hemorragia digestiva alta fabio da silva yamashiro gastroenterologia e nutrição depto. de clínica...

Hemorragia Digestiva Hemorragia Digestiva AltaAlta

Fabio da Silva YamashiroGastroenterologia e Nutrição

Depto. de Clínica médica FMB / UNESP

[email protected]

Definição e apresentação Definição e apresentação clínicaclínica

Sangramento do tubo digestivo situado Sangramento do tubo digestivo situado entre o entre o ESEESE e o e o ângulo de Treitzângulo de Treitz . .

HematêmeseHematêmese ( “borra de café “ou sangue ( “borra de café “ou sangue vermelho - vivo ), melena, hematoquezia.vermelho - vivo ), melena, hematoquezia.

MelenaMelena vermelha semelhante a vermelha semelhante a enterorragia, sangramento volumoso - enterorragia, sangramento volumoso - maior gravidade.maior gravidade.

Yamashiro, FSYamashiro, FS

Hemorragias DigestivasHemorragias Digestivas

Yamashiro, FS

Ângulo de Treitz

Etiologias da HDAEtiologias da HDA Principal causa : Principal causa : úlcera pépticaúlcera péptica ( (± ± 50 %50 %) )

incidência em queda.incidência em queda. Na cirrose : Na cirrose : varizes de esôfagovarizes de esôfago

São doenças diferentes, por isso são São doenças diferentes, por isso são tratadas separadamente:tratadas separadamente: HDA não varicosaHDA não varicosa – úlceras, lacerações, – úlceras, lacerações,

LAMGD , Mallory Weiss, Dieulafoy etc.LAMGD , Mallory Weiss, Dieulafoy etc. HDA varicosaHDA varicosa – varizes esofagogástricas, – varizes esofagogástricas,

gástricas, gastropatia hipertensiva, etc.gástricas, gastropatia hipertensiva, etc.


90% cessam espontaneamente Mortalidade: 5 a 14%

40% cessam espontaneamente Mortalidade: 30 a 50%

HDA - NV HDA - V

Emergências médicas

Yamashiro, FS


Avaliação clínica inicialAvaliação clínica inicial

Busca do diagnóstico Busca do diagnóstico etiológicoetiológico provável.provável.

Sala de emergência. Sala de emergência. SEC! SEC! Estimativa de gravidade. Necessidade Estimativa de gravidade. Necessidade

de UTI?de UTI? Medidas iniciais. Medidas iniciais. Preparo para Preparo para endoscopia digestiva alta.endoscopia digestiva alta.

Yamashiro, FS

Diagnóstico Diagnóstico rápidorápido : varicosa ou : varicosa ou não ?não ?

História dirigida:História dirigida: Antecedentes: hepatites, esquistossomose, álcoolAntecedentes: hepatites, esquistossomose, álcool Presença de síncope, necessidade de transfusãoPresença de síncope, necessidade de transfusão Uso de Uso de anti-inflamatóriosanti-inflamatórios / / anticoagulantesanticoagulantes

Exame físico:Exame físico: Aferir Aferir PAPA (deitado e em pé) e medir (deitado e em pé) e medir FCFC Comprovar sangramentoComprovar sangramento pelo toque retal pelo toque retal

(exceções)(exceções) Buscar estigmas de hipertensão portal ou cirroseBuscar estigmas de hipertensão portal ou cirrose

Esplenomegalia, circulação colateral, ascite, spiders,Esplenomegalia, circulação colateral, ascite, spiders,fetor fetor hepaticus...hepaticus...

Se critérios de alto risco: Se critérios de alto risco: UTIUTI

Escore de ROCKALLEscore de ROCKALL Mais de Mais de 60 anos ,internado, comorbidades60 anos ,internado, comorbidades

ChoqueChoque, PA instável, , PA instável, hipotensão posturalhipotensão postural

Uso de Uso de anticoagulantes ou AINHanticoagulantes ou AINH

Hematêmese ou enterorragia volumosasHematêmese ou enterorragia volumosas

Melena persistenteMelena persistente

Necessidade de Necessidade de transfusãotransfusão

RessangramentoRessangramento após terapia endoscópica após terapia endoscópica

Estimativa da perda sanguínea

PA FC Perda

LeveQueda de 20 mm Hg em

pé

Aumento de 20 bpm em

pé< 1 litro

Moderada

90-100 mmHg

± 100 bpm ± 1,5 litro

Grave < 90 mmHg ± 120 bpm > 2 litros

Condutas na HDACondutas na HDA 1)1) AcessoAcessoss venoso venososs calibroso calibrososs

2)2) EstabilidadeEstabilidade hemodinâmica hemodinâmica (hemoderivados / cristalóides)(hemoderivados / cristalóides)

