros totalizando 29 e renda meacutedia de R$ 71540

As regionais I II e III apresentaram contingente populacional aproximado com

nuacutemero de bairros de 15 21 e 16 com destaque especial para a Regional II por

concentrar maior renda por habitante ou seja R$ 185010 e a aacuterea central da cidade

que representa a menor populaccedilatildeo (28538 habitantes) e a segunda maior renda meacutedia

R$ 106293 por habitante

Dessa forma o resultado evidencia uma grande desigualdade na distribuiccedilatildeo

populacional no qual de acordo com o IBGE (2020) 20 da populaccedilatildeo se concentra em

apenas 10 bairros da cidade tais como Barra do Cearaacute e Vila Velha (Regional I) Vicente

Pizon e Aldeota (Regional II) Quintino Cunha e Pici (Regional III) Mondubim e Granja

Lisboa (Regional V) e por uacuteltimos Passareacute e Jangurussu (Regional VI) Aleacutem disso as

regionais apresentam disparidades quanto agrave distribuiccedilatildeo de renda ou seja natildeo

constituem aacutereas economicamente homogecircneas e pode-se dizer que o municiacutepio se

assemelha a um mosaico de contrastes urbanos e desigualdades sociais

O Graacutefico 1 apresenta dados dos iacutendices pluviomeacutetricos em milimetros(mm)

resultado do somatoacuterio quantitativo de preciptaccedilotildees de aacutegua das chuvas no municipio

de Fortaleza-CE Cearaacute no periacuteodo de 2016 ateacute os 4 primeiros meses de 2020 (que

estavam disponiacuteveis na plataforma online)



21

Graacutefico 1 ndash Pluviometria em anos do municiacutepio de Fortaleza CE nos anos de 2016 a 2020

Fonte FUNCEME (2020)

Durante os 4 anos e meio analisados a sazonalidade pluviomeacutetrica surge com

maior volume de chuvas no primeiro semestre de cada ano (Graacutefico 2) eacutepoca

considerada de estaccedilatildeo de inverno no nordeste Verificou-se um decliacutenio desses iacutendices

a partir de junho dos referidos nos seguindo em baixa durante todo segundo semestre

caracteriacutestico do iacutenico da estaccedilatildeo veratildeo ou estiagem condiccedilatildeo climaacutetica de elevadas

temperaturas



22

Graacutefico 2 ndash Seacuterie temporal pluviomeacutetricas do municiacutepio de Fortaleza CE no periacuteodo 2016-2020

Fonte FUNCEME (2020) jan-mar de 2020

Nesse sentido observando a seacuterie temporal dos casos confirmados por mecircs do

iniacutecio dos sintomas de chikungunya no periacuteodo estudado eacute mostrado no Graacutefico 3

ilustrando assim que a o primeiro semestre resulta na eacutepoca de maior nuacutemero de

pessoas infectadas pelo mosquito o que corresponde a crecente manifestaccedilatildeo e

proliferaccedilatildeo do viacuterus e consequentemente alta infectividade da populaccedilatildeo pela doenccedila

Assim nota-se o aumento de casos de chikungunya durante os meses de de janeiro a

maio o que tambeacutem representa a mior quandro chuovosa dos anos em destaque

A cobertura urbana de esgotamento sanitaacuterio (algo que influencia diretamente

sobre algumas doenccedilas inclusive as arboviroses) Fortaleza-CE ainda natildeo conseguiu

coletar o esgoto domeacutestico em sua totalidade alcanccedilando quase 5809 das

residecircncias Dessa maneira o esgoto natildeo coletado eacute despejado em fossas seacutepticas eou

fossas rudimentares valas rios lagos ou mar contribuindo para poluiccedilatildeo dos corpos

hiacutedricos da cidade e proliferaccedilatildeo de doenccedilas (FORTALEZA 2017) Ademais o

abastecimento irregular de aacutegua faz com que a populaccedilatildeo armazene aacutegua em

recipientes que podem se tornar criadouros do mosquito

0

100

200

300

400

500

600

700

800


2016 2017 2018 2019 2020



23

Graacutefico 3 ndash Chikungunya Seacuterie temporal dos casos confirmados por mecircs do iniacutecio dos sintomas

Fortaleza - CE 2016 a 2020

Fonte SIMDA (2020) Org Autores 2020 Primeiro semestre de 2020

23 A Geografia Meacutedica no contexto de arboviroses

Para Souza Friestino e Fonsecircca (2017 p1089) ldquoA sauacutede eacute componente relevante

do bem-estar natildeo apenas do indiviacuteduo mas da sociedade como condiccedilatildeo essencial para

o usufruto da vida tornando-se direito inalienaacutevel das pessoas independente dos

lugares onde vivemrdquo A urbanizaccedilatildeo crescente as alteraccedilotildees climaacuteticas o

envelhecimento demograacutefico o aumento das desigualdades e o acesso aos cuidados de

sauacutede satildeo alguns dos temas que tecircm motivado o despertar de uma nova

conscientizaccedilatildeo da importacircncia do Territoacuterio e da Geografia na anaacutelise das condiccedilotildees de

sauacutede fazendo com que esta aacuterea do conhecimento ganhe relevacircncia tanto na praacutetica

cliacutenica quanto na formaccedilatildeo de novos meacutedicos

O presente estudo foi realizado na cidade de Fortaleza capital do Cearaacute

localizada no litoral norte do estado com aacuterea territorial de 3138kmsup2 A populaccedilatildeo

estimada do municiacutepio para 2020 eacute de 2686612 habitantes conforme o Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) apresentando a maior densidade

demograacutefica entre as capitais brasileiras (FORTALEZA 2017 IBGE 2020)

Neste estudo o uso das geotecnologias permitiu a espacializaccedilatildeo atraveacutes de

mapas dos casos confirmados de duas arboviroses associadas ao Aedes aegypti que no

0

5000

10000

15000

20000

25000


2016 2017 2018 2019 2020



24

Brasil eacute o principal vetor relacionado agrave transmissatildeo ateacute o momento agrave transmissatildeo da

dengue chikugunya e zika

No Brasil em 2015 ateacute a Semana Epidemioloacutegica 52 foram registrados 38499

casos provaacuteveis de chikungunya nuacutemero que subiu para 277882 casos em 2016

(aumento de 10084) Em 2017 foram registrados 185605 casos provaacuteveis de

chikungunya no paiacutes com uma incidecircncia de 901 casos100 mil hab destes 151101

(814) a regiatildeo Nordeste apresentou o maior nuacutemero de casos provaacuteveis de

chikungunya (142006 casos 765) em relaccedilatildeo ao total do paiacutes bem como a maior taxa

de incidecircncia 2495 casos100 mil hab Entre as Unidades Federativas destacam-se o

Cearaacute (12713 casos100 mil hab) Roraima (7923 casos100 mil hab) e Tocantins

(2131 casos100 mil hab) com maior nuacutemero de casos (BRASIL 2017)

Na regiatildeo Nordeste do paiacutes mais de 75 dos locais de reproduccedilatildeo dos vetores

surgem devido ao armazenamento de aacutegua precaacuterio O aumento da frequecircncia de

chuvas geralmente no primeiro semestre de cada ano acarreta o acuacutemulo de aacutegua em

diversos recipientes elevando a oferta de criadouros naturais ou artificiais para

proliferaccedilatildeo do mosquito (ALMEIDA COTA RODRIGUES 2019)

O municiacutepio de Fortaleza-CE se configura em um importante cenaacuterio para

entender os fatores que interferem na dinacircmica de transmissatildeo e agravamento das

arboviroses estudadas uma vez que possui consideraacuteveis diferenccedilas socioeconocircmicas

demograacuteficas e volume de chuvas sazonal entre suas regiotildees administrativas aleacutem de

ter apresentado a maior incidecircncia de casos de chikungunya no estado no Nordeste e

no Brasil no ano de 2017

Locais com periacuteodos de seca prolongada obrigam a populaccedilatildeo a armazenar aacutegua

em caixas drsquoaacutegua e em outros tipos de depoacutesitos que atuam como locais de proliferaccedilatildeo

de vetores A maior parte do territoacuterio brasileiro tem um clima tropical condiccedilatildeo

adequada para a difusatildeo dos vetores e a consequente ocorrecircncia de arboviroses a alta

densidade do vetor a presenccedila de indiviacuteduos susceptiacuteveis e a intensa circulaccedilatildeo de

pessoas em aacutereas endecircmicas satildeo alguns dos fatores que contribuem para a transmissatildeo

(ELMEC BATAIERO CRUZ 2016 ALMEIDA COTA RODRIGUES 2019 BRASIL 2019)



25


Este estudo permitiu uma melhor compreensatildeo do municiacutepio de Fortaleza por

meio da divisatildeo das Secretarias Executivas Regionais de como as arboviroses

(chikungunya e zika) estatildeo se comportando ao longo desses uacuteltimos quatro anos e meio

Com isso foi identificado por meio de mapas tabelas e graacuteficos o perfil de cada

Regional da incidecircncia casos confirmados anuais e por Regional dados pluviomeacutetricos

populacionais e de renda meacutedia bem como os dados de iniacutecio de sintomas das referidas

arboviroses

O uso das geotecnologias e anaacutelises estatiacutesticas satildeo imprescindiacuteveis para uma

melhor avaliaccedilatildeo da distribuiccedilatildeo espacial das arboviroses e no entendimento dos fatores

que podem estar relacionadas agrave ocorrecircncia dos casos Saber onde estatildeo localizadas

aacutereas de transmissatildeo das arboviroses eacute de suma importacircncia para a atuaccedilatildeo da gestatildeo

puacuteblica por meio de poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede a fim de minimizar o nuacutemero de casos

dessas doenccedilas A observaccedilatildeo das desigualdades sociais relacionado aos casos de

chikungunya e zika devem ser levadas em conta para planejamento de accedilotildees

municipais a fim de evitar riscos epidecircmicos o que proporciona prejuiacutezos a sauacutede das

pessoas que habitam nessas aacutereas como em todo territoacuterio espacial

Fortaleza-CE eacute considerada uma capital de violecircncia urbana elevada muitas

vezes nessas aacutereas limitadas de accedilotildees promovidas pelo serviccedilo puacuteblico como combate

ao vetor de forma efetiva atraveacutes dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) e Agentes

de Combate agraves Endemias (ACE) o que afeta diretamente a promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo da

sauacutede e acaba contribuindo para deacuteficit dessas accedilotildees e outros serviccedilos essenciais a

populaccedilatildeo interferindo no resultado da eliminaccedilatildeo do mosquito vetor da chikungunya

zika e tambeacutem da dengue

Os pontos limitantes encontrados nesse estudo foram ainda a escassez de

publicaccedilotildees relacionadas a anaacutelise espacial sobre chikungunya e zika tanto no Brasil

como em outros paiacuteses o que torna esse estudo relevante na perspectiva de que eacute uma

ferramenta de baixo custo e de inuacutemeras possibilidades de uso na identificaccedilatildeo e

prevenccedilatildeo dos agravos



26

Assim conclui-se que temas de sauacutede e meio ambiente sempre estiveram

interligados ao longo da histoacuteria da sauacutede puacuteblica e que dinacircmicas territoriais

socioeconocircmicas climaacuteticos e culturais de um povo podem resultar em iacutendices de

qualidade de sauacutede ou a sua deficiecircncia a exemplo eacute proliferaccedilatildeo de doenccedilas

infectocontagiosas grandes epidemias e pandemias nas diferentes regiotildees do mundo

AGRADECIMENTOS

Sou muito grato a professora Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur pela

oportunidade de ter trabalhado com ela nessa pesquisa agregando conhecimentos de

geografia ao contexto das doenccedilas infecciosas Com certeza a orientaccedilatildeo concedida

pela professora faz toda diferenccedila na vida de quem deseja fazer pesquisas

REFEREcircNCIAS

ALMEIDA Lorena Sampaio COTA Ana Liacutedia Soares RODRIGUES Diego Freitas Saneamento Arboviroses e Determinantes Ambientais Impactos na sauacutede urbana Cien Saude Colet [perioacutedico na internet] (2019Fev) [Citado em 21102019] Disponiacutevel em httpwwwcienciaesaudecoletivacombrartigossaneamento-arboviroses-e-determinantes-ambientais-impactos-na-saude-urbana17113id=17113

AacuteLVAREZ Escobar et al Dengue chikungunya Virus de Zika Determinantes sociales

Rev Meacuted Electroacuten [Internet] 2018 Ene-Feb [citado fecha de acceso]40(1) Disponiacutevel em httpwwwrevmedicaelectronicasldcuindexphprmearticleview18213693

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Coordenaccedilatildeo-Geral de

Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviccedilos Guia de Vigilacircncia em Sauacutede volume uacutenico [recurso eletrocircnico] ndash 3ordf Ed ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2019 740 p il

BRASIL Monitoramento dos casos de dengue febre de chikungunya e

febre pelo viacuterus Zika ateacute a Semana Epidemioloacutegica 52 2016 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Volume 48 n3 2017

DONALISIO Maria Rita FREITAS Andreacute Ricardo Ribas Freitas ZUBEN Andrea Paula

Bruno Von Arboviroses emergentes no Brasil desafios para a cliacutenica e implicaccedilotildees para a sauacutede puacuteblica Revista Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo p 1-6 mar 2017



27

ELMEC Arnaldo Mauro BATAIERO Marcel Oliveira CRUZ Mariacircngela Guanaes Bortolo

da Saneamento do meio arboviroses e as estrateacutegias de Vigilacircncia Sanitaacuteria para combate aos vetores no Estado de Satildeo Paulo BEPA 2016 13(153-154)63-68

FORTALEZA (Cidade) Secretaria Municipal da Sauacutede Plano municipal de sauacutede de Fortaleza 2018 - 2021 Secretaria Municipal da Sauacutede ndash Fortaleza Secretaria Municipal da Sauacutede 2017 167 f il color

IBGE Cidades e Estados Disponiacutevel em httpswwwibgegovbrcidades-e-

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geografia da sauacutede uma estrateacutegia de espacializaccedilatildeo dos casos de dengue chikungunya e zika viacuterus em alguns territoacuterios da cidade de Barreiras ndash Bahia - Brasil In Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede 8 2017 Dourados - MS Anais do VIII Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede Dourados - MS UFGD GESF 2017 p 455-464 v 8 CD-ROM 911614

SOUZA Joatildeo Victor Garcia de FRIESTINO Jane Kelly Oliveira FONSEcircCA Graciela Soares

Geografia e sauacutede na graduaccedilatildeo em medicina da territorializaccedilatildeo agrave construccedilatildeo de um mapa inteligente no serviccedilo In Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede 8 2017 Dourados - MS Anais do VIII Simpoacutesio Nacional de Geografia da Sauacutede Dourados - MS UFGD GESF 2017 p 1088-1095 v 8 CD-ROM 911614



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CAPIacuteTULO II

ARBOVIROSES NO BRASIL - DENGUE ZIKA E CHIKUNGUNYA SOB A PERSPECTIVA DO CONTROLE VETORIAL

Ana Clara Arauacutejo Machado Pires 1 Natalia Alvim Arauacutejo Saab 2 Kelsilandia Aguiar Martins 3

Antonio Ferreira Mendes-Sousa 4

Denise Barguil Nepomuceno 1

sup1 Residente poacutes-doutoral no PPG Parasitologia Universidade Federal de Minas Gerais ndash UFMG sup2 Doutoranda no Programa de PPG Parasitologia Universidade Federal de Minas Gerais ndash UFMG sup3 Residente poacutes-doutoral em The Royal Veterinary College University of London 4 Professor Adjunto do Curso de Medicina Universidade Federal do Piauiacute ndash UFPI

RESUMO

Arboviacuterus eacute a denominaccedilatildeo geneacuterica dada aos viacuterus transmitidos por artroacutepodes sejam insetos ou aracniacutedeos Dentre vaacuterias doenccedilas associadas a arboviacuterus a dengue zika e febre Chikungunya satildeo particularmente desafiadoras Tais arboviroses estatildeo amplamente distribuiacutedas no territoacuterio nacional e geram elevado custo social e econocircmico Um ponto crucial em relaccedilatildeo ao controle dessas doenccedilas eacute que tais medidas satildeo essencialmente voltadas a combater o mosquito vetor Aedes aegypti Assim este trabalho teve como objetivo exploraacute-las a partir da perspectiva dos principais meacutetodos atualmente em uso para o combate ao mosquito A aegypti no Brasil As medidas de controle atraveacutes de manejo ambiental satildeo baseadas principalmente na prevenccedilatildeo ou inibiccedilatildeo dos seus criadouros Os meacutetodos quiacutemicos baseiam-se no uso de inseticidas orgacircnicos ou inorgacircnicos contudo atualmente jaacute existem relatos de mosquitos resistentes agrave todas as classes de inseticidas em uso no paiacutes Dentro das estrateacutegias de controle bioloacutegico o uso da bacteacuteria intracelular Wolbachia mostra-se promissor aleacutem de interferir na sua capacidade reprodutiva afeta sua competecircncia vetorial em relaccedilatildeo agrave transmissatildeo dos viacuterus da dengue e da febre chikungunya Contudo a aplicaccedilatildeo isolada das diferentes estrateacutegias natildeo eacute eficaz e nessa perspectiva a aplicaccedilatildeo de meacutetodos voltados ao manejo integrado pode constituir-se na forma mais adequada para o combate a A aegypti e agrave prevalecircncia das arboviroses no Brasil Palavras-chave Arboviacuterus Aedes aegypti Controle


Arboviacuterus eacute a denominaccedilatildeo geneacuterica dada aos viacuterus cuja transmissatildeo eacute realizada

por artroacutepodes sejam insetos ou aracniacutedeos No cenaacuterio mundial existem mais de 100



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tipos de arboviacuterus dos quais aproximadamente 30 podem causar doenccedilas em humanos

nos uacuteltimos anos particularmente trecircs tecircm desafiado cientistas e autoridades de sauacutede

puacuteblica por estarem envolvidos na etiologia das doenccedilas virais que mais afligem a

sociedade contemporacircnea dengue zika e chikungunya (POWELL 2018)

Dengue eacute uma doenccedila causada por um RNA-viacuterus de fita simples pertencente agrave

famiacutelia Flaviviridae gecircnero Flavivirus o qual existe em quatro sorotipos

antigenicamente distintos DENV-1 a DENV-4 (WESTAWAY et al 1985 HOLMES 1988

BAumlCK e LUNDKVIST 2013) No Brasil a primeira epidemia de Dengue aconteceu na

deacutecada de 1980 em Boa VistaRoraima Posteriormente em 1986 ocorreram

epidemias no Rio de Janeiro e em capitais da regiatildeo Nordeste Atualmente a doenccedila eacute

endecircmica no paiacutes e provoca significativo impacto econocircmico e social no periacuteodo de

2003 a 2019 foram notificados 11137664 casos provaacuteveis de dengue no Brasil (BRASIL

2019)

O espectro de manifestaccedilatildeo da doenccedila eacute amplo indiviacuteduos infectados podem

apresentar-se assintomaacuteticos desenvolver a forma claacutessica da doenccedila (dengue claacutessica)

ou formas graves - dengue hemorraacutegica e siacutendrome de choque severa com muacuteltipla

falecircncia de oacutergatildeos Nesse sentido uma infecccedilatildeo curada garante imunidade contra o

sorotipo especiacutefico mas natildeo tem efeito caso o indiviacuteduo seja posteriormente infectado

por um sorotipo diferente situaccedilatildeo associada ao risco de manifestaccedilotildees severas da

doenccedila (HALSEY et al 2012)

O viacuterus Zika (famiacutelia Flaviviridae gecircnero Flavivirus) foi detectado pela primeira

vez no ano de 1947 em Uganda Esse viacuterus apresenta um sorotipo viral com duas

linhagens (africana e asiaacutetica) e trecircs genoacutetipos (oeste africano leste africano e asiaacutetico)

(DICK et al 1952 KINDHAUSER et al 2016) No Brasil o viacuterus Zika foi identificado pela

primeira vez em abril de 2015 e no final de 2016 todos os estados do paiacutes jaacute registravam

casos autoacutectones (BRASIL 2019) Por provocar sintomas comuns a outras arboviroses

a infecccedilatildeo foi inicialmente considerada de curso benigno Contudo uma epidemia de

receacutem-nascidos com microcefalia em aacutereas com transmissatildeo viral ativa e a posterior

detecccedilatildeo do viacuterus em amostras de liacutequido amnioacutetico de gestantes evidenciaram a

correlaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo viacuterus Zika durante a gestaccedilatildeo e o nascimento de

microceacutefalos (TEIXEIRA et al 2016) A siacutendrome congecircnita de Zika corresponde ao



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conjunto de desordens neuroloacutegicas que afetam um receacutem-nascido incluindo

microcefalia decorrentes da infecccedilatildeo materna pelo viacuterus Zika Outra possiacutevel grave

complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo viacuterus eacute a siacutendrome de Guillan-Barreacute uma neuropatia

inflamatoacuteria aguda caracterizada por dificuldades motoras ausecircncia de reflexos

profundos e parestesia (ROPER 1992 LOWE et al 2018)

A febre Chikungunya eacute causada por um Alphavirus (famiacutelia Togaviridae) um viacuterus

inicialmente enzooacutetico e que foi introduzido nas Ameacutericas em 2013 passando a ter

distribuiccedilatildeo mundial (WEAVER e FORRESTER 2015) A introduccedilatildeo do viacuterus no Brasil

ocorreu pela regiatildeo norte em 2014 Contudo concomitantemente um genoacutetipo

diferente foi detectado em Feira de SantanaBA demonstrando que duas linhagens

diferentes foram introduzidas separadamente (NUNES et al 2015 BRASIL 2019) A

doenccedila se caracteriza por febre artralgia mialgia e erupccedilotildees cutacircneas e ao contraacuterio

da dengue eacute associada a poliartralgias recorrentes Apesar de natildeo ser fatal a febre

Chikungunya eacute uma doenccedila debilitante e de alto custo social mas que natildeo recebe a

mesma relevacircncia que as infecccedilotildees por DENV e viacuterus Zika (SILVA et al 2018)

Um ponto crucial comum aos diferentes viacuterus anteriormente abordados eacute o

inseto vetor Aedes aegypti Mosquitos da espeacutecie A aegypti satildeo considerados os uacutenicos

fora do continente africano que preenchem todos os criteacuterios que o tornam um vetor

eficiente tecircm humanos como principal fonte para repasto sanguiacuteneo colonizou

eficazmente os centros urbanos e satildeo permissivos ao raacutepido crescimento e

multiplicaccedilatildeo de patoacutegenos humanos transmitindo-os por sua saliva Uma vez que o

mosquito se adaptou a ter humanos como principal fonte para repasto sanguiacuteneo teria

ocorrido uma pressatildeo evolutiva para adaptaccedilatildeo dos arboviacuterus ao mosquito assim

aumentando as chances de transmissatildeo (RITCHIE 2014 POWELL 2018)

Na ausecircncia de meacutetodos diretos para o combate agraves arboviroses previamente

exploradas o controle de tais doenccedilas permanece primariamente baseado em

estrateacutegias direcionadas ao controle do vetor Aedes aegypti Uma vez que as arboviroses

dengue zika e febre Chikungunya satildeo enfermidades amplamente distribuiacutedas no

territoacuterio nacional e geradoras de elevado custo social e econocircmico este trabalho teve

como objetivo exploraacute-las a partir da perspectiva dos principais meacutetodos atualmente em

uso para o combate ao mosquito A aegypti no Brasil



31


Aedes (Stegomyia) aegypti (Linnaeus 1762) eacute um diacuteptero nematoacutecero

estritamente sinantroacutepico e antropogecircnico altamente adaptado aos ambientes

urbanos Machos e fecircmeas alimentam-se de soluccedilotildees accedilucaradas disponiacuteveis na

natureza como seiva de plantas as fecircmeas por sua vez satildeo hematoacutefagas e a ingestatildeo

de sangue eacute crucial para a maturaccedilatildeo de seu sistema reprodutor O repasto sanguiacuteneo

eacute feito preferencialmente em humanos e portanto a distribuiccedilatildeo dos mosquitos eacute

intimamente associada agraves aacutereas de maior densidade populacional (NELSON 1986

DAVID et al 2009)

Os humanos criam ambientes favoraacuteveis ao ciclo do mosquito especialmente ao

abandonarem objetos que permitem o acuacutemulo de aacutegua e servem como reservatoacuterio

para postura de ovos pelas fecircmeas A adaptaccedilatildeo ao uso de recipientes artificiais como

criadouro foi um dos fatores que favoreceu a colonizaccedilatildeo do meio urbano pelo

mosquito e aleacutem disso a alta resistecircncia dos ovos agrave dessecaccedilatildeo os torna viaacuteveis por

vaacuterios meses mesmo em condiccedilotildees ambientais adversas (FOCKS et al 1993 TUN-LIN et

al 1995 BESERRA et al 2009)

Considerando que as tentativas de controlar a dengue falham desde 1950 as

perspectivas para eliminaccedilatildeo dessa enfermidade em futuro proacuteximo satildeo

desanimadoras No Brasil haacute a circulaccedilatildeo dos quatro sorotipos virais e a alternacircncia ou

substituiccedilatildeo do sorotipo predominante em uma aacuterea determina o caraacuteter

endecircmicoepidecircmico da doenccedila Em 2009 houve a substituiccedilatildeo de DENV-2 por DENV-1

como sorotipo predominante jaacute em 2013 ocorreu uma das maiores epidemias no

cenaacuterio nacional associada aos sorotipos DENV-1 e DENV-4 Em 2015 houve a

reemergecircncia de DENV-2 e em 2016 a maioria dos casos foram associados a DENV-1

Em 2018 segundo dados do Boletim Epidemioloacutegico do Ministeacuterio da Sauacutede foram

registrados 265934 casos provaacuteveis de dengue no paiacutes com uma incidecircncia de 1275

casos100 mil habitantes (BRASIL 2015 BRASIL 2019)

Em relaccedilatildeo agraves enfermidades causadas pelo viacuterus Zika em 2018 foram registrados

8680 casos provaacuteveis e ateacute novembro de 2019 3279 casos haviam sido confirmados

(BRASIL 2019) Em 2016 mais de 220 mil casos de febre Chikungunya foram notificados



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e em 2017 ocorreram surtos da doenccedila em praticamente todo o territoacuterio nacional Em

2018 87687 casos provaacuteveis de febre de chikungunya no paiacutes foram reportados dos

quais 68962 foram confirmados (NUNES et al 2015 BRASIL 2019)

As possibilidades de surtos simultacircneos pelos trecircs viacuterus satildeo reais como jaacute

vivenciado no passado Natildeo haacute vacinas disponiacuteveis para nenhuma das trecircs doenccedilas A

vacina Dengvaxiareg(Sanofi-Aventis) chegou a ser comercializada para o combate agrave

dengue mas aleacutem do elevado custo apresentou seacuterios problemas quanto a sua

completa eficaacutecia especialmente a possibilidade de aumentar o risco de indiviacuteduos que

nunca tinham sido expostos anteriormente ao viacuterus desenvolverem uma forma severa

da doenccedila em 2017 seu uso deixou de ser recomendado no Brasil (WHO 2016 SALLES

et al 2018)

Considerando que o combate a arboviroses ainda recai primariamente no

controle de vetores alguns dos principais meacutetodos atualmente em uso no cenaacuterio

nacional seratildeo explorados a seguir

21 Controle Mecacircnico

De acordo com a Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede o controle vetorial tem

como objetivo reduzir o contato humano-vetor-patoacutegeno por meio de intervenccedilotildees

ambientais mecacircnicas bioloacutegicos ou quiacutemicas (OPAS 2019) No entanto existem vaacuterias

formas de classificar esses meacutetodos de controle Aqui satildeo denominados como controle

ambiental todos os procedimentos que realizam o controle populacional de vetores e o

contato dos insetos com os humanos por meio do manejo ambiental Dessa forma

meios mecacircnicos ou fiacutesicos de controle de vetores estaratildeo inseridos neste contexto

As accedilotildees de controle podem ser feitas por meio de alteraccedilotildees no ambiente

denominadas muitas vezes como meacutetodos mecacircnicos ou fiacutesicos que visam a inibiccedilatildeo ou

destruiccedilatildeo de qualquer potencial criadouro Apesar da promessa de novos meacutetodos de

controle vetorial como a manipulaccedilatildeo geneacutetica das populaccedilotildees de insetos accedilotildees diretas

sobre possiacuteveis focos de criaccedilatildeo dos insetos possuem um forte apelo para a densidade

populacional do inseto (FERNAacuteNDEZ et al 1998) Os meacutetodos mecacircnicos consistem em

teacutecnicas mais tradicionais mas que ainda satildeo muito praticadas em vaacuterios paiacuteses por

serem relativamente faacuteceis e econocircmicas (SINGH et al 2018) Aleacutem das intervenccedilotildees



33

sobre os criadouros outras manipulaccedilotildees nos domiciacutelios podem ser feitas por meio de

barreiras que evitem o contato com o inseto como a telagem de janelas ou o uso de

mosquiteiros (LIMA 2015) Essa se torna uma forma complementar de controle uma

vez que existem limitaccedilotildees na remoccedilatildeo de criadouros e que a dispersatildeo de mosquitos

adultos natildeo satildeo restritas apenas agraves aacutereas onde os insetos emergiram

Por se tratar de uma doenccedila de efeitos comunitaacuterios o sucesso do controle

ambiental de A ageypti assim como de outros vetores passa tambeacutem por barreiras

socioeconocircmicas para que ocorram de forma eficaz O direcionamento institucional com

poliacuteticas puacuteblicas de saneamento baacutesico planejamento urbano e educaccedilatildeo ambiental

da populaccedilatildeo satildeo essenciais para que o controle ambiental seja uma ferramenta eficaz

para mitigar arboviroses

22 Controle Quiacutemico

O controle vetorial quiacutemico eacute um dos mais utilizados e mais importantes

meacutetodos de controle das arboviroses transmitidas por A aegypti no Brasil Baseia-se no

uso de inseticidas orgacircnicos ou inorgacircnicos que atuam tanto nas formas adultas

(adulticidas) como nas formas imaturas (larvicidas) do mosquito (BRASIL 2009) O

controle quiacutemico pode ser realizado por tratamento focal quando larvicidas satildeo

aplicados em reservatoacuterios permanentes de aacutegua contendo larvas do mosquito

perifocal atraveacutes da aplicaccedilatildeo de adulticidas de efeito residual nas paredes externas de

criadouros ou por aspersatildeo aeroespacial em ultra baixo volume (UBV) usado para

controle de surtos epidecircmicos atraveacutes de equipamento portaacutetil costal ou acoplado a

veiacuteculos (ZARA et al 2016)

Existem atualmente quatro grupos principais de inseticidas utilizados para o

controle do A aegytpi os organoclorados organofosforados carbamatos e piretroides

De modo geral satildeo compostos neurotoacutexicos que provocam hiperestimulaccedilatildeo de

neurocircnios e muacutesculos com consequente paralisia e morte do inseto atraveacutes de

diferentes mecanismos de accedilatildeo Os organoclorados satildeo compostos por cloro carbono e

hidrogecircnio e tem como um dos principais representantes o dicloro-difenil-tricloroetano

(DDT) primeiro inseticida com efeito prolongado (residual) desenvolvido amplamente

utilizado para combate agraves formas aladas de vetores de grande importacircncia em sauacutede



34

puacuteblica ateacute a deacutecada de 70 Os organoclorados atuam de duas maneiras de acordo com

o grupo que pertencem O DDT e o benzenohexacloro (BHC) causam desequiliacutebrio nos

canais de soacutedio das ceacutelulas nervosas interferindo no equiliacutebrio soacutedio-potaacutessio Jaacute os

ciclodienos inibem o receptor do neurotransmissor aacutecido gama-aminobutiacuterico (GABA)

impedindo a entrada de iacuteons cloreto no neurocircnio a iacuteons cloreto Pelos dois mecanismos

a consequecircncia eacute o bloqueio da transmissatildeo do impulso nervoso levando o

invertebrado agrave morte Devido agrave expansatildeo de mosquitos resistentes e pelo elevado

acuacutemulo dos organoclorados especialmente o DDT nos organismos humanos e animais

com elevada toxicidade e possibilidade de accedilatildeo carcinogecircnica o mesmo teve o uso

descontinuado ou mesmo proibido em diversos paiacuteses (BRAGA e VALLE 2007 VALLE et

al 2015)

Os organofosforados compreendem os inseticidas que conteacutem foacutesforo e satildeo

atualmente os mais utilizados para o controle do A aegypti no Brasil De modo geral

satildeo considerados biodegradaacuteveis e natildeo se acumulam nos tecidos humanos apesar de

serem bastante toacutexicos para vertebrados mesmo em doses relativamente baixas e

apresentarem instabilidade quiacutemica exigindo repetidas aplicaccedilotildees Os

organofosforados atuam inibindo a enzima acetilcolinesterase interrompendo a

propagaccedilatildeo do impulso eleacutetrico nas ceacutelulas nervosas levando o inseto agrave paralisia e

morte Seu uso eacute recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e pela Organizaccedilatildeo Mundial da

Sauacutede sendo o malathion o principal adulticida e o temephos o principal larvicida

recomendado para controle do A aegypti no Brasil (BRAGA e VALLE 2007)

Os carbamatos satildeo derivados do aacutecido carbacircmico com accedilatildeo letal raacutepida sobre os

insetos mas baixo poder residual no ambiente sendo utilizados principalmente sobre

as formas adultas do mosquito Um dos mais comuns eacute o carbaril Assim como os

organofosforados atuam inibindo a acetilcolinesterase por reaccedilatildeo quiacutemica distinta e

de maneira reversiacutevel Seu uso no Brasil eacute limitado devido ao elevado custo (BRAGA e

VALLE 2007)

Jaacute os piretroacuteides satildeo inseticidas derivados do piretro uma substacircncia extraiacuteda de

crisacircntemos (Chrysanthemum cinerariaefolium e C coccineum) e tem como

representantes mais comuns a permetrina cipermetrina e deltametrina Satildeo inseticidas

estaacuteveis biodegradaacuteveis natildeo cumulativos e dificilmente provocam intoxicaccedilotildees agudas



35

em mamiacuteferos De modo geral atuam com eficiecircncia em pequenas doses e possuem

custo elevado Atuam de modo similar aos organoclorados (alterando a permeabilidade

de canais de soacutedio) causando paralisisia por descarga repetitiva nas ceacutelulas nervosas do

inseto e consequente morte Os piretroacuteides tiveram uso crescente desde o ano 2000 no

Brasil mas devido ao raacutepido surgimento de linhagens de A aegypti resistente no paiacutes o

MS interrompeu seu uso em 2009 sendo substituiacutedo pelo organofosforado malathion

contra adultos (VALLE et al 2015)

Compostos anaacutelogos a hormocircnios reguladores do crescimento (IGR ndash do inglecircs

Insect Growth Regulator) satildeo considerados inseticidas alternativos no combate ao A

aegypti Os representantes mais comuns satildeo as benzoil-fenil-ureacuteias (BPV) que atuam

inibindo a siacutentese de quitina e interferem na formaccedilatildeo da cutiacutecula do inseto a cada muda

do inseto e os anaacutelogos do hormocircnio juvenil dos insetos (AHJ) que interferem no

sistema endoacutecrino inibindo a emergecircncia dos adultos Ambos satildeo utilizados contra as

formas imaturas do vetor na forma de larvicida sendo o mais comum o metoprene o

qual tem sido recomendado pelo Ministeacuterio da Sauacutede para substituiccedilatildeo do temephos no

combate agraves larvas de A aegypti no Brasil (SILVA e MENDES 2007 BRAGA e VALLE 2007)

Apesar da grande relevacircncia no combate efetivo agraves arboviroses transmitidas por

A aegypti o controle quiacutemico possui como desvantagens dependendo do composto

utilizado a contaminaccedilatildeo e dano ambiental o efeito toacutexico do acuacutemulo nos tecidos do

organismo de pessoas e animais e a seleccedilatildeo cada vez mais raacutepida de linhagens

resistentes de A aegypti Desta forma o uso de inseticidas deve ser a uacuteltima alternativa

de controle utilizada devendo-se priorizar medidas menos agressivas Atualmente jaacute

existem relatos de mosquitos resistentes agrave todas as linhagens de inseticidas expondo a

necessidade urgente do desenvolvimento de novos compostos quiacutemicos e imediata

integraccedilatildeo com outras medidas de controle ambiental e bioloacutegico (VALLE et al 2019)

23 Controle Bioloacutegico

Medidas alternativas para controle vetorial foram introduzidas nos uacuteltimos anos

e de modo geral podem ser classificadas como de substituiccedilatildeo - de populaccedilotildees de

mosquitos selvagens por mosquitos incapazes de transmitir patoacutegenos - ou de



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supressatildeo relacionadas agrave eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo de populaccedilotildees selvagens (JEFFRIES e

WALKER 2016)

Nesse cenaacuterio uma das mais promissoras envolve a bacteacuteria endossimbionte

Wolbachia sp Wolbachia eacute uma bacteacuteria intracelular gram-negativa que ocorre

naturalmente em cerca de 60 de todos artroacutepodes e em alguns nematoacutedeos a bacteacuteria

permanece na linhagem germinativa da fecircmea de determinada espeacutecie e eacute transmitida

para a prole geraccedilatildeo apoacutes geraccedilatildeo Wolbachia altera o fenoacutetipo reprodutivo dos insetos

infectados e o fenoacutetipo a ser expresso depende tanto da espeacutecie do inseto quanto da

linhagem bacteriana em questatildeo sendo a incompatibilidade citoplasmaacutetica o resultado

mais frequente (WERREN et al 2008 OrsquoNEIL 2018)

A incompatibilidade citoplasmaacutetica leva agrave produccedilatildeo de ovos inviaacuteveis quando

uma fecircmea natildeo infectada copula com um macho infectado pela bacteacuteria mas tambeacutem

quando a coacutepula ocorre entre mosquitos infectados com duas linhagens bacterianas

diferentes (SINKINS 2004 SCHNETTLER et al 2016) Considerando que A aegypti natildeo

eacute naturalmente infectado pela bacteacuteria a infecccedilatildeo desses mosquitos com Wolbachia

passou a ser uma das teacutecnicas da linha de frente para controle das arboviroses Acredita-

se que a bacteacuteria induza resistecircncia do mosquito aos arboviacuterus atraveacutes de quatro

mecanismos complementares competiccedilatildeo por recursos no hospedeiro ativaccedilatildeo

precoce do sistema imune induccedilatildeo da cascata da fenoxidase e a induccedilatildeo de vias de

sinalizaccedilatildeo imunoloacutegicas dependentes de microRNA (miRNA) (SIM et al 2014)

A linhagem wMel isolada de Drosophila melanogaster eacute de particular interesse

aleacutem de induzir uma infecccedilatildeo estaacutevel em A aegypti e interferir na sua capacidade

reprodutiva afeta consideravelmente sua competecircncia vetorial em relaccedilatildeo agrave

transmissatildeo dos viacuterus da dengue e da febre chikungunya De fato A aegypti infectados

com wMel e posteriormente desafiados com infecccedilatildeo por DENV demonstraram elevada

resistecircncia agrave infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue com acentuada reduccedilatildeo da carga viral e do

percentual de disseminaccedilatildeo da infecccedilatildeo ainda foi observada reduccedilatildeo da prevalecircncia

do viacuterus nas glacircndulas salivares e principalmente na saliva (WALKER et al 2011

PACIDOcircNIO et al 2017) Tambeacutem jaacute foi verificado que a presenccedila de wMel reduz a

prevalecircncia da infecccedilatildeo e a carga viral de DENV nos ovaacuterios do mosquito o que poderia

ter significativo impacto na capacidade de transmissatildeo transovariana (PACIDOcircNIO et al



37

2017) Resultados promissores tambeacutem foram obtidos em relaccedilatildeo ao viacuterus Zika a partir

de observaccedilotildees de que na coinfecccedilatildeo Wolbachiaviacuterus Zika haacute ausecircncia do viacuterus na saliva

do mosquito aleacutem de menor prevalecircncia e reduccedilatildeo da carga viral levantando a hipoacutetese

que a presenccedila da bacteacuteria torna o mosquito resistente ao viacuterus por bloquear a infecccedilatildeo

viral (DUTRA et al 2016)

Entretanto apesar dos resultados positivos com o uso de Wolbachia como

estrateacutegia de controle da transmissatildeo vetorial de arboviacuterus os mecanismos que tornam

A aegypti permissiacuteveis agrave infecccedilatildeo por Wolbachia bem como as vias pelas quais a

bacteacuteria interfere na infecccedilatildeo viral no mosquito permanecem essencialmente

desconhecidos


Na ausecircncia de meacutetodos diretos para combater e eliminar a circulaccedilatildeo dos

arboviacuterus envolvidos na etiologia da dengue zika e da febre Chikungunya as estrateacutegias

de controle voltam-se ao mosquito vetor A aegypti Contudo apesar da variedade de

estrateacutegias em uso nenhuma eacute eficaz quando utilizada isoladamente Assim o conceito

de manejo integrado ndash o uso sincronizado de meacutetodos mecacircnicos quiacutemicos e bioloacutegicos

ndash deve ser visto como essencial para o combate ao vetor e agraves doenccedilas a ele associadas

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41

CAPIacuteTULO III

EVOLUCcedilAtildeO CROcircNICA DAS MANIFESTACcedilOtildeES REUMAacuteTICAS DA FEBRE DE CHIKUNGUNYA

Ana Carolina Nogueira Rocha Lima sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Acadecircmica do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A febre de Chikungunya eacute uma arbovirose transmitida aos humanos atraveacutes dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus contaminados pelo viacuterus Chikungunya (CHIKV) Apoacutes surtos epidecircmicos em algumas regiotildees do mundo o CHIKV se disseminou pelo globo sendo o primeiro caso de transmissatildeo autoacutectone confirmado no Brasil no ano de 2014 Com o aumento dos casos de Chikungunya observou-se o acometimento de sintomas articulares persistentes em muitos pacientes aumentando a taxa de morbidade da doenccedila e comprometendo a qualidade de vida dos indiviacuteduos O objetivo desta pesquisa foi realizar uma revisatildeo de literatura sobre a cronificaccedilatildeo da febre de Chikungunya enfocando nas manifestaccedilotildees cliacutenicas reumaacuteticas patogecircnese fatores de risco diagnoacutestico e tratamento Foram conduzidas buscas nas bases de dados MEDLINE LILACS ScienceDirect e no Portal CAPES resultando na seleccedilatildeo de 24 produccedilotildees cientiacuteficas publicadas entre 2010 e 2021 aleacutem de publicaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede Verificou-se que a fase crocircnica corresponde ao terceiro estaacutegio da doenccedila Alguns mecanismos de patogecircnese satildeo propostos para explicar como ocorre a cronificaccedilatildeo dos sintomas articulares Tambeacutem foram identificadas condiccedilotildees dos pacientes que podem aumentar o risco de artropatia secundaacuteria agrave infecccedilatildeo por CHIKV Ademais o diagnoacutestico e os tratamentos farmacoloacutegicos e fisioterapecircuticos mostraram-se importantes para a melhora do quadro cliacutenico dos pacientes com sintomas reumaacuteticos persistentes Assim muitos pacientes precisam de acompanhamento a longo prazo sendo de grande relevacircncia o conhecimento sobre a fase crocircnica da Chikungunya para a busca por uma melhor a qualidade de vida para estes indiviacuteduos Palavras-chave Febre de Chikungunya Dor Crocircnica Artralgia Artrite


A febre de Chikungunya eacute uma arbovirose causada pelo viacuterus Chikungunya

(CHIKV) que pertence agrave famiacutelia Togaviridae gecircnero Alphavirus caracterizado como um

viacuterus de RNA de fita simples positivo e envelopado O nome da doenccedila Chikungunya



42

tem origem na linguagem Makonde liacutengua falada por um grupo que vive no sudeste da

Tanzacircnia local onde o viacuterus foi isolado pela primeira vez em humanos em 1952 e no

norte de Moccedilambique e significa aquilo que se dobra uma referecircncia agrave postura

encurvadaantaacutelgica de pacientes que sofrem com fortes dores articulares (artralgia)

A transmissatildeo urbana do viacuterus para os humanos ocorre atraveacutes da picada de

fecircmeas hematoacutefagas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo

CHIKV (Figura 1) (EDINGTON VARJAtildeO MELO 2018 KUCHARZ CEBULA-BYRSKA 2012

MARQUES et al 2017 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2017)

Figura 1 ndash Ciclo de transmissatildeo urbana da febre de Chikungunya


Depois do primeiro surto epidecircmico de febre de Chikungunya na Aacutefrica Oriental

em 1952 a doenccedila se espalhou para outros paiacuteses africanos para a regiatildeo do Oceano

iacutendico e para os continentes asiaacutetico e europeu locais onde causou novos surtos

epidecircmicos intermitentes Em 2013 foi detectado o primeiro caso autoacutectone de



43

Chikungunya em uma ilha no Caribe e em seguida o CHIKV se disseminou por todo o

continente americano No ano seguinte em 2014 foi confirmada a transmissatildeo

autoacutectone no Brasil nas regiotildees Norte (Amapaacute) e Nordeste (Bahia) e atualmente todos

os estados brasileiros jaacute registraram episoacutedios de casos autoacutectones Nesse contexto

todas as regiotildees do paiacutes estatildeo sujeitas agrave ocorrecircncia de epidemias de febre de

Chikungunya devido agrave existecircncia de uma alta densidade do vetor de indiviacuteduos

susceptiacuteveis e de uma grande circulaccedilatildeo de pessoas em aacutereas endecircmicas (AMARAL

BILSBORROW SCHOEN 2020 EDINGTON VARJAtildeO MELO 2018 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

DO BRASIL 2017 SILVA et al 2018)

Os sinais e sintomas iniciais da Chikungunya nos humanos satildeo no geral

inespeciacuteficos e clinicamente similares agrave outras arboviroses como Dengue e Zika visto

que os pacientes normalmente apresentam febre de iniacutecio agudo fadiga dores

articulares e musculares cefaleia calafrio tontura naacuteusea exantema e dor retro-

orbitaacuteria Apesar do quadro cliacutenico semelhante agraves outras duas arboviroses a febre de

Chikungunya geralmente se diferencia por causar com frequecircncia dores articulares

intensas e persistentes nos pacientes (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2017 SILVA et

al 2018)

Cerca de 60 das pessoas infectadas pelo CHIKV podem evoluir para a fase

crocircnica da doenccedila permanecendo com sintomas como artralgia e artrite por mais de

trecircs meses Essa cronificaccedilatildeo da Chikungunya eleva a taxa de morbidade dessa

arbovirose pois diminui a qualidade de vida dos indiviacuteduos e reduz a produtividade

tornando-se em muitos casos uma doenccedila incapacitante (EDINGTON VARJAtildeO MELO

2018 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2017 SILVA et al 2018)

Diante do risco de cronificaccedilatildeo da febre de Chikungunya essa pesquisa

bibliograacutefica teve como objetivo realizar uma revisatildeo de literatura acerca da evoluccedilatildeo

das manifestaccedilotildees cliacutenicas reumaacuteticas da infecccedilatildeo por CHIKV para a fase crocircnica

procurando elucidar sobre quais satildeo os grupos com maior risco e como eacute feito o

diagnoacutestico e o tratamento desta condiccedilatildeo cliacutenica



44

2 METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em uma pesquisa bibliograacutefica apresentada na

forma de revisatildeo narrativa Para tal foram conduzidas buscas de produccedilotildees cientiacuteficas

sobre a temaacutetica proposta nas bases de dado MEDLINE (Medical Literature Analysis and

Retrieval System Online) LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciecircncias

da Sauacutede) e ScienceDirect e no Portal de Perioacutedicos CAPES (Portal de Perioacutedicos da

Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior) utilizando os seguintes

descritores Febre de Chikungunya Dor Crocircnica Artralgia Artrite e os seus

correspondentes em inglecircs Os criteacuterios de inclusatildeo definidos foram produccedilotildees

cientiacuteficas com temaacutetica similar ao assunto desta revisatildeo bibliograacutefica nos idiomas

portuguecircs inglecircs e espanhol e publicadas entre os anos de 2010 a 2021 Foram

excluiacutedos os artigos em duplicata e aqueles que natildeo preencheram as exigecircncias de

inclusatildeo A partir desses paracircmetros a pesquisa resultou na seleccedilatildeo de 24 artigos e de

uma tese de doutorado Aleacutem disso duas publicaccedilotildees retiradas da Biblioteca Virtual do

Ministeacuterio da Sauacutede foram usadas na elaboraccedilatildeo desta revisatildeo


31 Espectro cliacutenico da febre de Chikungunya

O periacuteodo meacutedio de incubaccedilatildeo do CHIKV varia de 3 a 7 dias e a viremia presenccedila

do viacuterus no sangue perdura por ateacute dez dias apoacutes o aparecimento dos primeiros sinais

e sintomas (HUA COMBE 2017 OLIVEIRA et al 2021) A infecccedilatildeo eacute sintomaacutetica na

maioria dos casos (mais de 80 dos indiviacuteduos infectados) e pode evoluir em trecircs fases

aguda (duraccedilatildeo de 7 a 14 dias) subaguda (duraccedilatildeo de ateacute 3 meses) e crocircnica

(persistecircncia dos sintomas por mais de 3 meses) (MARQUES et al 2017) No geral a

febre de Chikungunya eacute menos letal do que outras arboviroses como a dengue no

entanto eacute uma doenccedila que possui uma alta morbidade (KOHLER et al 2018)

A fase aguda nos pacientes com Chikungunya eacute caracterizada por febre alta

repentina (geralmente maior que 39degC) erupccedilatildeo cutacircnea (exantema) dor intensa nas

articulaccedilotildees artrite mialgia cefaleia fadiga naacuteusea diarreia vocircmito dor abdominal

dor nas costas conjuntivite e linfadenopatia (HUA COMBE 2017 MARQUES et al



45

2017) As erupccedilotildees cutacircneas satildeo normalmente maculopapulares e envolvem as

extremidades e o tronco e agraves vezes atingem as regiotildees plantar palmar e facial Os

sintomas articulares satildeo simeacutetricos poliarticular e geralmente envolvem os membros

inferiores e superiores e podem ser acompanhados de edema que estaacute associado

frequentemente com tenossinovite (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014)

Apoacutes a fase aguda primeiros dez dias a maior parte dos pacientes sentiraacute uma

melhora no quadro cliacutenico devido aacute infecccedilatildeo aguda ter sido controlada pela resposta

imune o que diminui a viremia e a replicaccedilatildeo viral Entretanto em alguns casos o CHIKV

pode persistir em tecidos-alvo o que caracteriza a fase subaguda (KOHLER et al 2018)

Nesse estaacutegio os sintomas articularesreumaacuteticos satildeo predominantes logo os

pacientes comumente apresentam poliartrite distal persistecircncia ou aumento da dor em

articulaccedilotildees e ossos previamente acometidos e tenossinovite hipertroacutefica subaguda em

punhos e tornozelos Aleacutem disso muitos pacientes reclamam de sintomas depressivos

e astenia (MARQUES et al 2017 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014)

Se os sintomas da fase subaguda natildeo melhorarem em ateacute trecircs meses os

pacientes entram na fase crocircnica que pode durar anos Esse estaacutegio eacute caracterizado

pela permanecircncia ou pela recidiva com intervalos que variam de semanas a anos dos

sintomas articulares que nessa fase satildeo conhecidos como distuacuterbios

musculoesqueleacuteticos ou reumatismo inflamatoacuterio crocircnico devido agrave persistecircncia do viacuterus

Chikungunya nas articulaccedilotildees (AALST et al 2017 HUA COMBE 2017 KOHLER et al

2018) As manifestaccedilotildees cliacutenicas mais comuns da infecccedilatildeo crocircnica por CHIKV satildeo

artralgia normalmente o acometimento eacute poliarticular e simeacutetrico e ocorre nas mesmas

articulaccedilotildees acometidas durante as fases agudas rigidez matinal e edema articular e

artrite crocircnica geralmente simeacutetrica e semelhante agrave artrite reumatoide Aleacutem dos

sintomas articulares a tenossinovite tambeacutem eacute uma caracteriacutestica comum A fase

crocircnica eacute a principal responsaacutevel pela diminuiccedilatildeo da qualidade de vida dos pacientes e

pode chegar a ocorrer em mais de 70 dos casos tornando a Chikungunya uma doenccedila

altamente incapacitante (HUA COMBE 2017 MARQUES et al 2017 MURILLO-

ZAMORA et al 2017) Ademais no continente americano a incidecircncia de dor articular

crocircnica e artrite em pessoas infectadas pelo CHIKV ocorre em cerca de 52 dos casos

(EDINGTON VARJAtildeO MELO 2018)



46

32 Patogecircnese da fase crocircnica

Apoacutes o CHIKV ser inoculado na pele do ser humano pela picada do mosquito

infectado o viacuterus penetra nos capilares subcutacircneos e infecta macroacutefagos fibroblastos

e ceacutelulas endoteliais Uma intensa replicaccedilatildeo viral ocorre nessas ceacutelulas e em seguida

acontece a disseminaccedilatildeo por drenagem do viacuterus para os oacutergatildeos linfoides secundaacuterios

proacuteximos ao local de inoculaccedilatildeo como linfonodos Nos gacircnglios linfaacuteticos haacute um

aumento da reproduccedilatildeo viral e os viacuterus vatildeo migrar por via hematogecircnica para os

oacutergatildeos-alvo como muacutesculos e articulaccedilotildees Nesses tecidos ocorre novamente

replicaccedilatildeo viral e haacute uma intensa infiltraccedilatildeo de linfoacutecitos ceacutelulas NK neutroacutefilos e

macroacutefagos o que daacute iniacutecio a resposta inflamatoacuteria nos tecidos-alvo (Figura 2)

(ASSUNCcedilAtildeO-MIRANDA CRUZ-OLIVEIRA DA POIAN 2013 KOHLER et al 2018

MARQUES et al 2017)

Figura 2 ndash Inoculaccedilatildeo disseminaccedilatildeo penetraccedilatildeo e persistecircncia do CHIKV nos oacutergatildeos-alvo




47

Durante a inoculaccedilatildeo a disseminaccedilatildeo e a penetraccedilatildeo do CHIKV nos oacutergatildeos-alvo

tambeacutem ocorre a induccedilatildeo da resposta imune inata que estaacute associada com a viremia e

com a fase aguda e eacute seguida pela resposta imune adaptativacelular O sistema imune

estimula a liberaccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias como interferon-alfa interleucinas

quimiocinas e fatores de crescimento (CASTRO LIMA NASCIMENTO 2016 MARQUES

et al 2017)

Nesse contexto a fisiopatologia da fase crocircnica da febre de Chikungunya ainda

natildeo eacute totalmente compreendida No entanto alguns meacutetodos jaacute foram propostos e o

principal eacute o que sugere que a desregulaccedilatildeo dos mecanismos de controle do processo

inflamatoacuterio estaacute envolvida na cronicidade da doenccedila Essa desregulaccedilatildeo eacute causada pela

persistecircncia do CHIKV ou do RNA viral no interior de macroacutefagos teciduais (Figura 2 -

nuacutemero 9) e isso estaacute relacionado com a saiacuteda precoce do CHIKV do interior dos

monoacutecitos e consequente relocaccedilatildeo nos macroacutefagos sinoviais Logo pacientes com

reumatismo inflamatoacuterio crocircnico geralmente vatildeo apresentar IgM especiacutefica para o viacuterus

Chikungunya persistente visto que estaacute acontecendo uma exposiccedilatildeo contiacutenua do

antiacutegeno viral (CASTRO LIMA NASCIMENTO 2016 COUDERC LECUIT 2015 MARQUES

et al 2017) Aleacutem de imunoglobulina pacientes na fase crocircnica tambeacutem podem

apresentar niacuteveis altos de interleucina 6 (IL-6) o que estaacute relacionado com a infecccedilatildeo de

osteoblastos Ademais a resposta inflamatoacuteria da infecccedilatildeo por CHIKV nas articulaccedilotildees

durante a fase crocircnica eacute semelhante agrave da artrite reumatoide visto que apresenta um

padratildeo similar de infiltraccedilatildeo de leucoacutecitos produccedilatildeo de citocinas e ativaccedilatildeo do sistema

complemento (COUDERC LECUIT 2015) Portanto alguns modelos experimentais

sugerem que a patogenicidade da fase crocircnica da Chikungunya eacute resultado da

combinaccedilatildeo de dano celular e tecidual direto provocado pela reproduccedilatildeo viral e

indireto causado pela ativaccedilatildeo da resposta imune nos tecidos-alvo (MARQUES et al

2017)

Outros estudos sugerem que a patogenicidade da persistecircncia do viacuterus

Chikungunya nos tecidos associados agraves articulaccedilotildees estaacute relacionada com o escape do

CHIKV das respostas das ceacutelulas T CD8+ (ceacutelulas criacuteticas para o controle e eliminaccedilatildeo de

infecccedilotildees virais) o que significa que o viacuterus natildeo consegue ser eliminado pela resposta

imune celular Esses estudos descobriram que os linfoacutecitos T CD8+ especiacuteficos para os



48

antiacutegenos do CHIKV estatildeo aumentados na circulaccedilatildeo em pacientes com manifestaccedilotildees

reumaacuteticas crocircnicas e aceleram a destruiccedilatildeo do viacuterus Chikungunya apenas no tecido

linfoide mas natildeo nos tecidos associados agraves articulaccedilotildees logo a carga viral nesses

tecidos natildeo eacute afetada (DAVENPORT et al 2020 HUA COMBE 2017)

Outros estudos propuseram que o mimetismo molecular entre o CHIKV e os

componentes do hospedeiro eacute um mecanismo possiacutevel para as manifestaccedilotildees artriacuteticas

crocircnicas O mimetismo molecular significa que o viacuterus tem epiacutetopos de reaccedilatildeo cruzada

com proteiacutenas proacuteprias do hospedeiro e eacute um dos principais mecanismos responsaacuteveis

pela induccedilatildeo de doenccedilas autoimunes visto que pode ativar ceacutelulas T autorreativas no

sistema imunoloacutegico do hospedeiro Esses estudos sugeriram que o mimetismo

molecular eacute responsaacutevel pelos sintomas crocircnicos nos casos em que o CHIKV natildeo eacute

detectaacutevel no tecido sinovial e investigaram o mimetismo molecular por meio da

identificaccedilatildeo de regiotildees homoacutelogas entre a glicoproteiacutena E1 do viacuterus Chikungunya e

vaacuterias proteiacutenas humana O resultado dos estudos revelou que existe uma homologia de

quatro aminoaacutecidos consecutivos entre a glicoproteiacutena E1 de CHIKV e a moleacutecula HLA-

B27 que eacute uma moleacutecula associada agrave patogecircnese da artrite autoimune (MALVY et al

2009 REDDY et al 2017)

Eacute importante ressaltar que a cliacutenica da artrite secundaacuteria agrave Chikungunya crocircnica

eacute bastante semelhante agrave artrite reumatoide Essas doenccedilas apresentam as seguintes

caracteriacutesticas em comum poliartrite simeacutetrica geralmente de pequenas articulaccedilotildees

como as metacarpofalangeanas interfalangeanas proximais e as articulaccedilotildees do punho

joelho e tornozelo edema articular tendinite sinovite artralgia mialgia fadiga rigidez

matinal derrames articulares erosotildees oacutesseas em alguns casos problemas de memoacuteria

e depressatildeo e altos niacuteveis circulantes de citocinas proacute-inflamatoacuterias como interleucinas

6 e 17 (IL-6 e IL-17) fator estimulador de colocircnias de granuloacutecitos e macroacutefagos (GM-

CSF) e interferon alfa (IFN-120572) (AMARAL BILSBORROW SCHOEN 2020)

33 Fatores de risco associados com a cronificaccedilatildeo da febre de Chikungunya

Algumas condiccedilotildees estatildeo relacionadas com o aumento do risco de ocorrecircncia de

manifestaccedilotildees articulares crocircnicas na infecccedilatildeo por viacuterus Chikungunya Os pacientes que

tecircm sintomas a longo prazo quando comparados com os pacientes que tiveram uma



49

recuperaccedilatildeo total da febre de Chikungunya geralmente tecircm idade igual ou superior a

40 anos tecircm histoacuteria pessoal de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis como diabetes

mellitus e hipertensatildeo arterial e apresentam dor articular autorreferida trecircs meses apoacutes

a infecccedilatildeo Aleacutem disso algumas manifestaccedilotildees que ocorrem na fase aguda como febre

sintomas gastrointestinais e dor articular em oito ou mais articulaccedilotildees estatildeo

relacionadas com o aumento do risco de cronificaccedilatildeo da Chikungunya (MURILLO-

ZAMORA et al 2018 GOUPIL MORES 2016)

Alguns estudos relatam um risco aumentado de doenccedila crocircnica em mulheres e

associam a doenccedila articular preacute-existente como osteoartrite artrite reumatoide e

espondiloartrite agrave elevaccedilatildeo da susceptibilidade de desenvolvimento de artrite crocircnica

relacionada com o CHIKV (HUA COMBE 2017 KOHLER et al 2018 GOUPIL MORES

2016) Outros estudos mostram que niacuteveis baixos de creatinina viremia muito alta

durante a fase aguda e persistecircncia de IgM positivo tambeacutem satildeo fatores de risco para o

desenvolvimento da fase crocircnica da Chikungunya Esses estudos tambeacutem revelam que

as manifestaccedilotildees reumaacuteticas crocircnicas satildeo as principais responsaacuteveis pela diminuiccedilatildeo da

qualidade de vida dos pacientes visto que a artropatia secundaacuteria agrave infecccedilatildeo por CHIKV

eacute muitas vezes uma doenccedila incapacitante e salientam que a cronificaccedilatildeo da febre de

Chikungunya eacute um problema de sauacutede puacuteblica em muitos paiacuteses do terceiro mundo

devido agrave maior ocorrecircncia de epidemias e agrave situaccedilatildeo econocircmica dessas naccedilotildees

(CAICEDO-OCHOA et al 2018 ELSINGA et al 2017 WIN et al 2010)

34 Fase crocircnica diagnoacutestico e tratamento

Alguns estudos recomendam que os pacientes que apresentam algum fator de

risco para o desenvolvimento das manifestaccedilotildees reumaacuteticas crocircnicas tenham o

diagnoacutestico de febre de Chikungunya confirmado desde a fase aguda principalmente

nos locais onde ocorrem epidemias dessa doenccedila visto que eacute importante definir

estrateacutegias de sauacutede puacuteblica e nas regiotildees onde as arboviroses satildeo endecircmicas para

fazer o diagnoacutestico diferencial Nesse contexto eacute indicado a realizaccedilatildeo de testes de

sorologia a partir do deacutecimo dia do iniacutecio dos sintomas (teacutecnica de ELISA - do inglecircs

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - de imunoglobulinas M e G - IgM e IgG -

especiacuteficas para CHIKV) e de testes moleculares de detecccedilatildeo do RNA genocircmico viral



50

(reaccedilatildeo em cadeia da polimerase quantitativo em tempo real de transcriccedilatildeo reversa -

RT-qPCR) Aleacutem disso pode ser feito o isolamento do viacuterus em amostras de soro na fase

aguda no entanto esse meacutetodo natildeo eacute muito aplicado na praacutetica cliacutenica (MARQUES et

al 2017 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2014) Ademais um estudo realizado

durante uma epidemia relatou que o aumento nos niacuteveis de ferritina no periacuteodo da fase

aguda da febre de Chikungunya predispocircs os pacientes agrave progressatildeo crocircnica da doenccedila

o que sugere que a hiperferritinemia pode servir como um potencial marcador de

prognoacutestico para cronificaccedilatildeo dos sintomas articulares da infecccedilatildeo por CHIKV no

entanto mais estudos ainda precisam ser realizados (ANFASA et al 2017)

Quando os pacientes jaacute estatildeo na fase crocircnica eacute importante fazer a solicitaccedilatildeo da

sorologia para averiguar se existe a persistecircncia de IgM Nessa fase tambeacutem devem ser

realizados exames de rotina como hemograma e provas de atividade inflamatoacuteria

como velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS) e proteiacutena C reativa (PCR) que

geralmente estatildeo com niacuteveis aumentados nos pacientes com artropatia secundaacuteria agrave

infecccedilatildeo por CHIKV Essas taxas tambeacutem estatildeo elevadas em pacientes com outras

doenccedilas articulares principalmente artrite reumatoide por isso em alguns casos

tambeacutem eacute necessaacuterio que seja feita a solicitaccedilatildeo de autoanticorpos como fator

reumatoide (FR) fator antinuacutecleo (FAN) e anticorpo antipeptiacutedeo citrulinado (ACPA)

para que possa ser feito o diagnoacutestico diferencial (GOUPIL MORES 2016 MARQUES et

al 2017)

Em relaccedilatildeo aos exames de imagens na fase crocircnica da infecccedilatildeo por CHIKV eacute

indicado a realizaccedilatildeo de radiografia simples para avaliar a situaccedilatildeo estrutural das

articulaccedilotildees e os danos preexistentes Esse exame pode mostrar algumas mudanccedilas

oacutesseas como erosotildees e reduccedilatildeo do espaccedilo articular Aleacutem disso a ressonacircncia

magneacutetica pode ser indicada em alguns casos de pacientes na fase crocircnica e derrame

articular inflamaccedilatildeo periosteal e sinovite satildeo exemplos de possiacuteveis achados

encontrados nesse exame Ademais durante as fases aguda e subaguda eacute

recomendado que pacientes com algum fator de risco de cronificaccedilatildeo das manifestaccedilotildees

articulares da Chikungunya realizem ultrassonografia musculoesqueleacutetica para avaliar

a intensidade do processo inflamatoacuterio e selecionar os pacientes que vatildeo precisar ser

monitorados A ultrassonografia tambeacutem pode ser realizada no periacuteodo da fase crocircnica



51

logo esse exame de imagem eacute o uacutenico que pode ser feito em qualquer estaacutegio da doenccedila

(GOUPIL MORES 2016 MARQUES et al 2017 MOGAMI et al 2017)

Na atualidade ainda natildeo existem modalidades de tratamento especiacuteficas

recomendadas para a doenccedila crocircnica induzida pelo CHIKV mas algumas terapias tecircm

mostrado uma melhora nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes Nesse

contexto como a artralgia e a artrite crocircnica tecircm semelhanccedila com outras enfermidades

reumaacuteticas alguns medicamentos antirreumaacuteticos modificadores da doenccedila (DMARDs)

principalmente o metotrexato (MTX) tecircm sido utilizados e tecircm apresentado melhora

no quadro cliacutenico dos pacientes (GOUPIL MORES 2016 SALES et al 2018) Outro

medicamento que tem sido utilizado no tratamento da fase crocircnica eacute a ribavirina uma

droga antiviral no entanto ainda eacute necessaacuterio fazer mais estudos com esse faacutermaco

apesar de muitos pacientes que participaram de um estudo que testou essa droga ter

relatado melhora da dor (SALES et al 2018) Outrossim o uso de cloroquina um

faacutermaco antimalaacuterico jaacute foi indicado como eficaz no tratamento da artrite crocircnica por

CHIKV no entanto estudos cliacutenicos mais recentes mostraram que esse medicamento

natildeo oferece benefiacutecio na terapia das manifestaccedilotildees reumaacuteticas (GOUPIL MORES 2016


Aleacutem disso na fase crocircnica da febre de Chikungunya eacute recomendado o uso de

analgeacutesicos para aliacutevio da dor A utilizaccedilatildeo de anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINEs)

tambeacutem pode ser indicada nos casos de pacientes que apresentam dor refrataacuteria com

ou sem manifestaccedilotildees inflamatoacuterias mas eacute preciso observar o quadro cliacutenico as

contraindicaccedilotildees e a resposta terapecircutica Ademais caso os pacientes natildeo respondam

a terapia com o uacuteltimo faacutermaco citado eacute recomendado o uso de corticosteroides como

prednisona em doses baixas A retirada desse medicamento deve ser feita de forma

lenta e gradual para diminuir os riscos de recidiva dos sintomas articulares (MARQUES

et al 2017 SALES et al 2018)

Aleacutem do tratamento farmacoloacutegico abordagens fisioterapecircuticas satildeo

recomendadas para os pacientes que apresentam manifestaccedilotildees reumaacuteticas

persistentes da Chikungunya Nessa perspectiva recursos terapecircuticos como sessotildees

de ultrassom contiacutenuo que transmite calor por conversatildeo laser infravermelho de baixa

intensidade e eletroterapia (estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea - TENS)



52

proporcionam a reduccedilatildeo da inflamaccedilatildeo da dor e da rigidez articular Aleacutem disso apoacutes

as intervenccedilotildees fisioterapecircuticas pacientes relataram melhoria na qualidade de vida

visto que ocorreu melhora da forccedila e flexibilidade e reduccedilatildeo da dor um dos principais

sintomas capazes de impactar negativamente no bem-estar de um indiviacuteduo pois limita

o desempenho das atividades e aumenta os riscos de estresse e isolamento social

Entretanto mais pesquisas com esse assunto precisam ser realizadas para possibilitar a

associaccedilatildeo entre a terapecircutica aplicada e a resoluccedilatildeo dos casos de sintomas articulares

na fase crocircnica (OLIVEIRA et al 2021 RIBEIRO et al 2016) Aleacutem da fisioterapia

movimentos e exerciacutecios moderados tambeacutem tendem a melhorar a rigidez articular e a

dor poreacutem exerciacutecios intensos podem piorar os sintomas (CASTRO LIMA

NASCIMENTO 2016)


A disseminaccedilatildeo do viacuterus Chikungunya e o aumento do nuacutemero de epidemias tecircm

mostrado que a infecccedilatildeo causada por CHIKV apesar de ter um baixo iacutendice de letalidade

apresenta uma elevada taxa de morbidade devido aos casos dos pacientes que evoluem

para a fase crocircnica da doenccedila Essa situaccedilatildeo jaacute se transformou em um problema de

sauacutede puacuteblica em alguns paiacuteses especialmente nos que tecircm uma ampla circulaccedilatildeo dos

mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus que eacute o caso do Brasil

Nesse cenaacuterio os indiviacuteduos que persistem com as manifestaccedilotildees reumaacuteticas por

mais de trecircs meses tecircm normalmente uma baixa qualidade de vida pois as dores

articulares satildeo intensas e incapacitantes o que mostra a necessidade de

acompanhamento a longo prazo desses casos de cronificaccedilatildeo da enfermidade pelos

setores de sauacutede Aleacutem disso a co-circulaccedilatildeo de outras arboviroses com quadro cliacutenico

similar agrave fase aguda da febre de Chikungunya revela que eacute preciso ter uma maior

atenccedilatildeo no momento do diagnoacutestico principalmente nos casos dos pacientes que

apresentam algum fator de risco para a persistecircncia dos sintomas articulares

Portanto o conhecimento dos possiacuteveis mecanismos de patogecircnese da

cronificaccedilatildeo da infecccedilatildeo por CHIKV e dos meacutetodos de diagnoacutestico e tratamento

recomendados por alguns estudos jaacute realizados eacute muito importante para a melhoria da



53

qualidade de vida dos pacientes que evoluem para o estaacutegio crocircnico da febre de

Chikungunya

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo a Deus por estar presente em todos os momentos agrave professora Tatiana

Bachur pela oportunidade incentivo e orientaccedilatildeo e agrave minha famiacutelia e amigos por

sempre me apoiarem nos meus sonhos e projetos

REFEREcircNCIAS

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57

CAPIacuteTULO IV

CONTRIBUICcedilAtildeO DA PROTEIacuteNA C-REATIVA PARA AVALIACcedilAtildeO DIAGNOacuteSTICA PRECOCE DA DENGUE

Danrley Oliveira Carneiro sup1 Elaine Campos dos Reis sup1

Matheus Arauacutejo Costa sup1 Wirna Maria Silva Duarte sup1

Walker Nonato Ferreira Oliveira sup2

sup1 Graduado(a) em Biomedicina Faculdade Nobre - FAN sup2 Doutor em Ciecircncias da Sauacutede Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da Faculdade de Medicina da Bahia - UFBA

RESUMO

Dengue eacute uma doenccedila infecciosa responsaacutevel pela morte de mais de dois milhotildees de pessoas no mundo anualmente atingindo principalmente a populaccedilatildeo de paiacuteses em desenvolvimento e de clima subtropical e tropical como o Brasil Existem testes especiacuteficos que realizam identificaccedilatildeo de anticorpos IgM e IgG contra o viacuterus da dengue e testes inespeciacuteficos que contribuem no diagnoacutestico da dengue como o teste de identificaccedilatildeo da presenccedila da Proteiacutena C-Reativa (PCR) Este trabalho teve por objetivo avaliar a utilizaccedilatildeo da determinaccedilatildeo de Proteiacutena C-Reativa na triagem de pacientes com suspeita de dengue foi avaliada Foram utilizadas 60 amostras de uma unidade laboratorial de referecircncia regional divididos em dois grupos 30 amostras de pacientes que tinham a infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue confirmada e 30 amostras de pacientes que apresentavam os mesmos sintomas poreacutem com resultado negativo para dengue As anaacutelises demonstraram que natildeo houve diferenccedila com significacircncia estatiacutestica quanto ao aumento da Proteiacutena C-Reativa entre os pacientes com ou sem dengue confirmada natildeo existindo uma correlaccedilatildeo positiva entre eles sendo assim a dosagem de Proteiacutena C-Reativa natildeo parece contribuir para uma melhor avaliaccedilatildeo de pacientes com dengue ou casos suspeitos natildeo colaborando para orientaccedilatildeo de condutas e por isso natildeo foi apresentado uma relevacircncia significativa realizar o exame PCR como exame de triagem para diagnoacutestico precoce da dengue em unidades de emergecircncia Palavras-chave Dengue Proteiacutena C-Reativa Diagnoacutestico


O viacuterus da Dengue eacute um arboviacuterus pertencente ao gecircnero Flaviviacuterus famiacutelia

Flaviviridae possuindo 4 sorotipos (DENV-1 DENV-2 DENV-3 e DENV-4) capazes de

causar doenccedila infecciosa As doenccedilas infecciosas satildeo responsaacuteveis pela morte de mais



58

de quatorze milhotildees de pessoas no mundo anualmente atingindo principalmente a

populaccedilatildeo de paiacuteses em desenvolvimento e de clima subtropical e tropical como o

Brasil Mais de dois milhotildees de pessoas encontram-se em aacutereas de risco para

arboviroses o alto iacutendice de novos casos tem se tornado uma grande preocupaccedilatildeo para

as autoridades de sauacutede puacuteblica e para sociedade (BARBOSA et al 2017 NASCIMENTO

et al 2017 FEITOZ et al 2017)

Cerca de 50 dos indiviacuteduos com suspeita de infecccedilatildeo pelo viacuterus da Dengue

demonstram caracteriacutesticas assintomaacuteticas da doenccedila ao procurar atendimento meacutedico

e passar por anamnese e quando a infecccedilatildeo se expressa clinicamente a sintomatologia

claacutessica eacute a febre aguda similar aos do Viacuterus Influenza Por se tratar de uma doenccedila com

sinais cliacutenicos semelhantes aos de outras viroses soacute eacute computado como caso confirmado

de dengue o paciente que apresentar confirmaccedilatildeo laboratorial de teste especiacutefico no

periacuteodo natildeo epidecircmico (BARBOSA et al 2017 ARAUacuteJO et al 2002)

Satildeo classificados como exames especiacuteficos aqueles que por comprovaccedilatildeo

laboratorial satildeo feitos pelo isolamento do agente ou pelo emprego de meacutetodos

soroloacutegicos onde agrave demonstraccedilatildeo da presenccedila de anticorpos circulantes da classe IgG e

IgM para o viacuterus da dengue Aleacutem dos testes especiacuteficos existem testes inespeciacuteficos que

costumam ser utilizados para avaliaccedilatildeo de casos suspeitos como o hemograma prova

do laccedilo velocidade de hemossedimentaccedilatildeo e dosagem de Proteiacutena C-Reativa ndash PCR

(BARBOSA et al 2017 XAVIER et al 2014 FIGUEIREDO et al 1992)

A PCR eacute produzida pelo fiacutegado em resposta agraves citocinas inflamatoacuterias IL-1 e IL-6

Do ponto de vista diagnoacutestico a PCR eacute o principal biomarcador da fase aguda de

processos inflamatoacuterios e necroacuteticos o aumento da concentraccedilatildeo no sangue tem papel

anti-inflamatoacuterio e auxilia o sistema imunoloacutegico no combate a corpos estranhos A

concentraccedilatildeo aumenta de quatro a seis horas apoacutes o gatilho inflamatoacuterio tendo tempo

de duplicaccedilatildeo de oito horas com picos de 36 a 50 horas apresenta meia vida de 19

horas principalmente em processos infecciosos de origem bacteriana ou viral Seu niacutevel

eacute normalizado ao final do processo inflamatoacuterio (XAVIER et al 2014 FIGUEIREDO et al

1992 BRASIL et al 2007 LANZIOTTI et al 2016)

O uso da Proteiacutena C-Reativa como biomarcador diagnoacutestico eacute limitado quando

se trata de identificar o agente causador da inflamaccedilatildeo em curso sendo assim para um



59

diagnoacutestico preciso torna-se necessaacuteria a interpretaccedilatildeo da histoacuteria cliacutenica do paciente

sinais e sintomas aleacutem de outros exames complementares (BRASIL et al 2007)

A dosagem de PCR eacute utilizada desde a deacutecada de 1970 Podem ser utilizados o

meacutetodo qualitativo que indica a presenccedila ou ausecircncia da Proteiacutena C-Reativa atraveacutes da

teacutecnica de aglutinaccedilatildeo em laacutetex meacutetodo semi-quantitativo tambeacutem por utilizaccedilatildeo de

partiacuteculas de laacutetex poliestireno sensibilizadas poreacutem com diluiccedilatildeo seriada preacutevia do

soro e meacutetodos quantitativos que calculam a concentraccedilatildeo da proteiacutena por

espectrofotometria por exemplo (LANZIOTTI et al 2016 XAVIER et al 2014

FIGUEIREDO et al 1992 GARCIA et al 2016)

O objetivo do presente estudo eacute avaliar a contribuiccedilatildeo da pesquisa de PCR na

triagem de pacientes com suspeita de Dengue podendo auxiliar na tomada de decisatildeo

de um tratamento adequado de forma mais imediata uma vez que os exames

Imunoloacutegicos utilizados atualmente demandam mais tempo e recursos para serem

realizados natildeo estando disponiacuteveis na maioria das unidades de emergecircncia

2 MATERIAL E MEacuteTODOS

21 Amostragem

Foram incluiacutedos 60 pacientes com solicitaccedilatildeo de sorologia para dengue e que

apresentavam os sintomas claacutessicos para a infecccedilatildeo viral no Laboratoacuterio Municipal de

Referecircncia Regional de Serrinha Bahia Brasil (LACEN-Serrinha) Os pacientes foram

divididos em dois grupos de mesmo tamanho para avaliaccedilatildeo semi-quantitativa da PCR

sendo (1) pacientes com sorologia confirmada para dengue e (2) pacientes com

sorologia natildeo confirmada para a mesma doenccedila

22 Dosagem da Proteiacutena C-Reativa

Para a dosagem de Proteiacutena C-Reativa foi seguido o protocolo sugerido pela

Bioclinreg empresa fabricante dos Kits de PCR Para a execuccedilatildeo dos testes foram

pipetados 25microL de soro dos pacientes e 25microL do PCR Laacutetex em placas de fundo escuro e

homogeneizadas durante dois minutos Apoacutes esse tempo observou-se a formaccedilatildeo de

aglutinaccedilatildeo das partiacuteculas de laacutetex que eacute o indicador de positividade para presenccedila de

Proteiacutena C-Reativa em concentraccedilatildeo maior que 6 mgfrasldL Apoacutes a interpretaccedilatildeo dos



60

resultados todos os exames positivos foram diluiacutedos seguindo a teacutecnica de diluiccedilatildeo

seriada 12 14 18 116 132 etc utilizando soluccedilatildeo fisioloacutegica (NaCl 09) Assim os

resultados das titulaccedilotildees foram expressos pelo fator de diluiccedilatildeo final multiplicado por 6

e foram encontradas as concentraccedilotildees em mgfrasldL

23 Anaacutelise estatiacutestica

Foram utilizados como ferramentas de apoio os softwares Microsolf Word 2010

e Microsolf Excel 2010 para organizaccedilatildeo dos resultados obtidos e confecccedilatildeo das tabelas

e graacuteficos Para anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o software SigmaPlot versatildeo 140 onde foi

avaliado o coeficiente de correlaccedilatildeo de postos pelo meacutetodo de Spearman para verificar

se existem diferenccedilas significativas entre os resultados obtidos O valor de p lt005 foi

considerado estatisticamente significativo

24 Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

O protocolo do estudo foi analisado e aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em

Pesquisa-CEP da Faculdade Nobre de Feira de Santana (FAN) sob o Certificado de

Apresentaccedilatildeo e Apreciaccedilatildeo Eacutetica - CAAE de nuacutemero 79633317100005654 o qual se

avaliou de forma prospectiva e por conveniecircncia o uso do exame PCR em pacientes com

suspeita de infecccedilatildeo por Dengue


31 Aspectos cliacutenicos dos grupos avaliados

A amostragem foi constituiacuteda por 60 pacientes sendo 42 mulheres e 18 homens

com idade meacutedia de 38 anos (4-86 anos) como mostra a Tabela 1 Os pacientes

apresentavam em meacutedia 18 dias desde o iniacutecio dos sintomas Alguns dos pacientes

procuraram o serviccedilo com apenas 1 dia de infecccedilatildeo enquanto outros procuraram o

serviccedilo apoacutes 3 meses

Tabela 1 ndash Aspectos cliacutenicos e epidemioloacutegicos dos pacientes com suspeita e confirmados para Dengue

Meacutedia da idade (anos) 385 (4-86) anos

Pacientes sexo feminino N = 42

Pacientes sexo masculino N= 18



61

Meacutedia de dias de sintomas 18 (1-90) dias

Dengue positivo N = 30

Dengue negativa N = 30

Pcr positivo N = 10


32 Avaliaccedilatildeo da Proteiacutena C-Reativa

Apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes natildeo foi verificada diferenccedila significativa quanto ao

aumento de PCR entre os grupos avaliados dos 30 pacientes com dengue confirmada

5 apresentaram PCR reagente e o mesmo nuacutemero foi encontrado entre os 30 pacientes

com sintomas de infecccedilatildeo viral mas com resultado negativo para dengue (Graacutefico 1)

Graacutefico 1 ndash Quantificaccedilatildeo das amostras de acordo com os resultados apoacutes realizaccedilatildeo do PCR


Visto que a Proteiacutena C-Reativa funciona como indicador de fase aguda avaliamos

a correlaccedilatildeo dela com a meacutedia de dias de sintomas dos subgrupos Dengue confirmado

com PCR positivo Dengue confirmado e PCR negativo PCR positivo e Dengue natildeo

reagente PCR negativo e Dengue natildeo reagente (Graacutefico 2)

Graacutefico 2 ndash Representaccedilatildeo das meacutedias de dias em funccedilatildeo dos resultados de PCR nas amostras reagentes

e natildeo reagentes para Dengue



62


No subgrupo Dengue confirmado e PCR positivo a correlaccedilatildeo entre infecccedilatildeo e

resultado do exame foi de 148 dias O subgrupo PCR negativo e Dengue confirmado a

correlaccedilatildeo entre ambos foi de 201 dias No subgrupo PCR positivo e natildeo reagente para

Dengue a correlaccedilatildeo foi de 124 dias e por fim o subgrupo que ambos os exames deram

negativo a correlaccedilatildeo entre ambos foi de 176 dias

A anaacutelise estatiacutestica feita atraveacutes do SigmaPlot 140 natildeo apontou quaisquer

correlaccedilotildees estatisticamente significativas entre os paracircmetros analisados Os valores

de P podem ser observados na tabela 2

Tabela 2 ndash Resultados obtidos apoacutes anaacutelise natildeo parameacutetrica pelo coeficiente de correlaccedilatildeo de postos de

Spearman

CORRELACcedilAtildeO ENTRE RESULTADO PARA DENGUE (REAGENTE NAtildeO REAGENTE) E RESULTADO DA PCR (POSITIVO NEGATIVO)


CORRELACcedilAtildeO ENTRE INIacuteCIO DOS SINTOMAS PARA PACIENTES COM DENGUE CONFIRMADA E RESULTADO DA PCR (POSITIVO NEGATIVO)


CORRELACcedilAtildeO ENTRE INIacuteCIO DOS SINTOMAS PARA PACIENTES SEM DENGUE E RESULTADO DA PCR (POSITIVO NEGATIVO)



Em unidades de emergecircncias uma tomada de decisatildeo deve ser raacutepida e

adequada O manejo cliacutenico de pacientes suspeitos de infecccedilatildeo por dengue eacute melhor

direcionado quando haacute confirmaccedilatildeo ou forte evidecircncia da presenccedila do viacuterus No

hemograma exame baacutesico solicitado em atendimento hospitalares pode-se verificar



63

aumento do hematoacutecrito diminuiccedilatildeo do leucograma com predomiacutenio de linfoacutecitos e

plaquetopenia A pesquisa de PCR poderia somar-se a estes resultados aumentando as

provas de tratar-se de infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue (BARRETTO et al 2017 OSANAI et

al 1983)

As concentraccedilotildees plasmaacuteticas da PCR funcionam como marcadores de condiccedilotildees

inflamatoacuterias em fase aguda ou crocircnica no corpo Espera-se que a PCR se encontre

aumentada nas infecccedilotildees agudas pelo viacuterus da Dengue (AGRAWAL 2005 XAVIER et al

2014) No entanto na praacutetica cliacutenica esta alteraccedilatildeo parece natildeo ocorrer com frequecircncia

Yoshimura et al (2015) em sua avaliaccedilatildeo de 50 casos de dengue confirmadas no Japatildeo

relataram que a PCR se encontrava em valores lt20 mg dL (natildeo reagente) em 88 dos

casos avaliados este resultado se assemelha ao encontrado no presente estudo onde

o grupo de pacientes positivos para dengue (n=30) apresentou em sua maioria

concentraccedilotildees plasmaacuteticas lt20 mg dL (natildeo reagente) representando

aproximadamente 83 dos casos avaliados Outra analise realizada na Tailacircndia que

buscava identificar alteraccedilotildees cliacutenicas e laboratoriais na fase aguda da infecccedilatildeo por

dengue identificou valores de Proteiacutena C-Reativa baixos (6 plusmn 11 mg L) em 376 pacientes

confirmados para dengue (HO et al 2013)

Ainda assim a literatura apresenta outros resultados conflitantes Vuong et al

(2020) em um estudo de caso-controle utilizando dados cliacutenicos e amostras coletadas

em 8 paiacuteses da Aacutesia e da Ameacuterica Latina envolvendo 1117 casos de dengue

confirmados identificaram um niacutevel meacutedio de PCR de 302 mg dL nestes pacientes de

acordo com as anaacutelises realizadas pelos autores os maiores niacuteveis de PCR estavam

associados a maior tempo de hospitalizaccedilatildeo e tempo de eliminaccedilatildeo da febre Estes

resultados estatildeo de acordo com as anaacutelises realizadas por Chen et al (2015) envolvendo

um grupo amostral de 191 pacientes que identificou niacutevel meacutedio de PCR de 301 mg

dL em pacientes em fase febril estando os maiores niacuteveis de PCR associados a risco de

siacutendrome de choque da dengue e dengue hemorraacutegica

Pacientes infectados pelos sorotipos DENV2 e DENV4 parecem apresentar

maiores niacuteveis de concentraccedilotildees plasmaacuteticas de PCR aleacutem disso o niacutevel de PCR

aumentado nos 3 primeiros dias da doenccedila parece ser uacutetil como biomarcador de risco

elevado para dengue hemorraacutegica e siacutendrome de choque da dengue (MUKHERJEE



64

TRIPATHI 2020) Neste estudo natildeo foi avaliado a correlaccedilatildeo dos niacuteveis de PCR com os

sorotipos do viacuterus da dengue e quanto a meacutedia de dias da doenccedila nossas anaacutelises

foram realizadas com uma meacutedia de 18 dias portanto natildeo foi possiacutevel avaliar a

correlaccedilatildeo entre niacuteveis de PCR no iniacutecio da doenccedila e o desfecho cliacutenico dos pacientes

apesar disto nossos resultados natildeo apontaram correlaccedilatildeo significativa nas anaacutelises

realizadas entre iniacutecio dos sintomas para pacientes com dengue confirmada e resultado

da PCR sem avaliar o desfecho cliacutenico (P = 0912)

Neste estudo testamos a hipoacutetese de que pacientes com dengue confirmada

apresentariam PCR positivo poreacutem os resultados apontam que aparentemente natildeo haacute

correlaccedilatildeo entre a presenccedila ou ausecircncia do viacuterus e o aumento da produccedilatildeo de PCR pois

mais de 833 das 30 amostras com dengue confirmada apresentaram PCR negativo

No entanto a dengue possui uma ampla apresentaccedilatildeo cliacutenica com evoluccedilatildeo e desfecho

imprevisiacuteveis podendo o PCR ser uacutetil na previsatildeo de possiacuteveis casos de siacutendrome de

choque da dengue e dengue hemorraacutegica

Existem algumas limitaccedilotildees para o nosso estudo O nuacutemero de amostras

analisadas pode ter interferido diretamente nos resultados da anaacutelise Aleacutem disso o

nosso estudo natildeo avalia os desfechos cliacutenicos e evoluccedilatildeo da dengue nem correlaciona

os niacuteveis de PCR com a sintomatologia dos pacientes avaliados Futuros estudos satildeo

necessaacuterios para validar nossos achados em diferentes condiccedilotildees cliacutenicas dos pacientes

confirmados para Dengue e em nuacutemeros amostrais maiores

4 CONCLUSAtildeO

A despeito de natildeo ser encontrada correlaccedilatildeo entre infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue

e aumento da concentraccedilatildeo de Proteiacutena C-Reativa bem como natildeo ter sido associado

esse aumento com a precocidade da investigaccedilatildeo no que tange a quantidade de dias de

sintomas a pesquisa de PCR em casos de suspeita de dengue em unidades de

emergecircncia parece ser desnecessaacuteria No entanto descartar sua utilizaccedilatildeo requer

estudos com maior nuacutemero de amostras que possibilitem um caacutelculo adequado de

especificidade e sensibilidade aleacutem disso os niacuteveis de PCR parecem se mostrar uacuteteis no

monitoramento da evoluccedilatildeo de casos confirmados para dengue e que podem evoluir

para quadros mais graves como dengue hemorraacutegica e siacutendrome de choque da dengue



65

REFEREcircNCIAS

AGRAWAL Alok CRP after 2004 Molecular Immunology [SL] v 42 n 8 p 927-930 maio 2005

ARAUacuteJO Tais Pinheiro de et al Diagnoacutestico soroloacutegico de infecccedilotildees por dengue e febre amarela em casos suspeitos no Estado do Paraacute Brasil 1999 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical [SL] v 35 n 6 p 579-584 dez 2002

BARBOSA Isabelle Ribeiro et al Identificaccedilatildeo de aacutereas prioritaacuterias para a vigilacircncia e controle de dengue e outras arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti no municiacutepio de Natal-RN relato de experiecircncia Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede [SL] v 26 n 3 p 629-638 jul 2017

BARRETTO Joatildeo Mauriacutecio et al Evaluation of serum levels of C-reactive protein after total knee arthroplasty Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition) [SL] v 52 n 2 p 176-181 mar 2017

BRASIL Adriana R et al C-reactive protein as an indicator of low intensity inflammation in children and adolescents with and without obesity Jornal de Pediatria [SL] p 477-480 3 set 2007

CHEN Chien-Chih et al Utility of C-Reactive Protein Levels for Early Prediction of Dengue Severity in Adults Biomed Research International [SL] v 2015 p 1-6 2015

FEITOZA Helena Albuquerque Catatildeo et al Os efeitos maternos fetais e infantis decorrentes da infecccedilatildeo por dengue durante a gestaccedilatildeo em Rio Branco Acre Brasil 2007-2012 Cadernos de Sauacutede Puacuteblica [SL] v 33 n 5 p 1-11 2017

FIGUEIREDO Luiz Tadeu Moraes et al Estudo sobre o diagnoacutestico laboratorial e sintomas do dengue durante epidemia ocorrida na regiatildeo de Ribeiratildeo Preto SP Brasil Revista do Instituto de Medicina Tropical de Satildeo Paulo [SL] v 34 n 2 p 121-130 abr 1992

GARCIA Vinicius Pacheco et al Sex Differences in High Sensitivity C-Reactive Protein in Subjects with Risk Factors of Metabolic Syndrome Arquivos Brasileiros de Cardiologia [SL] p 182-187 2016

HO Tzong-Shiann et al Clinical and laboratory predictive markers for acute dengue infection Journal Of Biomedical Science [SL] v 20 n 1 p 75-83 2013

LANZIOTTI Vanessa Soares et al Use of biomarkers in pediatric sepsis literature review Revista Brasileira de Terapia Intensiva [SL] v 28 n 4 p 472-482 2016

MUKHERJEE Saikat TRIPATHI Anusri Association of serum C-reactive protein level and polymorphisms with susceptibility to dengue infection and severe clinical



66

outcome among eastern Indian patients Medical Microbiology And Immunology [SL] v 209 n 5 p 631-640 27 jul 2020

NASCIMENTO Laura Branquinho do et al Dengue em gestantes caracterizaccedilatildeo dos casos no brasil 2007-2015 Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede [SL] v 26 n 3 p 433-442 jul 2017

OSANAI Carlos H et al Surto de dengue em Boa Vista Roraima (nota preacutevia) Revista do Instituto de Medicina Tropical de Satildeo Paulo v 25 n 1 p 53-53 janfev 1983

VUONG Nguyen Lam et al C-reactive protein as a potential biomarker for disease progression in dengue a multi-country observational study Bmc Medicine [SL] v 18 n 1 p 1-13 17 fev 2020

XAVIER Analuacutecia Rampazzo et al Manifestaccedilotildees cliacutenicas na dengue Diagnoacutestico laboratorial Jornal Brasileiro de Medicina [SL] v 102 n 2 p 7-14 abr 2014

YOSHIMURA Yukihiro et al Four Cases of Autochthonous Dengue Infection in Japan and 46 Imported Cases characteristics of japanese dengue Internal Medicine [SL] v 54 n 23 p 3005-3008 2015



67

CAPIacuteTULO V

INFLUEcircNCIA DE VARIAacuteVEIS METEOROLOacuteGICAS NO AUMENTO DA INCIDEcircNCIA DE CASOS DE DENGUE

Theodolindo Zeferino de Castro Neto sup1 Taacutelis Pereira Matias sup2

sup1 Graduando de Medicina Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas Gerais (Puc-Minas) sup2 Doutorando em Ciecircncias Ambientais Universidade Federal de Alfenas (PPGCAUnifal-mg)

RESUMO

A dengue eacute uma doenccedila sensiacutevel agraves condiccedilotildees climaacuteticas o que destaca a importacircncia da realizaccedilatildeo de estudos e monitoramento desta patologia considerando as variaccedilotildees meteoroloacutegicas em condiccedilotildees temporais especiacuteficas visando assim gerar dados e informaccedilotildees relevantes que possam auxiliar o poder puacuteblico na tomada de decisotildees Por meio da anaacutelise de variaccedilotildees meteoroloacutegicas do Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 e tambeacutem de revisatildeo bibliograacutefica foi possiacutevel observar que haacute relaccedilatildeo entre as variaacuteveis meteoroloacutegicas estudas e os casos de dengue no Brasil no periacuteodo amostral Com isso conclui-se que devido a condiccedilotildees ambientais preacute-existentes e ao comportamento do mosquito vetor pode-se indicar potencialidade a uma maior densidade populacional do inseto o que implica em maiores nuacutemeros de casos de dengue Palavras-chave Aedes Arboviroses Clima Sauacutede Ambiental


A Dengue consiste em uma patologia infecciosa sistecircmica advinda de um

arboviacuterus da famiacutelia Flaviviridae gecircnero Flaviviacuterus cujo principal vetor responsaacutevel pela

transmissatildeo eacute a fecircmea do mosquito Aedes aegypti e em menor escala do Aedes

albopictus (WHO 2020) Trata-se de uma doenccedila diretamente relacionada a sauacutede

puacuteblica nacional justamente por ter uma dinacircmica de transmissatildeo multifatorial

envolvendo aspectos ambientais ecoloacutegicos socioeconocircmicos e outros (MORAES

2019)

O espectro cliacutenico da doenccedila eacute amplo indo desde manifestaccedilotildees virais

inespeciacuteficas ateacute podendo evoluir para o oacutebito A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)



68

aponta febre alta dores de cabeccedila dores no corpo e articulaccedilotildees prurido perda de

peso naacuteuseas e vocircmito como sintomas comuns aleacutem de elencar que natildeo existe ainda

um tratamento especiacutefico contra a patologia (WHO 2020) Com efeito nos uacuteltimos anos

tem se observado um aumento significativo nos nuacutemeros de dengue claacutessica e na febre

hemorraacutegica da dengue (VIANA e IGNOTTI 2013) Dessa forma a presenccedila dessa

condiccedilatildeo traz aos poderes puacuteblicos a necessidade de organizar medidas anuais para

controles de epidemias da doenccedila

Vianna e Ignotti (2013 p253) pontuam a afinidade direta do grande nuacutemero dos

insetos em relaccedilatildeo a temperaturas elevadas e umidade relativa do ar aleacutem das

condiccedilotildees sanitaacuterias beneacuteficas ao mosquito Sendo assim sabe-se que a incidecircncia de

casos de dengue e tambeacutem outras doenccedilas transmitidas pelo mesmo vetor como a

Chikungunya podem ser influenciadas por condiccedilotildees climaacuteticas e ambientais especiacuteficas

(SILVA 2020) o que frisa a importacircncia de estudos interdisciplinares para a

compreensatildeo das caracteriacutesticas efeitos e impactos epidemioloacutegicos e ambientais

destas doenccedilas

Sabe-se do grande impacto da dengue no Brasil e no mundo levando a acarretar

muitos problemas de sauacutede agraves populaccedilotildees de diversos paiacuteses Com isso objetivou-se

neste trabalho analisar as relaccedilotildees das variaacuteveis meteoroloacutegicas precipitaccedilatildeo e

temperatura com a incidecircncia de casos de dengue no Brasil

2 METODOLOGIA

O trabalho utiliza a metodologia de anaacutelise dos dados disponibilizados pelo

Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento dos casos de

arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e

zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 (BRASIL 2021b) assim como com

informaccedilotildees advindas das Secretarias de Estado da Sauacutede (BRASIL 2021c) Os dados

referentes agraves condiccedilotildees meteoroloacutegicas foram obtidos pelo Instituto Nacional de

Meteorologia (INMET) (BRASIL 2021a)

O periacuteodo amostral avaliado foi novembro e dezembro de 2020 Os dados

obtidos foram organizados de modo a proporcionar o agrupamento de informaccedilotildees



69

sendo assim possibilitar discussotildees que versem sobre o avanccedilo dos casos de dengue

relacionados a variaccedilotildees meteoroloacutegicas no Brasil

Para a revisatildeo bibliograacutefica foram utilizadas as ferramentas de busca Biblioteca

Virtual em Sauacutede (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) atraveacutes dos termos

Dengue Arboviroses e Clima com o intuito de trazer artigos mais atuais e

multidisciplinares sobre o assunto para a discussatildeo Aleacutem disso foi incorporada a

metodologia ldquosnowballrdquo sobre as bibliografias presentes em referecircncias de artigos

relevantes anteriormente publicados para levantamento de potenciais estudos a serem

analisados

Por meio da leitura do tiacutetulo resumo e palavras-chave foram selecionados os

artigos que coincidiam com o alinhamento do trabalho aqueles que fugiam ao assunto

aqui proposto natildeo traziam relevacircncia para a discussatildeo ou eram duplicatas nas

plataformas foram descartados tal quais aqueles que apoacutes a leitura total dos textos natildeo

apresentavam informaccedilotildees significativas para o objetivo desta pesquisa


Os resultados mostram que haacute relaccedilatildeo entre as variaacuteveis meteoroloacutegicas estudas

e os casos de dengue no Brasil no periacuteodo amostral Regiotildees com temperaturas mais

elevadas (275ordmC plusmn3ordmC) e precipitaccedilatildeo enquadrada como ldquomoderadamente uacutemidardquo e

ldquoseveramente uacutemidardquo correspondem tambeacutem aos locais onde ocorreram um aumento

na incidecircncia de casos de dengue considerando o momento de anaacutelise Os mapas

representados pela Figura 1 2 e 3 mostram a predominacircncia meteoroloacutegica no periacuteodo

amostral



70

Figura 1 - Anomalias de precipitaccedilatildeo no periacuteodo amostral


Figura 2 - Precipitaccedilatildeo padronizada no periacuteodo amostral



71


Figura 3 - Temperaturas analisadas no periacuteodo amostral




72

No periacuteodo avaliado os eventos meteoroloacutegicos representados pelas anomalias

(Figura 1) e pelo iacutendice de precipitaccedilatildeo (Figura 2) vinculado com as altas temperaturas

(Figura 3) destacam a regiatildeo noroeste do Paranaacute como uma das regiotildees mais propiacutecias

agrave intensificaccedilatildeo de casos de dengue

Figura 4 - Diagrama verificado compatiacutevel com periacuteodo amostral

Fonte (BRASIL 2021c)



73

A vista disso a anaacutelise dos dados recolhidos no Boletim epidemioloacutegico da

Secretaria de Estado da Sauacutede do Paranaacute (BRASIL 2021c) evidenciou um crescimento no

nuacutemero de casos de dengue iniciado a partir da semana 46 de 2020 seguindo em

progressatildeo ateacute a semana 03 de 2021 (Figura 4) equivalendo esta a data final das

informaccedilotildees apresentadas no boletim Com isso visto que tais semanas satildeo compatiacuteveis

com o periacuteodo amostral de ocorrecircncia das condiccedilotildees climaacuteticas examinadas confirma-

se a relaccedilatildeo entre as variaacuteveis meteoroloacutegicas estudadas com o aumento da incidecircncia

dos nuacutemeros de casos de dengue

A dengue eacute considerada como a arbovirose mais expressiva na transmissatildeo ao

homem atingindo no mundo principalmente as regiotildees tropicais e subtropicais (WHO

2020) O estudo evidenciou a relaccedilatildeo entre a crescente dos casos de dengue e a

presenccedila de anomalias meteoroloacutegicas sendo o aumento de precipitaccedilotildees adjunto ao

aumento de temperatura o fator principal para isso

A dengue eacute uma doenccedila sensiacutevel as variaccedilotildees das condiccedilotildees climaacuteticas (SOUSA

et al 2018) Eacute importante frisar que muito disso se justifica frente ao comportamento

do vetor Aedes aegypti como apresentado por Marinho (2013 p68) Este tem padratildeo

de oviposiccedilatildeo maior nos periacuteodos de altas das precipitaccedilotildees e das temperaturas Dessa

forma com regiotildees urbanizadas onde haacute existecircncia do mosquito torna-se

potencializado o surgimento de criadouros de maneira que poderaacute propiciar

infestaccedilotildees do inseto e consecutivos aumentos nos nuacutemeros da doenccedila

Moraes e colaborados (2019 p5) mostraram o quanto as oscilaccedilotildees climaacuteticas

vivenciadas nas cidades da regiatildeo da Amazocircnia brasileira afetaram nas epidemias de

dengue que ocorreram no periacuteodo estudado Assim como estudos da regiatildeo de Quixadaacute

no estado do Cearaacute constataram que o aumento da temperatura e da umidade relativa

do ar avaliadas no periacuteodo entre 2016 e 2019 foram favoraacuteveis a multiplicaccedilatildeo do

Aedes aegypti implicando assim em maiores nuacutemeros de casos de dengue (SILVA et al

2020)

Portando corroborando com o apresentado por Vianna e Ignotti (2013 p254) a

dengue estaacute fortemente interligada agraves variaccedilotildees meteoroloacutegicas A dinacircmica sazonal de

temperatura e pluviosidade tem relaccedilatildeo direta com o comportamento do vetor



74

implicando no agravo da disseminaccedilatildeo da doenccedila (VIANA e IGNOTTI 2013) Com isso a

frequecircncia da precipitaccedilatildeo somada ao aumento de temperatura pode ser fator

modulador para a proliferaccedilatildeo do vetor e consequente aumento de casos


As condiccedilotildees meteoroloacutegicas avaliadas evidenciaram certa sinergia aos casos de

dengue nas regiotildees com aumento de precipitaccedilatildeo vinculado com as altas temperaturas

Estes resultados nos sugerem estimar que tais variaccedilotildees meteoroloacutegicas propiciam a

formaccedilatildeo de pontos de retenccedilatildeo de aacutegua que seriam potenciais focos de novos

criadouros do inseto vetor

Dessa forma associados agraves condiccedilotildees ambientais preacute-existentes e ao

comportamento do mosquito pode-se indicar potencialidade a uma maior densidade

populacional do vetor o que implica em maiores nuacutemeros de casos de dengue Sendo

assim estes resultados podem entregar informaccedilotildees favoraacuteveis para planejamento dos

oacutergatildeos de sauacutede quanto aos periacuteodos do aumento da doenccedila assim como em futuros

estudos favorecer um trabalho multidisciplinar para melhor monitorar o

comportamento epidemioloacutegico da dengue

Ressalta-se ainda que o estudo interdisciplinar entre as ciecircncias da sauacutede e

ambientais devem estar alinhado uma vez que para a busca de soluccedilotildees para problemas

na sauacutede comumente existem aspectos ambientais relevantes a serem considerados

AGRADECIMENTOS

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenaccedilatildeo de

Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) ndash Coacutedigo de Financiamento 001

Tambeacutem agradecemos ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias Ambientais (PPGCA)

da Universidade Federal de Alfenas (MG) e a Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas

Gerais (Puc-Minas)

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) Disponiacutevel em lthttpsclimainmetgovbrprecgt Acesso em 25 fev 2021a



75

BRASIL Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2021b v 52

BRASIL Panorama dos casos de dengue no Paranaacute Disponiacutevel em ltinformedengue_16_2021pdfgt Acesso em 28 fev 2021c

MORAES B C et al Seasonality of dengue reporting in state capitals in the brazilian amazon and impacts of el nintildeola nintildea Cadernos de Saude Publica v 35 n 9 p 1ndash7 2019

SOUSA T C M et al Climate-sensitive diseases in Brazil and the world Systematic review Pan American Journal of Public Health v 42 p 1ndash10 2018

MAITI BIDINGER CONSIDERATIONS ABOUT DENGUE FEVER AND VARIABLES OF IMPORTANCE TO INFESTATION BY AEDES AEGYPTI Journal of Chemical Information and Modeling v 13 n 24 p 24ndash40 2017

MARINHO R A ECOBIOLOGIA DE Aedes aegypti (L 1762) (DIPTERA CULICIDAE) ASSOCIADA A FATORES CLIMAacuteTICOS EM TREcircS MESORREGIOtildeES DA PARAIacuteBA Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Ecologia e Conservaccedilatildeo) - Universidade Estadual da Paraiacuteba Proacute-Reitoria de Poacutes-Graduaccedilatildeo Campina Grande p76 2013

SILVA N D S et al Avaliaccedilatildeo da Relaccedilatildeo Entre a Climatologia as Condiccedilotildees Sanitaacuterias (Lixo) e a Ocorrecircncia de Arboviroses (Dengue e Chikungunya) em Quixadaacute-CE no Periacuteodo Entre 2016 e 2019 Revista Brasileira de Meteorologia v 35 n 3 p 485ndash492 2020

VIANA D V IGNOTTI E A ocorrecircncia da dengue e variaccedilotildees meteoroloacutegicas no brasil Revisatildeo sistemaacutetica Revista Brasileira de Epidemiologia v 16 n 2 p 240ndash256 2013



76

CAPIacuteTULO VI

MORBIDADES REGISTRADAS EM ASSOCIACcedilAtildeO Agrave INFECCcedilAtildeO POR CHIKUNGUNYA

Joatildeo Luiacutes Calou Pereira sup1 Iago Saacutevyo Duarte Santiago sup2 Paulo Renato Alves Firmino sup3

Estelita Lima Cacircndido 4

sup1 Graduando em Medicina Universidade Federal do Cariri ndash UFCA sup2 Graduando em Medicina Universidade Federal do Cariri ndash UFCA sup3 Doutorado em Engenharia de Produccedilatildeo pela Universidade Federal de Pernambuco Professor de Estatiacutestica da Universidade Federal do Cariri 4 Poacutes-Doutorado em Ciecircncias da Sauacutede pela Faculdade de Medicina do ABC Doutorado em Biotecnologia pela Rede Nordeste de Biotecnologia Professora associada da Universidade Federal do Cariri

RESUMO

Descrever a frequecircncia e a distribuiccedilatildeo global de manifestaccedilotildees cliacutenicas registradas em associaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo por chikungunya Revisatildeo integrativa realizada a partir de uma busca avanccedilada no portal de perioacutedicos da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) atraveacutes da chave ldquoCHIKVrdquo NOT vaccine NOT diagnosis NOT vector controlrdquoSeveral OR complications Foram rastreados textos em qualquer idioma publicados em periacuteodo inferior a marccedilo de 2017 A busca retornou 400 artigos dos quais apoacutes exclusatildeo por criteacuterios preacute-estabelecidos restaram 29 Manifestaccedilotildees musculoesqueleacuteticas prevaleceram (724) seguidas das alteraccedilotildees neuroloacutegicas (482) Entre as manifestaccedilotildees dermatoloacutegicas a dermatite bolhosa foi a principal delas (375) e entre os transtornos psiquiaacutetricos a depressatildeo (444) A notificaccedilatildeo descriccedilatildeo e disseminaccedilatildeo dessas informaccedilotildees representam uma ferramenta indispensaacutevel para a comunidade meacutedica orientando-a para uma conduta oportuna quanto ao diagnoacutestico da doenccedila e prevenccedilatildeo de danos

Palavras-chave Chikungunya Complicaccedilotildees Morbidade


Chikungunya eacute uma arbovirose causada pelo viacuterus CHIKV (do gecircnero Alphavirus

da famiacutelia Togaviradae) descrita pela primeira vez no sul da Tanzacircnia em 1952 tendo

como principais vetores Aedes aegypti e Aedes albopictus O termo ldquoChikungunyardquo

adveacutem da liacutengua africana Kimakonde e significa ldquoaqueles que se dobramrdquo o que remete

agrave artralgia (WHO 2017)



77

Embora a chikungunya esteja presente na Aacutefrica (ciclo silvestre) desde a sua

descoberta e na Aacutesia (ciclo urbano) somente a partir de 2013 ela foi notificada no

continente americano (Caribe e Brasil) tornando-se uma preocupante doenccedila

emergente pelo fato de que toda a populaccedilatildeo era suscetiacutevel ao viacuterus jaacute que a mesma

se tratava de evento moacuterbido inusitado (HONOacuteRIO CAcircMARA CALVET 2015)

A doenccedila apresenta quadro agudo benigno geralmente caracterizado por

artralgia exantema febre e cefaleia Entretanto diversos estudos relatam complicaccedilotildees

e comorbidades que surgem como quadros atiacutepicos da chikungunya tanto entre as

manifestaccedilotildees agudas quanto na evoluccedilatildeo crocircnica da pessoa acometida Considerando

as epidemias ocorridas na Franccedila Aacutefrica do Sul e ilhas no Oceano Iacutendico a proporccedilatildeo de

casos crocircnicos variou de 4 a 63 (DONALISIO FREITAS 2015)

A evoluccedilatildeo da doenccedila para um quadro crocircnico bem como a ocorrecircncia de

manifestaccedilotildees atiacutepicas ao quadro cliacutenico somadas agrave necessidade de se conhececirc-la mais

nas Ameacutericas impulsionou agrave reuniatildeo de evidecircncias geradas a respeito da mesma Assim

o objetivo deste estudo foi descrever a frequecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas registradas

em associaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo por chikungunya e a distribuiccedilatildeo global desses eventos

2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de Revisatildeo Integrativa um meacutetodo que resume a

literatura empiacuterica ou teoacuterica para fornecer uma compreensatildeo mais abrangente de um

fenocircmeno particular ou problema de sauacutede (BROOME et al 2000) permitindo assim a

inclusatildeo de estudos experimentais e natildeo experimentais (WHITTEMORE KNAFL 2005)

Uma busca avanccedilada foi realizada no portal de perioacutedicos da Coordenaccedilatildeo de

Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior (CAPES) atraveacutes da chave ldquoCHIKVrdquo NOT

vaccine NOT diagnosis NOT ldquovector controlrdquoSeveral OR complications Dois

pesquisadores realizaram o rastreamento de textos em qualquer idioma publicados em

periacuteodo inferior a marccedilo de 2017 Foram excluiacutedos textos que tratavam de outras

arboviroses revisotildees bibliograacuteficas e estudos de modelagem ou simulaccedilatildeo aleacutem

daqueles que apenas relatavam caracteriacutesticas comuns do quadro cliacutenico

Aleacutem de artigos originais foram incluiacutedos relatos de casos e sua inclusatildeo se

justifica pelo fato de que a chikungunya ainda eacute uma doenccedila emergente na Ameacuterica



78

portanto pouco conhecida principalmente quanto a morbidades ou sequelas

associadas a ela Desta forma eacute no Relato de caso que se encontra a maior parte destas

informaccedilotildees A anaacutelise qualitativa dos textos permitiu a extraccedilatildeo dos dados que foram

organizados em grades de siacutentese e apresentados aqui atraveacutes de quadro e graacuteficos

3 RESULTADOS

A busca retornou 400 artigos revisados por pares que se encontravam

distribuiacutedos em 10 bases de dados com prevalecircncia da base MedlinePubmed Apoacutes

exclusatildeo por duplicaccedilatildeo leitura de tiacutetulos resumos e textos completos restaram 29

para anaacutelise qualitativa (Figura 1) Destes 14 eram Relatos ou Seacuterie de casos 5 eram

estudos de prevalecircncia dois transversais e os outros eram estudos longitudinais com

coortes de portadores da doenccedila

Figura 1- Fluxograma das etapas de seleccedilatildeo dos estudos

Fonte Autoria proacutepria (adaptado de PRISMA group)

Os estudos satildeo originaacuterios de trecircs continentes (Aacutefrica Ameacuterica e Aacutesia)

distribuiacutedos em sete paiacuteses e dois territoacuterios ultramarinos Iacutendia e Ilhas Reuniatildeo

contribuiacuteram com a maior parte dos artigos Os estudos originaacuterios da Ameacuterica

Artigos identificados na base de dados

da CAPES (n=400)

N de artigos apoacutes eliminar os duplicados (n=325)

Artigos rastreados (n=75) Excluiacutedos pelo tiacutetulo ou

resumo (n=38)

N de artigos em texto completo

avaliados para elegibilidade (n=37)

Artigos incluiacutedos em siacutentese

qualitativa (n =29)

Relatos e Seacuteries de casos=14

Coortes =8

Estudos de prevalecircncia=5

Transversal=2

Artigos em texto completo

excluiacutedos com

justificativa (n=8)



79

descreviam dados relacionados a oito paiacutesesterritoacuterios enquanto na Aacutefrica e na Aacutesia os

estudos estiveram concentrados em 2 e 3 paiacutesesterritoacuterios respectivamente O

tamanho da amostra nos 29 estudos incluiacutedos variou de 1 a 1832 pacientes com um n

total de 6348

Quanto aos estudos descritivos (coorte prevalecircncia e transversal) nove

documentaram a infecccedilatildeo a partir da anaacutelise laboratorial (PCR ELISA eou IgGIgM)

enquanto os demais investigaram a infecccedilatildeo a partir da observaccedilatildeo cliacutenica e

epidemioloacutegica dos pacientes aleacutem da busca de dados em documentos hospitalares de

internaccedilatildeo A maior parte dos estudos analisou

os casos apoacutes um periacuteodo variaacutevel depois dos sintomas no curso crocircnico com

uma pequena quantidade de estudos tendo analisado os casos na fase aguda da doenccedila

Somente dois estudos analisaram dados relacionados a gestantes eou receacutem-nascidos

enquanto os demais englobaram majoritariamente a populaccedilatildeo adulta

Em relaccedilatildeo aos relatos de casoseacuterie de casos foram descritos 36 casos sendo

19 mulheres e 17 homens A ampla maioria acessou o diagnoacutestico atraveacutes de meacutetodo

laboratorial tendo somente um avaliado a infecccedilatildeo atraveacutes de pesquisa cliacutenica Todos

os artigos investigaram a doenccedila em sua fase aguda A Tabela 1 apresenta a sumarizaccedilatildeo

dos dados dos artigos incluiacutedos na revisatildeo

Tabela 1 ndash Dados dos artigos incluiacutedos na avaliaccedilatildeo qualitativa

Objetivos N Paiacutes Desenho do

Estudo

Principais resultados

(comorbidade)

Autor ano

Acompanhar a

evoluccedilatildeo do quadro

cliacutenico de pacientes

com Chikungunya

180 Ilhas da

Reuniatildeo

Coorte Poliartralgia (70)

edema(63)

astenia(77)

depressatildeo (56)

SCHILTE et al

2013

Elucidar os

sintomas e as

comorbidades

apresentadas bem

como as sequelas

77 Mauriacutecia Estudo

descritivo

com 3

relatos de

caso

Pessimismo falta de

concentraccedilatildeo

depressatildeo

agressividade

confusatildeo rigidez

GOORAH et al

2009



80

nucal vertigem

Descrever as

sequelas de

infectados por

CHIKV e relacionar a

obesidade agrave maior

ocorrecircncia de

artrite

111

1

Iacutendia Transversal Artrite artralgia

alopecia insocircnia

fadiga A obesidade

apresentou 2x mais

chance de se associar

agrave artrite em relaccedilatildeo

aos natildeo obesos

PADMAKUMA

R et al 2010

Descrever as


congecircnitas e

perinatais da

Chikungunya

169 El Salvador

Colombia e

Repuacuteblica

Dominican

a

Estudo

descritivo

prospectivo

Siacutendrome

hiperalgeacutesica

meningoencefalite

edema difuso nos

membros dermatite

bolhosa

TORRES et al

2016

Determinar os

efeitos da

Chikungunya na

gravidez e nos

neonatos

8 Colocircmbia Seacuterie de

casos

retrospectiv

a

Anguacutestia respiratoacuteria

sepse enterocolite

necrotizante

meningoencefalite

miocardite edema

pericardite e

dermatite bolhosa

VILLAMIL-

GOacuteMEZETET et

al 2015

Estudar as


cutacircneas

relacionadas agrave

Chikungunya


descritivo

prospectivo

Uacutelceras genitais no

escroto e base do

pecircnis e nos grandes

laacutebios Maacuteculas

hiperpigmentadas

PRASHANT et

al 2009

Descrever as

sequelas e a

evoluccedilatildeo da histoacuteria

da infecccedilatildeo por

CHIKV nos afetados

durante uma

epidemia

183

2

Sri Lanka Coorte Artrite incapacitante

(230) siacutendrome do

tuacutenel do carpo (110)

KULARATNE et

al 2012



81

Estudar as


neuroloacutegicas

decorrentes do

CHIKV

300 Iacutendia Coorte Encefalite (27)

neuropatia (7)

mieloneuropatia (7) e

miopatia (1)

CHANDAK et

al 2009

Incluir neurite

oacuteptica dentro do

cenaacuterio cliacutenico por

Chikungunya


descritivo

seacuterie de

casos

Reaccedilotildees pupilares

anormais (14 olhos)

papilite (8 olhos)

neurite retrobulbar (4

olhos) neurite

retroquiasmaacutetica (4

olhos)

MITTAL et al

2007

Avaliar a

prevalecircncia a

natureza e os

fatores de risco

associados agrave

artralgia persistente

em pessoas

infectadas pelo

CHIKV

88 Ilhas da

Reuniatildeo

Coorte Artralgia persistente BORGHERINI

et al 2008

Avaliar a morbidade

psiquiaacutetrica durante

e apoacutes o iniacutecio da

febre por

Chikungunya


descritivo

retrospectiv

o

Depressatildeo (5

pacientes) TAG (3)

TAG com SD (2)

neurastenia(3)

transtorno

somatoforme (3)

BATHIA

GAUTAM

JHANJEE

2015

Estudar a

associaccedilatildeo entre

Chikungunya e

sepsechoque

seacuteptico

110 Guadalupe

Estudo

descritivo

prospectivo

Sepse choque seacuteptico ROLLEacute et al

2014



82

Descrever o

mecanismo comum

das desordens

inflamatoacuterias por

Chikungunya

159 Ilhas

Reuniatildeo

Estudo

retrospectiv

o

Artrite reumatoide

(40) espondiloartrite

(33) poliartrite

indiferenciada (21)

JAVELLE et al

2015

Descrever um caso

de Chikungunya

com manifestaccedilatildeo

de miopericardite

1 Ilhas

Reuniatildeo

Relato de

caso

Miopericardite SIMON

PAULE

OLIVER 2008

Descrever um caso

de Chikungunya

com manifestaccedilotildees

oculares


caso

Diminuiccedilatildeo da

acuidade visual em

ambos os olhos

edema do disco

oacuteptico hemorragia

intraretinal escotoma

centrocecal bilateral

neuroretinite

MAHESH G et

al 2009

Descrever um caso

incomum de

Chikungunya

associada a mielite

com miosite


caso

Mielite miosite CHOUDHARY

et al 2016

Descrever



pacientes com

Chikungunya

2 Tailacircndia Relatos de

caso

Meningoencefalite

mieloneuropatia

CHUSRI et al

2011

Descrever



pacientes com

Chikungunya


caso

Encefalomieloradiculit

e

GANESAN et

al 2008



83

Descrever casos

atiacutepicos e letais de


Chikungunya


casos

Sepse choque seacuteptico

dermatite bolhosa

TORRES et al

2015

Descrever caso de

Chikungunya em

uma viajante

1 Canadaacute Relato de

caso

Sem comorbidades SCHWARTZ

GIGA

BOGGILD

2014

Descriccedilatildeo de


reumaacuteticas e

musculoesqueleacutetica

s em casos de

Chikungunya

4 Brasil Relatos de

casos

Celulite bursite MOGAMI et al

2017

Identificar as

morbidades

apresentadas por

pessoas infectadas

pelo CHIKV e sua

frequecircncia

252 Ilhas

Reuniatildeo

Estudo

transversal

Dor crocircnica cefaleia

depressatildeo fadiga

MARIMOUTO

U et al 2015

Descrever


neuroloacutegicas

relacionadas agrave

Chikungunya


casos

Encefalite

encefalomielite

meningoencefalopatia

TARAPHDAR

ROY

CHATTERJEE

2014

Determinar os

efeitos do CHIKV

durante a gravidez

140

0

Ilhas

Reuniatildeo

Coorte Sem comorbidades FRITEL 2006

Acompanhar a

evoluccedilatildeo dos

sintomas

reumaacuteticos apoacutes

meses e anos em

203 Iacutendia Coorte Artrite crocircnica

poliartralgia

persistente erosotildees

oacutesseas tendinite

CHAAITHANYA

et al 2014



84

N tamanho da amostra ou nuacutemero de casos oacutebitos departamento ultramarino francecircs TAG

transtorno de ansiedade generalizada SD siacutendrome do pacircnico


O Quadro 1 apresenta as manifestaccedilotildees associadas aos casos de chikungunya

registrados em 29 estudos e a Figura 2 indica o nuacutemero de artigos que notificaram tais

manifestaccedilotildees As musculoesqueleacuteticas e as neuroloacutegicas foram as mais citadas em 21

ou 724 e 482 dos estudos respectivamente Distuacuterbios oculares foram referidos em

pessoas

diagnosticadas com

Chikungunya

Relatar a ocorrecircncia

de Siacutendrome de

Guillain-Barreacute apoacutes


Chikungunya

2 Ilhas

Reuniatildeo

Relatos de

caso

Siacutendrome de Guillain-

Barreacute

LEBRUN et al

2009

Reportar a

ocorrecircncia de uma

manifestaccedilatildeo

ineacutedita relacionada

a Chikungunya


casos

Necrose da pele do

nariz

TORRES et al

2016

Descrever primeiro

relato de

transmissatildeo vertical

de Chikungunya

para neonato

1 Brasil Relato de

caso

Encefalite BANDEIRA et

al 2016

Descrever dados

relacionados agrave

inflamaccedilatildeo

reumaacutetica crocircnica

283 Colocircmbia Estudo

retrospectiv

o

Poliartrite crocircnica e

rigidez muscular

matinal

RODRIGUEZ-

MORALES et

al 2016



85

nove estudos e psiquiaacutetricos tambeacutem em nove pele e mucosas em oito e em menor

nuacutemero foram citados acometimentos cardiacuteacos respiratoacuterios microcefalia e sepse

Quadro 1 ndash Morbidades associadas agrave chikungunya registradas em 29 estudos analisados

TGI Trato gastrointestinal MicrocefaliaMalformaccedilotildees congecircnitas e Sepsechoque seacuteptico foram

notificados mas natildeo podem ser incluiacutedos em um soacute sistema


Figura 2 ndash Agrupamento das morbidades registradas em 29 estudos analisados segundo especialidade

orgacircnica

Sepsechoque seacuteptico e microcefaliaMalformaccedilotildees congecircnitas satildeo consequecircncias que afetam diversos

oacutergatildeos natildeo podendo ser enquadrada em apenas um sistema


4 DISCUSSAtildeO

Acredita-se que a infecccedilatildeo pelo viacuterus da chikungunya possa contribuir para o

desenvolvimento de uma doenccedila inflamatoacuteria reumaacutetica Sabe-se que os sintomas

0 5 10 15 20 25

Musculoesqueleacutetico

Neuroloacutegico

Ocular

Psiquiaacutetrico

Pele e mucosas

Cardiovascular

Sepsechoque seacuteptico

MicrocefaliaMal formaccedilotildees congecircnitas

Trato Gastrointestinal

Respiratoacuterio



86

crocircnicos diminuem com o tempo apoacutes uma infecccedilatildeo inicial Embora a maioria ocorra

durante as primeiras seis semanas o tempo de recuperaccedilatildeo completa ainda eacute incerto e

alguns indiviacuteduos infectados ainda permanecem sintomaacuteticos seis a oito anos apoacutes a

infecccedilatildeo inicial (WAYMOUTH ZOUTMAN TOWHEED 2013 MARIMOUTOU et al 2012)

Em nossa revisatildeo a artralgia foi a queixa crocircnica mais observada meses ou anos

apoacutes a infecccedilatildeo pelo CHIKV A avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos contaminados na Ilha Reuniatildeo

evidenciou o sintoma em fase aguda em todos os pacientes e em 60 dos participantes

do estudo 14 e 36 meses apoacutes a infecccedilatildeo (SCHILTE et al 2013) Outros dois estudos

incluiacutedos tambeacutem evidenciaram persistecircncia dos sintomas articulares meses apoacutes a

infecccedilatildeo em um nuacutemero consideraacutevel de participantes (BORGHERINI et al 2008

GOORAH et al 2009) Um dos estudos determinou uma prevalecircncia de artrite de 46

(230 pacientes) Destes 98 evoluiu para uma forma crocircnica incapacitante (KULARATNE

et al 2007) Em outro pessoas com sobrepeso ou obesas apresentaram maior presenccedila

de artrite (PADMAKUMAR JAYAN KOTTARATHARA 2010) indicando que o peso possa

agir como cofator da chikungunya para ocorrecircncia exacerbada da artrite

Outros acometimentos reumaacuteticos como espondiloartrite e poliartrite

indiferenciada menos frequentes que a artrite reumatoide tambeacutem foram observados

