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UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Enfermagem
Jéssica Eugênio Pessan
Jóice de Lima Santiago
Maria Helena Lopes Perini
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO À
OCORRÊNCIA DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO EM
GESTANTES HOSPITALIZADAS NA MATERNIDADE DA
ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS.
LINS-SP
2014
JÉSSICA EUGÊNIO PESSAN
JÓICE DE LIMA SANTIAGO
MARIA HELENA LOPES PERINI
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO À OCORRÊNCIA DO TRABALHO
DE PARTO PREMATURO EM GESTANTES HOSPITALIZADAS NA
MATERNIDADE DA ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS.
Trabalho de conclusão de curso, pré-requisito para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem, oferecido no Curso de Enfermagem, Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Lins, sob a orientação das Profª. Ma. Ludmila Janaína de Assis Balancieri e orientação técnica da Profª. Ma. Jovira Maria Sarraceni.
LINS - SP
2014
Pessan, Jéssica Eugênio; Santiago, Jóice de Lima; Perini, Maria Helena
Lopes.
Infecção do trato urinário associado à ocorrência do trabalho de parto
prematuro em gestantes hospitalizadas na maternidade da Associação
Hospitalar Santa Casa de Lins/ Jéssica Eugênio Pessan; Jóice de Lima
Santiago; Maria Helena Lopes Perini. -- Lins, 2014.
100p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano
Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Enfermagem,
2014.
Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Ludmila Janaína de Assis
Balancieri.
1. Infecção do trato urinário. 2. Enfermagem. 3. Trabalho de parto prematuro. 4. Gestante I Título.
CDU 616-083
P565i
JÉSSICA EUGÊNIO PESSAN
JÓICE DE LIMA SANTIAGO
MARIA HELENA LOPES PERINI
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO À OCORRÊNCIA DO TRABALHO
DE PARTO PREMATURO EM GESTANTES HOSPITALIZADAS NA
MATERNIDADE DA ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para
obtenção do título de Bacharel em enfermagem.
Aprovada em: 02 / 12 / 2014
Banca Examinadora:
Profª. Orientadora: Ludmila Janaína de Assis Balancieri.
Titulação: Mestre em saúde pública.
Instituição: Usc - Universidade do Sagrado Coração.
Assinatura: __________________________________________
1° Prof (a): Viviane Cristina Bastos Armede
Titulação: Especialista em Centro Cirúrgico e Central de Material e Esterilização pela
Universidade Estadual de Campinas.
Assinatura: __________________________________________
2° Prof (a): Francisco de Assis Andrade
Titulação: Mestre em ciências dos materiais pela Universidade Estadual Paulista
Júlio Mesquita Filho.
Assinatura: __________________________________________
“Jamais considere seus estudos como uma obrigação,
mas como uma oportunidade invejável para aprender
a conhecer a influência libertadora da beleza do reino
do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para
proveito da comunidade á qual seu futuro trabalho
pertencer”.
(Albert Einstein)
A minha mãe SANDRA,
Dedico este trabalho à pessoa que mais amo neste mundo, ser humano
inigualável, sempre me acalentou em seu seio de amor. Amiga, que me
oportunizou tal momento de crescimento intelectual, compondo meu alicerce
profissional e humano. Te amo eternamente!!!
A minha avó ROSA,
Que colaborou para que hoje eu estivesse aqui. Minha querida, eu devo a
ti minha garra em busca do conhecimento e os preceitos que formam meu ser,
meu exemplo de vida. Te amo...
Ao meu esposo JONATAS,
Amor da minha vida, que sempre me apoiou e confortou-me em todos
os momentos e que, com toda sua paciência, me entendeu nos momentos
difíceis que passamos este ano. Eu te amo pra sempre, você faz parte desta
conquista.
Ao meu pai CARLOS,
Que contribuiu na minha formação profissional, sempre me ajudando e
apoiando nesta conquista. Muito obrigado, sou grata a ti por tudo. Te amo!!!
As minhas irmãs ISABELLY, MARIA EDUARDA E ANA GABRIELA,
Que vibram a cada conquista minha; amigas de uma vida inteira, minhas
princesas, não existe amor maior, na simplicidade de um sorriso, vocês são meu
tudo e minha Vida.
Ao meu único, amado e querido irmão GUSTAVO.
Que sempre me apoiou em tudo sou seu exemplo de vitória. Te amo!!!
Obrigada a todos os meus familiares que vibraram com esta conquista!!!
JÉSSICA
Aos meus pais IVANIR e BASILIO,
Que foi instrumento para concretizar o precioso dom que recebi de
DEUS a vida, e por sua capacidade de investir em mim. Mamãe seu cuidado e
dedicação foi que me deu nos momentos mais difíceis a esperança para não
deixar de seguir em frente, obrigada por todas as noites em claro, pelos
conselhos dado, rezo para que um dia eu seja metade da mulher que você é,
jamais poderei agradecer tudo que você fez por mim, muito mais do que filha,
seremos eternamente amigas. Papai, sua presença e seu carinho significaram
segurança e certeza de que nunca estive sozinha nessa caminhada, nunca vou
poder pagar a você por todos os momentos vividos, hoje estamos colhendo,
juntos os frutos do nosso empenho, essa vitória é mais de vocês do que minha,
obrigado, AMO MUITO VOCÊS!
A minha filha MARINA,
A quem amo partilhar a vida, com você tenho me sentido mais realizada
não só como pessoa mais como mãe, você deu aos meus dias mais luz, ao meu
coração mais amor, obrigado pelo carinho, paciência valeu a pena toda distância,
todo sofrimento e todas as renúncias, serei sempre grata por você fazer parte
desse sonho, isso é por você MINHA RAZÃO DE VIVER.
Ao meu irmão DIEGO,
Que contribuiu na minha formação profissional e pessoal, sempre me
ajudando e apoiando nas minhas conquistas, serei sempre grata por tudo que
tem feito por mim, pelos conselhos, carinho, continue sempre assim, mantendo
sua simplicidade, sem jamais perder suas origens, nunca deixe que sua
consciência fale mais auto que seus sentimentos, pois maior que você só seu
coração, muito obrigado, TE AMO,
Ao meu avô João “in memória”
Que na sua mais pura simplicidade de um “roceiro” nos ensinou o valor
de ser uma pessoa honesta, trabalhadora e digna, queria muito que o senhor
estivesse aqui para comemorar comigo essa conquista, mas por uma razão
maior não foi possível, sei que ai do lado de Deus o senhor nunca deixou de
olhar, proteger e nem de torcer por mim, obrigada por todos os ensinamentos
deixados, ainda ficou em mim um sentimento de muitas SAUDADES!
Obrigado a todos os meus familiares que acompanhou minha trajetória
todos esses anos e juntos torceram por esta conquista!
JÓICE
Aos meus queridos filhos: HÉLLEN, DANIEL E DANILO, Realmente
vocês, que são a recompensa da minha vida, souberam como fazer para
emocionar esta mãe agradecida, me apoiando e sempre incentivando para que
jamais parasse pelo caminho. Agradeço aos céus pela felicidade de ter ao longo
da vida, feito uma família linda, com filhos maravilhosos. Não poderia almejar
maior recompensa. Tenho filhos que só me deram alegrias! Neste dia em que
estou recebendo um dos maiores presentes: a família reunida homenageando-
me, estou a externar agora a alegria que estou a sentir.
Obrigado pela intenção e o sacrifício! Este diploma fez de mim a mulher
mais feliz do planeta. Vocês não sabem o quanto é bom a gente ver que a
caminhada que nos levou ao êxito, é reconhecida. Muito obrigada meus filhos
Beijos, da sua mãe agradecida!
ÀS MINHA NORAS: JOCILENE E RHAISSA, Meu muito obrigado pela
compreensão e carinho de vocês, sei que estive um pouco ausente de vocês mas
agora acabou. Meu agradecimento sincero. Á você Rhaissa agradeço pelo
presente maior que ganhei meu neto Gustavo o qual eu amo de paixão e agora
irei curti-lo mais. Obrigada meninas. Adoro vocês!
AO MEU MARIDO ARCILIO CARLOS PERINI E MINHA MÃEZINHA
LOURDES “in memória”. Mesmo não estando mais entre nós agradeço por
tudo que fizeram por mim, pois se não fosse vocês jamais chegaria ao final
dessa minha etapa. E onde quer que estejam lembrarei sempre de cada rosto
de vocês, se estivessem aqui me vendo se formar. Obrigado meus amores
eternos.
AO MEU IRMÃO QUERIDO ANTONIO EMILIO E MEU PAI ANTONIO
JOSÉ, Meus sinceros agradecimentos e minhas desculpas por ter me ausentado
um pouco de vocês neste período de faculdade, mas foi por uma boa causa.
Aqui estou com meu diploma em mãos, muito feliz, saber que agora posso
ajudar ainda mais minha família. Obrigado meu irmão e meu pai.
AOS MEUS SOBRINHOS JÉSSICA, BRUNO E MINHA CUNHADA
MARCIARA, Meus sinceros agradecimentos e pela força que sempre me deram,
só tenho a agradecer e dizer-lhes que vocês são especiais.
MARIA HELENA
AGRADECIMENTOS
A DEUS, o Grande Arquiteto do Universo, que me oportunizou
momentos de vitória como este, preenchendo-me com sua luz a cada momento
de angústia e temor que enfrentei em minha trajetória acadêmica. Ele sempre
esteve comigo, fortalecendo-me. Eu te agradeço Senhor pelo carinho e pelo
amor!!!
A minha orientadora Profª Mª. Ludmila meu muito obrigado, que Deus
te abençoe em tudo que você fez e desejou para mim neste ano!!!
A minha orientadora Profª Mª JOVIRA, não tenho palavras para
agradecê-la minha querida amiga e irmã. Uma mulher maravilhosa, cheia de
alegria, com um conhecimento fantástico, um exemplo de dedicação e paciência,
que me concedeu as bases fundamentais para que este trabalho fosse possível.
Sem você, eu não conseguiria ter chegado aqui, minha grande mestra. Faltar-
me-iam palavras para descrever o reflexo que deixastes em meu ser. Jamais
será esquecida, pois está bem guardada em meu coração. Aprendi contigo o
quanto podemos ser e fazer, e a ir além do que nos é proposto. Agradeço a
Deus em minhas orações pelo anjo que colocaste em meu caminho, e peço a ele
que a abençoe grandemente por toda sua vida. Quantas vezes te procurei pelos
corredores da faculdade e você sempre prestativa, sorridente e com uma
imensa paciência que me encorajava a prosseguir. Muito Obrigada! Ah.Não
poderia me esquecer: colar de beijos! (risos)
Ao profº Mº Ricardo Horita,
As palavras são poucas para agradecer-lhe, uma grande parte do mérito
deste trabalho também é seu, aprendi admirá-lo, pois você dispôs o seu tempo
para nos ajudar e mostrando-nos o caminho para finalizar esta pesquisa, Muito
Obrigado meu grande mestre.
As minhas amigas JOICE e MARIA HELENA, as quais estiveram ao meu
lado nesta trajetória, cada uma marcante com suas qualidades. Vocês me
proporcionaram ocasiões inestimáveis de alegria e descontração, mesmo em
momentos inoportunos e tristes. Grandes amigas, companheiras de todas as
horas, e porque não dizer de uma vida inteira? Sempre dispostas, mulheres
maravilhosas, que sempre possuem palavras sensatas nos momentos mais
oportunos. Passamos por momentos difíceis este ano, mas nossa amizade
suportou tudo. Somos muito fortes e fazemos a diferença! AMO VOCÊS
MENINAS... A saudade será eterna!
Agradeço também a todos os colegas de sala, pelo simples fato de terem
participado da minha trajetória acadêmica nestes cinco anos, pois, por vezes,
suas vibrações positivas impulsionaram-me adiante: Michelly, Poliana, Rozylene,
Hellen, Elaine...
Aos DOCENTES, pois os ensinamentos conduzidos por vocês caracterizam
hoje o conhecimento que porto, cada um com seus métodos especiais de
transmitir as informações, serão sempre lembrados.
Aos professores enfermeiros Fabiana, Viviane, Paulo, Taís, Daniela,
Neusa, Carmen, Rosangela, Isabel, Marilisa, Tatiana e Helena Mukai, que
contribuíram para o meu conhecimento.
JÉSSICA
AGRADECIMENTOS
A DEUS, por ser essencial em minha vida, autor do meu destino, meu
guia, socorro bem presente nas horas de angústia.
A minha orientadora Profª Mª.Ludmila meu muito obrigado, que DEUS
te de em dobro tudo que você me proporcionou.
A minha orientadora Profª Mª JOVIRA, nem sei onde encontrar palavras
para agradecer tudo o que você fez por mim, descobri que nosso
relacionamento vai além do vínculo de aluna e professora, firmamos um elo de
amizade, muito mais do que conhecimento, você me proporcionou uma
experiência de vida, sua paciência e dedicação me deram forças para não desistir
mesmo quando tudo parecia perdido, quando não via mais saída você vinha com
aquela injeção de ânimo e me dava forças para continuar, sem você esse
trabalho não teria sido concretizado, tenha sempre a certeza de que você vai
sempre estar guardada em meu coração, que DEUS continue a te iluminar
nessa nova etapa que vai iniciar em sua vida, e que carregue contigo a certeza
de que mais do que uma profissional você ajudou a lapidar em mim um ser
humano melhor, vou continuar a correr atrás de você pelos corredores sempre
que eu precisar, e é claro que não poderia deixar de citar a nossa frase Colar
de beijinho, você é INESQUECÍVEL!!!
AO Profº Mº Ricardo Horita
Que mesmo sem ter nenhuma obrigação dispôs de seu tempo para nos
ajudar a achar uma solução para o que até então parecia perdido, você nos
mostrou uma luz na escuridão, serei eternamente grata pela ajuda, de coração
desejo-lhe paz e saúde, muito OBRIGADO!
As minhas amigas JÉSSICA E MARIA HELENA
As quais permaneceram ao meu lado ao longo desses cinco anos, cada
uma com sua personalidade marcante e inigualável, vocês me proporcionaram o
grande privilégio de participar de momentos marcantes nas suas vidas,
momentos inesquecíveis de tristezas e de alegrias muito mais do que
companheiras grandes amigas para o resto da vida, nossa amizade suportou
muitas barreiras e vai continuar suportando, meninas AMO VOCÊS, obrigada
por todos os momentos vividos e experiências compartilhadas, que não
possibilitemos que a distância se faça presente entre nós, sinto desde já muitas
SAUDADES!
Agradeço também a todos os colegas de sala, por terem participado da
minha trajetória acadêmica todos esses anos, principalmente as minhas amigas
de estágio que tem me aturado esses últimos meses, Elaine, Michelly, Poliana,
Rozylene.
Aos DOCENTES, por todo ensinamento e experiência deixado por vocês,
cada um com seu método particular e especial de transmitir os conhecimentos
que jamais serão esquecidos.
Aos professores enfermeiros Carmem, Daniela, Fabiana, Helena Mukai,
Jéssica, Ludmila, Neusa, Paulo, Rosangela Badine, Tais, Viviane que
contribuíram para meu conhecimento e aprimoramento profissional, o meu mais
sincero OBRIGADO!
JÓICE
AGRADECIMENTOS
A DEUS, Por me guiar e proteger em toda essa minha trajetória, por
não me deixar cair nos obstáculos e sempre me levantar, e a todas a coisas
maravilhosas que o senhor me apresentou durante esses 5 anos. Meu muito
obrigado pai.
Às minhas amigas JÉSSICA E JÓICE, Meu agradecimento é pouco
meninas, pelo bem que vocês me fizeram durante toda nossa convivência, vocês
meninas são especiais, minhas filhas postiças que eu amo de verdade (risos).
Agradeço de todo meu coração a compreensão, a paciência e a força que me
deram nessa nossa batalha. Amo vocês e sempre amarei, afinal filhos mesmo
sendo postiço jamais uma mãe esquece. Obrigado meninas. Contem comigo
sempre!!!
Á minha orientadora LUDMILA, Meus agradecimentos sinceros pela ajuda
que nos deu no final do curso, agradeço também os momentos que teve que se
ausentar de sua família para nos orientar, para que hoje pudéssemos estar
aqui. Obrigado Ludmila.
AOS MEUS COLEGAS DE SALA, Mirelle, Josi, Eleandro, Rafael,
Michelle, Rozylene, Mariane, Patricia, Daniele, Elaine, Keila, Hellen, Polyana,
Flavia, Moacir, Luana, Larissa, Janaína, Mila, Vanilde, Meire Ellen, meus
sinceros agradecimentos por tudo que vocês me ajudaram, pelo carinho e pelo
respeito para comigo. Obrigados meninos. Amo Vocês.
Aos professores do curso, Fabiana, Paulo, Viviane, Thais, Helena Mukai,
Jovira e outros: Meu muito obrigado pela paciência e compreensão.
MARIA HELENA
RESUMO
Este estudo busca relacionar a ocorrência do trabalho de parto prematuro (TPP) associado à infecção do trato urinário (ITU), bem como os fatores que corroboram para esta ocorrência. Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa e quantitativa, realizada na maternidade da Associação Hospitalar Santa Casa do município de Lins (AHSCL). A coleta de dados foi realizada em 10 gestantes hospitalizadas com diagnóstico clínico de TPP, por meio de questionário semiestruturado. A ITU representa a complicação clínica mais frequente na gestação e tem como principal agente causador a Escherichia Coli. A gestação associada a ITU ocasiona maus prognósticos, as principais complicações são o TPP e o parto prematuro. Objetivou-se levantar a ocorrência de TPP associado a ITU em gestantes hospitalizadas em uma maternidade; identificar os fatores de risco para a ocorrência da ITU e associá-los com o desenvolvimento do TPP; identificar os tipos de tratamento realizado após o diagnóstico da ITU, bem como estabelecer a importância da referência e contra-referência, entre as unidades básicas de saúde do município de Lins e a maternidade da AHSCL. A pesquisa evidenciou a importância da enfermeira durante o pré-natal, atuando na prevenção das complicações da ITU, evitando assim os riscos para o binômio, sugere-se que a realização do pré-natal qualificada preconizada pelo Ministério da Saúde pode reduzir os índices de TPP e ITU. Palavras-chave: Infecção do trato urinário. Enfermagem. Trabalho de parto prematuro. Gestante.
