medidas de associação - edisciplinas.usp.br
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Medidas de Associação
Ana Paula Sayuri Sato
Universidade de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública
Departamento de Epidemiologia
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2
Objetivos
• Razão de Prevalência
• Risco Relativo
• Odds Ratio (não pareado e pareado)
• Risco atribuível e Proporção RA (RR>1) • Entre expostos • Na população
• Fração de prevenção (RR<1)
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Como medir associação?
• Probabilidade de ter a doença
Prevalência
• Probabilidade de desenvolver a doença (Risco)
Incidência
• O que comparar?
• Desfecho entre: Exposto vs Não exposto
• Exposição entre: Doente vs Não doente
Contrafactual
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• EXPOSIÇÃO e DESFECHO
• Tabagismo e Ca Pulmão
• Nível socioeconômico e Tuberculose
• Uso do medicamento Y e Doença Z
Medidas de Associação
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Medida de ocorrência:
Prevalência Casos existentes da doença
Casos existentes da doença
População
Medida de associação:
Razão de Prevalência (RP)
RP= Prevalência expostos
Prevalência não expostos
Medidas de Associação
Não mede risco!!
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População Definida
Exposto com
doença
Exposto sem
doença
Não exposto
com doença
Não exposto
sem doença
Coleta de dados sobre exposição e doença
Estudos Transversais
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Prevalência da doença em expostos comparados
com não expostos
Prevalência da exposição em doentes e não
doentes
a c a b
a+b c+d a+c b+d
OU
vs vs
a b
d c
Expostos
Não
Expostos
Estudos Transversais
Doente Não Doente
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Medidas de Associação
Medida de risco absoluto:
Incidência Casos novos de um desfecho entre indivíduos expostos ao risco que não haviam apresentado a doença até o início do seguimento
Casos novos___ população sob risco Medida de Associação: Risco relativo (RR) Incidência Acumulada
RR= Incidência em expostos Incidência em não expostos
Razão de Taxas (rate ratio) densidade de incidência
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Exposto
Não
exposto
Doente Não Doente
a b a+b
c d c+d
Dados de estudos de coorte: tabela 2x2
Risco em exposto = a / a+b
Risco em não exposto= c / c+d
Total
RR
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Exposto
Não
exposto
Doente Não Doente
10 5 15
3 17 20
Dados de estudos de coorte: tabela 2x2
10 / 15
3/20
Total
RR 4,44
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Exposto
Não
exposto
Doente Não Doente
10 5 300
3 17 350
Dados de estudos de coorte: tabela 2x2
10 / 300
3/350
Pessoas-ano
Rate
Ratio
3,87
Densidade de incidência / taxa
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Medidas de Associação
Odds e Probabilidade (frequência)
Odds = Prob de que um evento ocorra Prob de que um evento não ocorra
Exemplo: Odds que dê 3 em um dado não viciado 1/6 ÷ 5/6 = 1/5 Odds ratio: em estudos de caso-controle estima o RR regressão logística estudos de coorte
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Exemplos
Doente Não doente Total
Expostos 35 15 50
Não exposto 65 85 150
Total 100 100 200
OR= 35/65 = 3,05
15/85
a
c
b
d
OR= a/c= axd
b/d bxc
Odds da exp entre doentes:
_a_
a+c
_c_
a+c
Odds ñ doente:_b_
b+d
_d_
b+d
a+c b+d
a+b
c+d
Estudo de caso-controle
Razão dos produtos cruzados EVITE
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Exemplos
Doente Não doente Total
Expostos 35 15 50
Não exposto 65 85 150
Total 100 100 200
OR= 3,05
a
c
b
d
