dr. saulo maia d`Ávila melo bronquite aguda s b p t iii curso nacional de infecções...

Dr. Saulo Maia d`Ávila MeloDr. Saulo Maia d`Ávila Melo

Bronquite AgudaBronquite Aguda

S B P TS B P T

IIIIII Curso Nacional de Curso Nacional de Infecções RespiratóriasInfecções Respiratórias

08 e 09 agosto 2008 - Belo Horizonte - MG08 e 09 agosto 2008 - Belo Horizonte - MG

Realização:Realização:

Epidemiologia:Epidemiologia:

● ● TTerceira causa de consulta médica nos EUA erceira causa de consulta médica nos EUA ● ● 2,5 a 10 milhões de consultas / ano ( EUA / Canadá 2,5 a 10 milhões de consultas / ano ( EUA / Canadá

)) ● ● 5 % dos adultos relatam um episódio / ano 5 % dos adultos relatam um episódio / ano 90 % destes fazem consulta médica90 % destes fazem consulta médica Custo alto: - 2 prescrições médicasCusto alto: - 2 prescrições médicas - Perda de 2 a 3 dias de trabalho- Perda de 2 a 3 dias de trabalho 70 a 90 % resultam em uso de antibióticos 70 a 90 % resultam em uso de antibióticos ●● Atendimento: generalista e serviços de Atendimento: generalista e serviços de

emergênciasemergências


American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000

Canadian Family Physican v.54, 2008 / Canadian Family Physican v.54, 2008 / Chest 2006; 129: 95S-103SChest 2006; 129: 95S-103S

Definição:Definição:

● ● Doença inflamatória aguda do trato Doença inflamatória aguda do trato respiratóriorespiratório

( traquéia e brônquios); ( traquéia e brônquios);

●● Auto limitada; Pessoas saudáveis;Auto limitada; Pessoas saudáveis;

●● Ausência de definição uniforme;Ausência de definição uniforme;

- Achados clínicos na ausência de sinais e - Achados clínicos na ausência de sinais e exames complementares específicos;exames complementares específicos;

●● Variabilidade de diagnóstico e tratamento;Variabilidade de diagnóstico e tratamento;

●● Tosse sêca ou produtiva com 1 a 3 semanas.Tosse sêca ou produtiva com 1 a 3 semanas.

Bronquite Aguda Bronquite Aguda

American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000American Family Physican, v.65,n.10, 2002 / Ann Intern Med v.133, 2000

Canadian Family Physican v.54, 2008 / Canadian Family Physican v.54, 2008 / Chest 2006; 129: 95S-103SChest 2006; 129: 95S-103S

●● Hiperreatividade brônquica ( 40 % );Hiperreatividade brônquica ( 40 % );

- Queda do VEF1 ≥ 15 % com - Queda do VEF1 ≥ 15 % com reversibilidadereversibilidade

- Melhora em 6 a 8 semanas.- Melhora em 6 a 8 semanas.

Bronquite Aguda Bronquite Aguda Fisiopatologia:Fisiopatologia:

AgenteAgenteEtiológicEtiológic

oo

Dano direto daDano direto daMucosaMucosa

brônquicabrônquica

● ● Liberação de mediadores pró-Liberação de mediadores pró-

inflamatóriosinflamatórios

- Redução do limiar da tosse com - Redução do limiar da tosse com aumentoaumento

do estímulo; do estímulo;

- Aumento da produção de - Aumento da produção de secreções;secreções;

- Redução da ação mucociliar;- Redução da ação mucociliar;- American Family Physican, v.65, 2002 - American Family Physican, v.65, 2002

- Ann Intern Med v.133, 2000- Ann Intern Med v.133, 2000

- Canadian Family Physican v.54, 2008- Canadian Family Physican v.54, 2008

- Chest 2006; 129: 95S-103S- Chest 2006; 129: 95S-103S


AgenteAgente EtiológicoEtiológico

American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002

Diagnóstico:Diagnóstico:

●● Clínico:Clínico: tosse súbita persistente tosse súbita persistente- Fase 1 ( 1 a 5 dias ) : Tosse - Fase 1 ( 1 a 5 dias ) : Tosse FebreFebre MialgiaMialgia ProstraçãoProstração - Fase 2 ( 1 a ≥ 3 semanas ): Tosse , Chiado, Dispnéia, - Fase 2 ( 1 a ≥ 3 semanas ): Tosse , Chiado, Dispnéia,