ABSTRACT
This study seeks to relate the occurrence of premature labor (PL) associated with urinary tract infection (UTI), as well as the factors that corroborate this finding. This is a descriptive study with qualitative and quantitative approach, performed in Santa Casa Maternity Hospital Association in Lins (SCMHAL). Data collection was performed on 10 pregnancies hospitalized with a clinical diagnosis of PL, through semi-structured questionnaire. The UTI is the most common clinical complication in pregnancy and its main causative Escherichia Coli agent. Pregnancy associated with UTI causes poor prognosis, major complications are premature labor and premature birth. Aimed to raise the occurrence of PL associated with UTI in pregnancies hospitalized in a maternity hospital; identify risk factors for the occurrence of UTI and associate them with the development of the PL; identify the types of treatment performed after the diagnosis of UTI, as well as establishing the importance of reference and counter-reference between Lins Basic Health units and maternity SCMHAL. The research highlighted the importance of the nurse during the prenatal, acting in preventing complications of UTI, thus avoiding the risks to the binomial, it is suggested that the realization of prenatal qualified according to Ministry of Health can reduce rates of PL and UTI. Keywords: urinary tract infection. Nursing. Premature labor. Pregnant.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Anatomia da mulher .......................................................................... 24
Figura 2: Formação do corpo lúteo .................................................................. 30
Figura 3: Modificações do organismo materno................................................. 31
Figura 4: Mensuração da altura uterina ............................................................ 50
Figura 5: Manobras de palpação ...................................................................... 51
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Classificação quanto ao índice de massa corpórea ........................ 47
Quadro 2: Tratamento de infecção urinária na gestação ................................. 66
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Idade gestacional .............................................................................. 75
Tabela 2: É primigesta ...................................................................................... 75
Tabela 3: Número de consultas pré-natal ......................................................... 76
Tabela 4: Associação da ITU e TPP ................................................................. 76
Tabela 5: Sinais e sintomas da ITU vigentes na gestação atual ....................... 77
Tabela 6: Confirmação dos resultados nos prontuários na UBS ...................... 78
Tabela 7: Junto com os exames de urina também foram solicitados urocultura e
antibiograma? ................................................................................................... 79
Tabela 8: Repetiu exame de urina de 20 -25 semanas .................................... 80
Tabela 9: Houve consulta de enfermagem ....................................................... 81
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AGL: Ácidos graxos livres
AM: Aleitamento materno
AHSCL: Associação Hospitalar Santa Casa de Lins
AU: Altura uterina
BCF: Batimentos cardio-fetais
BPM: Batimentos por minuto
DHEG: Doença hipertensiva específica da gestação
DPP: Data provável do parto
DST: Doenças sexualmente transmissíveis
DUM: Data da última menstruação
FSH: Hormônio Folículo Estimulante
GnRH: Hormônio liberador de gonadotrofina
Hcg: Gonadotrofina coriônica humana
Hpl: Hormônio lactogênio placentário
IG: Idade Gestacional
IMC: Índice de Massa Corpórea
ITU: Infecção do Trato Urinário
LH: Hormônio Luteinizante
MS: Ministério da Saúde
PaCO²: Pressão parcial de gás carbônico
RN: Recém-nascido
RPM: Ruptura prematura das membranas
SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAP: Situação, Apresentação e Posição
SUS: Sistema Único de Saúde
TPP: Trabalho de Parto Prematuro
TSH: Hormônio Tireóide Estimulante
UBS: Unidade básica de saúde
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO. ................................................................................................ 20
CAPÍTULO I: MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO ...................... 23
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 23
1.1 Anatomia e fisiologia da mulher ............................................................. 23
1.2 Fisiologia do sistema reprodutor feminino ............................................. 24
1.2.1 Sistema hipotálamo-hipofisário .............................................................. 24
1.2.2 Crescimento dos folículos e ovulação.................................................... 25
1.2.3 Células do hormônio liberador de gonadotrofinas ................................. 25
1.2.4 Hormônio folículo estimulante ................................................................ 25
1.2.5 Hormônio luteinizante ............................................................................ 26
1.2.6 Controle neuroendócrino ....................................................................... 26
1.2.7 Ciclo ovariano ........................................................................................ 27
1.2.7.1 O desenvolvimento folicular............................................................... 27
1.2.7.2 Ovulação ........................................................................................... 28
1.2.7.3 Formação corpo lúteo ........................................................................ 28
1.2.8 Hormônios ovarianos ............................................................................. 29
1.2.8.1 Funções estrogênios ......................................................................... 29
1.2.8.2 Funções progesterona ....................................................................... 29
1.2.9 Vida reprodutiva da mulher-puberdade e menopausa ........................... 30
1.2.9.1 Ciclo endometrial ............................................................................... 30
1.2.9.2 Menstruação ...................................................................................... 31
1.3 Modificações do organismo materno ..................................................... 31
1.3.1 Vulva e vagina ....................................................................................... 31
1.3.2 Útero ...................................................................................................... 32
1.3.3 Postura e deambulação ......................................................................... 33
1.3.4 Sistema hematológico............................................................................ 34
1.3.5 Sistema cardiovascular .......................................................................... 34
1.3.6 Sistema renal ......................................................................................... 35
1.3.7 Sistema respiratório ............................................................................... 36
1.3.8 Sistema digestivo ................................................................................... 36
1.3.9 Sistema tegumentar ............................................................................... 37
1.3.10 Alteração no metabolismo ..................................................................... 37
1.3.10.1 Metabolismo glicídico ........................................................................ 38
1.3.10.2 Metabolismo lipídico .......................................................................... 38
1.3.10.3 Metabolismo proteico ........................................................................ 38
1.3.10.4 Metabolismo hidroeletrolítico ............................................................. 39
1.3.11 Equilíbrio ácido básico ........................................................................... 39
CAPÍTULO II: PRÁTICA DE ENFERMAGEM DURANTE O PRÉ-NATAL ..... 40
2 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 40
2.1 O pré-natal ............................................................................................. 40
2.2 Os objetivos do pré-natal para a gestante ............................................. 41
2.3 Os objetivos do pré-natal para o feto ..................................................... 42
2.4 Enfermagem na assistência ao pré-natal............................................... 42
2.5 Consulta de enfermagem ....................................................................... 43
2.6 Primeiras consultas ............................................................................... 44
2.6.1 Anamnese geral ..................................................................................... 44
2.6.2 Anamnese ginecológica ......................................................................... 45
2.6.3 Anamnese obstétrica ............................................................................. 45
2.6.3.1 Cálculo da idade gestacional ............................................................. 46
2.6.3.2 Data da DUM desconhecida .............................................................. 46
2.6.4 Exame físico geral ................................................................................. 47
2.6.4.1 Cabeça .............................................................................................. 48
2.6.4.2 Pescoço ............................................................................................. 48
2.6.4.3 Mamas ............................................................................................... 48
2.6.4.4 Abdômen ........................................................................................... 49
2.6.4.5 Órgãos genitais ................................................................................. 49
2.6.4.6 Membros inferiores ............................................................................ 49
2.6.5 Exame físico obstétrico .......................................................................... 49
2.6.5.1 Avaliação clínica do crescimento fetal ............................................... 50
2.6.5.1.1 Mensuração Obstétrica ................................................................... 50
2.6.5.2 Palpação Obstétrica .......................................................................... 51
2.6.5.3 Avaliação da vitalidade fetal .............................................................. 52
2.6.6 Exame ginecológico ............................................................................... 52
2.7 Exames pré-natais de rotina .................................................................. 52
2.7.1 Determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh ....................................... 53
2.7.2 Hemograma completo............................................................................ 53
2.7.3 Sorologia para sífilis .............................................................................. 53
2.7.4 Urina tipo I ............................................................................................. 53
2.7.4.1 Proteinúria ......................................................................................... 54
2.7.4.2 Glicosúria........................................................................................... 54
2.7.4.3 Leucocitúria ....................................................................................... 55
2.7.4.4 Urocultura com antibiograma ............................................................. 55
2.7.5 Sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) .................... 55
2.7.6 Sorologia para hepatite B ...................................................................... 55
2.7.7 Glicemia em jejum ................................................................................. 56
2.7.8 Protoparasitológico de fezes .................................................................. 56
2.7.9 Colpocitologia oncológica ...................................................................... 56
2.7.10 Ultrassonografia ..................................................................................... 56
2.8 Planos das consultas de retornos .......................................................... 57
2.8.1 Roteiro para avaliação da gestante nas consultas de retorno ............... 57
2.9 Frequência das consultas ...................................................................... 57
CAPÍTULO III: INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO AO TRABALHO
DE PARTO PREMATURO ............................................................................... 59
3 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 59
3.1 Alteração do trato urinário durante a gestação ...................................... 59
3.2 Anatomia e fisiologia renal na gestação ................................................ 60
3.3 Agentes etiológicos da ITU .................................................................... 62
3.4 Sintomatologia da ITU .......................................................................... 62
3.5 Fatores de risco associados à ocorrência de ITU .................................. 63
3.6 Alterações do exame de urina durante a gestação ................................ 64
3.7 Tratamento da ITU durante a gestação ................................................. 65
3.8 Complicações da ITU durante a gestação ............................................. 67
3.9 Trabalho de parto prematuro ................................................................. 67
3.9.1 Fatores de risco ..................................................................................... 68
3.9.2 Etiologia do TPP .................................................................................... 68
3.9.3 O diagnóstico do TPP na gestação ....................................................... 69
3.10 A importância do acolhimento das gestantes com ITU associado à ocorrência
de TPP na atenção básica ou no âmbito hospitalar ......................................... 69
CAPÍTULO IV: A PESQUISA .......................................................................... 71
4 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 71
4.1 Aspectos éticos ...................................................................................... 71
4.2 Métodos e técnicas ................................................................................ 71
4.2.1 Roteiro de entrevista para as gestantes participantes ........................... 72
4.2.2 Fluxograma de atendimento da gestante com ITU ................................ 72
4.2.3 Folha de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa ............................. 72
4.2.4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................................... 72
4.2.5 Termo de responsabilidade da instituição- Associação Hospitalar Santa Casa
de Lins .............................................................................................................. 72
4.2.6 Termo de responsabilidade da instituição- Secretaria municipal de saúde
............................................................................................................... 72
4.3 Locais da pesquisa ................................................................................ 72
4.3.1 Santa casa de Lins ................................................................................ 72
4.3.2 Maternidade ........................................................................................... 74
4.3.3 Atenção básica ...................................................................................... 74
4.4 Características das participantes da pesquisa ....................................... 74
4.5 Resultados e discussões ....................................................................... 75
4.6 Parecer final da pesquisa ...................................................................... 81
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO .................................................................... 83
CONCLUSÃO .................................................................................................. 84
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 85
APÊNDICES .................................................................................................... 88
ANEXOS .......................................................................................................... 92
INTRODUÇÃO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) representa a complicação clínica mais
frequente na gestação, podendo ser clinicamente diagnosticada em qualquer fase do
pré-natal. Por esse motivo, o exame de urina é incluído como rotina nos cuidados
pré-natais. (SILVEIRA et al., 2008).
A gestação associada a ITU proporciona maus prognósticos, as principais
complicações são o trabalho de parto prematuro (TPP) e o parto prematuro, sendo
que apenas 6% a 8% dos recém-nascidos (RN) dessas gestantes são pré-termo.
(GOIS; CRAVO; MENDES, 2010).
Diante do exposto observa-se a importância do tema em questão, pois o
acolhimento das gestantes é fundamental para uma melhor adesão das mesmas às
consultas de pré-natal, diminuindo assim o número de gestantes faltosas e,
consequentemente, as complicações durante a gestação. (BRASIL, 2010).
O Ministério da Saúde, em seu “Manual técnico pré-natal e puerpério”, assim
como em outra publicação referente ao “Programa de Humanização do Pré-natal e
Nascimento”, estabelece que o exame comum de urina deve ser solicitado
rotineiramente na primeira consulta do pré-natal e repetido na 30ª semana de
gestação. Embora não haja determinação de frequência ideal de exames de urina
subsequentes ao pré-natal, a realização de pelo menos um exame é consenso na
literatura existente. Pois os resultados provenientes deste são indicadores da
qualidade do cuidado pré-natal. (SILVEIRA et al., 2008).
Sendo assim, a ITU na gestante, mesmo quando assintomática é causa
importante de morbidade e está associada ao parto prematuro, recém-nascido de
baixo peso e morbidade neonatal. (SILVEIRA et al., 2008).
O microorganismo mais frequente é Escherichia Coli, que responde por 80%
a 90% das infecções, principalmente a bacteriúria assintomática sendo definida
como a condição clínica de mulher assintomática que apresenta urocultura positiva e
com mais de 100 mil colônias por ml. O rastreamento da bacteriúria deve ser feito
obrigatoriamente pela urocultura, o tratamento é preferencialmente guiado pela
suscetibilidade no antibiograma, com antibióticos específicos, e o seu controle deve
ser realizado com urocultura de três a sete dias após o término do tratamento.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
20
As infecções estão entre os fatores negativos diretamente ligados ao TPP,
bem como: as variações da contratilidade uterina; estresse; falha na expansão do
volume plasmático e toxinas feto placentárias. Alguns trabalhos ainda relacionam o
TPP à Ruptura Prematura das Membranas (RPM), à infecção intra-amniótica e a
outras infecções. (NEME, 2000).
O TPP é responsável por 75% dos nascimentos antes da 37ª semana de
gestação. Sua prevenção durante o pré-natal é poucas vezes possível, pois,
geralmente, apresenta etiologia multifatorial ou desconhecida. (GOIS; CRAVO;
MENDES, 2010).
Pode-se ressaltar a importância da atuação do enfermeiro na prevenção
dessas ocorrências durante o pré-natal, interligando a atenção primária (unidade
básica de saúde) à atenção terciária (hospital), ou seja, aprimorando a referência e a
contra-referência, favorecendo uma relação ética entre as gestantes e os
profissionais de saúde, garantindo, assim, a qualidade da assistência durante o pré-
natal. Enfatiza-se a importância do acolhimento das gestantes para uma melhor
adesão das mesmas às consultas de pré-natal, diminuindo, desse modo, as
gestantes faltosas. (BRASIL, 2010).
O presente estudo tem como objetivos levantar a ocorrência de TPP
associado a ITU em gestantes hospitalizadas em uma maternidade; identificar os
fatores de risco para a ocorrência da ITU e associá-los com o desenvolvimento do
TPP; identificar os tipos de tratamento realizados após o diagnóstico da ITU, assim
como estabelecer a importância da referência e contra-referência, entre as unidades
básicas de saúde (UBS) do município de Lins e a maternidade da Associação
Hospitalar Santa Casa de Lins (AHSCL).
Diante dos dados relatados, o trabalho parte do seguinte questionamento, o
que tem levado as gestantes à ocorrência da ITU, tendo como complicação o TPP?
A falta das gestantes às consultas de pré-natal; a não realização dos exames
de urina I nos períodos necessários da gestação; e a não adesão ao tratamento
prescrito pelo profissional médico pode resultar na ocorrência do parto prematuro
associado à ITU em gestações anteriores, confirmando a relação do TPP com ITU.
Para comprovar a veracidade dessa hipótese, foi realizada uma pesquisa em
uma maternidade, situada na AHSC, no município de Lins, estado de São Paulo,
durante o período de 30 dias (novembro) de 2014, cujos métodos e técnicas estão
descritas no Capítulo IV.
21
Este trabalho encontra-se assim organizado: o primeiro capítulo aborda sobre
as modificações do organismo materno durante a gestação. O segundo capítulo
descreve o pré-natal de forma completa, desde as primeiras consultas, anamnese e
exame físico materno, solicitação dos exames pré-natais e avaliação da vitalidade
fetal. No terceiro capítulo, o assunto em questão é a ITU associado à ocorrência do
TPP. No quarto capítulo, apresenta-se a metodologia e análise da pesquisa. Na
sequência a proposta de intervenção baseada nos resultados obtidos e encerra-se o
trabalho com a conclusão.
22
CAPÍTULO I
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO
1 INTRODUÇÃO
Neste capítulo será abordado a anatomia e fisiologia da mulher, bem como,
as alterações fisiológicas que acontecem no organismo materno durante toda a
gestação e as mudanças no sistema endócrino. É importante ressaltar a gestação
como um processo natural que ocorre na vida da mulher e não como uma patologia.
1.1 Anatomia e fisiologia da mulher
As funções reprodutivas femininas podem ser divididas em duas fases
principais a preparação do corpo da mulher para a concepção e a gravidez.
A vagina é um canal tubular ligando a genitália externa do útero, é o órgão da
cópula destinado a receber o pênis e o sêmen ejaculado durante o coito, a sua
abertura inferior chama-se de entróito vaginal ou óstio vaginal, na virgem o hímen.
(REZENDE FILHO, 2008).
O útero é onde o feto se desenvolve e cresce, é uma estrutura muscular,
constituído por duas partes o colo e o corpo, o colo ou cérvice é a porção caudal,
acima se continua como o corpo uterino sendo o ponto de junção nomeado ístmo, a
porção superior do corpo uterino constitui o fundo, com ângulos denominados
cornos, onde penetram as trompas, estruturalmente é o corpo uterino composto de
serosa (peritônio), miométrio e endométrio, durante cada ciclo menstrual o óvulo
passa do ovário para o útero pelas trompas, o útero retém o óvulo fecundado (ovo)
possibilitando-lhe desenvolvimento e crescimento e o expulsa quando maduro.
(REZENDE FILHO, 2008).
As Tubas ou Trompas de Falópio se localizam cada uma nos cantos
superiores do útero, curvando-se em direção lateral e posterior, em torno da
cavidade pélvica, elas são divididas em quatro regiões a intersticial ou intramural,
ístmica, ampular e infundibular, elas recolhem o óvulo na superfície do ovário após a
23
ruptura onde na região ampular ocorre a fertilização, a diferenciação celular para
depois ocorrer a nidação no útero. (GUYTON, 2002; REZENDE FILHO, 2008).
Os dois ovários ficam suspensos na franja terminal de cada trompa uterina, os
ovários liberam o óvulo durante o período reprodutivo da mulher de 14 e 45 dias, a
intervalos mensais, caso ocorra a nidação pode se desenvolver e formar um
embrião. (GUYTON, 2002).