Odds da doença entre expostos:
_a_
a+b
_b_
a+b
Odds da doença ente não expostos:
_c_
c+d
_d_
c+d
a+c b+d
a+b
c+d Estudo de coorte
OR= 35/15
65/85
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Reação local (desfecho)
Grupo N Presença Ausência Probabilidade Odds
Vacina 2570 650 1920 650/2570 =
0,253
650/(2570-650)
=0,3385
Placebo 2410 170 2240 170/2410 =
0,0705
170/(2410-170)
= 0,0759
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Medidas de Associação
Odds Ratio - Estudo caso-controle: estimativa do RR - Doença rara
Doentes Não doentes Total
Exposto 200 9800 10000
Não exposto 100 9900 10000
Total 300 19700 20000
RR= 200/10000 = 2
100/10000
OR= 200/100 = 2,01
9800/9900
Coorte
Caso-controle
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Medidas de Associação
Odds Ratio - Estudo caso-controle: estimativa do RR - Doença frequente
Doentes Não doentes Total
Exposto 50 50 100
Não exposto 25 75 100
Total 75 125 200
RR= 50/100= 2,0
25/100
OR= 50/25= 3,0
50/75
Coorte
Caso-controle
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Medidas de Associação
Odds Ratio
Doentes Não doentes Total
Não exposto 275 355 630
Exposto 325 245 570
Total 600 600 12000
OR= 275 x 245= 67375 = 0,6
325 x 355 115375 Odds doente:__325_
__600___ = 1,18
__275_
600
Odds ñ doente:_245_
__600___ = 0,69
_355_
600
OR= 1,7
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Interpretação
1
0 2 3 4 5 6
Proteção Risco
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RR/ OR = 1,0
Não há associação
RR / OR >1
Associação positiva
Aumento do risco/chance
RR / OR < 1
Associação negativa
Diminuição do risco/chance / Proteção
Interpretação
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Exposição População Casos Incidência
(%) RR
HIV +
215
8
3,7
11
HIV - 298 1 0,3
A infecção por HIV aumenta o risco de desenvolvimento de TB entre usuários
de drogas?
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População Casos Incidência
a1 Alta N1 I1
c Não exposto Nne Ine
sob risco Nível de
exposição
a2 Média N2 I2
a3 Baixa N3 I3
Vários níveis de exposição
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População Casos Incidência RR
a1 Alta N1 I1
c Não exposto Nne Iue
sob risco
Nível de
exposição
a2 Média N2 I2
a3 Baixa N3 I3
RR1
RR2
RR3
Referência
Vários níveis de exposição
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Cigarettes
smoked/d
Person-years
at risk
Cases Rate per
1000 p-y
Rate
ratio
> 25 25,100 57 2.27 32.4
15 - 24 38,900 54 1.39 19.8
1 - 14 38,600 22 0.57 8.1
none 42,800 3 0.07 Ref.
Tobacco smoking and lung cancer, England & Wales, 1951
Source: Doll & Hill
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MENEZES, Ana MB et al. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago atribuível ao fumo. Rev. Saúde
Pública [online]. 2002, vol.36, n.2, pp. 129-134. ISSN 0034-8910.
![Page 26: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/26.jpg)
MENEZES, Ana MB et al. Risco de câncer de pulmão, laringe e esôfago atribuível ao fumo. Rev. Saúde
Pública [online]. 2002, vol.36, n.2, pp. 129-134. ISSN 0034-8910.
![Page 27: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/27.jpg)
• Pode-se examinar múltiplos desfechos de uma única exposição
População Desfecho 1 Desfecho 2 Desfecho 3
Exposto Ne Ie1 Ie2 Ie3
Não exposto Nne Ine1 Ine2 Ine3
RR1 RR2 RR3
Estudos de coorte
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Pareamento
Estudos de caso-controle pareados
• Objetivo do Pareamento: Comparabilidade entre casos e controles, independente das variáveis de confusão
• Técnica: Para cada caso, escolher um controle sem a doença em questão, da mesma idade, do mesmo serviço, do mesmo sexo, etc...
