estudos epidemiológicos e medidas de associação

Estudos Epidemiológicos e Medidas de Associação

Tipos de Estudo

Não existe nenhuma manipulação do fator de estudo. Mais comuns e viáveis. Difere de estudos experimentais pois, em geral, não é possível aleatorizar o tratamento que determinada unidade experimental recebe.

Estudos Observacionais

• Fornecem informações sobre a distribuição das doenças e suas características (tempo, lugar e/ou características dos indivíduos). Ou seja, respondem à pergunta: “quando, onde e quem adoece?”

• Podem gerar hipóteses, mas não as testam.

• Resumindo: Descrevem a ocorrência de um evento (ex. doença) de acordo com diversas exposições ou características das pessoas (sexo ou gênero, idade, raça, nível sócio econômico), local (hospital, bairro, cidade, país) e tempo (ex. a detecção de aumento importante na frequência de um evento em um determinado momento é um dos critérios para diagnosticar epidemias).

• Estudos descritivos são especialmente úteis quando pouco é conhecido sobre frequência, história natural ou determinantes de uma doença.

Estudos Descritivos

• São os estudos que testam hipóteses.

• Fazem a análise estatística dos dados obtidos pela comparação e/ou experimentação.

• As hipóteses são declaradas na ocasião do planejamento do estudo e testadas através de testes estatísticos.

• Resumindo: Tem o objetivo básico de avaliar (não apenas descrever) se a ocorrência de um determinado evento é diferente entre indivíduos expostos e não expostos a um determinado fator ou de acordo com as características das pessoas. Estes são estudos realizados com o objetivo específico de testar hipóteses

• ESTUDOS DESCRITIVOS E ANALÍTICOS NÃO PODEM SER VISTOS COMO MUTUAMENTE EXCLUSIVOS.

Estudos Analíticos

• Retrato da situação. Cada indivíduo é avaliado para o fator de exposição e a doença em determinado momento. Muitas vezes o estudo transversal é realizado apenas com objetivo descritivo, sem nenhuma hipótese para ser avaliada.

• Podem ser usados como estudos analíticos, ou seja para avaliar hipóteses de associações entre exposição ou características e evento.

• A amostra é constituida pelo indivíduo representante da população total.

• O que analisamos: PREVALÊNCIA.

Estudos Transversais (Seccionais)

Prevalência: é a fração de um grupo de pessoas que possuem uma determinada condição clínica em um dado período de tempo.

Incidência: é a fração de um grupo que inicialmente não possuía a doença e que desenvolve em um determinado período de tempo (NOVOS CASOS).

• Comparados – Ex: classificar consumidores excessivos de sal ou não em hipertensos e não hipertensos.

• Não comparados – Ex: determinar a prevalência de soropositividade para HIV.


PRÓS:

• Fáceis

• Rápidos

• Baratos

• Avalia ASSOCIAÇÃO entre exposição e evento.

CONTRAS:

• Impossível determinar o que ocorre primeiro (ex. Fator de risco e doença)

• Imposível estabelecer relação causal

• Desconhecimento da ação dos fatores no passado

• Dificuldade em separar casos novos

• Requer grande população de estudo

• Ruim para doenças com baixa prevalência


• Representam características de grupos populacionais. A unidade de análise é a população, não o indivíduo. Ajudam a identificar fatores que merecem uma investigação mais detalhada através de estudo com maior capacidade analítica.

• A amostra é um recorte de uma população (aglomerado).

Pode ser:

• ALEATÓRIA – ex: sorteio de bairros de uma cidade que serão incluídos no estudo.

• CONVENIENTE – ex: pacientes num hospital.

Estudos Ecológicos

• Temporais – observa-se o mesmo local em épocas diferentes (ex: quanto se vendia cigarro e quanto se morria por câncer de pulmão nos anos 1970 e nos anos 2000).

• Espaciais – compara-se locais diferentes no mesmo período de tempo (ex: venda de bebida alcóolica e taxa de mortalidade por hepatocarcinoma no mesmo ano na Rússia e na Alemanha).

• Vulnerável à chamada "falácia ecológica": generalizar os parametros populacionais no cada individuo (ex: a dieta do mediterraneo faz bem à saude cardiovascular, NÃO é verdadeiro que todo indíviduo que faz a dieta do mediterrâneo tem a saúde cardiovascular preservada).

Estudos Ecológicos

PRÓS:

• Facilidade de execução

• Baixo custo relativo

• Simplicidade Analítica

• Capacidade de gerar hipóteses

CONTRAS:

• Baixo poder analítico

• Pouco desenvolvimento das técnicas de análise dos dados

• Falácia Ecológica

Estudos Ecológicos

As observações são feitas ao longo de um intervalo de tempo (duração do estudo).

• Coorte

• Caso Controle

Estudos Analíticos Longitudinais

• Foram os primeiros estudos epidemiologicos verdadeiros que surgiram.

• Uma coorte é um grupo de indivíduos definido a partir de suas características pessoais (idade, sexo) nos quais se observa, mediante exames repetidos, a aparição de uma enfermidade (ou outro desfecho) determinada.

• A coorte representa pessoas definidas.

• É um estudo OBSERVACIONAL LONGITUDINAL (observar por 10 - 15 anos, mas sem fazer alguma intervenção).

Estudos de Coorte

• Prospectiva - o momento do estudo está no presente (observo as pessoas sem doença a partir dali e prossigo a observação, por 10 anos, por exemplo).

• Retrospectiva (Coorte Histórica ou reconstrução de coortes) – estabelece-se o ponto de estudo no passado e vê-se quem estava saudável então e avalia-se como esses indivíduos estão hoje.

• Comparados – Exemplo: comparar a taxa de mortalidade entre 2 grupos (diabéticos e não diabéticos).

