DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO

Dr Cezar Angelo Alfredo FilhoGinecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL

Endoscopia Ginecológica CRSMDisciplina de Ginecologia e Obstetrícia -

FACIMED

A hipertensão arterial complica 7% a 10% das gestações , das quais 70% são devido a pré-eclâmpsia e 30% à hipertensão arterial essencial.

ClassificaçãoHipertensão arterial crônica Observada antes da 20ª semana de gestação , ou ainda pré-gestacional com níveis pressóricos ≥ 140/90 mmHg em duas ocasiões > 6 horas de intervalo.Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia Normalmente ocorre após a 20ª semana de gestação, sendo a hipertensão acompanhada por proteinúria ( ≥ 0,3 g proteínas em coleta de 24 horas).Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada Quando a pré-eclâmpsia ocorre em mulheres que são hipertensas crônicas.Hipertensão gestacional Hipertensão arterial que se manifesta a partir da metade da gestação ( 20 semanas) sendo

caracterizada pela ausência de proteinúria e edema significativos. Pode evoluir para pré-eclâmpsia no decorrer de sua evolução.

Diagnóstico definitivo realizado somente no pós-parto. Pode apresentar sinais e sintomas de pré-eclâmpsia como epigastralgia ou trombocitopenia. (1) Hipertensão transitória da gestação = termo reservado à hipertensão gestacional no

período pós-parto. (2) Hipertensão crônica = se a elevação dos níveis pressóricos persistir por mais de 12

semanas pós-parto.

Pré-eclâmpsia

< 20 semanas de gestação Gestação molar Gemelaridade SAAF

Hipertensão arterial+Proteinúria 140X90 mmHg/300 mg/urina de 24 horas Mínimo de 2 medidas em horários diferentes

Sintomas Cefaléia, borramento visual, dor abdominal

A proteinúria pode desenvolver-se tardiamente

Pré-eclâmpsia-fatores de risco

Nuliparidade

Gestação múltipla

História familiar de pré-eclâmpsia, eclâmpsia

Nefropatia ou hipertensão arterial prévia

Pré-eclâmpsia, eclâmpsia prévias

Diabetes mellitus

Hidropsia fetal não-imune

Síndrome do anticorpo anti-fosfolípidio

Gestação molar

Multípara com gestação de novo parceiro com pouca convivência sexual (exposição ao esperma)

Obesidade a relação entre peso materno e o risco de pré-eclâmpsia é progressivo.(IMC < 19,8 = 4,3% ; IMC > 35 = 13,3%)

Menor risco de pré-eclâmpsia : tabagismo , placenta prévia

FISIOPATOLOGIA

“Defeito” na segunda onda de invasão placentária

Causa : PLACENTA QUE CONTÉM ANTÍGENOS ESTRANHOS – PATERNOS

Após isso, a doença torna-se SISTÊMICA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Proteinúria

Variação durante um período de 24 horas >300 mg/24 horas 1+ no dipstick

2 amostras em intervalo de 6 horas

Gestação: apenas 5 mg/dl de Ptn

Tardio, assim como a ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR (patognomônico)

Edema

Abandonado como marcador de pré-eclâmpsia

Generalizado : mãos e face

> 2 Kg/semana de peso materno: ALERTA

Presente em 80% das gestações normais 39% das gestações com PE não apresentam

edema

INDICADORES DE SEVERIDADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA

ANORMALIDADE LEVE GRAVE

PAD 1. < 100 mmHg 110mmHg ou >

PROTEINÚRIA 1. 1 + 2+

CEFALÉIA 1. Ausente Presente

DISTÚRBIOS VISUAIS 1. Ausente Presente

DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDÔMEN 1. Ausente Presente

OLIGÚRIA 1. Ausente Presente

CONVULSÕES (ECLÂMPSIA) 1. Ausente Presente

CREATININA SÉRICA 1. Normal Elevada

TROMBOCITOPENIA 1. Ausente Presente

ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS 1. Mínima Exuberante

RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 1. Ausente Evidente

EDEMA PULMONAR 1. Ausente Presente

Avaliação laboratorial

1. Hemograma completo

1. Plaquetas

1. Testes de função hepática = Transaminase oxaloacética (TGO) ou aspartato aminotansferase (AST), desidrogensase láctica (DHL) , bilirrubinas, TAP, KPTT

1. Testes de função renal = uréia e creatinina séricas

1. Urina I

1. Urina de 24 horas = proteinúria , clearence de creatinina

1. Ácido úrico

Prevenção e rastreamento

Não existem testes ou exames de rastreamento ou preditivos ideais para pré-eclâmpsia até o momento.

Pré-natal rigoroso em gestantes de alto risco gestantes com história pregressa de níveis pressóricos

elevados prévias à concepção ou em gestação passada, especialmente antes da 34a semana de gestação ; multiparidade ; diabetes ; colagenoses ; nefropatias ; gestação múltipla

Ácido úrico Aumenta 1 semana antes dos sintomas clínicos

Pré-eclâmpsia Grave

PAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg

Proteinúria 2,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks). Obs: os dipsticks urinários não são acurados para esse propósito.

Creatinina sérica elevada (>1,2 mg/dL)

Oligúria ( ≤ 400 ml em 24 horas)

Iminência de eclâmpsiaEscotomas

Epigastralgia

cefaléia.