3) 3) IniciarIniciar terapêuticas (fármacos) terapêuticas (fármacos) Considerar IOT, nível de consciência e Considerar IOT, nível de consciência e

proteção de vias aéreasproteção de vias aéreas

4) Passar 4) Passar sonda nasogástrica sonda nasogástrica calibrosa ( calibrosa ( ≥≥ 20 ) e 20 ) e lavar estômago lavar estômago c/ NaCl 0,9% c/ NaCl 0,9% ( não prescisa ser frio )( não prescisa ser frio )

ExamesExames de urgênciade urgência na na HDAHDA

Nas punções venosasNas punções venosas solicitarsolicitar no no mínimomínimo : :

Hb / Ht e plaquetasHb / Ht e plaquetas Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea CoagulogramaCoagulograma BioquímicosBioquímicos

eletrólitos, uréia, creatininaeletrólitos, uréia, creatinina outros se necessário (glicemia...)outros se necessário (glicemia...)

Estabilidade Estabilidade hemodinâmicahemodinâmica

Objetivos / manutençãoObjetivos / manutenção

PAMPAM em em 60-70 mm Hg60-70 mm Hg SpOSpO22 acima de 95 % acima de 95 % Hb em torno de 8 g / dlHb em torno de 8 g / dl Ht de 25 a 30 %Ht de 25 a 30 %

PreferirPreferir concentrados de concentrados de hemácias ouhemácias ou

SFSF EvitarEvitar RL (na CH), Dextran, amido, RL (na CH), Dextran, amido,

glicoseglicose

Hemorragia Digestiva Hemorragia Digestiva Não Varicosa.Não Varicosa.

HDA não varicosaHDA não varicosa

Úlcera péptica Úlcera péptica duodenalduodenal

Úlcera péptica Úlcera péptica gástricagástrica

Lesão Aguda de Mucosa Gastro-DuodenalLesão Aguda de Mucosa Gastro-Duodenal

Sd. de Mallory-Weiss – lacerações Sd. de Mallory-Weiss – lacerações

esofágicasesofágicas

Outras causas Outras causas

mais mais comum por comum por uso abusivo uso abusivo do álcooldo álcool


Fisiopatologia da Fisiopatologia da HDA não HDA não varicosavaricosa

ÚlceraÚlcera: solução de continuidade da : solução de continuidade da mucosa gástrica , que se estende através mucosa gástrica , que se estende através da muscular da mucosa e da muscular da mucosa e atinge a atinge a camada submucosacamada submucosa (difere das erosões) (difere das erosões)

Desequilíbrio entre fatores Desequilíbrio entre fatores agressores e protetoresagressores e protetores da mucosa da mucosa digestivadigestiva

≠

Yamashiro, FS


Equilíbrio agressão-Equilíbrio agressão-proteçãoproteção

Fatores de agressão :Fatores de agressão : HClHCl PepsinaPepsina H. pyloriH. pylori CigarroCigarro AINESAINES

Fatores de defesa :Fatores de defesa : Barreira de muco-bicarbonatoBarreira de muco-bicarbonato Camada surfactanteCamada surfactante Epitélio de revestimentoEpitélio de revestimento Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneo

Integridade da mucosa

Yamashiro, FS

Tratamento da HDA-NVTratamento da HDA-NV

SNGSNG e lavagem gástrica com SF e lavagem gástrica com SF

Anti-eméticos se necessárioAnti-eméticos se necessário

Omeprazol 80 mg Omeprazol 80 mg bolusbolus + + 8 8 mg/hmg/h

NaCl 0,9%NaCl 0,9% 190 ml190 ml Esomeprazol 40 mg - 1 ampola Esomeprazol 40 mg - 1 ampola

IV em BIC a

40 ml/h de 8/8 h


Endoscopia digestiva Endoscopia digestiva altaalta

Exame só apósExame só após estabilização hemodinâmica estabilização hemodinâmica

Não dar alta antesNão dar alta antes da endoscopia da endoscopia

O mais precoce possível (ideal em O mais precoce possível (ideal em 12 h12 h))

95%95% de diagnóstico no 1º exame de diagnóstico no 1º exame

ComCom terapêutica específica disponível terapêutica específica disponível

Yamashiro, FS

Terapia endoscópicaTerapia endoscópica Mais eficaz se associada a tratamento Mais eficaz se associada a tratamento

clínicoclínico (prévio, concomitante e (prévio, concomitante e posterior)posterior)

Várias modalidades:Várias modalidades: EscleroseEsclerose Hemo-clipesHemo-clipes EletrocoagulaçãoEletrocoagulação ArgônioArgônio Etc.Etc. Associar duas modalidadesAssociar duas modalidades