Catarro, Catarro, Dor torácica, ProstaçãoDor torácica, Prostação

Tosse seca ou produtiva: 2 dias a 8 semanasTosse seca ou produtiva: 2 dias a 8 semanas 50 % dos pacientes ≤ 3 semanas50 % dos pacientes ≤ 3 semanas 25 % dos pacientes ≥ 4 semanas25 % dos pacientes ≥ 4 semanas Catarro: coloração não diferencia viral vs Catarro: coloração não diferencia viral vs

bacterianabacteriana Exame Físico: Febre baixa, Roncos, sibilosExame Físico: Febre baixa, Roncos, sibilos

- Fase 3 : Resolução espontânea - Fase 3 : Resolução espontânea


American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002Ann Intern Med v.133, 2000Ann Intern Med v.133, 2000Canadian Family Physican v.54, 2008Canadian Family Physican v.54, 2008

Diagnóstico:Diagnóstico:

●● Testes laboratoriais:Testes laboratoriais: Pouco valor Pouco valor

- Hemograma: * Inespecífico- Hemograma: * Inespecífico * Swab nasal* Swab nasal * Culturas* Culturas * Sorologias* Sorologias

●● Rx tórax:Rx tórax: Normal Normal

●● Espirometria e Peak FlowEspirometria e Peak Flow ( ( ↓↓ em 40 % dos pacientes ) em 40 % dos pacientes )

American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002Ann Intern Med v.133, 2000Ann Intern Med v.133, 2000Canadian Family Physican v.54, 2008Canadian Family Physican v.54, 2008


Doentes com o diagnóstico Doentes com o diagnóstico presumível de bronquite presumível de bronquite aguda, culturas virais, testes aguda, culturas virais, testes sorológicos e análise de sorológicos e análise de escarro não devem ser escarro não devem ser realizados rotineiramente, realizados rotineiramente, porque o organismo porque o organismo responsável raramente é responsável raramente é identificado na prática clínica.identificado na prática clínica.

Nível de Evidência: BaixoNível de Evidência: Baixo

Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C

ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chronic Cough Due to Acute Bronchitis - Chest Chronic Cough Due to Acute Bronchitis - Chest 2006; 129:95S-103S2006; 129:95S-103S

●●

●●

●●

Excluir: Doenças pulmonares: Asma e DPOCExcluir: Doenças pulmonares: Asma e DPOC

Tabagismo, ICC, Imunodeprimido, Idoso ≥ 65 anosTabagismo, ICC, Imunodeprimido, Idoso ≥ 65 anos

Sim Não

( Sim )( Sim )BronquitBronquit

eeAgudaAguda

( Não )Tratar causa

da tosse

Tratamento: AntitussígenoTratamento: Antitussígeno BroncodilatadoresBroncodilatadores Antibióticos ? Antibióticos ?

Sintomas persistem por ≥ 2 semanasSintomas persistem por ≥ 2 semanas

* Após 2 semanas, 26% dos pacientes B. A. persistem com tosse. Alguns estudos recomendam * Após 2 semanas, 26% dos pacientes B. A. persistem com tosse. Alguns estudos recomendam esperar até 30 dias p/ mudar terapêutica.esperar até 30 dias p/ mudar terapêutica.

Quadro Clínico sugestivo de Bronquite AgudaQuadro Clínico sugestivo de Bronquite Aguda

MANEJO DA BRONQUITE AGUDA - TRATAMENTOMANEJO DA BRONQUITE AGUDA - TRATAMENTO

Clínica e exame físico Clínica e exame físico

afasta consolidação afasta consolidação

pulmonar ou outra causa pulmonar ou outra causa

de tossede tosse

Clínica e exame físico: Clínica e exame físico:

Considerar Rx Tórax, Teste Considerar Rx Tórax, Teste

de função pulmonar, de função pulmonar,

Cultura de escarro, Cultura de escarro,

Antibioticoterapia ?Antibioticoterapia ?

