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Historia del manejo de la DiabetesMellitus a nivel intra-hospitalario

1949-2008

Dr. Antonio Arteaga Llona

Los Actores

Antonio Arteaga1954-

Ignacio Ovalle1954-1960

Santiago Soto1968-1972

Alberto Maiz1973-

N

Nicolas Velasco1976-

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Antonio Arteaga 19504°año de Medicina

Un estudiante de Medicina, que iniciasu practica médica en el hospital y quese impresiona por el destino de lospacientes diabéticos hospitalizados

Situación de la Diabetes intrahospitalaria 1950-60

● Elevada mortalidad de las Emergencia Diabéticas

● La Diabetes una contraindicación de la cirugía electiva

● Elevada prevalencia de complicaciones

● Estadía hospitalaria muy prolongada

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Diabetes intrahospitalaria 1950-60

● Enfrentada por el médico internista

● Poca comprensión de la fisiopatología y farmacología

● Ausencia de esquemas de tratamiento

● Médicos con compromiso laboral a tiempo parcial

● Emergencias enfrentadas por cirujanos (Guardia)

Hospital Clínico PUC 1965

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El hospital clínico Universidad Católica 1949-60

Fotos 1954-1960

Dos médicos aficcionados a la Diabetología1955-1960

Dr. Ignacio Ovalle Dr. Antonio Arteaga

Foto 1955

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Se acepta la creación de la formación de losDepartamentos. 1962

Labores desarrolladas por el Departamentode Nutrición, Endocrinología y Reumatología

Sección Diabetes 1962-70

✔ Discusión de normas de enfrentamiento de la DM anivel hospitalario para cirugía y medicina. Enreuniones clínicas y específicas

✔ Elaboración de normas para el manejo de pacientequirúrgico y emergencias en diabetes (No existíanintensivos)

✔✔✔✔ Presentación de normas a profesional paramédico

✔ Entrega de normas a estaciones de enfermería

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Labores desarrolladas por el Departamento deNutrición, Endocrinología y Reumatología.

Sección de Diabetes 1962-70

✔✔✔✔ Visita diaria a los pacientes DM hospitalizadosrealizado por especialista

✔✔✔✔ Evaluación operacional de las normas

✔✔✔✔ Evaluación de los resultados

Principales modificaciones en el manejo intra –hospitalario de la DM. 1962-70

✔✔✔✔ Utilización de la insulina en soluciones parenteral es

✔✔✔✔ Utilización de la insulina en relación a su perfil deacción biológica

✔✔✔✔ Controles de glicemias diarias, en acuerdo al esquema de insulina utilizado

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Principales modificaciones en el manejo deLa DM intrahospitalaria

En relación a Emergencias Hiperglicémicas

✔✔✔✔ Manejo en condiciones de aislamiento

✔✔✔✔ Normas precisas de suministro de insulina,hidratación y reposición electrolítica

✔✔✔✔ Control horario hasta obtención nivelesde glicemia deseados

Resultados de la gestión del manejo intra-hospitalario de la DM 1962-70

● La DM deja de ser una contraindicación de la cirugí a electiva. Igual mortalidad que población no DM. Si: mayor in cidencia deinfecciones (Cubillos L & Arteaga A. Rev Chilena de Cirugía1972)

● En Emergencias de DM. Se reduce significativamente la

mortalidad de la cetoacidosis diabética a 2.8% y del coma hiperglicémico hiperosmolar a 23% (Arteaga A & S oto S . Emergencias en DM. Rev. Asistencia Pública de Sant iago 1973:5; 20-28 )

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Mortalidad en emergencias Diabéticas

Cetoacidósis 1969-72* 197 3-85**

Nº casos tratados 120 38

% DM1 : DM2 9:1 6:4

Tasa de Mortalidad (%) 8.30 2.80

Causa Metabólica 4.15 0.00

Causa No metabólica 4.15 2.80

*Arteaga A. & Soto S. Rev Asistencia Pública de Santiago 1973Arteaga A, Soto S, Maiz A. Velasco N. Publicación PUC 1985

Mortalidad en emergencias Diabéticas

Coma Hiperosmolar 1969-72* 1973-83**

Nº de casos 4 19

DM2 4 19

Mortalidad (%) 100 21.0

Causa metabólica 0 4.2

No metabólica 100 16.8

1969-72 Arteaga & Soto S. Revista Asistencia Públi ca de santiago 19731973-83 Ide A y col Rev Med de Chile 1976

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Manejo de la DM intrahospitalaria 1970-80

● El rechazo de la utilización de insulina en las sol ucionesparenterales, por los distintos centros de atención de DM, nos llevó a investigar acerca de la principal razón del rechazo: adhesión de la insulina a las paredes de los recipientes contenedores.

