02. crisis hipertensiva
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crisis hipertensiva ubasesTRANSCRIPT
CRISIS
HIPERTENSIVA
Dr. Sergio Bozzo N.
HSJD 2010
CRISIS HIPERTENSIVA. Definición
• Situación clínica derivada del alza de lapresión arterial, que obliga a su manejorápido, eficiente y vigilado, por la existencia deriesgos derivados del alza tensional misma, obien, por agravamiento de condición clínicasubyacente.
Crisis hipertensiva
El criterio de gravedad está dado por el compromiso de los órganos vitales
y
no por la magnitud
del ascenso de la PA.
Fisiopatología de la crisis hipertensivas
• Vasoconstricción intensa, hipovolemia, hiperactividad adrenérgica y del SRAA.
• Instalación o exacerbación de disfunción endotelial (síntesis de NO, alteración de la endotelina) se exacerba la vasoconstricción. El aumento del tromboxano y la agregación plaquetaria llevan a CID.
Fisiopatología de la crisis hipertensivas
• Aumenta la permeabilidad endotelial, hay extravasación de fibrinógeno y depósito de fibrina en la pared arteriolar con necrosis fibrinoide.
• Isquemia renal; insuficiencia renal e hipervolemia.
• Pérdida de la autoregulación de la circulación cerebral: vasoconstricción, edema, hemorragia cerebral
• Sobrecarga aguda VI : falla ventricular, isquemia, infarto.
Emergencia hipertensiva
Crisis hipertensiva con riesgo de la vida delpaciente o de la integridad de sus órganosvitales, que obliga al control inmediato(minutos a horas) de la presión arterial.
Causas de Emergencia Hipertensiva
1.- Hipertensión asociada a :• Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda.• Síndrome coronario agudo• Aneurisma Disecante de la Aorta• Síndrome nefrítico (más hipertensión severa)• Crisis renal en la Esclerosis Sistémica Progresiva• Anemia hemolítica microangiopática• Hemorragia intracraneana (subaracnoidea o cerebral)
• Traumatismo encéfalo-craneano• Cirugía con suturas arteriales
Causas de Emergencia Hipertensiva
2.- Encefalopatía hipertensiva
3.- Eclampsia
4.- Feocromocitoma en crisis hipertensiva (y otros aumentos de catecolaminas)
5.- Crisis hipertensiva post:
Suspensión brusca de Clonidina
Interacción de drogas y alimentos con IMAO
Cocaína
6.- Hipertensión severa previa a cirugía de emergencia o en el post-operatorio inmediato
Manejo de la Emergencia hipertensiva
• Control de la PA debe ser en minutos u horas
• Manejo debe ser en Hospital, muchas veces en Intensivo
• Uso de Hipotensores parenterales
(Nitroprusiato, Nitroglicerina, Nicardipina, Diazoxide, Hidralazina, Enalaprilato, Labetalol)
Manejo de la Emergencia Hipertensiva
• El inicio del tratamiento debe ser con base clínica.No esperar resultado de exámenes.
• Vía venosa permeable.• Terapia individualizada• El descenso de la presión arterial debe ser
monitorizado, con una velocidad y metarazonables.
• No usar Nifedipino sublingual, por reducir lapresión arterial de forma brusca y generarhipotensión.
Urgencia hipertensiva
• Crisis hipertensiva en la que la presión arterial debe ser controlada en forma rápida (días).
Causas de Urgencia Hipertensiva
1.- Hipertensión con PAD> 130 mm Hg no complicada
2.- Hipertensión asociada a :
Insuficiencia cardiaca sin EPA
Angina estable
Ataque isquémico transitorio (TIA)
3.- Hipertensión severa en trasplantado
Urgencias de manejo intrahospitalario
1.-Infarto cerebral
2.- Pre-eclampsia con PAD > 110 mm Hg
Manejo de la Urgencia hipertensiva
• Control de PA en pocos días
• Manejo puede ser ambulatorio, pero concontroles frecuentes
• Uso de Hipotensores orales, de titulaciónrápida
(Captopril, Clonidina, Labetalol, Prazocina)
Hipertensión III
• NO se debe considerar crisis hipertensiva al alza tensional con PAD 110 a 129 sin síntomas y sin amenaza de órganos blanco.
