medidas de associaÇÃo e impacto - faculdade de medicina...

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO

Ana AzevedoServiço de Higiene e Epidemiologia

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Causas

Perito no tribunal => causa da doençaindividualmente

Notificação de => causa da doençaefeitos adversos individualmentede fármacos

Epidemiologia => exposição é uma causa de doença num sentido teórico

Medidas de associação e impacto

Um indivíduo pode estar exposto a um

determinado agente e desenvolver uma

doença sem que haja qualquer ligação

causal entre a exposição e a doença.

Medidas de associação e impacto

Medidas de efeito: contrastar a experiência dos expostos com o que teria acontecido a essasmesmas pessoas na ausência da exposição.

100 expostos 25 desenvolvem doença

Risco = 25%

Condições imaginárias...

os mesmos 100 indivíduos observados durante o mesmo ano nas mesmas condições excepto NÃO EXPOSTOS 10 desenvolvem doença

Risco = 10%

15% num ano reflecte o efeito da exposição

1 ano

1 ano

PRESSUPOSTO ESSENCIAL:

o risco nos expostos, se não estivessem expostos,

seria igual ao risco dos não expostos

Esta ideia deve orientar a selecção dos não expostos.

Surto de GE numa escolaComeu

(% doentes)Não comeu(% doentes)

Ovos 83 30

Arroz 76 67

Queijo 71 69

Salada de atum 78 50

Gelado 78 647 2

Medidas de associaçãoA

Comeu(% doentes)

BNão comeu(% doentes) A / B A - B

Ovos 83 30 2,77 53%

Arroz 76 67 1,13 9%

Queijo 71 69 1,03 2%

Salada deatum 78 50 1,56 28%

Gelado 78 64 1,21 14%

Risco relativo = razão de riscos

GE+ -

+ 83 17 100Ovos

- 30 70 100113 87 200

Re = 83 / 100 = 83%

Rne = 30 / 100 = 30%

RR = Re / Rne = 83 / 30 = 2,77

Risco relativo = razão de riscos

GE+ -

+ 83 17 100Ovos

- 30 70 100113 87 200

Re = 83 / 100 = 83%

Rne = 30 / 100 = 30%

RR = Re / Rne = 83 / 30 = 2,77

D NDE a b a+bNE c d c+d

a+c b+d

Re = a / (a+b)

Rne = c / (c+d)

RR = Re / Rne

Homens Mulheres

Taxa RR Taxa RR

JapãoFrançaCanadáGréciaHolandaDinamarcaPortugal

6450645670877300868189329168

11,001,101,131,341,381,42

3453353142415629475455325810

11,021,231,631,381,601,68

Taxa de mortalidade (/100 000/ano), 75-84 anos, 1994-97

RR = Te / Tne

Kesteloot H et al. Evolution of all-causes and cardiovascular mortality in the age-group 75-84 years in Europe during the period 1970-1996. Eur Heart J 2002;23:384-98

Risco relativo = razão de taxas

Casos Controlos

≥0,97 202 92 294WHR

<0,97 70 185 255

272 277 549

Incidência = ?

Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5

Estudos caso-controlo

Odds

Odds = P / (1 - P)

P = 1/4 => Odds = 1/3 = 0,333

P = 60% => Odds = 60/40 = 1,5

Odds

Se P for muito pequeno,Odds = P / (1 - P) ≅ P / 1 = P

P = 1/1000 => Odds = 1/999

P = 1/10 => Odds = 1/90,10 0,11

0,001 0,001001

Odds

Re = 83 / 100 => Oddse = 83 / 17

Rne = 30 / 100 => Oddsne = 30 / 70

GE+ -

+ 83 17 100Ovos

- 30 70 100113 87 200

RR = 83% / 30% = 2,77 => OR = (83/17)/(30/70) = 11,4

Odds ratio - baixo risco

D ND

E a b a + b

NE c d c + d

a + c b + d

RR = ≅ = OR

a aa+b bc c

c+d d

Odds ratio - baixo risco

Re = 8 / 100 => Oddse = 8 / 92

Rne = 3 / 100 => Oddsne = 3 / 97

GE+ -

+ 8 92 100Ovos

- 3 97 10011 189 200

RR = 8% / 3% = 2,7 => OR = (8/92)/(3/97) = 2,8

Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5

Casos Controlos

≥0,97 202 92 294WHR

<0,97 70 185 255

272 277 549

Prevalência ca (E) = 202 / 272 Prevalência contr (E) = 92 / 277

Odds ratio = Odds ca / Odds contr = = = 5,80202 / 70 202 x 185

92 / 185 70 x 92

Odds ca (E) = 202 / 70 Odds contr (E) = 92 / 185

= = = =a / b a d a / c a d

c / d b c b / d b c

Coorte Caso-controlo

Desenvolvedoença

Nãodesenvolve

doença Casos Controlos

E a b Hx E a b

NE c d S/ hx E c d

= =Odds Odds de E desenvolver dça Odds Odds de ca ter hx E

ratio Odds de NE desenvolver dça ratio Odds de contr ter hx E

Estudo transversal

Azevedo A, Machado AP, Barros H. Tobacco smoking among Portuguese high-school students. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:509-14

n Fumadores(%)

Odds ratio(IC 95%)

Escolaridade dos pais <4 4 5-12 >12

2678071304573

28,020,920,921,6

10,61 (0,40-0,94)0,57 (0,38-0,84)0,61 (0,39-0,95)

Família Nuclear Monoparental

2402528

20,427,0

11,27 (0,96-1,68)

Habitos tabágicos dos pais Não Só pai Só mãe Ambos

1340886185349

18,323,432,631,4

11,29 (1,00-1,66)1,88 (1,21-2,92)1,76 (1,26-2,48)

Medidas de impacto

Quanto da ocorrência (incidência) de doençapode ser atribuída a determinada exposição?

Quanto da ocorrência (incidência) de doençapodemos esperar prevenir caso se possaeliminar a exposição ao agente em causa?

Medidas de impacto

Expostos Não expostos

Ris

co

Medidas de impacto

Expostos Não expostos Expostos Não expostos

Riscode base

Ris

co

Medidas de impacto

0

10

20

30

40

50

60

Expostos Não expostos

Incidênciadevida àexposição

Incidênciade base

Medidas de impacto

Num estudo de coorte,

RA = TIe - Tine

RA = PIe - PIne

Boice JD, Monson RR. Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest.

J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

Exposição aradiação

Sim Não TotalCasos 41 15 56Pessoas-ano em risco 28 010 19 017 47 027Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 11,9

Risco atribuível nos expostos


RA = Te - Tne

= 14,6 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA

= 6,7 / 10 000PA



Em 10000 expostas-ano em risco há 6,7 casos atribuíveis à radiação

Medidas de impacto

Que proporção da ocorrência (incidência) de doençapode ser atribuída a determinada exposição?

Que proporção da ocorrência (incidência) de doença podemos esperar prevenir caso se possaeliminar a exposição ao agente em causa?

Medidas de impacto


RA% = (TIe - TIne) / Tie

RA% = (PIe - PIne) / PIe



Risco atribuível % nos expostos

RA% = (Te - Tne) / Te

= (6,7 / 10 000PA) / (14,6 / 10 000PA)

= 45,9%


Em cada 100 casos em expostas 45,9 são atribuíveis à radiação

Medidas de impacto

Numa sociedade onde ninguém estivesse estado expostoa tais radiações, mesmo que sejam responsáveis por

45,9% dos casos de cancro da mama que ocorrem nosexpostos, não se lhes poderia atribuir nenhum caso

Em termos populacionais, interessa uma medidaque exprima o excesso de incidência na população

total que é atribuível à exposição

(tanto maior quanto mais expostos houver)

Medidas de impacto


RAp = TIt - Tine

RAp = PIt - PIne



Risco atribuível populacional

RAp = Tt - Tne

= 11,9 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA

= 4 / 10 000PA


Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação




RAp = Tt - Tne

= 11,9 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA

= 4 / 10 000PA


Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação

Pe = 59,7%


Sim Não TotalCasos 410 15 425Pessoas-ano em risco 280 100 19 017 299 117

Taxa (casos/10 000 PA) 14,6 7,9 14,2


RAp = Tt - Tne

= 14,2 / 10 000PA - 7,9 / 10 000PA

= 6,3 / 10 000PA


Em 10000 pessoa-ano (e+ne) em risco há 6,3 casos atribuíveis à radiação

Pe = 93,6%

Medidas de impacto

It = Ie*Pe + Ine*(1-Pe)RAp = It - Ine

= Ie*Pe + Ine*(1-Pe) - Ine

= Ie*Pe + Ine - Ine*Pe - Ine

=(Ie - Ine) * Pe

= RA * Pe

Medidas de impacto

Podemos exprimir em proporção o excesso de casos atribuíveis à

exposição a nível de toda a população:

RAp% = (TIt - TIne) / Tit

RAp% = (PIt - PIne) / PIt



Risco atribuível populacional %

RAp% = (Tt - Tne) / Tt

= (4 / 10 000PA) / (11,9 / 10 000PA)

= 33,6%


Em cada 100 casos (e+ne) 33,6 são atribuíveis à radiação

RAe > RApporque o impacto de remover a exposição

será sempre maior para os expostos do quepara a população total (constituída por uma

mistura de expostos e não expostos).

Medidas de impacto

Se num estudo de coorte a distribuição dos participantes por categorias de exposição for arbitrária, devido ao modo como seleccionámos osparticipantes (ex: 200 expostos+200 não expostos), não faz sentido calcular o RAp…

Medidas de impacto

a não ser que saibamos de outra fonte qual a verdadeira prevalência da exposição.

Medidas de impacto

Se It for conhecida de outra fonte e a distribuiçãodos controlos por categorias de exposição for representativa da população:

It = Ie*Pe + Ine*Pne

It = Ine*OR*Pe + Ine*Pne

Estudos caso-controlo:

Ine = It / (OR*Pe + Pne)

Medidas de impactoEstudos caso-controlo:

RA% = (Ie - Ine) / Ie= (Ie / Ie) - (Ine / Ie)= 1 - (1/RR)= (RR - 1) / RR≅ (OR - 1) / OR

Medidas de impactoEstudos caso-controlo:

RAp% = [P(e)*(OR-1)] / [P(e)*(OR-1) + 1]

(fórmula proposta por Levin)

Algebricamente equivalente a [I(t) - I(ne)] / I(t)

Quando não podemos usar a prevalência daexposição nos controlos para estimar a prevalência da exposição na população:

RAp% = P(e)casos* [(OR - 1) / OR]

Medidas de impacto

Quando a exposição é protectora,

FP = (Ine - Ie) / Ine

que exprime a proporção de casos em nãoexpostos que poderia ser evitada pela exposição

exemplo: eficácia vacinal

•O RR mede a força da associação:

– avaliar causalidade

•Uma vez assumida a relação causal exposição/doença, o RA usa-se para medir o impacto previsível de intervenções no âmbito daSaúde Pública

•A magnitude do RR por si só não permite prevera magnitude do RA

Interpretação das medidas de efeito

Taxa de mortalidade (/100 000 PA)

CA pulmão Dça coronária

FNF

14010

669413

RRRA

14130/100 000/ano

1,6256/100 000/ano

R.Doll, R.Peto. Mortality in relation to smoking: Twenty years’observations on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525.

Interpretação das medidas de efeito

“ A large number of people exposed

to a small risk may generate many

more cases than a small number

exposed to a high risk.”

Geoffrey Rose

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