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ESTUDO BREATHE - I REGISTRO BRASILEIRO DE
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Este protocolo é confidencial e de propriedade intelectual do Departamento de Insuficiência
Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia. O uso de qualquer material não
publicado presente neste documento deve ser obrigatoriamente restrito ao destinatário para o
propósito acordado e não deve ser revelado a qualquer pessoa que não seja autorizada, sem o
consentimento por escrito da SBC.
Versão 5
Março de 2011
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Sumário
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 3
Insuficiência Cardíaca - Caracterização do Problema ........................................................ 3
Dados de registros internacionais de IC ............................................................................. 5
Comparações internacionais em IC .................................................................................... 5
Dados nacionais .................................................................................................................. 6
RACIONALIZAÇÃO DA PROPOSTA ........................................................................................... 7
OBJETIVOS .............................................................................................................................. 8
Objetivo geral ..................................................................................................................... 8
Objetivos específicos .......................................................................................................... 8
MÉTODOS ............................................................................................................................... 9
Delineamento ..................................................................................................................... 9
Seleção dos Hospitais ......................................................................................................... 9
Critérios de Inclusão e Exclusão ......................................................................................... 9
Identificação dos pacientes em cada hospital .................................................................. 10
Seguimento dos pacientes ............................................................................................... 10
Análise estatística prevista ............................................................................................... 10
Tamanho amostral ............................................................................................................ 11
Desfechos de Interesse ..................................................................................................... 11
Gerenciamento dos dados................................................................................................ 11
Formulário de coleta de dados (FCD/CRF) ....................................................................... 11
Sistema de entrada de dados ........................................................................................... 11
Formulário de Coleta de Dados ........................................................................................ 11
Sistema de Estudos Clínicos do IEP-HCor ......................................................................... 11
Controle de Qualidade dos Dados .................................................................................... 12
Organização do estudo ..................................................................................................... 12
Aspectos éticos ................................................................................................................. 12
Boas Práticas Clínicas ........................................................................................................ 12
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ....................................................... 13
Aprovação do Protocolo do Estudo .................................................................................. 13
Manutenção de registros ................................................................................................. 13
Confidencialidade ............................................................................................................. 13
Responsabilidade .............................................................................................................. 14
Exigências quanto aos documentos fonte ........................................................................ 14
Normas Administrativas ................................................................................................... 14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................. 16
ANEXO I ................................................................................................................................. 19
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INTRODUÇÃO
Insuficiência Cardíaca - Caracterização do Problema
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico,
definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica.1
A IC é uma das principais causas de mortalidade no Brasil e é responsável por um elevado
número de admissões hospitalares anuais (Dados do SUS, 2003). Nos Estados Unidos, IC afeta mais de 5 milhões de pessoas e surgem cerca de 550.000 novos casos anualmente2, sendo estimado que sua incidência atinja 10/1.000 pessoas após os 65 anos de idade.
O prognóstico da IC é reservado e diretamente relacionado à perda da capacidade
funcional. Dados do estudo de Framingham demonstraram uma sobrevida mediana após o diagnóstico de 1,7 anos para homens e 3,2 anos para mulheres. A alta mortalidade, morbidade e comprometimento da qualidade de vida relacionada com IC afeta principalmente os idosos. Apesar de observar-se um benefício consistente e significativo na sobrevida de pacientes com IC, através do uso de estratégias farmacológicas agressivas, a mortalidade anual dessa entidade continua elevada3-8. Nos estudos CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study)9 e PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)10, por exemplo, identificou-se uma proporção alta de pacientes com mortalidade anual superior a 30%. Em estudos mais recentes, a mortalidade dos pacientes em classe funcional III-IV após um ano de tratamento otimizado, incluindo o uso rotineiro de inibidores da enzima de conversão da angiotensina e betabloquedores, foi de aproximadamente 10-15%11. Embora estes valores sejam alentadores, tais taxas de mortalidade são ainda semelhantes aquelas observadas em muitas doenças neoplásicas.
No Brasil e no resto do mundo, são consistentes as evidências sobre a elevada taxa de
admissões hospitalares e visitas à emergência por intercorrências clínicas associadas à doença. Entre os pacientes com mais de 70 anos admitidos por IC, 60% são readmitidos em 90 dias12.
Estima-se que 1 milhão de admissões hospitalizações por ano tenham como diagnóstico inicial a IC e a previsão é que este número aumente nas próximas duas décadas13.
Diversos estudos concentraram-se na identificação de fatores associados com readmissões
freqüentes14,15. Os usualmente descritos na literatura internacional são a terapia inadequada, a falta de aderência ao tratamento, o isolamento social ou a piora da função cardíaca. Entretanto, em aproximadamente 30-40% dos casos não é possível identificar o motivo da descompensação clínica16. Com avanços das modalidades de tratamento no manejo da IC observa-se uma tendência de diminuição da mortalidade intra-hospitalar nos últimos 10 anos17. Apesar disso, a morbi-
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mortalidade em longo prazo permanece elevada e os pacientes normalmente tem significativo comprometimento da qualidade de vida18.
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Dados de registros internacionais de IC
Diversas iniciativas internacionais para o registro e acompanhamento de pacientes
internados com diagnóstico de IC foram estabelecidas na década de 90, e seus principais achados começam a estar disponíveis na literatura internacional. Em especial, o registro italiano de IC (Italian Network on Congestive Heart Failure ou IN-CHF), que foi estabelecido em 199519,20. Análises recentes desta coorte de pacientes, por exemplo, sugerem que a presença de bloqueio de ramo esquerdo e fibrilação atrial crônica sejam características clínicas com valor prognóstico independente para morbi-mortalidade após a alta hospitalar21.
Dados epidemiológicos do Registro Francês também estão disponíveis, apresentando delineamento, de forma geral, bastante semelhante22. Ambas coortes, entretanto, identificam grupos de pacientes que internam em clínicas e hospitais cardiológicos, o que pode não representar de forma fidedigna a prática clínica e o tipo de pacientes que procuram hospitais gerais. De qualquer forma, estas iniciativas buscam ilustrar características clínicas e estratégias de tratamento em ambientes “reais” do cotidiano médico, o que muitas vezes não pode ser extrapolado em análises de grandes ensaios clínicos.
Na coorte norte-americana (ADHERE, 2004) realizada com 105.388 pacientes
hospitalizados por IC, a média de idade foi de 72 anos sendo 52% do sexo feminino. As maiores comorbidades observadas foram: hipertensão (73%), doença arterial coronariana (57%), e diabetes (44%). Em 46% dos pacientes foi evidenciado leve ou ausência de comprometimento da função sistólica. O índice de mortalidade intra-hospitalar foi de 4% e a mediana de permanência hospitalar foi de 4,3 dias13.
No estudo EPICA, um registro epidemiológico da prevalência de IC que envolve centros de
atenção primária em Portugal. Médicos generalistas, selecionados de forma aleatória proporcionalmente a população de cada Distrito, avaliam e registram pacientes adultos com suspeita clínica de IC. A prevalência de IC em Portugal no ano de 1998, de acordo com esta análise, foi de 4,36% (intervalo de confiança de 95% de 3,7-5%). No estudo EPICA, a prevalência de IC aumenta exponencialmente com a idade, chegando a aproximadamente 16% em indivíduos com mais de 80 anos de idade23.
Comparações internacionais em IC
Diversos estudos internacionais já foram realizados comparando-se características e
práticas clínicas em pacientes com síndromes isquêmicas agudas, como as iniciativas do EUROASPIRE II e do estudo GRACE24-25. Estes registros nos mostram de forma consistente que a prevalência de fatores de risco cardiovascular e o uso de estratégias preventivas e de tratamento diferem de forma significativa em diferentes países europeus24, Norte Americanos, Sul-Americanos e Australianos25. Surpreendentemente, poucos são os trabalhos publicados na literatura internacional, especificamente delineados para comparação prospectiva e observacional de pacientes internados com IC descompensada. A maioria das análises sobre estratégias de tratamento de IC agudamente descompensada referem-se a sub-análises de grandes ensaios clínicos, o que limita em parte a sua extrapolação para a prática clínica rotineira. Mesmo assim, análises secundárias de diversos ensaios clínicos de pacientes com IC também sugerem que existam diferenças significativas nas doses e tipos de fármacos utilizados entre vários países
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estudados26,27. Estes achados foram observados apesar da semelhança considerável entre diferentes diretrizes para o manejo da IC28-30.
Stewart et al. publicaram recentemente uma comparação internacional de duas coortes de pacientes com IC internados na Austrália e Escócia31. Este estudo foi baseado em dados de dois ensaios clínicos com delineamentos similares e de intervenção com enfermeiras especialistas. De forma geral, os investigadores demonstraram características clínicas basais semelhantes (exceto por mais disfunção renal e comorbidades na Austrália), tratamento farmacológico e prognóstico também similares entre os países. A taxa livre de eventos em 3 meses depois da internação índice foi de 49% na Escócia e 55% na Austrália. Dados relativamente semelhantes foram descritos em comparações de duas coortes de pacientes com IC descompensada em hospitais terciários no Brasil e Estados Unidos, embora os desfechos clínicos intra-hospitalares e em curto prazo tenham diferido de forma substancial entre os 2 países32.
A recente publicação do EuroHeart Failure Survey é a maior contribuição contemporânea no conhecimento da epidemiologia e das características clínicas de pacientes com IC descompensada. Dados deste registro demonstram diversas diferenças substanciais na etiologia, prognóstico e tratamento de pacientes com IC de 115 hospitais de 24 países Europeus33,34. Por exemplo, identificaram-se variações importantes nos padrões de prescrição de fármacos rotineiramente utilizados no tratamento da síndrome. Especificamente, a taxa de uso de inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio atingiu 80% em apenas 1 país entre os 24 países avaliados, e ficou abaixo dos 60% em diversos hospitais34. Parte desta discrepância pode ser explicada pelos resultados do IMPROVEMENT of Heart Failure Programme, que demonstrou inconsistências significativas entre a percepção, entendimento e o tratamento de fato preconizado por médicos generalistas no cuidado de pacientes com IC em 15 países Europeus35.
Dados nacionais
O retrato mais abrangente da situação das internações por IC no Brasil pode ser obtido
através das análises dos registros do DATA-SUS, com as limitações inerentes de um banco de dados de caráter administrativo36. De forma geral, entretanto, fica claro que IC é uma causa muito freqüente de internação hospitalar (3,6% de todas as admissões e 37% das internações do aparelho circulatório no ano de 1997); além de acarretar altas taxas de mortalidade intra-hospitalar (6,4% em 1997). Naquele ano, os gastos despendidos exclusivamente com as internações por IC representavam 4,7% (ou aproximadamente 150 milhões de reais) do dinheiro gasto com admissões hospitalares no SUS. Dados atuais do DATA-SUS não demonstram alterações significativas no contexto nacional.
Diversos registros locais buscam de forma isolada retratar características clínicas de pacientes internados com IC em hospitais e comunidades brasileiras. De forma geral, a análise destes dados sugere que existam diferenças importantes na etiologia, nos fatores de descompensação, no tratamento e no prognóstico de pacientes com IC nas diferentes regiões brasileiras31,37,38.
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RACIONALIZAÇÃO DA PROPOSTA
Apesar dos fatores de morbi-mortalidade da IC nos Estados Unidos serem incontestáveis, os dados sobre as características clínicas destes pacientes, bem como o impacto da gestão sobre resultados durante a internação, permanecem inconsistentes e incompletos. Onde a maioria das informações são provenientes de estudo isolados e estudos clínicos que não necessariamente representam a população de pacientes hospitalizados por IC13.
No Brasil, são escassos os estudos que avaliam de forma compreensiva e prospectiva
características demográficas, clínicas e prognósticas de pacientes que são admitidos com diagnóstico clínico de IC. Iniciativas isoladas sugerem a existência de diferenças regionais significativas em diversas características dos pacientes que internam com IC no Brasil, mas estas comparações são metodologicamente limitadas por delineamentos e critérios de inclusão muitas vezes divergentes31,37,38. Dessa forma, o estabelecimento de um registro nacional que incorpore um grupo de hospitais públicos e privados representativos das diferentes regiões brasileiras poderá retratar de forma mais precisa quais pacientes internam com diagnóstico de IC, como estes pacientes são tratados em suas instituições e qual seu prognóstico em curto e longo prazo. Comparações regionais e internacionais também poderão ser viabilizadas por tal iniciativa. Neste contexto, a presente proposta permitirá que se documentem de forma sistemática características epidemiológico-clínicas da população brasileira que busca atendimento hospitalar, na rede pública ou privada, por IC, padrões de atendimento e indicadores de qualidade de saúde. No que se refere ao diagnóstico, prognóstico e tratamento da IC, os resultados dessa análise permitirão um planejamento mais adequado do aporte de recursos financeiros, pessoais e tecnológicos para a área da saúde, bem como o planejamento de medidas preventivas mais eficazes. A identificação de fatores de risco que predispõe a internação e re-internação hospitalar, por exemplo, pode justificar medidas simples de prevenção e auto-cuidado com a doença.
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OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar as características demográficas, clínicas, prognósticas, de pacientes admitidos com diagnóstico clínico de IC descompensada em um grupo de hospitais representativos das diferentes regiões brasileiras.
Objetivos específicos
1. Descrever as características clínicas de 1.200 pacientes admitidos com IC em hospitais brasileiro-acadêmicos e não acadêmicos distribuídos de acordo com a população adulta (> 18 anos) de cada região do país.
2. Descrever a mortalidade intra-hospitalar, em 90, 180 e 365 dias após a admissão hospitalar de 1.200 pacientes admitidos com IC em hospitais representativos das diferentes regiões brasileiras.
3. Descrever o índice e o motivo da re-internação hospitalar durante o período de seguimento.
4. Estabelecer um registro de dados nacional que permita a comparação de diversos parâmetros clínicos com registros internacionais de pacientes admitidos com IC descompensada.
5. Avaliar adesão a condutas baseadas em evidências (recomendadas por diretrizes). 6. Mensurar indicadores de qualidade do cuidado (Joint Comission on Acceditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) - Quality of Care Indicators).
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MÉTODOS
Delineamento
Estudo observacional transversal (registro) com seguimento longitudinal.
Seleção dos Hospitais
Os hospitais da rede pública e privada que participarão do Registro de Insuficiência Cardíaca Descompensada do DEIC serão escolhidos pela comissão de investigadores respeitando regras definidas a priori. Para cada uma das 05 Regiões do país será alocado um número fixo de instituições que participará do Registro. Cada hospital selecionado terá um coordenador institucional que se comprometerá a registrar em até 06 meses pacientes consecutivamente com diagnóstico clínico de IC.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Pacientes admitidos em hospitais da rede pública e privada com quadro clínico primariamente de IC definida serão estudados. Os critérios utilizados para diagnosticar IC são os descritos por Carlson e col., previamente validados e aplicados no nosso meio em estudos semelhante no passado (Tabela 2). Para inclusão no estudo os pacientes deverão ter um escore > 7, fechando o diagnóstico de IC definitiva.
Serão excluídos aqueles pacientes que foram submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio (angioplastia ou cirurgia) no último mês e pacientes que apresentam sinais de IC secundária a um quadro de sepse. Tabela 2. Critérios de Boston para IC: (Carlson e col.)
Critério Pontuação
I. História Dispnéia em repouso Ortopnéia Dispnéia paroxística noturna Dispnéia ao deambular Dispnéia ao subir escadas II. Exame Físico Alteração na freqüência cardíaca 91-110 bpm= 1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O 2 > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia Crepitantes pulmonares Basais > basais Sibilos Galope B3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar Edema intersticial alveolar
4 4 3 2 1
1-2
3
1 2 3 3
4 3
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Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico > 0.50 Linhas B de Kerley
3 3 2
TOTAL
Identificação dos pacientes em cada hospital
Cada coordenador institucional se comprometerá a registrar pacientes no período máximo de 6 meses. É fundamental que os pacientes registrados representem de forma fidedigna a população que é atendida em cada instituição. Dessa forma, os pacientes devem ser registrados, na medida da possibilidade logística local, de forma consecutiva, com busca ativa nos diferentes setores do Hospital (Sala de Emergência, Equipes de Medicina Interna e de Cardiologia e Unidades de Tratamento Intensivo). Uma instituição que, por exemplo, registrar apenas pacientes de Equipes de Cardiologia estará ilustrando de forma tendenciosa as características daquela amostra. Após a identificação, conforme os critérios de inclusão acima definidos, os pacientes serão convidados a participar no estudo e assinarão o termo de consentimento informado (ver Anexo I). Os investigadores locais então preencherão a Ficha de Registro Individual que estará disponível em endereço eletrônico, acessado através da página eletrônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Dúvidas no preenchimento poderão ser sanadas com o uso do dicionário de preenchimento ou por via eletrônica através da intranet. Serão coletados do prontuário dados demográficos, características da IC, outras doenças associadas e fármacos utilizados no manejo dos pacientes durante a internação. Sugere-se que os médicos que atendem os pacientes rotineiramente sejam informados em cada instituição, através de uma carta, dos objetivos do estudo, critérios de inclusão e exclusão e de como os pacientes serão arrolados. Deve ficar claro que o objetivo deste registro é exclusivamente descritivo, que não será influenciado, em hipótese alguma, o atendimento dos seus pacientes, e que as informações coletadas serão utilizadas de forma confidencial, apenas para fins de pesquisa.
Seguimento dos pacientes
Os pacientes serão contatados por telefone após 90, 180 e 365 dias da avaliação inicial para determinação da ocorrência de desfechos clínicos e readmissões hospitalares.
Análise estatística prevista
Variáveis quantitativas serão descritas por média e desvio-padrão na presença de distribuição normal ou mediana e amplitude interquartil na presença de distribuição assimétrica. As variáveis qualitativas serão apresentadas por freqüências absolutas (número de pacientes) e relativas (percentuais). Os desfechos, primários e secundários, serão descritos por percentual global considerando todos os centros e pelo percentual prescrito em cada centro e serão expressas por meio de proporções e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Caso haja grande variabilidade na prescrição, uma média ponderada pela variância em cada centro será gerada. Para os modelos de regressão, vamos relatar os Odds Ratios probabilidade [RP] (para regressão logística) ou a relação de risco [RR] (para a regressão de risco proporcional de Cox), o erro padrão correspondente, os intervalos de confiança de 95% e os valores-p associados. Vamos relatar os valores-p até 3 casas decimais com valores-p inferiores a 0,001 relatados como p<0,001. Em todos os testes, usaremos o nível de significância alfa bicaudal = 0,05. O exame de resíduos fornecerá uma avaliação das suposições de modelo para as análises de regressão. O teste Goodness-of-fit (teste de ajuste) dos modelos será realizado utilizando testes Hosmer-Lemeshov apropriados.
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Vamos realizar todas as análises usando Stata versão 10.0 (StataCorp. 2007. College Station, TX: StataCorp LP).
Tamanho amostral Na primeira fase do Registro Brasileiro de IC descompensada, está previsto a avaliação de 1.200 internações realizadas na rede pública e privada. A definição deste tamanho amostral permitirá identificar o objetivo primário descritivo - mortalidade hospitalar (demonstrar taxa de eventos), além de respeitar o arrolamento de outros registros internacionais. Como é o caso de outros registros, existe planejamento para que o Estudo BREATHE seja continuado após 12 meses, arrolando um número maior de pacientes, o que permitirá análises futuras e inferências sobre preditores independentes de eventos clínicos maiores.
Desfechos de Interesse
Desfecho Primário: Mortalidade total. Desfechos Secundários: É a proporção de pacientes que recebem intervenções com benefício comprovado demonstrado por diferentes indicadores de qualidade assistencial (por exemplo uso de inibidores da ECA em dose-alvo, uso de beta-bloqueadores em dose-alvo), re-internações por ICC, tempo de internação, mortalidade cardiovascular, morte súbita, qualidade de vida.
Gerenciamento dos dados
O DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia é responsável pelo gerenciamento dos dados do estudo, cujas informações serão coletadas por meio de Formulários de Coleta de Dados (FCD/ CRF) descritos com maior propriedade nos formulários.
Formulário de coleta de dados (FCD/CRF)
Os CRFs do estudo serão inteiramente preenchidos e enviados via rede Internet ou Web; a assinatura será eletrônica a partir do acesso com senha pessoal e intransferível. A cópia impressa do CRF poderá permanecer com investigador principal anexada como documento fonte e deverá ser assinada pelo investigador/coordenador responsável pela coleta dos dados ou outras pessoas (co-investigadores) e adequadamente autorizados pelo mesmo, por meio da tabela de delegações de tarefas.
Sistema de entrada de dados
O gerenciamento dos dados será realizado utilizando o Sistema EDC (Electronic Data Capture). Os CRFs são transcritos através de prontuário-Web e enviados para o centro coordenador central e incorporados em um banco de dados de validação.
Formulário de Coleta de Dados
Os CRFs do estudo serão inteiramente preenchidos e enviados via rede Internet ou Web; a assinatura será eletrônica a partir do acesso com senha pessoal e intransferível. A cópia impressa do CRF poderá permanecer com investigador principal anexada como documento fonte e deverá ser assinada pelo investigador/coordenador responsável pela coleta dos dados ou outras pessoas (co-investigadores) e adequadamente autorizados pelo mesmo, por meio da tabela de delegações de tarefas.
Sistema de Estudos Clínicos do IEP-HCor
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O gerenciamento dos dados será realizado utilizando o Sistema de Estudos Clínicos do IEP-HCor. Os CRFs são transcritos através de prontuário-Web e enviados para o centro coordenador central do IEP-HCor e incorporados em um banco de dados de validação.
Controle de Qualidade dos Dados
O controle de qualidade de dados do estudo se dará por variadas estratégias, a saber:
CRF eletrônico: Com o objetivo de prevenir dados incompletos, inconsistentes ou com valores não plausíveis do ponto de vista biológico;
Checagem central de dados – Será realizada análise estatística dos dados para verificação de possíveis inconsistências;
Monitoria presencial dos 5 centros com maior número de pacientes recrutados;
Sorteio aleatório de 20% dos centros para monitoria presencial.
Organização do estudo
O estudo será conduzido e coordenado pelo DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração (IEP-HCor). Investigadores Principais: Denílson Campos de Albuquerque e Otávio Berwanger.
Comitê Diretivo: Otávio Berwanger, Hélio Penna Guimarães, Alexandre Biasi Cavalcanti, Luiz
Henrique de Almeida Mota, Denílson Campos de Albuquerque, Ricardo Mourilhe Rocha, Fernando
Bacal, Carlos Alberto Dalprat Sousa.
Equipe do Centro Coordenador Nacional: Hélio Penna Guimarães, Uri Adrian Prync Flato, Karina
Normilio da Silva.
Propriedade Intelectual: DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Coordenação e Supervisão: DEIC e Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração (IEP-
HCor).
Aspectos éticos
Este projeto é considerado de mínimo risco, por se tratar de estudo com delineamento observacional, sem previsão de coletas de amostras de sangue. Todas as instituições que participarão deste Registro deverão submeter o presente protocolo para seus Comitês de Ética para aprovação antes do início da coleta de dados. Hospitais sem Comitês de Ética deverão submeter o presente protocolo para instituições vizinhas/adjacentes que possam realizar avaliações de protocolos de pesquisa.
Boas Práticas Clínicas
O estudo clínico descrito neste protocolo será conduzido de acordo com os princípios da revisão atual da Declaração de Helsinki e das Diretrizes de Boas Práticas Clínicas (ICH-GCP) em sua versão mais recente e da Resolução 196/96. O estudo será realizado obedecendo às exigências legais locais e regulatórias do Brasil.
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Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
O TCLE será obtido em ambiente privativo e confortável, sendo que, será disponibilizado ao paciente e seus familiares todo o tempo necessário para leitura e compreensão do mesmo, ficando os investigadores à disposição destes para prestar quaisquer esclarecimentos. Caso o sujeito de pesquisa ou seu responsável legal prefira, o membro da equipe autorizado a realizar a função de obtenção do consentimento, deverá ler o TCLE e explicar todos os termos descritos em linguagem leiga e acessível. Serão ser fornecidos tempo e oportunidade suficientes para que o sujeito de pesquisa ou ser representante legal solicite informações sobre detalhes do estudo e para decidir quanto á sua participação no mesmo. Todas as perguntas sobre o estudo serão respondidas até que o sujeito de pesquisa ou seu responsável legal considere-se satisfeito. Somente após a certeza de que o sujeito de pesquisa ou seu responsável legal compreendeu e concordou com o conteúdo do TCLE é que o documento será assinado e datado pessoalmente confirmando a participação. Será entregue uma cópia do TCLE para o sujeito de pesquisa ou seu responsável legal. Será informado claramente que os pacientes poderão retirar o consentimento em qualquer momento no decorrer da pesquisa, sem que este ato acarrete nenhum prejuízo ao seu tratamento nas instituições participantes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será obtido pelo médico investigador principal ou por outro profissional treinado, o qual possua delegação formal pelo investigador principal para esta tarefa. Estes ficarão à disposição do paciente durante todo o estudo para esclarecimento sendo que será fornecido aos mesmos o telefone do investigador principal (disponível 24 horas), do coordenador de estudo (disponível 24 horas), do centro de pesquisa e do comitê de ética. O processo de obtenção e documentação do consentimento informado, o investigador obedecerá, além das diretrizes de Boas Práticas Clínicas definidas na Conferência Internacional de Harmonização em junho de 1996 (GCP-ICH) e os princípios éticos originados na Declaração de Helsinki, também a Resolução 196/96 e todas as normatizações nacionais aplicáveis. O Anexo 1 apresenta o TCLE.
Aprovação do Protocolo do Estudo
Antes de se dar início ao estudo, o protocolo e o formulário de consentimento informado usados no local de pesquisa e outros documentos devem ser submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Coordenador do estudo de acordo com as exigências locais de regulamentação. O investigador deverá submeter resumos por escrito da situação registro ao CEP anualmente, ou com mais freqüência, se solicitado por essas instituições.
Manutenção de registros
O Investigador concorda em obter um formulário de consentimento informado corretamente preenchido pela instituição e deverá manter os documentos fonte devidamente preenchidos, para possibilitar a localização dos registros futuramente, caso necessário, por período da até 5 anos após o fim do estudo, ou de acordo com as normas de pesquisa da instituição caso este tempo exceda os cinco anos.
Confidencialidade
Os nomes de todos os pacientes serão mantidos em caráter confidencial. Eles serão identificados na documentação e durante a avaliação, pelo número designado a cada um deles, no estudo. Os pacientes terão a garantia de que todos os achados serão armazenados em computador e manuseados nas mais estritas regras confidencialidade.
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Responsabilidade
Os termos de responsabilidade serão definidos em estrita obediência às exigências legais da localidade. O(s) investigador(es) se compromete(m) a conduzir o estudo de acordo com as Boas Práticas Clínicas Internacionais e Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde. Exige-se que o investigador assegure conformidade ao programa sob pesquisa, ao programa de consultas e aos procedimentos exigidos pelo protocolo. O investigador concorda em fornecer todas as informações solicitadas no CRF de maneira precisa e legível, de acordo com as instruções fornecidas para esse fim. Assim, o principal dever dos pesquisadores e de sua equipe de pesquisa é o de assegurar um alto nível de qualidade ética, científica, técnica e regulamentar em todos os aspectos do estudo. Em intervalos regulares durante o estudo, e mediante solicitação do investigador, ou sempre que considerado necessário, o centro de pesquisa será contatado por meio de cartas, e-mails ou chamadas telefônicas, para fins de revisão do progresso do estudo, além de quaisquer problemas emergentes.
Exigências quanto aos documentos fonte
De acordo com as diretrizes das Boas Práticas Clínicas, se faz necessário verificar as entradas feitas no CRF comparadas a documentos originais. Os centros de pesquisa devem autorizar que o Centro Coordenador tenha acesso direto aos dados originais que suportam esses dados (ex: prontuário do paciente, livros de anotações, registros originais de laboratório, CRFs impressos, etc.) caso se faça necessário. O pessoal envolvido nesta tarefa, comprometido com o segredo profissional, não divulgará nenhuma identificação ou informações médicas de natureza pessoal dos pacientes incluídos no sistema.
Normas Administrativas
Curriculum Vitae: Antes do início do estudo, cada Investigador e co-Investigador deverão fornecer uma cópia atualizada de seu Currículo Vitae/ e ou CV lattes (declaração que possui com link) resumido. Acordo de Confidencialidade: Todas as informações (orais ou escritas) e documentação não divulgada fornecidos ao investigador, inclusive relacionados ao presente protocolo e fichas clínicas de pacientes são propriedade exclusiva do DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia. Assim, os itens acima mencionados não poderão ser transferidos ou divulgados pelo Investigador ou por qualquer outra pessoa sob sua autoridade, no todo ou em parte, a nenhuma pessoa não autorizada sem o consentimento formal, antecipado e por escrito da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Fica estabelecido que a submissão deste protocolo e de outra documentação necessária ao Comitê de Ética em Pesquisa é expressamente permitida, ficando os membros do Comitê de Ética responsáveis pela obrigação de confidencialidade. O Investigador deverá considerar como confidenciais e tomar as medidas necessárias para garantir a não violação de confidencialidade com respeito a todas as informações acumuladas, adquiridas ou deduzidas no curso do registro, excluídas aquelas a serem divulgadas por exigência legal. Retenção de registros em centro(s) de pesquisa: Os CRFs originais serão arquivados pelo investigador no centro de estudos. O Investigador deverá manter os CRFs, os arquivos do paciente e outros dados originais pelo período de 5 anos ou pelo máximo permitido pelo hospital, instituição privada, se exceder este valor. A legislação nacional deverá ser considerada, levando-se
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em conta o período mais longo, se indicado. Todos os dados e documentos deverão ser colocados à disposição, caso solicitado pelas autoridades competentes. Propriedade dos dados e uso dos resultados do estudo: O DEIC/Sociedade Brasileira de Cardiologia se reserva o direito de usar os dados do presente estudo, seja na forma de CRFs (ou cópias dos formulários) ou de relatório, com ou sem comentários e com ou sem análise, com o propósito de submetê-los as autoridades de saúde brasileiras, caso solicitado. A propriedade de todos os dados e resultados obtidos durante o presente estudo pertencem à Sociedade Brasileira de Cardiologia. Relatórios de ensaios clínicos: O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração- IEP-HCor conduzirá a análise estatística e fornecerá relatórios por escrito aos investigadores periodicamente. Publicações: Todas as apresentações do estudo e/ou publicação de resultados terão como base, dados claros, verificados e validados, visando garantir a precisão dos resultados. Os detalhes sobre a responsabilidade e seqüência dessas apresentações e/ou publicações serão definidos com o DEIC/ Sociedade Brasileira de Cardiologia. A publicação das principais conclusões do presente estudo terá sua autoria com base nas contribuições dos centros ao estudo em geral. Todos os participantes do registro (Investigadores e membros dos comitês) fazem uma delegação de autoridade antecipada para a apresentação e/ou publicação principais dos resultados a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Qualquer apresentação ou publicação por qualquer participante do ensaio deverá mencionar o estudo e ter a aprovação do DEIC/ Sociedade Brasileira de Cardiologia. Emendas ao protocolo: Fica estabelecido que os apêndices anexos a este protocolo e aos quais se faz referência em seu texto principal constituem parte integral do protocolo. Qualquer alteração acordada será registrada por escrito, por meio de uma emenda assinada pelo Investigador Principal. A aprovação e a recomendação das alterações pelo CEP são exigidas antes de sua implantação, a menos da presença de razões de segurança que se sobreponham a essa aprovação ou recomendação. Em alguns casos, uma emenda pode exigir a mudança em um formulário de consentimento informado. O Investigador deverá receber aprovação ou recomendação do formulário revisado antes da implantação da alteração. Além disso, as alterações aos CRFs, se exigidas, deverão ser incorporadas na emenda. Antes de proceder às alterações, a emenda ao protocolo deverá ser submetida às Autoridades Regulatórias, onde aplicável, exceto em situações de emergência.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arq. Bras. Cardiol 2009. 93(1 supl 1): 1-71. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica.Disponivel em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_ic_93supl01.pdf. Acessado em 30/11/2010. 2. American Heart Association. 2004 Heart Disease and Stroke Statistical update. Available at: http://www.americanheart.org/statistics. Acessado em 02/02/2004. 3. Richembacher PR, Trindade PT, Haywood GA, Vagelos RH, Schroeder JS, Willson K, Prikazsky L, Fowler MB. Transplant candidates with severe left ventricular dysfunction managed with medical treatment: characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1996;27:1192-7. 4. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6. 5. Franciosa JA, Willen M, Ziesche S, Cohn JN. Survival in men with severe chronic left ventricular failure to either coronary heart disease or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1983;51:831-6. 6. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilatador therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986:314:1547-52. 7. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:293-302. 8. Pfeffer MA, Braunwald E, Moy LS, et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J med 1992; 327:669-77. 9. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35. 10. Massie B, Bourassa MB, DiBianco R et al. for The Amrinone Multicenter Study Group: long term oral administration of amrinone for congestive heart failure: lack of efficacy in a multicenter controlled trial. Circulation 1985;71:963-971. 11. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure Packer M, Coats AJS, Fowler MB et.al. N Engl J Med 2001;344:1651-8. 12. Krumholz HM, Parent Em, Nora T, et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med 1997;157:99-104. 13. Kirkwood F. Adams, Jr, MD, Gregg C. Fonarow, MD, Charles L. Emerman, MD, Thierry H. LeJemtel, MD, Maria Rosa Costanzo, MD, William T. Abraham, MD, Robert L. Berkowitz, MD, PhD, Marie Galvao, MSN, ANP-C, Darlene P. Horton, MD. Trial: Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators: Chapel Hill, NC, Los Angeles and Fremont, Calif, Cleveland and Columbus, Ohio, Bronx, NY, Naperville, Ill, and Hackensack, NJ, 2004. 14. Chin MH, Goldman L. Correlates of early hospital readmission or death in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1997;79:1640-44. 15. Chin MH, Goldman L. Correlates of major complication or death in patients admitted to the hospital with congestive heart failure. Arch Intern Med 1996;156:1814-20.
