Síndromes  respiratórias    

•  Dispnéia •  Tosse / expectoração •  Cianose - policitemia •  Hemoptise •  Baqueteamento digital •  O “cor pulmonale”.

Síndromes  respiratórias    Conjunto    de    sinais  e  sintomas  !!  

 •  Quanto  ao  perfil  funcional    – Obstru8va    – Restri8va    –   Mista    

•   A  insuficiência  respiratória    •   Aguda    •   Crônica    

•   Neoplasias  pulmonares  e  paraneoplasias    •   A  hipertensão  pulmonar    

“ Blue bloater ” (inchado azul - bronquítico)

• Obeso • Cianótico • Policitêmico • Cor pulmonale • Crises sucessivas • Conhecidos nos CTI

“ Pink puffer ” (soprador rosa – enfisematoso))

• Magro (longilíneo) • Rosado • Sem muita tosse • Sem cor pulmonale • Quando descompensam, têm mau prognóstico

Síndrome Obstrutiva: dificuldade expiratória

Aumento do tempo expiratório !! Hiperinsuflação pulmonar !

Dispnéia  (mais  comum)  

•  O  que  é  ?  •  Considerações  gerais  

–   Epidemiologia      

– História  /  Exame  Hsico    •  O  que  se  deve  fazer    

–   Plano  diagnósCco  /  terapêuCco  e  educacional  •  O  que  NÃO  se  deve  fazer    •  PrognósCco  ??  

A  insuficiência  respiratória    

•  Aguda:  –   Acidose  respiratória  descompensada    –   Por  que  60  mm  Hg  como  número  de  alerta  ??  –   Quadro  clínico  variável  !!  

•  Crônica  –   Acidose  respiratória  compensada    – Regulação  da  respiração  e  suas  variações  –   Reversível  ??  O  que  fazer  ?  –   Atenção  sempre  com  a  ABC  (via  aérea  ,  resp  e  circ)      

Insuficiência  respiratória  

Hipoxêmica   Hipercápnica  

Dispnéia  Cianose  central  Déficit  cogniCvo  Agitação  Taquipnéia  

Cefaléia    Distúrbios  do  sono  Irritabilidade  Letargia  

Curva  de  saturação  da  Hb  

Ponto  críCco  de  hipoxemia  

Dispnéia Aguda Crônica  

•       ASMA  (brônquica  ou  cardíaca  ?)    •     EDEMA  de  GLOTE    •     Edema  agudo  de  pulmão    • Embolia  pulmonar    •     Pneumotórax      espontâneo    •   Pneumonia  grave    •   Refluxo  gástrico        •   Ansiedade  ??  •   Acidose    •   Anemia  ?  •   AlCtude    

•       Síndrome  obstruCva  ?  •   SINAIS  CLÍNICOS    •   Aumento  do  tempo  expiratório  •   Acidose  respiratória  COMPENSADA  •   BLUE  BLOATER    •   PINK  PUFFER    

•   Síndrome  restriCva  ?  •   TAQUIPNÉIA  !!  •   ALCALOSE  RESPIRATÓRIA    

•   Ansiedade  ??  •   Acidose    •   Anemia  ?  •   AlCtude    

Insuficiência  respiratória    

Aguda     Crônica       Crônica  Agudizada    

pO2  <  60  mmHg  pCO2  >  60  mm  Hg  

         Acidose  respiratória  

No  caso  de  hipoxemia  com      baixos  níveis  de  CO2  devemos    

 diferenciar  alteração  V/Q  simples    de  Shuntagem  pulmonar  !  

Enriquecemos  o  ar  inspirado  com    oxigênio    

Se  melhora  a  hipoxemia    pensar  em    alteração  V/Q  simples:  Ex:  pneumonia,  embolia  pulmonar,  

             trauma,  tumor  pulmonar    

Se  não  melhora  a  hipoxemia    pensar  em  Shuntagem  pulmonar    

Ex:  SARA  Calcular  a  diferença    alvéolo-­‐arterial  de    

Oxigênio    

pO2  <  60  mmHg  pCO2  >  60  mm  Hg  

       Acidose  respiratória    compensada  pela  retenção    

 de  bicarbonato    pH  normal    

pO2  <  60  mmHg  pCO2  >  60  mm  Hg  

       Acidose  respiratória    apesar  da  retenção      de  bicarbonato    

Volta  a  se  manifestar      com  quda  do  pH    

Acidose  Respiratória      

Dispnéia

•   ANTECEDENTES  !!  •   Tabagismo  ?  •   Hipertensão  arterial  ?  •   Alergias    •   Esforços  /  aborrecimentos    •   SINTOMAS  ASSOCIADOS:      • Desconforto  torácico  •   Disfagia  •   HemopCse  •   Febre  •   Tosse  (produCva?)  •   Cianose  •   Taquipnéia  •   Sibilos  •   Edema  

O  que  considerar  ?  

