iii curso nacional de infecÇÕes respiratÓrias iii curso nacional de infecÇÕes respiratÓrias...

III CURSO NACIONAL DE III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIASINFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE O PAPEL DOS ATÍPICOSO PAPEL DOS ATÍPICOS

Rodney Frare e Silva Rodney Frare e Silva Professor Adjunto de Pneumologia – UFPRProfessor Adjunto de Pneumologia – UFPR

Belo HorizonteBelo Horizonte8 e 9 de agosto de 20088 e 9 de agosto de 2008

Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Conceitos Tradicionais

Pneumonia típica x atípicaGermes emergentes


Até quando a clínica sugere a etiologia ?



PACPAC

PNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICAPNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICA

Quadro Clínico e co-morbidades Radiografia de Tórax Hemograma Escarro

NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS DOIS GRUPOS

Rocha et al ATS 1999

Estudos etiológicosEstudos etiológicos


PACPAC

NÃO ATÍPICA : 35 casos (50%) ATÍPICA : 34 casos(50%)

Chlamydia sp 11 casos (16%) Mycoplasma 07 casos (10%) Influenza A 04 casos(06%) Legionella 04 casos( 06%) Influenza B 01 casos(01%) Associações 07 casos (10%)

Rocha,et al ATS,1999

Estudos etiológicosEstudos etiológicos


Dificuldades da clínica em prever a etiologiaDificuldades da clínica em prever a etiologiaFarr, et al. - 441 pacientes

• 5 variáveis • idade• dias de doença antes da hospitalização• presença ou ausência de escarro c/ sangue• infiltrado lobar• contagem de leucócitos

Previsão da etiologia = 42%



PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADEPNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE

Não há quadro clínico que garanta boa especificidade etiológica

Mac Farlane - 224 pacientes com Pneumonia (típicas e atípicas) Não identificou padrão clínico que definisse um patógeno específico

Thorax, 1984

ClínicaClínica


Niederman, et al.• Os parâmetros clínicos podem predizer o agente

causal da PAC ? – NÃO

• “Os achados não são específicos o suficiente para excluir outros patógenos”



Pneumonia típica ou atípicaPneumonia típica ou atípica

Niederman, et al.

“Mais um exercício histórico do que uma análise clínica ou científica”

Ex: idoso com pneumonia pneumocócica (patógeno típico) devido à idade e ao comprometimento da resposta imune, apresenta-se com características atípicas.



PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADEPNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE

Não há quadro radiológico que garanta boa especificidade etiológica.

High resolution CT findings in CAP

Tanaka et al J Comp Ass Tomogr;1996

Pneumonia bacteriana: consolidação de distribuição segmentar 72% Pneumonia atípica: lesões centrilobulares-64%; sombra acinar-71% atenuação em vidro fosco-85%

RadiologiaRadiologia


EVIDÊNCIA“Não existem dados que caracterizem clínica e radiologicamente

PAC por germes atípicos”

CONTROVERSIA: 157 pts A- 68 S. pneumoniae

B- 41 Chlamidia C- 48 L pneumophila

Prevalência A- doenças subjacentes (HIV;Neoplasias) B- > idosos e DPOC C- alcoolista; Hiponatremia; CPK elevada

Sopena, et al. Scand J Inf Dis 2004;330

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS


Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical pathogens combining classic and novel predictorspathogens combining classic and novel predictors

Gutierrez MN Cl Microb Inf 2007;153-61

493 PAC 94 atipicos Análise multivariada PAC atípicos :

• Leucócitos normais• Exposição a ar condicionado• < 65 anos• Aumento de aminotransferase aspartato• Maior Exposição a pássaros


CHLAMYDOPHILACHLAMYDOPHILA

• Incidência 100:100.000 hab• Mais comum 65-79 anos• Manifestações extrapulmonares

Meningoencefalite Miocardite Sd. Guillain Barré Artrite reativa

• Diagnostico laboratorial • Testes para anticorpos (Fix de complemento e Microimunofluor.• Detecção direta do Antígeno ( Imunofluorescência direta ou ELISA)• PCR


LEGIONELLALEGIONELLA

Evidências e controvérsias clínicas

• Fatores de risco associado:• 6 estudos 1551 pts 71 Legionella• Grupo Legionella 46% DPOC 41% Tabagismo• Maior Frequência:

• Diarréia• Alt neurológica (confusão)• Febre > 39ºC• Gram com muitos neutrofilos e poucos microorganismos• Hiponatremia• Disfunção hepática• Falha com beta lactâmico


MYCOPLASMAMYCOPLASMA


Fatores de risco - análise multivariada

• Níveis de IgG baixo • Tabagismo


Recomendações - Update

• Mycoplasma é um agente cuja presença é significativa entre os causadores de PAC• É mais comum em adolescentes na idade escolar• Clínica e Rx são difíceis de distinguir de outros ag de PAC• A presença de manifestações extra-pulmonares como: hemólise rash cutâneo embora raras têm significado encefalite • Testes diagnósticos continuam inadequados• Cobertura para Mycoplasma continua sendo recomendada