Aleacutem desses lesotildees oacutesseas foram detectadas em cerca de metade dos pacientes

(JAVELLE et al 2015) Essas lesotildees tambeacutem foram observadas atraveacutes de exames de

ressonacircncia magneacutetica numa coorte de 14 pessoas (CHAAITHANYA et al 2014) Aleacutem

da artralgia outros sintomas reumatoloacutegicos foram descritos como siacutendrome do tuacutenel

do carpo e tromboflebite No relato de quatro casos ocorridos no Brasil trecircs

apresentaram tenossinovite todos apresentavam derrame articular um celulite e

outro bursite (MOGAMI JUNQUEIRA-FILHO LOPES 2017)

Os mecanismos fisiopatoloacutegicos da dor musculoesqueleacutetica e da artrite crocircnica

apoacutes infecccedilatildeo pelo viacuterus da chikungunya ainda natildeo estatildeo totalmente esclarecidos Uma

hipoacutetese eacute que tais sintomas sejam decorrentes do escape precoce do viacuterus do interior

dos monoacutecitos e consequente relocaccedilatildeo nos macroacutefagos sinoviais Estudos indicam

persistecircncia do viacuterus em tecidos musculares articulares hepaacutetico e linfoide por tempo

prolongado reforccedilando a hipoacutetese levantada (LABADIE et al 2010) Entre as



87

consequecircncias da chikungunya para o sistema musculoesqueleacutetico estatildeo as lesotildees

oacutesseas

As manifestaccedilotildees natildeo artriacuteticas como distuacuterbios cutacircneos oculares

neuroloacutegicos e psiquiaacutetricos ainda natildeo apresentam explicaccedilotildees conclusivas Existem

evidecircncias de que como parte da imunidade inata linfoacutecitos CD8 podem ser

encontrados na pele de pacientes com rash cutacircneo durante a fase aguda Tais ceacutelulas

satildeo possivelmente ativadas pelo viacuterus e podem estar relacionadas agrave origem do exantema

(GANESAN DUAN REID 2017) Kumar et al (2017) acreditam que o viacuterus pode

intensificar as manifestaccedilotildees de doenccedilas dermatoloacutegicas previamente existentes como

por exemplo a psoriacutease Em nossa revisatildeo dermatite bolhosa e lesotildees purpuacutericas foram

observadas em fase aguda com evoluccedilatildeo para necrose (TORRES et al 2014) Houve

tambeacutem a ocorrecircncia de manifestaccedilotildees atiacutepicas como uacutelceras genitais em testiacuteculo

base do pecircnis e grandes laacutebios vaginais aleacutem de hiperpigmentaccedilatildeo (PRASHANT et al

2009) No quadro crocircnico da doenccedila relatou-se sequelas como hiperpigmentaccedilatildeo e

alopecia (TORRES et al 2016a)

No caso das manifestaccedilotildees oculares estas podem ocorrer na fase aguda ou

crocircnica da doenccedila (MARTIacuteNEZ-PULGARIacuteN et al 2016) Entretanto seu mecanismo exato

de envolvimento ainda natildeo foi bem explicado Sabe-se que as ceacutelulas do epiteacutelio e

endoteacutelio corneano bem como os queratoacutecitos corneanos e esclerais satildeo alvos

preferenciais do CHIKV Poreacutem os fibroblastos da esclera corpo ciliar e estroma iriano

satildeo infectados pelo viacuterus devido alta taxa de replicaccedilatildeo celular

Os achados de antiacutegenos do viacuterus chikungunya em ceratoacutecitos do estroma

corneano e esclera em fibroblastos do estroma da iacuteris e de corpos ciliares sugerem

envolvimento ocular direto (COUDERC et al 2012) como ocorre em conjuntivite e uveiacutete

anterior Nesses casos o envolvimento tardio do tecido ocular sugere uma resposta

imune retardada (MITTAL et al 2007) Em nossa revisatildeo o acometimento do sistema

nervoso afetou a visatildeo dos indiviacuteduos infectados por CHIKV em alguns casos Atraveacutes de

uma anaacutelise de 14 casos diagnosticou-se reaccedilotildees pupilares anormais papilite neurite

retrobulbar e neurite retroquiasmaacutetica (MITTAL et al 2007) Outro relato reportou o

caso de uma mulher que presumivelmente desenvolveu neuroretinite bilateral duas



88

semanas apoacutes o internamento pelos sintomas agudos tiacutepicos da chikungunya (MAHESH

et al 2009)

Entre os distuacuterbios neuroloacutegicos as encefalopatias foram as mais comuns

(CHANDAK et al 2009) mas a ocorrecircncia de alguns casos de Siacutendrome de Guillain-Barreacute

(SGB) (Lebrun ET AL 2009) e microcefalia aumenta o estado de alerta jaacute que se trata

de complicaccedilotildees graves (CHUSRI et al 2011 TARAPHDAR ROY CHATTERJEE 2015

GANESAN et al 2008) Aleacutem da encefalite observou-se mielite acompanhada de

encefalite miosite e ldquoencefalomielorradiculiterdquo (CHUSRI et al 2011 TARAPHDAR ROY

CHATTERJEE 2015 CHOUDHARY et al 2016 GANESAN et al 2020) Em estudo

prospectivo (CHANDAK et al 2009) de 300 pessoas com CHIKV 49 (163)

desenvolveram complicaccedilotildees neuroloacutegicas Estas por sua vez geralmente se

manifestaram 20 dias apoacutes o iniacutecio da doenccedila Destas 27 casos de encefalite (551)

sete de mielopatia e sete de mieloneuropatia (143 ambos) Em menor proporccedilatildeo

miopatia (1 2)

Em relaccedilatildeo agrave ocorrecircncia de malformaccedilotildees congecircnitas como microcefalia por

exemplo haacute controveacutersia entre os estudos Enquanto um deles indica o nuacutemero de casos

(GERARDIN et al 2014) o outro natildeo encontra associaccedilatildeo significante entre agrave infecccedilatildeo

por CHIKV e malformaccedilotildees (FRITEL et al 2010) Jaacute Duarte et al (2016) considera que a

infecccedilatildeo por chikungunya em lactentes parece ser bastante especiacutefica e representa um

grupo de alto risco de manifestaccedilotildees atiacutepicas eou graves Um estudo de revisatildeo revelou

que o risco conjunto de doenccedila sintomaacutetica foi de 500 entre intraparto vs 0 entre

infecccedilotildees maternas anteparto periparto Os receacutem-nascidos infectados oriundos de

infecccedilotildees maternas durante a gestaccedilatildeo nasciam assintomaacuteticos ou apresentavam os

sintomas em sua primeira semana de vida tais como febre irritabilidade hiperalgesia

edema difuso do membro erupccedilotildees cutacircneas e ocasionalmente sepse e

meningoencefalite O risco agregado de morte neonatal foi de 06 entre as infecccedilotildees

maternas e 28 entre as infecccedilotildees neonatais

Quanto aos distuacuterbios psiquiaacutetricos e comportamentais registrados acredita-se

que podem ter sido induzidos por ativaccedilatildeo imunoloacutegica e produccedilatildeo de citocinas no

ceacuterebro (GOORAH et al 2009) Em nossa revisatildeo dois estudos observaram os distuacuterbios

psiquiaacutetricos Numa coorte de 20 enfermos sem histoacuterico preacutevio dessas complicaccedilotildees



89

observou-se o desenvolvimento de depressatildeo transtorno de ansiedade generalizada

(TAG) neurastenia transtorno somatoforme TAG com siacutendrome do pacircnico e insocircnia

(17) Goorah et al (2009) tambeacutem notificaram queixas de natureza psiacutequica em 57 dos

dentre elas pessimismo falta de concentraccedilatildeo insocircnia depressatildeo agressividade e

confusatildeo

5 CONCLUSOtildeES

Atraveacutes dessa revisatildeo constatou-se que a chikungunya embora considerada uma

doenccedila benigna pode afetar diversos sistemas orgacircnicos dentre eles cardiovascular

nervoso renal respiratoacuterio e hepaacutetico Aleacutem disso pode deixar sequelas permanentes

e provocar a morte dos infectados Assim a notificaccedilatildeo descriccedilatildeo e disseminaccedilatildeo

dessas informaccedilotildees representam uma ferramenta indispensaacutevel para a comunidade

meacutedica orientando-a para uma conduta oportuna quanto ao diagnoacutestico da doenccedila e

prevenccedilatildeo de danos

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93

CAPIacuteTULO VII

PRINCIPAIS ASPECTOS DO ZIKA VIacuteRUS NO BRASIL UMA REVISAtildeO DINAcircMICA

Wendel Chaves Carvalho sup1 Dara Lourenna Silva Da Nobregasup1

Thirza Keanne Nunes Lindososup1 David Wilkerson dos Santos Silva sup2


sup1 Graduando(a) do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Satildeo Luiacutes- MA sup2 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Imperatriz- MA 3 Graduanda do curso de odontologia Universidade Federal do Espiacuterito Santo (UFES) 4 Orientador e Professor Titular em Odontologia do Departamento de Cliacutenica Odontoloacutegica da Universidade Federal do Espiacuterito Santo (UFES)

RESUMO

O Zika viacuterus eacute uma doenccedila de origem infecciosa identificado pela primeira vez no Brasil em 2015 A doenccedila eacute vista em diversos lugares do paiacutes sendo mais comum em regiotildees com saneamento baacutesico deficiente e em aacutereas de pobreza O presente estudo tem como objetivo discutir a doenccedila Zika sua relaccedilatildeo no desenvolvimento das doenccedilas neuroloacutegicas e mensurar a importacircncia da prevenccedilatildeo em reduzir as incidecircncias da doenccedila Esse estudo fundamentou-se de uma revisatildeo bibliograacutefica nas bases de dados PubMed SciELO Google Acadecircmico sendo incluiacutedos artigos em inglecircs portuguecircs e espanhol A transmissatildeo da doenccedila pode ocorrer por diversas formas sendo a principal por meio da picada do mosquito Aedes aegypti aleacutem da transmissatildeo vertical sexo desprotegido urina e leite materno Eacute caracteriza por causar febre aguda acompanhada de outros sintomas como dor nas articulaccedilotildees conjuntivite cefaleia rash maculopapular O Ministeacuterio da Sauacutede aponta que o Zika viacuterus eacute capaz de aumentar o risco de graves consequecircncias a sauacutede do indiviacuteduo principalmente a gestante onde a doenccedila pode desenvolver nascimento de bebes com microcefalia Ainda a literatura aponta correlaccedilotildees da doenccedila Guillain-Barreacute com o Zika viacuterus Sendo assim eacute de suma necessidade que sejam adotadas medidas viaacuteveis de prevenccedilatildeo agrave doenccedila onde o foco seria diminuir casos de surtos da doenccedila seus agravos a sauacutede assim como menores recorrecircncias hospitalares Satildeo medidas viaacuteveis a esse cuidado manter o domiciacutelio limpo livres de objetos que possam ser reservatoacuterios de aacuteguas o uso de repelentes e a praacutetica do sexo seguro Palavras-chave Zika Viacuterus Doenccedilas infecciosas Arboviacuterus



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As doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias satildeo consideradas temas de extrema

importacircncia e necessidade para vigilacircncia em sauacutede e seguranccedila do paciente por

estarem presentes em diversos ambientes geograacuteficos principalmente associadas a

indicadores de pobreza e condiccedilotildees de vida inadequadas no Brasil onde eacute possiacutevel

observar a existecircncia de problemas de infraestrutura como saneamento baacutesico

deficiente dificuldade de obtenccedilatildeo de aacutegua potaacutevel e desigualdade em condiccedilotildees

socioeconocircmicas aumentando a probabilidade desenvolver agravos a qualidade de

vida ou ateacute mesmo a mortalidade sendo considerada a principal causa de mortalidade

infantil no periacuteodo poacutes-neonatal e em crianccedilas com menos de um ano de idade (SARDUY

2017 Sousa et al 2019 Souza et al 2020)

O Zika viacuterus (ZIKV) eacute uma doenccedila de origem da Aacutefrica Ocidental pertencente ao

grupo Arboviacuterus Ela apresenta sintomas semelhantes a outras doenccedilas no contexto

brasileiro e haacute vaacuterias formas de contrair a doenccedila sendo apresentada pela literatura a

picada do mosquito relaccedilatildeo sexual e transplante de sangue e da matildee para o filho (Sousa

et al 2018 WERNER JR 2019)

A doenccedila eacute vista como um risco adicional a mulher principalmente no

desenvolvimento de problemas e complicaccedilotildees neuroloacutegicas como a microcefalia

congecircnita onde no brasil ocorreu um surto de bebecircs com a doenccedila em 2015 ou

aumentando a sociabilidade da sua transmissatildeo de forma perinatal Ainda sobre essa

afirmaccedilatildeo a literatura demonstra tambeacutem forte associaccedilatildeo com o surgimento da

Siacutendrome de Guillain Barreacute originada da tal infecccedilatildeo pelo Zika (ALBUQUERQUE et al

2018 DENDI et al2021)

O presente estudo tem como objetivo discutir a doenccedila Zika assim como sua

relaccedilatildeo no desenvolvimento das doenccedilas neuroloacutegicas aleacutem de mensurar a importacircncia

da prevenccedilatildeo em reduzir as incidecircncias da doenccedila

Esse estudo fundamentou-se de uma revisatildeo bibliograacutefica nas bases de dados

PubMed SciELO Google Acadecircmico Foram incluiacutedos artigos em inglecircs portuguecircs e

espanhol por meio do uso dos descritores ldquoZika Viacuterusrdquo ldquoDoenccedilas infecciosasrdquo e

Arboviacuterus Foram selecionados artigos nos uacuteltimos cinco anos De um total de 713



95

publicaccedilotildees disponiacuteveis nas bases de dados mencionadas selecionou-se 55 com base

nos tiacutetulos e resumos A anaacutelise das 55 publicaccedilotildees resultou na escolha de 36 para a

composiccedilatildeo do estudo


21 Conhecendo o Zika Viacuterus

O viacuterus da Zika (VZIK) foi descoberto pela primeira no ano de 1947 a partir do

soro de um macaco em Uganda paiacutes do continente africano Seu nome remete-se a

uma floresta local que apresenta como traduccedilatildeo ldquocoberto ou cheiordquo Anos depois a

doenccedila foi isolada em paiacuteses da Aacutefrica em seguida apresentando achados na Indoneacutesia

na deacutecada de 1970 sem nenhuma complicaccedilatildeo grave a sauacutede em consequecircncias dos

casos encontrados (NUNES PIMENTA 2016)

A partir de 2007 a doenccedila jaacute era conceituada como epidemias na Ilha Yap nos

Estados Federados da Microneacutesia (Asia) e presente em outras ilhas do oceano Paciacutefico

(NUNES PIMENTA 2016) Decorrente desse surto foi observado o aumento de doenccedilas

neuroloacutegicas incluindo microcefalia (anomalia presente no ceacuterebro de crianccedilas receacutem-

nascidas) e siacutendrome de Guillain-Barreacute (capaz de desenvolver paralisia cerebral

(KINDHAUSER et al 2016) Em 2014 o viacuterus jaacute apresentava registros de casos pela

primeira vez nas ameacutericas possivelmente devido ao surto na microneacutesia (GARCIA

2018)

Acredita-se que a introduccedilatildeo do Zika viacuterus no Brasil ocorreu por volta de 2014

possivelmente decorrente da copa de futebol outra suposiccedilatildeo seria durante a

Campeonato Mundial de Canoagem em agosto no Rio de Janeiro onde havia a presenccedila

de quatro paiacuteses do Paciacutefico competindo (Nova Caledocircnia Ilhas Cook Ilha de Paacutescoa e

Polineacutesia Francesa) nos quais o viacuterus jaacute tinha histoacuterico de circulaccedilatildeo no mesmo ano

(GARCIA 2018 CAMPOS et al 2018)

Ainda em outubro de 2014 houve ocorrecircncia de nuacutemero de casos de doenccedila

exantemaacutetica com sinais de coceira febre baixa e dor articular em cidades do Rio

Grande do Norte Logo de iniacutecio suspeitou-se de com casos de febre Chikungunya

devido aos sintomas semelhantes contudo os resultados para a doenccedila foram



96

negativos Sem demora outros achados semelhantes foram notificados nos estados da

Paraiacuteba e Maranhatildeo ateacute 2015 (NUNES PIMENTA 2016 (GARCIA 2018)

Em continuaccedilatildeo sobre o ano de 2015 os resultados de amostras de casos do Rio

Grande do norte foram testados positivo para o Zika Aleacutem desse outros estados

testaram resultados positivos para o viacuterus incluindo a Bahia Maranhatildeo e Paraiacuteba

(GARCIA 2018)

O VZIK eacute considerado um arboviacuterus cuja transmissatildeo aos hospedeiros ocorre

por meio da picada de mosquitos fecircmeas do gecircnero Aedes (A aegypti e A albopictus)

Ele tambeacutem pertence agrave famiacutelia do flaviviacuterus que inclui o viacuterus da dengue da febre

Chikungunya Nilo Ocidental febre amarela entre outros (Ribeiro et al 2017

CAMPOS et al 2018 SOUSA et al 2018)

O Aedes aegypti (mosquito) eacute considerado a principal via de transmissatildeo da

doenccedila para o ser humano isso porque essa espeacutecie se alimenta de sangue em especial

a fecircmea Quando o mosquito pica uma pessoa infectada com Zika o viacuterus acaba se

instalando e infectando as ceacutelulas desse mosquito e apoacutes o desenvolvimento da

infecccedilatildeo ao mosquito entre um periacuteodo aproximadamente de 10 dias sua saliva

conteraacute partiacuteculas virais Sendo assim quando o mosquito for picar outro ser humano

para se alimentar ele acaba transmitindo o viacuterus e aumentando a possibilidade de se

contrair a doenccedila (RIBEIRO et al 2017)

Outras formas possiacuteveis de transmissatildeo da doenccedila que a literatura enfatiza eacute

durante a gravidez onde uma matildee infectada com o viacuterus pode transmitir a doenccedila para

o feto em gestaccedilatildeo ou ateacute mesmo durante o parto do bebecirc Haacute outros relatos em que a

doenccedila pode ser disseminada tambeacutem por meio de relaccedilatildeo sexual sendo detectada na

presenccedila do secircmen e de urina ou atraveacutes de transfusotildees de sangue de um doador

infectado ou em casos de uso de drogas injetaacuteveis onde haacute compartilhamento de

agulhas Dentro desse contexto acredita-se que pode haver transmissatildeo ainda do viacuterus

por meio da saliva e leite materno (Reuters 2016 LICIacuteNIO AYRES 2018 SOUSA et al

2018)

Em relaccedilatildeo ao leite materno foi observado a presenccedila do RNA viral presente no

leite de matildees com quadros agudos de infeccedilatildeo contudo a Organizaccedilatildeo mundial da Sauacutede

incentiva e orienta a continuaccedilatildeo do aleitamento materno devido aos benefiacutecios



97

ocasionados a sauacutede da crianccedila prevalecendo assim o risco da tal transmissatildeo

((WEISSMANN et al 2016 ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2016 LICIacuteNIO AYRES

2018)

Como mencionado anteriormente os principais sintomas da doenccedila satildeo

semelhantes aos da febre amarela e Chikungunya Dentre a maioria dos pacientes

assintomaacuteticos normalmente eacute comum observar rash maculopapular em volta do

corpo acompanhado de prurido (irritaccedilatildeo coceira) de cor avermelhada podendo

tambeacutem causar febre baixa entre (378 a 385degC) artralgia (dor nas articulaccedilotildees dos peacutes

e matildeos) e conjuntivite natildeo purulenta ((WEISSMANN et al 2016 SOUSA et al 2018)

Outras manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila incluem mialgia (dor muscular) cefaleia

(dores na cabeccedila) dor retro orbitaacuteria e astenia (fraqueza) Podem existir tambeacutem dores

abdominais naacuteuseas linfonodomegalia (aumento local ou generalizado dos linfonodos)

uacutelceras orais e alguns casos de diarreia (WEISSMANN et al 2016)

Como diz o ditado Mosquitos satildeo democraacuteticos eles picam tanto os ricos como

os pobresrdquo a verdade eacute que o Zika eacute um iacutendice da desigualdade no Brasil que afeta

principalmente a populaccedilatildeo menos privilegiada apresentando maior impacto nas

regiotildees Nordeste nos estados do Maranhatildeo Bahia Pernambuco e Rio Grande do norte

onde a maioria da populaccedilatildeo eacute pobre e as condiccedilotildees climaacuteticas contribuem com a

propagaccedilatildeo da transmissatildeo do viacuterus diferente da regiatildeo sul que se apresenta mais rica

e menos tropical (LESSER KITRON 2016)

22 Zika Viacuterus e complicaccedilotildees neuroloacutegicas

221 Microcefalia

Segundo Feacutelix e Farias (2019) a microcefalia eacute apenas um dos sinais da infecccedilatildeo

pelo Zika Viacuterus na gestaccedilatildeo aplicando-se a expressatildeo ldquosiacutendrome congecircnita da deficiecircncia

pelo Zika Viacuterusrdquo para indicar os efeitos causados por este agente infeccioso no

organismo dos bebecircs A relaccedilatildeo do Zika viacuterus com a microcefalia soacute passou a ser

estudada e investigada no Brasil depois do achado da concentraccedilatildeo de material geneacutetico

viral no tecido nervoso de natimortos acometidos pela microcefalia nas regiotildees afetadas

(OLIVEIRA et al 2018)



98

A microcefalia consiste em uma maacute formaccedilatildeo congecircnita no qual o periacutemetro

cefaacutelico possui uma medida menor para o sexo e idade gestacional contendo alteraccedilotildees

no sistema nervoso central incluindo estrutura ou funccedilatildeo presentes ao nascimento e

de origem preacute-natal (CABRAL et al 2017 GARCIA 2018) Segundo a Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) a crianccedila apresenta microcefalia quando o periacutemetro

encefaacutelico eacute menor ou igual agrave 32 cm que podem ser observadas por meio de tomografias

computadorizadas e ultrassonografias Essas alteraccedilotildees podem ser semelhantes

a calcificaccedilotildees espalhadas pelo ceacuterebro principalmente nas regiotildees

periventricular parenquimal talacircmica e na ganglia basal podendo repercutir

significativamente no desenvolvimento desses receacutem nascidos (SALGE et Al 2016)

Apresentam tambeacutem algumas caracteriacutesticas fiacutesicas e cliacutenicas em seus portadores como

atraso no desenvolvimento e deacuteficit intelectual convulsotildees encefalites limitaccedilotildees

fiacutesicas dificuldades auditivas e visuais (FEacuteLIX FARIAS 2019) bem como rigidez

muscular paralisia epilepsia autismo e complicaccedilotildees respiratoacuterias (DELGADO et al

2017)

A microcefalia pode ter causas geneacuteticas e ambientais As causas preacute natais

estatildeo associadas a consumo abusivo de aacutelcool eou exposiccedilatildeo a drogas como

aminopterina metilmercuacuterio piriproxifeno cocaiacutena e heroiacutena durante a gravidez

hipotireoidismo materno insuficiecircncia placentaacuteria e outros fatores associados agrave

restriccedilatildeo do crescimento fetal como preacute-eclacircmpsia diabetes materna envenenamento

por chumbo anoxia cerebral (diminuiccedilatildeo do oxigecircnio para o feto) exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo

de bombas atocircmicas ageneacuteticas infecccedilotildees durante a gravidez especialmente rubeacuteola

citomegaloviacuterus toxoplasmose e viacuterus Zika ( VARELLIS LEITE 2016) Segundo Varellis e

Leite (2016) As causas poacutes natais estatildeo associadas a infecccedilotildees intracraniais (encefalite

e meningite) hipotiroidismo infantil malformaccedilatildeo do metabolismo anemia crocircnica

infantil intoxicaccedilatildeo por cobre insuficiecircncia renal crocircnica traumas disruptivos (como

AVC)

As manifestaccedilotildees orais da microcefalia podem ser doenccedilas periodontais caacuterie

dentaacuteria maloclusatildeo micrognatia atraso na erupccedilatildeo dentaacuteria disfagia bruxismo e

traumatismos dentaacuterios Esse cenaacuterio exige tratamento especializado contendo

anamnese minuciosa consultas resolutivas meacutetodos de estabilizaccedilatildeo para controle de



99

movimentos involuntaacuterios deixando o atendimento mais seguro e utilizaccedilatildeo de

abridores de boca ou dedeiras acriacutelicas (DELGADO et al 2017 VARELLIS LEITE 2016)

A microcefalia quando presente em um bebecirc pode trazer alteraccedilotildees natildeo soacute na

sauacutede mas tambeacutem na vida social e econocircmica dos pais responsaacuteveis pela crianccedila

Aleacutem de lidar com a aceitaccedilatildeo da situaccedilatildeo do filho no meio interno e externo a ele os

pais teratildeo que passar por alteraccedilotildees em suas maneiras de agir com o outro mudanccedilas

de atitude em relaccedilatildeo ao seu modo de vida rotinas do lar rotinas meacutedico-hospitalares

e ateacute mesmo mudanccedilas de valores (FEacuteLIX FARIAS 2019) Devido ao aumento da

incidecircncia de casos de microcefalia em receacutem-nascidos no Brasil e considerando a

microcefalia um agravo emergencial em sauacutede puacuteblica que implica diretamente na

qualidade de vida das crianccedilas e famiacutelias e causa um possiacutevel aumento da mortalidade

neonatal infantil o Ministeacuterio da Sauacutede e as instituiccedilotildees envolvidas na resposta a esse

evento elaboraram um protocolo com orientaccedilotildees para a atenccedilatildeo agrave sauacutede das mulheres

e assistecircncia aos casos de microcefalia (Ministeacuterio da Sauacutede 2016)

222 Siacutendrome de Guillain-Barreacute

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria de caraacuteter

autoimune conhecida como polirradiculoneuropatia idiopaacutetica aguda ou

polirradiculopatia aguda imunomediada que atinge o sistema nervoso perifeacuterico e eacute a

maior causa de paralisia flaacutecida generalizada no mundo (FERREIRA 2019) Esta siacutendrome

eacute marcada pela perda dos reflexos tendinosos e da bainha de mielina no qual segundo

Varella (2016) ldquoo processo inflamatoacuterio e desmielizante interfere na conduccedilatildeo do

estiacutemulo nervoso ateacute os muacutesculos e em parte dos casos no sentido contraacuterio isto eacute na

conduccedilatildeo dos estiacutemulos sensoriais ateacute o ceacuterebrordquo

A Siacutendrome de Guillain-Barreacute (SGB) pode chegar a maacutexima severidade em um

periacuteodo de aproximadamente quatro semanas desenvolvendo insuficiecircncia respiratoacuteria

em 25 dos casos que podem ser recuperados ou apresentar sequelas graves e ateacute

levar ao oacutebito (NOacuteBREGA et al 2018) Segundo Tuacek et al (2012) ldquoa evoluccedilatildeo cliacutenica

se caracteriza por progressiva perda motora de membros inferiores para os superiores

e hiporreflexia ou arreflexia com comprometimento do nervo craniano A progressatildeo

da fraqueza motora se daacute de forma raacutepida e a fase aguda comeccedila com os primeiros

sintomas ateacute a estabilizaccedilatildeo da desmielinizaccedilatildeo a qual pode durar dias e atingir



100

semanas Apoacutes esse periacuteodo inicia-se a fase de recuperaccedilatildeo que pode durar cerca de 2

anos e coincide com a remielinizaccedilatildeo e regeneraccedilatildeo dos axocircniosrdquo Haacute dois tipos

principais de SGB a Polineutopatia Inflamatoacuteria Aguda Desmielinizante (PIAD) que

afeta a bainha de mielina e a Neuropatia Motora Axonal Aguda (NMAA) conhecida por

ser puramente motora (TUACEK et al 2012) As causas da SGB ainda natildeo tiveram

comprovaccedilatildeo poreacutem se observa em parte dos pacientes uma associaccedilatildeo com

arboviroses como dengue Chikungunya e Zika viacuterus e com doenccedilas agudas provocadas

por citomegaloviacuterus Epstein Barr viacuterus da gripe da hepatite ou bacteacuterias

(especialmente Campylobacter jejuni) (VARELLA 2016 MALTA 2017)

O diagnoacutestico da SGB segundo Noacutebrega et al (2018) eacute feito de acordo com a

apresentaccedilatildeo cliacutenica resultados de eletroneuromiografia e caracteriacutesticas do liacutequido

cefalorraquidiano O tratamento da SGB eacute multidisciplinar propiciando a prevenccedilatildeo das

complicaccedilotildees e manejo dos sintomas durante a fase aguda da doenccedila Eacute necessaacuterio em

40 dos casos de SGB o tratamento de reabilitaccedilatildeo fiacutesica no qual a accedilatildeo da equipe

interdisciplinar eacute essencial para minimizar as sequelas e promover a independecircncia e

autonomia dos pacientes (TUACECK et al 2012) Durante o tratamento eacute feita a

plasmafeacuterese (teacutecnica que permite filtrar o plasma do sangue do paciente) e a

administraccedilatildeo intravenosa de imunoglobulina para impedir a accedilatildeo deleteacuteria dos

anticorpos agressores O uso de medicamentos imunossupressores pode ser uacutetil nos

quadros crocircnicos da doenccedila (VARELLA 2016)

223 Diagnoacutestico terapecircutica e medidas de prevenccedilatildeo

Por se tratar de uma infecccedilatildeo causada por arboviacuterus o ZIKV possui sintomas

semelhantes as demais doenccedilas como dengue e Chikungunya tornando difiacutecil o

diagnoacutestico cliacutenico Como consequecircncia o diagnoacutestico laboratorial diferencial se mostra

essencial destacando-se em aacutereas onde o viacuterus co-circula o que facilita diagnoacutesticos

incorretos (SHANKAR et al2017) Atualmente eacute possiacutevel identificar a presenccedila do viacuterus

em diversas matrizes amostrais como LCR urina saliva secircmen liacutequido amnioacutetico

tecidos leite materno secreccedilatildeo vaginal e sangue (plasma soro) intensificando o

desempenho correto dos exames laboratoriais (CALVET et al 2016)

Para obter a confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico do ZIKV atraveacutes do exame laboratorial

eacute necessaacuterio a detecccedilatildeo do RNAm do viacuterus pela T-PCR nos fluiacutedos bioloacutegicos aleacutem de



101

amostras indiretas de anticorpos IgM e IgC anti-ZIKV no soro (SILVA et al 2018)

Segundo Liciacutenio e Ayres (2018) o diagnoacutestico molecular atraveacutes da reaccedilatildeo de cadeia

polimerase ndash transcriptase reversa mais conhecida como teacutecnica PCR-RT visa detectar

RNA viral em amostras humanas funciona em duas etapas na primeira ocorre a

transcriccedilatildeo reversa do RNA em DNA de fita simples (cDNA) e na segunda etapa haacute a

conversatildeo em DNA de fita dupla e sua amplificaccedilatildeo

A variaccedilatildeo do RT-PCR apoacutes o aprimoramento da teacutecnica pode ser realizada em

tempo real e em apenas uma etapa denominada PCR que inclui uma sonda florescente

Outra variaccedilatildeo em que eacute possiacutevel atribuir valor quantitativo ao genoma viral nos fluidos

orgacircnicos se chama q-RT-PCR (LICIacuteNIO AYRES 2018) O diagnoacutestico soroloacutegico destaca-

se em relaccedilatildeo ao molecular devido a sua capacidade de detecccedilatildeo da doenccedila ainda na

convalescecircncia Entretanto haacute um problema quanto ao diagnoacutestico soroloacutegico (ELISA) e

ao seu alto iacutendice de reaccedilotildees cruzadas com doenccedilas causadas por arboviacuterus

principalmente pelo DENV Deve haver atenccedilatildeo dobrada quanto as reaccedilotildees para que

natildeo haja testes com falsos-positivos (LICIacuteNIO AYRES 2018)

De acordo com Liciacutenio e Ayres (2018) o Teste de neutralizaccedilatildeo por reduccedilatildeo de

placa (PRTN) eacute classificado como padratildeo-ouro quanto a diferenciaccedilatildeo de reaccedilatildeo cruzada

entre os anticorpos que surgem em infecccedilotildees por Flaviviacuterus O teste visa descobrir a

capacidade dos anticorpos da amostra em neutralizar o viacuterus suspeito da infecccedilatildeo e

geralmente eacute usado secundaacuterio aos diagnoacutesticos ELISA e molecular isto porque apesar

de suas qualidades o PRTN demanda um grupo de pessoas especializadas espaccedilo

planejado e tempo prolongado que juntos somam um alto custo

A respeito do Brasil

Os principais kits laboratoriais de ZIKV registrados e autorizados pela ANVISAsup3sup3 sup3⁴ sup3⁵ satildeo o IF mosaico arboviacuterusreg da Euroimmun IgM (registro 81148560014) e IgG (81148560015) Bio Gene PCRreg da Quibasa (registro 10269360300) kit molecular ZDCreg da Fiocruz (registro 80142170032) testes raacutepidos IgGIgM comboreg (registro 811285200001) e NS1reg (registro 811285200003) da Bahiafarma Os dois ensaios de sorologia da Euroimmun detectam a presenccedila de anti-ZIKV IgM e IgG pelo meacutetodo de imunofluorescecircncia indireta os da Quibasa e da ZDC o aacutecido nucleacuteico de ZIKV pela teacutecnica da RT-PCR quantitativa sendo que o da ZDC tambeacutem detecta as arboviroses DENV e CHIKV O teste



102

raacutepido da Bahiafarma eacute baseado em imunocromatografia utilizando o soro do paciente No Rio Grande do Sul o Laboratoacuterio Central do Estado realiza o diagnoacutestico de Zika atraveacutes da RT-PCR quantitativa O periacuteodo virecircmico natildeo estaacute totalmente estabelecido a detecccedilatildeo direta do viacuterus ocorre ateacute quatro a sete dias apoacutes o iniacutecio dos sintomas sendo ideal que o material bioloacutegico seja examinado ateacute o quarto dia Os aacutecidos nucleicos do viacuterus foram detectados em humanos entre um e onze dias apoacutes iniacutecio dos sintomas e o viacuterus foi isolado em primata natildeo-humano ateacute nove dias apoacutes inoculaccedilatildeo experimental (SILVA et al 2018)

Segundo Weaver et al (2016) compreender o desenvolvimento e a biologia das

doenccedilas eacute primordial para reconhecer a terapecircutica dos patoacutegenos Eacute importante

conhecer o curso do viacuterus e a duraccedilatildeo da viremia nos pacientes para obter a janela

terapecircutica Manieiro et al (2016) aponta que mesmo com sintomas do ZIKV viacuterus tenha

caracteriacutesticas semelhantes a outros arboviacuterus o tratamento dependeraacute

especificamente do progresso a respeito do prognoacutestico individual

Atualmente natildeo haacute terapecircutica antiviral especifica definida para a doenccedila A

conduta parte da administraccedilatildeo de dipirona ou paracetamol para sessar febre e dor

(SHANKAR et al2017) O procedimento inicial para o tratamento eacute a hidrataccedilatildeo e

repouso e em casos de febre e dor eacute pouco indicado o uso de anti-inflamatoacuterios natildeo

esteroides visando evitar aumento em riscos hemorraacutegicos (MANIERO et al 2016)

Segundo Musso e Gluber (2016) eacute necessaacuterio que o paciente em fase virecircmica se

atente a picadas de mosquitos visando evitaacute-las para prevenir que outras pessoas sejam

infectadas Aleacutem disso as doses de paracetamol e dipirona devem respeitar a conduta

recomendada quanto a dosagem maacutexima Deve-se ter atenccedilatildeo em relaccedilatildeo ao uso do

Paracetamol e dipirona em pacientes portadores de doenccedilas hepaacuteticas renais ou que

possuem relatos de convulsotildees em seu histoacuterico Nesses casos tem-se o uso do

tramadol como medicamento recomendado tendo em vista que incialmente deve-se

aplicar a menor dose analgeacutesica considerada eficaz (MINEIRO et al 2016)

Apesar da existecircncia de vaacuterios testes em desenvolvimento utilizando a vacina

contra a dengue natildeo existe uma especifica direcionada ao ZIKV viacuterus portanto todas

as doenccedilas transmitidas por aegypti recebem a mesma Contudo faz se necessaacuterio um



103

trabalho continuo atraveacutes de medidas preventivas que incluem evitar a picada do

mosquito controlando seu crescimento e progressatildeo para que se evitem mais

contaminaccedilotildees (MUSSO GLUBER 2016)

Existem tambeacutem trabalhos do Ministeacuterio da Sauacutede que agem na eliminaccedilatildeo e

controle de provaacuteveis criadouros dos mosquitos Em momentos especiacuteficos em que os

mosquitos estejam mais ativos utilizar de roupas que protejam regiotildees mais propensas

a serem atingidas Mosqueteiros repelentes e inseticidas satildeo grandes agentes para o

controle da transmissatildeo principalmente em mulheres graacutevidas e crianccedilas mais

suscetiacuteveis a riscos (MANIERO et al 2016) Ainda existem diversas abordagens que visam

controlar a multiplicaccedilatildeo dos transmissores do viacuterus como a inserccedilatildeo de mosquitos

geneticamente modificados que agem na atraveacutes de um gene letal para as larvas Esta

conduta foi eficaz em pequenos criadouros de mosquitos mas existiram desafios para

a progressatildeo (WEAVER et al 2016)

Quanto as gestantes que possuem riscos para microcefalia os cuidados

continuam mas considerando que existem relatos na literatura que falam sobre a

transmissatildeo sexual do viacuterus ZIKV pois haacute o reconhecimento de partiacuteculas virais em

secircmen de indiviacuteduos com sintomas sugestivos de ZIKV viacuterus Os programas do Ministeacuterio

da Sauacutede reforccedilam a necessidade quanto aos cuidados devidos durante as relaccedilotildees

sexuais contudo tambeacutem eacute importante consultar um profissional de sauacutede a respeito

do uso de repelentes e atentar-se a sua correta aplicaccedilatildeo e possiacuteveis consequecircncias

quanto a concentraccedilatildeo fazendo uso somente dos regularizados pela ANVISA (Agecircncia

Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria) (RODRIGUES GRISOTTI 2016)


Em virtude dos fatos mencionados compreende-se que o Zika viacuterus eacute uma

doenccedila de grande preocupaccedilatildeo a sauacutede puacuteblica justamente por estar presente em

vaacuterias regiotildees brasileiras e ainda natildeo possuir vacinas ou medicamentos A preocupaccedilatildeo

eacute ainda maior devido a doenccedila ser considerado um fator de risco a gestantes capaz de

promover danos irreversiacuteveis a qualidade de vida do bebecirc

Entende-se que adotar estrateacutegicas voltadas pra reduzir as incidecircncias e ateacute

mesmo o surto de da microcefalia em crianccedilas satildeo atitudes aplausiacuteveis para o sucesso



104

do decliacutenio Para isso eacute fundamental a conscientizaccedilatildeo vinda de profissionais da sauacutede

ou agentes comunitaacuterios a esses indiviacuteduos e moradores a regiotildees favoraacuteveis a esse tipo

de infecccedilotildees onde as principais causas satildeo pelos arboviacuterus como o Aedes aegypti

principalmente em regiotildees menos favorecidas onde o saneamento baacutesico eacute deficiente

tornando um fato contribuidor para o avanccedilo e contagio de mais pessoas

Por todos esses aspectos recomenda-se entatildeo como medidas de prevenccedilatildeo e

melhor seguranccedila o cuidado com higiene onde eacute preciso evitar aacutegua parada e

recipientes que podem ser reservatoacuterios em periacuteodos chuvosos para desenvolvimento

dos mosquitos uso de mosquiteiros e roupas que minimizem a exposiccedilatildeo da pele

durante o dia ou noite e o uso de repelentes Dentre outras medidas a Organizaccedilatildeo

Mundial da Sauacutede recomenda a praacutetica do sexo seguro principalmente em regiotildees que

vivem em aacutereas de alta transmissatildeo do viacuterus

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108

CAPIacuteTULO VIII

INFECCcedilAtildeO POR CITOMEGALOVIacuteRUS EM PACIENTES TRANSPLANTADOS RENAIS UM DESAFIO NO BRASIL E NO MUNDO

Affonso Henrique Sobreira Xavier sup1 Ana El Ingre Verccedilosa de Lima sup1

Caio Pessoa Cruz sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2


RESUMO

Anualmente milhares de transplantes renais satildeo realizados no Brasil Processos infecciosos poacutes-transplante renal configuram como um dos principais tipos de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuteria com destaque para a infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus (CMV) Esse viacuterus oportunista pertencente agrave famiacutelia Herpesviridae causa infecccedilatildeo primaacuteria em grande parte da populaccedilatildeo durante a infacircncia podendo ficar em estado de latecircncia por toda a vida sendo reativado em quadro de imunossupressatildeo Portanto recomenda-se a todos os candidatos que entram na fila do transplante renal a determinaccedilatildeo do seu status soroloacutegico para infecccedilatildeo por CMV Essa infecccedilatildeo pode manifestar-se de forma direta ou indireta em transplantados renais produzindo a accedilotildees que vatildeo desde uma siacutendrome febril ateacute perda do enxerto podendo levar ao oacutebito em casos natildeo tratados Para realizaccedilatildeo do diagnoacutestico satildeo utilizados meacutetodos que tem como base a carga viral no sangue do paciente sendo mais recomendado atualmente a antigenemia e RT-PCR Quando haacute ocorrecircncia da doenccedila com aumento da viremia deve ser realizada a terapia medicamentosa com antivirais por via oral ou intravenosa a depender do estado do paciente Como forma de prevenir esse tipo de infecccedilatildeo eou o desenvolvimento da doenccedila citomegaacutelica recomenda-se o tratamento preemptivo ou a profilaxia universal Neste contexto o presente estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliograacutefico acerca das informaccedilotildees relevantes sobre a infecccedilatildeo por CMV em pacientes transplantados renais Palavras-chave Citomegaloviacuterus Transplante Renal Imunossupressatildeo Infecccedilatildeo

oportunista Viremia


Anualmente milhares de transplantes renais satildeo realizados no territoacuterio

nacional segundo a Associaccedilatildeo Brasileira de Transplante de Oacutergatildeos (ABTO) Os nuacutemeros



109

revelam que nos anos de 2018 2019 e 2020 o procedimento em questatildeo foi realizado

5923 6283 e 3476 vezes respectivamente (ABTO 2020a ABTO 2020b BRASIL 2020)

Essa medida terapecircutica eacute indicada para pessoas portadoras de doenccedila renal crocircnica

(DRC) permitindo uma melhor qualidade de vida em relaccedilatildeo a pacientes que

permanecem em tratamento dialiacutetico (NGA et al 2017)

Com a evoluccedilatildeo da DRC o paciente eacute encaminhado para a realizaccedilatildeo da

substituiccedilatildeo da atividade renal por meio de um transplante classificado como uma

medida terapecircutica renal substitutiva (TRS) que leva em consideraccedilotildees as condiccedilotildees

fisioloacutegicas e particulares do paciente como a presenccedila de comorbidade e o desejo do

indiviacuteduo (CHERCHIGLIA et al 2010)

Para que essa accedilatildeo obtenha bom resultado faz-se necessaacuterio a administraccedilatildeo de

imunossupressores com o objetivo de prevenir a rejeiccedilatildeo do enxerto doado Tais

medicaccedilotildees devem apresentar o miacutenimo de efeitos colaterais para uma melhor adesatildeo

do paciente ao uso das drogas e consequentemente uma melhor adaptaccedilatildeo ao novo

oacutergatildeo (BRASIL 2014 BRASIL 2020)

O uso dessas medicaccedilotildees apesar de indispensaacutevel pode causar prejuiacutezos ao

paciente expondo-o a menor resistecircncia contra patoacutegenos e resultar em rejeiccedilatildeo aguda

do enxerto Essa possibilidade deve levar em consideraccedilatildeo itens individuais e

ambientais como idade estado nutricional presenccedila de infecccedilotildees ativas ou latentes

condiccedilotildees ambientais para procedimentos invasivos como o uso de cateacuteteres

(SACRISTAacuteN et al 2013)

Em face disso os pacientes transplantados estatildeo mais susceptiacuteveis a infecccedilotildees

por citomegaloviacuterus (CMV) com o comprometimento de diversas estruturas corporais e

sintomas como enterite colite hepatite e nefrite (SANTOS et al 2014)

Diante deste contexto esse estudo tem o fito de elucidar os mecanismos

relacionados com o acometimento da infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus em transplantados

renais abordando a imunossupressatildeo poacutes-transplante as informaccedilotildees relevantes sobre

o viacuterus em questatildeo e a relaccedilatildeo entre a infecccedilatildeo em foco nos pacientes submetidos agrave

terapia substitutiva



110

2 METODOLOGIA

Este estudo consiste em uma pesquisa bibliograacutefica resultando em uma revisatildeo

de literatura com abordagem narrativa Segundo Martins e Pinto (2001) esse tipo de

pesquisa objetiva-se em explicar e discutir uma determinada temaacutetica baseada a partir

de escritos frutos de pesquisas cientiacuteficas publicados em revistas jornais perioacutedicos e

outros meios de divulgaccedilatildeo Ademais atraveacutes dessa teacutecnica de estudo eacute possiacutevel

garantir que o pesquisador seja exposto de forma direta ao que jaacute foi escrito dito ou

gravado anteriormente sobre um determinando tema (MARTINS LAKATOS 2007)

Como passo inicial os suportes de pesquisa utilizados para realizar as buscas por

estudos eou escritos foram agraves bases de dados MEDLINE LILACS e a biblioteca eletrocircnica

Google Acadecircmico fazendo uso dos descritores ou palavras-chave ldquoCitomegalovirusrdquo

ldquoTransplante de Rimrdquo e ldquoImunossupressatildeordquo e seus equivalentes na liacutengua inglesa Os

criteacuterios utilizados para a seleccedilatildeo do material de pesquisa foram artigos originais

publicados em portuguecircs inglecircs ou espanhol disponiacuteveis na iacutentegra e com abordagem

referente ao assunto tambeacutem foram utilizados trabalhos disponiacuteveis em bibliotecas

virtuais de universidades nacionais bem como revisatildeo de literatura

Outrossim com o objetivo de tornar essa pesquisa mais atual e com informaccedilotildees

nacionais referentes ao transplante renal protocolos para esse tipo de procedimentos

e os cuidados com a infecccedilatildeo por CMV foi realizado busca em fontes dados como site

do Ministeacuterio da Sauacutede e de Associaccedilatildeo Brasileira de Transplantes tendo como foco a

temaacutetica estuda


31 Imunossupressatildeo em transplante em renal

No intuito de evitar a rejeiccedilatildeo de oacutergatildeo transplantado os pacientes que

receberem este devem fazer terapia imunossupressora com exceccedilatildeo daqueles doados

por um irmatildeo gecircmeo univitelino (ZANETTI 2018) Esse tipo de terapia eacute fundamental

para garantia do enxerto renal a longo prazo (MORESO et al 2015) Sabe-se que o

primeiro imunossupressor foi descoberto na deacutecada de 60 o 6-mercaptopurina



111

desempenhando forte papel na reduccedilatildeo das rejeiccedilotildees aumentando assim a sobrevida

do enxerto (VICENTE 2008)

A inserccedilatildeo de ceacutelulas de um doador (non-self) em um receptor com suas proacuteprias

ceacutelulas (self) gera uma resposta imune atraveacutes da identificaccedilatildeo do non-self tendo em

vista que todas as ceacutelulas possuem marcadores moleculares antigecircnicos podendo agir

como ativador de defesa imune (BARBOSA et al 2020) Para essa reaccedilatildeo ocorrer eacute

necessaacuterio em sua grande maioria que esse antiacutegeno esteja ligado a moleacutecula de HLA

(antiacutegeno leucocitaacuterio humano) presentes em todas as ceacutelulas nucleadas do organismo

pois eacute o grau de incompatibilidade entre essa moleacutecula que determinaraacute a rejeiccedilatildeo

Entatildeo quanto mais divergente forem o HLA do doador para o receptor maiores seratildeo

as chances de rejeiccedilatildeo (VICENTE 2008)

Ceacutelulas da linhagem T desempenham forte papel nesse processo de

reconhecimento tendo em vista a seu papel de contato com HLA Por isso os

imunossupressores desempenham sua accedilatildeo em interferir na sua ativaccedilatildeo proliferaccedilatildeo

eou siacutentese de substacircncias Portanto a accedilatildeo dessa terapia tem como principal meta a

incorporaccedilatildeo de meio para intervir no processo linfocitaacuterio de agir gerando maior

adaptaccedilatildeo do sistema imunoloacutegico frente a antiacutegenos non-self possibilitando a

preservaccedilatildeo do oacutergatildeo ou tecido transplantado (RIELLA NETO 2010)

Tendo em vista que a imunossupressatildeo a subdivisatildeo em de induccedilatildeo e de

manutenccedilatildeo sua terapia estaraacute baseada na maior chance de rejeiccedilatildeo logo teraacute mais

severidade conforme aumenta o risco da perca do oacutergatildeo transplantado (EAU 2012

BRASIL 2014) A terapia de induccedilatildeo estaacute baseada no uso de agentes bioloacutegicos com fito

de modular a resposta linfocitaacuteria T no que diz respeito a apresentaccedilatildeo antigecircnica

assim prevenindo a rejeiccedilatildeo empregando-se antes durante ou imediatamente apoacutes o

transplante (KDIGO 2009) Utiliza-se em geral para transplante renal anticorpos

monoclonais (basilmimabe ndash antagonista do receptor de interleucina-2 ndash e daclizumabe)

ou policlonais (antitimoacutecito ndash ATG ndash e muromonabe CD3) (KDIGO 2009 EAU 2012

BRASIL 2014)

A terapia de imunossupressatildeo de manutenccedilatildeo para transplante renal tem como

base manter a integridade do enxerto tendo como base as caracteriacutesticas do doador-

receptor Para esse tipo de teacutecnica recomenda-se o uso de uma ldquoterapia triplardquo com uso



112

de inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) agende proliferativo

((micofenolato mofetil ndash MMF) e corticoide (prednisona ou prednisolona) (KDIGO 2009

EAU2012 BRASIL 2014) Para boa efetividade dessa teacutecnica eacute necessaacuterio que se haja

um bom acompanhamento do paciente poacutes-transplante com orientaccedilotildees claras sobre

todos os procedimentos e precauccedilotildees que devem ser tomadas pois sabe-se que grande

parte da rejeiccedilatildeo estatildeo associadas a esses processos (SILVA et al 2011)

As infecccedilotildees oportunistas virais ou bacterianas poacutes-transplantes satildeo muito

comuns como consequecircncia dos mecanismos de imunossupressatildeo empregados para

menor rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo (SACRISTAacuteN et al 2013) Dentre os quadros infecciosos

comuns nestes pacientes destaca-se a infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus (CMV) o principal

agente infeccioso apoacutes o transplante renal apesar dos avanccedilos no seu tratamento e

diagnoacutestico Atualmente com o meacutetodo terapecircutico de imunossupressatildeo a incidecircncia

observada de infecccedilatildeo por CMV nos pacientes transplantados renais varia de 17 a 67

daiacute a grande relevacircncia no estudo deste tema (DE KEYZER 2011)

32 O citomegaloviacuterus (CMV)

321 Caracteriacutesticas gerais do CMV

O citomegaloviacuterus (CMV) eacute o maior viacuterus da famiacutelia Herpesviridae Consiste em

um beta-herpes-viacuterus com tamanho de 150 a 200 nm e capsiacutedeo formado por 162

proteiacutenas possuindo um envelope lipoproteico contendo aproximadamente 33

proteiacutenas estruturais (destacando-se a beta-glicoproteiacutena) e apresentando o core com

uma dupla fita de DNA (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Aleacutem disso a replicaccedilatildeo viral eacute caracterizada por meio da produccedilatildeo de antiacutegenos

imediatos precoces e tardios Entre essas moleacuteculas a maior atenccedilatildeo deve ser dada aos

antiacutegenos tardios que satildeo proteiacutenas estruturais com apresentaccedilatildeo apoacutes a siacutentese de

DNA configurando o quadro de infecccedilatildeo ativa como o pp65 (REQUIAtildeO-MOURA et al

2015)

A infecccedilatildeo por CMV induz a expressatildeo da fosfoproteiacutena pp65 nos leucoacutecitos do

sangue perifeacuterico e pode ser detectada por meio do teste de antigenemia pp65 Tal

meacutetodo de anaacutelise eacute utilizado para monitorar a atividade relacionada aos niacuteveis de

infecccedilatildeo pelo patoacutegeno em foco permitindo maior precisatildeo de detecccedilatildeo com base nas



113

caracteriacutesticas expressas pelo viacuterus (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015 FRANCO et al

2016)

Em geral o primeiro contato dos indiviacuteduos com o CMV ocorre na infacircncia com

uma soroprevalecircncia entre 70 e 90 em adultos Em face disso existe a possibilidade

de um paciente receptor passar pelo processo de reativaccedilatildeo viral pelo uso dos

anticorpos depletores de linfoacutecitos (ALA) e a presenccedila do viacuterus no rim recebido Em

alguns pacientes transplantados a infecccedilatildeo primaacuteria pode ocorrer por meio do contato

com o oacutergatildeo doado (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015 FRANCO et al 2016)

A incidecircncia de infecccedilatildeo ou doenccedila por citomegaloviacuterus eacute de aproximadamente

50 sendo esta mais frequente do que aquela Os episoacutedios de rejeiccedilatildeo aguda em

pacientes transplantados renais apoacutes o contato com o CMV chegam a quase 30 (FELIPE

et al 2017)

Assim a infecccedilatildeo por este patoacutegeno possui alta prevalecircncia em todo mundo

sendo de maior risco para os indiviacuteduos imunocomprometidos e estando associada a

altos iacutendices de morbimortalidade em pessoas que passaram por cirurgias de

transplante (FRANCO et al 2016)

322 Manifestaccedilotildees cliacutenicas

Indiviacuteduos submetidos a transplante renal correm seacuterios riscos de ser infectados

ou manifestarem a infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus seja como consequecircncia do uso de

imunossupressores poacutes-transplante ou por contaminaccedilatildeo do oacutergatildeo recebido (SANTOS

et al 2017) Nesses casos os quadros dos pacientes infectados por CMV podem ser

classificados de duas formas 1) diretos com a manifestaccedilatildeo da doenccedila em si e 2)

indiretos com o aumento do risco de infecccedilotildees secundaacuterias e rejeiccedilatildeo do enxerto

(REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Na contaminaccedilatildeo existem evidecircncias de replicaccedilatildeo viral com ausecircncia de

sintomas Os efeitos associados agrave infecccedilatildeo por CMV podem ser encontrados em diversos

tecidos que podem ser infectados como trato gastrointestinal fiacutegado e enxerto renal

(REQUIAtildeO-MOURA et al 2015 FELIPE et al 2017)

As manifestaccedilotildees cliacutenicas associadas ao antiacutegeno pp65 incluem febre astenia

mialgia leucopenia trombocitopenia alteraccedilatildeo das enzimas hepaacuteticas ou invasatildeo viral

em ceacutelulas de locais (REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)



114

33 Citomegaloviacuterus e transplante renal

331 Aspectos gerais

Como jaacute ressaltado anteriormente o CMV eacute o tipo mais comum de infecccedilatildeo que

afeta transplantados renais no primeiro ano apoacutes esse procedimento (ZHANG et al

2011 SACRISTAacuteN et al 2013 REQUIAtildeO-MOURA et al 2015) resultando em dois tipos

baacutesicos a infecccedilatildeo primaacuteria ou reativaccedilatildeo da infecccedilatildeo latente sendo responsaacuteveis pelo

o alto grau de morbimortalidade Assim em episoacutedios desse tipo poderatildeo ocasionar a

perda do oacutergatildeo (a curto ou longo prazo) e em alguns casos levar ao oacutebito Sabe-se ainda

que existe uma alta prevalecircncia dessa infecccedilatildeo aleacutem de vaacuterios tipos de manifestaccedilotildees

cliacutenicas em decorrecircncia da sua capacidade imunomoduladora esse viacuterus permite o

desenvolvimento de outras doenccedilas infecciosas oportunistas e ateacute mesmo o surgimento

de neoplasias (ZHANG et al 2011)

Todos os pacientes que entram na fila para o transplante renal devem ser

submetidos a teste para avaliaccedilatildeo do seu status soroloacutegico para infecccedilatildeo por CMV

designando um perfil para a busca da imunoglobulina de classe G (IgG) assim como o

doador deveraacute passar pelo mesmo procedimento (SBN SBU 2006) Para

estabelecimento desse padratildeo de sorologia deve-se levar em consideraccedilatildeo o perfil

resultado do Doador (D) Receptor (R) assim conseguindo obter o prognoacutestico desse

candidato (RAZONABLE HAYDEN 2013) Por exemplo os portadores do perfil D+R+

teratildeo menor chance de desenvolver doenccedila em comparaccedilatildeo aos D+R- com

possibilidade de ocorrer a primo-infecccedilatildeo (KASISKE et al 2010) Para melhor ilustrar

essa relaccedilatildeo foi construiacuteda a Tabela 1 de acordo com as informaccedilotildees presentes na

literatura exemplificando de forma clara o risco de infecccedilatildeo por CMV ligado ao status

soroloacutegico do candidato ao transplante renal

Tabela 1 Relaccedilatildeo DR e risco de infecccedilatildeo por CMV

Relaccedilatildeo

DR Doador Receptor Risco

D+R+ IgG + IgG + Risco de reinstalaccedilatildeo

D+R- IgG + IgG - Maior risco de primoinfecccedilatildeo

D-R+ IgG - IgG + Risco de reinstalaccedilatildeo



115

D-R- IgG - IgG - Risco de primoinfecccedilatildeo


Conforme apresentado na Tabela 1 em casos de receptor com sorologia

negativa para CMV em que o doador possui IgG positiva poderaacute ocorrer o quadro de

uma primeira infecccedilatildeo por esse viacuterus com aumento exacerbado da replicaccedilatildeo viral que

impossibilite o sistema imune do hospedeiro combater esse patoacutegeno (RAZONABLE

HAYDEN 2013) Entretanto pacientes com sorologia positiva demonstram a

possibilidade de reinstalaccedilatildeo dessa infecccedilatildeo tendo em vista a capacidade do viacuterus em

manter-se no estado de latecircncia por muitos anos em granuloacutecitos monoacutecitos e ateacute

mesmo ceacutelulas endoteliais sendo ativados pelo estado de imunossupressatildeo por

exemplo podendo cair na circulaccedilatildeo sanguiacutenea e lesar outros tecidos (ZHANG et al

2011)

Cabe aqui lembrar que o CMV pode tornar-se latente no organismo como

supracitado Sabe-se ainda que a primeira infecccedilatildeo ocorre geralmente na infacircncia

podendo ser encontrada uma soroprevalecircncia nos adultos de ateacute 90 (KASISKE et al

2010) Para se manter nesse estado de latecircncia o viacuterus necessita de mecanismos de

controle do sistema imune criando mecanismos de escape da resposta celular e

humoral A reativaccedilatildeo desse viacuterus estaacute associada diretamente a mecanismos

imunossupressores da imunidade celular em que haacute geralmente uma reduccedilatildeo na

contagem de linfoacutecitos TCG8+ importante via de controle da morte celular infectada

Aleacutem disso existe um papel importante de citocinas para induccedilatildeo da reativaccedilatildeo dessa

infecccedilatildeo como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e a interleucina 1β (IL-1β)

(KOTTON et al 2013)

A infecccedilatildeo por CMV pode se manifestar de forma direta ou indireta em

transplantados renais Os efeitos diretos estatildeo ligados ao maior padratildeo de replicaccedilatildeo

viral sendo caracterizado a partir da sua manifestaccedilatildeo cliacutenica como doenccedila

(aparecimento de sintomas) ou infecccedilatildeo (evidecircncia de replicaccedilatildeo viral mas

assintomaacutetico) Jaacute os indiretos estatildeo associados ao risco de desenvolvimento de uma

infecccedilatildeo secundaacuteria oportunista aleacutem do aumento no risco de rejeiccedilatildeo do oacutergatildeo

transplantado ou perca de sua funccedilatildeo (KOTTON et al 2013)



116

Dando ecircnfase aos efeitos diretos do CMV em transplantados renais em casos de

infecccedilatildeo haacute evidecircncias claras da replicaccedilatildeo viral no organismo sem a presenccedila de

sintomas cliacutenicos (KOTTON et al 2013) Entretanto eacute importante mencionar que com

o aumento da carga viral esse quadro cliacutenico pode se tornar grave caso natildeo haja

tratamento (KALIL et al 2005)

Nos casos em que ocorre a manifestaccedilatildeo da doenccedila citomegaacutelica os receptores

desenvolvem um siacutendrome febril sem especificidade com intensa mialgia diarreia

astenia trombocitopenia com ou sem alteraccedilatildeo leucocitaacuterias e alteraccedilotildees nas enzimas

hepaacuteticas aleacutem disso existem casos de disseminaccedilatildeo para outros tecidos causando

lesotildees em outros oacutergatildeos como fiacutegado (hepatite) trato gastrointestinal (colite) retina

(retinite) pulmatildeo (pneumonite) ateacute mesmo ao proacuteprio enxerto renal e em casos raros

no enceacutefalo (encefalite) (KDIGO 2009 KOTTON et al 2013)

332 Diagnoacutestico

A sorologia IgM a histopatologia e a cultura de ceacutelulas foram meacutetodos utilizados

durante muito tempo entretanto natildeo satildeo mais recomendadas o seu uso para

diagnoacutestico de CMV em transplantados renais (KOTTON et al 2013) Atualmente com

o avanccedilo tecnoloacutegico e surgimentos de novas teacutecnicas de maior precisatildeo satildeo utilizados

como ferramenta diagnoacutestica que tem como base a carga viral no sangue do paciente

sendo elas a antigenemia para pp65 e PCT em tempo real (RHEE et al 2011 KOTTON et

al 2013)

O exame de antigenemia consiste em um teste de imunofluorescecircncia (coloraccedilatildeo

direta) com a utilizaccedilatildeo de anticorpos monoclonais dirigidos ao antiacutegeno de fase tardia

pp65 encontrada nos leucoacutecitos residentes no sangue perifeacuterico A proteiacutena pp65

comeccedila a ser produzida desde o iniacutecio da infecccedilatildeo no entanto soacute eacute detectada apoacutes 48

a72 horas por esse meacutetodo de coloraccedilatildeo Constatando-se uma carga viral de 10 ceacutelulas

positiva a cada 100000 leucoacutecitos recomenda-se o iniacutecio da terapia para transplantados

renais Vale lembrar que esse ponto pode variar de acordo com cada centro de

transplante (SCHROEDER et al 2009)

O RT-PCR tem relaccedilatildeo com a gravidade em que se encontra essa infecccedilatildeo eou

doenccedila aleacutem de indicar estado de replicaccedilatildeo viral Quando se encontrar valores

elevados de carga viral nesse exame pode ser conclusivo para diagnoacutestico da doenccedila



117

jaacute menores quantidades de carga viral estaacute relacionado ao estado de latecircncia do CMV

(RAZONABLE amp RAYDEN 2013)

Esses dois meacutetodos inovadores ndash o RT-PCR e a antigenemia para pp65 ndash satildeo

importantes teacutecnicas que auxiliam tanto na terapia profilaacutetica quanto no diagnoacutestico da

doenccedila aleacutem disso fornecem informaccedilotildees capazes de avaliar a eficaacutecia do tratamento

antiviral Sabe-se ainda que a escolha na utilizaccedilatildeo de um em detrimento do outro

dependeraacute do centro de transplante tendo em vista o bom grau de confianccedila retratado

por ambos (KASISKE et al 2010 KOTTON et al 2013)

333 Prevenccedilatildeo e tratamento

Mesmo com tantos tratamentos eficazes para combater a infecccedilatildeo por

citomegaloviacuterus em pacientes transplantados renais o melhor a se fazer seraacute sempre os

cuidados preventivos Para dada situaccedilatildeo satildeo recomendados atualmente dois tipos o

tratamento preemptivo e a profilaxia universal (KASISKE et al 2010 KOTTON et al

2013)

A profilaxia universal estaacute associada agrave utilizaccedilatildeo de drogas antivirais ndash ganciclovir

(via oral) e valganciclovir ndash em pacientes transplantados renais durante trecircs a seis

semanas Poreacutem existem duas desvantagens ligadas a esse meacutetodo o primeiro eacute que o

tempo prolongado de exposiccedilatildeo a essas drogas pode aumentar as chaves de resistecircncia

desse patoacutegeno ao medicamento O segundo satildeo os efeitos colaterais que esses

pacientes iratildeo passar durante todo esse periacuteodo Outrossim a profilaxia pode resultar

em quadros de doenccedila de iniacutecio tardio apoacutes a finalizaccedilatildeo do uso dessas drogas

(REQUIAtildeO-MOURA et al 2015) O Protocolo Cliacutenico e Diretrizes Terapecircuticas da

Imunossupressatildeo no Transplante Renal lanccedilado em 2014 pelo Ministeacuterio da sauacutede

recomenda essa terapia em todos os transplantados por um periacuteodo de 3 a 6 meses

sem mesmo levar em consideraccedilatildeo o status soroloacutegico do paciente

O tratamento preemptivo consiste em monitorar continuamente a infecccedilatildeo por

meio da antigenemia ou RT-PCR com intervalo semanal durante os noventa dias apoacutes

o transplante podendo aumentar esse tempo de acordo com o estado cliacutenico do

paciente Nessa situaccedilatildeo quando constatata-se uma positividade nessa viremia deve-se

iniciar o tratamento com ganciclovir intravenoso ou valgaciclovir (KOTTON et al 2013

REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)



118

Esse meacutetodo de prevenccedilatildeo reduz o tempo de exposiccedilatildeo do paciente agrave droga

reduzindo as chances de resistecircncia a esse medicamento no entanto exigiraacute um intenso

monitoramento da viremia (KOTTON et al 2013 REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Ademais quando haacute ocorrecircncia da doenccedila com aumento da viremia deve ser

realizada a terapia medicamentosa Quando ocorrem casos leves pode ser feita a

utilizaccedilatildeo de ganciclovir por via oral (KDIGO 2009) Poreacutem em casos mais graves com

risco potencial de morte o paciente deve ser internado e utilizar antiviral por via

intravenosa no periacuteodo de 14 a 28 dias (KDIGO 2009 REQUIAtildeO-MOURA et al 2015)

Os assintomaacuteticos podem ser tratados com essa mesma droga Uma forma alternativa

adjuvante para tratar primoinfecccedilatildeo com baixa quantidade de imunoglobulina pode

ser a administraccedilatildeo de anticorpo policlonal especiacutefico para CMV (REQUIAtildeO-MOURA et

al 2015)


Processos infecciosos poacutes-transplante renal configuram um dos principais tipos

de complicaccedilotildees poacutes-operatoacuterias que podem ser decorrentes de microrganismos

oportunistas que se disseminam no organismo devido ao estado de imunossupressatildeo

induzido nesses pacientes com objetivo de reduzir o risco de rejeiccedilatildeo ao enxerto Dentre

estas infecccedilotildees destaca-se a accedilatildeo do citomegaloviacuterus um dos principais patoacutegenos

associados agrave infecccedilatildeo em pacientes submetidos a transplante renal

Durante o processo de triagem do candidato ao transplante renal eacute

extremamente importante a definiccedilatildeo do status soroloacutegico do doadorreceptor para

CMV com o intuito de determinar um melhor prognoacutestico para essa situaccedilatildeo tambeacutem

contribuindo para definiccedilatildeo de possiacuteveis condutas preventivas de acordo com o

resultado obtido

Vaacuterias manifestaccedilotildees cliacutenicas oriundas da infecccedilatildeo por CVM podem se

apresentar de forma direta como infecccedilatildeo ou doenccedila ou de maneira indireta gerando

grandes risco para perda do oacutergatildeo transplantado ou ateacute mesmo levando a quadros mais

graves por exemplo a morte do paciente Assim meacutetodos de prevenccedilatildeo satildeo indicados

para possibilitar melhor qualidade de vida poacutes-transplantes seja por meio de profilaxia



119

ou por terapia preemptiva A facilidade em se diagnosticar esta infecccedilatildeo aumenta as

chances de natildeo rejeiccedilatildeo do enxerto renal

Por fim uma limitaccedilatildeo encontrada para esse estudo foi a ausecircncia de um banco

de dados nacional sobre os nuacutemeros de indiviacuteduos transplantados renais com incidecircncia

de infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus Para mais esse trabalho possibilita que estudos futuros

possam ser realizados com aplicaccedilatildeo em um centro de transplante renal a fim de

associar as informaccedilotildees aqui citadas com a realidade vivenciada nesses locais

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123

CAPIacuteTULO IX

MANIFESTACcedilOtildeES ORAIS DA VARICELAHERPES ZOSTER

Elisama de Oliveira Mendes sup1 Cristiane de Oliveira Pinto sup1

Antonio Gonccedilalves Oliveira Neto sup1 David Wilkerson Dos Santos Silva sup1

Wendel Chaves Carvalho sup2

Alfredo Carlos Rodrigues Feitosa sup3

sup1 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Imperatriz - MA sup2 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Satildeo Luiz - MA sup3 Orientador e Professor Titular em Odontologia do Departamento de Cliacutenica Odontoloacutegica da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES)

RESUMO

Haacute muito tempo a humanidade tem sido acometida por vaacuterias patologias sendo causadas por microrganismos como bacteacuterias viacuterus e fungos os quais podem ser encontrados em toda parte inclusive no corpo humano resultando em muitas vezes em males para a sauacutede como o viacuterus da varicelaherpes zoster Para o presente estudo foi realizado um levantamento na literatura por meio de materiais consultados nas bases de dados como PubmedMedline e Google Scholar para descrever as principais intercorrecircncias orais causadas pelo viacuterus varicelaherpes e enfatizando como deveraacute ser a postura e conduta cliacutenica que o Cirurgiatildeo-dentista deveraacute ter ao se deparar frente com o caso Por isso o conhecimento do viacuterus da herpes-zoster de suas manifestaccedilotildees orais e caracteriacutesticas clinicas satildeo essenciais para um bom diagnoacutestico da doenccedila A ampla particularidade da doenccedila viral herpes-zoster confirma a necessidade de mais estudos que recomendem criteacuterios no reconhecimento do diagnoacutestico e tratamento absoluto embora haja muitas opccedilotildees terapecircuticas poreacutem com eficaacutecia alteraacutevel pelas entidades da sociedade civil que organizaram as provocaccedilotildees ao Poder Legislativo Palavras-chave Manifestaccedilotildees Bucais Infecccedilatildeo pelo Viacuterus da Varicela-Zoster Herpes

Zoster Diagnoacutestico Prognoacutestico


Ao longo do tempo a humanidade tem sido acometida por diferentes patologias

Dentre elas podemos destacar aquelas causadas por bacteacuterias viacuterus e fungos

conhecidos como microrganismos Estes podem ser encontrados por toda a parte na

terra na aacutegua no ar ou em diversos objetos aleacutem de tambeacutem estar presente ateacute mesmo



124

no corpo humano como na pele na boca nos oacutergatildeos genitais etc Alguns satildeo

considerados beneacuteficos e outros possuem a capacidade de se instalar no corpo humano

causando malefiacutecios agrave sauacutede

Dentre as doenccedilas causadas por microrganismos podemos mencionar a

tuberculose a gripe a candidiacutease o teacutetano dentre outras poreacutem no presente

manuscrito nos deteremos em um dos tipos de Herpes viacuterus Humano (HHVs) Segundo

Santos et al (2012) esse eacute constituiacutedo de uma moleacutecula de DNA envolvida por capsiacutedeo

icosaeacutedrico tegumento de estrutura fibrilar e envelope constituiacutedo de bicamada lipiacutedica

de origem celular e glicoproteiacutenas virais Sendo pertencente agrave famiacutelia Herpesviridae eacute

capaz de infectar ceacutelulas humanas provocando assim a disseminaccedilatildeo de doenccedilas

Segundo SANTOS et al (2012) Os HHVs satildeo divididos em subgrupos onde cada

um recebe uma nomenclatura diferente satildeo eles viacuterus do herpes simples viacuterus varicela

zoster viacuterus Epstein-Barr citomegaloviacuterus e por fim mais trecircs viacuterus descobertos

recentemente poreacutem sem muitas especificaccedilotildees cientificamente comprovadas (HHV -

6 7 e 8)

A varicela conhecida popularmente como ldquocataporardquo eacute uma infecccedilatildeo altamente

contagiosa muito comum na infacircncia cuja ldquotransmissatildeo ocorre pelo contato direto com

gotas ou aerossoacuteis contaminados como tambeacutem de secreccedilotildees do trato respiratoacuteriordquo

(SANTOS et al 2012) Segundo a sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD (2017) eacute

uma das doenccedilas mais comuns em crianccedilas menores de 10 anos em suas caracteriacutesticas

provoca erupccedilotildees cutacircneas na pele apoacutes o contato o periacuteodo de incubaccedilatildeo dura em

meacutedia 15 dias A recuperaccedilatildeo completa ocorre de sete a 10 dias apoacutes o aparecimento

dos sintomas

Segundo Pivovar et al (2013) caso ocorra a reativaccedilatildeo do viacuterus da varicela

zoster (VZV) eacute possiacutevel o desenvolvimento de uma infecccedilatildeo viral chamada herpes

zoster Este viacuterus permanece latente nos gacircnglios sensoriais dos pacientes que sofreram

a infecccedilatildeo primaacuteria O fator principal no desenvolvimento do herpes zoster eacute o estado

de imunossupressatildeo Cabe ressaltar que outros fatores tambeacutem podem predispor o

desenvolvimento do viacuterus satildeo eles tratamento com drogas citotoacutexicas radiaccedilatildeo

presenccedila de neoplasias malignas senilidade abuso de aacutelcool estresse e manipulaccedilatildeo

dentaacuteria



125

Provocando vesiacuteculas na pele e geralmente acompanhada de dor intensa o

herpes zoster pode acometer qualquer parte do corpo poreacutem eacute mais frequente no

tronco e no rosto evidenciando-se como uma faixa de vesiacuteculas em apenas um dos lados

do corpo Em alguns casos desenvolvem-se lesotildees na boca e nos laacutebios como

manifestaccedilatildeo uacutenica ldquoAs infecccedilotildees da boca podem ocorrer no palato duro fossa tonsilar

e liacutengua sobretudo em pacientes imunocomprometidos (SANTOS et al 2012)

Devido estas manifestaccedilotildees ocorrerem na cavidade bucal eacute de suma importacircncia

o pleno conhecimento do cirurgiatildeo-dentista sobre o tema uma vez que pode ser uma

doenccedila presente em sua rotina de atendimento Para tanto eacute preciso que estes

profissionais estejam atentos agraves lesotildees papulovesiculares que acometem a pele e as

mucosas principalmente se acompanhadas de sintomas de prurido e dor pois elas

garantem o diagnoacutestico do herpes-zoacutester

Nesse relato iremos nos demorar em um dos tipos de HHVs de bastante interesse

para a odontologia a varicelaherpes zoster Dessa forma o presente capiacutetulo intitulado

Manifestaccedilotildees Orais da VaricelaHerpes Zoster tem como objetivo central demonstrar

as principais caracteriacutesticas da doenccedila na cavidade bucal e como o cirurgiatildeo-dentista

deve se portar diante de tais intercorrecircncias

2 METODOLOGIA

Para confecccedilatildeo deste capiacutetulo foi realizado uma pesquisa qualitativa descritiva

atraveacutes de uma revisatildeo bibliograacutefica utilizando as bases de dados Google Scholar

PubMed Foram utilizados os seguintes materiais bibliograacuteficos artigos livros e sites

Para encontrar a literatura necessaacuteria foram utilizados os descritores Manifestaccedilotildees

Bucais Infecccedilatildeo pelo Viacuterus da Varicela-Zoster Herpes Zoster Diagnoacutestico e Prognoacutestico

O idioma utilizado para obtenccedilatildeo desse material foi o inglecircs e portuguecircs a pesquisa

usou uma linha temporal de 2001 ndash 2021


Os herpesviacuterus humano (HHVs) da famiacutelia Herpesviridae satildeo viacuterus de DNA com

potencial para infectar ceacutelulas humanas e propagar doenccedilas apresentam transmissatildeo

tanto por contato direto ou indireto por meio de fluidos contaminados Satildeo divididos



126

em oito subgrupos sendo um deles o viacuterus da varicela zoster (VZV ou HHV- 3) (PEREIRA

et al 2012)

O viacuterus da varicela zoster acomete apenas os seres humanos bastante conhecido

por desenvolver a varicela (catapora) comumente em crianccedilas e adolescentes e herpes

zoster (cobreiro) com mais frequecircncia em adultos Uma infecccedilatildeo primaacuteria com a

ocorrecircncia de sintomas em vaacuterios graus e tipos pode ser provocada em uma primeira

exposiccedilatildeo ao viacuterus sendo assim desenvolvido a varicela que se caracteriza por febre e

erupccedilotildees avermelhadas por todo o corpo (SANTOS et al 2012)

Apoacutes essa infecccedilatildeo o viacuterus pode entrar em estado de latecircncia pois ele atinge as

terminaccedilotildees nervosas permanecendo no sistema imunoloacutegico Contudo diante de um

enfraquecimento do sistema de defesa haacute de se observar a reativaccedilatildeo do viacuterus VZV que

suscita uma outra doenccedila herpes zoster As erupccedilotildees satildeo semelhantes agraves da varicela

poreacutem mais localizadas muito dolorosas e percorre um ou mais nervos infectados

sendo praticamente unilateral pois raramente ultrapassa a linha mediana Os

dermatomas toraacutecicas e lombares satildeo os mais envolvidos seguidos pelos craniofaciais

e nos casos que afetam o nervo trigecircmeo o ramo oftaacutelmico eacute mais comumente

envolvido e somente aproximadamente 15 a 20 o maxilar e o mandibular (AacuteREA

TEacuteCNICA DE DERMATOLOGIA SANITAacuteRIA 2009)

No Brasil natildeo haacute dados compactos sobre a incidecircncia da varicela visto que

apenas os casos graves de internaccedilotildees e os oacutebitos satildeo de notificaccedilatildeo obrigatoacuteria no

entanto estima-se que ocorram cerca de 3 milhotildees de casos por ano Entre 2012 e 2017

o Brasil notificou mais de 600000 casos de varicela sendo a regiatildeo sul com o maior

nuacutemero de notificaccedilotildees seguida pelas regiotildees sudeste centro oeste nordeste e norte

respectivamente A anaacutelise das internaccedilotildees no Brasil por faixa etaacuteria mostra que essas

doenccedilas se concentram principalmente nas crianccedilas de 1 a 4 anos embora seja

esperado que o maior nuacutemero de casos da doenccedila seja as crianccedilas os adultos correm

maior risco de complicaccedilotildees hospitalizaccedilatildeo e morte (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)

31 Manifestaccedilotildees Orais

Os sinais e sintomas recorrentes a exposiccedilatildeo ao viacuterus HHV-3 pode haver

associaccedilotildees com as lesotildees orais a depender do nervo afetado a gravidade da situaccedilatildeo



127

ou ateacute mesmo a singularidade do caso Quando o herpes zoster envolve o nervo

trigecircmeo em especial os ramos maxilar e mandibular o aparecimento das

manifestaccedilotildees bucais ao portador eacute notoacuterio ficam presentes tanto na mucosa moacutevel ou

aderida e frequentemente estendem-se para a linha meacutedia que ocorrem juntamente

com as lesotildees cutacircnea (MOURAtildeO et al 2019) Do mesmo modo a prevalecircncia dos

sinais orais estaacute relacionada agrave intensidade com que o viacuterus afeta o organismo visto que

as consequecircncias causadas satildeo em vaacuterios graus em casos considerados mais criacuteticos eacute

evidente (LOULOUDIADIS et al 2001)

Foi realizado um estudo por Kolokotronis et al (2001) em que foi analisado 62

crianccedilas portadoras do viacuterus da varicela zoster Em sua metodologia os casos foram

divididos em leves moderados e graves (crianccedilas com mais de 200 lesotildees cutacircneas e

febre de mais de 38degC) para que fosse analisado o iacutendice dos sinais orais em decorrecircncia

do VZV No resultado houve relaccedilatildeo das manifestaccedilotildees orais com a gravidade da

doenccedila visto que todos os casos considerados graves apresentaram lesotildees bucais e em

maior quantidade aos casos considerados leves e moderados

Na cavidade oral as manifestaccedilotildees podem estar presentes nas regiotildees dos

laacutebios palato bochecha mucosa labial e liacutengua Se apresentam de forma individual

como vermelhidatildeo e inchaccedilo aleacutem tambeacutem de aparecer em forma de vesiacuteculas ou

bolhas essas iniciam de forma pequena com 1 a 4 mm que podem rapidamente se

romper para formar uacutelceras com pouca profundidade satildeo ligeiramente dolorosos ou

indolores e apresentam base plana com halos eritematosos de cor brancoopaco

(KOLOKOTRONIS et al 2001) De maneira incomum com a ocorrecircncia de complicaccedilotildees

um quadro de infecccedilotildees agudas pode ser desenvolvido no palato duro fossa tonsilar e

liacutengua sobretudo em pacientes imunocomprometidos assim como pode ocorrer a

necrose oacutessea significativa com perda de dentes nas aacutereas envolvidas

Jaacute supracitado a gravidade da doenccedila eacute variada e com isso as manifestaccedilotildees

orais tambeacutem Em alguns casos as lesotildees orais podem ficar presentes por 2 a 3 dias ou

entatildeo por 5 a 10 dias e novas vesiacuteculas continuar a entrar em erupccedilatildeo por mais dias

Ademais eacute comum que as muacuteltiplas vesiacuteculas e uacutelceras da mucosa oral se assemelham

agraves lesotildees vistas em herpes simples assim como em casos de pequeno nuacutemero de lesotildees

orais haacute semelhanccedilas com pequenas aftas recorrentes Dessa forma nas possiacuteveis tais



128

semelhanccedilas acrescidas de um pequeno nuacutemero de lesotildees cutacircneas e ausecircncia de

outras manifestaccedilotildees cliacutenicas gerais (febre mal-estar linfadenite) pode incorrer em

problemas de diagnoacutestico diferenciado (LOULOUDIADIS et al 2001)

32 Tratamento

O diagnoacutestico preciso eacute fundamental para que os profissionais possam identificar

corretamente os fatores para estabelecer a melhor conduta O tratamento visa acelerar

a cura das lesotildees limitar a severidade e duraccedilatildeo da dor aguda e crocircnica aleacutem de

minimizar as complicaccedilotildees da infecccedilatildeo

Entre os variados tipos de medicamentos os antivirais tecircm se mostrado aptos a

reduzir a severidade e a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo satildeo considerados os pilares da terapia do

herpes zoster Os agentes antivirais orais utilizados satildeo aciclovir valaciclovir e

famciclovir e os antivirais toacutepicos satildeo ineficazes para o tratamento do herpes zoster e

natildeo satildeo recomendados Diante da dor aguda provocada em alguns indiviacuteduos os

analgeacutesicosantipireacuteticos como paracetamol ou soluccedilatildeo de ibuprofeno satildeo utilizados

com o objetivo de aliviar a duraccedilatildeo e intensidade da dor e febre Ademais a orientaccedilatildeo

quanto ao tratamento primaacuterio como na ingestatildeo adequada de fluidos e uma dieta

alimentar leve e macia eacute importante pode ser necessaacuterio pois a boca pode estar

dolorida (SCULLY et al 2010)

A infecccedilatildeo por VZV pode ter complicaccedilotildees grave que podem mostrar uma

apresentaccedilatildeo cliacutenica atiacutepica No caso relatado realizado por Pivovar et al (2013)

paciente do sexo masculino de 26 anos de idade portador do HIV e dependente quiacutemico

apresentava lesotildees vesiculares e eritematosas na face e na regiatildeo cervical com dor e

queimaccedilatildeo acentuada teve como tratamento o uso do antiviral aciclovir intravenoso

que no quarto dia poacutes iniacutecio as vesiacuteculas tornaram-se puacutestulas que evoluiacuteram para

uacutelceras recobertas por crostas jaacute para o aliacutevio da dor aguda foi usado uma associaccedilatildeo

de dois analgeacutesicos a codeiacutena e o paracetamol aleacutem do paciente ser introduzido ao

HAART para o controle da infecccedilatildeo pelo HIV com isso a alta hospitalar foi dada quando

as lesotildees manifestaram cura

Outra complicaccedilatildeo eacute a neuralgia poacutes-herpeacutetica que representa uma forma de dor

potencialmente debilitante nas aacutereas da pele supridas por nervos que foram infectados



129

como tratamento os antidepressivos triciacuteclicos gabapentinoides e os opioides potentes

satildeo efetivos mas tambeacutem estatildeo associados com eventos adversos sistecircmicos que

podem limitar seu uso em muitos pacientes (FALCHETTI et al 2013)

De forma preventiva haacute disponiacutevel a vacinaccedilatildeo que desde seu advento houve

uma reduccedilatildeo significativa das internaccedilotildees complicaccedilotildees e mortes relacionadas agraves

infecccedilotildees Aos indiviacuteduos que satildeo vacinados quando infectados eacute observado a

apresentaccedilatildeo de sintomas mais leves e com menos lesotildees na pele e mucosa aleacutem de

reduzir a possibilidade do desenvolvimento de herpes zoster em pessoas saudaacuteveis Eacute

esperado que a introduccedilatildeo da vacina tenha um gradual impacto na incidecircncia de

infecccedilotildees por VZV na populaccedilatildeo (FOTIOU et al 2001)

No Brasil com a introduccedilatildeo da vacina tetra viral (sarampo caxumba rubeacuteola e

varicela) no Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo em 2013 para crianccedilas de 15 meses de

idade houve uma reduccedilatildeo consideraacutevel do nuacutemero de internaccedilotildees no SUS (MINISTEacuteRIO

DA SAUacuteDE 2020)


A partir das informaccedilotildees supracitadas o conhecimento do viacuterus da herpes-

zoster das suas manifestaccedilotildees orais e caracteriacutesticas clinicas eacute essencial para um bom

diagnoacutestico da doenccedila Os sinais na cavidade oral eacute apenas uma das partes do corpo

acometida pelo viacuterus herpes zoster e o predomiacutenio das lesotildees orais depende da

gravidade da infecccedilatildeo que natildeo apenas compromete aacutereas tiacutepicas como tambeacutem uma

maior disseminaccedilatildeo e grau das lesotildees

Diante do exposto a esta doenccedila o cirurgiatildeo-dentista precisa estar atento agraves

evidecircncias das lesotildees na mucosa e na pele do paciente de forma unilateral devido o

viacuterus afetar o nervo trigecircmeo e as lesotildees acometerem o quadrante afetado

acompanhadas de sintomas de prurido e dor nas regiotildees de palato mucosa jugal e

borda do vermelhatildeo dos laacutebios considerando que os dentes da aacuterea afetada podem

desenvolver reabsorccedilatildeo radicular pulpite necrose pulpar e em alguns casos ate perda

do paladar nos dois terccedilos anteriores da liacutengua

Devido suas caracteriacutesticas clinicas serem bem definidas ainda haacute uma

necessidade de mais estudos que sugerem criteacuterios no reconhecimento do diagnoacutestico



130

e tratamento definitivo embora haacute muitas opccedilotildees terapecircuticas poreacutem com eficaacutecia

alteraacutevel Consequentemente para obtenccedilatildeo de sucesso do tratamento eacute fundamental

o conhecimento cientiacutefico das doenccedilas virais e suas manifestaccedilotildees por parte do

cirurgiatildeo-dentista para melhor proceder e orientar a sauacutede populacional

REFEREcircNCIAS

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Disponiacutevel em lthttpswwwsbdorgbrdermatologiapeledoencas-e-problemascatapora65gt Acesso 17 MAR 2021



131



132

CAPIacuteTULO X

MONONUCLEOSE INFECCIOSA (DOENCcedilA DO BEIJO) UMA CONSEQUEcircNCIA DO ESPTEIN-BARR VIacuteRUS

David Wilkerson Dos Santos Silva sup1 Elisama de Oliveira Mendes sup1

Jonata Leal dos Santos sup1 Wendel Chaves Carvalho sup2


sup1 Graduando(a) do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Imperatriz - MA sup2 Graduando do curso de Odontologia Faculdade Pitaacutegoras de Satildeo Luiz ndash MA 3 Graduando do curso de Odontologia da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES)

4 Orientador e Professor Titular em Odontologia do Departamento de Cliacutenica Odontoloacutegica da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES)

RESUMO

A mononucleose infecciosa (MI) descrita pela primeira vez em 1889 por Pfeiffer como ldquofebre glandularrdquo conhecida atualmente popularmente como ldquodoenccedila do beijordquo afeta principalmente jovens entre 15 a 25 anos de idade sendo comum na infacircncia Objetivo Discutir de forma coerente e coesa a doenccedila mononucleose infecciosa assim como sua causa consequecircncia e tratamento por meio de uma revisatildeo de literatura A pesquisa fundamentou-se na busca de artigos nas bases de dados PubMed Google Acadecircmico e Scielo Foram selecionados artigos sem data limite de publicaccedilatildeo em linguagem inglesa e portuguesa A transmissatildeo da doenccedila eacute decorrente de contato com fluidos orais especialmente a saliva por um indiviacuteduo infetado com o viacuterus como Epstein-Barr (EBV) ainda se dando por outras formas tais como transfusatildeo sanguiacutenea por via transplacentaacuteria e por meio do sexo Os sintomas da doenccedila quando presentes se manifestam com febre faringite linfadenopatia renite hepatoesplenomegalia e tosse havendo relatos de complicaccedilotildees possiacuteveis mas potencialmente fatais a vida do indiviacuteduo Embora natildeo exista um faacutermaco especiacutefico alguns medicamentos junto com o sistema imunoloacutegico ajudam no desaparecimento da doenccedila apoacutes uma ou duas semanas Diante do exposto a mononucleose infecciosa ou ldquodoenccedila do beijo eacute uma condiccedilatildeo cliacutenica que deveraacute ser considerada e bem acompanhada pelo cirurgiatildeo dentista natildeo podendo ser subjugada como ldquoalgo simplesrdquo poreacutem deveraacute ser bastante resguardada e precavida evitando assim a propagaccedilatildeo dessa patologia Palavras-chave Mononucleose Infecciosa Sinais e Sintomas Protocolos Cliacutenicos

Conduta do Tratamento Medicamentoso Doenccedilas Transmissiacuteveis



133


As doenccedilas infecciosas estatildeo presentes na vida do indiviacuteduo desde o iniacutecio da sua

trajetoacuteria Sua presenccedila eacute decorrente dos primeiros aglomerados populacionais onde o

seu crescimento eacute favorecido por meio da transmissatildeo por pessoas Devido a essa

possibilidade de transmissatildeo o ser humano eacute considerado como um reservatoacuterio

natural de muitos microrganismos e parasitas (WALDMAN 2000) A persistecircncia de

agentes infecciosos entre seres humanos eacute algo comum afeta paiacuteses desenvolvidos em

desenvolvimento sendo considerada um problema mundial constituindo uma

sobrecarga importante para o sistema de sauacutede (ANVISA 2010)

A mononucleose infecciosa (MI) trivialmente conhecida como ldquoDoenccedila do Beijordquo

eacute caracterizada como uma doenccedila viral cuja etiologia eacute pelo viacuterus Epstein Barr (herpes

viacuterus humano tipo 4) As principais formas de disseminaccedilatildeo da doenccedila satildeo pelo contato

direto com saliva da pessoa infectada eou objetos contaminados por meio da placenta

e durante o sexo Eacute vista como uma doenccedila comum presente na vida das pessoas em

qualquer fase da vida afetando assim todas as idades (CARVALHO 1999)

As evidecircncias cientiacuteficas enfatizam sua ocorrecircncia principalmente em paiacuteses mais

desfavorecidos socioeconomicamente Em relaccedilatildeo aos sintomas e sinais

frequentemente natildeo apresenta sintomas em crianccedila jaacute em adultos eacute comum observar

febre alta linfadenopatia (aumento dos gacircnglios) faringite rinite e dor na garganta

(NEVILLE 20164ordmE p457) Embora natildeo exista um faacutermaco especiacutefico a doenccedila

desaparece apoacutes uma ou duas semanas Ainda haacute relatos de complicaccedilotildees possiacuteveis

mas potencialmente fatais a vida do indiviacuteduo incluindo comprometimento hepaacutetico

risco de obstruccedilatildeo de vias aeacutereas anemia hemoliacutetica autoimune derrame pleural

edema cerebral dentre outras (derkay C Bramhall T1995)

O conhecimento sobre esta patologia eacute inteiramente relevante para a formaccedilatildeo

dos profissionais da sauacutede sobre a variaccedilatildeo cliacutenica da mononucleose infecciosa

buscando um diagnoacutestico raacutepido e preciso evitando a iatrogenia medicamentosa por

falta de sapiecircncia profissional O presente trabalho de caraacuteter bibliograacutefico tem como

objetivo discutir de forma coerente e coesa a doenccedila mononucleose infecciosa assim

como suas causas consequecircncias e tratamentos por meio de uma revisatildeo de literatura



134

A pesquisa fundamentou-se em uma busca bibliograacutefica do tipo qualitativa-

descritiva atraveacutes de artigos encontrados nas bases de dados PubMed Google

Acadecircmico e Scielo Foram selecionados artigos sem data limite de publicaccedilatildeo incluiacutedos

estudos em linguagem inglesa e portuguesa Os descritores utilizados para construir a

pesquisa foram ldquoMononucleose Infecciosardquo ldquoSinais e Sintomasrdquo ldquoProtocolos Cliacutenicosrdquo

ldquoConduta do Tratamentordquo ldquoMedicamentosordquo e ldquoDoenccedilas Transmissiacuteveisrdquo


A mononucleose infecciosa (MI) descrita pela primeira vez em 1889 por Pfeiffer

como ldquofebre glandularrdquo atualmente conhecida popularmente como ldquodoenccedila do beijordquo

eacute caracterizada como uma doenccedila de origem viral transmissiacutevel apresenta-se com

baixa taxa de mortalidade e com manifestaccedilotildees agudas geralmente benignas com

extrema a polimorfismo cliacutenico vista com bom prognoacutestico (SILVA et al 2013 SILVA

et al 2019)

A transmissatildeo da doenccedila eacute decorrente de contato com fluidos orais

especialmente a saliva por um indiviacuteduo infetado com o viacuterus como Epstein-Barr (EBV)

do grupo Herpes diferenciado de outros herpes viacuterus atraveacutes da microscopia

eletrocircnica pelo simples fato de possuir um nuacutecleo capsiacutedeo hexagonal recoberto por

um envelope com estrutura de proteiacutenas (BOLIS et al 2016)

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo da estrutura de Espter Barr Viacuterus (EBV)

Fonte (SILVA et al 2019)



135

A doenccedila eacute vista como uma doenccedila comum de niacutevel global que afeta

principalmente jovens entre 15 a 25 anos de idade fase que compreende a puberdade

e o contato pelo beijo na boca As evidecircncias demostram que a infecccedilatildeo pelo viacuterus eacute de

cerca de 90 da populaccedilatildeo no mundo jaacute foi infectada pelo viacuterus No Brasil a maior

prevalecircncia eacute em crianccedilas pelo fato de compartilhamento de objetos entre elas onde

acabam estabelecendo contato com secreccedilotildees contaminadas tendo como exemplo

copos talheres e brinquedos Sendo assim a doenccedila pode ser transmitida de qualquer

modo onde no qual ouve contato com saliva de uma pessoa infectada (OLIVEIRA et al

2012 BOLIS et al 2016 SILVA et al 2019)

O Epstein-Barr Viacuterus (EBV) eacute sensiacutevel as condiccedilotildees do meio ambiente

favorecendo o seu contagio atraveacutes das superfiacutecies no ar por pouco tempo reduzindo a

chance de contaacutegios de mais indiviacuteduos Aleacutem disso a transmissatildeo da doenccedila pode

acontecer de outras formas tais como transfusatildeo sanguiacutenea por via transplacentaacuteria

(em casos onde ouve contagio do viacuterus durante a gravidez) e por contato sexual onde o

viacuterus estaacute presente no esperma eou na secreccedilatildeo vaginal (SILVA et al 2019)

Eacute um viacuterus que natildeo eacute eliminado do organismo Quando presente a infecccedilatildeo o

indiviacuteduo passa a possuir anticorpos essenciais contra o viacuterus Erpstein-Barr natildeo

havendo chance de uma reinfecccedilatildeo Poreacutem apresenta possibilidade de transmitir o viacuterus

em um periacuteodo de 18 meses ou ateacute mesmo ficar latente no seu organismo e quando

em contato com um sistema imunoloacutegico beneacutefico e favoraacutevel a sua manifestaccedilatildeo ele

se torna ativo OLIVEIRA et al 2012 SILVA et al 2013 SILVA et al 2019)

21 SINAIS E SINTOMAS

A replicaccedilatildeo do viacuterus se daacute pela eliminaccedilatildeo na saliva o que explica a transmissatildeo

pelo contato com o fluido No ponto de vista clinico sua manifestaccedilatildeo pode ter caraacuteter

agudo ou subagudo com periacuteodo de incubaccedilatildeo de quatro a seis semanas As

caracteriacutesticas clinicas da mononucleose infecciosa (MI) satildeo diversificadas indo desde a

situaccedilotildees assintomaacuteticas ateacute quadros que podem levar a oacutebito A sua apresentaccedilatildeo

clinica estaacute associada com alguns fatores como idade do paciente condiccedilatildeo

imunoloacutegica e a condiccedilatildeo do paciente frente a uma comorbidade (OLIVEIRA et al 2012)



136

Embora tipicamente seja autolimitada a idade tem influenciado diretamente nas

manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila complicaccedilotildees satildeo incomuns independente de

qualquer idade mas a periodicidade esta voltada para as crianccedilas que muita das vezes

eacute assintomaacutetica Poreacutem pode acorrer algum quadro insidioso de sintomas que incluem

faringite febre linfadenopatia renite hepatoesplenomegalia e tosse

Consequentemente quando o quadro estaacute mais avanccedilado as possiacuteveis complicaccedilotildees

podem se manifestar atraveacutes de vaacuterios sintomas neuroloacutegicos hematoloacutegicos

hepaacuteticos respiratoacuterios ou psicoloacutegicos( CARDOSO v48ndeg42010) tendo como

exemplo a miocardite anemia hemoliacutetica autoimune linfo-histiocitose hemofagociacutetica

- natildeo havendo intervenccedilatildeo desta o caso pode ser fatal pois ela eacute causada pela ativaccedilatildeo

em massa dos linfoacutecitos T e histioacutecitos trombocitopenia anemia aplaacutesica ruptura

esplecircnica e alteraccedilotildees neuroloacutegicas (NEVILLE 2016 4degE p457)

Desse modo o diagnoacutestico demanda um alto grau de suspeiccedilatildeo na medida em

que os sinais e sintomas satildeo similares aos encontrados em muitas outras doenccedilas ainda

que a mononucleose infecciosa pode se manifestar de modo incomum como por

diarreia pneumonia bronquite infecccedilatildeo do trato urinaacuterio dentre outras Jaacute em jovens

e adultos a maioria das vezes apresentam febre faringite tonsilite e linfadenopatia -

podendo se manifestar com aumento simeacutetrico e sintomaacutetico dos linfonodos

constantemente com comprometimento das cadeias cervicais anteriores e posteriores

quando esse aumento acomete a paroacutetida que eacute um caso raro pode ocasionar paralisia

do nervo facial (NEVILLE 2016 4degE p457)

Alguns pacientes afetados satildeo assintomaacuteticos poreacutem quando sintomaacuteticos

atingem muacuteltiplos oacutergatildeos e sistemas levando o paciente por quadro suacutebito e ariscado

com febres altas associadas a calafrios podendo alcanccedilar uma temperatura de ate 40degC

persistindo por 14 dias mialgia dor de garganta aparentando uma siacutendrome de gripe

Em 80 dos adultos e jovens acometidos por esta moleacutestia haacute aumento de volume nas

tonsilas linguais que se tornam hiperplaacutesticas podendo levar o comprometimento das

vias aacutereas surgindo de cinco a sete dias apoacutes o inicio da doenccedila O surgimento de outros

sinais pode estar relacionado a cefaleia calafrios anorexia dor abdominal naacuteuseas

vocircmitos e tossem aparecendo com alguma frequecircncia Nos idosos as manifestaccedilotildees natildeo

tem uma carateriacutestica especifica pois nessa faixa etaacuteria a faringotonsilite



137

esplenomegalia linfadenopatia e linfoacutecitos atiacutepicos satildeo raros os casos (OLIVEIRA et al

2012)

Figura 2 ndash Representaccedilatildeo de sinais e sintomas que a Mononucleose infecciosa pode

acometer

Fonte (ZABALLOS et al 2018)

Cerca de 25 dos pacientes apresentam peteacutequias no palato duro ou mole

sendo apenas manifestaccedilotildees momentacircneas com duraccedilatildeo de 24 a 48 horas decorrente

da febre e faringite dolorosa Tem sido bastante comum sinais de gengivite ulcerativa

necrotizante e menos recorrente a pericoronarite e a mucosite ulcerativa necrosante

(NEVILLE 2016 4degE p457)

Segundo NAKAOKA et al (2013) a febre tem sido o sinal predominante da

infecccedilatildeo por mononucleose sendo ela mais baixa em crianccedilas e mais alta e prolongada

em jovens e adultos O sinal de Hoagland (edema palpebral) pode se fazer presente em

um terccedilo dos casos Em crianccedilas com menos de cinco anos de idade pode ocorrer

linfocitose atiacutepica podendo ocorrer nos adolescentes agrave chamada siacutendrome de fadiga

crocircnica sendo incluiacutedos fatores de risco no sexo feminino



138

211 CONDUTA CLIacuteNICA E TERAPEcircUTICA MEDICAMENTOSA

De acordo com MICHELOW P et al (2013) ainda natildeo haacute um tratamento

farmacoloacutegico antiviral que atue especificamente da MI A enfermidade evolui para a

resoluccedilatildeo cliacutenica em um a dois meses a recuperaccedilatildeo habitual ocorre em duas a quatro

semanas e mais raramente apoacutes 120 dias Para o MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (2010) eacute

recomendado para o paciente realizar repouso relativo por cerca de trecircs semanas assim

evitando complicaccedilotildees como o aumento de pressatildeo intra-abdominal por traumatismo

constipaccedilatildeo intestinal ou excesso de palpaccedilatildeo

Em situaccedilotildees classificadas como criacuteticas e graves de comprometimento hepaacutetico

deve ndash se tratar como hepatite viral aguda por aproximadamente um a dois meses Em

geral nesse periacuteodo deveraacute haver uma regressatildeo do quadro hepaacutetico CARVALHO LHFR

(2013)

O uso de terapia com corticoides natildeo estaacute indicada para os casos de MI natildeo

complicada pois poderaacute predispor a infecccedilotildees secundaacuterias Tais medicamentos devem

ser restritos aos casos mais complicados os quais incluem mal-estar intenso risco de

obstruccedilatildeo de vias aeacutereas por importante hipertrofia de tonsilas trombocitopenia grave

anemia hemoliacutetica autoimune cardite pneumonite intersticial linfoide derrame pleural

e edema cerebral Inicia-se prednisona 60 a 80mg por dois a trecircs dias seguida de

reduccedilatildeo gradual da dose (10 mg por dia) por uma a duas semanas MINISTEacuteRIO DA

SAUacuteDE (2010)

Cabe ressaltar que o manuseio da Antibioticoterapia natildeo estaacute indicado para

tratamento da MI sem infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria Recentemente tem-se destacado

que as bacteacuterias anaeroacutebias satildeo suspeitas de manter a faringoamigdalite causada pelo

EBV e sobre o uso dos nitroimidazoacuteis por seu efeito antibacteriano e efeito

imunossupressor podendo agir nos mecanismos imunoloacutegicos interferindo no linfoacutecito

B MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (2010)

Hedstrom AS (1980) faz alusatildeo como uma possibilidade terapecircutica que jaacute eacute

possiacutevel uso do metronidazol para tratamento da angina da MI pelo seu efeito

antimicrobiano sobre anaeroacutebios da orofaringe Como a MI eacute doenccedila essencialmente

viral e mesmo suas complicaccedilotildees mais graves satildeo decorrentes de invasatildeo direta do viacuterus

ou alteraccedilotildees da resposta imunoloacutegica do hospedeiro e como natildeo haacute relatos sobre o



139

uso do quimioteraacutepico em questatildeo atuar como antiviral coloca - se restriccedilotildees a tal

medida Portanto natildeo se utiliza o metronidazol na angina da MI Quanto ao tinidazol

foi testado seu efeito in vitro sobre o linfoacutecito B31 sugerindo-se que natildeo age na infecccedilatildeo

primaacuteria pelo EBV O tinidazol natildeo teve nenhuma atuaccedilatildeo na induccedilatildeo de antiacutegeno

nuclear ou siacutentese de DNA a citotoxicidade dirigida contra linhagens celulares positivas

para EBV e linfoacutecito T de longa duraccedilatildeo pelo anti-EBV anticorpo de memoacuteria natildeo foram

afetados pela droga Marklung G et al (1984)

O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (2010) preconiza que a terapecircutica com Aciclovir inibe

replicaccedilatildeo do EBV em ceacutelulas linfoblastoides em concentraccedilotildees natildeo toacutexicas ao

crescimento celular Portanto o aciclovir inibe a replicaccedilatildeo dos genomas lineares (in

vitro) e suspende a produccedilatildeo do viacuterus mas natildeo tem efeito na infecccedilatildeo celular latente

Entretanto o aciclovir natildeo altera a evoluccedilatildeo cliacutenica da doenccedila natildeo apresenta eficaacutecia

comprovada e natildeo gera reduccedilatildeo significativa da duraccedilatildeo dos sintomas da MI

MICHELOW P et al (2013)

Outras medidas terapecircuticas incluem terapecircutica direcionada em reduzir

imunossupressatildeo o que pode ser uacutetil nos casos de linfoproliferaccedilatildeo EBV induzida

Aplicaccedilotildees intramusculares de Interferon alfa um milhatildeo de unidades por dia durante

cinco a sete dias foram utilizadas com resultados aparentemente beneacuteficos WU Y LUO

C LU Z et al (1996)

Linhares JO et al (2013) declara que a MI eacute autolimitada na maioria dos casos

Pode ocorrer obstruccedilatildeo da via aeacuterea superior por hipertrofia amiacutegdalas palatinas

infecccedilatildeo bacteriana secundaacuteria pode sobrevir em alguns enfermos As complicaccedilotildees

neuroloacutegicas podem ocorrer na ausecircncia das manifestaccedilotildees claacutessicas de mononucleose

e incluem convulsotildees ataxia siacutendrome de meningite asseacuteptica paralisia de Bell mielite

transversa encefalite e siacutendrome de Guillian-Barreacute Anemia hemoliacutetica ocorre em cerca

de 2 dos casos bem como trombocitopenia grave e siacutendrome hemofagocitaacuteria Outras

complicaccedilotildees raras satildeo descritas tais como hepatite fulminante miocardite pericardite

com alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas pneumonia com derrame pleural nefrite

intersticial ulceraccedilotildees genitais orquite vasculite pancreatite parotidite e siacutendrome de

Reye Behrman RE Kliegman RM Nelson (2004)



140

A maioria dos doentes com MI aguda natildeo complicada exige apenas terapia

sintomaacutetica Analgeacutesicos ndash como acetaminofeno ndash podem ser usados para tratamento

da dor o aacutecido acetilsaliciacutelico deve ser empregado com cautela estando contraindicada

ao enfermo com discrasia sanguiacutenea importante na medida em que o faacutermaco interfere

com a funccedilatildeo plaquetaacuteria aumentando potencialmente o risco de hemorragias em

pacientes com trombocitopenia e Siacutendrome de Reye Gargarejos com aacutegua e sal podem

ser utilizados para aliacutevio da dor de garganta FIGUEIREDO LTM (2009)

Straus SE Cohen JI Tosato G et al (1993) relata que aqueles pacientes que

apresentarem esplenomegalia devem ser estimulados a restringirem seu envolvimento

em praacuteticas esportivas pelo risco de ruptura traumaacutetica do baccedilo a recomendaccedilatildeo deve

ser mantida por pelo menos seis semanas eou ateacute a resoluccedilatildeo completa da entidade

moacuterbida OrsquoConnor TE Skinner LJ Kiely P et al (2011) Destaca - se que nesse acircmbito

que a utilizaccedilatildeo de ultrassonografia abdominal seriada tem sido considerada uma

importante estrateacutegia de acompanhamento ateacute a liberaccedilatildeo de praacuteticas esportivas

diminuindo as chances de ruptura esplecircnica as quais satildeo muitas vezes fatais

A recuperaccedilatildeo completa ocorre no intervalo de dois meses na maioria dos

pacientes Recorrecircncias da MI satildeo tatildeo raras que eacute necessaacuteria agrave documentaccedilatildeo do

diagnoacutestico inicial e do diagnoacutestico de recidiva para que tais circunstacircncias sejam

caracterizadas Coura JR (2005)


Diante do exposto a mononucleose infecciosa ou ldquodoenccedila do beijordquo como eacute

popularmente conhecida eacute uma condiccedilatildeo cliacutenica que deveraacute ser considerada e bem

acompanhada pelo cirurgiatildeo dentista natildeo podendo ser subjugada como ldquoalgo simplesrdquo

Poreacutem deveraacute ser bastante resguardada e precavida assim evitando a propagaccedilatildeo

dessa patologia

Cabe ressaltar que o profissional deveraacute se precaver quanto agrave passagem da

intervenccedilatildeo terapecircutica medicamentosa devendo ser indicado apenas tratamentos

paliativos que iratildeo atenuar a sintomatologia no entanto tais medicamentos deveratildeo

ser bem planejados afim de que natildeo venha se tornar o gecircnesis de futuras complicaccedilotildees

decorrente da sua maacute administraccedilatildeo



141

Ainda vale acrescentar que o tratamento viraacute de uma vida dupla onde o

primeiro sentido dependeraacute do profissional o qual deveraacute orientar e esclarecer sobre

como se suceder em frente a esta situaccedilatildeo E segundo do paciente o qual deveraacute se

comprometer para manter e praticar o repouso como eacute recomendado e os devidos

cuidados necessaacuterios para sua total reabilitaccedilatildeo e restauraccedilatildeo se quando necessaacuterio

deveraacute aderir agrave terapecircutica medicamentosa no seu devido espaccedilo-tempo

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143

CAPIacuteTULO XI

VACINAS CONTRA A INFECCcedilAtildeO POR HIV STATUS ATUAL LIMITACcedilOtildeES E PERSPECTIVAS FUTURAS

Andreacute Carvalho de Sousa sup1 Antonio Demitros de Oliveira Barreto sup1

Idervania Silva do Nascimento sup1 Karine Sousa Rodrigues sup1

Thayslacircnia do Nascimento Silva sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Discente do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

Milhares de pessoas no mundo satildeo portadoras do viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) e desde a sua descoberta a comunidade cientiacutefica luta pelo desenvolvimento de vacinas eficazes contra esta infecccedilatildeo No entanto o viacuterus apresenta altas taxas de mutaccedilotildees o que dificulta esse processo Inuacutemeros estudos jaacute foram realizados alguns finalizados outros apresentam-se em fases de testes cliacutenicos e alguns tiveram eficaacutecia mesmo que reduzida fazendo com que essa busque continue O objetivo do presente trabalho foi realizar um levantamento na literatura cientiacutefica vigente a respeito do status das pesquisas das vacinas contra o HIV Trata-se portanto de uma pesquisa bibliograacutefica conduzida a partir de buscas por artigos nas bases de dados LILACS EMBASE Web of Science MEDLINE e Science Direct com a utilizaccedilatildeo de descritores apropriados para a temaacutetica A imunologia da resposta das ceacutelulas ao ataque viral elucida aspectos importantes dessa infecccedilatildeo e consequentemente colabora para a pesquisa de vacinas Apesar das inuacutemeras limitaccedilotildees que estatildeo associadas principalmente a caracteriacutesticas virais a exemplo do reconhecimento viral como proacuteprio pelo sistema imunoloacutegico a formulaccedilatildeo de vacinas que sejam eficazes na produccedilatildeo de uma grande resposta imunoloacutegica contra o agente em questatildeo eacute uma das perspectivas para os proacuteximos anos Palavras-chave Vacina HIV AIDS


Os dois tipos de viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV-1 e HIV-2) pertencem agrave

famiacutelia Retroviridae e ao gecircnero Lentivirus sendo assim caracterizados por possuiacuterem

RNA de fita simples como genoma e aleacutem disso por apresentarem envelope



144

lipoproteico e trecircs enzimas importantes para a sua replicaccedilatildeo (transcriptase reversa

integrase e protease) Ademais o HIV conteacutem as glicoproteiacutenas de superfiacutecie gp120 e

gp41 que satildeo essenciais para a entrada do viacuterus na ceacutelula-alvo e utiliza como receptor a

moleacutecula CD4 presente nos macroacutefagos e linfoacutecitos e como co-receptores as moleacuteculas

CCR5 e CXCR4 expostos nos macroacutefagos e linfoacutecitos respectivamente (Figura 1)

(JAWETZ MELNICK ADELBERG 2014) No entanto o enfoque da discussatildeo seraacute o tipo

1 uma vez que esse eacute o mais virulento e possui uma maior disseminaccedilatildeo geograacutefica

(GIRARD et al 2011)

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo das glicoproteiacutenas gp120 e gp41 na superfiacutecie do HIV e dos receptores e co-

receptores CD4 e CXCR4 respectivamente presentes na superfiacutecie do linfoacutecito TCD4+


O viacuterus HIV-1 eacute descrito por sua capacidade de sofrer mutaccedilotildees de forma raacutepida

(EIGEN 1996) e por infectar ceacutelulas do sistema imune permitindo dessa forma o seu

escape de maneira eficaz da resposta imunoloacutegica do hospedeiro (GOULDER WATKINS

2004) Agrave vista disso o HIV possui mecanismos que possibilitam a raacutepida constituiccedilatildeo de

uma infecccedilatildeo persistente no indiviacuteduo infectado apoacutes a transmissatildeo (ROBINSON 2018)



145

De acordo com a uacuteltima estimativa da UNAIDS (2020) cerca de 38 milhotildees de

pessoas viviam com HIVAIDS no mundo ateacute o final de 2019 e houve ainda 17 milhatildeo

de novas infecccedilotildees por HIV naquele ano Outrossim ocorreu a morte de 690 mil pessoas

por doenccedilas relacionadas agrave AIDS ateacute o iniacutecio de 2020

No Brasil segundo o boletim epidemioloacutegico do Ministeacuterio da Sauacutede (2020)

foram notificados 342459 casos de infecccedilatildeo por HIV no periacuteodo de 2007 a 2020 sendo

o sexo masculino o mais afetado No ano de 2019 as taxas de incidecircncia de HIV e de

AIDS foram de 199100 mil habitantes e de 178100 mil habitantes na devida ordem

Dessa forma totalizou-se 1011617 casos de AIDS no paiacutes no intervalo de 1980 a 2020

Com o crescente acesso ao tratamento antirretroviral de elevada eficaacutecia

(HAART) notou-se uma diminuiccedilatildeo na mortalidade global relacionada ao HIV e

tambeacutem uma reduccedilatildeo no risco de transmissatildeo do HIV devido a supressatildeo da viremia

plasmaacutetica (COHEN et al 2016) Entretanto o HAART natildeo possibilita a erradicaccedilatildeo

completa do viacuterus em pessoas infectadas jaacute que este permanece latente nesses

indiviacuteduos havendo ainda a possibilidade de transmissatildeo (CHUN MOIR FAUCI 2015)

O HIV acomete milhotildees de pessoas em todo mundo e causa a siacutendrome da

imunodeficiecircncia adquirida (AIDS) em indiviacuteduos que natildeo receberam tratamento ao

longo da infecccedilatildeo sendo assim um problema de sauacutede bastante complicado e

preocupante para os governantes e para a populaccedilatildeo de uma maneira geral Portanto

a presente revisatildeo de literatura tem como objetivo explicar como se daacute infecccedilatildeo por HIV

e como o sistema imune do hospedeiro tenta combater o viacuterus Aleacutem disso busca

descrever os estaacutegios de ensaios cliacutenicos mais promissores da vacina contra HIV no Brasil

e no mundo e tambeacutem os mecanismos que satildeo utilizados nas principais vacinas em

desenvolvimento Por fim visa exemplificar as limitaccedilotildees e as perspectivas futuras para

a criaccedilatildeo de uma vacina eficaz

2 METODOLOGIA

O presente estudo consiste em uma pesquisa bibliograacutefica conduzida nas bases

de dados LILACS EMBASE Web of Science MEDLINE e Science Direct atraveacutes da

utilizaccedilatildeo de descritores vaccines ldquoAIDS vaccinesrdquo e Brazil Os criteacuterios de inclusatildeo para

seleccedilatildeo de artigos cientiacuteficos foram trabalhos publicados nos idiomas inglecircs ou



146

portuguecircs entre os anos de 2011 a 2021 e disponiacuteveis na iacutentegra Tambeacutem foram

selecionados artigos originais obtidos atraveacutes das referecircncias de artigos de revisatildeo

Foram excluiacutedos os artigos duplicados e os que natildeo se enquadraram no tema do estudo

Desse modo foram selecionados 49 trabalhos para composiccedilatildeo desta produccedilatildeo


31 Fisiopatologia

A infecccedilatildeo pelo HIV ocorre principalmente pela mucosa sexual e anal quando

viacuterions cruzam a barreira epitelial (TEJADA et al 2015) Como o receptor celular para o

HIV eacute o CD4 o viacuterus tem tropismo por ceacutelulas que apresentem essa moleacutecula

principalmente por aquelas que possuem CCR5 como co-receptor como as ceacutelulas de

memoacuteria localizadas na superfiacutecie das mucosas aleacutem de eosinoacutefilos precursores de

ceacutelula T na medula oacutessea e macroacutefagos (NABEL 2012 SANTANA 2013) Apoacutes a fusatildeo da

sua membrana com a da ceacutelula hospedeira ocorre transcriccedilatildeo do material geneacutetico do

viacuterus pela transcriptase reversa sendo o DNA receacutem-sintetizado incorporado com

auxiacutelio da integrase ao genoma celular do hospedeiro Com isso haacute uma expansatildeo viral

que causa replicaccedilatildeo viral em ceacutelulas TCD4+ ativadas constituindo a fase aguda primaacuteria

da infecccedilatildeo (SANTANA 2013) O HIV eacute capaz de evadir dos linfoacutecitos TCD8+ mediados

pela ceacutelula T por evoluccedilatildeo raacutepida das mutaccedilotildees de escape e pela regulaccedilatildeo negativa dos

niacuteveis de MHC-1 das ceacutelulas infectadas reduzindo o reconhecimento pelos linfoacutecitos T

citotoacutexicos especiacuteficos para o viacuterus (HAYNES 2016) Por fim com o controle pelo sistema

imunoloacutegico celular a replicaccedilatildeo se manteacutem de forma contiacutenua mas com menor

intensidade constituindo a fase crocircnica da infecccedilatildeo permanecendo latente natildeo sendo

reconhecida pelo sistema imunoloacutegico ou sendo erradicada por medicamentos

(CHHATBAR 2011)

32 Imunidade Celular

Diversos estudos mostraram que a resposta imune celular contra o viacuterus do HIV

eacute mais potente quando comparada agrave resposta humoral As pesquisas com controladores

de HIV indicaram nuacutemeros acentuados de ceacutelulas da imunidade adaptativa no controle

da infecccedilatildeo ao mesmo tempo em que as ceacutelulas T regulatoacuterias apareciam em baixa



147

atividade Nessa perspectiva o abrandamento das ceacutelulas T regulatoacuterias estaacute associado

com um melhor controle da infectividade bem como do aumento da eficiecircncia das

ceacutelulas T A reduccedilatildeo da carga viral no organismo estaacute vinculada com o aumento da

quantidade de ceacutelulas T CD4 + imaturas secretoras de IL-2 em concomitacircncia com

nuacutemeros elevados de ceacutelulas T CD8+ direcionadas aos retroviacuterus em questatildeo Acredita-

se com base em evidecircncias consideraacuteveis que a IL-2 sirva como uma alccedila ativadora da

atividade das T CD8+ Logo pode-se inferir que a reduccedilatildeo das ceacutelulas T regulatoacuterias

diminui o poder patoloacutegico do viacuterus por meio da ativaccedilatildeo da imunidade celular (HUNT

et al 2011 FERRANDO-MARTIacuteNEZ et al 2012)

Existem diferentes padrotildees diferenciados de ceacutelulas T polifuncionais maturadas

que satildeo voltadas aos genes Gag do HIV (J Virol 2012 86 3667 ndash 74) Nesse grupo celular

existe a produccedilatildeo de perforina e de granzima A e B que eacute utilizada para matar os alvos

celulares infectados A granzima A estaacute associada com a diminuiccedilatildeo da progressatildeo da

velocidade da infecccedilatildeo pelo viacuterus E supotildeem-se que a citotoxicidade das CD4+ dependam

da apresentaccedilatildeo de antiacutegenos via MHC de classe II o que facilita a destruiccedilatildeo dos

macroacutefagos que apresentam tais antiacutegenos (STREECK et al 2013 PEREYRA et al 2010)

No entanto muitas lacunas ainda permanecem quando se busca entender o

papel das ceacutelulas TCD 4+ no controle da infecccedilatildeo pelo viacuterus do HIV Compreender como

essas ceacutelulas TCD4+ verdadeiras orquestradoras do sistema imunoloacutegico recrutam

ceacutelulas TCD 8+ e B eacute de fundamental importacircncia na produccedilatildeo de vacinas eficazes

(LEMA GARCIA SANCTIS 2014)

33 Ensaios Cliacutenicos

Inuacutemeros ensaios cliacutenicos que buscam comprovar a eficaacutecia de um determinado

imunoacutegeno satildeo iniciados suspensos ou concluiacutedos todos os anos Satildeo poucos os que

alcanccedilam as fases mais avanccediladas em razatildeo dos diversos empecilhos que o proacuteprio

mecanismo e taxa de variabilidade do HIV impotildee Por essa razatildeo iremos focar aqui nos

dois estudos mais promissores em curso atualmente que satildeo o HVNT 706HPX30

(Mosaico) e o HVNT 705HPX2008 (Imbokodo) Aleacutem desses outros seis ensaios cliacutenicos

estaratildeo sumarizados na Tabela 1



148

331 HVNT 706HPX30 (Mosaico)

O ensaio cliacutenico HVNT 706HPX30 que tambeacutem recebeu o nome de Mosaico eacute

o que haacute de mais promissor no campo de buscas por uma vacina anti-HIV Eacute o uacutenico

ensaio cliacutenico que busca afirmar a eficaacutecia de uma vacina contra o HIV em fase III

atualmente O Mosaico eacute o resultado de uma parceria puacuteblico-privada entre a Rede de

Ensaios Cliacutenicos da Vacina contra o HIV (HVNT sigla em inglecircs) o Comando de

Desenvolvimento e Pesquisa Meacutedica do Exeacutercito dos EUA e a Farmacecircutica Janssen que

faz parte do grupo Johnson amp Johnson

As fases anteriores da vacina ocorreram em macacos e humanos ao longo dos

uacuteltimos 15 anos O modelo de fase III estaacute sendo testado em mais de 50 centros de

pesquisas espalhados por 8 paiacuteses sendo eles EUA Meacutexico Peru Argentina Itaacutelia

Espanha Polocircnia e Brasil Foram selecionados para o estudo 3800 homens cisgecircnero e

pessoas transexuais e transgecircneros entre 18 e 60 anos que tecircm relaccedilotildees sexuais com

homens cisgecircnero eou transgecircneros todos HIV negativos

O HVNT 706 busca testar a eficaacutecia da vacina de vetor viral Ad26Mos4HIV em

associaccedilatildeo com uma outra vacina anti-HIV chamada Bivalente gp140 A Ad26Mos4HIV

eacute uma vacina de vetor viral que utiliza o Adenoviacuterus 26 como vetor um viacuterus semelhante

ao resfriado comum em humanos que carrega consigo e apresenta ao sistema

imunoloacutegico um mosaico de imunoacutegenos do HIV pertencentes agraves mais variadas cepas

desse viacuterus Jaacute a Bivalente gp120 eacute composta por um conjunto de proteiacutenas gp140

expressa no envelope do HIV do Clade C que eacute o HIV mais predominante no continente

africano e asiaacutetico e por um mosaico dessa mesma proteiacutena mas pertencente a outras

cepas do viacuterus principalmente a variante Clade B Essa vacina seraacute testada em um

estudo randomizado duplo-cego em que um grupo seraacute vacinado e o outro receberaacute o

placebo A aplicaccedilatildeo iniciaraacute com quatro doses da Ad26Mos4HIV logo ao se iniciar o

estudo e nos meses 3 6 e 12 finalizando as uacuteltimas duas doses com a vacina Bivalente

gp120

A vacina em questatildeo natildeo apresenta riscos de infecccedilatildeo pelo HIV por se tratar de

um composto que natildeo utiliza o viacuterus em sua estrutura habitual seja ele vivo atenuado

ou morto No Brasil o estudo ocorreraacute em cinco capitais sendo elas Belo Horizonte

(Faculdade de Medicina da UFMG) Satildeo Paulo (Hospital das Cliacutenicas da USP) Rio de



149

Janeiro (Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz ndash FIOCRUZ) e (Hospital Geral de Nova Iguaccedilu) Manaus

(Fundaccedilatildeo Medicina Tropical) e Curitiba (Centro Meacutedico Satildeo Francisco) O estudo

encontra-se atualmente em fase de inscriccedilatildeo e os primeiros resultados satildeo esperados

para o ano de 2023

332 HVTN 705HPX2008 (Imbokodo)

O ensaio cliacutenico nomeado HVNT 705 tambeacutem chamado Imbokodo eacute um estudo

multicecircntrico randomizado duplo cego controlado por placebo de fase IIb Semelhante

ao Mosaico esse estudo utiliza a vacina Ad26Mos4HIV em associaccedilatildeo com a vacina

Bivalente gp140 do Clade C com adjuvante de fosfato de alumiacutenio A principal diferenccedila

entre a HVTN 705 e a HVNT 706 eacute que a Imbokodo utiliza apenas o mosaico de proteiacutenas

do Clade C que eacute a variante mais comum na Aacutefrica e na Aacutesia diferente da vacina HVTN

706 que aleacutem dessa composiccedilatildeo utiliza outro mosaico dessas proteiacutenas composto

principalmente pela gp140 que circula na variantes B que eacute a mais comum nas Ameacutericas

e na Europa A fase IIb dessa vacina diferente tambeacutem da Mosaico que tem centros de

pesquisas nos mais variados continentes se restringe ao continente africano em

atuaccedilatildeo nos seguintes paiacuteses Aacutefrica do Sul Zimbaacutebue Moccedilambique Malaui e Zacircmbia

Para esse estudo foram selecionadas 2600 mulheres saudaacuteveis e HIV negativas

puacuteblico mais suscetiacutevel ao viacuterus na Aacutefrica sendo 1300 pertencentes ao grupo controle

que receberatildeo o placebo e as outras 1300 mulheres que receberatildeo a vacina Seratildeo 4

aplicaccedilotildees de Ad26Mos4HIV feitas em um periacuteodo de um ano mecircs 0 3 6 e 12 com

duas aplicaccedilotildees de Clade C gp140 misturado com o adjuvante nos meses 6 e 12 Esse

estudo tambeacutem eacute uma parceria puacuteblico-privada realizado pelo Instituto Nacional de