Os ovários possuem uma estrutura interna o estroma ovariano (é o tecido
conjuntivo que constitui a maior parte do ovário onde as células secretoras dos
hormônios e os óvulos se formam), em cada ovário existe milhares de folículos cada
um contendo um óvulo, eles passam por etapas de desenvolvimento que ocorrerá a
liberação de aproximadamente um óvulo por mês, o que constitui a ovulação, e o
corpo lúteo após o folículo maduro ter liberado seu óvulo as células foliculares se
modificam para formar um órgão, o hormônio secretor chamado corpo lúteo ou corpo
amarelo. (GUYTON, 2002).
Figura 1: Anatomia da mulher.
Fonte: Google imagens, 2014.
1.2 Fisiologia do sistema reprodutor feminino
A mulher apresenta ciclos sexuais logo após o início da puberdade e durante
toda sua vida reprodutora que envolvem o hipotálamo, a hipófise, o ovário e o útero
e outros órgãos com participação menor como as trompas, colo, vagina, glândulas
mamárias.
1.2.1 Sistema hipotálamo–hipofisário
24
No controle neuroendócrino da ovulação é fundamental o papel
desempenhado por este sistema, que se conectam as gônadas do mesmo modo
que se liga ao sistema sensorial, recebendo estímulos do meio ambiente e conexões
do próprio cérebro. (REZENDE FILHO, 2008).
1.2.2 Crescimento dos folículos e ovulação
Quando ocorre nascimento de uma criança do sexo feminino, os dois ovários
contêm cerca de 300.000 de óvulos imaturos que recebem o nome de oócito
primário por estar na fase de desenvolvimento, desde o período do nascimento até a
puberdade os oócitos permanecem inalterados, então a glândula hipófise anterior
começa a secretar hormônios gonadotrópicos que promovem crescimento dos
folículos ovarianos sendo liberado um óvulo a cada mês durante o período fértil da
mulher. (GUYTON, 2002).
1.2.3 Células do hormônio liberador de gonadotrofinas
As células do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) têm seu número
estimado no adulto de 10.000 distribuídas bilateralmente na parte anterior do
hipotálamo, mais especificamente no núcleo arqueado, embora não haja conexão
nervosa direta entre o hipotálamo e a hipófise anterior (adenohipófise) a
comunicação vascular (sistema porta-hipofisário) liga essas estruturas, o
neurotransmissor que realiza a regulação das gonadotrofinas hipofisárias é
denominado de fator ou hormônio liberador de gonadotrofina, este por sua vez é um
peptídeo pequeno, constituído de 10 aminoácidos, ele é transportado como pré-
hormônio através dos axônios por via rápida. (REZENDE FILHO, 2008).
O GnRH se liga aos gonadotrófos hipofisários que produzem as
gonadotrofinas o hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH).
As gonadotrofinas são glicoproteínas que fazem parte da família que inclui o
LH e FSH, hormônio tireóide estimulante (TSH), e a gonadotrofina coriônica humana
(hCG). (REZENDE FILHO, 2008).
1.2.4 Hormônio folículo estimulante
25
O FSH é responsável pela estimulação e crescimento dos folículos fazendo
com que alguns folículos primários do ovário comecem a crescer a cada mês, suas
funções são provocar proliferação de células foliculares ovarianas e promover
atividade secretora nessas células. (GUYTON, 2002).
1.2.5 Hormônio luteinizante
O LH é responsável pela estimulação da ovulação e formação do corpo lúteo,
aumentando ainda mais a secreção das células foliculares, fazendo com que o
folículo cresça tanto que favorece a ovulação, expelindo seu óvulo para a cavidade
pélvica, ele faz também com que as células foliculares fiquem intumecidas e
adquiram aparência amarelada e gordurosa, passando a receber o nome células
luteínicas, é o corpo lúteo que secreta estrogênio e também grandes quantidades de
progesterona. (GUYTON, 2002).
1.2.6 Controle neuroendócrino
A ligação do GnRh com receptor das células induz a liberação do FSH
armazenado na adenohipófise e estimula a sua síntese, a ligação do FSH aos
receptores específicos das células dos folículos primários, estimula o seu
desenvolvimento a folículos secundários, o FSH também induz as células teca
interna dos folículos em desenvolvimento a iniciar a sua produção de androgênios,
que são convertidos em estrogênio pelas células da granulosa, as células da
granulosa dos folículos secundários também produzem inibina e ativina, que ajudam
a regular a liberação do FSH. (REZENDE FILHO, 2008).
O estrogênio desempenha papel importante no controle das gonadotrofinas
hipofisárias, a amplitude dos pulsos do GnRH e das gonadotrofinas, é regulada pelo
estrogênio, o mesmo torna sensível os gonadotrófos hipofisários, enquanto inibe a
secreção do GnRH. Durante 90% do tempo de duração do ciclo ovariano o controle
das gonadotrofinas se faz através de feedback negativo, com o estrogênio (e a
inibina) sendo os principais agentes, assim a queda na amplitude e no pulso da
secreção do GnRH induzidas pelos estrogênios leva a diminuição do FSH a despeito
de sensibilizarem a hipófise sendo parcialmente ação da inibina produzida pelas
células granulosas. (REZENDE FILHO, 2008).
26
Precedendo o pico de LH (na fase pré–ovulatória) o folículo maduro secreta
quantidades maciças de estrogênio no sangue, que excede 5 vezes mais os níveis
basais desse hormônio, estes níveis elevados de estrogênio liberam as sinapses
inibidoras da secreção do GnRH, determinando o aumento do pulso deste hormônio
que aciona as gonadotrofinas hipofisárias, altamente sensibilizada acabando por
determinar o pico de LH (feedback positivo), na fase luteínica volta a predominar o
feedback negativo assim os níveis de gonadotrofinas alcançam durante esta fase os
valores mais baixos durante o ciclo ovariano, ação inibitória do estrogênio e
progesterona. (REZENDE FILHO, 2008).
1.2.7 Ciclo ovariano
As gonadotrofinas produzem alterações cíclicas nos ovários, desenvolvimento
dos folículos, ovulação, formação do corpo lúteo o que chamamos de ciclo de
ovariano. (REZENDE FILHO, 2008).
1.2.7.1 O desenvolvimento folicular
a) Crescimento e diferenciação do oócito.
b) Proliferação das células da granulosa.
c) Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conectivo, a teca folicular.
O crescimento do folículo primário (oócito I mais uma camada de célula da
granulosa) faz-se às custas principalmente, dessas células ao redor do oócito,
subsequentemente, espaços cheios de líquidos aparecem em volta das células, e
formam cavidade única o antro, o oócito situa-se cercado pelas células da
granulosa, constituindo o acúmulo oóforo. (REZENDE FILHO, 2008).
Em cada ciclo vários folículos (de 15 a 20) se desenvolvem, porém apenas
um (dito dominante), atinge plena maturação e, após romper-se expulsa o óvulo, é a
ovulação, o desenvolvimento folicular é estimulado basicamente, pelo FSH que,
além disso, prepara o folículo para responder ao LH (ovulação e luteinização) os
folículos em crescimento produzem estrogênios (estradiol), hormônio sexual
feminino que regula o desenvolvimento e função dos órgãos genitais. (REZENDE
FILHO, 2008).
27
1.2.7.2 Ovulação
Algumas substâncias não esteróides estão presentes no líquido folicular,
modulando os processos ovarianos (inibina, activina e inibidor da maturação do
oócito), sob o estímulo dos estrogênios há liberação significativa de LH (pico de LH),
fenômeno que permanece cerca de 24 horas e induz a ovulação, a postura ovular
ocorre dentro de 24 horas do pico do LH, cerca de duas semanas antes do período
menstrual. (REZENDE FILHO, 2008).
Como já se referiu dos diversos folículos que amadurecem a cada ciclo,
apenas uma unidade avança até a ovulação, caso seja adequado o estímulo
adequado gonadotrófico. Os fenômenos que concorrem para a ovulação estão
caracterizados pelo crescimento do folículo, em decorrência do acúmulo de líquido
folicular, antes da ovulação o oócito e algumas células granulosas se separam do
interior do folículo distendido, na ovulação a parede do óvulo se rompe e o oócito é
expulso, com o fluído folicular. (REZENDE FILHO, 2008).
1.2.7.3 Formação do corpo lúteo
A fase lútea tem início no 15º dia e estende-se até o final do ciclo, onde
durante as primeiras 24 a 48 horas dessa fase o óvulo pode ser fertilizado, após a
ovulação a cavidade do folículo, é substituída por uma massa compacta de tecido,
denominada corpo lúteo. (REZENDE FILHO, 2008).
Logo após a ovulação, as células da granulosa, sob a influência do LH, se
hipertrofiam acentuadamente e enchem a cavidade cística, por vezes com conteúdo
hemorrágico, transformando-a em estrutura granulosa, tingida por pigmento amarelo
(luteína), o corpo lúteo produtores de estrogênio e progesterona. (REZENDE FILHO,
2008).
As células da granulosa e da teca interna do folículo ovulatório, que possuem
receptores LH, é que ativados pelo hormônio formam o corpo lúteo, essas células
são convertidas em células luteínicas e produzem ativamente progesterona, a vida
útil do corpo amarelo é mantida, provavelmente por determinismo biológico
intrínseco, e permanece por 10 dias aproximadamente. (REZENDE FILHO, 2008).
Os hormônios estrogênios e a progesterona estimulam a secreção das
glândulas endometriais preparando todo o endométrio para a implantação do ovo
28
fertilizado, o óvulo e o corpo aumentam de tamanho e passam a constituir o corpo
lúteo gravídico, que tem a produção hormonal aumentada, nestas circunstâncias não
ocorrerá a sua degeneração, o corpo lúteo gravídico se mantém funcionante até 8-9
semanas, quando a placenta assume seu papel endócrino dominante, se o óvulo
não foi fecundado, o corpo lúteo começa a se degenerar cerca de 10 dias depois da
ovulação e se transforma em uma cicatriz branca denominada corpus albicans.
(REZENDE FILHO, 2008).
1.2.8 Hormônios ovarianos
Os hormônios progesterona e estrogênio são responsáveis pelo
desenvolvimento sexual feminino e também pelas alterações sexuais mensais, eles
são compostos por esteróides formados a partir do colesterol, possuem funções
quase idênticas. (GUYTON, 2002).
1.2.8.1 Funções estrogênio
O hormônio estrogênio faz com que as células em várias partes do corpo
aumentem em número, no útero as células lisas se proliferam fazendo com que o
útero feminino fique com tamanho de 2 a 3 vezes maior que o da criança, aumento
da vagina, desenvolvimento dos lábios vaginais, crescimento de pêlos pubianos,
alargamento pélvico, crescimento das mamas e depósitos de gordura (tecido
adiposo), principalmente nas coxas e quadris. (GUYTON, 2002).
1.2.8.2 Funções progesterona
O hormônio progesterona está totalmente relacionando com o
desenvolvimento do útero para receber o óvulo fertilizado e a mama para secreção
de leite, este hormônio exibe a contração uterina e impede que o útero expulse o
óvulo nidado e promove desenvolvimento mamário. (GUYTON, 2002).
29
Figura 2: Formação do corpo lúteo.
Fonte: Google imagens, 2014.
1.2.9. Vida reprodutiva da mulher–puberdade e menopausa
O início da vida reprodutiva é chamada de puberdade entre as idades de 11 a
16 anos, onde a jovem começa apresentar ciclos mensais da secreção dos
hormônios sexuais, na menstruação. A menopausa é o término da vida reprodutiva
feminina, em torno de 45 anos a mulher cessa de ter ciclos mensais, sua causa é
que após 30 anos de folículos em desenvolvimento e de secretar hormônios
ovarianos quase todos os folículos primários do ovário cresceram, romperam e
degeneraram, fazendo com que o ciclo cesse. (GUYTON, 2002).
1.2.9.1 Ciclo endometrial e menstruação
Durante a primeira metade do ciclo menstrual o único hormônio ovariano que
é secretado em grande quantidade é o estrogênio, na segunda metade são
estrogênio e progesterona. (GUYTON, 2002).
O estrogênio faz com que o endométrio aumente sua espessura, estas
alterações são chamadas de fase proliferativa do desenvolvimento endometrial, na
metade do ciclo mensal o corpo lúteo começa a secretar progesterona o que produz
maior espessamento do endométrio e provoca vários efeitos específicos, inicia-se a
secreção de nutrientes que pode ser usado pelo óvulo fecundado, antes de sua
implantação acúmulo de gorduras, glicogênio e aumento do fluxo sanguíneo para o
30
endométrio, esta série bem complexa é chamada de fase secretória do ciclo
endometrial. (GUYTON, 2002).
1.2.9.2 Menstruação
O primeiro dia da menstruação é contado como o início do ciclo, se o óvulo é
fertilizado dois dias antes do final do ciclo menstrual e começa a multiplicar-se o
Hcg, é liberado pela massa em desenvolvimento das células embrionárias
estimulando o corpo lúteo a produzir estrogênio e progesterona dando início a
gravidez, a partir da fixação do blastocisto na musculatura uterina, processo este
denominado nidação se próximo ao término do ciclo menstrual não ocorreu
fecundação, o corpo lúteo involui e ocorre uma queda nos hormônios estrogênio e
progesterona, na ausência desses dois hormônios os vasos sanguíneos do
endométrio ficam espásticos, o tecido endometrial morre sendo descamado, o que
provoca a perda de sangue chamada de menstruação que é expelido via vaginal
durante 3 a 5 dias e assim recomeça o ciclo. (GUYTON, 2002).
1.3 Modificações do organismo materno
Figura 3: Modificações do organismo materno
As modificações do
organismo materno durante a
gestação são alterações
fisiológicas, inicia-se uma nova fase
da vida reprodutiva da mulher, com
esta nova etapa na gestação ocorre
às modificações, na verdade todas
as mudanças do organismo
acontecem para preparar e auxiliar
Fonte: Google imagens, 2014.
no crescimento e desenvolvimento de uma nova vida, que será descrita abaixo:
1.3.1 Vulva e vagina
31
Ocorre mudança na coloração, a vulva pigmenta-se e a extremidade inferior
da vagina perde o róseo característico apresentando uma cor vermelho-vinhosa.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.2. Útero
O útero pode parecer um órgão simples na aparência mais possui
características específicas, histológicas e funcionais, a parede uterina consta de três
camadas; uma serosa, uma espessa porção do músculo liso (miométrio) e uma
estrutura interna o endométrio, durante a fase secretória do ciclo menstrual há
também três camadas no endométrio:
a) Camada compacta, fina, superficial, formada por células do estroma,
densamente arranjadas em torno das porções vizinhas às glândulas
endometriais;
b) Camada esponjosa, espessa, edemaciada, contendo glândulas dilatadas
e tortuosas,
c) Camada basal tem sua própria vascularização e não se destaca na
menstruação.
A morfologia das fibras musculares do miométrio não-gravídico é igual a dos
outros músculos lisos, na gravidez ocorre uma hipertrofia dos elementos musculares,
ou seja, aumento do volume dos preexistentes, hiperplasia dos elementos
musculares, aumento quantitativo de miócitos e do tecido conectivo das células
como das fibras e dos líquidos intersticiais, e a vascularização também é bem maior.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
Segundo Rezende e Montenegro “as modificações do endométrio, auxiliam na
formação da decídua que é de vital importância para a implantação e o
desenvolvimento do ovo”. (2003, p. 85)
Até o 4º e 5º mês o corpo do útero mantêm esférico, nos dois primeiros
meses é o útero o órgão exclusivamente pélvico, com 12º semanas torna-se
perceptível ao palpar o abdômen, ele modifica-se em um minuto de tempo, não é de
se estranhar a complexidade, pois ele retém e abriga o concepto e seus anexos.
Após a nidação ocorrem numerosas alterações como:
32
a) Consistência: é alterada fundamentalmente pela embebição gravídica,
que amolece o útero como um todo, especialmente o local da implantação
ovular.
b) Volume: sua capacidade normal é menor que 10 ml, comprimento de 7
cm, largura de 4,5 cm e espessura de 2,5 cm, na gestação sua
capacidade passa a ser de 5.000 ml e nos casos de gestações múltiplas
pode alcançar a capacidade de 10.000 ml.
c) Peso: normalmente o útero pesa em média 70 gramas e chega ao termo
pesando aproximadamente 1.100 g.
d) Forma: durante todas as etapas da gestação o útero passa por diversas
formas, o útero não-gravídico é piriforme e de localização intra-pélvica e
ao final da gestação ele passa a crescer no sentido longitudinal, com
desenvolvimento acentuado na região ístmica.
e) Coloração: com imenso fluxo sanguíneo o útero adquire tom vinhoso.
(NEME, 2000).
O miométrio tem uma espessura de 7 a 12 mm antes da gravidez, nos
primeiros meses alcança 25 mm assim se mantêm até o 4º e 5º mês. (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003; REZENDE FILHO, 2008).
O colo também é conhecido como canal cervical, o limite inferior é o orifício
externo do canal cervical ou orifício externo do útero, a extremidade superior é o
orifício interno do canal cervical ou também orifício externo do canal do ístmo, ocorre
modificação da posição do colo, quando ocorre crescimento do corpo a cérvice
eleva-se, tornando difícil acesso tanto ao toque como no exame especular, quando
no final da gravidez ocorre a insinuação da cabeça desce o colo e centraliza-se no
eixo vaginal. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.3 Postura e deambulação
Uma das posições mais comum da gestante é que para manter o equilíbrio de
todo corpo ela se joga para trás, isso ocorre de modo involuntário, pois com a
expansão uterina, as mamas dilatadas e engrandecidas pesam o tórax fazendo com
que a gestante para manter o equilíbrio empina o ventre, surgindo a lordose da
coluna lombar, toda esta mudança de postura altera também o eixo da bacia, ao
andar a grávida apresenta um destro desvio uterino conferem peculiaridades a sua
33
movimentação. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.4 Sistema hematológico
Na gravidez há uma necessidade de ferro aumentada, por isso, que as
anemias podem ser frequentes podendo ocorrer também anemia megaloblástica
devido a deficiência de ácido fólico, que é bem comum, pois a demanda vitamínica
para o bebê estará aumentada. Na gravidez estão aumentados as hemácias, os
leucócitos, principalmente os neutrófilos, as plaquetas diminuem ligeiramente.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
A investigação laboratorial extensa é necessária para reconhecimento de
alterações fisiológicas, o sistema de coagulação tem o aumento de alguns de seus
componentes. A partir do primeiro trimestre, essas modificações como a
hipercoagulabilidade predispõe o risco de tromboembolismo. (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003; BRUNNER, 2011).