•   INSPEÇÃO  !!  • Sinais  vitais    •   ACtude    • Cianose,  sudorese,  agitação  •   Edema  associado  ?  •   Baqueteamento    •   EXAME  FÍSICO  DO  TÓRAX  •     Febre  •   Tiragem  /  baCmento  da  asa  do  nariz  /  Cpo  de  tórax  • Cornagem  /  Cragem    •   Padrão  venClatório  !  

•   Taquipnéia  •   aumento  do  t.  exp  

•   Tipo  de  tórax  •     Edema  

Dispnéia  no  pneumopata                                            Sinais  de  bronquite  –  sem  dor  pleurí8ca  !!      

•  Grande  via  aérea    –   Estridor  /  cornagem  –   Roncos    –   Estertores  de  grossas  e  médias  bolhas  

•  Pequena  via  aérea    –   Sibilos    –   Estertores  finos    até    “  em  velcro  ”  – Tele  inspiratórios  –  infecção  –   Holo  respiratórios    

Dispnéia  pulmonar  Sinais  de  doença  pulmonar    Inspeção Palpação Percussão Ausculta

Condensação  pulmonar

ê    expansi-­‐bilidade

é  FTV Maciço ê  MV

Pneumotórax êê    expansi-­‐    bilidade

ê  FTV Timpânico ê  MV

Derrame    pleural

ê    expansi-­‐  bilidade

ê FTV Maciço ê  MV

Atelectasia  pulmonar

êê  expansi-­‐bilidade

ê FTV maciço ê  MV

Pensamento  clínico    

•  Epidemiologia  –  idade  ,  sexo  ,  profissão  •  Sintomas  encontrados    •  Consigo  idenCficar  uma  síndrome  pulmonar  ?  •  Plano:                

– DiagnósCco    (confirma  a  hipótese  clínica)  – TerapêuCco  (e  Educacional)  

•  PrognósCco  do  caso  com  e  sem  tratamento  •  Capacidade  funcional    

Plano  diagnósCco  e  terapêuCco    

CIANOSEanose

Origem  

Clínica  associada  

Obstrução  arterial  ou  venosa  êDC  ,  Hipotensão  grave  Exposição  ao  frio  

Com  hiperfluxo  pulmonar  Sem  hiperfluxo  pulmonar  Anormalidades  na  Hb  

Ductus  arteriosus  TGV  

ICC  Sepse  Embolia  pulmonar  

 Asma  /  tabagismo    História  ocupacional      Malformações  cardíacas  Intoxicação  exógena  Cor  pulmonale  ?  Doença  pulmonar  Síndrome  consumpCva  Colagenoses  

Periférica  é  Extração  O2  

Central  ê  Sat  O2  

Diferencial  

Mista  

Época  de  início:  -­‐  Nascimento  -­‐  1ª  semana  -­‐  Progressiva  -­‐  Tardia  

Baqueteamento  digital,  Policitemia,  Embolia  paradoxal,  Retardo  mental  e  de  crescimento,  Distúrbios  da  coagulação  

Complicações  

Pensamento  clínico  na  cianose  

•  Epidemiologia  –  idade  ,  sexo  ,  profissão,  época  do  aparecimento  ,  

Sintomas  associados      •  Consigo  idenCficar  alguma  síndrome  

pulmonar  ?,  um  sopro  cardíaco  ?,  sinais  de  hipertensão  pulmonar  ?  –  

antecedentes  de  pneumonias  repeCdas    

•  Exame  pode  revelar    –   Pneumotórax,  Broncospasmo,  Asma/  DPOC,  Edema  agudo,  sinais  de  cor  pulmonale,  etc  

 

•  Plano:                – DiagnósCco    (confirma  a  hipótese  clínica)  – TerapêuCco  (e  Educacional)  

•  PrognósCco  do  caso  com  e  sem  tratamento  •  Capacidade  funcional    

O  tumor  pulmonar    

•  Central    – Mudanças  de  padrão  da  tosse  /  emagrecimento  – Pneumonias  de  repeCção  

•  Periférico  –   Sibilo  localizado  !!!    /  HemopCse  –   Dor  Derrame  pleural  ou  atelectasia  

•  Síndrome  paraneoplásica    •  Metástases  –  SNC  /  suprarenal    

O  tumor  pulmonar  

•  Os   sintomas   dependem   do   Cpo,   da   localização   e   do  modo  de  disseminação  do  câncer.    

