diabetes mellitus: recomendações nutricionais

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria:Sociedade Brasileira deEndocrinologia e Metabologia

Sociedade Brasileira de Nefrologia

Elaboração Final: 1 de dezembro de 2005

Participantes: Caldas G, Chaves C, Hissa A, Hissa M, Cuppari L

Diabetes Mellitus:Recomendações Nutricionais


2 Diabetes Mellitus: Recomendações Nutricionais

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada nasseguintes bases de dados: Medline, Cochrane, SciELO. A busca de evidênciaspartiu de cenários clínicos reais e utilizou palavras-chaves (MeSH terms)agrupadas nas seguintes sintaxes: (diabetes mellitus) AND (Nutrition OR PrinciplesNutrition OR Glycemic Index OR Dietary Protein OR Dietary Fat) AND (BloodCholesterol OR Blood Pressure) AND (Obesity OR Overweight). Os artigosforam selecionados após criteriosa avaliação crítica da força de evidênciacientífica.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVOS:• Orientar os médicos Endocrinologistas sobre a alimentação recomendada

para os pacientes diabéticos, baseada em evidências científicas daliteratura médica e em cenários clínicos.

• Dar uma informação objetiva sobre os princípios da dieta do diabético eos principais elementos que compõem esta alimentação, assim como ocálculo energético do diabético jovem e adulto e os índices glicêmicosdos diabéticos.

• Fornecer recomendações para pacientes com diabetes tipo 1, pacientescom complicações agudas e crônicas e pacientes idosos.

• Recomendações quanto ao uso do álcool, pacientes com dislipidemia ehipertensão arterial.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração destadiretriz estão detalhados na página 7.

3Diabetes Mellitus: Recomendações Nutricionais


CARBOIDRATO

Alimentos ricos em carboidratos, como cereais integrais,frutas, vegetais, enfatizando o consumo de leguminosas comofeijões, soja, lentilhas, ervilha, grão de bico e leite desnatado, sãocomponentes importantes e devem ser incluídos numa alimentaçãosaudável. Para os indivíduos que utilizam a insulinoterapia, ainsulina aplicada antes da refeição deverá ser baseada no conteúdode carboidratos das refeições. Dessa forma, a contagem decarboidratos deve ser adotada. A quantidade de carboidrato nãodeve variar dia a dia, se a quantidade de insulina for fixa1(D).

As pesquisas apontam que não só a quantidade de carboidratoé importante, mas a qualidade é determinante da resposta glicêmica.Sendo assim, pesquisadores da Universidade de Harvard introdu-ziram o conceito de carga glicêmica, que associa o índice glicêmicoà quantidade de carboidratos ingeridos2(D).

A carga glicêmica apresenta relevância fisiológica como umfator de risco importante para doença cardiovascular. Estudosepidemiológicos indicam que a carga glicêmica está associadapositivamente com o diabetes tipo 23(A). A utilização de dietascom baixos índices glicêmicos pode servir como estratégiacomplementar no plano alimentar para o diabético, principalmenteem períodos de hiperglicemias.

Adoçantes não nutritivos em quantidades aceitáveis podemser consumidos com segurança, de acordo com o Food and DrugAdministration. As recomendações sobre fibra dietética são asmesmas indicadas para o restante da população americana, emtorno de 20 a 35g/dia, tanto das fibras solúveis quanto das insolúveis.

O consumo de fibras, pelo significante efeito na glicemiapós-prandial, deve ser estimulado, com os carboidratos sendo pelomenos 55% do valor energético total da dieta4(A).



PROTEÍNA

A ingestão de proteínas é recomendada noporcentual de 12 a 16% do valor energéticototal5(D), caso não haja a presença demicroalbuminúria. O consumo de carnesvermelhas não deve ser superior a 2 vezes porsemana, principalmente para os diabéticos tipo 2.

GORDURA

Para todos, a ingestão de gordura saturadadeve ser menor do que 10% do valor da gorduratotal e naqueles com colesterol LDL, maior que100mg/dl; a ingestão de gordura saturada deveser menor do que 7%. Deve ser estimulado oconsumo de gordura monoinsaturada em tornode 12% a 15%6(D).