Na gestação podemos ouvir o termo conhecido como “anemia fisiológica” da
gestação onde ocorre diminuição das concentrações de hemoglobina e hematócrito
a partir do 6º mês, o volume plasmático também aumenta cerca de 30 a 50%
durante a gravidez, tem início com 6-7 semanas alcançando o máximo com 32-34
semanas, a concentração de hemoglobina em mulheres normais fora da gravidez é
de 12-16 g%, nos três primeiros meses ocorre a queda atingindo seus níveis mais
baixos cerca de 25 semanas, quando o valor mínimo normal é de 10 g%, crescem
novamente as taxas no terceiro trimestre, voltando-se aos níveis da gravidez inicial.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.5 Sistema cardiovascular
As alterações do sistema cardiovascular são extremamente importantes já no
primeiro trimestre pode se notar essas modificações, cerca de 35 a 50% do
rendimento cardíaco aumenta por volta da 10º a 12º semanas, é importante ressaltar
que em decúbito dorsal não ocorre este aumento. A postura está totalmente
associada na dinâmica circulatória da gravidez, quando a gestante esta em decúbito
dorsal, o útero comprime a veia cava inferior, alterando o retorno venoso, diminuindo
consequentemente o volume–minuto, a freqüência cardíaca materna em repouso
34
aumenta a partir da 7° semana e sofre acréscimo de 15 batimentos por minuto
(bpm), acima dos valores normais, por volta do 3º trimestre, a pressão arterial na
gravidez também sofre alteração, tanto na sistólica quanto na diastólica.
Durante o parto ocorre um aumento no débito cardíaco cerca de 15 a 30%,
com cada contração uterina, aproximadamente 500 ml de sangue são ejetados para
circulação sistêmica durante toda a fase de contração uterina. (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003).
No pós–parto com a contração uterina mais uma vez há autotransfusão
sanguínea aproximadamente 300 ml, aumentando o débito cardíaco 60%, após a 6º
ou 8º semanas do pós-parto este rendimento retorna ao normal.
A pressão venosa dos membros inferiores aumenta em virtude da
compressão que o útero faz sobre a veia cava inferior e nas veias pélvicas,
ocorrendo comumente na posição em pé, quando a gestante fica parada há
tendência de hipotensão, edema dos membros inferiores e varicosidades.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.6 Sistema renal
Segundo Rezende e Montenegro (2003) 80% das mulheres grávidas tem os
ureteres e pelves renais dilatados podendo ser devido a pressão mecânica,
decorrente talvez de estímulos hormonais possivelmente a progesterona, quando o
útero se eleva para fora da cavidade uterina ele repousa sobre os ureteres
comprimindo o assoalho pélvico, a dilatação é observada no lado direito, o fluxo de
urina esta diminuído sendo uma das causas de ITU, na gestação o fluxo plasmático
renal está aumentado no primeiro trimestre devido a elevação do volume sanguíneo,
a taxa de filtração glomerular eleva-se desde o segundo mês persistindo até o final
da gestação.
Com este aumento da taxa de filtração glomerular algumas substâncias
apresentam em maior quantidade aos tubos renais como a concentração de uréia e
creatinina, a glicose também pode estar presente na urina devido ao aumento na
filtração sem o aumento da reabsorção tubular para a glicose ser filtrada, a
proteinúria também é fisiológica até 200-300mg 24 horas. (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003).
A frequência urinária é decorrente da compressão exercida sobre a bexiga
35
pelo útero gravídico, o volume urinário não está aumentado, 80% do filtrado é
reabsorvido nos túbulos proximais. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.7 Sistema respiratório
O consumo de oxigênio na gravidez está aumentado de 15 a 20% para
conseguir suprir as demandas materno–fetal e o trabalho cardio–respiratório, a
dispnéia é uma queixa frequente afetando de 60 a 70% das gestantes, várias
explicações foram levantadas, mas parece decorrer da maior atenção da paciente a
hiperventilação fisiológica. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
O edema da mucosa das vias aéreas superiores e hiperemia são alterações
que predispõem a congestão e sangramento nasal, devido as alterações do volume
sanguíneo e vasodilatação da gravidez. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
Algumas alterações no tórax e diafragma são importantes e típicas da
gestação, o diafragma é elevado aproximadamente 4 cm pelo aumento do útero mas
não tem sua função prejudicada, a circunferência torácica tem uma expansão de 5 a
7 cm, ocorre um aumento no trabalho respiratório devido a diminuição da
complacência da parede torácica com a gestação. (REZENDE; MONTENEGRO,
2003).
Com todas estas alterações anatômicas descritas acima não ocorrem
modificações na frequência respiratória e na capacidade vital, elas por sua vez,
melhoram as trocas gasosas, a expiração torna-se mais completa e a quantidade de
ar inspirado também está aumentado, ocorre a hiperventilação podendo estar
associado a progesterona, ou seja, diminuindo a sensibilidade ao oxigênio ou como
um estimulante respiratório. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
As alterações respiratórias que ocorrem na gravidez diminuem dentro de 24 a
48 horas do pós-parto e desaparecem com 7 semanas. (REZENDE;
MONTENEGRO, 2003).
1.3.8 Sistema digestivo
No início da gestação é comum os vômitos e náuseas nas gestantes, as
gengivas podem estar hiperemiadas e edemaciadas devido a gengivite podem
sangrar com facilidade, a partir do primeiro trimestre de gravidez ocorre um aumento
36
da inflamação das gengivas coincidindo com a produção máxima de gonadotrofinas
e depois com de estrogênios e progestrogênios, durante os dois primeiros trimestres
ocorre redução de secreções gástricas de ácido clorídrico, por isso, é incomum as
úlceras pépticas causadas pelos níveis de estrogênio. (REZENDE; MONTENEGRO,
2003).
O estômago e intestino são deslocados para cima e para o lado pelo útero
que aumenta de volume, a pirose é comum, pois é causada pelo refluxo das
secreções ácidas na porção inferior do esôfago, as hemorróidas são comuns, pois
ocorre uma elevação da pressão nas veias abaixo do nível do grande útero e pela
constipação intestinal. (BRUNNER, 2011).
1.3.9 Sistema tegumentar
A gravidez traz consigo algumas alterações não muito desejáveis da mulher
como as alterações na pigmentação da pele, devido ao hormônio estrogênio agir
aumentando os melanócitos (células responsáveis pela pigmentação da pele).
A progesterona que está em níveis elevados do segundo mês até o final da
gestação, como as estrias gravídicas que aparecem no final da gestação,
inicialmente são vermelhas e mais tarde brancas, ocorre também a pigmentação da
linha alva do abdome (linha nigra), da vulva, das aréolas mamárias e da face
conhecido como cloasma gravídico, geralmente ele desaparece após a gravidez,
ocorre também a hipertricose que é fisiológico o aparecimento de pêlos na face ou
em outras regiões. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.10 Alteração no metabolismo
As alterações e mudanças no metabolismo materno durante a gestação são
fundamentais para o binômio suprindo as exigências do desenvolvimento e
amadurecimento do concepto durante toda a gestação, a gestante tem um aumento
de peso durante a gestação de até 13 kg, durante a primeira metade da gestação
ocorre uma deposição de gordura acentuada atingindo o máximo com 30 semanas,
o que representa 4 kg de acréscimo do peso da gestante, com a gravidez já
avançada ocorrem alterações importantes na liberação de energia que está
37
aumentada 400 kcal acima taxa metabólica basal. (REZENDE; MONTENEGRO,
2003).
No primeiro e segundo trimestre da gestação ocorre um aumento nos níveis
do hormônio lactogênio placentário (Hpl), que alcançam o seu máximo nas últimas 4
semanas de gestação, este hormônio auxilia na mobilização do lipídeo promovendo
a lipólise e aumenta os ácidos graxos livres (AGL), fornecendo fontes de energia
para mãe, poupando a glicose e aminoácidos que estarão disponíveis para o feto.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.10.1 Metabolismo glicídico
Esta alteração do metabolismo é notável na gestação pois o feto necessita de
glicose, assim a mãe deve estar submetida a uma grande demanda de glicose,
principalmente em um período de jejum prolongado o feto continuará a extrair da
mãe, a fonte de energia (glicose e aminoácidos), sendo o seu rápido transporte
através da placenta. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
No início da gestação observa-se a hiperinsulinêmia, pois o efeito do
estrogênio e progesterona irá induzir este estado, com o avanço da gravidez a
gestante pode apresentar diabetes gestacional. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.10.2 Metabolismo lipídico
A lipólise e formação de corpos cetônicos podem ocorrer após longos
períodos de jejum.
Em face das necessidades de conservar a glicose para o feto e para o próprio sistema nervoso materno, o metabolismo lipídico sofre modificações no sentido de catabolizar as gorduras sempre que possível, mobilizam-se os depósitos de gorduras e a concentração de ácidos graxos cresce no plasma, estas alterações parecem estar na dependência de hormônios de ação lipolítica, adrenalina, hormônio crescimento, lactogênio placentário humano e glucagon. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003, p. 75).
1.3.10.3 Metabolismo proteico
38
A proteína é necessária para o desenvolvimento normal do feto e a expansão
do volume sanguíneo, ocorre aumento das proteínas totais pela hemólise plasmática
e as gamaglobulinas sofrem diminuição. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.10.4 Metabolismo hidroeletrolítico
No metabolismo da água também ocorrem modificações, pois devido a
influência hormonal a gestante retém líquido, explicando assim o edema nas
gestantes. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
1.3.11 Equilíbrio ácido básico
Constituem as modificações gravídicas no equilíbrio ácido básico e hipocapnia, a elevação discreta nos ácidos metabólicos e a mudança do pH para o limite superior normal configurando uma alcalose respiratória compensada, os estímulos dos centros respiratórios pela progesterona explica o decréscimo do PaCO² na mulher grávida de 39 mmHg fora da gravidez, para 31 mmHg durante a gravidez. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003, p. 80).
Quando inicia o parto nota-se um aumento do pH e diminuição da PaCO², que
ocorre devido a hiperventilação que persiste até o fim da dilatação, são resultantes
do medo, dor, apreensão, com os esforços expulsivos abdominais, ocorre um
acréscimo da PaCO² e com o esforço muscular liberam-se lactatos determinantes da
acidose metabólica. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
39
CAPÍTULO II
PRÁTICA DE ENFERMAGEM DURANTE O PRÉ-NATAL
2 INTRODUÇÃO
Nos países subdesenvolvidos, como no Brasil 600 mil mulheres morrem por
complicações no parto e durante o puerpério, as causas estão relacionadas à
hipertensão, hemorragias, infecções, complicações do trabalho de parto e aborto,
essas causas poderiam ser evitadas se a assistência no pré-natal fosse adequada
tanto na quantidade de consultas como na qualidade das mesmas. (NEME, 2000).
Observa-se que gestantes que realizam uma única consulta de pré-natal já
reduzem 20% dos óbitos perinatais e 30% na incidência de feto de baixo peso ao
nascimento, e em aproximadamente 50% na incidência de partos prematuros.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.1 O pré-natal
O pré-natal deve ser iniciado assim que realizar o diagnóstico da gravidez,
nesta ocasião são solicitados os exames pré-natais de rotina. (ZUGAIB; RUOCCO,
2005).
A atenção pré-natal de baixo risco, realizada por um médico ou enfermeiro, refere-se ao conjunto de consultas ou visitas programadas da gestante, complementadas pelos demais profissionais de saúde da equipe, objetivando o acompanhamento da gestação e a obtenção de uma adequada preparação para o parto e para os cuidados com o bebê. (BRASIL, 2011, p. 17).
O pré-natal anteriormente era usado para fazer um levantamento da situação
de saúde de toda família da puérpera, hoje ele é mais voltado para gestante,
tentando ao máximo atender suas reais necessidades, bem como as do feto, mas
para que isso possa ser realizado é necessário despertar na população a
importância do pré-natal; pois quanto antes a gestante estiver em acompanhamento
menor os riscos para o binômio, destacando-se ainda a importância dos
40
instrumentos mínimos para realização do pré-natal, como o cartão da gestante,
referência e contra referência, medicamentos básicos, avaliação adequada do
enfermeiro e a presença da gestante durante todo o pré-natal. (NEME, 2000).
A atenção obstétrica e neonatal prestada pelos serviços de saúde deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. (BRASIL, 2005, p. 7).
As visitas pré–natais podem determinar a saúde do binômio, iniciar um plano
de cuidado para toda a gestação e para o período perinatal, melhorando as chances
de uma evolução saudável para o binômio. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Na primeira consulta a anamnese deve ser completa, a história deve ser
atualizada para detectar mudanças, atenção particular tem que ser dada a
confirmação da idade gestacional (IG), o exame físico deve ser realizado de forma
detalhada e completa, o exame das mamas e o exame pélvico deve ser realizado,
aferição da pressão arterial e peso corpóreo. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
No exame pélvico observa-se o tamanho do útero, a possível discrepância
com IG, má formações anatômicas uterinas e outras patologias. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
As consultas pré-natais são fundamentais para detecção e o tratamento de
problemas médicos como anemia, ITU, asma, diabetes mellito e hipertensão arterial,
estes problemas podem ter um impacto significante na evolução da gravidez, por
isso o profissional deve estar atento para o desenvolvimento das alterações
obstétricas. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.2 Os objetivos do pré-natal para as gestantes
O objetivo primordial do cuidado pré–natal é assegurar da melhor maneira
possível, uma gestação isenta de complicações e o nascimento de uma criança
saudável. Toda assistência ao pré-natal deve embasar na prevenção, na
identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como
de alto risco. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
41
Prevenir a ocorrência de doenças específicas da gestação como, por
exemplo, a doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), proporcionar
adaptação às modificações do organismo materno, orientar hábitos de vida
adequados à gestação relacionados à dieta alimentar, às atividades físicas, ao
vestuário e ao esporte. (NEME, 2000).
Proporcionar assistência psicológica, ajudando a resolver conflitos e
problemas, favorecendo o preparo psicológico para o parto, salientando as
vantagens do parto normal. (NEME, 2000).
É importante enfatizar os riscos do tabagismo e uso de álcool na gestação,
atuando na prevenção dos mesmos. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.3 Os objetivos do pré-natal para o feto
Um dos objetivos principais do pré-natal é a prevenção de má formações
congênitas, garantir a perfeita estruturação do organismo fetal identificando o retardo
de crescimento do concepto, prevenir abortamento, parto prematuro e óbito
perinatal. Realizar diagnóstico e assistência aos casos de incompatibilidade
sanguínea fetal e materna, avaliar as condições de maturidade e vitalidade fetais,
quando indicado o parto prematuro. (NEME, 2000).
Observa-se que a gestante que participa de todas as consultas de pré-natal
apresenta a gestação e puerpério mais tranquilos e sem complicações, diferentes
das gestantes que não participam com assiduidade das consultas, pode-se assim,
ver a importância do enfermeiro nesse período, onde o mesmo esta capacitado a
prestar toda assistência ao binômio, cuidando dos casos de menor complexidade.
(NEME, 2000).
2.4 Enfermagem na assistência ao pré-natal
Nesse processo o enfermeiro busca proporcionar um bom atendimento as
gestantes e sua família realizando a solução dos problemas através da
sistematização da assistência de enfermagem (SAE), obtêm-se os dados através da
entrevista, exame físico, diagnóstico e exames. (NEME, 2000).
Durante a consulta de enfermagem o enfermeiro deve realizar a coleta de
dados, obtendo o máximo de informações possíveis, e através do seu conhecimento
42
técnico-científico proporcionar à gestante saúde e bem-estar, tanto no aspecto físico,
psicológico, emocional e espiritual, olhando-a de forma holística, ou seja, como um
todo, neste período a gestante encontra-se mais sensível, desta maneira o
enfermeiro após coletar todos os dados, analisa os mesmos para seguir uma linha
de cuidado com a gestante, para segurança do profissional enfermeiro e melhora da
assistência a gestante, pode-se criar um protocolo para sua unidade. (NEME, 2000).
2.5 A consulta de enfermagem
A primeira consulta do pré-natal pode ser realizada pelo profissional médico
ou de enfermagem, ela deve ser composta por anamnese abrangente, exame físico
geral e dos sistemas, principalmente o exame ginecológico e mamário. (NEME,
2000).
Durante a consulta de enfermagem é muito importante que o enfermeiro seja
atencioso, gentil e preparado para qualquer tipo de reação vinda da gestante,
algumas aceitam bem o fato de estarem grávidas e outras não.
Muitas gestantes não sabem a importância do pré-natal e as modificações
que seu corpo irá passar durante esta fase, bem como a importância da presença do
cônjuge na participação do mesmo, por isso a conduta do enfermeiro é muito
importante, este é o momento de criar um vínculo com a gestante, convencendo e
estimulando-a a participar das consultas do pré-natal e adesão ao programa.
(NEME, 2000).
A consulta pré-natal, para muitas mulheres, constitui-se na única oportunidade que possuem para verificar seu estado de saúde; assim, deve-se considerá-la também como uma chance para que o sistema possa atuar integralmente na promoção e eventualmente, na recuperação de sua saúde. (BRASIL, 2010, p. 12).
Uma das opções das consultas de pré-natal são as reuniões em grupos onde
as gestantes adquirem mais confiança pelas experiências compartilhadas com as
outras, esclarecendo suas dúvidas, não se esquecendo de que as consultas
particulares devem ser preservadas, porque muitas ficam envergonhadas das
transformações pelas quais estão passando, o enfermeiro deve ainda falar de forma
clara e objetiva para que a gestante não tenha dúvidas. (NEME, 2000).
43
2.6 Primeiras consultas
A primeira consulta de enfermagem é importantíssima para a identificação de
riscos para o binômio, deve ser revista a cada retorno, trata-se de uma estratégia
relevante para estabelecer o plano de ação terapêutico analisando as características
pessoais e sociodemográficas, antecedentes obstétricos, morbidades e doenças
obstétricas na gravidez, é necessário anotar os dados no prontuário da gestante e
nos instrumentos utilizados na atenção ao pré-natal e ao puerpério, sempre
atualizando as informações, é importante orientar a gestante que durante a gestação
o cônjuge pode acompanhá-la proporcionando mais confiança. (BRASIL, 2010).