• Cifras mayores deben considerarse urgencia hipertensiva.
PAS >180 o PAD > 130
• Con paciente asintomático o con molestias inespecíficas:
– Suele ser hipertenso severo previo, con repercusión cardiovascular (ateroesclerosis e hipertrofia ventricular) que le permiten mayor resistencia a la elevación tensional.
– Los descensos bruscos de la presión arterial pueden provocar hipoperfusión cerebral.
OJO
El dolor intenso,
el vértigo,
la ansiedad y
la epistaxis,
suelen ser causa de elevación de la presión arterial,
MÁS QUE
que efecto de ella.
Riesgos de normalizar bruscamente PA
• Existen alzas de presión arterial que son compensatorias, en las cuales la reducción de la misma puede agravar la alteración primaria.
• Ej: la isquemia miocárdica, el accidente vascular cerebral oclusivo y la isquemia placentaria.
La autorregulación cerebral está desplazada a la derecha
descensos bruscos de la PA pueden provocar hipoperfusión cerebral.
URGENCIA
HIPERTENSIVA
HIPOTENSORES ORALES
RÁPIDA ACCIÓN
AJUSTAR TERAPIA
MEJORA:
CONTROLAR ANTES DE
24 HR
NO MEJORA:
USAR HIPOTENSORES EV
EVENTUAL HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HOSPITALIZAR
UNIDAD
ESPECIALIZADA
TERAPIA INDIVIDUALIZADA
PARENTERAL
ESTUDIO ETIOLÓGICO
Contraindicaciones
• Nitroprusiato:
– Insuficiencia Renal o Hepática
• Nicardipino:
– Insuficiencia Coronaria o Cardíaca
– Disección Ao
• Hidralazina:
– Insuficiencia Coronaria
– Disección Ao
• Labetalol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma Bronquial
– Bradicardia
• Esmolol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma bronquial
– Feocromocitoma
• Nitroglicerina:
– Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio.
– Se potencia con sildenafil.
• Captopril:
– Ins. Renal
– Sospecha de lesión renovascular bilateral
– Depleción de volumen
– Restricción marcada de sodio
– Hiperkalemia
• Clonidina:
– Frente a un compromiso de conciencia
•
Recomendaciones farmacológicas en la Crisis Hipertensiva
Droga Indicación
Nitroprusiato Nitroglicerina Nicardipino Hidralazina Enalapril Fentolamina Labetalol Esmolol Fenoldopam
Mayoría de las emergencias Isquemia coronaria Mayoría de las emergencias Pre-eclampsia, eclampsia Edema pulmonar agudo Feocromocitoma Mayoría de las emergencias Disección aórtica Insuficiencia renal
Contraindicaciones farmacológicas en la Crisis Hipertensiva
Droga Contraindicación
Nitroprusiato Nitroglicerina Nicardipino Hidralazina Labetalol Esmolol Clonidina Captopril
Insuficiencia renal – insuficiencia hepática Hipovolemia – Infarto de VD Insuficiencia Coronaria – Insuficiencia Cardiaca Disección Aórtica Insuficiencia Coronaria – Disección Aórtica Insuficiencia Cardiaca – Asma Bronquial –Bradicardia Insuficiencia Cardiaca – Asma Bronquial – Feocromocitoma Compromiso de conciencia Insuficiencia renal – Sospecha de lesión renovascular bilateral – Depleción de volumen –Restricción marcada de sodio – Hiperkalemia
Se debe individualizar el tratamiento
de las crisis hipertensivas, para
obtener cifras tensionales seguras,
que no provoquen hipoperfusión de
órganos nobles
Evaluación clínica del paciente hipertenso en el servicio de urgencia
• Anamnesis:– Data de HTA
