diretrizes cuidados de idosos com diabetes mellitus: atualização 2013

GUIDELINES FOR IMPROVING THE CARE OF OLDER

ADULTS WITH DIABETES MELLITUS

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY GUIDELINES

2013

Diretrizes para a melhoria dos cuidados

de Idosos com Diabetes Mellitus:

Atualização 2013

APRESENTAÇÃO

GRUPO:D

• RODRIGO RIRO

• ANDRE FERRAZ

• MAURICIO FAGNER

• CLEIDINARIA MALTA

ORIENTAÇÃO

• PROF.WELMA

2014/NOVEMBRO

JUSTIFICATIVA

• 10,9 milhões de pessoas >/= 65 anos têm DM;

• Idosos com DM > risco de morte prematura , doença cardíaca coronária

e AVC;

• > prevalência de incapacidade física, incapacidade e fragilidade; pior

qualidade de vida;

• Outras comorbidades: HAS ou dislipidemia;

JUSTIFICATIVA

• As síndromes geriátricas podem interferir nas atividades de

autocuidado e contribuir para a perda da independência e fragilidade;

• Identificação e manejo dessas síndromes por prestadores de

cuidados primários podem melhorar o manejo do DM e ajudar

individualização das metas de tratamento

JUSTIFICATIVA

• Deve-se levar em conta as comorbidades do paciente, estado

funcional e a expectativa de vida para individualizar as metas do

controle glicêmico;

OBJETIVO

• Atualizar as orientações para melhorar o atendimento do idoso com

DM;

• Recomendações baseadas em evidências individualizadas para

adultos com DM >/=65 anos;

CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE E METAS

INDIVIDUALIZADAS

• O cuidado de idosos com DM é complexo e heterogêneo, devido ao

risco de síndromes geriátricas e variação na expectativa de vida,

comorbidades, estado de saúde, e as escolhas pessoais do cuidador

relacionadas com assistência médica.

• Controle mais rígido de glicemia e PA não se aplica a muitos dos idosos

com DM.

• Muitos dos que tem expectativa de vida limitada não podem se

beneficiar de cuidados intensivos.

CUIDADOS CENTRADOS NO PACIENTE E

METAS INDIVIDUALIZADAS

Metas de atendimento:

1. controle da hiperglicemia e seus sintomas;

2. prevenção, avaliação e tratamento de complicações macro e

microvasculares do DM;

3. educação e apoio no auto manejo do DM;

4. manutenção ou melhoria do estado geral de saúde;


INDIVIDUALIZADAS

• A reavaliação regular dos objetivos do tratamento e competências do

manejo é essencial porque estado funcional e cognitivo pode mudar ao

longo de curtos períodos de tempo;

• Ensaios clínicos demonstraram que cerca de 8 anos são necessários

antes que os benefícios do controle glicêmico reflitam numa redução de

complicações microvasculares; 2-3 anos com um melhor controle da PA

e lípides;


INDIVIDUALIZADAS

• Associação entre controle glicêmico moderado e melhora da

cicatrização de feridas, redução de sintomas associados com hiperglicemia

e, possivelmente, a maximização da função cognitiva;

• Regime de tratamento complicados, caros ou desconfortáveis pode causar

efeitos colaterais deletérios, redução na adesão e no bem-estar geral.

• Efeitos sobre a qualidade de vida devem ser levados em consideração em

qualquer plano de tratamento.;

• Deve-se priorizar objetivos terapêuticos para melhorar a qualidade de

vida, tratar os sintomas associados com DM e abordar síndromes

geriátricas comuns (polifarmácia, depressão, incontinência urinária e

quedas incapacitantes);

• Componentes do cuidado DM:

1. controle da PA,

2. lipídios e glicemia;

3. cessação do tabagismo;

4. cuidado adequado como olhos e com os pés;

5. prevenção e manejo da nefropatia;

ALTERAÇÕES DESDE OS GUIDELINES

2003

• Já não é recomendando AAS para a prevenção primária de DCV. Mais estudos

são necessários para esclarecer o seu papel nos idosos com DM.

• Ênfase renovada no tratamento das dislipidemias com estatinas, mas não nos

níveis alvo.

• Recomendações de controle glicêmico continuam a ser adaptadas para carga de

comorbidades, estado funcional e expectativa de vida.

• O aumento da evidência da importância da modificação do estilo de vida.