Alergia e Doenccedilas Infecciosas dos EUA (NIAID) pela Rede de Ensaios Cliacutenicos da Vacina

contra o HIV (HVTN) e pela Farmacecircutica Janssen Vaccines amp Prevention O estudo

encontra-se atualmente ativo mas natildeo em fase de recrutamento e os primeiros

resultados satildeo esperados para 2022

34 Mecanismos das principais vacinas

341 Vacinas indutoras de anticorpos amplamente neutralizantes

Os bnAbs satildeo anticorpos altamente mutados somaticamente apresentando 40

ndash 100 mutaccedilotildees no gene VB o que aumenta sua capacidade neutralizante quando



150

comparada agrave maioria dos anticorpos humanos (SCHEID et al 2009) Em alguns

indiviacuteduos infectados por HIV anticorpos satildeo selecionados agrave medida que o viacuterus sofre

mutaccedilotildees e com a cronificaccedilatildeo da infecccedilatildeo e coevoluccedilatildeo do viacuterus e dos anticorpos haacute

a formaccedilatildeo desses anticorpos com neutralidade amplificada (PANCERA et al 2014)

Aleacutem disso satildeo necessaacuterias alteraccedilotildees nos centros germinativos como a

hipermutaccedilatildeo somaacutetica em ceacutelulas B a fim de gerar plasmoacutecitos com anticorpos de alta

afinidade mutada e ceacutelulas B de memoacuteria possibilitando a geraccedilatildeo de bnAbs contra HIV-

1 (JULG et al 2017) Foi observado ainda a importacircncia das ceacutelulas T foliculares na

maturaccedilatildeo da afinidade desses anticorpos (CROTTY 2011) Isso eacute sugestivo tendo em

vista que em um estudo com pacientes infectados por HIV-1 foi observado altas taxas

de ceacutelulas T foliculares de repouso em indiviacuteduos que apresentavam altas quantidades

de bnAbs sendo que pacientes sem bnAbs tambeacutem exibiam T foliculares reduzidos

(MOODY et al 2016)



151

Tabela 1 ndash ensaios cliacutenicos de vacinas anti-HIV em fase inicial ou receacutem finalizados


Iniacutecio Ensaio cliacutenico

Fase Produtos de investigaccedilatildeo

Resultados Populaccedilatildeo Nuacutemero de

inscritos

Paiacuteses

2020 BG505 SOSIPGT11 Vacina gp140

(I) Proteiacutena do envelope BG505 do HIV- 1 recombinante SOSIPGT11 Vacina gp140 com adjuvante



48 EUA e Holanda

2019 CAPRISA 012A

(I) Anticorpos monoclonais humanos VRC07-523LS e PGT121 administrados por via subcutacircnea

Injeccedilotildees concluiacutedas Acompanhamento em andamento



2019 HVTN 133 (I) Vacina de lipossoma MPER-656 gp41 HIV- 1



24 EUA

2018 BG505 SOSIP664 Vacina gp140

(I) Proteiacutena do envelope do HIV recombinante BG505 SOSIP664 combinadas com a vacina Bivalente gp140 com adjuvante



60 EUA e Quecircnia

2018 HVTN 124 (I) Vacina Env polivalente (A B C A E) DNA Gag (C) e proteiacutena gp120 (A B C A E) GLA-SE HIV - 1



60 EUA

2016

HVTN 702 (Uhambo)

(IIb-III)

Testou duas vacinas experimentais contra o HIV ALVAC-HIV (vCP2438) e subtipo C bivalente gp120 MF59

As vacinaccedilotildees foram interrompidas em fevereiro de 2020 por nenhuma eficaacutecia Acompanhamento em andamento



2016 (Estudos de prevenccedilatildeo mediados por anticorpos) HVTN 703 HPTN 081 HVTN 704 HPTN 085

(IIb) VRC01 um anticorpo monoclonal amplamente neutralizante para o HIV

O VRC01 natildeo reduziu significativamente a aquisiccedilatildeo geral do HIV em nenhum dos ensaios AMP

Mulheres entre 18 e 40 anos de idade com alto risco Homens e pessoas trans que fazem sexo com homens

4623 Botsuana Brasil Quecircnia Malaui Moccedilambique Peru e Aacutefrica de Sul Suiacuteccedila Tanzacircnia EUA e Zimbaacutebue



152

Os bnAbs podem se ligar a regiotildees de ligaccedilatildeo da proteiacutena CD4 gp120 gp140 ou

gp41 esses anticorpos tecircm a capacidade de neutralizar o viacuterus por meio do bloqueio

dos receptores celulares do viacuterus ou da inativaccedilatildeo do viacuterus (JULIEN et al 2013) Dessa

forma a induccedilatildeo de bnAbs eacute o principal objetivo dos esforccedilos de desenvolvimento de

vacinas tendo em vista sua capacidade de neutralizar a maioria das cepas do viacuterus

(BURTON HANGARTNER 2016)

Nesse sentido para criaccedilatildeo de uma vacina que induza bnAbs eacute necessaacuterio que

todos esses processos sejam replicados na vacinaccedilatildeo o que eacute bastante difiacutecil Ateacute 2013

natildeo existia nenhuma vacina que provocasse essa resposta (LIAO et al 2013) No iniacutecio

de 2021 as empresas IAVI e Scripps Research no ensaio cliacutenico de fase I IAVI-G001

conseguiram induzir muitos diferentes de bnAbs no entanto mais ensaios cliacutenicos

precisam ser desenvolvidos nesse estudo

342 Vacinas baseadas CDs

As ceacutelulas apresentadoras de antiacutegenos (APCs) em especial a CD satildeo

responsaacuteveis por apresentar e processar antiacutegenos processo que influencia na resposta

imune celular visto que a interaccedilatildeo entre CD e ceacutelulas T determina quatildeo eficaz eacute a accedilatildeo

dessas ceacutelulas T (SMED-SOumlRENSEN LOREacute 2011) Em se tratando de pacientes

infectados por HIV foi observado que estes apresentavam nuacutemero e funccedilatildeo modificada

das CDs sugestivo de progressatildeo da patologia (DONAGHY et al 2001)

Aleacutem disso pesquisadores sugeriram que CDs infectadas por com HIV-1

apresentavam-se imaturas fazendo com que ceacutelulas T tolerem o viacuterus (KRATHWOHL

SCHACKER ANDERSON 2006) O contraacuterio foi visto em um estudo que mostrou in vitro

CDs provenientes de ceacutelulas tronco induzindo respostas especiacuteficas de ceacutelulas TCD8

contra o HIV haja vista essas ceacutelulas natildeo estarem infectadas pelo viacuterus (ZHU et al 2000)

Nesse sentido eacute perceptiacutevel a importacircncia dessas ceacutelulas por isso estudos satildeo

desenvolvidos para produccedilatildeo de vacinas baseadas na accedilatildeo de CD Por exemplo uma

vacina de DNA a qual codifica uma proteiacutena de fusatildeo resultou em maior apresentaccedilatildeo

antigecircnica e consequentemente maior eficaacutecia na resposta de ceacutelula T (NCHINDA et al

2008) Eacute importante citar ainda a descoberta de CDs que expressam o antiacutegeno

especiacutefico LAMP Gag estimulam potente resposta do sistema imunoloacutegico sendo um



153

fato importante para o desenvolvimento futuro de vacinas terapecircuticas contra o HIV

(LUCAS et al 2016)

35 Limitaccedilotildees

Apesar de cerca de 30 anos desde a descoberta do HIV e de intensas pesquisas

a criaccedilatildeo de uma vacina ou de um tratamento efetivo ainda apresenta obstaacuteculos A

primeira dificuldade eacute a variabilidade geneacutetica do viacuterus no hospedeiro decorrente da

glicoproteiacutena do envelope viral que eacute o principal alvo de anticorpos neutralizantes com

milhotildees de cepas virais diferentes havendo a necessidade de uma vacina de proteccedilatildeo

ampla (KOFF et al 2013) O envelope viral tambeacutem influencia ao ser glicosilado com

carboidratos derivados do hospedeiro fazendo com que o sistema imune o reconheccedila

como proacuteprio (NABEL 2012)

Em seguida a falta de um modelo animal ideal que demonstre imunogenicidade

que evidencie uma real eficaacutecia sendo necessaacuterios ensaios cliacutenicos em humanos que

determinem verdadeiramente se a vacina teraacute eficaacutecia no homem (SHEETS et al 2016)

Ademais natildeo estaacute claro quais respostas imunes protegem e controlam a infecccedilatildeo pelo

HIV e nem quais componentes do viacuterus satildeo necessaacuterios para gerar a imunidade

protetora assim como o corpo humano natildeo consegue gerar resposta imune contra o

HIV Essa caracteriacutestica deve-se agrave capacidade do viacuterus de integrar o seu genoma ao das

ceacutelulas imunoloacutegicas agrave exaustatildeo da atividade de CD8+ devido agrave estimulaccedilatildeo contiacutenua

em alto niacutevel assim como outros fatores jaacute citados anteriormente (KOFF et al 2013

KOFF 2012 HAYNES 2016)

Ainda o HIV fornece um curto periacuteodo de tempo apoacutes a infecccedilatildeo para a accedilatildeo

do sistema imune havendo necessidade de compreender as caracteriacutesticas bioloacutegicas

especiacuteficas das variantes que iniciam a infecccedilatildeo para desenvolver uma vacina eficaz

agindo no periacuteodo agudo (RIOS 2018)

A vacinaccedilatildeo pode tambeacutem aumentar as respostas que exacerbam e controlam

a infecccedilatildeo pois o viacuterus da imunodeficiecircncia infecta aleacutem dos linfoacutecitos TCD4+ presentes

nas mucosas ceacutelulas T foliculares que expressam CCR5 e moleacutecula CD4 e que migram

para os centros germinativos dos noacutedulos linfaacuteticos onde haacute restriccedilatildeo da entrada de

ceacutelulas T citotoacutexicas causando persistecircncia da infecccedilatildeo (ROBINSON 2018)



154

Por fim indiviacuteduos que fazem uso da PrEP podem abrigar viacuterus mais potentes

devido a falhas no tratamento tornando o desenvolvimento de uma vacina eficaz mais

desafiadora (ROBB et al 2016) Devido agraves inuacutemeras limitaccedilotildees para a criaccedilatildeo da vacina

o financiamento para pesquisa e desenvolvimento de medicamentos preventivos e

imunizantes tambeacutem tem sido um obstaacuteculo com diminuiccedilatildeo desde 2010 consequecircncia

dos investimentos substanciais sem retorno financeiro e sem certeza do sucesso da

criaccedilatildeo de uma vacina realmente eficaz (BEKKER et al 2020)

36 Perspectivas futuras

A grande meta almejada na proacutexima deacutecada contra o viacuterus HIV eacute a formulaccedilatildeo de

vacinas que sejam eficazes na produccedilatildeo de uma grande resposta imunoloacutegica contra o

agente em questatildeo Essas novas vacinas devem atingir resultados melhores que suas

antecessoras como a RV144 tendo potencial para ser usada em niacutevel global (KOFF et

al 2013)

Ademais existem grupos sociais que se expotildeem constantemente ao viacuterus do HIV

mas natildeo adquirem a infecccedilatildeo como profissionais do sexo usuaacuterios de drogas injetaacuteveis

e filhos de matildees soropositivas Essa temaacutetica da exposiccedilatildeo sem contaminaccedilatildeo pode

gerar uma gama de pesquisas que possam fabricar vacinas mais eficazes (SELINGER et

al 2019)

Por fim outra perspectiva promissora no combate agrave pandemia de aids deve

aleacutem dos cuidados com os doentes unir forccedilas de governos induacutestrias e de instituiccedilotildees

privadas em uma poliacutetica de sauacutede comum visando ampliar as medidas de combate agrave

aids Eacute difiacutecil pensar na erradicaccedilatildeo do HIV quando natildeo existe a uniatildeo mencionada

anteriormente tendo em vista que ela promove um sistema de sauacutede eficiente e

universal que diagnostica previne e trata o HIV (BHATTACHARYA 2018)


De concordacircncia com os dados apresentados e discutidos a presente revisatildeo de

literatura permitiu compreender como o viacuterus HIV infecta as ceacutelulas do sistema imune e

como interfere nos mecanismos dessas ceacutelulas possibilitando assim que o retroviacuterus

escape do sistema de defesa do hospedeiro e cause uma infecccedilatildeo persistente



155

Observou-se tambeacutem que as ceacutelulas da imunidade celular tecircm grande importacircncia no

combate ao viacuterus e isso daacute margem para pesquisas de vacinas que utilizam os

mecanismos de ceacutelulas da imunidade celular

Existem diversos ensaios cliacutenicos em fases variadas em vaacuterias partes do mundo

no entanto haacute somente dois estudos mais promissores no momento e ainda descreveu-

se os mecanismos das principais vacinas contra o HIV para que haja um melhor

entendimento das limitaccedilotildees que os pesquisadores encontram no desenvolvimento de

uma vacina eficaz

Para o panorama futuro existem resultados animadores a partir de alguns

ensaios cliacutenicos e em todo mundo inclusive no Brasil os pesquisadores estudam os

mais diversos mecanismos em busca da tatildeo almejada vacina contra o HIV

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160

CAPIacuteTULO XII

A PANDEMIA DE COVID-19 E AS DESIGUALDADES EM SAUacuteDE REVISAtildeO NARRATIVA

Ana Caroline Guedes Souza Martins sup1 Nadja da Fonseca Veloso sup2

Alda Lima Lemos 3 Taynnara de Oliveira do Espiacuterito Santo Cunha 4

Paula Carolina Lima de Aviz 5 Roberto Magalhatildees Saraiva 6

sup1 Enfermeira Doutoranda do PPG Pesquisa Cliacutenica em Doenccedilas Infecciosas Instituto Nacional de Infectologia ndash FIOCRUZ-RJ sup2 Enfermeira Mestre em Ensino em Sauacutede na Amazocircnia Universidade do Estado do Paraacute ndash UEPA 3 Enfermeira Mestre em Ensino em Sauacutede na Amazocircnia ndash Universidade do Estado do Paraacute - UEPA 4 Enfermeira Poacutes-Graduada em Gestatildeo e Auditoria em Serviccedilos de Sauacutede do Trabalho e Enfermagem Coordenadora do setor de sauacutede do Instituto Federal do Paraacute - IFPA 5 Enfermeira do Centro de Apoio Psicossocial III de Marabaacute 6 Meacutedico Professor do PPG Pesquisa Cliacutenica em Doenccedilas Infecciosas Instituto Nacional de Infectologia ndash FIOCRUZ-RJ

RESUMO

O Brasil apresenta desigualdades sociais histoacutericas bastante expressivas e isso se reflete na sauacutede de sua populaccedilatildeo fazendo com que os determinantes sociais de sauacutede sejam grandes protagonistas neste contexto da pandemia causada pelo Sars-Cov-2 Diante dessa realidade este estudo tem por objetivo descrever por meio de uma revisatildeo bibliograacutefica aspectos relacionados agrave pandemia de COVID-19 sob a perspectiva das desigualdades em sauacutede vivenciadas por grupos vulneraacuteveis Neste estudo entre os principais achados destacam-se as desigualdades de gecircnero raccedila renda seguranccedila alimentar vulnerabilidades epidemioloacutegicas e soacutecio-ambientais e planejamento da sauacutede puacuteblica mediante os Determinantes Sociais da Sauacutede Conclui-se que se faz necessaacuterio mobilizar nos planos global nacional e regional os meios para deter o agravamento das desigualdades em seus diversos tipos e consequentemente de sauacutede Palavras-chave COVID-19 Desigualdades em sauacutede Sauacutede Puacuteblica


O Brasil apresenta desigualdades e vulnerabilidades sociais histoacutericas bastante

expressivas e isso se reflete na sauacutede de sua populaccedilatildeo fazendo com que os

determinantes sociais de sauacutede sejam grandes protagonistas neste contexto (SILVA et

al 2018)



161

A pandemia causada pelo Novo Coronaviacuterus SARS-CoV-2 causador da COVID-19

agravou os problemas jaacute existentes e trouxe agrave tona as disparidades enfrentadas pelos

municiacutepios brasileiros cujos fatores sociais e territoriais congregam as maiores

desigualdades e estatildeo emergindo rapidamente como o epicentro das atenccedilotildees da

pandemia (SALES 2020)

As fragilidades do setor sauacutede tornaram-se evidentes frente a pandemia em

meio agrave uma crise sanitaacuteria e poliacutetica sem precedentes o que refletem na falta de leitos

hospitalares e de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e elevam a taxa de

morbimortalidade (MINAYO 2020)

Portanto caracterizar as desigualdades envolvidas neste processo de

adoecimento tem fundamental importacircncia natildeo soacute para o entendimento da dinacircmica

da transmissatildeo da COVID-19 mas sobretudo para o delineamento de accedilotildees de

enfrentamento envolvendo poliacuteticas puacuteblicas intersetoriais adequadas para a prevenccedilatildeo

da doenccedila

Frente ao exposto este estudo tem por objetivo descrever por meio de uma

revisatildeo bibliograacutefica aspectos relacionados agrave pandemia de COVID-19 sob a perspectiva

das desigualdades em sauacutede vivenciadas por grupos vulneraacuteveis


Na presente revisatildeo bibliograacutefica foram selecionados 12 artigos cientiacuteficos

originais que atenderam rigorosamente agrave seleccedilatildeo da amostra previamente estabelecida

e mostraram aproximaccedilotildees com o objeto desse estudo Estes foram organizados em

coacutedigos alfanumeacutericos de CN01 a CN12 e organizados em categorias para melhor

apresentaccedilatildeo e compreensatildeo dos resultados

21 Desigualdades de gecircnero

O artigo CN 01 afirma que os benefiacutecios das accedilotildees como apoiar sustentar

amparar firmar auxiliar e ajudar satildeo capazes de confortar mulheres-matildees sendo

considerados sinocircnimos de salvar especialmente no atual periacuteodo pandecircmico em

especial agraves mulheres grupo considerado vulneraacutevel a diversos tipos de violecircncia

(INSFRAN MUNIZ 2020)



162

A situaccedilatildeo extrema que a humanidade estaacute vivenciando tem gerado muitas

reflexotildees nos campos da sauacutede economia poliacutetica direitos humanos embora as

opressotildees contra mulheres seguem potencializadas assim como a luta feminista por

igualdade de gecircnero O trabalho reprodutivo que envolve a manutenccedilatildeo e o cuidado

que sempre foi fundamental nesse momento de crise sanitaacuteria eacute prioritaacuterio para a

sobrevivecircncia poreacutem segue sendo desvalorizado Assim natildeo se pode aceitar ou

naturalizar a sobrecarga de tarefas fruto da injusta divisatildeo sexual do trabalho

acompanhada da histoacuterica desvalorizaccedilatildeo dessas tarefas (INSFRAN MUNIZ 2020)

O estudo de Insfran e Muniz (2020) relata a experiecircncia de mulheres-matildees que

se encontraram se apoiaram e continuam se apoiando mesmo que virtualmente

Poreacutem enxerga-se nas accedilotildees coletivas fruto de iniciativas espontacircneas eou

institucionais um horizonte para a superaccedilatildeo da desigualdade de gecircnero Milhares de

mulheres tecircm refletido sobre suas vivecircncias cotidianas e questionado os valores sexistas

forjados por suas famiacutelias e pela sociedade como uacutenicos e insubstituiacuteveis A luta por

igualdade de gecircnero eacute coletiva e se apoia nessas redes que pouco a pouco vatildeo

desconstruindo as tramas do patriarcado (INSFRAN MUNIZ 2020)

Jaacute o artigo CN07 aborda quanto agrave taxa de infecccedilatildeo da COVID-19 relacionada agrave

gecircnero apontando altas taxas em homens sugerindo relaccedilatildeo com a saiacuteda para o

trabalho para provisatildeo de seus lares Pouco se discute quanto ao impacto de gecircnero

frente ao surto do COVID-19 na qual observamos uma posiccedilatildeo de neutralidade das

poliacuteticas puacuteblicas como se homens e mulheres fossem infectados e afetados igualmente

(ESTRELA et al 2020)

O artigo CN11 aponta risco de mortalidade maior entre os homens embora a

menor letalidade possa estar associada com a maior percepccedilatildeo dos sintomas da doenccedila

e procura por serviccedilos de sauacutede em mulheres pois os homens soacute o fariam nas fases mais

graves em que os recursos terapecircuticos geralmente satildeo menores e que os maiores

niacuteveis de anticorpos IgG em mulheres poderiam explicar parcialmente a maior

letalidade entre os homens (ORELLANA et al 2020)



163

22 Desigualdades de raccedila

O artigo CN 04 relata que o racismo eacute um sistema estruturante gerador de

comportamentos praacuteticas crenccedilas e preconceitos que fundamentam desigualdades

evitaacuteveis e injustas entre grupos sociais baseadas na raccedila ou etnia E de forma

institucional obstrui o acesso a bens serviccedilos e oportunidades estando subjacente agraves

normas que orientam as accedilotildees destas instituiccedilotildees Vale destacar que o racismo eacute um

determinante social da sauacutede pois expotildee mulheres e homens negros a situaccedilotildees mais

vulneraacuteveis de adoecimento e de morte (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

Na atenccedilatildeo agrave sauacutede o racismo pode se manifestar de diversas formas como o

institucional que na maioria das vezes ocorre de forma impliacutecita quando a sociedade

manteacutem e reproduz um conjunto de estereoacutetipos sociais negativos sobre a populaccedilatildeo

negra Os preconceitos impliacutecitos satildeo os estereoacutetipos ou preferecircncias a favor ou contra

grupos de pessoas de acordo com os quais trabalhadoras(es) da sauacutede iratildeo determinar

como seraacute o atendimento a atenccedilatildeo e o cuidado das pessoas dado o seu pertencimento

racial criando-se uma hierarquia no atendimento (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

Com isso a populaccedilatildeo negra apresenta maior risco de disparidades no acesso

aos serviccedilos diante da pandemia na qualidade dos cuidados recebidos acesso a testes

diagnoacutesticos e nos resultados de sauacutede Estudos apontam que negras e negros iratildeo

sofrer mais severamente os impactos da pandemia e seus vaacuterios desfechos negativos

considerando o histoacuterico de ausecircncias de direitos (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

Aliado a isto dados nacionais tecircm apontado a maior prevalecircncia de doenccedilas

crocircnicas e negligenciadas entre a populaccedilatildeo negra resultado da maior vulnerabilidade

social e econocircmica na qual ela estaacute exposta e ao menor acesso aos serviccedilos de sauacutede A

pandemia desnuda o quanto o Brasil eacute um paiacutes desigual e pouco avanccedilou na superaccedilatildeo

do racismo No entanto para conter a expansatildeo da pandemia no paiacutes e dar o proacuteximo

passo seraacute preciso em primeiro lugar enfrentar o racismo e as desigualdades porque

aleacutem de tudo a populaccedilatildeo negra representa mais da metade da populaccedilatildeo brasileira

(GOES RAMOS FERREIRA 2020)

O paiacutes precisa que as poliacuteticas de proteccedilatildeo social implementadas diante da

emergecircncia da COVID-19 garantam equidade alcanccedilando tambeacutem as comunidades



164

quilombolas as favelas e as populaccedilotildees suburbanas que para receber o auxiacutelio

emergencial do governo precisam se expor agrave infecccedilatildeo na aglomeraccedilatildeo das horas de filas

em bancos e casas loteacutericas Precisa garantir o acesso ao diagnoacutestico da COVID-19 e que

esteja distribuiacutedo de forma equacircnime para a populaccedilatildeo Por fim deve-se exigir maior

transparecircncia dos oacutergatildeos responsaacuteveis pelos dados da pandemia no paiacutes para que

incluam os marcadores de raccedila ou etnia nos dados referentes a todo o curso da doenccedila

mantenha uma rotina sistematizada e aacutegil de divulgaccedilatildeo destes dados para a sociedade

e ampliem a capacidade de testagem no paiacutes e o faccedilam de forma diferencial em aacutereas

de maior vulnerabilidade como as pessoas privadas de liberdade as populaccedilotildees que

vivem nas ruas e as comunidades quilombolas (GOES RAMOS FERREIRA 2020)

O artigo CN12 corrobora afirmando que a injusticcedila ambiental tem sido expressa

pelo vieacutes de segregaccedilatildeo racial nas mortes por COVID-19 Ativistas e movimentos sociais

denunciaram publicamente a infecccedilatildeo crescente entre a populaccedilatildeo negra e pobre e sua

maior dificuldade no acesso ao tratamento adequado A infecccedilatildeo e mortes registradas

de negros aumentaram cinco vezes em abril enquanto para brancos trecircs vezes


23 Desigualdades de renda

O artigo CN 05 mostra que as condiccedilotildees sociais impactam na distribuiccedilatildeo do

estado de sauacutede por meio das desigualdades de recursos mobilizaacuteveis da seletividade

social na exposiccedilatildeo aos riscos da constituiccedilatildeo social das disposiccedilotildees ou preferecircncias de

sauacutede das discrepacircncias nos modos como as instituiccedilotildees processam os indiviacuteduos e das

assimetrias para a sauacutede dos grupos de transbordamentos (spillovers) ou efeitos

indiretos dos custos e benefiacutecios de processos exoacutegenos aparentemente natildeo

relacionados (SANTOS 2020)

No contexto de um sistema dinacircmico de mudanccedilas nas doenccedilas tratamentos

riscos e fatores de proteccedilatildeo a associaccedilatildeo geral entre as condiccedilotildees sociais e a distribuiccedilatildeo

da sauacutede se reproduz no tempo por meio da transposiccedilatildeo das vantagens em recursos de

uma situaccedilatildeo para a outra e por meio de processos socialmente seletivos de substituiccedilatildeo

dos mecanismos mediadores mais proacuteximos na cadeia causal que leva agrave sauacutede e agrave



165

doenccedila Quando as pessoas usam recursos para proteger ou promover a sauacutede isto se

daacute no contexto de um sistema estruturalmente desigual (SANTOS 2020)

Com relaccedilatildeo agrave classe social esta representa um tipo especiacutefico de divisatildeo social

baseada em relaccedilotildees de propriedade e na divisatildeo social do trabalho Divisotildees

constituiacutedas pela desigualdade de direitos e poderes sobre recursos valiosos geram

relaccedilotildees assimeacutetricas de vantagens e desvantagens entre categorias (SANTOS 2020)

A noccedilatildeo de classe social presta-se aos fins explicativos dos determinantes sociais

ou lsquonatildeo naturaisrsquo da doenccedila ao fornecer uma especificaccedilatildeo das circunstancias

dependecircncias e exclusotildees que criam problemas de sauacutede entre os grupos sociais

(SANTOS 2020)

A noccedilatildeo de classe baseada no emprego condensa os diferentes feixes de direitos

e poderes sobre recursos valiosos que afetam a praacutetica social e as relaccedilotildees entre os

agentes Encontra-se associada no mundo do trabalho e em outros acircmbitos da vida

social aos fatores materiais ambientais comportamentais e psicossociais que possuem

implicaccedilotildees para a sauacutede (SANTOS 2020)

Existe a questatildeo de fundo das condiccedilotildees e disposiccedilotildees socialmente

determinadas ou de estilos de vida e sauacutede que podem afetar a distribuiccedilatildeo de doenccedilas

crocircnicas ou condiccedilotildees adversas associadas ao tabagismo sedentarismo stress agravos

ambientais alimentaccedilatildeo cuidados de sauacutede e outros fatores influentes Doenccedilas

crocircnicas e condiccedilotildees adversas de sauacutede satildeo desigualmente distribuiacutedas entre os grupos

em particular quando se contrasta o topo e a base da estrutura social (SANTOS 2020)

O artigo CN07 relata que em face ao crescimento exponencial da COVID-19 eacute

importante refletir quanto a vulnerabilidade de grupos especiacuteficos Embora o viacuterus

SARS-COV-2 natildeo apresente seletividade contagiosa os impactos da infecccedilatildeo seratildeo

sentidos de maneiras diferentes a depender da raccedila classe e gecircnero Tais marcadores

em razatildeo das desigualdades produzidas socialmente afetam as pessoas em diversas

aacutereas das suas vidas para aleacutem da sauacutede (ESTRELA et al 2020)

No que tange agrave classe observa-se que o baixo niacutevel de escolaridade associado agrave

pobreza extrema tem impacto direto no descumprimento agraves instruccedilotildees de sauacutede

puacuteblica No que tange ao campo de trabalho aleacutem daqueles que natildeo podem atender agraves

medidas restritivas por dependerem economicamente desses proventos para



166

sobreviverem haacute outros que desempenham atividades essenciais e por isso estatildeo

expostos (ESTRELA et al 2020)

No Brasil recortes de classe tambeacutem estatildeo ligados agrave raccedila uma vez que segundo

dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica em 2018 pela

pesquisa ldquoDesigualdades Sociais por Cor ou Raccedila no Brasilrdquo 75 das pessoas que vivem

na extrema pobreza satildeo autodeclarados como negros ou pardos (ESTRELA et al 2020)

Os desfavorecidos socioeconomicamente satildeo representados por minorias raciais

e eacutetnicas que trabalham em empregos casuais e carecem de recursos financeiros

necessaacuterios para o autoisolamento Em contrapartida uma elite seleta demonstra o

poder do privileacutegio em uma pandemia Os desabrigados em situaccedilatildeo de rua os pobres

e os negros estatildeo claramente mais vulneraacuteveis agraves consequecircncias do COVID-19 A

dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede somado ao preconceito reflete em

impactos ainda maiores Urge que sejam criadas estrateacutegias em todo o mundo para

aumentar o acesso a sauacutede a essa populaccedilatildeo (ESTRELA et al 2020)

O artigo CN 08 traz em evidecircncia o reflexo negativo da desigualdade econocircmica

no enfrentamento da pandemia da COVID-19 no Brasil em que Estados mais desiguais

apresentaram progressatildeo mais acentuada nas taxas de incidecircncia e mortalidade

enquanto entre os menos desiguais ocorreram aumentos sutis Mesmo levando em

consideraccedilatildeo aspectos demograacuteficos e espaciais o coeficiente de Gini esteve associado

ao aumento nas taxas de incidecircncia e mortalidade dessa doenccedila (DEMENECH et al

2020)

A desigualdade econocircmica pode ter impacto significativo na sauacutede das

populaccedilotildees para aleacutem do efeito da pobreza propriamente dita No caso da COVID-19

isso parece ocorrer por pelo menos dois efeitos distintos o absoluto e o contextual


O efeito absoluto diz respeito ao impacto direto da distribuiccedilatildeo da renda nos

desfechos em sauacutede Pequenas mudanccedilas na renda dos indiviacuteduos mais pobres

produzem alteraccedilotildees significativas nos desfechos em sauacutede ao passo que entre os mais

ricos a mesma mudanccedila de renda natildeo produz grande alteraccedilatildeo no padratildeo de sauacutede O

efeito contextual por sua vez evidencia que pessoas que vivem em sociedades

desiguais acabam pagando uma taxa de sauacutede Em localidades desiguais piores satildeo as



167

estruturas puacuteblicas de sauacutede seguranccedila saneamento e urbanismo condiccedilotildees essas que

degradam a qualidade de vida de todos mas que impactam de forma mais severa os

menos favorecidos (DEMENECH et al 2020)

A distribuiccedilatildeo desigual de oportunidades pode alocar indiviacuteduos em diferentes

posiccedilotildees socioeconocircmicas de acordo com seu grupo social sexo gecircnero e etnia

criando dificuldades em cascata de acesso agrave educaccedilatildeo trabalho e renda Pessoas em

maior desvantagem socioeconocircmica tendem a ter exposiccedilatildeo diferencial ao viacuterus (por

terem habitaccedilotildees de pior qualidade viverem em maior nuacutemero de pessoas em

residecircncias menores usarem transporte puacuteblico com maior aglomeraccedilatildeo e terem

inseguranccedila laboral que dificulta o distanciamento social) susceptibilidade diferencial

(por causa de inseguranccedila alimentar e alimentaccedilatildeo com pior qualidade nutricional

aumento no estresse psicoloacutegico e dificuldade no acesso a profissionais de sauacutede) e

consequecircncia diferencial (menor capital social e reduzidas opccedilotildees de prevenccedilatildeo

primaacuteria e tratamento) (DEMENECH et al 2020)

Esses achados ressaltam a urgecircncia do desenvolvimento de poliacuteticas

intersetoriais voltadas agrave reduccedilatildeo da desigualdade econocircmica O auxiacutelio financeiro

emergencial para pessoas em maior vulnerabilidade foi uma medida de curto prazo

positiva Entretanto medidas estruturais de longo prazo satildeo essenciais para que esta e

futuras crises sanitaacuterias tenham impacto reduzido entre a populaccedilatildeo brasileira


O artigo CN 09 relata que a pandemia atinge com maior intensidade a populaccedilatildeo

que vive na informalidade e reside em aacutereas precaacuterias ou seja que tem rendimentos

baixos e irregulares sem acesso a aacutegua potaacutevel moradia digna sistemas privados de

sauacutede e sistema de proteccedilatildeo social vinculado agrave carteira de trabalho assinada como

feacuterias salaacuterio miacutenimo 13ordm salaacuterio Fundo de Garantia por Tempo de Serviccedilo (FGTS)

licenccedila-maternidade licenccedila meacutedica e seguro-desemprego (COSTA 2020)

A urgecircncia da situaccedilatildeo requer a adoccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas de emprego e

transferecircncia de renda para proteger os trabalhadores que vivem na informalidade

enquanto as atividades estiverem paralisadas A longo prazo o Brasil precisa de uma

poliacutetica de desenvolvimento que implique o abandono da austeridade fiscal e o aumento

dos gastos em programas sociais jaacute existentes A pandemia mostrou por exemplo dois



168

problemas graves que impedem o combate da doenccedila nas favelas brasileiras a ausecircncia

de saneamento baacutesico e a alta densidade de pessoas por metro quadrado Assim

direcionar recursos para a sauacutede e os setores apontados como gargalos eacute essencial para

dinamizar a economia com a geraccedilatildeo de empregos formais (COSTA 2020)

A crise chama o Estado para a realizaccedilatildeo de poliacuteticas setoriais de infraestrutura

social e urbana como a retomada de obras no acircmbito do Programa de Aceleraccedilatildeo do

Crescimento em Favelas (PAC-Favelas) a fim de promover um crescimento sustentaacutevel

da economia e funcionam como fator de reduccedilatildeo na desigualdade social e urbana bem

como contribuem para melhorias na sauacutede preventiva da populaccedilatildeo (COSTA 2020)

O governo federal tem ao seu dispor vaacuterios programas voltados para o campo

social e econocircmico que foram capazes de reduzir as desigualdades sociais no iniacutecio deste

seacuteculo como o PAC o Programa Minha Casa Minha Vida o Programa Bolsa Famiacutelia e o

Programa de Geraccedilatildeo de Emprego e Renda (PROGER) com recursos do Fundo de

Amparo ao Trabalhador Esses programas podem e devem ser ampliados a fim de fazer

com a que a economia retome seu crescimento em longo prazo (COSTA 2020)

O artigo CN10 afirma que a pandemia COVID-19 deve ser tratada como um

desastre global e exige foco em processos do niacutevel global ao local O primeiro aspecto

a se considerar eacute a raacutepida propagaccedilatildeo do SARS-CoV-2 devido agrave intensificaccedilatildeo dos fluxos

globais de pessoas e bens levando a uma exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo mundial Por um lado

um modelo de desigualdade econocircmica concentraccedilatildeo de renda e crescente

empobrecimento da populaccedilatildeo concentrada em aacutereas urbanas perifeacutericas Por outro

lado o enfraquecimento das instituiccedilotildees e capacidades de governanccedila global para lidar

com desastres e pandemias que requerem poliacuteticas e accedilotildees coordenadas (FREITAS

SILVA CIDADE 2020)

A populaccedilatildeo vulneraacutevel eacute a mais dependente das accedilotildees realizadas pelo Sistema

Uacutenico de Sauacutede (SUS) atenccedilatildeo agrave sauacutede para grupos com maior risco de COVID-19 como

idosos e pessoas com doenccedilas crocircnicas Eles tambeacutem satildeo os que sofreratildeo

desproporcionalmente com os impactos da doenccedila devido ao subfinanciamento e

desestruturaccedilatildeo do SUS dentro de sua vigilacircncia sanitaacuteria a testagem e capacidades de

rastreamento bem como cuidados de sauacutede primaacuterios hospitais e UTIs (FREITAS SILVA

CIDADE 2020)



169

Isso significa que a COVID-19 traz novos cenaacuterios de risco e agravamento das

situaccedilotildees de sauacutede comprometendo a resposta do setor sauacutede aos riscos diaacuterios e pode

sobrepor riscos de novas emergecircncias de sauacutede e desastres que podem ocorrer durante

a pandemia Como exemplo tomamos o Estado do Amazonas que possui grande

extensatildeo territorial com 62 municiacutepios e uma concentraccedilatildeo de hospitais na capital

(FREITAS SILVA CIDADE 2020)

Ao mesmo tempo devemos considerar que junho e julho satildeo os meses de

enchentes que afetam as populaccedilotildees ribeirinhas localizadas nos municiacutepios mais

distantes (agraves vezes ateacute 1000 km) cujo acesso a esses locais pode durar ateacute trecircs dias Ao

considerar a sobreposiccedilatildeo de COVID-19 sauacutede inundaccedilotildees seguranccedila alimentar e

nutriccedilatildeo precaacuterios eacute claro que os impactos da pandemia vatildeo muito aleacutem das causadas

pelo viacuterus SARS-CoV-2 (FREITAS SILVA CIDADE 2020)

No que tange ao desafio da governanccedila de risco requerem decisotildees urgentes

em condiccedilotildees incertas Aleacutem disso deve-se levar em consideraccedilatildeo a heterogeneidade

nacional e local social e poliacutetica de interesses concorrentes com impactos de curto e

longo prazo levando a um processo extremamente complexo na gestatildeo de riscos e

governanccedila desses eventos O setor de sauacutede desempenha um papel de lideranccedila

fundamental na gestatildeo de risco de uma pandemia processo que inclui e depende da

participaccedilatildeo de todos os segmentos da sociedade para trabalhar de forma coordenada

e coerente a fim de ganhar a confianccedila das pessoas que eacute um preacute-requisito para

governanccedila de risco (FREITAS SILVA CIDADE 2020)

As medidas necessaacuterias incluem accedilotildees concretas como distribuiccedilatildeo de produtos

de higiene e baacutesicos cestas baacutesicas mas tambeacutem propostas mais gerais como a

revogaccedilatildeo de medidas constitucionais que limitam os gastos puacuteblicos com proteccedilatildeo

social e que preveem a suspensatildeo do contrato de trabalho e o salaacuterio e investimento

de impacto social como o fornecimento de aacutegua saneamento e medidas de higiene eacute

essencial para fornecer cuidados adequados em todos os surtos de doenccedilas infecciosas

bem como garantir condiccedilotildees para a aplicaccedilatildeo de praacuteticas de higiene em comunidades

casas escolas comeacutercio e estabelecimentos de sauacutede entre outros contribuindo para

reduzir a transmissatildeo do COVID-19 (FREITAS SILVA CIDADE 2020)



170

24 Seguranccedila Alimentar

O artigo CN 02 relata acerca da capacidade de resposta do Governo Federal

referente agraves respostas emergenciais frente agrave pandemia pelo que restou do Sistema

Nacional de Seguranccedila Alimentar e Nutricional (SISAN) apoacutes tantos desmontes

esvaziamentos e desarticulaccedilotildees institucionais aleacutem de reduccedilotildees orccedilamentaacuterias Frente

agrave extinccedilatildeo do Conselho Nacional de Seguranccedila Alimentar e Nutricional (CONSEA) e agrave

inoperacircncia da Cacircmara Interministerial de Seguranccedila Alimentar e Nutricional (CAISAN)

o desafio de pautar accedilotildees e monitorar os impactos da pandemia na seguranccedila alimentar

e nutricional de maneira articulada estaacute posto (ALPINO et al 2020)

Outro desafio reside na participaccedilatildeo da sociedade civil no processo de

planejamento e monitoramento da realizaccedilatildeo do Direito Humano agrave Alimentaccedilatildeo

Adequada (DHAA) que atualmente se restringe agrave possibilidade de doaccedilotildees financeiras

no acircmbito do Governo Federal Destaca-se que a perspectiva intersetorial e o

envolvimento dos diferentes atores institucionais e da sociedade civil satildeo aspectos

centrais na consolidaccedilatildeo do SISAN e foram intencionalmente desarticulados As accedilotildees

do Governo Federal para a mitigaccedilatildeo dos efeitos da COVID-19 ateacute entatildeo propostas

residem em medidas emergenciais que focam principalmente no acesso agrave renda e aos

alimentos (ALPINO et al 2020)

Entretanto a garantia do DHAA e a concretizaccedilatildeo da seguranccedila alimentar e

nutricional exigem aleacutem da articulaccedilatildeo intersetorial accedilotildees coordenadas natildeo apenas

emergenciais que busquem atenuar efeitos de crises mas medidas a meacutedio e longo

prazos que possam garantir o direito constitucional agrave alimentaccedilatildeo A sensaccedilatildeo de

inseguranccedila da populaccedilatildeo frente agraves incertezas no contexto da pandemia eacute amplificada

pela crise poliacutetica que se instalou aleacutem das orientaccedilotildees contraditoacuterias do Poder Puacuteblico

A agenda de seguranccedila alimentar e nutricional foi se fortalecendo no paiacutes nos uacuteltimos

15 anos e nos trecircs uacuteltimos seu desmonte vem acontecendo com a extinccedilatildeo do CONSEA

e outros retrocessos como as poliacuteticas de incentivo agrave agricultura familiar de acesso agrave

aacutegua e de abastecimento alimentar afetando diretamente a concretizaccedilatildeo da seguranccedila

alimentar e nutricional e do DHAA (ALPINO et al 2020)



171

Por fim este momento da pandemia coloca em foco o maior problema do Brasil

as desigualdades sociais que por sua vez exacerbam os efeitos da COVID-19 nas

condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Dessa maneira eacute necessaacuterio pensar discutir e formular

poliacuteticas puacuteblicas nacionais que tenham como base a economia e a proteccedilatildeo social mas

que estejam articuladas com as diretrizes da Poliacutetica Nacional de Seguranccedila Alimentar e

Nutricional (PNSAN) na perspectiva da garantia do DHAA (ALPINO et al 2020)

25 Vulnerabilidades epidemioloacutegicas e soacutecio-ambientais

O artigo CN 06 aborda que durante a pandemia da COVID-19 territoacuterios de todo

o planeta ficaram em alerta e o jogo geopoliacutetico tornou-se mais complexo e situou a

crise sanitaacuteria no centro do processo de globalizaccedilatildeo sob a urgecircncia de mudanccedilas na

vida cotidiana Paiacuteses blocos econocircmicos organizaccedilotildees e conglomerados financeiros

prevencionistas ou negacionistas dos efeitos deleteacuterios do viacuterus correram em busca de

soluccedilotildees econocircmicas e medidas de controle capazes de reduzir ao maacuteximo os reflexos

negativos na economia e na sauacutede das populaccedilotildees Pela primeira vez o mundo percebeu

o fraacutegil equiliacutebrio em que estamos imersos e o valor de sistemas universais de sauacutede e

poliacuteticas puacuteblicas sustentadas pelo Estado para assegurar seguranccedila sanitaacuteria e bem-

estar social (GONDIM 2020)

Incertezas vulnerabilidades e ambiguidades satildeo desafios atuais que exigem dos

governos respostas e intervenccedilotildees de curto meacutedio e longo prazos que levem em conta

a urgecircncia de mudanccedilas radicais nos modos de produzir e reproduzir a vida nas

diferentes aacutereas essenciais das atividades humanas (aacutegua habitaccedilatildeo transporte sauacutede

educaccedilatildeo agricultura dentre outras) para preservaccedilatildeo da vida (GONDIM 2020)

O cenaacuterio epidemioloacutegico econocircmico e humanitaacuterio triplamente ameaccedilador

exigiu de autoridades de sauacutede accedilotildees protetivas de vigilacircncia e controle com

centralidade na praacutetica do isolamentoafastamento social Essas medidas visam reduzir

a disseminaccedilatildeo da doenccedila e evitar o colapso imediato da rede hospitalar (puacuteblica e

privada) incapaz de responder em tempo ao aumento geomeacutetrico do nuacutemero de

infectados e de cuidar com seguranccedila dos doentes (GONDIM 2020)

O Brasil agrega agraves muacuteltiplas faces do atual quadro sanitaacuterio global outras

mazelas epidecircmicas e grave vulnerabilidade socioambiental que expotildee de forma



172

perversa parcela expressiva da populaccedilatildeo moradora de territoacuterios precaacuterios e de

exceccedilatildeo Esses sujeitos lsquoinvisiacuteveisrsquo ao mundo do capital e das poliacuteticas neoliberais vivem

em condiccedilotildees inadequadas de moradia e infraestrutura urbana e sobrevivem do

trabalho informal-desprotegido para suprir necessidades humanas baacutesicas Satildeo pessoas

famiacutelias e grupos sociais vulnerabilizados com maior chance de exposiccedilatildeo a riscos em

espaccedilos intra e peridomiciliares submetidos ao isolamento social e a quarentena e sob

muacuteltiplas ameaccedilas sofrem a incerteza da doenccedila e a iminente perda da renda familiar

(GONDIM 2020)

O Plano de Contingecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede para Emergecircncia de Sauacutede

Puacuteblica de Importacircncia Nacional (ESPIN-COVID-19) indica diferentes estrateacutegias e

tecnologias que devem ser incorporadas agraves accedilotildees de Vigilacircncia em Sauacutede nas fases de

Contenccedilatildeo e Mitigaccedilatildeo No entanto permanece a fragmentaccedilatildeo entre accedilotildees de

vigilacircncia atenccedilatildeo especializada e Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede e a precariedade na

integraccedilatildeo das trecircs esferas de gestatildeo do sistema (GONDIM 2020)

O artigo CN11 traz em evidecircncia a fragilidade da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

Manaus e em municiacutepios vizinhos somada agrave marcante desigualdade social que ajudam

a entender a criacutetica situaccedilatildeo da epidemia de COVID-19 Em relaccedilatildeo agrave idade quase 70

das mortes ocorreram em pessoas com 60 anos ou mais sendo que as comorbidades

satildeo mais prevalentes neste segmento e tecircm sido associadas a um mau prognoacutestico

(ORELLANA et al 2020)

Observou-se um aumento explosivo na mortalidade por problemas respiratoacuterios

complicaccedilotildees comuns da COVID-19 durante a epidemia Constatou-se tambeacutem um

aumento significativo na mortalidade pelas demais causas possiacutevel consequecircncia de

fatores como por exemplo o adiamento por parte do paciente de tratamento como

meio de evitar exposiccedilatildeo ao viacuterus em hospitais Este estudo expondo a gravidade da

epidemia em contextos de grande desigualdade social fraca efetividade de poliacuteticas

puacuteblicas e fragilidade dos serviccedilos de sauacutede Nesse cenaacuterio reforccedilos devem ser

implantados rapidamente por gestores das trecircs esferas de governo sobretudo em aacutereas

mais precaacuterias onde o impacto da pandemia sobre a mortalidade tende a ser mais

acentuado (ORELLANA et al 2020)



173

O artigo CN12 conclui que no surto de SARS-CoV-2 o seu contaacutegio padratildeo segue

os fluxos socioeconocircmicos globais Esses movimentos obedecem agraves conexotildees mundiais

o viacuterus chega aos paiacuteses atraveacutes de suas cidades mais globalizadas e a partir daiacute se

expande sobre as redes regionais do paiacutes concentrando-se principalmente em uma ou

duas regiotildees de cada paiacutes (TRAVASSOS MOREIRA CORTEZ 2020)

A medida mais eficaz para contenccedilatildeo da transmissatildeo eacute o auto-isolamento

quarentena e bloqueio levando a uma reduccedilatildeo expressiva de casos Em segundo lugar

a limpeza frequente de espaccedilos e pessoas Portanto surgem duas dimensotildees de

desigualdade para influenciar a propagaccedilatildeo do viacuterus as condiccedilotildees de moradia e dos

bairros e a divisatildeo social do trabalho Nas grandes cidades brasileiras periferias e aacutereas

precaacuterias tecircm populaccedilatildeo em maior densidade com expressivo congestionamento

domiciliar e ausecircncia ou deficiecircncia de infraestrutura urbana conforme apontado por

estudos ambientais Esta populaccedilatildeo em alto risco eacute aquela que depende fortemente de

deslocamento para trabalhar uma vez que estatildeo nas classes de renda mais baixas


Em relaccedilatildeo agrave doenccedila as dimensotildees que expotildeem as desigualdades territoriais satildeo

diferentes principalmente a presenccedila de comorbidades e o acesso agrave sauacutede As

comorbidades mais prevalentes para oacutebitos por COVID-19 satildeo a hipertensatildeo e a

diabetes doenccedilas crocircnicas que se intensificam pela desigualdade Constatou-se que as

categorias soacutecio-ocupacionais individuais influenciam a relaccedilatildeo entre o niacutevel de

atividade fiacutesica consumo de aacutelcool e tabaco e a presenccedila dessas comorbidades


Acesso desigual aos cuidados de sauacutede durante a pandemia tambeacutem pode

explicar as relaccedilotildees entre desigualdades e comorbidades agravado na crise COVID-19

A distribuiccedilatildeo dos atendimentos de meacutedia e alta complexidade se daacute por redes de micro

e macrorregiotildees de sauacutede portanto a concentraccedilatildeo de leitos natildeo eacute causalmente ligada

agraves desigualdades territoriais Por outro lado a disponibilidade de leitos puacuteblicos em

relaccedilatildeo agraves privadas eacute consideraacutevel uma vez que as diferenccedilas de demanda entre o SUS

e os leitos de cuidados intensivos privados tambeacutem mostram um padratildeo centro-

periferia irregular (TRAVASSOS MOREIRA CORTEZ 2020)



174

26 Planejamento da sauacutede puacuteblica mediante os Determinantes Sociais da Sauacutede

O artigo CN 03 aborda acerca das necessidades imediatas de sauacutede e sociais que

apontam para a urgecircncia em redobrar o compromisso com a prevenccedilatildeo e o

investimento em sauacutede puacuteblica Sem atenccedilatildeo expliacutecita aos determinantes sociais da

sauacutede as consequecircncias dos resultados imediatos da COVID-19 para a sociedade seratildeo

a ampliaccedilatildeo das iniquidades em sauacutede A sauacutede puacuteblica precisa ser replanejada

reinventada Os membros dos grupos de planejamento devem incluir natildeo apenas liacutederes

cientiacuteficos e educadores de sauacutede puacuteblica mas mais importante aqueles que

financiariam e executariam as conclusotildees desta comissatildeo como por exemplo

formuladores de poliacuteticas profissionais liacutederes empresariais dentre outros

(BROWNSON et al 2020)

Existem vaacuterias partes interessadas e profissionais que satildeo essenciais para esses

esforccedilos de planejamento A representaccedilatildeo tambeacutem eacute necessaacuteria do puacuteblico

especialmente daqueles que experimentam as desigualdades na praacutetica Qualquer

esforccedilo deve incluir um plano para a implementaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo das accedilotildees Os

elementos centrais de qualquer plano devem incluir o refinamento contiacutenuo e a

sustentabilidade As liccedilotildees do COVID-19 apresentam uma oportunidade e uma urgecircncia

para reimaginar a sauacutede puacuteblica (BROWNSON et al 2020)


Este estudo possibilitou compreender acerca da magnitude das desigualdades

vivenciadas pela populaccedilatildeo brasileira e que foram potencializadas durante agrave pandemia

causada pelo Sars-Cov-2 assim como possibilitou conhecer e analisar suas

consequecircncias na sauacutede puacuteblica vivenciadas principalmente pelos grupos mais

vulneraacuteveis

Ademais conclui-se que se faz necessaacuterio mobilizar nos planos global regional e

nacional os meios para deter o agravamento das desigualdades socioeconocircmicas e

consequentemente de sauacutede que viratildeo como consequecircncia da contraccedilatildeo econocircmica

Haacute a necessidade urgente de reformular e readequar as poliacuteticas puacuteblicas em

geral e em especial a econocircmica e a de sauacutede sobretudo o modelo de alocaccedilatildeo de



175

recursos em relaccedilatildeo agraves aacutereas que se mostraram essenciais para o enfrentamento da

pandemia

Por fim eacute preciso natildeo se descuidar da dimensatildeo individual e coletiva em que a

vida ao final se realiza apesar de fortemente influenciada pelos fenocircmenos mais amplos

citados Para tanto nos auxilia a perspectiva da interdependecircncia social articulando

estas dimensotildees a partir de uma abordagem que ajuda a desenvolver uma visatildeo

integrada dos fenocircmenos nos anos de pandemia

REFEREcircNCIAS

ALPINO TMA et al COVID-19 e (in) seguranccedila alimentar e nutricional accedilotildees do Governo Federal brasileiro na pandemia frente aos desmontes orccedilamentaacuterios e institucionais Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 36 p e00161320 2020

BROWNSON RC et al Reimaginando a sauacutede puacuteblica apoacutes uma pandemia Jornal

americano de sauacutede puacuteblica v 110 n 11 paacuteg 1605-1610 2020 COSTA SS Pandemia e desemprego no Brasil Revista de Administraccedilatildeo Puacuteblica v 54

n 4 p 969-978 2020 DEMENECH LM et al Desigualdade econocircmica e risco de infecccedilatildeo e morte por COVID-

19 no Brasil Revista Brasileira de Epidemiologia v 23 p e200095 2020 ESTRELA FM et al Pandemia da Covid 19 refletindo as vulnerabilidades a luz do

gecircnero raccedila e classe Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 25 p 3431-3436 2020 FREITAS CM et al COVID-19 COMO DESASTRE GLOBAL desafios agrave governanccedila de risco

e vulnerabilidade social no Brasil Ambiente amp Sociedade v 23 2020 GOES EF RAMOS DO FERREIRA AJF Las desigualdades raciales en la salud y la

pandemia del Covid-19 Trabalho Educaccedilatildeo e Sauacutede v 18 n 3 2020 GONDIM GMM Decifra-me ou te devoro enigmas da Vigilacircncia em Sauacutede na

pandemia Covid-19 Trabalho Educaccedilatildeo e Sauacutede v 18 n 3 2020 INSFRAN F MUNIZ AGCR Maternagem e Covid-19 desigualdade de gecircnero sendo

reafirmada na pandemia DIVERSITATES International Journal v 12 n 2 p 26-47 2020

MINAYO MCS FREIRE NP Pandemia exacerba desigualdades na Sauacutede Ciecircncia amp

Sauacutede Coletiva v 25 n 9 p 3555-3556 2020



176

ORELLANA JDY et al Explosatildeo da mortalidade no epicentro amazocircnico da epidemia de COVID-19 Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 36 p e00120020 2020

SALES ADF Observando por meio da lupa da COVID-19 um exame das disparidades

nas capitais brasileiras SciELO - Scientific Electronic Library Online 2020 DOI httpsdoiorg101590SciELOPreprints1411

SANTOS JAF COVID-19 fundamental causes social class and territory Trabalho

Educaccedilatildeo e Sauacutede v 18 n 3 2020 SILVA I C M et al Mensuraccedilatildeo de desigualdades sociais em sauacutede conceitos e

abordagens metodoloacutegicas no contexto brasileiro Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia 27(1)e000100017 2018

TRAVASSOS LRFC MOREIRA RMP CORTEZ RS O viacuterus a doenccedila e a desigualdade

Ambiente amp Sociedade v 23 2020



177

CAPIacuteTULO XIII

ABORDAGEM LABORATORIAL DA INFECCcedilAtildeO PELO SARS-COV-2

Silvia Almeida Cardoso1

Samuel de Souza Magalhatildees Marques2

Noelle Dias Almeida Costa3 Eliana Amaro de Carvalho Caldeira4

Camilo Amaro de Carvalho5

Luciana Moreira Lima6

1 Professor Adjunto do Departamento de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa - UFV 2 Graduando do Curso de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa ndash UFV 3 Graduando do Curso de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa ndash UFV 4 Doutoranda em Sauacutede Coletiva Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva ndash UFJF 5 Professor Adjunto do Departamento de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa - UFV 6 Professor Adjunto do Departamento de Medicina Universidade Federal de Viccedilosa - UFV

RESUMO

Introduccedilatildeo Em 2020 deflagrou-se uma pandemia causada pelo novo coronaviacuterus (SARS-CoV-2) que causa a doenccedila nomeada COVID-19 causando um grande impacto na sauacutede e na sociedade Pacientes apresentam sintomas gripais como febre e tosse que podem progredir para pneumonia e insuficiecircncia respiratoacuteria podendo ser letal nestes casos especialmente nos grupos de risco como pacientes com doenccedilas crocircnicas Sendo assim o raacutepido diagnoacutestico dessa doenccedila torna-se essencial A proposta dessa revisatildeo foi analisar os principais meios laboratoriais diagnoacutesticos da COVID-19 Meacutetodos Foi realizada uma revisatildeo bibliograacutefica de publicaccedilotildees nas bases de dados PubMed e Biblioteca Eletrocircnica Cientiacutefica Online (SCIELO) Resultados A reaccedilatildeo em cadeia da polimerase com transcriccedilatildeo reversa em tempo real eacute o principal meacutetodo molecular permitindo a identificaccedilatildeo do viacuterus na mucosa respiratoacuteria apesar de ser um meacutetodo mais dispendioso As sorologias satildeo meacutetodos que detectam anticorpos IgM e IgG contra o SARS-CoV-2 entretanto podem resultar em falsos negativos se feitos precocemente Entre eles haacute a imunocromatografia que mostra resultados rapidamente aleacutem do CLIA que evidencia bom desempenho e permite analisar outros marcadores que satildeo monitorizados na doenccedila aleacutem do ELISA o principal imunoensaio que tem excelente acuraacutecia sobretudo se associado a testes moleculares Conclusatildeo O conhecimento desses meacutetodos eacute essencial para seu uso racional para reduccedilatildeo de erros no diagnoacutestico Palavras-chave Infecccedilatildeo pelo novo Coronaviacuterus Sorologias Reaccedilatildeo em cadeia da

polimerase com transcriccedilatildeo reversa em tempo real



178


A doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus (COVID-19) foi identificada como a

causa de um surto de uma seacuterie de doenccedilas respiratoacuterias ocorridas em Wuhan na

proviacutencia de Hubei na China em dezembro de 2019 O novo coronaviacuterus foi nomeado

como SARS-CoV-2 pelo Comitecirc Internacional de Taxonomia de Viacuterus enquanto a doenccedila

causada pelo novo coronaviacuterus foi chamada de COVID-19 pela Organizaccedilatildeo Mundial da

Sauacutede (OMS) Em 30 de janeiro de 2020 a OMS declarou uma emergecircncia global de

sauacutede puacuteblica a cerca do surto de COVID-19 e em 11 de marccedilo do mesmo ano

classificou a COVID-19 como uma pandemia (WHO 2020)

Figura 1 Representaccedilatildeo esquemaacutetica do SARS-CoV-2 Adaptado de Vashist 2020

Frequentemente estatildeo presentes febre tosse coriza mialgia embora sintomas

atiacutepicos como naacuteusea e diarreia possam estar presentes (HUANG et al 2020) Pacientes

idosos e portadores de doenccedilas crocircnicas como Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica Diabetes

Mellitus cirose e asma satildeo mais suscetiacuteveis a complicaccedilotildees como pneumonia e

insuficiecircncia respiratoacuteria potencialmente letais (ADHIKARI et al 2020 LAUER et al

2020)

Os tipos coronaviacuterus (Figura 1) tecircm genes que codificam proteiacutenas estruturais

como a spike (S) membrane (M) envelope (E) e nucleocapsiacutedeo (N) aleacutem de genes



179

especiacuteficos incluindo os RNA-dependentes como a polimerase de RNA dependente de

RNA (RdRp) a hemaglutinina-esterase (HE) e as fases de leitura aberta 1a e 1b (ORF1a e

ORF1b) (TANG et al 2020)

A proteiacutena S permite a adesatildeo do virus agrave ceacutelula hospedeira utilizando duas

subunidades o domiacutenio S1 eacute o responsaacutevel pela ligaccedilatildeo e o domiacutenio S2 pela fusatildeo A

proteiacutena M eacute bastante abundamente e define a forma do viacuterus Jaacute a proteiacutena E cria o

envelope viral junto das proteiacutenas M e S Finalmente a proteiacutena N eacute um componente

estrutural do nucleocapsiacutedeo helicoidal que tem a funccedilatildeo de se ligar ao RNA do SARS-

CoV-2 sendo a uacutenica proteiacutena presente no nucleocapsiacutedeo (TANG et al 2020 CHANG

et al 2020)

Dada a relevacircncia dessa doenccedila o raacutepido acesso aos resultados de testes

diagnoacutesticos se constitui como uma prioridade em termos de sauacutede puacuteblica

possibilitando a triagem eficiente dos pacientes e a implementaccedilatildeo de medidas para o

controle de sua disseminaccedilatildeo Nesse sentido essa revisatildeo fornece a anaacutelise dos

principais meacutetodos laboratoriais para o diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2

2 MEacuteTODOS

Esse estudo foi conduzido em 2020 com consultas agraves bases de dados PubMed e

Biblioteca Eletrocircnica Cientiacutefica Online (SCIELO) com artigos originais e de revisatildeo

Utilizaram-se os seguintes descritores SARS-CoV-2 COVID-19 Sorologias e Reaccedilatildeo em

cadeia da polimerase com transcriccedilatildeo reversa


31 Anaacutelise Molecular ndash Reaccedilatildeo em Cadeia da Polimerase com Transcriccedilatildeo

Reversa (rRT-PCR)

O padratildeo ouro para o diagnoacutestico etioloacutegico da infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 eacute a

Reaccedilatildeo em Cadeia da Polimerase com Transcriccedilatildeo Reversa (rRT-PCR) que detecta aacutecidos

nucleicos do viacuterus em amostras do trato respiratoacuterio A precisatildeo diagnoacutestica dessa

teacutecnica eacute o seu principal aspecto (LIPPI et al 2020)



180

A rRT-PCR eacute um meacutetodo para dectar o RNA do viacuterus seguindo os seguintes

passos transcriccedilatildeo reversa do RNA a cDNA identificaccedilatildeo da presenccedila dos produtos

dessa reaccedilatildeo monitorizaccedilatildeo da amplificaccedilatildeo em tempo real por equipamento

adequado anaacutelise da amostra por um software apropriado (FARRAR amp WITTWER 2015)

O priming da conversatildeo de cDNA a partir de RNA eacute bem feita com oligo-dT ou iniciadores

especiacuteficos alvo (BUSTIN et al 2005)

A primeira fase de leitura (ORF 1a e 1b) a polimerases de RNA dependente de

RNA (RdRp) o envelope (E) e o nucleocapsiacutedeo (N) se tornaram alvos chave para a

identificaccedilatildeo do SARS-CoV-2 Alguns paiacuteses compartilharam seus protocolos e

forneceram sequecircncias especiacuteficas de genes no base de base puacuteblica OMS (WHO 2020)

Entre algumas vulnerabilidades da rRT-PCR estatildeo os erros preacute-analiacuteticos como

problemas na identificaccedilatildeo na coleta manuseio transporte e armazenamento das

amostras e do swabs sendo que na coleta se destacam erros como contaminaccedilatildeo da

amostra manuseio inadequado prejudicando a coleta do material aleacutem de substacircncias

que possam intervir como no caso de pacientes que utilizam antiretrovirais Em termos

de problemas analiacuteticos podem comprometer a acuraacutecia do exame a recombinaccedilatildeo

geneacutetica formando novas cepas a testagem precoce ou tardia do paciente gerando

falsos negativos e erros teacutecnicos do proacuteprio kit como validaccedilatildeo inadequada ou mau

funcionamento dos instrumentos envolvidos (LIPPI et al 2020)

Ademais trata-se de um meacutetodo que demanda mais tempo para seus resultados

e que eacute mais oneroso jaacute que necessita de instalaccedilotildees sofisticadas e capacitaccedilatildeo dos

envolvidos Finalmente a realizaccedilatildeo do exame exige deslocamento para ambientes

cliacutenicos o que pode aumentar a propagaccedilatildeo do viacuterus e prejudicar mais ainda sistemas

de sauacutede com recursos limitados (YANG et al 2020)

Estudos que comparam a acuraacutecia da rRT-PCR com a da Tomografia

Computadorizada (TC) rastreio da COVID-19 demonstraram que o primeiro pode gerar

falsos negativos se realizado de forma precoce Entretanto a TC tem maior sensibilidade

nessas fases iniciais o que sugere que pacientes com resultado negativo na rRT-PCR

mas com achados tomograacuteficos tiacutepicos da COVID-19 devem ser isolados e repetir a rRT-

PCR para evitar erros diagnoacutesticos (YANG et al (2020) LONG et al 2020) Todavia o

uso de TC para rastrear a infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 apresenta mais riscos do que



181

benefiacutecios dado que a utilizaccedilatildeo em larga escala da TC aumenta a exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo

e com isso haacute maior probabilidade de efeitos bioloacutegicos incertos a longo prazo o que

impossibilita sua recomendaccedilatildeo para rastreamento (HUANG et al 2020 FERNANDEZ-

ANTORAN 2019)

32 Sorologias

Os ensaios soroloacutegicos foram utilizados em surtos anteriores de coronaviacuterus mas

estes foram criados com tempo e recursos A Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave (SARS)

e a Siacutendrome Respiratoacuteria do Oriente Meacutedio (MERS) eram ambas doenccedilas provocadas

por coronaviacuterus que tinham grandes impactos na sauacutede puacuteblica Assim foram

desenvolvidos ensaios soroloacutegicos para essas doenccedilas poreacutem isso demandou tempo

significativo aleacutem de ter sido um desafio (VAN DOREMALEN et al 2014 ROBERTS et

al 2007) Os imunoensaios mais utilizados para o diagnoacutestico de COVID-19 satildeo os testes

de imunoensaio de fluxo lateral raacutepido (LFIA) - imunocromatografia imunoensaio

automatizado de quimioluminescecircncia (CLIA) e ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica

(ELISA) e alguns estudos mostram que o ELISA tem maior sensibilidade e pode ser a

melhor escolha hoje em dia (KONTOU et al 2020 WU et al 2004) Uma compreensatildeo

preacutevia da resposta imunoloacutegica eacute importante para a anaacutelise dos meacutetodos soroloacutegicos O

padratildeo de liberaccedilatildeo de anticorpos IgM e IgG na presenccedila do SARS-CoV-2 ainda natildeo estaacute

claro Entretanto como o SARS-CoV-2 pertence agrave mesma grande famiacutelia do viacuterus da

SARS-CoV que causaram o surto da MERS e SARS tal padratildeo parece ser semelhante e a

detecccedilatildeo de anticorpos IgG e IgM contra o SARS-CoV-2 pode ajudar no diagnoacutestico

(HSUEH et al 2004 Wu L-P et al 2007) A resposta de IgM ocorre de forma mais

precoce do que a de IgG e pode ser detectada nas amostras dos doentes de 10 a 30 dias

apoacutes a infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 poreacutem desaparece posteriormente Por outro lado a

IgG pode ser detectada a partir de 20 dias e persiste apoacutes a infecccedilatildeo por mais tempo

(TAN et al 2020)

Os testes baseados em sorologias analisam o componente seacuterico do sangue total

que inclui anticorpos a componentes especiacuteficos de agentes patogecircnicos chamados

antiacutegenos de modo a permitir identificar se as pessoas foram expostas a um

determinado patoacutegeno Estes antiacutegenos satildeo reconhecidos pelo sistema imunoloacutegico



182

como estranhos e satildeo visados pela resposta imune Esses testes satildeo frequentemente

utilizados em infecccedilotildees virais para verificar se o paciente tem uma resposta imunoloacutegica

a um agente patogecircnico de interesse tal como a gripe aleacutem de poderem ser utilizados

para diagnosticar a infecccedilatildeo Embora as sorologias possam permitir o regresso gradual

das atividades econocircmicas e sociais porque verificam a resposta imunoloacutegica tecircm o

inconveniente de apresentar falsos negativos quando existe baixa concentraccedilatildeo de

anticorpos devido a testes iniciais e amostras inadequadas (KONTOU et al 2020) Aleacutem

disso a resposta imunoloacutegica dos indiviacuteduos assintomaacuteticos parece ser mais fraca do

que a dos indiviacuteduos sintomaacuteticos colocando esta questatildeo em cheque (LONG et al

2020)

Antes de qualquer teste soroloacutegico poder ser desenvolvido eacute necessaacuteria uma

melhor compreensatildeo das proteiacutenas virais agraves quais as ceacutelulas imunoloacutegicas reagem No

caso do SARS-CoV-2 a proteiacutena S parece ser a proteiacutena primaacuteria que interage com as

ceacutelulas do hospedeiro Por conseguinte eacute provaacutevel que seja a proteiacutena contra a qual os

anticorpos satildeo criados mas isso ainda natildeo estaacute bem estabelecido Uma vez conhecida a

proteiacutena antigecircnica podemos potencialmente criar anticorpos a esta proteiacutena (ou a

todo o viacuterus) em animais Isto pode ser utilizado para produzir anticorpos que reagiriam

a qualquer proteiacutena viral em um teste Western Blot ou fornecer a proteiacutena acircncora

para o ELISA

A) Imunocromatografia

Uma alternativa para o diagnoacutestico laboratorial da COVID-19 eacute a realizaccedilatildeo de

testes raacutepidos qualitativos utilizando o meacutetodo de imunocromatografia (WHO 2020)

Este meacutetodo utiliza uma matriz de membrana de nitrocelulose ligada a uma tira de

acetato transparente que permite a migraccedilatildeo da amostra Eacute possiacutevel utilizando esse

meacutetodo identificar a presenccedila de anticorpos na amostra (Figura 2A) Neste caso um

fragmento da sequecircncia geneacutetica da SARS-CoV-2 produzido em laboratoacuterio pelo

fabricante do kit eacute impregnado na membrana semipermeaacutevel e pode formar o

complexo antiacutegeno-anticorpo quando os anticorpos estatildeo presentes na amostra O

rastreio de anticorpos pode ser utilizado para complementar o diagnoacutestico em caso de

rRT-PCR negativo para aleacutem de indicar o estado imunoloacutegico da populaccedilatildeo Contudo



183

alguns kits identificam IgG e IgM numa uacutenica linha natildeo permitindo a identificaccedilatildeo de

qual dos dois anticorpos estaacute presente na amostra (LI et al 2020)

Para detectar SARS-CoV-2 na amostra (Figura 2B) um anticorpo de captura

altamente especiacutefico para o antiacutegeno e marcado com partiacuteculas coloridas geralmente

ouro coloidal (rosa) ou prata coloidal (azul-marinho) eacute imobilizado na matriz da

membrana Quando a amostra contaminada pelo SARS-CoV-2 migra

cromatograficamente e passa pela regiatildeo que conteacutem o anticorpo impregnado ocorre

a formaccedilatildeo do complexo antiacutegeno-anticorpo fazendo com que a regiatildeo apresente uma

banda colorida indicando a positividade do teste (Figura 2C) A leitura deste exame

pode ser realizada a olho nu em no maacuteximo 20 minutos natildeo requer equipamento e eacute

muito especiacutefica A sensibilidade do teste tambeacutem depende do periacuteodo em que foi feita

a coleta da amostra (HSUEH 2004 WU et al 2007 HAVER et al 2020 ZHAO 2020) A

figura abaixo apresenta uma sugestatildeo para o periacuteodo de recolha de amostras bioloacutegicas

e interpretaccedilatildeo dos resultados do teste Eacute importante notar que muitos outros estudos

estatildeo em curso e podem esclarecer melhor o periacuteodo em que os testes devem ser

realizados

Figura 2 Funcionamento da imunocromatografia A ndash Teste para identificaccedilatildeo

de IgG IgM na amostra B ndash Desenvolvimento do teste SARS-CoV-2 na amostra C ndash Padrotildees de leitura da imunocromatografia



184


Figura 3 Interpretaccedilatildeo da imunocromatografia IgG IgM para a COVID-19



185


B) Imunoensaio quimioluminescente (CLIA)

O CLIA eacute um ensaio que combina a teacutecnica de quimioluminescecircncia com reaccedilotildees

imunoquiacutemicas Semelhante a outros imunoensaios rotulados (RIA FIA ELISA) o CLIA

utiliza sondas quiacutemicas que podem gerar emissatildeo de luz atraveacutes de uma reaccedilatildeo quiacutemica

para rotular o anticorpo (ZHAO SUN CHU 2009)

Atualmente os analisadores automaacuteticos de CLIA satildeo amplamente utilizados

particularmente em laboratoacuterios cliacutenicos de grande volume Estes instrumentos

oferecem excelente precisatildeo e confiabilidade rendimento de alta velocidade acesso

aleatoacuterio e a simplicidade teacutecnica da automatizaccedilatildeo total O CLIA mostrou maior

sensibilidade especificidade e ser mais fiaacutevel do que outros testes de diagnoacutestico da

hepatite C e siacutefilis (LI et al 2016 MAHAJAN et al 2019) Aleacutem disso pode ser utilizado

no contexto hospitalar (NUCCETELLI et al 2020)

O DZ-Lite SARS-CoV-2 eacute um exemplo de um teste CLIA recentemente

desenvolvido que funciona com uma tecnologia enzimaacutetica automatizada e permite a



186

realizaccedilatildeo de ateacute 50 testes em uma hora (DIAZIMA 2020 VASHIST 2020) Da mesma

forma a Snibe na China desenvolveu testes CLIA automatizados em analisadores

MAGLUMI CLIA para a detecccedilatildeo de anticorpos na amostra do doente em 30 minutos

(VASHIST 2020) As principais vantagens do CLIA em analisadores automatizados em

comparaccedilatildeo com os testes de imunocromatografia satildeo o desempenho muito elevado

das amostras e a capacidade de analisar outros marcadores que devem ser seguidos na

COVID-19 tais como a proteiacutena C reativa (VASHIST 2020)

C) Ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)

O ELISA eacute o principal imunoensaio e baseia-se na reaccedilatildeo antiacutegeno-anticorpo Os

anticorpos dos doentes satildeo cercados entre a proteiacutena viral de interesse fixada numa

placa soacutelida e os anticorpos dirigidos contra imunoglobulinas humanas para que

quaisquer anticorpos ativos dos doentes sejam detectados Eacute possiacutevel quantificar os

anticorpos porque um segundo anticorpo conjugado a uma enzima como a peroxidase

eacute adicionado e subsequentemente o seu substrato alterando a cor da amostra

tornando possiacutevel a sua leitura atraveacutes de um espectrofotocircmetro Vaacuterias lavagens satildeo

realizadas durante o procedimento removendo possiacuteveis reagentes que natildeo satildeo de

interesse Existem trecircs tipos diferentes que satildeo mostrados na figura 4 (ALHAJJ

FARHANA 2021)

Figura 4 Funcionamento do ELISA Adaptado de Johns Hopkins Center for Health

Security Serology testing for COVID-19




187

O ELISA mostrou grande valor para o diagnoacutestico pois demonstrou ser altamente

especiacutefico para o diagnoacutestico da pneumonia pelo SARS-CoV-2 podendo ser utilizado jaacute

no rastreio 4ordm dia da doenccedila (XIANG et al 2020) Aleacutem disso quando associado ao rRT-

PCR pode aumentar o diagnoacutestico para valores acima dos 98 (ZAINOL et al 2020)

A tabela 1 resume os principais aspectos dos meacutetodos laboratoriais mencionados

nessa revisatildeo

Tabela 1 Aspectos dos principais exames laboratoriais no diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo

SARS-CoV-2

Teste Principais vantagens Principais

desvantagens

rRT-PCR

Padratildeo-ouro

Fornece diagnoacutestico etioloacutegico

(LIPPI et al 2020)

Resultados demandam

mais tempo que os outros

meacutetodos

Requer laboratoacuterios

sofisticados (INFANTINO

2020)

Imunocromatografia

Natildeo requer laboratoacuterios

especializadosResultado em

curto periacuteodo de tempo (GUAN

et al 2004)

Teste qualitativo (WHO

2020)

Falso negativo em infecccedilotildees

recentes (HSUEH 2004

WU 2007 HAVERI et al

2020 ZHAO 2019)

CLIA

Oferece a possibilidade de

analisar outros marcadores uacuteteis

no acompanhamento da

doenccedila

Teste quantitativo (VASHIST

2020)

Uso restrito a laboratoacuterios e

hospitais com alta

tecnologia empregada

(NUCCETELLI et al 2020)

ELISA Rastreio vaacuterias amostras de uma

vez Alta sensibilidade

Requer equipamentos

sofisticados e habilidades



188

(INFANTINO 2020) Teste

qualitativo e quantitativo (AL-

AMRI HASHEM 2020)

teacutecnicas para sua realizaccedilatildeo

(GUAN et al 2004)

4 CONCLUSOtildeES

Dada a atual relevacircncia epidemioloacutegica do SARS-CoV-2 a compreensatildeo dos

meacutetodos de diagnoacutestico eacute essencial para os profissionais de sauacutede visando a utilizaccedilatildeo

racional de testes laboratoriais Os testes falsos positivos ou falsos negativos resultam

em consequecircncias negativas para as poliacuteticas de sauacutede puacuteblica e para a sauacutede dos

doentes Resultados falsos positivos acarretam tratamentos desnecessaacuterios e podem

causar enormes problemas sociais quando atribuiacutedos a pessoas que trabalham em

serviccedilos puacuteblicos essenciais tais como operadores de sauacutede uma vez que podem minar

a matildeo de obra disponiacutevel para enfrentar o cenaacuterio vigente Por outro lado um resultado

falso negativo atribuiacutedo a um paciente que estaacute infectado pode aumentar a propagaccedilatildeo

do viacuterus e impedir a prevenccedilatildeo de contatos proacuteximos Portanto um maior conhecimento

dos exames disponiacuteveis favorece a escolha correta de acordo com o contexto e com o

melhor custo-benefiacutecio

AGRADECIMENTOS

Esse trabalho foi apoiado pela Universidade Federal de Viccedilosa (UFV)

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192

CAPIacuteTULO XIV

ALTERACcedilOtildeES CARDIacuteACAS CAUSADAS POR INFECCcedilOtildeES PELO NOVO CORONAVIacuteRUS

Andreacute Carvalho de Sousa sup1 Karine Souza Rodrigues sup1

Vitoacuteria Monteiro Monte Oliveirasup2 Paulo Francisco de Almeida-Netosup3

Filadelfo Rodrigues Filho⁴

sup1 Graduando do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Graduando do curso de Educaccedilatildeo Fiacutesica Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup3 Centro de Ciecircncias da Sauacutede Departamento de Educaccedilatildeo Fiacutesica Universidade Federal do Rio Grande do Norte ndash UFRN ⁴ Docente do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

O Sars-Cov-2 agente causador da COVID-19 eacute um viacuterus que a princiacutepio estava relacionado a sintomatologias de caraacuteter respiratoacuterio Ao longo da pandemia estudos mostraram que o viacuterus podia causar alteraccedilotildees em outros sistemas como o cardiovascular Nesse sentido mudanccedilas especiacuteficas satildeo observadas em pacientes infectados pelo viacuterus quando este afeta o sistema cardiacuteaco Um dos principais achados nesses pacientes eacute a lesatildeo no tecido cardiacuteaco encontrada principalmente em pacientes com idade avanccedilada e com comorbidades Eacute possiacutevel observar tambeacutem alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e ecocardiograacuteficas como depressatildeo do segmento ST e hipertrofia cardiacuteaca o que foi associado agrave isquemia e agrave lesatildeo miocaacuterdica nos indiviacuteduos infectados pelo viacuterus Por fim achados laboratoriais tambeacutem mostraram-se modificados nesses pacientes demonstrando a presenccedila de marcadores comuns associados a danos ao coraccedilatildeo como niacuteveis aumentados de troponina proteiacutena C reativa diacutemero D e BNPpro-BNP Nesse contexto o presente estudo busca revisar e analisar a associaccedilatildeo entre a COVID-19 e as alteraccedilotildees ao sistema cardiovascular presentes na literatura cientiacutefica Palavras-chave Sistema cardiovascular Infecccedilotildees por coronaviacuterus COVID-19 Sars-Cov-

2


Ao final do segundo mecircs do ano de 2021 mais de 100 milhotildees de casos foram

diagnosticados como infectados pelo novo Coronaviacuterus (COVID-19) no mundo (WHO

2021) O viacuterus teve sua primeira incidecircncia na cidade de Wuhan no fim de 2019 e



193

disseminou-se tomando proporccedilotildees mundiais gerando alteraccedilotildees econocircmicas sociais

e poliacuteticas afetando os sistemas de sauacutede em escala global (ZHOU et al 2020)

O Sars-Cov-2 agente causador da COVID-19 semelhantemente ao Sars-Cov

utiliza como receptor viral a enzima conversora de angiotensina II (ACE2) componente

importantiacutessimo do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona o qual eacute responsaacutevel por

mediar reaccedilotildees cruciais para o bom funcionamento do corpo como as reaccedilotildees

inflamatoacuteria e anti-inflamatoacuteria (LAN et al 2020)

A interaccedilatildeo entre o viacuterus e a ACE2 de determinados oacutergatildeos causa alteraccedilotildees nas

suas funcionalidades que podem ser observadas por exemplo por meio de

manifestaccedilotildees cliacutenicas ou achados laboratoriais (WANG et al 2020) Eacute possiacutevel observar

que a depender de onde ocorrer a instalaccedilatildeo viral alguns achados satildeo mais expressivos

que outros Tal situaccedilatildeo eacute demonstrada em um estudo com anaacutelise de pacientes

diagnosticados com COVID-19 que apresentavam ou natildeo lesatildeo miocaacuterdica mostrando

que aqueles pacientes com maior expressatildeo da ACE2 no sistema cardiovascular

apresentaram maiores caracteriacutesticas de lesatildeo miocaacuterdica exibindo niacuteveis elevados de

proteiacutena C reativa e diacutemero D em comparaccedilatildeo aos pacientes sem lesatildeo miocaacuterdica

(DEMERTZIS et al 2020 FERRANTE et al 2020 QIN et al 2020) Aleacutem disso uma outra

possiacutevel explicaccedilatildeo fisiopatoloacutegica eacute a tempestade inflamatoacuteria sistecircmica causada pelo

viacuterus principalmente pela liberaccedilatildeo de citocinas (DEMERTZIS et al 2020)

Nesse sentido uma alteraccedilatildeo que a infecccedilatildeo causada por Sars-Cov-2 pode

resultar eacute relacionada ao sistema cardiovascular principalmente em idosos

manifestando achados cliacutenicos e laboratoriais especiacuteficos (CHEN et al 2020) Essa

sintomatologia especiacutefica requer um olhar cientiacutefico aprofundado para que os

profissionais da linha de frente possuam conhecimento embasado para lidar com essas

alteraccedilotildees cardiovasculares em sua praacutetica cliacutenica

Dessa forma essa revisatildeo traz a hipoacutetese de que existem evidecircncias

convergentes apesar de inicias sobre a infecccedilatildeo pelo novo coronaviacuterus no sistema

cardiacuteaco Nesse contexto o presente texto pretende analisar e resumir os principais

aspectos relacionados agraves alteraccedilotildees no sistema cardiovascular causadas pelo Sars-Cov-

2 presentes na literatura



194

2 METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisatildeo narrativa da literatura Para o

embasamento cientiacutefico foram realizadas buscas de textos cientiacuteficos nas bases de

dados eletrocircnicas PubMed Embase e Lilacs

Na estrateacutegia de pesquisa utilizou-se os descritores cadastrados no banco de

dados DeSC da biblioteca virtual em sauacutede (BVS) ldquosistema cardiovascularrdquo ldquoinfecccedilotildees

por coronaviacuterusrdquo COVID-19 e fisiologia Ressalta-se que os seus correspondentes do

banco e dados MeSH em inglecircs tambeacutem foram utilizados Os operadores booleanos

ldquoANDrdquo e ldquoORrdquo foram utilizados para conectar os descritores durante as buscas

Os criteacuterios de inclusatildeo para composiccedilatildeo dessa revisatildeo foram artigos originais

disponiacuteveis na iacutentegra e publicados a partir de 2019 o que corresponde ao periacuteodo em

que foi disseminada a pandemia da COVID-19 no idioma inglecircs ou portuguecircs Foram

excluiacutedos artigos duplicados os que natildeo se enquadraram no tema proposto pelo

presente estudo e aqueles publicados antes de 2019

As buscas resultaram em 10 artigos selecionados Aleacutem disso houve a adiccedilatildeo de

seis artigos retirados das referecircncias de outras revisotildees encontradas no processo de

busca de dados Dessa forma 16 artigos originais foram selecionados para o

embasamento cientiacutefico dessa revisatildeo Tambeacutem foram incluiacutedos alguns artigos de

revisatildeo sobre o assunto para compor a discussatildeo


Tabela 1 Caracteriacutesticas dos estudos presentes na revisatildeo

Estudo Amostra Metodologia Resultados Conclusotildees

(FERRANTE et

al 2020b)

-332 pacientes

diagnosticados

com COVID-19

-Estudo de coorte

retrospectivo

-Os pacientes foram

submetidos a

tomografia

computadorizada (TC)

de toacuterax

-Dos 332 pacientes 68

(205) entraram em

oacutebito enquanto 123

(37) apresentaram


(elevaccedilatildeo de

troponina)

-O aumento do diacircmetro

poacutestero anterior (PA) eacute um

fator de risco

independente de lesatildeo

miocaacuterdica

-Pacientes com lesatildeo

miocaacuterdica correm maior

risco de morte



195

(ZENG et al

2020)

-416 pacientes

diagnosticados

com COVID-19


-Foram analisados o


resultados

laboratoriais e dados

do eletrocardiograma

-10 dos pacientes da

UTI apresentaram

aumento do aacutetrio e

ventriacuteculo direitos

parede ventricular

direita espessada

funccedilatildeo cardiacuteaca direita

diminuiacuteda e efusatildeo

pericaacuterdica

-As complicaccedilotildees

cardiacuteacas foram mais

comuns no grupo de

pacientes da UTI

incluindo lesatildeo cardiacuteaca

aguda

Pacientes da UTI satildeo mais

propensos a complicaccedilotildees

como lesatildeo aguda do

miocaacuterdio arritmia e

insuficiecircncia cardiacuteaca

aguda quando

comparados aos que natildeo

foram para a UTI

-A lesatildeo cardiacuteaca nesses

pacientes pode ter maior

associaccedilatildeo agrave resposta

sistecircmica poacutes infecccedilatildeo

(WANG et al

2020)

-138 pacientes

diagnosticados

com COVID-19


-Foram coletados

dados

epidemioloacutegicos

demograacuteficos

cliacutenicos laboratoriais

e radioloacutegicos

-Dentre os pacientes

36 foram transferidos

para a UTI Entre eles

22 apresentaram

siacutendrome da dificuldade

respiratoacuteria aguda 16

arritmia e 11 choque

-26 dos pacientes foram

para a UTI e houve

mortalidade de 43

(INCIARDI et

al 2020)

-99 pacientes

diagnosticados

com COVID-19


-Foram comparados

pacientes com COVID-

19 com doenccedila

cardiacuteaca preacute-existente

ou sem

-Os pacientes cardiacuteacos

apresentaram valores

mais elevados de

creatinina seacuterica N-

terminal peptiacutedeo

natriureacutetico cerebral e

troponina T de alta

sensibilidade eventos

tromboemboacutelicos e

choque seacuteptico

-A mortalidade dos

pacientes com doenccedila

cardiacuteaca foi de 36

enquanto os natildeo

cardiacuteacos foram de 15

durante a

hospitalizaccedilatildeo


cardiacuteaca apresentaram

maior mortalidade e mais

eventos tromboemboacutelicos

e seacutepticos quando

comparados a pacientes

sem histoacuterico de doenccedila

cardiacuteaca



196

(WEI et al

2020)

-101 pacientes -Estudo prospectivo

-Foram analisados

aspectos laboratoriais

imagem de TC de

toacuterax e tratamento

em dois centros de

tratamento da COVID-

19 em Sichuan China


aguda estava presente

em quase 16 dos

pacientes sendo mais

prevalente em idosos

com doenccedila cardiacuteaca

preacutevia Esses pacientes

apresentaram maior

probabilidade de

necessitar de

internaccedilatildeo na UTI

(625 vs 247)


apresenta-se comumente

em pacientes com COVID-

19 e estaacute relacionada a

prognoacutesticos ruins

(BOJKOVA et

al 2020)

-Cardiomioacutecitos

humanos

infectados

-Estudo in vitro

-Foram analisados

cardiomioacutecitos

humanos derivados

de ceacutelulas tronco

-Altas concentraccedilotildees

de aacutecido ribonucleico

(RNA) viral satildeo

detectadas em

cardiomioacutecitos

infectados aleacutem de

apresentarem efeitos

citotoacutexicos e proacute-

apoptoacuteticos em

resposta agrave infecccedilatildeo

-Cardiomioacutecitos humanos

satildeo permissiacuteveis a infecccedilatildeo

viral in vitro

-A citotoxicidade eacute uma

caracteriacutestica presente na

infecccedilatildeo

(GUO et al

2020)

-Ceacutelulas cardiacuteacas

e pulmonares

-Estudo laboratorial

-Foi analisado a

expressatildeo especiacutefica

da ACE2 em pulmotildees

saudaacuteveis e fibroacuteticos

como tambeacutem

coraccedilotildees humanos

adultos normais e

com falha

-Coraccedilotildees humanos

com falhas tecircm chance

maior de suas ceacutelulas

expressarem ACE2

-O SARS-CoV-2 pode

atacar cardiomioacutecitos

por meio da circulaccedilatildeo

sanguiacutenea

-Eacute possiacutevel concluir que

pacientes com fibrose

pulmonar e insuficiecircncia

cardiacuteaca tecircm maior

probabilidade de infecccedilatildeo

por SARS ‐ CoV ‐ 2

-Foi observado tambeacutem

que SARS-CoV-2 pode

atacar outros oacutergatildeos por

meio da corrente

sanguiacutenea

(ATREYA et al

2020)

-Um bombeiro de

52 anos com

COVID-19 que

apresentava


de hiperlipidemia

preacute-diabetes gota

-O estudo eacute um relato

de caso cliacutenico

-Foram realizados

radiografia de toacuterax

implantaccedilatildeo do BIA

tomografia

-A hipotermia

terapecircutica causou


mecacircnicas do

miocaacuterdio agudo

infarto (AMI) ruptura

da parede livre do

- O reconhecimento

precoce das complicaccedilotildees

mecacircnicas associadas ao

infarto agudo do

miocaacuterdio e ruptura

papilar eacute um importante



197

e hipertensatildeo bem

controlados

computadorizada e

cateterismo cardiacuteaco

ventriacuteculo esquerdo e

septo interventricular

secundaacuteria agrave disfunccedilatildeo

do muacutesculo papilar

fator de prevenccedilatildeo de mau

prognoacutestico

(CHEN et al

2020)

-54 pacientes

diagnosticados

com COVID-19

-Os pacientes

foram divididos

nos grupos casos

criacuteticos e casos

graves

-Estudo de coorte

-Foram analisados

dificuldade

respiratoacuteria saturaccedilatildeo

de oxigecircnio em estado

de repouso e pressatildeo

parcial de oxigecircnio

arterial

-A COVID-19 causa

impactos no sistema

cardiovascular como


desregulaccedilatildeo da

pressatildeo arterial

arritmia e funccedilatildeo

cardiacuteaca

-Hipotensatildeo lesatildeo

miocaacuterdica e derrame

pericaacuterdico foram os

fatores de risco durante

o tratamento

- Monitorar os sinais vitais

e a funccedilatildeo cardiacuteaca eacute

fundamental durante o

tratamento

(MITACCHIONE

et al 2020)

-Uma paciente de

68 anos de idade

-Relato de caso

-Foi analisado as

manifestaccedilotildees cliacutenicas

da paciente

-A paciente

apresentava tosse

tontura febre e falta de

ar

-Como manifestaccedilatildeo

cardiacuteaca foi observado

a tempestade de

taquicardia ventricular

com choques de

cardioversor

desfibrilador

implantaacutevel muacuteltiplo

-A partir do relato de caso

foi possiacutevel observar a

importacircncia dos

eletrofisiologistas no

combate agrave pandemia da

COVID-19

- Haacute uma relativizaccedilatildeo de

algumas manifestaccedilotildees

cardiacuteacas em detrimento

das manifestaccedilotildees

pulmonares

(RATH et al

2020)

-123 pacientes

acometidos com

COVID-19

-Estudo prospectivo -

Foram observadas

caracteriacutesticas dos

pacientes por meio

de eletrocardiograma

e ecocardiograma

admitidos entre os

meses de fevereiro e

marccedilo em um hospital

-Os pacientes

apresentaram

disfunccedilatildeo ventricular

esquerda e direita bem

como regurgitaccedilatildeo

tricuacutespide

-Foi visto tambeacutem

elevados marcadores

de sofrimento cardiacuteaco

-Alteraccedilotildees cardiacuteacas

significantes predizem

mau prognoacutestico em

pacientes COVID-19 sendo

importante uma equipe

especializada para esse

tipo de cuidado



198

universitaacuterio na

Alemanha

(SHI et al

2020)

-416 pacientes

hospitalizados

com COVID-19

foram incluiacutedos no

estudo

-Estudo de coorte

-Foi realizado entre 20

de janeiro de 2020 e

10 de fevereiro do

mesmo ano no

Hospital da

Universidade de

Wuhan

-Os sintomas mais

comuns foram tosse e

falta de ar

-Quase 20 dos

pacientes apresentaram

lesatildeo miocaacuterdica sendo

sua maioria idosos com

comorbidades preacutevias

- A lesatildeo cardiacuteaca eacute

comum em pacientes

hospitalizados com COVID-

19 e estaacute associada a mau

prognoacutestico

(DEMERTZIS et

al 2020)

-Duas mulheres de

67 e 76 anos e um

homem de 46

anos

-A anaacutelise dos casos

observou


cliacutenicas achados

laboratoriais e


-Com o decorrer da

internaccedilatildeo alteraccedilotildees

no eletrocardiograma

(ECG) foram observadas

como derrame

pericaacuterdico e

supradesnivelamento

de ST

-Os pacientes

apresentaram no

atendimento inicial de

emergecircncia dispneia

tosse febre ou diarreia

-A COVID-19 pode

desencadear resposta

imunoloacutegica grave dado

principalmente pela

tempestade de citocinas

que eacute uma caracteriacutestica

da fisiopatologia dessa

doenccedila

(MCCULLOU et

al 2020)

-756 pacientes

com COVID-19

que foram

submetidos a um

ECG

-Estudo de coorte

retrospectivo

-Analisou-se as

informaccedilotildees cliacutenicas e

de ECG por meio de

prontuaacuterios

eletrocircnicos

-Achados


estatildeo associados ao

aumento da chance de

morte presenccedila de

uma ou mais

contraccedilotildees atriais

prematuras bloqueio

de ramo direito ou

bloqueio

intraventricular

inversatildeo da onda T

isquecircmica e

repolarizaccedilatildeo

inespeciacutefica

-O ECG eacute uma importante

ferramenta prognoacutestica na

COVID-19


cardiacuteaca esquerda ou

direita apresentaram mais

chances de evoluir a oacutebito



199

(QIN et al

2020)

3219 pacientes

hospitalizados


de COVID-19

-Estudo de coorte

multicecircntrico

retrospectivo

- Objetivou estimar a

associaccedilatildeo e o poder

prognoacutestico dos


cardiacuteaca circulantes

com o prognoacutestico

ruim de COVID-19

-Pacientes com


cardiacuteaca acima do corte

estabelecido possuem

um risco

significativamente

maior de evoluir com

oacutebito pela COVID-19

-Elevaccedilotildees significativas

dos marcadores de lesatildeo

cardiacuteaca estatildeo associados

a evoluccedilatildeo com morte em

paciente com COVID-19

em um periacuteodo de 28 dias

SZEKELY et al

2020)

-100 pacientes


de COVID-19

-Estudo de coorte

prospectivo

-Os pacientes foram

submetidos a um

ecocardiograma no

periacuteodo de 24 horas

apoacutes agrave admissatildeo

hospitalar

-32 pacientes (32)

apresentaram o

ecocardiograma normal

inicialmente

- As patologias

cardiacuteacas mais comuns

em ordem decrescente

foram dilataccedilatildeo e

disfunccedilatildeo do ventriacuteculo

direito (VD) (39)

disfunccedilatildeo diastoacutelica do

ventriacuteculo esquerdo

(VE) (16) e disfunccedilatildeo

do VE (10)

-Evoluccedilatildeo prognoacutestica

ruim ocorreu em 20

dos pacientes

-Pacientes com diagnoacutestico

de COVID-19

apresentaram funccedilatildeo

sistoacutelica do VD preservada

funccedilatildeo diastoacutelica do VD e

VD prejudicada


O objetivo do presente estudo foi revisar na literatura alguns aspectos que

relacionam a infecccedilatildeo por Sars-Cov-2 agraves alteraccedilotildees no sistema cardiovascular Dessa

forma para melhor entendimento e argumentaccedilatildeo sobre a temaacutetica a discussatildeo foi

dividida em trecircs toacutepicos

31 Lesatildeo miocaacuterdica

As principais complicaccedilotildees cardiovasculares associadas agrave COVID-19 estatildeo

relacionadas a (1) injuacuteria miocaacuterdica e miocardite por agressatildeo direta do viacuterus (2)

infarto agudo do miocaacuterdio relacionado agrave instabilizaccedilatildeo de placa ateroscleroacutetica e



200

oclusatildeo coronariana associados agrave extensa inflamaccedilatildeo e hipercoagulabilidade da

doenccedila (3) insuficiecircncia cardiacuteaca aguda e miocardiopatia com disfunccedilatildeo ventricular

importante (4) arritmias desde taquicardia sinusal reacional ateacute arritmias mais graves

relacionadas agrave hipoacutexia estresse inflamatoacuterio e alteraccedilotildees metaboacutelicas e (5) eventos

tromboemboacutelicos associados ao estado de hipercoagulabilidade jaacute citado

principalmente em pacientes com alteraccedilotildees da cascata de coagulaccedilatildeo evidenciada por

alteraccedilotildees laboratoriais como o d-diacutemero (LONG et al 2020) Aleacutem disso eacute importante

evidenciar a possibilidade de inuacutemeras interaccedilotildees medicamentosas das medicaccedilotildees

utilizadas no tratamento do COVID-19 com as drogas cardiovasculares (LONG et al

2020)

Segundo Ferrant et al (2020) os pacientes contaminados pela COVID-19 que

apresentaram lesatildeo miocaacuterdica eram normalmente mais velhos com idades variando

de 68 a 80 anos aleacutem disso havia uma maior prevalecircncia de comorbidades como

hipertensatildeo (76) diabetes mellitus (29) doenccedila arterial coronariana (28) e

histoacuterico de acidente vascular cerebral ou doenccedila carotiacutedea (24) comparado aos

pacientes sem esse tipo de lesatildeo Resultados semelhantes foram encontrados por Shi et

al (2020) os autores realizaram um estudo com 416 pacientes infectados por Sars-Cov-

2 em um hospital em Wuhan foi observado que idade meacutedia dos pacientes que

apresentaram lesatildeo miocaacuterdica foi 79 anos e que 598 dos pacientes com esse tipo

lesatildeo possuiacuteam comorbidade como hipertensatildeo Desse modo os resultados sugerem

caracteriacutesticas comuns em pacientes infectados por Sars-Cov-2 que apresentaram lesatildeo

cardiacuteaca como a idade elevada e a presenccedila de comorbidades

A relaccedilatildeo entre infecccedilatildeo por Sars-Cov-2 e ceacutelulas cardiacuteacas foi observada em um

estudo in vitro conduzido por Bojkova et al (2020) mostrando que os cardiomioacutecitos

possuem o receptor viral e os ativadores necessaacuterios para infecccedilatildeo pelo novo

coronaviacuterus Nesse estudo tambeacutem foi observado que a infecccedilatildeo nas ceacutelulas cardiacuteacas

humanas criadas in vitro causou aumento na frequecircncia e no tempo de batimentos o

que resultou em uma reduccedilatildeo no tamanho dessas ceacutelulas apoacutes cinco dias da infecccedilatildeo

Dessa forma sugere-se que essas alteraccedilotildees observadas podem estar relacionadas com

as mudanccedilas que ocorrem no miocaacuterdio humano infectado pelo novo coronaviacuterus

acarretando em lesatildeo miocaacuterdica



201

Os pacientes com esse tipo de lesatildeo caracterizada pela elevaccedilatildeo da troponina

cardiacuteaca apresentaram algumas caracteriacutesticas laboratoriais que diferiam dos pacientes

sem essa lesatildeo por exemplo niacuteveis mais elevados de proteiacutena C reativa diacutemero D e BNP

(ie brain natriuretic peptide) um marcador de funccedilatildeo miocaacuterdica (FERRANTE et al

2020) Contudo quando observado no hemograma a quantidade de linfoacutecitos e os

niacuteveis de hemoglobina estes eram menores em pacientes com lesatildeo miocaacuterdica

(FERRANTE et al 2020)

Outra caracteriacutestica encontrada por Wei et al (2020) em indiviacuteduos com lesatildeo

miocaacuterdica contaminados pela COVID-19 foi a classificaccedilatildeo mais frequente em estado

grave ou criacutetico 75 dos pacientes que se apresentavam nesses estados tinham lesatildeo

cardiacuteaca sendo mais propensos agrave necessidade de internaccedilatildeo em UTI

Por fim Ferrante et al (2020) identificaram em um estudo com 332 pacientes

que dos 68 pacientes que morreram 50 apresentavam esse tipo de lesatildeo Dados

semelhantes foram encontrados em outro estudo mostrando que dos 67 pacientes que

morreram 42 tinham essa lesatildeo (SHI et al 2020) A partir desses resultados eacute sugestivo

que pacientes COVID-19 com lesatildeo miocaacuterdica mostraram mais chances de evoluir com

oacutebito

32 Ecocardiograma e Eletrocardiograma

Um padratildeo observado para realizaccedilatildeo de ecocardiografias e eletrocardiogramas

nos pacientes acometidos por COVID-19 era a gravidade do caso sendo quase

majoritariamente realizados apenas em pacientes graves ou criacuteticos ou que possuiacuteam

algum histoacuterico preacutevio de doenccedila cardiacuteaca internados em UTI ou natildeo (ZENG et al

2020)

Zeng et al (2020) destacam que as manifestaccedilotildees mais comuns encontradas no

ecocardiograma foram hipertrofia cardiacuteaca com espessamento do septo

interventricular e da parede posterior do ventriacuteculo esquerdo reduccedilatildeo da fraccedilatildeo de

ejeccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (FEVE) e hipertensatildeo arterial pulmonar principalmente

nos pacientes mais graves que precisaram de internaccedilatildeo em unidade de terapia

intensiva



202

Aleacutem dessas alteraccedilotildees foi observado tambeacutem no ecocardiograma funccedilatildeo

ventricular cardiacuteaca direita diminuiacuteda e derrame pericaacuterdico sendo esses achados

encontrados em um estudo conduzido por Chen et al (2020) que analisou 31 pacientes

sendo 13 deles grave e 18 criacuteticos o derrame pericaacuterdico foi verificado em 6 do total de

pacientes analisados em que 5 deles eram criacuteticos e um grave Isso indicou que

pacientes criacuteticos satildeo mais suscetiacuteveis a cursar com essa intercorrecircncia

Szekely et al (2020) analisando com ecocardiograma 100 pacientes internados

com diagnoacutestico de COVID-19 identificou que a dilataccedilatildeo e disfunccedilatildeo do VD foi a

alteraccedilatildeo mais comum presente em 39 dos pacientes enquanto disfunccedilatildeo sistoacutelica

ou diastoacutelica do VE estava presente em 26 No mesmo estudo pacientes com

troponina elevada piores condiccedilotildees cliacutenicas ou com deterioraccedilatildeo do quadro cliacutenico

apresentaram mais comumente disfunccedilatildeo do VD do que do VE na admissatildeo ou durante

a evoluccedilatildeo

Os achados eletrocardiograacuteficos encontrados em pacientes com COVID-19 satildeo

bastante variaacuteveis e refletem o efeito combinado da doenccedila aguda om possiacuteveis

alteraccedilotildees crocircnicas Shi et al (2020) verificaram que os pacientes que realizaram o ECG

na presenccedila de elevaccedilatildeo dos biomarcadores cardiacuteacos apresentaram anormalidades

compatiacuteveis com isquemia miocaacuterdica como depressatildeo do segmento ST visualizado na

maioria dos estudos analisados depressatildeo e inversatildeo da onda T e aparecimento de

ondas Q Essas alteraccedilotildees foram associadas a lesotildees miocaacuterdicas posteriores e isquemia

(ATREYA et al 2020) Em outro estudo de Mccullough et al (2020) alteraccedilotildees como

fibrilaccedilatildeo e flutter atrial extrassiacutestoles atriais e ventriculares bloqueio de ramo direito

e alteraccedilotildees da repolarizaccedilatildeo ventricular foram as alteraccedilotildees mais encontradas com as

extrassiacutestoles atrias bloqueio de ramo direito e inversatildeo de onda T se associando com

maior mortalidade

33 Achados laboratoriais

A elevaccedilatildeo de biomarcadores cardiacuteacos como a troponina fraccedilatildeo MB da

cretinoquinase (CK-MB) e peptiacutedeo natriureacutetico tipo B (BNP e NT-proBNP) pode ocorrer

na infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 e tem valor prognoacutestico na mortalidade (QIN et al 2020)

A elevaccedilatildeo da troponina eacute um dos principais marcadores de injuacuteria miocaacuterdica e eacute mais



203

frequentemente encontrada em paciente hospitalizados com COVID-19 principalmente

em unidades de terapia intensiva e seus niacuteveis tendem a serem maiores em pacientes

mais graves (ATREYA et al 2020 DEMERTZIS et al 2020) Esse aumento possui quatro

hipoacuteteses causais sendo elas quando a (i) ligaccedilatildeo ao receptor ACE2 com lesatildeo direta ou

(ii) hipoacutexia causando danos ao miocaacuterdio (iii) danos causados de maneira microvascular

na regiatildeo cardiacuteaca (iv) siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica (SIRS) e sua possiacutevel

influecircncia no aumento de citocinas (DEMERTZIS et al 2020)

Outros achados laboratoriais estatildeo presentes Zeng et al (2020) encontraram

(1) reduccedilatildeo ao longo do tempo da quantidade de linfoacutecitos e aumento do tempo de

protrombina (2) aumento dos niacuteveis seacutericos de ureia BNP proteiacutena C reativa

procalcitonina diacutemero D e IL-6 Shi et al (2020) destacaram os niacuteveis elevados de

proteiacutena C reativa e procalcitonina Por fim Demertizis et al (2020) encontraram

alteraccedilotildees na quantidade de linfoacutecitos elevaccedilatildeo da troponina CRP ferritina LDH CPK

e do diacutemero D

Fleury (2020) afirma que a linfopenia eacute fundamental para identificaccedilatildeo e

acompanhamento dos pacientes visto que haacute reduccedilatildeo da quantidade de linfoacutecitos

apresentando comumente contagem inferior a 10times109L durante as primeiras semanas

podendo se estender durante o processo em alguns casos seja pela reduccedilatildeo da funccedilatildeo

imune celular ou inibiccedilatildeo da proliferaccedilatildeo dos linfoacutecitos e que haacute relaccedilatildeo com a evoluccedilatildeo

cliacutenica pois agrave medida que os pacientes apresentam melhora no seu quadro cliacutenico a

quantidade aumenta enquanto os que tecircm estado agravado vatildeo diminuindo essa

contagem

Enquanto ao tempo de protrombina (TP) haacute indicaccedilatildeo de que nos casos severos

de manifestaccedilatildeo do COVID-19 haja aumento visto que a doenccedila possui como

caracteriacutestica inflamatoacuteria a desordem na coagulaccedilatildeo e fibrinoacutelise do organismo

alterando o sistema cardiovascular (DE BORBA BATSCHAUER amp JOVITA 2020

ANGHEBEM REGO amp PICHETH 2020) Aumento na presenccedila de nitrogecircnio ureico no

sangue BNP Proteiacutena C reativa procalcitonina diacutemero D IL-6 e CPK levantam a

possibilidade de ligaccedilatildeo do Coronaviacuterus a consequecircncias como imunodeficiecircncia celular

coagulaccedilatildeo e lesatildeo em vaacuterios oacutergatildeos em pacientes com quadro mais grave de

manifestaccedilatildeo da doenccedila (ZENG et al 2020 DEMERTZIS et al 2020)



204

Indicadores como a proteiacutena C reativa e procalcitonina aumentados em

pacientes que passaram por lesatildeo cardiacuteaca satildeo um fator de risco visto que podem

ocasionar apoptose ou necrose das ceacutelulas do miocaacuterdio (SHI et al 2020) Fleury (2020)

aborda que alteraccedilotildees na enzima lactato desidrogenase (LDH) tambeacutem indicam

manifestaccedilotildees mais severas da doenccedila sendo essa encontrada em todas as ceacutelulas

Dessa forma eacute importante que os profissionais da sauacutede observem em seus

pacientes com COVID-19 principalmente os achados laboratoriais citados tendo em

vista a relevacircncia para tomada de decisotildees e manejo desses pacientes


Cada vez mais surgem evidecircncias de que o envolvimento do sistema

cardiovascular na infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 eacute tatildeo prevalente quanto a do sistema

respiratoacuterio (DEMERTZIS et al 2020) Os resultados encontrados permitem tirar as

seguintes conclusotildees (1) Lesatildeo miocaacuterdica eacute um fator comum encontrado nos pacientes

graves hospitalizados por COVID-19 e estaacute associado a um mau prognoacutestico da doenccedila

(2) Os exames de ecocardiograma e eletrocardiograma satildeo realizados majoritariamente

em pacientes internados em estado grave ou criacutetico e demonstram alteraccedilotildees

compatiacuteveis com lesatildeo cardiacuteaca (3) Os achados laboratoriais demonstraram

caracteriacutesticas comuns agraves infecccedilotildees virais com comprometimento do miocaacuterdio

demonstrado pela presenccedila de marcadores comuns dos danos ao coraccedilatildeo

REFEREcircNCIAS

ANGHEBEM Mauren Isfer REGO Fabiane Gomes de Moraes PICHETH Geraldo COVID-19 e Diabetes a relaccedilatildeo entre duas pandemias distintas A Tempestade do Coronaviacuterus v 52 n 2 p154-59 2020

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BOJKOVA Denisa et al SARS-CoV-2 infects and induces cytotoxic effects in human cardiomyocytes bioRxiv 2020

CHEN Qingxing et al Cardiovascular manifestations in severe and critical patients with COVID‐19 Clinical cardiology v 43 n 7 p 796-802 2020



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DE BORBA BATSCHAUER Anna Paula JOVITA Heric Witney Hemostasia e COVID-19 fisiopatologia exames laboratoriais e terapia anticoagulante A Tempestade do Coronaviacuterus v 52 n 2 p 138-42 2020

DEMERTZIS Zachary D et al Cardiac sequelae of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) a clinical case series European Heart Journal-Case Reports v 4 n FI1 p 1-6 2020

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FLEURY Marcos Kneip A COVID-19 e o laboratoacuterio de hematologia uma revisatildeo da literatura recente A Tempestade do Coronaviacuterus v 52 n 2 p 131-7 2020

GUO Junyi et al Coronavirus disease 2019 (covid‐19) and cardiovascular disease a viewpoint on the potential influence of angiotensin‐converting enzyme inhibitorsangiotensin receptor blockers on onset and severity of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection Journal of the American Heart Association v 9 n 7 p e016219 2020

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MCCULLOUGH S Andrew et al Electrocardiographic findings in coronavirus disease-19 insights on mortality and underlying myocardial processes Journal of cardiac failure v 26 n 7 p 626-632 2020

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207

CAPIacuteTULO XV

COVID-19 MAIS UM DESAFIO NO DIAGNOacuteSTICO E MANEJO DAS INFECCcedilOtildeES RESPIRATOacuteRIAS AGUDAS EM CRIANCcedilAS

Gabriel Melo de Sousa sup1 Antonia Marcia Pereira da Silva sup2

Charlene Naiara Ribeiro Machado Campos sup3 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 4

sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Poacutes-graduanda em Enfermagem Pediaacutetrica e Neonatal ndash UNIQ sup3 Especialista em Enfermagem Pediaacutetrica e Neonatal ndash FAMETRO 4 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

As siacutendromes respiratoacuterias agudas podem ser causadas por infecccedilotildees bacterianas ou virais repercutindo com cerca de 25 a 30 dos oacutebitos ocorridos em crianccedilas menores de cinco anos Tais eventos respiratoacuterios tecircm recebido grande atenccedilatildeo em consequecircncia da pandemia viral causada pelo viacuterus SARS-CoV-2 desde o final do ano de 2019 com grandes gastos puacuteblicos hospitalares e desenvolvimento de pesquisas O objetivo desta pesquisa bibliograacutefica foi realizar uma breve revisatildeo de literatura acerca das infecccedilotildees respiratoacuterias agudas na infacircncia no contexto pandecircmico com ecircnfase na COVID-19 O aumento da carga viral a lesatildeo e perda da funccedilatildeo pulmonar na COVID-19 contribuem para o desenvolvimento de siacutendromes pulmonares como a IRA e consequentemente podem causar a morte dos pacientes Mecanismos fisiopatoloacutegicos como disfunccedilatildeo endotelial e aumento da atividade plaquetaacuteria facilitam o desenvolvimento de trombos verificados em exames post-mortem Embora ateacute o momento natildeo haja tratamento especiacutefico para a COVID-19 a terapecircutica consiste no uso de antivirais agentes imunossupressores anticoagulantes e antibioacuteticos As medidas de prevenccedilatildeo da COVID-19 satildeo imperativas para o controle da pandemia A recomendaccedilatildeo eacute que seja realizada a frequente higienizaccedilatildeo das matildeos com aacutegua e sabatildeo o uso de aacutelcool em gel a 70 bem como evitar aglomeraccedilotildees respeitando o distanciamento e o isolamento social aleacutem da utilizaccedilatildeo de maacutescaras O entendimento cliacutenico dessas enfermidades poderaacute trazer benefiacutecios ao manejo dos pacientes acometidos e melhor prognoacutestico especialmente crianccedilas Palavras-chave Infecccedilotildees respiratoacuterias agudas SARS-CoV-2 COVID-19 Pediatria



208


Enfermidades comuns na infacircncia as siacutendromes respiratoacuterias agudas podem ser

causadas por infecccedilotildees bacterianas ou virais repercutindo a niacutevel local e mundial tanto

em paiacuteses subdesenvolvidos quanto em paiacuteses desenvolvidos De 25 a 30 dos oacutebitos

ocorridos em crianccedilas menores de cinco anos foram causadas principalmente por

infecccedilotildees respiratoacuterias agudas (IRAs) ou de alguma comorbidade advinda dessas

siacutendromes respiratoacuterias (BENITES et al2014) Tais eventos respiratoacuterios tecircm recebido

grande atenccedilatildeo em consequecircncia da pandemia viral causada pelo novo coronaviacuterus

desde o final do ano de 2019 com grande cobertura pelos meios sociais de divulgaccedilatildeo

aleacutem de enormes gastos puacuteblicos hospitalares e desenvolvimento de pesquisas

A coronavirus disease-19 (COVID-19) eacute uma infecccedilatildeo de faacutecil disseminaccedilatildeo que

tem como agente etioloacutegico o viacuterus SARS-CoV-2 podendo levar a uma siacutendrome

respiratoacuteria aguda grave (SRAG) Descrita em dezembro de 2019 a COVID-19 assumiu

caraacuteter pandecircmico desde 11 de marccedilo de 2020 quando foi decretada pandemia pela

Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) Em setembro de 2020 foram notificados no

Brasil 388901 casos de SRAG devidos ao novo coronaviacuterus com 9483 hospitalizaccedilotildees

entre crianccedilas e adolescentes na faixa etaacuteria de 0 a 19 anos no mesmo periacuteodo

(HILLESHEIM et al 2020)

Muitas infecccedilotildees respiratoacuterias de caraacuteter viral cursam com sintomas como dores

no corpo dificuldade para respirar calafrios e febre sendo esses eventos tambeacutem

presentes em crianccedilas O viacuterus SARS-CoV-2 acomete as vias aeacutereas e mucosas

repercutindo com sintomas semelhantes a outras infecccedilotildees virais e outros sintomas

inespeciacuteficos como febre rinorreia tosse dispneia vocircmitos e diarreia (SERRA VALDEacuteS

2020)

Diante da gravidade da COVID-19 faz-se necessaacuterio o correto diagnoacutestico

diferencial para a conduccedilatildeo do manejo apropriado das siacutendromes respiratoacuterias agudas

especialmente no contexto pandecircmico Nesse contexto o objetivo desta pesquisa

bibliograacutefica foi realizar uma breve revisatildeo de literatura acerca das infecccedilotildees

respiratoacuterias agudas na infacircncia no contexto pandecircmico com ecircnfase na COVID-19



209

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica qualitativa a partir da busca de literatura

cientiacutefica nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em

Ciecircncias da Sauacutede) SciELO (Scientific Electronic Library Online) e MEDLINE (Medical

Literature Analysis and Retrieval System Online) e no Banco de Dados em Enfermagem

(BDENF) com a utilizaccedilatildeo de descritores sensiacuteveis para a localizaccedilatildeo de artigos

relacionados agraves condutas cliacutenicas aplicadas aos portadores de siacutendromes respiratoacuterias

agudas na infacircncia no contexto da COVID-19 Foram incluiacutedos artigos publicados no

periacuteodo de 2016 a 2021 nos idiomas inglecircs espanhol e portuguecircs e disponiacuteveis na

iacutentegra sendo excluiacutedos teses monografias e capiacutetulos de livros


31 Epidemiologia das infecccedilotildees respiratoacuterias agudas e COVID-19

De um modo geral as infecccedilotildees respiratoacuterias agudas (IRAs) possuem como

agentes etioloacutegicos viacuterus tais como o viacuterus sincicial respiratoacuterio o adenoviacuterus o

influenza A o parainfluenza e mais recentemente o SARS-CoV-2 As IRAs afetam

principalmente crianccedilas e idosos levando a um grande nuacutemero de consultas e

internaccedilotildees nos diversos niacuteveis de atenccedilatildeo o que no Brasil traz como consequecircncias a

superlotaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndashSUS e o aumento de gastos com recursos

humanos e materiais pelo estado (TEacuteLLEZ CACIacuteN 2020)

Segundo a OMS as IRAs satildeo responsaacuteveis pela morte de cerca de 43 milhotildees de

crianccedilas com idade inferior a 5 anos A pneumonia causa a morte de cerca de 12 milhatildeo

de crianccedilas anualmente sendo responsaacutevel por 487 dos casos de IRA a broquiolite

responde por 663 (TEacuteLLEZ CACIacuteN 2020)

Como fatores de risco associados agraves IRAs em crianccedilas estatildeo a poluiccedilatildeo

ambiental a natildeo amamentaccedilatildeo nutriccedilatildeo inadequada aleacutem da falta de imunizaccedilatildeo

adequada para doenccedilas respiratoacuterias Fatores socioeconocircmicos como baixa renda e

estilo de vida dos adultos como o tabagismo e o alcoolismo aleacutem de comorbidades

podem afetar indiretamente a sauacutede das crianccedilas e o favorecimento das IRAs (TEacuteLLEZ

CACIacuteN 2020)



210

Em 2009 com a pandemia de influenza causada pelo viacuterus H1N1 ocorreu uma

maior preocupaccedilatildeo com as siacutendromes respiratoacuterias agudas fato esse que se verificou

com a criaccedilatildeo de um sistema de vigilacircncia com a intenccedilatildeo de notificar comorbidades

respiratoacuterias no Brasil Assim quadros gripais com febre tosse ou dor de garganta

dispneia e baixa saturaccedilatildeo de oxigecircnio passaram a ser registrados no Sistema Nacional

de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) (SILVA MAIA 2020)

A maioria dos casos de infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 satildeo assintomaacuteticas ou com

poucos sintomas Poreacutem cerca de 20 dos casos confirmados necessitam de

internaccedilotildees hospitalares e desses 25 precisaram de unidade de terapia intensiva

nuacutemeros que podem variar de acordo com as caracteriacutesticas regionais como o perfil

etaacuterio da populaccedilatildeo e de comorbidades que favorecem o desenvolvimento da siacutendrome

respiratoacuteria aguda grave repercutindo no aumento de internaccedilotildees hospitalares

(NASCIMENTO et al 2021)

Populaccedilotildees em vulnerabilidade social estatildeo mais expostas a fatores de riscos

para o desenvolvimento e o agravamento de siacutendromes respiratoacuterias agudas de

diferentes etiologias Assim a vigilacircncia epidemioloacutegica durante a pandemia de COVID-

19 eacute fundamental para a correta detecccedilatildeo de casos principalmente em paiacuteses em

desenvolvimento onde a letalidade pode ser alta uma vez que existe carecircncia de acesso

aos sistemas de sauacutede (ORELLANA 2021)

32 A coronaviacuterus disease-19 (COVID-19)

A COVID-19 causada pelo SARS-CoV-2 eacute consequecircncia da ligaccedilatildeo viral com os

receptores da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) os quais estatildeo presentes

diferentes oacutergatildeos como rins intestino delgado e pacircncreas - nas ceacutelulas beta

pancreaacuteticas aleacutem dos pulmotildees (RUBINO et al 2020) Assim a ECA2 componente do

sistema renina-angiotensina-aldosterona atua como receptor para a entrada do SARS-

CoV-2 nas ceacutelulas que poderaacute culminar em hiperinflamaccedilatildeo e insuficiecircncia respiratoacuteria

aguda (BORNSTEIN et al 2020 PERIC STULNIG 2020)

Atualmente sabe-se que a internalizaccedilatildeo do SARS-CoV-2 se daacute a partir da ligaccedilatildeo

da glicoproteiacutena S presente na superfiacutecie do viacuterus agrave ECA2 presente nas ceacutelulas (SINGH



211

et al2020) No entanto estudos adicionais precisam ser efetuados para a descoberta

de outros possiacuteveis receptores

A infecccedilatildeo por SARS-CoV-2 acarreta a liberaccedilatildeo desordenada de quimiocinas e

citocinas proacute-inflamatoacuterias como as interleucinas (ILrsquos) a exemplo das IL-1szlig IL-10 IL-4

o interferon-ɣ e fatores de necrose tumoral (TNF-α) (AZAR et al2020 PAL BHADADA

2020 BARBER 2020) Na fase avanccedilada da infecccedilatildeo ocorre a chamada hipercitocinemia

ou ldquotempestade de citocinasrdquo com a elevaccedilatildeo dos principais marcadores inflamatoacuterios

(troponina proacute-BNT D-diacutemeros e as interleucinas acima mencionadas) levando a

complicaccedilotildees dentre elas a siacutendrome do desconforto respiratoacuterio agudo (SDRA) o

choque a insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos que pode culminar em falecircncia muacuteltipla e

por vezes oacutebito (ERENER 2020 KUMAR et al2020)

Os niacuteveis de interleucina-6 (IL-6) de proteiacutena C reativa e a atividade de

coagulaccedilatildeo aumentada marcada por concentraccedilotildees mais altas de d-diacutemero possuem

protagonismo no agravamento da COVID-19 (HUSSAIN et al 2020 BOUHANICK et

al2020) Com a desregulaccedilatildeo do sistema imunoloacutegico a COVID-19 acaba por trazer

complicaccedilotildees severas aos pulmotildees e outros oacutergatildeos implicando em uma menor

responsividade linfocitaacuteria e ocasionando uma queda na quantidade de ceacutelulas da

primeira linha de defesa (MARCW et al 2020)

A ocorrecircncia de eventos como a hipercitocinemia acarreta vaacuterias manifestaccedilotildees

cliacutenicas como naacuteuseas febre tosse seca cefaleia e reduccedilatildeo no niacutevel de consciecircncia

antecedendo um quadro de fibrose pulmonar (AZAR et al 2020 ERENER 2020) Esse

quadro cliacutenico estaacute relacionado com aumento da carga viral lesatildeo e perda da funccedilatildeo

pulmonar o que contribui para o desenvolvimento de siacutendromes pulmonares como a

IRA e consequentemente podendo causar a morte dos pacientes Mecanismos

fisiopatoloacutegicos como disfunccedilatildeo endotelial e aumento da atividade plaquetaacuteria

facilitam o desenvolvimento de trombos como preconizado pela triacuteade de Virchow

(HUSSAIN et al 2020) A histologia pulmonar post-mortem da infecccedilatildeo por SARS-CoV-

2 eacute caracterizada pela presenccedila de micro e macro trombos aleacutem de lesotildees vasculares

que podem desencadear diversas complicaccedilotildees (CUSCHIERI et al2020 LIM et al 2020)



212

33 Prevenccedilatildeo da COVID-19 e perspectivas farmacoloacutegicas

As medidas de prevenccedilatildeo da COVID-19 satildeo imperativas para o controle da

pandemia Mundialmente a recomendaccedilatildeo eacute seja realizada a frequente higienizaccedilatildeo

das matildeos com aacutegua e sabatildeo o uso de aacutelcool em gel a 70 bem como evitar

aglomeraccedilotildees respeitando o distanciamento e o isolamento social aleacutem da utilizaccedilatildeo

de maacutescaras Aleacutem disso manter um estilo de vida saudaacutevel com uma alimentaccedilatildeo

adequada carga de sono satisfatoacuteria e exerciacutecios fiacutesicos para a promoccedilatildeo da sauacutede

tambeacutem satildeo medidas importantes (SBPT 2020)

Ateacute o presente momento natildeo existem faacutermacos especiacuteficos para o combate ao

SARS-CoV-2 embora recentemente o antiviral remdesevir tenha sido aprovado pela

Food and Drug Administration (FDA) para uso nos Estados Unidos (FDA 2020)

Assim o tratamento da COVID-19 eacute pautado no uso antivirais com a funccedilatildeo de

coibir a replicaccedilatildeo viral e a chegada a fase inflamatoacuteria agentes imunossupressores

para inibir a resposta imunoloacutegica exagerada anticoagulantes coibindo os eventos

tromboacuteticos decorrentes da lesatildeo endotelial ocasionada por fenocircmenos inflamatoacuterios

e antibioacuteticos (EL KIK 2020)


No contexto pandecircmico atual cientistas do mundo inteiro vecircm buscando

promover formas de estabelecer protocolos e relaccedilotildees entre a COVID-19 e as IRAs O

entendimento cliacutenico dessas enfermidades poderaacute trazer benefiacutecios ao manejo dos

pacientes acometidos e melhor prognoacutestico especialmente crianccedilas

O controle da pandemia por COVID-19 e a prevenccedilatildeo dessa infecccedilatildeo depende da

uniatildeo da sociedade civil e agentes puacuteblicos e privados com a adoccedilatildeo de medidas como

a vacinaccedilatildeo o desenvolvimento de protocolos baseados na medicina de evidecircncias e

uma educaccedilatildeo da populaccedilatildeo para as medidas protetivas individuais e coletivas