Paciente com infecção respiratória aguda manifestando-se Paciente com infecção respiratória aguda manifestando-se predominantemente por: tosse, com ou sem escarro, não mais que 3 predominantemente por: tosse, com ou sem escarro, não mais que 3 semanas, o diagnóstico de bronquite aguda só deve ser feita após semanas, o diagnóstico de bronquite aguda só deve ser feita após excluir: excluir:

* Pneumonia ( clínicos e/ou radiográfica ) * Pneumonia ( clínicos e/ou radiográfica ) * Asma, Exacerbação de DPOC * Asma, Exacerbação de DPOC

* Resfriado comum* Resfriado comum

Nível de Evidência: Opinião de especialistaNível de Evidência: Opinião de especialista

Grau de recomendação: E / AGrau de recomendação: E / A ACCP Evidence-Based Clinical ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesPractice Guidelines

Chronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute Bronchitis

Chest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S

Pacientes com tosse aguda e expectoração sugestivo de bronquite Pacientes com tosse aguda e expectoração sugestivo de bronquite

aguda, a ausência de: FC > 100 bpm, FR > 24 , temperatura corporal aguda, a ausência de: FC > 100 bpm, FR > 24 , temperatura corporal > 38 ° C; e achados no exame físico de consolidação, egofonia ou > 38 ° C; e achados no exame físico de consolidação, egofonia ou

frêmito, reduz a probabilidade de pneumonia, eliminandofrêmito, reduz a probabilidade de pneumonia, eliminando a necessidade de uma radiografia do tórax a necessidade de uma radiografia do tórax

Nível de Evidência: BaixoNível de Evidência: BaixoGrau de recomendação: B Grau de recomendação: B ACCP Evidence-Based Clinical Practice ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesGuidelines


Chest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S

AntitussígenoAntitussígeno

●● Agentes antitussígenos são ocasionalmente úteis e Agentes antitussígenos são ocasionalmente úteis e podem ser podem ser

oferecidos por curto prazo para alívio sintomático da oferecidos por curto prazo para alívio sintomático da tosse. tosse.

Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável

Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C

●● Mucolíticos:Mucolíticos: * Não há coerência favoráveis * Não há coerência favoráveis

* Não são recomendados. * Não são recomendados.

Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável

Grau de recomendação: IGrau de recomendação: I

ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesChronic Cough Due to Acute BronchitisChronic Cough Due to Acute BronchitisChest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S

BroncodilatadorBroncodilatador●● Broncodilatadores 2-agonistas não devem ser utilizados Broncodilatadores 2-agonistas não devem ser utilizados

rotineiramente para alivio da tosse. rotineiramente para alivio da tosse.

Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D

●● Em pacientes selecionados, com diagnóstico de bronquite Em pacientes selecionados, com diagnóstico de bronquite

aguda e dispnéia com tosse, tratamento com broncodilatadores aguda e dispnéia com tosse, tratamento com broncodilatadores 2-agonistas podem ser úteis. 2-agonistas podem ser úteis.

Nível de Evidência: RazoávelNível de Evidência: Razoável Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C


AntibióticoterapiaAntibióticoterapia

●● Tratamento com antibióticos de rotina não se justifica e não Tratamento com antibióticos de rotina não se justifica e não devem ser prescritosdevem ser prescritos

Nível de Evidência: BomNível de Evidência: Bom

Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D

●● A decisão de não utilizar antibiótico deve ser abordada individualmenteA decisão de não utilizar antibiótico deve ser abordada individualmente e explicações devem ser oferecidas, porque muitos pacientes esperam e explicações devem ser oferecidas, porque muitos pacientes esperam receber um antibiótico baseado em experiências anteriores e nas receber um antibiótico baseado em experiências anteriores e nas expectativas pessoais.expectativas pessoais. Nível de Evidência: Opinião de especialistasNível de Evidência: Opinião de especialistas

Grau de recomendação: E / BGrau de recomendação: E / B


* 76 milhões (1998) Consultas médicas * 76 milhões (1998) Consultas médicas

por ITR agudopor ITR agudo

* 41 milhões de prescrições de * 41 milhões de prescrições de

antibióticosantibióticos

* 90 % por: Clínicos gerais, Pediatras, * 90 % por: Clínicos gerais, Pediatras,

Médico de família, ResidentesMédico de família, Residentes

Imunidade decresce ao longo dos anos após a Imunidade decresce ao longo dos anos após a vacinação vacinação 1 ano – 10 %1 ano – 10 % 5 anos – 60 %5 anos – 60 % 15 anos – 100 %15 anos – 100 %