2003

• Inclusão de síndromes geriátricas específicas que quando detectadas

ajudam com a melhoria da assistência ao DM;

• A maioria das recomendações para triagem de síndromes geriátricas

tratáveis comuns em idosos com DM continuam a ser baseadas na

opinião de especialistas;


2003

• Depressão

• Polifarmácia

• Declínio cognitivo

• Incontinência urinária

• Quedas incapacitantes

• Dor persistente

ORIENTAÇÕES

1. Estabelecer metas específicas de atendimento para idosos com DM.

2. Identificados e documentados: HAS, hiperlipidemia, hiperglicemia, transtorno

de humor e síndromes geriátricas.

3. Quando as metas de atendimento não estão sendo atendidas.

4. Avaliar as preferências do paciente e do cuidador para manter cuidados

simples e baratos.

5. O médico deve considerar o encaminhamento a um especialista com

experiência no atendimento de idosos.

Aspirina

• Todo idoso com DM e doença cardiovascular conhecida: terapia com

aspirina (81-325 mg / dia) é recomendada, exceto se contra-indicada

ou se uso de outra terapia anticoagulante. (IA)

• Indicação para prevenção secundária de eventos cardiovasculares.

• Não há evidências suficientes para recomendar o uso de aspirina

para a prevenção primária de DCV.

Tabagismo

• Idosos com DM que fumam devem ser aconselhados a cessar o

tabagismo. (IIA).

• Pessoas fumantes com DM têm um risco maior do que os não-

fumantes de morbidade e mortalidade prematura.

• Com 2-3 anos de cessação do tabagismo o risco de doença

cardíaca coronariana de ex-fumante e de pessoas que nunca

fumaram são semelhantes.

Hipertensão

• Idoso com DM e HAS deve manter PA inferior a 140/90 mmHg, se for

tolerada. (IA).

• Há dano potencial na redução da PA sistólica para índices menores

que 120 mmHg em idosos com DM tipo 2. (1B)

• Ação de Controle de Risco Cardiovascular em Diabetes (ACCORD).

Estudo comparou os benefícios cardiovasculares de dois segmentos:

PAS <120 mmHg versus <140 mmHg em pacientes com DM.

Hipertensão

• A severidade da elevação da PA deve influenciar a urgência de iniciar a

terapia.

• Em idosos com DM e HA deve ser oferecida uma intervenção terapêutica

para diminuir a PA:

1. Dentro de 3 meses se a PA sistólica de 140-160 mmHg ou PA diastólica

de 90 a 100 mmHg

2. Dentro de um mês se a PA for maior que 160/100 mmHg (IIIB)

Medicação

• Idosos com DM que estão tomando um inibidor da ECA ou BRA:

1. Deve ter função renal e potássio monitorizados: após cerca de 1 a 2 semanas

após o início da terapia, quando houve aumento de dose e, pelo menos,

anualmente. (IIIA).

• IECA foi associado com uma redução na função renal e o desenvolvimento de

hipercalemia em idosos portadores de DM.

• IECAs e os BRAs têm sido mais eficazes do que os BCC na redução eventos

cardiovasculares.

• IECA, BRA, beta bloqueadores, diuréticos demonstraram uma redução

semelhante na morbidade e mortalidade cardiovascular.

Medicação

• Idosos com DM em uso de diuréticos tiazídicos deve ter eletrólitos

verificados:

1. Após cerca de 1 a 2 semanas após o início da terapia, com cada

aumento da dosagem, e pelo menos anualmente. (IIIA)

Controle glicêmico

• Alvo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) em idosos:

1. Deve ser de 7,5% a 8%.

2. HbA1c entre 7% e 7,5% pode ser apropriado se puder ser conseguida com segurança

em idosos saudáveis.

3. Metas de HbA1c superiores a 8-9% são apropriadas para idosos com múltiplas

comorbidades e com expectativa de vida limitada (1A evidências para HbA1c 7-8%, e IIA

para 8-9%).

4. HbA1c maior que 9% geralmente não é associada com sintomas de hiperglicemia. No

entanto, a experiência clínica indica que pacientes com HbA1c muito alta tem maior risco

de glicosúria, infecção, má cicatrização de feridas e coma hiperosmolar.

Monitorização

• Idosos com DM, cujas metas individuais não estão sendo atendidas,

devem ter seus níveis de HbA1c medidos:

1. Pelo menos a cada 6 meses e mais freqüentemente quando

necessário ou indicado.

2. Para idosos com HbA1c estável ao longo de vários anos, a

medição a cada 12 meses, podem ser apropriada. (IIIB).

Monitorização

• Cronograma para a auto-monitorização da glicemia deve ser considerada:

1. Dependendo de habilidades funcionais e cognitivas do idoso e cuidador.

2. A programação deve basear-se nos objetivos do cuidado, níveis de

HbA1c alvo, o potencial de modificar a terapia e risco de hipoglicemia.