213

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus e aos nossos pais e matildees pelo apoio na produccedilatildeo cientiacutefica

em meio a um contexto de pandemia Aleacutem disso agradecemos tambeacutem agrave Professora

Dra Tatiana Bachur pelos textos orientados seu desprendimento em ajudar os

discentes aleacutem do incentivo e ajuda pela oportunidade de enriquecimento curricular e

profissional

REFEREcircNCIAS

AZAR W S et al COVID-19 and diabetes mellitus how one pandemic worsens the other Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders v 21 n 4 p 451-463 2020

BARBER T M COVID-19 and Diabetes Mellitus implications for prognosis and clinical

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BENITES Eliana CA et al Infecccedilotildees respiratoacuterias virais agudas em pacientes pediaacutetricos com cacircncer em tratamento quimioteraacutepico Jornal de Pediatria v 90 n 4 p 370-376 2014

BORNSTEIN S R et al Practical recommendations for the management of diabetes in

patients with COVID-19 The lancet Diabetes amp endocrinology v 8 n 6 p 546-550 2020

BOUHANICK B et al French society of pharmacology therapeutics (SFPT) Diabetes and

COVID-19 Therapie v 75 n 4 p 327-333 2020 CUSCHIERI S GRECH S COVID-19 and diabetes The why the what and the how

Journal of Diabetes and its Complications v 34 n 9 p 107637 2020 EL KIK C Z Combinaccedilatildeo de medicamentos eacute a nova arma contra COVID-19 Boletim

PampD v 3 n 6 p 5-6 2020 FOOD NA DRUG ADMINISTRATION FDArsquos approval of Veklury (remdesivir) for the

treatment of COVID-19mdashThe Science of Safety and Effectiveness Disponiacutevel em httpwww httpswwwfdagovdrugsdrug-safety-and-availabilityfdas-approval-veklury-remdesivir-treatment-covid-19-science-safety-and-effectiveness Acesso em 18 mar 2021

HILLESHEIM D et al Siacutendrome respiratoacuteria aguda grave por COVID-19 em crianccedilas e

adolescentes no Brasil perfil dos oacutebitos e letalidade hospitalar ateacute a 38ᵃ Semana



214

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management Nature Reviews Endocrinology v 17 n 1 p 11-30 2021 NASCIMENTO Jorge Henrique Paiter et al COVID-19 e injuacuteria miocaacuterdica em UTI

brasileira alta incidecircncia e maior risco de mortalidade intra-hospitalar Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 116 n 2 p 275-282 2021

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TEacuteLLEZ CACIacuteN Baacuterbara del Rosario et al Caracterizacioacuten del comportamiento de las

infecciones respiratorias agudas Provincia Cienfuegos Primer trimestre 2020 MediSur v 18 n 5 p 821-834 2020



215

CAPIacuteTULO XVI

DENGUE E COVID-19 DESAFIO DIAGNOacuteSTICO NO CENAacuteRIO DA PANDEMIA PELO SARS-COV-2

Jessica Arauacutejo Cavalcante sup1 Aline Lourenccedilo Cordeiro sup2

Marcela Maria Cavalcanti Lira sup3 Humberto Lucca Andrade Moreira 1

Pollyana Yuri Salles Suguinoshita 4


sup1 Acadecircmico(a) do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Acadecircmica do Curso de Medicina do Centro Universitaacuterio Christus ndash UNICHRISTUS sup3 Acadecircmica do Curso de Medicina da Universidade Catoacutelica de Pernambuco ndash UNICAP ⁴ Acadecircmico do curso de Medicina da Universidad Central Del Paraguay 5 Professora Doutora do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A raacutepida disseminaccedilatildeo do viacuterus SARS-CoV-2 eacute responsaacutevel pela possibilidade iminente de colapso dos serviccedilos de sauacutede visto que previamente a instalaccedilatildeo dessa pandemia o Brasil jaacute apresentava deficiecircncia em lidar com a epidemia de dengue no paiacutes O presente estudo teve como objetivo identificar os desafios no diagnoacutestico diferencial entre dengue e COVID-19 no vigente cenaacuterio pandecircmico brasileiro Para esta pesquisa bibliograacutefica foram utilizadas as bases de dados MEDLINE e LILACS com buscas por artigos cientiacuteficos na temaacutetica de estudo atraveacutes do uso dos descritores ldquodenguerdquo ldquocoronavirus infectionsrdquo ldquopandemicsrdquo e ldquoBrazilrdquo Aleacutem disso foram coletados dados no site da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil DATASUS dentre outros Ocorreu aumento no nuacutemero de casos de dengue nas primeiras semanas de 2020 comparado ao mesmo periacuteodo do ano anterior Entretanto observa-se que a partir de marccedilo deste mesmo ano houve uma grande reduccedilatildeo no nuacutemero de notificaccedilotildees de casos de dengue em relaccedilatildeo ao ano de 2019 periacuteodo esse em que foram intensificadas as accedilotildees contra a COVID-19 no paiacutes Diante dos resultados eacute possiacutevel identificar que os protocolos de sauacutede para conter a pandemia por COVID-19 tiveram influecircncia direta na notificaccedilatildeo e condutas de dengue no paiacutes Palavras-chave Dengue COVID-19 Diagnoacutestico Pandemia Brasil


No ano de 2020 uma nova doenccedila passou a acometer a sauacutede de milhotildees de

indiviacuteduos em escala global A coronavirus disease-19 ou COVID-19 causada pelo novo



216

coronaviacuterus denominado de SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome

coronavirus 2) embora tenha manifestado seus primeiros casos em novembro de 2019

na cidade chinesa de Wuhan passou a rapidamente se proliferar por todo o globo

causando a pandemia do novo coronaviacuterus que se configurou como uma emergecircncia

de sauacutede puacuteblica em todas as naccedilotildees (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

No Brasil as condiccedilotildees inadequadas de moradia e saneamento os indicadores

socioeconocircmicos reduzidos que satildeo refletidos na baixa qualidade de vida da maioria da

populaccedilatildeo juntamente com a presenccedila de doenccedilas crocircnicas que satildeo fatores de risco

para a COVID-19 ampliam as dificultam das estrateacutegias de enfrentamento da doenccedila

(MASCARENHAS et al 2020)

Aleacutem da epidemia de COVID-19 o Brasil enfrenta tambeacutem epidemias sazonais de

dengue A temporada de chuvas e as falhas accedilotildees de controle do vetor contribuem para

o aumento de casos nesse periacuteodo Situaccedilatildeo semelhante eacute percebida com doenccedilas

respiratoacuterias que tambeacutem apresentam um padratildeo de sazonalidade no outono e no

inverno Com a sobreposiccedilatildeo desses agravos os serviccedilos do Sistema Uacutenico de Sauacutede

(SUS) que jaacute apresentavam deficiecircncias no atendimento necessitaram se adaptar

rapidamente para melhorar sua estrutura fiacutesica comprar equipamentos e insumos

construir hospitais de campanhas capacitar os profissionais e expandir a capacidade de

testagem Poreacutem o impacto da COVID-19 no sistema puacuteblico de sauacutede eacute marcado pela

elevada internaccedilatildeo hospitalar pelo esgotamento da oferta de leitos de terapia intensiva

e pela falta de ventiladores pulmonares (MASCARENHAS et al 2020)

Os gastos inesperados usados na implementaccedilatildeo da prevenccedilatildeo e controle da

COVID-19 colocou o brasil em um cenaacuterio perigoso quanto a questatildeo de financiamento

tanto por afetar economicamente todos os niacuteveis sociais como tambeacutem por aumentar

os gastos do sistema de sauacutede jaacute cronicamente debilitado (MASCARENHAS et al 2020)

Aleacutem disso os cenaacuterios epidemioloacutegicos complexos que paiacuteses tropicais

subdesenvolvidos como o Brasil enfrentam trazem outro ponto de preocupaccedilatildeo

quando afetam os programas de controle de doenccedilas endecircmicas O impacto nos

sistemas de vigilacircncia de doenccedilas jaacute conhecidas por afetar profundamente o territoacuterio

nacional eacute danoso ao exaurir os sistemas jaacute vigentes e com isso prejudicar

extremamente os aspectos de investigaccedilatildeo e informe dos casos que perdem a



217

oportunidade de acontecer no tempo haacutebil para a ocorrecircncia das accedilotildees necessaacuterias

(DANTES et al 2020)

Em 2020 a Organizaccedilatildeo Panamericana de Sauacutede (PAHO) emitiu um alerta sobre

uma tendecircncia no crescimento dos casos de dengue em comparaccedilatildeo ao ano de 2019

como reflexo da diminuiccedilatildeo na notificaccedilatildeo e confirmaccedilatildeo dos casos registrados que

comeccedilaram a apresentar problemas juntamente com o crescimento das notificaccedilotildees

dos casos de COVID-19 (DANTES et al 2020)

Poreacutem o fortalecimento da infraestrutura de diagnoacutestico reaparece como uma

oportunidade para os laboratoacuterios nacionais de referecircncia Aleacutem disso o

compartilhamento de informaccedilotildees epidemioloacutegicas de diferentes paiacuteses permite a

colaboraccedilatildeo entre instituiccedilotildees de sauacutede acadecircmicas e cientiacuteficas na elaboraccedilatildeo de

cenaacuterios epidemioloacutegicos futuros O medo do contaacutegio pela COVID-19 estaacute dificultando

as pessoas com arboviroses caracterizadas pela transmissatildeo por artroacutepodes a procurar

atendimento o que pode levar a um aumento dos casos graves e interromper a

operaccedilatildeo de programas de controle de vetores devido agrave relutacircncia dos residentes em

abrir suas portas para os profissionais da sauacutede Promover a intensa participaccedilatildeo da

comunidade junto com a incorporaccedilatildeo de inovaccedilotildees duradouras no controle de vetores

oferece novas oportunidades de controle A pandemia pelo SARS-CoV-2 oferece

desafios e oportunidades que devem estimular comportamentos positivos mudar e

estimular accedilotildees de autocuidado mais permanentes (DANTEacuteS et al 2020)

Portanto a presente pesquisa tem como objetivo revisar na literatura cientiacutefica

estudos e publicaccedilotildees recentes sobre a dengue como doenccedila tropical negligenciada e

a COVID-19 em territoacuterio brasileiro correlacionando a cliacutenica de ambas bem como as

dificuldades em se realizar um diagnoacutestico diferencial perante o cenaacuterio atual de

pandemia e portanto de subnotificaccedilotildees de dengue ou de supranotificaccedilotildees de COVID-

19 ou vice-versa

O presente trabalho teve como objetivo identificar os desafios no diagnoacutestico

diferencial entre dengue e COVID-19 no vigente cenaacuterio pandecircmico brasileiro



218

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliograacutefica conduzida nas bases de dados MEDLINE

(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e LILACS (Literatura Latino-

Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) com os descritores cadastrados no

Medical Subject Headings (MeSH) ldquodenguerdquo ldquocoronavirus infectionsrdquo ldquopandemicsrdquo e

ldquoBrazilrdquo correspondentes aos Descritores em Ciecircncias da Sauacutede (DeCS) Aleacutem disso

foram coletados artigos pertinentes ao tema no Google Acadecircmico Foram selecionados

estudos de acordo com os seguintes criteacuterios de inclusatildeo artigos originais disponiacuteveis

na iacutentegra publicados entre 2016 e 2021 em portuguecircs inglecircs ou espanhol Excluiacuteram-

se os estudos que fugiam ao tema e os indisponiacuteveis na iacutentegra Algumas informaccedilotildees

foram coletadas no site da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) do Ministeacuterio da

Sauacutede do Brasil da Secretaacuteria de Sauacutede da Bahia do Conselho Nacional de Secretaacuterios

de Sauacutede (CONASS) e do Instituto de Tecnologias em Imunobioloacutegicos da Fundaccedilatildeo

Oswaldo Cruz (BIO-MANGUINHOSFIOCRUZ) com alguns dados coletados diretamente

do Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede (DATASUS)


31 Dengue

A dengue eacute uma doenccedila viral transmitida por mosquitos que se disseminou

rapidamente em todas as regiotildees do mundo nos uacuteltimos anos O viacuterus da dengue eacute

transmitido por mosquitos fecircmeas principalmente da espeacutecie Aedes aegypti e em

menor grau Aedes albopictus Esses mosquitos tambeacutem satildeo vetores dos viacuterus que

causam a chikungunya a febre amarela e a zika A dengue estaacute presente em todos os

troacutepicos com risco local influenciado por chuvas temperatura umidade relativa e

raacutepida urbanizaccedilatildeo natildeo planejada (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue causa uma sintomatologia que varia de febre

leve a quadros hemorraacutegicos embora cerca de 70 dos acometidos sejam

assintomaacuteticos Essa doenccedila eacute caracterizada por sintomas considerados tiacutepicos se

aparecerem em conjunto no indiviacuteduo satildeo eles febre de ateacute 40degC cefaleia de forte

intensidade acompanhada de dor retro-orbitaacuteria fotofobia artralgias astenia naacuteuseas



219

e vocircmitos com rash cutacircneo com aparecimento tiacutepico apoacutes 3 dias do iniacutecio da febre

Pode ocorrer tambeacutem a piora do quadro cliacutenico do indiviacuteduo em que este pode

apresentar hemorragia e trombocitopenia com plaquetas lt 100000 sendo

considerados sinais de gravidade por isso a importacircncia de um diagnoacutestico precoce

(MULLER DEPELSENAIRE YOUNG 2017)

Embora a dengue apresente sintomas caracteriacutesticos no iniacutecio da infecccedilatildeo a

doenccedila simula um quadro gripal uma vez que apresenta febre moderada acompanhada

de adinamia e cefaleia sendo esse um dos motivos que retardam o tratamento aleacutem

da diversidade de sintomas que cada pessoa acometida pode apresentar (MULLER

DEPELSENAIRE YOUNG 2017 ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

Diante de um quadro cliacutenico amplo como o apresentado eacute importante que

ocorram exames inclusive laboratoriais que auxiliem a equipe meacutedica no diagnoacutestico e

conduta adequados O teste do laccedilo se positivo ajuda a diferenciar a dengue das outras

arboviroses e doenccedilas virais em relaccedilatildeo ao laboratoacuterio pacientes com essa

comorbidade apresentam leucopenia plaquetopenia acompanhada por aumento dos

niacuteveis de hematoacutecrito que satildeo inespeciacuteficos mas auxiliam na avaliaccedilatildeo de gravidade e

diagnoacutestico (MULLER DEPELSENAIRE YOUNG 2017)

A confirmaccedilatildeo diagnosticada pode ser feita com a cliacutenica suspeita associada a

exames laboratoriais compatiacuteveis aleacutem da identificaccedilatildeo de anticorpos especiacuteficos para

o viacuterus da dengue (MULLER DEPELSENAIRE YOUNG 2017)

32 COVID-19

A coronavirus infection-19 (COVID-19) detectada no final de 2019 na China eacute

uma doenccedila infecciosa causada por um coronaviacuterus receacutem-descoberto o SARS-CoV-2

(ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2021) A maioria das pessoas infectadas com o

viacuterus da COVID-19 apresenta insuficiecircncia respiratoacuteria leve a moderada e se recupera

sem a necessidade de tratamento ventilatoacuterio invasivo No entanto idosos e portadores

de doenccedilas crocircnicas e comorbidades agrave exemplo cardiovasculares diabetes doenccedilas

respiratoacuterias e cacircncer tem maior probabilidade de desenvolver o quadro grave da

doenccedila o qual se caracteriza por uma Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda Grave que



220

necessita de intervenccedilatildeo hospitalar muitas vezes invasiva (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2020)

O viacuterus da COVID-19 se espalha principalmente por meio de gotiacuteculas de saliva

ou de secreccedilatildeo nasal quando uma pessoa infectada tosse ou espirra entatildeo eacute importante

que seja praticada a etiqueta respiratoacuteria (por exemplo tossir com o cotovelo

flexionado) (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2021) Geralmente os pacientes

sintomaacuteticos cursam com febre maior ou igual a 37degC tosse dispneia mialgia fadiga

adinamia sintomas respiratoacuterios superiores e gastrointestinais dentre outros ou seja

satildeo sinais e sintomas inespeciacuteficos os quais podem ser confundidos com outros quadros

infecciosos inclusive com o de dengue Os casos mais graves que poderiam culminar

com choque seacuteptico e falecircncia respiratoacuteria acometem principalmente enfermos com

comorbidades preacute-existentes (XAVIER et al 2020 SECRETAacuteRIA DA SAUacuteDE DA BAHIA

2021)

O diagnoacutestico de COVID-19 eacute basicamente cliacutenico com a anaacutelise dos sinais e dos

sintomas no entanto devido ao caraacuteter inespeciacutefico de muitos quadros iniciais faz-se

importante que haja a complementaccedilatildeo diagnoacutestica com exames laboratoriais tais

como o hemograma - o qual poderaacute evidenciar reduccedilatildeo da hemoglobina em ateacute 50

aumento da velocidade de hemossedimentaccedilatildeo (VHS) em ateacute 85 e linfopenia - o

marcador de inflamaccedilatildeo proteiacutena-C reativa (PCR) poderaacute estar aumentado em ateacute 93

acima do seu valor basal a albumina seacuterica poderaacute estar diminuiacuteda em ateacute 98 os

indicadores de comprometimento hepaacuteticos alanina aminotransferase (ALT) e aspartato

aminotransferase (AST) poderatildeo estar aumentados em ateacute 37 e a lactato

desidrogenase (LDH) em ateacute 12 dentre outras alteraccedilotildees (XAVIER et al 2020


Em relaccedilatildeo aos testes de detecccedilatildeo do viacuterus o RT-PCR teste molecular eacute

considerado o exame padratildeo-ouro na confirmaccedilatildeo diagnoacutestica Ele consiste na detecccedilatildeo

de aacutecido nucleico (RNA) viral com as amostras utilizadas para as anaacutelises sendo

provenientes de escarro swabs nasais e orofariacutengeos secreccedilatildeo traqueal e lavagem

broncoalveolar ndash em pacientes graves - (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020 LI

et al 2020) Aleacutem disso existem os testes soroloacutegicos raacutepidos que identificam a



221

presenccedila de anticorpos - as imunoglobulinas IgM e IgG - contra os antiacutegenos do viacuterus

em ateacute 20 minutos (BIO-MAGUINHOSFIOCRUZ 2020)

Segundo o DATASUS ateacute 09 de marccedilo de 2021 o Brasil apresentava mais de

onze milhotildees de casos confirmados de COVID-19 formalmente notificados

33 Diagnoacutestico diferencial entre dengue e COVID-19 no contexto da pandemia pelo

SARS-CoV-2

A COVID-19 modificou consideravelmente os protocolos de cuidado em sauacutede

enquanto na dengue o recomendado eacute que os indiviacuteduos se apresentem precocemente

agraves unidades de sauacutede mais proacuteximas naquela a indicaccedilatildeo eacute que os enfermos busquem

o sistema de sauacutede apenas em caso de comprometimento respiratoacuterio agudo com risco

iminente agrave vida (DANTEacuteS et al 2020 MAGALHAtildeES et al 2020)

A diminuiccedilatildeo da incidecircncia de dengue a partir da deacutecima semana epidemioloacutegica

em 2020 pode estar relacionada agrave diminuiccedilatildeo da mobilidade social como um resultado

das medidas de controle da epidemia de COVID-19 Medidas de distanciamento e

isolamento social adotadas apoacutes os primeiros casos podem ter alterado os padrotildees de

dispersatildeo do viacuterus da dengue no Estado de Satildeo Paulo Eacute necessaacuterio realizar estudos

aprofundados considerando dados de mobilidade urbana e evoluccedilatildeo da frequecircncia de

casos de dengue durante e apoacutes o periacuteodo da pandemia por COVID-19 A experiecircncia

atual oferece uma oportunidade valiosa para testar hipoacuteteses como essa e

potencialmente melhorar as estrateacutegias de controle da dengue no paiacutes (LORENZ et al

2020)

Durantes os oito primeiros meses de 2020 houve um incremento de 2951 nos

casos de dengue notificados no Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico

de Sauacutede (SIH-SUS) em comparaccedilatildeo aos anos de 2017 e 2019 com o aumento da

mortalidade em mais de 14 (DIAS et al 2020 LEANDRO et al 2020)

Segundo a Secretaacuteria de Sauacutede do Estado do Paranaacute houve um aumento

consideraacutevel dos casos de dengue notificados principalmente a partir de abril de 2020

em comparaccedilatildeo ao mesmo periacuteodo no ano de 2019 Nota-se que o incremento de casos

ocorreu no primeiro pico da pandemia no Brasil (SILVA et al 2020)



222

Contudo a partir de marccedilo periacuteodo em que foram intensificadas as accedilotildees contra

a COVID-19 no Brasil (CONASS 2020) ocorreu uma diminuiccedilatildeo consideraacutevel no nuacutemero

de notificaccedilotildees em relaccedilatildeo a 2019 (LEANDRO et al 2020)

Entretanto nem todos os casos de internaccedilatildeo e oacutebito por dengue ou por COVID-

19 que acontecem no Brasil satildeo notificados no SIH-SUS devido a subnotificaccedilatildeo ou a

notificaccedilatildeo tardia Aleacutem disso existe a possibilidade dos sintomas iniciais da COVID-19

os quais costumam ser inespeciacuteficos serem erroneamente diagnosticados como dengue

e assim atrapalharem a poliacutetica de isolamento social ou ainda um quadro de dengue ser

confundido com COVID-19 e natildeo ocorrer a correta terapia hidroliacutetica levando o indiviacuteduo

ao oacutebito bem como ainda ser possiacutevel a infecccedilatildeo simultacircnea por ambas as doenccedilas

citadas acima com a notificaccedilatildeo de apenas uma delas (DIAS et al 2020) Portanto eacute

importante identificar pacientes assintomaacuteticos com COVID-19 Como esses pacientes

satildeo assintomaacuteticos apenas o monitoramento cuidadoso do curso natural da histoacuteria

natural da doenccedila pode identificaacute-los (LAI et al 2020)

Alguns paiacuteses jaacute imaginavam que haveria a coexistecircncia de ambas as infecccedilotildees

visto que os periacuteodos chuvosos nos quais os casos de dengue aumentam coincidiram

com os picos de contaminaccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 principalmente nos paiacuteses localizados

entre as zonas tropicais do planeta terra (HAQQI et al 2020)

Nesse contexto a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) por estar mais proacutexima das

comunidades e dos grupos familiares deve exercer um papel essencial no

aconselhamento familiar em relaccedilatildeo ao distanciamento social no direcionamento das

equipes multidisciplinares e no combate direto ao Aedes aegypti (SOEIRO et al 2020)

Aleacutem disso eacute extremamente importante que os profissionais de sauacutede e as

autoridades governamentais de sauacutede estejam cientes dos riscos associados agrave

ocorrecircncia concomitante de ambas as doenccedilas mencionadas e implementar planos

para conduzir vigilacircncia epidemioloacutegica e tomar accedilotildees necessaacuterias para mitigar a

pressatildeo sobre as unidades de sauacutede (ROSAacuteRIO SIQUEIRA 2020 KURIZKY et al 2020)


Eacute possiacutevel observar a interferecircncia das regulamentaccedilotildees sanitaacuterias brasileiras

preventivas contra a COVID-19 na conduccedilatildeo dos casos de dengue entretanto eacute vaacutelido



223

salientar a necessidade desse protocolo como forma de conter os nuacutemeros de casos no

cenaacuterio pandecircmico Aleacutem dessas novas medidas de prevenccedilatildeo a superlotaccedilatildeo do

sistema puacuteblico de sauacutede tambeacutem eacute responsaacutevel pela subnotificaccedilatildeo dos casos de

dengue Tal cenaacuterio pandecircmico impediu inclusive a ocorrecircncia de visitas domiciliares

realizadas pelos agentes comunitaacuterios no controle da dengue contribuindo assim para

o aumento de criadouros de aacutegua parada e a reproduccedilatildeo do inseto Aedes aegypti Dessa

forma torna-se de grande valia executar a estruturaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas efetivas

com a finalidade de priorizar o saneamento baacutesico o uso racional de inseticidas e a

implementaccedilatildeo de planos para conduzir a vigilacircncia epidemioloacutegica pelas autoridades

governamentais de sauacutede

Ademais podem ocorrer erros no diagnoacutestico diferencial entre dengue e COVID-

19 visto que pacientes com sintomas variaacuteveis e inespeciacuteficos no iniacutecio da infecccedilatildeo por

COVID-19 podem equivocadamente ser diagnosticados com dengue o que implica no

tratamento e na conduccedilatildeo da infecccedilatildeo como tal oferecendo riscos ao isolamento social

uma vez que o paciente diagnosticado como tendo dengue natildeo iraacute manter-se em

isolamento Assim torna-se imperativo a conduta meacutedica considerar a possiacutevel

sobreposiccedilatildeo de infecccedilotildees e orientar o paciente quanto agraves medidas relativas ao

isolamento social necessaacuterias e obrigatoacuterias para conter a transmissatildeo da COVID-19 ateacute

que haja comprovaccedilatildeo laboratorial que permita identificar a ou as infecccedilotildees presentes

AGRADECIMENTOS

Agradecemos agrave Dra Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur pelo incentivo e

apoio agrave pesquisa cientiacutefica e agrave Editora Amplla pela oportunidade de produzir ciecircncia em

meio aos casos da segunda onda da COVID-19 no Brasil

REFEREcircNCIAS

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227

CAPIacuteTULO XVII

IMPACTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NA EPIDEMIOLOGIA DAS PRINCIPAIS DOENCcedilAS INFECCIOSAS NO BRASIL

Fernando Almeida Costa sup1 Ana Carolina Aguilar Estevam sup1

Sabrynna Brito Oliveira sup2

sup1 Graduando (a) em Enfermagem Centro do Centro Universitaacuterio Metodista Izabela Hendrix ndash Belo Horizonte ndash MG sup2 Biomeacutedica Doutora em Microbiologia Professora do Centro Universitaacuterio Metodista Izabela Hendrix ndash Belo Horizonte - MG

RESUMO

Objetivo Conhecer a incidecircncia de casos das principais doenccedilas infecciosas que acometem o Brasil entre os anos de 2017 a 2019 e avaliar o impacto da Covid-19 na epidemiologia dessas doenccedilas em 2020 Meacutetodo Trata-se de um estudo observacional analiacutetico e seccional que buscou correlacionar a incidecircncia das principais doenccedilas infecciosas no Brasil antes e durante a pandemia de SARS-CoV-2 Resultados Observou-se que a incidecircncia de dengue hanseniacutease hepatite C e tuberculose tiveram uma queda significativa no ano de 2020 se comparado aos trecircs anos anteriores podendo significar uma real diminuiccedilatildeo dos casos como tambeacutem subnotificaccedilatildeo dos casos Conclusatildeo Acreditamos que o periacuteodo pandecircmico pode ter mascarado a realidade da epidemiologia dessas doenccedilas no uacuteltimo ano seja por subnotificaccedilatildeo dos casos por falhas na triagem dos pacientes e ateacute mesmo por baixa procura dos serviccedilos de sauacutede da populaccedilatildeo acometida por outras doenccedilas que natildeo a Covid-19 Palavras-chave Inqueacuterito Epidemioloacutegico Doenccedila de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria Doenccedila

Infectocontagiosa Infecccedilotildees por Coronaviacuterus


Em dezembro de 2019 foi registrado um surto de pneumonia viral na proviacutencia

de Hubei cidade de Wuhan China Na ocasiatildeo foi descoberto um novo viacuterus o SARS-

CoV-2 (do inglecircs Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) O que inicialmente

comeccedilou como um surto logo tomou dimensotildees globais e dada sua sintomatologia

distinta e velocidade de propagaccedilatildeo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) declarou

a doenccedila do coronaviacuterus 2019 ou a Covid-19 como ficou mais conhecida como uma

pandemia em marccedilo de 2020 (HARAPAN et al 2020 SOHRABI et al 2020 WHO 2020)



228

O Brasil foi o primeiro paiacutes da Ameacuterica Latina a registrar casos da doenccedila em

fevereiro de 2020 na cidade de Satildeo Paulo Ainda em Satildeo Paulo menos de um mecircs

depois foram registrados os dois primeiros casos de transmissatildeo local e poucos dias

depois foram relatados casos de transmissatildeo comunitaacuteria da COVID-19 nos estados de

Satildeo Paulo Rio de Janeiro e Bahia Desde entatildeo o nuacutemero de casos de COVID-19 tem

crescido continuamente no Brasil ultrapassando a marca de 11 milhotildees de casos

confirmados e quase 280 mil mortes ateacute o momento (BRASIL 2020)

Somado aos casos da Covid-19 o Brasil ainda enfrenta o desafio de reduzir a

mortalidade e morbidade de outras doenccedilas de Notificaccedilatildeo Compulsoacuteria de importacircncia

epidemioloacutegica A portaria Nordm 264 do Ministeacuterio da Sauacutede lista quase 50

doenccedilasagravos que impactam negativamente a Sauacutede Puacuteblica do paiacutes Nos uacuteltimos

cinco anos destacaram-se aquelas cujo nuacutemero de novos casos e morbimortalidade

ainda eacute um grande desafio para a sauacutede puacuteblica no Brasil sendo as principais Dengue

Hanseniacutease Hepatites Virais Tuberculose e a Covid-19

As notificaccedilotildees de doenccedilas infecciosas satildeo medidas importantes para o controle

das mesmas uma vez que permite aos profissionais de sauacutede investigar a etiologia

possiacuteveis contatos e melhor manejo do paciente aleacutem de permitir traccedilar medidas afim

de frear a disseminaccedilatildeo dos agentes infecciosos (COREN-GO2014)

O objetivo desse trabalho foi conhecer a incidecircncia de casos das principais

doenccedilas infecciosas que acometem o Brasil entre os anos de 2017 a 2019 e avaliar o

impacto da Covid-19 na epidemiologia dessas doenccedilas em 2020

2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional analiacutetico e seccional que buscou

correlacionar a incidecircncia das principais doenccedilas infecciosas no Brasil antes e durante a

pandemia do coronaviacuterus

Foram selecionadas para o estudo as doenccedilas infecciosas com a maior relevacircncia

epidemioloacutegica no paiacutes na uacuteltima deacutecada todas listadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como

afecccedilotildees de notificaccedilatildeo compulsoacuteria (BRASIL 2020) As doenccedilas infecciosas mais

relevantes entre os anos de 2017 e 2019 cadastradas no Sistema Internacional de



229

doenccedilas (CID-10) satildeo Dengue (A90) Hanseniacutease (A30) Hepatite C (B180) e

Tuberculose (A15 a A19) Os dados foram obtidos atraveacutes de buscas feitas no DATASUS

Aleacutem das doenccedilas supracitadas os nuacutemeros de casos confirmados de Covid-19

fizeram parte da anaacutelise Neste caso os dados foram obtidos atraveacutes dos boletins

epidemioloacutegicos disponibilizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede referentes ao ano de 2020

3 RESULTADOS

Desde o iniacutecio dos anos 2000 a dengue tem se apresentado como grave problema

de sauacutede puacuteblica nas Ameacutericas No Brasil os dados oficiais dos uacuteltimos cinco anos

apontam que a dengue estaacute entre as cinco doenccedilas infecciosa mais representativas no

paiacutes sendo a principal arbovirose No ano de 2017 foram notificados mais de 243 mil

casos provaacuteveis da doenccedila no ano seguinte houve um aumento de 9 na incidecircncia da

doenccedila Em 2019 houve uma explosatildeo no nuacutemero de casos onde foram contabilizados

1553109 casos provaacuteveis de dengue no paiacutes um aumento de 600 em relaccedilatildeo ao ano

anterior As regiotildees Centro-Oeste e Sudeste apresentam as maiores incidecircncias 11961

casos100 mil hab e 11392 casos100 mil hab respectivamente Na anaacutelise das

Unidades da Federaccedilatildeo (UFs) destacam-se Minas Gerais (22393 casos100 mil hab)

Goiaacutes (15616 casos100 mil hab) Espiacuterito Santo (14933 casos100 mil hab) Mato

Grosso do Sul (14661 casos100 mil hab) e Distrito Federal (11944 casos100 mil

hab) Ainda durante esse periacuteodo foram confirmados mais de 1220 casos de dengue

grave e mais de 16 mil casos de dengue com sinais de alarme Aleacutem disso foram

confirmados mais de 600 oacutebitos (SECRETARIA DE VIGILAcircNCIA EM SAUacuteDE

[SVS]MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE[MS] 2019)

Em 2020 mesmo com uma queda de mais de 35 no nuacutemero de casos os

987173 casos provaacuteveis de dengue que foram notificados no primeiro ano da pandemia

de Covid-19 ajudaram no aumento dos gastos em sauacutede e superlotaccedilatildeo dos serviccedilos

puacuteblicos de sauacutede Ateacute a 53deg semana epidemioloacutegica (SE) do ano de 2020 foram

notificados 987173 casos provaacuteveis (taxa de incidecircncia de 4698 casos por 100 mil

habitantes) de dengue no paiacutes sendo que a regiatildeo Centro-Oeste apresentou a maior

incidecircncia com 12121 casos100 mil habitantes



230

A distribuiccedilatildeo dos casos provaacuteveis de dengue no Brasil por semanas

epidemioloacutegicas de iniacutecio dos sintomas demonstra que ateacute a 11deg semana a curva

epidecircmica dos casos provaacuteveis no ano corrente ultrapassa o nuacutemero de casos do mesmo

periacuteodo para o ano de 2019 No entanto a partir da 12deg SE observa-se uma diminuiccedilatildeo

dos casos em relaccedilatildeo ao ano de 2019 Esta reduccedilatildeo pode ser atribuiacuteda agrave mobilizaccedilatildeo que

as equipes de vigilacircncia epidemioloacutegica estaduais estatildeo realizando diante do

enfrentamento da emergecircncia da pandemia do COVID-19 o que pode estar

ocasionando atraso ou subnotificaccedilatildeo das arboviroses Outro fator importante que pode

estar associado ao contexto da pandemia eacute o receio da populaccedilatildeo de procurar

atendimento em uma unidade de sauacutede por medo de uma possiacutevel contaminaccedilatildeo pelo

novo viacuterus (BRASIL 2021)

A incidecircncia das doenccedilas causadas por bacteacuterias do gecircnero Mycobaterium

hanseniacutease e tuberculose se mantiveram constantes entre 2017 a 2019 no entanto

apresentaram queda em 2020 A hanseniacutease doenccedila endecircmica no Brasil teve 116451

casos confirmados em 2017 117622 casos em 2018 e 110695 em 2019 desses 7427

foram em crianccedilas de 0-14 anos e 103265 em pessoas de 15 anos ou mais Em 2020 no

Brasil foram registrados 58197 casos sendo 3445 casos em crianccedilas de 0-14 anos e

54752 em pessoas acima de 15 anos

Em relaccedilatildeo agrave tuberculose foram notificados 87087 casos novos em 2017 91048

em 2018 e 93089 em 2019 No primeiro ano da pandemia hanseniacutease e tuberculose

tiveram 58197 casos e 2808 casos respectivamente

A incidecircncia de hepatite C tambeacutem se manteve constante entre os anos de 2017

e 2019 com 25937 casos 27773 casos e 22747 casos respectivamente Natildeo foram

encontrados registros de notificaccedilatildeo de casos novos de hepatite C no ano de 2020 Os

dados sobre a incidecircncia de dengue hanseniacutease tuberculose e hepatite C no Brasil

entre os anos de 2017 e 2020 podem ser visualizados na figura 1



231

Figura 1 Incidecircncia das principais doenccedilas infecciosas no brasil entre os anos de 2017 e 2020 Fonte os

autores Baseados em dados disponiacuteveis no DataSus e Boletins epidemioloacutegicos do Ministeacuterio da Sauacutede

nos anos de 2017 a 2020

De acordo com o MS a primeira notificaccedilatildeo de Covid-19 no paiacutes foi em 26 de

fevereiro de 2020 Desta data ateacute 31 de dezembro do mesmo ano foram notificados e

confirmados 7716405 casos dos quais 195725 evoluiacuteram a oacutebito O maior registro de

novos casos ocorreu no dia 16 de dezembro (70570 casos) e de oacutebitos pela doenccedila

(1595 oacutebitos) em 29 de julho (BRASIL 2021) A distribuiccedilatildeo dos casos de Covid-19 no

brasil por semana epidemioloacutegica e por Regiatildeo estatildeo representadas na figura 2

24

32

48

11

64

51

25

93

7

87

08

726

53

72

11

76

22

27

77

3

91

04

8

15

53

10

9

11

06

95

22

74

7

93

08

9

98

71

73

58

19

7

0 28

08

D E N G U E H N A S E N Iacute A S E H E P A T I T E C T U B E R C U L O S E

2017 2018 2019 2020



232

Figura 2 Distribuiccedilatildeo dos casos de Covid-19 no Brasil por Semana Epidemioloacutegica (A) e por Regiatildeo

Federativa (B) no ano de 2020 Fonte Ministeacuterio da Sauacutede 2020

A pandemia de SARS-CoV-2 ainda estaacute em curso e em 2021 o Brasil bateu recorde

em nuacutemero de casos internaccedilotildees e oacutebitos Muitas estrateacutegias estatildeo sendo utilizadas

para a contenccedilatildeo da transmissatildeo do viacuterus e para o manejo com paciente infectado mas



233

natildeo estatildeo sendo suficientes para conter a progressatildeo e o impacto da Covid-19 no

sistema de sauacutede

4 DISCUSSAtildeO

Desde o iniacutecio do seacuteculo XX o Brasil eacute regido por normas que obrigam a

notificaccedilatildeo de algumas doenccedilas de importacircncia epidemioloacutegica Na eacutepoca a

necessidade surgiu a partir do surto ldquoda pesterdquo e de outras doenccedilas que estavam

assolando a populaccedilatildeo e o governo natildeo tinha controle sobre elas No ano de 1975 foi

sancionada a lei Nordm 6259 que visou a organizaccedilatildeo da vigilacircncia epidemioloacutegica a

notificaccedilatildeo de agravos agrave sauacutede da populaccedilatildeo e a formulaccedilatildeo do programa nacional de

imunizaccedilotildees (LIMA et al 2017 BRASIL 1975) Atualmente somos regidos tambeacutem pela

Portaria Nordm 264 de fevereiro de 2020 que define de forma objetiva quem satildeo os

profissionais que deveratildeo realizar as notificaccedilotildees qual o tempo em que o tratamento

deveraacute ser iniciado e o fluxograma de envio dos dados para as esferas superiores

Atualmente a Covid-19 eacute um agravo de notificaccedilatildeo obrigatoacuteria mas natildeo faz

parte da Lista Nacional de notificaccedilatildeo compulsoacuteria de Doenccedilas agravos e eventos de

sauacutede puacuteblica (BRASIL2020) Considerando que no Brasil possui outras dezenas de

doenccedilas infecciosas natildeo erradicadas e com alta taxa de morbimortalidade a Covid-19

parece representar uma ameaccedila ao bom funcionamento dos sistemas de sauacutede

O mundo inteiro foi pego de surpresa pelo decreto da pandemia de Covid-19 no

iniacutecio de 2020 O que se acreditava que seria um surto na pequena proviacutencia de Wuhan

na China tomou proporccedilotildees mundiais e ateacute a presente data tem causado problemas

devastadores de sauacutede puacuteblica com impacto em outras esferas no mundo inteiro

Aparentemente o impacto da Covid-19 no Brasil seraacute ainda mais duradouro uma vez

que o uso das medidas de proteccedilatildeo individual como o uso de maacutescaras e

distanciamento social e coletivas como a vacinaccedilatildeo ainda estatildeo muito aqueacutem do

esperado com base nas recomendaccedilotildees da OMS

O esforccedilo hercuacuteleo dos profissionais de sauacutede nesse periacuteodo eacute voltado para

diminuiccedilatildeo do impacto da doenccedila na populaccedilatildeo por esse motivo os atendimentos aos

casos de Covid-19 satildeo prioridades nos serviccedilos de sauacutede puacuteblicos e privados

Acreditamos que esse redirecionamento de recursos financeiros humanos e de



234

infraestrutura podem impactar no curso de outras doenccedilas infecciosas de perfil

endecircmico eou epidecircmico no Brasil como a dengue hanseniacutease tuberculose e hepatite

C

Um estudo realizado por Leandro e colaboradores em 2020 levanta a hipoacutetese

de subnotificaccedilatildeo de dengue no periacuteodo da pandemia Os autores acreditam que as

medidas de isolamento social adotadas para reduzir o contaacutegio pelo viacuterus SARS-CoV-2

afetaram vaacuterios setores de assistecircncia em sauacutede minimizando as accedilotildees de controle da

dengue e consequente reduzindo as notificaccedilotildees no Brasil Esse estudo corrobora com

os nossos achados natildeo soacute para a dengue como para as demais doenccedilas abordadas

Assim como a dengue a hanseniacutease e a tuberculose tambeacutem apresentaram uma

diminuiccedilatildeo no nuacutemero de casos novos Se considerarmos o principal modo de

transmissatildeo dessas doenccedilas que eacute o contato com secreccedilotildees respiratoacuterias pode ser que

os nuacutemeros notificados reflitam a realidade Isso se deve ao fato de que as formas de

prevenccedilatildeo individual contra o novo coronaviacuterus como maacutescaras e distanciamento

social esteja auxiliando na contenccedilatildeo da disseminaccedilatildeo dos Bacilos de Koch No entanto

o crescente nuacutemero de casos da Covid-19 aponta que essas medidas de proteccedilatildeo natildeo

estatildeo sendo seguidas agrave risca fazendo-nos suspeitar que os casos de hanseniacutease e

tuberculose possam natildeo refletir a realidade

A hanseniacutease e a tuberculose satildeo doenccedilas crocircnicas com estigma social associado

e cujo tratamento eacute dependente de supervisatildeo dos profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria

Pacientes que natildeo satildeo diagnosticados e prontamente tratados se tornam uma fonte

poderosa de infecccedilatildeo colocando em risco a vida dos seus contatos A subnotificaccedilatildeo

dessas doenccedilas tambeacutem pode implicar no aparecimento de sequelas fiacutesicas e

psicoloacutegicas nos pacientes suspeitos (LANA et al 2014 TOUSO E ARCEcircNICO 2014)

Outra infecccedilatildeo abordada por esse trabalho foi a hepatite C A escassez de dados

atuais da epidemiologia dessa infecccedilatildeo reforccedila a ideia de subnotificaccedilatildeo de doenccedilas

importantes no contexto da pandemia podendo ser considerado um iacutendice

preocupante sobre notificaccedilotildees A hepatite C eacute uma infecccedilatildeo viral que tem como

principais fatores de risco para a infecccedilatildeo a transfusatildeo de hemoderivados de doadores

natildeo rastreados para os antiacutegenos especiacuteficos uso de drogas intravenosas transplante

de oacutergatildeos hemodiaacutelise transmissatildeo vertical exposiccedilatildeo sexual e ocupacional sendo um



235

ponto importante de monitoramento em acidentes de trabalho entre os profissionais

da sauacutede (MARTINS et al 2011)

A sobrecarga do sistema puacuteblico de sauacutede brasileiro o SUS principal suporte agrave

comunidade durante a pandemia pode implicar em desequiliacutebrio na atenccedilatildeo primaacuteria

em sauacutede e gerar uma reaccedilatildeo em cadeia que culmina no menosprezo agrave outras doenccedilas

Farias e colaboradores (2020) debatem sobre o assunto em seu estudo e apoacutes avaliarem

o impacto da pandemia na atenccedilatildeo primaacuteria sugerem a adaptaccedilatildeo e adequaccedilatildeo do SUS

para que todas as necessidades da populaccedilatildeo sejam assistidas


Apoacutes analisarmos a incidecircncia dos casos de dengue hanseniacutease tuberculose e

hepatite C no Brasil nos uacuteltimos cinco anos concluiacutemos que o periacuteodo pandecircmico pode

ter mascarado a realidade da epidemiologia dessas doenccedilas Seja por subnotificaccedilatildeo dos

casos por falhas na triagem dos pacientes e ateacute mesmo por baixa procura dos serviccedilos

de sauacutede da populaccedilatildeo acometida por outras doenccedilas que natildeo a Covid-19

Com base nisso acreditamos que a Covid-19 esteja impactando indiretamente o

cenaacuterio epidemioloacutegico das infecciosas do Brasil e que eacute de extrema importacircncia que a

notificaccedilatildeo e acompanhamento dos casos de doenccedilas infecciosas de notificaccedilatildeo

compulsoacuteria natildeo sejam interrompidos uma vez que elas estatildeo associadas com alta

morbidade sequelas fiacutesicas estigmas sociais e tratamentos supervisionados

REFEREcircNCIAS

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria ndeg 264 de 17 de fevereiro de 2020 Brasiacutelia 2020

BRASIL Decreto-lei ndeg 6259 de 30 de outubro de 1975 Estabelece normas relativas agrave notificaccedilatildeo compulsoacuteria de doenccedilas Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 1975

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15 de agosto de 2021



236

BRASIL Secretaria de vigilacircncia em sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Hepatites Virais Nuacutemero Especial Julho 2020

BRASIL Secretaria De Vigilacircncia Em Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Hanseniacutease Nuacutemero Especial Janeiro 2021

BRASIL Secretaria De Vigilacircncia Em Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Monitoramento dos casos de arboviroses urbanas causados por viacuterus transmitidos por Aedes (dengue chikungunya e zika) semanas epidemioloacutegicas 1 a 53 2020 Vol 52 Janeiro 2021

Brasil Secretaria De Vigilacircncia Em Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Especial Doenccedila pelo Coronaviacuterus COVD-19 semanas epidemioloacutegicas 53deg (2020) a 2deg (2021) Vol1 Janeiro de 2021

COREN-GO Cacircmara teacutecnica Notificaccedilatildeo eficaz gera novas ferramentas de trabalho na sauacutede preventiva2 outrubro 2014 Goiacircnia Dsponiacutevel em httpwwwcorengoorgbrnotificacao-eficaz-gera-novas-ferramentas-de-trabalho-na-saude-preventiva_3876htmlprint Acesso em 10 mar 2021

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237

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TOUSO Michelle Mosna POPOLIN Marcela Paschoal CRISPIM Juliane de Almeida FREITAS Isabela Moreira de RODRIGUES Ludmila Barbosa Bandeira YAMAMURA Mellina PINTO Ione Carvalho MONROE Aline Aparecida PALHA Pedro Fredemir FERRAUDO Antocircnio Seacutergio Estigma social e as famiacutelias de doentes com tuberculose um estudo a partir das anaacutelises de agrupamento e de correspondecircncia muacuteltipla Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva [SL] v 19 n 11 p 4577-4586 nov 2014 FapUNIFESP (SciELO) httpdxdoiorg1015901413-81232014191146062013

WHO World Health Organization Disponiacutevel em lthttpscovid19whointgt Acesso em

15 de marccedilo de 2021

CAPIacuteTULO XVIII

O IMPACTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NA PREVALEcircNCIA DE DENGUE NO ESTADO DO CEARAacute

Hellen Cryslen Bernardo Bezerra sup1 Anderson Luz do Nascimento 1

Marina Santos Barroso 1

Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 2 sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE sup2 Docente do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

RESUMO

A dengue consiste em uma doenccedila viral sistecircmica causada por quatro sorotipos do viacuterus da dengue No Cearaacute o periacuteodo de surgimento dos casos de dengue ocorre entre os meses de abril e junho atingindo o pico no mecircs de maio Durante o ano de 2020 esse periacuteodo coincidiu com o periacuteodo criacutetico da pandemia por COVID-19 no Brasil O objetivo desta pesquisa foi realizar um levantamento dos indicadores da dengue do estado do Cearaacute durante a pandemia de COVID-19 atraveacutes das plataformas DATASUS INTEGRASUS e do Sistema de Monitoramento Diaacuterio de Agravos (SIMDA) e realizar uma comparaccedilatildeo com anos anteriores apresentando um panorama geral das duas infecccedilotildees Foi demonstrada uma elevaccedilatildeo no nuacutemero de casos de dengue no Cearaacute em comparaccedilatildeo aos anos anteriores A coincidecircncia temporal de casos de dengue e COVID-19 pode causar grandes prejuiacutezos agrave populaccedilatildeo e ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) do estado



238

Palavras-chave Dengue Aedes aegypti COVID-19


A dengue eacute uma infecccedilatildeo causada por quatros sorotipos viacuterus da dengue (DENV-

1 DENV-2 DENV-3 e DENV-4) sendo a fecircmea do mosquito Aedes aegypti o vetor

epidecircmico mais importante em regiotildees tropicais como o Brasil (KHETARPAL et al 2016)

Anualmente cerca de 400 milhotildees de pessoas ao redor do mundo satildeo infectadas

pelo DENV acarretando cerca de 22 mil mortes por dengue grave (CDC 2019) A

expansatildeo global da populaccedilatildeo seguida da raacutepida urbanizaccedilatildeo a mudanccedila nos padrotildees

de utilizaccedilatildeo de terras e o aumento do fluxo de pessoas e do comeacutercio internacional

aumentaram o contato dos indiviacuteduos com o vetor desta arbovirose ao mesmo tempo

que as mudanccedilas ambientais aumentaram a sua disseminaccedilatildeo (WHO 2019)

Em 2019 foram notificados mais de 1 milhatildeo de casos de dengue no Brasil sendo

Sudeste Centro-Oeste e Nordeste as regiotildees com maior nuacutemero de casos (MINISTEacuteRIO

DA SAUacuteDE 2019) Um estudo ecoloacutegico realizado entre os anos de 2014 a 2017 com os

casos confirmados de dengue no Nordeste demonstrou que o Cearaacute foi o estado com

maior prevalecircncia sendo responsaacutevel por 2901 de todos os casos na regiatildeo com a

capital Fortaleza ocupando a primeira posiccedilatildeo em nuacutemero absoluto de casos e em taxa

de incidecircncia entre todas as capitais do Nordeste (DO CARMO et al 2020)

A infecccedilatildeo pelo DENV pode ter manifestaccedilotildees cliacutenicas diversas contemplando

desde formas assintomaacuteticas ou leves ateacute formas graves e potencialmente fatais como

a siacutendrome do choque da dengue em que o paciente apresenta necessidade de

hospitalizaccedilatildeo e pode ir a oacutebito (KHETARPAL et al 2016) No ano de 2019 985 pacientes

com dengue necessitaram de hospitalizaccedilatildeo no estado do Cearaacute e 13 evoluiacuteram para

oacutebito (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019)

Ao longo do ano o periacuteodo de surgimento dos casos de dengue no Cearaacute ocorre

entre os meses de abril e junho atingindo o pico no mecircs de maio (LIMA et al 2019)

Durante o ano de 2020 esse periacuteodo coincidiu com o periacuteodo criacutetico da pandemia por

COVID-19 no Brasil uma doenccedila primeiramente descrita na cidade de Wuhan China

em dezembro de 2019 causada por um novo coronaviacuterus denominado de Sars-CoV-2

(MCKIBBIN FERNANDO 2020) O viacuterus foi identificado pela primeira vez na cidade de



239

Satildeo Paulo e em cerca de um mecircs jaacute havia transmissatildeo comunitaacuteria em vaacuterias regiotildees do

Brasil incluindo o Cearaacute (OLIVEIRA et al 2020)

Embora a dengue apresente dinacircmica de picos sazonais a transmissatildeo eacute

contiacutenua durante todo o ano mesmo que mais baixa (MACCORMACK-GELLES et al

2018) A coincidecircncia temporal de casos de dengue e COVID-19 portanto pode causar

grandes prejuiacutezos agrave populaccedilatildeo e ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Neste contexto o

objetivo desta pesquisa foi realizar um levantamento dos indicadores da dengue do

estado do Cearaacute realizando uma comparaccedilatildeo com anos anteriores e apresentando um

panorama geral das duas infecccedilotildees para possiacuteveis intervenccedilotildees futuras Para isso foi

feito um levantamento dos indicadores atraveacutes das plataformas DATASUS INTEGRASUS

e do Sistema de Monitoramento Diaacuterio de Agravos (SIMDA) durante os meses de janeiro

e fevereiro de 2021 Inicialmente foram coletados os registros de marccedilo de 2020 a

fevereiro de 2021 compatiacuteveis com a pandemia de COVID-19 e posteriormente foi

realizada uma anaacutelise desses dados e uma comparaccedilatildeo com as frequecircncias observadas

nos registros dos anos de 2019 2018 e 2017


21 Aspectos gerais sobre a dengue

A dengue consiste em uma doenccedila viral sistecircmica causada pela infecccedilatildeo por um

dos quatro sorotipos de DENV (DENV-1 a DENV-4) viacuterus de RNA de fita simples e de

polaridade positiva pertencentes agrave famiacutelia Flaviviridae Eacute classificada como uma

arboviroses visto que sua transmissatildeo ocorre atraveacutes da picada de fecircmeas do mosquito

Aedes aegypti espeacutecie vetora que predomina em ambientes urbanos de forma que o

principal meacutetodo de prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo consiste no controle vetorial (HARAPAN et

al 2020)

Diversos fatores do viacuterus e do hospedeiro estatildeo envolvidos na patogecircnese da

dengue como a proteiacutena natildeo estrutural 1 (NS1) a variaccedilatildeo geneacutetica do DENV a

presenccedila de anticorpos anti-NS1 e a autoimunidade que explicam em parte o

desenvolvimento de manifestaccedilotildees cliacutenicas variaacuteveis entre os indiviacuteduos acometidos

(BHATT et al 2020)



240

Esta infecccedilatildeo viral ocasiona um amplo quadro cliacutenico o qual se inicia apoacutes um

periacuteodo de incubaccedilatildeo de trecircs a sete dias e inclui desde febre vocircmitos erupccedilotildees

cutacircneas mialgias artralgias e cefaleias (fase febril) ateacute derrame pleural ascite

manifestaccedilotildees hemorraacutegicas graves e choque (fase criacutetica) fatores responsaacuteveis por

parte significativa da taxa de mortalidade por essa doenccedila Ademais a dengue pode

manifestar-se com complicaccedilotildees neuroloacutegicas como encefalite encefalopatia meningite

e acidente vascular encefaacutelico tanto isquecircmico quanto hemorraacutegico em consequecircncia

da invasatildeo direta do sistema nervoso central pelo DENV do desenvolvimento de

alteraccedilotildees metaboacutelicas e de reaccedilotildees autoimunes (SIMMONS et al 2012 LI et al 2017)

A confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de dengue eacute feita natildeo somente com base no quadro

cliacutenico mas pelos achados laboratoriais com a detecccedilatildeo de componentes virais ou da

resposta soroloacutegica do paciente Durante a fase febril o teste de amplificaccedilatildeo do aacutecido

nucleico do viacuterus pela reaccedilatildeo em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR)

e a detecccedilatildeo do antiacutegeno NS1 por meio do teste ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent

Assay) satildeo exemplos de meacutetodos vaacutelidos para confirmar a presenccedila de infecccedilatildeo pelo

viacuterus da dengue Jaacute o diagnoacutestico soroloacutegico detecta imunoglobulinas (IgM e IgG) e pode

ser realizado pelo teste de inibiccedilatildeo da hemaglutinaccedilatildeo (HI) ou por ELISA (HARAPAN et

al 2020)

No que se refere ao tratamento da dengue atualmente apesar da realizaccedilatildeo de

diversos testes com faacutermacos direcionados agrave accedilatildeo contra os componentes virais natildeo

existe terapia farmacoloacutegica aprovada para a infecccedilatildeo Assim a terapecircutica eacute baseada

em medidas de suporte como a fluidoterapia bem como na observaccedilatildeo cliacutenica devido

ao risco do desenvolvimento de sinais de alerta e da progressatildeo para a fase criacutetica da

doenccedila (HARAPAN et al 2020 SIMMONS et al 2012)

A infecccedilatildeo pelo viacuterus da dengue representa um significativo problema de sauacutede

puacuteblica principalmente em paiacuteses em desenvolvimento como o Brasil e estaacute associada

a taxas consideraacuteveis de morbimortalidade (HARAPAN et al 2020)

22 A dengue no Cearaacute

No que se concerne ao contexto atual da dengue no Cearaacute estado que possui

uma parcela significativa do nuacutemero total de casos no paiacutes verifica-se que segundo



241

dados do DATASUS (2020) houve um crescimento da incidecircncia da doenccedila Nesse

contexto em 2018 foram notificados 4169 casos de dengue no estado chegando a

16301 no ano de 2019 e a 39777 em 2020

Na capital Fortaleza em 2018 foram detectados 1414 casos confirmados de

dengue em 2019 foram 3866 casos e em 2020 ano da pandemia por COVID-19 esse

nuacutemero elevou-se para 7841 (SIMDA 2020) Segundo a rede Integra SUS do Cearaacute

(2020) a dengue isoladamente representa 9006 do total de casos de arboviroses

notificados no estado demonstrando o grande impacto da doenccedila tanto no sistema de

sauacutede e quanto na qualidade de vida da populaccedilatildeo reforccedilando a necessidade da

promoccedilatildeo de medidas preventivas eficazes como contenccedilatildeo da proliferaccedilatildeo do vetor

por meio da educaccedilatildeo em sauacutede orientando os indiviacuteduos a natildeo manterem

reservatoacuterios com aacutegua parada e por meio do controle quiacutemico e bioloacutegico do mosquito

(HARAPAN et al 2020)

23 A COVID-19 e suas repercussotildees no Cearaacute

Em janeiro de 2020 a anaacutelise de amostras de lavado bronco alveolar coletadas

em trecircs pacientes com o quadro de pneumonia grave no Hospital de Wuhan cidade da

China possibilitou a identificaccedilatildeo do agente etioloacutegico da nova infecccedilatildeo que vinha sendo

descrita desde o final de 2019 naquela cidade um viacuterus pertencente agrave famiacutelia

Coronaviridae atualmente denominado SARS-CoV-2 (ZHU et al 2019) Os Coronaviacuterus

satildeo viacuterus de RNA envelopados amplamente distribuiacutedos entre humanos outros

mamiacuteferos e aves e causam distintas doenccedilas no organismo (WEISS LEIBOWITZ 2011)

Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS 2020) o Sars-CoV-2 possui

elevada taxa de contaminaccedilatildeo devido agrave facilidade de transmissatildeo a qual se daacute por meio

do contato fiacutesico espirros tosse e objetos eou superfiacutecies contaminadas Indiviacuteduos

com comorbidades fazem parte do grupo de risco e possuem uma maior vulnerabilidade

ao viacuterus necessitando de maiores cuidados preventivos (LI et al 2020)

Segundo Lodge et al (2020) em marccedilo de 2020 foram confirmados os trecircs

primeiros casos de COVID-19 no Estado do Cearaacute Dessa forma no dia 20 daquele mecircs

por intermeacutedio de um decreto estadual o Governo do Estado do Cearaacute determinou

medidas de restriccedilatildeo populacional com o objetivo de conter a propagaccedilatildeo da COVID-19



242

que naquele momento contava com 20 casos notificados (DIAacuteRIO OFICIAL DO ESTADO

DO CEARAacute 2020)

Antes mesmo da notificaccedilatildeo do primeiro caso de COVID-19 no Cearaacute as taxas de

ocupaccedilatildeo dos leitos nos 7 maiores hospitais da rede puacuteblica do Estado jaacute demonstravam

um grande percentual de ocupaccedilatildeo com (8386) Hospital Geral Cesar Cals (8393)

Hospital Geral Fortaleza (8357) Hospital Geral Waldemar de Alcacircntara (9213)

Hospital Regional Norte (6753) Hospital Regional do Sertatildeo Central (5955) Hospital

Satildeo Joseacute de Doenccedilas Infecciosas (8808) Hospital de Sauacutede Mental (GOVERNO DO


A primeira morte ocasionada pela infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 no Cearaacute tambeacutem

ocorreu em marccedilo de 2020 (LODGE et al 2020) Desde essa data ateacute dezembro de 2020

foram confirmadas 9971 mortes por COVID-19 (SESC FORTALEZA 2020) As mortes

ocorreram na sua maioria em indiviacuteduos com mais de 60 anos (781) predominando

em portadores de doenccedilas crocircnicas e no sexo masculino A meacutedia de dias entre a data

de iniacutecio dos sintomas e a data de internaccedilatildeo dos pacientes que evoluiacuteram para oacutebito

foi de 71 dias (Boletim Epidemioloacutegico N 57 24122020 - SESACE)

Desde o dia 01 de janeiro de 2020 ateacute 12 de fevereiro de 2021 foram registrados

9765455 casos e 237489 oacutebitos por COVID-19 no Brasil O Cearaacute apresenta 1240593

casos notificados 390857 confirmados e 10741 oacutebitos com iacutendice de letalidade de 27

(GOVERNO DO ESTADO DO CEARAacute 2021)

24 O impacto da COVID-19 na prevalecircncia de dengue no Cearaacute

Desde o iniacutecio da pandemia de COVID-19 ateacute fevereiro de 2021 foram notificados

40434 casos de dengue no estado do Cearaacute refletindo um aumento de 5968 em

relaccedilatildeo ao ano de 2019 (16301) 8967 em relaccedilatildeo ao ano de 2018 (4169) e 243 em

relaccedilatildeo ao ano de 2017 (39451) (GOVERNO DO ESTADO DO CEARAacute 2021)

Embora seja notaacutevel o aumento de notificaccedilotildees de casos de dengue durante a

pandemia por COVID-19 eacute importante destacar a possibilidade da confusatildeo diagnoacutestica

entre essas patologias pois elas apresentam caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas

semelhantes De acordo com a Coordenadoria de Vigilacircncia Epidemioloacutegica de Sobral

cidade do interior do Cearaacute com 39940 casos de COVID-19 notificados os principais



243

sintomas apresentados pelos pacientes com COVID-19 foram cefaleia anosmia e

disgeusia tosse dor no corpo dor de garganta e febre (GOVERNO DO ESTADO DO

CEARAacute 2020) Esses mesmos sintomas podem estar presentes tambeacutem na infecccedilatildeo pelo

DENV assim como inuacutemeras outras infecccedilotildees virais (SIMMONS et al 2012) Achados

cliacutenicos mais comumente encontrados na dengue como a erupccedilatildeo cutacircnea foram

recentemente relatados em pacientes com COVID-19 (JOOB et al 2020)

A coinfecccedilatildeo por SARS-CoV-2 e DENV jaacute foi relatada em outros paiacuteses em que a

dengue eacute endecircmica (RANA et al 2020) Yan et al (2020) em Cingapura observaram

que pacientes com COVID-19 podem apresentar resultado falso-positivo no teste

soroloacutegico raacutepido para dengue o que pode impactar nos estudos de prevalecircncia desta

coinfecccedilatildeo

Ao comparar os indicadores de morbimortalidade dos pacientes com COVID-19

a dengue pode ser considerada um problema de sauacutede de menor proporccedilatildeo Entretanto

as infecccedilotildees pelo DENV tambeacutem podem ter apresentaccedilotildees potencialmente fatais como

a febre hemorraacutegica da dengue e a siacutendrome do choque da dengue (KHETAPAL

KHANNA 2016) Na cidade de Fortaleza capital do estado do Cearaacute foram registrados

134 casos de dengue com sinais de alarme e 8 casos de dengue grave no ano de 2020

sendo este uacuteltimo responsaacutevel por 5 mortes A dengue grave foi relatada em 8 pacientes

em 2019 com 4 mortes e em 6 pacientes em 2018 com 5 mortes Embora a taxa de

letalidade final tenha sido menor no ano de 2020 (35 vs 65 vs 455) o aumento do

nuacutemero de casos de dengue pode resultar no surgimento de mais casos graves os quais

muitas vezes necessitam de internaccedilatildeo e acompanhamento intensivo (GOVERNO DO

ESTADO DO CEARAacute 2020) De acordo com o DATASUS (2020) existem 15331 leitos de

internaccedilatildeo no Cearaacute estando atualmente ocupados por casos de COVID-19 89 dos

leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e 6237 dos leitos de enfermaria A

sobreposiccedilatildeo de casos das doenccedilas portanto pode causar grandes prejuiacutezos agrave

populaccedilatildeo e ao SUS

Os casos de dengue no Cearaacute apresentaram dois picos durante o ano de 2020 O

primeiro pico ocorreu na 10ordf semana epidemioloacutegica equivalente aos dias 1ordm a 7 de

marccedilo e o segundo na 18ordf semana de 19 a 25 abril exibindo a associaccedilatildeo jaacute

estabelecida entre o periacuteodo de pluviosidade e o aumento de nuacutemero de casos (VIANA



244

IGNOTTI 2013) Entretanto um estudo realizado em Fortaleza demonstrou que durante

anos natildeo epidecircmicos a transmissatildeo de baixo niacutevel do DENV continua sustentada mesmo

em condiccedilotildees inoacutespitas o que pode gerar desafios epidemioloacutegicos no ciclo sazonal

seguinte no caso em 2021 (MACCORMACK-GELLES et al 2018) Embora exista esta

possibilidade ateacute a 5ordf semana epidemioloacutegica de 2021 somente 657 casos de dengue

foram notificados cerca de 40 de casos a menos em relaccedilatildeo ao mesmo periacuteodo em

2020 (GOVERNO DO ESTADO DO CEARAacute 2021)

Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para os aumentos dos casos de dengue no Cearaacute eacute o

fato de que as medidas de distanciamento social adotadas durante a pandemia tenham

dificultado a aplicaccedilatildeo de larvicidas nas residecircncias pelos profissionais responsaacuteveis pelo

programa de vigilacircncia para contenccedilatildeo do Aedes Em 2019 o percentual de atingimento

da meta de cobertura de visita domiciliar em todas as regiotildees do Cearaacute foi maior ou igual

a 85 atingindo ateacute 100 no Sertatildeo Central Em contrapartida no ano de 2020 com

exceccedilatildeo do Litoral Leste todas as regiotildees tiveram iacutendice inferior a 85 (GOVERNO DO


De acordo com KISSLER et al (2020) pandemia por COVID-19 pode durar mais

de 3 anos devendo ser interrompida somente quando 60 a 70 da populaccedilatildeo mundial

estiver imune Portanto eacute de extrema importacircncia que seja estimulado a promoccedilatildeo de

intervenccedilotildees pelo proacuteprio nuacutecleo familiar assim como a distribuiccedilatildeo de repelentes telas

e outros materiais que visem a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pela dengue


No contexto mundial a COVID-19 tem causado mudanccedilas nos acircmbitos

individual e coletivo nos diferentes niacuteveis sociais acarretando mudanccedilas de haacutebitos que

podem impactar negativamente nas medidas de prevenccedilatildeo e controle de diferentes

doenccedilas quer sejam infecciosas ou natildeo

Durante a pandemia de COVID-19 no estado do Cearaacute ocorreu uma importante

elevaccedilatildeo no nuacutemero de casos de dengue em comparaccedilatildeo aos anos anteriores A

possibilidade de falta de leitos de UTI assim como os gastos puacuteblicos para controlar e

tratar natildeo soacute os casos de dengue e COVID-19 como de outras endemias e

comorbidades pode ser danoso ao sistema de sauacutede do estado havendo a necessidade



245

de accedilotildees capazes de minimizar estes impactos negativos decorrentes destas infecccedilotildees

isoladas ou concomitantes

REFEREcircNCIAS

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247

CAPIacuteTULO XIX

O USO DOS GLICOCORTICOIDES NO TRATAMENTO DA SIacuteNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATOacuteRIO AGUDO CAUSADO PELO SARS-COV-2

Luis Felipe de Almeida Andrade sup1 Ricleacutecia Evangelista Silva Queiroz sup1

Weilhias Alves dos Santos sup1 Ieler Ferreira Ribeiro sup2

sup1 Graduandos do curso de Farmaacutecia do Centro Universitaacuterio Euro Americano (UNIEURO) sup2 Professora do Centro Universitaacuterio Euro Americano (UNIEURO) Farmacecircutica Cliacutenica-Industrial pela Universidade de Brasiacutelia (UnB) Mestre em Patologia Molecular pela UnB

RESUMO

A Siacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudo (SDRA) decorrente do SARS-COV-2 eacute uma condiccedilatildeo inflamatoacuteria resultante da doenccedila do novo coronaviacuterus 2 descoberto no final de 2019 em Wuhan na China A infecccedilatildeo pode levar a um estado criacutetico devido agrave intensa inflamaccedilatildeo dos pulmotildees e aos danos alveolares causando insuficiecircncia respiratoacuteria aguda exigindo ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) Apesar de natildeo existir tratamento especiacutefico os glicocorticoides (GC) tecircm demonstrado resultados satisfatoacuterios no controle da tempestade de citocinas que datildeo origem a SDRA Portanto o objetivo desta revisatildeo foi avaliar a eficaacutecia dos GC mais utilizados no tratamento da SDRA gerado pelo SARS-COV-2 Foram avaliados artigos cientiacuteficos publicados entre 2015 e 2020 a fim de obter evidecircncias cientiacuteficas sobre o uso de GC para o tratamento da siacutendrome Entre os GC utilizados e relatados na literatura a metilprednisolona e a dexametasona demonstraram uma boa eficaacutecia em funccedilatildeo do tempo de meia-vida e da potecircncia anti-inflamatoacuteria Os estudos indicaram que o tratamento com GC diminuiu a mortalidade aumentou a sobrevida dos pacientes em estado criacutetico reduziu o tempo de internaccedilatildeo e de utilizaccedilatildeo da VM No entanto haacute necessidade de mais estudos para que seja estabelecido um protocolo de tratamento com as doses o periacuteodo da terapia a seleccedilatildeo de casos cliacutenicos especiacuteficos e a possibilidade de associaccedilatildeo dos GC com outros medicamentos Palavras-chave Siacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudo Infecccedilotildees por

Coronaviacuterus Glicocorticoides Dexametasona Metilprednisolona


O mais novo coronaviacuterus 2 denominado Severe Acute Respiratory Syndrome

Coronavirus 2 ou SARS-COV-2 integrante da famiacutelia de viacuterus conhecida desde os anos



248

60 como Coronaviridae foi descoberto no final de 2019 na China como o responsaacutevel

pela doenccedila do coronaviacuterus 2019 (COVID-19) O nome adveacutem das suas espiacuteculas nas

superfiacutecies remetendo a imagem de uma coroa do latim corona (AARESTRUP 2020)

A infecccedilatildeo pelo viacuterus pode gerar manifestaccedilotildees assintomaacuteticas leves e graves

Os principais sintomas identificados satildeo tosse seca fadiga mialgia dor de cabeccedila

diarreia e febre aleacutem de apresentar plaquetas e hemoglobinas baixas Assim essa

infecccedilatildeo pode provocar desde um resfriado a quadros graves como a Siacutendrome do

Desconforto Respiratoacuterio Agudo (SDRA) (HUANG et al 2020)

A SDRA decorrente do SARS-COV-2 eacute uma doenccedila de origem multifatorial

definida por inflamaccedilatildeo grave dos pulmotildees devido aos danos alveolares causando

insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e exigindo ventilaccedilatildeo mecacircnica (VM) (VILLAR et al

2020) O SARS-COV-2 pode ocasionar seacuterios problemas de sauacutede dentre eles quadros

graves de pneumonia desencadeando casos criacuteticos da siacutendrome (XIAO et al 2020)

A infecccedilatildeo pelo SARS-COV-2 gera um agravo alveolar difuso nos pulmotildees

originando pneumonia viral em diferentes graus de comprometimento respiratoacuterio no

qual aproximadamente 40 dos pacientes possuem a probabilidade de desenvolver a

SDRA Diante disso estudos tecircm demonstrado um provaacutevel benefiacutecio dos

glicocorticoides (GC) para diminuir o processo inflamatoacuterio causado pela infecccedilatildeo

(TOMAZINI et al 2020a)

O uso dos GC demonstrou grande eficaacutecia no quadro da lesatildeo aguda pulmonar

resultante da tempestade de citocinas (proteiacutenas proacute-inflamatoacuterias produzidas por

ceacutelulas imunoloacutegicas para sinalizar o sistema imunoloacutegico a agir no local da infecccedilatildeo com

intenccedilatildeo de combater o agente estranho) em pacientes criacuteticos na SDRA em razatildeo de

seu potente efeito anti-inflamatoacuterio (LAMMERS et al 2020)

Os efeitos cliacutenicos terapecircuticos e demais reaccedilotildees sistecircmicas da terapia com GC

em pacientes com COVID-19 natildeo estaacute totalmente esclarecido e seu uso em casos graves

da COVID-19 carece de investigaccedilatildeo mais aprofundada apesar de estudos indicarem

resultados promissores nesses indiviacuteduos (VILLAR et al 2020 THEOHARIDES E CONTI

2020)

Diante disso o objetivo desta revisatildeo foi avaliar a eficaacutecia dos GC mais utilizados

no tratamento da SDRA gerado pelo SARS-COV-2



249

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisatildeo da literatura a partir de artigos originais e de revisatildeo

publicados entre os anos de 2015 a 2020 Foram realizadas pesquisas nas bases de dados

disponiacuteveis na internet Scientific Electronic Library Online (Scielo)

Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) Elton Bryson

Stephens Company (EBSCO) Os descritores e associaccedilotildees utilizados para busca de

artigos foram ldquoSiacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudordquo ldquoInfecccedilotildees por

Coronaviacuterusrdquo ldquoGlicocorticoidesrdquo ldquoDexametasonardquo ldquoMetilprednisolonardquo


31 Caracteriacutesticas do SARS-COV-2

O coronaviacuterus (Cov) eacute classificado em quatro gecircneros contendo os Alfa-

coronaviacuterus (α -CoV) Beta-coronaviacuterus (β -CoV) Gama-coronaviacuterus (γ -CoV) e Delta-

coronaviacuterus (δ -CoV) Os αminus e βminus Cov infectam mamiacuteferos enquanto que os γ- e δ-CoV

tecircm tendecircncia a infectar aves O β-coronaviacuterus eacute um viacuterus zoonoacutetico humano de

subgecircnero Sarbecovirus e subfamiacutelia Coronavirinae que apresenta genoma de Aacutecido

Ribonucleico (RNA) positivo de fita simples com um tamanho variaacutevel entre 26 kb e 32

kb sendo o maior genoma de RNA entre as espeacutecies de viacuterus conhecido O genoma do

viacuterus SARS-COV-2 faz a codificaccedilatildeo de quatro principais proteiacutenas como glicoproteiacutena

do pico (S) envelope (E) glicoproteiacutena de membrana (M) e nucleocapsiacutedeo (N)

conforme representado na figura 1 (GUAN et al 2020)



250

Figura 1 ndash Estrutura do viacuterus SARS-COV-2 e sua ligaccedilatildeo ao receptor ECA2

Fonte AARESTRUP M F 2020 com adaptaccedilotildees

Essas proteiacutenas estruturais (Figura 1) desempenham funccedilotildees importantes como

a glicoproteiacutena de pico (S) que facilita a ligaccedilatildeo do viacuterus ao seu receptor conhecido como

Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2) na ceacutelula hospedeira a proteiacutena (E) que

desempenha um papel fundamental na formaccedilatildeo e liberaccedilatildeo do viacuterus a proteiacutena (N)

que faz parte do nucleocapsiacutedeo ao se ligar ao material geneacutetico viral e auxiliar no

empacotamento do genoma viral a proteiacutena (M) ajuda a manter a curvatura da

membrana do viacuterus e sua associaccedilatildeo ao nucleocapsiacutedeo (RABAAN et al 2020)

Os dois tipos de pneumonias causados por β-CoVs satildeo a Siacutendrome Aguda

Respiratoacuteria do Coronaviacuterus (SARS-COV) e a Siacutendrome Respiratoacuteria do Oriente Meacutedio

(MERS-COV) no qual ambas apresentam sintomas semelhantes como febre mal-estar

calafrio dor de cabeccedila agrave quadros de SDRA (GUAN et al 2020)

A primeira siacutendrome respiratoacuteria humana causada por um coronaviacuterus foi a

SARS-COV que surgiu em 2002 na proviacutencia de Cantatildeo na China infectando cerca de

8000 pessoas com uma taxa de letalidade em torno de 10 O viacuterus foi transmitido de

morcego para civetas que por sua vez contaminou os humanos Em 2012 surgiu uma

segunda epidemia conhecida como MERS-COV provenientes de morcegos depois

passado para camelos que foi transferido aos humanos A MERS-COV infectou uma

quantidade de 2500 pessoas e cerca de 35 de oacutebitos na regiatildeo do Oriente Meacutedio

(WESTON FRIEMAN2020)



251

32 Doenccedila do coronaviacuterus 2019 (COVID-19)

A doenccedila procedente da infecccedilatildeo pelo SARS-COV-2 foi designada de COVID-19

pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) sendo identificada pela primeira vez nos

humanos em dezembro de 2019 em Wuhan China Os sintomas de iniacutecio tinham

bastante semelhanccedilas aos da gripe mas podiam desencadear uma infecccedilatildeo respiratoacuteria

aguda grave como a pneumonia exigindo cuidados intensivos (WANG et al 2020

GUAN et al 2020)

As principais manifestaccedilotildees cliacutenicas da COVID-19 satildeo dor de cabeccedila febre falta

de ar e tosse Aleacutem disso eacute possiacutevel que exista uma relaccedilatildeo entre a COVID-19 e agravos

aos muacutesculos cardiacuteacos bem como indiviacuteduos com hipertensatildeo e diabetes apresentam

quadro mais grave Desse modo a COVID-19 pode ocasionar piora cliacutenica em pacientes

com condiccedilotildees subjacentes (FERRARI 2020)

Apesar do sistema pulmonar ser o mais afetado pelo viacuterus outros sistemas

incluindo o cardiacuteaco gastrointestinal hepaacutetico renal ocular dermatoloacutegico

hematoloacutegico e neuroloacutegico tambeacutem satildeo afetados pela COVID-19 (ELKIND HARRIGTON

BENJAMIN 2020) A infecccedilatildeo pelo novo coronaviacuterus pode acometer indiviacuteduos em

qualquer idade contudo os casos em crianccedilas satildeo menos frequentes sendo

aproximadamente menos de 1 do nuacutemero total registrado A letalidade dessa

infecccedilatildeo estaacute entre 1 a 6 dependendo da localidade e ocorre com maior relevacircncia

em pessoas idosas ou com doenccedilas crocircnicas preacute-existentes (CHEN et al 2020 RUSSEL

et al 2020)

A transmissatildeo da COVID-19 pode acontecer por meio de gotiacuteculas de tosse

espirro ou ao falar com uma pessoa infectada As gotiacuteculas contendo viacuterus satildeo inaladas

e chegam agraves mucosas do nariz boca e olhos de pessoas proacuteximas O viacuterus tambeacutem pode

ser transmitido por meio do contato direto entre as matildeos superfiacutecies e objetos com a

presenccedila do SARS-COV-2 seguido do contato com as mucosas jaacute citadas (ZHU et al

2020) Em relaccedilatildeo agraves mulheres graacutevidas e receacutem-nascidos existe o risco quanto agrave

transmissatildeo vertical do SARS-COV-2 na fase intrauterina podendo ocorrer durante a

amamentaccedilatildeo (FAVRE et al 2020)



252

Um nuacutemero significativo de pacientes internados com SARS-COV-2 manifestam

doenccedilas cerebrovasculares eou cardiovasculares sendo observado um aumento a

curto prazo para o risco de infarto de miocaacuterdio e acidente vascular cerebral (ELKIND

HARRIGTON BENJAMIN 2020) O avanccedilo da doenccedila no organismo pode ser explicado

pelo aumento da resposta inflamatoacuteria sistecircmica e distuacuterbios do sistema imunoloacutegico

(FERRARI 2020)

321 Siacutendrome do desconforto respiratoacuterio agudo (SDRA)

A SDRA eacute uma condiccedilatildeo criacutetica da COVID-19 que compromete o sistema

respiratoacuterio caracterizada por profunda inflamaccedilatildeo pulmonar permeabilidade vascular

pulmonar aumento do peso dos pulmotildees e lesotildees nos tecidos Esta siacutendrome manifesta

hipoxemia aguda com infiltrados pulmonares bilaterais explanados na radiografia de

toacuterax podendo atingir tanto adultos quanto crianccedilas de diversas faixas etaacuterias (ROTTA

2015 SWEENEY MCAULEY 2016 WU et al 2020)

Sua etiologia vem de uma variedade de doenccedilas pulmonares como aspiraccedilatildeo

pulmonar pneumonia doenccedilas natildeo pulmonares como sepse pancreatite traumas

infecccedilotildees virais levando ao desenvolvimento de edema pulmonar e posteriormente a

inflamaccedilatildeo aguda do pulmatildeo induzindo a um aumento da permeabilidade capilar

aumento do peso do pulmatildeo e perda de tecido pulmonar aerado (MCAULEY et al 2017)

A SDRA eacute comum entre os pacientes que estatildeo em estado criacutetico da COVID-19

quando ocorre a hiperinflamaccedilatildeo sistecircmica e estaacute relacionada agrave alta mortalidade

(WANG et al 2020) Urzecircda Amaral e Silva (2015) definiram a SDRA como inflamaccedilatildeo

difusa da membrana do alveacuteolo capilar no qual o edema eacute substituiacutedo por hiperplasia

epitelial fibrose e necrose celular em resposta a fatores diretos eou indiretos que

causam lesatildeo no parecircnquima pulmonar

No iniacutecio da SDRA o quadro inflamatoacuterio da lesatildeo alveolar comeccedila com a fase

exsudativa na destruiccedilatildeo mediada por ceacutelulas imunoloacutegicas que satildeo recrutados para o

local da inflamaccedilatildeo propagando a agressatildeo inicial do complexo epiteacutelio alveolar-

intersticial-endotelial permitindo que o plasma proteiacutenas plasmaacuteticas e celulares com

conteuacutedo inunde sucessivamente o interstiacutecio e o espaccedilo aeacutereo (SWEENEY MCAULEY

2017)



253

A produccedilatildeo de exsudato inflamatoacuterio faz a interaccedilatildeo com o liacutequido surfactante

causando inicialmente disfunccedilatildeo e progressatildeo da lesatildeo epitelial levando a perda de

liacutequido surfactante que impede a desobstruccedilatildeo alveolar Essas lesotildees provocam difusatildeo

gasosa interrompida dano vascular com aumento da permeabilidade que coincide com

tocircnus vasomotor alterado e microtrombos resultando em hipertensatildeo pulmonar e

aumento da poacutes-carga ventricular direita Estes danos epiteliais e endoteliais causam

piora da ventilaccedilatildeo e perda de vasos pulmonares que leva agrave hipoacutexia refrataacuteria

(SWEENEY MCAULEY 2017 URZEcircDA AMARAL SILVA 2015)

O iacutendice de mortalidade para a SDRA estaacute entre 34 e 60 dos casos de

pacientes que ficam por um longo periacuteodo na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e

mostram uma limitaccedilatildeo nas funccedilotildees que podem permanecer por ateacute mais de um ano

apoacutes a alta A SDRA exige uma intervenccedilatildeo precoce e atuaccedilatildeo de equipe multidisciplinar

no progresso cliacutenico do paciente por meio de manobras realizadas como posiccedilatildeo do

paciente e estrateacutegias de VM (URZEcircDA AMARAL SILVA 2015)

322 Fisiopatologia da SDRA

Na manifestaccedilatildeo viral provocada pelo SARS-COV-2 as ceacutelulas pulmonares

liberam sinais inflamatoacuterios que por sua vez promovem o traacutefego de leucoacutecitos como

os neutroacutefilos monoacutecitos macroacutefagos mastoacutecitos e linfoacutecitos acarretando a

tempestade de citocinas proacute inflamatoacuterias como interferons (IFN- α IFN- γ)

interleucinas (IL-1 IL-6 IL-8 IL-18) fatores de necrose tumoral (TNF- α) fator de

transformaccedilatildeo do crescimento (TGF β) e quimiocinas (CCL2 CCL5 CXCL8 CXCL10)

promovendo a vasodilataccedilatildeo e o aumento da permeabilidade vascular (Figura 2) (XIAO

et al 2020 AARESTRUP 2020)



254

Figura 2 ndash Fisiopatologia dos alveacuteolos pulmonares durante a infecccedilatildeo por SARS-COV-2

Fonte SOLINAS et al 2020 com adaptaccedilotildees

(A) Alveacuteolos pulmonares saudaacuteveis caracterizando na entrada de oxigecircnio no sangue e a saiacuteda de dioacutexido

de carbono (B) A infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 acarreta em dano epitelial seguido por uma resposta imune

formada pela liberaccedilatildeo de citocinas e quimiocinas o que ativaraacute ceacutelulas imunes podendo originar a

COVID-19 grave e consequentemente ao desenvolvimento de SDRA e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos (C)

Destruiccedilatildeo alveolar causada pela COVID-19 grave

Durante a tempestade de citocinas ocorre a liberaccedilatildeo de espeacutecies reativas de

oxigecircnio juntamente com perda do liacutequido surfactante que desencadeia a destruiccedilatildeo de

pneumoacutecitos e consequentemente induz ao colapso alveolar impedindo a troca gasosa

fisioloacutegica de oxigecircnio gaacutes carbocircnico e baixa saturaccedilatildeo de oxigecircnio sanguiacuteneo o que

conduz aos casos severos da SDRA e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos (AARESTRUP 2020)

A histamina estaacute envolvida na patogecircnese da inflamaccedilatildeo pulmonar pois ativa as

citocinas tais como IL-8 e IL-6 A IL-1 eacute uma citocina que atua principalmente na

inflamaccedilatildeo e imunidade Os macroacutefagos alveolares ativados pela SARS-COV-2 produzem

IL-1 que estimula os mastoacutecitos a produccedilatildeo de IL-6 A IL-1 em combinaccedilatildeo com a IL-6

leva agrave inflamaccedilatildeo excessiva e pode ser letal Enquanto que a IL-1 em associaccedilatildeo com a

histamina pode causar um forte aumento da concentraccedilatildeo de IL-1 e como resposta um

aumento do niacutevel de inflamaccedilatildeo A histamina tambeacutem aumenta a expressatildeo do gene IL-

6 induzida por IL-1 e a siacutentese de proteiacutenas por meio de receptores de histamina (H2)



255

em monoacutecitos perifeacutericos Portanto como os monoacutecitos satildeo grandes produtores de

histamina em reaccedilotildees inflamatoacuterias essa amina vasoativa aleacutem de aumentar a

produccedilatildeo de IL-1 pode amplificar a inflamaccedilatildeo no pulmatildeo infectado pelo SARS-COV-2

(CONTI et al 2020a)

A IL-1 induz um grande nuacutemero de alteraccedilotildees metaboacutelicas e hematoloacutegicas Em

experimentos feitos com animais os tratamentos com IL-1 causaram hipotensatildeo devido

agrave raacutepida reduccedilatildeo da pressatildeo arterial sistecircmica reduccedilatildeo da resistecircncia vascular aumento

da frequecircncia cardiacuteaca e agregaccedilatildeo de leucoacutecitos A IL-1 induz outras citocinas proacute-

inflamatoacuteria muito importante como o TNF que tambeacutem participa de situaccedilotildees

hemodinacircmicas como a siacutendrome do choque na COVID-19 (CONTI et al 2020b)

Tanto a IL-1 quanto o TNF causam edema pulmonar trombose e sangramentos

A IL-1 induz a trombogenicidade vascular plaquetaacuteria em ceacutelulas natildeo endoteliais ao

estimular a formaccedilatildeo de tromboxano A2 que eacute liberado no ambiente inflamado e pode

causar leucopenia e trombocitopenia aleacutem da hipotensatildeo e da resistecircncia agrave pressatildeo

arterial sistecircmica A inibiccedilatildeo ou a falta de formaccedilatildeo de IL-1 evita esses eventos

inflamatoacuterios que podem estar associados aos casos graves da SDRA (CONTI et al

2020b PAULA et al 2020)

O ciclo de vida do SARS-COV-2 em ceacutelulas hospedeiras comeccedila quando a

glicoproteiacutena (S) se liga ao receptor ECA2 presente em grandes quantidades nas

superfiacutecies das ceacutelulas epiteliais pulmonares Apoacutes a ligaccedilatildeo ao receptor a mudanccedila de

conformaccedilatildeo da glicoproteiacutena (S) facilita a fusatildeo do envelope viral com a membrana

celular por meio da via endossocircmica Em seguida o viacuterus libera RNA na ceacutelula

hospedeira O RNA do genoma eacute traduzido em duas replicases virais que satildeo

poliproteiacutenas (PP1a e PP1ab) que entatildeo satildeo clivadas em pequenos produtos por

proteinases virais A RNA polimerase produz uma seacuterie de RNA mensageiro (RNAm) por

transcriccedilatildeo descontiacutenua e finalmente traduzidos em proteiacutenas virais relevantes As

proteiacutenas virais e o RNA do genoma produzem viacuterions no retiacuteculo endoplasmaacutetico

rugoso e Complexo de Golgi e que satildeo transportados por vesiacuteculas e liberados para fora

da ceacutelula (UZUNIAN 2020 XIAO et al 2020)



256

Dessa forma acredita-se que a classe farmacoloacutegica dos GC seja uma opccedilatildeo

terapecircutica para o tratamento do quadro agudo da lesatildeo pulmonar na SDRA em funccedilatildeo

de seu potente mecanismo anti-inflamatoacuterio (LAMMERS et al 2020)

33 Glicocorticoides

Os GC satildeo medicamentos sinteacuteticos lipofiacutelicos derivados do cortisol

(hidrocortisona) Foram sintetizados com o objetivo de ampliar os efeitos anti-

inflamatoacuterios e reduzir os efeitos minerais potencializar a deposiccedilatildeo toacutepica e o

metabolismo hepaacutetico (VANDEWALLE et al 2018) Os mecanismos de accedilatildeo dos GC satildeo

classificados em mecanismo genocircmico e natildeo-genocircmico (LIMA et al 2018)

Em seu mecanismo genocircmico na inflamaccedilatildeo mediada por leucoacutecitos permite

que apoacutes a administraccedilatildeo o faacutermaco atravesse rapidamente a membrana plasmaacutetica

celular e entrem no citoplasma onde se liga aos RG citoplasmaacuteticos Esse receptor sofre

uma mudanccedila conformacional tornando-se hiperfosforilado deslocando-se para o

nuacutecleo onde pode exercer os efeitos genocircmicos na inibiccedilatildeo da transcriccedilatildeo de genes

envolvidos na ativaccedilatildeo de leucoacutecitos Isso provoca uma reduccedilatildeo do recrutamento de

leucoacutecitos no local inflamatoacuterio inibindo a produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias

quimiocinas moleacuteculas de adesatildeo celular e de outras enzimas que estatildeo envolvidas na

resposta inflamatoacuteria (SOLINAS et al 2020)

O seu mecanismo natildeo genocircmico eacute mais raacutepido e eacute representado pelas interaccedilotildees

com o receptor glicocorticoide citoplasmaacutetico (RG) eou RG da membrana celular Apoacutes

a ligaccedilatildeo do GC ao RG eacute ativada uma cascata de efeitos incluindo a inibiccedilatildeo da

fosfolipase A2 Esse evento eacute mediado por um aumento da siacutentese de lipocortina-1

gerando uma liberaccedilatildeo diminuiacuteda de aacutecido araquidocircnico e em seguida uma diminuiccedilatildeo

na produccedilatildeo de prostaglandinas leucotrienos e fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria (SOLINAS

et al 2020 LIMA et al 2018)

Os GC satildeo medicamentos com accedilatildeo em quase todas as ceacutelulas e tecidos do corpo

sendo exemplos de substacircncias dessa classe hidrocortisona prednisona prednisolona

metilprednisolona betametasona e dexametasona Sua potecircncia depende da sua

afinidade pelo receptor e de fatores intriacutensecos Podem ser administrados pela via oral



257

(VO) intramuscular (IM) endovenosa (EV) intra-articular (IA) e toacutepica (cutacircnea

inalatoacuteria ou como coliacuterio) (LIMA et al 2018)

Os efeitos adversos dos GC dependem da dose e do tempo de uso que apresenta

um risco variaacutevel de efeitos indesejaacuteveis que podem ser graves fazendo com que o uso

por longo prazo deva ser monitorado Dentre eles estatildeo a perda de massa muscular e

oacutessea hipertensatildeo arterial hiperglicemia hipercolesterolemia fragilidade capilar

estrias cutacircneas catarata infecccedilotildees e outros problemas imunoloacutegicos (VANDEWALLE et

al 2018)

331 Tratamento com glicocorticoides para a SDRA

Com o surgimento do SARS-COV-2 e suas complicaccedilotildees cliacutenicas a SDRA ganhou

relevacircncia no contexto atual da pandemia da COVID-19 por natildeo apresentar tratamento

especiacutefico por isso estaacute sendo analisada a eficaacutecia de medicamentos jaacute disponiacuteveis

mercado e que foram usados em siacutendromes anteriores como a SARS-COV de 2002 e a

MERS-COV de 2012 (WESTON FRIEMAN 2020)

No decorrer do ano de 2020 vaacuterios estudos avaliaram a eficaacutecia dos GC para o

tratamento da SDRA decorrente do SARS-COV-2 Alguns desses trabalhos publicados

foram descritos no Quadro 1 A dexametasona e a metilprednisolona apresentaram

resultados satisfatoacuterios em casos graves sendo que essas substacircncias possuem em

comum a potecircncia e o tempo de meia-vida significativos aleacutem de serem medicamentos

de baixo custo e de faacutecil aquisiccedilatildeo nos hospitais (TOMAZINI et al 2020b LAMMERS et

al 2020 JONATHAN et al 2020 HORBY et al 2020)

De acordo com Xiang e colaboradores (2020) em uma amostra de 90 pacientes

graves ou criacuteticos 9 receberam doses intermediaacuteria ou baixa de metilprednisolona em

Wuhan China sendo que 7 melhoraram os resultados de imagens de tomografia e

paracircmetros cliacutenicos Este estudo avaliou ainda por testes in siacutelico a prednisolona

dexametasona e hidrocortisona As evidecircncias experimentais e cliacutenicas indicaram que

GC podem desempenhar um papel protetor nos sistemas respiratoacuterio e digestivo

ativando ECA2 e suprimindo a tempestade de citocinas

Esse resultado pode estar associado aos achados de Selvaraj et al (2020) que

observaram que os GC na SDRA podem diminuir a vasodilataccedilatildeo e permeabilidade

vascular e intensificar a inativaccedilatildeo dos genes relacionados a estimulaccedilatildeo e codificaccedilatildeo



258

de citocinas anti-inflamatoacuterias como a IL-10 associada agrave resposta inflamatoacuteria

provocada pela siacutendrome

Apesar desses achados promissores existem indiacutecios do aumento da carga viral

durante o tratamento com os GC o que resultaria em infecccedilotildees secundaacuterias e piora no

quadro do paciente no periacuteodo de recuperaccedilatildeo em funccedilatildeo do seu mecanismo

imunossupressor mas isso natildeo foi verificado em tratamento de curta duraccedilatildeo para a

SDRA (THEOHARIDES e CONTI 2020) Ademais os trabalhos analisados natildeo indicaram

padronizaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave posologia para os diferentes GC estudados (JERONIMO et al

2020 FADEL et al 2020 MEDURI et al 2015 TOMAZINI et al 2020 LAMMERS et al

2020 VILLAR et al 2020)

Quadro 1 - Resultados de trabalhos publicados em 2020 sobre o uso dos GC para o

tratamento da SDRA decorrente do SARS-COV-2

Medicamentos Tipo de estudo

Posologia Observaccedilotildees Referecircncias

Dexametasona


20 mg via EV uma vez ao dia durante 5 dias

Elaborado em 51 centros de UTI no Brasil com pacientes (n=350) que apresentavam COVID-19 em estado moderado agrave SDRA Resultou no aumento significativo de 28 dias livres da UTI e da utilizaccedilatildeo de VM

Tomazini et al2020

Cliacutenico randomizado

6mg uma vez ao dia por VO ou EV durante 10 dias

Proveniente da Universidade de Oxford juntamente com vaacuterios hospitais do Reino Unido com pacientes (n=2104) com COVID-19 gravemente enfermos Obteve reduccedilatildeo de 13 da mortalidade em pacientes com VM e 15 com pacientes que recebiam apenas oxigecircnio O benefiacutecio natildeo foi identificado em pacientes que apresentavam sintomas leves e moderados da doenccedila

Horby et al 2020


20 mg uma vezdia durante 5 dias reduzindo para 10 mg uma vezdia durante 4 dias por EV

Elaborado em uma rede de 17 hospitais Espanhoacuteis com 277 pacientes Promoveu a uma reduccedilatildeo no nuacutemero dos dias de utilizaccedilatildeo de VM e o aumento na sobrevida (em dias vividos)

Villar et al 2020



259

Metilprednisolona


Natildeo informada

Estudo com 201 pacientes com idade de 21 a 83 anos hospitalizados com pneumonia em Wuhan China Os resultados indicaram que o tratamento com pode ser beneacutefico para pacientes que desenvolvem SDRA pois reduz o risco de morte

Wu et al 2020

Retrospectivo observacional

Doses de ataque de 2 mgkg seguidas 2mgkgdia em doses divididas por 14 dias ou ateacute o desmame da ventilaccedilatildeo mecacircnica

Realizado em duas UTI pediaacutetrica de hospitais distintos em Londres no Reino Unido com 78 pacientes com Siacutendrome do Desconforto Respiratoacuterio Agudo Pediaacutetrico (SDRAP) com idade meacutedia de 9 meses demonstrou respostas positivas como melhoras no iacutendice de saturaccedilatildeo de oxigecircnio (ISO) meacutedio ateacute a retirada aos poucos da utilizaccedilatildeo de VM e diminuiccedilatildeo da taxa de mortalidade

Mitting et al 2019


1 mgkgdia durante 10 dias

Feito em um hospital universitaacuterio em Madrid Espanha com 396 pacientes internados com SDRA e pneumonia Apoacutes o tratamento obteve aumento na sobrevida (dias vividos) e diminuiccedilatildeo da mortalidade hospitalar em 418 dos pacientes

Cruz et al 2020

Quase experimental multicecircntrico

05 a 1 mgkgdia dividido em 2 doses EV por 3 dias

Participaram do estudo cinco hospitais em Michigan nos EUA com pacientes adultos (n=213) com COVID-19 moderada agrave SDRA Constatou-se uma reduccedilatildeo de mortes transferecircncia para UTI e na utilizaccedilatildeo da VM

FadeL et al 2020


Paciente com peso lt80kg 40mgdia nos primeiros 3 a 4 dias e 20gmgdia nos dias restantes paciente com peso gt80kg 80mgdia nos primeiros 3 a 4 dias e 40gmgdia

Realizado em 9 pacientes de uma coorte de 90 pacientes em Wuhan China Desses 9 7 apresentaram melhora da inflamaccedilatildeo pulmonar Foi sugerido que o tempo de tratamento natildeo ultrapassasse 8 dias

Xiang et al 2020



260

nos dias restantes



A terapia com GC foi um grande avanccedilo no tratamento dos casos graves da

COVID-19 devido agrave reduccedilatildeo da mortalidade ao aumento da sobrevida dos pacientes agrave

diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo e dos dias de utilizaccedilatildeo de VM Os GC mais utilizados

para o tratamento da SDRA foram a dexametasona e a metilprednisolona Os estudos

demostraram que os GC soacute devem ser administrados nos quadros criacuteticos da COVID-19

caracterizados pela inflamaccedilatildeo exacerbada do pulmatildeo suscetiacuteveis ao desenvolvimento

da SDRA

Desse modo a terapia medicamentosa com GC tem se demonstrado promissora

pois reduziu gradualmente a inflamaccedilatildeo do sistema pulmonar em pacientes no estado

grave Assim devem ser realizados estudos para estabelecer um protocolo exato de

tratamento com as doses o periacuteodo da terapia a seleccedilatildeo de casos especiacuteficos e a

possibilidade de associaccedilatildeo com outros medicamentos

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CAPIacuteTULO XX

PROBABILIDADE DE OacuteBITOS DOS CASOS DE COVID-19 UM ESTUDO DE CASO NO ESTADO DO MATO GROSSO DO SUL BRASIL

Caacutessio Pinho dos Reis sup1 Herson Oliveira da Rocha sup2

Saacutevio Pinho dos Reis sup3 Nayara de Araujo Muzili 4

sup1 Professor Adjunto do Instituto de Matemaacutetica Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS sup2 Professor Adjunto do Campus de Parauapebas Universidade Federal Rural da Amazocircnia ndash UFRA sup3 Professor Assistente do Campus de Marabaacute Universidade Estadual do Paraacute ndash UEPA 4 Fisioterapeuta da prefeitura de Campo Grande ndash SESAU

RESUMO

No decorrer da evoluccedilatildeo da COVID-19 no ano de 2020 diversos pesquisadores realizaram uma forccedila tarefa para tentar compreender a doenccedila e um ano apoacutes os primeiros casos no Brasil compreender o impacto da doenccedila nas pessoas pode ser fundamental para identificar quais grupos podem ser considerados de risco Por conta disso essa pesquisa propotildee um modelo probabiliacutestico baseado em um modelo estatiacutestico de regressatildeo natildeo linear analisando as seguintes variaacuteveis idade se eacute profissional da sauacutede residente da capital e sexo Assim eacute possiacutevel identificar aquelas que tecircm um maior impacto no nuacutemero de infectados e de oacutebitos por COVID-19 Para realizar a pesquisa utilizaram-se os dados de todas as pessoas contaminadas por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul ateacute o mecircs de fevereiro de 2021 Pode-se verificar de acordo com o modelo probabiliacutestico proposto que as pessoas com maiores idades que natildeo satildeo profissionais da sauacutede que residem na capital e os homens satildeo grupos de pessoas que apresentam maiores riscos de ir a oacutebito por conta da doenccedila Palavras-chave Modelo Probabiliacutestico Covid-19 Grupo de Risco


A siacutendrome respiratoacuteria aguda grave coronaviacuterus 2 (SARS-CoV-2) eacute o agente

etioloacutegico da doenccedila induzida por coronaviacuterus 19 (COVID-19) que surgiu na China no

final de 2019 (Zhou et al 2020) Seus principais sintomas satildeo febre tosse falta de ar e

dificuldades respiratoacuterias embora algumas pessoas infectadas tenham sido declaradas

assintomaacuteticas (MS 2020) Nos casos mais graves da doenccedila a infecccedilatildeo pode causar



265

siacutendrome respiratoacuteria aguda grave pneumonia insuficiecircncia renal hospitalizaccedilatildeo e

morte (WHO 2020 Zhu et al 2020)

Ateacute o momento ainda natildeo haacute tratamento especiacutefico para a doenccedila COVID-19

causada pelo novo coronaviacuterus Poreacutem os sintomas podem ser tratados e alguns

cuidados de apoio agraves pessoas infectadas podem ser altamente eficazes Recomendam-

se as seguintes praacuteticas de prevenccedilatildeo evitar tocar no rosto lavar as matildeos com aacutegua

sabatildeo ou usar aacutelcool em gel natildeo compartilhar objetos pessoais cobrir o nariz e a boca

ao espirrar ou tossir manter os ambientes bem ventilados e arejados evitar

aglomeraccedilotildees principalmente se estiver com sintomas ou doente em caso de febre

tosse e dificuldade em respirar procurar os cuidados meacutedicos rapidamente e o

isolamento social para evitar alta disseminaccedilatildeo (CABRAL et al 2020)

No Brasil desde os primeiros casos detectados diversos autores realizaram uma

forccedila tarefa para tentar compreender o viacuterus nas mais diversas aacutereas como biomedicina

infectologia matemaacutetica biofiacutesica logiacutestica sauacutede dentre outras como De Jesus et al

(2020) Reis et al (2020) Cacircndido et al (2020) Werneck amp Carvalho (2020) Cabral et

al (2020) Dias et al (2020) Batista amp Silva (2020)

Como todo viacuterus eacute possiacutevel que este possa sofrer mutaccedilatildeo Essas mudanccedilas

geneacuteticas acontecem agrave medida que o viacuterus faz novas coacutepias de si mesmo para melhor se

espalhar e prosperar De acordo com Freitas et Al (2020) haacute uma relaccedilatildeo de trecircs

variantes do viacuterus SARS-CoV-2 conhecidas na nomenclatura dinacircmica inicialmente

identificadas em pacientes infectados respectivamente no Reino Unido na Aacutefrica do Sul

e em Manaus no Brasil

Essa pesquisa propotildee um novo modelo probabiliacutestico baseado em um modelo




Grosso do Sul

O Mato Grosso do Sul eacute uma das 27 unidades federativas do Brasil localizado no

Centro-Oeste brasileiro Aleacutem da capital Campo Grande possui outras trecircs cidades com

mais de cem mil habitantes Dourados Trecircs Lagoas e Corumbaacute O estado faz fronteira

com 2 paiacuteses sul-americanos Paraguai e Boliacutevia Aleacutem disso possui fronteira com



266

diversos outros estados brasileiros sendo eles Paranaacute Satildeo Paulo Goiaacutes Minas Gerais

e Mato Grosso como se pode ver na Figura 1 O estado foi desmembrado em 1979 do

Mato Grosso

A populaccedilatildeo do estado de Mato Grosso do Sul eacute de 2449341 habitantes sendo

o 21deg estado brasileiro com maior populaccedilatildeo Sua capital Campo Grande possui

787204 de acordo com o uacuteltimo Censo aplicado no Brasil de 2010

Figura 1 ndash Mapa do Brasil com destaque para o estado de Mato Grosso do Sul



Segundo David (1996) meacutetodos de regressatildeo tornaram-se componentes

integrantes de qualquer anaacutelise de dados cujo interesse seja descrever a relaccedilatildeo entre

uma variaacutevel resposta e um conjunto de variaacuteveis explicativas onde o principal objetivo

eacute encontrar uma forma funcional adequada e parcimoniosa para descrever o

relacionamento entre uma variaacutevel resposta (dependente) e um conjunto de variaacuteveis

independentes (explicativas) O exemplo mais comum de modelagem eacute o modelo de

regressatildeo linear simples onde eacute assumido que a variaacutevel resposta eacute contiacutenua

Para Reis et al (2011) a grande diferenccedila entre um modelo de regressatildeo linear

simples e o modelo logiacutestico eacute o fato de a variaacutevel resposta ser binaacuteria ou dicotocircmica e



267

a diferenccedila na forma funcional ajustada O modelo logiacutestico estima a probabilidade de

determinada situaccedilatildeo ocorrer ou natildeo com base em determinadas caracteriacutesticas Desta

forma considere o modelo de regressatildeo linear simples (NETER et al 1983) dado pela

Equaccedilatildeo 21 abaixo

iii XY ++= 10 (21)

em que a variaacutevel resposta niYi 1 =

eacute binaacuteria ou seja assume os valores

ldquo0rdquo ou ldquo1rdquo na ausecircncia ou presenccedila da caracteriacutestica em estudo respectivamente Para

o Modelo (21) a resposta esperada eacute dada por ( ) ii XYE 10 +=

Dessa forma

considere iY uma variaacutevel aleatoacuteria Bernoulli com distribuiccedilatildeo de probabilidade dada

por iiiiii YYYY minus====== 1)0( se 0 e )1( se 1 Como pela definiccedilatildeo de

esperanccedila que ( ) iiYE =

Logo tem-se que ( ) iii XYE =+= 10

Assim a resposta meacutedia ( )iYE

quando a variaacutevel resposta iY eacute uma variaacutevel

binaacuteria assumindo valores ldquo0rdquo e ldquo1rdquo sempre representa a probabilidade de 1=iY

para

o niacutevel da variaacutevel preditora iX Assim considerando apenas uma variaacutevel

independente iX tem-se um modelo de regressatildeo logiacutestica simples na sua forma usual

eacute dado pela Equaccedilatildeo 22 abaixo

( )( )( )i

i

iiiX

XXYE

10

10

exp1

exp

++

+==

(22)

em que 0 e 1 satildeo os coeficientes de regressatildeo a serem estimados e iX eacute a

variaacutevel independente onde ni 1= No caso da regressatildeo logiacutestica muacuteltipla que eacute

uma extensatildeo do modelo logiacutestico simples pois a uacutenica diferenccedila eacute que ao inveacutes de

utilizar soacute uma variaacutevel independente iX agora seratildeo utilizados duas ou mais variaacuteveis

independentes nXXX 21 sendo que o modelo eacute composto natildeo soacute por variaacuteveis

independentes mas tambeacutem por coeficientes de regressatildeo p 10 Portanto

tem-se pipi 110

XXXβ +++=

ni 1= Logo o modelo descrito pela



268

Equaccedilatildeo 22 se estende para o modelo logiacutestico muacuteltiplo dado pela Equaccedilatildeo 23 a

seguir

( ) ( )( )( )Xβ

XβXXY

exp1

exp

+= iiiE

(23)

Portanto a variaacutevel dependente iY eacute dado por

( ) iiii E εXYY += onde o

termo i eacute o erro aleatoacuterio do modelo e representa a diferenccedila entre o valor observado

de iY e o valor esperado condicionado de iY

dado iX E os valores dos paracircmetros

p 10 satildeo estimados pelo meacutetodo da maacutexima verossimilhanccedila

De acordo com Agresti (2003) uma das principais estatiacutesticas utilizadas na

anaacutelise de dados binaacuterios eacute a razatildeo de chances que eacute definida como a razatildeo entre a

chance de um evento ocorrer em um grupo e a chance de ocorrer em outro grupo

Sendo chance a probabilidade de ocorrecircncia de um evento dividida pela probabilidade

da natildeo ocorrecircncia do mesmo evento A chance eacute definida como

( )( )

( )( )i

i

ii

ii

P

P

X

X

XY

XY

minus=

=

=

10

1

logo a razatildeo de chances eacute obtida por

( )( )

( )( )

=minus

=

=minus

==

01

0

11

1

i

i

i

iRCX

X

X

X

(24)

Para identificar as variaacuteveis que natildeo tecircm um bom ajuste na estimaccedilatildeo dos

paracircmetros do modelo existem alguns testes para selecionar essas variaacuteveis como o

teste Stepwise Este teste permite selecionar variaacuteveis a partir de um conjunto inicial de

variaacuteveis explicativas A escolha das variaacuteveis se baseia num procedimento heuriacutestico

mas natildeo garante do ponto de vista praacutetico que o modelo eacute o melhor Entretanto o

stepwise eacute uacutetil nos estaacutegios iniciais de anaacutelise principalmente quando existe um nuacutemero

muito grande de possiacuteveis variaacuteveis explicativas

No stepwise eacute necessaacuterio estabelecer qual a probabilidade de entrada e saiacuteda

das variaacuteveis no modelo comumente se utiliza 020 como probabilidade de entrada e

005 como probabilidade de saiacuteda Para decidir qual modelo de regressatildeo logiacutestica seraacute

utilizado eacute necessaacuterio aplicar alguns testes de validaccedilatildeo para este modelo Eacute preciso



269

verificar se haacute pontos influentes (outliers) se a funccedilatildeo resposta eacute monotocircnica e em

forma de S (sigmoidal) e se o modelo logiacutestico ajustado eacute adequado

Nesse trabalho para validar o modelo satildeo utilizados os testes de Hosmer-

Lemeshow de Pearson e o de Deviance Reis et al (2011) define que o teste de Pearson

mede o quanto a observaccedilatildeo eacute prevista pelo modelo o resiacuteduo da deviance eacute uma

medida de como a observaccedilatildeo eacute bem predita pelo modelo e o teste de Hosmer-

Lemeshow avalia o modelo ajustado comparando as frequecircncias observada com as

esperadas (HOSMER et al 2013)

O teste de Hosmer-Lemeshow eacute um teste que avalia o modelo ajustado

comparando as frequecircncias observadas e as esperadas O teste associa os dados as suas

probabilidades estimadas da mais baixa a mais alta entatildeo faz um teste qui-quadrado

para determinar se as frequecircncias observadas estatildeo proacuteximas das frequecircncias

esperadas Jaacute o teste de Pearson eacute utilizado para fazer anaacutelise dos resiacuteduos para

modelos logiacutesticos trata-se de uma medida uacutetil para avaliar o quatildeo bem o modelo

selecionado ajustou-se aos dados

A deviance do modelo eacute uma estatiacutestica de bondade baseada nas funccedilotildees de log-

verossimilhanccedilas maximizadas para verificar se um subconjunto das variaacuteveis X pode

ser retirado do modelo de regressatildeo logiacutestica muacuteltiplo testando se os coeficientes de

regressatildeo j satildeo iguais a zero

Dada uma sequecircncia de modelo encaixados utiliza-se o deviance como medida

de discrepacircncia do modelo Tambeacutem eacute bastante uacutetil para avaliar o quatildeo bem o modelo

selecionado ajustou-se aos dados quanto maior o niacutevel descritivo (p) associado a ele

melhor o ajuste do modelo aos dados

Dessa maneira como regra de decisatildeo dos testes tem-se o niacutevel descritivo p

que eacute a probabilidade de ocorrer valores da estatiacutestica de teste mais extremos do que o

observado sob a hipoacutetese nula ( )0H

ser verdadeira (BUSSAB e MORETTIN 2010)

Quando p for maior ou igual ao niacutevel de significacircncia 050= a hipoacutetese nula eacute

rejeitada

Os dados utilizados neste trabalho foram obtidos junto a Secretaria de Estado de

Sauacutede de Mato Grosso do Sul pelo portal COVID-19 disponibilizado para qualquer



270

usuaacuterio Referem-se a todos os casos notificados de COVID-19 no Estado de Mato Grosso

do Sul ateacute o dia 27 de fevereiro de 2020 As anaacutelises estatiacutesticas foram todas feitas no

Software R (2020)

3 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES

O primeiro caso confirmado de COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul foi

ao dia 11 de marccedilo de 2020 Desde entatildeo ateacute o mecircs de fevereiro de 2021 foram

confirmados 181528 casos confirmados Isso representa que em um ano apoacutes 646

de toda a populaccedilatildeo sul-mato-grossense foi diagnosticada com a doenccedila Ao todo 3324

pessoas foram a oacutebito por conta do COVID-19 ou seja uma letalidade de 183 pessoas

Dessa forma pode-se dizer que a cada 10 mil pessoas no estado de Mato Grosso do Sul

12 faleceram apoacutes contrair a doenccedila

Dessa quantidade de casos confirmados pode-se perceber com o auxiacutelio da

Figura 2a que apresenta a meacutedia moacutevel de 07 dias dos casos notificados que houve dois

picos da doenccedila no estado de Mato Grosso do Sul O primeiro ocorreu no mecircs de agosto

com uma meacutedia diaacuteria de 900 casos e outro mais forte no mecircs de dezembro com uma

meacutedia diaacuteria de mais de 1200 casos Apoacutes esses dois periacuteodos as quantidades de casos

confirmados comeccedilaram a diminuir Entretanto a quantidade de casos confirmados eacute

altamente influenciada pela quantidade de testes da doenccedila realizada Quanto mais

testes feitos a tendecircncia eacute que haja mais casos confirmados

Por esse motivo uma das formas de observar o comportamento da doenccedila eacute

pela meacutedia moacutevel dos oacutebitos confirmados por COVID-19 (Figura 2b) Percebe-se que o

pico de mortes por COVD-19 no estado de Mato Grosso do Sul ocorreram tambeacutem no

mesmo periacuteodo No mecircs de agosto a meacutedia moacutevel de oacutebitos foi superior a 15 por dia no

estado de Mato Grosso do Sul enquanto no mecircs de dezembro essa meacutedia moacutevel foi

superior a 25 Com base nisso pode-se inferir que no estado de Mato Grosso do Sul a

tendecircncia eacute que a diminuiccedilatildeo ocorra nos proacuteximos meses



271

Figura 2 ndash Graacuteficos da meacutedia moacutevel de 7 dias dos casos de COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

quantidade de casos notificados (a) quantidade de oacutebito notificados (b)

(a) (b)


Pode-se verificar pela Tabela 1 que a maioria dos casos confirmados da doenccedila

foi em mulheres (5308) poreacutem ao contraacuterio a maioria dos oacutebitos ocorreu em

homens (BORGES e SEIDL 2012) (BORGES e SEIDL 2012) mostram que homens satildeo

mais resistentes a procurar ajuda meacutedica quando eacute necessaacuterio Isso faz que com a

doenccedila se agrave no corpo da pessoa e a procura pelo serviccedilo de sauacutede seja tarde

demais

Tabela 1 ndash Percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul

por gecircnero

Sexo Casos confirmados () Oacutebitos ()

Masculino 4692 5481

Feminino 5308 4519


De acordo com o censo de 2010 (IBGE 2010) 4665 da populaccedilatildeo sul-mato-

grossense tem uma idade entre 20 e 49 anos Boas partes dessas pessoas desta faixa

etaacuteria satildeo economicamente ativas portanto muito dessas precisam sair de casa para

trabalhar Isso pode explicar o fato de que quase 65 dos casos confirmados de COVID-

19 no estado de Mato Grosso do Sul satildeo de pessoas nesta faixa etaacuteria como se pode

ver na Figura 3



272

Da mesma forma segundo o IBGE mais de 30 da populaccedilatildeo sul-mato-

grossense satildeo menores de 20 anos poreacutem pouco mais de 10 dos casos confirmados

satildeo de pessoas com essa faixa etaacuteria A principal caracteriacutestica dessas pessoas desta

idade eacute ser estudante e por conta que a grande maioria dos ensinos presenciais estaacute

suspensa essas pessoas estatildeo em casa cumprindo o isolamento social logo satildeo menos

infectadas

Pode-se perceber a gravidade da doenccedila em pessoas com idade mais avanccedilada

quando observamos o percentual de oacutebito em pessoas com mais de 60 anos O idoso

por conta de sua idade tende a desenvolver diversas alteraccedilotildees metaboacutelicas aleacutem de

ter diversas comorbidades contemplando doenccedilas crocircnicas o que pode agravar a sua

situaccedilatildeo quando contaminado por COVID-19 Mais de 75 dos oacutebitos que ocorreram no

estado de Mato Grosso do Sul foi com pessoas com mais de 60 anos o que mostra

claramente que esta faixa etaacuteria eacute um grupo de risco

Figura 3 ndash Percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

por faixa etaacuteria Mapa


Outra caracteriacutestica que pode ser observada eacute quando se observa onde a pessoa

reside A Tabela 2 mostra o percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19

por local de residecircncia Mais de 40 dos casos confirmados no estado de Mato Grosso



273

do Suk ocorreu na capital Campo Grande embora apenas pouco mais de 30 da

populaccedilatildeo sul-mato-grossense more na capital

Devido a superlotaccedilatildeo e ateacute do colapso do sistema de sauacutede da capital Campo

Grande muitos pacientes natildeo tiveram o seu atendimento adequado e por conta disso

alguns pacientes foram a oacutebito Quase 45 dos oacutebitos no estado de Mato Grosso do Sul

foram de pessoas que moravam na capital Eacute importante destacar esse fato pois se o

estado tivesse mais leitos cliacutenicos e consequentemente natildeo tivesse entrado em

colapso muitas vidas poderiam ser salvas

Tabela 2 ndash Percentual de casos confirmados e de oacutebitos por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

por local de residecircncia Percentual

Capital Casos confirmados () Oacutebitos ()

Sim 4129 4404

Natildeo 5871 5596


Para poder estimar a probabilidade de oacutebito de uma pessoa por COVID-19 pode-

se construir um modelo probabiliacutestico por meio da regressatildeo logiacutestica muacuteltipla A

aplicaccedilatildeo desta teacutecnica eacute feita para a obtenccedilatildeo do modelo estatiacutestico que melhor se

ajuste a variaacutevel resposta probabilidade de oacutebito por COVID-19 no estado de Mato

Grosso do Sul

As variaacuteveis preditoras satildeo idade se eacute profissional da sauacutede se eacute residente da

capital e o gecircnero masculino A variaacutevel idade eacute contiacutenua e as demais variaacuteveis foram

codificadas em fatores com dois niacuteveis de classificaccedilatildeo Sim ou Natildeo ou seja puderam

assumir duas categorias de codificaccedilatildeo



274

Tabela 2 ndash Estimativas dos Coeficientes Erros Padrotildees Niacutevel Descritivo (p) e Razatildeo de Chance do Modelo para a Probabilidade de Oacutebito por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul

Preditores Coeficiente Erro

Padratildeo p

Razatildeo de

Chance IC (95) LI IC (95) LS

Constante -9470 0088 0000 - - -

Idade 0097 0001 0000 110 110 110

Profissional da sauacutede -1010 0222 0000 036 024 056

Capital 0128 0038 0001 114 106 122

Sexo Masculino 0384 0038 0000 143 136 158


Portanto as variaacuteveis se eacute profissional da sauacutede se eacute residente da capital e o

gecircnero masculino foram codificadas em duas categorias sim recebe o valor um (1) e

natildeo apresenta recebe o valor zero (0) A Tabela 3 apresenta as estimativas dos

paracircmetros para o modelo da probabilidade de oacutebito por COVID-19 no estado de Mato

Grosso do Sul (Ŷ) bem como os erros padrotildees os valores do niacutevel descritivo (p) e as

razotildees de chance

O modelo estatiacutestico obtido a partir da regressatildeo logiacutestica binaacuteria para a

probabilidade de oacutebito por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul (Ŷ) eacute dado por

(3)

em que X1 eacute a idade X2 se eacute profissional da sauacutede X3 se eacute residente da capital e X4 se eacute

do sexo masculino Assim um valor numeacuterico (estimativa) Ŷ revela a probabilidade de

oacutebito por COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

Na Tabela 3 o coeficiente positivo (β1 = 0097) para a idade sugere que os oacutebitos

aumentam de acordo com o avanccedilo da idade Assim a razatildeo de chances de 110 indica

que a cada ano mais velho uma pessoa diagnosticada por COVID-19 tem uma

probabilidade maior de 10 de ir a oacutebito desde que as outras variaacuteveis estejam

constantes O que comprova a gravidade da doenccedila para as pessoas mais idosas O

idoso pelas questotildees da idade ele tende a desenvolver diversas alteraccedilotildees metaboacutelicas

aleacutem de ter diversas comorbidades contemplando doenccedilas crocircnicas o que pode agravar

a sua situaccedilatildeo

)38401280010109704709exp(1

)38401280010109704709exp(ˆ

4321

4321

XXXX

XXXXY

++minus+minus+

++minus+minus=



275

Para a variaacutevel profissional da sauacutede a estimativa negativa (β2 = -1010) sugere

que pessoas que satildeo profissionais da sauacutede em Mato Grosso do Sul tem menor

probabilidade de ir a oacutebito comparadas aquelas pessoas que natildeo satildeo Aleacutem disso a razatildeo

de chance de 036 indica que pessoas diagnosticadas com COVID-19 que natildeo satildeo

profissionais da sauacutede possuem quase 3 vezes mais chance de ir a oacutebito do que

profissionais da sauacutede desde que as demais variaacuteveis sejam constantes

Tal probabilidade pode ocorrer devido ao fato que todo profissional de sauacutede

aleacutem de possuir esquema vacinal completo para exercer suas atividades ele tem rotina

ocupacional em ambiente insalubre propiciando no desenvolvimento de diversos

anticorpos Ademais espera-se que o fato dos profissionais de sauacutede ter amplo

conhecimento acerca da influecircncia do estilo de vida na sauacutede eles acabam tendo maior

consciecircncia nas questotildees de alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos e

questotildees sanitaacuterias adotando medidas que podem fortalecer sua imunidade ao longo

do tempo desenvolvendo menores chances de que algumas doenccedilas sejam fatais

O coeficiente positivo (β3 = 0128) para a variaacutevel morador da capital sugere que

as pessoas residentes da capital Campo Grande possuem uma maior probabilidade de

ir a oacutebito por COVID-19 do que as pessoas diagnosticadas e que natildeo moram na capital

Como a razatildeo de chance eacute de 114 isso quer dizer que desde que as demais

caracteriacutesticas sejam constantes uma pessoa residente da capital tem 14 de chance a

mais de ir a oacutebito por COVID-19 do que uma pessoa que mora em outras cidades As

altas taxas de ocupaccedilatildeo e ateacute do colapso do sistema de sauacutede na capital podem explicar

essa probabilidade alta

Por fim para a variaacutevel sexo masculino o coeficiente positivo (β4 = 0384) sugere

que haacute uma probabilidade maior de oacutebito em homens A razatildeo de chances de 143 indica

que um homem tem 43 de chance a mais de ir a oacutebito por COVID-19 do que uma

mulher desde que as outras variaacuteveis estejam constantes Geralmente os homens satildeo

mais resistentes em procurar o sistema de sauacutede (BORGES e SEIDL 2012) Talvez por

conta dessa demora na para o atendimento meacutedico o homem tem essa maior

probabilidade

Num estudo feito por REIS et al (2020) foi analisado algumas dessas variaacuteveis

no Estado do Paraacute Percebe-se que essas mesmas caracteriacutesticas (idosos profissionais



276

que natildeo satildeo da aacuterea da sauacutede e homens) tambeacutem apresentam um maior risco de ir a

oacutebito naquele estado O que corrobora este estudo

Observa-se na Tabela 4 que as estatiacutesticas de bondade de ajuste satildeo unacircnimes

na aceitaccedilatildeo do modelo pois os meacutetodos Pearson Deviance e Hosmer-Lemeshow

indicam com p-valor gt 0 05 que haacute evidecircncias suficientes para aceitaccedilatildeo do modelo 3

Sem esses testes o modelo logiacutestico construiacutedo poderia natildeo ser estatisticamente vaacutelido

Tabela 4 ndash Testes de Bondade de Ajuste de Pearson Deviance e Hosmer-Lemeshow do modelo de probabilidades de oacutebito estimadas a partir do modelo (3) para os casos de COVID-19 no estado de Mato Grosso do Sul

Meacutetodo Graus de Liberdade p-valor

Pearson 654 000

Deviance 654 003

Hosmer-Lemeshow 8 000



Essa pesquisa propocircs um modelo probabiliacutestico baseado em um modelo




Grosso do Sul Para realizar a pesquisa utilizaram-se os dados de todas as 181528

pessoas contaminadas por COVID-19 no Estado de Mato Grosso do Sul ateacute o mecircs de

fevereiro de 2021

Com o histoacuterico dos dados observa-se que houveram dois picos da doenccedila no

Estado de Mato Grosso do Sul Um no mecircs de agosto e outro mais severo no mecircs de

dezembro de 2020 Embora o percentual de homens infectados pela doenccedila seja menor

que a de mulheres percebe-se que a maioria dos oacutebitos foi em homens Situaccedilatildeo

parecida podemos ver quando se analisa a idade das pessoas contaminadas Pessoas

com idade entre 20 a 49 anos foram as mais contaminadas entretanto os idosos (a partir

de 50 anos) representa a grande maioria dos oacutebitos confirmados ateacute o mecircs de fevereiro

de 2021



277

De acordo com o modelo probabiliacutestico de regressatildeo natildeo linear proposto

observa-se que indica que a cada ano mais velho uma pessoa diagnosticada por COVID-

19 tem uma probabilidade maior de 10 de ir a oacutebito comprovando a gravidade da

doenccedila nas pessoas idosas O idoso pelas questotildees da idade ele tende a desenvolver

diversas alteraccedilotildees metaboacutelicas aleacutem de ter diversas comorbidades contemplando

doenccedilas crocircnicas o que pode agravar a sua situaccedilatildeo

Foi identificado um risco menor para os profissionais da sauacutede talvez explicada

pelo amplo conhecimento desses a respeito de doenccedilas e com mais higienizaccedilotildees Aleacutem

disso as altas taxas de ocupaccedilatildeo e ateacute do colapso do sistema de sauacutede na capital Campo

Grande podem explicar a probabilidade alta de oacutebito para os residentes da capital

Campo Grande uma vez que uma pessoa residente em Campo Grande tem 14 a mais

de chance de ir a oacutebito por COVID-19 do que uma pessoa que mora em outras cidades