O primeiro retorno deve ocorrer em 15 dias para a verificação dos exames
solicitados na primeira consulta de pré-natal, até a 28ª o intervalo entre as consultas
deve ser de quatro semanas, a partir de então até 36ª os intervalos poderão ser de
duas a três semanas, após esta IG as consultas devem ser semanais. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
2.6.1 Anamnese geral
A anamnese é o primeiro contato direto com a gestante, o enfermeiro deve
explicar como são importantes as informações que serão coletadas, proporcionando
um vínculo com a gestante e coletar o máximo de informações possíveis para evitar
futuras complicações, esclarecendo as dúvidas das gestantes. É necessário manter
um ambiente calmo, tranquilo, organizado e fazer o possível para não interromper a
consulta. (NEME, 2000).
Realizar um questionário com a história clínica da gestante, iniciando com a
sua identificação como: nome completo, número do cartão do SUS, idade, cor,
naturalidade, endereço atual e nome do acompanhante para o parto, características
sociodemográficas, profissão/ocupação da gestante, estado civil, renda familiar,
condições de moradia e condições de saneamento. (BRASIL, 2010).
Os antecedentes pessoais e doenças pregressas são importantes como;
alergias, aneurismas, câncer, cardiopatias, cirurgias, deficiências nutricionais,
doenças autoimunes, doenças neurológicas, psiquiátricas e psicose,
endocrinopatias, hemopatias, hipertensão arterial crônica, ITU, nefropatias,
pneumopatias, portadora de doenças infecciosas; hepatites, toxoplasmose, sífilis e
44
outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), transfusão de sangue, trauma e
tromboembolismo. (BRASIL, 2010).
Os antecedentes familiares também são fundamentais, como história de
câncer de mama ou de colo do útero, diabetes mellito, doença de chagas, doenças
congênitas, gemelaridade, hanseníase, hipertensão arterial, tuberculose e parceiro
sexual portador de infecção pelo HIV, sífilis e DST. (BRASIL, 2010).
2.6.2 Anamnese ginecológica
Esta etapa da primeira consulta de enfermagem é de suma importância para
o pré-natal, sendo necessário coletar os dados ginecológicos como ciclos
menstruais quanto a duração, intervalos, regularidade, menarca, data da última
menstruação (DUM), cirurgias ginecológicas, doença inflamatória pélvica e DST, é
importante perguntar se foram tratadas inclusive o parceiro, infertilidade e
esterilidade, má formações genitais, mamas, última colpocitologia oncológica e uso
de métodos contraceptivos. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005; BRASIL, 2010).
Os antecedentes sexuais são muito importantes, tentar tranquilizar a gestante
explicando-a sobre o sigilo das respostas, como início da atividade sexual,
dispareunia, prática sexual nessa gestação e multiplicidade de parceiros sem uso de
proteção. (NEME, 2000).
2.6.3 Anamnese obstétrica
Na entrevista de antecedentes obstétricos o enfermeiro deve atentar-se para
todos os dados principalmente fator Rh, complicações nos puerpérios, história de
aleitamento materno (AM) anterior, idade da primeira gestação, intercorrências ou
complicações em gestações anteriores sendo necessário especificar cada uma
delas, intervalos entre as gestações, mortes neonatais (precoces, tardias ou
natimortos), números de abortos, número de filhos vivos, número de gestações,
número de partos, número de recém-nascidos (RN) de baixo peso < 2.500 g ou com
mais de 4.000 g, número de RN pré-termo e pós-termo, RN com icterícia e
hipoglicemia. (BRASIL, 2010).
Na gestação atual o enfermeiro deverá informar sobre a aceitação ou não da
gravidez pela gestante, pelo parceiro e família, os hábitos alimentares e hábitos
45
como fumo, álcool e drogas ilícitas, internação durante essa gestação,
medicamentos usados na gestação, ocupação habitual (esforço físico, exposição a
agentes químicos, físicos e estresse), identificar o suporte social da gestante nesta
etapa é fundamental, além do cálculo da IG, que será definida pela da DUM.
(BRASIL, 2010).
2.6.3.1 Cálculo da idade gestacional
O cálculo da IG irá depender da DUM, que será o primeiro dia de
sangramento do último período menstrual, este por sua vez será referido pela
gestante, que deverá ter o ciclo menstrual regular, não estar amamentando, nem
fazendo uso de anticoncepcionais hormonais, neste caso o enfermeiro deverá somar
o número de dias de intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por
sete, esse será o resultado em semanas ou poderá fazer o uso do disco
gestograma, onde deve colocar a seta no dia do mês da data da DUM, assim o
enfermeiro conseguirá verificar no indicador o número de semanas de gestação na
data da consulta. (BRASIL, 2010).
2.6.3.2 Data da DUM desconhecida
Quando a data da DUM é desconhecida, mas a gestante sabe o período do
mês em que ela ocorreu como no início, meio ou fim do mês, consideram-se os dias
5, 15 e 25, fazendo como nos procedimentos anteriores, quando a DUM for
desconhecida à IG, bem como a data provável do parto (DPP), será definida por
aproximação, basicamente será realizada a medida da AU e pólo, exame de toque
vaginal, considerando que até a 6° semana de gestação não ocorrerá alteração na
AU. (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011).
Na 8° semana de gestação o útero alcançará o dobro do seu tamanho normal;
na 10° semana de gestação o útero estará alcançando três vezes o seu tamanho
normal; na 12° semana de gestação ele passa a ocupar a pelve sendo palpável na
sínfise púbica; na 16° semana de gestação ele vai estar entre a sínfise púbica e a
cicatriz umbilical; poderá ainda levar em consideração os movimentos fetais, que
geralmente ocorre entre a 16° e a 20° semana de gestação, a partir da 20° semana
de gestação haverá uma relação direta entre as semanas de gestação e a medida
46
da AU, não deve esquecer-se do exame de ultrassonografia obstétrica, que pode ser
utilizado para a confirmação da IG. (BRASIL, 2010).
2.6.4 Exame físico geral
O exame físico geral na 1ª consulta deve ser o mais completo possível, tendo
como objetivo avaliar o estado de saúde da gestante e diagnosticar patologias
existentes. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
O enfermeiro deve realizar a inspeção de uma forma geral, explicando a
gestante sobre as alterações fisiológicas que poderá ocorrer, como por exemplo,
alteração no peso; podendo diminuir no início da gestação por causa das náuseas, é
importante a mensuração do peso e da altura, medida da pressão arterial, inspeção
da pele e mucosas, palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e
axilar, ausculta cardiopulmonar, exame do abdômen, exame dos membros inferiores
e pesquisa de edema. (BRASIL, 2010).
É importante também a avaliação do estado nutricional, conhecendo os
hábitos alimentares e a quantidade ingerida dos alimentos, se estes nutrientes estão
sendo suficientes para a gestação, sendo necessário que a gestante informe sobre a
sua alimentação durante as 24 horas e como são distribuídas essas refeições, não
se esquecendo de que seu ganho de peso deverá ser acompanhado durante toda a
gestação. (NEME, 2000).
É utilizada com frequência a relação de peso/altura ou índice de massa
corpórea (IMC), para caracterizar o estado nutricional da gestante. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
IMC = Peso pré-gravídico em kg/altura (em metros) elevada ao quadrado
Quadro 1: Classificação quanto ao IMC
Classificação da gestante Valor do IMC
Gestante com peso pré-gravídico adequado Entre 19,8 e 26
Gestante com baixo peso < 19,8
Gestante com sobrepeso Entre 26 e 29
Fonte: adaptado de Brasil, 2010.
Durante a gestação, após o 1° trimestre, há necessidade de um incremento
calórico de aproximadamente 300 calorias (Kcal) por dia, levando a um ganho de
47
peso aproximadamente 10 a 12 kg até o final da gravidez em gestantes com IMC
adequado, nas pacientes com baixo peso recomenda-se cerca de 500 g por semana
e nas com sobrepeso no máximo 300 g por semana. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
O enfermeiro deve ficar atento nos parâmetros da pressão arterial, pois
algumas gestantes podem desenvolver a DHEG, devendo permanecer atento aos
níveis tencionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg
de pressão diastólica, o aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica ou de 15
mmHg ou mais de pressão diastólica na gestação, principalmente até a 16° semana
de gestação, essas alterações deverão ser como um alerta para o enfermeiro.
(BRASIL, 2010).
2.6.4.1 Cabeça
Pode-se observar o aparecimento de lanugem ou sinal de Halban que se
apresenta como uma pigmentação mais escura em regiões da face, o cloasma ou
máscara gravídica que ocorre devido ao aumento do hormônio melanotrófico e a
função hormonal da placenta. (NEME, 2000).
2.6.4.2 Pescoço
Pode engrossar devido à hipoperfusão da tireóide, que geralmente ocorre
após a vigésima semana, é importante investigar problemas na glândula tireóide.
(NEME, 2000).
2.6.4.3 Mamas
Para realizar o exame das mamas, posiciona-se a gestante em decúbito
dorsal, inspecionam-se as mamas que geralmente estarão mais cheias, sensíveis e
dolorosas, às vezes há o aparecimento de estrias e em gestantes de pele mais clara
pode-se observar a dilatação da rede venosa (rede de Haller), ao redor da aréola
surge uma pigmentação menos pronunciada (sinal de Hunter ou aréola gravídica), e
pontos salientes ao redor da aréola (tubérculos de Montgomery), verificar a forma
dos mamilos e fazer a expressão dos mesmos, que após o segundo mês da
gestação, vai escoar um líquido aquoso de coloração branco-amarelo (colostro),
48
fazer a palpação das mamas para verificar se há presença de algum nódulo ou
anormalidade. (NEME, 2000).
A expressão dos mamilos também é importante, pois se eles não estiverem
em boas condições para amamentação como no caso dos mamilos invertidos ou
planos, a correta orientação de exercícios apropriados e o uso posterior de conchas
poderão ajudar no preparo das mamas, visando a importância da continuidade do
AM bem sucedido. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.6.4.4. Abdômen
Pode-se estar observando a presença de estrias da gestação atual de
coloração róseo ou de gestações passadas que pode ser de aspecto branco, ou
ainda observar uma linha escura que tem início do púbis até a cicatriz umbilical
(linha nigra), o abdômen modifica-se em forma oval após a 28° semana de gestação.
(NEME, 2000).
2.6.4.5 Órgãos genitais
A vulva, pequenos lábios, períneo, face interna das coxas e ânus, sofre uma
hiperpigmentação (sinal de Jacquemier), ocorre ainda o aspecto violáceo do intróito
vaginal (sinal de Kluge). (NEME, 2000).
2.6.4.6 Membros Inferiores
Com o aumento da pressão venosa pode ocorrer o aparecimento de varizes
que, junto com a hipoproteinemia, justifica o aparecimento de edema, muito comum
na segunda metade de gestação. (NEME, 2000).
2.6.5 Exame físico obstétrico
Neste pode-se observar as especificidades da gestação, o abdômen globoso,
a palpação do feto para determinar a situação, apresentação e posição fetal (SAP),
bem como os batimentos cardio-fetais (BCF). (NEME, 2000).
49
2.6.5.1 Avaliação clínica do crescimento fetal
A detecção das alterações do crescimento fetal é de extrema importância no
acompanhamento pré–natal, para detectar com boa precisão quando está ocorrendo
a restrição do desenvolvimento fetal.
2.6.5.1.1 Mensuração obstétrica
Para a mensuração da AU a gestante deve estar em decúbito dorsal com a
bexiga vazia para que não altere a medida, pois a AU pode aumentar 3 cm quando a
bexiga está cheia.
Figura 4: Mensuração da altura uterina.
Fonte: Manual técnico, 2010, p. 86.
A mensuração é realizada da borda superior da sínfise púbica ao fundo
uterino, medindo com a fita métrica e anotando os dados no cartão da gestante,
onde se tem um gráfico para avaliar se o feto está se desenvolvendo normalmente,
já a circunferência abdominal deve ser feita passando a fita métrica ao redor do
abdômen na altura da cicatriz umbilical. (NEME, 2000).
2.6.5.2 Palpação obstétrica
É importante para identificar a SAP, a gestante deve ser colocada em
decúbito dorsal, com as mãos limpas e aquecidas o enfermeiro deve utilizar à
técnica sistematizada das Manobras de Leopold-Selheim, iniciando o 1° tempo com
50
a exploração do fundo uterino permitindo identificar que parte do feto está no fundo
do útero, o 2° tempo é a exploração de flancos identificando onde está o dorso fetal
e os membros do feto, 3° tempo a exploração e mobilidade cefálica onde se
pega/encaixa com os dedos polegar e indicador apoiando-os na fronte e occipício,
esse movimento permite identificar se o feto esta alto, móvel ou fixo e o 4° tempo
exploração da escava, identificando se o feto está no estreito superior da bacia.
(NEME, 2000).
Figura 5: Manobras de palpação.
Fonte: Manual técnico, 2010, p. 83.
51
2.6.5.3 Avaliação da vitalidade fetal
A avaliação da vitalidade do feto pode ser realizada durante as diferentes
fases da gestação, a percepção dos movimentos em primíparas pode ser
reconhecida a partir de 20ª semana e a partir de 16ª semana nas multíparas.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Podem ser ouvidos movimentos bruscos, os BCF que se apresentam entre
120 e 160 batimentos por minuto (bpm), nesse período avalia-se ritmo, frequência e
intensidade, sopro cardíaco (anomalia congênita) e sopro funicular (compressão do
cordão umbilical). (NEME, 2000; BRASIL, 2000).
No primeiro trimestre a ausculta dos BCF com o sonar doppler e com pinard é
possível após a 10ª semana de gestação, com a utilização do ultrassom transvaginal
é possível viabilizar a atividade cardíaca do embrião a partir da 4° semana após a
concepção. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.6.6 Exame ginecológico
Deve ser explicada com calma a gestante a sua importância e como será
realizado o exame ginecológico, orientar a mesma para relaxar durante o
procedimento para facilitar para ambos diminuindo assim o seu desconforto, durante
o exame o ambiente deverá ser o mais calmo possível, a paciente deverá ser
colocada em posição ginecológica coberta por um lençol, o enfermeiro deve lavar as
mãos, calçar as luvas e fazer a inspeção das partes externas e região perineal.
(NEME, 2000).
O exame Especular é a inspeção das paredes da vagina, do conteúdo vaginal
e do colo do útero, bem como coleta de material para exame citopatológico o
preventivo do câncer de colo do útero (papanicolaou). (NEME, 2000).
O toque vaginal utiliza-se primeiro o dedo indicador para relaxar a
musculatura, depois se introduz o dedo indicador e médio, nesse momento avalia-se
o períneo, vulva e vagina, tenta-se sentir a espinha ciática do ângulo subpúbico, do
colo do útero, a bolsa das águas, em que grau o feto se apresenta, avaliando assim
o colo do útero, apresentação do feto e a dimensão da bacia. (NEME, 2000).
2.7 Exames pré–natais de rotina
52
Os exames laboratoriais solicitados para a rotina da assistência pré–natal
básica variam de acordo com alguns fatores, como recursos diagnósticos do serviço
prestador da assistência, com as prevalências de doenças na população de
determinada área, com a capacidade para o rastreamento especializado e
tratamento das patologias gestacionais. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.1 Determinação do grupo sanguíneo ABO E Rh.
Deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal, com vistas a possíveis
complicações fetais ou neonatais que possam surgir. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.2 Hemograma completo
Este exame fornece a concentração da hemoglobina, o hematócrito, assim
como as características de volume e forma das hemácias, o número absoluto e
diferencial dos leucócitos, além do número total das plaquetas, é interessante
lembrar que durante a gestação ocorre um aumento do volume plasmático, essa
elevação gradual inicia-se no primeiro trimestre da gestação e atinge seu valor
máximo por volta da 28ª a 30ª semanas, é importante lembrar que o número de
plaquetas diminui discretamente durante a gestação. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.3 Sorologia para sífilis
Por se tratar de uma doença infecto-contagiosa crônica e sistêmica, seu agente
pode atravessar a placenta e infectar o feto em qualquer estágio da doença materna,
promovendo o abortamento tardio, óbito fetal, óbito neonatal precoce ou doença
congênita, esta deve ser rastreada sistematicamente na gravidez em função da alta
incidência de infecções maternas polimórficas ou assintomáticas e das graves
complicações para o concepto. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.4 Urina tipo I
As intensas modificações do aparelho urinário na gravidez tornam o exame de
extrema importância para o diagnóstico de infecções, uropatias e até doenças
53
sistêmicas, a compressão vesical realizada pelo útero leva a polaciúria, após a 10ª
semana de gravidez ocorrem às modificações do sistema coletor, com a dilatação
ureteral, calicial e dos bacinetes, todas movendo a estase urinária. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
O ministério da saúde (MS), em seu manual técnico pré-natal e puerpério,
estabelece que o exame comum de urina deve ser solicitado rotineiramente na
primeira consulta de pré-natal. (SILVEIRA et al., 2008).
A coloração da urina depende do grau de concentração urinária, o amarelo
claro pode representar ingestão excessiva de água, o amarelo-escuro ou
acastanhado destaca oligúria, estados febris sistêmicos, a coloração avermelhada
pode significar hematúria, hemoglobinúria, a cor alaranjada indica ingestão de
medicamentos geralmente vitaminas do complexo B. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
A urina normal tem aspecto cristalino, ph ácido, densidade 1.015 a 1.025, a
diminuição da densidade pode indicar insuficiência renal, seu aumento e glicosúria.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.4.1 Proteinúria
Os valores significativos de proteinúria superior a 0,3g/1.000 mL de urina
coletada durante 24 horas ou em concentração maior que 1 g/L em amostra isolada
obtida duas ou mais vezes com intervalo de pelo menos seis horas. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
A presença de proteinúria está associada à pré-eclâmpsia, estados febris,
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência renal, pielonefrites e alterações
pós-renais, como cistite, uretrite e litíase baixa. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.4.2 Glicosúria
Se a taxa de glicose estiver acima do normal de excreção 180 mg/dl, é
importante investigar a intolerância a glicose, na gestação a reabsorção tubular está
preservada e ocorre um aumento na filtração glomerular o que pode ocasionar a
perda renal de glicose conhecida como a glicosúria fisiológica. (ZUGAIB; RUOCCO,
2005).