(IIIB).

3. A auto-monitorização está bem estabelecida para portadores de DM-1 e

para DM-2 em uso de insulina.

Monitorização

• O plano de gestão para os idosos com DM com hipoglicemia grave

ou frequentes deve ser avaliado:

1. O paciente deve ser referenciado a um endocrinologista.

2. O indivíduo e seu cuidador devem ter contatos mais frequentes

com a equipe de saúde, enquanto a terapia está sendo

reajustada (IIIB).

MEDICAÇÕES

Hipoglicemiantes

• O antidiabético oral de primeira linha para idosos é a metformina que deve ser prescrita

em combinação com a mudança no estilo de vida a menos que a mesma seja contra-

indicada. (IA)

• Vantagens: Boa eficácia e baixo risco de gerar hipoglicemia, diminuição de eventos

cardiovasculares.

• Dois grandes estudos (350 mil pcts): metformina x sulfonilureias (20-30% de aumento no risco de

eventos cardiovasculares, maior risco para hipoglicemia).

• A Glibenclamida geralmente não deve ser prescrita para idosos com DM tipo 2, devido ao seu alto

risco de hipoglicemia.

• Poucos estudos sobre o tratamento com novos agentes em idosos (por exemplo Exenatide,

saxagliptina e sitagliptina).

Hipoglicemiantes

• Utilize a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) ao invés de

níveis de creatinina sérica para orientar uso metformina.

Especificamente, não use metformina em doentes com uma taxa de

filtração glomerular inferior a 30 mL / min por 1,73 m2.

• Para pacientes com uma taxa de filtração glomerular entre 30 e 60

mL / min por 1,73 m2. Verificar a função renal mais freqüentemente e

utilizar dosagens mais baixas. (IIB)

Medicações

• O risco de acidose lática é a grande preocupação para o uso da

metformina.

• Daí surgiram recomendações que a metformina devia ser suspensa em

homens com creatinina sérica ≥1.5 mg /dl e nas mulheres com creatinina

sérica ≥1.4 mg/dL.

• Dados recentes sugerem que o risco de acidose láctica com a metformina

é extremamente baixo (recente revisão Cochrane concluiu que a

metformina não têm uma maior taxa de acidose láctica que pacientes em

uso de outros medicamentos ou placebo).

Lipídeos

Recomendações gerais

• 1 - Para idosos com DM e dislipidemia, devem ser feitos esforços para

corrigir perfil lipídico considerando anormalidades no estado geral de

saúde do paciente. (IA)

• Estudos sugerem que risco para IM é semelhante entre pacientes com DM sem IM

prévio e paciente sem DM com evento prévio.

• Evidências apontam para o uso de agentes hipolipemiantes, particularmente

estatinas, em idosos, que são <75 anos de idade com DM.

• Vários estudos apontam que uma redução do LDL-colesterol reduz o risco de

eventos cardiovasculares em idosos ou pessoas com DM.

Lipídeos

• Os efeitos benéficos da redução de lípidos têm sido vista

principalmente com inibidores da HMG-CoA (estatinas).

• Estudos tem apontado para diminuição de eventos cardiovasculares em

jovens e idosos (>65a).

Lipídeos

• A terapia farmacológica com uma estatina é recomendada em adição à

terapia nutricional e médica e o aumento da atividade física, são estas

medidas importantes a menos que contra-indicada ou não é tolerada. (1B)

• Fundamental reduzir o LDL-colesterol

• Monoterapia com Estatinas (terapia de combinação estatina e niacina ou

fenofibrato não é suportada).

• Estudo comparativo risco de evento cardiovascular Estatina x Estatina +

Fenofibrato

Lipídios

• A terapia de nutrição médica (MNT), aumento da atividade física e perda

de peso também foram mostrados a desempenhar um papel na melhoria

perfis de risco cardiovascular em idosos com DM.

• Recomenda-se que as metas de HDL e triglicerídeos sejam consistentes

com as recomendações da ADA de HDL> 40 mg / dL em homens, HDL> 50

mg / dL em mulheres e triglicérides <150 mg / dL (ADA 2013).

Lipídios

• Especialistas chegaram ao que consenso e sugerem que pessoas com

valores lipídicos de baixo risco (LDL <100 mg / dL; HDL> 50 mg / dL,

triglicerídeos <150 mg / dL) em uma avaliação inicial pode ter lipídios

verificados a cada dois anos;

• Na maioria das pessoas com DM, a medição de um perfil lipídico em jejum

é recomendado pelo menos anualmente e mais frequentemente se as

metas não estão sendo atendidas.