Por fim os homens por serem mais resistentes a tratamentos meacutedicos possuem uma

maior probabilidade de ir a oacutebito do que uma mulher

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280

CAPIacuteTULO XXI

SARS-COV E SARS-COV-2 SIMILARIDADES E DIFERENCcedilAS ENTRE OS BETACORONAVIacuteRUS CAUSADORES DE EPIDEMIAS RECENTES

Diego Lopez da Silva 1

Filipe Arruda Aragatildeo 2 Gislei Frota Aragatildeo 3


1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 2 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Federal do Cearaacute ndash UFC 3 Professor(a) Doutor(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

RESUMO

Os viacuterus da famiacutelia Coronaviridae gecircnero Betacoronavirus denominados Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) e Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) provocaram duas grandes epidemias nas uacuteltimas duas deacutecadas a SARS e a COVID-19 respectivamente No contexto brasileiro a confirmaccedilatildeo da circulaccedilatildeo do SARS-CoV 2 em territoacuterio nacional ocorreu no dia 25 de fevereiro de 2020 sendo decretada situaccedilatildeo pandecircmica pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede em 11 de marccedilo daquele ano A presente pesquisa bibliograacutefica conduzida a partir da base de dados MEDLINE via PubMED teve como objetivo buscar na literatura similaridades e diferenccedilas entre os viacuterus causadores da SARS e da COVID-19 para uma melhor compreensatildeo entre os dois agentes e as infecccedilotildees por eles causadas Os viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2 apresentam semelhanccedilas nas suas proteiacutenas estruturais bem como em outras proteiacutenas vitais para o funcionamento desses viacuterus Conjectura-se que essas semelhanccedilas expliquem as similaridades entre as patologias causadas por esses viacuterus Foram encontradas diferenccedilas relacionadas com caracteriacutesticas fiacutesico-quiacutemicas tais como a afinidade de interaccedilatildeo viacuterus-receptor e estabilidade teacutermica As similaridades do ponto de vista molecular e funcional entre esses viacuterus amparam a expectativa de que conhecimentos que datildeo sustentaccedilatildeo a accedilotildees de combate ao SARS-CoV possam ser utilizadas no enfrentamento ao SARS-CoV-2 e possam embasar os estudos e pesquisas acerca do causador da COVID-19 que seratildeo tatildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de vacinas e tratamento para esta graviacutessima infecccedilatildeo Palavras-chave Betacoronaviacuterus Infecccedilotildees por Coronaviacuterus SARS COVID-19


No ano de 2002 diversos casos de uma doenccedila respiratoacuteria ateacute entatildeo natildeo

desconhecida literatura surgiram no sul da China colocando em alerta autoridades



281

sanitaacuterias internacionais Posteriormente a doenccedila denominada de Severe Acute

Respiratory Syndrome (SARS do inglecircs) teve seu agente etioloacutegico identificado como

sendo um viacuterus da famiacutelia Coronaviridae que foi chamado de Severe Acute Respiratory

Syndrome Coronavirus (SARS-CoV) A movimentaccedilatildeo de pessoas contaminadas levou a

disseminaccedilatildeo deste viacuterus para 29 paiacuteses infectando mais de 8000 pessoas e levando

oacutebito 774 naquele ano Graccedilas aos esforccedilos para a contenccedilatildeo da propagaccedilatildeo do SARS-

CoV a epidemia de SARS foi contida sete meses apoacutes seu iniacutecio (CHERRY 2004)

Anos depois em dezembro de 2019 uma seacuterie de pneumonias de origem natildeo

identificada surgiu na proviacutencia chinesa de Wuhan sendo posteriormente atribuiacutedas a

um novo viacuterus tambeacutem da famiacutelia Coronaviridae o Severe Acute Respiratory Syndrome

Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Este novo coronaviacuterus tem sido responsaacutevel pela pandemia

de Coronavirus Induced Desease-19 (COVID-19) como foi denominada a infecccedilatildeo por

ele causada Ateacute a data de 9 de marccedilo de 2021 o SARS-CoV-2 infectou mais de 116

milhotildees de pessoas causando mais de 2 milhotildees mortes em territoacuterios espalhados pelos

cinco continentes (BENVENUTO et al 2020a BENVENUTO et al 2020b ORGANIZACcedilAtildeO

MUNDIAL DA SAUacuteDE 2020)

No contexto brasileiro a confirmaccedilatildeo da circulaccedilatildeo do SARS-CoV 2 em territoacuterio

nacional ocorreu no dia 25 de fevereiro de 2020 com o primeiro caso da doenccedila

confirmado em um senhor de 61 anos que havia visitado recentemente a Itaacutelia

(RODRIGUEZ-MORALES et al 2020) Um ano apoacutes o primeiro caso no dia 9 de marccedilo

de 2021 o Brasil registra mais de 11 milhotildees de infectados pelo viacuterus dos quais 266614

vieram ao oacutebito conforme o consoacutercio de veiacuteculos de imprensa superando os dados

epidemioloacutegicos globais provocados pelo SARS-CoV

Tal conjectura impacta diretamente no perfil epidemioloacutegico do paiacutes com um

aumento no nuacutemero esperado de mortes por causas naturais para o ano Em outubro

de 2020 houve um aumento de 22 com um excesso de 118406 mortes nuacutemero aleacutem

das 1000 mortes a mais esperadas para o mesmo periacuteodo (CARVALHO BOSCHIERO

MARSON 2021)

Uma vez que se trata de um novo viacuterus ateacute o presente momento os

conhecimentos a respeito do SARS-CoV-2 ainda estatildeo sendo construiacutedos No entanto a

existecircncia do SARS-CoV pertencente agrave mesma famiacutelia e gecircnero sendo tambeacutem



282

causador de grande epidemia de siacutendrome respiratoacuteria aguda de 2003 tem permitido

que pesquisadores disponham de um referencial teoacuterico baseando-se em possiacuteveis

semelhanccedilas e diferenccedilas entre os dois viacuterus a fim de embasar os estudos e pesquisas

acerca do causador da COVID-19 que seratildeo tatildeo necessaacuterios para o desenvolvimento de

vacinas e tratamento para esta graviacutessima infecccedilatildeo (BENVENUTO et al 2020a

BENVENUTO et al 2020b)

Neste contexto a presente pesquisa bibliograacutefica teve como objetivo buscar na

literatura similaridades e diferenccedilas entre os viacuterus causadores da SARS e da COVID-19

para uma melhor compreensatildeo entre os dois agentes e as infecccedilotildees por eles causadas

2 METODOLOGIA

O presente trabalho eacute resultante de uma pesquisa bibliograacutefica conduzida

atraveacutes da busca por artigos cientiacuteficos referentes agraves caracteriacutesticas dos betacoronaviacuterus

SARS-CoV e SARS-CoV-2 na base de dados MEDLINE atraveacutes da utilizaccedilatildeo em

combinaccedilatildeo dos descritores MeSH (Medical Subject Headings) betacoronavirus AND

human Foram selecionados 16 artigos dentre originais e de revisatildeo escritos nos

idiomas inglecircs e portuguecircs com ano de publicaccedilatildeo entre 2004 e 2020 versando sobre

a temaacutetica estudada para compor esta revisatildeo


31 Classicaccedilatildeo e estrutura

Os viacuterus SARS-CoV e o SARS-CoV-2 satildeo filogeneticamente enquadrados dentro

da ordem Nidovirales famiacutelia Coronaviridae subfamiacutelia Orthocoronavirina gecircnero

Betacoronavirus (ZHANG et al 2020) Estes betacoronaviacuterus fazem parte de um grupo

conhecido genericamente por coronaviacuterus estando associados a doenccedilas de

sintomatologias leves e agudas principalmente nas vias aeacutereas e no trato

gastrointestinal em seres humanos (BENVENUTO et al 2020a)

Na histoacuteria evolutiva do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 conjectura-se que eles

pertenccedilam a uma aacutervore filogeneacutetica que envolve dois grupos O primeiro grupo tem

como representante o viacuterus conhecido como MERS-CoV de pouca similaridade com



283

SARS-CoV e SARS-CoV-2 (BENVENUTO et al 2020a) O segundo grupo engloba os viacuterus

do tipo SARS que possuem quatro agrupamentos viacuterus do tipo SARS sem outra

especificaccedilatildeo viacuterus do tipo SARS de morcegos viacuterus do tipo SARS de morcego

encontrados na China em 2015 e o novo coronaviacuterus SARS-CoV-2 (BENVENUTO et al

2020a) Com base na filogenia e em avaliaccedilotildees moleculares do material geneacutetico desses

viacuterus foi estabelecida uma similaridade de 82 entre o SARS-CoV e o SARS-CoV-2

(CHEN 2020)

Quanto agraves origens SARS-CoV e SARS-CoV-2 satildeo viacuterus com potencial zoonoacutetico

provenientes de morcegos seus reservatoacuterios naturais dada a ocorrecircncia de material

geneacutetico pertencente aos coronaviacuterus incluindo o SARS-CoV nesses mamiacuteferos (SALATA

et al 2020 LUAN et al 2020) Especula-se que a similaridade de 96 entre o novo

coronaviacuterus SARS-CoV-2 e os viacuterus do tipo SARS de morcegos encontrados na China em

2015 seja um forte indicativo de que a origem do SARS-CoV-2 responsaacutevel pela

pandemia por COVID-19 sejam esses animais (HE et al 2020) No entanto acredita-se

que para que ocorra a propagaccedilatildeo do viacuterus de seu reservatoacuterio natural para o homem

deva existir um hospedeiro intermediaacuterio que funcionaria como viabilizador dessa

propagaccedilatildeo (LUAN et al 2020) No caso do SARS-CoV conjectura-se que esse

hospedeiro intermediaacuterio seja o mamiacutefero Paguma larvata No entanto para o SARS-

CoV-2 este hospedeiro intermediaacuterio ateacute o momento natildeo foi encontrado (LUAN et al

2020) Essas consideraccedilotildees fundamentam a hipoacutetese da transmissatildeo animal-homem

como a mais consistente para o iniacutecio das epidemias causada tanto por SARS-CoV quanto

por SARS-CoV-2 (BENVENUTO et al 2020b SALATA et al 2020)

Outra evidencia a favor dessa hipoacutetese eacute a necessidade de proximidade

filogeneacutetica para que um viacuterus que acomete uma determinada populaccedilatildeo animal possa

infectar outra populaccedilatildeo de espeacutecie diferente o que acontece com a maioria dos

reservatoacuterios naturais de viroses humanas os quais satildeo mamiacuteferos (HOLMES e

RAMBAUT 2004)

No que tange os aspectos estruturais e moleculares SARS-CoV e SARS-CoV-2 satildeo

viacuterus esfeacutericos envelopados com diacircmetro entre 100-160 nanocircmetros Possuem como

material geneacutetico uma fita simples de RNA de sentido positivo (RNA+) cujo nuacutemero de

bases nitrogenadas varia entre 27 e 32 mil (SALATA et al 2020) Os genes presentes no



284

RNA desses viacuterus codificam diferentes proteiacutenas em particular as funcionais e as

estruturais Exemplos destas uacuteltimas satildeo as proteiacutenas associadas ao envelope a de

membrana (M) a de envelope (E) a espiacutecula glicoproteica (S) e a proteiacutena do

nucleocapsiacutedeo (SALATA et al 2020 BERGMANN SILVERMAN 2020) Entre as

proteiacutenas funcionais natildeo associadas ao envelope destacam-se pela possibilidade de

serem alvos farmacoloacutegicos as proteiacutenas 3C-like protease e RNA polimerase

dependente de RNA (CALLIGARI et al 2020) As funccedilotildees e a similaridade entre as

proteiacutenas virais de SARS-CoV e SARS-CoV-2 encontram-se resumidas na Tabela 1










Tabela 1 ndash Funccedilotildees e similaridade das proteiacutenas dos viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2

Proteiacutenas dos viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2

Funccedilotildees Similaridade Referecircncias

Proteiacutena M Montagem da partiacutecula viral pela interaccedilatildeo com a proteiacutena N


Proteiacutena E Morfogecircnese patogecircnese e liberaccedilatildeo da partiacutecula viral


Proteiacutena S Invasatildeo viral agrave ceacutelula do hospedeiro 78 HE et al 2020 WAN et al 2020

Proteiacutena N Replicaccedilatildeo e infecccedilatildeo viral por interagir com o RNA viral

94 CALLIGARI et al 2020

3C-like protease

Processamento dos polipeptiacutedeos oriundos da transcriccedilatildeo do

RNA viral

Percentual natildeo informado

Divergecircncia em alguns resiacuteduos de

aminoaacutecidos

CALLIGARI et al 2020 MORSE et al

2020

RNA polimerase dependente de RNA

Replicaccedilatildeo do material viral 96 CALLIGARI et al 2020

Legenda Proteiacutena M proteiacutena de membrana Proteiacutena E proteiacutena do envelope Proteiacutena S

espiacutecula glicoproteica Proteiacutena N proteiacutena do nucleocapsiacutedeo RNA aacutecido ribonucleico Fonte Autoria

proacutepria



285










As proteiacutenas S do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 realizam a adesatildeo e a fusatildeo da

membrana do viacuterus agrave ceacutelula do hospedeiro sendo responsaacuteveis portanto pela

capacidade de infecccedilatildeo destes (HE et al 2020) Estas proteiacutenas apresentam similaridade

de aproximadamente 78 entre os dois viacuterus sendo constituiacutedas por duas regiotildees S1 e

S2 Atribui-se agrave regiatildeo S1 a funccedilatildeo de ancoragem ao receptor celular do hospedeiro a

saber a enzima conversora de angiotensina do tipo 2 (ECA-2) A regiatildeo S2 por sua vez

eacute a responsaacutevel pela fusatildeo da membrana do envelope viral agrave membrana celular (HE et

al 2020 WAN et al 2020)

A maior facilidade de ligaccedilatildeo da proteiacutena S agrave ECA-2 no SARS-CoV-2 do que no

SARS-CoV poderia em parte explicar a maior infectividade do novo coronaviacuterus em

relaccedilatildeo ao viacuterus da SARS (HE et al 2020) A maior estabilidade teacutermica da proteiacutena S do

SARS-CoV-2 em relaccedilatildeo agrave do SARS-CoV poderia implicar tambeacutem em um maior poder

de infecccedilatildeo do primeiro No entanto a interaccedilatildeo entre o domiacutenio de ligaccedilatildeo ao receptor

da proteiacutena S agrave ECA-2 eacute mais sensiacutevel ao aumento da temperatura em SARS-CoV-2 do

que em SARS-CoV sugerindo uma diminuiccedilatildeo da capacidade de infecccedilatildeo do SARS-CoV-

2 com o aumento da temperatura (HE et al 2020)

Em relaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo celular via proteiacutena S pode-se afirmar que o SARS-CoV e o

SARS-CoV-2 possuem tropismo para as ceacutelulas que tecircm em sua membrana a ECA-2

presente em diferentes tecidos humanos com destaque para o tecido pulmonar (LI et

al 2020) No entanto a baixa expressatildeo da ECA-2 nas ceacutelulas alveolares tipo II

principais ceacutelulas infectadas por esses viacuterus sugere a participaccedilatildeo de outras proteiacutenas

de membrana envolvidas na infecccedilatildeo celular por esses patoacutegenos Assim no caso do



286

SARS-CoV outros receptores como aquele codificado pelo gene da lectina do tipo C da

famiacutelia 4 membro G (CLEC4G do inglecircs) participam da infecccedilatildeo celular (QI et al 2020)

Outro exemplo que contempla natildeo apenas o SARS-CoV mais tambeacutem o SARS-

CoV-2 eacute a proteiacutena serina protease transmembranar do tipo 2 (TMPRSS2 do inglecircs)

presente nas ceacutelulas do hospedeiro e que eacute participante da invasatildeo celular pelo viacuterus

(BERGMANN e SILVERMAN 2020) Neste caso o mecanismo de infecccedilatildeo consistiria

inicialmente na interaccedilatildeo da regiatildeo S1 da proteiacutena S com a ECA-2 que no SARS-CoV

natildeo depende da atividade cataliacutetica da ECA-2 Em seguida a regiatildeo S2 que conteacutem os

peptiacutedeos de fusatildeo passa por uma clivagem enzimaacutetica para tornar-se ativa por meio

da TMPRSS2 (BERGMANN e SILVERMAN 2020) Uma vez clivada a regiatildeo S2 os

peptiacutedeos de fusatildeo satildeo expostos e assim permitem a fusatildeo do envelope viral agrave

membrana da ceacutelula do hospedeiro (BERGMANN e SILVERMAN 2020) A Figura 1 ilustra

o mecanismo de entrada dos viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2 na ceacutelula do hospedeiro

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo esquemaacutetica do mecanismo de entrada dos viacuterus SARS-CoV e SARS-

CoV-2 na ceacutelula do hospedeiro




287

Em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas funcionais do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 as 3C-like

proteases configuram-se como uma das principais proteases presentes em ambos os

viacuterus apresentando grande similaridade e divergindo apenas em alguns resiacuteduos de

aminoaacutecidos (CALLIGARI et al 2020) Essas proteases desempenham um importante

papel na traduccedilatildeo do RNA viral pois participam do processamento do polipeptiacutedeo

oriundo dessa traduccedilatildeo que resulta na formaccedilatildeo das proteiacutenas estruturais e funcionais

componentes da nova partiacutecula viral (MORSE et al 2020)

Jaacute as RNA polimerase dependente de RNA satildeo proteiacutenas de grande

complexidade com regiotildees evolutivamente conservadas que estatildeo intimamente

associadas agrave sua funccedilatildeo cataliacutetica sobre os nucleotiacutedeos A similaridade entre as

polimerases presentes no SARS-CoV e no SARS-CoV-2 eacute de 96 (CALLIGARI et al 2020)

Especula-se que essas proteiacutenas sejam um dos fatores que permitem a esses viacuterus uma

alta frequecircncia de mutaccedilatildeo jaacute que a taxa de erro de transcriccedilatildeo das RNA polimerase eacute

de aproximadamente um erro por cada ciclo reprodutivo Essa alta frequecircncia de

mutaccedilatildeo possibilita que o SARS-CoV e o SARS-CoV-2 sofram eventuais variaccedilotildees

geneacuteticas uacuteteis para se adaptar ao hospedeiro (HOLMES e RAMBAUT 2004)

32 Aspectos cliacutenicos

Os viacuterus SARS-CoV e SARS-CoV-2 estatildeo associados a doenccedilas respiratoacuterias graves

(LUAN et al 2020) O SARS-CoV-2 possui um periacuteodo de incubaccedilatildeo sem sintomatologia

de 1 a 14 dias maior do que o periacuteodo para a manifestaccedilatildeo da infecccedilatildeo por SARS-CoV

(CHEN 2020) Ao iniciarem-se as manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo similares nas infecccedilotildees de

ambos os viacuterus sendo as mais comuns febre tosse falta de ar produccedilatildeo de secreccedilatildeo

mialgia fadiga e em casos mais graves pneumonias (LI et al 2020 LIYA et al 2020)

Aleacutem dessas manifestaccedilotildees tanto o SARS-CoV quanto o SARS-CoV-2 podem

causar lesotildees em tecidos diferentes do pulmonar ndash tecido alvo primaacuterio para ambos os

viacuterus ndash podendo afetar tambeacutem os tecidos renal e cardiacuteaco (LIYA et al 2020 QI et al

2020) Essa disseminaccedilatildeo para diferentes tecidos suscita duacutevidas sobre as possiacuteveis vias

de contaminaccedilatildeo entre os seres humanos No entanto apesar da presenccedila de partiacuteculas

virais em amostras respiratoacuterias fecais urinaacuterias e soroloacutegicas as principais vias de

contaminaccedilatildeo consistem em gotiacuteculas respiratoacuterias oriundas de pacientes sintomaacuteticos



288

e por contato Especula-se tambeacutem a transmissatildeo por pacientes assintomaacuteticos

(ZHENG et al 2020 LIYA et al 2020 SALATA et al 2020)

O viacuterus SARS-CoV tem como caracteriacutestica afetar principalmente pacientes

jovens diferentemente do SARS-CoV-2 que parece afetar majoritariamente pessoas de

meia idade (LIYA et al 2020) Comorbidades e idade avanccedilada satildeo fatores de

complicaccedilatildeo para as patologias causadas por esses viacuterus manifestando-se atraveacutes da

alta mortalidade verificada em pacientes portadores desses fatores de risco (CALLIGARI

et al 2020 LIYA et al 2020 SALATA et al 2020)

Diferenccedilas quanto ao comportamento das infecccedilotildees pelo SARS-CoV e pelo SARS-

CoV-2 entre os sexos tambeacutem tecircm sido observadas Conjectura-se que exista uma

correlaccedilatildeo entre os niacuteveis de ECA-2 expressos nos pulmotildees e a intensidade da resposta

imune nos pacientes do sexo masculino Assim homens com altos niacuteveis de ECA-2 nos

pulmotildees uma vez infectados por esses viacuterus tenderiam a ter respostas imunes mais

intensas o que poderia em alguns casos levar a um dano tecidual imunomediado Isso

pode em parte explicar a maior incidecircncia de casos graves nas infecccedilotildees pelo SARS-CoV

e pelo SARS-CoV 2 no sexo masculino (LI et al 2020)

A taxa de mortalidade geral do SARS-CoV e do SARS-CoV-2 consiste em uma

caracteriacutestica que difere entre as infecccedilotildees pelos dois viacuterus Atribui-se ao SARS-CoV uma

mortalidade de aproximadamente 10 significativamente superior a mortalidade de

3 que tem sido verificada nas infecccedilotildees por SARS-CoV-2 (CHEN 2020) Especula-se que

a maior quantidade de pacientes criacuteticos na infecccedilatildeo pela SARS em comparaccedilatildeo agrave

COVID-19 que comumente evolui com casos leves e moderados seja uma das

justificativas para essa diferenccedila de mortalidade entre essas patologias (LIYA et al

2020)


Os viacuterus SARS-CoV e o SARS-CoV-2 pertencem agrave famiacutelia Coronaviridae e

compartilham grandes similaridades do ponto de vista molecular e funcional Isso

possibilita que novos conhecimentos sobre o SARS-CoV-2 receacutem descoberto possam

ser adquiridos com base nessas semelhanccedilas Abriga-se a expectativa de que



289

conhecimentos que datildeo sustentaccedilatildeo a accedilotildees de combate ao SARS-CoV possam ser

utilizadas no enfrentamento ao SARS-CoV-2

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291

CAPIacuteTULO XXII

UMA REVISAtildeO ACERCA DAS MANIFESTACcedilOtildeES RENAIS NA COVID-19

Arthur Lopes da Silva Gomes 1

Gabriela Pessoa de Brito Nunes 1 Gabriela Furlan Ribeiro Barbosa Netto 2

Letiacutecia Fernandes de Deus Moreira 1 Thomaacutes Samuel Simonian 1

Leidiane Pinho da Silva 3

sup1 Graduando do curso de Medicina Centro Universitaacuterio Christus ndash Unichistus sup2 Graduando do curso de Medicina Universidade Catoacutelica de Brasiacutelia ndash UCB sup3 Docente do curso de Medicina Centro Universitaacuterio Christus ndash Unichistus

RESUMO

COVID-19 eacute uma doenccedila infectocontagiosa ocasionada pelo viacuterus Sars-Cov-2 O quadro cliacutenico de um paciente acometido pode variar de assintomaacutetico a grave em que muitas vezes desenvolve-se a siacutendrome respiratoacuteria aguda grave (SRAG) que tem alto potencial de levar o paciente ao oacutebito Devido ao seu surgimento recente muito ainda natildeo se sabe a seu respeito ou quanto agraves suas manifestaccedilotildees em outros oacutergatildeos Portanto este artigo tem como propoacutesito avaliar as principais manifestaccedilotildees renais decorrentes desta doenccedila Para tanto foi realizado um levantamento bibliograacutefico em diretoacuterios como Google Acadecircmico SciELO PubMed e afins no qual mostramos a associaccedilatildeo da COVID-19 com disfunccedilotildees renais como alteraccedilotildees hemodinacircmicas distuacuterbios hidroeletroliacuteticos desequiliacutebrio acidobaacutesico e ateacute mesmo insuficiecircncia renal aguda entre outras O comprometimento renal demonstrou agravar intensamente o quadro cliacutenico do paciente ressaltando a importacircncia de seu manejo adequado para diminuir a morbidade e mortalidade dos pacientes Palavras-chave Coronaviacuterus Lesatildeo Renal Aguda Sinais e Sintomas


Em 31 de dezembro de 2019 na cidade de Wuhan proviacutencia de Hubei (China)

pacientes com pneumonia causada por um agente ainda desconhecido comeccedilaram a

chamar a atenccedilatildeo de profissionais de sauacutede e cientistas (OMS 2020a) Tratava-se de

uma nova doenccedila infectocontagiosa a Coronavirus Disease 19 (COVID-19) causada pelo

novo coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave 2 (SARS-CoV-2) que vem do

inglecircs severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus 2 (OMS 2020b)



292

Essa enfermidade acomete pessoas de todas as idades afetando de forma mais

severa dois grupos principais idosos e indiviacuteduos que apresentem comorbidades

(diabetes mellitus cacircncer doenccedilas cardiovasculares pulmonares e renais crocircnicas)

(OMS 2020b)

No dia 11 de marccedilo de 2020 foi declarado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede

(OMS 2020b) que a COVID-19 se tratava de uma pandemia e no dia 19 desse mesmo

mecircs 209 mil casos em todo o mundo jaacute haviam sido confirmados passando a ser

considerada o maior desafio do seacuteculo XXI ateacute o momento (OMS 2020c)

A manifestaccedilatildeo cliacutenica da COVID-19 varia de casos assintomaacuteticos a sintomaacuteticos

com febre tosse fadiga e dispneia esta uacuteltima sendo considerada um sintoma

preocupante que pode levar ao oacutebito quando grave (HUANG et al 2020) A doenccedila

apresenta manifestaccedilotildees em outros oacutergatildeos aleacutem do pulmatildeo e considerando que

pesquisas mostraram as disfunccedilotildees renais como um fator de risco importante para a

mortalidade na COVID-19 esta pesquisa coloca em foco o sistema renal Ainda que a

princiacutepio este sistema apresente alteraccedilotildees leves estaacutegios mais avanccedilados da COVID-

19 podem resultar no desenvolvimento da insuficiecircncia renal aguda (LI et al 2020)

O trabalho de Li e colaboradores (2020) mostra que o desenvolvimento de uma

lesatildeo renal aguda em pacientes com COVID-19 eacute um fator de prognoacutestico negativo para

a sobrevida sendo mais difiacutecil de curar do que outros fatores de risco Sabe-se hoje

que o SARS-CoV-2 utiliza como porta de entrada para a ceacutelula o receptor para a enzima

conversora de angiotensina II (ECA2) presente em diversas ceacutelulas do organismo como

nos rins (ZHOU et al 2020) Em seu trabalho Li e colaboradores tambeacutem observaram

que os pacientes com COVID-19 que apresentavam lesotildees renais tinham um pior

prognoacutestico comparado a pacientes portadores de outras doenccedilas inclusive aqueles

com pneumonias abrindo espaccedilo para questionar uma relaccedilatildeo direta da nova doenccedila

transmitida pelo coronaviacuterus com o principal oacutergatildeo do sistema urinaacuterio

Li e colaboradores (2020) mostraram via exames laboratoriais realizados em

pacientes infectados pela COVID-19 a presenccedila de proteinuacuteria e hematuacuteria na urina

aleacutem de creatinina aacutecido uacuterico e D-diacutemero plasmaacuteticos elevados ou seja indicadores

correlacionados agraves disfunccedilotildees renais Aleacutem disso presenccedila de edema e inflamaccedilatildeo do

parecircnquima renal tambeacutem foram detectados por tomografia computadorizada Em



293

conjunto esses resultados mostram aleacutem da presenccedila de disfunccedilotildees renais em

pacientes com COVID-19 a associaccedilatildeo dessas a um aumento de aproximadamente

53 no risco de mortalidade desses pacientes

Nesse contexto essa revisatildeo bibliograacutefica tem como objetivo apresentar uma

avaliaccedilatildeo das principais manifestaccedilotildees renais causadas em decorrecircncia da COVID-19


A COVID-19 eacute uma doenccedila com muacuteltiplas manifestaccedilotildees renais nos sujeitos

acometidos podendo variar de sinais leves como hematuacuteria ateacute quadros mais graves

como lesatildeo renal aguda Nesse contexto a raacutepida progressatildeo dos danos renais requer

avaliaccedilatildeo detalhada e monitoramento constante antecipado

Para explicar tais manifestaccedilotildees foram propostos diversos mecanismos

fisiopatoloacutegicos como alteraccedilotildees hemodinacircmicas infecccedilatildeo viral direta inflamaccedilatildeo

sistecircmica e variaccedilotildees hidroeletroliacuteticas (RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020) Nesse

sentido o acompanhamento precoce dos pacientes e a verificaccedilatildeo da volemia

utilizando a ultrassonografia junto ao exame fiacutesico satildeo de suma importacircncia para evitar

complicaccedilotildees renais nos indiviacuteduos com COVID-19 Caso o manejo seja necessaacuterio

podem ser usados medicamentos redutores de fluidos hidrataccedilatildeo e outras medidas

necessaacuterias para realizar essa estabilizaccedilatildeo inicial Outra importante complicaccedilatildeo que

pode se desenvolver nesses pacientes eacute o tromboembolismo venoso que requer como

principal forma de manejo o uso de anticoagulantes como a heparina (MIDDELDORP et

al 2020 RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020)

Entre os inuacutemeros mecanismos propostos para o desencadeamento das

manifestaccedilotildees renais da COVID-19 que podem levar agrave lesatildeo renal aguda observa-se que

haacute uma accedilatildeo conjunta do balanccedilo geral de fluidos do efeito colateral agrave siacutendrome

respiratoacuteria aguda do efeito hemodinacircmico da hipoxemia e hipercapnia da infecccedilatildeo

viral direta e do tromboembolismo venoso no desenvolvimento do quadro cliacutenico dos

pacientes (RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020) Tais fatores satildeo explicados mais

detalhadamente por meio dos toacutepicos que se seguem



294

21 Mecanismos para as manifestaccedilotildees renais

211 Balanccedilo Geral de Fluidos

Muitas vezes a diurese extrema eacute promovida durante o manejo dos pacientes

com COVID-19 devido ao processo de congestatildeo enfrentado por todo o quadro

sindrocircmico gerado pela infecccedilatildeo (KAZORY et al 2020) Tal estado pode gerar posterior

hipovolemia iatrogecircnica ocasionando reduccedilatildeo importante da taxa de filtraccedilatildeo

glomerular (TFG)

Para que seja reduzida a perda volecircmica e possa ser preservado o balanccedilo do

fluido geral eacute recomendada a avaliaccedilatildeo do estado volecircmico estimada para cada

paciente que se baseia na avaliaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco (ROZENTAL et al 2020) que

envolve exame fiacutesico teste ou manobra de elevaccedilatildeo das pernas a 45deg medida de

velocidade de onda de pulso ultrassonografia e mensuraccedilatildeo dos niacuteveis dos eletroacutelitos

(MARIK 2013) Como estimativas do estado volecircmico dos pacientes podem em alguns

casos gerar uma falsa avaliaccedilatildeo do balanccedilo geral de fluidos o monitoramento deve ser

realizado continuamente visando a manutenccedilatildeo da volemia quantidade de eletroacutelitos

e funccedilatildeo renal (RONCO REIS HUSAIN-SYED 2020)

212 Efeito Colateral agrave Siacutendrome Respiratoacuteria Aguda

Dado que o sistema respiratoacuterio constitui a principal porta de entrada para o

viacuterus e que os pneumoacutecitos (PATEL VERMA 2020) presentes nos alveacuteolos pulmonares

apresentam receptores de ECA2 em abundacircncia (meio pelo qual o viacuterus adentra as

ceacutelulas alvo) os pulmotildees satildeo o principal alvo do coronaviacuterus O processo inflamatoacuterio

que pode ocorrer na fisiopatologia da COVID-19 nos pulmotildees ocasiona aliado agraves

disfunccedilotildees renais um aumento importante na atividade de citocinas ao longo de todo

o corpo dos indiviacuteduos acometidos (LI et al 2020) Este evento se soma ao processo de

aumento da ativaccedilatildeo da via neuro-hormonal do sistema nervoso autocircnomo simpaacutetico

(SNAS) e do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) enquanto ocorre queda

nos niacuteveis de peptiacutedeo natriueacutetico atrial (PNA) e de peptiacutedeo natriureacutetico cerebral (BNP)

Em conjunto esses acontecimentos ocasionam efeito prejudicial na TFG aleacutem de gerar

injuacuteria renal que se mostra mais presente no parecircnquima e nos vasos renais (PHUA et

al 2020 DIAO et al 2020)



295

As elevadas concentraccedilotildees de citocinas e o aumento da atividade neuro-

hormonal causam danos tanto agrave estrutura quanto agrave funccedilatildeo renal e nesse sentido o

processo inflamatoacuterio eacute um fator chave na velocidade com que ocorre a deterioraccedilatildeo

renal Assim o acompanhamento de marcadores inflamatoacuterios aliado ao

monitoramento de BNP eacute de suma importacircncia na observaccedilatildeo precoce de alteraccedilotildees

sistecircmicas e no manejo raacutepido de possiacuteveis complicaccedilotildees (MA et al 2020)

213 Efeito Hemodinacircmico

O aumento da pressatildeo dentro da cavidade toraacutecica pode ocorrer em pacientes

que estatildeo em uso de ventiladores mecacircnicos desenvolvendo-se pela constacircncia no uso

da pressatildeo final expiratoacuteria positiva (PEEP) (FOX et al 2020) Com isso eacute gerada uma

baixa pressatildeo venosa juntamente com grande fluxo de sangue que promovem uma

prostraccedilatildeo sob a pressatildeo Com menor volume uacutetil no sistema vascular venoso da

cavidade toraacutecica tal como ocorre na veia cava superior e na veia cava inferior o sangue

venoso volta ocasionando um processo de congestatildeo hemodinacircmica que atinge

diversos oacutergatildeos dentre eles o rim (Figura 1) Aleacutem disso a reduccedilatildeo do retorno venoso

para o miocaacuterdio concatenaraacute com uma reduccedilatildeo tanto da preacute-carga quanto da poacutes-

carga gerando consequentemente uma diminuiccedilatildeo da pressatildeo que estaraacute presente

nas arteacuterias renais Em conjunto essas alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocam uma queda

significativa na pressatildeo de filtraccedilatildeo glomerular que se segue com uma reduccedilatildeo na taxa

de filtraccedilatildeo glomerular (PHUA et al 2020) Portanto eacute necessaacuterio calcular ou estimar a

pressatildeo arterial meacutedia (PAM) a pressatildeo venosa central (PVC) poacutes-carga cardiacuteaca e

perfusatildeo renal visto que haacute importacircncia no acompanhamento da pressatildeo dos vasos

renais para constante avaliaccedilatildeo da TFG Aleacutem disso pacientes que estatildeo em uso de

ventilador mecacircnico precisam ser monitorados para um balanccedilo seguro entre a

ventilaccedilatildeo e a hemodinacircmica apresentadas pelo indiviacuteduo acometido por COVID-19

sendo importante para isso a avaliaccedilatildeo do deacutebito cardiacuteaco (ROZENTAL et al 2020)

que pode ser feita de pela adequada PEEP pressotildees inspiratoacuterias maacuteximas e volume

corrente (MARIK 2013)



296

Figura 1 ndash SARS-CoV-2 adentrando a ceacutelula por meio de ECA2 causando danos nos

siacutetios onde haacute expressatildeo desse receptor

Lesatildeo do oacutergatildeo mediada por SARS-CoV-2 (COVID-19) em pacientes criticamente enfermos ocasionada por entrada viral e dano de ceacutelula alvo mediado pelo receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) SARS-COV-2 Coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave 2 COVID-19 doenccedila do coronaviacuterus 2019 ECA2 enzima conversora de angiotensina-2 CO2 dioacutexido de carbono O2 gaacutes oxigecircnio Fonte Adaptado de Kazory et al (2020)

214 Hipoxemia e Hipercapnia

Aliadas a inabilidade de propiciar a oxigenaccedilatildeo sanguiacutenea e a saiacuteda de gaacutes

carbocircnico nos pulmotildees pode ocasionar alteraccedilotildees quiacutemicas e do equiliacutebrio acidobase

que em conjunto promovem prejuiacutezos para os sistemas reguladores do rim (PHUA et

al 2020) A hipoxemia pode provocar reduccedilatildeo no fluxo sanguiacuteneo renal enquanto a

hipercapnia gera uma retenccedilatildeo dos niacuteveis de dioacutexido de carbono no sangue e assim

uma acidificaccedilatildeo do plasma fato que ocasiona uma compensaccedilatildeo renal que almeja o

aumento da reabsorccedilatildeo de bicarbonato para estabilizaccedilatildeo do pH Com isso haacute um

acreacutescimo na demanda de oxigecircnio do rim pelo aumento da funccedilatildeo renal fato que torna



297

o rim mais suscetiacutevel aos danos provocados pela hipoxemia Aleacutem disso a hipercapnia

desestimula o sistema autorregulatoacuterio do rim o qual controla a TFG e resguarda o rim

de danos gerados pela pressatildeo hidrostaacutetica alterada (PHUA et al 2020) Portanto eacute de

grande importacircncia que haja monitoramento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio tanto para

avaliaccedilatildeo da integridade pulmonar quanto da funccedilatildeo renal visto que a descompensaccedilatildeo

gasosa pode gerar efeitos significativos na funccedilatildeo renal Por isso urge que dados como

gases no sangue arterial e pH arterial sejam constantemente verificados para se avaliar

o equiliacutebrio acidobaacutesico e a funccedilatildeo de troca gasosa nos pacientes com complicaccedilotildees

renais por COVID-19 (ZHAO et al 2020)

215 Infecccedilatildeo Viral Direta

Apesar de natildeo estar bem elucidado foi proposto que ocorre uma infecccedilatildeo direta

do coronaviacuterus ao parecircnquima renal (YEUNG et al 2020) que eacute estimulada

principalmente pela expressatildeo de receptores ECA2 nas ceacutelulas que compotildeem o rim de

forma semelhante ao que estaacute exemplificado na figura 2 Tais receptores satildeo tidos como

correceptores para entrada do coronaviacuterus no meio intracelular (MA et al 2020)

Aleacutem da ECA2 de acordo com Matsuyama e colaboradores (2010) a protease

serina 2 transmembrana (TMPRSS2) tambeacutem auxilia na entrada do viacuterus pois afeta a

proteiacutena spike (S) na superfiacutecie do viacuterus e induz a fusatildeo viacuterus com a membrana

plasmaacutetica sem entretanto afetar outras fases da replicaccedilatildeo do viacuterus

Dentro da ceacutelula o viacuterus iraacute se replicar e promover apoptose celular (YEUNG et

al 2020) Com isso a presenccedila de infecccedilatildeo viral direta no rim pode ser evidenciada em

uma autoacutepsia renal com uso de microfotografia (FARKASH WILSON JENTZEN 2020)



298

Figura 2 ndash Interaccedilatildeo do SARS-CoV-2 com a enzima de conversatildeo da angiotensina 2

Apoacutes a ativaccedilatildeo pela TMPRSS2 o SARS-CoV-2 se liga por meio da proteiacutena spike presente na superfiacutecie viral ao receptor da ECA2 humana SARS-CoV Coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave SARS-COV-2 Coronaviacuterus da siacutendrome respiratoacuteria aguda grave 2 COVID-19 doenccedila do coronaviacuterus 2019 ECA 2enzima conversora de angiotensina-2 TMPRSS2 serina protease transmembrana-2 Fonte Costa et al (2020)

216 Tromboembolismo Venoso

A presenccedila de tromboembolismo venoso eacute uma das preocupaccedilotildees crescentes

para os pacientes com COVID-19 pois estudos demonstram que ambos estatildeo

fortemente associados (MIDDELDORP et al 2020) Esse fato provocou iniciativas de

inuacutemeras instituiccedilotildees agrave elaboraccedilatildeo de protocolos proacuteprios que contenham a adequada

profilaxia voltada ao tromboembolismo venoso de forma a impedir congestotildees que

possam refletir na estrutura renal (KAZORY et al 2020) Processos tromboacuteticos

pulmonares durante a COVID podem resultar em falha cardiacuteaca do ventriacuteculo direito

congestatildeo venosa e consequentemente injuacuteria renal aguda (GABARRE et al 2020)

Alguns dos protocolos voltados para o tratamento de pacientes com processos

tromboacuteticos satildeo adotados a partir da detecccedilatildeo de niacuteveis elevados de D-diacutemero visto

que este eacute um produto da fibrinoacutelise que permite uma melhor avaliaccedilatildeo da degradaccedilatildeo

e da presenccedila de coaacutegulos Neste caso a diretriz de profilaxia recomenda a



299

administraccedilatildeo de heparina um procedimento que favorece um bom prognoacutestico para

pacientes com COVID-19 (TANG et al 2020) Portanto eacute importante considerar a

anticoagulaccedilatildeo e o monitoramento de D-diacutemero como praacuteticas importantes no manejo

de pacientes apresentando COVID-19 a fim de se evitar complicaccedilotildees renais

22 Insuficiecircncia renal aguda (IRA)

Em face das inuacutemeras manifestaccedilotildees abordadas anteriormente eacute possiacutevel surgir

a insuficiecircncia renal aguda que muitas vezes eacute tida como um marcador da gravidade

da doenccedila

Ela eacute caracterizada por um decliacutenio da TFG durante um periacuteodo temporal curto

(horas a dias) O viacuterus pode atingir a corrente sanguiacutenea a partir da circulaccedilatildeo pulmonar

acumular-se nos rins e causar danos agraves ceacutelulas renais Foi demonstrada a presenccedila do

novo coronaviacuterus tanto em podoacutecitos como em ceacutelulas dos tuacutebulos proximais

Notavelmente podoacutecitos satildeo particularmente vulneraacuteveis aos ataques bacterianos e

virais e a lesatildeo dessa ceacutelula induz facilmente agrave proteinuacuteria intensa Dados recentes

demonstraram que 439 dos pacientes infectados com o SARS-CoV-2 especialmente

aqueles com IRA tecircm proteinuacuteria Aleacutem disso o SARS-CoV-2 foi detectado nas amostras

de urina de pacientes com COVID-19 severa (POLONI JAHNKE ROTTA 2020) Os efeitos

citopaacuteticos do SARS-CoV-2 nos podoacutecitos e nas ceacutelulas dos tuacutebulos proximais podem

causar IRA nos pacientes com COVID-19 especialmente em pacientes com presenccedila do

SARS-CoV-2 nas amostras de sangue Portanto eacute necessaacuterio monitorar precocemente

tanto a funccedilatildeo renal quanto os elementos presentes na urina dos pacientes com COVID-

19 e que estejam com IRA para prevenir infecccedilotildees acidentais (POLONI JAHNKE ROTTA

2020)

Um outro possiacutevel mecanismo para lesatildeo tecidual renal por COVID-19 pode-se

associar secundariamente aos pacientes com COVID-19 em estado grave por meio da

susceptibilidade deste grupo agrave sepse e ao choque seacuteptico Tal evento pode apresentar

hipovolemia aumentando a hipoperfusatildeo dos rins e a lesatildeo dele podendo culminar em

falecircncia renal (MOITINHO et al 2020)

Dessa forma a IRA eacute uma importante complicaccedilatildeo da COVID-19 e os

mecanismos de promoccedilatildeo de danos renais nesses pacientes podem ser divididos



300

didaticamente em trecircs aspectos (i) dano estimulado por citocinas (ii) crosstalk de

oacutergatildeos e (iii) efeitos sistecircmicos Esses mecanismos estatildeo profundamente

interconectados e tecircm implicaccedilotildees importantes para a terapia da doenccedila (POLONI

JAHNKE ROTTA 2020)


Diante do apresentado na presente revisatildeo eacute possiacutevel compreender que

devido agraves alteraccedilotildees morfofuncionais potencialmente induzidas pela COVID-19 o

aparecimento de distuacuterbios renais tem na insuficiecircncia renal aguda um dos casos mais

graves dessas complicaccedilotildees Ressalta-se ainda que o comprometimento renal tende a

gerar um agravamento do quadro da COVID-19 Desta forma eacute essencial que medidas

preventivas como a frequente monitorizaccedilatildeo das funccedilotildees renais a regulaccedilatildeo do uso de

drogas nefrotoacutexicas e a manutenccedilatildeo adequada da hidrataccedilatildeo sejam tomadas para a

prevenccedilatildeo de problemas renais diminuindo assim a morbidade e a mortalidade dos

pacientes

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YEUNG ML et al MERS coronavirus induces apoptosis in kidney and lung by upregulating Smad7 and FGF2 Nature Microbioly Publicaccedilatildeo Online v 1 n 16004 fev 2016 Disponiacutevel em httpsdoiorg101038nmicrobiol20164 Acesso em 16 mar 2021

ZHOU P et al A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin Nature v 579 p 270-273 mar 2020 Disponiacutevel em httpsdoiorg101038s41586-020-2012-7 Acesso em 16 mar 2021



304

CAPIacuteTULO XXIII

A IMPORTAcircNCIA DA CELERIDADE NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA IDENTIFICACcedilAtildeO PRECOCE DA SEPSE

Fabio Teixeira da Silva sup1 Rayane de Oliveira Costa sup1

Daniele de Oliveira sup1 Thainaacute da Vitoacuteria Guimaratildees sup1

Priscila Cristina Pereira de Oliveira da Silva 2

sup1 Graduando(a) do curso de Enfermagem Universidade Estaacutecio de Saacutendash UNESA sup2 Mestre em Enfermagem Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ

RESUMO

A sepse eacute uma doenccedila de iniacutecio silencioso com um grande potencial de agravo por isso necessita de identificaccedilatildeo precoce e intervenccedilatildeo raacutepida a fim de anular eou minimizar o risco de mortalidade hospitalar dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva O objetivo deste estudo eacute demonstrar a importacircncia da enfermagem na identificaccedilatildeo e intervenccedilatildeo precoces das alteraccedilotildees sistecircmicas relacionadas agrave sepse nas UTIs possibilitando assim a chance de sobrevida dos pacientes internados Com o estudo concluiu-se a importacircncia do enfermeiro no processo de reconhecimento precoce da sepse o conhecimento teacutecnico cientiacutefico deste profissional aliado ao uso de protocolos proporciona accedilotildees raacutepidas de enfrentamento a doenccedila sendo um diferencial no cuidado ao paciente seacuteptico e pode ajudar a garantir desfechos positivos O enfermeiro consegue identificar o iniacutecio da sepse e atuam de acordo com o protocolo institucional embora demonstrem dificuldade na execuccedilatildeo deste instrumento Palavras-chave Enfermagem Sepse Diagnoacutestico Precoce


A sepse segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2020) eacute considerada uma das

prioridades de sauacutede mundial e o (BRASIL 2020) a define como ldquoum conjunto de

manifestaccedilotildees graves em todo o organismo produzidas por uma infecccedilatildeordquo No mundo

morrem aproximadamente 6 milhotildees de pessoas em razatildeo da sepse No Brasil a cada

ano morrem aproximadamente 230 mil pacientes nas UTIs (ILAS 2018)

Como a sepse pode ser provocada por diferentes tipos de infecccedilatildeo existem

vaacuterios sinais que podem estar associados a essa siacutendrome tais como dispneia



305

taquicardia febre fraqueza extrema oliguacuteria queda da pressatildeo arterial alteraccedilotildees da

consciecircncia como sonolecircncia agitaccedilatildeo ou confusatildeo mental e alteraccedilotildees nutricionais

(ILAS 2018)

Eacute fundamental que o paciente ao ser admitido em um hospital com suspeita de

sepse obtenha o diagnoacutestico e tratamento o mais raacutepido possiacutevel uma vez que a

identificaccedilatildeo precoce eacute primordial para a sobrevivecircncia deste ldquoNa sepse agrave medida que

o comprometimento sistecircmico avanccedila aumenta muito a chance de o paciente natildeo

sobreviver ao tratamento Diante disso eacute possiacutevel deduzir que o diagnoacutestico e

tratamento precoce salvam vidasrdquo explica o trecho da publicaccedilatildeo intitulada Sepse um

problema de sauacutede puacuteblica elaborada pelo ILAS (2018)

Ainda dentro deste contexto eacute importante enfatizar os pacientes que podem

chegar agrave unidade com prognoacutestico de sepse e os que podem desenvolver sepse no

proacuteprio estabelecimento de assistecircncia agrave sauacutede Portanto deve-se atentar aos sinais e

sintomas que o paciente apresenta quais satildeo essenciais para sistematizar os cuidados a

serem implementados (Paula et al 2018)

Vale ressaltar que todos os cuidados de enfermagem satildeo fundamentais para a

melhora do paciente e a adoccedilatildeo de medidas no momento correto e desenvolvecirc-las de

forma sistematizada poderaacute acarretar uma significativa melhora no estado cliacutenico do

paciente evitando que natildeo evolua para uma condiccedilatildeo mais criacutetica (PAULA MARQUES

SOUZA 2018)

A enfermagem tem um papel fundamental perante o monitoramento dos

pacientes pelo fato desses profissionais permanecerem agrave beira do leito Logo devem

estar aptos para identificar os sinais e sintomas da sepse e planejar a assistecircncia de

enfermagem de acordo com as necessidades do paciente Acredita-se que a prevenccedilatildeo

e a identificaccedilatildeo precoce sejam as melhores formas de combater o elevado nuacutemero de

oacutebitos decorrente da sepse (PAULA MARQUES SOUZA 2018)

O enfermeiro eacute o profissional inserido em uma UTI que tem maior contato com

os pacientes portanto ele pode identificar os primeiros sinais de acometimento dos

pacientes por sepse

A resoluccedilatildeo levantada pelo Conselho Federal de Enfermagem define o seguinte

parecer



306

Em maio de 2012 de maneira unilateral e sem qualquer participaccedilatildeo das entidades de classes profissionais da aacuterea da sauacutede a ANVISA por meio da Resoluccedilatildeo RDC ndeg 262012 altera a RDC ndeg 07 aumentando a relaccedilatildeo de no miacutenimo 01 enfermeiro para cada 10 leitos ou fraccedilatildeo em cada turno aleacutem de suprimir a exigecircncia de um teacutecnico de enfermagem por UTI para serviccedilos de apoio assistencial em cada turno Esta suacutebita mudanccedila acarretou em retrocesso evidente colocando em risco a sauacutede da populaccedilatildeo por aumentar a carga de trabalho dos profissionais em detrimento agrave reduccedilatildeo de custos (CAcircMARA TEacuteCNICA DE LEGISLACcedilAtildeO E NORMAS ndash CTLNCOFEN 2016)

Embora seja um desafio devido a progressatildeo silenciosa desta complicaccedilatildeo eacute

necessaacuterio a implementaccedilatildeo de medidas que possam identificar de forma breve os casos

de sepse em uma UTI

O estudo justifica-se pela prevenccedilatildeo e identificaccedilatildeo precoce com as melhores

formas de combater o elevado nuacutemero de oacutebitos decorrentes da sepse que atraveacutes dos

cuidados de enfermagem adequados e executados de forma segura e eficaz podem se

tornar um fator determinante para a diminuiccedilatildeo do nuacutemero elevado de oacutebitos Segundo

a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (2007) existem cerca de 31 milhotildees de casos

diagnosticados por ano no mundo onde 6 milhotildees satildeo casos fatais Este estudo torna-

se relevante para a academia como material de consulta e informaccedilatildeo para acadecircmicos

do curso de Enfermagem e estudantes dos cursos de ciecircncias bioloacutegicas e demais cursos

da aacuterea da sauacutede Visto que a partir da leitura pode-se entender e refletir a respeito da

importacircncia de uma assistecircncia aacutegil e qualificada a ser desempenhada pela equipe de

enfermagem frente ao cuidado do paciente seacuteptico O estudo visa contribuir para a

reflexatildeo do profissional de enfermagem em relaccedilatildeo agrave assistecircncia direta ao paciente com

sepse demonstrando atraveacutes de estudos cientiacuteficos o alto iacutendice de mortalidade por

conta da sepse falando ainda sobre a importacircncia da agilidade durante o cuidado do

cliente para melhoria do quadro A dificuldade de diagnoacutestico precoce da sepse

relacionado agraves altas taxas de mortalidade demonstram a relevacircncia deste estudo



307


21 Vulnerabilidade do paciente com complicaccedilatildeo causada pela sepse

A sepse se caracteriza pela presenccedila de sinais de resposta inflamatoacuteria A

principal consequecircncia desta resposta inflamatoacuteria eacute o comprometimento de muitos

oacutergatildeos e o quadro de choque seacuteptico com evoluccedilatildeo para a siacutendrome da insuficiecircncia de

muacuteltiplos oacutergatildeos que eacute acompanhada de alta mortalidade (RENATA ANDREacuteA PIETRO

PEREIRA VIANA FLAacuteVIA RIBEIRO MACHADO SOUZA 2017)

Estes sinais satildeo observados pelas manifestaccedilotildees cliacutenicas que acarretam algumas

complicaccedilotildees para o indiviacuteduo com sepse Os que apresentam complicaccedilotildees mais graves

podem evoluir com falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos com oliguacuteria dispneia confusatildeo

mental coma sangramentos hipotensatildeo arterial choque e morte (CARVALHO

TROTTA 2003)

Como aponta ILAS (2018) as complicaccedilotildees relacionadas agrave sepse satildeo Insuficiecircncia

respiratoacuteria insuficiecircncia cardiacuteaca alteraccedilatildeo na coagulaccedilatildeo do sangue causando

trombose venosa profunda reduccedilatildeo da funccedilatildeo circulatoacuteria do sangue que suprem as

necessidades dos oacutergatildeos vitais como rins pulmotildees coraccedilatildeo e ceacuterebro

Detectar a sepse eacute um grande desafio para os profissionais de enfermagem pois

quando natildeo identificada precocemente pode levar agrave disfunccedilatildeo orgacircnica choque ou ateacute

mesmo a morte O diagnoacutestico precoce da sepse eacute muito difiacutecil tendo em vista que os

primeiros sinais e sintomas apresentados pelo paciente podem ser confundidos com os

de outras patologias e passar despercebida ao olhar cliacutenico (CARVALHO TROTTA 2003)

Portanto se faz necessaacuterio que o diagnoacutestico seja feito o mais raacutepido possiacutevel e o

tratamento imediato para diminuir os riscos de complicaccedilotildees e risco de morte

22 Sequelas cognitivas significativas em sobrevivente da sepse

A elevaccedilatildeo da letalidade da sepse natildeo estaacute agregada agrave fase aguda da afecccedilatildeo

elevando o risco de morte nos anos seguintes apoacutes a alta hospitalar Por isso pesquisas

demonstram o acometimento cognitivo naqueles que sobrevivem as complicaccedilotildees

potencialmente graves da sepse (CONTRIN et al 2013)



308

Constata que devido agrave deficiecircncia do sistema imunoloacutegico e de outras causas

ainda natildeo conhecida pacientes que passaram por quadro de sepse em uma unidade

hospitalar ainda satildeo considerados propensos ao risco de morte mesmo apoacutes a liberaccedilatildeo

hospitalar (ILAS 2018)

23 Avanccedilos no tratamento de sepse

O reconhecimento precoce da sepse e tratamento adequado satildeo itens do

cuidado relacionado a sepse que previne a descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico do

paciente e podem garantir a sobrevida do mesmo A implementaccedilatildeo do protocolo

cliacutenico planejada pela UTI eacute uma ferramenta capaz de padronizar o planejamento do

cuidado ao paciente seacuteptico diluindo mortes e proporcionando melhor resolutividade

ao tratamento (ILAS 2018)

Contudo existe uma iniciativa global para reunir organizaccedilotildees profissionais na

reduccedilatildeo da mortalidade por sepse que eacute denominada de Campanha de Sobrevivecircncia a

Sepse no qual visa o tratamento de pacientes adultos nas unidades de urgecircncia e

emergecircncia nas unidades de internaccedilatildeo e nas unidades de terapia intensiva (ILAS

2018) Cada unidade responderaacute por suas decisotildees de acordo com sua disponibilidade

de profissionais e capacidade de segregaccedilatildeo observando o protocolo de sepse

Fica claro que o protocolo poderaacute ser aberto na presenccedila de SRIS (siacutendrome da

resposta inflamatoacuteria sistecircmica) e suspeita de infecccedilatildeo (elevada sensibilidade

planejando com a equipe um tratamento precoce e a prevenccedilatildeo da evoluccedilatildeo da

disfunccedilatildeo orgacircnica) ou jaacute na presenccedila de disfunccedilatildeo orgacircnica em pacientes com suspeita

de afecccedilatildeo grave priorizando o atendimento (ILAS 2018)

Em cliente jaacute atestado definiccedilotildees de cuidados de fim de vida o protocolo deve

ser descontinuado e o cliente deve receber cuidados pertinente a sua situaccedilatildeo cliacutenica

incluindo uma possibilidade de alguma evoluccedilatildeo do pacote de tratamento

A prescriccedilatildeo e a administraccedilatildeo de antimicrobianos de amplo espectro para a

situaccedilatildeo que o cliente se encontra pode ser administrador por via endovenosa

monitorando a disfunccedilatildeo orgacircnica suspeito dentro da primeira hora apoacutes a

identificaccedilatildeo da sepse Por isso vale ressaltar que a terapia antimicrobiana deve seguir

a orientaccedilatildeo do serviccedilo de controle de infecccedilatildeo hospitalar da instituiccedilatildeo e devem ser



309

realizadas junto a equipe farmacecircutica e equipe de enfermagem (COMPETEcircNCIAS EM

CONTROLE DE INFECCcedilAtildeO HOSPITALAR 2018)

Abaixo foram listados as principais recomendaccedilotildees de tratamentos (ILAS 2018)

1) Utilizar dose maacutexima para o foco suspeito ou confirmado com dose de ataque

nos casos convenientes sem alteraccedilatildeo para a funccedilatildeo renal ou hepaacutetica As doses devem

ter o enfoque visando diminuiccedilatildeo da carga bacteriana ou fuacutengica Embora seja

relativamente conversada pode-se permanecer doses sem alteraccedilatildeo para funccedilatildeo renal

pelas primeiras 24 horas Eacute de extrema relevacircncia para os antimicrobianos hidrofiacutelicos o

aumento do volume no processo de distribuiccedilatildeo dos mesmos em decorrecircncia da

ressuscitaccedilatildeo volecircmica

2) Atentar para a diluiccedilatildeo adequada de forma a evitar incompatibilidade e

concentraccedilatildeo excessiva Manter uma infusatildeo estendida no plasma com antibioacuteticos

betalactacircmicos como piperacilina-tazobactam e meropenem com exceccedilatildeo da primeira

dose que deve ser administrada uma concentraccedilatildeo em bolus o mais raacutepido possiacutevel

3) Utilizar terapia combinada com duas ou trecircs drogas quando existir suspeita

de infecccedilatildeo por agentes microbianos multidrogas resistentes Levar em consideraccedilatildeo a

utilizaccedilatildeo de diferentes classes de antibioacuteticos para um mesmo agente microbiano em

pacientes com choque seacuteptico Restringir o espectro antimicrobiano quando o patoacutegeno

for identificado e a sensibilidade conhecida terapia correlacionada pode ser de forma

ordenada conforme sinais e sintomas evidenciados na resposta cliacutenica ou resoluccedilatildeo da

infecccedilatildeo

24 Taxa de mortalidade da sepse

De acordo com estudo Global Burden of Disease os coacutedigos garbage (CG) que

avaliam a qualidade da informaccedilatildeo sobre a causa do oacutebito onde consideram tambeacutem

outras causas mal definidas e diagnoacutesticos incompletos (ISHITANI et al 2017)

Dados coletados em 2017 onde 60 municiacutepios selecionados concentraram 6486

oacutebitos por sepse correspondendo a 298 do total do paiacutes As distribuiccedilotildees

proporcionais por sexo idade etnia e local de ocorrecircncia dos 60 municiacutepios foram

similares aos do Brasil Nas 60 cidades cerca de 55 das mortes corresponderam a

indiviacuteduos do sexo feminino e da etnia branca sendo a faixa etaacuteria de 70 a 89 anos a de



310

maior concentraccedilatildeo dos registros de sepse (493 dos casos) demostrada pelo (ILAS

2018)

Entre as mortes devido a sepse que tiveram uma nova classificaccedilatildeo apoacutes

investigaccedilatildeo 858 (655) tiveram como causa baacutesica doenccedilas crocircnicas natildeo

transmissiacuteveis A diabetes foi a principal causa especiacutefica de oacutebito apoacutes investigaccedilatildeo

correspondendo a 76 do total de mortes reclassificadas no SIM No Collect2 as

doenccedilas digestivas corresponderam a 114 (n = 38) das mortes reclassificadas e a

diabetes foi responsaacutevel por 63 (n = 21) dos casos (BARROS MAIA MONTEIRO 2016)

Satildeo separados em niacuteveis de 1 a 4 sendo os niacuteveis 1 e 2 os mais seacuterios por terem

maior impacto na qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte Constata que a sepse

eacute considerada um coacutedigo garbage de niacutevel 1 de mais alto impacto uma vez que

desencadeia pode pertencer a qualquer um dos grandes grupos de causas do meacutetodo

Global (ISHITANI et al 2017) obtendo medidas comparaacuteveis e abrangentes de sauacutede

da populaccedilatildeo

A causa do oacutebito refere-se agrave lesatildeo ou doenccedila desencadeante dos fatores que

alcance a morte e tem uma enorme importacircncia no sentido de prevenccedilatildeo do oacutebito com

planejamento de accedilotildees em sauacutede puacuteblica no Brasil


Em razatildeo do cuidado beira leito prestado pelo enfermeiro ao paciente durante

sua internaccedilatildeo o profissional tem possibilidade de identificar precocemente a

ocorrecircncia de alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas relacionadas a sepse embora tenham

demonstrado dificuldade no uso de protocolos O apoio institucional para promoccedilatildeo de

treinamentos sobre protocolos e scores os enfermeiros conseguem reconhecer

previamente os sinais de sepse e demonstram conhecimento sobre a siacutendrome da

resposta inflamatoacuteria aguda (SIRS) choque seacuteptico e manejo do pacote de sobrevivecircncia

agrave sepse

Fica evidente a importacircncia da agilidade e qualidade na assistecircncia do

enfermeiro no tocante a siacutendrome seacuteptica para ajudar a diminuir os nuacutemeros de

mortalidade por sepse no Brasil Os enfermeiros satildeo os profissionais mais proacuteximos ao

paciente durante a sua passagem por um hospital portanto o olhar deste profissional



311

pode ser decisivo para garantir a sobrevida de um paciente com diagnoacutestico de sepse

pois os primeiros sinais de desequiliacutebrio da homeostase satildeo singelos e para a

identificaccedilatildeo raacutepida desconformidade eacute preciso ter conhecimento teacutecnico cientiacutefico

estar perto e atento a todos os sinais

Portanto observamos a necessidade de uma educaccedilatildeo continuada para os

profissionais onde sejam abordados o uso do protocolo e como utilizaacute-lo de forma

eficiente e aacutegil para melhoria do quadro do paciente aleacutem de total atenccedilatildeo aos sinais

sugestivos de infecccedilatildeo como febre ou diminuiccedilatildeo da temperatura corporal entre outros

jaacute citados acima Esse quadro eacute responsaacutevel por 25 da ocupaccedilatildeo de leitos em UTIs no

Brasil A doenccedila eacute a principal geradora de custos nos setores puacuteblicos e privados Isto eacute

devido a necessidade de utilizar equipamentos sofisticados medicamentos caros e

exigir muito trabalho da equipe onde a melhoria do conhecimento dos profissionais

envolvidos pode levar a diminuiccedilatildeo de custos aleacutem da melhora do paciente com rapidez

e eficiecircncia

Conclui-se que para obtenccedilatildeo de resultados positivos frente ao combate aos

elevados nuacutemeros de oacutebitos decorrentes de complicaccedilotildees pela sepse no Brasil

precisamos da enfermagem como peccedila fundamental desse processo amparado pelo

conhecimento cientiacutefico o enfermeiro pode contribuir como multiplicador do

conhecimento para a sua equipe e colaborar para a criaccedilatildeo de protocolos institucionais

e normas teacutecnicas a fim de padronizar a assistecircncia e de posse desse conhecimento

realizar accedilotildees de enfermagem direcionadas para o reconhecimento precoce da sepse a

fim de possibilitar raacutepida intervenccedilatildeo diminuindo o risco de mortalidade pela doenccedila

Por fim sinalizamos algumas fases e comprometimento ao longo do arquivo as

quais subsidiaram nosso conhecimento e formaccedilatildeo sobre a sepse na UTI Este estudo

explora a relaccedilatildeo do enfermeiro frente ao paciente e colabora com o discente no acircmbito

do estudo

AGRADECIMENTOS

A DEUS que me deu forccedila e coragem para vencer todos os obstaacuteculos e

dificuldades enfrentadas durante o curso que me socorreu espiritualmente dando-me

serenidade e forccedilas para continuar



312

Aos professores da UNESA por ter acreditado na possibilidade da realizaccedilatildeo

deste trabalho pelo seu incansaacutevel e permanente encorajamento pela disponibilidade

dispensada e sugestotildees que foram preciosas para a concretizaccedilatildeo deste trabalho

As nossas famiacutelias com eles compartilho a realizaccedilatildeo deste trabalho que eacute um

dos momentos mais importante da minha vida

REFEREcircNCIAS

BARROS Lea Lima dos Santos MAIA Cristiane do Socorro Ferraz MONTEIRO Marta Chagas Fatores de risco associados ao agravamento de sepse em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva Cadernos Sauacutede Coletiva [s l] v 24 n 4 p 388ndash396 2016 Disponiacutevel em httpsdoiorg1015901414-462x201600040091

CAcircMARA TEacuteCNICA DE LEGISLACcedilAtildeO E NORMAS ndash CTLNCOFEN [S l] 2016 Disponiacutevel em httpwwwcofengovbr

CARVALHO Paulo RA TROTTA Eliana de A Avanccedilos no diagnoacutestico e tratamento da

sepse Jornal de Pediatria [s l] v 79 p S195ndashS204 2003 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s0021-75572003000800009

COMPETEcircNCIAS EM CONTROLE DE INFECCcedilAtildeO HOSPITALA [S l] 2018 Disponiacutevel em

httpswwwccihmedbranvisa-lanca-diretrizes-para-programa-de-gerenciamento-do-uso-de-antimicrobianos

CONTRIN Ligia Marcia et al Quality of life of severe sepsis survivors after hospital

discharge Revista Latino-Americana de Enfermagem [s l] v 21 n 3 p 795ndash802 2013 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590S0104-11692013000300020

ILAS Instituto Latino Americano De Sepse Implementaccedilatildeo De Protocolo Gerenciado De

Sepse Protocolo Cliacutenico Adulto Instituto Latino Americano de Sepse [s l] 2018 Disponiacutevel em httpsilasorgbrassetsarquivosferramentasprotocolo-de-tratamentopdf

ISHITANI Lenice Harumi et al Qualidade da informaccedilatildeo das estatiacutesticas de mortalidade

Coacutedigos garbage declarados como causas de morte em Belo Horizonte 2011-2013 Revista Brasileira de Epidemiologia [s l] v 20 p 34ndash45 2017 Disponiacutevel em httpsdoiorg1015901980-5497201700050004

MENDES Karina Dal Sasso SILVEIRA Renata Cristina de Campos Pereira GALVAtildeO

Cristina Maria Revisatildeo integrativa meacutetodo de pesquisa para a incorporaccedilatildeo de evidecircncias na sauacutede e na enfermagem Texto amp Contexto - Enfermagem [s l] v 17 n 4 p 758ndash764 2008 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s0104-07072008000400018



313

PAULA Ana MARQUES Ribeiro SOUZA Hugo Viana De Resultados e Discussatildeo Os artigos encontrados e selecionados retratam a Materiais e Meacutetodos Trata-se de um estudo de Revisatildeo Bibliograacutefica [s l] p 47ndash50 2018

PEREIRA Adriana Soares SHITSUKA Ricardo COMPUTACcedilAtildeO Licenciatura E M

Metodologia da pesquisa cientiacutefica UABNTEUFed RS [s n] 2018 POMPEO Daniele Alcalaacute ROSSI Liacutedia Aparecida GALVAtildeO Cristina Maria Revisatildeo

integrativa etapa inicial do processo de validaccedilatildeo de diagnoacutestico de enfermagem Acta Paulista de Enfermagem [s l] v 22 n 4 p 434ndash438 2009 Disponiacutevel em httpsdoiorg101590s0103-21002009000400014

RENATA ANDREacuteA PIETRO PEREIRA VIANA FLAacuteVIA RIBEIRO MACHADO Juliana Lubarino

SOUZA Amorim de Sepse Um Problema de Sauacutede Puacuteblica V2 ed Satildeo Paulo Portal Print Graacutefica e Editora 2017



314

CAPIacuteTULO XXIV

ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTENTE AOS CARBAPENEcircMICOS UM GRANDE DESAFIO NOS HOSPITAIS BRASILEIROS

Fernanda Jales de Souza sup1 Priscila Aigner Menezes sup2

Aline Lidiane Batistasup2 Thiago Pavoni Gomes Chagassup3 Caio Augusto Martins Airessup1 sup2

sup1 Programa de poacutes-graduaccedilatildeo em Bioquiacutemica e Biologia Molecular da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN e Sociedade Brasileira de Bioquiacutemica e Biologia Molecular - SBBq sup2 Departamento de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal Rural do Semi-Aacuterido ndash UFERSA sup3 Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense ndash UFF

RESUMO

Cepas de Acinetobacter baumannii multirresistentes a antimicrobianos tecircm se tornado um seacuterio problema para a sauacutede puacuteblica por causarem infecccedilotildees hospitalares com altas taxas de mortalidade Reconhecido por ser um patoacutegeno nosocomial oportunista A baumannii eacute isolado principalmente de amostras do trato respiratoacuterio inferior sendo sua manifestaccedilatildeo cliacutenica mais comum a pneumonia Esta revisatildeo tem como objetivo principal elucidar e difundir a problemaacutetica da multirresistecircncia nessa espeacutecie bacteriana uma vez que ela pode ser considerada como um dos maiores desafios em cuidados e assistecircncia meacutedica da atualidade A partir dos estudos levantados observou-se que A baumannii eacute reconhecida como uma das bacteacuterias Gram-negativas resistentes a antimicrobianos mais difiacuteceis de controlar Entre as drogas as quais o gecircnero Acinetobacter vecircm adquirindo resistecircncia destaca-se a classe dos carbapenecircmicos com frequecircncia cepas que possuem resistecircncia a essa classe tambeacutem apresentam resistecircncia agrave outras drogas gerando multirresistentes Atualmente as infecccedilotildees por A baumannii resistentes a carbapenecircmicos satildeo altamente prevalentes no Brasil Essa resistecircncia tem sido atribuiacuteda a existecircncia de enzimas capazes de hidrolisar diferentes tipos carbapenecircmicos as carbapenemases Entre as mais prevalentes estatildeo as enzimas OXA incluindo OXA-23 OXA-58 OXA-72 OXA-143 e OXA-253 No entanto carabapenemases natildeo-OXA como NDM-1 VIM-1 IMP-1 e IMP-10 tambeacutem foram detectados Em virtude da disseminaccedilatildeo de cepas de A baumannii resistentes a carbapenecircmicos no Brasil medidas de controle e prevenccedilatildeo estritas devem ser tomadas para prevenir que a transferecircncia de genes de resistecircncia para bacteacuterias clinicamente relevantes dentre elas a geraccedilatildeo e compartilhamento de informaccedilotildees epidemioloacutegicas atraveacutes da vigilacircncia e pesquisa Palavras-chave Acinetobacter baumannii Carbapenecircmicos Resistecircncia Microbiana a

Medicamentos



315


Durante a uacuteltima deacutecada a resistecircncia aos antimicrobianos tem se tornado uma

alarmante crise de sauacutede puacuteblica Previsotildees indicam que ateacute 2050 aproximadamente 10

milhotildees de pessoas morreratildeo a cada ano em todo o mundo como resultado da

resistecircncia antimicrobiana As bacteacuterias resistentes aos antibioacuteticos jaacute foram descritas

como ldquopesadelordquo que ldquorepresenta uma ameaccedila catastroacuteficardquo para todo o mundo O

problema atinge proporccedilotildees de importacircncia significativa tanto para a sauacutede humana

quanto para a economia o suficiente para impulsionar a questatildeo da resistecircncia

antimicrobiana como preocupaccedilotildees primordiais nacionais e globais em sauacutede

(CHAKHTOURA et al 2018 JARA et al 2020)

Dentre os membros do grupo bacteriano conhecido pelo acrocircnimo ESKAPE

(Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter

baumannii Pseudomonas aeruginosa e espeacutecies de Enterobacter) que inclui seis

principais patoacutegenos bacterianos causadores de infecccedilotildees resistentes a antibioacuteticos e

produtores de vaacuterios outros fatores de virulecircncia pode-se destacar Acinetobacter

baumannii (NOCERA ATTILI MARTINO 2021) Essa espeacutecie eacute um dos principais bacilos

Gram-negativos natildeo fermentadores (BGNNF) que causam doenccedilas em humanos Esse

grupo distingue-se por serem aeroacutebios natildeo esporulados incapazes de fermentar

accediluacutecares utilizando-os por via oxidativa (OLIVEIRA REYGAERT 2020)

O desenvolvimento de meacutetodos moleculares nas uacuteltimas duas deacutecadas permitiu

uma melhor identificaccedilatildeo de Acinetobacter spp uma vez que testes bioquiacutemicos e os

sistemas automatizados comumente utilizados na rotina dos laboratoacuterios satildeo

ineficazes na diferenciaccedilatildeo das espeacutecies desse gecircnero As espeacutecies clinicamente

relevantes estatildeo principalmente restritas ao complexo Acinetobacter calcoaceticus-

baumannii (complexo ACB) nomeadas A baumannii A calcoaceticus A pittii A

nosocomialis (VAacuteZQUEZ-LOacutePEZ et al 2020) Contudo recentemente duas novas

espeacutecies Acinetobacter seifertii e Acinetobacter dijkshoorniae tambeacutem foram incluiacutedas

no complexo ACB (MOUBARECK HALAT 2020) O gecircnero consiste atualmente em pelo

menos 59 espeacutecies contudo dentre o complexo ACB A baumannii se destaca por ser



316

considerada a espeacutecie mais importante devido ao seu envolvimento frequente em

surtos hospitalares (BROVEDAN et al 2020)

Cepas de A baumannii multirresistentes agrave medicamentos causam infecccedilotildees

quase exclusivamente nosocomiais com alta mortalidade que tecircm levantado seacuterias

preocupaccedilotildees para a sauacutede em humanos (ALLEN et al 2020) Uma caracteriacutestica que

assegura que esta espeacutecie figure entre as mais frequentes causadoras de mortalidade

em leitos hospitalares eacute a propensatildeo para raacutepida aquisiccedilatildeo de mecanismos de

resistecircncia a diversos agentes antimicrobianos em particular resistecircncia aos

carbapenecircmicos e outros β-lactacircmicos tornando as opccedilotildees terapecircuticas limitadas

(TCHUINTE et al 2019) Em virtude disso A baumannii resistente aos carbapenecircmicos

(CRAB - do inglecircs Carbapenem-resistant A baumannii) eacute listado como uma ameaccedila

urgente no Relatoacuterio de Ameaccedilas de Resistecircncia a Antibioacuteticos de 2019 do Centro de

Controle e Prevenccedilatildeo de Doenccedilas (CDC - do inglecircs Center for Disease Control and

Prevention) (CDC 2019)

Esta revisatildeo proporciona uma visatildeo geral de A baumannii acerca da importacircncia

cliacutenica mecanismos de resistecircncia aos carbapenecircmicos e sua distribuiccedilatildeo

epidemioloacutegica no Brasil tendo em vista que eacute considerado como um patoacutegeno de

prioridade criacutetica maacutexima representando uma grande ameaccedila agrave sauacutede humana

auxiliando para a compreensatildeo da evoluccedilatildeo e disseminaccedilatildeo dessas cepas a niacutevel

mundial e nacional


21 Importacircncia cliacutenica de A baumannii

Bacteacuterias do gecircnero Acinetobacter satildeo consideradas ubiacutequas ou seja

encontradas em diversos ambientes principalmente em locais uacutemidos incluindo solo

corpos aquaacuteticos plantas e animais (WONG et al 2017) A baumannii pode fazer parte

da microbiota bacteriana da pele principalmente nas regiotildees mais uacutemidas do corpo

humano como virilha e dedos dos peacutes Mais de 40 dos adultos saudaacuteveis podem

apresentar colonizaccedilatildeo da pele e das membranas mucosas e essa taxa eacute ainda maior

entre os profissionais da sauacutede e demais funcionaacuterios de hospitais (ABDI et al 2020)



317

Amplamente reconhecida por ser um patoacutegeno nosocomial oportunista A

baumannii assumiu grande importacircncia cliacutenica nas uacuteltimas duas deacutecadas devido agrave sua

frequente associaccedilatildeo com Infecccedilotildees Relacionadas agrave Assistecircncia agrave Sauacutede (IRAS) (LEAL et

al 2020 MEDEIROS LINCOPAN 2013) Majoritariamente encontrada no trato

respiratoacuterio sua manifestaccedilatildeo cliacutenica nosocomial mais comum eacute a pneumonia que tem

sido amplamente relatada por aumentar a mortalidade dos pacientes (RAMIREZ

BONOMO TOLMASKY 2020)

A baumannii tambeacutem eacute responsaacutevel por infecccedilotildees da corrente sanguiacutenea

principalmente originadas a partir de dispositivos intravasculares Outras fontes de

infecccedilotildees da corrente sanguiacutenea por A baumannii satildeo infecccedilotildees do trato respiratoacuterio

inferior do trato urinaacuterio e de feridas Aleacutem disso outras manifestaccedilotildees causadas por

esta bacteacuteria incluem meningite osteomielite e endocardite infecccedilotildees por

queimaduras infecccedilotildees de pele e tecidos moles (BARCELLOS et al 2021 RAMIREZ

BONOMO TOLMASKY 2020) incluindo fasciiacutete necrosante (MATTHEWS et al 2019)

Os fatores de risco para aquisiccedilatildeo de A baumannii incluem longa permanecircncia

na UTI hospitalizaccedilatildeo anterior ou (internaccedilatildeo anterior em UTI) terapia antimicrobiana

anterior pacientes submetidos agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica e uso de dispositivos (cateter de

demora tubo endotraqueal ou sonda nasogaacutestrica) idade avanccedilada cirurgia principal

ou emergente uso de corticosteroides baixa peso ao nascer ou prematuridade diaacutelise

e uso prolongado de nutriccedilatildeo parenteral total ou lipiacutedios intravenosos (GARNACHO-

MONTERO TIMSIT 2019 MOUBARECK HALAT 2020)

A baumannii tem uma capacidade extraordinaacuteria de se prender e sobreviver em

superfiacutecies abioacuteticas desde objetos comuns como lenccediloacuteis maccedilanetas de portas ateacute

equipamentos hospitalares como cateteres respiradores etc Esta propriedade permite

que esta bacteacuteria sobreviva em ambientes ambulatoriais-hospitalares apesar das

condiccedilotildees natildeo favoraacuteveis de alta dessecaccedilatildeo e inaniccedilatildeo (RIBEIRO et al 2021 SANTOS

et al 2020)

Normalmente os ambientes de sauacutede incluem periacuteodos prolongados de

dessecaccedilatildeo e regimes de desinfecccedilatildeo rotineiramente Assim como agrave resistecircncia aos

antibioacuteticos A baumannii se adaptou a esses estresses A resistecircncia agrave dessecaccedilatildeo que

eacute a capacidade de manter a viabilidade em condiccedilotildees secas varia entre os isolados



318

cliacutenicos de A baumannii alguns isolados chegam a permanecer viaacuteveis por quase 100

dias (HARDING HENNON FELDMAN 2018 MOUBARECK HALAT 2020)

Consequentemente A baumannii eacute transmitida pelo contato com objetos

inanimados tornando-se uma ameaccedila constante para pacientes imunossuprimidos e

debilitados A capacidade de A baumannii de aderir a superfiacutecies abioacuteticas e de resistir

agrave dessecaccedilatildeo juntamente com a resistecircncia a desinfetantes usuais e muacuteltiplos faacutermacos

satildeo os principais fatores por traacutes do sucesso desta bacteacuteria como patoacutegeno nosocomial

(LEAL et al 2020 RAMIREZ BONOMO TOLMASKY 2020)

Embora natildeo tatildeo comum A baumannii pode causar infecccedilotildees comunitaacuterias tais

como pneumonia infecccedilatildeo de feridas infecccedilatildeo do trato urinaacuterio infecccedilotildees oculares

meningite e endocardite Essas infecccedilotildees satildeo mais comuns no gecircnero masculino e estatildeo

associadas com comorbidades como tabagismo diabetes mellitus alcoolismo doenccedila

renal cacircncer e distuacuterbio pulmonar obstrutivo crocircnico (ANTUNES VISCA TOWNER

2014)

211 Resistecircncia aos carbapenecircmicos em A baumannii

A multirresistecircncia estaacute entre os maiores desafios em cuidados e assistecircncia

meacutedica do seacuteculo XXI sendo A baumannii reconhecida como uma das bacteacuterias gram-

negativas resistentes a antimicrobianos mais difiacuteceis de controlar (CHAKRAVARTY 2020)

e a responsabilidade geral desse problema de sauacutede eacute causada principalmente pela

resistecircncia aos carbapenecircmicos (NORDMANN POIREL 2019) Geralmente a resistecircncia

aos carbapenecircmicos estaacute associada agrave resistecircncia agrave outras drogas tornando as cepas de

Acinetobacter multirresistentes ou seja a presenccedila de determinantes geneacuteticos que

promovem resistecircncia simultacircnea agraves classes de antimicrobianos estruturalmente natildeo

relacionados como os carbapenecircmicos aminoglicosiacutedeos fluoroquinolonas e

sulfonamidas (CHAKRAVARTY 2020)

Os antibioacuteticos carbapenecircmicos como meropenem e imipenem pertencem agrave

famiacutelia β-lactacircmicos e permanecem ativos contra a maioria dos organismos produtores

de β-lactamase incluindo aqueles com enzimas β-lactamase de espectro estendido

(ESBL do inglecircs extended-spectrum β-lactamase) Os carbapenecircmicos tecircm o espectro

mais amplo entre todos os β-lactacircmicos e satildeo usados principalmente como tratamento

de linha de frente para infecccedilotildees causadas por bacteacuterias Gram-negativas resistentes



319

Poreacutem a resistecircncia aos carbapenecircmicos se tornou ao longo dos anos cada vez mais

comum em isolados de A baumannii (HAMIDIAN NIGRO 2019 KARAKONSTANTIS

KRITSOTAKIS GIKAS 2020 LEE et al 2017 VAacuteZQUEZ-LOacutePEZ et al 2020) Diversas

populaccedilotildees de CRAB foram observadas ao redor do mundo principalmente devido agrave

disseminaccedilatildeo de suas linhagens clonais multirresistentes a antibioacuteticos (HAMIDIAN

NIGRO 2019)

Um detalhe em relaccedilatildeo agrave A baumannii no que diz respeito ao perfil de

sensibilidade aos antimicrobianos eacute sua resistecircncia intriacutenseca pois produzem uma

variedade de genes com muacuteltiplos mecanismos capazes de mitigar a accedilatildeo microbicida

como a produccedilatildeo natural de cefalosporinases do tipo AmpC e oxacilinases (OXA)

deixando-a espontaneamente resistente a muitos antibioacuteticos principalmente da classe

dos β-lactacircmicos (OLIVEIRA REYGAERT 2020)

A engenhosidade geneacutetica desse microrganismo vai aleacutem e combina alta

impermeabilidade com plasticidade geneacutetica combinando com a resistecircncia de

mecanismos adquiridos como as β-lactamases de espectro estendido (ESBL) e

carbapenemases E esses mecanismos sejam eles associados ou separados restringem

as opccedilotildees de tratamento a um niacutevel alarmante (OLIVEIRA REYGAERT 2020)

Muitos mecanismos de resistecircncia aos carbapenecircmicos foram descritos em A

baumannii incluindo alteraccedilotildees ou perda de proteiacutenas da membrana externa (porinas)

como CarO modificaccedilotildees da bomba de efluxo como AdeABC e alteraccedilatildeo na expressatildeo

de proteiacutenas de ligaccedilatildeo agrave penicilina (PBP do inglecircs Penicillin-binding proteins) Embora

as modificaccedilotildees de efluxo contribuam para a resistecircncia aos carbapenecircmicos em A

baumannii por si soacute elas natildeo satildeo suficientes para causar resistecircncia clinicamente

relevante (CHAKHTOURA et al 2018 HAMIDIAN NIGRO 2019) Os antibioacuteticos

liberados por efluxo na ceacutelula bacteriana levam a uma diminuiccedilatildeo no acuacutemulo de

faacutermacos e um aumento nas concentraccedilotildees inibitoacuterias miacutenimas (CIMs) (ABDI et al

2020)

A resistecircncia aos carbapenecircmicos em A baumannii se deve em grande parte

devido agrave aquisiccedilatildeo horizontal de genes que codificam enzimas hidrolisantes de

carbapenem (carbapenemases) pertencentes agrave classe D de Ambler (oxacilinases) classe



320

B (metalo-β-lactamases) ou classe A (HAMIDIAN NIGRO 2019 RAMIREZ BONOMO

TOLMASKY 2020)

As carbapenemsaes do tipo OXA incluem numerosas variantes (OXA-51

intriacutenseco na espeacutecie A baumannii e as enzimas do tipo OXA adquiridas pertencentes

ao OXA-23 OXA-2440 OXA-58 OXA-143 e OXA-235) (CHAKHTOURA et al 2018) As

oxacilinases de A baumannii satildeo resistentes a todos os inibidores de β-lactamase

atualmente em uso cliacutenico incluindo vaborbactam relebactam e avibactam

(KARAKONSTANTIS KRITSOTAKIS GIKAS 2020)

Na deacutecada de 1980 o grupo (cluster) de enzimas (OXA)-23 (OXA-23 OXA-27 e

OXA-49) foi o primeiro a ser descoberto Os genes que codificam tais enzimas satildeo

transferidos atraveacutes de plasmiacutedeo e sua disseminaccedilatildeo pelo mundo tem sido descrita

desde meados da deacutecada de 1990 Os clusters OXA-58 e OXA-24 tambeacutem satildeo comuns e

amplamente difundidos (GARNACHO-MONTERO TIMSIT 2019)

Geralmente as carbapenemases do tipo oxacilinases hidrolisam fracamente os

carbapenecircmicos podendo natildeo causar niacuteveis clinicamente relevantes de resistecircncia por

conta proacutepria No entanto a expressatildeo dessas enzimas eacute frequentemente aumentada

pela inserccedilatildeo de uma sequecircncia de inserccedilatildeo (IS) tais como ISAba1 e ISAba3 a montante

o que aumenta a expressatildeo ao fornecer um promotor forte causando altos niacuteveis de

resistecircncia (HAMIDIAN NIGRO 2019 HEacuteRITIER et al 2005)

Carbapenemases natildeo-OXA embora sejam mais frequentes em

Enterobacteriaceae satildeo frequentemente descritas em isolados de A baumannii como

por exemplo as metalo-β-lactamases (CHAKHTOURA et al 2018) Os tipos de metalo-β-

lactamases mais comuns em cepas de A baumannii incluem NDM (Nova Delhi Metallo-

β-lactamase) IMP (imipenemases) VIM (Verona imipenemase) e SIM (Seoul

imipenemase) (BASSETTI et al 2020 VAacuteZQUEZ-LOacutePEZ et al 2020)

Embora mais rara em A baumannii enzimas do tipo KPC (Klebsiella pneumoniae

carbapenemase) e variantes da GES (do inglecircs Guiana extended spectrum) jaacute foram

descritas (DA SILVA DOMINGUES 2016 HAMIDIAN NIGRO 2019) Particularmente a

KPC jaacute foi relatada em Porto Rico Portugal e Brasil incluindo as variantes KPC-2 KPC-3

KPC-4 e KPC-10 inclusive com a KPC-3 sendo encontrada associada ao cromossomo

bacteriano (MOUBARECK HALAT 2020 RAMIREZ BONOMO TOLMASKY 2020)



321

Os genes que codificam para as oxacilinases estatildeo geralmente localizados em

plasmiacutedeos e transposons e satildeo flanqueados por sequecircncias de inserccedilatildeo embora

tambeacutem possam ser encontrados no cromossomo Os genes blaOXA-23 por exemplo

estatildeo geralmente flanqueados por duas coacutepias das sequecircncias de inserccedilatildeo ISAba1 em

direccedilotildees opostas em transposons transmissiacuteveis como o Tn2006 e o Tn2008 sendo o

primeiro o mais comumente observado em todo o mundo (HALAT MOUBARECK 2020)

e encontrado em muitos contextos cromossocircmicos e plasmiacutedeos diferentes em cepas

de A baumannii distantemente relacionadas (HAMIDIAN NIGRO 2019) Estes

elementos geneacuteticos moacuteveis (tais como os plasmiacutedeos e os transposons) desempenham

um papel importante na propagaccedilatildeo horizontal dos genes blaOXA entre bacteacuterias da

espeacutecie A baumannii e entre espeacutecies e gecircneros distintos

3 DISTRIBUICcedilAtildeO EPIDEMIOLOacuteGICA DE A BAUMANNII RESISTENTE AOS CARBAPENEcircMICOS NO

BRASIL

A baumannii tem atraiacutedo atenccedilatildeo devido ao aumento das taxas de resistecircncia

principalmente aos carbapenecircmicos na Ameacuterica Latina Em certas regiotildees do mundo

as taxas de resistecircncia aos carbapenecircmicos podem superar 50 (KIM et al 2014) No

Brasil atualmente as infecccedilotildees por A baumannii resistentes a carbapenecircmicos satildeo

altamente prevalentes Jaacute foi evidenciado um aumento de 30 -70 nestas infecccedilotildees

entre os anos de 2010 a 2014 Sua incidecircncia pode variar de acordo com as

caracteriacutesticas do hospital aacuterea geograacutefica tipo de enfermariaambulatoacuterio e

localizaccedilatildeo anatocircmica dos quais as amostras de cultura foram obtidas e eacute uma grande

preocupaccedilatildeo ainda maior em hospitais de paiacuteses com recursos limitados (ROSSI et al

2019 VILAR-COMPTE CAMACHO-CRTIZ PONCE-DE-LEOacuteN 2017)

A epidemiologia cliacutenica da A baumannii e seus determinantes de resistecircncia aos

antibioacuteticos estatildeo principalmente concentradas em cidades cosmopolitas densamente

povoadas das regiotildees Sul e Sudeste do Brasil (CALDART et al 2019) Quanto agrave

distribuiccedilatildeo geograacutefica dos mecanismos de resistecircncia aos carbapenecircmicos entre as

cepas de A baumannii no Brasil as carbapenemases mais comuns correspondem agraves

enzimas OXA especialmente OXA-23 seguidos por OXA-143 OXA-58 OXA-72 e OXA-



322

253 No entanto NDM-1 VIM-1 IMP-1 e IMP-10 tambeacutem foram detectados

(NORDMANN POIREL 2019)

Entre os genes que codificam as enzimas OXA os genes blaOXA-51 e blaOXA-23

associados agrave sequecircncia de inserccedilatildeo ISAba1 agrave montante eacute o arranjo geneacutetico muito

encontrado em diferentes hospitais no Brasil (KURIHARA et al 2020) O primeiro surto

associado a isolados de A baumannii produtores de OXA-23 ocorreu em 1999 em

Curitiba onde oito isolados de A baumannii resistentes a carbapenecircmicos foram

coletados em pacientes com infecccedilatildeo do trato respiratoacuterio sob ventilaccedilatildeo mecacircnica

com faixa etaacuteria que variava de 19 a 80 anos (DALLA-COSTA et al 2003)

Posteriormente outros surtos passaram a ser tambeacutem identificados Como o

reportado na cidade do Rio de Janeiro onde 110 isolados cliacutenicos de A baumannii

portadores do gene blaOXA-23 foram coletados em oito hospitais (quatro puacuteblicos e

quatro privados) no periacuteodo de janeiro de 2006 a setembro de 2007 (CARVALHO et al

2009)

No Brasil paiacutes continental onde satildeo relatadas taxas hiperendecircmicas de A

baumannii resistentes a carbapenecircmicos haacute predominacircncia dos complexos clonais

(CCs) CC1 CC15 CC25 e CC79 Diferentes padrotildees de resistecircncia satildeo observados nessas

linhagens clonais mas a predominacircncia de carbapenemases do tipo OXA-23-like

OXA2440-like e OXA-143-like estaacute bem documentada (CAMARGO et al 2020)


A resistecircncia dos carbapenecircmicos e muacuteltiplos faacutermacos vai aleacutem de uma

epidemia de caraacuteter nacional eacute tambeacutem uma preocupaccedilatildeo mundial crescente Os

principais mecanismos de resistecircncia satildeo a produccedilatildeo de carbapemenases

principalmente as do tipo oxacilinases Os estudos epidemioloacutegicos satildeo cruciais para a

detecccedilatildeo compreensatildeo evoluccedilatildeo e distribuiccedilatildeo das carbapemenases e dos clones

epidecircmicos no Brasil podendo auxiliar no controle de infecccedilotildees Dado que para

controlar e prevenir o avanccedilo da resistecircncia antimicrobiana a geraccedilatildeo e

compartilhamento de informaccedilotildees epidemioloacutegicas atraveacutes da vigilacircncia eacute primordial

ressaltando a importacircncia do investimento em pesquisas para desenvolvimento de

novos medicamentos ferramentas de diagnoacutestico e demais intervenccedilotildees



323

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327

CAPIacuteTULO XXV

ASPECTOS GERAIS DO MORMO NO BRASIL

Letiacutecia Maria Saez Duarte sup1 Igor Viacutetor Alcantara Calmon sup2

Natalie Bertelis Merlini 3 Paulo Fernandes Marcusso 4

sup1 Graduanda do curso de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM sup2 Graduando do curso de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM sup3 Professora da Universidade Paranaense - UNIPAR Campus Umuarama 4 Professor Adjunto do Instituto de Ciecircncias Agraacuterias Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM

RESUMO

Mormo eacute uma doenccedila causada pela bacteacuteria Burkholderia mallei que acomete equiacutedeos em todo o mundo podendo acometer carniacutevoros pequenos ruminantes e humanos tratando-se entatildeo de uma zoonose Possui um caraacuteter infectocontagioso acometendo principalmente os sistemas respiratoacuterio linfoide e digestoacuterio Pronuncia-se de forma aguda ocorrendo septicemia ou de forma crocircnica ocorrendo bacteremia Natildeo apresenta tratamento e por esse motivo acaba por causar grandes perdas econocircmicas aos criadores uma vez que os animais positivos para a doenccedila satildeo eutanasiados Eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria imediata a qual o Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e abastecimento (MAPA) soacute autoriza o diagnoacutestico feito por laboratoacuterios licenciados com exames determinados como o de Fixaccedilatildeo do Complemento (FC) e o teste Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay (ELISA) O presente trabalho tem por objetivo realizar uma revisatildeo bibliograacutefica afim de caracterizar o mormo ressaltando a importacircncia dessa zoonose e seus aspectos cliacutenicos diagnoacutesticos e profilaacuteticos para o controle dessa doenccedila na cliacutenica de equinos muares e asininos Palavras-chave Notificaccedilatildeo compulsoacuteria Infecccedilatildeo Equinos Burkholderia mallei

Zoonose


Mormo eacute uma doenccedila tambeacutem conhecida como catarro de burro mal de

mormo lamparatildeo ou farcinose Por ser causada pela bacteacuteria Burkholderia mallei

apresenta caraacuteter infectocontagioso que acomete equiacutedeos podendo infectar

carniacutevoros pequenos ruminantes e humanos ocasionalmente (HENRICH et al 2019

SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)



328

Eacute transmitida por meio do contato direto ou por contaminaccedilatildeo indireta quando

o animal tem contato com focircmites bebedouros instalaccedilotildees eou materiais

contaminados por animais doentes (MOTA et al 2010 SOUZA ESTELUTI BOVINO

2020)

Pode apresentar duas formas a aguda e a crocircnica sendo essa segunda

subdividida em pulmonar cutacircnea e respiratoacuteria (ACHA SZYFRES 2001) Haacute a

possibilidade de mais de uma forma de mormo acontecer simultaneamente de acordo

com Souza Esteluti e Bovino (2020)

Os principais sinais cliacutenicos do mormo agudo satildeo febre e sinais respiratoacuterios que

causam inchaccedilo das narinas dispneia e pneumonia e do mormo crocircnico satildeo descarga

nasal purulenta uacutelceras no septo e conchas nasais inchaccedilo de linfonodos formaccedilatildeo de

abcessos nos pulmotildees diarreia poliuacuteria e podem ocorrer abcessos ou uacutelceras na pele

(GOUVEIA FILHO 2017)

O mormo natildeo apresenta tratamento e por se tratar de uma doenccedila altamente

contagiosa eacute determinada a eutanaacutesia para os animais diagnosticados como positivo

para doenccedila Por esse motivo eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria determinada

pelo Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) (BRASIL 2018)

Por se tratar de uma zoonose acomete humanos mesmo que apresente baixa

incidecircncia Apresenta sintomatologia expressa em dois picos com um intervalo que pode

levar a falsa interpretaccedilatildeo de cura O uso de alguns faacutermacos descritos a diante podem

auxiliar no tratamento da doenccedila (VAN ZARDT GREEK GELHAUS 2013)

De acordo com o Programa Nacional de Sanidade dos Equiacutedeos (PNSE) do MAPA

o diagnoacutestico se caracteriza pelo uso dos testes de Fixaccedilatildeo do Complemento (FC) e do

teste Enzyme Linked ImmunonoSorbent Assay (ELISA) O teste de maleiacutena pode ser feito

como diagnoacutestico complementar a campo


211 Etiologia

O agente causador do mormo eacute Burkholderia mallei bacteacuteria intracelular

facultativa Gran-negativa e imoacutevel (VAN ZARDT GREEK GELHAUS 2013) Aleacutem dessas

caracteriacutesticas a B mallei eacute um bastonete encapsulado (CARVALHO FILHO et al 2012)



329

Por se tratar de um patoacutegeno altamente infeccioso essa bacteacuteria jaacute foi usada

como arma bioloacutegica no seacutec XX durante as Guerras Mundiais e outros conflitos que

aconteceram nesse periacuteodo (NIERMAN et al 2004)

Ao longo do tempo essa bacteacuteria evoluiu de um organismo de solo

metabolicamente versaacutetil para uma bacteacuteria que acomete mamiacuteferos obrigatoriamente

e altamente especializada Apresenta muita flexibilidade estrutural principal

caracteriacutestica adaptativa de seu genoma o que influecircncia na sua facilidade em se

adaptar eficazmente a muacuteltiplos hospedeiros distintos e se defender das respostas

imunes desses (NIERMAN et al 2004)

212 Epidemiologia

O mormo foi identificado pela primeira vez no Brasil no iniacutecio do seacuteculo XIX com

a chegada de alguns animais vindos da Europa Alguns casos preocupantes aconteceram

de laacute pra caacute como o grande nuacutemero de animais do Exeacutercito Brasileiro que foram

diagnosticados com a doenccedila entre 1908 e 1909 (GOUVEIA FILHO 2017)

No Brasil entre 1968 e 1999 a doenccedila foi considerada erradicada poreacutem um

caso foi encontrado em 1999 no nordeste brasileiro o que mudou o cenaacuterio brasileiro

sobre a doenccedila (MOTA 2006) A partir desse periacuteodo um grande nuacutemero de casos foram

confirmados no territoacuterio brasileiro principalmente a partir de 2015 acontecendo em

sua grande maioria na regiatildeo nordeste do Brasil Essa concentraccedilatildeo de casos na regiatildeo

pode ser justificada pela quantidade de equiacutedeos utilizados para trabalho que recebem

pouco manejo sanitaacuterio (SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)

Eacute preocupante o fato de a doenccedila ser considerada reemergente mais uma vez

apresentando um nuacutemero crescente de casos em vaacuterios paiacuteses Na uacuteltima deacutecada o

Brasil foi considerado por dois anos consecutivos (2012 e 2013) foco da doenccedila no

mundo (GOUVEIA FILHO 2017)

Equiacutedeos de todas as idades e sexos podem contrair a doenccedila sendo mais preacute-

dispostos animais que satildeo submetidos a condiccedilotildees de estresse manejo sanitaacuterio

precaacuterio maacute alimentaccedilatildeo e que habitam ambientes coletivos e contaminados (MOTA

2006)



330

213 Aspectos patoloacutegicos e sinais cliacutenicos

Mormo eacute uma doenccedila tambeacutem conhecida popularmente como catarro de burro

mal de mormo lamparatildeo ou farcinose Acomete equideos em geral mas

ocasionalmente pode infectar carniacutevoros domeacutesticos ovinos caprinos e humanos

(HENRICH et al 2019 SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020) Causada pela bacteacuteria

Burkholderia mallei a doenccedila tem caraacuteter infectocontagioso e piogranulomatoso ou

seja inflamaccedilatildeo purulenta e granulomatosa (MOTA 2006)

Se dissemina principalmente por meio dos estaacutebulos bebedouros e

alimentadores contaminados com as secreccedilotildees de animais infectados (SOUZA

ESTELUTI BOVINO 2020) Entretanto aleacutem dos ambientes comuns dos animais a

bacteacuteria pode ser transmitida por contato direto quando se acaricia esses animais aleacutem

de uso comum de objetos de limpeza eou montaria como selas cabrestos e escovas

(MOTA et al 2010)

Segundo Acha e Szyfres (2001) a doenccedila pode ser apresentada de forma crocircnica

ou aguda sendo a primeira a mais encontrada em equinos e a segunda em asininos e

muares Ambas as condiccedilotildees acometem principalmente os sistemas respiratoacuterio

linfaacutetico e cutacircneos dos animais causando lesotildees por todos os oacutergatildeos que os envolvem

Eacute vaacutelido salientar que mais de uma das formas do mormo podem acontecer

simultaneamente (SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)

A forma aguda do Mormo se caracteriza por causar a morte do indiviacuteduo mais

rapidamente e os principais sinais cliacutenicos satildeo dispneia depressatildeo febre alta diarreia e

raacutepida perda de peso (ACHA SZYFRES 2001) Nesses casos de acordo com Mota (2006)

apoacutes contaminar o animal pela via digestoacuteria a B mallei penetra a mucosa do intestino

vai para corrente sanguiacutenea e desenvolve uma septicemia que eacute a sintomatologia

infecciosa devido a presenccedila da bacteacuteria Os principais sinais cliacutenicos desse tipo de

mormo satildeo febre e sinais respiratoacuterios em asininos e inchaccedilo nas narinas dispneia e

pneumonia em muares (GOUVEIA FILHO 2017) A forma crocircnica da doenccedila apresenta

trecircs tipos diferentes podendo acontecer concomitantemente ou natildeo Satildeo os trecircs tipos

o mormo pulmonar o mormo cutacircneo e o mormo respiratoacuterio (ACHA SZYFRES 2001)

O mormo pulmonar que acomete os pulmotildees costuma ser inaparente por

muito tempo mas apresenta lesotildees no oacutergatildeo como focos pneumocircnicos e noacutedulos



331

esbranquiccedilados no centro e avermelhados em suas extremidades Caso a doenccedila se

agrave esses noacutedulos pulmonares podem sofrer modificaccedilotildees Uma dessas eacute o processo

de calcificaccedilatildeo e com isso os noacutedulos passam a ficar rodeados de tecido fibroso Os

noacutedulos ainda podem se tornar caseosos (ACHA SZYFRES 2001) Os principais sinais

cliacutenicos desse tipo de mormo eacute epistaxe tosse dispneia febre apatia e caquexia

(SOUZA ESTELUTI BOVINO 2020)

A forma cutacircnea do mormo acontece a pele e se caracteriza pelo aparecimento

de noacutedulos superficiais ou profundos que se tornam uacutelceras com o passar do tempo

Essas uacutelceras podem exsudar Os vasos linfaacuteticos podem formar cordotildees e os gacircnglios

linfaacuteticos ficam mais expressos (ACHA SZYFRES 2001) Os noacutedulos endurecidos ao longo

do trajeto dos vasos linfaacuteticos se encontram principalmente nas regiotildees abdominal e

dorsal do animal aleacutem da face medial dos membros peacutelvicos (SOUZA ESTELUTI

BOVINO 2020)

O mormo respiratoacuterio caracteriza-se pela presenccedila de uacutelceras na mucosa nasal

ou na laringe e na traqueia Nessas uacutelceras haacute uma secreccedilatildeo mucopurulenta que escorre

pelas narinas do animal formando uma crosta escura (ACHA SZYFRES 2001)

Tabela 1 ndash Principais sinais cliacutenicos do Mormo

Mormo em forma aguda Mormo em forma crocircnica

Febre e sinais respiratoacuterios que causam inchaccedilo

das narinas dispneia e pneumonia

Descarga nasal purulenta uacutelceras no septo e

conchas nasais inchaccedilo de linfonodos formaccedilatildeo

de abcessos nos pulmotildees diarreia poliuacuteria e

podem ocorrer abcessos ou uacutelceras na pele

Fonte Modificado de Gouveia Filho (2017)



332

Figura 1 Corte sagital da cabeccedila de muar com mormo Observa-se pequenos abcessos e extensa ulceraccedilatildeo na mucosa do septo nasal


Figura 2 Uacutelceras e cicatrizes na extremidade dos membros posteriores de equino




333

Figura 3 Secreccedilatildeo nasal mucopurulenta em muar


Figura 4 Noacutedulos em vasos linfaacuteticos na regiatildeo cervical de um muar




334

Figura 5 Pulmotildees moderadamente congestos avermelhados com aacutereas esbranquiccediladas na superfiacutecie dorsal da pleura visceral


Figura 6 Liacutequido espumoso esbranquiccedilado no luacutemen da traqueia


214 Mormo em humanos

A bacteacuteria Burkholderia mallei causado do mormo pode ocasionalmente

acometer humanos sendo baixas as incidecircncias da doenccedila Portanto trata-se de uma

doenccedila com caraacuteter ocupacional atingindo mais os meacutedicos veterinaacuterios estudantes de

medicina veterinaacuteria criadores tratadores ferradores fazendeiros funcionaacuterios de

abatedouros transportadores e pessoas que trabalhem diretamente com os cavalos




335

A contaminaccedilatildeo de humanos com a doenccedila tem caraacuteter zoonoacutetico e

frequentemente fatal (MATOS et al 2018) e se daacute principalmente em ambientes

infectados por animais doentes aerossoacuteis exposiccedilatildeo ocupacional na aacuterea meacutedica ou

contato laboratorial com grande concentraccedilatildeo do patoacutegeno A transmissatildeo se daacute pela

inalaccedilatildeo ou invasatildeo direta ela vias nasal e oral aleacutem da conjuntiva (VAN ZARDT GREEK

GELHAUS 2013)

Embora em animais a contaminaccedilatildeo por contato entre indiviacuteduos possa

acontecer (MOTA et al 2010) em humanos a transmissatildeo da doenccedila de uma pessoa

para outra eacute rara de acordo com VAN ZARDT GREEK e GELHAUS (2013)

Em humanos a manifestaccedilatildeo da forma aguda do mormo acontece entre o 1ordm e

14ordm dia de infecccedilatildeo e a septicemia pode se desenvolver imediatamente apoacutes a infecccedilatildeo

ou ateacute 2 semanas apoacutes A forma crocircnica poreacutem pode se prolongar por ateacute 12 semanas


A sintomatologia do mormo em humanos apresenta duas ondas com um

intervalo entre elas de periacuteodo de melhora que pode influenciar em uma interpretaccedilatildeo

erronia de cura que atrapalha o tratamento da doenccedila Os principais sinais satildeo o

aparecimento de abscessos que podem ulcerar e drenar por muito tempo e causa

infecccedilotildees por um longo periacuteodo de tempo Ademais pode causar infecccedilotildees locais que se

agravam a uma infecccedilatildeo pulmonar ou de muacuteltiplos tecidos (VAN ZARDT GREEK

GELHAUS 2013)

Pelo fato de ocorrerem poucos casos de mormo em humanos sabe-se pouco

sobre a administraccedilatildeo de antibioacuteticos para o tratamento da doenccedila Contudo algumas

drogas podem ser utilizadas como sulfadiazina aureomicina imipenem e doxiciclina

que podem ser administrados concomitantemente ou natildeo (VAN ZARDT GREEK

GELHAUS 2013)

22 Legislaccedilatildeo

O mormo foi notificado pela primeira vez no Brasil em 1811 (GOUVEIA FILHO

2017) Se caracteriza como um problema mundial uma vez que eacute notificaacutevel a

Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede Animal (OIE) (ELSCHNER et al 2011)



336

Por ser contagiosa e de faacutecil disseminaccedilatildeo apresenta notificaccedilatildeo compulsoacuteria

em todo o paiacutes segundo a PORTARIA Nordm35 DE 17 DE ABRIL DE 2018 do Ministeacuterio da

Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) O mesmo documento determina que os

laboratoacuterios credenciados e apenas os mesmos podem dar o diagnoacutestico final da

doenccedila de acordo com os exames determinados aleacutem de serem responsaacuteveis pelos

preenchimentos dos referidos documentos para tal feito

O Memorando nordm 502018CDLCGALMAPASDAMAPA diz aos laboratoacuterios

que a requisiccedilatildeo para os testes diagnoacutesticos laboratoriais deve ser feita por meio de um

formulaacuterio proacuteprio da doenccedila de acordo com o Art 4ordm da Instruccedilatildeo Normativa IN

452004 sendo esse disponibilizado no siacutetio eletrocircnico do MAPA O preenchimento do

mesmo deve ser feito seguindo as ordens disponibilizadas pelo mesmo documento de

acordo com o diagnoacutestico exclusivo para mormo ou concomitante com o de AIE (Anemia

Infecciosa Equina)

Em caso de teste positivo determinado pelo Art 2ordm da INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA

Nordm 6 DE 16 DE JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento

(MAPA) em sua terceira definiccedilatildeo esclarece a obrigatoriedade da eutanaacutesia do animal

ldquoutilizando meacutetodo que ocasione a perda raacutepida e irreversiacutevel da consciecircncia e promova

analgesia total do animal sem representar risco ou causar anguacutestia ao operadorrdquo

A eutanaacutesia segundo o Art 15 da INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA Nordm 6 DE 16 DE

JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) deve

ser realizado por meio de procedimentos e meacutetodos aprovados pelo Conselho Federal

de Medicina Veterinaacuteria (CFMV) no prazo maacuteximo de 15 (quinze) dias a contar da

notificaccedilatildeo ao proprietaacuterio do animal

De acordo com o Guia brasileiro de boas praacuteticas para a eutanaacutesia em animais

do Conselho Federal de Medicina Veterinaacuteria para os equinos podem ser utilizadas os

meacutetodos quiacutemicos de administraccedilatildeo de barbituacutericos ou outros anesteacutesicos gerais

injetaacuteveis associados ou natildeo a guaifenesina anestesia geral preacutevia seguida de cloreto de

potaacutessio ou seguida de bloqueador neuromuscular e cloreto de potaacutessio ou ainda

administraccedilatildeo de hidrato cloral e aplicaccedilatildeo intratecal de anesteacutesico local com anestesia

geral preacutevia Podem ainda ser utilizados meacutetodos mecacircnicos como arma de fogo



337

eletrocussatildeo com anestesia geral preacutevia ou pistola de ar comprimido seguido de

exsanguinaccedilatildeo

23 Aspectos econocircmicos do Mormo

De acordo com a Revisatildeo do Estudo do complexo do Agronegoacutecio do Cavalo em

sua versatildeo de 2016 a equinocultura eacute uma atividade muito vigente no Brasil e mesmo

no quesito histoacuterico apresenta grande importacircncia patrimonial quando associada aos

estabelecimentos como os Jockeys Tambeacutem afirma que esses estabelecimentos satildeo

importantes patrimocircnios econocircmicos apesar de desconhecidos Ainda cita que os

Jockeys desempenham importante papel urbaniacutestico como o hipoacutedromo da Gaacutevea no

Rio de Janeiro e o hipoacutedromo de Cidade Jardim em Satildeo Paulo

Aleacutem dessas estruturas o comercio desses animais juntamente com a

segmentos como medicamentos alimentos selarias dentre outros movimentam a

economia ligada a equideocultura O Estudo do Complexo do Agronegoacutecio Cavalo de

2006 mostra que as atividades diretas e indiretas sobre a criaccedilatildeo de cavalos mobilizou

cerca de e R$ 73 bilhotildees por ano

Jaacute em 2016 o MAPA (Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento)

publicou que desde o sucesso do Plano Real o aumento acumulado da inflaccedilatildeo foi de

80 fato que mudou um pouco o cenaacuterio Aleacutem disso o ministeacuterio ainda cita que com

a mudanccedila dos processos de produccedilatildeo sejam esses os chamados ldquoantes da porteirardquo ndash

insumos para o campo - ou ldquopoacutes-porteirardquo ndash redes de transporte armazenamento

processamento industrializaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo ndash influenciaram em um sistema

interligado de produccedilatildeo de equideos O mesmo documento mostra que essas mudanccedilas

movimentaram R$1615 bilhotildees em 2015

Ainda sobre o que o ministeacuterio diz evidencia-se o crescimento da criaccedilatildeo de

equinos voltado ao puacuteblico urbano com atividades mais ligadas ao esporte e lazer cresce

o nuacutemero de criadores aumentando os cuidados e gastos com esses animais

Os negoacutecios ligados aos cavalos possuem elos transversais e formam uma cadeia

complexa que interliga as atividades voltadas a esses animais incluindo a criaccedilatildeo ateacute os

pontos finais como os frigoriacuteferos ou o mercado externo (SILVA 2019)



338

Com toda essa movimentaccedilatildeo econocircmica supotildee-se que o Mormo eacute uma grande

ameaccedila a equideocultura jaacute que para a movimentaccedilatildeo de equinos no territoacuterio

brasileiro haacute necessidade de exames de mormo com resultado negativo (SILVA 2019)

Em casos de suspeita para o Mormo deveraacute ser feita investigaccedilatildeo epidemioloacutegica

de toda a propriedade determinar se necessaacuterio o isolamento dos casos suspeitos e

submeter o animais aos testes laboratoriais Em casos positivos as propriedades

continuaratildeo interditadas os animais positivos seratildeo eutanasiados seratildeo feitos testes

em todo o plantel investigaccedilatildeo de contato entre animais dos uacuteltimos 180 dias e

destruiccedilatildeo de materiais que tiveram contato com os animais infectados Todos esses

dados estatildeo disponiacuteveis no Art 11 e Art 14 INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA Nordm 6 DE 16 DE

JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA)

24 Diagnoacutestico

Por ser uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria em todo territoacuterio nacional o

Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) que determinar como o

diagnoacutestico deve ser feito Segundo o Memorando nordm

502018CDLCGALMAPASDAMAPA

do misteacuterio determina que o diagnoacutestico para Mormo deve ser realizado apenas por

laboratoacuterios credenciados e por meio dos testes de ELISA e FC

O teste de FC apresenta alta sensibilidade e boa especificidade para a B mallei e

melhor periacuteodo para utilizaccedilatildeo do exame seria entre a 4ordm e a 12ordm semana de infecccedilatildeo

(MOTA 2006) Consiste em um meacutetodo soroloacutegico que determina a presenccedila ou semi-

quantifica os anticorpos (AC) ou antiacutegenos (AG) utilizando a accedilatildeo do sistema

complemento Seu funcionamento se daacute em cascatas da via claacutessica onde o

complemento de liga ao siacutetio ativo formado pelo complemento AC-AG (anticorpo-

antiacutegeno) A ativaccedilatildeo do sistema complemento resulta na formaccedilatildeo de complexos

imunes que atacam a membrana celular da bacteacuteria rompendo-a Ocorre entatildeo a

detecccedilatildeo do antiacutegeno ou natildeo apresentando o diagnoacutestico (GOUVEIA FILHO 2017)

De acordo com Programa Nacional de Sanidade dos Equiacutedeos do Manual de

Legislaccedilatildeo dos Programas Nacionais de Sauacutede Animal do Brasil do MAPA os animais

podem ser submetidos ao teste de maleiacutena como teste complementar quando forem



339

reagentes ao teste de FC mas natildeo apresentarem sintomas animais natildeo reagentes ao

teste de FC com sintomas cliacutenicos ou em casos em que o Departamento de Defesa

Animal (DDA) julgar necessaacuterio Entretanto animais sintomaacuteticos reagentes ao teste de

FC ou animais de propriedades declaradas reincidentes natildeo podem passar por esse teste

de triagem sendo o teste de Fixaccedilatildeo do Complemento determinado como o diagnoacutestico

final

O teste de ELISA se caracteriza por identificar e quantificar anticorpos nas

amostras do soro do animal Mede a interaccedilatildeo entre antiacutegeno e anticorpo mas sem

depender de precipitaccedilatildeo aglutinaccedilatildeo ou fixaccedilatildeo por complemento (TELES et al 2012)

25 Profilaxia

Uma vez que o Mormo natildeo apresenta tratamento nem profilaxia eficientes o

melhor a se fazer eacute prevenir a doenccedilas por meio de orientaccedilotildees dadas pelo MAPA

(Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento) (HENRICH et al 2019)

O Manual de Legislaccedilatildeo dos Programas Nacionais de Sauacutede Animal do Brasil do

MAPA (2009) apresenta o Programa Nacional de Sanidade dos Equiacutedeos Nesse

programa haacute as Normas para o controle e erradicaccedilatildeo do Mormo As propriedades

consideradas como foco da doenccedila devem ser interditadas e devem passar por um

processo de desinfecccedilatildeo sob supervisatildeo veterinaacuteria oficial logo apoacutes agrave incineraccedilatildeo ou

enterro dos cadaacuteveres dos animais eutanasiados A interdiccedilatildeo soacute seraacute suspensa apoacutes

realizaccedilatildeo de 2 testes de FC (Fixaccedilatildeo do Complemento) intercalados de 45 a 90 dias de

todo o plantel apresentando resultados negativos O tracircnsito interestadual de equinos

deve ser feito apenas com animais com teste negativo para mormo dentro do prazo

Aleacutem disso os eventos hiacutepicos devem cobrar a testagem negativa e em casos em que

os locais tenham casos confirmados natildeo poderatildeo participar animais assintomaacuteticos ou

com FC negativo Essas accedilotildees satildeo importantes pois evitam o tracircnsito de animais nessas

propriedades evitando a propagaccedilatildeo da doenccedila



340


Conclui-se que o mormo eacute uma zoonose altamente contagiosa entre os equideos

todavia de pouca ocorrecircncia em humanos apesar de muito grave para os mesmos

Apresenta diferentes apresentaccedilotildees cliacutenicas (forma aguda e crocircnica) sendo a forma

aguda mais letal Por natildeo apresentar tratamento o Mormo eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo

compulsoacuteria com uma legislaccedilatildeo proacutepria que determina a eutanaacutesia dos animais com

diagnoacutestico positivo Para sua erradicaccedilatildeo eacute importante que os produtores meacutedicos

veterinaacuterios e instituiccedilotildees governamentais ligadas agrave sauacutede humana e animal tenham

consciecircncia da gravidade da doenccedila e da legislaccedilatildeo

AGRADECIMENTOS

Agrave minha famiacutelia e amigos pelo incentivo e compreensatildeo durante o processo Ao

professor Paulo Fernandes Marcusso pelas orientaccedilotildees exemplo de profissionalismo

oportunidade e confianccedila e sobretudo pelo exemplo de profissional que eacute

A todos vocecircs meu agradecimento

REFEREcircNCIAS

ACHA Pedro N SZYFRES Boris Zoonoses and communicable diseases common to man and animals Pan American Health Org 2001

BRASIL INSTRUCcedilAtildeO NORMATIVA Nordm 6 DE 16 DE JANEIRO DE 2018 do Ministeacuterio da Agricultura Pecuaacuteria e Abastecimento (MAPA) Publicado em 17012018 ediccedilatildeo 12 seccedilatildeo 1 paacutegina 3 Disponiacutevel em httpswwwingovbrmateria-asset_publisherKujrw0TZC2Mbcontentid1892934do1-2018-01-17-instrucao-normativa-n-6-de-16-de-janeiro-de-2018-1892930 Acessado em 9 de marccedilo de 2021

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343

CAPIacuteTULO XXVI

CONHECIMENTO ACERCA DA INFECCcedilAtildeO POR TREPONEMA PALLIDUM ENTRE GESTANTES NO BRASIL

Neusa Loiacutese Nunes Albuquerque sup1 Maria Nicolle Pereira da Silva sup2

sup1 Graduanda do curso de Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal de Alagoas ndash UFAL sup2 Graduanda do curso de Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal de Alagoas- UFAL

RESUMO

A siacutefilis eacute uma infecccedilatildeo bacteriana sistecircmica ocasionada pela bacteacuteria Treponema pallidum Sua transmissatildeo se daacute principalmente por via sexual desprotegida contudo pode ser transmitida verticalmente para o feto durante a gestaccedilatildeo de uma portadora de siacutefilis que resulta em siacutefilis congecircnita A notificaccedilatildeo de siacutefilis em gestantes foi de 324321 casos entre os anos de 2005 a 2019 no Brasil Objetivou-se identificar estudos cientiacuteficos que designam o conhecimento das gestantes acerca da problemaacutetica da siacutefilis no Brasil Trata-se de uma revisatildeo integrativa realizada nas bases de dados LILACS MEDLINE BDENF e SCIELO Os descritores foram gestantes conhecimento siacutefilis e ldquotreponema pallidumrdquo juntamente com o operador booleano AND Os criteacuterios de inclusatildeo foram publicaccedilotildees disponiacuteveis on-line e gratuitas texto completo autoria brasileira idioma em portuguecircs e inglecircs entre os anos de 2010 e 2019 documentos do tipo artigos originais Os criteacuterios de exclusatildeo foram estudos que natildeo tivessem relaccedilatildeo com o tema publicaccedilotildees com qualquer outro idioma diferente do portuguecircs e inglecircs que natildeo fossem de autoria brasileira e estudos duplicados Foram selecionados 04 estudos para anaacutelise detalhada Observou-se que as gestantes tinham fragilidade e insuficiecircncia de conhecimentos em relaccedilatildeo agrave doenccedila no que se refere ao diagnoacutestico tratamento prevenccedilatildeo e transmissatildeo Desconhecem as complicaccedilotildees decorrentes da siacutefilis congecircnita dos fatores de sauacutede associados agraves doenccedilas que prejudicam a qualidade de vida Eacute necessaacuterio que seja fornecido agraves mulheres atenccedilatildeo adequada acredita-se que a educaccedilatildeo em sauacutede melhores estrateacutegias pelos profissionais de sauacutede promoveraacute a prevenccedilatildeo da siacutefilis congecircnita Palavras-chave Infecccedilatildeo Sexualmente Transmissiacutevel Mulheres Sauacutede


A siacutefilis eacute causada pela bacteacuteria Treponema pallidum considerada uma Infecccedilatildeo

Sexualmente Transmissiacutevel (IST) e que tem tratamento e diagnoacutestico de faacutecil acesso por

ser de baixo custo mas ainda permanece como problemaacutetica na Sauacutede Puacuteblica por



344

apresentar elevadas taxas de mortalidade (SOARES et al 2020) A siacutefilis nas gestantes

tornou-se uma das complicaccedilotildees mais abrangentes na Sauacutede Puacuteblica neste iniacutecio de

milecircnio promovendo mais de meio milhatildeo de natimortos e abortos anualmente

(RODRIGUES et al 2021)

Entre os anos de 2005 a meados de 2019 notificou-se no Sistema de Informaccedilatildeo

de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) 324321 casos de siacutefilis em gestantes no Brasil dos

quais 450 eram residentes na Regiatildeo Sudeste 210 na Regiatildeo Nordeste 147 na

Regiatildeo Sul 104 na Regiatildeo Norte e 89 na Regiatildeo Centro-Oeste Em 2018 a taxa mais

elevada foi observada no Rio de Janeiro com 414 casos1000 nascidos vivos e a menor

taxa no Distrito Federal com 122 casos1000 nascidos vivos (BRASIL 2019)

Toda gestante que durante o preacute-natal no parto ou curetagem que apresente

evidecircncia cliacutenica de siacutefilis com teste positivo ou natildeo eacute considerada infectada Siacutefilis

gestacional (SG) eacute causadora de mortes fetais prematuridade e graves sequelas nos

nascidos vivos como deformidades e lesotildees neuroloacutegicas (GOMES VIEIRA 2020) A

possiacutevel ocorrecircncia da Siacutefilis Congecircnita (SC) entre as gestantes na eacutepoca atual eacute

preocupante mesmo com o rastreamento soroloacutegico no acompanhamento do preacute-natal

o tratamento e a prevenccedilatildeo satildeo eficazes e de grande impacto para o controle da doenccedila

(CHINAZZO LEON 2015) A detecccedilatildeo da bacteacuteria T pallidum em gestantes eacute

considerada ainda mais preocupante no qual eacute infesto tanto para a sauacutede da matildee

quanto para a crianccedila (SILVA et al 2021a)

Diante do exposto desenvolveu-se a seguinte questatildeo para nortear o presente

estudo ldquoo que mostram as pesquisas cientiacuteficas brasileiras a respeito do

compreendimento das gestantes sobre a siacutefilis em um contexto geralrdquo Com isso o

objetivo dessa pesquisa foi identificar estudos cientiacuteficos que designam o conhecimento

das gestantes acerca da problemaacutetica da siacutefilis no Brasil


21 Treponema pallidum

A bacteacuteria T pallidum eacute um microrganismo muito fino para ser visualizado com

a coloraccedilatildeo de Gram mas que pode ser visualizado por exame de campo escuro por



345

coloraccedilatildeo pela prata e teacutecnicas de imunofluorescecircncia em geral eacute sexualmente

transmissiacutevel outros modos de transmissatildeo satildeo infecccedilotildees intrauterina transfusatildeo de

sangue e transplante de oacutergatildeo (SILVEIRA SILVA DAMIANI 2020)

O T pallidum eacute a espiroqueta que causa siacutefilis o diagnoacutestico da doenccedila tem sido

prejudicado pela dificuldade do cultivo do organismo in vitro que possibilite o

conhecimento sobre a bacteacuteria para meacutetodos de diagnoacutesticos sendo utilizados meacutetodos

alternativos soroloacutegicos (QUEIROZ 2019) A caracterizaccedilatildeo molecular do T pallidum eacute

limitada tambeacutem por questotildees de cultivo contiacutenuo in vitro (GRILLOVAacute et al 2018)

22 Siacutefilis gestacional associada agrave siacutefilis congecircnita e seus danos

A SG necessita de intervenccedilotildees imediatas para que a siacutefilis natildeo seja transmitida

verticalmente que pode ser disseminada ao feto em qualquer fase da gestaccedilatildeo por via

transplacentaacuteria ou na passagem do canal do parto pois a probabilidade da infecccedilatildeo

vertical eacute levado pelo estaacutegio da siacutefilis na matildee e pela a duraccedilatildeo de exposiccedilatildeo do feto

