HIV - ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA

UNIDADE DE PEDIATRIA - HRASENFERMARIA DE DOENÇAS

INFECCIOSAS E PARASITÁRIASBRUNO VAZ DA COSTA

JEFFERSON P. PINHEIROTHEREZA CHRISTINA RIBEIRO

2010 www.paulomargotto.com.br Brasília, 01 de julho de 2011

SITUAÇÃO DA AIDS/HIV NO MUNDO ATÉ DEZEMBRO DE 2008

Fonte: Unaids – 2009

Nº de pessoas vivendo com HIVTotal: 33.4 milhõesAdultos: 31.3 milhõesMulheres: 15.7 milhõesCrianças < 15 anos: 2.1 milhões

Novos infectados com HIVTotal: 2.7 milhõesAdultos: 2.3 milhõesCrianças < 15 anos: 430 mil

Mortes por AIDS em 2008Total: 2.0 milhõesAdultos: 1.7 milhõesCrianças < 15 anos: 280 mil

ORFÃOS DEVIDO AO HIV = 13.000.000

ÁFRICA 40% DE TODAS AS GESTANTES SÃO INFECTADAS PELO HIV

BRASILATÉ JUNHO DE 2009 :- TOTAL: 544.823- HOMENS: 356.427- MULHERES: 188.396- < 13 ANOS: 14.184

- TRANSMISSÃO VERTICAL: 12.209- SEXUAL, DROGAS E TRANSFUSÃO: 1.212- IGNORADOS: 763

- DIAGNÓSTICO DE HIV – 2 ANOS INCOMPLETOS- 1998: 543- 2008: 103- ATÉ JUNHO DE 2009: 17

Fonte: Boletim Epidemiológico 2009 Publicado em 26/11/2009

CRIANÇA EXPOSTA

TODA CRIANÇA FILHA DE MÃE HIV POSITIVA

A TRANSMISSÃO VERTICAL RESPONDE POR QUASE A TOTALIDADE DE CASOS DE AIDS NA INFÂNCIA

AS TAXAS DE TRANSMISSÃO VERTICAL ATÉ 1994 VARIAVAM DE 12% A 42%

APÓS INÍCIO DA PROFILAXIA , CAÍRAM PARA 2% A 6%

PACTG 076 AZT PARA GESTANTE A PARTIR DA 14a

SEMANA DE GESTAÇÃO

AZT ENDOVENOSO DURANTE O PARTO

AZT PARA RN DURANTE 4 A 6 SEMANAS

NÃO AMAMENTAR

CESÁREA ELETIVA

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Esquemas preferenciais para terapia inicial:

- PREFERENCIAL - 2ITRN + IP/r

- ALTERNATIVO - 2ITRN + ITRNN

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Drogas e combinações preferenciais e alternativas:

GRUPO FARMACOLÓGICO

1ª ESCOLHA 2ª ESCOLHA

2ITRN AZT + 3TC ddI EC + 3TC ouD4T + 3TC

IP LPV/r SQV/r

ITRNN NPV

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Recomendações para início de terapia antirretroviral:

- IDADE GESTACIONAL - Após a 28ª semana de gestação- STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática, sem contagem de CD4 disponível- CONDUTA - Iniciar imediatamente profilaxia com TARV

combinada e colher CD4 e CV

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Recomendações para início de terapia antirretroviral:

- IDADE GESTACIONAL - Entre a 14ª e 28ª semana de gestação- STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática, com contagem de CD4 ≥ 350

cels/mm³- CONDUTA - Profilaxia com TARV combinada

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Recomendações para início de terapia antirretroviral:

- IDADE GESTACIONAL - Abaixo da 14ª semana de gestação - CD4 entre 200 e 350 cels/mm³- STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Assintomática- CONDUTA - Iniciar tratamento com TARV imediatamente

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Recomendações para início de terapia antirretroviral:

- IDADE GESTACIONAL - Independente- STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Sintomática e/ou CD4 < 200 cels/mm³- CONDUTA - Iniciar tratamento com TARV imediatamente e

quimioprofilaxia primária para IO

CONSENSO DA GESTANTE 2010

Recomendações para início de terapia antirretroviral:

- IDADE GESTACIONAL - Independente- STATUS CLÍNICO LABORATORIAL DA GESTANTE - Mulher com SIDA em uso de TARV. - CD4 e CV: independente.- CONDUTA - Manter TARV, excluindo drogas tóxicas

RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA PRIMÁRIA DE P. JIROVECI PARA CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES INFECTADAS PELO HIV

Idade Recomendação

Nascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxia

4 a 6 semanas a 4 meses Indicar profilaxia

4 a 12 meses:

- Criança infectada pelo HIV ou infecção indeterminada - Iniciar ou manter profilaxia

- Criança provavelmente não infectada - Não indicar/suspender

SMT-TMP:750mg de SMX/m²/dia em 2 doses, 3x/semana em dias consecutivos ou às 2ª, 4ª e 6ª feiras

DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADES DO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV

MÃE é HIV+

ANTICORPOS E O VÍRUS

DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA

ANTICORPOS (Y)