Lipídeos

• Idosos com DM que são recém-prescritos uma estatina deve ter nível

alanina aminotransferase medidos antes que tratamento com o novo

medicamento comece e como clinicamente indicado posteriormente. (IIIB).

• Os ensaios clínicos sugerem que o uso de estatinas está associado ao aumento

das transaminases hepáticas em alguns pacientes (poucos estudos e

controverso).

• Não há evidência de ensaio clínico que suporte a monitorização das enzimas

hepáticas.

CUIDADOS: OLHOS,

RINS E PÉS

Cuidado com os Olhos

• 1. Idosos com novos casos de DM devem ter uma triagem inicial

de exame de fundo de olho com fundoscopia realizada por um

oftalmologista. (IB)

• Dois ensaios clínicos randomizados grandes têm demonstrado que a

detecção precoce e tratamento da retinopatia diabética reduz progressão

da doença ocular diabética e perda visual (avaliação por oftalmo aumenta

sensib).

Cuidado com os Olhos

• 2. Idosos com DM e que estão em alto risco de doença ocular (sintomas de

presente doença ocular; evidência de retinopatia, glaucoma ou catarata em um

exame inicial de olhos dilatados ou posterior exames durante os dois anos

anteriores; HbA1c ≥ 8,0%; DM tipo 1; ou pressão arterial ≥140 / 90 mmHg) no

exame prévio devem ter um exame de fundo de olho triagem realizada por

um oftalmologista especialista com formação em fundoscopia pelo menos

anualmente.

• Pessoas com menor risco ou após um ou mais exames normais do olho pode ter

um exame de fundo de olho pelo menos a cada dois anos. (IIB)

3. fatores evitam progressão da retinopatia: controle da PA, Controle

glicemico, tratamento de dislipedemia também é favorável.

Cuidados com os pés

• 1. Idosos com DM devem ter um exame cuidadoso do pé, pelo menos

anualmente para verificar a integridade da pele e para determinar se há perda

de sensibilidade ou diminuição da perfusão e mais freqüentemente se houver é

evidência de qualquer destes achados. (IIIA)

• Estudos estimam que até 50% dos pacientes idosos com DM tipo 2 tem um ou mais fatores de

risco para o pé com ulceração.

• Exames regulares no pé, permite a identificação da neuropatia diabética e lesões e

podem, por sua vez, prevenir a progressão para úlceras e amputação.

• Não existe intervalo bem definido para avaliação (a maioria das recomendações remetem a

avaliar em toda visita ambulatorial).

Screening para Nefropatia

• 1. Um teste para a presença de albuminúria deve ser realizada em

pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Depois da triagem

inicial e na ausência de anteriormente demonstrado macro ou

microalbuminúria, um teste para a presença de microalbuminúria devem ser

realizados anualmente. (IIIA)

• Há pouca evidência apoiando a seleção anual de microalbuminúria. Isso é

especialmente verdade em adultos mais velhos com expectativa de vida limitada.

Se um indivíduo está a tomar um inibidor de ACE ou ARB, não há necessidade de

triagem.

Diabetes: Educação e Apoio

• 1. As pessoas com DM e, se necessário, familiares e cuidadores devem

receber educação em diabetes, auto-gestão e apoio com reavaliação e

reforço periodicamente conforme necessário. (IA)

• intervenções multidisciplinares que oferecem educação sobre o uso de

medicamentos, monitoramento e reconhecimento de hipo e hiperglicemia pode

melhorar significativamente o controle glicêmico.

• Os adultos mais velhos que participam de educação em diabetes são mais

propensos a seguir as recomendações de tratamento e gerar menores custos.


• 2 - A técnica de auto-monitoramento dos níveis glicêmicos de idosos com DM

deve ser rotineiramente analisados. (IIIB)

• 3 - Idosos com DM e cognição normal e estado funcional deve realizar pelo

menos 150 minutos por semana de atividade física aeróbica de intensidade

moderada. (IA) A menos que existam contra-indicações, idosos com DM devem

ser aconselhados a realizar exercicios aeróbico e de resistência para o melhor

de sua capacidade, sob a direcionamento de seu médico. (IA)

• atividade física pelo menos 3 dias / semana.

• Contribui para controle glicêmico, diminuição do peso e perfil lipídico e melhora fisica.