– Daño renal
– Manifestaciones cardiovasculares y neurológicas
– Tratamientos antihipertensivos
– Uso de drogas hipertensógenas
– Cocaína, OH, stress
– Dolor dorsal intenso
– Comorbilidades
– Uso de sildenafil
• Examen Físico– Control PA (2 brazos, en
decúbito, pie y sentado)
– Frecuencia cardiaca
– R3 R4
– Examen pulmonar
– Pulsos carotídeos y periféricos
– Buscar soplos en flancos
– Manifestaciones de feocromocitoma
– Examen neurológico
Evaluación de laboratorio del paciente hipertenso en el servicio de urgencia
• Examen de orina – proteinuria, hematuria
• ECG
• BUN o creatininemia
• Electrolitos plasmáticos
• TAC – De cerebro: frente a compromiso de conciencia y/o
focalización neurológica
– De tórax o abdomen: sospecha de disección o rotura aórtica
Considerar el fondo de ojo
Retinopatía hipertensiva
Calibre
A/V
Espasmo
focal
Hemorragi
a
Exudado Edema
papila
Normal ¾ No No No No
I ½ No No No No
II 1/3 2:3 No No No
III ¼ 1:3 Sí Sí No
IV Finas cuerdas
fibrosasFalta
flujo distalSí Sí Sí
Manejo del paciente con crisis HTA
1. Tratamiento antes del resultado de los exámenes.
2. Considerar vía venosa.
3. Terapia individualizada:
– Droga a emplear
– Meta de PA a lograr
– Velocidad de reducción de la PA que permita ajustes de la autorregulación (cuidado con hipertensos crónicos, ancianos y pacientes depletados de volumen)
Manejo del paciente con crisis HTA
3. No tratar de forma agresiva a pacientes con alza de PA asintomática.
• Tranquilizar, reinstalar fármacos
• esperar estabilización, evaluar perfusión periférica y PA de pie.
• Control en 24 hrs.
4. Revisar contraindicación de fármacos hipotensores rápidos
Manejo del paciente con crisis HTA
5. Meta de reducción de la PA: en pacientes con AVEs isquémicos no dar hipotensores (10 días post), a menos que:
PAM> 130 mmHg
PAD> 120 mmHg
PAS> 200 mmHG
Sospecha o existencia de disección Ao
Tenga indicación de trombolisis.
Manejo del paciente con crisis HTA
6. Velocidad de reducción de la PADisminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 horas y luego gradualmente hasta PA 140/90 mmHg a las 12-48 hrs.
AVE isquémico: SÓLO a pacientes con PAD >120, disminución en 20% en primeras 24 hrs.
Hemorragia cerebral parenquimatosa: tratar con PAS> 170 mmHg. Llegar a PAS de 140- 160 mmHg
Hemorragia subaracnoídea: sólo >220/130 mmHg
Pre-eclampsia severa y eclampia: manejo en unidad con monitoreo materno y fetal.
ANSIEDAD
EPISTAXISOTRA
CONSULTA
MIGRAÑA
ATÍPICA
ASINTOMÁTICOCEFALEA
TENSIONAL
PA > 180/115
SIN DAÑO
ORGÁNICO
HIPERTENSIÓN SEVERA NO COMPLICADA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
ANGOR
ESTABLE
CEFALEA
INTENSA
PA > 180/115
URGENCIA HIPERTENSIVA
PAD > 130
ALTERACIÓN DE
CONCIENCIA
FONDO DE OJO
GRADO III - IV
SOSPECHA
DISECCIÓN
AÓRTICA
SIGNOS
NEUROLÓGICOS
FOCALES
IAM EPA
PA > 180/115
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HIPERTENSIÓN SEVERANO COMPLICADA
INICIO / REINICIOTRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
OBSERVAR 1 A 3 HRCONTROL ANTES DE 72 HR
HIPERTENSIÓN SEVERANO COMPLICADA EN SERVICIO DE
URGENCIA
• Dar fármaco con rápido efecto hipotensor?
– Falsa tranquilidad en el médico y el enfermo.