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Fase inicial : * Coriza , tosse, irritação ocularFase inicial : * Coriza , tosse, irritação ocular * Tosse paroxística* Tosse paroxística * Ruído inspiratório ( estridor)* Ruído inspiratório ( estridor) * Sufocamento* Sufocamento * Vômitos pós tosse* Vômitos pós tosse * Piora a noite e ao ar frio* Piora a noite e ao ar frio * Contato prévio* Contato prévio * Intensidade e freqüência dos sintomas tem * Intensidade e freqüência dos sintomas tem

influencia deinfluencia de vacinação prévia vacinação prévia * Duração: 4 a 6 semanas* Duração: 4 a 6 semanas

Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest 2006; v.129: n.1382006; v.129: n.138

Agente Etiológico: Bordetella pertussis ( Agente Etiológico: Bordetella pertussis ( Cocobacilo gram negativo )Cocobacilo gram negativo )

* Altamente contagiosa* Altamente contagiosa * Acomete qualquer faixa etária* Acomete qualquer faixa etária * Aumento da incidência * Aumento da incidência * Contágio por aerossóis * Contágio por aerossóis * Período de incubação: Dias a semanas ( 3 a 4 semanas )* Período de incubação: Dias a semanas ( 3 a 4 semanas )

CoquelucheCoqueluche

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial * Cultura de aspirado nasofaríngeo “ Gold Standard ”. Fase * Cultura de aspirado nasofaríngeo “ Gold Standard ”. Fase inicialinicial * PCR* PCR * Sorologia seriados . Terceira semana* Sorologia seriados . Terceira semana

TratamentoTratamento * Antibióticos: Precocidade influi na resposta terapêutica* Antibióticos: Precocidade influi na resposta terapêutica Até 4 semanas justificávelAté 4 semanas justificável

- Azitromicina- Azitromicina- Claritromicina- Claritromicina- Sulfametoxiazol-trimetropim- Sulfametoxiazol-trimetropim- Eritromicina- Eritromicina- Novas quinolonas ?- Novas quinolonas ?- Isolamento por 5 dias- Isolamento por 5 dias- Profilaxia comunicantes: mesmas drogas- Profilaxia comunicantes: mesmas drogas

Vacinação:Vacinação: * Crianças e adultos pelo CDC (eficácia de 92 %) * Crianças e adultos pelo CDC (eficácia de 92 %) * Custo alto* Custo alto


Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest 2006; v.129: n.138Chest 2006; v.129: n.95S-103S - Chest 2006; v.129: n.138

●● Crianças e adultos com tosse e estridor devem receber um Crianças e adultos com tosse e estridor devem receber um

antibiótico macrólideo e deve ficar isolada durante 5 dias a partir antibiótico macrólideo e deve ficar isolada durante 5 dias a partir

do início do tratamento;do início do tratamento;

●● Tratamento precoce durante as primeiras semanas irão diminuir aTratamento precoce durante as primeiras semanas irão diminuir a

tosse e impedir propagação da doença, sendo pouco prováveltosse e impedir propagação da doença, sendo pouco provável

responder ao tratamento além desse período. responder ao tratamento além desse período.

Nível de Evidência: BomNível de Evidência: Bom

Grau de recomendação: AGrau de recomendação: A

ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines


Chest 2006; 129:95S-103SChest 2006; 129:95S-103S



American Family Physican, v.65,n.10, 2002American Family Physican, v.65,n.10, 2002Ann Intern Med v.133, 2000Ann Intern Med v.133, 2000Canadian Family Physican v.54, 2008Canadian Family Physican v.54, 2008Chest 2006; 129: 95S-103SChest 2006; 129: 95S-103S

Conclusão:Conclusão:

●● As evidencias afirmam que antibioticoterapia em As evidencias afirmam que antibioticoterapia em

bronquite aguda em indivíduos saudáveis não é bronquite aguda em indivíduos saudáveis não é

recomendadorecomendado

●● Individuo saudável ( prévio ) , não idoso: Sinais Individuo saudável ( prévio ) , não idoso: Sinais

vitais e Rx Tórax normais exclui pneumoniavitais e Rx Tórax normais exclui pneumonia

●● Boa relação médico-paciente: Reduz antibióticos e Boa relação médico-paciente: Reduz antibióticos e

visitas médicasvisitas médicas

dr. saulo maia d`Ávila melo bronquite aguda s b p t iii curso nacional de infecções...

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