• 4 - Idosos com DM devem ser avaliados regularmente para a dieta e o

estado nutricional e, se adequado, deve ser oferecido encaminhamento

para terapia de nutrição médica culturalmente apropriada (MNT) e

aconselhados sobre o conteúdo de sua dieta (por exemplo, a ingestão de

alimentos ricos em colesterol e apropriado ingestão de hidratos de carbono) e

sobre os potenciais benefícios de redução de peso. (IA)

• O planejamento da refeição deve ser baseada em um plano personalizado desenvolvido em

colaboração entre o paciente e o nutricionista (respeitar peculiaridades do pct)

• A opinião dos especialistas sugere que a perda de peso deve ser feito com supervisão médica (nem

sempre a perda de peso é adequada em idosos).


• 5 -Idosos com DM (e cuidador) que são prescritos um novomedicamento devem receber educação sobre o propósito da droga,como tomá-lo, e os efeitos colaterais comuns e importantes reaçõesadversas, com reavaliação e reforço, se necessário. (IA)

• Impacto significativo sobre a adesão à medicação e outroscomportamentos de auto-gestão.

• Dificuldade de compreensão das bulas e falta de informações importantesnas mesmas.

• Em um estudo, foram feitas entrevistas com 325 idosos e revelou que39% não sabiam ler seus rótulos de medicamentos e 67% nãocompreender totalmente as etiquetas.


• 6 - Idosos com DM e cuidador devem receber educação sobre fatores

de risco para úlceras do pé e amputação. Capacidade física para fornecer

cuidados adequados com os pés devem ser avaliados, com reavaliação e

reforço periodicamente, conforme necessário. (IB).

• Idosos muitas vezes tem dificuldade para cuidados com os pés (prejuízo cognitivo,

comprometimento visual, osteoartrite e outras limitações físicas que impedem o

movimento).

Depressão

1-Idosos com DM estão em maior risco de depressão maior e

devem ser rastreados para depressão durante o período de

avaliação inicial (primeiros 3 meses) e, se houver qualquer

inexplicável declínio do estado clínico.

Depressão

2-Idosos com DM que apresentam novos casos ou a recorrência

da depressão deve ser tratados ou encaminhados dentro de 2

semanas de apresentação, ou antes, se eles são um perigo para si, a

menos que haja documentação que o paciente melhorou. (IIIB)

Depressão

3-Os idosos que receberam terapia para a depressão devem ser

avaliados para a melhoria da alvo sintomas dentro de 6

semanas após o início da terapia. (IIIB)

Poli farmácia

1.Idosos com DM devem ser aconselhados a manter uma lista

atualizada de medicamentos para revisão o clínico. (IIA)

Poli farmácia

2. A lista de medicamentos de um idoso com DM que se apresenta

com depressão, quedas, déficit cognitivo, ou incontinência urinária

devem ser revistos. (IIA)

Comprometimento Cognitivo

• 1. Os médicos devem avaliar idosos com DM para comprometimento

cognitivo utilizando um instrumento de triagem padronizada durante o

período de avaliação inicial e com qualquer redução significativa no quadro

clínico.

• Maior dificuldade com a auto-cuidado deve ser considerada uma mudança

no estado clínico. (IIIA)

Comprometimento Cognitivo

• 2. Se houver evidência de comprometimento cognitivo em idosos

com DM e delírio tem sido excluída como causa, então uma

avaliação inicial projetado para identificar as condições reversíveis que

podem causar ou exacerbar a deficiência cognitiva. Deve ser realizada

dentro dos primeiros 3 meses após o diagnóstico e com qualquer

alteração significativa no quadro clínico. (IIIA)

Incontinência Urinária

• 1.Idosos com DM devem ser avaliados quanto a sintomas de

incontinência urinária durante seleção anual. (IIIA)

Incontinência Urinária

• 2.Se houver evidência de incontinência urinária na avaliação de

um idoso com DM, em seguida, um avaliação destinada a identificar

causas tratáveis de incontinência urinária deve ser perseguido. (IIIB)

Quedas

• 1. Idosos com DM devem ser questionados sobre quedas a cada

12 meses ou mais frequentemente se necessário. (IIIB).

Quedas

• 2. Se um idoso se apresenta com evidência de quedas, o clínico

deve documentar a quedas básicas avaliação, incluindo uma

avaliação das lesões e exame de causas potencialmente reversíveis

das quedas (por exemplo, medicamentos, fatores ambientais). (IIIB)

DOR

• 1. Idosos com DM deve ser avaliados durante o período de evolução

inicial de dor persistente. (IIIA)

Referências

• Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus.

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY GUIDELINES 2013.

diretrizes cuidados de idosos com diabetes mellitus: atualização 2013

Health & Medicine