DOENÇA HIPERTENSIVANA GRAVIDEZ

MSc. Roberpaulo Anacleto

• “Hipertensão crônica” (HC): acontece se uma mulher grávida tiver odiagnóstico de hipertensão antes da gravidez ou até a 20ª semana degestação;

• “Hipertensão induzida pela gravidez” (HIG) ou “doença hipertensivaespecífica da gestação” (DHEG): o quadro hipertensivo se desenvolveapós a 20ª semana de gestação, mas não acompanhada de proteinúria;

• “Pré-eclâmpsia” (PE): agravamento da HIG, com presença deproteinúria;

• “Pré-eclampsia superposta” (PES), quadro de HC agravado durante agestação pela presença de proteinúria;

• Eclâmpsia (EC): “eclâmpsia convulsiva”, agravamento com crisesconvulsivas; “eclâmpsia comatosa”, quando o quadro de pré-eclampsiaculmina com o coma, na ausência de convulsões;

• Síndrome HELLP, quadro composto por hemólise, plaquetopenia eelevação das enzimas hepáticas (Hemolysis, Elevated Liver enzymes,Low Platelet count).

Teoria da redução da perfusão útero-placentária: • Má adaptação placentária, com falha da remodelação e da infiltração

de células trofoblásticas nas arteríolas espiraladas e subsequentehipoperfusão do leito placentar.

• A isquemia da circulação uteroplacentária ocasiona liberação desubstâncias vasoativas na circulação materna, promovendo danoendotelial e consequente alteração de sua função. Essa lesão doendotélio leva a uma gama de mudanças na interface sangue-tecido,incluindo agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação,aumento da permeabilidade da parede do vaso e aumento dareatividade e do tono do músculo liso vascular.

• Como consequência final, ocorre vasoespasmo arteriolargeneralizado, levando a alterações funcionais e morfológicas emvários órgãos e resultando na complexa manifestação clínica HIG.

Doença hipertensiva na gravidez• A hipertensão arterial sistêmica (HAS) incide em cerca de 10% das

gestações, sendo umas das principais causas de morbimortalidadematerna e perinatal.

• Considera-se como hipertensão arterial na gravidez a constatação deuma pressão arterial (PA) de:

• 140/90 mmHg

• ↑30 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS)

• ↑ 15 mmHg na pressão arterial diastólica (PAD).

Doença hipertensiva na gravidez� Classificação dos distúrbios hipertensivos na gestaçãoI. Pré-eclâmpsiaA. LeveB. GraveC. Eclâmpsia

II. Hipertensão arterial crônica (de qualquer etiologia)III.Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntadaIV. Hipertensão arterial transitória

MTG - Molestia Trofoblástica Gestacional

Doença hipertensiva na gravidez• A pré-eclâmpsia (PE) é a doença hipertensiva específica da gravidez

(DHEG).

• Em geral, a pré-eclâmpsia manifesta-se após a 20 semana degestação (exceto quando houver mola hidatiforme) associada àproteinúria significativa, podendo persistir até, no máximo, a sextasemana após o parto.

Doença hipertensiva na gravidez• Como proteinúria significativa a perda de 300mg ou mais de

proteínas em uma coleção de urina de 24 horas.

• A constatação de 1,0g ou mais de proteína por litro em urina coletadacom seis horas de intervalo, ou um índice de proteinúria/creatinúria>0,5 verificado em amostra simples de urina.

• A presença de duas cruzes ou mais de proteína em fita reagente.

Doença hipertensiva na gravidez• Hipertensão arterial persistente igual ou superior a 160/110mmHg,

proteinúria de 24 horas superior a 3,0g ou a presença de qualquerdos outros critérios listados na próxima tabela são suficientes paraconsiderar uma gestante como tendo pré-eclâmpsia grave (PEG).

• Em geral, gestantes com sinais e sintomas de PEG tem enfermidadedescompensada evoluindo para complicações maternas e fetais, comrisco iminente de morte.

Doença hipertensiva na gravidez

Doença hipertensiva na gravidez• A hipertensão arterial percebida antes da 20 semana de gravidez ou

que persiste após o 42 dia pós-parto é classificada como HAScrônica, não específica da gestação. Essas pacientes em geral temHAS essencial.

• A HAC complica cerca de 5% das gestações. A doença é fator derisco importante para o aparecimento de pré-eclâmpsia em 15 a 25%dos casos.

Doença hipertensiva na gravidez• Cabe lembrar que a PA sofre queda fisiológica no segundo trimestre

da gravidez.

• Essas grávidas poderão, no segundo trimestre, ser consideradasnormotensas e, quando a PA retornar aos níveis pré-gravídicos, odiagnóstico errôneo de pré-eclâmpsia pode ser estabelecido.