•  O   principal   sintoma   é   uma   tosse   persistente   que  muda  de  padrão    com  ou  sem  escarros  hemoptóicos      

•  Sibilo  localizado  devido  ao  estreitamento  da  via  aérea  na   qual   ou   em   torno   da   qual   ele   está   se  desenvolvendo.  

•  Sintomas   consCtucionais   anorexia,   perda   de   peso   e  fraqueza.   Os   cânceres   de   pulmão   periféricos   podem  causar  derrame  pleural.  

 

•  A  obstrução  de  um  brônquio  pode  acarretar  o  colapso  da  parte  do  pulmão  suprida  por  esse  brônquio,  uma  condição  denominada  atelectasia.    

 •  Outra  conseqüência  pode  ser  a  pneumonia  com  tosse,  

febre,  dor  torácica  e  dificuldade  respiratória.      •  Se  o  tumor  invadir  estruturas  internas  temos  sangramento  

(brônquios),  rouquidão,  disfagia  ou  qstulas  traqueoesofágicas,  derrame  pericárdico,  circulação  colateral  (vasos),  sintomas  neurológicos  ou  dor  torácica  persistente    (parede  torácica  e  vias  nervosas).    

•  A  doença   também  causa  dificuldade   respiratória,   cefaléia   (dor  de   cabeça),   visão   borrada,   tontura   e   sonolência.   Geralmente,  esses   sintomas   pioram   quando   a   indivíduo   inclina-­‐se   para   a  frente  ou  deita-­‐se.  

•  METÁSTASES:    O  câncer  de  pulmão  também  pode  disseminar-­‐se  através   da   corrente   sangüínea   até   o   qgado,   o   cérebro,   as  glândulas   adrenais   e   os   ossos.   Isso   pode   ocorrer   no   início   da  doença,   especialmente   nos   casos   de   carcinoma   das   células  pequenas.   Os   sintomas,   como   a   insuficiência   hepáCca,   a  confusão   mental,   as   crises   convulsivas   e   as   dores   ósseas   –  podem  ocorrer  antes  que  qualquer  problema  pulmonar   torne-­‐se  evidente,  dificultando  o  diagnósCco  precoce.  

As  síndromes  paraneoplásicas  do  pulmão  Carcinoma (small cell)

(pequenas células)

Carcinoma (non small cell) (não pequenas células)

Síndrome de Cushing ++ Síndrome de Cushing + SIADH ++ SIADH +

Hipercalcemia ++ Hipercalcemia + Excesso de gonadotropina ++ Excesso de gonadotropina +

Degeneração cerebelar subaguda ++

Degeneração cerebelar subaguda +

Neuropatia periférica mista ++

Neuropatia periférica mista +

Síndrome Eaton Lambert ++

Síndrome Eaton Lambert Ausente

Polimiosite + + Polimiosite +

Dermatomiosite ++ Dermatomiosite +

Hipertensão  pulmonar    

Exame  clínico  anormal    •   Ventriculo  direito  palpável  •   Sinais  de    “cor  pulmonale”    •   P2  >>  A2  (ausculta  cardíaca)  •   Radiografia  e  ECG  spicos      

Hipertensão  pulmonar  

Hipertensão  arterial  pulmonar    

CARDIOMEGALIA  com  Aumento  do  tronco  da  pulmonar  e  do  ventrículo  direito    POBREZA  VASCULAR  PERIFÉRICA  !!  

Síndromes  paraneoplásicas    •  Alguns  tumores  secretam  substâncias  que  produzem  efeitos  

metabólicos,  nervosos  e  musculares  à  distância  •  Não  tem  relação  com  o  tamanho  ou  com  a  localização  do  

câncer  de  pulmão  e  não  indicam  necessariamente  que  o  câncer  disseminou.    

•  Podem  ser  o  primeiro  sinal  de  câncer  ou  a  primeira  indicação  de  que  o  câncer  retornou  após  o  tratamento.    

•  Exemplos  :    –  Síndromes  neuromusculares  -­‐  Eaton  Lambert    /  polimiosite    ou  dermatomiosite    

–  Síndromes  endócrinas:  -­‐  Síndrome  de  Cushing  (corCcotropina),  do  ADH.  (carcinoma  de  células  pequenas)  .    Síndrome  carcinóide  (rubor,  sibilos,  diarréia  e  alterações  de  válvulas  cardíacas).    GinecomasCa    ou    hiperCreoidismo.      

–  Hipercalcemia  no  carcinoma  epidermóide    –  Alterações  cutâneas    (  o  escurecimento  da  pele  na  regiões  axilares  

OsteoartropaCa)