(GUIMARAtildeES et al 2018) Vaacuterios desfechos desfavoraacuteveis podem acontecer com a

bacteacuteria T pallidum presente durante a gestaccedilatildeo dentre eles o abordo espontacircneo

natimorto ou morte perinatal (SILVA et al 2021b) Aleacutem disso por virtude da

transmissatildeo vertical poderaacute ocorrer sequelas motoras cognitivas neuroloacutegicas visuais

e auditivas (MAGALHAtildeES et al 2021)

23 Assistecircncia preacute-natal

O diagnoacutestico tardio da SG induz o risco para SC (ANDRADE JERALDO 2021) por

isso eacute de suma importacircncia do melhoramento da qualidade e assistecircncia preacute-natal e ao

neonato para a prevenccedilatildeo que consiste o manejo adequado da gestante com siacutefilis com

profissionais capacitados sendo de responsabilidade de investimentos dos oacutergatildeos de

sauacutede e muitas gestantes diagnosticadas com a doenccedila durante o preacute-natal

desencadeou em SC jaacute que provavelmente a assistecircncia natildeo tenha sido de qualidade

no geral a capacidade do conhecimento de praacuteticas de sauacutede e de fatores de risco entre

as gestantes eacute limitada (CARDOSO et al 2018) Evidencia-se a necessidade de accedilotildees

mais efetivas com ecircnfase agrave assistecircncia preacute-natal com testagem de siacutefilis em todas as

gestantes diagnoacutestico e prevenccedilatildeo com o propoacutesito de reduzir a transmissatildeo vertical

(GUIMARAtildeES et al 2018)



346

24 Diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo

Estudos afirmaram que a faixa etaacuteria da maioria das gestantes infectadas com a

bacteacuteria T pallidum estaacute entre 20 a 29 anos para o diagnoacutestico da SG o teste natildeo

treponecircmico Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) foi utilizado em maior

quantidade em relaccedilatildeo ao teste treponecircmico (ANDRADE JERALDO 2021) O VDRL

reagente em gestantes deveraacute ser feito um acompanhamento com medicaccedilatildeo para a

reduccedilatildeo da taxa de infecccedilatildeo da transmissatildeo vertical do T pallidum com controle

trimestral com a realizaccedilatildeo do VDRL pois a accedilatildeo de atenccedilatildeo tem que ser redobrada

tanto com a matildee quanto com o feto (ABRAtildeO 2012)

Quando a siacutefilis eacute detectada na gestante o tratamento tem que ser iniciado o

mais raacutepido possiacutevel com penicilina G benzatina e aleacutem disso a parceria sexual tambeacutem

tem que ser testada e tratada para evitar a reinfecccedilatildeo da gestante por isso a utilizaccedilatildeo

de preservativo feminino ou masculino eacute de suma importacircncia para prevenccedilatildeo da siacutefilis

e contribui para o controle da SG (CALDANA et al 2021)

3 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS

Realizou-se uma revisatildeo integrativa de literatura abordando publicaccedilotildees

brasileiras que associam o conhecimento das gestantes acerca da infecccedilatildeo por T

pallidum no periacuteodo de 2010 a 2019 As publicaccedilotildees foram selecionadas nas seguintes

bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE)

Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Base de Dados

de Enfermagem (BDENF) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO)

Sequencialmente obedeceram os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo os criteacuterios de

inclusatildeo foram publicaccedilotildees disponiacuteveis on-line e gratuitas com texto completo autoria

brasileira com idioma em portuguecircs e inglecircs com intervalo de tempo compreendido

entre 2010 e 2019 documentos do tipo artigos originais Os criteacuterios de exclusatildeo foram

apoacutes a leitura de tiacutetulo e resumo estudos que natildeo tivessem relaccedilatildeo com o tema

publicaccedilotildees com qualquer outro idioma diferente do portuguecircs e inglecircs que natildeo fossem

de autoria brasileira e estudos duplicados



347

Os descritores utilizados foram gestantes conhecimento siacutefilis e ldquotreponema

pallidumrdquo juntamente com o operador booleano AND As estrateacutegias de buscas

utilizadas foram gestantes AND siacutefilis AND conhecimento gestantes AND ldquotreponema

pallidumrdquo AND conhecimento Posteriormente realizou-se as buscas padronizadas nas

bases de dados que totalizaram em 50 estudos sendo considerados apenas os que

atendessem os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo obtendo 22 estudos Apoacutes a leitura de

tiacutetulo e resumo conservaram-se 04 estudos (Tabela 01) para a anaacutelise detalhada


Entre os artigos encontrados (04 estudos) 50 (02 estudos) foram do ano de

2019 e 50 (02 estudos) foram do ano de 2015 Em relaccedilatildeo agraves bases de dados 02 artigos

(50) foram encontrados na LILACS 01 artigo (25) na SCIELO e 01 artigo (25) na

BDENF Todos os documentos satildeo artigos originais sendo 75 (03 estudos) no idioma

portuguecircs e 25 (01 estudo) em inglecircs como podemos observar na tabela 01

Tabela 01- Trabalhos selecionados para anaacutelise detalhada

Autor(es) Ano Tiacutetulo Objetivo do artigo Base de

dados

TORRES et al 2019

Syphilis in Pregnancy The Reality in a Public Hospital

Avaliar dados epidemioloacutegicos e obsteacutetricos de gestantes com siacutefilis no Hospital de Cliacutenicas da Universidade Federal do Triacircngulo Mineiro (UFTM) objetivando o conhecimento desta infecccedilatildeo no ciclo graviacutedico e a transmissatildeo vertical para futuras accedilotildees em sauacutede puacuteblica

SCIELO

SOUZA BECK 2019

Compreendendo a siacutefilis congecircnita a partir do olhar materno

Compreender as percepccedilotildees maternas sobre siacutefilis congecircnita e os cuidados de sauacutede desses receacutem nascidos

LILACS

ALBUQUERQUE et al 2015

A compreensatildeo da qualidade de vida atrelada agrave siacutefilis congecircnita

Investigar o conhecimento materno acerca da siacutefilis congecircnita conhecer o entendimento materno da qualidade de vida e identificar a visatildeo materna a respeito dos problemas que interferem na qualidade de vida da crianccedila com siacutefilis congecircnita

LILACS



348

SILVA et al 2015

Sentimento de gestantes com diagnoacutestico de siacutefilis

Conhecer a vivecircncia de gestantes com diagnoacutestico de siacutefilis de forma a investigar o conhecimento das gestantes com relaccedilatildeo agrave doenccedila conhecer a reaccedilatildeo de gestantes com siacutefilis frente ao diagnoacutestico da doenccedila bem como analisar o comportamento sexual dessas mulheres antes e apoacutes o diagnoacutestico

BDENF


O conhecimento sobre a siacutefilis suas manifestaccedilotildees e formas de transmissatildeo eacute

essencial para a reduccedilatildeo de seus casos principalmente em regiotildees mais desfavorecidas

do Brasil Entretanto existe um desconhecimento por parte das gestantes onde a

maioria delas possuem niacutevel de escolaridade limitado ou isento ou natildeo obtiveram

acesso agrave acompanhamento durante a gestaccedilatildeo As gestantes sabiam sobre a forma de

transmissatildeo da siacutefilis por contato sexual desprotegido todavia o conhecimento sobre

as demais formas foram limitados onde apresentaram incertezas sobre (SOUZA BECK

2019)

Aleacutem disso a falta do compartilhamento de informaccedilotildees claras dos profissionais

de sauacutede para a gestante portadora pode ser uma das vias responsaacuteveis por esse

desconhecimento principalmente sobre o iniacutecio do tratamento e sua continuidade

mesmo apoacutes o nascimento de seu filho o que foi evidenciado nas anaacutelises de

Albuquerque e colaboradores (2015) onde todas as gestantes participantes

responderam que natildeo conheciam o fato da continuidade do tratamento para a siacutefilis ateacute

o primeiro ano de nascido da crianccedila e dessa forma a qualidade de vida de ambos pode

ser prejudicada futuramente

Outrossim o conhecimento sobre as complicaccedilotildees para o receacutem nascido natildeo

foram evidenciados adequadamente pelas entrevistadas por Silva e colaboradores

(2015) no qual nenhuma das gestantes deste estudo tinham o conhecimento esperado

sobre os eventuais danos preacutevios oue futuros ocasionados por essa infecccedilatildeo uma vez

que o T pallidum pode infectar o feto a partir da deacutecima oitava semana de gestaccedilatildeo e

manifestar-se no comprometimento das funccedilotildees consideradas normais de alguns

oacutergatildeos bem como os rins oue tambeacutem do Sistema Nervoso Central (SNC) Ademais

em relaccedilatildeo a transmissatildeo via placenta para o concepto ela pode ocorrer em qualquer



349

fase da infecccedilatildeo entretanto satildeo nas fases iniciais primaacuteria e secundaacuteria onde a

probabilidade de contaacutegio eacute significativamente maior chegando a 70 a 100 Em

relaccedilatildeo aos meacutetodos profilaacuteticos a maioria das gestantes apontaram o preservativo

como o principal contra a infecccedilatildeo contudo a via sexual natildeo eacute a uacutenica forma de

transmissatildeo e ainda o seu uso correto e contiacutenuo eacute uma realidade distante no Brasil

Apesar do depoimento elas afirmaram natildeo utilizaacute-lo quando necessaacuterio por

impedimento proacuteprio ou do parceiro

Nessa visatildeo o acompanhamento preacute-natal eacute fundamental para o esclarecimento

de duacutevidas e direcionamentos sobre o tratamento para evitar danos futuros para a

gestante ou seu filho Em uma abordagem de Torres e colaboradores (2019) a maioria

das gestante que obtiveram seu tratamento adequado tardiamente (Terceiro trimestre)

aumentaram a probabilidade do filho desenvolver condiccedilotildees relacionadas agrave siacutefilis uma

vez que mais de 80 das crianccedilas nascidas possuiacuteam prognoacutesticos indesejaacuteveis em

comparaccedilatildeo com o diagnoacutestico no primeiro e segundo trimestres


Torna-se evidente que ainda eacute um desafio para o sistema de sauacutede brasileiro jaacute

que ocorre uma alarmante epidemia de siacutefilis em gestantes Existe um nuacutemero

significativo de gestantes que natildeo possuem conhecimento suficiente em relaccedilatildeo agrave

infecccedilatildeo pela bacteacuteria T pallidum que consequentemente ocasiona a doenccedila da siacutefilis

Com isso eacute necessaacuterio que seja fornecido agraves mulheres atenccedilatildeo primaacuteria adequada

acredita-se que a educaccedilatildeo em sauacutede com linguagem acessiacutevel e melhores estrateacutegias

pelos profissionais de sauacutede promoveraacute a prevenccedilatildeo da siacutefilis congecircnita e gestacional

REFEREcircNCIAS

ABRAtildeO V S Siacutefilis na gestaccedilatildeo importacircncia do acompanhamento do profissional enfermeiro 2012 Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Bacharelado em enfermagem)- Faculdade de Educaccedilatildeo e Meio Ambiente- FAEMA Rondocircnia 2012

ALBUQUERQUE C M et al A compreensatildeo da qualidade de vida atrelada agrave siacutefilis

congecircnita Revista de APS- Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede v 18 n 3 2015



350

ANDRADE A F S M JERALDO V L S Perfil da siacutefilis gestacional e congecircnita em Nossa Senhora do Socorro Sergipe Pesquisa Sociedade e Desenvolvimento v 10 n2 2021

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Boletim Epidemioloacutegico Siacutefilis 2019 Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Doenccedilas de Condiccedilotildees Crocircnicas e Infecccedilotildees Sexualmente Transmissiacuteveis - Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2019

CALDANA N et al Siacutefilis na gestaccedilatildeo da adolescente em Ribeiratildeo Preto um panorama

da uacuteltima deacutecada Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 2021 CARDOSO A R P et al Anaacutelise dos casos de siacutefilis gestacional e congecircnita nos anos de

2008 a 2010 em Fortaleza Cearaacute Brasil Ciecircncia e Sauacutede Coletiva v 23 n2 2018

CHINAZZO L K LEON C A Perfil cliacutenico e epidemioloacutegico da siacutefilis congecircnita na

unidade de internaccedilatildeo de um hospital universitaacuterio Boletim Cientiacutefico de Pediatria v 4 n 3 2015

GOMES D B VIEIRA M C L Prevalecircncia de siacutefilis gestacional no Distrito Federal nos

uacuteltimos 5 anos Revista Multidisciplinar de Estudos Cientiacuteficos em Sauacutede v 5 n 9 2020

GRILLOVAacute L et al Molecular characterization of Treponema pallidum subsp pallidum

in Switzerland and France with a new multilocus sequence typing scheme PLoS ONE v 13 n 7 2018

GUIMARAtildeES T A et al Siacutefilis em gestantes e siacutefilis congecircnita no Maranhatildeo Arquivos de

Ciecircncias da Sauacutede v 25 n 2 2018 MAGALHAtildeES L T et al Siacutefilis congecircnita em hospital puacuteblico de referecircncia anaacutelise da

prevalecircncia e fatores associados Brazilian Journal of Development v 7 n 1 2021

QUEIROZ J H F S Estudo de proteiacutenas antigecircnicas do Treponema pallidum 2019

Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Biologia Geral Bioprospecccedilatildeo) - Faculdade de Ciecircncias Bioloacutegicas e Ambientais Universidade Federal de Grande Dourados Dourados MS 2019

RODRIGUES A P R A et al Perfil epidemioloacutegico da siacutefilis congecircnita no Brasil no

periacuteodo de 2014 a 2018 Revista Enfermagem Atual In Derme v 95 n 33 2021 SILVA L R et al De matildee para filho (a) os impactos da siacutefilis gestacional e congecircnita na

sauacutede puacuteblica no Brasil Brazilian Journal of Health Review v 4 n 1 2021a



351

SILVA M A M et al Sentimentos de gestantes com diagnoacutestico de siacutefilis Revista de Enfermagem da UFPI v 4 n 2 2015

SILVA T P et al Casos de siacutefilis em gestantes em um municiacutepio da Bahia Estudo

ecoloacutegico Journal of Multiprofessional Health Research v 2 n 1 2021b SILVEIRA S J S SILVA J Q D DAMIANI R F Anaacutelise dos casos de siacutefilis adquirida nos

anos de 2010-2017 um contexto nacional e regional Brazilian Journal Of Development v 6 n 5 2020

SOARES K K S et al Anaacutelise espacial da siacutefilis em gestantes e siacutefilis congecircnita no estado

do Espiacuterito Santo 2011-2018 Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede v 29 n 1 2020

SOUZA M H T BECK E Q Compreendendo a siacutefilis congecircnita a partir do olhar

materno Revista de Enfermagem da UFSM v 9 2019 TORRES R G et al Syphilis in Pregnancy The Reality in a Public Hospital Revista

Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia v 41 n 2 2019



352

CAPIacuteTULO XXVII

DOENCcedilA MENINGOCOacuteCICA ATUAL SITUACcedilAtildeO DA INFECCcedilAtildeO NO BRASIL E PRINCIPAIS CONDUTAS MEacuteDICAS A SEREM ADOTADAS

Antonio Viniacutecius Barros de Arauacutejo sup1 Vivian Gloacuteria Coutinho da Silva sup2

Tatiana Paschoalette Rodrigue Bachur sup3

sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Acadecircmica do curso de Medicina Universidade Federal do Cearaacute ndash UFC sup3 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A infecccedilatildeo por Neisseria meningitidis pode causar a doenccedila meningocoacutecica (DM) manifestando-se como meningite meningocoacutecica meningococcemia ou ambas Acomete principalmente crianccedilas abaixo de cinco anos estando o prognoacutestico diretamente relacionado ao intervalo de tempo entre o diagnoacutestico e a realizaccedilatildeo da antibioticoterapia No Brasil a infecccedilatildeo eacute endecircmica com ocorrecircncia de surtos relativamente comum em determinados periacuteodos e localidades tendo maior incidecircncia nas regiotildees sudeste e sul afetando as outras regiotildees com menor intensidade O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento na literatura acerca da atual situaccedilatildeo da doenccedila meningogoacutecica no Brasil e identificar as condutas meacutedicas que devem ser adotadas diante desta infecccedilatildeo Foi conduzida uma pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados MEDLINE LILACS e ScienceDirect aleacutem de sites governamentais Os resultados apontam que os sorogrupos de N meningitidis com maior incidecircncia no Brasil satildeo o C e o B com recente aumento da incidecircncia do sorogrupo W na regiatildeo Sul e no estado do Rio de Janeiro Em 2010 a implementaccedilatildeo da vacina contra o sorogrupo C representou um marco no combate agrave doenccedila meningocoacutecica no paiacutes sendo responsaacutevel pelas sucessivas quedas nas taxas de incidecircncia da doenccedila O tratamento da doenccedila meningocoacutecica pode ser feito com penicilina ampicilina e ceftriaxone Por fim a quimioprofilaxia com rifampicina ceftriaxona ou ciprofloxacino eacute indicada para pessoas expostas a constantes riscos ou em alguns casos para pessoas que estejam utilizando penicilina ou ampicilina para o tratamento da DM com o objetivo de minimizar o transporte fariacutengeo da bacteacuteria Palavras-chave Neisseria meningitidis Doenccedila Meningocoacutecica Brasil Diagnoacutestico

Tratamento



353


A Neisseria meningitidis eacute uma bacteacuteria aeroacutebica gram-negativa que tem a

capacidade de colonizar transitoriamente a nasofaringe e a orofaringe de indiviacuteduos

susceptiacuteveis (CARROLL et al 2014 STRELOW et al 2013) No Brasil a infecccedilatildeo por essa

bacteacuteria eacute endecircmica tendo o coeficiente de incidecircncia variado entre 15 e 2 casos para

cada 100000 habitantes ao longo dos anos (SANTA CATARINA [2015])

Tambeacutem conhecido como meningococo a N meningitidis eacute classificada em

diferentes sorogrupos de acordo com a antigenicidade dos polissacariacutedeos presentes

em suas caacutepsulas (CARROLL et al 2014) Alguns sorogrupos estatildeo mais associados a

danos agrave sauacutede dos indiviacuteduos do que outros como eacute o caso do A B C X Y e W (BRASIL

2016 apud ROSENSTEIN et al 2001)

A doenccedila ocorre quando a N meningitidis consegue adentrar a corrente

sanguiacutenea e causar bacteremia sendo a condiccedilatildeo chamada de doenccedila meningocoacutecica

(DM) a qual pode se manifestar por meio de meningite meningocoacutecica eou

meningococcemia principalmente em indiviacuteduos menores de 5 anos de idade

(STRELOW et al 2013)

A meningite meningocoacutecica eacute a complicaccedilatildeo mais frequente da DM sendo esta

manifestaccedilatildeo responsaacutevel pela maior parte do nuacutemero de casos de meningites

bacterianas no Brasil estando associada aos seguintes sinais e sintomas peteacutequias

vocircmitos naacuteuseas letargia irritabilidade cefaleia rigidez na nuca alteraccedilotildees do estado

mental sinal de Kernig e de Brudzinski positivos paresia dentre outros Quando ocorre

em crianccedilas entretanto essa meningite bacteriana pode natildeo apresentar os sinais e

sintomas caracteriacutesticos principalmente quando o quadro ainda se encontra no iniacutecio

Assim a ausecircncia dessas caracteriacutesticas natildeo exclui o diagnoacutestico (STRELOW et al 2013

BRASIL 2019)

A meningococcemia por sua vez eacute a manifestaccedilatildeo mais letal da DM podendo

ocorrer febre alta e exantema petequial que pode evoluir rapidamente para puacuterpura

fulminante (BRASIL 2016 apud ROSENSTEIN et al 2001) As peteacutequias e as puacuterpuras

podem surgir em qualquer parte do corpo de modo que quando associadas com febre



354

e sinais de sepse a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente (NADEL 2016

apud DWILOW FANELLA 2015)

A principal via de transmissatildeo da N meningitidis eacute a respiratoacuteria Assim os

indiviacuteduos mais susceptiacuteveis ao adoecimento satildeo aqueles que tecircm contato iacutentimo com

pessoas doentes que moram ou frequentam aglomerados urbanos que tecircm o haacutebito

de fumar ou satildeo imunossuprimidos (BRASIL 2016 apud ROSENSTEIN et al 2001)

Eacute importante salientar que tanto na meningite meningocoacutecica quanto na

meningococcemia o prognoacutestico estaacute intimamente relacionado agrave detecccedilatildeo e ao

tratamento precoce (SANTA CATARINA [2015] STRELOW et al 2013)

Agrave luz dessas consideraccedilotildees fica clara a necessidade do conhecimento por parte

dos profissionais de sauacutede brasileiros acerca da distribuiccedilatildeo da DM no Brasil e das

principais condutas a serem realizadas nesses casos Portanto eacute objetivo desta revisatildeo

de literatura analisar a atual situaccedilatildeo epidemioloacutegica da DM no Brasil levando em

consideraccedilatildeo as campanhas de vacinaccedilatildeo contra a Nmeningitidis realizadas nos uacuteltimos

anos bem como destacar as principais condutas a serem realizadas diante dessa

doenccedila

2 METODOLOGIA

Esse capiacutetulo eacute resultado de uma pesquisa bibliograacutefica realizada a partir da

revisatildeo de literatura em artigos cientiacuteficos e documentos governamentais relacionados

ao tema A seleccedilatildeo de artigos foi realizada nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-

americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede) MEDLINE (Medical Literature Analysis and

Retrieval System Online) e ScienceDirect atraveacutes da utilizaccedilatildeo dos seguintes descritores

ou palavras-chave e suas combinaccedilotildees ldquoNeisseria meningitidisrdquo ldquoDoenccedila

Meningocoacutecicardquo ldquoBrasilrdquo ldquoDiagnoacutesticordquo e ldquoTratamentordquo bem como de seus

correspondentes na liacutengua inglesa Os criteacuterios de inclusatildeo foram artigos publicados

entre os anos de 2013 e 2021 nos idiomas inglecircs e portuguecircs Inicialmente 20 artigos

foram selecionados pelo tiacutetulo para a leitura exploratoacuteria dos resumos Destes 7 artigos

foram selecionados para a inclusatildeo no presente estudo estando os outros fora do

escopo deste trabalho



355


31 A situaccedilatildeo epidemioloacutegica da doenccedila meningocoacutecica no Brasil

No Brasil de acordo com a DM tem um caraacuteter endecircmico sendo comum o

surgimento de surtos em determinadas localidades e um aumento da incidecircncia durante

o inverno (PRESA et al 2019 apud SOUZA SEGURO 2008 SAacuteFADI et al 2012 BASTOS

et al 2015) Entre 2007 e 2013 a maior incidecircncia da doenccedila se deu na zona urbana

com 16906 casos seguida da zona rural e periurbana com 977 e 133 casos

respectivamente Apesar da incidecircncia ser maior na zona urbana a letalidade eacute maior

na zona rural BRASIL 2016)

Aleacutem disso no Brasil de acordo com Nunes et al (2021) geralmente os

indiviacuteduos adolescentes e adultos satildeo os reservatoacuterios da bacteacuteria jaacute que pertencem ao

grupo que mais se infecta e transmite a doenccedila mesmo sem apresentar sintomas na

maioria das vezes Assim de forma despercebida eles acabam transmitindo esse

patoacutegeno agraves faixas etaacuterias mais vulneraacuteveis como as crianccedilas menores de cinco anos de

idade

Em estudo realizado com dados de 2005 a 2018 Nunes et al (2021) constataram

que a regiatildeo sudeste do Paiacutes eacute a que tem as maiores taxas de incidecircncia e mortalidade

relacionadas agrave DM seguida das regiotildees sul centro-oeste nordeste e norte Aleacutem disso

estratificando a doenccedila por faixas etaacuterias percebe-se que ela tem taxas de incidecircncia e

mortalidade maiores em crianccedilas com idades inferiores a 5 anos sobretudo em menores

de 1 ano Outrossim em todos os grupos etaacuterios analisados entre 2005 e 2018 essas

taxas eram maiores entre 2005 e 2011 passando a diminuir de forma expressiva a partir

deste ano como pode ser observado na tabela 1 Seguindo essa tendecircncia a quantidade

de surtos no Paiacutes tambeacutem tem diminuiacutedo ao longo dos anos (PRESA et al 2019)



356

Tabela 1 - Incidecircncia da doenccedila meningocoacutecica por regiatildeo brasileira por 100000 habitantes de 2005 a

2018

AnoRegiatildeo Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

2005 108 126 243 172 124

2006 086 104 222 165 127

2007 086 075 186 117 094

2008 080 073 210 110 104

2009 078 097 221 087 122

2010 048 087 248 085 119

2011 041 087 233 081 089

2012 042 085 207 054 084

2013 045 064 166 057 071

2014 049 036 127 060 048

2015 048 029 092 068 043

2016 038 028 075 064 035

2017 037 023 073 075 050

2018 049 026 067 075 037

Fonte Adaptado de Nunes et al (2021)

Dentre as causas relacionadas agrave diminuiccedilatildeo das taxas de incidecircncia da DM

destaca-se a implementaccedilatildeo em 2010 da vacina contra o sorotipo C da bacteacuteria N

meningitidis no calendaacuterio nacional de vacinaccedilatildeo infantil contemplando inicialmente

crianccedilas menores de um ano (SANTOS-NETO et al 2019) A partir de 2011 a cobertura

vacinal aumentou contemplando crianccedilas com ateacute cinco anos de idade (NUNES et al

2021) Assim a introduccedilatildeo da vacina meningocoacutecica tipo C no Brasil representou um

avanccedilo importante no controle da DM no Brasil

Em um estudo realizado em comunidades indiacutegenas na Amazocircnia brasileira Lima

et al (2020) analisaram a prevalecircncia da N meningitidis em trecircs comunidades eacutetnicas

Mura-Pirahatilde Munduruku e Mura Dos 702 indiviacuteduos estudados apenas 72 haviam sido

vacinados contra o sorotipo C da bacteacuteria Ademais 586 foram submetidos agrave anaacutelise da



357

parede da orofaringe com swab Destes 11 indiviacuteduos com idades entre 10 e 33 anos

testaram positivo para N meningitidis apesar de estarem assintomaacuteticos O sorogrupo

B foi o responsaacutevel por todos esses casos Aleacutem disso a maior prevalecircncia da infecccedilatildeo

ocorreu em indiviacuteduos que tinham entre 10 e 19 anos

Eacute importante destacar que desde a deacutecada de 1990 os sorogrupos C e B satildeo os

mais circulantes no Brasil (SANTA CATARINA [2015]) Entre 2007 e 2013 o sorogrupo C

foi o responsaacutevel por 60 dos casos de DM no Paiacutes tendo maior incidecircncia nas regiotildees

norte nordeste sudeste e centro-oeste o sorogrupo B entretanto foi o que teve maior

incidecircncia na regiatildeo sul (BRASIL 2016) De 2005 a 2018 dos 31108 casos de DM

registrados no SINANDATASUS o sorogrupo foi investigado em apenas 11852 casos

dos quais o sorogrupo C correspondeu a 711 dos casos seguido do B com 199 dos

casos e do W com 63 dos casos (NUNES et al 2021) Apoacutes a implementaccedilatildeo da

vacina MenC em 2010 a incidecircncia do sorogrupo C em crianccedilas menores de 5 anos vem

diminuindo de modo que a partir de 2012 a incidecircncia do sorogrupo B foi maior em

menores de 1 ano a partir de 2014 o sorogrupo B teve maior incidecircncia em crianccedilas de

1 a 4 anos de idade (NUNES et al 2021) Percebeu-se tambeacutem que nos uacuteltimos anos a

incidecircncia da doenccedila relacionada ao sorogrupo W aumentou substancialmente

sobretudo na regiatildeo sul e no estado do Rio de Janeiro No sul do paiacutes por exemplo o

aumento relacionado ao sorogrupo W foi de 32 entre 1995 e 2003 e de 178 entre

2003 e 2005 (PRESA et al 2019)

Em 2020 com o objetivo de tentar controlar o aumento da circulaccedilatildeo do sorotipo

W no paiacutes a vacina ACWY foi incluiacuteda no calendaacuterio nacional de imunizaccedilotildees

Protegendo contra os sorogrupos A C W e Y ela eacute indicada inicialmente para

adolescentes entre 11 e 12 anos de idade (BRASIL 2020)

Apesar da acentuada diminuiccedilatildeo da incidecircncia da DM no Brasil durante os

uacuteltimos anos eacute de fundamental importacircncia que os profissionais de sauacutede saibam

conduzir os casos com eficaacutecia jaacute que a taxa de letalidade da doenccedila no Paiacutes ainda varia

entre 18 e 20 Aleacutem disso quando haacute meningococcemia a taxa de mortalidade pode

chegar a 50 (SANTA CATARINA [2015]) Nesses casos o oacutebito pode ocorrer nas

primeiras 48 horas apoacutes o iniacutecio dos sintomas exigindo do profissional de sauacutede



358

agilidade quanto a identificaccedilatildeo da etiologia da doenccedila e a instauraccedilatildeo de um

tratamento eficaz (BRASIL 2019)

32 Diagnoacutestico da doenccedila meningocoacutecica

O Ministeacuterio da Sauacutede define um caso suspeito de DM como uma crianccedila maior

de um ano de idade ou adulto que apresente febre cefaleias vocircmitos rigidez na nuca

e sinais que indicam irritaccedilatildeo das meninges como os de Kernig e os Brudzinski Ademais

os indiviacuteduos podem ainda apresentar convulsotildees eou manchas vermelhas no corpo

Quando haacute meningococcemia os principais sinais e sintomas satildeo eritemaexantema

hipotensatildeo arterial diarreia dor abdominal e em membros inferiores mialgia e

rebaixamento do sensoacuterio Em crianccedilas abaixo de 1 ano entretanto esses sinais e

sintomas podem natildeo estar presentes de modo que eacute importante considerar choro

persistente irritabilidade e se haacute abaulamento da fontanela para a suspeita diagnoacutestica

(BRASIL 2019 STRELOW et al 2013)

Para a realizaccedilatildeo do diagnoacutestico alguns procedimentos satildeo indicados como a

cultura da bacteacuteria o exame quimiocitoloacutegico do liacutequido cefalorraquidiano (LCR) a

bacterioscopia direta a contraimunoeletroforese cruzada a aglutinaccedilatildeo pelo laacutetex e a

reaccedilatildeo em cadeia da polimerase Todavia a cultura eacute considerada padratildeo-ouro para a

identificaccedilatildeo da bacteacuteria jaacute que permite com grande especificidade identificar a

espeacutecie e os sorogrupos Ela pode ser realizada com LCR sangue e raspado de lesotildees

com peteacutequias (BRASIL 2019) Um ponto importante a ser considerado eacute que para que

se consiga realizar a anaacutelise do LCR eacute necessaacuteria a realizaccedilatildeo de uma punccedilatildeo lombar

Entretanto esse procedimento natildeo eacute indicado em casos de choque seacuteptico

coagulopatia grave infecccedilatildeo de pele no local da punccedilatildeo lombar e compressatildeo da

medula espinal (STRELOW et al 2013)

33 Tratamento e profilaxia da doenccedila meningocoacutecica

A antibioticoterapia como tratamento para a doenccedila meningocoacutecica deve ser

instituiacuteda o mais precocemente possiacutevel preferencialmente apoacutes a punccedilatildeo lombar e a

coleta de sangue para a realizaccedilatildeo da hemocultura (BRASIL 2019) Alguns protocolos

internacionais indicam que o iniacutecio da antibioticoterapia deve ocorrer em no maacuteximo

uma hora apoacutes a identificaccedilatildeo da DM (NADEL 2016 apud DELLINGER et al 2013) Em



359

um estudo realizado no Reino Unido percebeu-se que a DM tinha uma letalidade menor

quando os pacientes iniciavam a antibioticoterapia ainda na atenccedilatildeo primaacuteria e eram

rapidamente estabilizados em uma unidade de terapia intensiva (STRELOW et al 2013

apud STEPHENS et al 2007)

No caso de crianccedilas a antibioticoterapia pode ser realizada com a penicilina a

ampicilina ou o ceftriaxone (BRASIL 2019) Entretanto o uso da penicilina ou da

ampicilina para tratamento de DM soacute eacute recomendado quando a cepa da bacteacuteria eacute

identificada e o antibiograma mostra suscetibilidade alta ou intermediaacuteria Nesse

sentido em 2010 a rede SIREVA II avaliou a suscetibilidade agraves penicilinas das cepas de

N meningitidis na Ameacuterica Latina Das 506 cepas brasileiras testadas 80 delas

mostrou suscetibilidade alta e apenas 13 mostrou suscetibilidade intermediaacuteria Nesse

estudo nenhuma amostra foi considerada resistente agraves penicilinas (ORGANIZACIOacuteN

PANAMERICANA DE LA SALUD 2011)

Em casos de DM em adultos o uacutenico antibioacutetico indicado eacute o ceftriaxone (BRASIL

2019)

A tabela 2 resume como deve ser a antibioticoterapia em casos de DM

Tabela 2 - Esquemas de antibioticoterapia para casos de doenccedila meningocoacutecica

Grupo etaacuterio Antibioacuteticos Dose (endovenosa)

Intervalo Duraccedilatildeo

Crianccedilas Penicilina ou 200000-400000 UIkgdia

44 horas

5 a 7 dias Ampicilina ou 200-300 mgkgdia

66 horas

Ceftriaxone 100 mgkgdia 1212 horas

Adultos Ceftriaxone 2g 1212 horas 7 dias


Eacute importante destacar que quando haacute meningite meningocoacutecica sem sepse eacute

indicada terapia adjuvante com dexametasona inclusive em crianccedilas com mais de 6

meses (STRELOW et al 2013 NADEL 2016) Nesses casos eacute utilizada uma dose de

015mgkg 4 vezes ao dia durante 2 ou 4 dias A primeira dose de dexametasona deve



360

ser utilizada antes da primeira dose da antibioticoterapia ou concomitantemente a ela

(NADEL 2016)

Por fim no que se refere agrave profilaxia da DM a vacinaccedilatildeo eacute considerada a forma

mais efetiva na prevenccedilatildeo da doenccedila (BRASIL 2016) Nos locais onde as vacinas foram

implementadas a incidecircncia dos sorotipos suscetiacuteveis vem diminuindo gradualmente

ao longo dos anos (STRELOW et al 2013 apud MARTIacuteNEZ et al 2009) Entretanto a

quimioprofilaxia eacute bastante indicada para prevenir o surgimento de casos secundaacuterios

(TELISINGHE et al 2015) Ela deve ser iniciada o mais raacutepido possiacutevel jaacute que as infecccedilotildees

secundaacuterias geralmente surgem nas primeiras 48 horas a partir da identificaccedilatildeo do

primeiro infectado (BRASIL 2019)

A quimioprofilaxia eacute indicada para as pessoas que moram na mesma residecircncia

ou compartilham dormitoacuterios com um indiviacuteduo diagnosticado e para pessoas que

foram expostas de alguma forma agraves secreccedilotildees de indiviacuteduos doentes

independentemente de terem sido vacinadas ou natildeo (BRASIL 2019 NADEL 2016) Aleacutem

disso a quimioprofilaxia pode ser indicada para indiviacuteduos que estejam utilizando

penicilina ou ampicilina para tratamento da DM jaacute que em alguns casos esses

antibioacuteticos natildeo eliminam o transporte fariacutengeo da N meningitidis (STRELOW et al

2013)

O medicamento mais utilizado para a realizaccedilatildeo da quimioprofilaxia eacute a

rifampicina inclusive em gestantes (BRASIL 2019) Entretanto outros medicamentos

tambeacutem podem ser utilizados em diferentes esquemas os quais estatildeo sintetizados na

tabela 3



361

Tabela 3 - Esquemas de quimioprofilaxia para doenccedila meningocoacutecica

Droga Idade Dose Intervalo Duraccedilatildeo

Rifampicina

lt1 mecircs 5mgkgdose 1212 horas 2 dias

Crianccedilas ge 1 mecircs e adultos

10mgkgdose (maacuteximo de

600mg)

12 12 horas

Ceftriaxona

lt 12 anos 125mg intramuscular

Dose uacutenica ge 12 anos 250mg

intramuscular

Ciprofloxacino gt 18 anos 500mg uso oral Dose uacutenica



A doenccedila meningocoacutecica (DM) eacute uma infecccedilatildeo causada pela bacteacuteria gram-

negativa N meningitidis No Brasil essa doenccedila tem um caraacuteter endecircmico ocorrendo

surtos perioacutedicos em determinados locais sobretudo durante o inverno

O meacutetodo mais eficaz para a prevenccedilatildeo da DM eacute a vacinaccedilatildeo Entretanto a

quimioprofilaxia eacute indicada para indiviacuteduos que estatildeo ou foram expostos a pessoas

infectadas com a bacteacuteria O diagnoacutestico e o tratamento precoces satildeo essenciais para o

melhor prognoacutestico dos pacientes jaacute acometidos

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Boletim epidemioloacutegico Situaccedilatildeo epidemioloacutegica da doenccedila meningocoacutecica Brasil 2007-2013 1 ed v 47 n 29 Brasiacutelia 2016

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Calendaacuterio Nacional de Vacinaccedilatildeo 2020PNIMS BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Coordenaccedilatildeo-Geral de

Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviccedilos Guia de Vigilacircncia em Sauacutede volume uacutenico 3ordf ed ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2019



362

CARROLL Karen C et al Bacteriologia neisserias In BROOKS Geo F et al Microbiologia Meacutedica de Jawetz Melnick e Adelberg 26 ed Porto Alegre RS Amgh Editora Ltda 2014 Cap 20 p 285-294

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363

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364

CAPIacuteTULO XXVIII

ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLIacuteTICO DO GRUPO A EM ALVO ATUALIZACcedilOtildeES NA PROFILAXIA SECUNDAacuteRIA DA CARDIOPATIA REUMAacuteTICA CROcircNICA

Lauro Leite Tavares Junior sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2

sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A cardiopatia reumaacutetica crocircnica representa uma complicaccedilatildeo importante da febre reumaacutetica (FR) agravo que acomete principalmente jovens ocorrendo de modo mais comum em paiacuteses em desenvolvimento O acometimento cardiacuteaco resulta do processo imunoloacutegico de autoagressatildeo a este tecido por um mecanismo de reaccedilatildeo cruzada desencadeado por uma infecccedilatildeo preacutevia pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A Sinais cliacutenicos previstos nos criteacuterios de Jones satildeo paracircmetros amplamente utilizados na elucidaccedilatildeo diagnoacutestica desta doenccedila O aliacutevio sintomaacutetico a diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo e a erradicaccedilatildeo do estreptococo constituem a base do tratamento desta patologia O objetivo desta pesquisa bibliograacutefica eacute realizar uma revisatildeo de literatura acerca da febre reumaacutetica e a cardiopatia reumaacutetica crocircnica aleacutem de discutir agrave luz da literatura vigente os protocolos profilaacuteticos para cardiopatia reumaacutetica crocircnica de acordo com a Diretriz de Prevenccedilatildeo Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) de 2019 evidenciando as atualizaccedilotildees em relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees anteriores da mesma entidade publicadas em 2009 A fim de evitar as complicaccedilotildees cardiacuteacas da FR podem ser iniciados protocolos profilaacuteticos de antibioticoterapia com o objetivo de evitar o primeiro surto de FR (profilaxia primaacuteria) ou de proteger contra recidivas (profilaxia secundaacuteria) A profilaxia secundaacuteria tem como base a instituiccedilatildeo em periacuteodos regulares de antibioticoterapia visando debelar possiacuteveis novas infecccedilotildees pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A evitando complicaccedilotildees por recorrecircncia A Diretriz de 2019 da SBC trouxe atualizaccedilotildees importantes principalmente sobre a duraccedilatildeo dos protocolos de antibioticoterapia por grupo de pacientes e uma nova categorizaccedilatildeo destes grupos Palavras-chave Febre Reumaacutetica Cardiopatia Reumaacutetica Infecccedilotildees Estreptocoacutecicas


A febre reumaacutetica (FR) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria e sistecircmica que decorre de

uma resposta imune tardia agrave faringoamigdalite desencadeada pelo estreptococo beta-

hemoliacutetico do grupo A por um mecanismo autoimune de reaccedilatildeo cruzada (BARBOSA



365

et al 2009 AL-JAIZIRI 2017) A cardiopatia reumaacutetica crocircnica representa a complicaccedilatildeo

mais temiacutevel da febre reumaacutetica pois pode levar a sequelas valvares incapacitantes e

representa um importante fator de morbidade e mortalidade cardiovascular entre

jovens (BARBOSA et al 2009 AL-JAIZIRI 2017)

A febre reumaacutetica eacute uma doenccedila comum em paiacuteses em desenvolvimento com

grande impacto social e econocircmico No Brasil representa um grande problema de sauacutede

puacuteblica visto que um terccedilo das cirurgias cardiovasculares no Paiacutes satildeo voltadas para

tratamento da cardiopatia reumaacutetica crocircnica Esta doenccedila acomete principalmente

crianccedilas e adultos jovens na faixa etaacuteria de 5 a 18 anos e tem sua prevalecircncia

aumentada em regiotildees com pouco acesso aos serviccedilos de sauacutede condiccedilotildees

hidrossanitaacuterias inadequadas e locais com grande concentraccedilatildeo de pessoas No Brasil

estima-se que a cada ano ocorrem 10 milhotildees de casos de faringoamigdalite

estreptocoacutecica sendo que destas 30000 evoluem para febre reumaacutetica e

aproximadamente 15000 casos teriam potencial dano cardiacuteaco A niacutevel global estima-

se que ocorrem mais de 275000 mortes por complicaccedilotildees da doenccedila reumaacutetica crocircnica

com destaque para os paiacuteses em desenvolvimento Em paiacuteses desenvolvidos temos

iacutendices muito baixos de febre reumaacutetica e isso se deve aos bons indicadores

socioeconocircmicos e intervenccedilatildeo farmacoloacutegica oportuna na faringite estreptocoacutecica

fato que eacute possiacutevel em condiccedilotildees de maior acesso a serviccedilos de sauacutede (BARBOSA et al

2009 LONGENECKER 2019 BARIK 2018)

O objetivo da presente pesquisa bibliograacutefica eacute fazer uma revisatildeo de literatura

acerca da febre reumaacutetica e a cardiopatia reumaacutetica crocircnica aleacutem de discutir agrave luz da

literatura vigente os protocolos profilaacuteticos para cardiopatia reumaacutetica crocircnica de

acordo com a Diretriz de Prevenccedilatildeo Cardiovascular da Sociedade Brasileira de

Cardiologia (SBC) de 2019 evidenciando as atualizaccedilotildees em relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees

anteriores da mesma entidade publicadas em 2009

2 METODOLOGIA

Este estudo consiste em uma pesquisa bibliograacutefica de natureza exploratoacuteria

amparada na averiguaccedilatildeo da literatura jaacute existente



366

Para a pesquisa foram utilizadas as seguintes bases de dados EMBASE MEDLINE

e ScienceDirect A busca pelos artigos foi realizada atraveacutes do uso dos descritores

ldquorheumatic feverrdquo ldquogroup A streptococcal infectionrdquo ldquoantibiotic prophylaxisrdquo e

ldquorheumatic heart diseaserdquo Foram utilizados artigos nos idiomas portuguecircs e inglecircs Para

a construccedilatildeo desta pesquisa bibliograacutefica foram selecionados 13 artigos extraiacutedos das

bases de dados supracitadas aleacutem das Diretrizes de Prevenccedilatildeo Cardiovascular da

Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2009 e de 2019


31 Febre reumaacutetica ndash aspectos gerais

A etiopatogenia da febre reumaacutetica consiste em uma reaccedilatildeo autoimune

desencadeada pela infecccedilatildeo de orofaringe pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo

A em pessoas geneticamente predispostas Sabe-se que cerca de 03 a 3 dos

indiviacuteduos com infecccedilatildeo de orofaringe por estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A

teratildeo como desfecho cliacutenico o desenvolvimento de febre reumaacutetica aguda Alguns

fatores contribuem para esse desfecho como a virulecircncia da cepa e a predisposiccedilatildeo

geneacutetica De fato estudos associaram a suscetibilidade agrave febre reumaacutetica agrave presenccedila de

marcadores (HLA-DR) sendo que o alelo de maior importacircncia epidemioloacutegica neste

sentido eacute o HLA-DR7 (KARTHIKEYAN GUILHERME 2018 BARBOSA et al 2009)

Na vigecircncia do quadro de febre reumaacutetica os antiacutegenos bacterianos estimulam

o sistema imunoloacutegico do indiviacuteduo a produzir anticorpos voltados para a opsonizaccedilatildeo

destes organismos invasores Entretanto ocorre uma reaccedilatildeo cruzada com proteiacutenas

humanas de modo que os anticorpos e linfoacutecitos T voltados para a reaccedilatildeo contra o

organismo invasor passam a reconhecer proteiacutenas do proacuteprio indiviacuteduo o que resulta

em um processo de autoagressatildeo imunoloacutegica Essa reaccedilatildeo cruzada pode ser explicada

pelo compartilhamento de epiacutetopos antigecircnicos entre o antiacutegeno N-acetyl-beta-D-

glucosamine a proteiacutena M do estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A e a miosina

cardiacuteaca assim como da laminina das vaacutelvulas cardiacuteacas (KARTHIKEYAN GUILHERME

2018 BARBOSA et al 2009)



367

Aleacutem disso sabe-se que os anticorpos dedicados agrave opsonizaccedilatildeo do antiacutegeno

bacteriano N-acetyl-beta-D-glucosamine fazem uma reaccedilatildeo imunoloacutegica cruzada

tambeacutem com as ceacutelulas nervosas dos gacircnglios da base levando agrave coreia Esta pode ser

descrita como um distuacuterbio neuroloacutegico manifestado neste caso pela liberaccedilatildeo

excessiva de dopamina que leva o indiviacuteduo a experimentar movimentos involuntaacuterios

com piora em situaccedilotildees de estresse fiacutesico e mental Outra manifestaccedilatildeo cliacutenica marcante

da febre reumaacutetica eacute o acometimento articular que pode ser explicado pela deposiccedilatildeo

de imunocomplexos (KARTHIKEYAN GUILHERME 2018 BARBOSA et al 2009)

Um pilar muito importante no diagnoacutestico da febre reumaacutetica eacute a busca pela

evidecircncia de infecccedilatildeo pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A Esta investigaccedilatildeo

pode ocorrer por pesquisas laboratoriais de rastreamento de infecccedilotildees estreptocoacutecicas

como o monitoramento dos tiacutetulos de antriestreptolisina O ou de

antidesoxirribonuclease B Uma infecccedilatildeo estreptocoacutecica tambeacutem pode ser investigada

pela cultura de secreccedilatildeo de orofaringe ou pela detecccedilatildeo do antiacutegeno por teste raacutepido

(OSOWICKI STEER 2020)

O diagnoacutestico da febre reumaacutetica eacute feito pela cliacutenica ou seja pela percepccedilatildeo e

associaccedilatildeo de sinais e sintomas no indiviacuteduo Para guiar este processo foram

estabelecidos em 1944 os criteacuterios de Jones que foram modificados em 1992 e em

2015 Esses criteacuterios representam um conjunto de achados cliacutenicos e laboratoriais que

quando presentes aumentam a probabilidade de o indiviacuteduo realmente fechar

diagnoacutestico para febre reumaacutetica As uacuteltimas alteraccedilotildees realizadas em 2015 pela

American Heart Association (AHA) contemplaram incluir na avaliaccedilatildeo dos criteacuterios de

Jones o diagnoacutestico de recidivas da doenccedila a separaccedilatildeo dos indiviacuteduos suscetiacuteveis agrave

doenccedila quanto ao risco e a consideraccedilatildeo dos achados ecocardiograacuteficos de cardite

subcliacutenica para o diagnoacutestico (STEER 2015 PEREIRA et al 2017)

De acordo com a atualizaccedilatildeo de 2015 da AHA sobre os criteacuterios de Jones temos

o primeiro surto de febre reumaacutetica quando satisfeita a condiccedilatildeo de haver evidecircncia de

infecccedilatildeo estreptocoacutecica preacutevia nos deparamos com 2 criteacuterios maiores ou 1 criteacuterio

maior somado a 2 criteacuterios menores Para diagnoacutestico de recidivas de febre reumaacutetica

aliado agrave evidecircncia de infecccedilatildeo estreptocoacutecica preacutevia precisamos de 2 criteacuterios menores

ou 1 criteacuterio maior somado a 2 criteacuterios menores ou ainda 3 criteacuterios menores Os



368

criteacuterios a partir de 2015 passaram a ser subdivididos de acordo com o risco de

desenvolver febre reumaacutetica naquela populaccedilatildeo (PEREIRA et al 2017 STEER 2015)

Para populaccedilotildees de baixo risco os criteacuterios maiores incluem cardite (cliacutenica ou

subcliacutenica ndash por achados ecocardiograacuteficos) artrite (onde aqui eacute considerado como

vaacutelido para fins de diagnoacutestico apenas a poliartrite) coreia eritema marginado e

noacutedulo subcutacircneo Os criteacuterios menores para populaccedilotildees de baixo risco incluem febre

maior ou igual a 385degC poliartralgia aumento laboratorial de provas inflamatoacuterias (VHS

e PCR) e prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma corrigido para a idade

na ausecircncia de cardite (PEREIRA et al 2017)

Para populaccedilotildees de alto risco ou risco moderado os criteacuterios maiores incluem

cardite cliacutenica ou subcliacutenica (levando em consideraccedilatildeo os achados ecocardiograacuteficos)

artrite (desta vez incluindo poliartralgia poliartrite e monoartrite) eritema marginado

noacutedulo subcutacircneo e coreia Os criteacuterios menores para populaccedilotildees de alto risco ou risco

moderado podem ser resumidos em febre maior ou igual a 38degC elevaccedilatildeo de provas

inflamatoacuterias (VHS e PCR) monoartralgia e prolongamento do intervalo PR no

eletrocardiograma corrigido para a idade na ausecircncia de cardite (PEREIRA et al 2017)

No caso de cardite indolente coreia e episoacutedios de recorrecircncia devemos sempre

suspeitar de febre reumaacutetica e estes casos representam exceccedilotildees em que natildeo haacute a

necessidade de cumprimento dos criteacuterios de Jones (BARBOSA et al 2009)

O tratamento da febre reumaacutetica visa erradicar o estreptococo e tratar as

diversas apresentaccedilotildees da doenccedila de modo a promover aliacutevio dos sintomas e

diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo a fim de evitar o agravo das lesotildees principalmente cardiacuteacas

Em geral haacute uma indicaccedilatildeo de repouso ateacute a normalizaccedilatildeo dos reagentes de fase aguda

e melhora da febre (COMMENFORD MAYOSI 2006)

A Sociedade Brasileira de Cardiologia 2009 recomenda a hospitalizaccedilatildeo para

pacientes com cardite moderada a grave coreia grave ou artrite incapacitante Visando

erradicar o estreptococo eacute recomendado iniciar penicilina benzatina IM 1200000 U

para indiviacuteduos com peso maior que 20kg A dose para indiviacuteduos com peso menor que

20kg eacute de 600000 U (PEREIRA et al 2017)

Para o tratamento da artrite associada ao quadro de febre reumaacutetica

recomenda-se a utilizaccedilatildeo de anti-inflamatoacuterios natildeo-esteroidais apresentando em



369

geral boa resposta Jaacute no tratamento da cardite grave os corticosteroides satildeo as

medicaccedilotildees mais utilizadas objetivando a diminuiccedilatildeo do processo inflamatoacuterio e

melhora no tempo de evoluccedilatildeo da cardite Entretanto natildeo haacute evidecircncia que sustente a

utilizaccedilatildeo de corticosteroides visando a melhora do prognoacutestico do acometimento

cardiacuteaco Aleacutem disso no tratamento da cardite deve-se manejar a insuficiecircncia

cardiacuteaca quando presente com o uso de medicaccedilatildeo diureacutetica e atenccedilatildeo ao balanccedilo

hiacutedrico do paciente Para a coreia leve e moderada o tratamento eacute expectante Jaacute para

a coreia grave a decisatildeo de iniciar um tratamento medicamentoso deve ser avaliada

caso a caso observando principalmente se o quadro cliacutenico estaacute trazendo um grande

prejuiacutezo agrave rotina do indiviacuteduo Em casos de necessidade de implementaccedilatildeo de terapia

farmacoloacutegica para o tratamento da coreia eacute recomendada a utilizaccedilatildeo de

carbamazepina Em casos refrataacuterios deve-se considerar o aacutecido valproacuteico (CARAPETIS

et al 2016 BARBOSA et al 2009)

A cardiopatia reumaacutetica crocircnica tem seacuterias consequecircncias a longo prazo Aleacutem

da valvopatia adquirida o mau funcionamento da bomba cardiacuteaca pode desencadear

complicaccedilotildees como insuficiecircncia cardiacuteaca fibrilaccedilatildeo atrial e acidente vascular cerebral

o que faz dessa doenccedila um importante fator de morbidade e mortalidade (CARAPETIS

et al 2016)

A fim de evitar a evoluccedilatildeo para quadros graves tem sido instituiacutedo desde 1954

o uso de penicilina como medida farmacoloacutegica profilaacutetica para febre reumaacutetica Antes

do nono dia apoacutes a infecccedilatildeo estreptocoacutecica eacute possiacutevel com o uso de penicilina dirimir

a infecccedilatildeo e livrar o paciente de um primeiro surto ou de uma recidiva da doenccedila

(PREacuteCOMA 2019)

32 Profilaxia primaacuteria para cardiopatia reumaacutetica crocircnica

A profilaxia primaacuteria para cardiopatia reumaacutetica crocircnica consiste em esforccedilos

para conter um primeiro surto de febre reumaacutetica por meio de accedilotildees farmacoloacutegicas

visando debelar a infecccedilatildeo pelo estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A protegendo

o indiviacuteduo contra o desencadeamento de um surto inicial da doenccedila Desse modo

indica-se o iniacutecio de antibioticoterapia voltada para o quadro de faringite em tempo



370

haacutebil visando agrave erradicaccedilatildeo do patoacutegeno de modo a evitar as complicaccedilotildees cardiacuteacas

da febre reumaacutetica (PREacuteCOMA 2019 LEE et al 2009)

A intervenccedilatildeo farmacoloacutegica para fins de profilaxia primaacuteria deve ser iniciada

preferencialmente com Penicilina G benzatina intramuscular penicilina V potaacutessica oral

ou amoxicilina oral Em casos de pacientes aleacutergicos a penicilina podem ser utilizados

cefalexina cefadroxil azitromicina claritromicina ou clindamicina Assim a penicilina G

benzatina pode ser instituiacuteda para fins profilaacuteticos na dose uacutenica de 600000 UI

intramuscular em pacientes com peso inferior a 27kg Em pacientes com peso superior

a 27kg a dose preconizada de penicilina G benzatina tambeacutem uacutenica eacute de 1200000 UI

intramuscular Em caso de prescriccedilatildeo de penicilina V potaacutessica recomenda-se para

pacientes com peso menor ou igual a 27kg 250mg via oral 2 ou 3 vezes ao dia por 10

dias Caso o paciente tenha peso maior que 27kg a dose instituiacuteda deve ser de 500mg

via oral 2 ou 3 vezes ao dia por 10 dias Por fim para a prescriccedilatildeo de amoxicilina

recomenda-se a administraccedilatildeo de 50mg de amoxicilina a cada quilograma corporal do

indiviacuteduo 1 vez ao dia por 10 dias perfazendo uma dose que natildeo deve ultrapassar 1

grama por dia (PREacuteCOMA 2019)

33 Profilaxia secundaacuteria para cardiopatia reumaacutetica crocircnica

A profilaxia secundaacuteria para a cardiopatia reumaacutetica crocircnica consiste na

instituiccedilatildeo de antibioticoterapia a periacuteodos regulares a fim de evitar uma recidiva de

febre reumaacutetica O objetivo eacute evitar e debelar possiacuteveis novas infecccedilotildees pelo

estreptococo beta-hemoliacutetico do grupo A (WYBER et al 2013)

O protocolo atual de acordo com a SBC 2019 determina a administraccedilatildeo para

pacientes com peso igual ao inferior a 27kg de 600000 UI por via intramuscular de

penicilina G benzatina a cada 3 ou 4 semanas Para pacientes com peso maior que 27kg

a dose preconizada de penicilina G benzatina eacute de 1200000 UI por via intramuscular

a cada 3 ou 4 semanas

Existem outros faacutermacos tambeacutem indicados na profilaxia secundaacuteria da febre

reumaacutetica entretanto eles possuem o diferencial de precisar de doses a intervalos bem

menores quando comparados agrave penicilina G benzatina Um exemplo de faacutermaco que

tambeacutem pode ser utilizado nesse sentido eacute a Penicilina V potaacutessica cuja dose



371

preconizada eacute de 250mg por via oral com administraccedilatildeo duas vezes ao dia A

sulfadiazina tambeacutem eacute um faacutermaco com eficaacutecia comprovada na profilaxia secundaacuteria

da febre reumaacutetica e para pacientes com peso igual ou menor a 27kg a dose

recomendada eacute de 05g de sulfadiazina por via oral sendo administrada uma vez ao dia

Jaacute para os pacientes com peso maior que 27kg a recomendaccedilatildeo eacute que seja instituiacuteda a

dose diaacuteria de 1g de sulfadiazina por via oral Pacientes aleacutergicos a penicilina e a

sulfadiazina se beneficiam pela substituiccedilatildeo destes por faacutermacos da classe dos

macroliacutedeos

331 Duraccedilatildeo dos protocolos de profilaxia secundaacuteria de acordo com a Diretriz

2019 da SBC

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) 2019 para pacientes

com doenccedila cardiacuteaca residual que se traduz por permanecircncia de doenccedila valvar a

recomendaccedilatildeo eacute que seja aplicado o esquema de profilaxia secundaacuteria por 10 anos apoacutes

o uacuteltimo episoacutedio de febre reumaacutetica ou ateacute os 40 anos de idade do paciente o que

corresponder a um periacuteodo mais longo Importante salientar que para esses pacientes

com valvopatia permanente o protocolo profilaacutetico pode ser prescrito de modo

incessante

No caso de pacientes com cardite mas sem o achado de valvopatia permanente

a recomendaccedilatildeo eacute que a duraccedilatildeo da profilaxia seja de 10 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio

de febre reumaacutetica ou ateacute o paciente completar 21 anos de idade com destaque para a

manutenccedilatildeo do periacuteodo mais longo de profilaxia entre estas duas opccedilotildees (SBC 2019)

Por fim para pacientes sem cardite a recomendaccedilatildeo de profilaxia secundaacuteria

segundo a SBC 2019 eacute a instituiccedilatildeo da antibioticoterapia por 5 anos apoacutes o uacuteltimo surto

ou ateacute os 21 anos de idade do paciente novamente devendo priorizar o periacuteodo mais

longo de profilaxia

332 Mudanccedilas em relaccedilatildeo agrave Diretriz de 2009 da SBC

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou em conjunto com a Sociedade

Brasileira de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Reumatologia em 2009 as Diretrizes

Brasileiras para o diagnoacutestico tratamento e prevenccedilatildeo da febre reumaacutetica Jaacute em 2019

foi publicado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia a Atualizaccedilatildeo da Diretriz



372

Prevenccedilatildeo Cardiovascular Neste novo documento haacute um toacutepico que trata sobre a

prevenccedilatildeo da cardiopatia reumaacutetica trazendo uma atualizaccedilatildeo sobre os criteacuterios de

duraccedilatildeo dos protocolos de profilaxia secundaacuteria e uma nova categorizaccedilatildeo dos grupos

candidatos ao esquema profilaacutetico

De acordo com as diretrizes da SBC de 2009 os pacientes candidatos agrave profilaxia

secundaacuteria eram divididos em 4 categorias Uma dessas categorias eacute a que contempla

pacientes sem cardite anterior Pela diretriz da SBC de 2009 eacute recomendado a

instituiccedilatildeo de esquema profilaacutetico por 5 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio de febre reumaacutetica

aguda ou ateacute o paciente completar 21 anos de idade atentando-se ao fato de se

priorizar o periacuteodo mais longo de profilaxia entre as duas opccedilotildees Jaacute na diretriz de 2019

da SBC para fins de comparaccedilatildeo a categoria mais proacutexima desta eacute a que contempla os

pacientes com febre reumaacutetica aguda sem presenccedila de cardite Para esta categoria natildeo

houve alteraccedilatildeo na recomendaccedilatildeo de duraccedilatildeo da profilaxia entre os documentos

analisados (PREacuteCOMA 2019 BARBOSA et al 2009)

Uma segunda categoria contemplada pela diretriz da SBC de 2009 eacute a presenccedila

de febre reumaacutetica com cardite anterior detalhando a possibilidade de haver achados

de insuficiecircncia mitral leve permanente ou de resoluccedilatildeo da valvopatia Para esta

categoria a recomendaccedilatildeo pela diretriz de 2009 consiste na administraccedilatildeo da

profilaxia secundaacuteria por 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de febre reumaacutetica ou ateacute o

paciente completar 25 anos de idade sobrepondo-se o que corresponder ao maior

intervalo de tempo Uma terceira categoria tambeacutem contemplada pela diretriz de 2009

prevecirc os indiviacuteduos com valvopatia permanente moderada a severa Para estes

pacientes a recomendaccedilatildeo pelo documento de 2009 eacute a fixaccedilatildeo do periacuteodo de duraccedilatildeo

da profilaxia secundaacuteria ateacute o paciente completar 40 anos de idade ou manutenccedilatildeo

indefinida do esquema profilaacutetico Haacute ainda pela diretriz de 2009 a categoria que inclui

os pacientes submetidos a cirurgia valvar e para estes haacute a recomendaccedilatildeo de profilaxia

secundaacuteria vitaliacutecia (BARBOSA et al 2009)

Pelas diretrizes da SBC de 2019 satildeo encontradas duas categorias que incluem

acometimento cardiacuteaco em pacientes com febre reumaacutetica aguda A presenccedila de

valvopatia permanente em um paciente com quadro de cardite determina uma dessas

categorias Para estes pacientes pelas recomendaccedilotildees da SBC de 2019 a profilaxia



373

secundaacuteria estaacute recomendada por 10 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio de febre reumaacutetica

ou ateacute o paciente completar os 40 anos de idade devendo ser instituiacutedo o tempo de

profilaxia que for mais longo A uacuteltima das 3 categorias previstas na diretriz de 2019 da

SBC eacute a que inclui os pacientes que natildeo possuem doenccedila valvar permanente De acordo

com as instruccedilotildees preconizadas pelas diretrizes da SBC de 2019 para estes pacientes a

duraccedilatildeo da profilaxia secundaacuteria deve contemplar os 5 anos apoacutes o uacuteltimo episoacutedio de

febre reumaacutetica ou ateacute o paciente completar os 21 anos de idade sobrepondo-se o

periacuteodo de profilaxia mais longo (PREacuteCOMA 2019)


A SBC por meio da publicaccedilatildeo em 2019 da Diretriz de Prevenccedilatildeo

Cardiovascular atualizou o protocolo de profilaxia secundaacuteria da cardiopatia reumaacutetica

crocircnica contemplando uma divisatildeo simples entre os candidatos agrave profilaxia secundaacuteria

de febre reumaacutetica mencionando a possibilidade de evidecircncia ecocardiograacutefica de lesatildeo

cardiacuteaca e atualizando a duraccedilatildeo da profilaxia para alguns grupos Pode-se inferir que

pela nova diretriz a divisatildeo dos candidatos agrave antibioticoterapia profilaacutetica claramente

se divide em um grupo sem acometimento cardiacuteaco e dois grupos com acometimento

cardiacuteaco Um dos grupos que contempla a agressatildeo cardiacuteaca eacute o que prevecirc a presenccedila

de cardite e valvopatia permanente O outro grupo prevecirc tambeacutem a presenccedila de cardite

mas desta vez sem o achado da valvopatia permanente (PREacuteCOMA 2019 BARBOSA

et al 2009)

Outra atualizaccedilatildeo importante da diretriz de 2019 foi a o incremento na duraccedilatildeo

da profilaxia secundaacuteria para pacientes com cardite e qualquer doenccedila valvar

permanente Pelos criteacuterios do documento de 2009 para casos em que houvesse

insuficiecircncia mitral leve permanente a recomendaccedilatildeo de duraccedilatildeo da profilaxia

secundaacuteria era de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de febre reumaacutetica ou ateacute o paciente

completar 25 anos de idade sobrepondo-se entre estas duas opccedilotildees a que contemple

a maior duraccedilatildeo Pela nova diretriz de 2019 para qualquer candidato com valvopatia

permanente a instruccedilatildeo eacute que a profilaxia tenha duraccedilatildeo de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto

ou ateacute os 40 anos de idade sobrepondo-se tambeacutem o maior periacuteodo Desse modo

nota-se que houve pela diretriz de 2019 da SBC um incremento na duraccedilatildeo da profilaxia



374

para pacientes portadores de lesatildeo valvar permanente Para pacientes com cardite mas

sem valvopatia persistente as recomendaccedilotildees de 2009 indicam para estes indiviacuteduos

administraccedilatildeo de profilaxia secundaacuteria com duraccedilatildeo de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de

febre reumaacutetica ou ateacute o paciente completar 25 anos de idade valendo a maior duraccedilatildeo

de profilaxia Pelas diretrizes de 2019 para estes pacientes a recomendaccedilatildeo de duraccedilatildeo

da profilaxia secundaacuteria eacute de 10 anos apoacutes o uacuteltimo surto de febre reumaacutetica ou ateacute o

indiviacuteduo completar os 21 anos de idade sobrepondo-se novamente o maior periacuteodo

de profilaxia (PREacuteCOMA 2019 BARBOSA et al 2009)

REFEREcircNCIAS

AL-JAZAIRI Abdulrazaq et al Guidelines for the secondary prevention of rheumatic heart disease Endorsed by Saudi Pediatric Infectious Diseases Society (SPIDS) International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine v 4 n 1 p 47-50 2017

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376

CAPIacuteTULO XXIX

EVOLUCcedilAtildeO - ESPACcedilO TEMPORAL DA HANSENIacuteASE EM SERGIPE UMA ANAacuteLISE DOS INDICADORES EPIDEMIOLOacuteGICOS

Thayane Santos Siqueira sup1 Ariel Oliveira Celestino sup2

Joseacute Rodrigo Santos Silva sup3

sup1 Mestre em Biologia Parasitaacuteria Universidade Federal de Sergipe UFS sup2 Doutoranda no Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede Universidade Federal de Sergipe UFS sup3 Professor adjunto do Departamento de Ciecircncias Atuariais Universidade Federal de SergipeUFS

RESUMO

Em Sergipe no uacuteltimo boletim epidemioloacutegico realizado de 2012 a 2016 a incidecircncia da doenccedila apresentou altos niacuteveis no estado O objetivo do estudo foi analisar a tendecircncia e a distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease em Sergipe Trata-se de um estudo ecoloacutegico de seacuterie temporal e espacial no qual foram selecionados trecircs indicadores epidemioloacutegicos da hanseniacutease os coeficientes de casos novos na populaccedilatildeo geral e em menores de 15 anos100 mil e o de casos novos com grau II de incapacidade fiacutesica no diagnoacutestico100 mil esses foram sujeitos a regressatildeo polinomial e anaacutelise espacial Foi empregado o Iacutendice Global de Moran I para avaliar o grau de autocorrelaccedilatildeo espacial A distribuiccedilatildeo da hanseniacutease mostrou-se heterogenia no estado com Iacutendice Global de Moran (I) significativo para os trecircs indicadores de monitoramento de eliminaccedilatildeo da doenccedila Para o coeficiente de detecccedilatildeo geral I = 063 p-valor lt 0001 Coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos I = 068 p-valor lt 0001 Coeficiente de grau de incapacidade II I 052 p-valor lt 0001 Observou-se uma tendecircncia decrescente para os coeficientes de casos novos de hanseniacutease na populaccedilatildeo geral (APC -554 e plt0000) e em menores de 15 anos (APC -557 e plt 0004) Jaacute os coeficientes de casos novos com grau II de incapacidade a tendecircncia foi crescente de 2007 e 2017 (APC 1314 e plt 0047) Nota- se que durante o periacuteodo da seacuterie histoacuterica em que a pesquisa foi realizada (2007-2017) ocorreu uma diminuiccedilatildeo da transmissibilidade da doenccedila Palavras-chave Anaacutelise Espacial Lepra Determinantes Sociais da Sauacutede Sauacutede Puacuteblica

Indicadores epidemioloacutegicos


No Brasil a hanseniacutease eacute considerada uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria

seus aspectos epidemioloacutegicos alinhados ao histoacuterico de poliacuteticas puacuteblicas falhas que

visavam erradicar a doenccedila fornecem um dos principais fatores para trataacute-la como um



377

problema relevante para a sauacutede puacuteblica (BRITO et al 2015) Essa problemaacutetica estaacute

expliacutecita com os dados das estatiacutesticas mundiais segundo a Organizaccedilatildeo Mundial da

Sauacutede em 2016 foram notificados 25218 casos novos de hanseniacutease no Brasil o que

representa uma taxa de detecccedilatildeo considerada alta (122100 mil habitantes) a segunda

maior do mundo perdendo apenas para a Iacutendia (BRASIL 2018)

Dentre as regiotildees brasileiras o Nordeste eacute a terceira regiatildeo com maior

coeficiente de detecccedilatildeo geral (238100 mil habitantes) ficando atraacutes apenas das

regiotildees Centro-Oeste e Norte respectivamente (BRITO et al 2016) Em Sergipe o uacuteltimo

boletim epidemioloacutegico realizado de 2012 a 2016 demonstrou uma taxa de 1759 casos

novos por 100000 habitantes expressando assim niacuteveis altos de incidecircncia para o

estado (BRASIL 2018)

Esses nuacutemeros refletem que apesar dos esforccedilos das instituiccedilotildees internacionais

e do Ministeacuterio da Sauacutede para a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease mediante estrateacutegias e accedilotildees

programaacuteticas a doenccedila continua presente no territoacuterio brasileiro isso pode ser

justificado pela sua distribuiccedilatildeo heterogenia no paiacutes com a concentraccedilatildeo de casos novos

nas regiotildees com maiores iniquidades sociais (BRITO et al 2016)

Aleacutem disso a proacutepria natureza da doenccedila contribui por tornaacute-la relevante pois a

mesma quando natildeo diagnosticada e tratada com agilidade gera incapacidades fiacutesicas no

indiviacuteduo e estigmas sociais (MONTEIRO et al2017) A hanseniacutease natildeo se enquadra em

um fenocircmeno puramente bioloacutegico ao contraacuterio o adoecimento estaacute ligado as

condiccedilotildees sociais que as pessoas vivem Com conhecimento dessas condiccedilotildees sociais e

de como eles impactam no surgimento de novos casos eacute possiacutevel desenvolver

estrateacutegias ampliadas que contribuam para uma reduccedilatildeo real da sua carga no estado de

Sergipe (GARCIA 2013)

Dessa forma compreender os determinantes sociais da sauacutede e como eles

influenciam no risco de transmissatildeo da hanseniacutease eacute de fundamental importacircncia para

o desenvolvimento de accedilotildees e estrateacutegias que visem acelerar o processo de eliminaccedilatildeo

da doenccedila no Brasil Para tal eacute necessaacuterio conhecer as nuances da dinacircmica da

hanseniacutease no territoacuterio sergipano jaacute que a mesma apresenta uma alta incidecircncia no

estado Nesse sentido esse trabalho tem como proposta analisar a tendecircncia a

distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease em Sergipe



378

2 METOacuteDOS

21 Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo de natureza epidemioloacutegica do tipo ecoloacutegico de seacuterie

temporal e espacial com abordagens descritivas No estudo foram utilizados dados do

Sistema Nacional de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) do Ministeacuterio da Sauacutede relativos

ao periacuteodo de 2007 a 2017 disponibilizadas pela Secretaria Estadual de Sauacutede de

Sergipe Essas fichas contecircm informaccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenicas preenchidas por

profissionais da sauacutede a respeito dos casos de hanseniacutease notificados As informaccedilotildees

sobre a populaccedilatildeo residente estratificada por faixas etaacuterias foram obtidas por meio do

Censo Demograacutefico de 2010 e de estimativas populacionais realizados pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)

O estudo ocorreu no estado de Sergipe (Figura 1) Eacute um dos nove estados

localizados no Nordeste do Brasil cuja capital eacute Aracaju Eacute o menor estado brasileiro

com um territoacuterio de 2196210 km2 Em sua organizaccedilatildeo poliacutetica administrativa possui

75 municiacutepios agrupados em trecircs mesorregiotildees e 13 microrregiotildees

Figura 1 A) Mapa do Brasil com destaque para o estado de Sergipe




379

22 Anaacutelise Espacial

A anaacutelise da distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease foi feito por meio dos trecircs

indicadores de magnitude da hanseniacutease os coeficientes de casos novos de hanseniacutease

na populaccedilatildeo geral e em menores de 15 anos100 mil e o de casos novos com grau II de

incapacidade fiacutesica no diagnoacutestico100 mil Foi empregado o Estimador Bayesiano para

minimizar a instabilidade ocasionada pela flutuaccedilatildeo aleatoacuteria dos casos suavizando as

taxas padronizadas por aplicaccedilatildeo de meacutedias ponderadas e criando uma terceira taxa

corrigida (CATELAN LAGAZI BIGGERI 2010)

O Iacutendice Global Moran I eacute utilizado para mostrar o grau de autocorrelaccedilatildeo

espacial onde os valores variam de -1 a 1 valores positivos indicam correlaccedilatildeo direta e

valores negativos demonstram correlaccedilatildeo inversa ou seja dissimilaridade entre

vizinhos o valor zero indica que natildeo haacute dependecircncia espacial Apoacutes constatada a

autocorrelaccedilatildeo global parte-se para a anaacutelise espacial local (LISA- Local Index os Spatial

Association) com o objetivo de quantificar o grau de associaccedilatildeo espacial a que cada

localizaccedilatildeo do conjunto amostral que estaacute submetida em funccedilatildeo de um modelo de

vizinhanccedila permitindo inferir padrotildees locais da distribuiccedilatildeo espacial das variaacuteveis

analisadas O Moran Local se constitui numa decomposiccedilatildeo do Moran Global no qual eacute

possiacutevel elaborar uma anaacutelise do padratildeo local dos dados espaciais (ASSIS et al 2018)

A autocorrelaccedilatildeo local (LISA) foi avaliada por meio do Iacutendice de Moran Local a

partir do qual gerou-se o diagrama de espalhamento de Moran para a identificaccedilatildeo de

aacutereas criacuteticas ou de transiccedilatildeo no qual eacute comparado o valor de cada municiacutepio com os

valores dos municiacutepios vizinhos Os quadrantes gerados seratildeo interpretados da seguinte

forma Q1- Altoalto (valores positivos e meacutedias positivas) Q2- Baixobaixo (valores

negativos e meacutedias negativas) Q3-altobaixo (valores positivos e meacutedias negativas) Q4-

baixoalto (valores negativos e meacutedias positivas) O LISA Map parte do Iacutendice Local de

Moran para a identificaccedilatildeo de diferentes padrotildees de significacircncia estatiacutestica (natildeo

significativo significacircncia de 5 de 1 e de 01)

23 Anaacutelise Estatiacutestica

Foi empregada a regressatildeo polinomial para o caacutelculo da variaccedilatildeo anual dos

indicadores no periacuteodo entre 2007 e 2017 Esse meacutetodo de anaacutelise consiste em uma



380

regressatildeo linear segmentada com uso de variaacuteveis dummy para identificar pontos em

que haacute modificaccedilatildeo da tendecircncia e estimar a Variaccedilatildeo Percentual Anual (APC) e a Meacutedia

da Variaccedilatildeo Percentual Anual (AAPC) considerando o periacuteodo inteiro da seacuterie com

intervalo de confianccedila de 95 (IC 95 A tendecircncia foi classificada em crescente

decrescente e estacionaacuteria (MONTEIRO et al 2015)

24 Aspectos Eacuteticos

O projeto foi submetido agrave apreciaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da

Universidade Federal Sergipe e aprovado com o seguinte parecer de aprovaccedilatildeo

(ndeg3151215) de 18 de fevereiro de 2019

3 RESULTADOS

No periacuteodo de 2007 a 2017 foram totalizados 4590 casos novos de hanseniacutease

sendo a meacutedia de casosano de 417 2 Desse total 319 eram menores de 15 anos

(695) com meacutedia de 29 casosano O grau de Incapacidade II totalizou 132 casos

nesse tempo (3) Durante esse intervalo de tempo a distribuiccedilatildeo da hanaseniacutease

mostrou-se heterogenia no estado com Iacutendice Global de Moran (I) significativo para os

trecircs indicadores de monitoramento de eliminaccedilatildeo da doenccedila demonstrando assim

autocorrelaccedilatildeo espacial Para o coeficiente de detecccedilatildeo geral I = 063 p-valor lt 0001

Coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos I = 068 p-valor lt 0001 Coeficiente

de grau de incapacidade II I 052 p-valor lt 0001 (Figura 2)

A partir da anaacutelise espacial suavizada modelo Baysesiano Empiacuterico Local

observou-se que o coeficiente de detecccedilatildeo geral variou ente 639 a 4950 casos100000

hab A classificaccedilatildeo da incidecircncia da doenccedila variou de meacutedia para hiperendecircmica entre

os municiacutepios Os que apresentaram meacutedia incidecircncia foram 6 (8) alta 35 (467)

muito alta 32(427) e hiperendecircmicos 2 (27) Os municiacutepios que se desatacaram pela

hiperendemicidade foram Itabaiana e Campo do Brito cuja meacutedia dos coeficientes de

detecccedilatildeo foram de 4529100 mil hab e 4950100 mil hab respectivamente (Figura 2)

Para os menores de 15 anos o coeficiente de detecccedilatildeo variou de 087 a 12

10100000hab A proporccedilatildeo de municiacutepios com alta incidecircncia foram 32 (42 7) muito

alta 20 (267) e hiperendecircmicos totalizaram- se 5 (67) Vale ressaltar tambeacutem que



381

nenhum apresentou baixa endemicidade para esse coeficiente Os que se destacaram

como hiperendecircmicos segundo os paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede foram

Macambira (1210100 mil hab) Itabaiana (118100 mil hab) Campo do Brito

(1088100 mil hab) Malhador (1030100 mil hab) (Figura 2)

No que se refere ao coeficiente de casos novos com grau II de incapacidade fiacutesica

os municiacutepios classificados com baixa taxa de casos novos totalizaram 36 (488) meacutedia

39 (520) O coeficiente apresentou uma variaccedilatildeo de 014 a 102100 mil hab (Figura

2) O LISA Map demonstrou que 53 (707) dos municiacutepios natildeo apresentavam

significacircncia estatiacutestica para o coeficiente de detecccedilatildeo geral o mesmo ocorreu no

coeficiente relacionado aos menores de 15 anos com 59 (787) e para o coeficiente

de casos com grau II 50 (667) O Moran Map mostrou que 9 (12 ) dos municiacutepios

foram classificados no Q1 do graacutefico de espalhamento de Moran segundo coeficiente

de detecccedilatildeo geral e o coeficiente de menores de 15 anos jaacute o coeficiente de grau II de

incapacidade apresentou 15 (20) municiacutepios no Q1 Jaacute 13 (173) localizaram no Q2

(baixobaixo) para o coeficiente de detecccedilatildeo geral 7 (93) para o coeficiente em

menores de 15 anos e 11 (147) para o coeficiente de casos novos com grau II de

incapacidade (Figura 2)



382

Figura 2 Distribuiccedilatildeo espacial dos coeficientes de detecccedilatildeo de casos novos de hanseniacutease na populaccedilatildeo geral e em menores de 15 anos e do coeficiente casos novos

com grau II de incapacidade fiacutesica suavizados pelo Modelo Bayesiano Empiacuterico


No periacuteodo de 2007 a 2017 foram registrados 4590 casos novos de hanseniacutease

durante esse periacuteodo observou-se que a maior taxa de incidecircncia ocorreu no ano de

2007 (26 5100000hab) classificada como muito alta segundo paracircmetros do

Ministeacuterio da Sauacutede enquanto a menor taxa foi registrada no ano de 2016

(128100000hab) considerada alta segundo paracircmetros nacionais (Figura 3) Os

resultados para o coeficiente de detecccedilatildeo geral demonstraram uma tendecircncia

decrescente em todo o periacuteodo 2007-2017 (APC -554 e plt0000) (Tabela 4)

O coeficiente de detecccedilatildeo da hanseniacutease em menores de 15 anos registrou a

maior incidecircncia no ano de 2007 (7 4100000hab) nesse ano a endemia foi



383

considerada muito alta todavia apresentou as menores taxas nos anos de 2015 e 2016

(36100000hab) em ambos os anos (Figura 3) Semelhante a taxa de detecccedilatildeo geral o

coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos apresentou uma tendecircncia decrescente

no periacuteodo de 2007-2017 (APC -557 e plt 0004) (Tabela 4)

A anaacutelise do coeficiente de casos novos com grau II de incapacidade mostrou

oscilaccedilatildeo durante o periacuteodo apresentado uma taxa de (1 13100000hab) em 2007 (2

6100000hab) em 2012 ambas consideradas muito altas A menor taxa foi registrada

em 2016 (0 79100000hab) considerada baixa (Figura 3) Foi observado duas

tendecircncias sendo a primeira de crescimento entre 2007 e 2017 (APC 1314 e plt 0047)

(Tabela 4)

Figura 3- Evoluccedilatildeo temporal dos indicadores de monitoramento do progresso da eliminaccedilatildeo da hanseniacutease enquanto problema de sauacutede puacuteblica em Sergipe de 2007-

2017


0

5

10

15

20

25

30

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017Tax

a de

Inci

decircn

cia

por

1000

00 h

ab

Ano de Detecccedilatildeo

Populaccedilatildeo Total Menores de 15 anos Grau de Incapacidade 2

A

B



384

Tabela 4- Anaacutelise Temporal dos indicadores epidemioloacutegicos de monitoramento do processo de eliminaccedilatildeo da hanseniacutease e da avaliaccedilatildeo da qualidade dos serviccedilos

Sergipe- Brasil- 2007-2017

Indicador Periacuteodo APC (IC95) Tendecircncia P- valor

Coeficiente de detecccedilatildeo de

casos novos na populaccedilatildeo geral

2007-

2017

- 554

[ -780 -329]

Decrescente

0000

Coeficiente de

detecccedilatildeo em lt15 anos100 mil

2007-

2017

-557

[-865 -225]

Decrescente

0004

Coeficiente de

casos novos com grau II100 mil

2007-

2017

1314

[266 2601]

Crescente

0047


4 DISCUSSAtildeO

A hanseniacutease ainda eacute um relevante problema para a sauacutede puacuteblica dado ao seu

caraacuteter heterogecircneo em territoacuterio nacional Sua importacircncia natildeo reside apenas na sua

persistecircncia nos paiacuteses em desenvolvimento mas tambeacutem nos danos fiacutesicos e

psicossociais que essa enfermidade acarreta (FREITAS XAVIER LIMA 2017) Nota-se

que existe uma tendecircncia decrescente a niacutevel nacional da taxa de incidecircncia da

hanseniacutease na populaccedilatildeo geral nos menores de 15 anos e na taxa de casos novos com

grau II de incapacidade esses indicadores refletem uma eficaacutecia no monitoramento do

progresso da eliminaccedilatildeo da hanseniacutease por parte da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) responsaacutevel pela busca ativa dos hansecircmicos (LAPA et al 2006)

Concatena-se que o diagnoacutestico precoce atenua o aparecimento das

complicaccedilotildees da hanseniacutease como o grau II de incapacidade fiacutesica Esses dados

reforccedilam outras pesquisas realizadas em Sergipe no qual avaliou-se os mesmos

indicadores e pode-se identificar que ocorreu uma reduccedilatildeo das taxas de incidecircncia no



385

estado Um estudo realizado por Moreira et al (2018) no muniacutecipio de Aracaju Sergipe

apresentou queda significativa dos casos novos de hanseniacutease nos menores de 15 anos

e na populaccedilatildeo geral e nas pessoas com grau de incapacidade II A descentralizaccedilatildeo das

accedilotildees de controle da hanseniacutease foi essencial para reduccedilatildeo gradual das taxas de

transmissibilidade da doenccedila no Brasil

Um outro estudo realizado por Passos et al (2016) no Maranhatildeo no periacuteodo de

2002 a 2011 demonstrou a evoluccedilatildeo temporal da endemia salientando que houve

reduccedilatildeo nas taxas de novos casos ao passar dos anos O estudo atribui essa diminuiccedilatildeo

a descentralizaccedilatildeo da assistecircncia a partir de 2001 que visou agregar as accedilotildees de

diagnoacutestico tratamento e vigilacircncia dos contatos domiciliares a Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacutelia (ESF) com a finalidade de melhorar o acesso dos pacientes

Um estudo realizado por Freitas et al (2014) evidenciou que municiacutepios que

tinham uma maior cobertura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) apresentavam

uma maior abrangecircncia no diagnoacutestico de casos novos relacionados a hanseniacutease Outro

estudo realizado por Monteiro et al (2017) reforccedila essa hipoacutetese pois o mesmo

analisou 1358 municiacutepios brasileiros e notabilizou que a incrementaccedilatildeo da ESF

melhorou significativamente a detecccedilatildeo de casos novos da hanseniacutease

Segundo a hipoacutetese levantada no estudo de Henrry et al (2016) a baixa

cobertura dos serviccedilos de sauacutede eacute um dificultador para o diagnoacutestico precoce da

hanseniacutease aliado a isso a proacutepria populaccedilatildeo negligencia os sintomas da doenccedila por

medo do preconceito os indiviacuteduos portadores dessa enfermidade se isolam o que

aumenta as chances de o doente procurar os serviccedilos de sauacutede tardiamente

Em Sergipe de acordo com a anaacutelise espacial os municiacutepios do agreste Sergipana

e da Grande Aracaju apresentam maior nuacutemero de casos de acordo com os indicadores

epidemioloacutegicos supracitados Essas regiotildees apresentam as maiores disparidades

sociais A distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease eacute heterogecircnea no Brasil e estaacute

intimamente ligada a maiores niacuteveis de pobreza e desnutriccedilatildeo mostrando uma estreita

relaccedilatildeo com a precariedade condiccedilotildees de vida baixa escolaridade desigualdade social

e tambeacutem com movimentos migratoacuterios Em paiacuteses endecircmicos a exemplo do Brasil

ressaltam-se as diferenccedilas na prevalecircncia da doenccedila de acordo com as regiotildees estados



386

municiacutepios e espaccedilos intraurbanos onde existe uma maior concentraccedilatildeo de aacutereas com

disparidades soacutecias (AMARAL LANA 2008)

Um estudo realizado por Silva et al (2017) analisou 35 estudos que avaliaram a

distribuiccedilatildeo espacial da hanseniacutease nos uacuteltimos 20 anos as aacutereas mais afetadas no Brasil

segundo o levantamento desse estudo foram o Norte e o Centro-Oeste sendo que a

regiatildeo sudeste foi a responsaacutevel por um terccedilo dos estudos direcionados para a anaacutelise

espacial dessa enfermidade Esse estudo salienta tambeacutem a importacircncia das

informaccedilotildees geograacuteficas e sistemas de anaacutelise espacial para identificar agrupamento de

casos de hanseniacutease com o objetivo de selecionar aacutereas para intervenccedilotildees mais focadas

no controle da doenccedila (SILVA et al 2017)

Como a hanseniacutease apresenta um comportamento focal ou seja sua

distribuiccedilatildeo restrita a determinados espaccedilos coincide com um conjunto de premissas

para sua perpetuaccedilatildeo que incluem fatores ambientais individuais socioeconocircmicos

culturais O entendimento espacial da distribuiccedilatildeo da doenccedila pode direcionar a

execuccedilatildeo de accedilotildees de controle e contribuir para a queda no coeficiente de detecccedilatildeo

pela identificaccedilatildeo de aacutereas de risco (GARCIA et al 2013)

Logo o controle efetivo da doenccedila requer uma abordagem integrada como

preconiza o Sistema Uacutenico de Sauacutede que ofereccedila maior qualidade e acessibilidade e

melhor custo e efetividade a longo prazo (BOYGNI et al2019) As atividades de

eliminaccedilatildeo da hanseniacutease devem ter como base a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)

visando o diagnoacutestico precoce e tratamento da doenccedila e acompanhamento

diferenciado nos poacutes alta A rede de atenccedilatildeo primaacuteria deve estar integrada a rede de

referecircncia principalmente na elucidaccedilatildeo e resolutividade de pacientes hansecircmicos

(BARBOSA BOSI 2017)

Nosso estudo apresentou algumas limitaccedilotildees dentre elas o fato de ter sido

utilizado dados secundaacuterios do SINAN Vale ressaltar que a qualidade dos dados

secundaacuterios fornecidos nem sempre correspondem agrave realidade dada a grande

subnotificaccedilatildeo dos casos Todavia a hanseniacutease eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo obrigatoacuteria

no Brasil e como exigecircncia legislativa todos os casos de hanseniacutease devem ser

notificados no sistema adscrito (BRITO et al 2015) Aleacutem disso por se tratar de um

estudo ecoloacutegico eacute necessaacuterio o cuidado com o vieacutes ecoloacutegico ou falaacutecia ecoloacutegica que



387

ocorre quando uma associaccedilatildeo observada a um niacutevel agregado eacute transportada para um

niacutevel individual Apesar das limitaccedilotildees mencionadas esse estudo diferente dos demais

existentes na literatura conseguia agregar diversos aspectos ligados a dinacircmica da

hanseniacutease no estado de Sergipe


Nota- se que durante o periacuteodo da seacuterie histoacuterica em que a pesquisa foi realizada

(2007-2017) ocorreu uma diminuiccedilatildeo da transmissibilidade da doenccedila de acordo com os

indicadores epidemioloacutegicos Visualiza-se pela anaacutelise espacial que a regiatildeo Agreste do

estado de Sergipe necessita de uma atenccedilatildeo maior dos gestores municipais por

apresentar uma concentraccedilatildeo maior de casos da doenccedila

Eacute importante destacar nesse trabalho que os indiviacuteduos multibacilares com as

formas mais graves da doenccedila (dimorfa e virchowiana) satildeo os responsaacuteveis pela

transmissatildeo ativa da hanseniacutease logo eacute importante estudos direcionados para os

indicadores operacionais da hanseniacutease que elucidem o funcionamento da rede de

atenccedilatildeo voltado para esses pacientes

Diante do exposto o caminho para a eliminaccedilatildeo da hanseniacutease em Sergipe ainda

apresenta grandes desafios principalmente porque a doenccedila estaacute ligada as condiccedilotildees

sociais e de sauacutede do territoacuterio Falhas na operacionalizaccedilatildeo da hanseniacutease enquanto

problema de sauacutede satildeo determinantes para a persistecircncia da doenccedila Por conseguinte

esse estudo desperta a necessidade de reavaliar a rede de atenccedilatildeo a sauacutede no que tange

a hanseniacutease

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390

CAPIacuteTULO XXX

HANSENIacuteASE PURAMENTE NEURAL RELATO DE CASO

Taisa Shiguihara1

Amanda Sousa de Lima1





RESUMO

A hanseniacutease eacute uma doenccedila crocircnica infectocontagiosa de evoluccedilatildeo insidiosa que pode acometer principalmente pele e nervos perifeacutericos Haacute poreacutem casos de hanseniacutease com manifestaccedilotildees puramente neurais O objetivo deste estudo eacute relatar e analisar os aspectos epidemioloacutegicos cliacutenicos laboratoriais terapecircuticos e evolutivos de um caso de hanseniacutease neural que cursou com a recidiva da doenccedila Este eacute um estudo de caso com anaacutelise qualitativa dos dados registrados em prontuaacuterio de uma paciente do sexo feminino acompanhada ambulatorialmente entre 2009 e 2017 A hanseniacutease neural pura pode apresentar diagnoacutestico mais complexo devido agrave dificuldade em diferenciar com outras doenccedilas causadoras de neuropatia Destaca-se a importacircncia da capacitaccedilatildeo dos profissionais da sauacutede para identificar corretamente os casos de hanseniacutease aleacutem de accedilotildees de vigilacircncia epidemioloacutegica e de promoccedilatildeo da demanda espontacircnea para detectar os casos da doenccedila em tempo haacutebil evitando o agravo e a propagaccedilatildeo da enfermidade Palavras-chave Hanseniacutease Primariamente Neural Histoacuterico Familiar Recidiva


A hanseniacutease ou doenccedila de Hansen refere-se a uma doenccedila infecciosa crocircnica

causada pelo Mycobacterium leprae Destaca-se que essa patologia se encontra no

grupo das doenccedilas negligenciadas O Brasil apresenta o segundo maior nuacutemero absoluto

de casos estando apenas atraacutes apenas da Iacutendia As manifestaccedilotildees cliacutenicas da hanseniacutease

satildeo caracterizadas por causar preferencialmente lesotildees de pele acompanhadas de

comprometimento inflamatoacuterio de nervos cutacircneos e troncos nervosos perifeacutericos



391

(localizados na face pescoccedilo terccedilo meacutedio do braccedilo e abaixo do cotovelo e dos joelhos)

Poreacutem haacute relato de casos de acometimento exclusivamente neural sem lesotildees de pele

associadas fato que pode dificultar o diagnoacutestico correto (BRASIL 2017 GARBINO et al

2004 HENRY et al 2016 QUEIROacuteS et al 2016)

Em paralelo a isso a hanseniacutease pode acometer tambeacutem os olhos e oacutergatildeos

internos como mucosas testiacuteculos ossos baccedilo e fiacutegado Ademais caso natildeo seja tratada

em seu estaacutegio inicial a doenccedila pode agravar tornando-se contagiosa Essa

transmissatildeo por sua vez pode afetar indiviacuteduos de qualquer sexo ou idade bem como

crianccedilas e idosos Tal evoluccedilatildeo manifesta-se em geral de modo lento e progressivo

podendo provocar incapacidades fiacutesicas (BRASIL 2017)

No que diz respeito agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas a pessoa acometida pela doenccedila

de Hansen manifesta sinais e sintomas de comprometimento neural de sensibilidade

com parestesia localizada hipoestesia anestesia teacutermica e dolorosa dor agrave palpaccedilatildeo e

espessamento do nervo afetado com evoluccedilatildeo para alteraccedilatildeo motora (LUCENA et al

2019)

Nesse contexto a hanseniacutease neural pura eacute a forma cliacutenica caracterizada pelo

comprometimento neuroloacutegico sem haver entretanto sinais ou relatos de

comprometimento dermatoloacutegico Essa afecccedilatildeo decorre da invasatildeo dos nervos

perifeacutericos pelo bacilo de Hansen bem como de respostas imunoinflamatoacuterias ao

patoacutegeno (LUCENA et al 2019 SCOLLARD et al 2006)

Ademais a hanseniacutease neural pura apresenta dificuldades em seu diagnoacutestico

principalmente nos centros de sauacutede que natildeo disponibilizam de baciloscopia

eletroneuromiografia e bioacutepsia de nervo inviabilizando o diagnoacutestico durante os

estaacutegios iniciais da patologia (LUCENA et al 2019 SKACEL et al 2000)

Diante disso o presente estudo objetivou relatar e analisar os aspectos

epidemioloacutegicos cliacutenicos laboratoriais terapecircuticos e evolutivos de um caso de

hanseniacutease neural

2 METODOLOGIA

Este eacute um estudo de caso com anaacutelise qualitativa dos dados registrados no

prontuaacuterio de uma paciente atendida em um Centro de Referecircncia Dermatoloacutegica no



392

municiacutepio de Fortaleza-CE sendo acompanhada ambulatorialmente entre o ano de

2009 e 2017

O prontuaacuterio utilizado para o relato faz parte da pesquisa ldquoRecidiva em


com aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cearaacute e

pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro Dermatoloacutegico Dona Libacircnia (Nuacutemero do

Parecer 2797602)

3 RELATO DE CASO

Em 2009 paciente do sexo feminino 18 anos de idade com histoacuterico familiar

importante para hanseniacutease (matildee irmatildeo e 2 irmatildes) foi encaminhada para o serviccedilo do

centro dermatoloacutegico por ser comunicante da irmatilde em tratamento para hanseniacutease

Ao exame fiacutesico a paciente natildeo apresentava lesotildees cutacircneas poreacutem referiu

choque ao toque superficial dos nervos fibulares e foi detectado infiltraccedilatildeo auricular

bilateralmente O iacutendice baciloscoacutepico da paciente demonstrou-se positivo (IB=10)

Recebendo o diagnoacutestico de hanseniacutease neural pura a paciente foi tratada com o

esquema multibacilar sendo administradas 12 doses regulares de poliquimioterapia

multibacilar

No ano de 2016 6 anos apoacutes alta do primeiro tratamento de hanseniacutease a

paciente com 25 anos retorna ao centro dermatoloacutegico referindo ldquomancha no ombro

esquerdo e no peacute esquerdo e com dormecircncia na matildeo esquerdardquo Ao exame fiacutesico

notou-se 2 lesotildees cutacircneas em maacutecula hipercrocircmica com alteraccedilatildeo de sensibilidade em

bordas no ombro esquerdo e no dorso do peacute esquerdo aleacutem disso a paciente

apresentava atrofia dos interoacutesseos Com baciloscopia negativa a paciente foi

classificada como hanseniacutease multibacilar da forma dimorfa A paciente recebeu 12

doses regulares de poliquimioterapia multibacilar e recebeu alta em 2017 sem sequelas

da doenccedila ao exame de prevenccedilatildeo de incapacidades no momento da alta registrou-se

grau 0

O histoacuterico do caso estaacute representado na linha do tempo a seguir (Figura 1)



393

Figura 1 Linha do tempo de um caso de hanseniacutease neural


4 DISCUSSAtildeO

A hanseniacutease consiste em uma doenccedila infectocontagiosa de caraacuteter crocircnico cujo

agente etioloacutegico eacute a bacteacuteria Mycobacterium leprae Tal afecccedilatildeo eacute transmitida pelas

vias aeacutereas respiratoacuterias por meio de contato proacuteximo e prolongado de uma pessoa

suscetiacutevel com um portador de hanseniacutease que natildeo esteja em tratamento A evoluccedilatildeo

cliacutenica dependente da interaccedilatildeo entre patoacutegeno e resposta imune do hospedeiro

Ressalta-se que a paciente relatada apresenta importante histoacuteria familiar para

hanseniacutease Estudos que analisam agrupamento familiar na hanseniacutease revelam que haacute

influecircncia muacutetua entre as manifestaccedilotildees cliacutenicas e o histoacuterico familiar para a doenccedila de

Hansen jaacute que os indiviacuteduos com hanseniacutease satildeo portadores de deficiecircncia imunoloacutegica

especiacutefica ao bacilo Mycobacterium leprae Sabe-se que a susceptibilidade ao bacilo

possui influecircncia geneacutetica Dessa forma familiares de pessoas com hanseniacutease possuem

maior chance de adoecer

Nesse contexto o bacilo de Hansen atinge as ceacutelulas cutacircneas e os nervos

perifeacutericos provocando-lhes lesotildees com diminuiccedilatildeo ou ausecircncia de sensibilidade

(teacutermica taacutetil ou dolorosa) Aleacutem disso o comprometimento dos nervos perifeacutericos

representa a caracteriacutestica principal da doenccedila e pode ocasionar incapacidades fiacutesicas

as quais podem resultar em deformidades que colaboram por sua vez com o estigma

e com o preconceito vinculados agrave doenccedila (BRASIL 2017 BRITO et al 2005 DURAtildeES et

al 2010 LUCENA et al 2019)

A Classificaccedilatildeo operacional da hanseniacutease eacute organizada em paucibacilares

(caracterizado pela presenccedila de ateacute cinco lesotildees de pele eou um tronco nervoso

acometido com baciloscopia de raspado intradeacutermico negativo quando disponiacutevel) ou



394

multibacilares (apresentando presenccedila mais de 5 lesotildees de pele eou mais de um tronco

nervoso acometido ou baciloscopia de raspado intradeacutermico positiva) A forma cliacutenica eacute

dividida em hanseniacutease indeterminada tuberculoide dimorfa e virchowiana (Quadro

1)

Nesse cenaacuterio o diagnoacutestico das formas claacutessicas da hanseniacutease eacute em geral

realizado de maneira faacutecil principalmente quando haacute lesotildees dermatoloacutegicas evidentes

No entanto alguns pacientes natildeo apresentam lesotildees dermatoloacutegicas facilmente visiacuteveis

ou as lesotildees podem se tornar visiacuteveis somente apoacutes iniciado o tratamento e haacute casos

em que o paciente apresenta apenas lesotildees nos nervos a denominada hanseniacutease

primariamente neural Na forma primariamente neural da hanseniacutease a diminuiccedilatildeo da

sensibilidade acompanhada ou natildeo de espessamento neural evidente eacute a uacutenica

manifestaccedilatildeo cliacutenica presente demandando um processo investigatoacuterio mais amplo e

demorado Nesse aspecto torna-se necessaacuteria a avaliaccedilatildeo da sensibilidade

considerando a ordem na qual ocorre as alteraccedilotildees sensitivas primeiramente a

sensibilidade teacutermica seguida da dolorosa e da taacutetil No exame fiacutesico deve-se realizar a

palpaccedilatildeo dos nervos avaliando a presenccedila ou natildeo de dor sensaccedilatildeo de choque

espessamento e aderecircncia aos planos adjacentes Entre os nervos mais comumente

acometidos estatildeo fibular comum radial tibial posterior ulnar mediano facial

trigecircmio e grande auricular (LASTOacuteRIA ABREU 2012 LUCENA et al 2019)



395

Quadro 1 Formas cliacutenicas de hanseniacutease

Forma Cliacutenica (Classe Operacional) Caracteriacutesticas

Indeterminada (Paucibacilar) Manchas hipopigmentadas ou discretamente eritematosas sem limites definidos Com baciloscopia negativa

Tuberculoide (Paucibacilar) Placa hipocrocircmica ou eritematosa bem delimitada

com bordos elevados Com baciloscopia negativa

Dimorfa (Multibacilar) Placas ou manchas hipocrocircmicas ou eritematosas ou

acastanhadas podendo apresentar bordas com limite

interno niacutetido e limites externos imprecisos

Normalmente com baciloscopia positiva mas pode

apresentar baciloscopia negativa

Virchowiana (Multibacilar) Eritema infiltraccedilatildeo paacutepulas hansenomas noacutedulos e

tubeacuterculos Baciloscopia positiva

FONTE Adaptado de BRASIL 2017 LASTOacuteRIA ABREU 2012

Paralelamente a isso o diagnoacutestico da hanseniacutease primariamente neural pode

ser complexo por causa da semelhanccedila com outras patologias causadoras de

neuropatia Nessa perspectiva no diagnoacutestico diferencial deve-se considerar outras

patologias e condiccedilotildees causadoras de mononeuropatia e mononeuropatia muacuteltipla o

que pode abranger diferentes etiologias infamatoacuterias (colagenoses e vasculites natildeo

sistecircmicas) metaboacutelicas (diabetes e disfunccedilatildeo hipofisaacuteria) infecciosas (siacutefilis e Aids) e

outras condiccedilotildees traumaacuteticas posturais e hereditaacuterias Perante a dificuldade do

diagnoacutestico da hanseniacutease neural pura recomenda-se o encaminhamento dos casos

suspeitos aos centros de referecircncia (GARBINO et al 2013)

A intradermorreaccedilatildeo de Mitsuda a baciloscopia e a histopatologia em

associaccedilatildeo com a anaacutelise cliacutenica auxiliam no diagnoacutestico da hanseniacutease na classificaccedilatildeo

operacional (forma multibacilar e forma paucibacilar) e na identificaccedilatildeo da forma cliacutenica

(indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana) Os Meacutetodos imaginoloacutegicos

como ressonacircncia magneacutetica e a ultrassonografia podem ser usados no diagnoacutestico da

neurite e da forma neural pura da hanseniacutease Jaacute a eletroneuromiografia eacute uacutetil no

acompanhamento das reaccedilotildees hansecircnicas (LASTOacuteRIA ABREU 2012)

A paciente no caso apresentou baciloscopia positiva no primeiro diagnoacutestico e

iacutendice baciloscoacutepico negativo no momento da recidiva A baciloscopia trata-se de



396

raspado deacutermico normalmente realizado em loacutebulos das orelhas e cotovelos avalia-se

o iacutendice baciloscoacutepico e morfoloacutegico por meio do meacutetodo de Ziehl-Neelsen Iacutendice

baciloscoacutepico indica o nuacutemero de bacilos pela escala logariacutetmica entre 0 e 6 sendo

positiva nos casos multibacilares e frequentemente negativa nos paucibacilares

Quando o exame baciloscoacutepico eacute disponiacutevel pacientes com resultado positivo satildeo

considerados multibacilares independentemente do nuacutemero de lesotildees (LASTOacuteRIA

ABREU 2012 SCOLLARD et al 2006)

A forma cliacutenica dimorfa apresentada pela paciente na recidiva da hanseniacutease

caracteriza-se geralmente pela presenccedila de lesotildees hipercrocircmicas ou hipocrocircmicas com

bordas elevadas mal delimitadas na periferia Pode ocorrer comprometimento

assimeacutetrico de nervos perifeacutericos normalmente perceptiacuteveis ao exame cliacutenico A

baciloscopia eacute frequentemente positiva exceto em casos raros em que a doenccedila estaacute

restrita aos nervos (BRASIL 2017)

A recidiva de hanseniacutease ocorre normalmente cinco anos apoacutes o teacutermino do

tratamento segundo esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados seguida

da alta por cura Os fatores predisponentes que colaboram para o desencadeamento da

recidiva satildeo a persistecircncia bacilar que ocorre em aproximadamente 10 dos casos

multibacilares sendo mais frequente em pacientes com altos iacutendices baciloscoacutepicos (IB)

erros na classificaccedilatildeo operacional resistecircncia medicamentosa reinfecccedilatildeo IB alto no

iniacutecio e no fim do tratamento e irregularidade do tratamento A pesquisa de Brito e

colaboradores por exemplo refere que 339 dos casos de recidiva em hanseniacutease

eram comunicantes de portadores da doenccedila (BRITO et al 2005 BONA et al 2015

DURAtildeES et al 2010 KAIMAL THAPPA 2009 MELO et al 2014 STEFANI et al 2017)

O tratamento para hanseniacutease e para sua recidiva eacute realizado por meio da

poliquimioterapia (PQT) a qual baseia-se na classificaccedilatildeo operacional da doenccedila De

modo que para pacientes paucibacilares (PB) satildeo 6 doses incluindo 1 dose de

rifampicina 600 mgmecircs e dapsona 100 mgdia Jaacute para os casos multibacilares (MB)

satildeo 12 doses acrescentando clofazimina 1 dose de 300 mgmecircs e 50 mgdia Dentre

essas drogas a rifampicina eacute o mais importante medicamento anti-hansecircnico motivo

pelo qual estaacute incluso no tratamento dos dois tipos (BRASIL 2017 LASTOacuteRIA ABREU

2012)



397

A paciente apoacutes conclusatildeo do tratamento da recidiva em hanseniacutease natildeo

apresentava incapacidade fiacutesica Aproximadamente 23 dos pacientes com hanseniacutease

evoluem com determinado grau de incapacidade fiacutesica apoacutes a alta Sendo essencial a

avaliaccedilatildeo perioacutedica dos pacientes essencial para a preservaccedilatildeo funcional do nervo

perifeacuterico Contribuindo tambeacutem para o diagnoacutestico precoce de complicaccedilotildees neurais

e incapacidades fiacutesicas (ARAUacuteJO et al 2014)

Torna-se essencial o diagnoacutestico precoce para prevenccedilatildeo de incapacidades e

controle da doenccedila Nessa perspectiva os meacutetodos de diagnoacutestico da hanseniacutease

podem ser classificados em detecccedilatildeo passiva ou ativa a detecccedilatildeo passiva diz respeito agrave

demanda espontacircnea ou seja quando o indiviacuteduo busca o serviccedilo de sauacutede ou quando

um caso suspeito eacute encaminhado para outra unidade especializada para confirmaccedilatildeo do

diagnoacutestico Enquanto a detecccedilatildeo ativa se daacute por meio da busca ativa e sistemaacutetica de

indiviacuteduos comunicantes de portadores de hanseniacutease ou por meio da avaliaccedilatildeo de

pacientes procuraram os serviccedilos da unidade de sauacutede por outros motivos e ainda por

meio da avaliaccedilatildeo de grupos de riscos especiacuteficos (NORIEGA et al 2016)


O presente estudo relata um caso cliacutenico de hanseniacutease puramente neural que 5

anos apoacutes alta do primeiro tratamento desenvolveu recidiva na forma dimorfa Casos

de hanseniacutease neural pura como esse podem tornar o diagnoacutestico da hanseniacutease mais

complexo por causa da dificuldade em diferenciar com outras doenccedilas causadoras de

neuropatia sendo necessaacuterio muitas vezes encaminhar o paciente para serviccedilos

especializados de outras aacutereas aleacutem da dermatologia como a neurologia e como a

patologia

Sob essa oacutetica vale ressaltar a relevacircncia de accedilotildees de conscientizaccedilatildeo da

populaccedilatildeo quanto aos possiacuteveis sinais e sintomas da Doenccedila de Hansen incentivando

indiviacuteduos com alteraccedilotildees suspeitas a buscar atendimento especializado Aleacutem disso

destaca-se a necessidade de vigilacircncia epidemioloacutegica contactando os familiares e

outros comunicantes de portadores da doenccedila

Por fim faz-se oportuno tambeacutem um maior investimento governamental em

poliacuteticas puacuteblicas em hanseniacutease voltadas para a capacitaccedilatildeo de profissionais de sauacutede



398

a fim de que o diagnoacutestico dessa enfermidade seja realizado de maneira haacutebil e precoce

corroborando a diminuiccedilatildeo de sua prevalecircncia da doenccedila

AGRADECIMENTOS



REFEREcircNCIAS

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400

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401

CAPIacuteTULO XXXI

HANSENIacuteASE VIRCHOWIANA EM FOCO FAMILIAR UMA DISCUSSAtildeO PAUTADA EM RELATO DE CASO

Taisa Shiguihara sup1 Thanamy de Andrade Santos 1





RESUMO

A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecciosa causada pela bacteacuteria Mycobacterium leprae sendo de notificaccedilatildeo compulsoacuteria no Brasil O objetivo deste estudo foi relatar e analisar os aspectos epidemioloacutegicos cliacutenicos laboratoriais terapecircuticos e evolutivos de casos de recidiva de hanseniacutease familiar com acometimento de matildee e filho Trata-se de um estudo retrospectivo e documental com anaacutelise qualitativa dos prontuaacuterios de matildee e filho atendidos no Centro de Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (Fortaleza-CE) e discussatildeo com a literatura pertinente O registro dos casos de recidiva em hanseniacutease constitui um importante indicador do Programa Nacional de Controle da Hanseniacutease Destaca-se a contribuiccedilatildeo de fatores geneacuteticos (histoacuterico familiar positivo para hanseniacutease) no processo do adoecimento e a relevacircncia de contactar os comunicantes de pacientes diagnosticados com a doenccedila Palavras-chave Hanseniacutease Recidiva Histoacuterico Familiar


A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecciosa granulomatosa crocircnica causada pela

bacteacuteria Mycobacterium leprae conhecida como bacilo de Hansen um microrganismo

intracelular obrigatoacuterio com tropismo por ceacutelulas cutacircneas e nervosas A doenccedila eacute de

alta contagiosidade e sua transmissatildeo ocorre por contato proacuteximo e prolongado com

gotiacuteculas da via aeacuterea superior de indiviacuteduos sem tratamento O adoecimento possui

determinantes multifatoriais pois a maioria da populaccedilatildeo apesar de exposta eacute



402

imunologicamente resistente ao bacilo por accedilatildeo eficiente da imunidade celular

evidenciando susceptibilidade individual de alguns que leva agraves mais variadas formas e

intensidade da hanseniacutease (ORSINI 2008)

A recidiva de hanseniacutease diz respeito ao desenvolvimento de novos sinais e

sintomas durante o periacuteodo de vigilacircncia epidemioloacutegica ou a qualquer tempo em um

paciente que tenha finalizado o tratamento com poliquimioterapia (PQT) Classifica-se

em dois tipos recidiva multibacilar (MB) e recidiva paucibacilar (PB) (KAIMAL THAPPA

2009 BONA et al 2015)

Deacutecadas de extensa pesquisa referem a geneacutetica como um importante fator de

suscetibilidade agrave hanseniacutease A hipoacutetese quanto ao componente hereditaacuterio foi

inicialmente investigada na Idade Meacutedia os registros do monge franciscano

Bartholomaeus Angelicus no ano de 1246 apontavam que a doenccedila era transmitida de

pais para filhos Seacuteculos depois estudos realizados na Iacutendia paiacutes com o maior nuacutemero

de casos da doenccedila detectaram que a ocorrecircncia da hanseniacutease apresenta forte

agregaccedilatildeo familiar e que a concordacircncia da infecccedilatildeo eacute maior em gecircmeos monozigoacuteticos

(597) em comparaccedilatildeo aos gecircmeos dizigoacuteticos (20) (PREVEDELLO MIRA 2007

CAMBRI MIRA 2018)

Sob essa oacutetica estudos tecircm sido efetuados a fim de que seja demonstrada a

relaccedilatildeo do fator geneacutetico com a hanseniacutease e suas manifestaccedilotildees cliacutenicas indicando que

a formaccedilatildeo geneacutetica do hospedeiro juntamente a outras variaacuteveis como agente

etioloacutegico apresenta grande relevacircncia na susceptibilidade ou proteccedilatildeo do indiviacuteduo agrave

doenccedila (SILVESTRE LIMA 2016)

Nesse aspecto a teoria vinculada agrave geneacutetica e susceptibilidade para doenccedila de

Hansen considera uma incapacidade na accedilatildeo dos macroacutefagos em destruir o

Mycobacterium leprae que pode ter influecircncia de polimorfismos geneacuteticos Aleacutem disso

genes especiacuteficos podem modificar a susceptibilidade agrave hanseniacutease e agraves variadas formas

cliacutenicas (SILVESTRE LIMA 2016)

O objetivo deste estudo eacute relatar e analisar os aspectos epidemioloacutegicos cliacutenicos

laboratoriais terapecircuticos e evolutivos do caso de recidiva de hanseniacutease familiar

acometendo matildee e filho



403

2 METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em um estudo retrospectivo e documental com

anaacutelise qualitativa dos prontuaacuterios de matildee e filho atendidos no Centro de Referecircncia

Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (Fortaleza-CE) A literatura cientiacutefica

foi pesquisada para a discussatildeo dos casos cliacutenicos apresentados na perspectiva de

contextualizaccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de diferentes casos de hanseniacutease em foco familiar

sendo utilizadas as bases de dados MEDLINE e SciElO como fontes bibliograacuteficas

Os prontuaacuterios utilizados para os relatos de caso fazem parte da pesquisa

ldquoRecidiva em Hanseniacutease (2008-2017) em um centro de referecircncia dermatoloacutegica em

Fortaleza-CErdquo com aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Estadual do Cearaacute e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro Dermatoloacutegico Dona

Libacircnia (Nuacutemero do Parecer 2797602)

3 RELATO DE CASO

31 Caso 1 (Matildee)

No ano de 1990 paciente do sexo feminino 33 anos refere como queixa

principal ldquomanchas que apareceram durante a gravidezrdquo No exame fiacutesico a paciente

apresentava infiltraccedilatildeo difusa no corpo numerosas placas e manchas hipercrocircmicas em

membros inferiores (peacutes e pernas) dor articular em joelhos e em peacutes e diminuiccedilatildeo da

sensibilidade em matildeos e peacutes No momento do diagnoacutestico a paciente revelou iacutendice

baciloscoacutepico (IB) de 475 sendo classificada como hanseniacutease multibacilar (MB) da

forma virchowiana Na evoluccedilatildeo da doenccedila a paciente manifestou reaccedilatildeo hansecircnica

mista (Tipo I e II) sendo medicada com talidomida e prednisona Aleacutem disso manteve

IB elevado nos 2 primeiros anos de tratamento sendo tratada com 36 doses regulares

de poliquimioterapia MB totalizando 3 anos de tratamento No exame de prevenccedilatildeo de

incapacidade apresentou grau de incapacidade 1 e IB negativo no momento da alta do

primeiro tratamento

Em 2016 23 anos e 4 meses apoacutes alta do primeiro tratamento paciente com 60

anos de idade volta para o serviccedilo do centro dermatoloacutegico queixando-se do ldquoretorno

das manchasrdquo Na baciloscopia verificou-se IB = 44 Recebendo o diagnoacutestico de



404

recidiva em hanseniacutease multibacilar da forma virchowiana Jaacute no exame de prevenccedilatildeo

de incapacidades detectou-se diminuiccedilatildeo de sensibilidade do peacute esquerdo

espessamento e sinal de Tinel positivo do nervo fibular esquerdo e sinal de Tinel positivo

no nervo tibial posterior esquerdo sendo classificada com grau de incapacidade 1

Durante o tratamento teve reaccedilatildeo tipo I e foi tratada com prednisona Foram

administradas 12 doses regulares de poliquimioterapia MB e recebeu alta da recidiva

com IB de 30

32 Caso 2 (Filho)

Em 1993 paciente do sexo masculino 15 anos de idade relata ldquomanchas em

face e dormecircncia no braccedilo direitordquo Ao exame fiacutesico notou-se manchas ferruginosas com

infiltraccedilatildeo de face e lesatildeo com bordos eritematosos em antebraccedilo direito Paciente

apresentou iacutendice baciloscoacutepico de 20 e foi diagnosticado entatildeo com hanseniacutease

virchowiana Durante o tratamento natildeo manifestou reaccedilatildeo e foi registrado grau de

incapacidade 0 (zero) No total foram administradas 24 doses supervisionadas

regularmente Paciente recebeu alta apoacutes 2 anos de tratamento sem realizar

baciloscopia de alta

21 anos e 5 meses apoacutes a alta do primeiro tratamento em 2016 o paciente com

39 anos retorna ao centro dermatoloacutegico como comunicante da matildee diagnosticada com

recidiva em hanseniacutease Ao exame fiacutesico verificou a presenccedila de placas eritemato-

hipocrocircmicas localizadas em dorso e abdome Paciente apresentou IB negativo e foi

diagnosticado com recidiva em hanseniacutease multibacilar da forma dimorfa O paciente

tomou 10 doses regulares de poliquimioterapia MB e abandonou o tratamento 2 anos

apoacutes abandono paciente retornou ao centro dermatoloacutegico e atualmente encontra-se

em tratamento da hanseniacutease A descontinuidade do tratamento segundo informaccedilatildeo

do cliente deu-se por motivo de viagem


O Brasil eacute o segundo paiacutes do mundo em nuacutemero de casos de hanseniacutease sendo

superado apenas pela Iacutendia O Cearaacute entre 2008 e 2019 apresentou 23622 casos novos

da doenccedila com reduccedilatildeo de 436 na taxa de detecccedilatildeo geral de hanseniacutease No periacuteodo



405

houve aumento do nuacutemero de casos diagnosticados com grau de incapacidade 2

evidenciando o diagnoacutestico tardio e o aumento de sequelas socioeconocircmicas da doenccedila

O nuacutemero de casos com grau de incapacidade natildeo avaliado ou ignorado durante o

diagnoacutestico cresceu no estado refletindo em uma notificaccedilatildeo falha e incompleta do

sistema de sauacutede que interfere diretamente na gestatildeo governamental sobre o

problema O nuacutemero de casos multibacilares tambeacutem apresentou aumento no periacuteodo

ilustrando a maior transmissibilidade ativa e provaacutevel nuacutemero de casos natildeo

diagnosticados (Boletim Epidemioloacutegico do Estado do Cearaacute 2020)

A doenccedila eacute determinada por um periacuteodo de incubaccedilatildeo que varia de dois a cinco

anos demonstrando instalaccedilatildeo insidiosa e lenta provocando situaccedilotildees cliacutenicas de

incapacidade deformidades fiacutesicas e marginalizaccedilatildeo social em virtude do preconceito e

da baixa funcionalidade em relaccedilatildeo ao mercado de trabalho sendo de fundamental

importacircncia o diagnoacutestico precoce (VELOSO et al 2018)

Pesquisas de agrupamento familiar na hanseniacutease revelam uma influecircncia muacutetua

entre as manifestaccedilotildees da doenccedila de Hansen e o parentesco Beiguelman (1972) notou

que nas famiacutelias em que pai ou matildee possuiacutea a forma cliacutenica virchowiana os parentes

consanguiacuteneos apresentavam uma maior chance de apresentar o mesmo subtipo cliacutenico

da doenccedila (DURAtildeES et al 2010)

Em estudo descritivo epidemioloacutegico realizado em Duque de Caxias no qual

foram analisadas 107 famiacutelias das quais 105 encontravam-se em situaccedilatildeo de

coprevalecircncia (mais de um caso de hanseniacutease na famiacutelia) e duas com apenas um caso

de hanseniacutease Nele percebeu-se que ao considerar o mesmo contato domiciliar

(intradomiciliar ou peridomiciliar) havia uma maior incidecircncia entre os consanguiacuteneos

da famiacutelia nuclear do que entre os demais consanguiacuteneos revelando o componente da

susceptibilidade geneacutetica (DURAtildeES et al 2010)

Um grande coorte realizado em Bangladesh sobre contactantes de hanseniacutease

que acompanhou 21870 contatos de 1037 pacientes hansecircnicos mostrou um maior

risco de adoecimento em contactantes de ambos os sexos entre 5-19 anos e apoacutes 30

anos de idade com reduccedilatildeo desse risco entre 20 e 29 anos O estudo ainda mostrou que

o grau de parentesco e a proximidade fiacutesica satildeo fatores de risco independentes para a

hanseniacutease fortalecendo a teoria de que a geneacutetica eacute um determinante importante na



406

gecircnese da doenccedila No Caso 2 os fatores de risco anteriormente mencionados estatildeo

presentes nos dois momentos da doenccedila apresentando a primeira doenccedila aos 15 anos

e a recidiva aos 39 anos dentro das faixas de risco aleacutem do parentesco de primeiro grau

do caso-iacutendice (matildee) compartilhando assim a proximidade geneacutetica que tende a tornar

o indiviacuteduo suscetiacutevel agrave doenccedila por mecanismos ainda natildeo conhecidos (MOET et al

2006)

Jaacute o estudo de Brito e colaboradores realizado em 2005 relata que 339 dos

casos de recidiva em hanseniacutease apresentaram comunicantes portadores de

hanseniacutease dado que poderia indicar possiacutevel reinfecccedilatildeo pelo bacilo jaacute que os

indiviacuteduos com hanseniacutease satildeo portadores de deficiecircncia imunoloacutegica especiacutefica ao

Mycobacterium leprae (BRITTO et al 2005)

O Ministeacuterio da Sauacutede objetivando o diagnoacutestico precoce e a prevenccedilatildeo de

novos casos de hanseniacutease recomenda a investigaccedilatildeo epidemioloacutegica de todos os

indiviacuteduos comunicantes de pacientes diagnosticados com hanseniacutease (ROMANHOLO et

al2018)

O problema do abandono do tratamento foi observado no Caso 2 De acordo

com a literatura as principais causas de abandono estatildeo relacionadas com o tratamento

em si (como a ocorrecircncia de efeitos colaterais por exemplo) aos serviccedilos de sauacutede (a

exemplo da natildeo orientaccedilatildeo preacutevia e adequada sobre o tratamento pelas equipes de

sauacutede) e a causas pessoais relacionadas ao paciente (GOULART et al2002 OLIVEIRA et

al2015)


Visto que fatores geneacuteticos estatildeo relacionados com a susceptibilidade agrave doenccedila

e que a presenccedila de histoacuteria familiar positiva para hanseniacutease eacute um fator de risco para a

ocorrecircncia da doenccedila destaca-se a necessidade de vigilacircncia epidemioloacutegica dos

contatos familiares

O abandono de tratamento pode ser reflexo da dificuldade de adesatildeo e de

compreensatildeo quanto agrave importacircncia do tratamento

Espera-se que a anaacutelise do perfil dos pacientes com recidivas de hanseniacutease

possibilite a detecccedilatildeo de tendecircncias e fatores de riscos e consequentemente propicie a



407

otimizaccedilatildeo das accedilotildees estrateacutegicas para a prevenccedilatildeo e o controle das reincidecircncias da

hanseniacutease

AGRADECIMENTOS



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410

CAPIacuteTULO XXXII

INDICADORES E ESTRATEacuteGIAS PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO ESTADO DO CEARAacute

Humberto Lucca Andrade Moreira sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 2

sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede um terccedilo da populaccedilatildeo mundial estaacute infectada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch Uma das maiores preocupaccedilotildees com respeito agrave tuberculose (TB) se refere ao percentual de abandono do tratamento visto que o indiviacuteduo natildeo tratado adequadamente se constitui em uma fonte de infecccedilatildeo contribuindo com o aumento do coeficiente de mortalidade e com a reincidecircncia aumentando custos e tempo de tratamento A presente pesquisa teve como objetivo avaliar os indicadores e estrateacutegias para o controle da tuberculose no estado do Cearaacute no periacuteodo de 2010 a 2019 e descrever os indicadores socioeconocircmicos associados analisando a efetividade dos planos de controle nacional e local procurando interpretar o cenaacuterio epidemioloacutegico da TB no Cearaacute Para tal foi realizando um levantamento de dados da Tuberculose no Brasil registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) com enfoque no referido estado O controle da tuberculose impotildee reflexotildees sobre a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede puacuteblica brasileiro Os desafios satildeo apresentados agrave reorganizaccedilatildeo de uma rede assistencial que apoie a incorporaccedilatildeo das responsabilidades do Programas de Controle pelos inuacutemeros graus do sistema de sauacutede Percebe-se uma clara associaccedilatildeo dos indicadores pesquisados com os nuacutemeros do recorte histoacuterico no estado do Cearaacute a baixa escolaridade se mostra como o principal fator de risco que necessita ser corrigido Conhecimento e educaccedilatildeo em sauacutede satildeo ferramentas fundamentais e ainda pouco exploradas nos planos de contenccedilatildeo estaduais Palavras-chave Tuberculose Indicadores Avaliaccedilatildeo em Sauacutede Vigilacircncia em Sauacutede


De acordo com a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) um terccedilo da populaccedilatildeo

mundial estaacute infectada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch agente

etioloacutegico da tuberculose (TB) O Brasil ocupa a 20ordf posiccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave carga da

doenccedila e a 19ordf no que diz respeito agrave coinfecccedilatildeo TBHIV A TB consiste em uma doenccedila



411

complexa e de difiacutecil controle figurando entre as principais causas de mortalidade por

doenccedila infecciosa ao redor do mundo inclusive no estado do Cearaacute Brasil (OMS 2016

BRASIL 2015 CEARAacute 2018)

No Brasil a TB eacute uma doenccedila de notificaccedilatildeo compulsoacuteria prevista pelo Ministeacuterio

da Sauacutede na Portaria nordm 2042016 Deste modo devem ser notificadas oficialmente

atraveacutes do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo (SINAN) A informaccedilatildeo eacute a

ferramenta fundamental para a Vigilacircncia Epidemioloacutegica e no contexto local cabe agraves

vigilacircncias epidemioloacutegicas municipais gerar a informaccedilatildeo a partir das notificaccedilotildees e

dos casos em acompanhamento em cada unidade de sauacutede Conhecer a situaccedilatildeo dessa

enfermidade eacute de grande relevacircncia visto que a partir de tal conhecimento eacute possiacutevel

estabelecer accedilotildees que visem o seu melhor controle epidemioloacutegico (OLIVEIRA 2000