– Riesgo de hipoperfusión de órganos vitales y de lipotimia
– Hipertensión de rebote
URGENCIAHIPERTENSIVA
HIPOTENSORES ORALESRÁPIDA ACCIÓN
AJUSTAR TERAPIA
MEJORA:
CONTROLAR ANTES DE
24 HR
NO MEJORA:
USAR HIPOTENSORES EV
EVENTUAL HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIAHIPERTENSIVA
HOSPITALIZARUNIDAD
ESPECIALIZADA
TERAPIA INDIVIDUALIZADA
PARENTERAL
ESTUDIO ETIOLÓGICO
Contraindicaciones
• Nitroprusiato:
– Insuficiencia Renal o Hepática
• Nicardipino:
– Insuficiencia Coronaria o Cardíaca
– Disección Ao
• Hidralazina:
– Insuficiencia Coronaria
– Disección Ao
• Labetalol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma Bronquial
– Bradicardia
• Esmolol:
– Insuficiencia Cardíaca
– Asma bronquial
– Feocromocitoma
• Nitroglicerina:
– Adhiere al plástico y requiere vías especiales y matraz de vidrio.
– Se potencia con sildenafil.
• Captopril:
– Ins. Renal
– Sospecha de lesión renovascular bilateral
– Depleción de volumen
– Restricción marcada de sodio
– Hiperkalemia
• Clonidina:
– Frente a un compromiso de conciencia
•
Antihipertensivos orales para el manejo de la urgencia
hipertensiva
Agente Dosis Inicio/duración/acción Precauciones
Captopril 25 mg p.o., repetir mg
según necesidad
15-30min/68 h
12-30 min/2-6 h
Hipotensión con
depleción de volumen,
IRA en estenosis bilat.
AR
Clonidina 0.1-0.2 mg p.o. repetir
c/ hr
0.2 hasta dosis total de
0.6 mg
30-60 min /8-16 h Hipotensión,
somnolencia
Labetalol 200-400mg p.o.
Repetir c/2-3 hrs
30 min, 2 h/8-12 hrs. Broncoconstricción,
bloqueo AV,
hipotensión.
Prazosina 1-3 mg p.o. Repetir c/
hr
1-3 h/8-12 hrs. Síncope 1º dosis,
palpitaciones
hipotensión.
Consejos prácticos
• Captopril : – el más usado.
– Cuidado con la función renal, especialmente en pacientes añosos.
• Evaluar respuesta hipotensora de el/los fármacos ya que puede indicar mecanismo del alza de PA.
• Si no hay arsenal terapeútico recomendado, la mayoría de las emergencias son controladas con nitroprusiato de Sodio e hidralazina
• Excepcionalmente usar nifedipino sublingual, MÁXIMO CONTROL.
• Furosemida uso sólo en EPA y en HTA con expansión del VEC
Asintomática
Cefalea
Ansiedad
Cefalea
intensa
Disnea
Síndrome
coronario
Dolor anginoso
Edema pulmonar
Alteración de conciencia
Signos focales
TEC
URGENCIA
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg SL.
Labotalol 100 mg oral
o Clonidina 0,1-0,2 mg oral
Repetir 10 min.
Sedantes vo
Captopril 25 mg sbl.
Labetalol 100 mg vo
Furosemida 20 mg ev si es EPA
PA <
160/110PA >
160/110
Domicilio y
Consulta
Hospitalizar si:
Pre eclampsia
PAD> 110
Infarto cerebral
Ingreso inmediato
para usar
hipotensores
parentales
ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA
PA ELEVADA EN EL BOX DE URGENCIA
PAD > 130
Urgencia HTA
– Vida del paciente o integridad de parénquimas en riesgo
– Controlar PA en minutos u horas
– Manejo en hospital (UTI)
– Hipotensores parenterales
– No hay peligro vital u orgánico, pero si hay alto riesgo
– Controlar PA en pocos días
– Tratamiento puede ser ambulatorio, pero con controles frecuentes
– Hipotensores orales, de titulación rápida
Emergencia HTA