54
2.7.4.3 Leucocitúria
A amostra urinária deve ser coletada com rigor de técnica para evitar
interpretações errôneas da informação pela contaminação alterando o resultado do
exame, a leucocitúria pode indicar processo infeccioso em qualquer região do
aparelho urinário. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.4.4 Urocultura com antibiograma
Após alteração no exame de urina tipo I, é de fundamental importância a
avaliação bacteriológica da urina, a cultura da urina deve ser interpretada de acordo
com os valores citados abaixo. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Abaixo de 10.000 unidades formadoras de colônias/ml provável contaminação da amostra de urina, entre 10.000 e 100.000 unidades formadoras de colônias/ml o exame é inconclusivo, necessitando ser repetido ou realizar o tratamento mediante o quadro clínico, e acima de 100.000 unidades formadoras de colônias/ml infecção do trato urinário. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005, p. 307).
Segundo Zugaib e Ruocco “o tratamento passa a ser mais adequado após a
identificação da bactéria, levando em consideração sempre a IG para a escolha do
medicamento”. (2005, p. 307).
2.7.5 Sorologia para o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
A investigação do vírus do HIV responsável pela síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS) na gestação é de fundamental relevância, visto que a doença pode
ser transmitida de forma vertical (no parto), passagem intra-uterina e pelo AM,
portanto recomenda-se o rastreamento do HIV para todas as gestantes no pré-natal.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.6 Sorologia para hepatite B
55
A investigação do vírus da hepatite B deve ser realizada no pré-natal, visto que
o vírus é capaz de ser transmitido de forma vertical, a infecção intra-uterina ocorre
5% durante o último trimestre de gestação. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.7 Glicemia de jejum
A dosagem de glicemia de jejum e o teste oral de tolerância à glicose são os
exames utilizados para o diagnóstico de diabetes na gravidez, se o resultado estiver
acima 200 mg/dl, esta paciente é considerada como tendo diabetes mellito
gestacional e deverá ser atendida segundo protocolos estabelecidos. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
2.7.8 Protoparasitológico de fezes
O exame identificará protozoários e parasitas possibilitando o tratamento
adequado, essa avaliação não é considerada como exame essencial no pré-natal,
embora seja rotineiramente solicitado. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.9 Colpocitologia oncológica
O exame de papanicolaou deve ser colhido na primeira consulta de pré-natal,
pois esta coleta permite ao obstetra ou enfermeiro observar se há lesões
macroscópicas evidentes na cérvice, vagina e vulva, é uma oportunidade que não
deve ser desperdiçada para detecção precoce das neoplasias do trato genital
inferior. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
2.7.10 Exame de ultrassonografia
Nas três últimas décadas a ultrassonografia tem assumido um papel importante
na obstetrícia, tornando-se um instrumento indispensável no pré-natal, sendo
indicado para determinar a IG, avaliação do crescimento fetal, determinação da
apresentação fetal, suspeita de gestação múltipla, avaliação do peso fetal e suspeita
de má formação uterina. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
56
2.8 Planos das consultas de retornos
Agendar desde já a próxima consulta, no início da gestação sem risco, deve
ser agendado com intervalos de quatro semanas, depois de 32 semanas os
intervalos deverão ser de duas semanas e após 36 deverão ser semanalmente até o
parto. (BRASIL, 2010).
2.8.1 Roteiro para avaliação da gestante nas consultas de retornos
Devem-se avaliar as condições fetais como, por exemplo, a frequência
cardíaca fetal, os movimentos fetais, tamanho fetal, quantidade do líquido amniótico
e posição fetal. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
Nas condições maternas também é de fundamental importância avaliar a
pressão arterial, ganho ponderal, edemas patológicos, AU, presença de
sangramento genital, perda de líquidos, secreções anormais, sinais de processo
inflamatório do sistema urinário, contratilidade uterina e exame vaginal no final da
gestação para avaliação do colo uterino e seu preparo para o parto. (ZUGAIB;
RUOCCO, 2005).
2.9 Frequências das consultas
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou
durante visitas domiciliares, em situações especiais, o calendário de atendimento
pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que
determinam maior risco materno e perinatal, deve ser iniciado precocemente.
(BRASIL, 2010).
O primeiro trimestre deve ser regular e completo garantindo-se que todas as
avaliações propostas sejam realizadas, preenchendo o cartão da gestante e a ficha
de acompanhamento pré-natal. (BRASIL, 2010).
O número mínimo preconizado pelo MS para todas as gestantes é de seis
consultas, com início o mais precocemente possível assim que o diagnóstico da
gravidez for realizado, sendo assim distribuídas uma no primeiro trimestre (até a
décima segunda semana), duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre.
(BRASIL, 2010).
57
Considerando o risco perinatal e as intercorrências clínicas obstétricas, mais
comuns no terceiro trimestre são imprescindíveis que sejam realizadas as consultas
até a quadragésima semana de gestação, gestantes cujo trabalho de parto não se
inicie até a quadragésima primeira semana devem ser encaminhadas à maternidade
de referência para a interrupção da gravidez. (BRASIL, 2010).
A gestante deverá ser atendida sempre que houver uma intercorrência,
independente do calendário estabelecido, da mesma forma retornos para avaliação
de resultados de exames ou para outras ações, no âmbito clínico ou não, devem ser
considerados fora do calendário de rotina. (BRASIL, 2010).
A organização da atenção obstétrica na rede SUS consiste na organização e regulação da rede de atenção à gestação, ao parto, ao pós-parto e ao recém-nascido, estabelecendo ações que integrem todos os níveis de atenção e garantam o adequado atendimento à mulher durante todo o ciclo gravídico-puerperal. (BRASIL, 2005, p. 142).
O Controle do comparecimento da gestante às consultas é de
responsabilidade dos serviços, para isso deve ser implantado um sistema para
busca ativa destas gestantes faltosas, recomenda-se visita domiciliar para gestantes
faltosas com intercorrências e para todas as puérperas na primeira semana pós-
parto. (BRASIL, 2010).
58
CAPÍTULO III
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO À OCORRÊNCIA DO
TRABALHO DE PARTO PREMATURO.
3 INTRODUÇÃO
Neste capítulo será abordado a anatomia e fisiologia renal e suas
modificações durante a gestação, as complicações da ITU durante a gestação
associando à ocorrência do TPP, identificando os fatores de risco, causas e
tratamento durante o pré-natal, bem como suas complicações para o binômio.
A gestação associada à ITU proporciona maus prognósticos, as principais
complicações são o TPP e o parto prematuro, sendo que apenas 6% a 8% dos
recém-nascidos dessas gestantes são pré-termo. (GOIS; CRAVO; MENDES, 2010).
As infecções do trato urinário estão entre as infecções mais frequentes e
oportunas do ciclo-gravídico, perfazendo média de 17 a 20% das gestações,
podendo esta ser o fator causador de complicações materno-fetais gravíssimas
como parto prematuro e RPM. (OLIVEIRA; CATANHO, 2011).
Apesar dos avanços na obstetrícia, o número de nascimentos prematuros
ainda é elevado, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil, onde
se observa a tendência do aumento do número dos casos. (ALMEIDA et al., 2012).
3.1 Alteração do trato urinário durante a gestação
Entende-se por ITU a presença e replicação de bactérias no trato urinário,
provocando danos aos tecidos do sistema urinário. (GOIS; CRAVO; MENDES,
2010).
A ITU representa a complicação clínica mais frequente na gestação podendo
ser diagnosticada em qualquer fase do pré-natal, por esse motivo o exame de urina
é incluído como rotina nos cuidados pré-natais. (SILVEIRA et al., 2008).
De acordo com Jacociunas, Picoli, (2007) a ITU é a terceira intercorrência
clínica mais comum na gestação, acometendo de 10 a 12% das gestantes, sendo
que a maioria destas infecções ocorrem no primeiro trimestre da gravidez.
59
O MS, em seu “Manual técnico pré-natal e puerpério”, assim como em outra
publicação referente ao “Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento”,
estabelece que o exame comum de urina deve ser solicitado rotineiramente na
primeira consulta de pré-natal e repetido na 30ª semana de gestação, embora não
haja determinação de frequência ideal de exames de urina subsequentes no pré-
natal, a realização de pelo menos um exame é consenso na literatura existente, a
realização do exame de urina é um indicador da qualidade do cuidado pré-natal.
(SILVEIRA et al., 2008).
Segundo Neme (2000) uma a cada cinco mulheres irá apresentar infecção
urinária sintomática em algum momento de sua vida, várias diferenças anatômicas
explicam a frequência aumentada de ITU em mulheres comparadas aos homens.
3.2 Anatomia e fisiologia renal
As modificações anatômicas e fisiológicas do trato urinário durante a gravidez
predispõem à ITU. A gestação ocasiona profundas modificações na anatomia do
trato urinário e na função renal, que são mediadas por hormônios e principalmente
por fatores mecânicos que causam estase da urina e favorecem ainda mais a
infecção, outro fator importante é a ocorrência do refluxo vesico ureteral. (NEME,
2000).
A estase urinária ainda é favorecida pela diminuição do tônus vesical, pelo
esvaziamento incompleto da bexiga, facilitando o refluxo vesico ureteral e as
pielonefrites. (GOIS; CRAVO; MENDES, 2010).
A uretra feminina é relativamente curta e muito próxima do canal vaginal e
região anal, regiões ricamente colonizadas por agentes do trato intestinal. (NEME,
2000).
Ocorre um aumento do tamanho renal, cerca de 1 cm de comprimento,
paralelo e nítido aumento dos glomérulos renais, demonstra-se que ocorre
hipertrofia verdadeira dos rins, independente daquela condicionada pelo aumento do
fluxo sanguíneo renal, estas modificações determinam aumento do conteúdo urinário
na pelve, ureteres e estase urinária que predispõe às infecções. (REZENDE, 2005).
A alteração anatômica mais significativa ocasionada pela gestação é a
dilatação do trato urinário, que envolve a dilatação da pelve renal, dos cálices e dos
ureteres, sendo mediado por alterações hormonais e fatores mecânicos por causa
60
do crescimento do útero gravídico, a partir da 12° semana de gestação, o
crescimento uterino fora da pelve favorece a compressão ureteral, esta por sua vez
é também um fator predisponente de estase urinária e consequentemente de
infecção. (NEME, 2000).
Segundo Rezende e Montenegro (2003), 80% das mulheres grávidas têm os
ureteres e pelves renais dilatados podendo ser devido à pressão mecânica,
decorrente talvez de estímulos hormonais, possivelmente a progesterona, quando o
útero se eleva para fora da cavidade uterina ele repousa sobre os ureteres
comprimindo o assoalho pélvico, o fluxo de urina está diminuída sendo uma das
causas de infecção urinária na gestação.
As modificações no fluxo plasmático renal (FPR), aumentam cerca de 50 a
70% nos dois primeiros meses de gestação diminuindo no 3° trimestre a 40% em
relação a não grávidas, a taxa de filtração glomerular (TFG), cresce cerca de 50%
na 10ª semana e se mantém até a 36ª, diminuindo após em 20% e retorna em níveis
basais poucas semanas após o parto, ocorre um aumento na excreção de glicose
(10x mais), normalizando-se na 1ª semana do pós-parto. A aminoacidúria é comum,
no geral não excede 200 mg/24 horas e a proteinúria pode ocorrer por motivo de
exagerada lordose e compressão uterina. (REZENDE, 2005).
As alterações da função renal ocorrem muito cedo na gestação e são
mediadas pela vasodilatação intrarenal induzida pela gravidez, acarretando o
aumento do fluxo plasmático e da filtração glomerular, um fator colaborador também
é o aumento do volume sanguíneo materno, com maior perfusão renal, levando ao
aumento do volume de urina. Essas modificações são relevantes nas interpretações
dos exames de função renal durante a gestação com redução significativa da
normalidade dos níveis de uréia e creatinina. (NEME, 2000).
Como já mencionado no capítulo I deste trabalho, com o aumento da taxa de
filtração glomerular algumas substâncias apresentam em maior quantidade aos
tubos renais como a concentração de uréia e creatinina, a glicose também pode
estar presente na urina devido ao aumento na filtração sem o aumento da
reabsorção tubular para a glicose ser filtrada, a proteinúria também é fisiológica.
(REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
Segundo Rezende “a bexiga é progressivamente elevada pelo útero
aumentado, nos últimos dois trimestres da gestação sua parede e mucosa ficam
61
hiperemiadas, processo generalizado em toda a pelve durante a gravidez”. (2005, p.
433).
De acordo com Neme (2000) a própria modificação da composição química
da urina, que durante a gestação se apresenta enriquecida de glicose e
aminoácidos, também facilita o crescimento bacteriano, predispondo assim a
ascensão da bactéria para o trato urinário superior.
3.3 Agentes etiológicos da ITU
Normalmente a urina é estéril, ou seja, totalmente livre de germes, logo a
presença de bactérias na urina poderá levar a infecção urinária. (JACOCIUNAS;
PICOLI, 2007).
Os microrganismos mais frequentes são aqueles da flora perineal normal,
existem fortes evidências que a Escherichia coli tem fatores que aumentam a sua
virulência, esses fatores são chamados de adesinas e fímbrias P e aumentam a
aderência bacteriana aos receptores de glicoproteínas nas células do epitélio do
trato urinário. (NEME, 2000).
A estase urinária parece estimular esses fatores o que durante a gestação
facilita a ITU, principalmente do trato urinário superior, as bactérias com adesinas
tem maior capacidade de colonizar o entróito vaginal e ascender para o trato
urinário. (NEME, 2000).
Em seus estudos, Rezende e Montenegro (2003), relatam que a Escherichia
Coli corresponde por 80 a 90% das infecções urinárias relatadas, outros agentes
gram-negativos aeróbios como Klebsiella, Enterobacter e o Proteus são os mais
comuns nos demais casos.
3.4 Sintomatologia na ITU
O quadro clínico da infecção urinária varia de bacteriúria assintomática, que
acomete de 2 a 10% das gestantes até o quadro de pielonefrite 25 a 35% dos casos.
(GOIS; CRAVO; MENDES, 2010).
Cerca de 50% das gestantes com bacteriúria não manifestam os sintomas, a ITU
não complicada (cistite), apresenta-se pela disúria (sensação de queimação ao urinar),
polaciúria (ato de urina mais frequente com espaçamento menor que 3 horas), nictúria
62
(despertar do sono durante a noite para urinar), incontinência e dor em região
suprapúbica ou pélvica, dor lombar, podendo ainda ocorrer hematúria (presença de
sangue na urina). (BRUNNER, 2011.)
A ITU em gestante é ainda mais preocupante quando assintomática, pois
justamente por passar despercebida, esta condição pode levar ao parto prematuro do
bebê e hospitalização da gestante. (MAZZER; SILVA, 2010).
Segundo Brunner (2011) há casos de pacientes com ITU mais complicada como a
pielonefrite, que pode apresentar bacteriúria assintomática podendo evoluir para sepse
(infecção generalizada), como consequência dos microrganismos gram-negativos, essas
infecções geralmente são causadas por um espectro mais amplo de microrganismo,
nesses casos os pacientes apresentam menor resposta ao tratamento, ocorrendo na
maioria das vezes a recidiva da ITU.
No caso de infecção urinária do trato superior, pielonefrite aguda ou crônica, a
gestante pode apresentar calafrios, febre, leucocitose, bacteriúria, piúria, dor lombar, dor
no flanco, náuseas, vômitos, cefaléia, mal-estar e micção dolorosa. (BRUNNER, 2011).
A suspeita de infecção urinária sintomática se dá pela micção frequente, ardência,
dor lombar, náuseas, vômitos, sangue na urina e febre. (JACOCIUNAS; PICOLI, 2007).
3.5 Fatores de risco associados à ocorrência de ITU
As infecções constituem-se em fator de risco para o parto prematuro e,
portanto, devem ser tratadas em qualquer fase da gestação. (REZENDE, 2005).
A ITU na gestante mesmo quando assintomática, é causa importante de
morbidade e está associada ao parto prematuro, baixo peso do recém-nascido e
morbidade neonatal. (SILVEIRA et al., 2008).
A bacteriúria de certo liga-se a maior ocorrência de natimortos e
prematuridade, que é maior em mulheres com passado de infecção urinária
recorrente. (REZENDE, 2005).
Segundo Neme (2000) as anormalidades do trato urinário são fatores
predisponentes de ITU, mulheres com antecedentes de infecções urinárias prévias
são mais frequentemente acometidas por ITU durante a gestação. Os fatores
socioeconômicos e gestantes com diabetes mellito tem maior incidência de ITU, já
as mulheres que frequentam os serviços de saúde gratuitos apresentam risco três
63
vezes maior de ter ITU quando comparadas às que são atendidas em clínicas
particulares.
A bacteriúria assintomática é um dos fatores mais importantes para a
ocorrência de pielonefrite, sua prevalência durante a gestação varia de 2 a 10%
dependendo da paridade, raça e nível socioeconômico. (SILVEIRA et al., 2008).
Segundo Neme, “a bacteriúria é definida como a condição clínica em que o
exame de urina colhido sob condições adequadas de assepsia, identifique mais de
100 mil colônias de bactérias por ml, sendo a paciente assintomática”. (2000, p.
532).
Normalmente está presente na primeira consulta de pré-natal, sendo que
depois da cultura negativa inicial, apenas 1% das gestantes irão desenvolver
infecção urinária, se a bacteriúria não for tratada cerca de 25% das mulheres
infectadas desenvolverão sintomas de infecção durante a gestação. (NEME, 2000).
A importância do rastreamento e tratamento das bacteriúrias no pré-natal está
focada principalmente no seu potencial em levar a alterações gestacionais
relacionadas à prematuridade e consequentemente a partos prematuros. A possível
explicação para essa associação é a de que as bactérias envolvidas no processo
infeccioso produzem enzimas capazes de desencadear atividade uterina e RPM.
(NEME, 2000).
3.6 Alterações no exame de urina durante a gestação
A interpretação dos exames de avaliação para infecção urinária muda na
gestação, à excreção de proteínas está aumentada, porém não alcança níveis a
serem detectados nos exames simples de sedimento urinário, a maioria dos autores
concordam que o nível de excreção de proteína em 24 horas deve exceder 500
mg/dia para ser considerada anormal durante a gestação. (NEME, 2000).
A concentração sérica dos níveis de uréia e creatinina normalmente
decrescem como consequência do aumento da filtração glomerular, níveis de
creatinina acima de 0,9 mg/dl normalmente estão associados a dano funcional renal.
(NEME, 2000).
A concentração de urina pode apresentar modificações na grávida, durante o
dia a gestante tende a acumular água na forma de edema, e a noite enquanto
estiver deitada ela mobiliza esse fluído e o excreta via renal, devido a essa
64
modificação a gestante apresenta nictúria e urina mais diluída que a da não grávida.