• Limitação
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Par Caso Controle
1 Fumante Não-fumante
2 Fumante Não-fumante
3 Não-fumante Fumante
4 Fumante Não-fumante
5 Não-fumante Não-fumante
6 Não-fumante Não-fumante
7 Não-fumante Fumante
8 Fumante Não-fumante
9 Não-fumante Não-fumante
10 Fumante Fumante
Pareamento (sexo e idade)
Pares Casos
Fumantes Não Fumantes
Controles Fumantes
Não Fumantes
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Casos
Pares Fumantes Não Fumantes
Controles Fumantes
Não Fumantes 4
Par Caso Controle
1 Fumante Não-fumante
2 Fumante Não-fumante
3 Não-fumante Fumante
4 Fumante Não-fumante
5 Não-fumante Não-fumante
6 Não-fumante Não-fumante
7 Não-fumante Fumante
8 Fumante Não-fumante
9 Não-fumante Não-fumante
10 Fumante Fumante
![Page 31: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/31.jpg)
Casos
Pares Fumantes Não Fumantes
Controles Fumantes 2
Não Fumantes 4
Par Caso Controle
1 Fumante Não-fumante
2 Fumante Não-fumante
3 Não-fumante Fumante
4 Fumante Não-fumante
5 Não-fumante Não-fumante
6 Não-fumante Não-fumante
7 Não-fumante Fumante
8 Fumante Não-fumante
9 Não-fumante Não-fumante
10 Fumante Fumante
![Page 32: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/32.jpg)
Casos
Pares Fumantes Não Fumantes
Controles Fumantes 2
Não Fumantes 4 3
Par Caso Controle
1 Fumante Não-fumante
2 Fumante Não-fumante
3 Não-fumante Fumante
4 Fumante Não-fumante
5 Não-fumante Não-fumante
6 Não-fumante Não-fumante
7 Não-fumante Fumante
8 Fumante Não-fumante
9 Não-fumante Não-fumante
10 Fumante Fumante
![Page 33: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/33.jpg)
Casos
Pares Fumantes Não Fumantes
Controles Fumantes 1 2
Não Fumantes 4 3
Par Caso Controle
1 Fumante Não-fumante
2 Fumante Não-fumante
3 Não-fumante Fumante
4 Fumante Não-fumante
5 Não-fumante Não-fumante
6 Não-fumante Não-fumante
7 Não-fumante Fumante
8 Fumante Não-fumante
9 Não-fumante Não-fumante
10 Fumante Fumante
![Page 34: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/34.jpg)
Casos
Pares Fumantes Não Fumantes
Controles Fumantes 1 2
Não Fumantes 4 3
Pareamento
Odds Ratio para estudos caso-controle pareados
OR= N. pares Ca(+)/Co(-) = 4/2 = 2,0
N. pares Ca(-)/Co(+)
A favor da hipótese
Contra a hipótese
![Page 35: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/35.jpg)
35
Contexto
• Você está responsável por uma campanha de promoção à “Prevenção de mortes relacionadas ao automóvel”
• Orçamento limitado melhor medida para redução de mortes
• Evidência: estudo de coorte retrospectiva: “Causas de mortes relacionadas com automóvel”
![Page 36: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/36.jpg)
36
Risco Relativo
• Melhor redução de mortes?
• Evitar beber & dirigir?
• Evitar o excesso de velocidade?
RR
Dirigir em excesso de velocidade 5
Dirigir embriagado 11
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37
Risco Relativo
0,000005
0,000001
0,5
0,1
Inc(exposto)
Inc (não exposto)
RR = 5,0
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38
Medidas de impacto
-Fornecer informações sobre o impacto de uma exposição na saúde pública
-Contribuição de uma exposição à frequência de doenças
• Risco atribuível (RA) (RR>1)
• Risco atribuível entre expostos (RA)
• Risco atribuível na população (RAP)
• Fração de prevenção entre expostos (FP) (RR<1)
Potencial de Prevenção
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39
Risco Atribuível(RA) (Diferença de risco)
• Quantifica a carga da doença no grupo exposto atribuível à exposição, em termos absolutos
RA = Ince – Incne
• Responde:
• Qual é o risco atribuível à exposição?
• Qual é o excesso de risco devido à exposição?
• “exposição desfecho”
(RR>1)
![Page 40: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/40.jpg)
40
RA = Ince – Incne
Desfecho
a
c d
sim não
exposto
não
exposto
b
Risco atribuível=
a
a+b
c
c+d
a+b
c+d
a
a+b
c
c+d -
Risco atribuível = Re – risco "basal“
= Ince
= Incne
Risco Atribuível(RA)
![Page 41: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/41.jpg)
• Risco Atribuível (RA)
Medidas de Impacto
Excesso de risco
atribuível à exposição
Incidência em
expostos
Incidência em
não expostos
Gordis, 2008
![Page 42: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/42.jpg)
Quantidade da incidência da doença que pode ser atribuída a uma exposição específica
e que poderia ser prevenida na ausência da exposição.
![Page 43: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/43.jpg)
43
RA Velocidade
Morte
Sim Não Inc RR RA
Excesso
de
velo
cid
ad
e
Sim 100 1900 2000 0,05
5 0,04
Não 80 7920 8000 0,01
180 9820 10000
RA (velocidade) = 0,05 – 0,01 = 0,04
“Dirigir em alta velocidade aumenta o risco de morte em 0,04.
40 de 1.000 motoristas que dirigem em excesso de velocidade morrem a
mais que o nível basal, por estarem em excesso de velocidade“
pop 2.000: 80 mortes
![Page 44: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/44.jpg)
44
Risco
0,01
0,05
Risco de morrer
pela velocidade
Risco de morte por
condução abaixo
do limite de
velocidade
Qual é o excesso de risco de morrer causado
pela exposição “velocidade excessiva“ ?
Excesso de
risco?
exposição: velocidade
0,00
Risco Atribuível (RA)
![Page 45: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/45.jpg)
45
RA Digirir embriagado
Morte
Sim Não Inc RR RA
Dir
igir
em
bri
ag
ad
o
Sim 45 255 300 0,15
11 0,14
Não 135 9565 9700 0,01
180 9820 10000
RA (dirigir embr.) = 0,15 – 0,01 = 0,14
“Dirigir embriagado aumenta o risco de morte em 0,14.
140 de 1.000 motoristas embriagados morrem em excesso ao nível
basal, por estarem embriagados „ pop 300 42
![Page 46: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/46.jpg)
46
Medida Excesso de velocidade
Dirigir embriagado
Risco relativo 5 11
Risco atribuível 0,04 0,14
![Page 47: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/47.jpg)
47
Proporção de risco atribuível (%RA) (Fração atribuível)
• Risco atribuível expresso como percentual do risco na população exposta
• Proporção da doença entre expostos que:
• Pode ser atribuída à exposição
• Poderia ser prevenida ao retirar a exposição
• Para os expostos (E),
não para o total da população (E+NE)
![Page 48: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/48.jpg)
• Risco Atribuível (RA)
Medidas de Impacto
%?
Incidência em
expostos
Incidência em
não expostos
Gordis, 2008
100%
![Page 49: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/49.jpg)
Proporção de risco atribuível
Inc (exposto) - Inc (não exposto)
Inc (exposto) x 100
(RR>1)
%RA =
Qual é % da doença/morte, entre expostos,
pode ser atribuída à exposição e poderia ser
prevenida pela eliminação do mesmo?
![Page 50: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/50.jpg)
50
%RA Excesso de velocidade
Morte
Sim Não Inc %RA
Excesso
de
velo
cid
ad
e
Sim 100 1900 2000 0,05 0,05-0,01
= 80%
Não 80 7920 8000 0,01 0,05
180 9820 10000
%RA (excesso velocidade) = 80%
“Das pessoas que morreram ao dirigir em excesso de velocidade, 80%
morreram devido ao excesso de velocidade".
pop 2.000: 80 mortes 80/100
![Page 51: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/51.jpg)
51
%RA Dirigir embriagado
Morte
Sim Não Inc %RA
Dir
igia
em
bri
ag
ad
o
Sim 45 255 300 0,15 0,15-0,01
= 93%
Não 135 9565 9700 0,01 0,15
180 9820 10000
%RA (Dirigir embriagado) = 93%
“Das pessoas que morreram ao dirigir embriagadas, 93% morreram
porque estavam embriagadas.“
pop 300: 42 mortes 42/45
![Page 52: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/52.jpg)
52
Medida Excesso de velocidade
Dirigir embriagado
Risco relativo 5 11
Risco atribuível 0,04 0,14
% Risco atribuível (E) 80% 93%
![Page 53: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/53.jpg)
53
Inc (exposto) - Inc (não exposto)
Inc (exposto) x 100
RR > 1
%RA =
Inc (exposto) Inc (não exposto)
Inc (exposto) Inc (exposto) = - x 100
1
RR = 1 - x 100
RR - 1
RR = x 100
Proporção de risco atribuível
![Page 54: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/54.jpg)
54
RA & %RA em estudos de caso-controle
• Não há estimativas diretas de INCIDÊNCIA em estudo caso-controle
• RA(diferença de risco) e %RA IMPOSSÍVEL!
• Se OR é uma estimativa do RR
RR - 1
RR %RA = x 100
?
Inc (exposto) - Inc (não exposto)
Inc (exposto) x 100 %RA =
![Page 55: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/55.jpg)
55
RA & %RA em estudos de caso-controle
• Não há estimativas diretas de INCIDÊNCIA em estudo caso-controle
• RA(diferença de risco) e %RA IMPOSSÍVEL!
RR - 1
RR %RA = x 100 ?
Odds Ratio - 1
Odds Ratio %RA = x 100
![Page 56: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/56.jpg)
Se toda a incidência da doença fosse resultado de um fator único
• RA = Inc e – Inc ne
• RA = 1 – 0 = 1
• %RA = 100%
• Raro
![Page 57: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/57.jpg)
Risco Atribuível na População Total
RAP= Inc (total pop) - Inc (não exposto)
Qual é a “quantidade” de incidência da doença
na população total (E+NE) que pode ser
atribuída a uma exposição específica?
(RR>1)
![Page 58: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/58.jpg)
• Risco Atribuível (RA)
Excesso de risco
atribuível à exposição
entre expostos
Incidência em
expostos Incidência em
não expostos
Incidência na
população
(E+NE)
Excesso de risco
atribuível à exposição
na pop total
Risco Atribuível na População Total
![Page 59: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/59.jpg)
59
Proporção de RA populacional (%RAP)
• Proporção de casos na população total
atribuível à exposição
• Proporção de doença na população total que
poderia ser prevenida se o fator de risco
fosse eliminado
• Determina exposições relevantes para a
saúde pública na comunidade
• Somente usada se “exposição desfecho”
![Page 60: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/60.jpg)
60
Proporção de RA populacional (%RAP)
Inc (total pop) - Inc (não exposto)
Inc(total pop) x 100 %RAP =
(RR>1)
![Page 61: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/61.jpg)
61
Inc (total pop) - Inc (não exposto)
Inc(total pop) x 100 %RAP =
p (RR - 1)
p (RR - 1) +1 x 100 %RAP =
p = prev da exposição na população
Proporção de RA populacional (%RAP)
Formula de Levin
![Page 62: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/62.jpg)
Fórmula de Levin
Prevalência da exposição na pop alvo p
Incidência da doença em expostos Ie
Incidência da doença em não expostos Ine
Incidência da doença na pop alvo Ipop
Ipop = [Ie x p] +[Ine x (1-p)]
%RA = (Ipop – Ine) x100
Ipop
%RA = {[Ie x p] +[Ine x (1-p)]– Ine} x100
[Ie x p] +[Ine x (1-p)]
%RA = {[Ie x p] +[Ine –Ine x p]– Ine} x100
[Ie x p] +[Ine –Ine x p]
%RA = [Ie x p] –Ine x p] ____ x100
[Ie x p]–Ine x p] +Ine
%RA = p (Ie –Ine) ____ x100
p (Ie –Ine) +Ine
÷Ine
÷Ine
%RA = p (RR – 1) ____ x100
p (RR – 1) +1
-Não tenho incidência
da doença na pop
-Tenho a prevalência
da exposição na pop
![Page 63: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/63.jpg)
63
%RAP Excesso de velocidade
Morte
Sim Não Incidência
Excesso
de
velo
cid
ad
e
Sim 100 1900 2000 0,050
Não 80 7920 8000 0,010
180 9820 10000 0,018
Inc (total) - Inc (não exposto)
Inc(total)
RAP% = = = 0,44 0,018 – 0,01
0,018
= 44%
Risco total na população
Risco em não expostos
![Page 64: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/64.jpg)
%RAP Excesso de velocidade
Morte
Sim Não Incidência
Excesso
de
velo
cid
ad
e
Sim 100 1900 0,050
Não 80 7920 0,010 Risco em não expostos
p (RR - 1)
p (RR - 1) +1
x 100 %RAP =
p = prev da exposição na população = 20%
RR=5
0,2 (5-1) = 0,8 = 44%
0,2(5-1) + 1 1,8
![Page 65: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/65.jpg)
• Risco Atribuível (RA)
Excesso de risco
atribuível à exposição
Incidência em
expostos Incidência em
não expostos
Incidência na
população
![Page 66: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/66.jpg)
66
RAP(%) Dirigir embriagado
Morte
Sim Não Incidência
Dir
ige
em
bri
ag
ad
o
Sim 45 255 300 0,150
Não 135 9565 9700 0,014
180 9820 10000 0,018
Inc (total) - Inc (não exposto)
Inc (total) RAP = = = 0,22
0,018 – 0,014
0,018
= 22%
Risco no total da população
Risco em não exposto
![Page 67: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/67.jpg)
RAP(%) Dirigir embriagado
Morte
Sim Não Incidência
Dir
ige
em
bri
ag
ad
o
Sim 45 255 0,150
Não 135 9565 0,014 Risco em não exposto
p (RR - 1)
p (RR - 1) +1
x 100 %RAP =
p = prev da exposição na população = 3%
RR= 11
0,03 (11-1) = 0,3 ≈ 22%
0,03(11-1) + 1 1,3
![Page 68: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/68.jpg)
68
Medida Excesso de Velocidade
Dirigir embriagado
Risco Relativo 5 11
Risco atribuível 0,04 0,14
%Risco atribuível 80% 93%
%Risco atribuível pop 44% 22%
% motoristas com fatores de risco na pop
20% 3%
• Melhor na redução de mortes:
• Prevenção de dirigir embriagado ou excesso de velocidade?
![Page 69: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/69.jpg)
RAP(%) segundo RR em vários níveis de exposição entre casos
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Risco Relativo
P
Fra
ção a
trib
uív
el popula
cio
nal Prev 10%
Prev 25%
Prev 50%
Prev 75% Prev 100% (Fr atr Exp)
![Page 70: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/70.jpg)
• Há mais morte e invalidez de exposição frequentes com riscos mais baixos
• do que a exposições raras com maiores riscos
• Exemplos:
Mais pessoas morrem de pressão arterial ligeiramente elevada (comum) do que de pressão arterial muito elevada (raro)
Mais pessoas adquirem vírus da hepatite C de injeção inseguras (exposição comum, de menor risco) do que a partir de produtos de sangue contaminado (exposição raro, de alto risco)
![Page 71: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/71.jpg)
71
RAP(%) em Estudos Caso-Controle
• Proporção de controles expostos ≈ proporção da população exposta
RAP = Pcontroles (OR – 1)
x 100 Pcontroles (OR – 1) + 1
Pcontroles = Prev exposição nos controles
![Page 72: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/72.jpg)
No grupo exposto Na população total
Incidência atribuível à
exposição
Inc. exposto
-
Inc. não exposto
Inc. total pop
-
Inc. não exposto
Proporção de incidência
atribuível à exposição
Inc. exposto
-
Inc. não exposto
Inc. expostos
Inc. total pop
-
Inc. não exposto
Inc. total pop
Risco Atribuível
Gordis, 2008
![Page 73: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/73.jpg)
73
Medida Significado Questão respondida
RR, OR Força de associação (entre a exposição e o desfecho)
Relações etiológicas
A exposição é associada ao risco de adoecer/desfecho?
RA Excesso de risco da exposição (em termos absolutos)
Qual é a diferença de risco entre expostos e não expostos?
RA(%) Proporção de risco dos expostos atribuível à exposição, potencial prevenção nos expostos
Clínico
Qual a proporção de doença entre os expostos é provavelmente devido à exposição?
RAPop (%)
Proporção de risco na população atribuível à exposição, potencial prevenção na população,
Saúde Pública
Qual a proporção de doença na população é provavelmente devido à exposição?
![Page 74: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/74.jpg)
Se eu retirasse a exposição (tabaco) em qual doença
haveria maior redução de número de mortes?
Entre expostos
![Page 75: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/75.jpg)
Verdadeiro ou falso?
• O risco relativo de cancer de pulmão e tabagismo é 9
• Portanto, se ninguém fumasse, a incidência do câncer de pulmão seria nove vezes mais baixa do que é atualmente
Falso Medidas de associação não são medidas de impacto.
A prevalência de tabagismo na população também é importante!
![Page 76: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/76.jpg)
76
Medidas de impacto
-Fornecer informações sobre o impacto de uma exposição na saúde pública
-Contribuição de uma exposição à frequência de doenças
• Risco atribuível (RA) (RR>1)
• Risco atribuível entre expostos (RA)
• Risco atribuível na população (RAP)
• Fração de prevenção entre expostos (FP) (RR<1)
Potencial de Prevenção
![Page 77: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/77.jpg)
77
• Exposição associada à diminuição do risco
• Quando RR < 1, exposição é protetora
• Proporção de casos que teriam ocorrido se a exposição não estivesse presente
(RR<1)
![Page 78: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/78.jpg)
A diferença aritmética absoluta das incidências de eventos
entre grupos não expostos e expostos
Incidência em Não expostos – Incidência em Expostos
Redução do Risco Absoluto (RRA)
≠ Risco atribuível
(RR<1)
![Page 79: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/79.jpg)
• Risco Atribuível (RA)
Excesso de risco
prevenido pela
exposição
Incidência em
expostos
Incidência em
não expostos
Gordis, 2008
(RR<1)
![Page 80: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/80.jpg)
Redução do Risco Relativo (RRR)
Fração de prevenção / Eficácia / Efetividade
A redução proporcional em incidência de eventos
entre grupos não expostos e expostos:
Incidência em não tratados - Incidência em tratados
Incidência em não tratados
≠Fração de Risco Atribuível
(RR<1)
![Page 81: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/81.jpg)
81
• RR < 1 exposição/fator protetor
• Proporção de casos que foram prevenidos devido à exposição
Inc (não exposto) - Inc (exposto)
Inc (não exposto)
Fração de prevenção (FP)
FP =
Inc (não exposto) Inc (exposto)
Inc (não exposto) Inc ( não exposto) FP = -
FP = 1 - RR
(RR<1)
![Page 82: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/82.jpg)
82
Eficácia de vacinas
Pop. Casos Casos
/100.000
Vacinados 200.000 100 50
Não vacinados 300.000 600 200
Total 500.000
Inc (não exposto) - Inc (exposto)
Inc (não exposto) FP =
FP = 600/300.000 - 100/200.000
600/300.000 = 0,75
![Page 83: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/83.jpg)
Eficácia de vacinas
VE = 1 - RR = 1 – 0,28
= 72%
Status Pop. Casos Casos por
1.000 RR
Vacinados 301.545 150 0,49 0,28
Não vacinados 298.655 515 1,72 Ref.
Total 600.200 665 1,11
![Page 84: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Medidas de Associação - edisciplinas.usp.br](https://reader030.vdocuments.com.br/reader030/viewer/2022012614/619c25645bbe423ec4234da5/html5/thumbnails/86.jpg)
Gordis L. Epidemiology. W.B. Sauders Company, Philadelfia, 2009. Szklo M e Javier Nieto F. Epidemiology: Beyond the basics.
Gaithersburg, Aspen Publishers, Inc.; 2007.
Referências