Edema pulmonar

Trombocitopenia (<100.000 céls/mm3): hemólise microangiopática (DHL elevada) induzida por um vasoespasmo severo.

Enzimas hepáticas elevadas (alanina e/ou aspartato aminotransferases) A presença de hemoglobinemia , hemoglobinúria ou hiperbilirrubinemia é um

indicativo de uma doença grave Fluxo uteroplacentário (clínica aparente-50%) Edema cerebral Cegueira temporária (amaurose)

PESA (PE SUPERAJUNTADA)

Aparecimento de proteinúria após 20 semanas, em paciente com HAC prévia.

Casos mais graves Maior risco de descolamento prematuro

de placenta Rastreamento

Acompanhamnto clínico rigoroso PA e dipstick em toda consulta Ácido úrico em toda consulta (>5,5)

Doppler de artérias uterinas

Hipertensão Gestacional

Hipertensão após 20 semanas Ausência de proteinúria Nulíparas Diferencial

PE ainda sem proteinúria HAC

Normaliza 12 semanas pós-parto

Condutas

A resolução da gestação é a única cura disponível para pré-eclâmpsia

Parto imediatoXconduta expectante

Condições maternas e fetais à época da avaliação

Idade gestacional

Presença de trabalho de parto

Gravidade (evolução) da doença

Desejo materno. 

PE Leve < 34 semanas

Hospitalização: avaliação das condições materno-fetais

Controle de crises hipertensivas Controle ambulatorial

Ausência de qualquer sinal ou sintoma de gravidade

Seja na paciente internada ou ambulatorial deve-se observar os seguintes cuidados :Repouso diárioAferição diária da proteinúria através do dipstickPeso diárioAferição da PA (4x/dia)Avaliação da vitalidade fetal ( 2x/semana )Proteinúria de 24 horas semanalProvas de síndrome HELLP, ácido úrico, 3 / 3 diasOrientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital , distúrbios visuais , epigastralgia , náuseas e vômitos , ou mal estar.

Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma

PEL >34 semanas

Resolução da gestação caso haja qualquer sinal de agravamento das condições maternas, fetais e placentárias.

Risco < benefício

PE Grave

IG < 24 semanas  

Propor à paciente a interrupção da gestação = uso de misoprostol.

A sobrevida perinatal global sem o término da gestação é de 6,7%.

PE Grave

IG entre 24 a 34 semanas

Conduta expectante

Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar

Anti-hipertensivos orais de manutenção nos casos de instalação precoce e crises hipertensivas frequentes, com o intuito de proteção materna

A sobrevida perinatal com a conduta expectante é de 65% contra 24% do parto imediato.

PE Grave

IG 34 semanas

Resolução da gestação = via de parto individualizada (indicação obstétrica)

Não há necessidade de avaliação da maturidade pulmonar

CONDUTA CONSERVADORA NAPRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

1. Repouso diário

2. Peso diário

3. Controle de volume de diurese = detectar oligúria ou anúria

4. Aferição da PA (4x/dia)

5. Avaliação da vitalidade fetal

6. Proteinúria de 24 horas semanal

7. Hematócrito, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica, plaquetas 3 / 3 dias

8. Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar (gestações entre 24 a 34 semanas)

9. Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais, epigastralgia , náuseas e vômitos ou mal estar.

10. Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma .

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

CTG + PBF partir de 28 semanas RCIU

diário Doppler obstétrico

ARTÉRIAS UMBILICAIS Artéria cerebral média fetal

Tratamento

Crises convulsivas e iminência anticonvulsivantes

SULFATO DE MAGNÉSIO Crises hipertensivas

Hidralazina Nifedipina Nitroprussiato de sódio Betabloquadores

Evitar normotensão (140-150X90-100 mmHg) Fluxo placentário Prevenção de complicações maternas

(AVC,IAM,EAP)

Tratamento

Terapia de manutenção

Metildopa ( Aldomet™ ) : 500 mg - 3,0 g/dia (divididas em 3-4 tomadas/dia)

Nifedipina ( Adalat Retard™ ) : 10 a 20 mg 6/6 h ( máximo de 40 mg 8/8 h )

A maioria das pacientes com pré-eclâmpsia grave conduzidas

conservadoramente serão submetidas ao

parto dentro de 2 semanas da internação. 

Medicações antihipertensivas Apenas para proteção materna

DEVEM SER USADAS APENAS QUANDO A PACIENTE APRESENTA CRISES HIPERTENSIVAS PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA>160X110

MMHG

Indicações para resolução da gestação

Indicações maternas :Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão , epigastralgia)Trombocitopenia ou HELLP síndromeHipertensão grave não controlávelSuspeita de DPPCoagulação intravascular disseminada (CIVD)Edema agudo de pulmãoInsuficiência renalEclâmpsiaTrabalho de parto ou amniorrexe prematuraAsciteA hemorragia e o edema cerebral são as duas principais causas de mortalidade materna na pré-eclâmpsia.

Indicações para resolução da gestação

Indicações fetais : Sofrimento fetal independente da idade

gestacional e maturidade pulmonar Oligodramnia (ILA< 5) Restrição de crescimento fetal intra-uterino grave

(< p 5%) Gestações 34 semanas

VIA DE PARTO

> 34 semanas Indicação obstétrica Analgesia de parto

< 32 semanas Cesárea

Menos de 50% de sucesso com parto vaginal TP pode agravar a sobrecarga hídrica e o

controle pressórico

OBRIGADO