(NEME, 2000).
A glicosúria durante a gestação não necessariamente é anormal, com o
aumento da filtração glomerular associado a menor reabsorção tubular de glicose
ocorre normalmente em muitos casos a glicosúria, sendo também um fator
favorecedor de crescimento bacteriano. (NEME, 2000).
3.7 Tratamento da ITU durante a gestação
O rastreamento da bacteriúria deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura,
já que na maioria das vezes o sedimento urinário é normal, o tratamento é
preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma, com antibióticos
específicos e o seu controle deve ser realizado com urocultura de três a sete dias
após o término do tratamento. (REZENDE; MONTENEGRO, 2003).
O tratamento da bacteriúria assintomática deve ser feito após a identificação
do microorganismo e os testes de sensibilidade aos antimicrobianos, geralmente se
empregam cursos de 10 dias a duas semanas, com o fito de erradicar a infecção
utilizando novos cursos em caso de recorrência pela reinfecção. (REZENDE, 2005).
Atualmente contra-indicam as tetraciclinas por seus efeitos nos dentes do feto e pelo risco de insuficiência hepática materna, as sulfonamidas não são prescritas nas últimas semanas pelo perigo que acarretam Kernicterus, outras drogas também merecem cuidado como o cloranfenicol como perigo da nitrofurantoína, pela indução da anemia hemolítica, o trimetoprim, pelo perigo de anemia megaloblástica, os aminoglicosídios, pela indução da surdez. (REZENDE, 2005, p. 500).
O tratamento da gestante com bacteriúria assintomática pode ser realizado
com diversos antibióticos, a escolha do medicamento pode ser baseado no
antibiograma, porém sua realização de rotina aumenta os custos de maneira
significativa. (NEME, 2000).
Existem outros esquemas de tratamento os que utilizam a ampicilina e as
cefalosporinas por 7 a 10 dias, as taxas de recindiva para estes esquemas está ao
redor de 30%, em pacientes com antecedente de infecção do trato urinário de
repetição, o tratamento tem duração de 10 dias o que é preconizado, já que estas
pacientes são de alto risco para o desenvolvimento de pielonefrites. (NEME, 2000).
65
Os antibióticos com largo espectro contra agentes gram-positivo e negativo
são de escolha para o tratamento das infecções urinárias durante a gestação devido
a sua alta eficácia e baixa ocorrência de efeitos adversos, podendo ser utilizados
nos três trimestres da gestação. (NEME, 2000).
As quinolonas são outro grupo utilizado de alta especificidade para o
tratamento da ITU, principalmente a norfloxacina, teoricamente as quinolonas podem
ser carcinogênicas e mutagênicas por alterarem o metabolismo de DNA. (NEME,
2000).
Outra opção é a terapia com dose única de antibiótico realizada com relativo sucesso para a bacteriúria, utilizando esquemas com amoxacilina (3g), nitrofurantoína (200mg), cefalexina (3g) ou sulfametoxazol-trimetoprima (320mg/1.600mg), a associação de fosfomicina-trometamol na dose única de 3g/dia também é considerada eficaz no tratamento da bacteriúria assintomática durante a gestação Zinner 1990 encontrou taxa de cura de 96%, ocorrência mínina de efeitos colaterais maternos como náuseas e vômitos e ausência de efeitos adversos no feto, considerando assim esse esquema como boa opção de tratamento. (NEME, 2000, p. 533).
QUADRO 2 : Tratamento de infecção urinária na gestação
Antibiótico Dose/Dia Via de
administração Apresentação por
drágea/comprimido
Posologia /tempo de tratamento
Cefalosporinas de 1° geração (cefalexina)
2g/dia
Via oral
500 mg
Uma drágea de 6/6 h por 7 a 10 dias
Nitrofurantoína
400 mg/dia
Via oral
100 mg
Um comprimido de 6/6 h por 7 a 10 dias
Amoxicilina
1,5 g/dia
Via oral
500 mg
Um comprimido de 8/8 h por 7 a 10 dias
Ampicilina
2 g/dia
Via oral
500 mg
Uma drágea de 6/6 h por 7 a 10 dias
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2010.
66
3.8 Complicações da ITU durante a gestação
Segundo Neme, “vários estudos tentam analisar a relação entre a bacteriúria
assintomática e prematuridade, havendo dificuldade de diferenciar esta do
crescimento intra-uterino retardado”. (2000, p. 532)
Dentre as complicações perinatais das ITU, destacam-se o TPP, parto pré-
termo, recém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas,
anemia, restrição de crescimento intra-útero, paralisia cerebral, retardo mental e
óbito perinatal. (MAZZER; SILVA, 2010; BRASIL, 2005).
Para prevenir as complicações, deve-se solicitar para todas as gestantes
urocultura de três em três meses a fim de descobrir infecções urinárias e trata-lás
precocemente, prevenindo as complicações citadas acima. (JACOCIUNAS; PICOLI,
2007).
As complicações maternas da ITU são secundárias aos danos teciduais
causados por endotoxinas bacterianas, ocorrendo principalmente nos casos de
pielonefrite. A insuficiência respiratória decorre de um aumento na permeabilidade
alvéolo-capilar resultando em edema pulmonar, podendo ser agravado com uso de
tocolíticos, comumente utilizados para inibição de parto pré-termo, hipertensão/pré-
eclâmpsia, anemia, corioamnionite e endometrite. (DUARTE et al., 2008).
3.9 Trabalho de parto prematuro
A qualidade da assistência no pré-natal tem papel fundamental na incidência
de partos pré-termo, pois quanto mais deficiente mais alta sua incidência.
(REZENDE, 2005).
Apesar dos avanços tecnológicos e científicos a prematuridade, ainda é um
grande problema na obstetrícia e na neonatologia, constituindo uma das causas de
morbidade e mortalidade neonatal, dados de 2003 do MS apontam prevalência de
6,4% de recém-nascidos prematuros em nosso país com pequena variação
dependendo da região. (BEZERRA; OLIVEIRA; LATORRE, 2006).
A prematuridade é ainda a causa maior de morbidade e mortalidade perinatal, dos 08 milhões de crianças com menos de 1 ano de vida que morrem anualmente, dois terços, ou seja, 6 milhões, morrem no período perinatal, por tudo isso teme-se a prematuridade e o grande desafio da obstetrícia para preveni-lá. (REZENDE, 2005, p. 929).
67
O parto prematuro é definido como a ocorrência do nascimento antes do
termo, ou seja, crianças nascidas antes da maturidade fetal, com menos de 37
semanas completas de gestação. (ALMEIDA et al., 2012).
O TPP é responsável por 75% dos nascimentos antes da 37ª semana de
gestação, a sua prevenção durante o pré-natal é poucas vezes possível, pois,
geralmente, apresenta etiologia multifatorial ou desconhecida. (GOIS; CRAVO;
MENDES, 2010).
3.9.1 Fatores de risco
Os profissionais da atenção primária devem estar atentos para os fatores de
risco, orientar as gestantes sobre os sinais e sintomas e realizar diagnóstico
precoce. (BRASIL, 2011).
Os principais fatores de risco são, idade, situação socioeconômica, hábito de
fumar, uso de álcool, má nutrição, ganho ponderal inadequado na gestação,
estresse psicológico materno, exercícios físicos e intercorrências gestacionais como
a ITU. (NEME, 2000; BEZERRA; OLIVEIRA; LATORRE, 2006).
3.9.2 Etiologia do TPP
A causa do TPP é multifatorial, mas estudos laboratoriais relacionam o início
das contrações uterinas a alterações nas concentrações hormonais, de substâncias
bioquímicas normalmente presentes na gravidez ou processos infecciosos,
principalmente na cavidade vaginal. (REZENDE, 2005).
Segundo Neme (2000), as infecções são um dos fatores que estão
diretamente ligadas ao TPP, bem como variações da contratilidade uterina, estresse,
falha na expansão do volume plasmático e toxinas feto placentárias, alguns
trabalhos ainda relacionam o TPP à RPM, infecção intra-amniótica e algumas
infecções, que são causadas por patógenos genitais no caso das mulheres com o
quadro de bacteriúria assintomática não tratada, podem apresentar grandes chances
de ter o RN com baixo peso.
“O TPP está relacionado com frequência à infecções urinárias e vaginais, na
suspeita de infecção urinária solicitar urina tipo I e urocultura, o tratamento dessas
68
condições quando diagnosticadas diminui o risco de prematuridade”. (BRASIL, 2010,
p. 156).
A infecção materna, qualquer que seja sua origem ou localização, contribui
decisivamente para o parto pré-termo, principalmente aquelas que se instalam nos
órgãos genitais, mais da metade dos partos pré-termo pode estar associado à
infecção, a bacteriúria assintomática está associada com um risco aumentado de
parto pré-termo. (REZENDE, 2005).
3.9.3 O diagnóstico do TPP na gestação.
O diagnóstico precoce de TPP é mais fácil em gestantes que tiveram
assistência no pré-natal adequada, pois são orientadas a procurarem assistência
obstétrica rapidamente, logo que perceberem o aparecimento de sinais e sintomas
que caracterizam o início do TPP, como alterações no hábito urinário, contrações
uterinas, modificações na secreção vaginal e dor no baixo ventre. (REZENDE,
2005).
Para diagnóstico de TPP devem-se considerar a contratilidade uterina e as
modificações cervicais, é importante salientar que existem contrações uterinas
durante a gestação, denominadas de Braxton-Hicks (contrações de baixa
intensidade), que são diferentes daquela de trabalho de parto, pela ausência do
ritmo e regularidade. (BRASIL, 2005).
3.10 A importância do acolhimento das gestantes com ITU associado à ocorrência
de TPP na atenção básica ou área hospitalar.
Como referido anteriormente a respeito da ITU e TPP, pode-se enfatizar a
importância da atuação do enfermeiro na prevenção dessas ocorrências durante o
pré-natal interligando a atenção primária às Unidades Básicas de Saúde (UBS) e
atenção terciária (Hospital), ou seja, melhorando a referência e contra-referência,
favorecendo uma relação ética entre as gestantes e os profissionais de saúde, bem
como garantir a qualidade da assistência durante o pré-natal. (BRASIL, 2010).
O TPP constitui situação de risco gestacional, portanto, a gestante deve ser
encaminhada para um centro de referência. É importante o acompanhamento pré-
natal, principalmente em gestantes que tiveram história de prematuridade anterior,
69
pois é o fator de risco que isoladamente, tem a maior capacidade de ajudar a se
prever a prematuridade na atual gestação. (BRASIL, 2012).
O acolhimento das gestantes é de fundamental importância para uma melhor
adesão das mesmas às consultas de pré-natal, diminuindo assim as gestantes
faltosas e consequentemente as complicações durante a gestação. (BRASIL, 2010).
70
CAPÍTULO IV
A PESQUISA
4 INTRODUÇÃO
O presente estudo busca identificar o que tem levado as gestantes à
ocorrência da ITU, tendo como complicação o TPP, pode-se ressaltar a importância
da atuação do enfermeiro na prevenção dessas ocorrências durante o pré-natal,
interligando a atenção primária e a atenção terciária, ou seja, aprimorando a
referência e contra-referência, favorecendo a relação ética entre as gestantes e os
profissionais da saúde, garantindo assim a qualidade da assistência durante o pré-
natal.
4.1 Aspectos éticos
Portanto, a fim de se atingirem os objetivos deste trabalho, essa pesquisa foi
encaminhada ao comitê de Ética e Pesquisa UNISALESIANO, Protocolo n° 856.378,
e após sua aprovação em 26/10/2014, foi iniciada a coleta de dados.
Segundo a Resolução 466, do Conselho Nacional de Saúde, aborda a ética
nas pesquisas que envolvem seres humanos. Sendo que no IV preâmbulo é
ressaltado, o Termo Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO A) das
pacientes, contendo assinatura das mesmas, garantindo o sigilo e privacidade das
participantes da pesquisa quanto aos dados pessoais, tratando-as com dignidade e
respeitando sua autonomia, defendendo-as na sua vulnerabilidade e promovendo
sempre a beneficência e nunca a maleficência. (BRASIL, 2012).
4.2 Métodos e técnicas
Foi realizada uma pesquisa com abordagem quantitativa e qualitativa, o
método utilizado foi a pesquisa descritiva com caráter exploratório, a fim de se obter
os dados para a pesquisa foram aplicados um questionário (APÊNDICE A), em 10
gestantes, onde foram abordadas questões sobre a realização do pré-natal e onde
71
foi realizado, sobre a ITU, como os sinais e sintomas, se houve procura médica, a
realização dos exames e tratamento prescrito, se houve consulta de enfermagem
durante o pré-natal.
No entanto, ao realizar o contato com as gestantes, antecedendo a realização
da entrevista, foi garantido o sigilo da participação das mesmas. O instrumento para
se coletar os dados foi a técnica de entrevista semiestruturada, com perguntas
abertas e fechadas, sendo explicada as questões com termos técnicos e específicos
da área da saúde.
A pesquisa quantitativa, de um modo geral é aquela em que o problema questionado pode ser quantificado, ou seja, traduzido em números às opiniões e informações coletadas, onde se obtêm a análise dos dados e posteriormente os resultados, chegando assim a uma conclusão. (SILVA, 2005, p. 83).
A pesquisa qualitativa é traduzida por aquilo que não pode ser mensurável, pois a realidade e o sujeito são elementos indissociáveis. Sendo desse modo, quando se trata do sujeito, o que vai ser levado em consideração são seus traços, sua opinião e suas particularidades. (SILVA, 2005, p. 85).
4.2.1 Roteiro de entrevista para gestantes participantes da pesquisa (APÊNDICE A)
4.2.2 Fluxograma de atendimento a gestantes com ITU (APÊNDICE B)
4.2.3 Folha de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (ANEXO A)
4.2.4 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B)
4.2.5 Termo de responsabilidade da instituição- Associação Hospitalar Santa Casa
de Lins (ANEXO C)
4.2.6 Termo de responsabilidade da instituição- Secretaria Municipal de Saúde
(ANEXO D)
4.3 Locais da pesquisa
4.3.1 Associação Hospitalar Santa Casa de Lins-Maternidade
No ano de 1923, na cidade de Lins, interior do Estado de São Paulo, um
grupo composto por 45 pessoas, cientes de seus direitos e deveres, cheios de boa
vontade e civismo, se reuniram de livre e espontânea vontade para criar e gerir um
empreendimento filantrópico na área da saúde, a Santa Casa de Misericórdia, por
72
terem a noção da carência de recursos no atendimento médico ao povo dessa
cidade e da região, assim com muita determinação essas pessoas se reuniram no
dia 18 de março de 1923, para aprovar o estatuto e eleger a primeira diretoria da
instituição. (FRANCISCANOS NA PROVIDÊNCIA, 2014).
Com a aprovação do estatuto assinado por todos os presentes, foi então
eleito o primeiro provedor Dr. Mário Pinto de Avellar Fernandes, para a
concretização do projeto da construção da Santa Casa de Misericórdia de Lins.
Muitos voluntários contribuíram com a mão de obra voluntária para o
levantamento das paredes e coberturas da instituição, constituindo assim um regime
de mutirões, onde em menos de três anos foram concluídos os três primeiros
pavilhões destinados a enfermarias, graças a essas pessoas que se reuniram,
dando inicio a humanitária campanha com a finalidade de prestar assistência, curar
os enfermos e carentes de recursos.
Durante a gestão do provedor da Santa Casa de Lins, Dr. Érico de Abreu
Sodré, homem de muitos recursos e grande coração, fez doações para a construção
interna do pátio e da capela, que é considerada uma jóia de arquitetura.
Ainda assim as dificuldades continuaram, em 14 de setembro de 2011, após
insistentes pedidos dos prefeitos da região e da Secretaria de Estado de Saúde, a
Associação e Fraternidade São Francisco de Assis da Providência de Deus assumiu
a administração da Santa Casa.
Desde então, o hospital vem passando por sucessivas adequações: reforma
para o funcionamento dos 32 leitos desativados cerca de dois anos; reforma e
ampliação da UTI, que conta com 5 leitos e pretende ampliar-se para 10; reforma da
cozinha, lavanderia e recepção, entre outros, além de aquisição de equipamentos.
A Santa Casa de Lins realiza cerca de 300 internações mensais, 4 mil
exames de diagnóstico por imagens, 6 mil atendimentos de pronto socorro e 600
consultas médicas de especialidades. (FRANCISCANOS NA PROVIDÊNCIA, 2014).
A nova diretoria modernizou todos os aparelhos da administração, bem como
os da clinica médica, UTI adulto e neonatal, setor de Imagem e Diagnóstico
contendo tomógrafo, mamógrafo, endoscópico, aparelhos de RX fixo e portátil,
ultrassom e ressonância magnética. As especialidades oferecidas são
Anestesiologia, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Cirurgia Pediátrica, Cardiologia,
Ginecologia/Obstetrícia, Neurologia, Oftalmologia, Ortopedia, Pediatria, Urologia,
Vascular e Gastroenterologia.
73
A Santa Casa de Lins é considerado um hospital de referência da Diretoria
Regional de Bauru (DRS-VI), abrangendo 09 municípios: Sabino, Promissão,
Guaiçara, Cafelândia, Pongai, Uru, Guarantã, Getulina e Lins. (FRANCISCANOS NA
PROVIDÊNCIA, 2014).
4.3.2 Maternidade
Como instituição cristã de saúde, o Hospital e Maternidade Mãe do Divino
Amor na Providência de Deus visa oferecer e melhorar atendimento médico
hospitalar da população, em especial daqueles de baixa renda, possibilitando o
atendimento integral, humanizado e qualificado de todas as pacientes.
(FRANCISCANOS NA PROVIDÊNCIA, 2014).
A maternidade da AHSCL está localizada no 3° andar do hospital, é composta
por 21 leitos, sendo 16 deles utilizados para internação das gestantes e puérperas e 4
para pré-parto. Conta com uma equipe de saúde constando de médico, enfermeira
obstetriz e técnicos de enfermagem.
Em média são realizados de 60 a 80 partos por mês, além dos cuidados
prestados as gestantes com intercorrências clínicas, como por exemplo, TPP, RPM,
placenta prévia, descolamento da placenta, ITU, DHEG, entre outros.