A ingestão de colesterol deve ser menor doque 300mg/dl e, naqueles com colesterol LDLmaior ou igual a 100mg/dl, deve ser utilizado200mg por dia. A ingestão de ácidos graxostrans deve ser diminuída. A ingestão de duasou três porções de peixe por semana é reco-mendada por apresentar a quantidade de ômega– 3 necessária7(D).

OBESIDADE E BALANÇO ENERGÉTICO

Nos indivíduos com resistência insulínica,a redução da ingestão de energia e discretaperda de peso melhoram a glicemia a curtoprazo. Programas que enfatizam mudanças deestilo de vida, incluindo educação, redução degordura em menos de 30% do valor energéticototal por dia, adequação da ingestão de energia,atividade física regular e participação efetiva, po-dem produzir redução de peso de 5% a 7% mais

duradoura8(D). Fazem-se necessários programasintensivos de mudança de estilo de vida. Exercí-cio e modificação comportamental são estraté-gias úteis e são importantes para manter aperda de peso9(D).

MICRONUTRIENTES

Suplementação de vitaminas e minerais empessoas com diabetes não apresenta evidênciasde benefícios, caso não haja deficiência, comexceção do folato para a prevenção de defeitoscongênitos e do cálcio que é importante para aprevenção da doença óssea. A suplementaçãode antioxidantes na dieta não é recomendadapela insuficiência de segurança e eficácia alongo prazo6(D).

ÁLCOOL E DIABETES

A ingestão de álcool deve ser realizada com oconsumo de alimentos para não possibilitar o apa-recimento de hipoglicemia. O consumo de álcoolnão deve ultrapassar um drinque para a mulher edois drinques para o homem por dia. O consumoalém de 720ml de cerveja ou 240ml de vinho ou60ml de bebida destilada para o homem e metadepara a mulher poderá alterar a glicemia de pacien-tes diabéticos. Não recomendamos o consumo debebidas alcoólicas, apenas informamos a quanti-dade limite referida na literatura.

DIABETES TIPO 1

Em crianças e adolescentes, tanto o planoalimentar como a insulinoterapia devem ser fle-xíveis para esta faixa etária, devido à variedadede atividade física, horários de refeições e varia-ção de apetite. O plano alimentar deve ser indi-



vidualizado e o valor calórico total calculadocomo referido na Tabela 16(D).

GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

As recomendações nutricionais são semelhan-tes para as mulheres com ou sem diabetes. No dia-betes gestacional, estimula-se a escolha alimentarpara controle de ganho de peso adequado, evitan-do-se cetose e garantindo glicemias adequadas.Modesto consumo de energia e restrição no consu-mo de carboidrato devem ser orientados para algu-mas gestantes com sobrepeso ou obesidade1(D).

DIABÉTICOS IDOSOS

As necessidades energéticas são menores quepara os adultos jovens. A atividade física deveser estimulada1(D).

COMPLICAÇÕES AGUDAS

Ingestão de 15-20g de glicose é um tra-tamento eficaz da hipoglicemia, porém aglicemia talvez seja apenas corrigida tem-porariamente. Durante as infecções agu-das , é nece s sá r io ve r i f i ca r a g l i cosesangüínea ou cetonas no sangue ou urina,beber quantidade suficiente de líquidos econsumir carboidratos em quantidadesapropriadas10(D).

HIPERTENSÃO

Uma discreta perda de peso diminui a pres-são arterial. O objetivo, em relação ao sódio, éreduzir a ingestão para 2400mg ou cloreto desódio para 6g por dia11(D).