Doença hipertensiva na gravidez• Algumas vezes, pode haver associação de pré-eclâmpsia e HAS

crônica.

• Nessas pacientes, a HAS agrava-se e a proteinúria surge ou pioraapós a 20 semana de gravidez.

• Tais pacientes são classificadas como tendo pré-eclâmpsiasuperajuntada.

Doença hipertensiva na gravidez• Na hipertensão arterial transitória (ou hipertensão gestacional), o

aumento da PA ocorre após a 20 semana de gestação, maisfrequentemente perto da época do parto ou no puerpério imediato.

• Em geral, A HA é leve, não interferindo de modo significativo nodesempenho da gestação. A pressão arterial normaliza-se nasprimeiras semanas de puerpério, embora a HA em geral recorradurante gestações subsequentes. Acredita-se que essas mulheressão propensas à desenvolver HAS essencial no futuro.

Doença hipertensiva na gravidez• Existem vários fatores que aumentam a chance de uma gestante ter

hipertensão arterial.

• Nenhum deles tem especificidade suficiente para isoladamentedefinir a paciente como de alto risco para a pré-eclâmpsia.

Fatores de risco

Fatores de risco

Fatores de risco

Fisiopatologia• Admite-se hoje etiologia imunogenética,

que se suporta em tríade fisiopatológicacomprovada: vasoespasmo generalizado,lesão endotelial e adaptação trofoblásticainadequada.

• As alterações da resposta imune aoaloenxerto que caracteriza a gestação sãomoduladas pelo sistema HLA (antígenoleucocitário humano). A expressão normaldesse sistema permite adaptaçãoimunológica adequada do organismomaterno ao tecido placentário econsequente evolução normal dagestação.

Fisiopatologia� A paciente que desenvolverá pré-eclâmpsia apresenta diminuição

das proteínas HLA-G, resultando na quebra da adaptação maternaao tecido placentário.

� Essas grávidas apresentam, em seu início, incompleta invasão dasartérias espiraladas do útero pelas células trofoblásticasendovasculares do ovo implantado, não permitindo diminuição daresistência ao fluxo sanguíneo no território placentário.

� As artérias permanecem rígidas ocasionando redução da perfusãoplacentária e consequente hipóxia precoce.

� Essa má adaptação proporciona resposta inflamatória, comum aqualquer situação de rejeição no organismo humano, com elevaçãodos níveis das citoquinas e ativação neutrofílica de defesa, reaçãoessa responsável pela lesão endotelial.

Fisiopatologia

• Resumindo podemos dizer que a pré-eclâmpsia é caracterizada porum estado de hipercoagubilidade, vasoespasmos, coagulaçãointravascular, microtrombos em vários órgãos e fluxo uteroplacentárioinadequado.

Fisiopatologia

Eclâmpsia• Convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante

com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva.

• Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.

Eclâmpsia• Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões motoras generalizadas (tipo

grande mal) em gestantes com pré-eclâmpsia e tais convulsões nãosão devidos à doença neurológica coincidente.

• Pode aparecer durante a gestação, o parto e o puerpério, até 10 diasapós o parto.

EclâmpsiaGESTANTE COM CONVULSÃO

PENSAR EM ECLÂMPSIA

Eclâmpsia

• Cefaléia persistente occipital

• Visão borrada ou fotofobia

• Epigastralgia ou dor em QSD abdomen

• Hiperreflexia

Sintomas premonitórios

EclâmpsiaComplicações

• Edema pulmonar

• Hemorragia cerebral

• Amaurose (cegueira) secundária a: descolamento de

retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do

lobo occipital

• Síndrome HELLP

Síndrome HELLP

• H - Hemólise (H)

• EL - Aumento de enzimas hepáticas

• LP - Plaquetopenia

Alterações hematológicas� Hemoconcentração progressiva é relacionada diretamente com o

grau de extravasamento de plasma para o interstício (edema).

� A trombocitopenia é a alteração hematológica mais comum e podeser grave o suficiente (<50.000 por mm3) para por em risco acoagubilidade sanguínea (síndrome HELLP).

� Os testes rotineiros de coagulação sanguínea (TAP, PTT,fibrinogêneo, D-dímero) em geral não estão alterados na pré-eclâmpsia leve (PEL). Testes mais sensíveis, como a atividade daantitrombina III (AT-III) e o nível de fibronectina, estão alterados já noinício da enfermidade. O estado de hipercoagubilidade pode serdemonstrado pela diminuição dos níveis de antitrombina III e deproteínas C e S, consequente à lesão endotelial.

Diagnóstico laboratorial

• Icterícia e/ou bilirrubinas totais >1,2mg/dl

• Transaminases hepáticas séricas (TGO e TGP) >70U/l