ARAUacuteJO SILVA 2013 LUTGE et al 2015 BRASIL 2015)

Durante a Assembleia Mundial de Sauacutede em 2014 foi aprovada uma nova

estrateacutegia global para enfrentamento da TB com a ldquoVisatildeo de um Mundo Livre da

Tuberculose ateacute 2035rdquo O Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil atraveacutes da Coordenaccedilatildeo Geral

do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (CGPNCT) criou o Plano Nacional

com a meta de conter a TB como problema de sauacutede puacuteblica registrando menos de 10

casos por 100 mil habitantes ateacute o ano de 2035 Dentro do plano se reforccedilou que a

mitigaccedilatildeo dos determinantes sociais da sauacutede e a proteccedilatildeo social aos mais vulneraacuteveis

satildeo fundamentais para o cumprimento dos objetivos globais (CEARAacute 2018)

De acordo com Boletins Epidemioloacutegicos do estado no Cearaacute de 2008 a 2018

foram notificados 34202 casos novos de tuberculose meacutedia de 3420 casos por ano Os

indicadores de monitoramento do controle da tuberculose refletem na qualidade da

assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede e do cuidado agrave pessoa com a doenccedila (CEARAacute 2019)

No intuito de fortalecer estrateacutegias e accedilotildees de vigilacircncia da TB a Secretaria da Sauacutede do

Estado do CearaacuteSESA por meio do Nuacutecleo de Vigilacircncia Epidemioloacutegica lanccedilou o Plano

Estadual de Vigilacircncia e Controle da Tuberculose O intuito eacute orientar as Coordenadorias

Regionais de Sauacutede (CRES) e prestar acessoacuteria aos municiacutepios na vigilacircncia e

monitoramento cooperando na prevenccedilatildeo no diagnoacutestico e no tratamento da TB

(CEARAacute 2018)



412

Uma das maiores preocupaccedilotildees com respeito agrave tuberculose pulmonar se refere

ao percentual de abandono do tratamento visto que o indiviacuteduo natildeo tratado

adequadamente se constitui em uma fonte de infecccedilatildeo contribuindo com o aumento

do coeficiente de mortalidade e com a reincidecircncia aumentando custos e tempo de

tratamento (CAMPINHAS 2008 CONDE FITERMAN MARINA LIMA 2011 SILVA 2017)

A presente pesquisa teve como objetivo avaliar os indicadores e estrateacutegias para

o controle da tuberculose no estado do Cearaacute no periacuteodo de 2010 a 2019 e descrever os

indicadores socioeconocircmicos associados analisando a efetividade dos planos de

controle nacional e local procurando interpretar o cenaacuterio epidemioloacutegico da TB no

Cearaacute

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa descritiva realizada a partir do levantamento de dados

da Tuberculose no Brasil registrados no Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de

Notificaccedilatildeo (SINAN) no periacuteodo de 1ordm de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2019

com enfoque nas taxas de abandono e cura do estado do Cearaacute considerando o sexo

faixa etaacuteria e escolaridade O processamento e a anaacutelise de dados foram realizados por

medidas de frequecircncia observada por meio do programa TabNet


Com o impacto global da tuberculose em pauta a OMS lanccedilou em 2006 como

um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milecircnio (ODM) a estrateacutegia Stop TB (1990 a

2015) que tinha como objetivos alcanccedilar o acesso universal a tratamento de alta

qualidade a reduccedilatildeo do sofrimento socioeconocircmico ligado a tuberculose a proteccedilatildeo agraves

populaccedilotildees vulneraacuteveis e a promoccedilatildeo dos direitos humanos na prevenccedilatildeo cuidado e

controle da TB (OMS 2006 BARREIRA 2018)

No ano de 2014 a estrateacutegia Stop TB foi sucedida pela estrateacutegia End TB que

trouxe uma moderna proposta de mudanccedila no enfrentamento da doenccedila e inclui metas

claras e ambiciosas sustentadas em trecircs pilares a saber Pilar 1 Cuidados e prevenccedilatildeo

interligados e centralizados no paciente Pilar 2 Poliacuteticas arrojadas e sistemas de apoio

e suporte aos infectados pela TB Pilar 3 Investimentos intensificados na inovaccedilatildeo e na



413

pesquisa Cada um dos pilares apresenta intervenccedilotildees fundamentais para possibilitar

que todas as pessoas com TB tenham acesso ao diagnoacutestico ao tratamento e agrave

prevenccedilatildeo Dentro desta proposta a TB passou a ser compreendida como uma como

doenccedila multicausal que afeta principalmente populaccedilotildees vulnerabilizadas por

desigualdades sociais e econocircmicas e a elencando como exigente de uma resposta

multissetorial (BARREIRA 2018)

Inspirado e motivado por essas estrateacutegias o Brasil que teve papel de destaque

ao ser o principal proponente da estrateacutegia por sua experiecircncia com o Sistema Uacutenico de

Sauacutede (SUS) e com a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede-TB) buscou

transpor barreiras de acesso e horizontalizar o atendimento aos pacientes no Brasil

promovendo a descentralizaccedilatildeo das accedilotildees do Programa de Controle da Tuberculose

(PCT) para a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) na tentativa de efetivar o controle da

doenccedila A taxa de incidecircncia de tuberculose no Brasil reduziu de 427 em 2001 para

342 casos por 100 mil habitantes em 2014 (BOLETIM EPIDEMIOLOacuteGICO 2016

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2017)

Com a melhoria progressiva dos indicadores que estatildeo associados ao coeficiente

de incidecircncia aumento da cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e da realizaccedilatildeo

do Tratamento Diretamente Observado (TDO) a cura dos pacientes diagnosticados com

tuberculose se tornou uma das principais metas para reduccedilatildeo da morbimortalidade

Apesar da queda dos coeficientes o paiacutes possuiu elevada variabilidade entre os estados

quanto a esses indicadores implicando a necessidade de buscar estrateacutegias especiacuteficas

para cada local (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2017)

Em 2017 foi implementado o protocolo de vigilacircncia do oacutebito com menccedilatildeo de

tuberculose nas causas de morte que tem como objetivo identificar os pontos criacuteticos

do programa de controle de TB no paiacutes por meio das circunstacircncias determinantes dos

eventos do oacutebito Localmente surgem os planos estaduais de controle e vigilacircncia da

tuberculose no estado do Cearaacute que tem como missatildeo garantir aos pacientes com TB o

direito agrave sauacutede baseado nos princiacutepios de universalidade integralidade equidade e com

a participaccedilatildeo da comunidade (CEARAacute 2018)

Objetivando discutir e avaliar as taxas de cura e abandono do tratamento nos

casos de tuberculose no estado do Cearaacute eacute importante entender como se da o



414

tratamento da TB e os fatores associados a ele O tratamento da TB tem como objetivo

a cura e a raacutepida reduccedilatildeo da transmissatildeo da doenccedila Os faacutermacos utilizados devem

entatildeo ser capazes de reduzir rapidamente a populaccedilatildeo bacteriana prevenir a seleccedilatildeo

de cepas resistentes e impedir a recidiva de doenccedila Embora a eficaacutecia geral do esquema

seja de ateacute 95 a efetividade do tratamento varia muito de acordo com alguns fatores

(RABAHI et al 2017)

O Brasil foi o primeiro paiacutes do mundo a padronizar o esquema de seis meses de

tratamento para a TB atraveacutes da rede puacuteblica de sauacutede sendo todas as drogas utilizadas

distribuiacutedas gratuitamente Esse esquema consiste em uma fase intensiva de dois meses

com o esquema rifampicina (R) isoniazida (H) pirazinamida (Z) e etambutol (E) seguido

por uma fase de manutenccedilatildeo de 4 meses com esquema RH (RABAHI et al 2017)

Os dados mais recorrentes nacionalmente mostram que os portadores de TB

possuem como perfil epidemioloacutegico o sexo masculino a idade meacutedia de 3539 anos e

a baixa escolaridade (FREITAS et al2016 SANTOS et al 2018) Essa maior

predominacircncia de tuberculose no sexo masculino aponta que a diferenccedila de

acometimento de TB se deve a fatores econocircmicos culturais e sociais relacionados agrave

exposiccedilatildeo ao bacilo (SILVA 2013)

A TB eacute uma doenccedila curaacutevel em praticamente 100 dos casos se conduzido o

tratamento de forma correta A taxa de mortalidade elevada eacute indicativa de que o

diagnoacutestico e o tratamento estatildeo ocorrendo de forma tardia ou incorreta (RABAHI et al

2017)

A taxa de abandono do tratamento manteve-se elevada no periacuteodo de 2012 a

2016 no estado do Cearaacute (CEARAacute 2018) Esse fator se mostrou intimamente ligado a

trecircs aspectos socioeconocircmicos principais faixa etaacuteria de doentes sexo e o grau de

escolaridade Os dados encontrados no SINAN demonstram um perfil estadual cearense

majoritariamente masculino (71 dos casos cadastrados) relativamente jovem (93

dos pacientes tinha menos de 60 anos dos quais o maior nuacutemero tinha entre 20 e 39

anos) e com baixo niacutevel de escolaridade (46 dos casos encerrados natildeo haviam

terminado o ensino fundamental) (SINAN 20102019) Estes achados condizem com as

medias e perfis nacionais e implica que o estado ainda tem alguns problemas crocircnicos



415

que precisam ser resolvidos para que se possam atingir os nuacutemeros esperados pelas

estrateacutegias vigentes

Os problemas de adesatildeo satildeo responsaacuteveis pela falha do tratamento pelo

aumento de resistecircncia da doenccedila e pela reinfecccedilatildeo Assim querendo a manutenccedilatildeo e

a permanecircncia no tratamento da tuberculose a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)

recomenda a adoccedilatildeo da estrateacutegia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS ou

tratamento diretamente observado de curta duraccedilatildeo) que inclui cinco elementos

Compromisso poliacutetico e apoio financeiro para a manutenccedilatildeo das atividades de controle da tuberculose Identificaccedilatildeo dos casos de tuberculose atraveacutes da baciloscopia do escarro de sintomaacuteticos respiratoacuterios Esquema de faacutermacos antituberculose padronizado e administrado atraveacutes de programas de tratamento diretamente observado (TDO) pelo menos nos 2 primeiros meses de tratamento Garantia do suprimento regular dos medicamentos antituberculose Sistema de notificaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos resultados do tratamento de cada paciente e do programa de controle de tuberculose como um todo (RABAHI et al 2017 p 472)

Apesar do DOTS permitir o contato frequente do paciente com o sistema de

sauacutede e favorecer a adesatildeo ao tratamento natildeo foi possiacutevel demonstrar uma maior

efetividade em comparaccedilatildeo ao tratamento autoadministrado Isso ocorre porque a

efetividade do tratamento eacute ligada a vaacuterios fatores e natildeo apenas agrave tomada do

medicamento dentre eles a associaccedilatildeo direta ao atraso no iniacutecio do tratamento e o

analfabetismo Uma anaacutelise dos desfechos negativos oacutebito abandono ou falha

terapecircutica aponta para associaccedilatildeo direta com escolaridade e com histoacuterico preacutevio de

abandono (RABAHI et al 2017 SAN PEDRO e OLIVEIRA 2013)

Indiviacuteduos com histoacuterico de abandono preacutevio quando comparados aos casos

novos apresentam uma chance sete vezes maior de abandonar novamente o

tratamento (SILVA 2013) Ser do sexo masculino tambeacutem mostrou associaccedilatildeo com a

menor chance de cura de tuberculose quando se analisaram os fatores favoraacuteveis ao

abandono do tratamento da TB Indiviacuteduos do sexo masculino possuiacuteam chance 178

maior de abandonar o tratamento quando comparados agravequeles do sexo feminino



416

Diferenccedila essa justificada na menor procura do serviccedilo de sauacutede pelos homens as

mulheres preocupadas mais com sua sauacutede tendem a consultar esses serviccedilos com

maior frequecircncia e dessa forma identificar a doenccedila com maior facilidade de em estaacutegio

menos avanccedilado Aleacutem disso as atividades programaacuteticas dos serviccedilos de sauacutede ainda

tecircm suas prioridades muito restritas ao puacuteblico materno-infantil por exemplo no

planejamento familiar na atenccedilatildeo cliacutenico-ginecoloacutegica e obsteacutetrica (SANTOS et al

2018)

Quanto aos casos de TB curados no estado do Cearaacute entre os anos de 2012 a

2016 houve queda de 116 no percentual de cura passando de 735 (2012) para

589 (2016) Essa queda foi atribuiacuteda a falta de informaccedilatildeo dos dados em tempo haacutebil

e a deficiecircncia na qualidade do acompanhamento do tratamento (CEARAacute2018) Esses

dados quando comparados a outras mediccedilotildees locais como os do estudo realizado por

Santos et al (2018 p 4) permitiram a identificaccedilatildeo dos principais fatores associados ao

desfecho do tratamento da tuberculose por exemplo No Rio de Janeiro no periacuteodo de

2011 a 2014

Ser do sexo masculino apresentar baixa escolaridade ser preto ou pardo ser adulto jovem residir em aacuterea urbana encontrar-se institucionalizado ter o resultado do raio X de toacuterax suspeito referir baciloscopia de 1ordf amostra e cultura de escarro positivas foram fatores associados a menor chance de cura Esses dados evidenciam a relaccedilatildeo existente entre tuberculose e condiccedilotildees precaacuterias de vida

A baixa escolaridade foi associada a menor chance de cura reflexo de uma

situaccedilatildeo econocircmica e social complexa que contribui para tornar o indiviacuteduo suscetiacutevel

ao adoecimento e a um desfecho negativo do tratamento Demostrando novamente a

tuberculose como uma doenccedila ainda associada a fatores socioeconocircmicos precaacuterios

principalmente nos grandes centros os dados encontrados no SINAN sustentam essa

anaacutelise quando observados por macrorregiatildeo Demostram que quanto mais urbanizada

e marginalizada a localidade maiores satildeo os nuacutemeros de casos e consequentemente

maior eacute o percentual de abandono e menor o de cura quando comparados as outras

regiotildees do estado (SANTOS et al 2018)



417

A falta de informaccedilatildeo intimamente ligada ao baixo ou insuficiente niacutevel de

escolaridade o desconhecimento sobre a maneira como a TB eacute transmitida os altos

niacuteveis de estigma e discriminaccedilatildeo contra as pessoas com TB tambeacutem outra face do baixo

conhecimento por parte da populaccedilatildeo impedem muitas vezes a adesatildeo ao tratamento

e podem provocar o seu abandono (ROCHA et al 2014)

Nos dados analisados nesta pesquisa a faixa etaacuteria de 20-39 anos tambeacutem exibiu

menor chance de um desfecho favoraacutevel constatando que ser um jovem adulto eacute um

fator de risco para abandono do tratamento Os indiviacuteduos nessa faixa etaacuteria constituem

a maior parcela de etilistas tabagistas e usuaacuterios de drogas iliacutecitas e a contribuiccedilatildeo

desses fatores para o insucesso do tratamento da TB jaacute foi demonstrada em outros

trabalhos Esse mesmo raciociacutenio pode ser aplicado agrave condiccedilatildeo de residente na aacuterea

urbana onde a incidecircncia de TB eacute maior nas periferias marcadas por sua vulnerabilidade

social (SANTOS et al 2018)

Deve-se considerar a histoacuteria socioeconocircmica a idade o estado imunoloacutegico e

nutricional o abuso no consumo de aacutelcool aleacutem da existecircncia de comorbidades em

particular a Aids como fatores de risco que estatildeo na grande maioria das situaccedilotildees

associados a uma educaccedilatildeo falha ou incompleta Os estados imunoloacutegico e nutricional

guardam iacutentima relaccedilatildeo com o risco de adoecimento e vaacuterias doenccedilas como diabetes

neoplasias e AIDS podem afetar os nuacutemeros da tuberculose quando surgem como

comorbidades que poderiam ser evitadas No espaccedilo urbano marginalizado populaccedilotildees

agrupadas em condiccedilotildees precaacuterias populaccedilotildees que vivem em ambientes socialmente

fechados ou isolados e pessoas infectadas pelo Viacuterus da Imunodeficiecircncia Humana (HIV)

apresentam alto potencial de manutenccedilatildeo da endemia de tuberculose no estado do

Cearaacute (ROCHA et al 2014)


O controle da tuberculose impotildee reflexotildees sobre a organizaccedilatildeo do sistema de

sauacutede puacuteblica brasileiro Neste cenaacuterio desafios satildeo apresentados agrave reorganizaccedilatildeo de

uma rede assistencial que apoie a incorporaccedilatildeo das responsabilidades do Programas de

Controle pelos inuacutemeros graus do sistema de sauacutede Quando se refere a eliminaccedilatildeo da

TB no estado do Cearaacute torna-se necessaacuterio a priorizaccedilatildeo no incentivo agrave participaccedilatildeo da



418

sociedade em poliacuteticas puacuteblicas que combatam a causa social da doenccedila A questatildeo de

existir uma doenccedila que causa exclusatildeo social ainda presente na sociedade atual reflete

os desafios crocircnicos que precisam ser enfrentados Dentre eles os de cunho

sociocultural como a reduccedilatildeo da desigualdade melhoria dos sistemas de ensino puacuteblico

e o combate ativo ao machismo ainda presente satildeo os que mais se destacam

Como haacute diversas dificuldades no controle da TB recomenda-se que o

tratamento seja feito com um diaacutelogo com as comunidades e com um programa de

educaccedilatildeo voltado a ela Entretanto localmente o acesso aos serviccedilos de sauacutede puacuteblica

estaacute vinculado agrave condiccedilatildeo socioeconocircmica da populaccedilatildeo e do local onde residem Desta

forma eacute preciso que pacientes com TB que vivem em regiotildees menos desenvolvidas

sejam aptos a natildeo ter que enfrentar barreiras no acesso aos serviccedilos de sauacutede gerando

uma diminuiccedilatildeo os iacutendices de abandono do tratamento e um aumento nos de cura

A construccedilatildeo de melhores indicadores do tratamento da TB necessita da

melhoria dos aspectos estruturais e organizacionais do SUS na esfera nacional Jaacute na

esfera estadual uma democratizaccedilatildeo de conhecimento cientiacutefico um combate ativo aos

modelos sociais ultrapassado e a superaccedilatildeo das lacunas do Sistema de Sauacutede por meio

do empoderamento intelectual da populaccedilatildeo satildeo objetivos fundamentais a serem

desenvolvidos

Portanto percebe-se uma clara associaccedilatildeo dos indicadores pesquisados com os

nuacutemeros do recorte histoacuterico no estado do Cearaacute a baixa escolaridade se mostra como

o principal fator de risco que necessita ser corrigido Ainda fruto de um processo de

construccedilatildeo social que privilegia as elites urbanas e marginaliza grande parte da

populaccedilatildeo residente do estado esse fator se mostra fundamental na manutenccedilatildeo dos

altos nuacutemeros de casos de TB e principalmente no elevado percentual de abandono

Conhecimento e educaccedilatildeo em sauacutede satildeo ferramentas fundamentais e ainda pouco

exploradas nos planos de contenccedilatildeo estaduais

Forte reflexo desse indicador tambeacutem pode ser encontrado quando observa-se

a faixa etaacuteria mais afetada pela Tb jovens adultos que natildeo soacute satildeo a forccedila econocircmica

que estaacute sendo enfraquecida mas tambeacutem satildeo o reflexo desses baixos niacuteveis de

educaccedilatildeo formal que cria ao natildeo educar as comunidades um ciclo em que precariza a

principal forccedila motriz financeira e a expotildeem a fatores de risco tanto econocircmicos com



419

uma menor remuneraccedilatildeo aos trabalhos que natildeo exigem um alto grau de formaccedilatildeo

quanto habitacionais quando implica na marginalizaccedilatildeo e na natildeo disponibilidade de

locais de moradia que tenham as condiccedilotildees adequados para frear a contaminaccedilatildeo por

TB

Ademais ainda eacute perceptiacutevel que em uma cultura ainda muito machista

enraizada principalmente no nordeste brasileiro outro fator de risco eacute justamente ser

do sexo masculino os dados apontam os maiores nuacutemeros de abandono a esse corte

social Sendo isso um reflexo muito visiacutevel de uma cultura que ainda prega pela

necessidade de ser ldquoCabra Machordquo impactando negativamente dessa forma na

procura pelos serviccedilos hospitalares que quando satildeo procurados normalmente jaacute

encontram o paciente em uma situaccedilatildeo mais grave e na adesatildeo ao tratamento que

ganha status de natildeo necessaacuterio e de sinal de fraqueza

REFEREcircNCIAS

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422

CAPIacuteTULO XXXIII

LEPTOSPIROSE CANINA NO CONTEXTO BRASILEIRO

Giovana Nogueira Brito sup1

Maria Fernanda Santos Silva sup1 Daacutelila Ferratildeo da Silva sup1

Natalie Bertelis Merlini sup2 Paulo Fernandes Marcusso sup3

sup1 Graduanda do curso de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM sup2 Professora da Universidade Paranaense - UNIPAR Campus Umuarama 2 Professor Adjunto de Cliacutenica Meacutedica de Animais de Companhia Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri ndash UFVJM

RESUMO

A leptospirose eacute uma doenccedila infectocontagiosa causada por infecccedilatildeo com sorovares patogecircnicos do gecircnero Leptospira Sua transmissatildeo eacute decorrente do contato direto da bacteacuteria com mucosas e pele lesionada ou iacutentegra ou por contato indireto atraveacutes do ambiente contaminado Eacute uma zoonose de grande importacircncia mundial sendo considerada endecircmica no Brasil principalmente em eacutepocas das chuvas Os catildees assim como os roedores satildeo considerados portadores da doenccedila visto que os roedores possuem uma importacircncia maior pois podem eliminar o agente no ambiente durante toda sua vida Esse artigo tem como propoacutesito fazer uma revisatildeo sobre os pontos importantes da leptospirose canina abordando sua etiologia epidemiologia patogenia manifestaccedilatildeo cliacutenica diagnoacutestico e tratamento Palavras-chave Catildees Roedores Zoonose Leptospira


A leptospirose eacute uma zoonose infectocontagiosa de importacircncia mundial sendo

considerada endecircmica em paiacuteses subtropicais e tropicais (DREYFUS et al 2016) Sua

ocorrecircncia se daacute pela presenccedila da bacteacuteria do gecircnero Leptospira que conteacutem 22

espeacutecies e mais de 300 sorotipos descritos e podem acometer os animais domeacutesticos

silvestres e o ser humano (FIGUEIREDO et al 2001)

Foi descrita pela primeira vez em 1880 por Larrey e posteriormente em 1889

onde o alematildeo Adolfo Weil descreveu minuciosamente a Leptospirose humana apoacutes

observaacute-la em quatro pacientes Os primeiros estudos sobre a leptospirose no Brasil



423

foram realizados por McDowel em 1917 no estado do Paraacute (PA) Em seguida Aragatildeo

observou a Leptospira icterohaemorrhagiae em Rattus novergicus no estado do Rio de

Janeiro (RJ) (CLAZER et al 2015)

No Brasil a leptospirose possui um caraacuteter sazonal e constitui um seacuterio problema

de sauacutede puacuteblica (FIGUEIREDO et al 2001) Os fatores fundamentais para ocorrecircncia

dessa enfermidade aqui no Brasil estatildeo ligados a fatores socioeconocircmicos falta de

saneamento baacutesico e o crescimento desordenado de comunidades Antigamente era

considerada uma doenccedila do meio rural e hoje atinge cada vez mais a aacuterea urbana

(VASCONCELOS et al 2012)

A sua transmissatildeo acontece de forma acidental atraveacutes do contato direto com a

urina sangue oacutergatildeos e tecidos de animais infectados pela Leptospira ou pela exposiccedilatildeo

indireta do contato com o solo ou aacutegua contaminados com fluidos dos animais (CLAZER

et al 2015) A penetraccedilatildeo da bacteacuteria no hospedeiro acontece atraveacutes da pele iacutentegra

escarificada ou pelas mucosas (PELISSARI et al 2011) Os animais que satildeo considerados

reservatoacuterio da doenccedila como eacute o caso dos catildees e dos roedores a leptospira se localiza

nos tuacutebulos renais onde seratildeo eliminadas pela urina por um longo periacuteodo Os roedores

satildeo bastantes citados como principal meio de transmissatildeo da doenccedila mas devido agrave

proximidade dos catildees com os humanos ele tambeacutem acaba apresentando um grande

risco para populaccedilatildeo (OLIVEIRA 2010)

Em catildees a manifestaccedilatildeo cliacutenica vai desde uma infecccedilatildeo subcliacutenica ateacute mesmo as

formas mais graves com alto grau de mortalidade Neste contexto o presente trabalho

teve como objetivo realizar uma revisatildeo bibliografia sobre a leptospirose canina suas

manifestaccedilotildees cliacutenicas nos animais e humanos diagnoacutestico e tratamento


21 Etiologia da doenccedila

De acordo com estudos realizados o agente etioloacutegico da leptospirose eacute uma

bacteacuteria pertencente agrave ordem Spirochaetales da famiacutelia Leptospiraceae gecircnero

Leptospira que compreendem duas espeacutecies a Leptospira interrogans e a Leptospira

biflexa Tendo em vista que Leptospira interrogans eacute considerada como patogecircnica



424

enquanto a Leptospira biflexa satildeo cepas natildeo patogecircnicas saprofiacuteticas isoladas no

ambiente (CLAZER et al 2015)

Dentro dessas classificaccedilotildees de cepas patogecircnicas e saproacutefitas foram

identificados mais de 260 sorovares entre a L interrogans e mais de 60 sorovares entre

a L biflexa A classificaccedilatildeo das espeacutecies baseia-se no uso quantitativo de hibridaccedilatildeo

DNA-DNA para categorizar cepas dentro de cada espeacutecie (SIMOtildeES et al 2016) As

principais espeacutecies da leptospirose canina satildeo a L canicola e L bataviae O catildeo tambeacutem

pode se tornar um hospedeiro acidental de outras espeacutecies como L grippotyphosa L

pomona L icterohaemorrhagiae e Lbratislava (JASZCZERSKI 2005)

Satildeo consideradas bacteacuterias gram negativas aeroacutebias catalase positivas oxidase

negativas possuem formato helicoidal do tipo moacutevel apresentam flagelos

periplasmaacuteticos que se movimentam por rotaccedilatildeo Seu tamanho varia de 01 a 015 microm

de espessura por 60 a 120 microm de comprimento com extremidades em forma de

ganchos encurvados permitindo a mobilidade das leptospiras em ambiente aquoso ou

ateacute mesmo gelatinoso (CASTRO et al 2010)

Apresentam crescimento favoraacutevel em ambientes com pH (72-76) temperatura

de 28degC a 30 degC e umidade A bacteacuteria possui membrana citoplasmaacutetica e parede celular

envolvida por um envelope externo que eacute composto por proteiacutenas lipiacutedeos e

lipopolissacariacutedeos A camada externa compreende grande parte dos seus fatores de

virulecircncia que em condiccedilotildees desfavoraacuteveis de temperatura pH ou umidade essa

camada se desorganiza levando a destruiccedilatildeo da bacteacuteria (CASTRO et al 2010)

22 Epidemiologia

A leptospirose eacute uma enfermidade de importacircncia mundial sua ocorrecircncia eacute

mais elevada nas regiotildees tropicais e subtropicais que possuem caracteriacutesticas sazonais

coincidindo com a estaccedilatildeo chuvosa do ano Sua apresentaccedilatildeo estaacute diretamente

relacionada agraves questotildees de niacuteveis socioeconocircmico e estruturas sanitaacuterias (CLAZER et al

2015)

No Brasil a leptospirose eacute uma doenccedila endecircmica com elevado risco agrave sauacutede

puacuteblica A doenccedila eacute encontrada geralmente em lugares onde o saneamento baacutesico eacute

precaacuterio proporcionando uma maior exposiccedilatildeo do agente com a populaccedilatildeo humana



425

catildees e os roedores No geral satildeo locais agraves margens de coacuterregos esgotos a ceacuteu aberto

ou expostos a enchentes (CASTRO et al 2010)

Apesar dos catildees serem descritos como reservatoacuterio para leptospirose humana

sabemos que os roedores satildeo os principais reservatoacuterios nos diversos ambientes

urbano ou rural O que acaba facilitando ainda mais a sua transmissatildeo principalmente

nos lugares que possuem poucas estruturas como nos centros urbanos com o

crescimento desordenado e satildeo lugares que muitas das vezes natildeo possuem um

saneamento baacutesico adequado (ARAUacuteJO 2011)

23 Transmissatildeo e patogenia

Os catildees assim como os roedores e o homem satildeo infectados atraveacutes do contato

direto com sangue urina e tecido de animais contaminados ou de forma indireta por

meio de aacutegua solo ou alimentos contaminados A maior fonte de infecccedilatildeo da

leptospirose satildeo os roedores aleacutem de manter o agente por muito tempo ele o dissemina

por meio da urina no meio ambiente As espeacutecies de roedores de maior importacircncia satildeo

o Rattus norvegicus Rattus rattus e Mus musculus (HAGIWARA et al 2004)

Apoacutes penetraccedilatildeo ativa da leptospira na pele iacutentegra lesionada ou nas mucosas

a bacteacuteria se multiplica rapidamente no sangue na linfa e nos oacutergatildeos parenquimatosos

do animal infectado Essa multiplicaccedilatildeo bacteriana causa no animal um quadro

conhecido como leptospiremia (CLAZER et al 2015)

Entre o seacutetimo e deacutecimo dia do iniacutecio da infecccedilatildeo o animal comeccedila a eliminar a

bacteacuteria por meio das suas imunoglobulinas (GUSMAtildeO et al 2016) Entretanto a

leptospira pode permanecer em oacutergatildeos onde os anticorpos natildeo conseguem ter acesso

facilmente como o bulbo ocular levando ao quadro de uveiacutete As bacteacuterias alojadas nos

tuacutebulos renais vatildeo ser eliminadas na urina dos catildees durante meses enquanto que nos

roedores podem ser por toda vida (SCHMITT amp JORGENS 2011)

A presenccedila da leptospira no rim pode levar desde um pequeno infiltrado

inflamatoacuterio ateacute extensas lesotildees como necrose celular atrofia tubular e hemorragia

renal (SIMOtildeES et al 2016) O animal pode apresentar quadro de vasculite devido a

multiplicaccedilatildeo bacteriana no endoteacutelio dos vasos aleacutem de hemorragias pulmonares e

cardiacuteaca necrose focal no parecircnquima hepaacutetico e lesatildeo hepaacutetica (GUSMAtildeO et al 2016)



426

Os catildees normalmente apresentam a siacutendrome ictero-hemorraacutegica quando satildeo

infectados pelo sorovar icterohaemorrhagiae Resultando em comprometimento

hepaacutetico e renal nesses casos o animal apresenta manifestaccedilotildees clinicas de icteriacutecia e

hemorragias Quando a infecccedilatildeo se daacute pelo sorovar canicola o animal apresentaraacute

comprometimento renal acompanhado de uremia no iniacutecio da infecccedilatildeo ela ser

inaparente e ao decorrer do tempo levar a uma piora cliacutenica (SIMOtildeES et al 2016)

24 Manifestaccedilatildeo cliacutenica

Nos catildees os sinais cliacutenicos satildeo bastante variados vai dependem do ambiente que

o animal vive do seu estado imunoloacutegico idade e o grau de patogenicidade do sorovar

(CASTRO et al 2010)

As formas de apresentaccedilatildeo da doenccedila satildeo Hiperagudas aguda ou crocircnicas Na

hiperaguda a leptospiremia eacute intensa seguindo para um quadro de choque culminando

com a morte suacutebita Enquanto na aguda o animal pode apresentar quadros de

hipertermia vocircmito anorexia desidrataccedilatildeo poliuacuteria polidipsia dificuldade de se

movimentar diarreia halitose uacutelceras bucais dor abdominal icteriacutecia peteacutequias e

hemorragias a morte do animal ocorre por falecircncia renal e hepaacutetica (GENOVEZ 2015)

Em quadros crocircnicos de leptospirose canina o animal pode tornar-se portador

da doenccedila de forma assintomaacutetica ou natildeo apresentar sinais cliacutenicos aparentes Algumas

alteraccedilotildees hepaacuteticas e renais podem surgir como consequecircncia da infecccedilatildeo (CASTRO et

al 2010)

A leptospirose nos humanos se manifesta de forma leve moderada severa ou

fatal Os sinais cliacutenicos no iniacutecio da infecccedilatildeo satildeo bastante inespeciacuteficos podendo ser

confundido com outras enfermidades que satildeo bastante comuns no Brasil como a gripe

e a dengue Os sinais cliacutenicos geralmente satildeo hipertermia mal estar dores musculares

olhos vermelhos tosse dor de cabeccedila diarreia naacuteuseas calafrios e desidrataccedilatildeo Em

casos mais graves o paciente pode apresentar insuficiecircncia hepaacutetica acompanhado por

uma icteriacutecia e algumas manifestaccedilotildees hemorraacutegicas com evoluccedilatildeo para o coma e

morte (GENOVEZ 2015)



427

25 Diagnoacutestico

A confirmaccedilatildeo da leptospirose canina eacute realizada atraveacutes de exames

laboratoriais mas vale ressaltar a importacircncia de coletar todas informaccedilotildees cliacutenicas

epidemioloacutegicas para ajudar na confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico No hemograma alteraccedilotildees

como leucocitose anemia e trombocitopenia satildeo descritas (SIMOtildeES et al 2016)

No bioquiacutemico eacute possiacutevel identificar o aumento nos niacuteveis das enzimas hepaacuteticas

alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) eacute possiacutevel observar tambeacutem o

aumento seacuterico da ureia e creatinina sendo um indicado de azotemia Outras alteraccedilotildees

bioquiacutemicas que podem ocorrer eacute a hiperbilirrubinemia hipoalbuminemia hipocalemia

hiperfosfatemia hipocalcemia e hiponatremia (ETTINGER ampFELDMAN 2004)

Na urinaacutelise densidade urinaacuteria baixa proteinuacuteria bilirrubinuacuteria presenccedila de

cilindros elevaccedilatildeo de leucoacutecitos e eritroacutecitos satildeo achados relatados (GUSMAtildeO et al

2016)

O teste de aglutinaccedilatildeo microscoacutepica (MAT) eacute considerado pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede Animal como meacutetodo soroloacutegico padratildeo para diagnostico devido a

sua praticidade rapidez de execuccedilatildeo baixo custo e baixo risco de infecccedilatildeo para o

operador Eacute utilizado antiacutegenos vivos juntamente com o soro teste caso haja anticorpos

no soro ocorre a aglutinaccedilatildeo que poderaacute ser visualizada pelo aglomerado de

leptospiras Esta teacutecnica apresentar elevada sensibilidade e especificidade (OLIVEIRA

2010)

A teacutecnica de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (PCR) eacute um meacutetodo utilizado para

identificaccedilatildeo dos sorotipos de leptospira em amostras de urina sangue tecidos e liacutequor

O PCR eacute uma teacutecnica que vem sendo utilizada de forma crescente no diagnostico de

leptospirose devido a sua especificidade e sensibilidade (OLIVEIRA 2010) A teacutecnica

baseia-se na amplificaccedilatildeo exponencial in vitro de regiotildees especiacuteficas do DNA em um

curto espaccedilo de tempo (ANZAI 2006) O PCR auxilia no diagnostico precoce quando

comparada com outros meacutetodos jaacute utilizados entretanto eacute uma teacutecnica que necessita

de um maior investimento aleacutem de natildeo conseguir identificar o sorovar Embora isto natildeo

seja impedimento para a realizaccedilatildeo do tratamento adequado a identificaccedilatildeo do sorovar

tem grande importacircncia epidemioloacutegica e na sauacutede puacuteblica (SILVA et al 2020)



428

O exame direto realizado atraveacutes do microscoacutepio de campo escuro natildeo eacute

recomendado como diagnostico isolado devido agrave dificuldade de diferenciar a leptospira

de outras bacteacuterias que podem estaacute presente na urina ou soro do animal (OLIVEIRA

2010)

O meacutetodo de cultura pode ser realizado depois da manifestaccedilatildeo do paciente

mas natildeo eacute um exame muito realizado por ser caro demorado requer inoculaccedilatildeo

prolongada e possui baixa sensibilidade (OLIVEIRA 2010)

No humano o diagnoacutestico natildeo eacute obtido facilmente por conta da sua

manifestaccedilatildeo cliacutenica ser bem inespeciacutefica e parecida com outras enfermidades Para

avaliaccedilatildeo inicial deveram ser solicitado os seguintes exames Hemograma bioquiacutemico

(Ureacuteia creatinina bilirrubina TGO TGP GGT FA CPK Na+ e K+) radiografia do toacuterax e

sorologia para Leptospirose (BRASIL 2009)

26 Tratamento e profilaxia

O tratamento da leptospirose canina estaacute relacionado com a gravidade da

infecccedilatildeo e os sinais cliacutenicos que o animal esteja apresentando basicamente o

tratamento inicia com a terapia suporte a administraccedilatildeo da fluidoterapia no animal


Apoacutes terapia suporte eacute necessaacuterio iniciar a antibioticoterapia com intuito de

eliminar a bacteacuteria Existem vaacuterios antibioacuteticos que podem ser utilizados nesses casos

como penicilina ampicilina amoxicilina doxiciclina e macrolidios (MARIANI et al

2015) Dentre essa gama de antibioacutetico a amoxicilina e a ampicilina possuem um oacutetimo

efeito mas natildeo conseguem eliminar de forma eficiente as bacteacuterias presentes nos

tuacutebulos renais com isso o animal continua sendo portador da doenccedila Diferente dessas

duas moleacuteculas a doxiciclina eacute a droga de escolha pois possui maior efetividade na

eliminaccedilatildeo do agente (CASTRO et al 2010) Em casos de anemia severa eacute necessaacuterio

realizar a transfusatildeo sanguiacutenea no animal (SCHMITT amp JORGENS 2011)

Uma das medidas preventivas para leptospirose canina eacute a vacinaccedilatildeo dos

animais diminuindo assim a prevalecircncia da doenccedila e evitando propagaccedilatildeo visto que os

catildees satildeo portadores durantes meses quando infectados (OLIVEIRA 2010) A vacina foi

desenvolvida para responder a sorogrupos patogecircnicos circulantes conhecidos nas



429

diferentes aacutereas geograacuteficas A dose inicial nos filhotes eacute a partir de 8 semanas de idade

ou mais a segunda dose eacute dada 2ndash4 semanas depois Nos animais adultos eacute realizada

duas doses com intervalo de 2-4 semanas a recomendaccedilatildeo de revacinaccedilatildeo eacute anual para

ambo os casos (DAY et al 2016)

As principais medidas de profilaxia e controle da leptospirose estatildeo ligadas agraves

medidas sanitaacuterias como controle de roedores retirada de fonte de liacutequidos em

ambientes que a populaccedilatildeo possui acesso restriccedilatildeo de lugares que podem ocorrer

enchentes destino apropriado do lixo e armazenamento adequado dos alimentos



A leptospirose eacute uma zoonose de extrema importacircncia para os seres humanos e

animais Para eliminaccedilatildeo do agente do meio ambiente eacute necessaacuterio que a populaccedilatildeo

tome algumas medidas preventivas a fim de diminuir a disseminaccedilatildeo da doenccedila A

vacinaccedilatildeo nos catildees eacute uma medita de controle visto que eles satildeo reservatoacuterios da doenccedila

e quando infectados podem eliminar o agente pela urina Outras medidas sanitaacuterias

importantes satildeo o controle dos roedores limpeza adequada do ambiente eliminaccedilatildeo

adequada do lixo remoccedilatildeo de aacutegua em lugares de acesso a populaccedilatildeo evitar de passear

com os animais em ambientes externos em eacutepocas de chuvas essas satildeo medidas que

podem reduzir a probabilidade de infecccedilatildeo

REFEREcircNCIAS

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431

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432

CAPIacuteTULO XXXIV

MELIOIDOSE PULMONAR UM IMPORTANTE DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL DE PNEUMONIA

Paulo Victor Magalhatildees Bezerra sup1 Melissa Fiuza Saboya sup1

Nataacutelia Ponte Fernandes sup1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur sup2


RESUMO

A melioidose pulmonar eacute uma infecccedilatildeo tiacutepica de paiacuteses tropicais e subtropicais que eacute causada pela bacteacuteria gram-negativa Burkholderia pseudomallei Notou-se nos uacuteltimos anos uma maior distribuiccedilatildeo global da doenccedila principalmente no Brasil paiacutes em que a melioidose eacute endecircmica desde o ano de 2003 O objetivo desse trabalho foi conhecer as caracteriacutesticas cliacutenico-epidemioloacutegicas da melioidose pulmonar e ressaltar a importacircncia dessa infecccedilatildeo ser considerada no diagnoacutestico diferencial da pneumonia adquirida na comunidade Foi realizada uma pesquisa bibliograacutefica atraveacutes da busca por artigos cientiacuteficos nas bases de dados EMBASE MEDLINE e Web of Science atraveacutes do uso de descritores Apoacutes serem aplicados os criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo 18 artigos foram selecionados para compor esta revisatildeo A maioria desses artigos mencionou inalaccedilatildeo ingestatildeo e inoculaccedilatildeo percutacircnea como os principais modos de contaacutegio Ademais diabetes mellitus tipo 2 alcoolismo tabagismo doenccedila renal e contato regular com solo configuram fatores de risco importantes para melioidose Em relaccedilatildeo agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas a melioidose pulmonar causa principalmente febre prostraccedilatildeo dispneia dor pleuriacutetica tosse calafrios falta de ar e pode evoluir para choque seacuteptico hipoacutexia e morte Por ter apresentaccedilotildees variaacuteveis a infecccedilatildeo pode se camuflar imitando muitas vezes pneumonia adquirida na comunidade por germes tiacutepicos Ademais os achados radiograacuteficos podem variar de infiltraccedilatildeo e consolidaccedilatildeo alveolar quando o pulmatildeo eacute o foco primaacuterio ateacute lesotildees nodulares difusas irregulares e pequenas frutos da disseminaccedilatildeo hematogecircnica Formaccedilatildeo de abscessos associados a processos cavitaacuterios tambeacutem satildeo muito comuns Palavras-chave Melioidose pulmonar Burkholderia pseudomallei Epidemiologia

Diagnoacutestico diferencial Brasil



433


A melioidose eacute uma doenccedila causada pela bacteacuteria gram-negativa Burkholderia

pseudomallei sendo tiacutepica de paiacuteses tropicais e subtropicais (VIRK MUKHOPADHYAY

WIERSINGA 2020) Entretanto de acordo com KO et al (2013) ela pode ser reconhecida

em diversos paiacuteses do mundo a depender de suas condiccedilotildees climaacuteticas e ambientais

Nesse contexto essa infecccedilatildeo vem sendo diagnosticada de forma cada vez mais

comum em paiacuteses da Ameacuterica como o Brasil particularmente no nordeste do paiacutes

(BENOIT et al 2015) Segundo Wiersinga Currie e Peacock (2012) e Virk

Mukhopadhyay e Wiersinga (2020) uma maior distribuiccedilatildeo global da doenccedila estaacute sendo

detectada devido a uma melhoria nas condiccedilotildees de diagnoacutestico ao maior conhecimento

dos profissionais da sauacutede sobre a patologia ao aumento do nuacutemero de viajantes e agraves

mudanccedilas climaacuteticas ao redor do mundo

De acordo com Virk Mukhopadhyay e Wiersinga (2020) nos uacuteltimos dez anos a

melioidose continuou a se expandir globalmente Somente em 2019 a estimativa

mundial de casos foi de 843 a cada 100000 habitantes Diante disso notou-se que essa

infecccedilatildeo vem se manifestando de maneira mais frequente do que outras doenccedilas

tropicais reconhecidas como negligenciadas pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)

Amostras de solo de alguns paiacuteses da Ameacuterica do Sul incluindo o Brasil

revelaram a presenccedila de B pseudomallei no ambiente Trinta e sete casos entre os anos

de 1962 e 2015 foram relatados no Brasil na Colocircmbia na Venezuela e no Equador

com 67 deles em territoacuterio brasileiro sendo o estado do Cearaacute responsaacutevel por 91

dos casos notificados do paiacutes (BENOIT et al 2015)

Segundo Brilhante et al (2012) a melioidose tornou-se uma doenccedila emergente

no Brasil desde 2003 quando foi notificado pela primeira vez um surto no estado do

Cearaacute A sua detecccedilatildeo foi realizada de iniacutecio no municiacutepio de Tejuccediluoca em que

ocorreu concomitantemente o acometimento de quatro irmatildeos com o oacutebito de trecircs

deles por falecircncia muacuteltipla de oacutergatildeos (VOLPE-CHAVES et al 2019) A repercussatildeo social

foi tamanha que os casos foram encaminhados para as autoridades sanitaacuterias de

Fortaleza capital do Cearaacute (BRILHANTE et al 2012)



434

As principais formas de transmissatildeo da melioidose satildeo inoculaccedilatildeo cutacircnea

inalaccedilatildeo e ingestatildeo Existem outras maneiras de contrai-la no entanto satildeo menos

comuns (BENOIT et al 2015) Alguns fatores de risco estatildeo relacionados ao contaacutegio

por B pseudomallei satildeo eles ter contato cotidiano com solo e aacutegua ser portador de

diabetes mellitus tipo 2 ou de alguma doenccedila pulmonar crocircnica fazer uso excessivo de

aacutelcool ou ser imunodeprimido devido a medicamentos (BURIVONG et al 2012)

Quanto agraves manifestaccedilotildees cliacutenicas essa enfermidade tem achados

multifacetados sendo caracteriacutestica por afetar diversos oacutergatildeos o que lhe fez ter o

apelido de ldquogrande mimetizadorardquo Entretanto apesar das diversas formas de se

expressar no hospedeiro a manifestaccedilatildeo pulmonar eacute a mais comum a qual ocorre

geralmente como pneumonia adquirida na comunidade (KUNG et al 2011)

Os objetivos desse trabalho foram apresentar os aspectos cliacutenico-

epidemioloacutegicos que sugerem a infecccedilatildeo pulmonar pela Burkholderia pseudomallei e

ressaltar a importacircncia de os profissionais de sauacutede considerarem a melioidose como

diagnoacutestico diferencial de pneumonia adquirida na comunidade

2 METODOLOGIA

O presente trabalho configura-se em uma pesquisa bibliograacutefica a partir da qual

foi desenvolvido este capiacutetulo em formato de revisatildeo narrativa de literatura que

segundo Rother et al (2007) consiste em uma interpretaccedilatildeo e anaacutelise criacutetica pessoal do

autor acerca da literatura jaacute publicada em livros e artigos de revistas eletrocircnicas ou

fiacutesicas

As bases de dados utilizadas para a busca de artigos cientiacuteficoa foram EMBASE

MEDLINE (via PubMed) e Web of Science (via Portal Perioacutedicos Capes ndash acesso CAFe) Os

descritores obtidos nas plataformas DeCS e MeSH utilizados na busca foram

Burkholderia pseudomallei Melioidose Epidemiologia Pneumonia Diagnoacutestico

diferencial Diagnoacutestico Cliacutenico Infecccedilatildeo por Burkholderia pseudomallei Diagnoacutestico

Brasil e os respectivos termos em inglecircs e suas combinaccedilotildees

Foram utilizados como criteacuterios de inclusatildeo artigos publicados de 2011 a 2021

em inglecircs portuguecircs ou espanhol artigos originais ou de revisatildeo que tratassem do tema

abordado Foram excluiacutedos da seleccedilatildeo artigos em idiomas diferentes dos anteriormente



435

citados trabalhos publicados em desacordo com o periacuteodo preacute-estabelecido e artigos

que natildeo contemplavam ou que tangenciavam o tema estudado

Inicialmente os artigos foram selecionados baseados nos criteacuterios de inclusatildeo

de exclusatildeo e na leitura dos tiacutetulos resultando na eleiccedilatildeo de 50 trabalhos Dentre esses

21 foram excluiacutedos por terem uma perspectiva diferente da buscada na pergunta de

pesquisa dessa revisatildeo de literatura restando 29 Em uma uacuteltima etapa refinou-se

ainda mais a seleccedilatildeo por meio das leituras dos artigos na iacutentegra Em conclusatildeo 18

artigos foram nomeados como alicerces para a redaccedilatildeo desse trabalho por estarem

deveras em acordo com os propoacutesitos da pesquisa


31 Vias de contaacutegio e caracteriacutesticas epidemioloacutegicas

A bacteacuteria Burkholderia pseudomallei eacute encontrada principalmente em solos

rasos de 10 a 45 centiacutemetros de profundidade predominando em aacutereas tropicais e

subtropicais como Austraacutelia e Aacutesia as quais satildeo considerados locais endecircmicos Esse

patoacutegeno tem a capacidade de sobreviver em ambientes hostis como aacutegua destilada

solo pobre em nutrientes e aacutereas deseacuterticas (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020

MOHANTY et al 2016)

Segundo BENOIT et al (2015) as principais vias de contaacutegio satildeo a inalaccedilatildeo a

ingestatildeo e a inoculaccedilatildeo percutacircnea As duas primeiras ocorrem principalmente

durante a estaccedilatildeo chuvosa uma vez que a aacutegua eacute um importante veiacuteculo de transmissatildeo

do patoacutegeno Aleacutem disso eacute durante esse periacuteodo que ocorre uma maior contaminaccedilatildeo

de rios e lenccediloacuteis freaacuteticos e um maior espalhamento de aerossoacuteis contribuindo para que

essas vias de contaacutegio sejam mais predominantes durante essa estaccedilatildeo (VIRK

MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) Confirmando-se isso tem-se o estudo de

Mohanty et al (2016) o qual indica que 75 a 81 dos casos de melioidose ocorrem

durante a estaccedilatildeo chuvosa Os tufotildees e as tempestades tambeacutem aumentam a incidecircncia

da doenccedila em aacutereas endecircmicas (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) A

transmissatildeo por ingestatildeo tambeacutem eacute particularmente relevante em locais endecircmicos



436

onde a aacutegua potaacutevel natildeo eacute tratada com cloro independentemente do periacuteodo climaacutetico

(CHAKRAVORTY HEATH 2019)

Jaacute o contaacutegio por inoculaccedilatildeo percutacircnea ocorre em geral por meio do contato

direto com o solo em que haacute feridas abertas ou lesotildees na pele do indiviacuteduo facilitando

a penetraccedilatildeo da bacteacuteria no organismo humano (WIERSINGA CURRIE PEACOCK 2012)

Aleacutem desses existem outros modos de transmissatildeo entretanto satildeo mais raros como a

via vertical o aleitamento materno e a via sexual (CHAKRAVORTY HEATH 2019)

De acordo com Currie (2015) o aquecimento global eacute um fator que estaacute

aumentando a taxa de incidecircncia da melioidose no mundo uma vez que ele pode estar

ocasionando uma expansatildeo dos limites endecircmicos dessa infecccedilatildeo Ademais a maior

disseminaccedilatildeo da melioidose em aacutereas natildeo-endecircmicas pode estar ocorrendo devido ao

aumento da interaccedilatildeo entre seres humanos de naccedilotildees diferentes

Nesse sentido pesquisas indicaram que a melioidose tem um crescente nuacutemero

de casos esporaacutedicos sendo reportados na Ameacuterica do Sul e na Ameacuterica Central

(CHAKRAVORTY HEATH 2019) Tal dado inclui o Brasil no qual a incidecircncia da infecccedilatildeo

estaacute sendo cada vez maior principalmente na regiatildeo Nordeste Um estudo aponta que

esse aumento do nuacutemero de casos estaacute ocorrendo devido a um maior conhecimento

dos profissionais quanto agrave sintomatologia e agrave epidemiologia da melioidose bem como

a uma melhoria nos testes de diagnoacutestico (WIERSINGA CURRIE PEACOCK 2012) O

crescente nuacutemero de casos atrelado agraves condiccedilotildees ambientais dessa aacuterea sugere a

endemicidade da doenccedila nessa regiatildeo (BENOIT et al 2015)

Nesse contexto segundo Brilhante et al (2012) alguns municiacutepios do estado do

Cearaacute no Brasil tecircm como clima caracteriacutestico o semiaacuterido o tropical ou o subtropical

bem como possuem solos argilosos e rasos Dessa forma uma parte do territoacuterio

cearense possui caracteriacutesticas tiacutepicas de locais do mundo onde a melioidose eacute

endecircmica

Quanto agrave epidemiologia da doenccedila apesar de poder se manifestar em todas as

faixas etaacuterias e em pessoas de qualquer sexo ela eacute mais frequente em indiviacuteduos entre

40 a 60 anos do gecircnero masculino A preponderacircncia da infecccedilatildeo em homens estaacute

relacionada possivelmente agrave maior exposiccedilatildeo deles a determinadas atividades

(KINGSLEY et al 2016) O contexto brasileiro natildeo destoa desse dado jaacute que o Brasil



437

principalmente alguns estados do Nordeste como o Cearaacute tecircm mostrado casos cada

vez mais caracteriacutesticos que confirmam a endemicidade nessa aacuterea (BENOIT et al

2015)

32 Fatores de risco e resposta do hospedeiro

O contaacutegio e a manifestaccedilatildeo da melioidose satildeo mais frequentes em pessoas

suscetiacuteveis a determinados fatores de risco Segundo Wiersinga Currie e Peacock (2012)

e Kingsley et al (2016) diabetes mellitus tipo 2 (DM) ingestatildeo excessiva de aacutelcool

doenccedila renal crocircnica transplantes renais doenccedila pulmonar talassemia

imunossupressatildeo por medicamentos distuacuterbios hematoloacutegicos contato regular com

solo e aacutegua cacircncer e tabagismo satildeo fatores que contribuem para o risco de contraccedilatildeo

da Burkholderia pseudomallei

A DM eacute considerada um fator de risco porque o aprimoramento da adesatildeo e do

potencial de invasatildeo da B pseudomallei tecircm sido relacionados com os niacuteveis de glicose

presentes no hospedeiro (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) Segundo Kung et

al (2011) existe a hipoacutetese de que os indiviacuteduos portadores de DM ou seja que

possuem uma deficiecircncia no controle de accediluacutecar podem ter a atividade neutrofiacutelica a

quimiotaxia a fagocitose e a apoptose prejudicadas explicando-se a maior

suscetibilidade desses indiviacuteduos ao contaacutegio de melioidose

Jaacute a ingestatildeo de aacutelcool eacute considerada um fator contribuinte para a manifestaccedilatildeo

da melioidose pelo fato de ocorrer uma invasatildeo intracelular bacteriana maior quando o

hospedeiro eacute exposto de forma excessiva a essa substacircncia Isso acontece porque haacute

uma alteraccedilatildeo das citocinas do organismo humano fornecendo um meio propiacutecio para

a colonizaccedilatildeo da B pseudomallei em tecidos pulmonares por exemplo (VIRK

MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020)

A imunossupressatildeo estaacute estritamente relacionada ao uso rotineiro de

glicocorticoides jaacute que esses medicamentos satildeo responsaacuteveis por suprimir o sistema

imunoloacutegico do paciente (WIERSINGA CURRIE PEACOCK 2012) No entanto segundo

Jabbar Han e Gagan (2013) curiosamente pessoas portadoras de HIVAIDS natildeo

mostraram ter qualquer relaccedilatildeo com a manifestaccedilatildeo e o contaacutegio de melioidose



438

Pessoas com atividades ocupacionais que ficam regularmente expostas a solo e

aacutegua como agricultores construtores e trabalhadores rurais constituem o grupo de

maior risco para a infecccedilatildeo por B pseudomallei (CHAKRAVORTY HEATH 2019) Aleacutem

disso indiviacuteduos com atividades recreativas turistas soldados e imigrantes que

residiram ou viajaram para locais endecircmicos tambeacutem constituem um grupo de risco

para melioidose (MOHANTY et al 2016)

33 Melioidose pneumocircnica manifestaccedilotildees cliacutenicas e suspeiccedilatildeo diagnoacutestica

O espectro cliacutenico da melioidose vai desde lesotildees cutacircneas localizadas sem

manifestaccedilotildees sistecircmicas ateacute pneumonia severa ou sepse e morte Essas apresentaccedilotildees

cliacutenicas variaacuteveis satildeo decorrentes da bacteacuteria deter uma notaacutevel variedade de fatores

intriacutensecos de virulecircncia e ampla resistecircncia antimicrobiana o que contribui para sua

alta mortalidade Os pulmotildees podem ser o foco principal da melioidose ou podem fazer

parte da disseminaccedilatildeo hematogecircnica em pacientes com septicemia aguda Dessa forma

a infecccedilatildeo respiratoacuteria por B pseudomallei acaba por simular outras entidades cliacutenicas

tais como carcinoma broncogecircnico pneumonia estafilocoacutecica ou tuberculose (VIRK

MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020 KO et al 2013)

Em adultos o envolvimento pulmonar eacute a infecccedilatildeo mais comum responsaacutevel por

mais de 50 dos casos enquanto que na populaccedilatildeo pediaacutetrica a pneumonia apresenta-

se em aproximadamente 20 dos infectados (CHAKRAVORTY HEATH 2019) A

pneumonia melioide tem um espectro que vai desde importante choque seacuteptico com

mortalidade acima de 90 ateacute um leve quadro pneumocircnico indiferenciado com baixa

mortalidade (CURRIE 2015) Poreacutem de maneira mais frequente sua evoluccedilatildeo eacute raacutepida

com choque seacuteptico e morte sendo desfechos comuns (MEUMANN et al 2012) Ainda

a manifestaccedilatildeo cliacutenica da melioidose pode ser classificada como aguda subaguda

crocircnica ou subcliacutenica sendo os dois primeiros subtipos muitas vezes confundidos com

pneumonia adquirida na comunidade tiacutepica enquanto a crocircnica eacute diagnosticada

erroneamente como tuberculose (BURIVONG et al 2012)

Em relaccedilatildeo aos sintomas do quadro agudo o paciente pode manifestar achados

inerentes agrave pneumonia como pirexia calafrios tosse produtiva hemoptise dor

pleuriacutetica e dispneia com mortalidade variando de 6 a 25 Caso haja septicemia



439

associada como acontece em 20 dos casos febre alta prostraccedilatildeo cefaleia intensa e

dores musculares podem se manifestar no cenaacuterio cliacutenico bem como muacuteltiplos

abscessos em diversos oacutergatildeos aumentando a mortalidade para uma faixa de 49 a 84

(CHAKRAVORTY HEATH 2019 BURIVONG et al 2012) No estudo quantitativo de Kung

et al (2011) 15 pacientes com melioidose pulmonar foram analisados no pronto

socorro de um hospital Destes 60 tiveram choque na chegada 40 tiveram

diminuiccedilatildeo da frequecircncia respiratoacuteria 40 tiveram aumento da frequecircncia cardiacuteaca

467 apresentavam cavidade pulmonar 133 tiveram derrame pleural e 20

apresentavam estado confusional

A forma subaguda ocorre em semanas ou meses e a progressatildeo eacute relativamente

meacutedia Os sintomas mais leves incluem febre baixa ou intermitente dor pleuriacutetica tosse

escarro com sangue e perda de peso O choque seacuteptico eacute infrequente nessa fase

(BURIVONG et al 2012)

Segundo KO et al (2013) o envolvimento pleural da melioidose geralmente se

manifesta como derrame parapneumocircnico em 5 a 15 dos casos Pneumotoacuterax

tambeacutem pode ocorrer como consequecircncia de rupturas advindas dos processos

cavitaacuterios Aleacutem disso o derrame pleural eacute uma manifestaccedilatildeo toraacutecica associada a

abscessos viscerais Menos de 1 dos pacientes com melioidose apresenta pericardite

supurativa com ou sem infecccedilatildeo pulmonar contiacutegua

No que concerne aos achados laboratoriais em pacientes com melioidose

pulmonar Mohanty et al (2016) explana acerca de hipoalbuminemia anemia e

hiperglicemia Leucocitose e proteiacutena C reativa aumentada aleacutem da presenccedila marcante

de neutroacutefilos tambeacutem satildeo caracteriacutesticas citadas (SAVAJ et al 2020 SUBBALAXMI et

al 2011)

Diante do exposto acima eacute digno de nota ressaltar que B pseudomallei eacute uma

causa importante de pneumonia severa e deve ser considerada como diagnoacutestico

diferencial para infecccedilotildees adquiridas na comunidade Aleacutem disso ela pode manifestar-

se com intensa indisposiccedilatildeo associada agrave febre e agrave prostraccedilatildeo por vezes com poucos

achados cliacutenicos sugestivos de um foco infeccioso (MEUMANN et al 2012)

Volpe-Chaves et al (2019) ilustra o caso de um pedreiro de 42 anos que vivia na

zona rural de Mato Grosso do Sul no Brasil o qual foi internado com tosse dispneia



440

mialgia dor abdominal difusa enterorragia febre emagrecimento comportamento

desorientado e desidrataccedilatildeo A ausculta pulmonar revelou murmuacuterio vesicular roncos

e a presenccedila de estertores crepitantes basais em hemitoacuterax esquerdo O abdocircmen

estava distendido e dolorido devido agrave hepatomegalia e havia edema de membros

inferiores Os resultados da gasometria arterial indicaram alcalose respiratoacuteria com

hipoxemia Os meacutedicos logo suspeitaram de pneumonia adquirida na comunidade

instituindo tratamento empiacuterico padratildeo poreacutem o paciente natildeo apresentou melhora

evoluindo com complicaccedilotildees respiratoacuterias Posteriormente o diagnoacutestico correto foi

feito pelo descobrimento do patoacutegeno B pseudomallei Nesse sentido o caso referido

levantou questionamentos acerca de os meacutedicos estarem atentos ao diagnoacutestico

diferencial dessa infecccedilatildeo bacteriana em relaccedilatildeo a infecccedilotildees comuns da comunidade

principalmente em aacutereas como o Brasil paiacutes em que a melioidose pode se camuflar

imitando diversas doenccedilas principalmente a pneumonia adquirida na comunidade

Mohanty et al (2016) relataram o caso de um homem que deu entrada no

pronto-socorro com um histoacuterico de febre alta persistente tosse intermitente

expectoraccedilatildeo um inchaccedilo progressivamente crescente na parede toraacutecica posterior

esquerda dor toraacutecica pleuriacutetica agrave direita e falta de ar Ele tinha aumento do apetite e

perda progressiva de peso abscesso extra-toraacutecico piogecircnico na regiatildeo infra escapular

esquerda e a ausculta de toacuterax revelou sons respiratoacuterios diminuiacutedos na base direita e

aacuterea com crepitaccedilotildees inspiratoacuterias Antibioacuteticos de amplo espectro foram dados a ele

principalmente porque os meacutedicos suspeitavam de pneumonia adquirida na

comunidade No entanto o paciente continuou com picos de febre apresentou piora e

perdeu muito peso ateacute que B pseudomallei foi encontrada na cultura de aspirado de

pus Assim observou-se uma disseminaccedilatildeo generalizada para o pulmatildeo (pneumonia) e

tecido subcutacircneo (abscesso) que permaneceu natildeo diagnosticada por muito tempo e

progrediu ao envolvimento pleural crocircnico uma vez que os meacutedicos natildeo consideraram

melioidose como diagnoacutestico diferencial desde o iniacutecio

Jabbar Han e Gagan (2013) explanam em seu trabalho uma mulher de 70 anos

transplantada renal foi internada com histoacuterico de febre por 3 dias tosse produtiva e

calafrios Apoacutes o iniacutecio do tratamento incorreto para pneumonia adquirida na

comunidade a paciente continuou piorando Quatro dias apoacutes a internaccedilatildeo hospitalar



441

ela apresentou febre desenvolveu anguacutestia respiratoacuteria e tornou-se hipotensiva

quadro atribuiacutedo a choque seacuteptico A paciente apenas conseguiu se recuperar porque B

pseudomallei foi encontrada a tempo no liacutequido pleural

Kung et al (2011) descrevem um estudo quantitativo com 15 pacientes que

tinham melioidose pulmonar poreacutem chegaram ao pronto socorro de um hospital com

sintomas que natildeo tinham causa conhecida Por isso os meacutedicos ministraram para 12

deles antibioticoterapia de amplo espectro e apenas para 3 deles foram introduzidos

antibioacuteticos que fariam efeito contra B pseudomallei No fim 10 pacientes vieram a

oacutebito (80) porque o tempo de espera para o crescimento da cultura da bacteacuteria foi o

suficiente para os sintomas deles avanccedilarem ateacute que a morte foi inevitaacutevel Assim

inferiu-se que se os meacutedicos tivessem considerado melioidose pulmonar desde a

entrada dos pacientes no pronto socorro os antibioacuteticos corretos poderiam ter sido

ministrados e a morte da maioria dos doentes evitada

Savaj et al (2020) demonstram um homem de 67 anos o qual foi admitido no

hospital com febre alta e falta de ar que perdurava por dois dias Ele estava taquipneico

hipotenso e hipoacutexico Os meacutedicos logo suspeitaram de pneumonia adquirida na

comunidade e comeccedilaram a tratar o paciente No entanto a dispneia piorou e foi

necessaacuterio suporte ventilatoacuterio mecacircnico Enquanto o paciente piorava conseguiu-se

isolar B pseudomallei em uma cultura e iniciou-se o tratamento mas o quadro de

hipoacutexia se agravou e o paciente veio a oacutebito Portanto esse relato de caso demonstrou

mais uma vez a importacircncia de os profissionais da aacuterea meacutedica considerarem

melioidose como diagnoacutestico diferencial de pneumonia adquirida na comunidade uma

vez que a espera por cultura de B pseudomallei positiva muitas vezes demanda certo

tempo e a introduccedilatildeo de antibioticoterapia incorreta pode resultar em piora dos

sintomas ou ateacute em morte dos pacientes

Por fim Macedo et al (2012) alertam para um caso de coinfecccedilatildeo de melioidose

com dengue no qual um caminhoneiro de 28 anos residente em Pacoti no Cearaacute

apresentava febre noturna diaacuteria tosse seca persistente mal-estar e hiporexia por 7

dias ateacute o tratamento para pneumonia adquirida na comunidade tiacutepica ser iniciado

Poreacutem sem os meacutedicos considerarem a melioidose como diagnoacutestico diferencial o

paciente natildeo melhorou e o tratamento empiacuterico para tuberculose foi ministrado Apoacutes



442

isso o homem recebeu medicaccedilatildeo para sepse fuacutengica mas nenhum tratamento surtia

o efeito desejado Assim o paciente seguiu degenerando o que pode ser explicado pelo

iniacutecio da infecccedilatildeo por dengue quatro dias antes de sua morte Durante essa piora o

paciente apresentou vocircmitos febre contiacutenua icteriacutecia diaforese dispneia grave

taquicardia distensatildeo abdominal hepatomegalia e edema em membros inferiores O

caminhoneiro apresentava sintomas de melioidose com febre prolongada e

envolvimento pulmonar Esse paciente veio a oacutebito na Unidade de Terapia de Intensiva

(UTI) o que demonstra a importacircncia dos meacutedicos dos paiacuteses endecircmicos para dengue

e melioidose atentarem-se para a coinfecccedilatildeo das duas doenccedilas

34 Caracteriacutesticas radiograacuteficas

Do ponto de vista da imagem radiograacutefica as alteraccedilotildees vistas nos pacientes com

melioidose pulmonar variam de acordo com a apresentaccedilatildeo da doenccedila (KO et al 2013)

No acometimento pulmonar secundaacuterio agrave disseminaccedilatildeo hematogecircnica da sepse a

aparecircncia mais comum da radiografia eacute a de lesotildees nodulares difusas irregulares e

pequenas Essas lesotildees crescem e coalescem gerando injuacuterias maiores e promovendo

cavitaccedilotildees as quais podem romper cursando com pneumotoacuterax ou formaccedilatildeo de fiacutestula

bronco-pleural em poucos dias Consolidaccedilotildees lobares segmentadas e natildeo

segmentadas podem ser vistas tipicamente quando haacute envolvimento dos lobos

superiores Devido agrave progressatildeo raacutepida pode haver a formaccedilatildeo de abscessos associados

a processos cavitaacuterios (KO et al 2013 BURIVONG et al 2012)

Por outro lado na melioidose pneumocircnica aguda natildeo septicecircmica o padratildeo

radiograacutefico comum eacute semelhante com infiltraccedilatildeo e consolidaccedilatildeo alveolar Geralmente

nessa apresentaccedilatildeo as injuacuterias iniciam na parte superior dos lobos podendo espalhar-

se para outros lobos na forma de noacutedulo ou de densidade irregular A raacutepida progressatildeo

da doenccedila tambeacutem pode resultar na formaccedilatildeo de abscessos e cavitaccedilotildees tal como na

forma septicecircmica No que concerne aos processos cavitaacuterios pequenas cavidades

(25cm) geralmente tecircm paredes finas sem niacuteveis hidroaeacutereos enquanto que cavidades

muito grandes (4cm) normalmente tecircm paredes espessas e niacuteveis hidroaeacutereos

presentes (BURIVONG et al 2012)



443

Apresentaccedilotildees subagudas e crocircnicas usualmente simulam tuberculose com

envolvimento de lobo superior (ateacute 95 dos casos) infiltrado alveolar difuso com

cavitaccedilatildeo ou lesotildees fibroreticulares O envolvimento multilobar pode ocorrer em 30

dos pacientes e a linfadenopatia hilar eacute rara (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020

MEUMANN et al 2012) Tambeacutem eacute interessante pontuar que no relato de caso Truong

et al (2015) uma paciente de 70 anos saudaacutevel apresentando febre calafrios perda

de peso e com histoacuteria de tabagismo apresentou uma radiografia de toacuterax com

opacidade supra-hilar esquerda relativa agrave massa pulmonar Apoacutes abordagem

diagnoacutestica descobriu-se que se tratava de infecccedilatildeo pulmonar por B pseudomallei

Portanto uma caracteriacutestica marcante neste caso reside no fato da afecccedilatildeo pulmonar

ter se apresentado como uma massa pulmonar hilar natildeo cavitaacuteria que mimetizava do

ponto de vista radiograacutefico um carcinoma pulmonar

Derrame pleural ou empiema podem ocorrer ambos nas duas formas da doenccedila

aguda ou crocircnica (VIRK MUKHOPADHYAY WIERSINGA 2020) No Brasil o primeiro caso

de melioidose na regiatildeo Centro-Oeste particularmente no estado do Mato Grosso do

Sul apresentou-se como um caso de pneumonia adquirida na comunidade com

empiema toraacutecico e sepse (VOLPE-CHAVES et al 2019) O comprometimento pleural da

melioidose geralmente ocorre em associaccedilatildeo com a consolidaccedilatildeo do lobo inferior e se

manifesta como derrame parapneumocircnico em uma minoria dos casos (KO et al 2013)

Embora bastante incomum o envolvimento pericaacuterdico pode ser visto com

formas agudas subagudas e crocircnicas da doenccedila (BURIVONG et al 2012) Os casos que

apresentam pericardite supurativa relacionada ou natildeo agrave doenccedila pulmonar contiacutegua

abrigam caracteriacutesticas de imagem que mimetizam pericardite tuberculosa (KO et al

2013)

O diagnoacutestico diferencial de melioidose septicecircmica aguda que se apresenta

como muacuteltiplos noacutedulos ou consolidaccedilotildees multilobares inclui algumas causas tais

como bacterianas agudas particularmente de infecccedilatildeo estafilocoacutecica infecccedilatildeo fuacutengica

pulmonar e embolia seacuteptica pulmonar Melioidose subaguda ou crocircnica com

progressatildeo mais lenta na forma crocircnica manifesta-se como consolidaccedilatildeo pulmonar

focal linfadenopatia derrame pleural derrame pericaacuterdico e focos de destruiccedilatildeo oacutessea



444

achados radioloacutegicos que simulam aqueles comumente vistos na pneumonia adquirida

na comunidade e na tuberculose (KO et al 2013)


Essa revisatildeo mostra do ponto de vista cliacutenico-epidemioloacutegico a relevacircncia que

a melioidose tem no contexto das doenccedilas tropicais adquiridas na comunidade natildeo soacute

no Brasil mas tambeacutem no mundo Por tratar-se de uma moleacutestia com muacuteltiplos

contextos cliacutenicos e natildeo fazer parte rotineiramente da suspeiccedilatildeo diagnoacutestica na praacutetica

meacutedica diversos casos satildeo equivocadamente diagnosticados como outras

enfermidades Infelizmente em vista da apresentaccedilatildeo cliacutenica muitas vezes raacutepida e

severa muitos pacientes declinam o seu estado de sauacutede por vezes chegando ao oacutebito

As caracteriacutesticas ambientais e climaacuteticas do Brasil associadas aos relatos de

caso jaacute reportados no paiacutes sugerem que a melioidose eacute uma infecccedilatildeo endecircmica e que

deve ser considerada especialmente no contexto das manifestaccedilotildees pulmonares que

satildeo ao mesmo tempo as mais prevalentes e as que mais geram erros diagnoacutesticos por

parte das equipes de sauacutede Portanto eacute de suma importacircncia a difusatildeo dos

conhecimentos acerca da melioidose desde a graduaccedilatildeo dos estudantes de medicina

incluindo e discutindo a doenccedila em seus muacuteltiplos cenaacuterios

REFEREcircNCIAS

BENOIT Tina J et al A review of melioidosis cases in the Americas The American journal of tropical medicine and hygiene v 93 n 6 p 1134-1139 2015

BRILHANTE Raimunda SN et al Clinical-epidemiological features of 13 cases of melioidosis in Brazil Journal of clinical microbiology v 50 n 10 p 3349-3352 2012

BURIVONG Wanaporn et al Thoracic radiologic manifestations of melioidosis Current problems in diagnostic radiology v 41 n 6 p 199-209 2012

CHAKRAVORTY Arindam HEATH Christopher H Melioidosis an updated review Australian journal of general practice v 48 n 5 p 327-332 2019

CURRIE Bart J Melioidosis evolving concepts in epidemiology pathogenesis and treatment In Seminars in respiratory and critical care medicine Thieme Medical Publishers 2015 p 111-125



445

JABBAR Z HAN T M GAGAN F Expect the unexpected pleuro‐pulmonary melioidosis in a renal transplant recipient Transplant Infectious Disease v 15 n 1 p E40-E43 2013

KINGSLEY Paul Vijay et al Pitfalls and optimal approaches to diagnose melioidosis Asian Pacific journal of tropical medicine v 9 n 6 p 515-524 2016

KO Sheung-Fat et al Imaging spectrum of thoracic melioidosis Journal of thoracic imaging v 28 n 3 p W43-W48 2013

KUNG Chia-Te et al Acute melioid community-acquired pneumonia International journal of infectious diseases v 15 n 9 p e627-e630 2011

MACEDO Rafael Nogueira et al Severe coinfection of melioidosis and dengue fever in Northeastern Brazil first case report Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 45 n 1 p 132-133 2012

MEUMANN Ella M et al Clinical features and epidemiology of melioidosis pneumonia results from a 21-year study and review of the literature Clinical Infectious Diseases v 54 n 3 p 362-369 2012

MOHANTY Srujana et al A case of systemic melioidosis unravelling the etiology of chronic unexplained fever with multiple presentations Advances in Respiratory Medicine v 84 n 2 p 121-125 2016

ROTHER Edna Terezinha Revisatildeo sistemaacutetica X revisatildeo narrativa Acta paulista de enfermagem v 20 n 2 p v-vi 2007

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TRUONG Kimberly K et al Case of a lung mass due to melioidosis in Mexico The American journal of case reports v 16 p 272 2015

VIRK Harjeet Singh MUKHOPADHYAY Chiranjay WIERSINGA W Joost Melioidosis a neglected cause of community-acquired pneumonia In Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Thieme Medical Publishers 2020 p 496-508

VOLPE-CHAVES Claacuteudia Elizabeth et al Melioidosis an emerging infectious disease in the Midwest Brazil A case report Medicine v 98 n 16 2019

WIERSINGA W Joost CURRIE Bart J PEACOCK Sharon J Melioidosis New England Journal of Medicine v 367 n 11 p 1035-1044 2012



446

CAPIacuteTULO XXXV

PERFIL EPIDEMIOLOacuteGICO DA HANSENIacuteASE NO CEARAacute E SEUS IMPACTOS SOCIAIS

Davi Ceacutesar Gama Maia sup1 Sandy Evelyn Porto Dutra 1

Antocircnia Liacutevia de Sousa Moreira 1

Elton Rodrigues Santos 1 Paulo de Matos Brito Carneiro 1


sup1 Acadecircmico(a) do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

RESUMO

A hanseniacutease popularmente conhecida como lepra eacute uma doenccedila infecciosa causada por bacilos do gecircnero Mycobacterium os quais causam alteraccedilotildees na pele e em nervos perifeacutericos resultando em perda da capacidade motora e sensorial e deformidades A presente pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento sobre o perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no estado do Cearaacute com enfoque no tipo de infecccedilatildeo e apresentaccedilotildees cliacutenicas faixa etaacuteria e determinantes socioeconocircmicos bem como seus impactos na sociedade (fiacutesicos psicoloacutegicos e econocircmicos) considerando o risco da doenccedila acarretar no desenvolvimento de deficiecircncia fiacutesica Em 2018 no Cearaacute foram identificados 1691 novos casos de hanseniacutease com taxa de detecccedilatildeo de 1863100000 habitantes configurando um padratildeo de risco para os habitantes do estado A meacutedia de pacientes infectados com a forma multibacilar foi de 636 o que indica que haacute pessoas transmitindo ativamente a doenccedila contribuindo para o aumento da morbidade As desigualdades sociais determinam a persistecircncia e os obstaacuteculos para o controle das Doenccedilas Tropicais Negligenciadas a exemplo da hanseniacutease ocasionando uma maior vulnerabilidade e risco para o desenvolvimento destas doenccedilas Levando em consideraccedilatildeo o grande estigma presente na populaccedilatildeo relacionado a essa mazela torna-se evidente a importacircncia de uma praacutetica cliacutenica voltada natildeo somente agrave doenccedila mas ao compartilhamento de informaccedilotildees sobre a hanseniacutease e ao conhecimento das comorbidades recorrentes com esta infecccedilatildeo Palavras-chave Hanseniacutease Epidemiologia Cearaacute Brasil


A hanseniacutease popularmente conhecida como lepra eacute uma doenccedila infecciosa

causada por bacilos do gecircnero Mycobacterium (M leprae e M lepromatosis) as quais



447

causam alteraccedilotildees na pele e em nervos perifeacutericos resultando em perda da capacidade

motora e sensorial e deformidades (BHANDARI et al 2021 LEITE LIMA GONCcedilALVES

2011) Esta doenccedila eacute a principal causa de deficiecircncia fiacutesica associada a diferentes

condiccedilotildees socioeconocircmicas e eacute uma doenccedila de alta infectividade mas baixa

patogenicidade com periacuteodos de incubaccedilatildeo variando de 7 meses a 10 anos

caracterizando-se como uma condiccedilatildeo de grande preocupaccedilatildeo para a comunidade

meacutedica (BHANDARI et al 2021 QUEIROacuteS et al 2016)

Mesmo com o desenvolvimento do tratamento poliquimioteraacutepico (PQT) a

hanseniacutease persiste como um problema de sauacutede puacuteblica de relevacircncia Segundo

relatoacuterio da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de 2019 em 2018 foram registrados

208641 novos casos de hanseniacutease destes 28660 foram brasileiros representando

93 de todos os casos das Ameacutericas e no Cearaacute foram registrados 23622 de 2008 a 2019


Em 2018 foram identificados 1691 novos casos de hanseniacutease no Cearaacute com

taxa de detecccedilatildeo de 1863100000 habitantes configurando um padratildeo de risco para

os habitantes do estado No periacuteodo de 2008 a 2019 foi possiacutevel perceber uma reduccedilatildeo

no nuacutemero de novos casos tanto em adultos quanto em crianccedilas poreacutem a taxa de

detecccedilatildeo continua alta Aleacutem disso o perfil dos pacientes mudou agora o diagnoacutestico

estaacute sendo feito mais tardiamente com aumento dos casos de Grau de Incapacidade

Fiacutesica (GIF) 2 passando de 78 para 117 em 2019 Tambeacutem foi observado um

aumento no nuacutemero de fichas de notificaccedilatildeo sem o preenchimento do GIF

proporcionando inconformidades nos relatoacuterios e boletins epidemioloacutegicos


Dessa forma esta pesquisa teve como objetivo realizar um levantamento acerca

do perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no estado do Cearaacute com enfoque no tipo de

infecccedilatildeo e apresentaccedilotildees cliacutenicas faixa etaacuteria e determinantes socioeconocircmicos bem

como seus impactos na sociedade (fiacutesicos psicoloacutegicos e econocircmicos) considerando o

risco da doenccedila acarretar no desenvolvimento de deficiecircncia fiacutesica



448

2 METODOLOGIA

Este trabalho eacute resultante de uma pesquisa bibliograacutefica em que foram utilizadas

as bases de dados MEDLINE e Portal CAPES para a busca de artigos cientiacuteficos

relacionados ao perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease no estado do Cearaacute Foram

utilizando os descritores ldquoleprosyrdquo ldquoCearaacuterdquo ldquoBrazilrdquo ldquoAge Distributionrdquo ldquoSocioeconomic

Factorsrdquo e ldquoHanseniacuteaserdquo e suas combinaccedilotildees a partir das quais foram selecionados

inicialmente atraveacutes dos tiacutetulos 36 artigos Apoacutes leitura dos resumos foram entatildeo

incluiacutedos nesta pesquisa 20 artigos publicados entre os anos de 2011 e 2021 Tambeacutem

foram utilizados os Boletins Epidemioloacutegicos sobre a Hanseniacutease de 2020 e 2021

disponibilizados pelo Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil e os dados de 2019 sobre a

hanseniacutease disponibilizados pela Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS)


31 Infecccedilatildeo multibacilar paucibalicar e apresentaccedilotildees cliacutenicas

No estudo de Queiroacutes e colaboradores (2016) foi possiacutevel detectar que pacientes

que apresentam a forma multibacilar (MB) ou seja mais que 5 lesotildees na pele da doenccedila

tecircm um maior risco de desenvolver deficiecircncia fiacutesica em relaccedilatildeo a forma paucibacilar

(PB) Tambeacutem foi constatado que pacientes com a apresentaccedilatildeo dimoacuterfica tanto no

diagnoacutestico quanto na alta apresentam maior risco de incapacidade fiacutesica do que as

demais apresentaccedilotildees cliacutenicas Santos e colaboradores (2020) corroboram com esses

dados ao notificarem que pacientes com hanseniacutease MB progridem em um tempo

menor para DF do que os com PB poreacutem o risco se iguala apoacutes o tratamento

evidenciando a necessidade de um acompanhamento contiacutenuo desse paciente Srinivas

e colaboradores (2019) apontaram que pacientes MB tecircm 9 vezes mais chance de

apresentarem DF em relaccedilatildeo aos PB no momento do diagnoacutestico

No Cearaacute segundo o Boletim Epidemioloacutegico disponibilizado pelo Ministeacuterio da

Sauacutede (2020) a meacutedia de pacientes infectados com a forma MB foi de 636 (15850)

entre 2008 e 2019 e em 2019 representa 671 dos casos o que indica que haacute pessoas

transmitindo ativamente a doenccedila aumentando sua morbidade fato este que eacute

apoiado pelo aumento de pacientes com GIF 2 nos uacuteltimos anos Aleacutem disso a



449

apresentaccedilatildeo cliacutenica mais comum no estado eacute a dimorfa (385 dos casos de 2019)

representando um terccedilo de todos os pacientes com a doenccedila de Hansen que como

observado por Queiroacutes e colaboradores (2016) tambeacutem aumenta a morbidade da

doenccedila

32 Distribuiccedilatildeo da doenccedila segundo a idade

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede entre 2012 e 2016 151764 novos casos de

hanseniacutease foram notificados contando com uma taxa de detecccedilatildeo igual a

1497100000 habitantes enquanto a taxa de detecccedilatildeo de casos em indiviacuteduos de 0 a

14 anos foi de 45100000 habitantes Tal condiccedilatildeo classifica o Paiacutes como tendo elevada

endemicidade ficando atraacutes somente da Iacutendia em nuacutemeros de casos absolutos (SOUZA

et al 2018) Nesse sentido ressalta-se que a distribuiccedilatildeo da doenccedila no Paiacutes ocorre de

forma heterogecircnea tendo a regiatildeo Nordeste como o principal centro endecircmico da

doenccedila

A transmissatildeo da hanseniacutease no Cearaacute vem afirmando-se como um dos principais

problemas de sauacutede tendo em vista os casos ainda persistentes da doenccedila no territoacuterio

No Cearaacute entre o periacuteodo de 2015 a 2019 foram notificados 8378 casos novos da

doenccedila (ROBERTO RODRIGUES 2021) Nesse sentido a taxa de detecccedilatildeo representa

um importante indicador das accedilotildees de controle e combate agrave doenccedila e embora tenha

ocorrido significativa reduccedilatildeo na taxa de detecccedilatildeo a meacutedia de casos ainda persiste

elevada acometendo indiviacuteduos em todas as faixa-etaacuterias sobretudo a populaccedilatildeo mais

idosa o que configura um preocupante aspecto epidemioloacutegico

Em um estudo realizado por pesquisadores da Universidade Federal do Cearaacute

(UFC) no Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio foi identificada que a meacutedia de idade

de indiviacuteduos acometidos pela doenccedila foi de 452 anos variando de 4 a 89 anos

Tambeacutem pocircde ser observado um desvio padratildeo (DP) de 178 anos e uma mediana

equivalente a 47 anos Nesse contexto a faixa etaacuteria mais comprometida foi de 45 anos

(QUEIROacuteS et al 2016)

Ao longo dos uacuteltimos anos tecircm-se observado um comportamento que evidencia

a vulnerabilidade de alguns municiacutepios cearenses quanto ao controle da enfermidade



450

uma vez que o coeficiente de detecccedilatildeo em menores de 15 anos de idade indica a alta

capacidade de transmissatildeo (ROBERTO RODRIGUES 2021)

Entre 2018 e 2019 cerca de 3250 casos novos da doenccedila foram notificados no

Cearaacute e 128 correspondem a grupo juvenil com menos de 15 anos Concomitante a isso

ressalta-se que houve reduccedilatildeo na taxa de detecccedilatildeo da hanseniacutease entre os menores de

15 anos de 44100000 para 28100000 habitantes

Vale destacar que esta doenccedila causa prejuiacutezos diversos tanto para os indiviacuteduos

mais jovens quanto para os idosos Nas crianccedilas e adolescentes o grande potencial

incapacitante da hanseniacutease quando natildeo tratada previamente pode causar deformaccedilotildees

que influenciam nas suas vidas escolares em que uma baixa autoestima e a

discriminaccedilatildeo pelos colegas que ocorre muitas vezes podem prejudicar seu

desempenho e sua socializaccedilatildeo (DE SOUSA et al 2019)

Embora a doenccedila tenha capacidade de acometer diversas faixas etaacuterias a

diminuiccedilatildeo do nuacutemero de casos em crianccedilas e adolescentes destaca-se como prioridade

da Coordenaccedilatildeo Geral de Hanseniacutease e Doenccedilas em Eliminaccedilatildeo (CGHDE) da Secretaria

de Vigilacircncia Epidemioloacutegica do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) visto que a manifestaccedilatildeo da

doenccedila no intervalo de 0 a 14 anos indica insuficiecircncia das accedilotildees de rastreio combate e

prevenccedilatildeo da doenccedila fato que destaca a elevada endemicidade no estado do Cearaacute


Em anaacutelise dos dados referente ao nuacutemero de casos entre 2015 e 2019 nota-se

que 591 dos casos de hanseniacutease notificados satildeo do gecircnero masculino e o intervalo

de idade mais afetado foi de 50 a 64 anos Nesse sentido a meacutedia da distribuiccedilatildeo por

idade fica por volta de 508 apresentando uma moda de 52 anos junto a um intervalo

de 0 a 93 anos (ROBERTO RODRIGUES 2021)

A populaccedilatildeo idosa brasileira em 2016 alcanccedilou uma proporccedilatildeo de 99 com

projeccedilatildeo de crescimento para 1862 em 2030 frente a esse quadro de envelhecimento

populacional destacam-se questotildees como gastos com a sauacutede puacuteblica e os recursos

monetaacuterios o que torna urgente a necessidade de elaboraccedilatildeo e da implementaccedilatildeo de

estrateacutegias para que o processo de envelhecimento ocorra com a preservaccedilatildeo da

capacidade funcional e com a reduccedilatildeo da evoluccedilatildeo e impacto da doenccedila Nesse aspecto



451

estudos indicam que no idoso a hanseniacutease tem aumentado consideravelmente

embora a doenccedila tenha diminuiacutedo nos uacuteltimos anos (FARIAS et al 2020)

Nesse contexto o processo natural que acompanha o envelhecimento eacute

marcado por mudanccedilas funcionais psicossociais e transformaccedilotildees bioloacutegicas que

aumentam os riscos de desenvolver determinadas doenccedilas Nisso diante do processo

de transiccedilatildeo demograacutefica do Brasil torna-se cada vez mais justificaacutevel a urgecircncia de se

compreender como a hanseniacutease afeta a populaccedilatildeo mais idosa (SOUZA et al 2020)

Do ponto de vista fisiopatoloacutegico a hanseniacutease em pessoas idosas apresenta um

caraacuteter ainda mais preocupante em comparaccedilatildeo as demais faixa-etaacuterias visto que esse

grupo eacute afetado na maior parte dos casos por formas multibacilares da doenccedila o que

consiste em maior risco para desenvolver deficiecircncias fiacutesicas (SOUZA et al 2020) Nesse

sentido os pacientes multibacilares tecircm o dobro da possibilidade de desenvolver

deficiecircncias fiacutesicas em relaccedilatildeo aos pacientes paucibacilares pois os pacientes

multibacilares tecircm elevada carga bacilar no organismo e os bacilos agem por mais tempo

nos nervos gerando problemas neuronais e levando agraves deficiecircncias (SANTOS et al

2020)

A imunossenescecircncia eacute considerada um fator de risco para o desenvolvimento

da hanseniacutease e para o surgimento das formas mais graves no idoso Fisiologicamente

entre as principais alteraccedilotildees que ocorrem com o processo de envelhecimento haacute uma

reduccedilatildeo significativa na produccedilatildeo de citocinas IL2 e IL12 e diminuiccedilatildeo consideraacutevel de

TLR12 que satildeo elementos importantes para dar iniacutecio a reaccedilatildeo de defesa contra

Mycobacterium leprae causador da hanseniacutease (FARIAS et al 2020) Aleacutem disso os

idosos apresentam pouco conhecimento sobre a doenccedila e sofrem com o acesso precaacuterio

aos serviccedilos de sauacutede que em muitas situaccedilotildees torna esses pacientes invisiacuteveis (SOUZA

et al 2020) Natildeo obstante observa-se que a hanseniacutease na populaccedilatildeo idosa apresenta

ainda mais desafios em relaccedilatildeo aos cuidados devido agraves caracteriacutesticas inerentes agrave

pessoa idosa Tais circunstacircncias contribuem para o agravamento do quadro cliacutenico

repercutindo muitas vezes no abandono do tratamento (FARIAS et al 2020)

A quantidade total de novos casos de hanseniacutease tem diminuindo ao longo dos

uacuteltimos anos Poreacutem no Cearaacute a incidecircncia da doenccedila na populaccedilatildeo de 0 a 14 anos ainda

persiste Aleacutem disso mesmo que a quantidade total de idosos com a doenccedila tenha



452

decaiacutedo no Paiacutes o Cearaacute continua sendo hiperendecircmico no que diz respeita agrave populaccedilatildeo

sexagenaacuteria o que demanda accedilotildees efetivas e de empoderamento da atenccedilatildeo baacutesica no

diagnoacutestico precoce e tratamento dos casos de hanseniacutease (FARIAS et al 2020)

33 Determinantes socioeconocircmicos

Eacute fundamental conhecer e compreender os determinantes que propiciam o iniacutecio

ou a recidiva da hanseniacutease no Estado do Cearaacute para assim poder desenvolver meacutetodos

eficazes de controle da doenccedila A procura desses fatores que agem como determinantes

para o progresso da hanseniacutease tem sido gradativamente essencial para o entendimento

da sua distribuiccedilatildeo espacial heterogecircnea (DORNELS SOUZA LUNA 2019)

Ao longo dos anos a epidemiologia social aacuterea responsaacutevel pelo estudo da

distribuiccedilatildeo social e os determinantes sociais de sauacutede tem se sobressaiacutedo e tem

agregado ferramentas novas de anaacutelise Os determinantes essenciais de sauacutede ao niacutevel

populacional estatildeo relacionados a fatores sociais econocircmicos e ambientais (GRACIE et

al 2017)

No Estado do Cearaacute nos anos de 2018 e 2019 foram notificados 3253 casos de

hanseniacutease Dentre alguns dados apresentados no Boletim Epidemioloacutegico pode se

perceber que em 2018 a Superintendecircncia Regional (SR) do Cariri apresentava 259 na

taxa detecccedilatildeo de novos casos por 100 mil habitantes jaacute em 2019 esse nuacutemero caiu para

169 por 100 mil habitantes fazendo com que a SR do Cariri natildeo fosse mais classificada

como ldquomuito altardquo e recebesse a classificaccedilatildeo de ldquoaltardquo O contraacuterio ocorreu com a SR

Sertatildeo Central que teve seu coeficiente aumentado de 178 para 231 por 100 mil

habitantes sendo caracterizada como aacuterea de coeficiente de detecccedilatildeo de novos casos

ldquomuito altordquo (ROBERTO RODRIGUES 2021)

O coeficiente de detecccedilatildeo torna-se importante devido ao fato de ser

fundamental para analisar a performance e eficaacutecia das medidas de controle adotadas

Por meio dessa taxa pode-se estimar os resultados obtidos com os programas e accedilotildees

criadas pelo governo para o combate da hanseniacutease Sendo assim torna-se possiacutevel

estabelecer erros acertos e novas formas de combate mais eficazes com base nas

caracteriacutesticas da populaccedilatildeo



453

No Cearaacute observando o nuacutemero de casos registrados entre 2015 e 2019 verifica-

se que 591 (4930) dos casos notificados satildeo do sexo masculino A anaacutelise do

sexogecircnero para caracterizaccedilatildeo da doenccedila possibilita avaliar variaccedilotildees nas cargas de

hanseniacutease entre a populaccedilatildeo propiciando uma programaccedilatildeo adequada fundamentada

em evidecircncias nos serviccedilos de sauacutede Vale ressaltar que alguns estudos tecircm

apresentado maior ocorrecircncia de incapacidade fiacutesica em homens e idosos evidenciando

a necessidade de taacuteticas especiacuteficas para vigilacircncia de contatos para o sexo masculino


Um estudo coorte foi realizado com mais de 100 milhotildees de brasileiros usando

como fonte de dados os registros nacionais de programas sociais Foi observada a

possibilidade de abandono de tratamento entre os 20063 casos de hanseniacutease

diagnosticados e acompanhados entre 2007 e 2014 Esse estudo evidenciou um nuacutemero

significativamente maior de abandono do tratamento em pacientes residentes das

regiotildees Norte e Nordeste em comparaccedilatildeo com as outras regiotildees do Brasil (DE ANDRADE

et al 2019)

As desigualdades sociais determinam a persistecircncia e os obstaacuteculos para o

controle das Doenccedilas Tropicais Negligenciadas (DTN) ocasionando uma maior

vulnerabilidade e risco dessas doenccedilas Dentre alguns fatores determinantes para a

ocorrecircncia e transmissatildeo da hanseniacutease pode-se citar a pobreza que estaacute diretamente

associada agrave incidecircncia elevada De acordo com um estudo recente observou-se que

programas sociais como o Programa Bolsa Famiacutelia (PBF) podem ter grande impacto

sobre a transmissatildeo da hanseniacutease Percebeu-se que com a ampliaccedilatildeo do PBF houve

uma queda significativa do coeficiente de detecccedilatildeo de casos de hanseniacutease

consequecircncia da reduccedilatildeo da pobreza nas regiotildees com maiores coberturas do programa

(MONTEIRO et al 2017)

34 Impactos sociais

341 Endemia no Cearaacute

No estado do Cearaacute a Hanseniacutease se encontra como uma endemia ou seja uma

doenccedila infecciosa que ocorre com incidecircncia significativa na regiatildeo Tal realidade

persiste mesmo com a maioria da populaccedilatildeo tendo uma boa resistecircncia agrave bacteacuteria



454

Mycobacterium leprae causadora da doenccedila de Hansen e com grande parte dos

municiacutepios serem capacitados a realizar o diagnoacutestico e o tratamento

poliquimioteraacutepico (HOLANDA et al 2018)

Diversos estudos foram revisados podendo afirmar que a classificaccedilatildeo cliacutenica

predominante para esta doenccedila eacute a dimorfa (ou borderline) a qual eacute caracterizada como

multibacilar pois ocorre muitas lesotildees na pele do indiviacuteduo Tal fato se deve

provavelmente a maior capacidade de livre disseminaccedilatildeo da bacteacuteria deste quadro

uma vez que a carga bacilar eacute consideravelmente maior do que a das infecccedilotildees

paucibacilares as quais possuem poucas lesotildees na pele

342 Principais complicaccedilotildees

A hanseniacutease eacute uma doenccedila com iniacutecio insidioso e um tempo de bastante variaacutevel

de incubaccedilatildeo podendo variar de 7 meses a 10 anos (QUEIROacuteS et al 2016) Dito isso natildeo

eacute incomum chegarem pacientes com algum grau de deficiecircncia fiacutesica na verdade

ultimamente no Cearaacute os casos de pacientes com GIF 2 ou seja com o pior grau de

incapacidade fiacutesica estatildeo aumentando (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)

Em estudo no Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio em FortalezaCE Queiroacutes e

colaboradores (2016) reuniram um grupo de 475 pessoas com Hanseniacutease e avaliaram

a progressatildeo da doenccedila entre o periacuteodo de 2008 e 2011 desde o diagnoacutestico agrave alta

Durante essa pesquisa foi constatado que 297 pacientes jaacute apresentavam

acometimento na inervaccedilatildeo perifeacuterica sendo o nervo ulnar o mais acometido (154

pacientes) Aleacutem disso foi avaliado que no diagnoacutestico 244 pacientes jaacute apresentavam

algum grau de incapacidade fiacutesica nos peacutes matildeos e olhos representando mais de 50

dos pacientes da amostra Destes a maior parte (136) apresentava problemas nos peacutes

84 alteraccedilotildees nas matildeos e 24 nos olhos

No mesmo estudo Queiroacutes e colaboradores (2016) constataram que 108

pacientes no momento da alta apresentavam alguma deficiecircncia fiacutesica sendo 352

destes enquadrados no GIF 2 A grande maioria (935) dos pacientes mantiveram o GIF

em que estavam enquadrados e apenas 18 apresentaram alguma piora do quadro

Eacute importante ressaltar que esses pacientes que sofrem com alguma neuropatia

perifeacuterica podem tambeacutem ter danos psicossociais e econocircmicos devido ao seu perfil

irreversiacutevel portanto uma identificaccedilatildeo e um diagnoacutestico precoces satildeo de grande valia



455

para esse tipo de paciente (SANTOS et al 2020 SRINIVAS et al 2019) Tambeacutem

corroborando com esses dados Leite Lima e Gonccedilalves (2011) ao analisarem a

neuropatia silenciosa na hanseniacutease em pacientes de FortalezaCE constataram que

esses indiviacuteduos que desenvolveram essa condiccedilatildeo estatildeo mais propiacutecios agrave reclusatildeo

social Foi visto que esse tipo de neuropatia estaacute mais presente em pacientes com

alguma incapacidade nos peacutes matildeos e olhos

343 Fatores de risco para surgimento de deficiecircncia fiacutesica

O principal fator de risco para o surgimento da incapacidade fiacutesica eacute o tempo

para o diagnoacutestico e tratamento Um atraso de mais de 3 meses para iniacutecio do

tratamento apoacutes o surgimento de sintomas mostrou-se significativo para o surgimento

de algum GIF Aleacutem disso foi constatado que a piora da DF fiacutesica naqueles pacientes

curados da doenccedila progride com o tempo chegando a 35 de chance e pacientes com

15 anos de cura Essa progressatildeo tambeacutem estaacute relacionada com reaccedilotildees da hanseniacutease

e a presenccedila de reclamaccedilotildees durante a fase de tratamento (SANTOS et al 2020

SRINIVAS et al 2019)

Srinivas e colaboradores (2019) averiguaram que pacientes com diagnoacutestico de

hanseniacutease apoacutes 60 anos tecircm duas vezes mais chance de se apresentarem com alguma

DF no momento do diagnoacutestico do que aqueles com menos de 30 anos No entanto esse

risco aumentado parece estar mais relacionado a diagnoacutestico tardio do que a idade em

si corroborando com a discussatildeo anterior (SANTOS et al 2020)

Tambeacutem reiterando as informaccedilotildees anteriores a hanseniacutease causada pela

infecccedilatildeo MB tem risco superior de causar alguma DF e em um menor tempo em relaccedilatildeo

agrave PB chegando a ser 9 vezes superior o nuacutemero de diagnoacutesticos associados a algum GIF

(QUEIROacuteS et al 2016 SANTOS et al 2020 SRINIVAS et al 2019) Da mesma forma

Queiroacutes e colaboradores (2016) afirmaram que quem possui a apresentaccedilatildeo dimoacuterfica

tem maior risco de desenvolver uma DF

Com isso em mente pode-se afirmar que grande parte da populaccedilatildeo cearense

portadora de hanseniacutease tem um risco aumentado para desenvolver alguma DF uma

vez que 671 dos casos em 2019 satildeo de pacientes MB e 385 tecircm a apresentaccedilatildeo

cliacutenica dimorfa (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020)



456

344 Consequecircncias do diagnoacutestico tardio

Ademais o estudo de Brito e colaboradores (2016) evidencia a estabilidade na

ocorrecircncia de casos novos com grau de incapacidade fiacutesica 2 (GIF 2) em relaccedilatildeo aos

outros graus estes os quais estatildeo em um padratildeo decrescente de detecccedilatildeo o que

comprova a prevalecircncia de diagnoacutesticos tardios e a vulnerabilidade do municiacutepio de

Fortaleza bem como uma possiacutevel endemia oculta como afirma o artigo O diagnoacutestico

tardio de acordo com Snirivas e colaboradores (2019) eacute decorrente da ignoracircncia

existente sobre a doenccedila e o fato de muitas pessoas esperarem que os sintomas saem

por si mesmos ao inveacutes de realizarem o tratamento

A hanseniacutease eacute uma doenccedila em que os sintomas tecircm um agravamento

progressivo quando natildeo tratados em que o indiviacuteduo vai desenvolvendo problemas

cada vez mais seacuterios como deformidades fiacutesicas permanentes

345 Estigma relacionado agrave hanseniacutease

Um aspecto fundamental pare se destacar eacute a prevalecircncia de um grande estigma

social sobre a hanseniacutease o qual eacute mais resistente do que a doenccedila em si Ele tem origem

na antiguidade em que a lepra nome transformado posteriormente em Hanseniacutease

para tentar mitigar tal preconceito era uma doenccedila altamente contagiosa mutilante e

incuraacutevel (DE SOUZA CID et al 2012) Os indiviacuteduos acometidos com tal sequela entatildeo

chamados de leprosos eram excluiacutedos da sociedade e recebiam tratamentos em

leprosaacuterios intensificando o estigma da doenccedila e o preconceito contra o doente

Destaca-se tambeacutem que uma passagem na biacuteblia caracterizando esta doenccedila como uma

puniccedilatildeo divina decorrente de um grave pecado ou ofensa a Deus contribuiu para tal

problemaacutetica

Tal estigma continua prevalecendo na comunidade devido principalmente agrave

escassez de informaccedilotildees sobre tal doenccedila em que os uacutenicos conhecimentos de diversos

indiviacuteduos principalmente aqueles que possuem baixa escolaridade satildeo baseados em

saberes populares de histoacuterias vinculadas agrave doenccedila e passagens na biacuteblia que

caracterizam a hanseniacutease como uma doenccedila terriacutevel (DE SOUZA CID et al 2012

MONTE et al 2015)

O entendimento de que incapacitaccedilotildees fiacutesicas irreversiacuteveis gerariam preconceito

contra os indiviacuteduos portadores da doenccedila de Hansen torna-se um dos principais



457

temores destas pessoas Tais estresses somados a apariccedilatildeo de manchas na pele ou outra

deformaccedilatildeo fiacutesica afetam a autoestima dos indiviacuteduos os quais ficam muitas vezes com

dificuldades de aceitaccedilatildeo (DE SOUZA CID et al 2012)

Muitas pessoas infectadas pela bacteacuteria incorporam o estigma social e passam a

ter inuacutemeros problemas psicossociais decorrentes disso tendo vergonha das manchas

presentes no corpo ou de outras deformaccedilotildees A depressatildeo eacute uma comorbidade comum

nestes indiviacuteduos aleacutem da recorrecircncia de quadros de ansiedade e alteraccedilotildees da imagem

corporal (SRINIVAS et al 2019 HOLANDA et al 2018) De acordo com o estudo de

Correcirca e colaboradores (2014) a maioria dos pacientes acometidos por essa doenccedila

apresentam uma sauacutede emocional fragilizada precisando de acompanhamento

psicoloacutegico ou psiquiaacutetrico

Aleacutem disso casos de preocupaccedilotildees somaacuteticas satildeo frequentes como aquisiccedilatildeo ou

manutenccedilatildeo de emprego muitas vezes a pessoa perde oportunidades de emprego por

precisar se dirigir ao meacutedico uma vez por mecircs durante o tratamento para a dosagem

acompanhada do poliquimioteraacutepico e receio de problemas fiacutesicos e psicossociais


Diante deste estudo a anaacutelise socioespacial mostrou que a hanseniacutease tem

distribuiccedilatildeo heterogecircnea no Brasil concentrando-se nas regiotildees Norte e Nordeste aleacutem

de ter estreita relaccedilatildeo com os fatores econocircmicos sociais e educacionais Conveacutem

destacar que a Hanseniacutease eacute uma doenccedila persistente no estado do Cearaacute e traz com ela

inuacutemeros prejuiacutezos tanto fiacutesicos quanto mentais Apesar de o estado ser

suficientemente capacitado para diagnosticar e tratar desta doenccedila ela ainda resiste

devido principalmente ao desconhecimento de muitas pessoas em relaccedilatildeo a ela e agrave

falta de busca por atendimento meacutedico o que favorece uma grande quantidade de

diagnoacutesticos tardios que infelizmente costumam aumentar a gravidade da doenccedila

Assim levando em consideraccedilatildeo o grande estigma presente na populaccedilatildeo

relacionado a essa mazela torna-se evidente a importacircncia de uma praacutetica cliacutenica

voltada natildeo somente agrave doenccedila mas tambeacutem ao entendimento da convivecircncia do

indiviacuteduo ao compartilhamento de informaccedilotildees sobre a hanseniacutease e ao conhecimento

das comorbidades recorrentes com esta doenccedila Somado a isso destaca-se a



458

importacircncia de se estabelecer condutas realizadas pela Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia que

sejam voltadas para o puacuteblico mais acometido pela doenccedila com o fito de atenuar a

cadeia de transmissatildeo nas aacutereas endecircmicas e melhorar os indicadores de

desenvolvimento humano Destaca-se ainda a importacircncia de estudos como este que

evidenciem tais problemas aleacutem das complicaccedilotildees fiacutesicas em si e explorem com mais

veemecircncia caracteriacutesticas que estejam relacionadas agrave sustentaccedilatildeo da hanseniacutease no

Cearaacute

REFEREcircNCIAS

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461

CAPIacuteTULO XXXVI

PERFIL SOCIODEMOGRAacuteFICO DE PESSOAS EM RASTREAMENTO PARA HANSENIacuteASE EM UM MUNICIacutePIO DO INTERIOR DO NORDESTE

Glebson Santos Sobral sup1 Iago Viniacutecius Odara do Nascimento Arauacutejo sup1

Dayane Ketlyn da Cunha Santos sup1 Alessana Silva Magalhatildees sup1

Iasmin Santos Andrade sup2 Ruan Cabral de Almeida Andrade sup1

Glebson Moura Silva sup3

sup1 Graduando do curso de Medicina Universidade Federal de Sergipe ndash UFS sup2 Graduando do curso de Enfermagem Universidade Federal de Sergipe ndash UFS sup3 Orientador e Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem de Lagarto Universidade Federal de Sergipe ndash UFS

RESUMO

Introduccedilatildeo A hanseniacutease eacute uma doenccedila tropical infectocontagiosa e negligenciada causada pelo bacilo Mycobacterium leprae O diagnoacutestico se baseia na avaliaccedilatildeo cliacutenica e epidemioloacutegica sendo o rastreamento a peccedila-chave para controle da doenccedila sobretudo em municiacutepios endecircmicos Objetivo Analisar o perfil sociodemograacutefico de uma populaccedilatildeo rastreada para hanseniacutease no municiacutepio de Lagarto estado de Sergipe de junho de 2019 a janeiro de 2020 Meacutetodos Trata-se de um estudo descritivo-quantitativo realizado atraveacutes de um questionaacuterio de perfil sociodemograacutefico e fichas de avaliaccedilatildeo de incapacidade nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede com maior nuacutemero de casos notificados do municiacutepio Resultados Foram entrevistados 216 indiviacuteduos dos quais cinco casos foram diagnosticados com Hanseniacutease A maior parte da amostra apresentava manchas dermatoloacutegicas ao exame fiacutesico sobretudo os participantes com as seguintes caracteriacutesticas sexo feminino cor parda entre 17 e 45 anos trabalhadores rurais catoacutelicos residentes naquela mesma localidade ensino fundamental completo renda familiar entre 1 e 3 salaacuterios miacutenimos e moradia com fornecimento de aacutegua e luz eleacutetrica Conclusotildees Este estudo demonstrou uma associaccedilatildeo entre a presenccedila de manchas de pele baixo niacutevel educacional e desvantagens socioeconocircmicas ratificando assim o caraacuteter de doenccedila negligenciada da hanseniacutease cujas taxas de incidecircncia e prevalecircncia satildeo maiores entre as populaccedilotildees mais pobres Portanto eacute essencial que a Atenccedilatildeo Primaacuteria expanda e fortaleccedila atividades relacionadas agrave prevenccedilatildeo rastreamento e ao tratamento bem-sucedido reduzindo a disseminaccedilatildeo da doenccedila

Palavras-chave Hanseniacutease Doenccedilas Negligenciadas Epidemiologia Perfil de Sauacutede

DOI 1051859amplladip2901121-36



462


A hanseniacutease eacute uma doenccedila crocircnica tropical infectocontagiosa e negligenciada

causada pelo bacilo Mycobacterium leprae um parasita intracelular fracamente Gram-

positivo que infecta principalmente macroacutefagos e ceacutelulas de Schwann apoacutes

transmissatildeo pelas vias respiratoacuterias atraveacutes de contato proacuteximo e prolongado A doenccedila

acomete os nervos superficiais da pele troncos nervosos perifeacutericos olhos e oacutergatildeos

internos podendo levar a um comprometimento dermatoneuroloacutegico de evoluccedilatildeo

lenta que culmina em incapacidades fiacutesicas (BRASIL 2017 BRASIL 2016 MOREIRA et

al 2019)

Atualmente o diagnoacutestico eacute essencialmente cliacutenico-epidemioloacutegico Portanto

depende do reconhecimento de sinais e sintomas caracteriacutesticos como manchas

hipocrocircmicas anesteacutesicas e anidroacuteticas espessamento dos troncos nervosos deacuteficits

sensitivo-motores e alteraccedilatildeo da sensibilidade coacuternea (FABRI et al 2016) As lesotildees

compreendem desde formas com caracteriacutesticas benignas e autorresolutivas ateacute

manifestaccedilotildees graves que cursam com alteraccedilotildees anatocircmicas e complicaccedilotildees

neuroloacutegicas permanentes (MOREIRA et al 2019) Aleacutem dos criteacuterios cliacutenicos tambeacutem

eacute possiacutevel utilizar laboratorialmente a baciloscopia cujo resultado negativo natildeo exclui o

diagnoacutestico (BRASIL 2016)

Em 2016 a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) lanccedilou a ldquoEstrateacutegia Global de

Hanseniacutease 2016-2020rdquo cujas metas principais eram zerar as incapacidades entre

novos pacientes pediaacutetricos bem como o nuacutemero de paiacuteses com legislaccedilatildeo que permita

qualquer tipo de discriminaccedilatildeo baseada na hanseniacutease aleacutem de reduzir a taxa de

incapacidade grau 2 para menos de um caso por milhatildeo de pessoas (WORLD HEALTH

ORGANIZATION 2019)

Em 2018 foram notificados 208619 novos casos em 159 paiacuteses e a taxa de

prevalecircncia foi de 02 para cada 10000 habitantes (WORLD HEALTH ORGANIZATION

2019) Com cerca de 30 mil novos casos anualmente o Brasil contribuiu com 92 dos

casos novos nas Ameacutericas (SCHREUDER NOTO RICHARDUS 2016) As regiotildees Centro-

Oeste Norte e Nordeste foram consideradas as mais endecircmicas (BRASIL 2018) Nesse

contexto o estado de Sergipe tem altas taxas de incidecircncia de hanseniacutease ocupando a



463

quarta posiccedilatildeo dentre os estados da regiatildeo Nordeste (BRASIL 2018) No municiacutepio em

que este estudo foi realizado nos uacuteltimos cinco anos cerca de 150 novos casos da

doenccedila foram notificados segundo informaccedilotildees cedidas pela Secretaria Municipal de

Sauacutede Entretanto para o Ministeacuterio da Sauacutede haacute subnotificaccedilatildeo e assume-se que o

quantitativo esperado para essa localidade seja cinco vezes maior do que o municiacutepio

vem apresentando (SILVA 2019)

Destarte diante desta realidade epidemioloacutegica preocupante Lima et al (2019)

mencionaram que a busca ativa funciona como importante ferramenta de detecccedilatildeo de

novos casos haja vista que diagnosticar precocemente a doenccedila atraveacutes dos sinais e

sintomas sugestivos possibilita a minimizaccedilatildeo dos seus impactos na capacidade fiacutesica e

reduz a exclusatildeo social dos indiviacuteduos acometidos Assim o presente estudo teve como

objetivo traccedilar o perfil sociodemograacutefico de uma populaccedilatildeo rastreada para hanseniacutease

em um municiacutepio endecircmico do Nordeste brasileiro caracterizando as pessoas que

apresentavam mancha e direcionando os casos suspeitos para confirmaccedilatildeo diagnoacutestica


Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa que analisou o

perfil sociodemograacutefico de uma populaccedilatildeo rastreada para hanseniacutease no municiacutepio de

Lagarto interior do estado de Sergipe entre os meses de junho de 2019 a janeiro de

2020

Lagarto eacute um municiacutepio localizado a sudoeste do estado de Sergipe no Nordeste

do Brasil Possui uma populaccedilatildeo estimada de 104408 habitantes e densidade

demograacutefica de 9784 habkm2 (BRASIL 2021)

Para a realizaccedilatildeo da pesquisa e delimitaccedilatildeo da amostra levou-se em

consideraccedilatildeo dados do boletim do Sistema de Informaccedilatildeo de Agravos de Notificaccedilatildeo

(SINAN) O rastreamento eacute tradicionalmente realizado pelas equipes de sauacutede do

municiacutepio que atuam nas Unidades Baacutesicas por meio de busca ativa com visitas

domiciliares e acompanhamento dos casos novos e existentes a fim de evitar as

incapacidades fiacutesicas decorrentes do agravo da doenccedila

Foram escolhidas as Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com o maior nuacutemero de

casos notificados nos uacuteltimos anos sendo elas Cliacutenica de Sauacutede da Famiacutelia Joseacute Antocircnio



464

Maroto Unidade Baacutesica de Sauacutede Maria do Carmo Alves Cliacutenica de Sauacutede da Famiacutelia Dr

Davi Marcos de Lima e a Unidade Baacutesica de Sauacutede Padre Almeida Aleacutem disso as

Unidades incluiacutedas nesta pesquisa apresentam localizaccedilatildeo estrateacutegica no centro da

cidade o que possibilitou a realizaccedilatildeo de atividades conjuntas com a Secretaria

Municipal de Sauacutede

Nesses serviccedilos foram realizados esclarecimentos sobre caracteriacutesticas de

manchas suspeitas de hanseniacutease agrave populaccedilatildeo presente e em seguida os ouvintes

foram convidados a participar da pesquisa A amostra portanto foi constituiacuteda por

todos os 216 indiviacuteduos que aceitaram participar voluntariamente do estudo Para

evitar vieacutes mesmo os indiviacuteduos que natildeo portavam qualquer mancha de pele foram

encorajados a participar da pesquisa Assim todo o puacuteblico-alvo das UBS atendia aos

criteacuterios de inclusatildeo desta pesquisa sendo o uacutenico criteacuterio de exclusatildeo a recusa dos

participantes em assinar o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido (TCLE)

Como instrumento de coleta foi utilizado um questionaacuterio sociodemograacutefico

composto por perguntas de identificaccedilatildeo e informaccedilotildees gerais como nome idade

escolaridade sexo cor autodeclarada estado civil profissatildeo naturalidade religiatildeo

endereccedilo renda familiar e acesso a aacutegua encanada e luz eleacutetrica Aleacutem disso foram

aplicadas fichas de avaliaccedilatildeo de incapacidades aos indiviacuteduos com perfil caracteriacutestico

para a hanseniacutease como a presenccedila de manchas com perda de sensibilidade presenccedila

de alteraccedilotildees nos nervos e o fato de a pessoa ter tido contato com pacientes que jaacute

foram diagnosticadas com a doenccedila

Foi aplicada estatiacutestica simples com uso de frequecircncia para a anaacutelise dos dados

coletados os quais foram analisados atraveacutes do programa Prism Graphpad 8

Esse trabalho tem como projeto-matildee o Projeto de Extensatildeo ldquo(Des)mancha

Lagarto Prevenccedilatildeo e Diagnoacutestico da Hanseniacuteaserdquo A pesquisa respeitou o que estaacute na

resoluccedilatildeo 4662012 da Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa tendo sido aprovada

pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal

de Sergipe registrada com o CAAE sob o Parecer 4086683 Todos os participantes

assinaram o TCLE Ademais visando uma melhor adequaccedilatildeo cientiacutefica os autores

seguiram as diretrizes da Iniciativa STROBE para redaccedilatildeo do artigo (MALTA et al 2010)



465

3 RESULTADOS

Foram abordados 216 indiviacuteduos dos quais 838 possuiacuteam alguma lesatildeo de

pele Ao final do estudo um total de cinco pacientes foram encaminhados e receberam

confirmaccedilatildeo diagnoacutestica de hanseniacutease Esse quantitativo correspondeu agrave metade dos

casos confirmados em todo o muniacutecipio de Lagarto no ano de 2019 segundo

informaccedilotildees cedidas pela Secretaria Municipal de Sauacutede A busca ativa empreendida por

esta pesquisa portanto contribuiu sobremaneira para a identificaccedilatildeo de novos casos

no contexto da populaccedilatildeo avaliada

Tabela 1 ndash Panorama sociodemograacutefico de indiviacuteduos rastreados para hanseniacutease Lagarto-SE 2019

Manchas presentes ao exame fiacutesico (n=181) ~ 838

Manchas ausentes ao exame fiacutesico (n=35) ~ 162

Total de pacientes (n=216)

Sexo

Masculino 2155 (n=39) 1429 (n=5) 2037 (n=44)

Feminino 7845 (n=142) 8571 (n=30) 7963 (n=172)

Idade

1-16 anos 11 (n=2) 571 (n=2) 185 (n=4)

17-45 anos 5856 (n=106) 60 (n=21) 588 (n=127)

46-65 anos 3094 (n=56) 2571 (n=9) 3009 (n=65)

gt 65 anos 939 (n=17) 857 (n=3) 926 (n=20)

Escolaridade

Analfabeto 552 (n=10) 1143 (n=4) 648 (n=14) Ensino Fundamental 558 (n=101) 60 (n=21) 5648 (n=122)

Ensino Meacutedio Incompleto 608 (n=11) 1714 (n=6) 787 (n=17)

Ensino Meacutedio Completo 2707 (n=49) 1143 (n=4) 2454 (n=53)

Ensino Superior 552 (n=10) 0 (n=0) 463 (n=10)

Cor de pele

Amarelo 221 (n=4) 571 (n=2) 278 (n=6)

Branco 1602 (n=29) 1429 (n=5) 1574 (n=34)

Pardo 5635 (n=102) 4286 (n=15) 5417 (n=117)

Preto 2541 (n=46) 3714 (n=13) 2731 (n=59)

Estado Civil

Solteiro 6022 (n=109) 5714 (n=20) 5973 (n=129)

Casado 3370 (n=61) 3143 (n=11) 3334 (n=72)

Separado 331 (n=6) 286 (n=1) 324 (n=7)

Viuacutevo 276 (n=5) 857 (n=3) 37 (n=8)

Religiatildeo

Catoacutelica 7459 (n=135) 7429 (n=26) 7454 (n=161)

Evangeacutelica 1602 (n=29) 1429 (n=5) 1574 (n=34)

Nenhuma 939 (n=17) 1143 (n=4) 973 (n=21)

Ocupaccedilatildeo Aposentado 442 (n=8) 286 (n=1) 416 (n=9)

Autocircnomo 2431 (n=44) 2286 (n=8) 2407 (n=52)

Desempregado 2265 (n=41) 20 (n=7) 2223 (n=48)



466

LavradorAgricultor 326 (n=59) 4571 (n=16) 3473 (n=75)

Outros 1602 (n=29) 857 (n=3) 1481 (n=32)

Renda Familiar

Sem renda 055 (n=1) 0 (n=0) 046 (n=1)

Ateacute 01 salaacuterio miacutenimo 4254 (n=77) 60 (n=21) 4537 (n=98)



gt 7 salaacuterios miacutenimos 11 (n=2) 0 (n=0) 093 (n=2)

Naturalidade

Lagarto-SE 6685 (n=121) 7429 (n=26) 6805 (n=147)

Outros municiacutepios de Sergipe

2044 (n=37) 1429 (n=5) 1945 (n=42)

Outros estados 1271 (n=23) 1143 (n=4) 125 (n=27)

Aacutegua Encanada

Sim 9171 (n=166) 9429 (n=33) 9213 (n=199)

Natildeo 829 (n=15) 571 (n=2) 787 (n=17)

Energia Eleacutetrica

Sim 9945 (n=180) 100 (n=35) 9954 (n=215)

Natildeo 055 (n=1) 0 (n=0) 046 (n=1)


Com relaccedilatildeo ao sexo a maior parte da amostra foi composta por indiviacuteduos do

sexo feminino Referente agrave presenccedila de mancha ao exame dermatoloacutegico o sexo

feminino apresentou mais manchas do que o sexo masculino (7845 e 2155

respectivamente) Quanto aos indiviacuteduos que natildeo apresentavam manchas o sexo

feminino tambeacutem representou a maioria (8571) Entretanto proporcionalmente os

homens apresentaram mais manchas do que as mulheres

Segundo a faixa etaacuteria a maioria dos participantes tinha idade entre 17 e 45 anos

(588) Dos indiviacuteduos com e sem lesatildeo dermatoloacutegica ao exame fiacutesico o resultado se

repete (5856 e 6000 respectivamente)

A respeito do grau de escolaridade mais da metade dos participantes possuiacutea

ensino fundamental (5648) independentemente da presenccedila de manchas (5580)

ou da ausecircncia delas (6000)

Referente agrave cor de pele mais da metade dos entrevistados autodeclarou-se

pardo (5417) seguidos de pretos (2731) brancos (1574) e amarelos (278)

Quanto aos indiviacuteduos que possuiacuteam alguma lesatildeo dermatoloacutegica pardos e pretos

tambeacutem foram maioria (5635 e 2541 respectivamente)



467

Acerca do estado civil grande parte dos participantes eram solteiros (5973)

repetindo-se o mesmo resultado quando estes apresentavam (6022) ou natildeo (5714)

manchas ao exame fiacutesico

Acerca da religiatildeo 7454 declararam-se catoacutelicos seguidos de evangeacutelicos

(1574) A respeito da presenccedila ou natildeo de manchas os catoacutelicos tambeacutem eram maioria

em ambos os grupos (7459 e 7429 respectivamente)

Referente agrave ocupaccedilatildeo houve predominacircncia de lavradoresagricultores

(3473) seguidos por autocircnomos (2407) e desempregados (2223) A frequecircncia

de entrevistados com manchas tambeacutem seguia essa ordem lavradoresagricultores

(3260) autocircnomos (2431) e desempregados (2265)

A maioria dos abordados tinha como renda mensal 1 a 3 salaacuterios miacutenimos

(5185) Resultado semelhante eacute observado quando se considera a presenccedila de

manchas ao exame fiacutesico (5414) Poreacutem na ausecircncia delas indiviacuteduos com ateacute 1

salaacuterio-miacutenimo de renda eram prevalentes (6000)

No que tange agrave naturalidade boa parte era natural do municiacutepio estudado

(6805) seguindo resultado semelhante quando se considerava a presenccedila de

manchas (6685) ou ausecircncia das mesmas (7429)

Quase a totalidade dos entrevistados possuiacutea aacutegua encanada e energia eleacutetrica

em suas residecircncias (9213 e 9954 respectivamente) Independentemente da

presenccedila ou ausecircncia de lesotildees dermatoloacutegicas a grande parte apresentava aacutegua

encanada (9171 e 9429 respectivamente) e energia eleacutetrica (9945 e 100) Ao

associar estas variaacuteveis com a quantidade de manchas em pele os indiviacuteduos sem aacutegua

encanada e sem luz eleacutetrica apresentaram-se mais acometidos (8824 e 100

respectivamente) quando comparados agravequeles que possuiacuteam a oferta regular destes

serviccedilos (8341 e 8372 respectivamente)

4 DISCUSSAtildeO

A maior parte do puacuteblico participante da pesquisa foi composta por mulheres

Todavia a proporccedilatildeo de homens com mancha foi maior do que a de mulheres com

mancha o que estaacute de acordo com a maior incidecircncia de doenccedilas que provocam

manchas incluindo a hanseniacutease em homens Isso se deve de acordo com Santana et



468

al (2017) agrave exposiccedilatildeo mais frequente a ambientes de risco e ao estilo de vida adotado

pelos homens que elevam os casos de doenccedilas infectocontagiosas Aleacutem de serem mais

frequentes os programas de sauacutede especiacuteficos voltados agrave sauacutede da mulher os homens

em geral tecircm menor preocupaccedilatildeo com o corpo e a esteacutetica o que retarda o diagnoacutestico

acurado de manchas que porventura venham a apresentar (MELAtildeO et al 2011)

A maioria dos participantes do estudo havia estudado apenas ateacute o ensino

fundamental A pouca escolaridade eacute reconhecidamente um fator de risco agrave

transmissatildeo de doenccedilas infectocontagiosas sobretudo a hanseniacutease haja vista interferir

diretamente na compreensatildeo de informaccedilotildees de sauacutede divulgadas nos meios de

comunicaccedilatildeo A populaccedilatildeo que natildeo possui conhecimento sobre as medidas profilaacuteticas

e de controle da hanseniacutease apresenta maior suscetibilidade agrave doenccedila (LIMA et al 2016

BRITO et al 2016) Ademais a insciecircncia dos sinais de alarme retarda a busca por

serviccedilos de sauacutede e a baixa qualificaccedilatildeo para identificar sinais e sintomas da doenccedila

possibilita o aparecimento de sequelas (SANTANA et al 2017) Em se tratando de

hanseniacutease disfunccedilotildees nervosas irreversiacuteveis podem advir do natildeo tratamento oportuno

da doenccedila prejudicando a vida pessoal e laboral do indiviacuteduo indefinidamente