Tabela 1

Fórmulas para cálculo das necessidades de energia para o diabético jovem6(D)

Fórmula 1 1.000 Kcal para o primeiro ano de vidaAdicionar 100 Kcal/ano até 11 anosFeminino de 11-15 anos: adicionar 100 Kcal/anoFeminino > 15 anos: calcular como adultoMasculino de 11 a 15 anos: adicionar 200 Kcal/anoMasculino > 15 anos: 50 Kcal/kg (atividade intensa) 40 Kcal/kg (atividade moderada) 30-35 Kcal/kg (atividade leve a sedentária)

Fórmula 2 1.000 Kcal para o primeiro ano de vidaFeminino: + 100 Kcal x idadeMasculino: + 125 Kcal x idadeAdicionar 20% para atividade física



Tabela 2

Fórmulas para cálculo das necessidades de energia para o diabético adulto6(D)

Fórmula 1 Obeso ou adulto inativo: 20 Kcal/kgAdulto > 55 anos – mulher ativa/homem sedentário: 28 Kcal/kgHomem ativo ou mulher muito ativa: 30 Kcal/kgBaixo peso de ambos os sexos ou homem muito ativo: 40 Kcal/kgO cálculo se baseia no peso desejável do indivíduo

Fórmula 2 Harris-Benedict, equação para determinação de necessidades de energia deadultos em geral, com indicação precisa para terapia enteral e parenteralMulher: GEB = 65,5 + 9,63 x Peso (kg) + 1,83 x Altura (cm) – 4,73 x Idade (anos)Homem: GEB = 66 + 13,73 x Peso (kg) + 5,3 x Altura (cm) – 6,83 x Idade (anos)Adultos obesos: Peso = ([peso atual – peso ideal] x 0,25) + peso idealFatores de atividade: Restrita, 1.1; Sedentário, 1.2; Atividade aeróbica(3 v/semana = 1.3; 5 v/semana = 1.5; 7 v/semana = 1.6); Atleta profissional, 1.7;No leito 1.2; Deambulando 1.3Gasto Energético Total (GET) = GEB x fator atividade x fator estresseGEB: Gasto energético basal

DISLIPIDEMIA

Nas hipercolesterolemias, deve-se reco-mendar menos de 7% de gordura saturada.Estímulo para discreta perda de peso, melhorado controle glicêmico, restrição de gordurasaturada, aumento da atividade física e utiliza-ção de gordura monoinsaturada podem ser bené-ficos no tratamento das hipertrigliceridemias quecursam com redução do colesterol HDL eaumento das LDL pequenas e densas7(D).

NEFROPATIA

Nos indivíduos com microalbuminúria, re-comenda-se a redução de proteína para 0,8 -1,0 g/kg de peso desejável ou ajustado por

dia12(D). Naqueles com nefropatia evidente,redução para 0,6 a 0,8g/kg/dia diminui a pro-gressão da nefropatia13(A).

DOENÇA CATABÓLICA

As necessidades energéticas para a maio-ria dos pacientes hospitalizados podem seratendidas pela provisão de 25 a 35 Kcal/kg depeso. As necessidades de proteínas situam-seentre 1 e 1,5 g/kg de peso por dia e mais nospacientes com estresse metabólico1(D).

PREVENÇÃO DE DIABETES

Programas estruturados que enfatizem mu-danças de estilo de vida incluindo educação, re-



Tabela 3

Índices Glicêmicos de Alimentos15(D)

Cereais, Raízes, Tubérculos, Leguminosas Frutas

Arroz 83 Pêra 53Macarrão 64 Maçã 54Batata cozida 121 Ameixa 55Milho 78 Uva 66Inhame 73 Kiwi 75Feijão 40 Banana 77Lentilha 42 Manga 80Amendoins 21 Mamão papaia 83

Açúcares Pães

Frutose 32 Centeio 55Lactose 65 Trigo integral 97Sacarose 92 Branco 101Glicose 137Maltose 150

dução no consumo de gorduras, atividade físicaregular e participação freqüente nestes progra-mas podem produzir redução de peso de 5% a7% e reduzir o risco de desenvolver diabetes14(A).Todos os indivíduos, especialmente membros defamília portadores de diabetes tipo 2, devem serincentivados a praticar atividade física regular

com o intuito de diminuir o risco de desenvol-ver o diabetes tipo 29(D).

CONFLITO DE INTERESSE

Dr. Gustavo Caldas é membro do boardde médicos da Sanofi-Aventis.



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diabetes mellitus: recomendações nutricionais

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