Esclerose endoscópicaEsclerose endoscópica


Esclerose endoscópicaEsclerose endoscópica

Injeção de substâncias Injeção de substâncias vasoconstritoras e/ou esclerosantesvasoconstritoras e/ou esclerosantes no no interior das lesões visualizadas à interior das lesões visualizadas à endoscopia digestivaendoscopia digestiva

Solução de adrenalina e SG 50 % 1: 10 Solução de adrenalina e SG 50 % 1: 10 milmil

Yamashiro, FS

PLASMA DE ARGÔNIOPLASMA DE ARGÔNIO

HEMOCLIPESHEMOCLIPES

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

Somente Somente na recidiva hemorrágicana recidiva hemorrágica apósapós no mínimo duas no mínimo duas tentativas sem tentativas sem sucesso de hemostasia endoscópicasucesso de hemostasia endoscópica

Rafia da úlcera ou até gastrectomia Rafia da úlcera ou até gastrectomia subtotal, usualmente sem vagotomiasubtotal, usualmente sem vagotomia


Suspeita de HDA

Avaliação Clínica em Sala de Emergência

se dúvida : toque reta l / lavagem gástrica

história sucinta anteced. doença ulcerosa

uso AINH, AAS, anticoagulantes hepatopatia, hipert. portal

Ex. físico: PA, FC, TR, buscar sinais de

hipert.portal

Exames: Ht, Hb, plaquetas, Ur, Cr, coagulograma, tipagem

Idade >60 anos ChoqueComorbidades Sangram. ativo Sangr. volumoso Pac. internadoRessangramento Transf. sanguePode ser HDA varicosa

UTI

Avaliação do Risco

Alto Risco Baixo Risco

<60 anos estáveis sem comorbidades

EDA eletiva

OMP 80 mg (iv) bolusinfusão contínua 8 mg/hora

Ausência de sinais de hipertensão Ausência de sinais de hipertensão portal ou cirroseportal ou cirrose

Estabilização HemodinâmicaEstabilização Hemodinâmica

considerar transfusão sangüínea

Erradicação H. pylori

Yamashiro, FS

HDA por varizes de HDA por varizes de esôfago ou gástricasesôfago ou gástricas

Yamashiro, FS

Aumento doAumento do gradiente de pressão gradiente de pressão entre v. porta e v. entre v. porta e v. hepática.Dilatações hepática.Dilatações reversíveis reversíveis do do plexo plexo venoso submucoso.

Na cirrose: maiorNa cirrose: maior resistência resistência hepáticahepática

Fisiopatologia : Fisiopatologia : Hipertensão portalHipertensão portal

Normal < 6 mm Hg

> 12 mm Hg = risco de HDA varicosa

∆p

CirroseCirrose hepáticahepática álcoolálcool hepatite C hepatite C

hepatite B hepatite B

Esquistossomose mansônicaEsquistossomose mansônica

Causas de HDA varicosaCausas de HDA varicosa

Esplenomegalia

Lobo esq. proeminente

Aumento a. pulmonar

Na forma Na forma hepatoesplênica hepatoesplênica com ou sem com ou sem hipert. pulmonarhipert. pulmonar

HDA-V aguda: HDA-V aguda: terapêuticaterapêutica

Balão esofágicoBalão esofágico FarmacológicaFarmacológica Ligadura elásticaLigadura elástica EscleroterapiaEscleroterapia Obliteração com cianoacrilatoObliteração com cianoacrilato HemoclipeHemoclipe

Todas com eficácia próxima de Todas com eficácia próxima de 90%90%Yamashiro,

FS

Balão de Sengstaken Balão de Sengstaken BlakemoreBlakemore

Medida após manutenção de Medida após manutenção de sangramento ativo sem EDA no sangramento ativo sem EDA no momento .momento .

Temporário. Por até 24 h , Temporário. Por até 24 h , desinsulflando o balão esofágico de desinsulflando o balão esofágico de 8/8 h por 15 a 30 min. Controle do 8/8 h por 15 a 30 min. Controle do sangramento em 80% dos casos.sangramento em 80% dos casos.

Taxas de ressangramento: VE 50%, Taxas de ressangramento: VE 50%, VG 68%.VG 68%.

Yamashiro, FS

CaracterísticasCaracterísticas

Diversos tamanhos para adultos Diversos tamanhos para adultos dispomos no PS , 100 cm de dispomos no PS , 100 cm de comprimento , balão esofágico de 22 cm comprimento , balão esofágico de 22 cm com 16, 18 e 21 Chcom 16, 18 e 21 Ch

Infantil único de 65 cm , balão esofágico Infantil único de 65 cm , balão esofágico de 13 cm com 14 Chde 13 cm com 14 Ch

Balão Balão gástrico com 200 a 400 mL de ARgástrico com 200 a 400 mL de AR e e esofágico com 30 a 40 mmHg ou 40 a esofágico com 30 a 40 mmHg ou 40 a 54 cm cúbicos de água.54 cm cúbicos de água.