4.3.3 Atenção Básica
Após autorização da Secretaria Municipal de Saúde iniciou-se a coleta de
dados, o município conta com 05 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 03 Unidades
de Saúde da Família (USF), foi realizada a análise dos prontuários das gestantes
participantes da pesquisa, confirmando as respostas relatadas no questionário
respondido pelas mesmas na maternidade da AHSCL, após assinado o TCLE, essas
informações foram de suma importância para tabulação dos dados apresentados
nesta pesquisa.
As unidades de saúde em que as gestantes participantes realizam o pré-natal
são Dr. Péricles da Silva Pereira (Ribeiro), CAIC e Dr. Adalberto Ariano Crespo
(Junqueira).
4.4 Características dos participantes da pesquisa
74
Participaram da pesquisa gestantes a partir de 10 á 37 semanas, com
diagnóstico clínico de TPP na internação hospitalar na maternidade da AHSCL, as
mesmas apresentaram ITU durante o pré-natal que realizaram na atenção básica do
município de Lins e todas residem nesta cidade.
4.5 Resultados e discussões
Os resultados obtidos através da pesquisa serão apresentados nas tabelas de
n° 1 á n° 9, sequencialmente.
TABELA 1: Mostra a Idade gestacional
Número de gestantes
IG das gestantes
em semanas
1 27
2 22
3 28
4 37
5 25
6 36
7 23
8 37
9 20
10 24
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
O parto prematuro é definido como a ocorrência do nascimento antes do termo,
ou seja, crianças nascidas antes da maturidade fetal, com menos de 37 semanas
completas de gestação. (NEME, 2000).
TABELA 2: É primigesta? Resposta N° Gestantes (%)
Sim 20
Não 80
Total Geral 100
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
75
Foram entrevistadas 10 gestantes sendo que 8 eram multigesta ou seja, que
tiveram outras gestações e 2 primigesta sendo sua primeira gestação.
Segundo estudos consultados, a paridade é um fator que em conjunto com
fatores sociodemográficos, tais como idade e baixa escolaridade, pode elevar
consideravelmente o risco de um nascimento prematuro. (ALMEIDA, 2012).
TABELA 3: Número de consultas do pré-natal N° de consultas N° de gestantes
02 a 03 02
04 a 05 04
06 04
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
Observou-se no prontuário o número de consultas pré-natais, buscando
avaliar a quantidade de consultas e investigar gestantes faltosas, apenas 3
gestantes faltaram uma única vez durante o pré-natal, uma das mesmas justificou
que faltou no dia da consulta por motivo de estar internada na AHSCL, e as outras
não retornaram ainda á unidade de saúde para reagendar o retorno.
Observa-se que gestantes que realizam uma única consulta de pré-natal já
reduzem 20% dos óbitos perinatais e 30% na incidência de feto de baixo peso ao
nascimento, e em aproximadamente 50% na incidência de partos prematuros.
(ZUGAIB; RUOCCO, 2005).
O número mínimo de consultas preconizado pelo ministério da saúde para
todas as gestantes é de seis consultas, com início o mais precocemente possível
sendo assim distribuídas nos trimestres de gestação. (BRASIL, 2010).
TABELA 4: Mostra a associação da ITU com TPP
Apresentou TPP na gestação anterior
ITU na gestação
anterior
Não Sim Total geral
Não 4 4 8
Sim 1 1 2
Total geral 5 5 10
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
76
Esperava-se que houvesse uma relação entre estas duas variáveis, ou seja,
que todas que tivesse ITU evoluíssem para o TPP, através dos dados coletados não
foi possível observar está relação em gestações anteriores.
Segundo Neme (2000), a possível explicação para esta associação é a de
que as bactérias envolvidas no processo infeccioso produziriam enzimas capazes de
desencadear atividade uterina e rotura prematura das membranas, envolvendo a
produção de prostaglandinas levando ao TPP e, consequentemente, ao parto
prematuro.
As gestantes com história pregressa de infecção urinária recorrentes tem
maior propensão a desenvolver a ITU em gestações futuras. (NEME, 2000).
Segundo REZENDE (2005) as infecções constituem-se em fator de risco para
o parto prematuro que pode resultar em danos a saúde da gestante e do feto,
portanto, devem ser tratadas em qualquer fase da gestação.
TABELA 5: Sinais e sintomas de ITU vigentes na gestação atual Gestantes Disúria Polaciúria Anúria Dor
Lombar Nictúria Dor
Pélvica Corrimento Assintomática
1 Sim Não Não Sim Não Não Não Não
2 Sim Sim Não Não Sim Não Não Não 3 Não Sim Não Não Sim Sim Não Não
4 Não Não Sim Sim Não Não Não Não 5 Sim Não Não Não Não Não Sim Não
6 Sim Não Sim Não Não Sim Não Não 7 Sim Não Não Não Não Não Não Não
8 Sim Não Sim Não Não Não Não Não 9 Não Não Não Não Não Não Não Sim
10 Não Não Não Não Não Não Não Sim Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
De acordo com a questão número 03, “Durante a gestação vigente quais os
sinais e sintomas apresentados e indicativos de ITU?”, foram relatados e
confirmados nos prontuários das gestantes, disúria, polaciúria, anúria, dor lombar,
nictúria, dor pélvica e corrimento, e 80% das gestantes relataram procurar o médico
pelos sintomas referidos acima.
De acordo com Jacociunas e Picoli, a infecção sintomática é importante
porque o diagnóstico é realizado mais rápido devido a presença de sintomas, que se
definem de acordo com o tipo de infecção que se estabeleceu no trato urinário da
77
gestante, a suspeita de infecção urinária sintomática se dá pela polaciúria, dor
lombar, ardência, hematúria e febre. (2007).
Observou-se que duas das gestantes (20%) responderam serem
assintomáticas, ou seja, não apresentaram sinais e sintomas de ITU, e não
procuraram o médico, ao realizarem os exames pré-natais de rotinas foi
diagnosticada a ITU.
A ITU na gestante mesmo quando assintomática, é causa importante de
morbidade e está associada ao parto prematuro, baixo peso ao nascer do RN e
morbidade neonatal. (SILVEIRA et al., 2008).
TABELA 6: Confirmação dos resultados nos prontuários das gestantes na UBS IDENTIFICAÇÃO
DAS GESTANTES
IDADE DAS GESTANTES
CARACTERÍSTICAS DA URINA DESCRITA NO
PRONTUÁRIO NA UBS
RESULTADOS QUAL FOI O TRATAMENTO
MÉDICO?
1 22 Urina amarelo claro; Odor forte; Dor Baixo Ventre
(BV)
240.000 Ciprofloxacino
2 18 Urina amarelo citrino; Pouco turva
21.000 Ceftriaxona
3 28 Urina escura; Odor forte; Disúria
300.000 Carbocisteína; Nistatina
4 18 Assintomática Não encontrado no
prontuário
Não realizou tratamento
5 21 Urina amarelo claro 16.000 Nome do remédio não encontrado no
prontuário
6 21 Urina amarelo claro; Límpida
24.000 Ingestão hídrica
7 33 Dor pélvica 5.000 Nome do remédio não encontrado no
prontuário
8 20 Assintomática Não encontrado no
prontuário
Nome do remédio não encontrado no
prontuário
9 22 Dor BV 100.000 Norfloxacino; Miconazol
10 25 Urina escura; Odor forte; Cristais; Disúria
9.000 Ciprofloxacino Nistatina;
Fluconazol
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
78
A gestação associada á ITU ocasiona maus prognósticos, as principais
complicações são o TPP e o parto prematuro. (GOIS; CRAVO; MENDES, 2010).
De acordo com a questão sobre a realização do tratamento prescrito pelo
médico 90% das gestantes responderam que realizaram o mesmo. O tratamento da
gestante com bacteriúria pode ser realizado com diversos antibióticos, a escolha do
medicamento pode ser baseado na realização do antibiograma, porém o custo do
exame é alto não sendo realizado de rotina. (NEME, 2000).
Observou-se nos prontuários que o antibiótico prescrito para escolha do
tratamento das infecções urinárias são aqueles com largo espectro, devido a sua
alta eficácia e baixa ocorrência de efeitos adversos, podendo ser utilizados nos três
trimestres da gestação.
Existem outros esquemas de tratamento que utilizam a ampicilina e as
cefalosporinas, por sete a dez dias, porém, as taxas de reincidivas para estes
esquemas esta ao redor de 30% em pacientes com antecedentes de ITU em
gestações anteriores. (NEME, 2000).
Das 10 gestantes, 90% relataram que realizou o tratamento prescrito pelo
médico e 80% das gestantes repetiram o exame de urina para confirmar o resultado
após o tratamento.
TABELA 7: Junto com os exames de urina também foram solicitados urocultura e antibiograma? Realizou urocultura e antibiograma Total
Não 5
Sim 5 Total geral 10 Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
Observou-se que 50% das gestantes relataram ter realizado os exames de
urocultura e antibiograma, após análise dos prontuários verificou-se a anotação
médica somente em um prontuário, relatando o resultado do exame e especificando
o tipo de bactéria encontrada na cultura (urocultura) e o tratamento realizado.
De acordo com Jacociunas e Picoli (2007), para evitar complicações deve-se
solicitar para a gestante que apresentar ITU urocultura de três em três meses, a fim
de descobrir a ITU e tratá-la precocemente, evitando maiores complicações para o
binômio.
79
Segundo Mazzer e Silva, deve-se solicitar para todas as gestantes com
infecção urinária urocultura e antibiograma e tratá-las precocemente prevenindo
complicações, como o parto prematuro, RN de baixo peso, RPM, anemia, restrição
de crescimento intra-útero, paralisia cerebral e óbito perinatal. (2010).
Diante destes dados surge a dúvida se realmente vale a pena não realizar o
rastreamento de bacteriúria em todas gestantes com ITU, principalmente discutindo
a relação do custo benefício dos diferentes métodos de rastreamento de urocultura e
antibiograma.
TABELA 8: Indica se fez exame de urina a partir da 20-25 semanas de gestação Repetiu o exame de 20-25
semanas N° Gestantes (%)
Sim 90
Não 10
Total Geral 100
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
Foram cumpridas pelas gestantes a pergunta quanto a realização do exame
de urina no início do pré-natal junto com os exames de rotina preconizado pelo
ministério da saúde, 90% das gestantes relataram ter realizado e repetido o exame
de urina tipo I no período de 20 a 25 semanas de gestação.
A ITU representa a complicação clínica mais frequente na gestação podendo
ser diagnosticada em qualquer fase do pré-natal, por esse motivo o exame de urina
é incluído como rotina nos cuidados pré-natais. (SILVEIRA et al., 2008).
O Ministério da Saúde, em seu “Manual técnico pré-natal e puerpério”, assim
como em outra publicação referente ao “Programa de Humanização do Pré-natal e
Nascimento”, estabelece que o exame comum de urina deve ser solicitado
rotineiramente na primeira consulta pré-natal e repetido na 30ª semana de gestação.
Embora não haja determinação de frequência ideal de exames de urina
subsequentes ao pré-natal, a realização de pelo menos um exame é consenso na
literatura existente, pois os resultados provenientes deste são indicadores da
qualidade do cuidado pré-natal. (SILVEIRA et al., 2008).
Não foi possível a confirmação dos exames no prontuário por falta de
anotação quanto ao resultado do exame e data de solicitação.
80
TABELA 9: Houve consulta de enfermagem durante o pré-natal
Consulta de enfermagem Total
Não 7
Sim 3
Total geral 10
Fonte: PESSAN; SANTIAGO; PERINI, 2014.
Diante da análise dos dados nos prontuários das gestantes nas UBS nos
deparamos com a dificuldade de encontrar todos os dados referentes a gestação, o
que dificultou o resultado dessa pesquisa, levando ainda em consideração às
informações relatadas pelas gestantes entrevistadas.
Tendo a consciência que o pré-natal é o conjunto de procedimentos clínicos e
educativos, tendo como finalidade acompanhar as gestantes em todas as fases de
sua gestação, visando sempre promover a saúde para o binômio. (BRASIL, 2010).
A consulta de enfermagem auxiliará as gestantes em suas dúvidas sobre a
gestação, seus medos, esclarecendo mitos, formando assim um elo entre gestante e
o enfermeiro.
Segundo a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986 do Ministério da Saúde que
dispõe sobre a regulamentação do exercício profissional da Enfermagem que é
regulamentada pelo Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, no qual relata que o
pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo profissional
enfermeiro, cabendo a mesma a consulta e prescrição da assistência de
enfermagem. (COREN, 2009).
Observou-se a deficiência da consulta de enfermagem durante o pré-natal e a
promoção insatisfatória dos cuidados prestados a estas gestantes, o que poderá
levar ao aumento de intercorrências gestacionais podendo afetar o binômio. (MELO;
COELHO; CREÔNICO, 2010).
4.4 Parecer final da pesquisa
Os resultados e discussão dos dados deste estudo possibilitaram visualizar o
cenário em que insere a gestante na atenção primária e terciária do município,
81
portanto é de suma importância que o enfermeiro realize assistência de enfermagem
de maneira eficaz para atuar na prevenção e promoção as gestantes, diminuindo as
complicações para o binômio.
O enfermeiro deve ter o compromisso de realizar um atendimento digno e de
qualidade as gestantes, fazendo o pré-natal mais dinâmico tornando-o um ato de
prazer.
82
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
O presente estudo teve por objetivo demonstrar que o enfermeiro pode
realizar educação em saúde com as gestantes com ITU, explicando-lhes sobre como
evitar a infecção urinária, a importância da higienização como forma profilática,
enfatizando o tratamento e acompanhamento da gestante durante o pré-natal, bem
como fundamentando suas orientações e ressaltando as complicações para o
binômio.
O trabalho para ser bem desenvolvido com possíveis resultados positivos,
deve ser iniciado pelo enfermeiro realizando a consulta de enfermagem desde o
inicio do pré-natal, onde o mesmo deve ter o primeiro contato com as gestantes
anotando informações fundamentais no seu prontuário, descrever os sinais e
sintomas encaminhando-a ao médico, informar se houve casos em gestações
anteriores de TPP e ITU, pois tais perguntas são de extrema relevância para
prevenção dos fatores de risco na gestação.
A importância de palestras, grupos de gestantes abordando o tema de ITU
são métodos úteis e eficazes que devem ser implantados para diminuir as
intercorrências clínicas da gestação, melhorando a assistência de enfermagem.
Ao término da pesquisa sugere-se a possibilidade da inclusão das gestantes
com ITU no ambulatório de gestação de alto risco na AHSCL, verificou-se também a
necessidade da elaboração de um fluxograma do atendimento das gestantes desde
a atenção básica até o hospital, para facilitar o fluxo das mesmas interligando as
redes de atenção primária e terciária, visando o aprimoramento da referência e
contra-referência (APÊNDICE B), sempre buscando minimizar os riscos para o
binômio, o exame antibiograma é de suma importância para o tratamento da ITU, se
possível sugere-se a realização do mesmo para todas as gestantes que
apresentarem ITU durante a gestação.
83
CONCLUSÃO
A ITU é a causa de importantes complicações no ciclo gravídico, observou-se
que muitas dessas complicações podem ser evitadas com acompanhamento pré-
natal realizado corretamente.
Por meio da literatura e do trabalho realizado, verificou-se a necessidade de
novos estudos associando a ocorrência do ITU ao TPP, não foi possível obter um
resultado mais preciso devido ao número de gestantes participantes, tempo de
pesquisa e a falta de informação nos prontuários.
Concluímos que as gestantes participantes realizaram corretamente as
consultas pré-natais não faltando com frequência nas mesmas, todas relataram a
assistência médica ao apresentarem os sinais e sintomas da ITU e realizaram o
tratamento corretamente e os exames nos períodos necessários da gestação.
Observou-se a falta de informações importantes nos prontuários, a referência
e contra-referência também facilitaria o fluxo destas gestantes, o que não foi
observado.
Apesar das dificuldades de realizar esta pesquisa, nosso foco se manteve até
o final, com todos os obstáculos que encontramos desde a autorização das
instituições para a realização da pesquisa até a coleta de dados no hospital e nas
unidades básicas, onde analisamos os prontuários confirmando a relação das
respostas das gestantes, não desistimos de buscar a conclusão do trabalho, visando
alcançar nossos objetivos, e sempre com olhar humanizado, buscando transmitir a
informação sobre este tema de suma relevância para as gestantes.
Contudo, tratando-se de um assunto mais amplo, conclui-se que este estudo
não deve se esgotar por aqui. Outros aspectos poderão ser abordados e novas
pesquisas poderão ser realizadas.
84
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87
APÊNDICES
88
APÊNDICE A: Roteiro de entrevista para gestantes participantes da pesquisa.
Nome: ________________________________________________________
Idade:_________
Idade Gestacional:________semanas
1-É Primigesta?
( ) sim ( ) não
2-Qual Unidade Básica Saúde em que você (Gestante) realiza o pré-natal?
3-Durante a gestação vigente quais os sinais e sintomas apresentados e indicativos de Infecção Trato Urinário?
( ) Disúria ( ) Anúria
( ) Polaciúria ( ) outros________________________________
4-Houve procura médica pelos sintomas referidos acima?
( ) sim ( ) não
5-Em gestações anteriores você apresentou Infecção Trato Urinário?
( ) sim ( ) não
6-Realizou tratamento?
( ) sim ( ) não
6.1-Se não por quê? _____________________________________________
7-Junto com os exames de urina também foram solicitados Urocultura e Antibiograma?
( ) sim ( ) não
8-Fez exames de urina no início da gestação?
( ) sim ( ) não
9-Fez exame de urina a partir da 20-25 semanas de gestação?
( ) sim ( ) não
9.1- Se não por quê? _____________________________________________
10-Qual foi o tratamento médico utilizado na Unidade Básica de Saúde a partir do diagnóstico da Infecção do Trato Urinário?
11-Foi realizado o tratamento citado acima corretamente?
89
( ) sim ( ) não
11.1- Se não por quê? ____________________________________________
12-Houve consulta de enfermagem?
( ) sim ( ) não
12.1- Se não por quê? ____________________________________________
13-Em gestações anteriores você (gestante) apresentou Trabalho Parto Prematuro?
( ) sim ( ) não
90
APÊNDICE B: Fluxograma de atendimento da gestante com ITU
91
ANEXOS
92
ANEXO A: Folha de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
93
94
ANEXO B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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96
97
98
ANEXO C: Termo de responsabilidade da instituição – Associação Hospitalar
Santa Casa de Lins.
99
ANEXO D: Termo de responsabilidade da instituição–Secretaria Municipal de
Saúde.
100