Dos indiviacuteduos com manchas a maioria tinha renda de 1 a 3 salaacuterios miacutenimos

seguidos de perto pelos que tinham renda de ateacute um salaacuterio miacutenimo Segundo Moura et

al (2016) eacute preciso ser cauteloso ao afirmar que a hanseniacutease eacute uma doenccedila

caracteriacutestica da pobreza pois o que acontece eacute que pessoas de baixo niacutevel

socioeconocircmico tecircm maiores riscos de adquirir doenccedilas transmissiacuteveis devido a

condiccedilotildees de moradia e alimentaccedilatildeo insatisfatoacuterias Esse raciociacutenio encontra subsiacutedio

em achados deste estudo no qual se identificou que de todos os indiviacuteduos sem acesso

agrave aacutegua encanada ou luz eleacutetrica 8462 e 100 respectivamente apresentavam

alguma mancha na pele Por mais que natildeo seja uma condiccedilatildeo definidora de doenccedila as

maacutes condiccedilotildees habitacionais facilitam a disseminaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas

como a hanseniacutease

Quanto ao estado civil a relaccedilatildeo de indiviacuteduos casados que referiram alguma

mancha (8387 dos casados) foi ligeiramente maior do que a de indiviacuteduos que natildeo

estatildeo em um matrimocircnio (8189 dos natildeo casados) Isso pode estar relacionado ao fator

protetor de um parceiro estaacutevel referenciado em algumas pesquisas como indiviacuteduo



469

promotor de um diagnoacutestico mais precoce atraveacutes do incentivo agrave procura de ajuda

meacutedica diante de sinais preocupantes bem como do encorajamento ao tratamento

definitivo em oposiccedilatildeo agrave conduta expectante (AIZER et al 2013) Os pacientes casados

dessa forma podem tomar conhecimento de suas manchas mais precocemente

Dos que apresentavam alguma mancha a maior parte se concentrava na faixa

etaacuteria entre 17 e 45 anos correspondendo a 5962 Esse resultado corrobora os

achados de outros estudos que afirmam ser a populaccedilatildeo economicamente ativa a mais

afetada (MELAtildeO et al 2011) Consequentemente eacute esperado um ocircnus consideraacutevel agrave

economia do paiacutes tanto pelas despesas de tratamento de uma doenccedila potencialmente

erradicaacutevel quanto pela diminuiccedilatildeo da funcionalidade dos indiviacuteduos afetados

reduzindo sua capacidade laboral

No que tange agrave ocupaccedilatildeo a maior parte dos participantes era de agricultores

(3227) Dos que apresentaram mancha os trecircs grupos mais prevalentes foram de

agricultores (3013) de autocircnomos (2564) e de desempregados (2179) Fato

semelhante foi encontrado por Batista et al (2011) cujo estudo tambeacutem apontou os

autocircnomos profissionais do lar lavradores e desempregados como os grupos com

maiores prevalecircncias de mancha Esses dados sugerem uma maior concentraccedilatildeo da

hanseniacutease e de outras doenccedilas que cursam com manchas de pele em populaccedilotildees mais

vulneraacuteveis socioeconomicamente (SILVA et al 2018) As condiccedilotildees de trabalho em

geral insalubres que caracterizam essas ocupaccedilotildees podem fomentar a transmissatildeo de

doenccedilas infectocontagiosas em associaccedilatildeo agrave falta de conhecimento teacutecnico-formal

necessaacuterio agrave execuccedilatildeo dessas atividades ndash que poderia muito provavelmente aumentar

a biosseguranccedila desses profissionais

Em relaccedilatildeo agrave cor de pele a maior parte da amostra foi constituiacuteda por pardos e

pretos o mesmo aconteceu para os indiviacuteduos que apresentavam alguma mancha Esse

dado eacute semelhante aos encontrados por Moura et al (2016) que tambeacutem identificaram

a maior concentraccedilatildeo do aparecimento de manchas na populaccedilatildeo parda seguida por

brancos e pretos Todavia Melatildeo et al (2011) trazem a raccedila branca como a mais

prevalente seguida por pretos e pardos O certo eacute que o aparecimento de manchas natildeo

se distribui homogeneamente nas populaccedilotildees do Brasil (SANTANA et al 2017) Isso



470

reflete uma desigualdade de acesso a serviccedilos de sauacutede e de oportunidades de

tratamento historicamente conhecida e condicionada no cenaacuterio brasileiro

Segundo dados do Ministeacuterio da Sauacutede a forma dimorfa eacute a apresentaccedilatildeo mais

comum da hanseniacutease no momento do diagnoacutestico em 70 dos casos (BRASIL 2017)

Trata-se de uma das formas multibacilares da doenccedila levando cerca de dez anos para

se instalar Assim sendo eacute perceptiacutevel o atraso na identificaccedilatildeo dos sinais cliacutenicos mais

precoces durante a forma paucibacilar da doenccedila muito provavelmente devido aos

fatores agravantes previamente discutidos Corroborando com essa explanaccedilatildeo os

dados de um estudo realizado na Amazocircnia por Costa et al (2017) demonstraram a

relevacircncia das accedilotildees de vigilacircncia em sauacutede e da capacitaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede

quanto ao diagnoacutestico agrave busca ativa e agrave notificaccedilatildeo da doenccedila visando a sua diminuiccedilatildeo

e controle Aleacutem disso eacute necessaacuteria a realizaccedilatildeo de educaccedilatildeo em sauacutede para a

populaccedilatildeo e a assistecircncia individualizada e direta tanto para o doente quanto para os

seus contatos (ARAUacuteJO et al 2017)

5 CONCLUSOtildeES

Atraveacutes da busca ativa cinco casos de hanseniacutease foram confirmados o que

correspondeu agrave metade das notificaccedilotildees do municiacutepio de Lagarto em 2019 O estudo

apresenta o perfil sociodemograacutefico dos pacientes rastreados o qual eacute composto

majoritariamente por indiviacuteduos do sexo feminino com algum tipo de mancha

dermatoloacutegica e com baixa escolaridade O estudo apresenta limitaccedilotildees estatiacutesticas

portanto a generalizaccedilatildeo desses dados natildeo eacute aconselhaacutevel

Destarte eacute fundamental que as accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede continuem sendo

implementadas pelas equipes da Atenccedilatildeo Primaacuteria para que os indiviacuteduos sejam

orientados quanto agraves formas de prevenccedilatildeo e sejam rastreados para a doenccedila e aos

esquemas de tratamento disponibilizados pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede Assim novos

estudos referentes agrave temaacutetica satildeo de suma importacircncia a fim de melhorar a situaccedilatildeo

epidemioloacutegica no paiacutes



471

AGRADECIMENTOS

Agradecemos imensamente agrave Secretaacuteria Municipal de Sauacutede de LagartoSE que

aleacutem de permitir a realizaccedilatildeo do estudo nas Unidades Baacutesicas do municiacutepio cooperou

com os pesquisadores em accedilotildees de conscientizaccedilatildeo acerca da Hanseniacutease Tambeacutem

somos gratos agrave Proacute-reitoria de Assuntos Estudantis (PROEST) da Universidade Federal

de Sergipe pelo apoio recebido

REFEREcircNCIAS

AIZER Ayal A CHEN Ming-Hui MCCARTHY Ellen P MENDU Mallika L KOO Sophia WILHITE Tyler J GRAHAM Powell L CHOUEIRI Toni K HOFFMAN Karen E MARTIN Neil E Marital Status and Survival in Patients With Cancer Journal Of Clinical Oncology [SL] v 31 n 31 p 3869-3876 1 nov 2013

ARAUacuteJO Rose Mary da Silva et al Anaacutelise do perfil epidemioloacutegico da hanseniacutease Rev

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BRASIL INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteSTICA Municiacutepios

Lagarto 2021 Disponiacutevel em lthttpscidadesibgegovbrbrasilselagartopanoramagt Acesso em 22 ago 2020

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Boletim

Epidemioloacutegico hanseniacutease Brasiacutelia Editora MS 2018 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Diretrizes para

vigilacircncia atenccedilatildeo e eliminaccedilatildeo da Hanseniacutease como problema de sauacutede puacuteblica manual teacutecnico-operacional Brasiacutelia Editora Ms 2016 Disponiacutevel em httpsportalarquivos2saudegovbrimagespdf2016fevereiro04diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-webpdf Acesso em 22 ago 2020

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Guia praacutetico sobre a

hanseniacutease Brasiacutelia Editora MS 2017 Disponiacutevel em httpsportalarquivos2saudegovbrimagespdf2017novembro22Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEBpdf Acesso em 22 ago 2020



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BRITO Karen Krystine Gonccedilalves et al Caracterizaccedilatildeo dos casos de hanseniacutease diagnostica dos atraveacutes do exame de contato Rev enferm UFPE on line p 435-441 2016

COSTA Leandro Arauacutejo BORBA-PINHEIRO Claacuteudio Joaquim REIS Juliana Henrique dos

REIS Siacutelvio Henrique dos Anaacutelise epidemioloacutegica da hanseniacutease na Microrregiatildeo de Tucuruiacute Amazocircnia brasileira com alto percentual de incapacidade fiacutesica e de casos entre jovens Revista Pan-Amazocircnica de Sauacutede [SL] v 8 n 3 p 9-17 set 2017

FABRI Angeacutelica da Conceiccedilatildeo Oliveira Coelho CARVALHO Ana Paula Mendes VIEIRA

Nayara Figueiredo BUENO Isabela de Caux RODRIGUES Rayssa Nogueira MONTEIRO Thayenne Barrozo Mota CORREA-OLIVEIRA Rodrigo DUTHIE Malcolm S LANA Francisco Carlos Feacutelix Integrative literature review of the reported uses of serological tests in leprosy management Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical [SL] v 49 n 2 p 158-164 abr 2016

LIMA Rosemary Soares Ker et al A importacircncia da busca ativa como estrateacutegia de

controle da hanseniacutease em territoacuterios endecircmicos Hansen int p 55-63 2016 Disponiacutevel em httpspesquisabvsaludorgportalresourceptbiblio-972896 Acesso em 22 ago 2020

MALTA Monica CARDOSO Leticia Oliveira BASTOS Francisco Inacio MAGNANINI

Monica Maria Ferreira SILVA Cosme Marcelo Furtado Passos da Iniciativa STROBE subsiacutedios para a comunicaccedilatildeo de estudos observacionais Revista de Sauacutede Puacuteblica [SL] v 44 n 3 p 559-565 jun 2010

MELAtildeO Suelen BLANCO Luis Felipe de Oliveira MOUNZER Nage VERONEZI Carlos

Cassiano Denipotti SIMOtildeES Priscyla Waleska Targino de Azevedo Perfil epidemioloacutegico dos pacientes com hanseniacutease no extremo sul de Santa Catarina no periacuteodo de 2001 a 2007 Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical [SL] v 44 n 1 p 79-84 fev 2011

MOREIRA Rebeca Silva COSTA Joatildeo Santos MOREIRA-JUNIOR Vicente Trindade

GOacuteES Marco Aureacutelio de Oliveira Tendecircncia temporal da hanseniacutease em Aracaju Sergipe Brasil Revista de Epidemiologia e Controle de Infecccedilatildeo [SL] v 9 n 1 p 67-74 3 jan 2019

MOURA A D A et al Perfil dos portadores de hanseniacutease de um centro de referecircncia

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hanseniacutease em um centro de atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Rev enferm UFPE on line p 4404-4409 2017



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SCHREUDER Pieter AM NOTO Salvatore RICHARDUS Jan Hendrik Epidemiologic trends of leprosy for the 21st century Clinics In Dermatology [SL] v 34 n 1 p 24-31 jan 2016

SILVA Glebson Moura Projeto (Des) mancha Lagarto Prevenccedilatildeo e Diagnoacutestico da

Hanseniacutease Projeto de Extensatildeo Universidade Federal de Sergipe Lagarto 2019

SILVA Maria Beatriz Arauacutejo SANTOS Izaura Cleone Ferreira dos ARAethJO Keacutethylen

Benevides Santos de BRITO Maria Isabelle Barbosa da Silva Psychosocial aspects in Hanseniasis carriers in a reference center of Pernambuco Revista Enfermagem Digital Cuidado e Promoccedilatildeo da Sauacutede [SL] v 3 n 2 p 54-59 2018

WORLD HEALTH ORGANIZATION Leprosy 2019 Disponiacutevel em

httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailleprosy Acesso em 22 ago 2020



474

CAPIacuteTULO XXXVII

PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL DA HANSENIacuteASE ESTUDO BASEADO EM UM RELATO DE CASO

Thanamy de Andrade Santos sup1 Taisa Shiguihara sup1





RESUMO

A hanseniacutease consiste em uma doenccedila infectocontagiosa com potencial de causar incapacidades fiacutesicas se natildeo tratada em tempo haacutebil Destaca-se a longa histoacuteria de estigma social isolamento em instituiccedilotildees e o lento processo de evoluccedilatildeo das medidas de sauacutede puacuteblica e dos meacutetodos de tratamento e de profilaxia da doenccedila O presente estudo por meio de investigaccedilatildeo baseada em revisatildeo de fontes bibliograacuteficas e documentais tem como objetivo relatar e discutir o caso cliacutenico de um paciente do sexo masculino que viveu por cinco anos no antigo Hospital-Colocircnia Antocircnio Justa (Maracanauacute regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute) apoacutes ser diagnosticado com hanseniacutease Apoacutes 25 anos da alta do primeiro tratamento o paciente evoluiu com recidiva da doenccedila sendo acompanhado ambulatorialmente no Centro de Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (Fortaleza Cearaacute) A evoluccedilatildeo histoacuterica da hanseniacutease revela a importacircncia da modernizaccedilatildeo das medidas de sauacutede para o processo de reintegraccedilatildeo dos portadores desta doenccedila Palavras-chave Hanseniacutease Recidiva Estigma social Hospital Colocircnia


A hanseniacutease trata-se de uma doenccedila infectocontagiosa milenar causada pelo

bacilo de Hansen o Mycobacterium leprae Sua evoluccedilatildeo eacute crocircnica manifestando-se

principalmente por lesotildees cutacircneas com diminuiccedilatildeo ou ausecircncia da sensibilidade

(teacutermica dolorosa ou taacutetil) causada pelo acometimento do sistema nervoso perifeacuterico

Se natildeo diagnosticados e tratados corretamente os indiviacuteduos com hanseniacutease podem



475

apresentar sequelas da doenccedila como atrofias deformidades paresias e paralisias

evoluindo com incapacidades fiacutesicas permanentes Embora tenha cura a hanseniacutease

continua a ser um problema de sauacutede expressivo em muitos paiacuteses A Iacutendia e o Brasil

representam a maioria dos casos notificados no mundo sendo a doenccedila de Hansen

considerada endecircmica em ambos os paiacuteses (EIDT 2004 WHITE FRANCO-PAREDES

2015)

As deformidades e incapacidade fiacutesica causadas pela hanseniacutease bem como

aspectos religiosos e sociais associados agrave doenccedila geravam e infelizmente continuam a

gerar atitudes estigmatizantes sobre as pessoas portadoras do Mal de Hansen A

hanseniacutease era conhecida nos tempos biacuteblicos como lepra (que tem origem da

traduccedilatildeo grega dos textos hebraicos a palavra ldquotsaraathrdquo foi traduzida como ldquoleproacutesrdquo

que significa escama) No Velho Testamento da Biacuteblia Sagrada no capiacutetulo 13 de Leviacutetico

haacute o registro do isolamento social de indiviacuteduos infectados e outras medidas como a

incineraccedilatildeo das vestes dos doentes Ressalta-se que no Novo Testamento a segregaccedilatildeo

dos portadores de hanseniacutease continuava a ser implementada como a estrateacutegia de

controle da propagaccedilatildeo da doenccedila transmissiacutevel podendo ser curada somente por meio

de um milagre divino Anos apoacutes no ano de 583 o Conciacutelio de Lyon estabeleceu leis da

igreja catoacutelica proibindo o contato de ldquoleprososrdquo com indiviacuteduos saudaacuteveis Na Franccedila

tais medidas de segregaccedilatildeo foram rigorosamente aplicadas ao receber o diagnoacutestico da

doenccedila realizava-se um ofiacutecio religioso em intenccedilatildeo do doente semelhante ao ofiacutecio

dos mortos apoacutes o ritual o indiviacuteduo era excluiacutedo da sociedade sendo obrigado a residir

em locais reservados para os enfermos Ademais o indiviacuteduo diagnosticado deveria

vestir-se de modo a identificaacute-lo como ldquoleprosordquo tendo ainda que soar um instrumento

avisando sua aproximaccedilatildeo (EIDT 2004 BENNETT PARKER ROBSON 2008 CONTI 2008

CUNHA et al 2015 WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

No Brasil os primeiros casos de hanseniacutease foram notificados em 1600 no Rio

de Janeiro onde anos mais tarde em 1637 seria criado o primeiro lazareto no paiacutes No

Estado do Cearaacute os primeiros casos foram registrados em 1862 Ateacute o iniacutecio dos anos

1920 o isolamento dos hansenianos dava-se voluntariamente a modestos hospitais de

Laacutezaro a maioria dos pacientes se dirigiam aos lazaretos por natildeo ter meios de

sobrevivecircncia Poreacutem em 1923 iniciou-se a implementaccedilatildeo do ldquomodelo tripeacuterdquo formado



476

pelo leprosaacuterio (para os doentes) pelo dispensaacuterio (para os eventuais contagiados) e

pelo preventoacuterio (para os filhos saudaacuteveis dos hansenianos) Ateacute o iniacutecio da deacutecada de

1940 foram construiacutedos vaacuterios hospitais-colocircnia para abrigar os atingidos pela moleacutestia

Comeccedilava entatildeo uma praacutetica de segregaccedilatildeo socioespacial Em 1943 havia em todo o

paiacutes 36 leprosaacuterios compreendendo colocircnias agriacutecolas hospitais-colocircnias hospitais e

asilos aleacutem de 50 dispensaacuterios distribuiacutedos por alguns estados (BENNETT PARKER

ROBSON 2008 CONTI 2008 CUNHA et al 2015 EIDT 2004 LAPCHENSK HARDT 2018

LESSHAFFT et al 2009 SANTOS MENEZES 2008 WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

Com o avanccedilo da medicina em 1943 o estudo realizado por Guy Faget em

Louisiana demonstrou que as drogas sulfonadas eram eficazes contra o bacilo Todavia

as poliacuteticas de confinamento perduraram ainda em vaacuterios paiacuteses por muitos anos

Demonstrando que apesar do avanccedilo sobre o conhecimento cientiacutefico sobre a

hanseniacutease doenccedila de alta infectividade e baixa patogenicidade (isto eacute infecta muitas

pessoas no entanto poucas adoecem) muitas das decisotildees poliacuteticas quanto agraves medidas

de sauacutede puacuteblica eram influenciadas pelo estigma social Todavia foi somente por

intermeacutedio do Decreto Federal nordm 968 de 7 de maio de 1962 que o internamento

obrigatoacuterio deixou de vigorar A partir de 1976 o Ministeacuterio de Sauacutede promoveu a

terapia ambulatorial das pessoas com hanseniacutease Apesar disso os hospitais-colocircnia

continuaram a receber pacientes ateacute a deacutecada de 1980 e a abertura dos leprosaacuterios se

deu por meio de um processo moroso devido aos dilemas associados agrave prestaccedilatildeo de

serviccedilos de reintegraccedilatildeo das pessoas que haviam sido isoladas pelo Mal de Hansen aleacutem

da dificuldade de ressocializaccedilatildeo dos indiviacuteduos que muitos optavam por permanecer

na Colocircnia (BENNETT PARKER ROBSON 2008 CONTI 2008 CUNHA et al 2015 EIDT

2004 LAPCHENSK HARDT 2018 LESSHAFFT et al 2009 SANTOS MENEZES 2008

WHITE FRANCO-PAREDES 2015)

O presente estudo teve como objetivo relatar o caso cliacutenico de um paciente do

sexo masculino que viveu por cinco anos no antigo Hospital-Colocircnia Antocircnio Justa

(Maracanauacute regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute) apoacutes ser diagnosticado com

hanseniacutease e que 25 anos depois da alta do primeiro tratamento evoluiu com recidiva

da doenccedila sendo acompanhado ambulatorialmente no Centro de Referecircncia Nacional



477

em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia para discutir a perspectiva sociocultural deste

doenccedila

2 METODOLOGIA

Esta pesquisa foi realizada atraveacutes da investigaccedilatildeo em fontes documentais

(prontuaacuterio meacutedico do paciente cujo caso foi relatado pesquisado in loco no Centro de

Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia) com discussatildeo embasada

em literatura cientiacutefica obtida atraveacutes de buscas na biblioteca eletrocircnica SciElO e no

Portal BVS com a seleccedilatildeo de artigos cientiacuteficos dentro da temaacutetica publicados entre os

anos de 2007 e 2020 bem como em informaccedilotildees governamentais

O prontuaacuterio fonte deste relato de caso faz parte da pesquisa ldquoRecidiva em


submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do

Cearaacute (UECE) e pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro Dermatoloacutegico Dona Libacircnia

(CDDL) com Nuacutemero do Parecer 2797602

3 RELATO DE CASO

Em 1982 paciente do sexo masculino de 22 anos foi diagnosticado com

hanseniacutease multibacilar e permaneceu internado para tratamento no Hospital Colocircnia

Antocircnio Justa (CE) ateacute 1987 instituiccedilatildeo conhecida como ldquoleprosaacuteriordquo localizada no

estado do Cearaacute

No ano de 2012 jaacute aos 52 anos de idade e 30 anos apoacutes o diagnoacutestico da primeira

doenccedila paciente foi diagnosticado com recidiva de hanseniacutease no municiacutepio de Canindeacute

(CE) apresentando como queixa principal a presenccedila de ldquomanchas no corpordquo Durante

o tratamento apresentou reaccedilatildeo hansecircnica tipo 1 com necessidade do uso de

prednisona para resoluccedilatildeo das exacerbaccedilotildees A segunda doenccedila foi classificada e

tratada como multibacilar de acordo com o protocolo vigente no periacuteodo recebendo

alta em 2013

Em 2016 aos 56 anos recebeu o diagnoacutestico de segunda recidiva de Hanseniacutease

no Centro de Referecircncia Nacional em Dermatologia Sanitaacuteria Dona Libacircnia (CE) A

anamnese mostrou nodulaccedilotildees difusas e dolorosas aleacutem de alopecia em barba e



478

membros inferiores A hanseniacutease foi classificada como multibacilar forma cliacutenica

dimorfa (borderline virchowiana) e iacutendice baciloscoacutepico inicial de 275 O tratamento

seguiu o protocolo multibacilar com 12 doses e transcorreu sem irregularidades eou

abandonos Paciente apresentou reaccedilotildees hansecircnicas tipo 1 e tipo 2 com uso

prolongado de Talidomida e Prednisona Os nervos tibiais fibular direito e ulnar

esquerdo mostravam-se dolorosos aleacutem de espessamento com teste de Tinel positivo

em nervos fibulares e ulnares Apresentou reduccedilatildeo de sensibilidade em peacutes e suspeita

de garra em peacute esquerdo poreacutem foi questionado em avaliaccedilatildeo meacutedica acerca da

veracidade do grau de incapacidade uma vez que paciente tinha intenccedilatildeo de receber

auxiacutelio governamental em virtude da doenccedila e suas sequelas

4 DISCUSSAtildeO

A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecciosa de alta prevalecircncia no Brasil

principalmente em estados do Nordeste com detecccedilatildeo de 23622 novos casos somente

no Cearaacute entre 2008-2019 (CEARAacute [2019]) O agente etioloacutegico desta doenccedila eacute uma

micobacteacuteria denominada Mycobacterium leprae transmitida pelas vias aeacutereas

principalmente quando existe contato prolongado entre um infectado e um indiviacuteduo

susceptiacutevel O M leprae tem tropismo por nervos perifeacutericos mais especificamente as

ceacutelulas de Schwann mas podem afetar tambeacutem a pele e diversos oacutergatildeos internos Um

aspecto importante para o entendimento da doenccedila eacute sua evoluccedilatildeo lenta gradual e

progressiva que retarda e dificulta o diagnoacutestico cliacutenico assim como permite um

nuacutemero crescente de lesotildees complicaccedilotildees e sequelas fiacutesicas ao longo da doenccedila sendo

muitas vezes irreversiacuteveis mesmo com tratamento regular (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE

2017)

A hanseniacutease pode ser classificada quanto agrave concentraccedilatildeo de bacilos

(paucibacilar e multibacilar) e quanto agrave forma cliacutenica (Indeterminada Tuberculoide

Dimorfa e Virchowiana) A classificaccedilatildeo bacilar reflete agrave resistecircncia imunoloacutegica do

indiviacuteduo frente agrave doenccedila pois as formas indeterminada e tuberculoide consideradas

paucibacilares representam uma imunidade celular eficiente em controlar a

proliferaccedilatildeo de bacilos levando a uma baixa taxa de transmissatildeo da doenccedila assim como

tendem a apresentar um quadro dermato-neuroloacutegico menos exuberante Isso indica a



479

necessidade de tratamento por um periacuteodo mais curto de 6 meses e com duas drogas

(Rifampicina e Dapsona) segundo o Ministeacuterio da Sauacutede Os indiviacuteduos classificados

como multibacilares apresentam uma imunidade celular falha em limitar a proliferaccedilatildeo

de bacilos o que predispotildee agrave transmissatildeo da doenccedila e reflete em manifestaccedilotildees cliacutenicas

variadas e intensas com maiores sequelas complicaccedilotildees e reaccedilotildees hansecircnicas Para

esses casos o Ministeacuterio da Sauacutede aplica um tratamento de 12 meses com

administraccedilatildeo de 3 drogas Rifampicina Dapsona e Clofazimina (LASTOacuteRIA ABREU

2012)

O paciente do presente relato manifestou a doenccedila trecircs vezes em periacuteodos

sanitaacuterios distintos para a sauacutede puacuteblica nacional no que tange ao tratamento da

hanseniacutease No iniacutecio a doenccedila era tratada em monoterapia por infindaacuteveis doses e

posteriormente foi indicado terapia dupla com Dapsona e Rifampicina Contudo

inuacutemeros casos de resistecircncia medicamentosa foram detectados em mais de 40 paiacuteses

endecircmicos levando agrave mudanccedila para tratamento multi medicamentoso (Dapsona

Rifampicina e Clofazimina) defendido pelo Ministeacuterio da Sauacutede desde outubro de 1981

Ateacute o ano de 2000 eram indicadas 24 doses para a doenccedila multibacilar apoacutes o ano de

2000 o tratamento passou a ser realizado com 12 doses Apesar do prontuaacuterio natildeo

apresentar detalhes da primeira terapecircutica nota-se que a duraccedilatildeo prolongada (cinco

anos) natildeo corresponde agrave orientaccedilatildeo nacional da eacutepoca que reflete um sistema de sauacutede

segregado sem uniformidade e intercomunicaccedilatildeo aleacutem de limitaccedilotildees sociais culturais

econocircmicas e fiacutesicas de diversas regiotildees do paiacutes Apoacutes o SUS garantir tratamento

uniformizado e gratuito aleacutem das medidas globais da OMS em conjunto ao Ministeacuterio

da Sauacutede para erradicar a doenccedila foi evidenciado uma melhor resposta terapecircutica e

menor resistecircncia medicamentosa (FOGAGNOLO et al 2009)

O relato de caso retrata um indiviacuteduo do sexo masculino diagnosticado com

hanseniacutease multibacilar no iniacutecio da terceira deacutecada de vida O tratamento da primeira

doenccedila foi realizado no Hospital Colocircnia Antocircnio Justa uma instituiccedilatildeo conhecida como

ldquoleprosaacuteriordquo que abrigava os hansecircnicos no estado do Cearaacute A hanseniacutease originou-se

na Aacutefrica Oriental e foi trazida ao Brasil pelos colonizadores nos seacuteculos XVI e XVII com

predomiacutenio onde foram constituiacutedas as primeiras colocircnias Rio de Janeiro Salvador e

Recife Atualmente a doenccedila ainda eacute mais prevalente em estados do nordeste que



480

pode ser relacionado ao contexto histoacuterico de transmissatildeo e ateacute mesmo agrave inferioridade

econocircmica do Nordeste afetando diretamente as condiccedilotildees sanitaacuterias e habitacionais

da populaccedilatildeo assim como a fragilidade da assistecircncia agrave sauacutede primaacuteria (CUNHA et al

2015)

A hanseniacutease sempre foi relacionada a medo repulsa e preconceitos sociais

sendo conhecida na antiguidade como ldquomorte antes da morterdquo Desde a Idade Meacutedia

(1000- 1400 aC) os doentes eram segregados da sociedade e confinados em colocircnias

voltadas apenas aos hansecircnicos protegendo entatildeo as pessoas saudaacuteveis do contato

com doentes Tal praacutetica embasou a criaccedilatildeo de leprosaacuterios no Brasil defendidos pela

elite cientiacutefica e pela proacutepria comunidade ateacute a deacutecada de 80 e que apesar dos avanccedilos

cientiacuteficos e intelectuais adquiridos nas uacuteltimas deacutecadas ainda estatildeo presentes em

alguns locais endecircmicos como o Cearaacute (CONTI 2008 CUNHA et al 2015 WHITE

FRANCO-PAREDES 2015)

A criaccedilatildeo de um serviccedilo de sauacutede puacuteblica ordenado e burocraacutetico surgiu a partir

da criaccedilatildeo do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica (DNSP) em janeiro de 1920 sob

direccedilatildeo de Carlos Chagas que na criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional da Lepra na deacutecada de

1940 O periacuteodo em questatildeo que defendia praacuteticas de ldquopoliacuteciardquo sanitaacuteria tornou

obrigatoacuteria a notificaccedilatildeo da doenccedila o exame perioacutedico dos comunicantes e o

isolamento em colocircnias agriacutecolas asilos hospitais ou no proacuteprio domiciacutelio do doente

Desde entatildeo o isolamento compulsoacuterio tornou-se uma constante no paiacutes com criaccedilatildeo

de hospitais e comunidades agriacutecolas onde nem sempre tinham caraacuteter cruel algumas

defendiam uma ldquovida em comunidaderdquo A doenccedila assolou diversos estados brasileiros

principalmente na pandemia da deacutecada de 20 com maior nuacutemero de casos no

Maranhatildeo Amazonas Satildeo Paulo Paraacute e Minas Gerais sendo 90 da populaccedilatildeo afetada

pertencentes agrave faixa da pobreza ou miserabilidade As primeiras colocircnias agriacutecolas

foram estabelecidas no Norte e Sul do paiacutes Em 1923 foi inaugurada a primeira colocircnia

agriacutecola para leprosos no Brasil chamada Lazaroacutepolis do Prata no estado do Paraacute Na

mesma eacutepoca investimentos federais e estaduais foram aplicados para construccedilatildeo de

hospitais em diversos estados Todo o combate agrave lepra tinha como princiacutepio o asilo do

paciente e o sucesso da medida sanitarista de Carlos Chagas deveu-se principalmente

ao autoritarismo natildeo deixando opccedilatildeo ao indiviacuteduo jaacute que permitia a requisiccedilatildeo de forccedila



481

policial para obrigar os suspeitos ao exame e ao isolamento compulsoacuterio Natildeo era

incomum relatos de famiacutelias errantes nas estradas do paiacutes vivendo sob o descaso

governamental frente ao estigma da sociedade Um filme de Walter Salles Diaacuterios de

uma motocicleta retrata bem a estigmatizaccedilatildeo da doenccedila em toda a ameacuterica latina

como evidenciado na cena que se passa em um leprosaacuterio em San Pablo na Amazocircnia

peruana em junho de 1952 (SANTOS FARIAS MENEZES 2008)

Um grupo de pacientes da colocircnia veio ateacute a sede para uma festa de despedida para noacutes dois [] Diversos deles nos deram adeus com laacutegrimas nos olhos Seu apreccedilo veio do fato de que noacutes natildeo usamos sobretudos ou luvas de que apertamos suas matildeos [] sentamos ao seu lado conversamos sobre assuntos variados e jogamos futebol com eles [] O benefiacutecio psicoloacutegico de essas pobres pessoas [] serem vistas como seres humanos normais eacute incalculaacutevel e o risco de ser contaminado incrivelmente remoto (GUEVARA 2001 p160 e 166)

Outro marco importante da histoacuteria da hanseniacutease foi a criaccedilatildeo do Serviccedilo

Nacional da Lepra em 1941 durante o governo Getulista que formulou uma poliacutetica

central de combate agrave doenccedila com foco natildeo somente no aspecto sanitaacuterio mas tambeacutem

na formaccedilatildeo de recursos humanos para controle e prevenccedilatildeo da doenccedila aleacutem de iniciar

de forma rudimentar a epidemiologia no paiacutes por meio de um censo que jaacute era aplicado

na profilaxia de outras patologias desde 1930 Apesar da existecircncia de criacuteticas acerca

das instituiccedilotildees para leprosos principalmente pelas peacutessimas condiccedilotildees estruturais e

higiecircnicas de muitas o isolamento social permaneceu como pilar desse momento

poliacutetico A profilaxia dependia de um tripeacute os leprosaacuterios dispensaacuterios e preventoacuterios

Os dispensaacuterios eram responsaacuteveis pela assistecircncia cliacutenica e terapecircutica dos indiviacuteduos

que estavam isolados em domiciacutelio aleacutem de realizar a vigilacircncia sanitaacuteria Os

preventoacuterios eram instituiccedilotildees de confinamento das crianccedilas para afastaacute-las de pais ou

parentes portadores da doenccedila como modo de profilaxia representando a grande

segregaccedilatildeo de famiacutelias em todo o paiacutes As mudanccedilas no perfil da sauacutede puacuteblica

ocorreram apenas entre a deacutecada de 40 e 50 devido ao surgimento de novas

medicaccedilotildees as sulfonas permitindo a desconstruccedilatildeo gradual das instituiccedilotildees de



482

isolamento social para hansecircnicos estimulando a visatildeo de terapia ambulatorial como

melhor meacutetodo (SANTOS FARIAS MENEZES 2008)

Os leprosaacuterios satildeo instituiccedilotildees de internamento compulsoacuterio que tem o objetivo

de limitar a transmissatildeo da doenccedila abrigar indiviacuteduos segregados da sociedade e

instituir tratamento a essa populaccedilatildeo especiacutefica aleacutem de ser siacutembolo da cultura de

aversatildeo pavor e estigma social sobre a doenccedila Essa abordagem deve-se ao princiacutepio de

impureza que o mal de Hansen representa sendo entendido como puniccedilatildeo divina

pecado culpa pessoal e personificaccedilatildeo de forccedilas malignas por diversas culturas

mundiais A existecircncia dessas instituiccedilotildees corrobora o fato de que o estigma sobre os

acometidos persiste atualmente atingindo diretamente a sauacutede mental a estabilidade

econocircmica o conviacutevio familiar e em comunidade do indiviacuteduo Entretanto algumas

instituiccedilotildees apresentaram tambeacutem benefiacutecios agrave sociedade ao utilizar a vasta experiecircncia

com a doenccedila para criar centros dermatoloacutegicos de referecircncia com equipes

multiprofissionais especializadas a exemplo do que ocorreu no estado do Amazonas

com o Dispensaacuterio Alfredo Matta um importante centro de doenccedilas dermatoloacutegicas e

sexualmente transmissiacuteveis da cidade de Manaus (CONTI 2008 CUNHA et al 2015


O leprosaacuterio em que o paciente relatado no caso foi internado por cinco anos foi

inaugurado no municiacutepio de Maracanauacute-CE em dezembro de 1942 sendo inicialmente

denominado Colocircnia de Satildeo Bento posteriormente passou a ser chamado de Colocircnia

Antocircnio Justa em homenagem poacutestuma prestada ao meacutedico sanitarista que trabalhou

no combate contra a hanseniacutease nas primeiras deacutecadas do seacuteculo XX Mesmo apoacutes o

isolamento obrigatoacuterio ter sido revogado em 1962 a instituiccedilatildeo continuou a receber

pacientes ateacute a deacutecada de 1980 Somente em 12 de janeiro de 1994 determinou-se a

mudanccedila de hospital colocircnia para ldquoHospital de Dermatologia Sanitaacuteria Antocircnio Justardquo

Em 2007 havia ainda 20 moradores do antigo hospital colocircnia remanescentes do

isolamento que optaram permanecer no hospital (CONTI 2008 CUNHA et al 2015


A uniformidade terapecircutica e a notificaccedilatildeo compulsoacuteria dos casos no paiacutes satildeo

fundamentais para ampliar a compreensatildeo sobre a hanseniacutease avaliar seu controle e

melhorar as poliacuteticas puacuteblicas voltadas agrave sauacutede uma vez que o Brasil a Iacutendia e a



483

Indoneacutesia ainda deixam a desejar na prevalecircncia da doenccedila em relaccedilatildeo ao prisma

mundial Entre 2008-2019 a taxa de novos casos com grau de incapacidade II cresceu

de 78 para 117 aleacutem do aumento de 16 nos casos de hanseniacutease multibacilar com

taxa de 638 de doenccedila multibacilar entre os casos novos Isso mostra indiretamente

que o diagnoacutestico eacute tardio em grande parte dos casos aleacutem de um nuacutemero crescente de

casos multibacilares que representa uma alta probabilidade de transmissatildeo da doenccedila

e um provaacutevel aumento de casos indo contra a tendecircncia mundial e o empenho do paiacutes

em erradicar a doenccedila O diagnoacutestico precoce eacute fundamental para impedir o ciclo de

transmissatildeo e disseminaccedilatildeo da doenccedila assim como impedir as complicaccedilotildees entre as

quais vale ressaltar as incapacidades as lesotildees neuroloacutegicas e as reaccedilotildees hansecircnicas

que natildeo possuem mecanismo completamente elucidado e apresentam difiacutecil controle

Aleacutem da precocidade do diagnoacutestico eacute importante a qualidade do mesmo com

avaliaccedilatildeo neuroloacutegica detalhada a fim de detectar alteraccedilotildees presentes inicialmente e

prevenir piora do grau de incapacidade O acometimento neuroloacutegico ao diagnoacutestico

representa uma maior suscetibilidade agraves neurites e agraves complicaccedilotildees neurais (SOUZA et

al 2010)

O paciente em questatildeo manifestou a doenccedila em trecircs momentos distintos entre

22 e 56 anos de idade caracterizando a cronicidade recorrecircncia e progressatildeo da

doenccedila As manifestaccedilotildees iniciais podem ser diversas e depende da gravidade da

doenccedila da susceptibilidade individual do tempo de acometimento e do momento do

diagnoacutestico A doenccedila progride de forma lenta e gradual a maioria dos casos tem

apresentaccedilatildeo inicial dermatoloacutegica eou alteraccedilotildees de sensibilidade (teacutermica taacutetil

dolorosa) O acometimento de nervos perifeacutericos (espessamento choque e dor

neuropaacutetica) atrofia muscular desabamento nasal infiltraccedilatildeo difusa da pele alopecia

acometimento oacutesseo mucoso cartilaginoso articular entre diversos outros satildeo

marcos da evoluccedilatildeo da doenccedila com manifestaccedilatildeo principalmente em casos graves eou

tardios A hanseniacutease predispotildee a diversas complicaccedilotildees decorrentes principalmente

das alteraccedilotildees neuroloacutegicas e das medicaccedilotildees como traumas em membros com

hipoestesiaanestesia mal perfurante plantar ressecamento e eritrodermia infecccedilotildees

secundaacuterias em lesotildees perda funcional de membros dor neuropaacutetica crocircnica

dependecircncia de corticosteroides e alteraccedilotildees endoacutecrino-metaboacutelicas decorrente



484

desses sendo a incapacidade fiacutesica presente em 23 dos pacientes poacutes-alta No

histoacuterico do paciente eacute visiacutevel a progressatildeo da doenccedila durante os trecircs diagnoacutesticos com

piora do acometimento neural das sequelas motoras que eacute representada pelo grau de

incapacidade maacuteximo na terceira doenccedila aleacutem da presenccedila de reaccedilatildeo hansecircnica ao

longo do tratamento e o uso prolongado de Talidomida e Prednisona medicaccedilotildees com

diversos efeitos colaterais Esse eacute um aspecto da hanseniacutease que justifica a necessidade

de um diagnoacutestico precoce e de um tratamento efetivo pois as sequelas provocadas

pela doenccedila prejudicam a esteacutetica a funcionalidade a sauacutede fiacutesica e mental aleacutem de

afetar as tarefas laborais tanto pela limitaccedilatildeo fiacutesicafuncional como pelo preconceito

no mercado de trabalho e em qualquer acircmbito da sociedade (ARAUJO et al 2014

MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2017 RIBEIRO OLIVEIRA FILGUEIRAS 2015)

A hanseniacutease natildeo afeta o indiviacuteduo apenas individualmente mas tambeacutem no

prisma sociocultural Aleacutem dos estigmas arraigados em diversas culturas atitudes

segregacionistas e violentas foram intensamente praticadas no seacuteculo XX e ateacute em dias

atuais Na lei moderna indiana a Lei de Veiacuteculos Automotores de 1939 proibia a licenccedila

automotiva para hansecircnicos aleacutem de admitir ateacute recentemente o mal de Hansen como

justificativa para divoacutercio Diversos eventos de violecircncia foram noticiados nos EUA

China e Coreia com mortes e ataques de dezenas de pessoas portadoras da doenccedila

entre elas mulheres e crianccedilas entre a deacutecada de 30 e 50 Accedilotildees mais sutis da sociedade

podem ser vistas na alta taxa de desemprego dos pacientes assim como no sigilo sobre

a doenccedila devido ao preconceito oriundo de empresas empregadores colegas de

trabalho vizinhos e ateacute familiares Isso adveacutem da alienaccedilatildeo e desinformaccedilatildeo pois apoacutes

o iniacutecio da poliquimioterapia a transmissatildeo eacute bloqueada aleacutem do entendimento de que

eacute necessaacuterio um contato prolongado com o doente e um receptor suscetiacutevel (minoria da

populaccedilatildeo) para ocorrer transmissatildeo da doenccedila Aleacutem disso a alienaccedilatildeo sobre a

temaacutetica retarda a busca por tratamento reduz a aceitaccedilatildeo da doenccedila pelo paciente e

aumenta a irregularidadeabandono do tratamento Tal ideia eacute o oposto da realidade

pois a hanseniacutease eacute uma doenccedila curaacutevel com um tratamento eficiente e disponiacutevel

gratuitamente para todo e qualquer cidadatildeo brasileiro A informaccedilatildeo e conscientizaccedilatildeo

das pessoas eacute um meio vital para combater os estigmas sociais existentes no Brasil

fazendo-se necessaacuterio para atender a Estrateacutegia Global da OMS de 2016-2020 que



485

objetiva abolir leis discriminatoacuterias e promover poliacuteticas que facilitem a inclusatildeo de

pessoas afetadas pela hanseniacutease promover inclusatildeo social e reforccedilar a conscientizaccedilatildeo

dos pacientes e da comunidade sobre a hanseniacutease (ORGANIZACcedilAtildeO MUNDIAL DE

SAUacuteDE 2016 RIBEIRO LANA CARLOS 2015)

A hanseniacutease afeta o bem-estar do paciente ateacute apoacutes alta por cura pois aleacutem das

sequelas funcionais as reaccedilotildees imunomediadas podem estar presentes antes durante

e apoacutes anos do tratamento As reaccedilotildees satildeo de dois tipos Reaccedilatildeo Reversa (Tipo 1) e

Eritema Nodoso (Tipo 2) Ambas podem provocar acometimento sistecircmico e

desencadear neurites ou piora da incapacidade Isso potildee em questionamento o conceito

de cura e o limite da assistecircncia agrave sauacutede oferecida ao paciente A doenccedila afeta todas as

esferas da vida de um indiviacuteduo e o teacutermino do tratamento medicamentoso natildeo significa

o fim do cuidado pois a hanseniacutease eacute uma doenccedila crocircnica e de caraacuteter incapacitante

devendo ser tratada como tal O indiviacuteduo necessita de amparo multiprofissional e

linear a fim de promover a reinserccedilatildeo social recuperaccedilatildeo funcional reabilitaccedilatildeo

fisioteraacutepica reintroduccedilatildeo no mercado de trabalho e promoccedilatildeo do empoderamento e

autonomia para a real cura da doenccedila (RIBEIRO OLIVEIRA FILGUEIRAS 2015 RIBEIRO

LANA CARLOS 2015)

O apoio financeiro tem papel importante no tratamento e processo de cura pois

a maioria dos pacientes apresentam baixa renda mensal e muitas vezes reduccedilatildeo desta

devido ao prejuiacutezo na execuccedilatildeo das suas teacutecnicas laborais O aspecto financeiro pode

intervir diretamente no tratamento pois com as incapacidades tornam-se dependentes

de transportes para ir agraves consultas meacutedicas levando agrave irregularidade ou abandono

terapecircutico e consequente piora cliacutenica do quadro de sauacutede Proporcionar assistecircncia

social e financeira eacute uma das estrateacutegias globais de 2016-2020 devendo levar em conta

a realidade social do indiviacuteduo pois aleacutem da limitaccedilatildeo fiacutesica haacute danos psicoloacutegicos

negaccedilatildeo da doenccedila vergonha e culpa afastamento social e discriminaccedilatildeo do meio que

impede o estabelecimento de renda fixa muitas vezes (RIBEIRO OLIVEIRA FILGUEIRAS

2015 RIBEIRO LANA CARLOS 2015)



486


A evoluccedilatildeo histoacuterica da hanseniacutease revela a importacircncia da modernizaccedilatildeo das

medidas de sauacutede para o tratamento e profilaxia da doenccedila A introduccedilatildeo da terapia

ambulatorial e o uso de poliquimioterapia foram marcos de grande relevacircncia para o

processo de reintegraccedilatildeo dos portadores de hanseniacutease

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica

(PIBICCNPq) o qual financiou a pesquisa a partir do qual foi originado este trabalho

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489

CAPIacuteTULO XXXVIII

PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII EM IMUNOCOMPROMETIDOS HIV E NAtildeO HIV DUAS FACES DE UMA MESMA DOENCcedilA

Marcos Viniacutecios Pitombeira Noronha sup1 Pedro Samuel Mendes Carneiro da Ponte 1

Emanuel Victor da Silva Lima 1


sup1 Acadecircmico do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE sup2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) eacute uma infecccedilatildeo grave com alta morbimortalidade especialmente em indiviacuteduos imunocomprometidos Nos uacuteltimos anos o perfil de pacientes acometidos pela doenccedila se modificou ganhando destaque os pacientes imunossuprimidos HIV-negativos As principais condiccedilotildees associadas agrave susceptibilidade agrave PCP satildeo satildeo presenccedila de malignidades hematoloacutegicas cacircnceres soacutelidos realizaccedilatildeo de transplantes de oacutergatildeos soacutelidos incidecircncia de doenccedilas reumaacuteticas e terapias com medicamentos imunossupressores Esta pesquisa bibliograacutefica teve como objetivo realizar um levantamento na literatura acerca dos aspectos cliacutenico-epidemioloacutegicos e profilaacuteticos relacionados agrave pneumocistose em indiviacuteduos infectados e natildeo infectados pelo HIV As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes nos dois grupos de pacientes destacando-se febre tosse seca e dispneia Pacientes imunocomprometidos HIV-negativos apresentam progressatildeo da doenccedila mais raacutepida e pior prognoacutestico quando comparados ao grupo HIV-positivo o qual tem um curso patoloacutegico mais gradual e insidioso A Tomografia Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo (TCAR) eacute fundamental para auxiliar no diagnoacutestico da PCP na qual satildeo encontradas opacidades em vidro fosco O Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) eacute a escolha para o tratamento de PCP severa ou natildeo em indiviacuteduos com ou sem HIV bem como para quimioprofilaxia visto que reduz em ateacute 85-90 as chances de contrair a infecccedilatildeo A recomendaccedilatildeo atual da profilaxia para os pacientes imunodeprimidos HIV-positivo eacute a contagem de linfoacutecitos T CD4 + lt 200 ceacutelulasμL Para a populaccedilatildeo imunossuprimida HIV-negativa natildeo haacute dados suficientes que indiquem a profilaxia Palavras-chave Pneumonia por Pneumocystis jirovecii Pacientes

imunocomprometidos Infecccedilatildeo pelo HIV Tratamento Profilaxia



490


A pneumocistose eacute uma infecccedilatildeo oportunista causada pelo fungo Pneumocystis

jirovecii (antigo Pneumocystis carinii) Trata-se da infecccedilatildeo respiratoacuteria mais comum em

indiviacuteduos com HIV podendo acometer tambeacutem pacientes imunocomprometidos natildeo-

HIV (ROEMBKE et al 2013)

O Pneumocystis foi identificado pela primeira vez em 1906 pelo meacutedico brasileiro

Carlos Chagas e foi primeiramente classificado como um protozoaacuterio Somente no ano

de 1988 com base em estudos na composiccedilatildeo de sua parede celular na sua estrutura

enzimaacutetica e nos seus genes sequenciados esse microrganismo foi colocado dentro do

grupo dos fungos O primeiro caso cliacutenico de pneumocistose foi reconhecido durante a

segunda guerra mundial entre crianccedilas prematuras e desnutridas Somente na deacutecada

de 1980 com o advento da pandemia da aids a PCP passou a ser diagnosticada com

frequecircncia em homossexuais e em usuaacuterios de drogas intravenosas (MEENAKSHI

GOWTHAM USHA 2019)

A pneumonia por Pneumocystis (PCP) eacute uma doenccedila grave com alta

morbimortalidade especialmente em pacientes imunocomprometidos Historicamente

a PCP era conhecida por sua alta prevalecircncia em indiviacuteduos positivos para o HIV

Contudo com a implementaccedilatildeo da terapia antirretroviral combinada (TARV) e da

quimioprofilaxia sua incidecircncia tem reduzido continuamente nessa populaccedilatildeo Por

outro lado os nuacutemeros de casos de PCP em pacientes imunocomprometidos natildeo-HIV

tecircm sido cada vez mais consistentes com o aumento da incidecircncia nessa populaccedilatildeo

principalmente devido ao uso de regimes imunossupressores em uma ampla gama de

populaccedilotildees de pacientes (SCHMIDT et al 2018)

Vale ressaltar que apesar dos avanccedilos na terapia antirretroviral e no uso da

profilaxia contra PCP essa pneumonia ainda se configura como a principal infecccedilatildeo

oportunista entre os pacientes HIV positivo em muitos paiacuteses especialmente nos menos

industrializados (TASAKA 2015)

No Brasil apesar do advento da TARV e dos progressos diagnoacutesticos e

terapecircuticos dados epidemioloacutegicos demonstram que a pneumocistose ainda

permanece como uma das doenccedilas mais frequentes na populaccedilatildeo com HIVaids Em um



491

estudo conduzido em um hospital quaternaacuterio em Satildeo Joseacute do Rio Preto no periacuteodo de

1998 a 2008 com 700 pacientes HIV positivo em uso de TARV a pneumocistose se

mostrou como a doenccedila oportunista mais frequente presente em 17 dos pacientes

com linfoacutecitos T CD4 maior que 200 ceacutelulasuL e em 28 dos pacientes com linfoacutecitos T

CD4 menor abaixo de 200 ceacutelulasuL (PASSOS 2018)

A apresentaccedilatildeo cliacutenica da PCP eacute tipicamente indolente em pacientes HIV-

positivos e grave em pacientes natildeo-HIV Isso repercute no fato de que a taxa de

mortalidade de PCP natildeo associada ao HIV eacute considerada maior do que a de pacientes

com AIDS e chega a ateacute 50 apesar da terapia adequada (ROEMBKE et al 2013)

Assim levando em consideraccedilatildeo os riscos que a infecccedilatildeo por Pneumocystis

jirovecii proporciona aos pacientes imunocomprometidos este estudo teve como

objetivo realizar um levantamento na literatura acerca dos aspectos cliacutenico-

epidemioloacutegicos e profilaacuteticos relacionados agrave pneumocistose em indiviacuteduos infectados

e natildeo infectados pelo HIV a fim de contribuir no manejo cliacutenico na profilaxia e no

tratamento imediato e apropriado da PCP nesses diferentes grupos de pacientes no

cenaacuterio brasileiro

2 METODOLOGIA

Esta pesquisa bibliograacutefica foi conduzida a partir de uma revisatildeo de literatura

buscando uma abordagem narrativa de natureza qualitativa Esse tipo de pesquisa tem

como base a anaacutelise do material pela organizaccedilatildeo e pela interpretaccedilatildeo no atendimento

ao objetivo da investigaccedilatildeo (TAQUETTE MINAYO RODRIGUES 2015)

As fontes de pesquisa utilizadas foram as bases de dados bibliograacuteficas

MEDLINE via Pubmed LILACS via Portal BVS e EMBASE via Portal CAPES acesso CAFe

Foram usados os seguintes descritores MeSH (Medical Subject Headings) e seus

correspondentes DeCS (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede) ldquopneumocystisrdquo

ldquoimmunocompromised hostrdquo ldquoHIV infectionsrdquo ldquoprevention and controlrdquo

ldquoepidemiologyrdquo combinados atraveacutes do operador booleano AND

Foram incluiacutedos artigos originais ou de revisatildeo com abordagem referente ao

assunto publicados entre os anos de 2010 e 2021 nos idiomas portuguecircs inglecircs e

espanhol Produccedilotildees que natildeo atenderam aos criteacuterios de seleccedilatildeo foram excluiacutedas Uma



492

tese de doutorado obtida a partir de outras fontes de pesquisa tambeacutem foi utilizada

Assim 25 produccedilotildees cientiacuteficas foram selecionadas para compor a discussatildeo (Figura 1)

Figura 1 ndash Diagrama de fluxo da seleccedilatildeo de artigos utilizados nesta revisatildeo



31 Epidemiologia

Nos uacuteltimos anos devido ao advento e agrave disseminaccedilatildeo da terapia antirretroviral

e da utilizaccedilatildeo precoce da profilaxia com Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) a

incidecircncia de PCP em indiviacuteduos com HIV tem diminuiacutedo consideravelmente fato que

natildeo ocorre na populaccedilatildeo imunossuprimida sem HIV na qual infecccedilotildees pelo fungo

Pneumocystis jirovecii satildeo cada vez mais diagnosticadas (SALZE et al 2018) Nesses

pacientes as principais condiccedilotildees associadas que os tornam suscetiacuteveis agrave PCP satildeo a

presenccedila de malignidades hematoloacutegicas cacircnceres soacutelidos a realizaccedilatildeo de transplantes

de oacutergatildeos soacutelidos (especialmente coraccedilatildeo e pulmatildeo) a incidecircncia de doenccedilas



493

reumaacuteticas e terapias com medicamentos imunossupressores (sirolimus mofetil

micofenolato e inibidores de calcineurina) e com a utilizaccedilatildeo de glicocorticoides

(FISHMAN 2020)

Nesse contexto segundo o trabalho de White et al (2019) indiviacuteduos HIV-

negativos que realizaram transplante alogecircnico e possuem malignidades hematoloacutegicas

possuem 50 de chances de contraccedilatildeo de PCP entre 60 e 270 dias apoacutes o transplante

A PCP em indiviacuteduos HIV-positivos apesar dos avanccedilos e aprimoramentos nas

teacutecnicas profilaacuteticas e terapecircuticas ainda se configura como a principal infecccedilatildeo

oportunista em diversos paiacuteses O risco de contraccedilatildeo de PCP nessa populaccedilatildeo estaacute

diretamente relacionado com a contagem de ceacutelulas CD4 a qual sua diminuiccedilatildeo para

menos de 200 ceacutelulasuL representa ateacute 80 de chances de infecccedilatildeo (FISHMAN 2020)

Segundo estudos realizados por Figueiredo et al (2019) pacientes

imunossuprimidos com HIV eram mais jovens (meacutedia de 455 vs 559 anos)

majoritariamente masculinos (69) e possuiacuteam maiores taxas de queixas respiratoacuterias

(90 vs 68) Poreacutem os pacientes sem HIV apresentaram as piores complicaccedilotildees (com

maiores incidecircncias de respiraccedilatildeo mecacircnica invasiva e de mortalidade hospitalar) Aleacutem

disso em outra pesquisa realizada por Tasaka (2020) foi demonstrado que em HIV-

negativos a PCP progride de maneira raacutepida e violenta demorando cerca de 1 semana

desde os primeiros sintomas ateacute o desenvolvimento de falhas respiratoacuterias Jaacute em HIV-

positivos o curso patoloacutegico eacute mais gradual durando de 2 semanas a 2 meses

32 Achados Cliacutenicos e Radioloacutegicos

Apesar dos avanccedilos na profilaxia e no tratamento a infecccedilatildeo por Pneumocystis

ainda representa uma condiccedilatildeo potencialmente fatal para pacientes

imunocomprometidos com e sem o HIV (ROEMBKE et al 2013)

O Pneumocystis jirovecii vive quase exclusivamente nos alveacuteolos pulmonares

humanos tendo como principal forma de disseminaccedilatildeo as vias aeacutereas Apoacutes escapar das

defesas do trato respiratoacuterio o microrganismo se instala nos alveacuteolos ao se ligar nos

pneumoacutecitos tipo 1 obtendo assim nutrientes Nos pulmotildees os macroacutefagos alveolares

satildeo as principais ceacutelulas efetoras contra o pneumocystis tendo um importante papel no



494

reconhecimento na fagocitose e na degradaccedilatildeo do patoacutegeno auxiliando tambeacutem a

accedilatildeo das ceacutelulas T CD4 + (MEENAKSHI et al 2019 TASAKA 2015)

Entre os fatores relacionados ao desenvolvimento da PCP em pacientes

imunocomprometidos em geral seja pelo HIV ou natildeo destacam-se o uso de

glicocorticoides uso de medicaccedilotildees imunossupressoras malignidades hematoloacutegicas

defeitos da imunidade mediada por ceacutelulas transplante de ceacutelulas tronco

hematopoieacuteticas ou oacutergatildeos soacutelidos rejeiccedilatildeo de oacutergatildeos imunodeficiecircncias primaacuterias

desnutriccedilatildeo grave e tratamento para certas condiccedilotildees inflamatoacuterias em especial de

doenccedilas reumatoloacutegicas (ROEMBKE et al 2013)

A PCP eacute uma infecccedilatildeo insidiosa que clinicamente se apresenta com sintomas

inespeciacuteficos como febre tosse seca e dispneia sendo a ausculta pulmonar geralmente

normal (SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016) As manifestaccedilotildees cliacutenicas satildeo semelhantes nos

pacientes com aids e nos imunocomprometidos sem o HIV poreacutem maiores

complicaccedilotildees geralmente ocorrem nos indiviacuteduos sem aids uma vez que eles possuem

taxas muito mais altas de admissatildeo e de mortalidade na UTI (FILLATRE et al 2014 LEE

CHUANG 2018) Ainda na infecccedilatildeo os valores laboratoriais anormais observados

costumam ser uma elevaccedilatildeo da LDH e uma contagem de CD4 + lt 200 ceacutelulasuL (AVINO

NAYLOR ROECKER 2016)

Segundo Ceacuteron et al (2014) os pacientes com infecccedilatildeo pelo HIV apresentam

maior frequecircncia de febre e tosse seca enquanto dispneia e exame pulmonar alterado

predominam entre os natildeo infectados pelo HIV sendo a duraccedilatildeo dos sintomas maior no

grupo HIV positivo do que no HIV negativo Por outro lado a latecircncia entre o primeiro

atendimento meacutedico e a confirmaccedilatildeo etioloacutegica do diagnoacutestico foi maior no grupo natildeo

portador de HIV

Pacientes com aids geralmente possuem um curso patoloacutegico mais gradual e

insidioso na infecccedilatildeo por pneumocystis durando de 2 semanas a 2 meses (TASAKA

2020) Estima-se que mais de 90 dos pacientes com HIV com menos de 200 ceacutelulasuL

de linfoacutecitos T CD4 + apresentam a pneumocistose (SALZER et al 2018) A apresentaccedilatildeo

cliacutenica da PCP neste grupo geralmente consiste em febre baixa tosse seca e natildeo

produtiva dispneacuteia e mal-estar Tais sintomas podem ser sutis no comeccedilo poreacutem vatildeo

avanccedilando progressivamente e podem estar presentes por diversas semanas antes do



495

diagnoacutestico sendo que cerca de 7 dos pacientes podem ser assintomaacuteticos (TASAKA

2015) A candidiacutease oral e a perda substancial de peso tambeacutem satildeo manifestaccedilotildees

comuns em pacientes com aids e PCP (SALZER et al 2018)

No caso dos pacientes imunocomprometidos sem aids uma taxa de ceacutelulas CD4

menor que menor que 200 ceacutelulasuL se configura como uma contagem de risco para a

contraccedilatildeo de PCP sendo que nesses casos eacute fundamental que exista uma profilaxia

com SMX-TMP (MESSIAEN et al 2017) Nesses indiviacuteduos a infecccedilatildeo por Pneumocystis

tende a ser menos sintomaacutetica no diagnoacutestico do que os pacientes com aids Contudo

a progressatildeo da PCP eacute mais raacutepida apresenta pior prognoacutestico maior risco de

coinfecccedilotildees e em geral leva cerca de 1 semana desde o iniacutecio de sintomas como febre

e tosse seca ateacute o desenvolvimento de uma falha respiratoacuteria (SALZER et al 2018

TASAKA 2020) Segundo Limper et al a insuficiecircncia respiratoacuteria e a morte estariam

intimamente relacionadas ao grau de inflamaccedilatildeo pulmonar e natildeo agrave carga de

microrganismos nos pulmotildees Com isso paradoxalmente a maior capacidade

inflamatoacuteria dos pacientes natildeo infectados pelo HIV levaria ao pior prognoacutestico nestes

indiviacuteduos (CEROacuteN et al 2014)

Para o diagnoacutestico da PCP eacute recomendado combinar diferentes meacutetodos

Sempre que possiacutevel e disponiacutevel deve-se realizar a broncoscopia com LBA pois a

anaacutelise do liacutequido LBA fornece natildeo apenas um maior rendimento diagnoacutestico mas

tambeacutem permite a exclusatildeo de diagnoacutesticos alternativos e coinfecccedilotildees Aleacutem disso

pode-se utilizar de ensaios imunofluorescecircncia direta e indireta os quais satildeo meacutetodos

microscoacutepicos mais sensiacuteveis e superiores aos meacutetodos de coloraccedilatildeo convencionais (por

exemplo coloraccedilatildeo de prata com metenamina Grocott-Gomori) A PCR eacute um meacutetodo

adicional de diagnoacutestico importante especialmente em pacientes natildeo infectados pelo

HIV uma vez que permite a detecccedilatildeo de cargas fuacutengicas muito baixas que podem ser

consideradas como colonizaccedilatildeo (SALZER et al 2018)

Ainda a Tomografia Computadorizada (TC) eacute fundamental para auxiliar no

diagnoacutestico da PCP e deve ser feita logo em estaacutegios iniciais da doenccedila mesmo que as

radiografias de toacuterax sejam normais (WHITE PRICE BACKX 2019) Na Tomografia

Computadorizada de Alta Resoluccedilatildeo (TCAR) os pacientes apresentam um achado

claacutessico de opacidades em vidro fosco geralmente com distribuiccedilatildeo central e com



496

predominacircncia em lobos superiores As manifestaccedilotildees menos comuns incluem noacutedulos

consolidaccedilotildees ou lesotildees ciacutesticas de paredes finas agraves vezes classificadas como formaccedilatildeo

de pneumatocele que geralmente estatildeo associadas agrave presenccedila de AIDS enquanto os

pacientes imunocomprometidos natildeo infectados pelo HIV geralmente apresentam

opacidades de vidro fosco generalizadas (SALZER et al 2018) Ademais eacute vaacutelido pontuar

que as consolidaccedilotildees pulmonares tendem a se desenvolver mais rapidamente em

pacientes sem a infecccedilatildeo pelo HIV (KANNE YANDOW MEYER 2012)

Na TCAR cistos pulmonares de formas variadas ocorrem em um terccedilo dos

pacientes com PCP sendo que esses cistos podem desaparecer apoacutes o tratamento da

infecccedilatildeo A incidecircncia desses cistos pulmonares foi relatada como maior nos pacientes

com aids se comparados com os pacientes sem o HIV (KANNE YANDOW MEYER 2012)

Em meacutedia a TC revela cistos em 56 dos pacientes HIV positivo com PCP enquanto nos

pacientes HIV negativo com PCP esse nuacutemero eacute de apenas 3 (CESERER et al 2019)

33 Tratamento

O Sulfametoxazol-Trimetoprima via oral (SMX-TMP) eacute considerada a droga de

escolha para o tratamento de Pneumonia por Pneumocystis jirovecii severa ou natildeo em

indiviacuteduos com ou sem HIV devido a sua alta eficaacutecia e a sua disponibilidade (KANNE

YANDOW MEYER 2012 LEE CHUANG 2018 ROUX et al 2014 SALZER et al 2018

SCHMIDT et al 2018 SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016 STERN et al 2014 TASAKA 2020

TASAKA 2015) A duraccedilatildeo recomendada do tratamento eacute de 21 dias para soropositivos

e de 14 dias para soronegativos (CEROacuteN et al 2014 SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016

TASAKA 2020) Eacute importante lembrar que a dose deve ser sempre ajustada agrave funccedilatildeo

renal (SALZER et al 2018)

Em caso de contraindicaccedilatildeo ou intoleracircncia ao esquema de SMX-TMP a segunda

frente de tratamento inclui o uso da associaccedilatildeo primaquina e clindamicina ou

atovaquona em terapia uacutenica (ROUX et al 2014 SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016 TASAKA

2020) Poreacutem existem poucos estudos sobre os efeitos dessas opccedilotildees de segunda linha

nos pacientes natildeo-HIV e assim o uso delas soacute eacute indicado caso o SMX-TMP realmente

natildeo possa ser utilizado (AVINO et al 2016)



497

Roux et al (2014) conseguiram comprovar que a terapia adjuvante de SMX-TMP

com o uso de corticosteroacuteides melhora a sobrevida em pacientes HIV-positivo com PCP

moderada a grave (insuficiecircncia respiratoacuteria grave) (SCHMIEDEL ZIMMERLI 2016

TASAKA 2015) contudo tal efeito natildeo foi constatado em pacientes sem HIV (SCHMIDT

et al 2018) Por esse motivo todos os pacientes HIV positivo com suspeita ou com PCP

moderada a grave devem receber corticosteroacuteide adjuvante precoce e sempre dentro

de 72 horas apoacutes iniacutecio da terapia especiacutefica para PCP (SALZER et al 2018)

Em caso de suspeita cliacutenica de PCP principalmente em pacientes

imunocomprometidos (maior risco da doenccedila) o tratamento adequado deve ser

iniciado precocemente com o esquema padratildeo de SMX-TMP enquanto se aguarda a

confirmaccedilatildeo diagnoacutestica (AVINO et al 2016 ROEMBKE et al 2013 WHITE PRICE

BACKX 2019) Tal medida reduz a necessidade de cuidados intensivos e a mortalidade

hospitalar dos pacientes (ROEMBKE et al 2013)

Em pacientes infectados pelo HIV receacutem-diagnosticados com PCP a TARV deve

ser iniciada o mais raacutepido possiacutevel Aleacutem disso pacientes em uso de terapia

imunossupressora devem reduzi-la pausaacute-la ou interrompecirc-la variando de acordo com

a atividade da doenccedila subjacente sendo dessa forma uma abordagem individualizada

(SALZER et al 2018)

34 Profilaxia

O Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) eacute altamente efetivo na

quimioprofilaxia da Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) visto que reduz em ateacute

85-90 as chances de contrair a infecccedilatildeo (AVINO et al 2016 SCHMIDT et al 2018)

Quanto ao esquema de doses na profilaxia natildeo foram encontradas diferenccedilas entre o

uso 3x por semana e o seu uso diaacuterio (sendo a dosagem mais comum em adultos de

160800 mg) O surgimento de efeitos adversos da medicaccedilatildeo como hepatotoxicidade

nefrotoxicidade desgaste da medula-oacutessea com leucopenia e trombocitopenia e

erupccedilotildees cutacircneas (TASAKA 2020) natildeo acarreta em descontinuaccedilatildeo do seu visto haja

visto a baixa incidecircncia e os benefiacutecios superarem tais efeitos (STERN et al 2014)

A recomendaccedilatildeo atual para a quimioprofilaxia com SMX-TMP no grupo de

pacientes imunodeprimidos HIV-positivo eacute uma contagem de linfoacutecitos T CD4 + lt 200



498

ceacutelulasμL pois esse valor de CD4 + eacute caracterizado por um estado de imunodeficiecircncia

significativa mesmo se esses pacientes estiverem em uso de TARV e com carga viral

suprimida (ENOMOTO et al 2010 FILLATRE et al 2014 LIN et al 2016)

Na populaccedilatildeo imunossuprimida HIV-negativo natildeo haacute dados suficientes que

indique um consenso na literatura sobre a profilaxia nessa populaccedilatildeo principalmente

pelo fato dela ser formada por um espectro amplo de condiccedilotildees imunossupressoras

(FILLATRE et al 2014) Contudo Messiaen et al (2017) demonstraram que uma

contagem de ceacutelulas T CD4 + lt 200μL em pacientes imunocomprometidos sem HIV eacute

um risco para o desenvolvimento da PCP sendo assim indicada a profilaxia com

Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) jaacute que os benefiacutecios satildeo maiores que os

efeitos adversos (CEROacuteN et al 2014 SCHMIDT et al 2018)

Em pacientes que receberam transplante de oacutergatildeos soacutelidos recomenda-se

rotineiramente a profilaxia de PCP durante os primeiros 6-12 meses apoacutes o

procedimento (AVINO et al 2016 FILLATRE et al 2014 ROEMBKE et al 2013 ROUX

et al 2014) Em pacientes com Leucemia Linfoide Aguda com linfoacutecitos CD4 + lt 200

ceacutelulasuL devido a imunossupressatildeo com quimioteraacutepicos eacute recomendado que a

profilaxia com TMPSMX continue ateacute que a contagem de ceacutelulas se torne gt 200 ao longo

da quimioterapia (AVINO et al 2016)

Fillatre et al (2014) conseguiram a partir dos seus resultados criar uma

classificaccedilatildeo hieraacuterquica em grupos de risco de pacientes imunocomprometidos natildeo-

HIV a qual inclusive pode ser usada para melhor direcionar profilaxia com SMX-TMP

para Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP) de acordo com o niacutevel de risco No

grupo de alto risco de PCP encontram-se 3 doenccedilas inflamatoacuteriasvasculites

(poliarterite nodosa granulomatose com poliangeite e polimiositedermatomiosite) e 3

neoplasias hematoloacutegicas (Leucemia Mieloacuteide Aguda Leucemia Linfoacuteide Crocircnica e

Linfoma natildeo-Hodgkin) Dessa forma indicar para o grupo de alto risco a profilaxia de

maneira sistecircmica pode ser beneacutefico especialmente devido agrave alta morbidade e

mortalidade associada agrave pneumocistose em pacientes natildeo infectados pelo HIV (FILLATRE

et al 2014)

No grupo de intermediaacuterio risco para PCP encontram-se pacientes com

macroglobulinemia de Waldenstroumlm mieloma muacuteltiplo e cacircncer do sistema nervoso



499

central Nesse grupo recomenda-se que o limiar para iniciar a profilaxia seja baixo (ou

seja qualquer fator de risco adicional como o uso prolongado de corticosteroacuteides deve

levar ao iniacutecio do SMX-TMP) (FILLATRE et al 2014)

Por fim no grupo de baixo risco para a PCP que inclui a maioria dos pacientes

com tumores soacutelidos doenccedilas inflamatoacuterias ou linfoma de Hodgkin a profilaxia da

pneumocistose natildeo deve ser recomendada de rotina (FILLATRE et al 2014)


Eacute preciso levar em consideraccedilatildeo que existem diferenccedilas entre os aspectos gerais

da PCP em pacientes com e sem HIV e a importacircncia dessa distinccedilatildeo para a abordagem

especiacutefica e mais adequada da infecccedilatildeo nesses dois grupos de pacientes no contexto

brasileiro Nesse sentido a profilaxia precoce a partir da utilizaccedilatildeo de Sulfametoxazol-

Trimetoprima (SMX-TMP) se configura como a mais recomendada natildeo soacute nos HIV-

positivos mas tambeacutem nos HIV-negativos (sobretudo os que possuem uma contagem

de ceacutelulas T CD4 + lt 200μL) nos quais a duraccedilatildeo do periacuteodo profilaacutetico varia conforme

as condiccedilotildees apresentadas por cada indiviacuteduo

O tratamento da doenccedila em ambos os grupos tambeacutem consiste principalmente

na terapia com SMX-TMP devido a sua disponibilidade e eficaacutecia com duraccedilatildeo

adequada de 21 dias para pacientes com HIV e de 14 dias para os pacientes sem HIV

devendo a dosagem da medicaccedilatildeo ser ajustada de acordo com a funccedilatildeo renal

Para o diagnoacutestico da infecccedilatildeo eacute recomendado a utilizaccedilatildeo integrada de

diferentes teacutecnicas A broncoscopia com LBA acompanhada geralmente pelo meacutetodo

PCA permite natildeo soacute a exclusatildeo de diagnoacutesticos alternativos como tambeacutem a

identificaccedilatildeo de cargas fuacutengicas baixas

No grupo de pacientes sem HIV os quais satildeo derivados sobretudo de eventos

como a presenccedila de malignidades hematoloacutegicas transplante de oacutergatildeos soacutelidos

doenccedilas reumaacuteticas cacircnceres soacutelidos e o uso de medicamentos imunossupressores e

de glicocorticoacuteides foi demonstrado que geralmente o curso da doenccedila se apresenta de

maneira mais severa e raacutepida possuindo a maioria dos casos de complicaccedilotildees

respiratoacuteria graves dentre os infectados Em relaccedilatildeo aos achados radioloacutegicos esses



500

indiviacuteduos normalmente apresentam opacidades de vidro fosco generalizadas como

padratildeo de TC pulmonar

Jaacute no grupo de pacientes com HIV foi possiacutevel inferir que o padratildeo de

desenvolvimento patoloacutegico se configura como gradativo apresentando sintomas

tiacutepicos como mal-estar tosse seca e natildeo produtiva dispneia e febre baixa as quais satildeo

geralmente passageiras sendo a candidiacutease oral e a perda substancial de peso outras

manifestaccedilotildees comuns Configura-se como um grupo mais jovem envolvendo

principalmente indiviacuteduos com uma contagem de ceacutelulas CD4 menor que 200 ceacutelulasuL

Seus achados radioloacutegicos se caracterizam principalmente pela presenccedila do padratildeo de

vidro fosco com distribuiccedilatildeo central e presente nos lobos superiores do pulmatildeo

podendo ser acompanhado de lesotildees ciacutesticas

Por fim seratildeo necessaacuterias novas pesquisas com o fito de complementar

consolidar e aprimorar o conhecimento acerca desse tema de grande relevacircncia para a

sauacutede puacuteblica no Brasil

REFEREcircNCIAS

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505

CAPIacuteTULO XXXIX

RESISTEcircNCIA AOS CARBAPENEcircMICOS EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA UMA GRANDE AMEACcedilA NOS HOSPITAIS BRASILEIROS

Priscila Aigner Menezes sup1 Carlos Ygor Costa Martins sup1

Fernanda Jales de Souza sup2 Marcileide Almeida Amaral sup3

Aline Lidiane Batista sup1 Caio Augusto Martins Aires sup1 sup2

sup1 Departamento de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal Rural do Semi-Aacuterido ndash UFERSA sup2 Programa de poacutes-graduaccedilatildeo em Bioquiacutemica e Biologia Molecular da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN e Sociedade Brasileira de Bioquiacutemica e Biologia Molecular - SBBq sup3 Departamento de Biociecircncias da Universidade Federal Rural do Semi-Aacuterido ndash UFERSA

RESUMO

Pseudomonas aeruginosa eacute um patoacutegeno oportunista que possui ampla distribuiccedilatildeo ambiental Eacute classificado com um bacilo Gram-negativo (BGN) e estaacute frequentemente envolvido em infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede (IRAS) principalmente em pacientes imunossuprimidos e submetidos a procedimentos invasivos apresentando altas taxas de morbimortalidade Os carbapenecircmicos satildeo faacutermacos β-lactacircmicos que tem sua atividade reconhecida contra bacteacuterias resistentes muitas dessas produtoras de β-lactamases no entanto haacute alguns anos tecircm se observado um aumento das cepas resistentes fenocircmeno que gera muita preocupaccedilatildeo na aacuterea da sauacutede e reduz muito as opccedilotildees de tratamento Dentre as cepas de P aeruginosa resistentes aos carbapenecircmicos encontradas no Brasil as quais satildeo muito prevalentes destaca-se que os principais mecanismos envolvidos na resistecircncia satildeo a produccedilatildeo de carbapenemases principalmente SPM IMP e VIM superexpressatildeo do sistema de efluxo com destaque para MexAB-OprM baixa expressatildeo ou mutaccedilatildeo de OprD e a superexpressatildeo de AmpC Logo torna-se evidente a importacircncia da investigaccedilatildeo e compartilhamento de dados epidemioloacutegicos relacionados a esse patoacutegeno como a resistecircncia aos antimicrobianos os principais mecanismos encontrados e a prevalecircncia destes no ambiente hospitalar Palavras-chave Pseudomonas aeruginosa Carbapenecircmicos Resistecircncia Microbiana a

Medicamentos


O gecircnero Pseudomonas engloba principalmente bacteacuterias oportunistas as quais

possuem uma ampla distribuiccedilatildeo ambiental podem ser encontradas no solo na aacutegua



506

em ambientes hospitalares geralmente em locais uacutemidos como pias torneiras

alimentos aparelhos usados para diaacutelise e fisioterapia respiratoacuteria Satildeo classificadas

como bacilos Gram-negativos natildeo fermentadores (BGNNF) possuem ceacutelulas pequenas

geralmente encontrada em pares oxidam glicose como fonte de energia e tem sua

multiplicaccedilatildeo facilitada por conta da sua baixa exigecircncia nutricional e pelo fato de

sobreviverem em uma larga faixa de temperatura (FERREIRA LALA 2010 MURRAY

ROSENTHAL PFALLER 2014)

Dentro do gecircnero a espeacutecie Pseudomonas aeruginosa eacute a que mais se destaca

estando frequentemente envolvida com infecccedilotildees relacionadas agrave assistecircncia agrave sauacutede

(IRAS) no Brasil e no mundo particularmente em pacientes imunocomprometidos e tem

papel importante na morbimortalidade de pacientes com fibrose ciacutestica (MORADALI

GHODS REHM 2017 CUNHA 2020)

Essa espeacutecie pode expressar diferentes mecanismos de resistecircncia intriacutenseca e

adquirida a um grande nuacutemero de antimicrobianos rotineiramente empregados na

terapia Na praacutetica os carbapenecircmicos ainda satildeo os antimicrobianos de escolha para o

tratamento de infecccedilotildees associadas agrave P aeruginosa multirresistente a medicamentos

todavia a resistecircncia aos carbapenecircmicos tecircm sido observada e se espalhado pelo

mundo ao longo das uacuteltimas duas deacutecadas (DIAS et al 2016 FIGUEIREDO et al 2021)

Considerando que o isolamento de cepas de P aeruginosa resistentes aos

carbapenecircmicos vem crescendo cada vez mais nos hospitais brasileiros esta revisatildeo

engloba uma visatildeo geral acerca de sua importacircncia cliacutenica mecanismos de resistecircncia

aos carbapenecircmicos e distribuiccedilatildeo epidemioloacutegica no Brasil


21 Importacircncia cliacutenica de P aeruginosa

A principal caracteriacutestica das ceacutelulas pertencentes ao grupo dos BGN o qual

inclui P aeruginosa eacute a presenccedila de um envoltoacuterio externo denominado membrana

externa formado por lipopolissacariacutedeos (LPS) fosfolipiacutedeos e lipoproteiacutenas Esse

envoltoacuterio constitui uma barreira seletiva o qual protege a ceacutelula bacteriana da accedilatildeo de

substacircncias desinfetantes e de alguns antibioacuteticos contribuindo para a sua



507

sobrevivecircncia em diferentes ambientes Ademais esse envoltoacuterio possui uma elevada

concentraccedilatildeo de cargas negativas que promovem a fuga da accedilatildeo do sistema

complemento e fagocitose garantindo um maior sucesso na progressatildeo da infecccedilatildeo A

entrada de nutrientes e outros compostos eacute mediada pelas porinas que satildeo canais

formados por proteiacutenas de membrana cuja seletividade impede a entrada de alguns

faacutermacos inviabilizando suas atividades nesses microrganismos (TORTORA 2017)

Os principais constituintes estruturais que contribuem para a virulecircncia da P

aeruginosa satildeo a presenccedila de pili e flagelo (que contribuem para a adesatildeo agrave ceacutelula

hospedeira) a presenccedila do lipopolissacariacutedeo (LPS) do alginato que ajudam a formar o

envoltoacuterio externo desta bacteacuteria e colabora tanto para dificuldade de entrada do

antibioacutetico na ceacutelula bacteriana quanto para proteger a ceacutelula bacteriana da accedilatildeo do

sistema imune Aleacutem disso essa bacteacuteria tem a capacidade de produzir elastases que

quando excretadas para o meio extracelular contribuem para a destruiccedilatildeo do tecido

subjacente podem afetar o parecircnquima pulmonar e causar lesotildees hemorraacutegicas

(MURRAY ROSENTHAL PFALLER 2014)

Dentre os fatores imunoloacutegicos que influenciam na maior permanecircncia dessas

bacteacuterias em ambiente hospitalar temos a fragilidade imunoloacutegica dos pacientes

internados a grande utilizaccedilatildeo de antimicrobianos de amplo espectro que corroboram

na seleccedilatildeo bacteriana a utilizaccedilatildeo de procedimentos invasivos (cateteres e respiradores

mecacircnicos) e tratamentos imunossupressores (SIMOtildeES 2016) Eacute importante salientar

que esse microrganismo tem a capacidade de resistir a accedilatildeo de alguns produtos de

limpeza utilizados em estabelecimentos de sauacutede evidenciando a complexidade da

situaccedilatildeo (MURRAY ROSENTHAL PFALLER 2014)

Em uma pesquisa realizada em hospital universitaacuterio em Minas Gerais (CUNHA

2020) relata que 595 dos pacientes estudados foram infectados por P aeruginosa

multirresistente 527 receberam tratamento empiacuterico inapropriado levando a pior

evoluccedilatildeo Os oacutebitos associados agrave infecccedilatildeo em 179 dos pacientes ocorreram em ateacute

cinco dias apoacutes o diagnoacutestico e a taxa de mortalidade em pacientes com comorbidades

chegou a 755 um nuacutemero muito preocupante (CUNHA 2020)

A multirresistecircncia associada com virulecircncia de P aeruginosa satildeo fatores que

culminam em altas taxas de mortalidade Esta bacteacuteria possui uma grande capacidade



508

de desenvolver ou adquirir resistecircncia aos antimicrobianos e a importacircncia da

combinaccedilatildeo de mecanismos que levam a resistecircncia tem sido estudada e destacada

(CUNHA 2020 FIGUEIREDO et al 2021) P aeruginosa resistente aos carbapenecircmicos

aparece na lista de prioridades globais de bacteacuterias resistentes aos antimicrobianos

sendo considerada como uma das prioridades criacuteticas (WHO 2017) Dada a importacircncia

dos carbapenecircmicos para terapia das infecccedilotildees por esse microrganismo o

esclarecimento dos mecanismos envolvidos eacute fundamental (CAMPANA et al 2017)

22 Resistecircncia aos carbapenecircmicos em P aeruginosa

Carbapenecircmicos satildeo um grupo de antimicrobianos pertencentes agrave classe dos β-

lactacircmicos cujo mecanismo de accedilatildeo consiste na ligaccedilatildeo a proteiacutenas de ligaccedilatildeo agrave

penicilina (PLP) inibindo a siacutentese da parede celular bacteriana (BRUNTON HILAL-

DANDAN KNOLLMANN 2018) Desde seu surgimento esses antibioacuteticos tecircm uso

consolidado no tratamento contra bacteacuterias resistentes representadas principalmente

pelas produtoras de β-lactamases de espectro estendido (ESBL) (WILSON 2017)

Entretanto devido ao uso em larga escala desses antimicrobianos

principalmente desde os anos 2000 haacute um alarmante surgimento de resistecircncia aos

carbapenecircmicos em todo o mundo (GISKE et al 2008) Nesse contexto P aeruginosa

se destaca como um importante problema de sauacutede puacuteblica encontrando-se taxas de

entre 50-60 de resistecircncia aos carbapenecircmicos nessa espeacutecie em hospitais brasileiros

(LABARCA et al 2016 FIGUEIREDO et al 2021)

A resistecircncia aos carbapenecircmicos em P aeruginosa estaacute relacionada

principalmente agrave produccedilatildeo adquirida de β-lactamases alteraccedilotildees nas proteiacutenas da

membrana externa (porinas) como OprD e superexpressatildeo de bombas de efluxo (DIAS

et al 2017)

Com relaccedilatildeo agraves β-lactamases as mais descritas satildeo principalmente as metalo-β-

lactamases (MBL) enzimas que utilizam caacutetions divalentes (geralmente Z+2) como

cofator para a hidroacutelise de β-lactacircmicos (MENDES 2006) As MBL satildeo pouco suscetiacuteveis

aos inibidores de β-lactamases como tazobactam sulbactam e aacutecido clavulacircnico e

normalmente possuem atividade contra cefalosporinas penicilinas e carbapenecircmicos

(FUENTEFRIA 2009) Dentre essa classe de carbapenemase citam-se a New Delhi



509

metallo-β-lactamase (NDM) imipenemase (IMP) Verona imipenemase (VIM) German

imipenemase (GIM) Seoul imipenemase (SIM) e Satildeo Paulo metallo-β-lactamase (SPM)

(DIAS et al 2017)

No iniacutecio do seacuteculo XX foi tambeacutem descrita a famiacutelia GES (Guiana Extended-

Spectrum) de serino-carbapanemases que jaacute possui diversas variantes sendo GES-2

GES-3 GES-4 GES-5 e GES-6 capazes de hidrolisar carbapenecircmicos (SPINDLER 2009)

Ainda no acircmbito das carbapenemases de classe A de Ambler jaacute foi observada a

produccedilatildeo de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) (VILLEGAS et al 2007

POIREL et al 2010 JAacuteCOME et al 2012) embora essa ocorrecircncia seja rara Por outro

lado jaacute foi documentada a produccedilatildeo de β-lactamases hidrolisantes de carbapenecircmicos

pertencentes agrave classe D de Ambler como OXA-23 e -2440 por P aeruginosa (ROUHI

RAMAZANZADEH 2018)

Em bacteacuterias gram-negativas a existecircncia de porinas eacute fundamental para que

aconteccedila o transporte de substacircncias hidrofiacutelicas atraveacutes da membrana externa

(NIKAIDO 2003) Moleacuteculas pequenas e hidrofiacutelicas como quinolonas e β-lactacircmicos

dependem da existecircncia dessas proteiacutenas para que possam penetrar membrana adentro

(LAMBERT 2002) A porina OprD facilita a difusatildeo de carbapenecircmicos para dentro da

ceacutelula e mutaccedilotildees que determinem perda de funccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo da expressatildeo dessa

estrutura proteica resultam em resistecircncia agrave accedilatildeo dos carbapenecircmicos ou diminuiccedilatildeo

da suscetibilidade agrave droga Essas mutaccedilotildees natildeo prejudicam as funccedilotildees metaboacutelicas da

bacteacuteria (TRIAS NIKAIDO 1990)

Ademais aborda-se o papel da hiperexpressatildeo de bombas de efluxo canais

enzimaacuteticos que atravessam ambas as membranas da bacteacuteria permitindo a liberaccedilatildeo

de compostos toacutexicos (DE KIEVIT et al 2001) no desenvolvimento de resistecircncia aos

carbapenecircmicos na espeacutecie P aeruginosa Esse mecanismo eacute intriacutenseco mas

isoladamente confere discreta resistecircncia antimicrobiana sendo frequentemente

observado associado aos outros mecanismos de resistecircncia (TOMAacuteS et al 2010)

MexAB-oprM MexCD-oprJ e MexXY-oprM satildeo as trecircs principais bombas de efluxo

relacionadas agrave resistecircncia aos carbapenecircmicos (principalemente meropenem) em P

aeruginosa (PAN et al 2016 OKAMOTO GOTOH NISHINO 2002)



510

23 Distribuiccedilatildeo epidemioloacutegica de P aeruginosa resistente aos carbapenecircmicos

no Brasil

As infecccedilotildees causadas por P aeruginosa multidroga resistente (MDR) em

ambiente hospitalar satildeo muito prevalentes no Brasil Dentre os principais genes

responsaacuteveis pela resistecircncia aos carbapenecircmicos no contexto nacional estatildeo o SPM-1

e o IMP-1 presentes em vaacuterios estados o que acarreta uma diminuiccedilatildeo das

possibilidades terapecircuticas para esse microrganismo e alerta para a importacircncia de criar

medidas para conter o avanccedilo desse problema dado que o principal mecanismo para

aquisiccedilatildeo desses genes eacute a transferecircncia horizontal (FIGUEREDO et al 2021)

Dentre as MBLs no Brasil as mais comumente detectadas satildeo SPM-1 bem como

IMP-1 IMP-16 e VIM-2 (LABARCA et al 2016) As enzimas de classe A de Ambler como

GES-5 e KPC-2 satildeo detectadas com menos frequecircncia Na Ameacuterica Latina foi verificado

que a prevalecircncia da resistecircncia aos carbapenecircmicos em P aeruginosa chega a 66

que jaacute eacute considerada alta com tendecircncia ao aumento As taxas de resistecircncias

encontradas na Ameacuterica Latina satildeo maiores do que as relatadas na Europa e Ameacuterica do

Norte (LABARCA et al 2016)

Um estudo realizado na cidade de Satildeo Paulo que utilizou cepas isoladas de trecircs

hospitais mostrou que a natildeo suscetibilidade aos carbapenecircmicos estava relacionada agrave

expressatildeo muito reduzida de OprD ou mesmo alterada No entanto um fato inesperado

foi a suscetibilidade das cepas analisadas agrave ceftazidima faacutermaco da classe das

cefalosporinas pois as OprD mutantes satildeo resistentes apenas a carbapenecircmicos com

carga neutra (CAMPANA et al 2017)

Aleacutem da perda da porina por mutaccedilotildees do tipo frameshift coacutedons de parada

prematuros e mutaccedilotildees pontuais associaccedilatildeo da superexpressatildeo de bombas de efluxo

do tipo mexAB-OprM e mexXY-OprM e tambeacutem superexpressatildeo de ampC e

carbapenemases podem ser encontrados em P aeruginosa como encontrados no

estudo realizado por Xavier et al (2010) em um hospital terciaacuterio de Satildeo Paulo Isso

corrobora para o fato de que os mecanismos natildeo atuam de forma isolada e sim

concomitante no aumento da resistecircncia aos carbapenecircmicos



511

Em uma comparaccedilatildeo entre os mecanismos que prevalecem em um hospital de

Satildeo Paulo no Brasil e em uma universidade na Virgiacutenia nos Estados Unidos (FEHLBERG

et al 2012) mostraram que no Brasil prevalecem aleacutem das carbapenemases uma

superexpressatildeo maior de MexAB-OprM A baixa expressatildeo de OprD foi verificada nos

dois locais em nuacutemeros bem proacuteximos (927 em Satildeo Paulo e 950 na Virgiacutenia) A

superexpressatildeo de AmpC que eacute cromossocircmica e pode apresentar superexpressatildeo foi

verificada somente no Brasil (317) (FEHLBERG et al 2012)

Os isolados resistentes aos carbapenecircmicos geralmente apresentam baixa

suscetibilidade a outros antibioacuteticos sensiacuteveis muitas vezes apenas agrave colistina como

demonstrado por Dias et al (2017) 100 dos isolados resistentes aos carbapenecircmicos

obtidos a partir de pacientes internados em um hospital terciaacuterio em Juiz de Fora cidade

do estado de Minas Gerais foram sensiacuteveis agrave colistina Em outro estudo realizado em

um hospital universitaacuterio em Pernambuco verificou que das cepas de P aeruginosa

multirresistentes 87 eram sensiacuteveis apenas agrave polimixina B e 145 eram

panresistentes (ALVES 2013)


A P aeruginosa eacute um grande problema no Brasil devido ao fato de apresentar

ampla distribuiccedilatildeo pelo territoacuterio brasileiro e altas taxas de infecccedilatildeo favorecidas pela

associaccedilatildeo de mecanismos que satildeo principalmente a produccedilatildeo de carbapenemases

baixa expressatildeo de OprD ou mutaccedilatildeo nesta porina e hiperexpressatildeo de AmpC e bombas

de efluxo tornando essa bacteacuteria muitas vezes multirresistentes ou panresistentes o

que leva a uma reduccedilatildeo de opccedilotildees terapecircuticas e aumenta os custos relativos agrave

internaccedilatildeo e tratamento A investigaccedilatildeo dos mecanismos de resistecircncia aos

carbapenecircmicos em P aeruginosa deve ser feita em todos os hospitais brasileiros

devido a importacircncia e emergecircncia do tema em questatildeo A maior disponibilidade de

dados a respeito da prevalecircncia identificaccedilatildeo dos mecanismos de resistecircncia e sua

distribuiccedilatildeo no territoacuterio contribuem para a discussatildeo e elaboraccedilatildeo de medidas voltadas

para o combate e controle do problema apresentado impactando diretamente nas

taxas de morbidade e mortalidade intra-hospitalar assim como nos custos gerados a

partir da infecccedilatildeo



512

REFEREcircNCIAS

ALVES L R Caracterizaccedilatildeo geneacutetica da resistecircncia antimicrobiana em isolados cliacutenicos de Pseudomonas aeruginosa provenientes de um hospital universitaacuterio em Recife Pernambuco Recife 2013 98f Dissertaccedilatildeo (mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Medicina Tropical Universidade Federal de Pernambuco Disponiacutevel em lt httpsrepositorioufpebrhandle12345678911658gt Acesso em 18 mar 2021

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515

CAPIacuteTULO XL

TUBERCULOSE NO CONTEXTO DA PANDEMIA DE COVID-19 NO BRASIL

Francisco Socorro Rocha 1

Carlos Germano Bringel Ferreira 1

Viniacutecius Leite Siebra 1 Bruno Araujo Rocha 1

Felipe Gomes da Silva 1 Tatiana Paschoalette Rodrigues Bachur 2

sup1 Graduando do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE 2 Professora Doutora do curso de Medicina Universidade Estadual do Cearaacute ndash UECE

RESUMO

A COVID-19 infecccedilatildeo viral causada pelo viacuterus SARS-CoV-2 eacute caracterizada pela siacutendrome respiratoacuteria aguda grave que pode levar a oacutebito e possui semelhanccedilas cliacutenicas com a tuberculose sendo necessaacuterio o correto diagnoacutestico diferencial dificultado em um contexto de sobreposiccedilatildeo das infecccedilotildees No Brasil a tuberculose tem se mostrado relevante por ser uma enfermidade de prevalecircncia significativa e incidecircncia preocupante com quadro cliacutenico agravado em pacientes coinfectados com o viacuterus SARS-CoV-2 O objetivo do presente trabalho foi analisar o contexto de sauacutede puacuteblica nacional relativo agrave disseminaccedilatildeo e prevenccedilatildeo da TB na vigecircncia da pandemia da COVID-19 Para tal foi conduzida uma pesquisa bibliograacutefica nas bases de dados LILACS e MEDLINE entre janeiro e fevereiro de 2021 para a seleccedilatildeo de artigos cientiacuteficos que abordassem a relaccedilatildeo entre a tuberculose (TB) e a COVID-19 no contexto proposto Verificou-se que haacute um agravamento no quadro de sauacutede puacuteblica no Brasil relativo agrave disseminaccedilatildeo e prevenccedilatildeo dessas duas infecccedilotildees Portanto eacute importante desenvolver meios de conter e mitigar a transmissatildeo de ambas as doenccedilas bem como analisar as causas e formular hipoacuteteses para conter a disseminaccedilatildeo das mesmas Palavras-chave Tuberculose COVID-19 Pandemia Sauacutede Puacuteblica Brasil


A tuberculose (TB) infecccedilatildeo causada pela bacteacuteria Mycobacterium tuberculosis

foi conhecida no seacuteculo XIX como peste branca ao dizimar grande nuacutemero de pessoas

ao redor do mundo A partir da metade do seacuteculo XX houve acentuada reduccedilatildeo da

incidecircncia e da mortalidade relacionadas agrave TB o que pocircde ser observado em paiacuteses



516

desenvolvidos sobretudo pela melhoria das condiccedilotildees de vida das populaccedilotildees

(SAAVACOOL 1986)

No contexto atual seacuteculo XXI desde o iniacutecio do ano 2020 a pandemia da COVID-

19 uma nova doenccedila respiratoacuteria causada pelo viacuterus SARS-CoV-2 tem causado enormes

impactos na economia na sauacutede e na sociedade o que tende a continuar nos proacuteximos

anos (MACIEL 2020) Mesmo apoacutes a mitigaccedilatildeo ou contenccedilatildeo desses impactos eacute

provaacutevel que haveraacute consequecircncias a meacutedio e longo prazo incluindo implicaccedilotildees no

cenaacuterio nacional da TB

A elevada ocorrecircncia da TB nos estados brasileiros aliada agrave grande populaccedilatildeo

brasileira especialmente em grandes centros urbanos em situaccedilatildeo de subfinaciamento

do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) compotildeem um cenaacuterio que permite evidenciar

dificuldades no enfrentamento agrave COVID-19 (MACIEL 2020) Em razatildeo disso eacute provaacutevel

que a pandemia da COVID-19 tenha um impacto negativo de meacutedio prazo no nuacutemero

de pessoas que desenvolvem TB a cada ano Apesar de as poliacuteticas de distanciamento

fiacutesico contribuiacuterem para reduzir a transmissatildeo da TB esse efeito beneacutefico eacute compensado

pela maior exposiccedilatildeo familiar agrave TB bem como infecccedilotildees de duraccedilatildeo mais longa aleacutem de

niacuteveis de pobreza mais elevados causados pela pandemia (GLOBAL TUBERCULOSIS

REPORT 2020a) Um estudo da parceria ldquoStop TBrdquo sugere que a pandemia da COVID-19

poderia causar um aumento global de 63 milhotildees de casos de TB entre 2020 e 2025

segundo o relatoacuterio global de tuberculose (2020a)

Diante do exposto o objetivo do presente trabalho foi analisar a partir da

literatura cientiacutefica vigente o contexto de sauacutede puacuteblica nacional relativo agrave

disseminaccedilatildeo e prevenccedilatildeo da TB na vigecircncia da pandemia da COVID-19

2 METODOLOGIA

O presente trabalho consistiu em uma pesquisa bibliograacutefica de caraacuteter

qualitativo realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2021 por meio da busca de

artigos cientiacuteficos que abordassem a relaccedilatildeo entre a tuberculose (TB) e a COVID-19 no

contexto da sauacutede puacuteblica nacional A pesquisa foi conduzida nas bases de dados

Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) via Portal BVS

e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed



517

utilizando os seguintes descritores e seus respectivos termos em inglecircs em

combinaccedilotildees tuberculose ldquoinfecccedilotildees por coronaviacuterusrdquo e COVID-19 Foram incluiacutedos

artigos originais com abordagem acerca da relaccedilatildeo entre TB e COVID-19 publicados nos

idiomas portuguecircs inglecircs ou espanhol entre 2016 e 2021 Artigos natildeo enquadrados

nestes criteacuterios foram excluiacutedos Ademais foi realizada uma retrospectiva introdutoacuteria

com conteuacutedo do seacuteculo XX e utilizadas diretrizes publicadas entre 2012 e 2021 do

Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil (MS) e da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) aleacutem de

outras fontes bibliograacuteficas

Uma triagem inicial por tiacutetulos resultou na seleccedilatildeo de 46 artigos cientiacuteficos

originais dos quais foram excluiacutedos 27 atraveacutes da leitura dos resumos devido agrave falta de

abordagem acerca da relaccedilatildeo entre a TB e a COVID-19 resultando 19 artigos para

produccedilatildeo deste capiacutetulo Apoacutes os criteacuterios de seleccedilatildeo os textos foram submetidos agrave

leitura minuciosa para a coleta de dados Os resultados foram apresentados em quadros

e figuras e de forma descritiva com divisatildeo em categorias temaacuteticas

3 REVISAtildeO DE BIBLIOGRAacuteFICA

31 Epidemiologia

A incidecircncia TB no Brasil foi de 35 casos100 mil habitantes em 2019 com 200

novos casosdia sendo registrados gerando um contraste com a inclinaccedilatildeo para a queda

entre 2010 e 2016 Jaacute em 2017 e 2018 a tendecircncia foi de queda na incidecircncia entre

maiores de 65 anos e um leve aumento em indiviacuteduos com idades ateacute 64 anos Segundo

o Ministeacuterio da Sauacutede a regiatildeo Norte concentrou os maiores coeficientes de incidecircncia

do Brasil em 2019 (Figura 1)

O nuacutemero de casos possui a tendecircncia de aumentar ainda mais no periacuteodo entre

2020 e 2025 devido principalmente agrave pandemia da COVID-19 pois os sintomas das duas

enfermidades se assemelham e aleacutem disso indiviacuteduos que apresentam as duas doenccedilas

podem ter maiores complicaccedilotildees (GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2020a)



518

Figura 1 ndash Coeficiente de incidecircncia de tuberculose (por 100 mil habitantes) por Unidade

Federada 2019

Fonte Ministeacuterio da Sauacutede 2020

32 Relaccedilatildeo entre tuberculose e COVID-19

Atualmente a TB persiste como umas das principais causas de morbidade e

mortalidade evitaacuteveis no Brasil e no mundo sendo grande desafio para a sauacutede puacuteblica

embora exista uma manutenccedilatildeo intensa e um esforccedilo contiacutenuo para combatecirc-la

(MIGLIORI et al 2020 VISCA et al 2021)

A literatura aponta algumas semelhanccedilas encontradas entre a TB e a COVID-19

o que dificulta o diagnoacutestico diferencial visto que os sintomas podem se apresentar de

maneira simultacircnea (MIGLIORI et al2021) Contudo a principal diferenccedila eacute que a TB

possui o tratamento bem estabelecido e eficaz enquanto a COVID-19 ainda natildeo tem

evidecircncias definitivas sobre agentes antivirais Aleacutem disso as descobertas de vacinas

para ambas as doenccedilas se mostraram promissoras para o controle dessas doenccedilas

(VISCA et al 2021)

No Brasil as accedilotildees para combater a TB satildeo diversas dentre elas a vacina BCG a

investigaccedilatildeo de infecccedilatildeo latente tratamento e a inclusatildeo de tecnologias de auxiacutelio de

diagnoacutestico ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) mas ainda natildeo satildeo suficientes para reduzir

a incidecircncia dos casos no Paiacutes



519

Aleacutem disso a persistecircncia da TB no Brasil estaacute fortemente ligada agraves condiccedilotildees de

pobreza agraves desigualdades sociais e econocircmicas agrave falta de diagnoacutestico em algumas

regiotildees e agraves dificuldades de adesatildeo ao tratamento Nesse contexto a associaccedilatildeo do

aumento da incidecircncia de COVID-19 com as maiores concentraccedilotildees de casos de TB do

Brasil nas regiotildees Norte Nordeste e Sudeste gerou o colapso da sauacutede (Figura 2)

(RIBEIRO et al2020)

As indicaccedilotildees de admissatildeo hospitalar para pacientes com COVID-19 vecircm

apresentando mudanccedilas de acordo com a evoluccedilatildeo da pandemia Nesse sentido a

recomendaccedilatildeo mais importante agrave hospitalizaccedilatildeo desses pacientes estaacute relacionada a

manifestaccedilotildees respiratoacuterias graves como dispneia e dessaturaccedilatildeo raacutepida (MIGLIORI et

al2021)

Todavia a admissatildeo por TB apresenta maior complexidade visto que a sua

recomendaccedilatildeo natildeo se restringe a uma condiccedilatildeo aguda da doenccedila podendo ser realizada

como uma medida de controle da infecccedilatildeo uma vez que esses pacientes natildeo podem

receber alta ateacute a confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico por meio do esfregaccedilo de escarro ou

anaacutelise de cultura

Dessa forma no contexto de pandemia a necessidade por leitos de Unidade de

terapia Intensiva (UTI) recursos humanos e financeiros satildeo um grande desafio ateacute em

paiacuteses desenvolvidos pois pacientes com a COVID-19 exigem esses recursos em caraacuteter

de emergecircncia mobilizando de maneira estressante e intensa os recursos jaacute existentes

(MIGLIROI et al 2021 VISCA et al 2020)



520

Figura 2 ndash (A) Distribuiccedilatildeo dos casos registrados (em 2019) e oacutebitos (em 2018) de Tuberculose

no Brasil e (B) Distribuiccedilatildeo dos casos registrados e oacutebitos por COVID-19 no Brasil (entre 26 de fevereiro a

4 de agosto de 2020)

Fonte Adaptado de RIBEIRO 2020

Foi documentado que certas infecccedilotildees virais como o sarampo agravam a

tuberculose pulmonar (PTB) presumivelmente como resultado da imunidade celular

deprimida Ademais esses pacientes com essa coinfecccedilatildeo apresentaram uma longa

recuperaccedilatildeo dificultada pelo baixo iacutendice de oxigenaccedilatildeo tecidual aleacutem de imagens de

Tomografia Computadorizada (TC) que revelaram lesotildees provocadas tanto pela infecccedilatildeo

induzida pelo SARS-CoV-2 como tambeacutem pelo Mycobacterium tuberculosis mas tiveram

apresentaccedilotildees distintas ao exame de imagem (Figura 3) (HE et al 2020)



521

Figura 3 ndash Imagens axiais de TC do toacuterax em um paciente com COVID - 19 e coinfecccedilatildeo por tuberculose Setas amarelas indicam lesatildeo por TB Setas verdes indicam lesatildeo por COVID-19

Fonte Adaptado de HE et al 2020

33 Medidas estrateacutegicas para populaccedilatildeo susceptiacutevel agrave tuberculose frente agrave

pandemia

Conforme a pandemia do novo coronaviacuterus toma maiores proporccedilotildees mais

naccedilotildees estatildeo executando meios para conter e mitigar a transmissatildeo do viacuterus de modo a

minimizar a carga sobre os sistemas de sauacutede

Segundo o relatoacuterio global de tuberculose (2020a) a organizaccedilatildeo mundial de

sauacutede (OMS) apresenta diretrizes e manuais operacionais para ampliar a cobertura de



522

tratamento Nessa perspectiva satildeo utilizados dispositivos por exemplo a plataforma

ldquoPrevent TB que apoiam sistemas nacionais de sauacutede para reforccedilar suas informaccedilotildees

estrateacutegicas com o fito de atenuar a propagaccedilatildeo da tuberculose sobretudo em

contexto especial como a pandemia

Um dos maiores desafios para o sistema de sauacutede brasileiro eacute tentar reduzir o

abandono ao tratamento da tuberculose pulmonar (TBP) uma vez que tal atitude

corrobora com disseminaccedilatildeo do bacilo aumentando o contaacutegio da populaccedilatildeo aleacutem de

contribuir para o surgimento de cepas multirresistentes aos faacutermacos de modo a

comprometer a qualidade de vida (ROCHA et al 2020)

Dentre os inuacutemeros grupos sociais que estatildeo susceptiacuteveis agrave tuberculose o

presente trabalho destacou quatro grupos de risco que possuem grande relevacircncia no

atual cenaacuterio de pandemia

331 Pessoas vivendo com HIV (PVHIV)

O Ministeacuterio da Sauacutede informou em 2019 que as PVHIV correm o maior risco

em desenvolver as formas graves da tuberculose Isso ocorre porque as pessoas com

HIV satildeo aproximadamente 30 vezes mais vulneraacuteveis a serem infectadas pela

tuberculose uma vez que a infecccedilatildeo eacute oportunista devido agrave imunodepressatildeo em que

haacute diminuiccedilatildeo da contagem de linfoacutecitos TCD4 e ascensatildeo da carga viral (MACEDO et al

2021)

O Ministeacuterio da Sauacutede passou a realizar em agosto de 2020 o monitoramento

mensal das PVHIV com contagem de CD4+ le 350 celmicroL realizada nos uacuteltimos seis meses

visando ampliar o tratamento da Infecccedilatildeo Latente da Tuberculose (ILTB) nessa

populaccedilatildeo

Nessa perspectiva eacute fundamental que os indiviacuteduos que vivem com HIV e

imunocomprometidos sejam instruiacutedos a seguirem as orientaccedilotildees de combate agrave

infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 Como tambeacutem eacute necessaacuterio dar ecircnfase tanto no iniacutecio como

na continuidade do tratamento antirretroviral (TARV) para todos esses indiviacuteduos

seguindo as orientaccedilotildees dos setores da sauacutede frente agrave pandemia da COVID-19

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020b)

Nesse iacutenterim de acordo com o Boletim Epidemioloacutegico da Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede implementou-se poliacuteticas puacuteblicas de monitoramento mensal das



523

PVHIV em 2020 com o objetivo de expandir o tratamento da ILTB Tais informaccedilotildees dos

pacientes seratildeo divulgadas atraveacutes do Sistema de Monitoramento Cliacutenico das pessoas

que vivem com HIV (SIMC) Logo cada paciente do SIMC por meio de suas

caracteriacutesticas de acesso teraacute um panorama dos casos no sistema na forma de relatoacuterio

chamado o ldquoPVHIV com susceptibilidade ao desenvolvimento de tuberculose ativa e

recomendaccedilatildeo do tratamento da infecccedilatildeo latente pelo Mycobacterium tuberculosis

(PVHIVndashprofilaxia TB) eou de notificaccedilatildeo no IL-TBrdquo

332 Pessoas privadas de liberdade (PPL)

As pessoas privadas de liberdade em muitos casos estatildeo mais susceptiacuteveis a

infecccedilatildeo por COVID-19 jaacute que o confinamento em grupo e o tempo prolongado

favorecem as infecccedilotildees e as coinfecccedilotildees Dessa forma o sistema prisional tem como

caracteriacutestica a superlotaccedilatildeo que contribui com a violaccedilatildeo dos direitos humanos

sobretudo o direito agrave sauacutede (COSTA et al 2020)

Nessa perspectiva o Ministeacuterio da Sauacutede em 2020b lanccedila estrateacutegias

socioeducativas por meio do Manual ldquoRecomendaccedilotildees para Prevenccedilatildeo e Cuidado da

COVID-19 no sistema prisional brasileirordquo com intuito de mobilizar os profissionais da

sauacutede e demais equipes treinadas a executarem um plano de educaccedilatildeo em sauacutede que

abranja a populaccedilatildeo carceraacuteria incluindo equipe de seguranccedila PPL e os outros

indiviacuteduos do sistema prisional O documento referido tem o objetivo de

bull Instrumentalizar e sensibilizar os profissionais e a populaccedilatildeo prisional em relaccedilatildeo

agrave etiqueta respiratoacuteria e higiene das matildeos

bull Elaborar e promover a capacitaccedilatildeo de recursos humanos para a investigaccedilatildeo de

casos suspeitos de infecccedilatildeo humana pelo coronaviacuterus

bull Elaborar e divulgar materiais de educaccedilatildeo em sauacutede nas aacutereas de maior

circulaccedilatildeo de pessoas

bull Realizar palestras e conversas educativas a fim de tirar duacutevidas e orientar a

respeito do reconhecimento dos principais sintomas e formas de transmissatildeo

Destarte eacute vaacutelido ressaltar que a chance para um indiviacuteduo privado de liberdade

desenvolver TB no Brasil eacute 30 vezes maior do que a populaccedilatildeo em liberdade (CARVALHO

et al 2020) Nesse prisma a tuberculose e a COVID-19 satildeo infecccedilotildees de transmissatildeo

por via aeacuterea ou seja representam um problema de sauacutede grave no sistema carceraacuterio



524

brasileiro devido agraves mazelas sociais dos caacuterceres e do modelo prisional por exemplo

ventilaccedilatildeo reduzida aglomeraccedilotildees em espaccedilos pequenos e o acesso restrito a atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020c)

333 Populaccedilatildeo em Situaccedilatildeo de Rua (PSR)

A Populaccedilatildeo em Situaccedilatildeo de Rua (PSR) tem uma incidecircncia de 10 a 85 vezes maior

de infecccedilatildeo latente por tuberculose e doenccedila ativa em relaccedilatildeo agrave comunidade geral

(SILVA et al 2021) Devido a esses dados a Poliacutetica Nacional de Controle da Tuberculose

(PNCT) inclui a PSR como grupo prioritaacuterio

A relaccedilatildeo de afinidade entre os profissionais de sauacutede e a PSR eacute um preacute-requisito

para sua inserccedilatildeo na rede do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) e sua reintegraccedilatildeo na

sociedade Dessa forma por se tratar de uma comunidade que oferece dificuldades ao

monitoramento eficaz do iniacutecio dos sintomas como a tosse os profissionais da sauacutede

devem considerar qualquer periacuteodo de tosse como artifiacutecio de busca ativa de sinais e

sintomas sobretudo respiratoacuterios (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2020d)

A COVID-19 na populaccedilatildeo em situaccedilatildeo de rua eacute uma situaccedilatildeo preocupante com

impactos consideraacuteveis na sauacutede puacuteblica jaacute que mesmo em casos de infecccedilotildees mais

leves pelo novo coronaviacuterus entre esses indiviacuteduos exige-se consideraccedilotildees adequadas

de locais e isolamentos como tambeacutem o manejo adequado (HONORATO et al 2020)

Nessa perspectiva eacute importante frisar que em 2020 a Defensoria Puacuteblica Geral

da Uniatildeo atraveacutes de sua equipe em prol das pessoas em situaccedilatildeo de rua recomenda

em uma de suas pautas que Estados e Municiacutepios de todo Paiacutes Disponibilizem

equipamentos e serviccedilos que atendam agrave populaccedilatildeo em situaccedilatildeo de rua aacutelcool gel

maacutescaras faciais de proteccedilatildeo descartaacuteveis e material informativo sobre a COVID-19

Ademais a fim de que as accedilotildees tenham ecircxito eacute necessaacuterio o engajamento de diversos

setores da sauacutede como assistecircncia social e populaccedilatildeo civil

334 Profissionais de sauacutede

Os profissionais de sauacutede tecircm um certo grau de dificuldade em enfrentar os

sinais e sintomas tratamento e biosseguranccedila no que tange agrave tuberculose Dessa forma

muitos profissionais precisam de capacitaccedilatildeo educaccedilatildeo continuada e ferramentas para

lidar com os protocolos como fichas de notificaccedilatildeo de tuberculose de modo que a

vigilacircncia fique ciente e tome medidas cabiacuteveis (MINASI et al 2020)



525

Na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede os profissionais de enfermagem em muitos casos

estatildeo em contato direto com os indiviacuteduos portadores de tuberculose ou seja haacute uma

exposiccedilatildeo maior agraves gotiacuteculas de aerossoacuteis Nessa condiccedilatildeo eacute necessaacuterio fazer o uso de

equipamento de proteccedilatildeo individual (EPIs) como luvas maacutescara N95 avental e oacuteculos

Tais medidas baacutesicas de biosseguranccedila mitigam a exposiccedilatildeo desses trabalhadores a risco

de contaminaccedilatildeo e disseminaccedilatildeo da tuberculose (BRASIL 2019d)

Nos setores de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) hospitalares e unidades de

terapia intensiva (UTIs) onde trafegam pessoas com tuberculose pulmonar ou lariacutengea

como tambeacutem infectados pela COVID-19 haacute eliminaccedilatildeo das partiacuteculas de aerossoacuteis por

meio da tosse fala ou espirro contendo o M tuberculosis ou o novo coronaviacuterus o que

pode oferecer alguns riscos de infecccedilotildees sobretudo a coinfecccedilatildeo tuberculose e COVID-

19 uma vez que as vias de transmissatildeo satildeo as mesmas Ademais os profissionais de

sauacutede estatildeo sujeitos a uma enorme carga de estresse ao atender essas pessoas uma vez

que condiccedilotildees de trabalho inapropriadas tambeacutem contribuem para tal problemaacutetica o

que torna salutar a proteccedilatildeo da sauacutede mental (TEIXEIRA et al 2020)

335 Manejo cliacutenico e laboratorial do paciente com tuberculose pulmonar no

contexto pandecircmico de COVID-19

O manejo cliacutenico do paciente com TB tem iniacutecio na suspeita diagnoacutestica por meio

da anamnese e do exame fiacutesico Por ser uma doenccedila infecciosa a confirmaccedilatildeo

diagnoacutestica eacute dada pela identificaccedilatildeo do Bacilo de Koch (BK) em material da lesatildeo Ateacute

pouco tempo atraacutes isso somente era possiacutevel por meio de exames bacterioloacutegicos

sobretudo a cultura Atualmente com a evoluccedilatildeo das teacutecnicas com exames de imagem

e soroloacutegicos outros recursos podem ser usados para confirmaccedilatildeo diagnoacutestica

(CAMPOS et al 2006) A pesquisa cliacutenico-epidemioloacutegica aliada agrave detecccedilatildeo do agente

etioloacutegico (BK) eacute o paracircmetro mais completo para se alcanccedilar o diagnoacutestico definitivo

da doenccedila Assim o diagnoacutestico correto em tempo aacutegil torna-se um fator de extrema

importacircncia para promoccedilatildeo da sauacutede individual e coletiva frente agrave pandemia da COVID-

19 tendo em vista que a infecccedilatildeo pelo bacilo de Koch eacute fator de risco para infecccedilatildeo pelo

viacuterus Sars-CoV-2 de acordo com um estudo observacional feito na proviacutencia de Wuhan

(MACIEL et al 2020) Dada a atual situaccedilatildeo da pandemia os paiacuteses satildeo orientados a

continuar a adotar o algoritmo diagnoacutestico da tuberculose recomendado pela



526

Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Assim as medidas de rotina para a proteccedilatildeo contra a

infecccedilatildeo por TB devem continuar (WORLD HEALTH ORGANIZATION et al 2012)

somadas agraves precauccedilotildees adicionais contra a doenccedila causada pelo novo coronaviacuterus

(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION et al 2019)

A suspeita diagnoacutestica claacutessica da TB inicia-se com a apresentaccedilatildeo sintomaacutetica

do paciente que refere febre vespertina suores noturnos tosse persistente perda

ponderal e perda de apetite (KOZAKEVICH et al 2016) A partir desse momento o

profissional de sauacutede busca pela histoacuteria pregressa individual e familiar do paciente para

auxiliar no diagnoacutestico No exame fiacutesico em casos de TB pulmonar percebe-se a

diminuiccedilatildeo do murmuacuterio vesicular pectoriloquia presenccedila de estertores uacutemidos

Poreacutem existem casos em que o exame fiacutesico natildeo evidencia anormalidades (MELLO

2001)

Na suspeita de TB pulmonar amostras de catarro devem ser colhidas para

pesquisa do bacilo aacutelcool-aacutecido resistente (BAAR) por meio da baciloscopia que eacute a

pesquisa direta do bacilo no exame microscoacutepico Satildeo colhidas entatildeo duas amostras

de catarro em momentos distintos e enviadas ao laboratoacuterio Quando a baciloscopia for

positiva em qualquer amostra isso indicaraacute TB-doenccedila ativa Todavia quando a

baciloscopia for negativa e o paciente apresentar fortes indiacutecios cliacutenicos e radioloacutegicos

de TB pulmonar recomenda-se repetir o exame conforme avaliaccedilatildeo individual feita pelo

profissional (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019d)

Desse modo o teste mais adequado para demonstrar a eficaacutecia do tratamento eacute

a baciloscopia que deve ser solicitada de forma ideal durante o tratamento segundo

o Ministeacuterio da Sauacutede O quadro 1 apresenta as informaccedilotildees de como se deve analisar

o resultado da baciloscopia



527

Quadro 1 - Anaacutelise do resultado da baciloscopia em funccedilatildeo do nuacutemero de bacilos

Leitura Resultado

Natildeo satildeo encontrados BAAR em 100 campos

observados

Negativo

1 a 9 BAAR em 100 campos observados Relata-se a quantidade de bacilos

encontrados

10 a 99 BAAR em 100 campos observados Positivo (+)

1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados Positivo (++)

Em meacutedia 10 BAAR em 20 campos observados Positivo (+++)

Fonte Adaptado Ministeacuterio da Sauacutede 2019d

Conveacutem ressaltar a possibilidade de negativaccedilatildeo do resultado da baciloscopia

mesmo na presenccedila de fortes indiacutecios cliacutenicos e radioloacutegicos de TB pulmonar Entatildeo se

houver persistecircncia do resultado negativo da baciloscopia o exame seguinte a ser

solicitado para auxiliar no diagnoacutestico eacute a cultura do BK acompanhada de um teste de

sensibilidade antimicrobiana (TSA) Os faacutermacos inicialmente testados satildeo rifampicina

isoniazida estreptomicina pirazinamida e etambutol Se houver alguma resistecircncia a

qualquer um dos medicamentos a amostra eacute enviada para se testar a sensibilidade em

relaccedilatildeo agraves drogas de segunda linha (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019d)

No contexto da pandemia da COVID-19 o diagnoacutestico laboratorial claacutessico

(pesquisa do agente etioloacutegico) foi acrescido de algumas medidas com o fito de

proteger os profissionais de sauacutede contra a infecccedilatildeo pelo SARS-CoV-2 uma vez que esses

profissionais podem entrar em contato com amostras de materiais bioloacutegicos

contaminados com o viacuterus Assim recomendam-se algumas estrateacutegias para evitar a

possiacutevel disseminaccedilatildeo do viacuterus no ambiente laboratorial a coleta do escarro deve ser

feita em um ambiente aberto e ventilado e o profissional de sauacutede deve estar a mais de

dois metros do paciente no momento da coleta o manuseio do escarro e de qualquer

amostra bioloacutegica infectada deve ser feita em uma cabine de seguranccedila bioloacutegica (CSB)

classe II durante a pandemia da COVID-19 Aleacutem disso todo procedimento capaz de



528

gerar aerossoacuteis de partiacuteculas finas deve ser realizado em uma CSB qualquer

procedimento que gere aerossoacuteis e que seja executado fora de uma CSB deve ser

realizado com o uso de maacutescara N95 (WORLD HEALTH ORGANIZATION et al 2020)

336 Tratamento

Depois de confirmado o diagnoacutestico da tuberculose pulmonar o passo seguinte

eacute o tratamento do paciente infectado O esquema de tratamento da tuberculose eacute

padronizado deve ser realizado de acordo com as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da

Sauacutede e compreende duas fases distintas fase intensiva e fase de manutenccedilatildeo

(MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019d)

O tratamento segue uma padronizaccedilatildeo para se atingir melhor eficaacutecia no

combate agrave tuberculose havendo a instituiccedilatildeo da estrateacutegia conhecida como Tratamento

Diretamente Observado (TDO) conforme o Ministeacuterio da Sauacutede (2019d) Contudo a

pandemia da COVID-19 trouxe novos desafios para o cenaacuterio de enfrentamento agrave

tuberculose seguindo-se entatildeo algumas medidas profilaacuteticas como flexibilizaccedilatildeo do

TDO bem como sua realizaccedilatildeo na residecircncia do paciente (se houver necessidade)

higienizaccedilatildeo frequente das matildeos com aacutelcool em gel ou aacutegua e sabatildeo utilizaccedilatildeo de

equipamentos de proteccedilatildeo individual Essas medidas satildeo eficazes para conter a

disseminaccedilatildeo do novo coronaviacuterus (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2019e MINISTEacuteRIO DA

SAUacuteDE 2019f)

O tratamento varia em funccedilatildeo da sensibilidade da cepa infectante aos faacutermacos

da faixa etaacuteria e das condiccedilotildees preacutevias associadas como hepatopatia crocircnica Com isso

o perfil do paciente eacute determinante para o tratamento podendo haver contraindicaccedilatildeo

absoluta a determinados faacutermacos por exemplo deve-se evitar etambutol em crianccedilas

com menos de dez anos de idade (Ministeacuterio da Sauacutede 2019d)

Assim o tratamento possui esquemas baacutesicos e esquemas especiais que tendem

a ser individualizados de acordo com as condiccedilotildees associadas de cada paciente (RABAHI

et al 2017) A exemplo disso deve-se utilizar tratamento alternativo ao esquema

ldquobaacutesicordquo em pacientes com cirrose hepaacutetica de acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede

(2019d) Outrossim o perfil do paciente com HIV tambeacutem eacute um importante norteador

do tratamento com esquema especial individualizado



529


No presente trabalho eacute possiacutevel verificar a existecircncia de conhecimentos

significativos a respeito da tuberculose incluindo estrateacutegias de controle

epidemioloacutegico diversas maneiras de abordagem aos pacientes com respeito agraves suas

peculiaridades e tratamentos que levam agrave cura Eacute possiacutevel ainda pontuar por meio de

estudos claacutessicos que a tuberculose eacute uma doenccedila ligada predominantemente a fatores

socioeconocircmicos Portanto os paiacuteses em especial os em desenvolvimento carecem de

estrateacutegias socioeconocircmicas efetivas com objetivo de contribuir para erradicar a

tuberculose

Nesse prisma a pandemia da COVID-19 trouxe um cenaacuterio ainda mais desafiador

para o enfrentamento da TB alterando por exemplo caracteriacutesticas epidemioloacutegicas

no que se refere ao mapeamento dos novos casos de tuberculose bem como

modificando as condiccedilotildees de vida das populaccedilotildees

Dessa maneira visando a formulaccedilatildeo de estrateacutegias eficazes para conter o curso

atual dessas moleacutestias faz-se necessaacuteria uma anaacutelise cronoloacutegica da tuberculose

enfatizando o antes e o durante a pandemia aleacutem de analisar modelos preditivos que

evidenciem um possiacutevel cenaacuterio futuro A pesquisa bibliograacutefica feita traz uma anaacutelise

sugestiva de algumas mudanccedilas estrateacutegicas Com isso foi possiacutevel refletir sobre como

grupos minoritaacuterios sofrem com a tuberculose como tambeacutem eacute necessaacuterio maior

treinamento dos profissionais da aacuterea da sauacutede especialmente os que se encontram em

contato direto com indiviacuteduos infectados por TB COVID-19 ou coinfecccedilatildeo

Desse modo o trabalho em questatildeo expotildee alguns resultados presentes nas

principais literaturas reforccedilando de modo incisivo a necessidade de seguimento dos

protocolos claacutessicos bem como a necessidade de acolhimento praacutetico aos novos

protocolos

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo primeiro agrave Deus pela oportunidade e aos colegas que participaram do

trabalho como tambeacutem a professora Tatiana Bachur pela disponibilidade na orientaccedilatildeo

frente a esse desafio acadecircmico



530

REFEREcircNCIAS

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Manual - Recomendaccedilotildees para o manejo de tuberculose e HIVAids no sistema prisional durante a pandemia da COVID-19 Maio de 2020b Disponiacutevel emhttpsc551e460-0609-4bbe-909f-729fc0b5e784filesusrcomugd4979d2_636cbb3518d845659fe7b9d275667802pdf Acesso em 28 de fev 2021

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