Contra indicaçõesContra indicações

Estenoses esofágicasEstenoses esofágicas Cirurgia recenteCirurgia recente Alérgia ao látexAlérgia ao látex

ComplicaçõesComplicações

Aspiração, perfurações, migração do Aspiração, perfurações, migração do balão gástrico, necrose nasal , ruptura balão gástrico, necrose nasal , ruptura esofágica etc.esofágica etc.

FarmacológicaFarmacológica

Redução da pressão portalRedução da pressão portal Redução do fluxo das vv colateraisRedução do fluxo das vv colaterais Redução da tensão da tensão nas Redução da tensão da tensão nas

varizesvarizes Controle do sangramento em 80% dos Controle do sangramento em 80% dos

casoscasos

Yamashiro, FS

Terapia farmacológicaTerapia farmacológica intravenosa - por 5 diasintravenosa - por 5 dias

Terlipressina Terlipressina : : 0,5 a 2 mg 4/4 h0,5 a 2 mg 4/4 h ( ampola ( ampola = 1 mg )= 1 mg ) ouou

OctreotideOctreotide : 100 μg bolus: 100 μg bolus (1 ampola) (1 ampola) 25 a 50 25 a 50 μg/hμg/h

NaCl 0,9%NaCl 0,9% 250 ml 250 ml Octreotide 0,1 mg - 4 ampolas Octreotide 0,1 mg - 4 ampolas

IV em BIC

a 32 ml/h

Ciprofloxacina : 400 mg “agora” e de 12 / 12 h

associado a

Associar procinéticos Associar procinéticos ((via IVvia IV))

Eritromicina 250 mgEritromicina 250 mg 2ª opção: metoclopramida 10 2ª opção: metoclopramida 10

mgmg

Associar IBPAssociar IBP : omeprazol 80 mg : omeprazol 80 mg bolus bolus NaCl 0,9% NaCl 0,9% 190 190 mlml Esomeprazol 40 mg - Esomeprazol 40 mg - 1 ampola1 ampola

IV em BIC a

40 ml/h de 8/8 h

HDA -VHDA -V

Ligadura elásticaLigadura elástica

Método de escolha do serviço de Método de escolha do serviço de Gastroenterologia clínica HC-UNESPGastroenterologia clínica HC-UNESP

Menos complicações, menor recidiva e Menos complicações, menor recidiva e utiliza na profilaxia primária.utiliza na profilaxia primária.

Menor mortalidade.Menor mortalidade. Sucesso de 91%Sucesso de 91%

Yamashiro, FS

Ligadura elásticaLigadura elástica

TRATAMENTO ENDOSCÓPICOTRATAMENTO ENDOSCÓPICO

Tamponamento “passo a Tamponamento “passo a passo”passo”

irrigação gástrica

• Testar balão

• Lubrificar balão / narina

6) Fechar via amarela

7) Puxar até “ancoramento”

8) Insuflar balão esofágico ( via vermelha )

9) Medir pressão – iniciar com 40 mm Hg

10) Fechar via vermelha

11) Fixar mantendo tensão (pequena) no fundo gástrico

12) Lavagem gástrica pela 3ª via (de maior calibre)

3) Explicar ao paciente

4) Introduzir até o final

5) Insuflar balão gástrico ( via amarela ) : 200 ml de ar (ou até 60 mm Hg)

Três vias

balão gástrico

balão esofágico

insuflação gástrica

insuflação esofágica

Profilaxia : Profilaxia : ββ bloq. não bloq. não seletivoseletivo

Varizes de Varizes de médio a grosso calibremédio a grosso calibre

Iniciar com 20 a 40 mg de 12/12h. Aumentar até a Iniciar com 20 a 40 mg de 12/12h. Aumentar até a queda de 25% da FCqueda de 25% da FC sem cair abaixo de 55 bpm sem cair abaixo de 55 bpm

Após ligadura elástica dieta líquida por 3 dias , pastosa Após ligadura elástica dieta líquida por 3 dias , pastosa por mais 3 dias em seguida liberar dieta geral por mais 3 dias em seguida liberar dieta geral hipossódica.hipossódica.

Sucralfato 1g VO de 6/6h por 30 dias.Sucralfato 1g VO de 6/6h por 30 dias. Manter ciprofloxacino VO por 5 dias ou trocar após Manter ciprofloxacino VO por 5 dias ou trocar após

LEVE por norfloxafloxacino até completar 5 diasLEVE por norfloxafloxacino até completar 5 dias

•

( propranolol ) ou ligadura elástica

hemorragia digestiva alta fabio da silva yamashiro gastroenterologia e nutrição depto. de clínica...

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