● Un estudio de insulina marcada en solución, demostr ó unaperdida menor al 5% al ser infundida a un colector defracciones. ( Foradori A & Arteaga A. presentado a la Sociedad Chilena de Diabetes 1972)

● Ello nos permitió reforzar nuestra estrategia, cambi ar lasolución de glucosa a concentración hipotónica (5%)administrar la insulina en suero (84 ml/hora) y aju star dosis según glicemia cada 6 horas

Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-1985

Se producen los primeros problemas:

Se decide que el manejo de la DM hospitalaria esde directa responsabilidad del médico de la sala,cuyo criterio debe primar.

Se crean los servicios de tratamiento intensivoque establecen sus propias esquemas deenfrentamiento.

Se aceptan becarios de medicina interna queprovienen de otras universidades con criteriospropios de manejo

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Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-85

● Con la creación del Departamento de Obstetricia yla formación de un obstetra en el área de la DMGen el extranjero, se establecen las normas depesquiza y atención de DMG.

● Se evaluan las normas para el manejo de la DMGintra y extrahospitalarias. (Velasco N. Rev. Medde Chile 1976;104: 89-97)

Caracteristicas Clínicas de 358 embarazadas,92 pregestacionales y 266 gestacionales (%)

1965-75 1976-82 1983-88

Nº embarazos 107 103 148DM gestacional 85 76 105DM Pregestacional 22 27 43

Mortalidad materna 0 0 0Mortalidad perinatal 3.7 2.9 1.6Malformaciones 2.8 2.9 3.2

Macrosomía fetal 47.6 29.1 12.5Distres Respiratorio 32.1 16.8 16.2Hipoglicemias nn 14.3 9.3 1.8

Hospital clínico Pontificia Universidad Católica (V elasco y col 1988)1965-75 Velasco y Col Rev. Med. Chile 19751976-88 Arteaga y Cols. Ann. Sociedad Chilena de En docrinología 1989

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Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-85

● Incorporación del sistema de administración de baja sdosis de insulina endovenosa directa, en el manejode las emergencias de la DM: glicemias ≥ 400 mg/dl,cetoacidósis y síndrome hiperosmolar

● Empleo del sistema de infusión contínua de insulinacomo alternativa en parto de DG, en cirugía y ensituaciones de gran inestabilidad metabólica

Control Metabólico en 50 sujetos con DM2 sometidosa gran cirugía. Evaluación de Protocolo terapéutico

Pre-op Post-op inmediato Post-op tardío

Rango deglicemias < 160 80-240 80-120aceptables

% logro(Promedio y DS) 56±37.6 95±9,2 70±24

Morales E , Maiz A , Arteaga A. Rev. Med de Chile 1 989 n= 50 pacientes

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Complicaciones post-operatorias en 50 pacientes DM 2sometidos a gran cirugía. Evaluación de protocolo

Metabólicas Nº casos % de casos

Hidoelectrolíticas 4 8Acido-Básicas 2 4Hipoglicemias 2 4

No Metabólicas

Infecciosa 8 16Cardiovascular* 3 6Hemorragias ** 3 10Insuficiencia renal aguda

*Arritmias, hipotensión** Hemorragia digestiva Morales E, Maiz A y Arteaga A Rev Med Chile 1989

Manejo de la DM intrahospitalaria 1985-95

Hospitalización de todo DM 1 reciente, para compens ar,definir esquema de insulinoterapia y educar.

Utilización de paneles de glicemia pre y post-prand iales,para definir esquemas de insulino terapia.

Optimización del control glicémico en el ambulatori o

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Manejo intra-hospitalario de DM 1995-2008

Incorporación al equipo de control de DM intra-hosp italaria:Dr.Pablo Olmos, Felipe Pollak ,Julieta Klaasen, Val entinaSerrano y Veronica Irribarra

● Especial énfasis en un control estricto de la DM en situación de estrés (IAM-AVE-Trauma)

● Utilización del esquema de tratamiento intensivo como método para el control de la mayoría de los pacientes DM descompensados

● Definición de esquemas para el manejo de lahiperglicemia de los pacientes sometidos a nutrición parenteral total

Manejo de la DM intra-hospitalaria 1995-2008

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● La eficacia del tratamiento intra-hospitalario de la DM en los últimos 60 años ha mejorado dramáticamente,

●Lo que se ha traducido en menor mortalidad y en una reducción significativa de la estadía hospitalaria

Corolario

Corolario

Los factores que más han influido estos resultados son:

Mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfer medad yde la farmacología de los hipoglicemiantes

Desarrollo y evaluación de protocolos de tratamient o, ysu proposición como guías al equipo médico tratant e

Coordinación del equipo de profesionales responsabl es(Médicos, enfermeras, nutricionista) en la aplicaci ónde las guías.

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