• Não comparados (estudo de incidência) – Exemplo: Análise da sobrevivência à doença de Chagas num determinado grupo ao longo de 40 anos.

• Incidência: Nº de casos novos em um ∆t / população no t2

Estudos de Coorte

Doente Não doente TOTAL

Expostos a b a+b

Não expostos c d c+d

Estudos de Coorte

Risco relativo: Incidência nos expostos / Incidência nos não expostos = 𝑎 𝑎+𝑏

𝑐 𝑐+𝑑

Risco atribuível: Incidência nos expostos – Incidência nos não expostos = 𝑎

𝑎+𝑏−

𝑐

𝑐+𝑑

Incidência: é a fração de um grupo que inicialmente não possuía a doença e que desenvolve em um determinado período de tempo (NOVOS CASOS). Prevalência: é a fração de um grupo de pessoas que possuem uma determinada condição clínica em um dado período de tempo.

PRÓS: • Pode ser planejado com exatidão • Menor risco de chegar a conclusões falsas • Expostos e Não expostos são conhecidos previamente

(antes dos resultados) • A medição do risco não é influenciada pela presença da

enfermidade CONTRAS: • Dificuldade de reprodução • Custo elevado • Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho • Duração (vários anos) • A variação na composição dos (abandonos e entradas

complementares)

Estudos de Coorte

• OBSERVACIONAIS, LONGITUDINAIS, RETROSPECTIVOS. • OBS: Parece com a COORTE RETROSPECTIVA. Contudo, a

principal diferença é que o CASO-CONTROLE sempre parte do doente. Na coorte histórica analisa-se do passado atá o presente. No caso-controle analisa-se o presente (doença já instalada) e investiga-se o passado.

• Observa-se inicialmente dois grupos: casos (doentes) e controles (sadios). Em seguida, os casos e controles são questionados para determinar quais deles foram ou não expostos a um determinado fator de risco.

• EXEMPLO: Para estudar a relação entre Fumo (exposição) e câncer de pulmão (desfecho), pode-se avaliar pacientes com câncer de pulmão (casos) e sem câncer (controles) e questionar quais deles eram fumantes ou não e montar uma tabela com os dados.

Estudos de Caso-Controle

FUMANTES NÃO FUMANTES

COM CÂNCER a b

SEM CÂNCER c d

a+c b+d


Dessa forma, pode-se estabelecer associação entre o desfecho e a exposição. Para estudos de caso controle, calcula-se a “Odds Ratio”:

𝑂𝑅 =𝑎𝑑

𝑏𝑐

Odds Ratio (razão de chances) - chance de um evento ocorrer / chance de um evento não ocorrer. Usada em estudos retrospectivos. Risco relativo – Quantas vezes é mais provável os indivíduos expostos

virem a desenvolver a doença em relação aos não expostos? (𝐼𝐸

𝐼𝑁𝐸)

Usado em estudos prospectivos.

• Pareados – Para cada caso com característica específica (ex. idade ou sexo), deve-se ter um controle com a mesma característica (ex. mesma idade ou sexo).

• Não pareados – Casos e controles não são pareados.


PRÓS: • Fácil execução • Curta duração • Baixo custo • Fácil de repetir • Permite o acompanhamento de doenças raras • Permite a análise de vários fatores de risco CONTRAS: • Dificuldade para formar um grupo controle aceitável • Para enfermidades raras, não pode-se escolher os indivíduos

aleatoriamente, escolhe-se os que existem e aceitam participar do estudo

• A documentação é incompleta • Não é conveniente quando o diagnóstico não é preciso • Vieses (na escolha dos participantes do estudo)


• As etapas da pesquisa ficam sob um controle maior do investigador. O pesquisador manipula o fator de exposição, a intervenção (ex: introdução de esquema terapêutico para investigar o efeito dessa ação).

• Estudos Intervencionais em humanos: Ensaios Clínicos.

Estudos de Intervenção

• Amostras - grupo tratado com o esquema terapêutico em estudo e outro grupo tratado com placebo ou tratamento já consagrado.

• NÃO CONTROLADOS - A introdução e qualquer intervenção em saúde pública pode considerar-se um teste experimental dos nossos conhecimentos sobre a enfermidade. A vacinação da população que origina uma diminuição considerável da incidência de uma enfermidade, constitui uma experiência que verifica a eficácia da vacina, a organização da vacinação etc. Não seleciona-se os indivíduos; tomam parte da experiência todos que desejam.

• CONTROLADOS – Ensaios Clínicos Randomizados (Padrão de referência) ou Não Randomizados (a cargo do médico atendente; viés da indicação do tratamento)

Ensaios Clínicos

Estudo prospectivo, experimental. Comparação do valor de uma intervenção entre um grupo e um controle.

• Ensaio clínico simples-cego - somente os participantes desconhecem a qual grupo pertencem.

• Ensaio clínico duplo-cego - nem os participantes nem os pesquisadores sabem quem pertence a qual grupo.

• Ensaio clínico triplo-cego - além dos participantes e dos pesquisadores clínicos, outros profissionais que procederão a análise de exames de diagnóstico e acompanhamento também desconhecem quem pertence a qual grupo.

Ensaio Clínico Randomizado

FASE I - Ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem. • Determinar dose aceitável da droga • Avaliar segurança • Voluntários FASE II - Ensaio de pequena escala para investigação da eficácia e segurança da droga. • Estudo piloto de eficácia • 100 – 200 pacientes FASE III - Avaliação em larga escala • Comparação em larga escala com os tratamentos

padrões disponíveis FASE IV - Vigilância pós-comercialização


• Eficácia: Funcionamento em condições ideais

• Efetividade: Funcionamento em condições reais

• Eficiência: Custo-benefício


estudos epidemiológicos e medidas de associação

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