MYCOPLASMAMYCOPLASMA


LEGIONELLALEGIONELLA


“Antígeno Urinário – recomendado fortemente em pacientes internados especialmente em UTI” nivel de evidencia II

S= 50-60%E= 95%

Vantagens: Facilidade Técnica

Mantem rendimento mesmo usando antibiótico


RECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSARECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSA

“Pacientes com PAC devem ser investigados para patógenos específicos ( que podem vir a alterar a terapêutica

padronizada), nas quais estes agentes são suspeitados através de bases clínicas e epidemiológicas”

nivel de evidencia II


INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS EXTENSAEXTENSA

Indicações hemocultura Cultura de escarro TAU Leg TAU pneum Outros

UTI X X X X XA

Falha antib X X X

Lesao cavitaria X X XB

Leucopenia X X

Alcoolismo X X X X

Dc hepatica grave X X

Dc estr/DPOC gr X

Asplenia X X

Viagem recente X XC

TAU Legionella + XD N/A

TAU pneumoc + X X X

Derrame pleural X X X X XE


Community-acquired pneumonia due to Legionella Community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila serogrup 1. Study of 97 cases pneumophila serogrup 1. Study of 97 cases

Benito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; 394-Benito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; 394-400400

Evidências: Diagnóstico da PAC ao Raio X Diagnóstico precoce T A U – soro grupo 197 casos: 92,8% Comunitária 7,2% Associado a viagemGravidade: 19,6% I Renal Ag 22,7% Ventilação mecânica 12,5% MortalidadeFatores prognósticos associados à mortalidade:

FR > 30 mpm Ur > 60 mg/dl PaO2 < 60 mmHg


CHLAMYDOPHILACHLAMYDOPHILA


• 346 ad hospitalizados com PAC• 62 (17,9%) Chlamydia Dx: Teste sorológico MIF• 43 pts associação com outro agente• 34 pts associação com S pneumoniae• 7 pts melhoraram com medicação que não cobria Chlamydia

CONTROVÉRIA : Chlamydia passageiro ou patógeno

Lieberman Infect 1996


COBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOSCOBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOS

“Cobertura para atípicos é considerada essencial. Associação Macrolídeo com Cefalosporina ou Quinolona isolada evita uma

morte em cada 25 pacientes tratados, em comparação com Cefalosporina isolada”

nivel de evidencia II Projeto Diretrizes


Empirical atypical coverage for in patients with Empirical atypical coverage for in patients with community-acquired pneumonia: systematic review of community-acquired pneumonia: systematic review of

randomized controled trialsrandomized controled trials Shefet D Arch Int Med 2005;165

24 estudos 5015 pts Análise de mortalidade comparando regimes com e sem cobertura para agentes atípicos

MORTALIDADE: Sem diferença entre os dois braços

Vantagens para os com cobertura em: Erradicação bacterina Casos de Legionella pneumophyla


Lower mortality among patients with community-Lower mortality among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alonebeta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone

Garcia Vasquez E Eur J Cl Mic Inf Dis 2005

Coorte 1391 pts 270 beta-lactâmico 918 beta-lactâmico + macrolídeo

Desfecho: MORTALIDADE: 13,3% BL 6,9% BL+M p=0,001


Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for CAP in hopitalized adultsCAP in hopitalized adults

Robenshtok E. Cochrane Database Syst Rev 23/01/2008

25 estudos em PAC Total 5.244 pts

Avalia a necessidade de adicionar um antibiótico para cobrir atípico em termos de mortalidade e sucesso terapêutico

• A adição mostra vantagem significativa em erradicar bactéria• Não mostra benefício significativo na sobrevida ou eficácia clínica em cobrir atípicos • Sucesso clínico significativo em cobrir atípico quando o diagnóstico foi de Legionella


Worldwide perspective of atypical pathogens in CAPWorldwide perspective of atypical pathogens in CAP Arnold SW Am J Resp Cr Care Med 2007; 1086-93

CONTROVERSIA: Cobrir ou não atipicos em PAC hospitalizados

Avaliacao Global por Regiões: I- America do Norte II- EuropaIII- America LatinaIV- Asia e África

Atípicos em 4.337 pts: Cobertura atípicos 2.208 ptsI- 22% I- 91%

II-28% II- 74% III- 21% III- 53% IV- 20% IV- 10%


ANÁLISE DE RESULTADOSANÁLISE DE RESULTADOS

“Os melhores resultados naqueles com cobertura para atipicos suportam que o tratamento empírico em PAC

hospitalizados tenha cobertura para atípicos”

Sem cobertura Com coberturaTempo de estabilizacao 3,7 3,2 dias p<0,001Tempo de internamento 7,1 6,1 dias p<0,01Mortalidade 11,1% 7,0% p<0,01Mortalidade relaconada a PAC 6.4% 3,8% p=0,05

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