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ANEXO I Estudo BREATHE – I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca
TERMO DE CONSENTIMENTO
Nós gostaríamos de convidá-lo(a) a participar de um estudo. Este estudo coletará e analisará informações médicas de pacientes internados com Insuficiência Cardíaca neste Hospital. Como o Sr.(a) tem um problema do coração chamado Insuficiência Cardíaca, o(a) Sr(a) está sendo convidado para participar. O Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia está desenvolvendo esta pesquisa porque existem poucas informações de como os pacientes são atendidos com Insuficiência Cardíaca no Brasil. Esta análise ajudará na realização de um levantamento das características dos pacientes que internam com Insuficiência Cardíaca em hospitais brasileiros da rede pública e privada, assim como na avaliação do tratamento que os mesmos vêm recebendo.
Os resultados deste trabalho poderão ajudar no aprimoramento do atendimento médico oferecido no contexto nacional. Se você concordar em participar desta pesquisa será submetido(a) a um questionário que avaliará uma série de informações médicas sobre esta internação e outras doenças que o Sr(a) teve no passado. Também serão coletados dados médicos do seu prontuário.
O(a) Senhor(a) será novamente contactado(a) por telefone para uma reavaliação em 03, 06 e 12 meses. A entrevista será semelhante àquela feita na internação e deve tomar de 06 a 08 minutos do seu tempo. Toda a informação médica será sigilosa e codificada com um número que só os investigadores terão acesso. Em nenhum momento seu nome ou qualquer informação sobre a sua saúde será fornecida para qualquer pessoa que não seja um dos investigadores. A informação será utilizada somente para fins de pesquisa. A sua participação ou não no estudo, não interfere em nada no seu tratamento e não determina nenhum risco adicional ou dano a sua saúde. A sua participação neste estudo não determina nenhum risco adicional ou dano à saúde e é isenta de remuneração ou ônus. Você tem o direito de recusar em participar e sua decisão não influenciará em nada o seu atendimento neste Hospital. O seu cuidado neste Hospital é responsabilidade do seu médico assistente, independente da sua participação no estudo. Eu, _______________________________ fui informado(a) dos objetivos e da justificativa da pesquisa de forma clara e detalhada. Recebi informações sobre o questionário a que responderei. Também me foi garantido pelo pesquisador sigilo que assegure a privacidade dos dados obtidos na pesquisa.
Este estudo foi aprovado pelo Comite de Ética em Pesquisa do Hospital do Coração. Os investigadores e equipe de coordenação do estudo estão à disposição para prestar quaisquer esclarecimentos antes, durante e após o estudo nos seguintes telefones:
Instituto de Ensino Pesquisa – IEP 11 3053-6611 ramal: 8203/ fax: 3886-4695 Dr. Otávio Berwanger – 11 3053-6611 ramal: 8201, celular: 9984-2896 Katia Cristina Leite – 11 3053-6611 ramal 8212, celular: 8537-7968 Li e compreendi os objetivos do estudo, todos os procedimentos que serão realizados, e
em caso de qualquer dúvida, poderei entrar em contato com a equipe do estudo. Receberei uma cópia deste documento.
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___________________________________________ __ ____/____/_______ Assinatura do paciente ou responsável Data ____________________________________________ Nome do paciente ou responsável ____________________________________________ Assinatura do Pesquisador ____________________________________________ ____/____/_______ Nome do Pesquisador Data Telefones: ( ) Instituição: ____________________________________________________________