ANTICORPOS (Y) E O VÍRUS ()

CRIANÇA NÃOINFECTADA:ANTICORPOS DA MÃE DESAPARECEM

CRIANÇA INFECTADA:

ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO

PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

UTILIZAÇÃO DE MÉTODOS QUE IDENTIFICAM ANTICORPOS

EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIVEM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+

PIJD 1995, 14: 850-852

ABS

Idade (meses)

DIAGNÓSTICO PRECOCE DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV

_____________POSITIVIDADE __________ Idade DNA-PCR RNA-PCR1 semana 16% 32%

2 semanas 38% 63%3 semanas 50% 100%4 semanas 71% 100%6 semanas 88% 100%

Stektee RW et al, JID 1997; 175

DETECTÁVEL

CRIANÇA COM IDADE ENTRE 1 E 18 MESES(1º TESTE)

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

REPETIR O TESTE(imediata/e)

REPETIR O TESTEdepois de 2 meses

DETECTÁVEL ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

REPETIR O TESTEdepois de 2 meses

CRIANÇA INFECTADA

DETECTÁVEL

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

REPETIR O TESTE(imediata/e)

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃODETECTÁVEL

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

DETECTÁVEL

CRIANÇA INFECTADA

CRIANÇA INFECTADA

FLUXOGRAMA PARADIAGNÓSTICO DAINFECÇÃO PELO

HIV:FM HIV+ X RNA PCRCN DST/AIDS-MS- 2000

Analisar com cuidado

CV < 10.000 cópias/mm3

DIAGNÓSTICO ABAIXO DE 18 MESES

Infectadas

Quantificação do RNA viral plasmático

– carga viral

ou

Detecção do DNA pró-viral* e carga viral entre 1 e 6

meses, sendo um destes após o 4°

mês de vida*Deverá ser solicitado junto com a CV, enquanto for parte do protocolo para registro no Brasil.

DIAGNÓSTICO ABAIXO DE 18 MESES

Não Infectada

s

Quantificação do RNA viral plasmático

(carga viral)OU

Detecção do DNA pró-

viral* e carga viral entre 1 e

6 meses, sendo um

destes após o 4° mês de

vida

E

Teste de detecção

de anticorpos anti-HIV

não reagente

após os 12 meses

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA

CRIANÇAS EXPOSTAS DEVERÃO SER ATENDIDAS EM UNIDADES ESPECIALIZADAS, ATÉ A DEFINIÇÃO DE SEU DIAGNÓSTICO

REALIZAR SOROLOGIA ENTRE 18 E 24 MESES DE IDADE

CASO A CRIANÇA TENHA SIDO AMAMENTADA, INICIAR INVESTIGAÇÃO APÓS 2 MESES DA SUSPENSÃO

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA

AVALIAÇÃO CRITERIOSA DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA E PROVAS HEPÁTICAS

AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DE POSSÍVEIS COINFECÇÕES

AVALIAÇÃO CARDILÓGICA E NEUROLÓGICA QUANDO NECESSÁRIO

ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS VERTICALMENTE AO HIV

ExamesIdade

Ao nascer 1-2 meses 4 meses 6-12 meses 12-18 meses

Hemograma X X X X X

Provas de função hepática

X X X

Glicemia X X X X

Sorologia HIV X* X* X

Carga Viral X X

TORCH X

Sífilis X

HBV e HCV X

CD4/CD8 X X

HTLV1/2 X

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA NÃO INFECTADA EXPOSTA AOS ARV

Considerando o risco de:PrematuridadeToxicidade mitocondrialConvulsões febris, alterações

cardíacasRedução dos níveis séricos de

insulina Outros

ACOMPANHAMENTO DA CRIANÇA EXPOSTA

PRIMEIRO SEMESTRE: AVALIAÇÃO MENSAL

SEGUNDO SEMESTRE: AVALIAÇÃO BIMESTRAL

APÓS EXCLUSÃO DA INFECÇÃO: RETORNO ANUAL ATÉ A ADOLESCÊNCIA

VACINAÇÃO

ESQUEMA DE CALENDÁRIO ESPECIAL ATÉ 18 MESES

PARA CRIANÇA NÃO INFECTADA: ESQUEMA OFICIAL APÓS 18 MESES

IMUNIZAÇÃO EM CRIANÇAS DE 0 A 10 ANOS DE IDADE, EXPOSTAS/INFECTADAS PELO HIV

0 mês 1 mês2

meses3

meses4

meses5

meses6

meses7

meses12

meses15

meses18

meses24

meses4 a 6 anos

BCG BCG

Hep B Hep B Hep B Hep B Hep B

DTP DPT DPT DPT DPT DPT

Hib Hib Hib Hib Hib

Polio IPV IPV IPV IPV

Rotavírus Rtv Rtv

Pneumococo Pnm10 Pnm10 Pnm10 Pnm10 Pnm23

Meningococo C Menin

CMenin

C Menin

C

Influenza INF INF

Tríplice viral TV TV

Varicela VZ VZ

Hepatite A Hep A Hep A

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem, Aqui e Agora:

Síndrome de imunodeficiência adquirida perinatalAutor(es): Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers, Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira