medidas de associação-efeito teste de...
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Medidas de Associação-Efeito
Teste de significância
O método Epidemiológico – estudos descritivos
Epidemiologia descritiva: Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-doença
Hipertensão arterial
Qual a frequência de hipertensão?
O método Epidemiológico – estudos analíticosObservação da frequência e distribuição de um evento relacionado à
saúde-doença
Formulação de hipóteses : Existe associação entre tabagismo e hipertensão arterial.Tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular.
Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses
Tipos de estudo epidemiológico (adaptado de Almeida Fº, 2003)
Investigador Temporalidade População Tipo de estudo
Observacional Transversal Individual Estudo transversal
Agregado Estudo ecológico
Longitudinal Individual Estudo de coorte
Estudo caso-controle
Agregado Série temporal (ecológico)
Intervenção ou Experimental
Longitudinal Individual Ensaio clínico
Agregado Ensaio comunitário
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Introdução
l Para que servem medidas de associação e efeito em epidemiologia?
– Mensurar a magnitude da associação entre exposição (fator de risco) e desfecho (doença)
l Como são medidas?– razões, diferenças e ajuste de modelo
Introdução
l Para se inferir causalidade uma das questões a serem levadas em conta é a magnitude da associação (além da significância estatística, validade do estudo, confundimento, etc.)
l Efeito vs. Associação: l efeito à idéia de causal associação à idéia de concomitância
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Medidas de associação são comparaçõesmatemáticas
l Podem ser feitas em termos relativos ou absolutos
l Medidas relativas:l quantas vezes a ocorrência da doença é maior no grupo de expostos em relação
ao grupo de não expostosl Razão = 1 => não existe associação!
l Medidas absolutas:l quanto que a ocorrência de uma doença no grupo dos expostos excede em
relação ao grupo de não expostosl Diferença = 0 => não existe associação
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Medidas Relativas vs. Absolutas
l População A (exposta ao fator de risco): 10% de casos da doença
l População B (Não exposta ao fator): 5% de casos de doença
l Duas medidas de frequência comparadas -> combinadas em um único parâmetro que estima a associação entre exposição e doença.
Medida relativa:
10% / 5% = 2 (razão de risco)
A população A tem 2 x o risco da B
Medida absoluta:
10% - 5% = 5% (diferença de risco)
A população A tem 5% a mais de risco que a B
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Medidas Relativas
l Razão:u Medem a magnitude (força) da associaçãou Valor “nulo” = 1u Valores > 1 -- sugerem exposição seja fator de Riscou Valores < 1 -- sugerem exposição seja fator de Proteçãou Utilizadas na pesquisa etiológica de doenças
l Há 10 vezes mais CA de pulmão entre fumantes do que entre não fumantes.
l Taxa de mortalidade por CA gástrico em 1950 era 3 vezes maior do que a de 1980.
l O risco de baixo peso ao nascer foi 1,6 vezes maior em filhos de fumantes do que de não fumantes.
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Medidas de associação – A Tabela de Contingência
l Considerando exposição e doença eventos discretos e dicotômicos, expostos (E) e não expostos (NE), doentes (D) e não doentes (ND), podem ser apresentados em uma tabela -> Tabela de contingência
Tabela de contingência 2 x 2
Esta tabela será usada para auxiliar na explicação das medidas de associação
Doentes Não Doentes TotalExpostos a b a + bNão Expostos c d c + dTotal c + d b + d a + c + b + d
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Medidas de Associação do tipo Razão
1. Risco Relativo ou Razão de Riscos: RR
2. Razão de Chances ou Odds Ratio: OR
3. Razão de Taxas, Razão de Densidades de Incidência: RT
4. Razão de Prevalências: RP
5. Razão de Chances de Prevalência ou OR de Prevalência
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Risco Relativo
l Quanto é maior o risco de desenvolver a doença entre os expostos em relação aos não expostos
l Risco = incidência ou incidência acumuladal Risco nos expostos: IE = a / a+bl Risco nos não expostos: INE = c / c+d
l RR = IE / INE = (a / a+b) / (c / c+d)
Doentes (D) Não Doentes (ND) Total
Expostos (E) a b a + b
Não Expostos (NE) c d c + d
Total c + d b + d a+c+b+d
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Risco Relativo (exemplo 1)
l Coorte de mulheres avaliando se o uso de anticoncepcional oral (exposição) está associado com o risco de ter IAM em um período de 10 anos.
l IE = 23 / 327l INE = 133 / 2949l RR = (23/327) / (133/2949) = 1,6
l Interpretação: o risco de ter IAM entre mulheres que usam anticoncepcional oral é 1,6 vezes maior do que entre as mulheres que não usam. Usar anticoncepcional está associado a um risco 60% maior de ter IAM
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Risco Relativo (exemplo 2)
l Amamentar está associado a diarréia em bebês que se alimentam exclusivamente do leite materno?
l RR = 0,2
l O risco nos expostos é menor do que entre os não expostos, logo esta exposição é um fator de proteção.
l Aleitar exclusivamente no peito diminui o risco de desenvolver diarréia em 5x (1/RR), quando comparado aos que não o fazem.
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Razão de Chances (Odds Ratio)
l Se o objetivo é responder se a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não expostos, a medida de associação a ser estimada é a razão de chances (razão de produtos cruzados).
l Risco e Chance são conceitos diferentesl Ainda que a ideia de chance não seja tão intuitiva quanto a ideia de risco
ou taxa, o OR é uma medida de associação legítima que expressa a força da associação entre exposição e desfecho e pode ser utilizada como subsídio para a inferência causal
l Chance é uma medida do tipo razão, onde o numerador não está contido no denominador.
l Risco é uma medida de frequência tipo proporção, onde o numerador está contido no denominador (probabilidade).
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Razão de Chances (Odds Ratio)
l Chance de doença no grupo de expostos:
l Chance de doença no grupo de não expostos:
l Razão de Chances (OR):
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Razão de Chances (Odds Ratio)
l A Razão de Chances é muito útil para estudos de Caso Controle, pois as fórmulas para o cálculo do RR nãopodem ser aplicadas nestes estudos.
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Razão de Taxas (RT)
l Se o tempo livre de doença que cada indivíduo “contribuiu” é conhecido (pessoa-tempo), então pode-se estimar a taxa de incidência da doença (densidade de incidência).
l Quantas vezes a taxa de incidência foi maior no grupo de expostos em relação ao grupo de não expostos?
l RT = (26/6848) / (6/8384) = 3,8/0,7 = 5,43
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Razão de Taxas (RT)
l Considerando-se que a coorte é uma população fechada e a doença de interesse é de baixa frequência -> estimativas da RT, RR e ORserão bem próximas
l Uma vez que o numerador das três medidas de frequência é o mesmo (casos novos)
l E o denominador é:n Pessoas sob risco no início n Pessoa-tempo sob risco ao longo do período estudado n Pessoas ainda sob risco no final do período de observação
l Sendo a incidência muito pequena em ambos os grupos de exposição (ex. risco menor que 0,05), os denominadores destas medidas também serão aproximadamente iguais.
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Razão de Prevalências (RP)
l Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes podemos apenas estimar a proporção de doentes entre os expostos (PE) e entre os não expostos (PNE), e a razão de prevalências.
l A prevalência estimada nos estudos transversais é a prevalência pontual.
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Razão de Chances de Prevalência (OR)
l A interpretação do OR de prevalência, ou razão de chances de prevalência é a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto é, quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos
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Medidas de Associação
l Medidas Absolutas
l Diferença:
l mede o excesso de risco do grupo de E em relação ao NEl valor nulo= 0l negativo -> expostos adoecem menosl positivo -> expostos adoecem maisl Saúde Pública - redução do risco
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Medidas de Associação
l Diferenças:
l 10% do risco de uma criança filha de mãe soropositiva se infectar pelo HIV deve-se à amamentação.
(RE= 30% - RNE= 20%)
l A incidência de IAM em hipertensos é 0,018 (1,8%) e a de normotensos é 0,003 (0,3%), portanto o excesso de risco associado à exposição hipertensão é:
0,018 - 0,003 = 0,015 (1,5%)
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Medidas de Associação
l Diferenças:
l Risco Atribuível ou Diferença de Riscos: RA
l Risco Atribuível Proporcional ou Fração Etiológica nos expostos: RAP
l Redução Relativa do Risco ou Fração de prevenção nos expostos: RRR
l Número Necessário a Tratar: NNT
l Diferença entre Prevalências: DP
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Risco Atribuível ou Diferença de Riscos (RA)l O risco atribuível estima o excesso absoluto de risco associado a uma
dada exposição.
l O RA é a diferença entre a incidência (proporção ou taxa) do grupo de expostos em relação ao grupo não exposto.
l A incidência no grupo de não expostos estaria representando o risco de adoecer por outras causas que não a exposição em questão.
RA = IE – INE
l O nome ATRIBUÍVEL expressa a ideia de que, se a exposição fosse eliminada, o risco observado nesta população seria aquele que observamos nos não expostos. Portanto, este excesso de risco é dito atribuível à exposição.
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Risco Atribuível ou Diferença de Riscos (RA)l Exemplo: se o risco de adoecer nos expostos é 0,25 e nos não expostos
é 0,05, o RA=0,25 - 0,05 = 0,20
l Para cada 100 expostos, em média 25 adoecem e em 20 o adoecimento é atribuível à exposição.
l O RA só pode ser estimado quando o cálculo de incidência é possível.
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Risco Atribuível Proporcional (RAP) ou Fração Etiológica de Expostos
l É o RA expresso em percentual em relação à incidência no grupo de expostos, é o percentual de doença entre os expostos que é atribuível à exposição.
l Para o exemplo anterior, onde o risco de adoecer nos expostos é 0,25 e nos não expostos é 0,05, o RA=0,25 - 0,05 = 0,20 - tem-se que:
RAP=(0,25 - 0,05) / 0,25 = 0,80 (80%)
l Isto é, 80% do risco entre os expostos são atribuíveis à exposição
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Redução Relativa do Risco
l O RRR determina, em termos percentuais, que redução o tratamento provoca na ocorrência do desfecho no grupo tratado quando comparado com o grupo controle.
l Quando o RR é < 1, a exposição (ex. tratamento) é um fator de proteção.
RRR = (INE – IE) / (INE)
l RRR = Eficácia
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Número Necessário a Tratar
l O NNT informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento
l Assim, quanto melhor o tratamento, menor o NNT.
l NNT = 1 / (ICONTROLES – ITRATADOS)
l NNT = 1 / (INE – IE)
l NNT é um número entre 1 e ∞l Tanto a redução do risco relativo (RRR) quanto o número
necessário a tratar (NNT) são medidas muito utilizadas em estudos terapêuticos.
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Medidas de Associação Segundo os Desenhos de Estudo
l A razão de chances (OR) pode ser calculada em qualquer desenho de estudo
l Nos desenhos de estudo que permitem estimar a incidência da doença, como nos estudos de coorte, experimentais, podem ser estimados o risco relativo (razão de incidências acumuladas), a razão de taxas, o risco atribuível e o risco atribuível proporcional.
l Nos estudos seccionais, onde estima-se a prevalência. pode-se estimar a razão de prevalências e a diferença entre as prevalências
l As medidas de associação baseadas em razões (RR e OR) fornecem dados sobre a força da associação entre o fator em estudo e o desfecho, permitindo que se faça um julgamento sobre uma relação de causalidade.
l Assim, RR e OR são as medidas de escolha para estudarmos os possíveis determinates das doenças, sendo frequentemente utilizados em estudos de coorte e de caso-controle, respectivamente.
l Medidas como a RRR e o NNT auxiliam na avaliação de estudos de intervenção.
l Por outro lado, medidas como o risco atribuível e suas frações populacionais possuem uma perspectiva de saúde pública e planejamento de ações de saúde, uma vez que são fundamentais para que se possa avaliar qual o impacto de um fator de risco sobre uma população e quais as possíveis repercussões de sua remoção.
l Enfim, estas medidas de associação com suas características específicas são instrumentos essenciais para a realização de estudos epidemiológicos analíticos.
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Teste de Hipóteses: significância estatística
l Objetivo: Feita uma afirmação sobre determinada população, usualmente sobre o parâmetro desta, desejamos saber se os resultados provenientes de uma amostra contrariam ou não tal afirmação.
l O teste de hipóteses sobre um parâmetro de uma população é um método que permite verificar se os dados amostrais trazem evidências que apoiam ou não essa hipótese (estatística) formulada.
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